Caso clínico 2 – Epilepsia

Licenciatura em Imagem Médica e Radioterapia

Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias

1º Semestre do 3ºano

Unidade Curricular:

Estudos de Casos em Neurorradiologia e Músculo-esquelética

Discentes:
Ana Nunes Nº 20191711
Docente: André Bonito Nº20201492
Joana Lemos Carolina Vindima Nº: 20191721
Catarina Neves Nº 20181704
Dália Almeida Nº20201495
Índice
Índice de figuras ______________________________________________________________ 3
Índice de tabelas _____________________________________________________________ 4
Abreviaturas _________________________________________________________________ 5
1. Identificação do problema e exame a aplicar ___________________________________ 5
2. Anatomia e fisiologia do cérebro _____________________________________________ 6
2.1 Constituintes do cérebro _______________________________________________ 6
2.2 Células do Sistema Nervoso _______________________________________________ 10
3. Caracterização da Patologia ________________________________________________ 11
3.1 Definição de Epilepsia ________________________________________________ 11
3.2 Etiologia ___________________________________________________________ 11
3.3 Epidemiologia _______________________________________________________ 11
3.4 Fatores de risco _____________________________________________________ 12
4. Métodos e técnicas de diagnóstico __________________________________________ 12
4.1 Eletroencefalograma _________________________________________________ 12
4.2 Ressonância Magnética _______________________________________________ 14
4.3 SPECT _____________________________________________________________ 15
4.4 PET __________________________________________________________________ 17
4.5 Tomografia Computorizada _______________________________________________ 17
5 Cintigrafia de Perfusão Cerebral ____________________________________________ 17
5.1 Objetivo do exame ___________________________________________________ 17
5.2 Identificação do radiofármaco e quais as suas características (modo de administração,
farmacocinética e farmacodinâmica) ___________________________________________ 18
5.3 Preparação do doente ___________________________________________________ 20
5.4 Tipo de imagens a adquirir _____________________________________________ 22
5.5 Condições de Aquisição _______________________________________________ 22
5.6 Processamento das imagens ___________________________________________ 24
6 Cuidados pós-exame _____________________________________________________ 25
7 Fontes de erro __________________________________________________________ 25
8 Tratamento/Terapia ______________________________________________________ 26
9 Bibliografia _____________________________________________________________ 28

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Índice de figuras
Figura 1 - Diferentes estruturas que fazem parte do cérebro humano. Neste corte coronal é
possível visualizar a substância cinzenta e substância branca(Vasco Rodrigues Gonçalves &
Mário Forjaz Secca, 2009). ....................................................................................................... 7
Figura 2 - Diferentes constituintes do lobo frontal bem como a sua localização das diferentes
partes do lobo frontal(Anatomy of the Brain - Simply Psychology, n.d.).............................. 8
Figura 3 - Diferentes constituintes do lobo temporal bem como a sua localização e respetivas
funções (Anatomy of the Brain - Simply Psychology, n.d.) ................................................... 8
Figura 4 - Diferentes constituintes do lobo parietal bem como a sua localização e respetivas
funções(Anatomy of the Brain - Simply Psychology, n.d.). ........................................................... 9
Figura 5 - Diferentes constituintes do lobo occipital bem como a sua localização e respetivas
funções(Anatomy ......................................................................................................................... 9
Figura 6 - Diferentes partes de um neurónio(Capítulo 4 - O Neurônio, Biológico e Matemático -
Deep Learning Book, n.d.) ........................................................................................................... 11
Figura 7 - Resposta BOLD positiva obtida através da técnica ..................................................... 13
Figura 8 - RM-Crânio Encefálica: Corte Coronal em Ponderação T2; Paciente com convulsões
parciais complexas com origem no lobo temporal direito ......................................................... 14
Figura 9 - SPECT – Estudo interictal com 99mTc-HMPAO que demonstra uma hipoperfusão do
lobo temporal anterior direito .................................................................................................... 16
Figura 10 - SPECT estudo ictal, demonstra a intensa e extensa perfusão aumentada do
radiofármaco no lobo temporal direito ...................................................................................... 16
Figura 11 - Imagem PET- Deteção de um tubérculo epileptogênico, estas lesões foram
severamente hipermetabólicas.(Juhász & John, 2020)............................................................... 17
Figura 12 - Oxímetro (Oxímetro de Pulso | Blog Maconequi: Saúde, Bem Estar e Qualidade de
Vida, n.d.). ................................................................................................................................... 21

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Índice de tabelas
Tabela 1 - Classificação das manifestações neurológicas e psiquiátricas de doentes com
epilepsia ___________________________________________________________________ 16

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Novembro, 2022
Abreviaturas
TC – Tomografia computorizada

SPECT – Tomografia Computorizada por emissão de fotão único

fMRI – Imagem de Ressonância Magnética Funcional

ECG – Eletrocardiograma

PET – Tomografia Computorizada por positrões

1. Identificação do problema e exame a aplicar

No âmbito da unidade curricular de Estudos de Casos em Neurorradiologia e
Músculo-esquelética, no módulo de Medicina Nuclear foi-nos proposto o segundo caso
clínico.

O caso clínico em causa expõe-nos um doente do sexo feminino com 22 anos

de idade e de 60kg. A doente após a chegada ao serviço de Medicina Nuclear queixa-
se de apresentar constantemente crises generalizadas tónico-clónicas para além de
afirmar que perante a mediação que toma não apresenta qualquer melhoria.

Face a sintomatologia presente no doente, suspeita-se que a doente sofra de

epilepsia e para tal foi-lhe receitado a realização de um exame de cintigrafia de perfusão
cerebral.

Com o desenvolvimento deste relatório temos como objetivo aprofundar o nosso

conhecimento acerca da patologia

Iremos abordar a anatomia da estrutura em estudo e definir a patologia.

