DPOC

DEFINIÇÕES IMPORTANTES:

- DPOC é uma doença comum, passiva de prevenção e tratável que é caracterizada por
sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo de ar devido a anormalidades nas vias
aéreas e/ou nos alvéolos geralmente causadas por exposição a partículas ou gases nocivos.

EPIDEMIOLOGIA:

- Em 2019 DPOC era a quarta causa de morte no mundo todo e havia a projeção de que se
tornaria a terceira maior causa de morte no mundo em 2020, porém com a pandemia em 2020
não tivemos esses dados.

- Os principais sintomas são dispneia, tosse e/ou produção de catarro.

- O principal fator de risco para DPOC é o ato de fumar tabaco, porém existem outras
exposições no meio ambiente que também contribuem como a exposição a combustíveis de
biomassa (exemplo: fogão à lenha) etc. Importante ressaltar que existem diversos tipos de
Tabaco, não só o cigarro, e todos são fator de risco, bem como o ato de fumar Maconha
também é bem definida como fator de risco para DPOC. A exposição a fumaça do tabaco,
mesmo sem fumo associado, é fator de risco também.

- A exposição ocupacional a poeiras orgânicas e inorgânicas, fumos e agentes químicos da

indústria também é importante fator de risco

- Fatores genéticos, principalmente, a severa deficiência hereditária de Alfa-1 antitripsina; o

gene que codifica a metaloproteinase 12 da matriz e a glutationa s-transferase também são
fatores de risco para DPOC.

- Na maioria dos pacientes, a DPOC existe em concomitância com outras doenças crônicas que
acabam elevando a sua morbimortalidade.

- Qualquer fator que leve a deficiência ou anormalidade do crescimento pulmonar na gestação

ou na infância é considerado fator de risco.

- Os idosos e os homens tem maior prevalência da doença, porém estudos apontam que as
mulheres tem maior sensibilidade às lesões do tabaco e, possivelmente, por este motivo as
mulheres, devido a mudança do padrão de comportamento, nos países desenvolvidos, tem
maior risco para desenvolvimento de DPOC e por isso a prevalência nestes países é quase igual
entre homens e mulheres.

- Pobreza se coloca como fator de risco por, geralmente, permitir maior exposição destas
pessoas a agentes poluentes, gases nocivos, infecções recorrentes e/ou com tratamento
inadequado, nutrição inadequada etc.

- Hiper-reatividade das vias aéreas também é fator de risco, ou seja, asma é fator de risco

- Estudos apontam que a bronquite crônica pode aumentar a chance de exacerbação da DPOC,
também apontam que infecções respiratórias graves na infância aumentam a intensidade dos
sintomas respiratórios na faixa etária adulta.
PATOLOGIA:

Observa-se em peças anatômicas acometidas por DPOC, em especial em fases avançadas, um

aumento pronunciado de células inflamatórias específicas, bem como alterações estruturais
em diversas partes do pulmão, em especial, nas pequenas vias aéreas. A maioria dos estudos
de patologia apontam para um estado inflamatório sistêmico nestes pacientes o que contribui
para piora de outras comorbidades associadas.

PATOGÊNESE:

Tudo parece começar com uma resposta inflamatória anormal das vias aéreas.

- O estresse oxidativo parece ter um papel importante nesta resposta inflamatória anormal e
isso tem importância não só paro surgimento/desenvolvimento da doença, mas também para
o surgimento de exacerbações
- Deficiência de anti-proteases também podem se associar, pelo menos um desbalanço da
concentração destas, pois como temos um estado inflamatório anormal temos por
conseguinte um aumento na concentração de proteases. Diante deste cenário temos um
pulmão “banhado” por proteases e com poucas anti-proteases para contrabalancear gerando
um desbalanço da resposta inflamatória não fisiológico.

- Para contribuir ainda mais com essa perspectiva inflamatória, estudos mostram um aumento
anormal do influxo de Macrófagos, Neutrófilos e Linfócitos dos tipos Tc1, Th1, Th17 e ILC3
(todos inflamatórios preponderantes). Vale ressaltar que há resposta inflamatório também das
células epiteliais com produção de fatores de crescimento deletérios como EGF-1.

- Há também, pelo advento do estado inflamatória das pequenas vias aéreas, um estímulo à
hipertrofia e hiperplasia da musculatura dos bronquíolos respiratórios aumentando as
pressões expiratórias, a longo prazo estes músculos lesados serão substituídos por tecido
fibrótico que torna ainda piores as pressões expiratórias.

FISIOPATOLOGIA:
- A limitação do fluxo das vias aéreas e da expiração levando à alteração espirométrica da FEV1
é explicada da seguinte forma:

-> O crônico estado inflamatório gera lesões e hiperplasias do músculo liso dos
bronquíolos respiratórios e qual o problema disso? Bem, a função desta musculatura lisa é
exercer contração para manter aberta o bronquíolo respiratório durante a EXPIRAÇÃO para
que o ar consiga sair, apesar de toda a pressão positiva dentro da caixa torácica neste
momento...com um músculo hiperplásico e até, mais tardiamente, fibrosado, com tecido
peribronquico e perialveolar fibrosado essa capacidade de manter a pequena via aérea para o
processo de EXPIRAÇÃO torna-se ainda mais prejudicada o que leva no fim das contas a um
“aprisionamento” do ar dentro do alvéolo. Tais fenômenos explicam bem o por quê desses
pacientes apresentarem cada vez mais limitação do VEF1 e explica até o quadro semiológico
típico de uma SÍNDROME DE HIPERAERAÇÃO.

