LESÕES PRECURSORAS DO CÂNCER DE COLO UTERINO

Juliana
Qual a importância do estudo destas lesões?
 Precedem o câncer do colo do útero: A gente tem 2 assuntos para falar hoje: lesões precursoras de
CA de colo de útero e CA de colo de útero. A importância da estudar sobre lesões precursoras? O
CA do colo do útero é o único tipo de CA que a gnt consegue prevenir, que consegue falar sobre
prevenção.

COLO DO ÚTERO
 TECIDO ESCAMOSO
 TECIDO CILÍNDRICO
 JUNÇÃO ESCAMO COLUNAR
 PROCESSO DE METAPLASIA
 ZONA DE TRANSFORMAÇÃO
A anatomia e a histologia do colo do útero: é formado pelo tecido escamoso que é a célula que a
gente colhe com a espátula de ayres quando a gente vai colher o preventivo. E o epitélio glandular, também
chamado de cilíndrico, que é o que a gente colhe com a escovinha no epitélio endocervical. Entre um e outro
tem a juncão escamo-colunar (JEC): é nela que acontece o maior processo de transformação, a metaplasia
(transformação de um epitélio em outro). E é na JEC que acontece entre 90-95% das lesões pré-neoplásicas.
Tecido escamoso é o rosa claro, e o cilíndrico é o mais escuro no centro. É o que
antigamente falavam “você tem uma ferida no colo do útero” e é mentira, isso é fisiológico,
a gente vai ver que a mulher nasce de um jeito, na idade fértil ela fica de outro jeito e na
menopausa isso (epitélio glandular ou cilíndrico) volta para dentro do canal cervical.

Modificações durante a vida

Então quando a gente nasce, no pré-
pubere, o epitélio glandular está
dentro do canal endocervical; em
idade fértil ele fica bem dentro, mas
próximo, é o JEC0
colposcopicamente falando. E quem
usa muito anticoncepcional ou
qualquer mulher exposta a hormônio
tem uma eversão do epitélio glandular (imagem do meio), então fica como se fosse uma ferida, mas na
verdade é o epitélio glandular que está exposto na ectocervice. O único problema nesse caso é que essas
mulheres tem maior chances de contrair IST e o epitélio glandular é mais frágil, é para ficar dentro do canal,
quando ele se expõe, o organismo vem recobrindo esse epitélio glandular com epitélio escamoso, que é o
que a gente chama de metaplasia ou de zona de transformação. Isso é o que o organismo faz
fisiologicamente, pode ser metaplasia madura ou imatura, isso é fisiológico. Então quando ele vai recobrindo
esse epitélio vai formando cistos de nabot. As vezes ou faz uma USG ou faz um exame especular e vê um
cisto de nabot, que nada mais é que uma glândula que teve uma retenção ali quando houve um recobrimento
do epitélio glandular pelo epitélio escamoso, isso é fisiológico.
E a reversão, que é o contrário, aqui eu tenho ele todo dentro do canal endocervical, é normal e
ocorre principalmente na menopausa.

O que é ectopia? O que é Reversão?

 Ectopia é sinônimo de eversão (primeira imagem)
 É a presença de tecido glandular na ectocérvice- a JEC é externa é fisiológico
 Reversão- é ao contrário. A junção escamo colunar está dentro do canal. Ocorre principalmente na
menopausa (segunda imagem)
O que é metaplasia?
 É a transformação de um tecido em outro tecido.
 No colo do útero, o tecido glandular se transforma em tecido escamoso.
 Metaplasia escamosa
 É um fenômeno natural e fisiológico
Metaplasia é um processo fisiológico normal, é a reorganização/transformação de um tecido em
outro. É como se fosse o epitélio escamoso recobrindo o epitélio glandular. Ele chama glandular e cilíndrico
porque ele tem essas criptas(imagens abaixo). Por isso é importante quando oriento colher a endocervice,
gira 360 graus e fazer o movimento de vai e vem porque eu quero pegar a célula daqui de baixo que as
vezes não vem, por isso é importante a adequada coleta do preventivo.
JEC é quando eu visualizo a última glândula da minha zona de transformação, que é do epitélio
escamoso para o epitélio glandular. Quando eu vejo isso microscopicamente eu consigo visualizar essas
glândulas, essas criptas. Quando eu faço colposcopia (última foto abaixo) é exatamente nessa área que eu
tenho que preocupar, porque aqui que vai acontecer as lesões de baixo grau, alto grau, que vai evoluir
depois para o carcinoma.

Limites da zona de transformação: última glândula e a nova junção escamo colunar

Então quando eu falo no ambulatório de limite da
zona de transformação (limite zona de
transformação tipo1, tipo 2), nada mais é do que
onde eu visualizei a última glândula.

Qual a importância da zona de transformação?

 90% dos cânceres do colo do útero se encontram nesta região.
 Metaplasia
 escamosa imatura
 diversos fatores
 Escamosa madura
Em torno de 90% das lesões pré-neoplasicas vão acontecer na JEC. O câncer é o crescimento
exacerbado erroneamente de uma célula, a transformação de um epitélio que não é normal e o nosso
organismo não tem capacidade de combater, de fazer apoptose com essas células que estão crescendo
erroneamente porque isso acontece o tempo todo no nosso organismo. Então existe uma transformação de
um epitélio em outro e quando isso acontece eu tenho uma maior probabilidade de ter uma lesão pré-
neoplasica e, no futuro, uma lesão neoplásica.