Posteriormente vamos aprofundar a etiologia, epidemiologia e as possíveis
sintomatologias. Associado a exames de diagnostico, vamos abordar técnicas de
obtenção de imagens de diagnóstico nomeadamente a cintigrafia de perfusão cerebral
à qual iremos focar-nos mais.

Por fim, pretendemos referir qual o tratamento mais indicado na análise da

patologia em estudo respeitando o estado em que se encontra.

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Novembro, 2022
 2. Anatomia e fisiologia do cérebro

2.1 Constituintes do cérebro

O cérebro é um dos órgãos mais complexos do corpo humano situado no interior do
crânio sendo que uma das suas principais funções é gerir toda atividade do sistema
nervoso e exemplo disso é o facto de este receber todas as informações sensoriais
proveniente do corpo como também enviar mensagens para músculos e glândulas. Este
sistema nervoso pode ser dividido em duas partes: o sistema nervoso central e o
sistema nervoso periférico. O sistema nervoso central é constituído pelo cérebro bem
como a medula espinhal enquanto o sistema nervoso periférico é constituído por 31
pares nervos espinhais que posteriormente se ramificam na medula espinhal e por
nervos cranianos que se ramificam no cérebro (Anatomy of the Brain - Simply
Psychology, n.d.; Sobre o Cérebro, n.d.; Boly et al., 2017; Maldonado & Alsayouri, 2021;
Vasco Rodrigues Gonçalves & Mário Forjaz Secca, 2009).

Por sua vez, o cérebro divide-se em duas partes: o hemisfério cerebral esquerdo e
o hemisfério cerebral direito que se comunicam um com outro através do corpo caloso
que se encontra localizado na região inferior da fissura inter-hemisférica.
Em contrapartida, cada hemisfério é composto por uma substância cinzenta de que faz
parte o córtex cerebral que nele tem contido os corpos celulares dos neurónios. Este
córtex cerebral tem inúmeras funções nomeadamente: (Anatomy of the Brain - Simply
Psychology, n.d.; Sobre o Cérebro, n.d.; Boly et al., 2017; Maldonado & Alsayouri, 2021;
Vasco Rodrigues Gonçalves & Mário Forjaz Secca, 2009).

✓ Consciência
✓ Imaginação
✓ Processamento de informações
✓ Idioma
✓ Memória
✓ Perceção
✓ Raciocínio
✓ Sensação
✓ Ação física voluntária

Na região inferior do córtex cerebral encontra-se situada a substância branca que é

composta pelos feixes dos axónios neuronais maleinizados permitindo conferir assim a
cor branca a esta região do cérebro (Anatomy of the Brain - Simply Psychology, n.d.;

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Novembro, 2022
Sobre o Cérebro, n.d.; Boly et al., 2017; Maldonado & Alsayouri, 2021; Vasco Rodrigues
Gonçalves & Mário Forjaz Secca, 2009).

Como referido anteriormente, o cérebro é constituído por 2 hemisférios (ver figura 1)

sendo que estes podem dividir-se em 4 lobos cerebrais designados por lobo frontal,
temporal, parietal e occipital que desempenham determinadas funções no
cérebro(Anatomy of the Brain - Simply Psychology, n.d.; Sobre o Cérebro, n.d.; Boly et
al., 2017; Maldonado & Alsayouri, 2021; Vasco Rodrigues Gonçalves & Mário Forjaz
Secca, 2009).

Figura 1 - Diferentes estruturas que fazem parte do cérebro humano. Neste corte coronal é possível visualizar a
substância cinzenta e substância branca(Vasco Rodrigues Gonçalves & Mário Forjaz Secca, 2009).

Assim, o lobo frontal está localizado na parte da frente do cérebro sendo que a
ele estão associadas funções cognitivas como por exemplo atenção, memória, afeto,
humor entre outras funções (ver figura 2). Parte integrante do lobo frontal é também a
área de broca que tem duas grandes funções, a fala e a escrita. Para além disso, os
lobos frontais contêm ainda o córtex motor que é responsável pelos movimentos do ser
humano(Anatomy of the Brain - Simply Psychology, n.d.; Sobre o Cérebro, n.d.; Boly et
al., 2017; Maldonado & Alsayouri, 2021; Vasco Rodrigues Gonçalves & Mário Forjaz
Secca, 2009).

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Novembro, 2022
 Figura 2 - Diferentes constituintes do lobo frontal bem como a sua localização das diferentes partes do lobo
frontal(Anatomy of the Brain - Simply Psychology, n.d.)

Nas partes laterais do cérebro situam-se os lobos temporais (ver figura 3) cujo
as funções destes lobos são a compreensão, a memória, reconhecimento facial e o mais
importante é o processamento das informações auditivas. Contudo, pelo facto de
existirem dois lobos no cérebro cada um tem as suas respetivas funções. Enquanto o
lobo temporal situado na região esquerda é responsável pela linguagem, aprendizagem,
memória e formação de palavras, o lobo situado na região direita está correlacionado
com a aprendizagem e memorização de informações não verbais. Contudo, o
componente importante do lobo temporal é o hipocampo que nos permite a
memorização que é umas das funções dos lobos temporais (Anatomy of the Brain -
Simply Psychology, n.d.; Sobre o Cérebro, n.d.; Boly et al., 2017; Maldonado &
Alsayouri, 2021; Vasco Rodrigues Gonçalves & Mário Forjaz Secca, 2009).

Figura 3 - Diferentes constituintes do lobo temporal bem como a sua localização e respetivas funções (Anatomy of
the Brain - Simply Psychology, n.d.)

Já o lobo parietal está situado no topo do cérebro, ou seja, está localizado entre
os lobos frontal e occipital e superiormente aos lobos temporais (ver figura 4). Uma das
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Novembro, 2022
principais funções deste lobo é que permite a interpretação de funções como a visão ou
audição sendo que ainda é responsável por parte da nossa memória. Além disso, este
lobo possibilita a perceção do nosso corpo por via de informações somatossensoriais
como também de permitir o processamento visuoespacial, leitura e representações
numéricas(Anatomy of the Brain - Simply Psychology, n.d.; Sobre o Cérebro, n.d.; Boly
et al., 2017; Maldonado & Alsayouri, 2021; Vasco Rodrigues Gonçalves & Mário Forjaz
Secca, 2009).