- Em relação a anormalidade das trocas gasosas levando a uma piora da relação

Ventilação/Perfusão (V/Q):

-> Como há alteração estrutural bronquíolar, nesta doença, obviamente, há piora

dificuldade e até obstrução para a manutenção do drive respiratório, pois é exigida cada vez
mais força para o processo ventilatório, que do ponto de visto fisiológico é em sua maior parte:
passivo, e, portanto, há prejuízo da capacidade ventilatória nestes pacientes.

-> Além disso, há aprisionamento do gás dentro do alvéolo, como já discutido, e como
este é um aprisionamento de ar EXPIRATÓRIO ele está naturalmente concentrado em CO2,
portanto, como este ar não consegue vencer adequadamente as pressões para ser
transportado até o meio externo ao corpo do indivíduo doente, na busca de igualar pressões
de PaCO2, o CO2 é difundido, em parte, novamente para dentro do sangue gerando um estado
de Hipercapnia. Claro que todo esse processo atrapalha também a difusão natural do O2 para
o sangue o que gera também um estado de Hipóxia.

- A hipersecreção de muco destes pacientes, quando presente, é bem explicada pelas lesões
crônicas do estado inflamatório e da fumaça do cigarro e da nicotina nas grandes vias aéreas.
Estas lesões crônicas geram duas alterações estruturais:

-> Há um aumento da quantidade de células produtoras de muco nas grandes vias

aéreas na tentativa de protege-la dos agentes nocivos e portanto há aumento da quantidade
de muco.

-> Há também lesão e destruição fibrótica das células ciliadas e portanto há prejuízo
importante do mecanismo anátomo-fisiológico de extração mecânica do muco acumulado nas
vias aéreas.

- A longo prazo há o desenvolvimento de Hipertensão Pulmonar (HP):

-> Todo o estado inflamatório/irritativo crônico no parênquima e nas vias aéreas chega
ao endotélio capilar pulmonar gerando um estímulo inflamatório à produção exacerbada de
Fator de Crescimento Endotelial levando inicialmente a HIPERPLASIA INTIMAL e mais
tardiamente a HIPERTROFIA/HIPERPLASIA da musculatura lisa da pequena vasculatura
pulmonar, além disso há disfunção endotelial levando ao aumento da produção de
ENDOTELINA (Vasoconstritor) e redução da produção de ÓXIDO NÍTRICO (Vasodilatador
pontente). Obviamente a HP leva a um aumento da Pós-carga do Ventrículo Direito e,
portanto, à piora e/ou ao desenvolvimento de doença cardíaca.
- A respeito das exacerbações: qualquer acometimento pulmonar que leve a um aumento do
estado inflamatório, local ou sistêmico, vai levar a uma pior resposta inflamatória da doença e,
portanto, gerando grande chance de EXACERBAÇÃO.

DIAGNÒSTICO E CLASSIFICAÇÃO:

- DPOC deve ser considerada em qualquer paciente que apresente dispneia, tosse ou
expectoração produtiva E/OU exposição de fatores de risco para a doença (por isso tão
importante entendermos os fatores de risco).

- A espirometria é necessária para o diagnóstico

-> A presença na espirometria de FEV1/FVC < 0.70 após prova broncodilatadora

confirma a presença de limitação persistente ao fluxo de ar na via aérea e, portanto, o
diagnóstico de DPOC em paciente com sintomas apropriados e exposições significativas a
estímulos nocivos.

- Características semiológicas que geram a suspeita de DPOC:

-> DISPNEIA progressiva ao longo do tempo; DISPNEIA que piora caracteristicamente

com exercício; DISPNEIA persistente.

- Dispneia é o sintoma mais típico da doença

- Algumas formas de descrição típica de Dispneia para os paciente com DPOC são: Sensação de
aumento da força necessária para respirar; Tórax pesado; “Fome de ar”; ou sensação de estar
ofegante.

-> TOSSE CRÔNICA que pode ser intermitente e podem ser não-produtivas.
Sibilância/chiado recorrente.

- Tosse crônica está presente em 30% dos pacientes.

- No caso de tosse isolada é necessário considerar diagnósticos diferenciais como listados da

tabela abaixo

-> EXPECTORAÇÃO CRÔNICA

- Expectoração Crônica está presente em 30% dos pacientes.

-> INFECÇÕES RECORRENTES DO TRATO RESPIRATÓRIO INFERIOR

-> HISTÓRICO DE EXPOSIÇÃO OU PRESENÇA DOS FATORES DE RISCO

->HISTÓRICO FAMILIAR DE DPOC ou FATORES DE RISCO DA INFÂNCIA:

- Baixo peso ao nascer

- Infecções Respiratórias da Infância.

*Obs.: Alguns pacientes apresentam sintomas típicos SEM limitação ao fluxo aéreo na
espirometria, da mesma forma, existem pacientes com fluxo aéreo limitado pelos critérios
espirométricos, porém sem sintomas. O que define a Doença Obstrutiva Crônica é o padrão
restritivo ao fluxo aéreo na espirometria.
- Espirometria:

-> É um teste barato e simples e não invasivo com alta SENSIBILIDADE, porém pouco
ESPECÍFICO e por isso o ideal é que não seja usado como único teste diagnóstico.

