Perspectivas | Perspectives

Um futuro para a nefrologia?

A future for nephrology?

Autores Resumo Abstract

Richard Glassock 1
É interessante que algumas de minhas It is interesting that some of my pre-
previsões tenham se tornado realidade e dictions came true and some did not,
1
University of California, outras não, mas acredito que algumas das but I think the jury is still out on many
School of Medicine, Los que não se realizaram ainda têm chance of them. I start to remind everyone
Angeles - CA, USA. de se concretizarem. Inicio relembran- on the glorious past of Nephrology,
do a todos sobre o glorioso passado da from the physiology, translational and
Nefrologia, da fisiologia às descobertas methodological discoveries that have
translacionais e metodológicas que contri- contributed to the development of our
buíram para o desenvolvimento de nossa discipline. I predict that the Academic
disciplina. Prevejo que o ramo acadêmico branch of Nephrology will continue
da Nefrologia continuará a se destacar to excel in three domains: Creative
em três domínios: Pesquisa Criativa, En- Research,Teaching (Training) and In-
sino (Treinamento) e Cuidados Clínicos novative Clinical Care. I forsee dra-
Inovadores. Vejo mudanças dramáticas matic changes in Nephrology practice
na prática de Nefrologia no curto prazo in the short term (10 years) and I dis-
(10 anos) e discuto quais áreas terão o cuss which areas will have a most
maior impacto. Muitos acontecimentos dramatic impact. Many developments
provavelmente restringirão o crescimento will likely curtail the growth of CKD
da DRC e diminuirão o peso da ESRD na and decrease the burden of ESRD on
sociedade. O maior desafio será garantir society. The greatest challenge will be
que “o que pode ser feito” para aliviar to ensure that what can be done to al-
o sofrimento e a morte prematura por leviate suffering and premature death
doença renal “será feito”, de forma eco- from kidney disease will be done, in a
nomicamente viável. Outro desafio é ver cost-effective manner, and that all pa-
que todos os nefropatas tenham acesso tients with kidney disease have reason-
razoável e a tempo ao tratamento de suas able and timely access to care for their
doenças. Os nefrologistas praticando essa illnesses. Nephrologists practicing in
disciplina, no primeiro trimestre do século the second quarter of the 21 st Century
XXI e além, terão justificável orgulho de and beyond will be justifiably proud of
sua disciplina, da mesma forma como ti- their discipline, just as their predeces-
veram seus predecessores. sors have.
Palavras-chave: nefrologia; néfrons; Keywords: nephrology; nephrons;
fisiologia. physiology.

Introdução agora tenho a oportunidade de fazer uma

revisão com outro olhar para o futuro.
Cerca de duas décadas atrás, pensei no
Até agora, algumas das minhas previ-
Data de submissão: 24/07/2017. tópico provocativo de “O Futuro da
Data de aprovação: 24/07/2017. sões podem ser avaliadas quanto à pre-
Nefrologia para o século XXI”1,2 e, no-
cisão devido à passagem do tempo. Não
vamente, quase uma década atrás, em um
Correspondência para:
surpreendentemente, algumas se tornaram
encontro no Brasil. Este último encontro
Richard J. Glassock. realidade e outras não, mas também para
E-mail: glassock@cox.net científico me levou à publicação de um ca-
algumas delas ainda não chegamos a um
DOI: 10.5935/0101-2800.20170087 pítulo na edição anterior deste livro,3 que