Figura 4 - Diferentes constituintes do lobo parietal bem como a sua localização e respetivas funções(Anatomy of the
Brain - Simply Psychology, n.d.).

Por fim, os lobos occipitais estão situados na parte posterior do cérebro, ou seja,
posteriormente aos lobos temporal e parietal e inferiormente ao osso occipital do crânio
(ver figura 5). Estes lobos são responsáveis por funções como receberem informações
sensoriais das retinas dos olhos que posteriormente são depois processadas em
diferentes conteúdos visuais. Outras funções realizadas por estes lobos é que permite
determinar a perceção do tamanho dos objetos bem como permitir fazer avaliações
sobre a profundidade e distâncias (Anatomy of the Brain - Simply Psychology, n.d.;
Sobre o Cérebro, n.d.; Boly et al., 2017; Maldonado & Alsayouri, 2021; Vasco Rodrigues
Gonçalves & Mário Forjaz Secca, 2009).

Figura 5 - Diferentes constituintes do lobo occipital bem como a sua localização e respetivas funções(Anatomy
of the Brain - Simply Psychology, n.d.).

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Novembro, 2022
 2.2 Células do Sistema Nervoso
No sistema nervoso existem dois tipos de células: os neurónios ou células
nervosas e as células da glia. Uma das principais funções das células da glia é sustentar,
proteger e isolar os neurónios (Vasco Rodrigues Gonçalves & Mário Forjaz Secca,
2009).

Já os neurónios são as principais células funcionantes e estruturais do sistema

nervoso. Este tipo de células que têm uma determinada especialização desencadeiam
impulsos elétricos e que depois de os desencadearem transmitem tais impulsos de um
lado para o outro do corpo. Estas transmissões de impulsos proporcionam uma série de
sinais e estímulos internos e externos provocando com que o nosso organismo
responda quando estes estímulos são produzidos (Vasco Rodrigues Gonçalves & Mário
Forjaz Secca, 2009).

Por outro lado, os neurónios podem apresentar várias formas e tamanhos, mas
independentemente disso todos têm a mesma estrutura. Assim, o neurónio é constituído
por um núcleo que se encontra rodeado por citoplasma e que nele tem contido vários
organelos. O corpo celular existente em cada neurónio pode possuir dois
prolongamentos sendo que estes prolongamentos são designados tipicamente por
axónios e dendrites (ver figura 6)(Vasco Rodrigues Gonçalves & Mário Forjaz Secca,
2009).

As dendrites são alongamentos extremamente ramificados que se vão fundindo

e que irão terminar em recetores sensoriais que normalmente são especializados, ou
então poderão dar origem a sinapses através de interações que fazem com neurónios
vizinhos. Na maioria dos casos, as dendrites funcionam como meio de entrada de
informação para o interior dos neurónios (Vasco Rodrigues Gonçalves & Mário Forjaz
Secca, 2009).

Por outro lado, os axónios que são um dos outros prolongamentos do corpo
celular são responsáveis por conduzir os impulsos elétricos para fora do corpo celular.
Normalmente, os axónios possuem uma forma cilíndrica podendo medir até um metro
de comprimento e que terminam noutros neurónios ou então em órgãos efetores
através de pequenos ramos que terminam em pequenas protuberâncias que são
denominadas por botões terminais (Vasco Rodrigues Gonçalves & Mário Forjaz
Secca, 2009).

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Figura 6 - Diferentes partes de um neurónio(Capítulo 4 - O Neurônio, Biológico e Matemático - Deep Learning Book,
n.d.)

3. Caracterização da Patologia

3.1 Definição de Epilepsia

A epilepsia é uma doença do Sistema Nervoso Central, em que ocorre a
repetição de episódios súbitos e transitórios de fenómenos anormais, com origem
motora, sensorial, autónoma e psíquica. Caracteriza-se pela recorrência periódica de
crises epiléticas, podendo existir convulsões ou não. Estas crises estão associadas a
descargas anormais e excessivas a nível cerebral, podendo ser restringida a uma área
específica do cérebro ou atingir áreas próximas (Alexandra Gil Nunes Patrício, 2003).
Aquando da ocorrência de uma crise, deve ter-se em conta a sintomatologia
clínica do doente, bem como o estado de consciência e a atividade motora e sensorial.
Localizar a área onde ocorreu a descarga é uma ajuda importante na escolha do
tratamento medicamentoso antiepilética (Alexandra Gil Nunes Patrício, 2003).

3.2 Etiologia
A etiologia da epilepsia é desconhecida em cerca de 50% dos casos em todo o
mundo. Existem algumas causas que estão divididas da seguinte forma: estruturais,
infeciosas, genéticas, imunológicas, metabólicas e desconhecidas. Por exemplo: lesões
cerebrais por causas pré-natais, tumores cerebrais, ferimentos graves na cabeça e
malformações cerebrais(Epilepsia, n.d.).

3.3 Epidemiologia
A incidência da epilepsia é maior em países menos desenvolvidos do que em países
mais desenvolvidos, sendo aproximadamente 80-100 por 100.000 pessoas por ano.
Estes valores talvez estejam associados a um maior risco de infeções, higiene e sistema
de saúde precários (Thijs et al., 2019).
11
Novembro, 2022
 Por outro lado, nos países de maior desenvolvimento, a incidência é cerca de 50 por
100.000 pessoas por ano (Thijs et al., 2019).