FATORES DE RISCO RELACIONADOS AS DOENÇAS PRECURSORAS

Quais os fatores de risco? Quais são as mulheres que eu tenho que me preocupar para lesão pré neoplásica
de ca de colo de útero e câncer de colo de útero? Não decorar, procurar entender fisiopatologia dos fatores
de risco.
 TABAGISMO o cigarro abaixa a imunidade da mulher. O Ca de colo de útero está totalmente
correlacionado ao HPV, que é um vírus oportunista, então ele vai se multiplicar ali.
  PARCEIRO DE RISCO não existe mais parceiro de risco, todos são de risco. Mulheres
homossexuais, se tiver penetração, seja por dedo ou objeto, também corre o risco de ter
contaminação por HPV, então também colhe preventivo. Só não colhe se não tiver penetração.
 COMPORTAMENTO SEXUAL
 COITARCA PRECOCE porque vai estar mais tempo exposta ao hpv. A historia natural do câncer de
colo de útero é em torno de 10 anos, então quanto mais cedo eu tiver contato com o HPV, maior
chance de ter lesão por hpv
 IMUNIDADE DIMINUIDA hiv+, transplantado, corticoterapia, imunossuprimida por alguma doença...
todas elas entram como fator de risco para câncer, elas fogem do rastreio normal, são situações
especiais
 EXPOSIÇÃO PRECOCE DA ZONA DE TRANSFORMAÇÃO aquela mulher que usa
anticoncepcional muito precocemente tem uma exposição precoce, tem mais chance de ter contato
com HPV precocemente
 Uso de ACO o anticoncepcional faz eversão no epitélio glandular e a mulher que usa
anticoncepcional não usa camisinha, então ela acaba ficando mais expostas.

As displasias (as neoplasias intra epiteliais) vem da zona de

transformação imatura. A metaplasia imatura geralmente é fisiológica,
é zona de transformação fisiológica e a gente não precisa fazer nada,
mas é uma mulher que pode evoluir para displasia, então pelo menos
uma orientação quanto alimentação, atividade física, bom sono, parar
de fumar eu tenho que dar para essa paciente.

Para lesão pré-neoplásica e câncer de colo de útero precisa que

varias coisas aconteçam para que evolua para esse tipo de lesão.
Primeira coisa é ter o HPV. Segunda é ser tabagista, ter
imunodepressão, ter parceiro sexual (hoje em dia não tem mais
parceiro de risco, é qualquer parceiro), e o início precoce. Tudo isso
junto leva a neoplasia intra-cervical, que são as nics, ou lesão de baixo
grau e alto grau.

Família do HPV
 Mais de 200 tipos
 40 afetam a área genital
 15 tem alto risco oncogênico
 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,68,73,82
 Tipos 16 e 18 associação entre câncer e HPV
A família do HPV tem mais de 200 sorotipos. Quando a gente fala de vacina a gente fala de bivalente,
quadrivalente e está para chegar a nonavalente. Essas vacinas sorotiparam os tipos de hpv mais comum,
mas tem outros tipos. Embora tenha tido uma queda muito grande do CA de colo de útero com a vacinação,
a gente começou a ver casos de mulheres que são vacinadas e tem hpv, porque tem os outros sorotipos.
Desses 200, 40 vão afetar a área genital e 15 tem alto risco oncogênico. O 16 e 18 são os que tem mais alto
risco oncogênico, eles estão na bivalente (16,18) e quadrivalente (6 e 11= mais comuns para condilomatose,
para lesão verrucosa; e o 16 e 18 são os altamente oncogenicos mais comuns)
%HPV X Diversas patologias
 100% câncer cervical
 85% câncer anal
 40 a 50% câncer de pênis e vulva
 20% câncer de orofaringe
 10% laringe e esôfago
O hpv e outros tipos de câncer: o hpv está relacionado tbm com câncer anal: 85% das lesões pré-
neoplasicas e neoplásicas de anus; 40-50% de pênis e vulva, então eles começaram a vacinar os homens
tbm. 20% de orofaringe e 10% de laringe e esôfago.
Algumas considerações
 Para erradicar HPV 16 e 18 pelo menos 90% da população deveria estar vacinada
Eliav Barr MD2005 Merck HPV vaccine program
 Evidências epidemiológicas demonstram que mulheres cujos parceiros sexuais tem maior contato
sexual, acima de 4 parceiras, tem alto risco para desenvolver câncer cervical
 Comportamento do homem
 Estudos mostram que os homens não percebem que Eles são importantes na transmissão
Os trabalhos começaram a publicar que se eu tivesse 90% da minha população vacinada eu ia
conseguir erradicar pelo menos o 16 e o 18. Além disso, as evidencias começaram a mostrar que as
mulheres que tem parceiros que já tiveram mais de 4 parceiras tem alto risco para desenvolver o CA de colo
de útero, então está muito relacionado com o comportamento do homem. O homem é o principal vetor e
transmissor do hpv, principalmente porque normalmente ele é assintomático.