-> A espirometria irá mensurar o volume de ar após uma expiração forçada no

primeiro segundo partindo-se do máximo volume inspiratório forçado que é a conhecida
Capacidade Vital Forçada (CVF). Este volume medido é conhecido com Volume Expirado
Forçado no primeiro segundo (VEF1) e o diagnóstico e classificação do grau de restrição é
calculado pela razão VEF1/CVF após prova broncodilatadora, o valor obtido é comparado com
valores de referência que se baseiam nas variáveis idade, sexo, peso e raça.
Critérios para uma boa espirometria:

- O valor fixo de < 0.70 para a relação VEF1/CVF, após prova broncodilatadora, é o critério
definidor atual para LIMITAÇÃO ao fluxo aéreo, porém vale ressaltar que esse parâmetro
fixado gera maior diagnóstico na população idosa (pela perda de elasticidade da parede
torácica, por exemplo) e reduz o diagnóstico em pacientes < 45 anos, pois para estes o ponto
de corte é muito baixo. Afinal um adulto jovem deveria ter uma capacidade vital forçada muito
mais alta e uma proporção relacional do fluxo expirado pera essa CVF muito maior também.

CURIOSIDADE: tem se tentado traçar curvas partindo-se do princípio da curva de Gauss

considerando 5% da população como sendo anormais, a partir disso traça-se curvas de
normalidade de acordo com fatores como peso, idade, sexo e raça e assim coloca-se um fator
variável na relação VEF1/CVF chamado de Limite Inferior de Normalidade, porém ainda são
necessários mais estudos para se avaliar essa estratégia. Basicamente essa estratégia poderia
reduzir o número de diagnósticos de DPOC equivocados. Porém a recomendação do GOLD
ainda é o uso da razão fixa: VEF1/CVF < 0,70 após prova broncodilatadora.
  Nos casos de Espirometria com relação VEF1/CVF após prova broncodilatadora
com valores entre 0,6 e 0,8 deve-se repetir em outro momento a espirometria
para melhor acurácia do exame.
 Pacientes com razão inicial VEF1/CVF após prova broncodilatadora < 0,60 é muito
improvável que o valor suba em uma próxima avaliação acima de 0,7
espontaneamente e, portanto, pode ser considerado diagnóstico no contexto
clínico adequado.
 Avaliar o grau de reversibilidade da limitação das vias aéreas, como por exemplo:
medir a VEF1 antes a após uso de broncodilatador ou corticoide, não é mais
recomendado, pois se mostrou insuficiente para definir prognóstico, tratamento e
até para diferenciar o diagnóstico de DPOC e asma. Portanto, não é mais
recomendado.
 A espirometria como forma de rastreio em toda a população não tem evidencia
científica a seu favor e parece ter pouco valor preditivo útil, porém em pacientes
com histórico de tabagismo com 20 maços-ano ou infecções recorrentes das vias
aéreas inferiores podem se beneficiar do screening espirométrico para possível
diagnóstico precoce da doença.
 O GOLD apoia a busca ativa do diagnóstico de DPOC baseado no uso da
espirometria precoce para pacientes com exposição considerável a fatores de risco
e/ou paciente com sinais e sintomas clínicos sugestivos, porém GOLD não apoia o
uso de Espirometria para Screening populacional.

CLASSIFICAÇÃO DA SEVERIDADE DA LIMITAÇÃO AO FLUXO AÉREO:

- A relação entre VEF1, sintomas e lesão pulmonar é fraca em PACIENTES SAUDÁVEIS,

portanto, avaliação sintomática formal é necessária para se considerar a seguinte classificação:

AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS:

Antigamente, acreditava-se que a DPOC era uma doença puramente relacionada a Dispneia e
diante disso utilizava-se o British Medical Research Council modificado (mMRC):
Porém, com a compreensão aprofundada de uma doença com outros acometimentos,
surgiram novos e complexos questionários de difícil utilização na prática médica e para melhor
adequação surgiram novos questionários melhor adaptados a nova compreensão da doença e
a realidade prática que são:

- Teste de Avaliação da DPOC (CAT™): o score considera 8 itens de avaliação clínica e gera nota
que varia de 0-40 / e o Questionário de Controle da DPOC (CCQ), ambos promovem
mensuração do grau de impacto da doença, porém não categoriza os graus da doença e,
portanto, não são usados para direcionar tratamento. Este Score se relaciona bem com o
SGRQ
- O Saint’s George Respiratory Questionnaire (SGRQ) é o mais compreensível teste na prática
clínica e tem que SGRQ < 25 são níveis incomuns para a DPOC, por outro lado scores > 25 tem
boa relação com a presença da DPOC.

- Apesar destas escalas melhores já existirem, ainda não são bem difundidas na prática clinica
em todo o mundo, o GOLD recomenda preferencialmente seu uso, porém pelo uso em todo o
mundo, ainda considera-se um mMRC > ou = a 2 como ponto de corte para “Mais falta de ar” e
um mMRC < 2 “Menos falta de ar”.

AVALIAÇÃO DO RISCO DE EXACERBAÇÃO:

- Exacerbação é definida como uma piora aguda dos sintomas respiratórios que leva a
necessidade de terapia adicional. São classificados em:

-> Leve: controlados apenas com UM broncodilatador de curta duração (BD-Curta)

-> Moderada: controlados com broncodilatador de curta duração + antibioticoterapia

e/ou corticoides orais

-> Grave: Pacientes que requerem hospitalização. Podem se associar também a

Insuficiência Respiratória Aguda.

