Estudo de Caso Final

Gabriela dos Santos Teixeira RGM: 26416051;
Gabriele Dos Santos Borges RGM: 25303147;

Grace Aline Oliveira da Silva RGM: 26029561;
Laura Pires - RGM 26141353;
Rafaela Cristina do Nascimento Padula RGM: 25784455;
Sarah Vitória Gomes Montanha RGM: 31315411;
Vitória da Silva Almeida RGM: 26091551.
PROFESSOR:
Lilia Alessandra Tardelli Bastos Antunes.
ESTUDO DE CASO.
ITU/SP.
2022.
1
SUMÁRIO:
● INTRODUÇÃO …………………………………….……………………………03
● DESENVOLVIMENTO ……………………………..…………………………..04
1. HISTÓRICO …………………………………………..………………………...04
1.1 ANAMNESE ………………………………………………………………..04
1.2 EXAME FÍSICO ……………………………………………………………04
2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM ……..…………………………………05
2.1 DIAGNÓSTICO ……………………………………………………………05
3. PLANO ASSISTENCIAL ………………………………………………………05
3.1 PLANO ASSISTENCIAL ………………………………………………….05
4. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM …………………………………………06
4.1 PRESCRIÇÕES …………………………………………………………...06
5. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM ………………………….………………...07
5.1 EVOLUÇÃO ……………………………………………….……………….07
6. PROGNÓSTICO DE ENFERMAGEM ……………………………………….08
6.1 PROGNÓSTICOS …………………………………………………………08
● CONCLUSÃO …………………………………………………………………..09
● REFERÊNCIAS ………………………………………………………………...10
ITU/SP.
2022.
2
INTRODUÇÃO:
O estudo de caso é uma ferramenta e estratégia de pesquisa científica, muito

adotada na área da saúde, já que esta analisa uma história fictícia ou não, que
trás uma situação-problema em um contexto atual e real.
Para a enfermagem estes são aplicados na prática de cuidados de enfermagem, e
tem como finalidade realizar um estudo complexo dos problemas e necessidades
do indivíduo, paciente, família, e comunidade. Este proporciona conhecimento e
recursos para que os enfermeiros possam formular estratégias e soluções para
melhor resolver e finalizar os problemas identificados.
Dentro do estudo de caso são utilizados diversos conceitos de enfermagem como
histórico e diagnóstico de enfermagem, plano assistencial, prescrições, evolução e
prognósticos de enfermagem, sendo estes baseados, em sua maioria, na teoria de
Wanda Horta.
Wanda de Aguiar Horta foi uma notável professora que introduziu os conceitos de
enfermagem no século passado. Antes dela, os pacientes eram apenas
indivíduos, depois dela, passaram a ser tratados como seres humanos com
sentimentos, emoções e métodos de enfermagem.
O conceito de enfermagem segundo Wanda Horta:
“A enfermagem é a ciência e a arte de assistir o ser humano no atendimento de
suas necessidades básicas, de torná-lo independente desta assistência através da
educação, de recuperar, manter e promover sua saúde, contando para isso com a
colaboração de outros grupos profissionais.”
As etapas do processo de enfermagem:
Introduziu que o processo de enfermagem pode ser dividido em seis etapas:
1.Histórico;
2.Diagnóstico;
3.Plano assistencial;
4.Plano de cuidados ou prescrição;
5.Evolução;
6.Prognóstico de enfermagem.
O estudo de caso utilizado neste trabalho se apresenta como:
¨Paciente P.H de 58 anos, sexo masculino, deu entrada na clinica medica
do HMRO, com diagnóstico de pneumonia comunitária. Entrou em estado
consciente, lúcido e responsivo, fumante crônico, hipertenso, e apresentando ser
vítima de AVE isquêmico. ̈
3
DESENVOLVIMENTO:
1. HISTÓRICO:
O histórico de enfermagem compreende uma relação de documentos e relatos do

estado de saúde do paciente, atualizados, onde contém informações de sua
doença atual, doenças passadas, tratamentos realizados, exames feitos e seus
resultados, exames e avaliações físicas, entre outras informações que ajudam em
seu diagnóstico e tratamento.
1.1 ANAMNESE:
Nome: P. H.;
Idade: 58 anos;
Sexo: Masculino;
Estado Civil: Casado;
Profissão: RH - aposentado;
Queixa Principal:
De acordo com o paciente “Minha perna dói muito, parece estar queimando, mal
consigo andar.”
História da Doença Atual:

