Consentimento Informado para Cirurgia Aumento de Coroa

CONSENTIMENTO A RESPEITO DO TRATAMENTO ODONTOLOGICO
Eu, _______________________________________________________, fui

informado, que necessito de realizar uma cirurgia de aumento de coroa. Declarei ao
cirurgião-dentista, durante a anamnese, todas as informações relevantes sobre minha
saúde física e mental, incluindo reações alérgicas, doenças pré-existentes ou qualquer
outra condição anormal em relação a minha saúde. Declaro que se, por esquecimento
ou livre e espontânea vontade, omiti alguma informação mesmo não a julgando
importante, assumo o risco de tal ato. O cirurgião-dentista explicou-me que há certos
riscos inerentes e potenciais em qualquer plano de tratamento ou procedimento
cirúrgico e que em algumas circunstâncias específicas, é importante salientar:
- Anestesia: é necessária para evitar a dor. Não morda ou aperte os lábios, bochechas
e língua após o procedimento, pois poderá ferir muito os tecidos, sem se dar conta e
quando a anestesia passar, poderá ter dor.
- Não toque a ferida cirúrgica com o dedo, objetos ou a língua.
- Edema (inchaço): é uma reação normal no local da cirurgia. Para controlá-lo é

necessário o uso de bolsa de gelo. O edema começa se formar nas primeiras 3 horas
após a cirurgia e atinge seu máximo após 48 a 72 horas, durante 4 a 6 dias. Não há
relação entre edema e dor.
- Equimose: região arroxeada no local da cirurgia e é uma reação normal para

algumas pessoas. Desaparece entre 7 a 14 dias
- Hemorragia e sangramento: o local da cirurgia pode ter sido suturado (pontos) e é

normal um leve sangramento. Uma pequena quantidade de sangue associado a muita
saliva pode dar a sensação de sangramento excessivo. Se houver muito sangramento,
deve-se: colocar uma gaze limpa na região para fechar a ferida nas primeiras horas e
se necessário, trocar após umedecer muito; não fazer bochechos nos dois dias
seguintes a cirurgia e use uma bolsa de gelo por fora da boca para resfriar a região
nas primeiras horas, aplicando por 20 minutos, dando alguns minutos de intervalo e
colocando por mais 20 minutos. Sempre coloque uma fralda ou pano entre a pele e o
gelo para não queimar a pele.
- Dor: dor leve e moderada é normal nos primeiros 3 dias após a cirurgia. Deve ser
controlada com a medicação indicada pelo especialista. Em caso de dor forte,
constante e pulsátil, procure o profissional responsável pela cirurgia.
- Parestesia: é a sensação de dormência ou formigamento do lábio, queixo, bochecha,

gengiva, dentes e/ou da língua do lado operado, causada por injúria do nervo da face.
Pode persistir por semanas, meses, ou, em raras circunstâncias, permanentemente. O
desaparecimento da sensação de dormência depende do organismo do paciente, da
região atingida e do grau de injúria que o nervo sofreu durante o ato cirúrgico.

- Injúrias aos dentes adjacentes, restaurações ou próteses
- Evitar exposição solar, esforços físicos e ingestão de bebidas alcoólicas nos

primeiros 3 a 7 dias após a cirurgia.

- Rigidez e restrição muscular: o procedimento cirúrgico pode resultar em trismo
(dificuldade ou limitação de abertura de boca com rigidez dos músculos da face.
- Evitar falar excessivamente nas primeiras 24 a 48 horas após a cirurgia.
- A higienização da área operada deve seguir as recomendações dadas pelo

especialista responsável.
- Estiramento da comissura labial com consequente laceração (cortes) e equimose

(manchas roxas na pele).
- Infecção pós-operatória que pode exigir tratamento adicional.
Se qualquer condição não prevista acima ocorrer durante a cirurgia, confio no
julgamento do cirurgião-dentista para realizar procedimentos adicionais ou diferentes
daqueles que me foram explicados. Eu solicito e autorizo fazer o que for aconselhável.
Fui esclarecido que devido às diferenças individuais entre os pacientes, há
possibilidade de risco de insucesso, recidiva ou retratamento, a despeito dos cuidados
tomados.
O sucesso de qualquer procedimento plástico periodontal (ao redor de dentes) e/ou
perimplantar (ao redor de implantes dentários), requer adequada indicação e execução
das técnicas cirúrgicas, além do cuidado pós- operatório por parte do paciente.
Recomendações a seguir no Pós-operatório:
Medicamentos, drogas, anestésicos e prescrições usadas durante a cirurgia, podem

causar sonolência ou dificuldade de atenção ou coordenação; portanto, eu fui
aconselhado a não trabalhar nem operar qualquer veículo, automóvel, ou dispositivo
perigoso até completamente recuperado do efeito dos mesmos. Concordo em não
dirigir, por meus próprios meios, e terei um responsável adulto me acompanhando
para casa, após a minha liberação da cirurgia. Concordo em cooperar completamente
com as recomendações que me foram passadas, entendendo que qualquer falta de
cooperação pode resultar em diminuição dos ótimos resultados.
Por este instrumento particular declaro, para os efeitos éticos e legais, que eu
_______________________________________________ ,recebi todas as
informações e esclarecimentos, a respeito dos procedimentos cirúrgicos a que vou me
submeter para realizar o procedimento de cirurgia de aumento de coroa clínico pelo
cirurgião-dentista. Portanto, aceito e autorizo a execução do tratamento,
comprometendo-me a seguir rigorosamente as orientações do(a) cirurgião(ã)-dentista,
comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência dos procedimentos
realizados e comparecer pontualmente às consultas marcadas.
É seu direito tirar todas as dúvidas antes de tomar sua decisão. Somente assine o
termo de consentimento, após ler e entender os riscos, desvantagens e possíveis
benefícios do tratamento que escolheu.
Anápolis,______________________________
.........................................................................................................................
[paciente.nome]
CPF: _________________________
Se o paciente for menor de idade, o termo deverá ser assinado pela mãe, pai, tutor ou
responsável, confirmando que entendeu e concordou com o termo livre e esclarecido
__________________________________
[paciente.responsavel.nome]

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Eu, _______________________________________________________, fui

- Não toque a ferida cirúrgica com o dedo, objetos ou a língua.

- Edema (inchaço): é uma reação normal no local da cirurgia. Para controlá-lo é

- Equimose: região arroxeada no local da cirurgia e é uma reação normal para

- Hemorragia e sangramento: o local da cirurgia pode ter sido suturado (pontos) e é

- Parestesia: é a sensação de dormência ou formigamento do lábio, queixo, bochecha,

- Evitar exposição solar, esforços físicos e ingestão de bebidas alcoólicas nos

- Evitar falar excessivamente nas primeiras 24 a 48 horas após a cirurgia.

- A higienização da área operada deve seguir as recomendações dadas pelo

- Estiramento da comissura labial com consequente laceração (cortes) e equimose

- Infecção pós-operatória que pode exigir tratamento adicional.

Recomendações a seguir no Pós-operatório:

Medicamentos, drogas, anestésicos e prescrições usadas durante a cirurgia, podem

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