- O melhor preditor de bom prognóstico em pacientes com Exacerbações frequentes (2 ou

mais exacerbações ao ano) é o tratamento precoce
- Existe importante relação entre o grau de acometimento espirométrico e o risco de
exacerbação, estudos mostram que, aproximadamente, 20% dos pacientes com GOLD 2 terão
exacerbações frequentes com necessidade de uso de antibiótico e/ou corticoides orias, ou
seja, 20% apresentarão exacerbações frequentes de moderada a grave intensidade. Porém a
VEF1 isoladamente tem pouca precisão para predizer o risco de exacerbação ou mortalidade
destes pacientes.

AVALIAÇÃO COMBINADA DO DPOC (ABCD + GRADUAÇÃO ESPIROMETRICA):

O que é necessário:

1 – Avaliação da Dispneia através do mMRC e/ou sintomas com CAT™

2 – Histórico de moderada ou graves exacerbações (incluindo hospitalizações)

3 – Espirometria (GOLD)

- A espirometria fornece informações a respeito do grau de limitação do fluxo aéreo e o ABCD

informações a respeito da carga de sintomas e risco de exacerbação que juntos podem ser
usados para guiar a terapêutica

- Em situações de urgência a avaliação pelo ABCD é essencial, pois auxilia o clinico no

estabelecimento da terapêutica inicial sem depender de valores espirométricos.

- Em casos de pacientes com pouca ou nenhuma limitação no teste espirométrico, por

exemplo: GOLD 1 e 2, porém com uma percepção mais intensa dos sintomas, por exemplo um
mMRC > 2 ou um CAT>10, é necessário expandir os diagnósticos, por exemplo considerar DAC,
IC, outros tipos de doenças sistêmicas etc.

- Em casos de pacientes com muita alteração espirométrica, porém com pouca percepção
sintomatológica é provável que estes pacientes apresentem um padrão de exigência física mais
baixo, por exemplo: pacientes que permanecem mais em repouso durante o dia-a-dia ou que
quase não praticam atividade física e para isso é interessante expandir a avaliação funcional
desses pacientes com testes de esforço, como por exemplo: o teste da caminhada de 6
minutos.

EXAMES ADICIONAIS:

Alguns exames podem ser considerados para avaliação de diagnóstico diferencial

- Radiografia de Tórax

-> Hiperinsuflação; quadros pneumônicos; Aumento de área cardíaca (IC)

- Tomografia de Tórax:

-> Bronquiectasias; Pneumonias; Aumento de área cardíaca (IC); Hiperinsuflação

- Pletismografia corporal:

-> Documentação da hiperinsuflação e volume pulmonar

- Gasometria e Oximetria

-> Avaliação indireta da difusão de oxigênio chegando ao sangue. Uma oximetria < 92%
indica avaliação gasométrica destes pacientes.

- Teste da caminhada:

-> Avaliação funcional da dispneia

- Biomarcadores:

-> O uso de biomarcadores ainda não está bem estabelecido, porém em alguns
estudos a dosagem de PCR e Procalcitonina tem reduzido a necessidade do uso de
Antibioticoterapia por demonstrar que apesar da sintomatologia exacerbada o quadro não é
de fato bacteriano. Ainda assim, o GOLD enfatiza que a avaliação da coloração do escarro
ainda continua altamente sensível e específico para a avaliação de alta carga bacteriana nestes
episódios.

- Até o momento, a avaliação dos eosinófilos o melhor direcionamento para o uso de

corticosteroides - especialmente na prevenção de algumas exacerbações.

TRATAMENTO:

1 – CESSAÇÃO DO TABAGISMO:

Para tal finalidade, uma intervenção através do programa de cinco etapa fornece uma
estrutura estratégia útil.
Obs.: A respeito dos cigarros eletrônicos, produtos de vaporização (“Vapes”), em especial,
quando associados a Tetra Hidro Canabinol (THC). Estudos apontam para uma boa resposta ao
uso de glicocorticoides sistêmicos, porém não está ainda indicado de forma rotineira.

VACINAÇÃO PARA PACIENTES COM DPOC ESTÁVEL:

- A vacinação contra influenza em paciente com DPOC tem nível de evidência B para a redução
do número de exacerbações moderadas a graves, além de reduzir isoladamente o risco de
morte pela doença. Logo, diminui o índice de internação hospitalar. A literatura mostra que ao
longo dos anos com o uso da vacina contra influenza, o risco de evento isquêmico cardíaco em
pacientes com DPOC idosos, reduziu.

- Está formalmente recomendado Vacina Pneumo 23 e Pneumo 13 para paciente > ou = 65

anos. A Pneumo 23 também está indicada para pacientes < 65 anos com DPOC e comorbidades
significativas como doenças cardíaca e pulmonar crônicas por reduzir nessa população o risco
de PAC (Pneumonia Adquirida na Comunidade).

TERAPIA FAMACOLOGICA PARA PACIENTES COM DPOC ESTÁVEL:

- Metas:
 -> Redução dos sintomas

-> Redução da frequência e da intensidade das exacerbações

-> Melhorar a tolerância ao esforço/atividade física

-> Melhorar o estado de saúde

- Até o momento, não há medicações validadas para evitar o declínio da função pulmonar no
longo prazo. Estuda-se tal mudança com o uso de Broncodilatadores de longa duração e
corticoide inalatório, porém ainda não está definida tal mudança na história natural da doença
com estes.