3.4 Fatores de risco

✓ Paralisia cerebral;
✓ Vasos sanguíneos anormais no cérebro;
✓ Histórico familiar;
✓ Bebés que nascem pequenos para a idade ou que têm convulsões no primeiro
mês de vida;
✓ Lesão grave no cérebro ou falta de oxigénio no mesmo;
✓ Infeções cerebrais;
✓ Transtorno do espetro do autismo;
✓ Uso de drogas ilegaisUso de drogas ilegais(What Are the Risk Factors of
Seizures? | Epilepsy Foundation, n.d.).

4. Métodos e técnicas de diagnóstico

Os métodos de diagnóstico têm hoje especial importância, para além da confirmação
de suspeitas clínicas permitem uma intervenção cirúrgica segura (Técnica de
Neuroimagem Ajuda a Entender Efeitos Da Epilepsia No Cérebro | AGÊNCIA FAPESP,
n.d.).

Temos acesso a vários exames destinados a doenças do sistema nervoso central,

entre eles, a Radiografia do Crânio, Tomografia Computorizada, Ressonância
Magnética, PET, SPECT. Todos estes exames dão-nos informação que nos permitem
avaliar áreas cerebrais comprometidas (Técnica de Neuroimagem Ajuda a Entender
Efeitos Da Epilepsia No Cérebro | AGÊNCIA FAPESP, n.d.)

4.1 Eletroencefalograma
O eletroencefalograma é um dos métodos de diagnóstico utilizado para a
confirmação da patologia, quantificação e qualificação de crises epiléticas (Fátima
Volkmann, n.d.).

Este método desempenha um papel fulcral na avaliação da função neuronal e

para além de localizar a zona epileptógena, permite avaliar crises epiléticas, detetar o
foco de origem da crise e demonstrar anormalidades como a desaceleração focal
epiléticas(Fátima Volkmann, n.d.).
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 O Eletroencefalograma baseia-se na insuficiência das funções cognitivas
cerebrais, registando as diferenças de potencial elétrico e tal é possível devido à
colocação de elétrodos epiléticas (Fátima Volkmann, n.d.).

O EEG é uma técnica de diagnóstico não invasiva, com boa resolução temporal
e boa especificidade. Apesar de a probabilidade de confirmação de diagnóstico ser
elevada, acontece, que em alguns casos devido à baixa sensibilidade deste estudo
podem aparecer falsos negativos epiléticas (Fátima Volkmann, n.d.).

O vídeo eletroencefalograma (vídeo EEG) apresenta as funções convencionais

do eletroencefalograma, mas tem a capacidade de realizar um vídeo durante o
exame(Caboclo et al., 2016b).

Esta monotorização apresenta várias vantagens, é possível classificar os

diferentes tipos de convulsões epiléticas bem como quantificar as mesmas e ainda
realizar uma avaliação pré-cirúrgica(Baumgartner & Pirker, 2019).

Figura 7 - Resposta BOLD positiva obtida através da técnica

EEG-fMRI, aplicada a um caso de epilepsia de lobo
temporal mesial e atrofia hipocampal direita

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Novembro, 2022
 4.2 Ressonância Magnética
A ressonância magnética é uma técnica não invasiva que não utiliza radiação
ionizante. Este método de diagnóstico é essencial para pacientes com epilepsia pois
para além da informação etiológica da patologia, permite uma avaliação pré-
cirúrgica(Rüber et al., 2018).

Na avaliação de pacientes com epilepsia as sequências mais utilizadas para

além de T1 e T2, são T2* e FLAIR. As imagens são adquiridas em corte, com espessura
fina, de alta resolução e orientação perpendicular ao eixo longitudinal do
hipocampo(Análise quantitativa por ressonância magnética da epilepsia parcial sintomática de
difícil controle com imagem quantitativa para lesão epileptogénica,n.d).

A modalidade de Ressonância Magnética Funcional (fMRI) é útil pois permite-

nos a aquisição de imagens funcionais e de zonas mais profundas do cérebro. Este tipo
de técnica também permite medir as mudanças metabólicas sendo que essas alterações
fisiológicas são captadas devido às propriedades magnéticas da hemoglobina
responsáveis pelo transporte e difusão de oxigênio nos tecidos. Esta técnica apresenta
várias desvantagens, para além de custos elevados, uma resolução temporal baixa
quando comparado com outras técnicas e por fim as representações da atividade
hemodinâmica do cérebro não são criadas em tempo real (Sofia et al., 2012a).

Figura 8 - RM-Crânio Encefálica: Corte Coronal em Ponderação T2; Paciente com convulsões parciais complexas com
origem no lobo temporal direito

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Novembro, 2022
 4.3 SPECT

Este método permite avaliar o aumento da atividade neuronal durante crises

epiléticas associado ao aumento do fluxo sanguíneo cerebral. Além disso permite
fornecer a localização de focos epiléticos bem como possíveis orientações para
posterior intervenção cirúrgica. Consegue ainda detetar alterações do fluxo sanguíneo
cerebral através da administração endovenosa do radiofármaco e de seguida fazer o
mapeamento tridimensional da distribuição deste radiofármaco no cérebro (Yanagihara
Rigolon et al., n.d.):

✓ Estudo ictal: Este estudo apresenta uma maior sensibilidade e especificidade

baseando-se no acoplamento metabólico cerebral, é particularmente utilizado
para uma detetar a localização da zona epileptogênica de forma não
invasiva(van Paesschen, 2004). A zona epileptogênica apresenta-se como uma
região de hiperperfusão com aumento intenso do fluxo sanguíneo, este aumento
permite identificar a localização onde ocorre o início da convulsão(Juhász & John,
2020).
✓ Estudo interictal: O estudo deve ser realizado quando os pacientes não
apresentam crises pelos há 24 horas.
Neste período, é possível a visualização da zona de défice funcional, que é
definida como a zona do córtex que apresenta alguma anomalia. Esta anomalia
pode ser o resulto direto do efeito destrutivo da lesão(Ramalheira, n.d.).
Este período demonstra que o metabolismo e o fluxo sanguíneo encontram-se
diminuídos no foco epilético em comparação com áreas vizinhas(Ramalheira,
n.d.).