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consenso. As previsões nesta versão “Nostradâmica” Além disso, em preparação para este esforço, entre-
dos meus pontos de vista são matizadas pela incerteza vistamos vários distintos líderes de opinião no campo
considerável que se apoderou do planeta no início do da Nefrologia (confidencialmente), questionando-os
primeiro quarto do século XXI, explicando assim o sobre suas visões e opiniões sobre o tema. Suas opini-
enigmático ponto de interrogação (?) ao final do títu- ões foram, muitas vezes, menos otimistas sobre o fu-
lo deste Capítulo. turo da Nefrologia, mas concordaram que mudança é
Esta pergunta não se destina a ser excessivamente necessária para enfrentar o atual senso de estagnação
pessimista sobre o futuro da nossa nobre disciplina, e angústia que enfrenta nossa especialidade.4
mas sim destacar os muitos desafios que se seguem.
Em momentos de grande ansiedade sobre o futuro, Academia
é sempre melhor ouvir as palavras do grande ensa- O ramo acadêmico da Nefrologia tem uma longa
ísta espanhol, poeta, romancista e filósofo George história de conquistas nos três domínios que carac-
Satayana, que nos disse que “aqueles que não con- terizam suas contribuições: Pesquisa criativa, Ensino
seguem se lembrar do passado estão condenados a (Treinamento) e Cuidados clínicos inovadores. É pro-
repeti-lo”. Neste contexto, desejo lembrar a todos do vável que a Academia continue a se destacar nessas
passado glorioso da Nefrologia, por isso a sua gran- atividades no futuro. As perspectivas de pesquisas pa-
deza pode ser repetida várias e várias vezes. Eventos recem brilhantes, com novas ferramentas poderosas,
que marcaram época, tão básicos quanto o desvendar como a tecnologia CRISPR/Cas9 para edição do ge-
da maravilhosa fisiologia do néfron, o entendimento noma, imagens sofisticadas, expansão de capacidades
da imunopatologia da doença glomerular, os grandes computacionais, biologia estrutural, nanotecnologia,
avanços na compreensão da biologia do podócito e a modelagem animal precisa ou in vitro de doenças hu-
descoberta da anatomia molecular das propriedades manas e medicina regenerativa, são aplicadas a ques-
de transporte do túbulo, facilmente vêm à mente. tões cruciais na biologia do rim e suas doenças.
Mas não se pode ignorar o enorme impacto das No entanto, o ritmo desses desenvolvimentos de-
descobertas translacionais, como a biópsia renal, a pende muito dos investimentos dos governos e da in-
diálise e o transplante, no desenvolvimento de nossa dústria - e esses investimentos parecem estar em risco
disciplina e nos pacientes que nos procuram. Em mui- neste momento. A pesquisa de ponta se tornará cada
tos aspectos, a Nefrologia surgiu e foi nutrida pela vez mais dispendiosa. Parece provável que haja um
descoberta e audácia do pensamento e da ação. déficit de fundos disponíveis para pesquisa, levan-
Além disso, os métodos desempenharam uma par- do a uma necessidade de priorização e uma forte e
te proeminente de sua origem e evolução. Pensemos contínua competição por recursos, com base em um
na microscopia eletrônica, microscopia de imunoflu- rigoroso sistema de revisão pelos pares. Parece claro
orescência, micropunção de túbulos e microperfusão, que a colaboração multi-institucional será o mantra
cultura de tecidos, a agulha da biópsia renal, estudos orientador, e que pesquisas e pequenos grupos de pes-
de equilíbrio metabólico, imagem, inovação cirúrgi- quisa ou indivíduos serão pressionados a sustentar
ca, tecnologia de diálise, análise e modificação genéti- um esforço criativo independente.
ca, ensaios clínicos randomizados e pesquisa in-silico, Pesquisa com ensaios clínicos, uma área na qual a
usando grandes bases de dados, para citar apenas Nefrologia ficou muito para trás em relação a outras
alguns. disciplinas,5 pode ter um renascimento. Mas isso exi-
Essas descobertas metodológicas, e muitas não girá um nível de cooperação nacional e internacional
mencionadas, moldaram nossa profissão de maneiras que ainda não foi amplamente alcançado. Existe cla-
cruciais. Precisamos lembrar essas realizações e como ramente a necessidade de um esforço global melhor
as mesmas influenciaram a Nefrologia e sua atrati- organizado (e apoiado) para a execução de ensaios
vidade inicial para os cientistas e clínicos recém-for- clínicos em Nefrologia. Espera-se que os líderes aca-
mados de cada geração sucessiva, enquanto delibera- dêmicos consigam catalisar esse esforço no futuro, em
mos sobre seu futuro. Neste esforço para descrever estreita colaboração com a indústria farmacêutica,
um possível futuro para a Nefrologia, utilizaremos a entidades filantrópicas e públicas (como os Institutos
subdivisão das especulações empregadas no Capítulo Nacionais de Saúde, nos EUA e seus homólogos em
anterior; ou seja: Pesquisa e Prática Clínica. outros países).

Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2017;39(4):486-490 487

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A renovação da capacitação acadêmica através do reações auto e alo-imunes através de nanopartículas

treinamento de futuros líderes é uma área atualmente carregadas com antígeno.
muito problemática, particularidade nos EUA. O in- Estas são apenas algumas das emocionantes ave-
teresse pelas carreiras de Nefrologia, tanto acadêmica nidas futuras de pesquisas de alto impacto. Para
quanto clínica, está diminuindo nos EUA há vários aproveitar ao máximo o enorme progresso da meto-
anos,6 e existem tendências similares em outros países dologia de pesquisa, os indivíduos que cursam carrei-
do mundo, mas não em todos. Felizmente, os esforços ras acadêmicas em pesquisas laboratoriais e clínicas
para reverter essa tendência, a serem realizados pelas precisarão estar familiarizados com análise e edição
Sociedades Nacionais, serão recompensados pelo re- de genes, biologia celular, bioquímica estrutural e os
torno da popularidade da Nefrologia como destino métodos de nanotecnologia, e estarem preparado pa-
de carreira. ra trabalhar de forma cooperativa e sinérgica dentro
Estamos um tanto céticos de que isso aconteça, de um ambiente multi-institucional, geograficamente
pois muitos dos fatores que contribuem para o de- disperso.
clínio do interesse na Nefrologia estão em grande Elaboradores de ensaios clínicos se concentrarão
parte fora do controle das sociedades nacionais (por em distúrbios fenotípicos mais “profundamente”,
exemplo, remuneração pelo atendimento clínico, in- identificando pacientes potencialmente responsivos
vestimento em pesquisas por parte do governo ou da ao agente ou estratégia em estudo. As classificações
indústria, desafios na obtenção garantia de emprego, de doenças serão dramaticamente alteradas devido a
endividamento estudantil). Uma das principais difi- descobertas em genômica, transcriptômica, proteômi-
culdades no treinamento contemporâneo é a relativa ca e metabolômica - novo nome para doenças antigas,
falta de modelos inspiradores, na minha opinião. Para e novas doenças identificadas.
remediar esta deficiência, será necessário um esforço A biópsia de tecidos evoluirá para uma interpre-
concentrado para identificar, auxiliar e recompensar tação mecanicista e não morfológica. A pesquisa epi-
esses indivíduos. demiológica ampliará o escopo e ajudará a identificar
Assim, parece provável que seja inevitável um pe- novas vias causadoras de doenças. Avanços em ciên-
ríodo, esperançosamente de curta duração, no qual cia computacional e bioinformática permitirão a rea-
teremos um número estável ou decrescente de médi- lização de experimentos inteiramente in-silico. Todas
cos especializando em Nefrologia. Programas para essas mudanças antecipadas na Nefrologia fornecerão
encorajar indivíduos talentosos a prosseguir seu nível um rico meio para o desenvolvimento das próximas
de instrução com Mestrado e Doutorado, uma vez gerações de acadêmicos, e ajudarão a aliviar o ônus
que médicos-cientistas podem reduzir este ponto de da doença renal na sociedade.
vista pessimista, mas apenas se forem encontradas
maneiras de tornar essas carreiras estáveis e produ- Prática clínica
tivas, com fontes adequadas de fundos de pesquisa, Nas minhas especulações anteriores sobre o futuro,
remuneração garantida e oportunidades de progresso foi postulado que a prática clínica da Nefrologia mu-
acadêmico. daria lentamente e de forma incremental. Esta posição
Se as condições forem favoráveis (financiamento já não é sustentável. Eu prevejo mudanças dramáticas
suficiente e fluxo constante de talentos entusiasma- na prática da Nefrologia em um futuro de curto prazo
dos), o futuro parece muito promissor para pesquisa (10 anos), ocorrendo primeiro nos países desenvolvi-
e treinamento em Nefrologia Acadêmica. A pesquisa dos e, mais tarde, nas nações menos desenvolvidas.
futura pode encontrar caminhos que: eliminam mui- Essas mudanças provavelmente serão provocadas
tas doenças renais monogenéticas pela edição de genes pelas seguintes forças: i) um declínio gradual na carga
embrionários; criar órgãos xenogênicos imunologica- social da obesidade e do diabetes devido a uma me-
mente privilegiados (humanizados) para transplante; lhor prevenção e gerenciamento desses transtornos; ii)
construir órgãos de substituição a partir de células um declínio gradual na progressão das doenças glo-
progenitoras programadas, enxertadas em um arca- merulares e vasculares dos rins, devido a melhor diag-
bouço acelular; fabricação de unidades sintéticas, to- nóstico e tratamento; iii) uma mudança para cuidados
talmente implantáveis, de rim por nanotecnologia; re- não-médicos em atendimento ambulatorial de muitas
generar néfrons danificados; modular especificamente doenças crônicas, incluindo a DRT; iv) maior uso de