O paciente foi admitido em clínica médica do HAOC, no dia 19/09/2022; o
diagnóstico foi de Pneumonia comunitária; em seu prontuário o médico evoluiu
referindo sintomas como: febre alta, cefaléia e calafrios, e registrou que o paciente
era “fumante pesado”. No raio-x do tórax os pulmões apresentaram alterações que
podem também ser ocasionadas pelo uso crônico do tabaco.
História Social:
Paciente com bom relacionamento familiar, com 2 filhos e esposa; hipertenso e se
refere a perda de apetite; fumante crônico a 45 anos; vítima de AVE isquêmico.
1.2 EXAME FÍSICO:
Inspeção estática: Sem relevâncias clínicas;

Inspeção dinâmica: Dificuldade ao andar; Marcha claudicante;
Palpação do tórax: Simetria normal, sem massas e achados;
Percussão: Som claro pulmonar, normal;
4
Ausculta: Normal, sem estertor/crepitação, ou sibilos e roncos.
Avaliação da força contra resistência em MMII:
MIE: Normal.
MID: O paciente não realizou o movimento devido relatar dores;
Teste do reflexo plantar (Babinski):
MIE: Negativo.
MID: Indiferente.
2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
O diagnóstico de enfermagem é o olhar clínico do enfermeiro em relação às

respostas atuais e potenciais respostas que podem vir a acontecer com o
paciente, com base em seus sinais e sintomas e problemas apontados pelo
histórico do paciente.
2.1 DIAGNÓSTICOS:
1. Termorregulação ineficaz relacionado à capacidade diminuída de manter a

temperatura corporal dentro dos padrões normais, evidenciado por
elevações de temperatura acima de 37 C
2. Medo relacionamento a mudança de ambiente com a internação repentina,
evidenciado por choro e crise de ansiedade.
3. Deambulação prejudicada relacionada a infecção no MID, evidenciado por
sinais florísticos.
4. Intolerância à atividade relacionada com a função respiratória
comprometida.
5. Depuração ineficaz da via aérea relacionada com as secreções
traqueobrônquicas copiosas
3. PLANO ASSISTENCIAL:
É a definição global de assistência de enfermagem, com base nos diagnósticos de

enfermagem. Sendo assim, analisa os problemas de enfermagem nomeados e
lista-se as futuras ações a serem realizadas. São quatro grupos: fazer e ajudar,
orientação, supervisão e encaminhamento.
3.1 PLANO ASSISTENCIAL:
Para o tratamento do paciente P.H. será necessário um acompanhamento diário

para aferimento de pressão, acompanhamento da dieta indicada pelo(a)
nutricionista, verificar como está sendo usado os medicamento para pneumonia e
5
hipertensão, sanar possíveis dúvidas sobre os medicamentos, seu uso e
posologia, indicar fisioterapia e acompanhar o resultados desta prática. Para os
danos pulmonares orientar e ensinar exercícios respiratórios tais como:
Sustentação de ar e exercício com elevação dos braços.
4. PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM:
São as medidas decididas e pensadas pelo enfermeiro, que orienta e auxilia a

assistência individual e contínua, visando a promoção, prevenção, recuperação e
manutenção da saúde.
4.1 PRESCRIÇÕES:
1. Verificar e anotar sinais vitais.

6/6. 08. 14. 20. 02
2. Verificar e anotar níveis de consciência.

Continuo. 7___13. 13___19 19___07
3. Anotar aspecto de diurese.

6/6. 08. 14. 20. 02
4. Anotar evacuação espontânea.

6/6. 08. 14. 20. 02
5. Atentar, anotar e comunicar queixas algicas.