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Figura 9 - SPECT – Estudo interictal com 99mTc-HMPAO que demonstra Figura 10 - SPECT estudo ictal, demonstra a intensa e extensa perfusão
uma hipoperfusão do lobo temporal anterior direito aumentada do radiofármaco no lobo temporal direito

Tabela 1 - Classificação das manifestações neurológicas e psiquiátricas de doentes com epilepsia

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Novembro, 2022
4.4 PET

Esta modalidade permite a aquisição de imagens do cérebro e quantificar os vários

processos biológicos que ocorrem, apenas no período interictal(Ramalheira, n.d.).

Após a administração do radiofármaco, este passa pela barreira hematoencefálica

acumulando-se nos tecidos de forma a demonstrar o comportamento biológico,
particularmente no estudo de epilepsia pois fornece informação sobre a localização da
convulsão no estado interictal(Juhász & John, 2020).

Figura 11 - Imagem PET- Deteção de um tubérculo epileptogênico, estas lesões foram severamente
hipermetabólicas.(Juhász & John, 2020).

4.5 Tomografia Computorizada

A tomografia computorizada é uma modalidade diagnóstica que fornece

informação na avaliação da epilepsia que apresenta vantagens como um menor custo
e uma maior acessibilidade. Este exame normalmente é útil para investigação de crises
e em situações agudas, é útil para identificar o foco epilético e delinear as áreas
funcionais junto do foco(Roy & Pandit, 2011).

5 Cintigrafia de Perfusão Cerebral

5.1 Objetivo do exame

A cintigrafia de perfusão cerebral consiste numa técnica imagiológica em
medicina nuclear, onde é possível adquirir imagens SPECT da distribuição
tridimensional de um radiofármaco, mostrando a perfusão cerebral regional. Este exame

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Novembro, 2022
é composto por diversas fases, tendo a reconstrução e o processamento das imagens
um papel muito importante no diagnóstico (Santos et al., n.d.).

Esta técnica imagiológica é indicada para:(Santos et al., n.d.)

✓ localização pré-cirúrgica de foco epileptógeno;

✓ avaliação de patologias cerebrovasculares;
✓ avaliação de suspeita de demência;
✓ avaliação de suspeita de inflamação:
✓ avaliação de suspeita de morte cerebral;
✓ avaliação de lesões traumáticas cerebrais.

O princípio do estudo compreende a entrada de um radiofármaco na barreira

hematoencefálica e, posteriormente, a sua retenção dentro da mesma, de forma que
seja possível realizar e adquirir imagens. Para tal é necessário ter em conta o
radiofármaco utilizado e as características ideias que este necessita de ter para este
procedimento, sendo elas: entrada na barreira hematoencefálica, a sua excreção deve
ser de forma homogénea e independente da corrente sanguínea e capacidade para se
manter no interior da barreira hematoencefálica até à aquisição das imagens (Kapucu et
al., 2009).

99m
Os radiofármacos mais utilizados na cintigrafia de perfusão cerebral são o Tc-
Hexametil Propileno Amino-Oxima (99mTc-HMPAO) e o 99m
Tc-Dímero de Etil Cisteína
99m
( Tc-ECD), devido à sua natureza lipofílica e também pelo facto de conseguirem
atravessar a barreira hematoencefálica e por serem estáveis (European Nuclear Medicine
Guide, n.d.).

5.2 Identificação do radiofármaco e quais as suas características (modo de

administração, farmacocinética e farmacodinâmica)

Já referido anteriormente, muitos são os métodos de diagnóstico utilizados para

o diagnóstico da epilepsia sendo que a Tomografia por emissão de fotões (SPECT) e a
tomografia por emissão de positrões (PET) têm se tornado como técnicas precisas para
o diagnóstico destes tipos de patologias (Kim & Mountz, 2011; Wintermark et al., 2005).

18
Novembro, 2022
 Assim, no caso clínico em causa, a técnica SPECT mostra ser a técnica ideal
para este diagnóstico pois trata-se de uma técnica não invasiva que permite obter
imagens tridimensionais utilizando um radiofármaco específico que consoante as suas
características permite avaliar a hemodinâmica cerebral, a quantidade de dopaminas
bem como outros meios de transporte (Kim & Mountz, 2011; Wintermark et al., 2005).

Assim, existem diversos radiofármacos poderão ser utilizados nomeadamente o

99m
Xe,
133
Tc - HMPAO ou 99mTc- ECD. Contudo, o 133
Xe seria o radiofármaco ideal para
estudo da perfusão cerebral neste caso, mas este radiofármaco emite raios gama de
baixa energia o que por sua vez iria resultar numa grande dispersão e numa imagem
com resolução espacial reduzida (Kim & Mountz, 2011; Wintermark et al., 2005).

Assim, atualmente os radiofármacos mais utilizados para o estudo da

hemodinâmica cerebral são 99mTc - HMPAO e 99mTc- ECD. Estes dois radiofármacos são
caracterizados por serem lipofílicos o que lhes permite atravessar a barreira
hematoencefálica com grande facilidade. Para além desta característica, o facto de a
barreira hematoencefálica ser cruzada permite que estes radiofármacos permaneçam
por grandes períodos dentro do cérebro. Quando comparamos 99mTc - HMPAO com
99mTc- ECD, verifica-se que este último tem uma maior taxa de absorção na substância
cinzenta existente no cérebro permitindo assim obter melhores imagens que permitam
facilmente diferenciar a substância cinzenta da substância branca (Kim & Mountz, 2011;
Wintermark et al., 2005).