VACINAÇÃO – HPV
 O QUE HÁ DE NOVO
 VACINA PROFILÁTICA – HPV –Prevenção primária
 VACINA TERAPÊUTICA – ainda não existe
 MERCK – quadrivalente 6,11,16.18
 GLAXO – bivalente – 16,18.
 MENINAS 9 anos até adulto jovem 45 anos.
 No SUS de 9 a 13 anos
 É permitido na atualidade vacinar meninos.
A vacina não trata, é profilática. Então se eu tenho uma paciente com lesão de vph/condiloma, eu
não vou indicar vacina, principalmente pelo ministério da saúde/no SUS. Mas as vzs a gente indica a
vacinação porque quando eu vacino essa mulher eu acabo fazendo um exército imunológico nela. A vacina
tem indicação para até 46 anos, mas ela não trata, não tem indicação como tratamento. No ministério da
saúde, em questão de SUS e prova, a gente não indica vacina fora da faixa-etária, principalmente porque
ela é profilática, ainda não existe a terapêutica. Existe a quadrivalente e a bivalente, as meninas são
vacinadas 9-13 anos, o adulto jovem até 46. No SUS a gente faz de 9 a 13 anos para meninos.

Vacina contra o HPV

 Eficácia Máxima quando administrada antes da atividade sexual. Eu tenho a eficácia máxima da
vacina quando eu aplico ela no paciente que nunca teve contato com HPV, por isso começa essa
faixa-etaria de 9 anos.
 É eficaz mesmo em adoslescentes que já iniciaram atividade sexual e nas que foram tratadas por
HPV. Então se eu atender uma adolescente de 12 anos, que já teve relação, mesmo assim vou
indicar porque ela faz um exercito imunológico e as adolescentes tem imunogenicidade: elas fazem
muito mais anticorpos contra o HPV do que eu, por exemplo, se tomar uma vacina do HPV. Por
isso (imunogenicidade da adolescente) que o SUS começou a fazer só 2 doses da vacina nessa
faixa etária até 14 anos (na bula são 3).
 Após 5 anos os níveis de anticorpos contra HPV 18 tendem a cair. Os estudos vem mostrando que
talvez a gente tenha que fazer reforço dessa vacina no futuro, mas ainda não tem reforço.
 Até 16 anos a imunogenicidade é maior
Ministério da saúde
 Meninas 9 a 14 anos
 Meninos 11 a 14 anos
 Esquema vacinal estendido
 0-6-60m. Em 2016 SOMENTE 0-6m
 Baseado em estudo de não inferioridade de imunogenicidade
Meninas de 9-14A, meninos de 11-14A, e faz o esquema vacinal estendido (na bula). A partir de
2016 começaram a fazer só 0 e 6m, só duas vezes por conta da imunogenicidade.

Diagnóstico das lesões precursoras

 Citologia
 Colposcopia
 Histopatológico
 A gente tem um tripé para lesão precursora: citologia, colposcopia e histopatológico. Preventivo,
colposcopia e biopsia. Esse é o tripé para a gente fazer o diagnóstico. O colposcópio é esse
aparelho aqui, na verdade ele aumenta o colo do útero usando algumas substancias: o acido
acético e o lugol. No preventivo, colhe a ectocervice e a endocervice, não se faz mais coleta tripla.
Antigamente a gente tinha a classificação do papanicolaou, ele é considerado ainda como rastreio
mundial, nada conseguiu substituir o preventivo apesar de a captura hibrida ter surgido para isso,
mas ela é muito cara ainda, então ainda faz rastreio, mas não usamos mais a classificação de
papanicolaou, agora usamos o sistema Bethesda.

Citologia – exame de rastreio: preventivo-papanicolaou

 Coleta dupla
 Ectocérvice
 endocérvice

Papanicolaou (NÃO USA MAIS ESSA CLASSIFICAÇÃO)

 CLASSE I - NORMAL
 CLASSE II – ASPECTO INFLAMATÓRIO
 CLASSE III - ATIPIAS
 CLASSE IV – SUSPEITA DE MALIGNIDADE
 CLASSE V – PRESENÇA DE CÉLULAS MALIGNAS

SISTEMA BETHESDA
 BAIXO GRAU – CIN I- (DISPLASIA LEVE), HPV
 ALTO GRAU – CIN II – DISPLASIA MODERADA
CINIII – DISPLASIA ACENTUADA E CA IN SITU
 ASCUS- atipias do epitélio escamoso de significado indeterminado
 ASC-H atipias do epitélio escamoso de significado indeterminado não podendo afastar lesão de
alto grau
 AG-C atipias do epitélio glandular de significado indeterminado
 CARCINOMA ESCAMOSO
O sistema Betheda é lesão de baixo grau e lesão de alto grau. Antigamente a gente fazia NIC I, NIC
II, NIC III, depois isso mudou para lesão de baixo grau e lesão de alto grau. Isso é uma classificação
citológica: no preventivo vai vir lesão de baixo grau e lesão de alto grau. O NIC é uma classificação
histopatológica: quando eu biopsio.
Além das lesões de baixo e alto grau, eu tenho carcinoma in situ, que é aquele que não invadiu
membrana basal; ASCUS: as células atípicas de lesão indeterminada; ASC-H: as células atípicas de
significado indeterminado não podendo afastar lesão de alto grau; AG-C: as células atípicas de significado
indeterminado e epitélio glandular. Tem que saber essa nomenclatura, não tem que saber como tratar, mas
tem que saber para quem encaminhar, tem que saber orientar essa mulher. E o carcinoma (próxima aula).

