Anamnese VASECTOMIA

ANAMNESE PSICOLÓGICA PARA
FINS CIRÚRGICOS DE VASECTOMIA
Nome completo ___________________________________________________________
Data da entrevista: ____/____/_____ Telefone: ________________________________
Idade: _______________ Sexo: F ( ) M ( )
Data de nascimento: ________/________/________
Cidade de origem: _____________________ Endereço: ____________________________
Profissão: _______________________ Grau de instrução: _________________________
Local de trabalho: ____________________________________________________________
Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outro: _____________
Religião: ___________________________________________________________________
Com quem mora atualmente: ___________________________________________________
Houve encaminhamento: ______________________ De quem: ______________________
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Uso de drogas lícitas e ilícitas: ( ) S ( ) Ñ
Tentativa de suicídio: ( ) S ( ) Ñ
Tratamentos anteriores: ( ) S ( ) Ñ Quais: _____________________________________
Medicamentos: ___________________________________________________________________
Quantos filhos possui: ___________ Sexo: _____________ Idades: ________________
Os filhos são biológicos ou adotivos: B ( ) A ( )
Em caso de serem adotivos desde quando______________________________________________
Qual a espécie de relação com os filhos:_______________________________________________
_______________________________________________________________________________
Como resolvem os conflitos conjugais?
O que lhes motiva a optar pela cirurgia de Vasectomia?
Como você acha que a cirurgia vai modificar a sua vida?
Qual a sua expectativa em relação cirurgia?
Conhece os riscos que a cirurgia tem? Quais?
Qual o motivo de não querer ter mais filhos?
*A quanto tempo planeja fazer Vasectomia?
Consciente que pode se arrepender dessa decisão?
Compreende que é irreversível o método pelo qual está optando? e que estes métodos não protegerem
contra Doenças sexualmente transmissíveis (DST’s), incluindo HIV?
Qual o motivo da escolha pela Vasectomia e não Laqueadura ?
______________________________ ______________________________
Assinatura Assinatura Conjuge
__________________
Sandra R. Bordim
Psicóloga
CRP 18/02961

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Nome completo ___________________________________________________________

Data da entrevista: ____/____/_____ Telefone: ________________________________

Idade: _______________ Sexo: F ( ) M ( )

Data de nascimento: ________/________/________

Cidade de origem: _____________________ Endereço: ____________________________

Profissão: _______________________ Grau de instrução: _________________________

Local de trabalho: ____________________________________________________________

Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outro: _____________

Com quem mora atualmente: ___________________________________________________

Houve encaminhamento: ______________________ De quem: ______________________

Uso de drogas lícitas e ilícitas: ( ) S ( ) Ñ

Tratamentos anteriores: ( ) S ( ) Ñ Quais: _____________________________________

Quantos filhos possui: ___________ Sexo: _____________ Idades: ________________

Os filhos são biológicos ou adotivos: B ( ) A ( )

Em caso de serem adotivos desde quando______________________________________________

Qual a espécie de relação com os filhos:_______________________________________________

O que lhes motiva a optar pela cirurgia de Vasectomia?

Como você acha que a cirurgia vai modificar a sua vida?

Qual a sua expectativa em relação cirurgia?

Conhece os riscos que a cirurgia tem? Quais?

Qual o motivo de não querer ter mais filhos?

*A quanto tempo planeja fazer Vasectomia?

Consciente que pode se arrepender dessa decisão?

Qual o motivo da escolha pela Vasectomia e não Laqueadura ?

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Data da entrevista: __//_ Telefone: ______________________________

Data de nascimento: //

Cidade de origem: _ Endereço: ________

Profissão: _ Grau de instrução: ___

Houve encaminhamento: De quem:

Quantos filhos possui: _____ Sexo: _ Idades: __________