Resumidamente, os radiofármacos utilizados na modalidade de SPECT

permitem medir o fluxo sanguíneo cerebral por possuírem características lipofílicas.
Assim, os radiofármacos são transportados do compartimento vascular para o
compartimento normal do tecido cerebral por difusão e são distribuídos de forma
uniforme para o fluxo sanguíneo do tecido da região em estudo. Posteriormente, o
radiofármaco é captado pelo compartimento tecidual sendo que todas estas
características são cruciais neste método de diagnóstico uma vez que o radiofármaco
fica captado nos primeiros momentos após a administração mantendo se essa
distribuição nas horas seguintes permitindo assim que o doente esteja estabilizado (Kim
& Mountz, 2011; Wintermark et al., 2005).

Desempenho diagnóstico do 99mTc - HMPAO versus 99mTc- ECD

99m
Através de vários estudos realizados por Lee et al, este conclui que o Tc-
HMPAO tem uma taxa de localização muito semelhante ao 99mTc- ECD em doentes
com epilepsia. Contudo, verificou-se ainda através do estudo que a sensibilidade de
19
Novembro, 2022
ambos os radiofármacos é muito parecida, mas no que diz respeito à hipoperfusão tal
já não acontece, o 99mTc - HMPAO tem maior grau de perfusão quando comparado com
99m
Tc- ECD(Kim & Mountz, 2011).

Dosimetria

Com base nos critérios anteriores, ambos os radiofármacos podem ser utilizados
sendo que ambos são administrados endovenosamente. Quanto à atividade
administrada, é recomendada uma atividade a rondar os 110 MBq e os 555 MBq.
99m 99m
Contudo, tanto para o Tc - HMPAO como para o Tc- ECD é recomendada uma
atividade mínima de 110 MBq (Kapucu et al., 2009).

5.3 Preparação do doente

Antes da realização do exame, devem ser dadas algumas instruções ao doente
tais como: evitar estimulantes excessivos (cafeína, coca-cola e bebidas energéticas),
bebidas alcoólicas, tabagismo e outras drogas que afetam o fluxo sanguíneo
cerebral(Kapucu et al., 2009).
Existem várias informações importantes para a execução deste procedimento,
nomeadamente alguns dados relevantes relativos aos pacientes que devemos saber
para melhor interpretação do exame: o histórico do paciente onde se inclui se utilizou
drogas ou teve traumas anteriores, se realizou exames neurológicos, exames
psiquiátricos, exames do estado mental ou estudos de imagens morfológicas
recentemente (por exemplo tomografia computorizada e ressonância magnética), e por
fim se toma medicamentos e caso afirmativo, perguntar quando foram ingeridos pela
última vez(Juni et al., 2009; Guedj et al., 2021).
No momento da preparação, antes da injeção do radiofármaco devemos verificar
e certificar-nos de que o paciente vai ser capaz de cooperar durante a realização do
estudo e, portanto, devemos colocá-lo num ambiente calmo para maior facilidade em
administrar o radiofármaco (Kapucu et al., 2009).
Primeiramente, vamos colocar o paciente numa sala sem ruído e pouco
iluminada e depois devemos colocar o cateter endovenoso 10 a 15 minutos antes da
injeção e depois posicionar o paciente confortavelmente e em supinação (Kapucu et al.,
2009).
Após estes procedimentos devemos dar indicação ao paciente para manter os
olhos abertos, não falar, não ler, e que se mantenha imobilizado durante 5 minutos após
a administração do radiofármaco (Kapucu et al., 2009).
É importante garantir que o paciente tem capacidade de ficar imobilizado durante
30 a 60 minutos, e, caso isso não seja possível, isto é, o paciente não cooperar com o
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técnico devido a problemas cognitivos ou comportamentais, pode ser refletida a
possibilidade de sedação consciente. Se o paciente tiver de ser sedado, o procedimento
deve ser feito 5 minutos após a administração do radiofármaco (Kapucu et al., 2009).
Contudo perante o caso clínico apresentado nem todos os cuidados acima mencionados
têm de ser aplicados, uma vez que, o objetivo deste exame é o estudo de focos
epileptógenos.
O paciente durante o exame deve estar monitorizado com, por exemplo, um
oxímetro (ver figura11)(Kapucu et al., 2009).

Figura 12 - Oxímetro (Oxímetro de Pulso | Blog Maconequi: Saúde, Bem Estar e Qualidade de Vida, n.d.).

Existem dois tipos de estudos que podemos realizar na epilepsia focal tais como,
estudos ictal e interictais (Kapucu et al., 2009).

Nos estudos ictais o radiofármaco deve ser administrado o mais rápido possível
após o início da convulsão, para que isto se aplique, o material já se deve encontrar
antecipadamente preparado para garantir que o tempo, seja reduzido, estando o
paciente monitorizado continuamente através do equipamento de eletroencefalografia
(EEG) de modo que se consiga relacionar o tempo de injeção com exatamente o ponto
de tempo de início e fim das crises epiléticas (Kapucu et al., 2009).

Deste modo a identificação do radiofármaco bem como do doente deve ser feita
antes da administração do radiofármaco. Para alem disso, as seringas, proteções
externas e recipientes também se devem encontrar identificados com o respetivo
conteúdo destes materiais. Por fim a quantidade de radiofármaco administrada deve ser
verificada antes da sua administração, mas também equiparável com a dose prescrita
pelo médico (Callahan et al., 2007).

No estudo interictal, as condições de administração do radiofármaco realizadas

são da mesma maneira que no estudo ictal, exceto a monitorização do equipamento de
eletroencefalografia (EEG) ser contínuo, isto é, vai ter de ser realizada durante 2 horas
antes e até 15 minutos depois da administração, de modo que se consiga excluir a
possibilidade de que as convulsões ocorram um pouco antes e durante o período de
administração do radiofármaco (Kapucu et al., 2009).
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 Os estudos interictais adicionam ou podem adicionar informação útil aos estudos
ictais, mas não podem ser realizados como único diagnóstico para deteção do
foco(Kapucu et al., 2009).

5.4Tipo de imagens a adquirir

Para exames não relacionados com morte encefálica, como a epilepsia, entre
outras patologias neuronais, não existem protocolos específicos para aquisição de
imagens, endossados pelas Guidelines da SNMMI ou EANM (la Fougère et al., 2009).