Broncodilatadores:

- No geral, são medicações que melhoram o VEF1 na espirometria por gerarem redução do
tonos da musculatura lisa respiratória e assim aumenta a “abertura” da via aérea no momento
da expiração.

- Além disso, tendem a reduzir o estado hiperinflamatório tanto no repouso quanto durante o
esforço e, por isso, tendem a melhorar a tolerância ao mesmo.

- Broncodilatadores de curta duração não são indicados como tratamento de base, porém
podem ser usados nos eventos agudos.

- Em relação a via aérea: a nebulização das medicações parece ser bem indicada em eventos
agudos, porém se mostra pouco útil como tratamento de base em pacientes com a doença
estável.

- Na doença ESTÁVEL a principal função dos broncodilatadores é prevenir ou reduzir sintomas.

B-agonistas:

- Atuam basicamente estimulando os receptores B-adrenérgicos na via aérea levando ao

relaxamento da musculatura lisa respiratória.

- Os de Curta Duração (SABA) tem geralmente duração de 4-6 horas de seu efeito e são mais
usados em eventos agudos.

- Os de Longa Duração (LABA) tem geralmente duração de 12 horas ou mais.

LABA’s:

- Formoterol e Salmeterol:
 -> São LABA’s de 12 horas de duração (12/12 h) que melhoram a sintomatologia,
melhoram a tolerância ao esforço, reduzem internações e hospitalizações, porém não reduzem
o índice de mortalidade e nem reduzem a taxa de queda da função pulmonar.

- Indacaterol:

-> LABA (24/24h) que trazem importante melhora da sintomatologia, melhora da

tolerância ao esforço, reduzem internações e hospitalizações, porém alguns pacientes
relataram quadro de tosse persistente com o uso da medicação.

- Oladaterol e Vilanterol:

-> São LABA’s de 24 horas de duração (24/24 h) que melhoram a sintomatologia,

melhoram a tolerância ao esforço, reduzem internações e hospitalizações. Mas também
MELHORAM a FUNÇÃO PULMONAR.

- Efeitos Adversos:

-> Podem causar taquicardia sinusal e até arritmias em pacientes pré-dispostos.

-> Tremores somático pode ocorrer em pacientes idosos com altas doses da medicação

-> Hipocalemia pode ocorrer, especialmente quando há uso concomitante de

diuréticos tiazídicos.

-> Pode haver aumento do consumo de oxigênio em pacientes com Insuficiência

Cardíaca.

*Esses efeitos metabólicos reduzem com o tempo (Taquifilaxia)

-> Pode haver redução momentânea da PaO2 após administração destas medicações,
porém nenhuma relação foi evidenciada entre o uso de b-agonistas e a perda de função
pulmonar ou até mesmo morte.

Anti-muscarinicos:

- Atuam bloqueando a ação bronco-constritora exercida pela acetilcolina nos receptores

Muscarínicos (M3) expressos na musculatura lisa bronquiolar.

- Os anti-muscarínicos de curta duração (SAMA’s), Ipratropio e o Oxitropio, atuam também

inibindo o receptor neural M2 o que pode potencialmente causar bronco-constrição de origem
vagal.

- Os anti-muscarínicos de longa duração (LAMA’s), como o Tiotropio, o Aclidínio, o

Glicopirrônio, e o Umeclidínio, tem ligação prolongada aos receptores M3 os bloqueando,
porém fazem rápida dissociação dos receptores M2 e por isso promovem broncodilatação
prolongada.

- Os SAMA se mostraram inferiores em relação aos SABA no controle de curto prazo dos
sintomas.

- No caso dos LAMA’s temos:

-> 24/24 horas: Tiotrópio e Umeclidinio

-> 12/12 horas: Aclidínio

 -> 24/24 OU 12/12: Glicopirrônio

- O uso do Tiotrópio se mostrou eficaz na melhora dos sintomas e na melhora da eficácia da

reabilitação pulmonar, além de reduzir exacerbações e hospitalizações. Vale ressaltar que o
Tiotrópio se mostrou mais eficaz que os LABA’s na redução da taxa de exacerbações.

Efeitos Adversos:

- Os estudos mostram que são medicações extremamente seguras mesmo em altas doses, ou
seja, possuem alto índice terapêutico.

- O principal efeito colateral é a Xerostomia.

- Alguns pacientes em uso de ipratrópio podem relatar a sensação de gosto metálico na boca.

Metilxantinas:

- O exato efeito das metilxantinas não está claro, porém acredita-se que atuem inibindo as
Fosfodiasterases de forma não-seletiva.

- Teofilina, a metilxantina mais usada, apresenta pouco efeito broncodilatador, porém quando
associada ao salbutamol promove grande melhora da VEF1 e melhora da dispneia quando
comparado ao uso isolado do salbutamol.

Efeitos adversos:

- Seus efeitos colaterais são dose dependente e isso é um problema por serem drogas com
índice terapêutico muito pequeno e os benefícios geralmente aparecem quando em doses
próximas ao limiar superior tóxico.

- Tem efeitos arritmogênicos gerando do ponto de vista sintomatológico as palpitações

(relatos de eventos fatais), além de poderem induzir estado de mal epiléptico. Entre vários
outros efeitos adversos menores, tais como náuseas, insônia, cefaleia etc.

TERAPIA BRONCODILATADORA COMBINADA:

- O uso de SAMA e LABA combinados é superior ao uso isolado de qualquer um dos dois.

- Do ponto de vista de controle de exacerbações a combinação de LAMA/LABA foi similar em

eficácia quando comparado com a combinação ICS (corticoide inalatório sistêmico)/LABA.