Diretrizes Recomendações: Rastreamento-População Alvo

O Início precoce do rastreio (<25 anos) predispõe:
 Aumento de diagnósticos de LSIL(não precursoras, apenas manifestação citológica de infecção
pelo HPV)
 Aumenta número de colposcopias e procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários
 Iatrogenia
O INCA fez as diretrizes/recomendações sobre o rastreamento do câncer de colo de útero. Essas
diretrizes foram feitas em 2016 e Juliana participou do capitulo de lesão de baixo grau e conta que todos os
guidellines do mundo foram lidos, pegaram tudo de produção cientifica do mundo e fizeram as diretrizes. Já
tem 4 anos, está para ser renovado, patologia cervical/rastreio é uma coisa que vem mudando anualmente.
Primeira coisa: não faz mais rastreio em mulheres abaixo de 25 anos porque a gente faz muito
diagnostico de lesão de baixo grau porém a remissão dessa lesão é muito maior devido a imunogenicidade.
Lembra que a gente está falando de um vírus, então eu posso combater, é igual o vírus da herpes (vem e
vai quando abaixa a imunidade, ou eu tenho a catapora quando criança e depois idoso quando a imunidade
cai desenvolve herpes zoster). Então começou a se ver que em mulheres abaixo de 25 anos a chance de
evoluir uma lesão de baixo grau para câncer de colo de útero é de 1%, 1 em cada 100. Então elas saem do
rastreio mas elas não saem do exame especular anual, todas tem que ser examinadas.
Eu aumentava o número de colposcopia, e no sus isso é importante porque tem pouco especialista
e pouco colposcopio, eu fazia um prognostico obstétrico muito ruim porque eu biopsiava, fazia CAF, fazia
lesão de orifício interno, ai elas tinham que fazer cerclagem porque tem chance muito maior de fazer um
parto prematuro e uma aminiorrexe prematura, então estávamos fazendo uma IATROGENIA nelas.

Rastreamento em mulheres entre 20-24 anos

 Baixa incidência de carcinoma invasor em mulheres com até 24 anos
 Taxas altas de lesões de baixo grau
 Em mulheres mais jovens, lesão de alto grau corresponde a NIC2
 Colposcopias, biópsias e tratamentos devidos ao sobrediagnóstico
 Morbibade obstétrica

Porcentagem de carcinoma invasor do colo do útero em mulheres com até 24 anos

Nesse trabalho eu tenho a porcentagem de carcinoma invasor em
mulheres até 24anos. Foi feito uma revisão de vários trabalhos e
a gente vê que de 2000-2009 1% dessas mulheres evoluíram para
câncer de colo de útero: tanto nos EUA, UNICAMP, RHC. Então
estávamos fazendo uma iatrogênia e por isso a gente não colhe.
Mesmo se a menina começou a ter relação muito cedo, mesmo
assim tem relação com a imunogenicidade, porque a imunidade
dela vai combater. Normalmente a gente dá a opção, mas quando
eu converso e falo sobre as questões obstétricas, elas ficam tranquilas, é a questão da relação medico-
paciente, passar confiabilidade de que você está passando uma coisa correta para elas.

Rastreamento em mulheres entre 20-24 anos

 O estudo da IARC, estimou que, ao iniciar o rastreamento aos 25 anos de idade, e não aos 20
anos,perde-se apenas 1% de redução da incidência cumulativa do câncer do colo do útero.
Colposcopia – exame diagnóstico
 É indicada mediante alteração citológica
 Orienta a área a ser biopsiada
 Imagem ampliada do colo uterino
 Tempos da colposcopia
 Soro fisiológico
 Acido acético
 Solução de lugol

A IARC (o instituto que mais estuda sobre CA de colo de útero) estimou que quando inicia o
rastreamento aos 25anos e não aos 20, a gente perde apenas 1% da incidência cumulativa do câncer, é um
número muito pequeno, a morbidade obstétrica é muito maior se eu começar precocemente.
A colposcopia (feita com o colposcopio e profissional habilitado) é indicada apenas mediante
alteração citológica, alteração no preventivo. MG e SP fazem como rotina, aqui no RJ não faz como rotina
porque ela tem que ser guiada, a não ser que a paciente tenha sintomas, mas se a paciente estiver
assintomática eu não faço pois vou estar fazendo uma iatrogenia, um super tratamento. A colposcopia
orienta a área a ser biopsiada, amplia a imagem do colo do útero e existem 3 tempos:
Primeiro tempo: soro fisiológico, vamos limpar (toda mulher tem um pouco de secreção, um pouco
de leucorreia, seja fisiológico ou não);
Segundo tempo: ácido acético;
Terceiro: lugol, que antigamente a gente chamava de Schiller (schiller + ou -), mas a gente não usa
mais esse termo, então cuidado quando forem fazer questão de patologia cervical porque tudo mudou de
2016 p cá (não fazer questões antes de 2016), segundo porque agora é lugol + e -.
Sobre as imagens colposcopias: primeira imagem acima, com colo todo claro, tem lesão, lugol -.
Segunda é normal, colo preto. Iodo positivo/ lugol positivo é o colo todo escuro, está normal. É o contrario
do Schiller, mas esquece ele porque não usa mais. Iodo positivo é normal, iodo negativo é lesão/alterado,
não corou nada. Na JEC é onde acontece mais lesão.
Lesão intra epitelial de baixo grau
 LIEBG
 CITOLOGIA ALTERADA
 COLPOSCOPIA
 15% dessas lesões persistem

Lesões de baixo grau: o hpv é um dna-virus = atua no núcleo da célula, no dna, ele aumenta o núcleo
da célula, então essa relação núcleo citoplasma vai aumentando. Comparando a lamina histológica de lesão
de baixo grau com alto grau a gente vê muito mais epitélio pretinho na de alto, essa relação vai aumentando
da lesão de baixo para lesão de alto grau. Na terceira foto acima, eu tenho lesão onde não corou (seta).
15% apenas das lesões de baixo grau vão progredir para alto grau e carcinoma. Por isso vocês vão ver que
na de baixo grau a gente tem uma conduta mais expectante, eu posso esperar.

