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Pedido de Exame

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Este documento é um formulário de solicitação de exames laboratoriais e complementares para pacientes do Hospital Municipal 25 de Maio na cidade de Esmeraldas. Ele solicita informações sobre a unidade solicitante, dados do paciente, a justificativa clínica e os exames requisitados.

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PREFEITURA DE ESMERALDAS

SECRETÁRIA DE SAÚDE
EXAMES
LABORATORIAS/COMPLEMENTARES
1-DADOS DA UNIDADE SOLICITANTE Nº DO LAUDO:

UNIDADE: ENFERMARIA/CLINICA LEITO


CNES:
HOSPITAL MUNICIPAL 25 MAIO
             
2-DADOS DO USUÁRIO
NOME: DATA DE NASCIMENTO SEXO:
/ /
□MASC. □FEM.
CARTÃO SUS: PONTUARIO: RAÇA/COR
            □BRANCA □PRETA □PARDA □AMARELA □INDIGENA □SEM INFORM.
NOME DA MÂE: TELEFONES:

RUA/LOGRADOURO: Nº: COMPLEMENTO:

BAIRRO: MUNICIPIO: COD. IBGE UF CEP

3-JUSTIFICATIVA CLINICA DA SOLICITAÇÃO

4-EXAME(S) SOLICITADO(S)/MATERIAL A EXAMINAR (PARA EXAMES LABORATORIAIS NECESSÁRIOS 2 VIAS)

DATA: ____/____/______ ASSINATURA ECARIMBRO DO(A) PROFISSIONAL


__________________________________________________________________________________________________________

PREFEITURA DE ESMERALDAS
SECRETÁRIA DE SAÚDE
EXAMES
LABORATORIAS/COMPLEMENTARES
1-DADOS DA UNIDADE SOLICITANTE Nº DO LAUDO:

UNIDADE: ENFERMARIA/CLINICA LEITO


CNES:
HOSPITAL MUNICIPAL 25 MAIO
             
2-DADOS DO USUÁRIO
NOME: DATA DE NASCIMENTO SEXO:
/ /
□MASC. □FEM.
CARTÃO SUS: PONTUARIO: RAÇA/COR
            □BRANCA □PRETA □PARDA □AMARELA □INDIGENA □SEM INFORM.
NOME DA MÂE: TELEFONES:

RUA/LOGRADOURO: Nº: COMPLEMENTO:

BAIRRO: MUNICIPIO: COD. IBGE UF CEP

3-JUSTIFICATIVA CLINICA DA SOLICITAÇÃO

4-EXAME(S) SOLICITADO(S)/MATERIAL A EXAMINAR (PARA EXAMES LABORATORIAIS NECESSÁRIOS 2 VIAS)

DATA: ______/______/________ ASSINATURA E CARIMBRO DO(A) PROFISSIONAL

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