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    Ficha de Anamnense - Capilar Terapia PDF

    Enviado por

    ALEXANDRE PAREJO
    Este documento é uma ficha de avaliação para terapia capilar que coleta informações sobre o histórico médico e de saúde do paciente, incluindo queixas capilares, uso de medicamentos e histórico familiar. Também avalia aspectos dos cabelos e couro cabeludo do paciente e se ele já fez tratamentos capilares anteriormente. O paciente assina no final autorizando o procedimento e a responsabilização pelas informações fornecidas.

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    Ficha de Anamnense - Capilar Terapia.pdf

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    Este documento é uma ficha de avaliação para terapia capilar que coleta informações sobre o histórico médico e de saúde do paciente, incluindo queixas capilares, uso de medicamentos e histórico familiar. Também avalia aspectos dos cabelos e couro cabeludo do paciente e se ele já fez tratamentos capilares anteriormente. O paciente assina no final autorizando o procedimento e a responsabilização pelas informações fornecidas.

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    Ficha de Avaliação - Terapia Capilar

    Nome: Data de Nascimento: Idade:


    Endereço: Bairro: Cidade/UF:
    Email: Telefone Fixo: Celular:

    Ficha de Avaliação - Terapia Capilar


    Histórico de Saúde / Pessoal
    1) Qual é a principal queixa que o (a) trouxe
    aqui?
    2) Possui algum problema de saúde? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?
    3) Faz quanto tempo que está com esse
    problema? O problema está: ( ) Estável ( ) Aumentando ( ) Diminuindo
    4) Devido o problema que relatou, o cabelo
    ( ) Mais fino ( ) Mais Grosso ( ) Mudou de cor ( ) Mais quebrado ( )
    ficou:
    5) O problema apresentou alterações no couro ( ) Dor ( ) Coceira ( ) Ador ( ) Inflamação ( ) Crostas ( ) Feridas ( ) Caspas ( ) Oleosidade
    cabeludo como: ( ) Odor ( ) Feridas
    6) Possui antecedentes alérgicos? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?
    7) Tem algum problema Endócrino? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?
    8) É cardiaco (a) tem pressão alta? ( ) Não ( ) Sim Usa marcapasso? ( ) Não ( ) Sim
    9) Presença de próteses metálicas? ( ) Não ( ) Sim Local:
    10) Toma algum tipo de medicamento? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?
    11) Passou ou passa por alguma crise
    ( ) Não ( ) Sim Está Trabalhando?
    emocional, como o estresse?
    12) Faz ou Fez dieta alimentar? ( ) Não ( ) Sim Ocorreu alguma disfunção?

    13) Fez alguma cirurgia nos últimos 12 meses? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?
    14) Fez ou Faz tratamento quimioterápico? ( ) Não ( ) Sim Há quanto tempo?
    Aspectos do cabelo e couro cabeludo
    1) Já fez algum tratamento anti-queda? ( ) Não ( ) Sim Qual (is)?
    2) Você usa: ( ) Gel ( ) Bonés ( ) Chapéu ( ) Penteados presos ( ) Escovas ( ) Capacetes ( ) Chapinhas ( )

    3) Quantas vezes lava os cabelos por semana?

    4) Quais shampoos, condicionadores e outros


    produtos capilares que está usando?

    Tipo: ( ) Normal ( ) Oleoso ( ) Seco ( ) Misto


    Aspecto: ( ) Macio ( ) Áspero ( ) Brilhante ( ) Opacos
    Comprimento: ( ) Curto ( ) Médio) ( ) Opaco
    Curvatura: ( ) Liso ( ) Ondulado ( ) Cacheado ( ) Crespo ( ) Muito Crespo
    Densidade: ( ) Pouco ( ) Muito ( ) Moderado
    5) Quanto ao seu tipo de cabelo, classifique:
    Porosidade: ( ) Poroso ( ) Pouco Poroso ( ) Muito Poroso
    Textura: ( ) Fino ( ) Médio ( ) Grosso
    Elasticidade: ( ) Boa ( ) Médio ( ) Ausência
    Cor Natural: ( ) Preto 1.0 ( ) Castanho escurissimo 2.0 ( ) Castanho escuro 3.0 ( ) Castanho 4.0 ( ) Castanho claro 5.0
    ( ) Louro escuro 6.0 ( ) Louro 7.0 ( ) Louro claro 8.0 ( ) Louro muito Claro 9.0 ( ) Louro Claríssimo
    Queda acima de 100 fios diários? ( ) Não ( ) Sim
    6) Quanto ao couro cabeludo, apresentação
    de: ( ) Falhas ( ) Entradas ( ) Calvície Em que região?
    7) Apenas para os casos de Alopécia Areata Informar a localização da lesão:
    e/ou Cicatricial: Nº de Lesões: Formato: Tamanho:
    ( ) Não ( ) Sim Qual Região? Há quanto tempo?
    8) Já fez implante de cabelos? Teve alguma complicação pós implante? ( ) Não ( ) Sim Qual?
    Fez algum tratamento capilar pós implante? ( ) Não ( ) Sim Qual?

    9) Alguém da família tem algum tipo de calvície


    indicada ao lado?
    Ficha de Avaliação - Terapia Capilar

    Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos anteriormente, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas.
    Fico ciente de que as sessões não desmarcadas serão dadas como realizadas.

    Data: ____ / ____ / _______

    _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
    Assinatura do Avaliador Assinatura do Cliente

    _____________________________________________________________
    Assinatura e carimbo do Professor

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