Lesão intra epitelial de alto grau

 LIEAG
 CITOLOGIA
 COLPOSCOPIA

Na lesão de alto grau tem um mosaico clássico, tudo alterado, são os mosaicos grosseiros que a
gente vê na colposcopia e é sugestiva de lesão de alto grau (primeira foto). Então comparando, tem muito
mais núcleo, muito mais pretinho, porque meu núcleo aumenta.

Na displasia leve olha o tamanho do

meu núcleo e o tamanho da minha
célula, olha na moderada. Não vou
cobrar isso, é para entender o que é
leve, moderada e grave. E quando eu
tenho uma displasia acentuada olha o
tamanho do núcleo, é enorme, eu
quase não tenho relação núcleo-
citoplasma. E na colposcopia, nessas
fotos são imagens de ácido acético,
que é a segunda etapa da colposcopia,
eu tenho um acido acético que a gente
chama de acetoplano e o acetodenso,
parece que é uma imagem em 3d,
parece que está grosso, é onde tem
lesão. Isso significa que ou eu vou
biopsiar ou vou tirar aqui, porque é aqui
que está a lesão pré-neoplásica.
 juliana disse que gosta muito desse slide porque ele mostra
o que é displasia leve, moderada, acentuada e o invasor... a
gente tem pouquinha célula no leve, moderada que é quase
na metade, o acentuada. No microinvasor ele invade
milimetricamente a membrana basal e o invasor invade toda
a membrana basal.

 HPV CLÍNICO? verrugas

 HPV LATENTE? Só é + nos testes biomoleculares
 HPV SUB CLÍNICO?
Só é visível na colposcopia

 HPV CLÍNICO: TRATAR SEMPRE (CONDILOMA ACUMINADO)

 HPV LATENTE: NÃO TRATAR NUNCA
 HPV SUB CLÍNICO: tratar de acordo com o tipo de lesão e a idade da paciente
Tem lesão por HPV clinico e subclinica. A clinica é a verruga, o que eu estou vendo, quando o paciente
está com sintoma. Como o HPV é um virus, pode ficar latente, posso ter o HPV e nunca desenvolver a
doença, por isso que eu acho que a captura hibrida nunca vai substituir o preventivo, porque ela só vai dizer
se tem ou não o virus, mas nunca vai dizer se vou desenvolver a doença ou não, porque eu posso ter uma
imunidade otima, ter o hpv e nunca desenvolver a doença. Ela me ajuda muito quando tenho uma lesão de
baixo grau numa paciente de 40, 40 e poucos anos, que vai definir se eu vou esperar ou se eu vou tirar essa
lesão. Latente eu só sei que é positivo nos testes biomoleculares, que é a genotipagem, a captura hibrida.
E o HPV subclinico são as lesões pré-neoplasicas, de baixo e alto grau, que eu só vou visualizar na
colposcopia. HPV clinico e subclinico eu trato. HPV latente eu não faço nada, posso fazer vacina, mas não
trata, vacinar não vai garantir que ela não vai desenvolver a doença.
A idade é sempre importante, lembrar que lesão pré-neoplásica é lesão em idade fértil. Pensar
obstetricamente.
Pergunta: pode fazer a citologia e vir normal e fazer a colposcopia e vir alterado? Pode, eu vou falar
sobre isso, a citologia de escovinha é examinar e coletor dependente. Então as vezes eu peguei num local
que não tem lesão ou as vzs a qualidade da leitura dessa lamina não é boa, e vai acontecer isso. Tem
paciente que tem câncer de colo de utero que nunca apresentou lesão na citologia, está errado.

Situações especiais que devem ser contempladas

 Gestantes
 Periodicidade e faixa etária de acordo com as demais mulheres
 Oportunidade
Gestante faz imunossupressão, então você vai ver no ambulatório que tem muita gestante com
condiloma, mulher que nunca fez condilomatose engravida e faz, porque a imunidade abaixa. Outra questão
é a periodicidade e a faixa etária. A gestante é a oportunidade: as vezes é uma mulher que nunca foi ao
ginecologista ou não vai há muito tempo, engravida e vai no pré-natal. Eu não vou deixar de colher o
preventivo.
 Pós-menopausa
 Demais mulheres
 Estrogenização
Eu vou primeiro avaliar se essa mulher precisa de uma estrogenização local (estrogênio via vaginal
por 21 dias e depois colher a citologia) porque as vezes ela vai ter uma atrofia tão grande que além de
machucar vai atrapalhar a coleta da citologia.
 Histerectomizadas
 submetidas à HTA por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões
cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames
anteriores normais
 HTA por lesão precursora ou ca de colo do útero, devem ser acompanhadas de acordo com a
lesão tratada
 As pacientes que foram histerectomizadas: quem foi submetida há uma HTA por miomatose,
sangramento uterino anormal, adenomiose ou qualquer outra doença benigna sai do rastreio, não precisa
mais colher preventivo. Agora se ela foi submetida a uma HTA por uma lesão pré-neoplasica ou por um
carcinoma, ela continua colhendo citologia de ? vaginal (min 37) porque eu posso ter recidiva.
 Mulheres sem história de atividade sexual
 Não devem ser submetidas ao rastreamento.
Mulheres virgens: O câncer de colo de útero está relacionado com o HPV, se ela nunca teve
penetração, nunca teve contato com HPV, não precisa. Preventivo é para prevenir CA de colo de útero,
não é para ver infecção, bactéria e fungo, é para ver CA.
 Imunossuprimidas
 Intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais,manter seguimento anual enquanto se manter
a imunodepressão
 HIV positivas com contagem de linfócitos CD4+ < 200 devem ter priorizada a correção dos níveis
de CD4+ e, enquanto isso,devem ter o rastreamento citológico a cada 6 meses
As imunossuprimidas vão participar de um rastreio diferenciado, principalmente HIV+. Se eu fiz um
diagnóstico hoje de HIV+, no primeiro ano pós diagnostico eu colho de 6/6m. Duas citologias normais, ela
vai para o rastreio anual SE o CD4 dela for maior que 200. Se for menor que 200 ela vai ser priorizada e vai
colher de 6/6meses. Lembra que HPV está correlacionado com imunidade.

