Casos clínicos hipertireoidismo

CASO CLINICO 1

A Sra. Maria de Lourdes de Souza, 36 a, procura médica porque está muito nervosa e emagreceu muito nos últimos 3 meses.
Ela sempre se considerou muito nervosa, mas desde a morte da mãe, se tornou ainda mais ansiosa, chora facilmente, está
inquieta e apreensiva e se sente trêmula. Ela sente calor o tempo todo, e apesar de inverno mais rigoroso este ano, não usou
nenhuma “blusinha de manga”. Seu apetite está bom e até um pouco exagerado, mas mesmo assim, perdendo peso (7 Kg em 3
meses). Está se cansando facilmente e sente palpitações com freqüência. Suas menstruações tornaram-se escassas e cessaram
completamente há 2 meses. Ela nega poliúria ou polidipsia, não apresenta febre ou quadro respiratório. Suas fezes estão mais
pastosas e ela passou a evacuar 3 a 4 vezes ao dia. Ela se sente deprimida, pois não consegue fazer suas tarefas do trabalho por
se sentir confusa e agitada. Não tem dormido normalmente e passa a noite com medo de ter cardiopatia como a mãe.
Diz que a mãe morreu por insuficiência cardíaca, mas “operou a tireóide” quando nova.

1) Interprete os dados acima e tire conclusões sobre o diagnóstico, através da anamnese descrita acima.

O exame físico revelou uma mulher magra, apreensiva e muito nervosa. As mãos estão quentes e úmidas, a pele
muito fina e aveludada. Percebe-se um tremor fino nas mãos. A temperatura é de 37C, pulso de 120, freqüência
cardíaca de 120 bpm, PA de 150x60 mmHg. Seus olhos são proeminentes e visualiza-se a esclera entre a pálpebra
superior e a córnea. O retardo do movimento palpebral encontra-se presente.
A tireóide encontra-se difusa e moderadamente aumentada, sem nódulos palpáveis. Há frêmito em toda a extensão
da tireóide, percebido pela palpação leve da mesma. As bulhas estão arrítmicas.

2) Quais achados do exame clínico corroboram sua hipótese diagnóstica?

A dosagem de T4 livre é de 3,5 ng/dl (VN 0,8 a 2,0), o TSH está suprimido (é < 0,01 mU/ml), o colesterol total é de 98
mg/dl. O ECG revelou arritmia, sem ondas p detectáveis e grande variabilidade R-R.

3) Explique os dados encontrados.

4) Você consideraria solicitar outros exames?

5) Faça a prescrição completa para o início do tratamento, incluindo o horário e doses (não se esquecendo de
tratar a arritmia). Identifique os dois tipos de antitireoidianos disponíveis no mercado brasileiro e selecione
aquele que julgar mais adequado para esta paciente, justificando sua decisão.

6) Se a Sra. Maria de Lourdes estivesse grávida, você mudaria sua conduta terapêutica? Justifique.

7) Qual é a meta (níveis de TSH e T4 livre) a atingir com o tratamento? Você acha que ela vai alcançar a meta
com este medicamento?

8) Que tipo de efeitos adversos você deverá monitorizar? De que forma?

Após o início do uso da medicação prescrita a Sra Maria de Lourdes sentiu-se melhor, sem as palpitações
relatadas previamente, porém iniciou quadro de febre alta (40 C) e intensa dor na garganta. Procurou o Pronto-
Atendimento sendo então prescrita amoxicilina sem melhora do quadro, pois ela encontra-se muito abatida e
desanimada, com febre persistente.

9) Você pensaria em alguma outra causa para este quadro descrito acima? Qual seria a conduta adequada a ser
tomada agora? E quando a paciente procurou o PA? Discuta sua conduta e descreva os achados prováveis do
hemograma.

10) Houve melhora da febre e do quadro descrito acima após a suspensão da medicação em uso para o
tratamento do hipertireoidismo. Como dar seguimento ao tratamento da paciente
CASO CLÍNICO 2

A sra Ana Maria de Souza, 36 anos, o procura com história de hipertireoidismo diagnosticado há vários anos, em uso
de metimazole na dose de 20 mg/dia há pelo menos 2 anos. Na ocasião ela se queixava de palpitações intensas
durante pequenas atividades, tremores e perda acentuada de peso. Além do medicamento descrito, encontra-se em
uso de propranolol 40 mg BID. Refere-se sentir-se melhor e deseja interromper o uso da medicação descrita. Você a
examina e a percebe muito calma, com Fc=P=60bpm, PA=120x80 mmHg, sem tremores, com relato de ter
aumentado muito de peso, hoje 15 Kg acima do peso ao diagnóstico.

1) Interprete os dados acima e tire conclusões sobre a forma de condução do caso, do ponto de vista da
terapêutica.
2) O TSH foi de 12,3 e o T4 livre de 0,70. Diante destes resultados, qual a sua conduta? Como reduzir o
propranolol? E o metimazol?
3) Como você sugere acompanhá-la?
4) Quando indicaria outro tipo de tratamento?

CASO CLÍNICO 3

O Sr. Josenildo da Costa, 70 anos, é portador de miocardiopatia congestiva. Utiliza espironolactona 50 mg MID,
captopril 25 mg TID, furosemida 40 mg BID, sinvastatina 20 mg MID e ácido acetil salicílico 100 mg MID. Vem
apresentando há dois meses desânimo, sonolência e hiporexia. Relata piora da dispnéia há cerca de 30 dias apesar
da utilização regular dos medicamentos. Há 15 anos tem bócio volumoso, diagnosticado como bócio multinodular. Ao
exame apresentava-se abatido, desanimado, corado, hidratado, afebril, com edema pré-tibial (++/4+). A pele era
macia e quente e apresentava tremores finos nas mãos. A tireóide era visível, irregular, com o dobro do volume
habitual, nodular, indolor. E de consistência fibroelástica. Havia crepitações teleinspiratórias nas bases pulmonares;
PA=150x90mmHg em decúbito e ortostatismo; FR=20irpm, FC=120bpm, FP=100bpm. Bulhas taquicárdicas,
arrítmicas, com B3.

1) Qual o diagnóstico provável? Como deverá ser o tratamento?

2) Como você classificaria e trataria a taquiarritmia neste caso?

3) Faça a prescrição inicial em relação à tireoideopatia detectada.

4) Discuta para este paciente o uso de beta-bloqueador e digoxina.

5) Em longo prazo, como será a abordagem terapêutica para este paciente?