Apesar da Perfusão Cerebral SPECT, só dar informação de estimativas

quantitativas através da razão (ratio) de captação do radiofármaco, é amplamente
utilizado para medição do fluxo sanguíneo cerebral numa região (rCBF)(la Fougère et
al., 2009).

Protocolos de SPECT para Perfusão Cerebral, podem conter, na sua

generalidade, imagens dinâmicas durante a injeção do radiofármaco, e posteriormente
aquisição de imagens SPECT, no tempo de pico de atividade máxima do
mesmo(Kaechele & Chakko, 2022).

Aquisição de imagens com os seguintes Radiofármacos:

• Radiofármaco 99mTc-ECD: Para se obter uma melhor qualidade de imagem,

adquirem-se imagens num período entre 30 a 60 minutos, após administração
do radiofármaco.

• Radiofármaco 99mTc-HMPAO: Para melhor qualidade imagiológica, adquire-

se imagens entre 30 a 90 minutos após a administração do mesmo.

O tempo do exame de Perfusão SPECT OU SPECT-CT, ocorre num intervalo de

tempo de cerca de 4 horas, após a administração do radiofármaco utilizado (van de
Giessen et al., 2015; Kapucu et al., 2009).

5.5 Condições de Aquisição

Equipamentos:

Câmara-Gama com vários detetores (cabeça dupla ou tripla) ou outras câmaras

SPECT dedicadas, com campo de visão (FOV) pequeno a intermédio para imagens
cerebrais. Estes equipamentos são os mais indicados, devido à obtenção de melhores

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resultados imagiológicos, comparativamente aos resultados obtidos por câmaras com
um sistema de uma só cabeça de detetores(Kapucu et al., 2009).

Colimadores de orifícios paralelos de Baixa Energia e Alta Resolução (LEHR) ou

de Baixa Energia e Ultra Resolução (LEUHR), são os mais utilizados para este tipo de
exames. Como são colimadores de grande resolução, mas de baixa sensibilidade, é
necessária uma taxa de contagem aceitável para uso dos mesmos(Kapucu et al., 2009).

Colimadores Fan-beam (colimadores convergentes) são geralmente

preferenciais, comparativamente aos colimadores de orifícios paralelos convencionais,
devido à razão vantajosa entre resolução e sensibilidade, como característica inerente
deste tipo de colimador (Kapucu et al., 2009).

Fotopico de cerca de 140keV, com uma janela de energia centrada entre 15 a

20% da energia máxima (van de Giessen et al., 2015).

Parâmetros de Aquisição:

Para Imagens Dinâmicas:

Aquisição de imagens de 60 a 60 segundos, com 1 a 3 segundos por frame,

numa matriz de 64x64 pixels. Aquisição de projeções anteriores (van de Giessen et al.,
2015).

Para imagens Estáticas:

Uso de matriz igual ou superior a 128x128 pixels. Imagens com contagens entre
500 a 1000 kilocontagens (kcts), nas projeções Anterior, Laterais e Posterior (se
possível)(van de Giessen et al., 2015).

Para SPECT, temos de ter em conta o parâmetro “compensação da resposta do

colimador-detector (CDR)”, para uma quantificação de contagens com boa acuidade.
Este parâmetro, consiste na resposta geométrica e a penetração dos septos com a
resposta de dispersão dos colimadores. Para modelagem do CDR, é preciso saber a
distância desde o centro de rotação até à face do colimador, para cada projeção
(Internationale Atomenergie-Organisation, 2014).

Para aquisição, com órbitas circulares:

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1. Raio Rotacional - O mais pequeno possível para colimadores de orifícios paralelos.
Preferencialmente, inferior a 15 centímetros.

2. Matriz: Igual ou superior a 128x128 pixels;

3. Amostragem angular (angular sampling): Inferior a 3°, nas rotações de 360°

4. Zoom: o tamanho do pixel de aquisição deve ser adquirido entre um terço (⅓) a
metade (½) da resolução esperada (por exemplo, zoom de 1.5); com isto, pode ser
necessário o uso de ferramentas de zoom para se adquirir um tamanho do pixel
adequado;

5. Modo de Aquisição: Modo Step-and-Shoot, predominantemente utilizado. O Modo de

Aquisição Contínuo, pode fornecer tempos de varrimento mais curtos, melhorar o
conforto do paciente e reduzir o desgaste mecânico do sistema;

6. Total de Eventos Detetados: Superior a 5 milhões (sem correção de dispersão);

7. Tempo Total do exame: Dependendo do tipo de equipamento utilizado, o tempo de

um exame típico para câmaras com três cabeças de detetores (triple-head cameras), é
cerca de 20-25mins (por exemplo, 120 projeções, 40 projeções por cada cabeça de
detetores, 20-25 segundos/projeção); Para câmaras com duas cabeças de detetores
(dual-head), é cerca de 30mins (por ex. 120 projeções, 60 projeções por cabeça de
detetores, 30 segundos/projeção) (Kapucu et al., 2009) (van de Giessen et al., 2015).

Para Sistema Híbrido SPECT-CT, os parâmetros de aquisição da SPECT

permanecem, mas é necessário os seguintes parâmetros de aquisição para CT
(Tomografia Computorizada): (van de Giessen et al., 2015).

• Tensão: Entre 120 a 140kV

• Corrente elétrica: 2.5mA
• Velocidade rotacional: 1 segundo
• Espessura de corte: Entre 3 a 5mm, com um incremento de 2.5mm

5.6 Processamento das imagens

O pós-processamento de um exame é um passo importante para a interpretação
de achados imagiológicos e por sua vez, diagnosticar a patologia. Permite a correção
de pequenas obliquidades e reduz a possibilidade da existência de artefactos de
movimento do paciente durante a aquisição das imagens (Kapucu et al., 2009).

