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    Questionario para Acompanhamento

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    QUESTIONARIO PARA ACOMPANHAMENTO

    AVALIAÇÃO FÍSICA
    ANAMNESE

    NOME:

    ENDEREÇO: CEP:

    FONE: CIDADE/UF:

    PROFISSÃO: SEXO:

    DT NASC.: FILHOS:

    E-MAIL:

    1.QUAIS SÃO SEUS OBJETIVOS EM RELAÇÃO À


    ATIVIDADE FÍSICA?

    2.PRATICA ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA ATUALMENTE?

    3.QUAIS AS ATIVIDADES FÍSICAS DE SUA


    PREFERÊNCIA?

    4.FUMANTE P.A rep: / mmHg


    5.DIETA F.C rep: bpm
    6.MAIOR PESO

    Peso Estatura
    (Kg): (m):

    Dobras Cutâneas (mm): Circunferências (cm):


    Subescapular: ____/____/____ Pescoço: ____
    Triciptal: ____/____/____ Tórax: ____
    Biciptal: ____/____/____ Cintura: ____
    Peitoral: ____/____/____ Abdome: ____
    Axilar média: ____/____/____ Quadril: ____
    Supra-ilíaca ____/____/____ Antebraço: ____/____
    Abdominal: ____/____/____ Braço: ____/____
    Coxa: ____/____/____ Coxa: ____/____
    Panturrilha: ____/____/____ Panturrilha: ____/____

    Teste de flexibilidade (banco de


    wells): ____/____/____ cm

    TREINO

    DESCREVA SEU TREINO ATUAL:

    PAR-Q

    1.ALGUMA VEZ UM MÉDICO LHE DISSE QUE VOCÊ TERIA UMA CONDIÇÃO
    CARDÍACA, OU
    OUTRA QUALQUER, INDICANDO QUE VOCÊ SÓ PODE FAZER EXERCÍCIO
    COM
    ACOMPANHAMENTO MÉDICO?
    a. SIM b. NÃO

    2.VOCÊ SENTE DOR NO PEITO QUANDO FAZ EXERCÍCIOS?


    a. SIM b. NÃO

    3.NO MÊS PASSADO VOCÊ TEVE DOR NO PEITO QUANDO NÃO ESTAVA
    PRATICANDO
    EXERCÍCIOS?
    a. SIM b. NÃO

    4.VOCÊ PERDE O EQUILÍBRIO DEVIDO À TONTURAS OU TEM PERDAS DE


    CONSCIÊNCIA?
    a. SIM b. NÃO

    5.VOCÊ TEM PROBLEMAS DE JUNTAS OU OSSOS QUE PODEM TER SIDO


    CAUSADOS POR
    ATIVIDADE FÍSICA?
    a. SIM b. NÃO

    6.SEU MÉDICO ESTÁ ATUALMENTE LHE PRESCREVENDO REMÉDIOS


    PARA PRESSÃO
    ARTERIAL OU PROBLEMAS CARDÍACOS?
    a. SIM b. NÃO

    7.VOCÊ CONHECE ALGUMA OUTRA RAZÃO PELA QUAL VOCÊ NÃO


    DEVERIA FAZER
    ATIVIDADE FÍSICA?
    a. SIM b. NÃO
    AVALIAÇÃO DIETICA

    Profissão e Horário de Trabalho :


    Estudos / Escola /Faculdade horário :
    Atividade Física (qual e que horário) :
    Horário de Dormir e Acordar :
    -----

    Objetivos
    Fale um pouco da sua vida e do que almeja :
    Há quanto tempo pratica atividade física e a quanto tempo treina sem dar uma pausa :
    Fale do que alcançou até agora no seu esporte ou se não faz,fale sobre o que alcançou
    até agora com dietas :

    Uso de substâncias

    Cigarro,café,qualquer remédio e drogas ilegais etc( passado e presente):


    Anabolizantes e Ergogênicos( por ex. efedrina) e Pré treinos no geral :

    Prendendo usar:

    Suplementação

    O que tem disponível:

    O quanto pode gastar mensalmente:


    O que já usou:

    Dieta
    Monte um recordatório alimentar de um dia típico, fale horário, quantidade de alimentos, e
    até mesmo café e refrigerantes:
    Quanto de gasto você calcula que pode gastar com a dieta:
    Disponibilidade de alimentos durante o dia por ex no trabalho, se pode levar marmita,
    shakes:
    Alergia por algum alimento, cite:
    Algum alimento que não consome de maneira alguma:

    Sabe cozinhar:

    Dê nota de 5 a 10 nos alimentos que tem mais facilidade de comer ao longo do dia e
    comprar na dieta:

    ( NOTA 5 QUER DIZER PRA NAO INCLUIR NA DIETA SEJA PORQUE NAO GOSTA OU
    NAO PODE COMPRAR, NOTA 10 QUER DIZER QUE PODE USAR EM QUALQUER
    REFEIÇÃO, SEJA PORQUE PODE COMPRAR OU PORQUE GOSTA DE COMER )
    PROTEINAS -
    PEITO FRANGO -
    CARNE VERMELHA-
    PEIXE -
    ATUM -
    OVO -
    TILAPIA -

    CARBOIDRATOS-
    PAO BRANCO -
    PAO INTEGRAL -
    ARROZ BRANCO -
    ARROZ INTEGRAL -
    BATATA DOCE -
    BATATA INGLESA -
    AIPIM -
    AVEIA -
    MACARRAO -

    OUTROS -
    LEITE -
    YOGURT -
    BANANA -
    MAÇA -
    MAMAO -
    ABACAXI -
    TOMATE -
    CENOURA -
    BETERRABA -
    BROCOLIS -
    ASPARGO -
    CEBOLA -

    Doenças e Exames clínicos

    Alguma doença,hipertensão,arritimias,alergias,depressão,ansiedade,hipo/hipertireoidismo
    e etc. :
    Histórico familiar :

    Exames clínicos recentes,anexe no email se tiver:


    Libido
    Como está a sua libido:

    Descanso

    Você dorme rapidamente, acorda descansado, acorda durante a noite,comente:


    Pico de cansaço durante o dia:
    Outras observações que você considera importante e não se encaixam em nem um
    desses pontos:

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