Prontuário nº:

IMPLANTE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Paciente
Nome:__________________________________________________________
CPF nº. _______________________telefone:___________________________

O QUE VOCÊ, PACIENTE, DEVE SABER ANTES DE CONSENTIR?

1. A IMPORTÂNCIA DO complexidade que o caso

HISTÓRICO DE SAÚDE apresentar no decorrer do
Estou ciente da importância do tratamento, bem como pela
atento preenchimento por mim da resposta biológica do meu
anamnese, e que preciso informar organismo à técnica empregada,
corretamente e sem omissões, as comparecimento às consultas e
minhas condições da saúde geral e seguimento das orientações
bucal. Compreendo que as doenças fornecidas pelo profissional.
preexistentes de meu conhecimento
e o uso de qualquer tipo de 4. DO PROCEDIMENTO E
medicamentos devem ser BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO
informados e qualquer omissão Estou ciente de que o tratamento é
pode interferir negativamente no uma das melhores opções para
planejamento e andamento de recuperar a função e a estética do
tratamento, na resposta biológica do elemento dental que estava em falta
meu organismo à técnica na boca. Por meio da cirurgia, em
empregada, podendo ocasionar que é necessário o emprego de
danos irreversíveis à minha saúde anestesia, são inseridos cilindros de
bucal e geral. titânio, parecidos com parafusos,
dentro do osso maxilar (dentes de
2. ODONTOLOGIA NÃO É UMA cima) ou mandibular (dentes de
CIÊNCIA EXATA baixo). Ele substitui a raiz do dente,
Estou ciente de que o profissional que foi retirada ou quebrada,
se compromete a utilizar as técnicas podendo então colocar um dente
e os materiais adequados à artificial, chamado prótese. Por
execução do plano de tratamento serem incorporados ao osso, o
proposto e aprovado, assumindo implante dá suporte estável à
responsabilidade pelos serviços prótese. O tratamento é capaz de
prestados. Contudo, também fui transformar o sorriso do paciente e
informado(a) que apesar disso os lhe garantir, ainda, autoestima.
resultados esperados, a partir do
diagnóstico, poderão não ser 5. RISCOS DO TRATAMENTO
totalmente alcançados, já que a PROPOSTO
Odontologia não é uma ciência Fui esclarecido (a) pelo (a)
exata e, por isso, o resultado não é profissional que o tratamento
certo e não pode ser garantido. escolhido pode apresentar os
seguintes riscos:
3. PRAZO DO TRATAMENTO  Quebra do implante: Pode
Estou ciente que o prazo de ocorrer especialmente em pacientes
tratamento pode ser prorrogado ou com mordida desajustada, que
alterado, de acordo com eventual consomem em excesso alimentos
muito rígidos durante o período de tempo indeterminado. Além disso,
cicatrização, ou pacientes que as principais complicações
rangem os dentes (bruxismo), tendo associadas especificamente a este
em vista a força exercida nos procedimento são edema e
implantes. Além disso, esses hematoma com dor leve.
pacientes também tem riscos de  O paciente deve estar ciente
soltura de parafusos que fixam a de que nenhum tratamento
coroa do implante. Por isso, é odontológico tem prazo
comum que quando ocorre fratura indeterminado, motivo pelo qual os
do implante o paciente sinta dor implantes costumam durar de 15 a
que, portanto, deve ser 20 anos, não se podendo dar uma
imediatamente informada ao previsão exata em função de que
profissional para que avalie o caso esse prazo é influenciado pelo
que, em regra, é solucionado com a comportamento do paciente com
colocação de um novo implante. higienização e demais cuidados.
 Inflamações no implante: Assim, é fundamental o retorno
Quando há dor, inchaço, periódico ao profissional para que
sangramento ou formação de seja possível realizar esse
secreção na região do implante é acompanhamento.
sinal que o implante pode estar com  Por fim, estou ciente de que a
inflamação. Há diversos fatores que lista acima não inclui todas as
podem ocasionar essa inflamação, ocorrências conhecidas ou
mas o mais comum é o advindo da possíveis de acontecer durante ou
não realização correta da higiene após o tratamento. A lista acima