6/6. 08. 14. 20. 02
6. Observar, anotar e comunicar alterações hemodinâmicas

6/6. 08. 14. 20. 02
7. Identificar paciente com pulseira conforme norma hospitalar

Continuo. 7___13. 13___19 19___07
8. Estimular ou auxiliar mudança de decúbito

3/3. 09. 12. 15. 18. 21 00. 03. 06.
9. Oferecer e observar a aceitação da dieta.

4/4. 10. 14. 18. 22. 02. 06.
10. Encaminhar ao banho de aspersão.
6
1x DIA. 08.
11. Auxiliar na higiene oral com creme dental e hidratar lábios.

6/6. 08. 14. 20. 02
12. Manter cabeceira elevada.

Continuo.7___13. 13___19 19___07
5. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM:
É um apontamento realizado pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral e

completo do paciente.Nesse apontamento é encontrado os problemas
identificados novos, um resumo dos problemas apresentados, resultados
abstratos, exames e resultados realizados nas últimas 24 horas do paciente.
5.1 EVOLUÇÃO:
Na manhã do dia 17.04.2012 - P.H. 58 anos, sexo masculino, deu entrada no setor
de clínica médica do HMRO com diagnóstico de pneumonia comunitária,
acompanhado por sua esposa.
Consciente, lúcido, responsivo, acianótico com boa perfusão periférica, aceitando
bem a dieta, eupneico e com batimentos cardíacos normais. Fumante crônico,
hipertenso, vítima pregressa de AVE isquêmico e aposentado.
Em seu exame físico não constatou dor torácica ou qualquer incômodo ao respirar,
não há episódios de tosse seca ou produtiva, não foi detectado sons contínuos,
descontínuos e roncos na ausculta respiratória realizada. O paciente refere febre
recorrente e dor em alto grau no MID, que ao ser avaliado, constatou-se presença
de sinais flogísticos (dor, rubor, calor, edema e perda de função). Diurese presente
em quantidade satisfatórias, evacuações presentes. Paciente segue internado aos
cuidados da enfermagem.
CR Frequência Respiratória:
(FR): 16 irpm;
Frequência Cardíaca:
(FC): 88 bpm;
Pressão Arterial (PA):
130 x 80 mmHg;
7
CR Escala analógica da dor:
de 5 a 8 - Dor forte.
6. PROGNÓSTICO DE ENFERMAGEM:
Estimativa da capacidade do ser humano em atender suas necessidades básicas,

alteradas após a implementação do plano assistencial e à luz dos dados
fornecidos pela evolução de enfermagem.
6.1 PROGNÓSTICOS:
1. Melhorar o padrão respiratório, diminuir a presença de secreções

brônquicas em 48 horas;
2. O cliente deverá apresentar melhora da temperatura corporal em 48 horas
após o início do tratamento;
3. Melhora do estresse causado pelo medo através de uma conversa
explicando a necessidade de estar internado;
4. Maiores ocorrências de hospitalização e longa permanência em unidade, e
maior chance de uso de ventilação contínua;
5. Cabeceira elevada para a melhora de saturação;
6. Ações pessoais para realizar atividades de cuidado pessoal básico e
atividades instrumentais de vida diária;
7. Melhora significativa na capacidade de respirar em ar ambiente;
8. Ações pessoais para eliminar ou reduzir os sentimentos de apreensão,
tensão ou mal-estar de uma fonte não identificável;
9. Ações pessoais para eliminar o uso do tabaco;
10. Alívio ou redução da dor até um nível que seja aceitável ao paciente;
11. Melhora da mobilidade e autocuidado.
CONCLUSÃO:
Dessarte, podemos concluir que a estratégia de estudo de caso se faz necessária