ASC-US (células atípicas de significado indeterminado)

Achados citológicos caracterizados pela presença de alterações celulares insuficientes para o diagnóstico
de lesão intraepitelial, mas alterações mais significativas do que as encontradas em processos
inflamatórios.
O ASC-US significa que o citologista olhou e não soube falar se é lesão de baixo grau ou alto grau, mas
ele também não deu a negativa. A gente não colhe preventivo de mulher abaixo de 25 anos, mas pode ser
que alguém colheu ou ela quis colher e se vier um ASC-US numa mulher abaixo de 25 anos e nesse caso
(ASC-US em mulheres abaixo de 25a) eu vou repetir esse preventivo até em 3 anos ou até ela fazer 25
anos. Por exemplo, ela tem 23 anos e chegou para mim, eu vou repetir daqui 2 anos. Se ela tem 21, vou
repetir com 24 anos (até 3 anos depois). Isso cai em prova
ASC-US em mulheres entre 25 e 30 anos, a gente repete a citologia depois de 1 ano. Se for acima de
30 anos, a gente repete a citologia de 6/6 meses, ela tem que ter 2 citologias consecutivas normais para ela
voltar para o rastreio normal. Vou mostrar um gráfico que vai facilitar.
A gestante sempre colher preventivo, mas apesar de elas serem imunodeprimidas acontece a
desciduose endometrial: quando você olha colposcopicamente o colo da paciente ou no exame especular
você vai ver um colo embebido, um colo que até parece ter lesão porque tem descida de endométrio ali,
então vamos adiar a colposcopia para 3 meses depois do parto, a não ser que eu ache que tenha tumoração
invasora: eu só biopsio a gestante se eu achar que tem lesão invasora, se não so faço exame especular.
Mulheres na pós menopausa estrogeniza 21 dias e colhe depois. Não precisa colher na hora, a não ser
que seja uma mulher que nunca venha ao ginecologista, uma mulher de área rural, uma mulher que está há
10 anos sem colher preventivo... ai é oportunidade. Fora isso, é melhor preparar essa mulher.
E as imunodeprimidas: no primeiro ano seguimento citológico de 6/6meses e no segundo ano depende
do cd4 dela, ou se é imunossuprimida transplantada, vou colher de 6/6 meses porque ela está em
imunossuprimida com corticoide. Então vai depender, são situações especiais
 Mulheres até 25 anos
 ASC-US : Repetir citologia em 3 anos.Caso mantenha essa atipia,seguimento trienal.Novo exame
normal: reiniciar rastreamento aos 25 anos.
 ASC-US ou de maior gravidade,a partir dos 25 anos = colposcopia
 Gestantes
 Adiar para 3 meses após o parto. Não realizar colposcopia, NÃO TRATAR!!!
 Mulheres na pós-menopausa
 Estrogênio tópico antes da nova citologia ou colposcopia
 Imunossuprimidas
 Colposcopia (primeiro exame alterado)
 Seguimento citológico e colposcopia no primeiro ano: semestral,até 2 exames
negativos.Após,seguir a recomendação de rastreamento específica para essas mulheres
 Nesses fluxogramas aqui eu só quero até colposcopia, depois é para mim que sou patologista, para
vocês não precisa.

LSIL -Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau

ASC-US: tem 30 anos ou mais? Se tem mais que 30 anos eu vou repetir em 6m. Repeti e veio normal= volta
para o rastreio. Repeti e deu errado, vai para colposcopia, é isso que eu quero que vocês saibam.
O ASC-US é considerado uma lesão com comportamento de lesão de baixo grau, então para lesão de baixo
grau a mesma coisa de ASC-US: menos de 25 anos= até 3 anos ou até ela completar 25 anos. Entre 25 e
30 anos, 1 ano. Mais que 30 anos repito em 6m, 2 citologias consecutivas normais=volta para o rastreio
normal do Ministério da Saúde. Mas se eu repetir a citologia e mantiver ou ASC-US ou baixo grau, ela vai
para a colposcopia.
Situações Especiais para lesão de baixo grau:
Mulheres menores de 25 anos, mesma coisa que ASC-US. Manteve lesão, manter o seguimento trienal
até 25 anos, não faço nada. Estou repetindo a citologia e está mantendo lesão de baixo grau. Se no exame
especular não tiver invasão tumoral, não tiver tumor, não preciso fazer nada, lembra da iatrogenia, lembra
que ela tem boa imunidade e isso vai regredir. 90% dessas lesões vão regredir
Para quem faz patologia cervical é um ambulatório difícil, primeiro porque a paciente tem uma lesão
no colo do útero que todo mundo fala que é câncer e não é câncer, é uma lesão que pode virar câncer.
Segundo que todas elas vão querer fazer histerectomia. Não fazer porque é uma cirurgia muito grande e se
eu tiver um câncer de colo de útero nessa mulher, não é só tirar o útero, se eu fizer isso vou estar piorando
o prognostico dessa paciente.