bucal pelo paciente. arrola apenas os efeitos colaterais e
 Lesão no nervo da adversos mais comuns.
mandíbula: Na região do fundo da
boca, na arcada de baixo, há um 6. CUIDADOS QUE DEVEM SER
nervo que pode ser lesionado TOMADOS ANTES E APÓS O
durante a cirurgia, ocasionando uma PROCEDIMENTO
sensação de dormência ou Fui esclarecido(a) pelo profissional
formigamento (parestesia) que que devo tomar diversos cuidados
poderá durar meses ou até ser durante e após o procedimento, em
irreversível. Se o paciente sentir especial, quanto a necessidade de
essa sensação deverá procurar rígida manutenção da higiene
imediatamente o profissional para bucal com escovação e uso de fio
avaliar o caso. dental, controlando-se a placa
 Fatores de risco: Falhas na bacteriana. Declaro, ainda, que
limpeza dos dentes, o hábito de estou ciente de que o implante
fumar e a existência envolve somente a colocação do
de diabetes aumentam a chance de parafuso na gengiva, de modo que
problemas com o implante dental. poderá ser colocada uma prótese
Além disso, por ser um provisória durante o período de
procedimento invasivo, podem cicatrização. A instalação da coroa
ocorrer complicações como protética definitiva trata-se de
sangramento, infecção, edema, procedimento complementar,
hematoma, problemas contratado a parte, e
cardiovasculares, respiratórios, indispensável para viabilizar o
parestesia do nervo alveolar inferior total vedamento da região,
e/ou paralisia do nervo lingual por minimizando riscos de
microinfiltrações e perda do ou profissionais da área de saúde e
tratamento realizado. Após a demais orientações fornecidas pelo
cirurgia costumam ser receitados profissional, sob pena de ser
medicamentos (anti-inflamatórios, declarado interrompido o
antibióticos e analgésicos) que tratamento. Estou ciente de que é
ajudam a diminuir o inchaço natural essencial cuidado com higienização
advindo da cirurgia realizada, para que o procedimento tenha
devendo o paciente seguir sucesso. É de meu conhecimento,
rigorosamente a prescrição do ainda, de que devo informar ao
profissional. Estou ciente de que profissional qualquer alteração em
será necessário aguardar de 3 a 6 decorrência do tratamento
meses (podendo ser prorrogado a realizado; mantendo meus dados
depender da minha resposta cadastrais sempre atualizados e
biológica) para que ocorra a informando eventuais mudanças de
osseointegração. Apenas após o endereço, telefone, etc.
osso integrado será possível dar
continuidade às próximas etapas do 8. RETORNO PARA
tratamento. É indicado que durante ACOMPANHAMENTO
o período de cicatrização o paciente Declaro que tenho conhecimento de
não faça uso de bebidas alcoólicas, que ao término do tratamento
anfetaminas (drogas sintéticas deverei retornar para consultas de
estimulantes) e de cigarros, bem acompanhamento de acordo com os
como evite tomar bebidas com critérios estabelecidos pelo
canudos. O repouso é importante profissional.
para agilizar o processo de
recuperação. 9. OBSERVAÇÕES FINAIS
Estou ciente do tipo (marca)de
7. DEVER DE COLABORAÇÃO implante indicado pelo profissional:
DO PACIENTE _____________________________
Declaro, ainda, que estou ciente _____________________________
que eventuais ausências às _____________________________
consultas e o não atendimento das ________Outrasobservações:____
orientações profissionais _____________________________
prejudicarão o resultado pretendido, _____________________________
sendo certo que devo seguir, _____________________________
rigorosamente, as prescrições, _____________________________
encaminhamentos a outros _____________________________
especialistas da área odontológica _____________________________

DO CONSENTIMENTO
Portanto, estando ciente dos pontos acima mencionados, e não possuindo
mais qualquer dúvida, aceito e autorizo a execução do tratamento,
manifestando meu consentimento livre e esclarecido de todos os riscos.

Belo Horizonte/MG, ____ de _______________ de _______

______________________ _______________________
PROFISSIONAL PACIENTE