USO DE CORTICOIDE INALATÓRIO SISTÊMICO SOZINHO:

- Não há evidências de benefício para a monoterapia com corticoide inalatória sistêmico.

USO DE CORTICOIDE INALATÓRIO SISTÊMICO (ICS) COMBINADO:

- O Uso de corticoide inalatório em associação com LABA tem melhor eficácia terapêutica em
todos os níveis do que qualquer um deles em monoterapia. Porém tem nível de evidencia A
que esta associação também aumenta o risco de pneumonia, em especial para paciente com
DPOC grave.

- A tripla associação ICS/LABA/LAMA é mais eficaz em todos os níveis do que as associações

ICS/LABA ou LABA/LAMA

- Glicocorticoide oral não tem benefício a longo prazo e traz efeitos colaterais relevantes.

- O uso de Inibidores de PDE4 em pacientes com Bronquite Crônica grave ou muito grave leva à
melhora da função pulmonar e reduz moderadas/graves exacerbações. Este mesmo efeito é
encontrado também em pacientes em uso de dose fixa de ICS/LABA.

- Terapia de longo prazo com azitromicina e eritromicina reduz as exacerbações ao longo de

um ano, porém está associado com aumento da incidência de bactérias resistentes e aumento
do índice de testes de audição alterados.

* ATENÇÃO:

Muitos estudos têm evidenciado que a contagem de eosinófilos no sangue pode prever a
magnitude do efeito dos ICS (quando já em terapia broncodilatadora fixa) para a prevenção de
futuras exacerbações.

 Eosinófilos < 100 células/microlitros não tem boa resposta ao uso de ICS
 Eosinófilos > 300 células/microlitros tem boa resposta e benefício no uso de ICS

Porém esses valores não são usados como um ponto de corte ainda, mas sim um parâmetro
para auxiliar os clínicos da decisão de associar o ICS ou não à terapêutica básica do paciente.

Ainda não é algo formalmente indicado, porém é uma análise clínica que pode ser útil em
situações individualizadas.

Fatores a serem considerados para o início do uso de ICS:

- Recomendação Forte de Introdução do ICS:

-> Histórico de hospitalização por exacerbação da DPOC

-> 2 ou mais exacerbações moderadas por ano

-> Eosinófilos > 300 células/microlitros

-> Histórico de, ou concomitante, asma

Considerar Introdução de ICS:

 1 Exacerbação moderada da DPOC por ano

 Eosinófilos entre 100 e 300 células/microlitro

Uso contraindicado:

 Pneumonias de Repetição
 Eosinófilos < 100 células/microlitro
 Histórico de infecção por micobactéria
OXIGENIOTERAPIA e SUPORTE VENTILATÓRIO:

INTERVENÇÕES CIRURGICAS:

MANEJO DA DPOC ESTÁVEL:

- Todo fumante deve ser encorajado a parar

- Os principais objetivos são controle de sintomas e evitar futuras exacerbações

Algumas recomendações:

- Deve ser feita terapia adequada de comorbidades

- Deve-se encorajar, dentro do tolerável para o paciente, o exercício físico.

- Verificação sistemática da aderência ao tratamento, bem como, a técnica de uso das

medicações inalatórias

- O nível de sintomas deve guiar a terapêutica

- Espirometria deveria ser repetida anualmente

CESSAR O TABAGISMO:

- Medicamentos de primeira linha para auxilio para cessar tabagismo:

-> Bupropiona de liberação lenta

-> Goma de nicotina

TERAPIA FARMACOLÓGICA:

PONTOS-CHAVE PARA O USO DE BRONCODILATADORES:

- Os broncodilatadores de curta duração só são preferidos para aqueles pacientes com quadros
ocasionais de dispneia ou para alivio de sintomas agudos em pacientes que já estão em uso
continuo de broncodilatadores de longa-duração.

- Os LAMA’s e os LABA’s são a primeira escolha para terapia sintomática da DPOC. A

terapêutica pode ser iniciada com apenas uma das duas opções e/ou com o uso da
combinação. Pacientes que se mantem com dispneia com o uso de um broncodilatador de
longa duração deve ter outro associado.

- Broncodilatadores inalatórios são sempre preferíveis aos broncodilatadores orais.

- Teofilina está contraindicada a não ser que seja a única formulação disponível e/ou viável.

PONTOS CHAVE PARA O USO DE ANTINFLAMATÓRIOS:

- Terapia de longa duração com ICS não está indicada

- Em pacientes com histórico de manutenção dos sintomas dispneicos em pacientes já em uso

de broncodilatador de longa duração pode-se considerar adicionar o uso de ICS.

- Em pacientes ex-tabagistas com uso de terapia adequada e ainda assim mantendo quadros
de exacerbação, o uso de azitromicina e/ou outro macrolídeo deve ser considerado.

- Terapia prolongada com corticoide via oral está contraindicada

- Em Paciente com grave ou muito grave obstrução ao fluxo de aéreas e bronquite crônica,
mantendo crises de exacerbação, a adição de INIBIDORES da PDE4 aos já em uso
broncodilatadores de longa duração deve ser indicada.

- Pacientes com DPOC grave podem fazer uso de opioides orais e/ou endovenosos em baixas
doses para auxílio do controle de dispneia.

TRATAMENTO INICIAL DPOC:

Objetivos:

Tratamento inicial:
  Todo paciente deve receber prescrição de broncodilatadores de curta duração para
alívio imediato de sintomas.

