[Ano]

USF Serra da Lousã

Manual de Visitação
Domiciliária

Elaborado por: João Fernandes; João Rodrigues; Luísa Ramos

Revisto por: Carlos Neves; Joana Fernandes
Revisão: 2019
 Manual de Visitação Domiciliária 2016

Índice

Índice de figuras ................................................................................................. 3

1. Introdução ...................................................................................................... 4
2. Objectivo e Metodologia ................................................................................. 4
3. Aspectos Conceptuais da VD ......................................................................... 4
3.1. População Alvo................................................................................................................... 5
3.2. Circuito do Utente na VD .................................................................................................... 5
4. Tipos de Visitas Domiciliárias ......................................................................... 6
4.1. VD de promoção da saúde e prevenção da doença ........................................................... 6
4.1.1. Saúde infantil: recém-nascido, crianças e adolescentes ................................................. 6
4.1.2. Saúde Materna ................................................................................................................ 7
4.1.3. Saúde do utente dependente .......................................................................................... 8
4.1.4. Utentes com situação vacinal irregular ............................................................................ 8
4.2. VD para avaliação, tratamento e reabilitação ..................................................................... 9
5. Organização da VD ...................................................................................... 10
5.1. Orientações Gerais …………………..................................................................................10
5.2. Fases da VD ………………………………………………………………………….................10
5.2.1. Fase de Planeamento………………………………………………………………………......10
5.2.2. Fase de Execução …………………………………………………………………………......10
5.2.3. Fase de Registo ........................................................................................................... 10
5.2.3.1. Instruções para a utilização do Boletim de Cuidados no Domicílio ............................. 10
5.2.4. Fase de Avaliação ......................................................................................................... 11
5.3. Papel dos Profissionais de Saúde .................................................................................... 11
5.3.1. Papel do Secretário Clínico ........................................................................................... 11
5.3.2. Papel do Enfermeiro de Família .................................................................................... 11
5.3.3. Papel do Médico de Família ......................................................................................... 11
6. Revisão ........................................................................................................ 15

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Índice de figuras

Figura 1 – Fluxograma do Circuito do Utente na VD.................................................... 6

Figura 2 – Medicine One – Visitas Domiciliárias.......................................................... 11

Figura 3 – Boletim de Cuidados no Domicilio. .............................................................. 12

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1. Introdução

Os cuidados no domicílio são uma das áreas de intervenção básica das

equipas de saúde e deverão estar na primeira linha dos programas prioritários
de saúde e bem-estar social. Só assim é possível incrementar e potenciar o
desenvolvimento dos Cuidados de Saúde Primários no caminho da qualidade
assistencial.

A Visitação Domiciliária (VD) é um instrumento de realização de cuidados no

domicílio, sendo constituído por acções sistematizadas para viabilizar o
cuidado a pessoas com algum nível de alteração no estado de saúde ou para
realizar actividades preventivas vinculadas aos programas de saúde. A visita
domiciliar permite uma aproximação aos factores determinantes do processo
de saúde-doença no âmbito familiar, bem como a identificação das formas de
relacionamento, trabalho e vida dos membros que a compõem, como estes se
relacionam e contribuem para o processo de cuidado e recuperação de um dos
seus elementos.

2. Objectivo e Metodologia

O presente Manual de Boas Práticas tem como principal objectivo estabelecer

critérios e normas de actuação, regular e enquadrar os procedimentos para
todos os profissionais da USF Serra da Lousã (USF) no âmbito da VD.

3. Aspectos Conceptuais da VD

Os cuidados de saúde no domicílio assentam em duas actividades principais:

VD preventiva e VD para diagnóstico, tratamento e reabilitação.

A VD preventiva tem como objectivos gerais:

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 Dar resposta ao utente que tem incapacidade para se deslocar à USF

por patologia crónica, prevenindo situações de doença e instruindo o
cuidador em actividades específicas;
 Efectuar visitação domiciliária à maioria de Recém-Nascidos e/ou
Puérperas.