Situações especiais
 Gestantes
 Qualquer abordagem diagnóstica deve ser feita após 3 meses do parto
 Deciduose pode levar a sobrediagnóstico e sobretratamento
 Mulheres na pós-menopausa
 Conduzidas como as demais
 Estrogênio
 Imunossuprimidas
 Encaminhadas para colposcopia após o primeiro exame mostrando LSIL
 Quando indicado tratamento,deve ser excisional
 Seguimento pós-tratamento: citológico anual;colposcopia a critério do serviço
Gestante eu não faço nada, espero 3m após o parto por causa da desciduose. As mulheres na pós
menopausa eu estrogenizo 21 dias e ela volta para mim. As imunossuprimidas é diferente, encaminho ela
para colposcopia porque elas estão imunossuprimidas= a chance dessa lesão evoluir é grande.
 Outro trabalho sobre evolução lesão de baixo grau. Qual a
chance do CIN I ou persistir ou evoluir para progressão? 10%
só, de todos esses trabalhos.
Pergunta: porque histerectomia piora o prognostico? Porque
se for um CA invasor não é só histerectomia, vocês vao ver na
aula de câncer de colo de útero, posso ter que fazer piver II ou
III, eu vou ter que fazer linfadenectomia. Ai eu vou estar
piorando o prognostico dela, vou estar disseminando célula linfática e hematogênica.

ASC-H conduta
 todas as mulheres com laudo citopatológico de ASC-H devem ser encaminhadas à unidade
secundária para colposcopia.
Situações Especiais
 Mulheres até 25 anos
 Colposcopia→ Achados normais ou < :Seguimento citológico em 12 meses
Achados maiores = Biópsia (se NIC Π e Ш seguir recomendação específica)
 Gestantes
 Colposcopia e realizar biópsia apenas se houver suspeita de lesão invasiva
 Reavaliação 90 dias após o parto para confirmação diagnóstica e decisão terapêutica
 Imunossuprimidos
 Mesma conduta que as demais
 Mulheres na pós-menopausa
 Estrogênio (colposcopia e citologia)
ASC-H é conduta igual lesão de alto grau, são células atípicas de significado indeterminado não
podendo afastar lesão de alto grau. Então além dele ficar em cima do muro e não determinar para mim que
tipo de lesão que ele é, ele ainda me assustou porque pode ser lesão grave. Então nesse caso ela vai para
colposcopia (com exceção das mulheres até 25 anos, nesse caso, ela vai fazer seguimento citológico até 1
ano, em 1 ano eu repito a citologia dessa mulher). As gestantes vão para colposcopia e a gente só biopsia
se eu tiver achado invasão tumoral, se não tiver invasão tumoral, eu não mexo no colo da gestante.
As imunossuprimidas vão para a colposcopia direto e as mulheres na pós menopausa eu também vou
estrogenizar. As mulheres na pós menopausa, como a célula vai ficando muito atrófica, elas mimetizam a
cariomegalia ou hipercromasia, elas fazem aquele aumento de célula naquela relação núcleo-citoplasma.
Então as vezes elas tem esse diagnostico de ASC-H, mas tenho tomar cuidado com essas mulheres na pós
menopausa porque se ela tiver um ASC-H e sangramento pós-menopausa eu tenho que investigar
endométrio (câncer de endométrio pode invadir colo do útero) vou me preocupar mais com endométrio do
que com colo (aula de ca de endométrio). Outra coisa que é importante na ginecologia é associar as
doenças, muita gente reclama que tal matéria não ia cair mas está tudo associado, então tem que pensar
conjunto sempre.

HSIL Lesão Intraepitelial de Alto Grau

Lesão de alto grau= colposcopia, tudo aquilo que é perigoso, que pode evoluir para câncer, vai para
colposcopia. Daqui para baixo (colposcopia) não quero que vocês saibam (cortei esse fluxograma pq ela
falou que não precisava saber p baixo).
Quero que vocês saibam: quem vai para colposcopia, o que eu tenho que biopsiar, quem eu não tenho
que biopsiar, quem eu posso seguir em 6 meses, quem eu não posso seguir em 6m, tudo isso de acordo
com a faixa etária.

Situações Especiais de lesão de alto grau

 GESTANTES
 Em mulheres até 25 anos:Colposcopia e biópsia se colposcopia alterada
 HSIL Colposcopia; realizar biópsia caso a mesma apresente achados sugestivos de invasão
 Histopatológico→ invasão = unidade terciária
NIC II ∕ III reavaliar em 90 dias após o parto
 Caso não tenha sido realizada biópsia,realizar nova citologia 90 dias pós parto
 Pós-menopausa
 Mesma conduta que as demais mulheres
 Estrogênio tópico
 Imunossuprimidas
 Colposcopia Investigação é a mesma para as demais
 Seguimento citopatológico após tratamento de NIC II ∕ III deverá ser anual durante toda a vida
 Preferir tratamento excisional aos destrutivos
Mulheres até 25 anos vai para colposcopia, biopsia se eu achar que está alterado.
Lesão de alto grau, colposcopia, faço biopsia e se eu tiver achado invasão NIC II/NIC III eu posso
reavaliar com 90 dias pós parto dessas mulheres gestantes ou então vai para o local se tiver invasão. Se eu
não fizer a biopsia eu posso realizar uma citologia na gestante após 90 dias.
Pós menopausa, denovo estrogenizo... repare que as condutas vão se repetindo nas situações
especiais. E nas imunossuprimidas sempre vai para a colposcopia.
Lesão de alto grau é sempre colposcopia, ou ASC-H ou AGC.

