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    Ficha para Paciente

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    Rosiane
    Este documento é um formulário de cadastro de pacientes para acompanhamento psicológico, que solicita informações pessoais como nome, data de nascimento, religião e escolaridade, além de perguntar sobre histórico médico prévio incluindo acompanhamentos psicológicos ou psiquiátricos anteriores e uso de medicamentos.

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    Ficha para Paciente

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    Este documento é um formulário de cadastro de pacientes para acompanhamento psicológico, que solicita informações pessoais como nome, data de nascimento, religião e escolaridade, além de perguntar sobre histórico médico prévio incluindo acompanhamentos psicológicos ou psiquiátricos anteriores e uso de medicamentos.

    Título original

    FICHA PARA PACIENTE

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    1 Nome do paciente: ________________________________________


    Data de nascimento: _____________ Idade: _______
    Religião: _______________ Grau de Escolaridade: ______________
    Contato: ______________ Estado Civil: ______________
    Encaminhado por: _______________
    Já fez acompanhamento psicológico? _________________________
    Já fez acompanhamento psiquiátrico? _________________________
    Faz uso de medicamentos psiquiátricos? Ou já fez? ______________

    S
    Quais? ____________________
    Tem algum tipo de doença crônica? __________________________

    Profissional responsável: Rosiane Rodrigues Bernardo CRP 09/10198

    o
    Tipo de acompanhamento: __________________________________

    Forma de pagamento: ______________________________________

    Data da sessão Tipo de atendimento Assinatura do paciente

    c
    i
    e
    d
    a
    d
    ea

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