A VD para diagnóstico, tratamento e reabilitação, apresenta como

objectivos gerais:

 Vigiar e acompanhar, em consultas de seguimento, o utente que não se

consegue deslocar à USF por patologias terminais, demências,
paralisias, imobilidade permanente, etc., e que necessite de cuidados
médico e/ou de enfermagem;
 Fomentar estratégias para capacitar o cuidador, familiar ou outro, do
doente dependente;
 Dar resposta aos utentes dependentes, temporariamente ou
cronicamente, com doença aguda.

3.1. População Alvo

Utentes inscritos na USF, com habitação permanente na área de influência da

USF (todo o concelho da Lousã) e cuja situação necessita de intervenção no
domicílio.

Critério de exclusão: Utentes residentes em lares, casas de repouso ou

IPSS não estão abrangidos pelas VD, pois essas entidades possuem
profissionais contratados nos seus quadros.

3.2. Circuito do Utente na VD

Os pedidos de VD poderão ser feitos pelo utente, familiar ou outro prestador de

cuidados através de contacto presencial com os profissionais de saúde

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(médicos ou enfermeiros), via telefone ou e-mail.

Após contacto, será realizada uma avaliação clínica, via processo clínico, por
parte do médico ou enfermeiro. Estabelecida a prioridade clínica, será feito o
agendamento da VD. Nos casos justificados clinicamente a resposta será num
prazo máximo de 24 horas.

Presencialmente
Utente/Cuidador Telefone
E-mail

Avaliação Clínica
Médico/ Enfermeiro

Agendamento da VD

Figura 1 – Fluxograma do Circuito do Utente na VD

4. Tipos de Visitas Domiciliárias

4.1. Visitação domiciliária de promoção da saúde e prevenção da doença

4.1.1. Saúde infantil: recém-nascido, crianças e adolescentes

Este tipo de visitação, essencialmente de enfermagem, tem como objectivo

principal a vigilância do recém-nascido até ao 15º dia de vida, no seu contexto
sócio-familiar, no sentido de verificar quais as condições habitacionais,
avaliação de risco social, fornecer apoio familiar e esclarecer dúvidas que a
família possa ter, uma vez que o nascimento de uma criança é sempre um
momento gerador de felicidade, mas também, de ansiedade e incerteza.

São alvo deste tipo de visitação domiciliária, todos os recém-nascidos inscritos

nesta USF. Deverá ser entregue em consulta de Saúde Materna pelas 34

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semanas de gestação a declaração de consentimento (DC) da VD para

reflexão.

No 1º contacto com a USF após o nascimento, os pais devem entregar o DC

devidamente assinado a autorizar ou não a VD. Se for autorizada, deverá ser
programada nesse mesmo momento.

Caso o recém-nascido, não compareça na primeira consulta agendada, deverá

realizar-se contacto telefónico e na impossibilidade deste, é marcada uma VD.
Esta visita tem por objectivo verificar o motivo do não comparecimento na
consulta e alertar a família para marcação de nova consulta, contribuindo assim
para um acompanhamento saudável do crescimento da criança.

Também são alvo desta visitação domiciliária de enfermagem/médico as

crianças e adolescentes, pertencentes ao programa “Saúde Infantil e Juvenil”,
que não compareçam consecutivamente nas consultas agendadas, ou
aquando da detecção de falta de informação relativamente a estes utentes.

4.1.2. Saúde Materna

O momento de VD de enfermagem, ao recém-nascido, coincide com a

visitação da puérpera. Os objectivos específicos desta visitação são
semelhantes ao anteriormente descrito.

O agendamento da visita à puérpera ocorre em simultâneo com o

agendamento da visita ao recém-nascido.

A equipa prestadora de cuidados disponibiliza à puérpera a possibilidade de

verbalização de dúvidas quanto às alterações corporais, alterações de estilo
vida, de modo a potenciar o seu papel de cuidadora do recém-nascido.

São alvo deste tipo de visitação domiciliária, todas as puérperas que foram
seguidas nesta USF, no programa de Saúde Materna.

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4.1.3. Saúde do utente dependente

Neste tipo específico de VD, pretende-se a promoção da saúde e a prevenção

da doença em utentes dependentes, podendo ser realizada pela equipa de
enfermagem e/ou médica.

Devem ser identificados por ficheiro todos os utentes dependentes. Em

qualquer caso identificado, proceder-se-á à avaliação trimestral do índice de
dependência, utilizando o índice de Katz e a escala de Lawton e Brody, de
modo a detectar precocemente a necessidade de actuação dos profissionais de
saúde. O plano de acompanhamento, será delineado consoante as
necessidades clínicas.