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 A sensibilidade do diagnóstico vai depender da atividade administrada, do tipo
de câmara utilizada e condições de aquisição de imagem (Kapucu et al., 2009).
A retroprojeção das imagens pode ser feita através de métodos como a retroprojeção
filtrada ou retroprojeção iterativa. A retroprojeção filtrada acaba por ser o método mais
utilizado por apresentar vantagens como o processamento rápido de dados(Kapucu et
al., 2009).
Realiza-se a filtragem das imagens para avaliar artefactos e definir a relação
alvo-fundo. Já a reconstrução das imagens é realizada com o objetivo de melhorar a
precisão de deteção e localização da patologia, sendo recomendado a aplicação de um
filtro low-pass por exemplo Butterworth(Kapucu et al., 2009).
A matriz de correção homogênea é calculada a partir do coeficiente de
atenuação ou pode ser medida a partir de uma aquisição SPECT-CT (Kapucu et al.,
2009).
O método mais utilizado na correção da dispersão é a correção da janela de
energia tripla sendo que ao corrigirmos a dispersão conseguimos obter uma melhor
relação sinal-ruído(Kapucu et al., 2009).
As reformatações das imagens devem ser realizadas nos três planos ortogonais.
A aquisição de cortes axiais é feita com orientação paralela à LOM (linha órbito-meatal)
enquanto as reformatações coronais e sagitais são realizadas através do plano axial
(Kapucu et al., 2009).

6 Cuidados pós-exame
Após exame é necessário seguir algumas indicações importantes e por esse
motivo é necessário passar toda a informação ao doente, tais como:
• Se estiver a amamentar deve interromper a amamentação, sendo esta retomada
24 horas após a realização do exame;
• Deve evitar contacto com crianças e mulheres grávidas durante o dia de
realização do exame;
• Deve ingerir bastantes líquidos durante o dia após o exame de modo que seja
mais fácil de eliminar a restante atividade do radiofármaco (SERVIÇO DE
MEDICINA NUCLEAR IPOPFG, EPE, sem data).

7 Fontes de erro
Num exame como a cintigrafia é possível que existam erros tanto por parte do
técnico, como do doente ou mesmo materiais atenuantes. Fontes de erro possíveis de
serem verificados: (Kapucu et al., 2009)

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 1. Ativação cerebral não intencional;
2. Artefactos do movimento do doente – é por isso necessário que sempre
realizado este tipo de exame seja explicado todo o procedimento a
realizar;
3. Artefactos da câmara gama;
4. Interferência com drogas que atuam no fluxo sanguíneo cerebral;
5. Nível de contraste e subtração de fundo;
6. Processamento de imagens de forma incorreta.

8 Tratamento/Terapia

Tratamento
• Atualmente existem vários tratamentos para a epilepsia tais como:
1. Medicação - utilizamos Antiepilépticos
2. Cirurgia para Epilepsia
3. dispositivo elétrico dentro do corpo que pode ajudar a controlar
convulsões
4. uma dieta especial
O tratamento adequado permite reduzir e até mesmo evitar as crises (Epilepsy
Treatment, 2009).

1. Medicação
Os medicamentos anticonvulsivos ou antiepiléticos são utilizados para controlar as
crises com o mínimo de efeitos secundário e também capazes de diminuir a frequência
e a intensidade das convulsões (Diagnosis and treatment - Mayo Clinic, sem data).

Esses medicamentos podem ter alguns efeitos colaterais mais leves ou mais graves
tais como:
Efeitos considerados mais leves:
• Fadiga
• Tonturas
• Ganho de peso
• Perda de densidade óssea
• Erupções cutâneas
• Perda de coordenação

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 • Problemas de fala
• Problemas de memória e pensamento

Efeitos colaterais mais graves, mas raros, incluem:

• Depressão
• Pensamentos e comportamentos suicidas
• Erupção cutânea grave
• Inflamação de certos órgãos, como o fígado (Diagnosis and treatment -
Mayo Clinic, sem data).

2. Cirurgia da epilepsia
A cirurgia da epilepsia é normalmente utilizada quando os doentes não respondem
à medicação. Consiste na remoção da área cerebral que provoca as crises ou na
interrupção do caminho do nervo ao longo do qual as descargas elétricas anormais se
espalham (Diagnosis and treatment - Mayo Clinic, sem data).
Os médicos geralmente realizam cirurgias quando os testes mostram que as
convulsões ocorrem numa área pequena e bem definida no cérebro e que a área do
cérebro a ser operada não interfere com as funções vitais, tais como, fala, linguagem,
função motora, visão ou audição (Diagnosis and treatment - Mayo Clinic, sem data).

3. Dieta cetogénica
“Consiste numa dieta que tem como base a eliminação dos hidratos de carbono,
manutenção de uma boa quantidade de proteínas e aumento do consumo de alimentos
ricos em gorduras. Desta forma, criam-se corpos cetónicos no sangue e na urina, que
servem para produzir cetose, que ajuda no tratamento das crises” (Epilepsia, 2018).

4. Estimulação do nervo vago

Na estimulação do nervo vago, é implantado um dispositivo chamado estimulador
do nervo vago sob a pele do tórax. As crises são controladas através desta estimulação
intermitente do nervo vago. Regula-se assim a atividade elétrica cerebral.
O dispositivo geralmente pode reduzir as convulsões entre 20-40% (Epilepsia,
2018).

Ainda existem terapias alternativas que podem ser aplicadas a quem sofra de
epilepsia, por exemplo: (Joseph I. Sirven MD et al., 2013).

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 • Produtos naturais: ervas, vitaminas, minerais e probióticos, muitas vezes
chamados de suplementos dietéticos;
• Práticas mentais e corporais: Exemplos podem incluir acupuntura, quiropraxia e
manipulação osteopática, meditação, técnicas de relaxamento, massagem
terapêutica, terapias de movimento, tai chi, ioga, qi gong, toque de cura e
hipoterapia.

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Novembro, 2022