e de grande importância, já que essa coloca de forma estruturada,
situações-problemas com estudos complexos no âmbito da enfermagem, já que
8
com a teoria de Wanda Horta facilita a estruturação e entendimentos dos
conceitos de enfermagem, muito utilizados no estudo de caso, e no trabalho do
enfermeiro, na prática.
Pode-se concluir ainda, que nesse estudo de caso o paciente chegou com queixas
de dores no membro inferior e com diagnóstico de pneumonia, dessa forma, se
tornou necessário o acompanhamento da equipe de enfermagem para que o
paciente obtivesse as orientações, e sanação de dúvidas necessárias, em relação
ao tratamento que o médico o receitou. Foi necessário que a equipe de
enfermagem estivesse atenta a todos os sinais e sintomas do paciente, a fim de
promover conforto e um tratamento clínico eficiente.
Assim, ficou evidente a necessidade do embasamento teórico dos profissionais de
enfermagem, com senso ético e crítico, de modo que ele realize o histórico,
anamnese e exame físico criteriosos, a fim de promover o melhor diagnóstico de
enfermagem possível, buscando assim, promover a homeostase das
necessidades humanas básicas deste paciente.
REFERÊNCIAS:
● SILVA, Selma. Plano assistencial, prescrições, evolução e prognóstico.

2012. Disponível em:
9
https://pt.slideshare.net/selmasilva144/plano-assistencial-prescries-evoluo-e
-prognstico#:~:text=PLANO%20ASSISTENCIAL%20%EF%81%AC%C3%8
9%20a,3. Acesso em: 20 set. 2022.
● SILVA, Carmem de Almeida da. RESOLUÇÃO COFEN-272/2002 –
Revogada pela Resolução cofen nº 358/2009. Disponível em:
cofen.gov.br/resoluo-cofen-2722002-revogada-pela-resoluao-cofen-n-35820
09_4309.html#:~:text=Prescrição%20de%20Enfermagem%3A%20É%20o,r
ecuperação%20e%20manutenção%20da%20saúde.. Acesso em: 20 set.
2022.
● KOCH, Rosi Maria; OKA, Luzia Nahoyo. PROCESSO DE ENFERMAGEM -
AVALIAÇÃO FEITA PELOS ALUNOS DO DEPARTAMENTO DE
ENFERMAGEM DA UCP. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/reben/a/sttw6RBK4ZKDTvdhnrjtKYF/?lang=pt#:~:text
=PROGN%C3%93STICO%20DE%20ENFERMAGEM%3A%20estimativa%
20da,fornecidos%20pela%20evolu%C3%A7%C3%A3o%20de%20enferma
gem. Acesso em: 01 out. 2022.
● CASINI, Yasmin. Estudo de Caso - Diagnóstico de Enfermagem. 2014.
Disponível em:
https://pt.slideshare.net/yasmincasini/estudo-de-caso-diagnstico-de-enferma
gem. Acesso em: 17 set. 2022.
ITU/SP.
2022.
10

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Gabriela dos Santos Teixeira RGM: 26416051;

Gabriele Dos Santos Borges RGM: 25303147;

O estudo de caso é uma ferramenta e estratégia de pesquisa científica, muito

O histórico de enfermagem compreende uma relação de documentos e relatos do

História da Doença Atual:

1.2 EXAME FÍSICO:

Inspeção estática: Sem relevâncias clínicas;

O diagnóstico de enfermagem é o olhar clínico do enfermeiro em relação às

1. Termorregulação ineficaz relacionado à capacidade diminuída de manter a

É a definição global de assistência de enfermagem, com base nos diagnósticos de

3.1 PLANO ASSISTENCIAL:

Para o tratamento do paciente P.H. será necessário um acompanhamento diário

São as medidas decididas e pensadas pelo enfermeiro, que orienta e auxilia a

1. Verificar e anotar sinais vitais.

2. Verificar e anotar níveis de consciência.

3. Anotar aspecto de diurese.

4. Anotar evacuação espontânea.

5. Atentar, anotar e comunicar queixas algicas.

6. Observar, anotar e comunicar alterações hemodinâmicas

7. Identificar paciente com pulseira conforme norma hospitalar

8. Estimular ou auxiliar mudança de decúbito

9. Oferecer e observar a aceitação da dieta.

10. Encaminhar ao banho de aspersão.

11. Auxiliar na higiene oral com creme dental e hidratar lábios.

12. Manter cabeceira elevada.

É um apontamento realizado pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral e

Estimativa da capacidade do ser humano em atender suas necessidades básicas,

1. Melhorar o padrão respiratório, diminuir a presença de secreções

Dessarte, podemos concluir que a estratégia de estudo de caso se faz necessária

● SILVA, Selma. Plano assistencial, prescrições, evolução e prognóstico.

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