AG-C Células Glandulares Atípicas

 todas as mulheres com laudo citopatológico de AG-C devem ser encaminhadas à unidade
secundária para colposcopia.
O AGC é células atípicas de significado indeterminado em epitélio glandular. Lembra que o epitélio
glandular é um epitélio frágil, não pode ficar exposto. Além dele ser um epitélio frágil é de pior prognostico.
Eu tenho 2 pcts no ambulatório que evoluíram para carcinoma no seguimento pós-CAF, as duas são
adenocarcinoma de epitélio glandular. Então tudo que tem envolvido com epitélio glandular é pior
prognostico, faz sempre uma colposcopia, a gente sempre vai biopsiar e tirar a lesão, porque além da
evolução dele ser muito mais rápida do que epitélio escamoso, ele responde muito pior ao tratamento, seja
radio, braqui ou quimioterapia. Todo AGC tem que ir para colposcopia.
Quando eu vejo a lesão de alto grau colposcopicamente eu tenho que retirar a lesão. Ou eu vou fazer
uma biopsia e vou mandar para o histopatológico ou eu vou fazer o que eu chamo de “ver e tratar” que é o
que o inca faz e o ministério da saúde recomenda, eu vi lesão e tiro: faço CAF.
HSIL Conduta
 Retirada da Lesão
 Cirurgia de Alta Frequência CAF
 Retirar a zona de transformação alterada
 Conização
 Conização a frio
O CAF é cirurgia de alta frequência. Ele é um aparelho, um
eletrocautério, com varias alças e a gente tem vários tamanhos
em formas de alças que a gente vai adequar de acordo com o
formato da lesão e eu vou tirar a zona de transformação. Esse
procedimento chama EXERESE DA ZONA DE
TRANSFORMAÇÃO COM CAF. Vou indicar para que eu vi
lesão colposcópica, para quem eu quero retirar para que aquela
lesão não evolua para carcinoma. Por isso que a gente fala que
câncer de colo de útero pode ser prevenido, por isso que a
citologia tem o nome de preventivo.
A prevenção do câncer de colo de útero é uma obrigação do paciente e do profissional de saúde (qualquer
um) porque a detecção precoce dessas lesões vão fazer diagnostico precoce e evitar que aquilo evolua para
câncer de colo de útero, que vocês vao ver que é muito triste e é uma realidade no Brasil.
Pergunta: Na paciente que você faz a CAF tem... (inaudível)? Toda paciente que faz CAF vai fazer cerclagem
no colo do útero, antigamente a gente não fazia mas hoje todas vao cerclar porque elas fazem incompetência
istmo-cervical, mesmo que você tenha tirado pouco porque você mexe no esfíncter interno, então a chance
de fazer trabalho de parto e amniorrexe prematura é muito grande, então todas vao cerclar de 12-20s, e elas
tem que estar cientes de que elas podem ter trabalho de parto prematuro e amniorrexe prematura, mas é
risco benéfico: ou ela vai ter câncer de colo de útero ou ela vai ter parto prematuro.

O que é importante dessa aula: O que é jec, que vacina não é tratamento, qual a faixa-etaria de vacina-dose, o
que eu faço com lesão de baixo grau abaixo de 25anos, 25-30 e mais de 30, o que eu faço com lesão de alto
grau. “recebi um preventivo com lesão de baixo grau, tantos anos, qual conduta?” Esperar 6m? encaminhar
para colposcopia? O que você vai orientar para essa paciente? Vai orientar fazer vacina? Vai orientar usar
camisinha? Isso que eu quero de voces, raciocinio clinico, não vou pedir decoreba.

Qual a diferença do CAF para o cone? Vocês viram que o CAF a gente tira como se fosse uma fatia do colo
do útero, a zona de transformação. Quem eu vou indicar? Todas as lesões que eu conseguir visualizar até
o final da lesão colposcopicamente falando. O CONE é o nome propriamente dito, eu tiro todo o canal. Se
eu tiver um AGC eu tenho uma lesão do epitélio glandular, que geralmente está dentro do canal. Se eu
visualizar colposcopicamente o final dessa lesão, eu vou indicar o CAF, se eu não visualizar eu vou indicar
o cone, porque eu tenho que tirar todo o canal.
Outra coisa, vocês vão ver que no carcinoma microinvasor o CONE resolve a vida da paciente. Porque é
importante a gente falar sobre isso? São pacientes que não engravidaram e podem querer engravidar, são
pacientes em idade fértil, quanto mais eu preservar o útero dessa mulher, melhor. Eu vou fazer essa conduta
menos invasora para as pacientes que querem engravidar. Para as pacientes que não querem, eu posso
ser mais invasora, desde que eu tenha certeza que ela não tem nada nesse colo do útero. Então é sempre
CAF ou CONE antes da histerectomia.
Outra coisa que me perguntaram sobre vacina: vacinei, 6m depois ela esqueceu de vacinar e só está com
uma dose. Se chegar para mim, é só fazer a segunda dose, não precisa reiniciar o primeiro esquema.