Grupo A:

 O tratamento deve ser baseado na correção dos sintomas de dispneia

 Pode ser usado broncodilatadores de longa duração OU de curta duração,
podendo ser um LABA ou LAMA OU SAMA ou SABA

Grupo B:

 Neste grupo o medicamento de início deve ser necessariamente um

broncodilatador de longa duração, pois são superiores aos de curta duração no
controle da dispneia.
 Não há uma classe superior a outra nesse grupo de pacientes, ou seja, tanto faz se
a terapêutica se iniciará com LAMA ou LABA.
 Em pacientes com dispneia grave pode-se considerar, já neste grupo o uso
combinado de LAMA + LABA, porém não se recomenda nesse grupo de pacientes a
opção combinada de ICS + LABA independente do número de eosinófilos séricos.
 A terapia de comorbidades concomitantes ao DPOC que podem gerar dispneia
deve ser também avaliada para otimização destas.

Grupo C:

 Neste grupo de pacientes que apresenta predomínio do número de exacerbações

como maior presente em detrimento dos sintomas basais de dispneia, a
terapêutica também deve se iniciar com o uso isolado de broncodilatador de longa
duração, porém os LAMA se mostraram mais eficazes na prevenção de
exacerbações do que os LABA, portanto, neste grupo de paciente a recomendação
é LAMA.

Grupo D:

 A terapêutica inicial também pode ser feita apenas com LAMA, pois estes atuam
bem tanto na prevenção de exacerbações quanto no controle da dispneia.
 Pacientes com sintomatologia de maior magnitude (exemplo: CAT™> 20), em
especial quando a dispneia é intensa E/OU há limitação ao exercício está indicado
terapêutica combinada e a de escolha pra início é LABA + LAMA (primeira escolha)
  Em pacientes com histórico de ASMA e/ou pacientes com Eosinofilia Sérica > ou =
a 300 células/microlitros a primeira escolha de terapia combinada passa a ser:
LABA/ICS

Seguimento:

São necessárias reavaliações periódicas:

Nestas avaliações devemos fazer:

- Revisão:

-> Rever sintomas e risco de exacerbações

- Avaliação:

-> Avaliar aderência ao tratamento, técnica de inalação e medidas não farmacológicas

- Ajustes:
 -> Ajustar o tratamento farmacológico, inclusive escalonando e descalonando o
mesmo

-> Trocando o aparelho de inalação e até mesmo trocando o Broncodilatador de longa

duração

SITUAÇÕES PRÁTICAS:

 Paciente em uso de monoterapia com broncodilatador de longa duração

mantendo queixa de dispneia e/ou limitação ao exercício: associar outro
broncodilatador

Obs.: se a adição de outro broncodilatador não melhorar os sintomas, o GOLD orienta regredir
para monoterapia. Trocar o aparelho de inalação ou até mesmo o próprio broncodilatador em
monoterapia também pode ser considerado.

 Pacientes em uso de LABA + ICS, mantendo-se sintomático e OU com limitação ao

exercício físico: adicional LAMA para terapia tripla.

Obs.: Considerar também a troca do esquema LABA + ICS por LABA + LAMA, caso o uso de ICS
não esteja bem indicado (Asma OU Eosinofilia > 300).

Em todos os casos, dispneias por outras causas devem ser consideradas, bem como a técnica
de inalação e a adesão terapêutica.

 Paciente em uso de monoterapia com broncodilatador de longa duração

mantendo exacerbações frequentes: associar outro broncodilatador (ex.:
LAMA+LABA) OU associar ICS (ICS + LABA)

Obs: Pacientes com 1 exacerbação/ano e eosinofilia sérica > 300 = ICS + LABA. Pacientes com 2
exacerbações ou mais/ano OU 1 exacerbação com necessidade de hospitalização e eosinofilia
sérica > ou = 100 => preferir ICS + LABA.

 Paciente em uso de LABA + LAMA e mantendo exacerbações:

- Eosinofilos > ou = 100 -> LABA + LAMA + ICS

- Eosinófilos < 100 -> LABA + Roflumilaste* OU Azitromicina

* Inibidor de PDE4

 Pacientes em uso de LABA + ICS + LAMA que ainda mantém quadros de

exacerbação:

- Pacientes com bronquite crônica e FEV1 < 50, principalmente se paciente apresentou
hospitalização devido exacerbação no último ano -> Associar ROFLUMILAST
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO:

 Cessação do tabagismo
 Vacinação contra Influenza e Pneumocócica

- Vacina contra influenza é indicado para todos os pacientes com DPOC.

- Pneumo 23 e Pneumo 13 são recomendadas para todos os pacientes com DPOC > 65 anos e
em pacientes < 65 anos com comorbidades significativas, incluindo: doença pulmonar ou
cardiológica crônicas.

 Enfatizar aderência ao tratamento e uso correto da técnica de inalação dos

medicamentos
 Atividade física
 Reabilitação Pulmonar (Indicado para todos os pacientes dos grupos B,C e D.

OXIGÊNIOTERAPIA:
- Pacientes com hipercapnia crônica e exacerbações recorrentes, a terapêutica com VNI deve
ser considerada.

MANEJO DAS EXACERBAÇÕES:

Exacerbação: piora aguda dos sintomas respiratórios que resultam em terapia adicional.