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hospitalistas para cuidarem de pacientes internados; A triagem populacional generalizada de indivíduos

v) aumento da aplicação de cuidados conservadores aparentemente saudáveis provavelmente não diminui-
(sem diálise) para DRT nos idosos frágeis; vi) maior rá a carga de DRC avançada, mas esse rastreamento
utilização de telemedicina, incluindo consultas pela entre indivíduos com maior risco de DRC (diabéticos,
internet; vii) melhor acesso a transplante e melhores obesos, hipertensos, portadores de história familiar
resultados a longo prazo para pacientes que recebe- de doença renal e populações indígenas) pode even-
ram transplantes de rim. tualmente ser benéfica, e não prejudicial. Tal rastreio
Uma avaliação não-tendenciosa do impacto po- também pode contribuir para uma redução na inci-
tencial dessas mudanças na prática de Nefrologia leva dência de DRT, mas neste momento tal benefício é
a uma conclusão de que a incidência de pacientes re- mais conjectura do que fato. Um dos riscos de uma
centemente tratados com DRT provavelmente dimi- adoção excessiva de rastreio para DRC é a “medica-
nuirá, pelo menos em países bem desenvolvidos. Se lização” do saudável, o que afetaria em grande par-
a taxa de mortalidade entre pacientes com DRT tra- te a população idosa. Outros aspectos da prática de
tados com diálise se estabilizar, a taxa de prevalência Nefrologia provavelmente mudarão. O desempenho
global também deve diminuir. da biópsia renal está a caminho de ser uma arte per-
Menos pacientes em diálise significa sobrecapacidade de dida entre os praticantes de Nefrologia, pelo menos
instalações de tratamento. O aumento do uso de terapias nos EUA. Os Centros de Nefrologia Intervencionista
domiciliares, como hemodiálise domiciliar e diálise perito- de Emergência, Clínicas de Tratamento de DRC
neal, o potencial para a aplicação de um rim artificial por- e Centros Glomerulares e/ou de Doenças Renais
tátil e uma menor taxa de retorno para a diálise devido a Genéticas estão mudando o cenário da prática e jun-
transplantes renais que falharam, nos levará ainda mais para tando Centros de Diálise e Transplante no panora-
uma situação de excesso de capacidade em instalações de ma de locais onde os pacientes possam ser atendidos.
hemodiálise ambulatorial. Consultas para avaliação de fluidos, eletrólitos e equi-
A menos que as abordagens de prevenção ou tra- líbrio ácido-básico continuam a ser compartilhadas
tamento bem-sucedidos de injúria renal aguda grave com os médicos hospitalistas e intensivistas. A caixa
(IRA) evoluam, não é provável que o peso das unida- de ferramentas diagnósticas e terapêuticas para um
des de diálise hospitalares mude muito. Apesar destas Nefrologista quase certamente crescerá exponencial-
mudanças antecipadas, o atendimento de pacientes mente, exigindo uma abordagem sistemática para
com formas avançadas de DRC (Etapas 4 e 5) e de- aprender e usar programas educacionais on-line para
pendentes de diálise em DRT/receptores de transplan- se manter atualizado. A análise genômica, testes so-
te renal continuará a dominar a prática de Nefrologia, rológicos avançados, imagens sofisticadas, tornar-se-
ocupando 70-75% do tempo total de contato do pa- -ão uma parte rotineira da prática.Os biomarcadores
ciente. As forças que respondem a essas tendências urinários e séricos, revelados pela tecnologia proteô-
precisam ser reconhecidas. Um melhor tratamento da mica, metabolômica e de microRNA, serão comuns
hipertensão e doença cardiovascular aterosclerótica auxiliares diagnósticos e prognósticos.
durante fases precoces de DRC progressiva prova- A biópsia renal permanecerá como um compo-
velmente reduziria o número de pacientes idosos que nente vital do diagnóstico em Nefrologia, mas será
morrem (ou não) com DRC antes de atingir a DRT. interpretada de forma mais mecanicista que como um
Isso pode, paradoxalmente, aumentar a necessidade “retrato morfológico” puro e estático de um processo
de tratamento de DRT por diálise ou transplante. dinâmico. A taxa de filtração glomerular será medida
Para os países menos desenvolvidos, o ônus da com precisão, de forma econômica, em tempo real,
DRC pode aumentar no curto prazo, em parte devido tornando as equações estimadas obsoletas.
a fatores ambientais (agentes tóxicos, clima), surtos Novos agentes agindo em alvos bem definidos
de doenças infecciosas ou uma alta prevalência cons- estarão disponíveis para estágios específicos da do-
tante de IRA. Felizmente, melhores maneiras serão ença. Muitas doenças “incuráveis” do rim se torna-
encontradas para avaliar a incidência e prevalência de rão curáveis ou pelo menos controláveis. Pode até ser
formas de DRC que estão destinadas a progredir. As possível desenvolver tratamentos que sejam eficazes
abordagens atuais para este desafio epidemiológico na reversão da lesão renal aguda quando detectada
têm muitas falhas e armadilhas.7 nos estágios iniciais. O campo do transplante renal

