Formulario Par Q

FORMULÁRIO PAR-Q
ATIVIDADES ESPORTIVAS ARENA CARIOCA 3
Nome: Data de Nascimento: ____/____/___

Telefone: CPF:
email: Modalidade:
Nome de contato para o caso de emergência: ________________________ Telefone: _____________________
Usa algum tipo de medicamento regularmente:

SIM NÃO
Caso SIM, quais?
Possui alguma restrição quanto a algum medicamento:

SIM NÃO
Caso SIM, quais?
Possui alguma restrição articular relacionada com cirurgias?

SIM NÃO
Caso SIM, quais?
Por favor, assinale “sim” ou “não” as seguintes perguntas:
1) Alguma vez seu médico disse que você possui algum problema de coração e recomendou que
você só praticasse atividade física sob prescrição médica?
SIM NÃO
2) Você sente dor no peito causada pela prática de atividade física?
SIM NÃO
3) Você sentiu dor no peito no último mês?
SIM NÃO
4) Você tende a perder a consciência ou cair como resultado do treinamento?
SIM NÃO
5) Você tem algum problema ósseo ou muscular que poderia ser agravado com a prática de atividades físicas?
SIM NÃO
6) Seu médico já recomendou o uso de medicamentos para controle de sua pressão arterial
ou condição cardiovascular?
SIM NÃO
7) Você tem consciência, através de sua própria experiência e/ou de aconselhamento
médico, de alguma outra razão física que impeça a realização de atividades físicas ?
SIM NÃO
Nos últimos cinco dias você tem tido febre, coriza nazal constante, falta de paladar, falta de ar, cansaço ou dor
no corpo?
SIM NÃO
Este questionário tem objetivo de identificar a necessidade de avaliação clínica antes do início da atividade física.
Caso você marque mais de um sim, é aconselhável a realização da avaliação clínica.
Contudo, qualquer pessoa pode participar de uma atividade física de esforço moderado, respeitando as restrições médicas.
Declaro que todas as informações prestadas por mim nesse formulário são verdadeiras e me responsabilizo
pela omissão de qualquer informação que me impeça de realizar uma atividade física de forma regular.
Para menores de idade, colocar nesse campo o nome do responsável e assinar
Eu, ______________________________________________, responsável pelo menor acima identificado, declaro que todas as
informações prestadas nesse formulário são verdadeiras e me responsabilizo pela omissão de qualquer informação que o
impeça de realizar uma atividade física de forma regular.
Rio de Janeiro, _______ de ____________ 20____
Assinatura / Responsável

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ATIVIDADES ESPORTIVAS ARENA CARIOCA 3

Nome: Data de Nascimento: __//_

Usa algum tipo de medicamento regularmente:

Possui alguma restrição quanto a algum medicamento:

Possui alguma restrição articular relacionada com cirurgias?

Por favor, assinale “sim” ou “não” as seguintes perguntas:

Para menores de idade, colocar nesse campo o nome do responsável e assinar

Rio de Janeiro, _ de __ 20

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