Em caso de utentes acamados, procede-se a avaliação da Escala de Braden,

para avaliação mensal do risco de úlcera de pressão.

4.1.4. Utentes com situação vacinal irregular

Este tipo de VD é realizada pela equipa de enfermagem, tendo por objectivo a

garantia da cobertura vacinal à grande maioria da população que o deseje.
Contudo, é dada especial atenção aos utentes do programa de “Saúde Infantil
e Juvenil”, por serem considerados grupos de maior risco.

A marcação de VD ocorre se a convocatória escrita e/ou contacto telefónico

não forem bem sucedidos.

Nos casos em que a morada não esteja correcta, ou não tenha dados
suficientes, o nome do utente é transferido para uma lista de excluídos do
“Programa Vacinação”. Não é um processo definitivo, porque após
regularização da situação o utente é novamente integrado no programa.

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4.2. Visitação domiciliária para avaliação, tratamento e reabilitação

Este tipo de visitação tem fundamentalmente um carácter de acompanhamento

de situações crónicas e curativas, podendo ser realizadas por médico e/ou
enfermeiro.

No âmbito da equipa de enfermagem estão englobadas as seguintes acções:

tratamento de feridas; optimização da sonda vesical ou sonda nasogástrica; e
outras intervenções de enfermagem com vista à reabilitação e melhoria da
qualidade de vida do doente.

Qualquer intervenção do profissional de saúde que implique deslocação mais

do que 3 vezes por semana deve ser apresentada e discutida com a equipa
nuclear, médico/enfermeiro para se ponderar referenciação para a rede de CCI.

A periodicidade das visitas para tratamento de feridas é da autonomia da

equipa prestadora de visitação domiciliária. As visitas subsequentes são
agendadas de acordo com o material utilizado no tratamento e a avaliação da
ferida.

No âmbito da equipa médica, pretende-se essencialmente prestar cuidados no

âmbito da doença aguda em doentes dependentes, além de acompanhamento
de doenças crónicas.

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5. Organização da Visitação Domiciliária

5.1. Orientações gerais

A VD realiza-se de segunda a sexta-feira em horário específico. Na ausência

do enfermeiro/médico de família, existe a subequipa que assegura a
intersubstiuição.
Devem ser registados os utentes activos em ficha própria (Domicílios activos)
no T (Grupo).

A equipa nuclear e subequipa, deve reunir periodicamente para discutir (acerca

dos utentes inseridos em programa de apoio domiciliário).

A VD deve ser previamente programada e acordada com o utente/cuidador.

Esta programação consiste em quatro fases: planeamento, execução, registo
e avaliação.

5.2. Fases da VD

5.2.1. Fase de Planeamento

A fase de planeamento inclui:

- avaliação dos pedidos de VD, verificando através de uma anamnese
detalhada se há condições para a resolução do problema no domicílio
- em caso favorável deve proceder-se à colheita de dados do utente no
processo clínico;
- preparação do material de acordo com a visita a realizar.

5.2.2. Fase de execução

Durante a execução deve atender-se de forma prioritária às necessidades

sentidas no momento pela família/utente. Deve proceder-se à identificação de
problemas/necessidades, definição de objectivos, estabelecimento de

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prioridades, definição de estratégias e actividades a desenvolver pelo cuidador,

sem nunca esquecer a avaliação do cuidador.

5.2.3. Fase de registo

Os registos devem ser efectuados no M1 – Módulo de Visitas Domiciliárias

(Fig. nº2), não esquecendo de identificar o cuidador (resumo ou nos “outros
contactos” na parte administrativa) e Boletim de Cuidados no Domicílio (Fig.
nº3).

Figura 2 – Medicine One – Módulo de Visitas Domiciliárias

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Figura 3 – Boletim de Cuidados no Domicilio.