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será revigorado pelo desenvolvimento de animais hu- desafio será garantir que o que pode ser feito para
manizados, pois provavelmente surgirão novas fontes aliviar o sofrimento e a morte prematura por doença
doadoras e tolerância imunológica duradoura, sem a renal seja feito, de forma econômica, e que todos os
necessidade de continuar a imunossupressão. pacientes com doença renal tenham acesso razoável e
As consultas baseadas na Internet, incluindo ses- em tempo hábil para cuidar de suas doenças.
sões interativas ao vivo/em tempo real, se tornarão Superar esses desafios não será fácil, mas a re-
mais prevalentes. O acesso à literatura por computa- compensa será grande. Os nefrologistas do segundo
dor ou telefone celular substituirá livros de texto e pe- quarto do século XXI e além, terão orgulho de sua
riódicos impressos. É mesmo possível que os dilemas disciplina, assim como os seus predecessores têm.
diagnósticos ou terapêuticos sejam resolvidos através
de interações eletrônicas com algoritmos inteligentes Agradecimento
em celulares ativados por voz, produzidos em massa Este artigo é baseado em uma palestra apresentada em
pela indústria da informática: “Alexa me ajude com maio de 2017 no Congresso Brasileiro de Nefrologia
este caso, por favor!”. em Curitiba, Brasil.
O “time” da Nefrologia se ampliará para con-
sistir em um ou mais nefrologistas “de propósito Referências
geral”, Nefrologistas especialistas em DRC/DRT, 1. Glassock RJ. Nephrology in the 21st century: revolutionary
Nefrologistas de Transplante, especialistas em inter- changes. Am J Kidney Dis 2000;35:S90-2. DOI: http://dx.doi.
org/10.1016/S0272-6386(00)70235-6
venções, conselheiros genéticos, Assistentes médicos/ 2. Glassock RJ. American nephrology in 2010: perspectives
enfermeiros especialistas em DRT, nutricionistas, as- for its 50th anniversary. Am J Kidney Dis 1997;29:633-40.
PMID: 9100058 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0272-
sistentes sociais e especialistas em informática. 6386(97)90351-6
Todos esses desenvolvimentos, coletivamente, 3. Glassock RJ. A Future for Nephrology. In: Riella MC, ed.
provavelmente reduzirão o crescimento da DRC e Princípios de Nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos. 5a ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.
diminuirão o fardo da DRT na sociedade, mas não 4. Rosner MH, Berns JS. Transforming Nephrology. Clin J Am
afetarão todas as populações do mundo igualmente. Soc Nephrol 2017 May 4. pii: CJN.02310317. DOI: 10.2215/
CJN.02310317. [Epub ahead of print] DOI: http://dx.doi.
O foco mudará para prevenção primária, eliminando org/10.2215/CJN.02310317
terapias ineficazes e indo além das diretrizes de práti- 5. Inrig JK, Califf RM, Tasneem A, Vegunta RK, Molina C,
Stanifer JW, et al. The landscape of clinical trials in nephro-
ca clínica para cuidados “personalizados”. logy: a systematic review of Clinicaltrials.gov. Am J Kidney
Para realizar tudo isso, surgirão grandes grupos Dis 2014;63:771-80. PMID: 24315119 DOI: http://dx.doi.
org/10.1053/j.ajkd.2013.10.043
de multi-especialidades, fornecendo todo o espectro
6. Kalloo SD, Mathew RO, Asif A. Is nephrology specialty at
de cuidados, principalmente em bases per-capita, pré- risk? Kidney Int 2016;90:31-3.
-pago, contratado por habitante, ao invés do paga- 7. Glassock RJ, Warnock DG, Delanaye P. The global bur-
den of chronic kidney disease: estimates, variability and pi-
mento ocorrer após o tratamento da doença. O maior tfalls. Nat Rev Nephrol 2017;13:104-14. DOI: http://dx.doi.
org/10.1038/nrneph.2016.163

490 Braz. J. Nephrol. (J. Bras. Nefrol.) 2017;39(4):486-490