Ficha de Atendimento Gestante

FICHA DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL GESTANTE Data da Consulta:_____/_____/ 20______
Nº do cartão do SUS: __________________________________________________________________

Nome:_______________________________________________________________________________
Telefone: (___)_____________ D.N.: ______/ ______ /______ Idade: ____ anos Sexo: F  ou M 
Motivo da consulta: _________________________________________________________ (Encaminhamento em anexo)
Tem alguma doença? Sim  Não  Qual(is):_________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Toma Algum Medicamento? Sim  Não 

Nº de pessoas que moram na casa: ______Quem são? _______________________________________
Antecedentes Familiares:
Hipertensão: Sim  ou Não   Quem:__________________________________________________
Diabetes: Sim  ou Não   Quem:______________________________________________________
Obesidade: Sim  ou Não   Quem:____________________________________________________
Doenças Cardíacas: Sim  ou Não   Quem:_____________________________________________
Dislipidemias (colesterol e/ou triglicérides alterados): Sim  ou Não  Quem:___________________
Câncer: Sim  ou Não   Quem:_______________________________________________________
Outros: _____________________________________________________________________________
Gestação Atual:
Semanas:
Risco gestacional (intercorrências): ______________________________________________________
Medicações e/ou suplementos nutricionais: ________________________________________________
Avaliação do estilo de vida:

Fuma? Sim  Não  Quantidade:________ Há quanto tempo:_______________________________
Bebe? Sim  Não  Quantidade:________ Tipo de bebida: _________________________________
Pratica Atividade Física? Sim  ou Não  Frequência:_____________________________________
Hora que acorda: __________ Hora que dorme: __________ Horas de sono por noite:____________
Dorme bem? Sim  Não  Se não, por que? _______________________________________________
Dorme durante o dia? Sim  Não  Quantas horas? _____________ Qual horário? _____________
Já fez alguma dieta? Sim  Não 
Quem prepara as refeições? _________________ Quem faz as compras? _______________________
Onde faz as refeições? ( ) Em casa ( ) Na rua ( ) No trabalho
Aversões alimentares: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Preferências alimentares: ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Tem alergia a algum alimento? Sim  Não  Se sim, qual: __________________________________
Faz uso de algum suplemento? Sim  Não  Se sim, qual: __________________________________
____________________________________________________________________________________
Hábitos Intestinais:  Diário - Quantas vezes? _______  Semanal – Quantas vezes?________
 Outro período _______________________________
Anormalidades intestinais:  Sangue  Dor  Muco  Diarreia  Outros ___________________
Hábitos Urinários:  Dor ao urinar  Sem dor  Com sangue  Incontinência
Ingestão Hídrica/dia: __________________________________________________________________
Perdeu peso? Sim  Não  Quanto? _________________ Em quanto tempo? __________________
Ganhou peso? Sim  Não  Quanto? ________________ Em quanto tempo? __________________
Sente desconforto após as refeições? Sim  Não  Em qual refeição? _________________________
1
Apresenta alguns desses sintomas?  Flatulência  Empachamento  Distensão abdominal  Azia
 Náuseas  Refluxos  Vômitos  Dor abdominal  Engasgos  Tosse  Dor
Sensibilidade a alimentos:  Sólidos  Secos  Duros  Líquidos  Não possui
Anamnese Alimentar:
Mastigação:  Rápida  Lenta  Normal
Horário que sente mais fome:  Manhã  Tarde  Noite  _________________________________
Ingere líquidos junto com as refeições? Sim ( ) Não ( ) Nº de copos ___ Qual bebida? __________
Come diante da TV? Sim ( ) Não ( )
Recordatório Habitual
Horário Alimentos Quantidades (em medidas caseiras)
Dados Antropométricos:
Altura (m):
Peso Atual (kg):
IMC Atual (kg/m²):
Classificação do IMC Atual:
Peso Pré-Gestacional:
IMC Pré-Gestacional (kg/m²):
Classificação do IMC Pré-Gestacional:
Atendimento realizado pela nutricionista: ________________________________________________

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