5.2.3.1. Instruções para a utilização do Boletim de Cuidados no Domicílio

Sobre “Intercorrências relevantes”

- registar apenas factos e patologias importantes e indispensáveis

Sobre “Rede sócio- familiar de apoio”

- para os três grupos considerados, assinale o elemento que seja mais
acessível

Sobre “Evolução da autonomia funcional”

- tem como objectivo motivar a pessoa portadora de dependência
e/ou os familiares a serem participativos no processo de desenvolvimento
da autonomia, na medida em que acompanham (registando) alguns aspectos
da evolução

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- deve ser prenchido pelo próprio, por um familiar ou por qualquer prestador de
cuidados
- a frequência dos registos será negociada entre o profissional de saúde e as
pessoas envolvidas no sregistos sendo a elaboração destes efectuada com a
supervisão dos profissionais de saúde
- a primeira avaliação será sempre efectuada por um profissional de saúde;
- o registo faz-se pintando o rectângulo da cor atribuída à situação de
autonomia/dependência

Sobre “Medicação”
- tem como objectivo servir de “memória” ao seu utilizador contribuindo para a
diminuição dos riscos de administração terapêutica inadequada
- poderá ser preenchido pelo médico ou enfermeiro, sempre que surja alguma
nova prescrição ou alteração terapêutica
- no caso de mudança de terapêutica passar um traço e assinalar a data

Sobre “Notas”
- facilita a circulação de informação.
- é um espaço que privilegia a troca de informações pertinentes sobre a pessoa
com dependência entre os vários prestadores. Poderá ser utilizado por
qualquer destes prestadores, sempre que for necessário deixar alguma
“mensagem” a qualquer dos outros prestadores

Sobre “Recurso aos cuidados hospitalares”

- permite registar o motivo da procura destes serviços e identificar o prestador
que poderá ser o elemento de referencia.

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5.2.4. Fase de avaliação

Para avaliar a qualidade da prestação de cuidados de VD prevê-se a avaliação

periódica da qualidade dos registos no Boletim de Cuidados no Domicilio e na Ficha
de Visita Domiciliária do Medicine One.

5.3. Papel dos Profissionais de Saúde

5.3.1. Papel do Secretário Clínico

 Quando o utente/cuidador solicitar uma VD de enfermagem/médica, o

SC, envia mensagem interna ou tarefa com o contacto telefónico do
utente/cuidador ao enfermeiro/médico ou encaminha a chamada para o
respectivo profissional.
 Informa o utente/cuidador que o enfermeiro/médico irá entrar em
contacto telefónico para informar da provável data da VD.

5.3.2. Papel do Enfermeiro de Família:

 Agendar os domicílios e providenciar o contacto telefónico se

necessário;
 Preparar a mala dos domicílios com o material necessário;
 Planear o circuito dos domicílios de forma a economizar recursos e
tempo, utilizando uma das viaturas da USF;
 Prestar cuidados de enfermagem de acordo com o tipo de visita
domiciliária e informar o utente da data do próximo domicílio;
 Promover a reabilitação com o objectivo de reinserção na comunidade e
obtenção da maior autonomia possível;
 Prestar cuidados de acordo com os princípios éticos e deontológicos,
respeitando a dignidade, autonomia, beneficência, sigilo profissional e
justiça para o utente e família;

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 Realizar os registos no suporte informático e remarcar novo domicilio se

necessário;
 Potenciar e optimizar a articulação da rede de parcerias representada
em protocolos;
 Avaliar as actividades desenvolvidas no âmbito do programa.
 Atualização da lista de domicílios activos no T (Grupo).

5.3.3. Papel do Médico de Família

 Agendar os domicílios e providenciar o contacto telefónico se

necessário;
 Preparar a mala dos domicílios com o material necessário;
 Planear o circuito dos domicílios de forma a economizar recursos e
tempo, utilizando carro próprio ou outro transporte por sua conta;
 Prestar cuidados de acordo com os princípios éticos e deontológicos,
respeitando a dignidade, autonomia, beneficência, sigilo profissional e
justiça para o utente e família;
 Realizar os registos no suporte informático e remarcar novo domicílio se
necessário;
 Potenciar e optimizar a articulação da rede de parcerias representada
em protocolos;
 Avaliar as actividades desenvolvidas no âmbito do programa.

6. Revisão

No processo de melhoria continua, destacamos a necessidade de actualizar as ferramentas

disponiveis, para a realização de cuidados cada vez com mais e melhor qualidade. A
revisão deste manual será realizada em 2019.

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