- B-agonistas inalatórios de curta duração associados ou não a anti-muscarínicos de curta

duração são recomendados para o tratamento inicial de exacerbações

- Corticoides sistêmicos podem melhorar o VEF1, a oxigenação e encurtar o tempo de

recuperação da exacerbação, bem como reduzir o tempo de hospitalização. A duração de uso
destas terapias deve durar no máximo 5-7 dias.

- Antibióticos, quando indicados, podem reduzir o risco de nova exacerbação o risco de falha
terapêutica, podem encurtar o tempo de recuperação da exacerbação e reduzir o tempo de
hospitalização. Tempo máximo de duração 5-7 dias.

- Metilxantinas estão contraindicadas nas exacerbações, pois aumentam o risco de efeitos

colaterais

Diagnóstico diferencial nas exacerbações:

As exacerbações são classificadas em:

-> Leves: controladas apenas com UM broncodilatador de curta duração (BD-Curta)

-> Moderadas: controladas com broncodilatador de curta duração + antibioticoterapia

e/ou corticoides orais

-> Grave: Pacientes que requerem hospitalização. Podem se associar também a

Insuficiência Respiratória Aguda.

- O melhor preditor de bom prognóstico em pacientes com Exacerbações frequentes (2 ou

mais exacerbações ao ano) é o tratamento precoce.

Alguns indicadores para internação Hospitalar na exacerbação:

 Piora repentina da dispneia em repouso

 Alta Frequência Respiratória
 Queda da saturação de O2
 Confusão mental, sonolência
 Insuficiência Respiratória Aguda
 Surgimento de Cianose, edema periférico (que não existiam antes)
 Falha terapêutica do manejo inicial da exacerbação
Manejo Inicial da Exacerbação Grave, mas não ameaçadora de vida:

1. Avaliação da gravidade dos sintomas + Gasometria + Radiografia de tórax

2. Oxigênioterapia + seriar Gasometria arterial e venosa + Oximetria
3. Broncodilatadores:
a. Aumentar doses e frequência de broncodilatadores de curta
b. Combinar B2-agonistas de curta com Anti-muscarínicos de curta
c. Considerar uso de Bronco-dilatador de longa duração após estabilização do
paciente.
d. Usar espaçadores para aplicação das drogas inalatórias
4. Considerar o uso de Corticoides orais
5. Considerar antibioticoterapia quando houver sinais clínicos de infecção bacteriana
6. Considerar Ventilação mecânica Não-Invasiva (VNI)
7. O tempo todo:
a. Monitorização de balanço hídrico
b. Profilaxia contra trombose com uso de heparina não-fracionada ou de baixo
peso molecular
c. Identificar e tratar condições associadas (IC, arritmias, TEP etc)
As exacerbações de DPOC são heterogêneas, porém, em pacientes hospitalizados, o GOLD
recomenda a avaliação da gravidade da exacerbação na clínica do paciente e para tanto,
sugere a seguinte classificação:

Sem falência respiratória:

 FR: 20 a 30 irpm
 SEM uso de musculatura acessória
 SEM alterações do nível de consciência basal do paciente
 Hipoxemia melhorada com máscara de Venturi com FiO2 de 28-35%
 SEM aumento da PaCO2

Insuficiência Respiratória Aguda – SEM ameaça a vida:

 FR: > 30 irpm

 Uso de musculatura acessória
 SEM alterações do nível de consciência basal do paciente
 Hipoxemia melhorada com máscara de Venturi com FiO2 de 25-35%
 Hipercarbia; PaCO2 aumentada em comparação com a linha basal OU aumentada
50-60 mmHg

Insuficiência Respiratória Aguda – COM ameaça a vida:

 FR: > 30 irpm

 Uso de musculatura acessória
 COM alterações do nível de consciência basal do paciente
 Hipoxemia NÃO melhorada com máscara de Venturi OU necessitando de > 40% de
FiO2
 Hipercarbia; PaCO2 aumentada em comparação com a linha basal OU aumentada
> 60 mmHg OU presença de Acidose (pH < ou = 7.25)
Indicações para tratamento em UTI:

1. Dispneia grave refratária à terapêutica inicial com broncodilatadores de curta duração

2. Rebaixamento do nível de consciência
3. Persistência ou piora da hipoxemia com PaO2 < 40 mmHg E/OU acidose respiratória
grave (pH < 7,25) APESAR do uso de oxigênio OU VNI.
4. Necessidade de Ventilação Mecânica Invasiva
5. Necessidade de Drogas Vasoativas (vasopressores – ex.: Noradrenalina)

Indicações para uso de Ventilação Mecânica NÃO-invasiva (VNI):

- Pelo menos um dos seguintes:

1. Acidose Respiratória (PaCO2 > ou = 45 mmHg E pH < ou = 7,35)

2. Dispneia grave com uso de musculatura acessória, retração intercostal
3. Persistência da Hipoxemia apesar do uso de Oxigênioterapia suplementar

Indicações de Ventilação Mecânica Invasiva:

1. Falha da VNI
2. Pós parada Cardíaca ou Respiratória
3. Rebaixamento do nível de consciencia OU agitação psicomotora inadequadamente
tratada com sedação
4. Incapacidade persistente de remover secreções respiratórias
5. Aspiração maciça ou vômito persistente
6. Instabilidade hemodinâmica grave sem resposta a fluidoterapia e uso de drogas
vasoativas.
7. Arritmias Ventriculares ou Supraventriculares graves
8. Hipoxemia ameaçadora de vida em pacientes que não toleram VNI
Critérios de Alta: