RESUMO BALA

VOLUME 04 - COLUNA
03. COLUNA - BIZUS

Reflexo CREMASTERICO: T12 e L1 (T12 eferente e L1 aferente) o T12 eferente

nervo genitofemoral / L1 eferente nervo cutaneofemoral

CLP=COMPLEXO LIGAMENTAR POSTERIOR

1.LIG. INTER-ESPINHOSO
2.LLP
3.LIG. AMARELO
4. LIG. INTERFACET.RIO

FX DO ESCAVADOR DE TERRA
-AVULSAO DOS PROCESSOS ESPINHOSOS DAS VERTEBRAS CERVICAIS INFERIORES E
TORACICAS
SUPERIOR
-V.RTEBRA QUE PALPA O PROCESSO ESPINHOSO MELHOR→C7
-AVULSAO MUSCULAR DURANTE O ATO DE CAVAR

FX DO SENTINELA
-ATRAVES DA LAMINA, EM AMBOS OS LADOS DOS PROCESSOS ESPINHOSOS
-UM ELEMENTO POSTERIOR SOLTO PODE COMPRIMIR A MEDULA

Nervo mais comumente lesado na fratura do condilo occiptal -> HIPOGLOSSO (XII) +
COMUM.

15% da espondilolise (defeito na pars sem escorregamento) evoluem para

espondilolistese.
 NO DESENVOLVIMENTO DA COLUNA VERTEBRAL O CRESCIMENTO EM ALTURA DO
CORPO VERTEBRAL OCORRE POR OSSIFICACAO :
• A- ENDOCONDRAL NA DIREÇÃO DE POSTERIOR PARA ANTERIOR
OSTEOTOMIA EM PONTE - Smith petersen - Alonga coluna anterior, encurta media,
encurta posterior - procedimento: Laminectomia parcial + facectomia total

INFORMACOES IMPORTANTES
Momento crítico desenvolvimento anomalias congenitas da coluna: 5-6 semanas
Cifose de schuermann: 50% tem espondilolise associada, maior sintoma é a dor, escoliose
em 30%
SPO Smith perso osteotomy - osteotomia para cifose de schuerman, alonga coluna
anterior, encurta media e posterior
Vertebra apical fornece localizacao da curva

KING
1 – Lombar > toracica
2- Toracica > lombar
3 Toracica com lombar nao atravessando linha mediana
4 Toracica longa simples
5 Dupla toracica estruturada.

KING 1 = LENKE 3

Acesso de WILTSE - Acesso paraespinhal esquerdo, exposicao direto das facetas processos
mamilares e transversos, dissecao entre eretores da espinha e multifidus. Acesso base
para TLIF.
Mais bem indicado para hernia L4-L5 foraminal esquerda

Subluxação Rotatória C1-C2 ou Síndrome de *Grisel*:

• Inspeção: Cabeça Inclinada para um lado e girada para o lado oposto (pescoço
levemente fletido) = posição do Pardal.
• Palpação: Músculo ECM esta relaxado (do lado inclinado), parecendo contraído do lado
oposto = torcicolo paradoxal
• Sinal de Sudek: palpação do processo espinhoso de C2 na mesma direção da rotação da
cabeça

*Torcicolo* muscular *Congênito*

(Associado: DDQ/PTC)
• Inclinação do pavilhão auditivo para o lado afetado e o mento rodado
contralateralmente a contratura muscular
• <2 meses - palpar tumoração indolor no m. ECM (+ frequente: inserção distal ECM na
porção clavicular, esternal ou ambas)

Vertebra apical - mais se distancia da linha sagital

Vertebra estavel - linha sagital parte ela ao meio - esta na curva mas esta menos rodada.
Vertebra neutra - menos rodada, aparece mais os pediculos

Claudicacao neurogenica na estenose é o 3º sintoma mais frequente / Na

espondilolistese é o 2°

CLASSIFICACAO - ESCAPULA ALADA - CAVENDISH

I - muito leve - ombro livelado - invisivel vestido

II - leve - ombro quase nivelado -visivel meso vestido
III - moderado- ombro desnivelado 2-5 cm - facilmente notavel
IV - grave - angulo superior proximo ao occipto - pescoco curto , pterigeo collis

Ideal -> operar se deformidade, grosseira, apos os 3 anos

Radiografias para coluna na emergencia:

dor há mais de 6 semanas
trauma
câncer
Menores de 20 anos
maiores de 50 anos
déficit neurológico
intenção de cirurgia.

PALPACAO COLUNA
C3 – hioide; C4 – tireoide; C6 – tubérculo carotídeo/cricoide; C7 – vértebra proeminente

ANATOMIA

Zonas autonomas das raizes:

Porção anteromedial da coxa - L2
Condilo medial - L3
Maleolo medial - L4
Porção proximal do hálux - L5
Superficie lateral do calcaneo - S1
Linha media da fossa poplitea- S2
Tuberosidade isquiatica - S3
Area anal - S4,S5.
Ponto medio ligamento inguinal - T12
C5 Borda lateral fossa antecubital
C6 Polegar
C7 Dedo medio
C8 Dedo minimo
T1 Borda medial fossa antecubital
T2 Axila
T3 Terceiro espaço intercostal
T4 Linha do mamilo
T10 Umbilical
T12 - Inguinal

ARCOS DE MOVMENTO COLUNA

O arco de movimentos da coluna cervical é de 0-130 graus de flexo extensão, 80 graus de

rotação lateral (para cada lado), e 45 graus de inclinação lateral (para cada lado).
50% da rotação da coluna se dá entre C1 e C2.

DERMATOMOS
T4 é dermátomo dos mamilos. T7 corresponde ao apêndice xifoide. T10 à cicatriz
umbilical. T12 à região inguinal

MIELOPATIA CERVICAL
Mielopatia cervical é uma doença geralmente secundária a hérnia discal crônica ou
estenose do canal por qualquer outra razão.
Pode-se observar inicialmente apenas a perda da destreza manual para realização de
movimentos delicados, como abotoar uma camisa.
A doença provoca liberação piramidal por lesão do neurônio motor superior, provocando:
aumento dos reflexos; clônus; Babinski (estimulação da face lateral da planta do pé –
extensão lenta e majestosa dos dedos e do hálux), Oppenheim (mesmo resultado com a
estimulação da crista da tíbia de proximal para distal) e Hoffman (flexão súbita da falange
distal do terceiro dedo provoca a adução e flexão rápida do polegar).

Medula 45 cm 12mm diâmetro vai ate L1-l2 cauda equina ate S3

Medula preenche 35% canal no atlas e 50% em outros níveis

LIMITES FISIOLOGICOS
1) Espaco atlanto-dental <= 3,5mm -> intervalo entre cortical posterior do arco anterior
do atlas e cortical anterior do odontoide.
-> Em adultos tem que ter menos que 3,5
-> Em criancas pode chegar ate 5.

Se for maior -> infere que há lesão do LIGAMENTO TRANSVERSO QUE ESTABILIZA C1-C2
2) Espaco retrofaringeo C1 <= 10mm / C2-C4 < 5-7 mm

3) Espaço retrotraqueal -> C5-C7 <22mm

4) DIametro do canal normal: 17 mm - (+/- 5mm)

Deficit neurológico: acima de T10 - lesão medular / entre T10 E L1 – lesão medular e
radicular / abaixo de L1 – lesão radicular.

Reflexo abdominal ausência bilateral -> neuronio motor superior / ausência unilateral ->
lesão N motor inferior T7-L2
Cremasterico – t12 (eferente) L1 (aferente)
Contracao anal: S2-S3
Patologicos: babisnki e oppneheim – se (+) lesao do NMS

Reflexo abdominal ausencia bilateral -> neuronio motor superior / ausencia unilateral ->
lesao n motor inferior T7-L2
Cremasterico – t12 (eferente) l1 (aferente)
Contracao anal: s2-s3
Patologicos: babisnki e oppneheim – se (+) lesão do NMS
Bulbocavernoso – s2/s3. RETORNO -> Termino choque medular.

Raizes nervosas
•C5- flexores cotovelo/bíceps
•C6- extensores punho/estilorradial
•C7- extensores cotovelo (tríceps)
•C8- Flexor profundo 3 qd
•T1- abdutor dedo mínimo
•L2- flexor quadril
•L3- extensor joelho
•L4- dorsiflexão tornozelo
•L5- extensor longo do halux
•S1- flexores plantares do tornozelo

BOM PROGNOSTICO NO TRM (indicam lesão medular incompleta com possibilidade de

recuperação):

⁃ movimento voluntário incluindo movimentacao ativo dos dedo / sensibilidade

periférico / contração voluntaria do esfíncter anal

Sensibilidade anal -> raizes sacrais preservadas, recuperação é possivel

T4 a T9 -> pior aporte vascular, mais suscetível a paraplegia por isquemia / +importante –
Adamkiewicz (T9 a T11) a esquerda em 80% das pessoas .

Plexo venoso de batson – se comunica diretamente com Sistema venoso da cabeça, tórax
e abdômen, permite metástases infecções .

ACESSOS CIRURGICOS

Transtoracica -> hernia central

Costotransversectomia -> hernia lateral

XLIF

XLIF é uma técnica utilizada para tratamento de espondilolistese da coluna, porém pode
ser usada para outras patologias.
Significa fusão intersomática extremo lateral, e é feita com uma incisão lateral na parede
abdominal ou torácica, com acesso à coluna lombar através do Psoas.
Outras técnicas de acesso são o ALIF (que necessita de cirurgião de acesso), PLIF
(posterior) e o TLIF (transforaminal).

RELACOES DO PSOAS E SEUS MUSCULOS

Acesso retroperitoneal -> O tronco simpático atravessa longitudinalmente a borda medial

do psoas.
O nervo ilioinguinal atravessa a borda súperolateral do psoas em direção ao quadrado
lombar.
O genitofemural é mais lateral ao psoas, e o ureter, anterior, junto à aorta.

ESTABILIZACAO AXIS

O axis é estabilizado através do odontoide pelo ligamento alar bilateralmente e o

ligamento cruciforme, que é composto pelos ligamentos transversos e as fibras
longitudinais superiores e inferiores.

ARTICULACAO ATLANTOAXIAL
O áxis se articula com o atlas em três pontos:
1. duas superfícies articulares superiores largas bilaterais
2. e o processo odontoide. Esta morfologia permite aproximadamente 47 graus de
rotação (50% de toda a rotação da coluna cervical), enquanto limita flexoextensão a
apenas 10 graus. Virtualmente nenhuma inclinação lateral ocorre na articulação
atlantoaxial

ESTRUTURA DA MEDULA
A medula espinhal termina no nível de T12-L1, ficando o cone medular na altura de L2.
Em T7 e T10, a medula ainda é normal; em L5, já é cauda equina.

ESTRUTURA DISCO INTERVERTEBRAL

O anel fibroso é composto por colágeno tipo I.

O núcleo pulposo, por colágeno tipo II.
Ao nascimento o disco é nutrido por uma rede vascular, que vai diminuindo ao longo da
vida, até o disco se tornar avascular na idade adulta.
O disco é aderido às vértebras pela calcificação das placas terminais cartilaginosas
superior e inferior do disco.
A compressão axial afeta principalmente o transporte de nutrientes e solutos grandes,
mas não pequenos

A placa cartilaginosa está fixa à placa óssea por matriz cartilaginosa calcificada. Pouca ou
nenhuma fibra de colágeno participa desta ligação, resultando em pouca resistência do
disco intervertebral às forças de cisalhamento horizontal.
O núcleo pulposo é composto de matriz organizada.
O anel fibroso é rico em fibras de colágeno.

QUESTAO
a)Plexo vascular periférico do ânulo fibroso, os vasos adjacentes e a cartilagem hialina na
interface osso-disco são responsáveis pela difusão de metabólitos para dentro do disco
VERDADEIRA
b) o disco vertebral normal no adulto é avascular VERDADEIRO
c) a permeabilidade no centro do disco é de 80%, e, em sua periferia, 40% VERDADEIRO
d) o efeito de bombeamento de fluido que ocorre quando o disco vertebral sofre
compressão axial desempenha papel fundamental no transporte de nutrientes e solutos
pequenos para o interior do disco FALSA, SOLUTOS GRANDES E NAO PEQUENOS

A artéria de Adamkiewicz: entre T9-T11 do lado esquerdo / à esquerda, impar, de T9 a

T11 / Fluxo retrogrado / Também chamada de artéria medular segmentar anterior maior
/ Sua lesão pode levar a paraplegia / Sinônimo = artéria radicular magna / Supra coluna
toracolombar

Articulações zigoapofisiais
Principal fator estabilizador -> ligamentar
A orientação muda de semicoronal (cervical) para sagital (lombar)
Possuem o disco meniscoide
O processo articular inferior é anterior e inferior (cervical) e anterior e lateral (lombar) ao
processo articular superior
As articulações de luschka são as uncovertebrais

NA COMPRESSÃO MEDULAR HERNIA CERVICAL ALTA:

Primeiro sao afetados tratos relacionados ao corticoespinhal (clonus sustentado, reflexo

hiperativo,babnski) e depois os posteriores (equilibrio pode ser alterado mas dor e
temperatura raramente se perde).

SCIWORA -> Paralisia flácida, arreflexa, < 48h, mais comum com menos de 9 anos.
Definição da medula sem anormalidades radiográficas. Frequências: 50-55%. Fatores
envolvidos: hiperextensão , flexodistração e isquemia da coluna. Criança, flexo distrativa,
maioria incompleta (70%), COLUNA CERVICAL.

SINDROME DE DOWN

RX AP + P + transoral + dinâmico
Pode fazer RNM ( ver canal/medula)
TAC dinâmica

Intervalo atlanto-dente
Pessoas normais >5mm é instabilidade

Down:
5-10mm é hipermobilidade (60%)
>10mm instabilidade

Conduta DOWN: IAD < 4,5mm não precisa restringir atividades / Restringir atividades
físicas de risco se IAD entre 4,5 e 10mm
Hipermobilidade com deficit neurológico e alteração na RNM → artrodese ocipito-C3
IAD >10mm artrodese VP

Escoliose de NEUROFIBROMATOSE ->

Tipo 1 -> distrofica / torácica única alta, angulo agudo, 4-6 segmentos, aparecimento
precoce na infância, raio curto, rígida, grande valor angular, causa compressão nervosa,
RISCO tetraplegia.

Fator piora para neurofibromatose: idade precoce, cobb elevado, vértebra apical muito
rodada, localização media ou baixa na coluna torácica.

Tipo 2 -> igual a idiopatica.

ESPONDILITE ANQUILOSANTE

20-40 anos, 3 homens: 1 mulher, 96% HLA-B7, comumente acomente sacroiliaca e coluna,
menos comum articulacoes perifericas, anquilose de caudal para cefalico, depois de
anquilose sintomas tendem a melhorar.

Outros sistemas: insuficiencia renal, insuf. aorta, uveite

Coluna - perda lordose lombar e cifose progressiva toracica, deformidade em flexao do

quadril -> perda do equilibrio sagital. Vertebras -> poupa ligamento longitudinal anterior.
Tratamento: manter flexibilidade, dormir em DD em colchao firme.
Fraturas graves traumas de baixa energia
Aspecto coluna em bambu.

Teste de schober: localiza L5 e traça 10 cm para cima e 5 cm para baixo (aumenta 6 cm

na flexão)

IMPRESSAO BASILAR

Ranawat: distancia entre uma linha (centro arco anterior - centro arco posterior do atrlas)
e uma linha vertical desenhada ao longo da face posterior do odontoide.
VN: 15mm mulher e 17mm homem.

Redlund-Johnnel e petterson: distancia minima entre alinha de mcgregor e o ponto

medio da margem inferior do corpo do eixo na radiografia lateral, na posicao neutra.
Homem: 34 ou mais / Mulher: 29 ou mais

Quando realizar artrodese no tratamento da hérnia de disco lombar: 1) se retirar uma

faceta inteira 2) hemifacectomia maior que 50% bilateral

ERRADO - Deve passar imediatamente posterior a ponta do dente.

Incisao transversa -> fazer se for abordar de 1 a 3 discos

Incisao longitudinal -> quatro ou mais discos.

Tecnica de insercao de parafusos pediculares

Técnicas de inserção de parafusos pediculares:

1 – Linha lateral a faceta articular x linha que toca processos tranversos
2 – Localização pela pars
3 – Pelo processo mamilar (só presente em T11 e T12)

C3 a C6 maior risco de lesar a. vertebral

Parafusos < 4,5mm

C2 e C7 maiores pediculos
C3 menor

FRATURA DO ATLAS

Classificação de Gehweiler (fraturas do atlas):

1- Fratura isolada do arco anterior
2- Fratura isolada do arco posterior
3- Fratura dos arcos anterior e posterior (JEFFERSON) -> instavel se lesao do ligamento
transverso
4- Fratura isolada da massa lateral
5- Fratura isolada do processo transverso

TRATAMENTO FRATURA ATLAS

Fratura simples do arco posterior – colar cervical por 2 semanas; após, conferir
estabilidade com Rx dinâmico
Jefferson estável – colar cervical por 12 semanas
Jefferson instável – redução com tração (3-5 dias) + imobilização com halo-veste.

Cirurgico - insucesso do conservador, instabilidade residual, artrodese atlanto-axial ou

occipto cervical

O atlas possui três centros de ossificação, um para cada massa lateral e um para o corpo,
que não aparece até 1 ano de idade.
O arco posterior funde ao redor dos 3-4 anos de idade; a massa lateral se funde ao corpo
na sincondrose neurocentral aos 7 anos.
Desta forma, o diâmetro central do atlas está definido ao redor dos 7 anos, enquanto o
diâmetro externo continua a crescer por aposição óssea.

Inervacao
Extensor radial longo carpo -> c6
Reflexo patelar -> L4
Interosseos -> estimulos T1
C5-> Biceps

Lembrar que o bíceps tem contribuição de C5 e C6; o reflexo braquioestilo é C6, assim
como extensores do punho.

C6: antebraço lateral, polegar, dedo indicador.

EMBRIOLOGIA

Originária da mesoderme, é formada como um bastão de tecido fibroso com fluido em seu
interior.
Promove o desenvolvimento neurológico caudal e cefálico.
A coluna vertebral se desenvolve ao seu redor, e a notocorda finalmente gerará o núcleo
pulposo.
Células da notocorda, porém, não são isoladas em pessoas com mais de 5 anos de
idade.

Cordomas têm origem das células da notocorda; 1/3 aparecem na base do crânio, e 2/3
no sacro. São tumores malignos com crescimento lento e capacidade metastática.

Falha de fechamento do neuroporo anterior resulta em anencefalia, e do posterior,

espinha bífida.

TESTE DE GILLET
O sinal de Gillet é utilizado para avaliação da articulação sacroilíaca.
O paciente deverá estar de pé.
O examinador palpa a crista ilíaca posterossuperior (EIPS) do lado a ser testado com uma
mão e o processo espinhoso de S2 com a outro.
O paciente deve flexionar a anca a 90º. O examinador deve sentir movimento inferior e
lateralmente da EIPS em relação ao sacro. O teste é considerado positivo quando esse
movimento está ausente. O examinador deve, então, comparar este lado com o lado
oposto. Um método alternativo para o presente teste é palpar ambas as EIPS ao mesmo
tempo e comparar a posição final.

Os outros estão descritos adequadamente

sinal de Waddel – quando 3 ou mais presentes, sugere componente não orgânico para
queixa de dor em questão

sinal de Bragard – paciente em DDH, promove-se elevação do membro com o joelho

estendido até o ponto em que se produz a queixa.
Em seguida, abaixa-se um pouco o membro, até aliviar sintomas. Nessa posição, flete-se
dorsal e passivamente o pé do paciente, resultando novamente em reprodução da queixa
do paciente.

No teste de Laségue, eleva-se o membro inferior estendido até o ponto em que se

reproduzem os sintomas do paciente. O ângulo em que se estiram as raízes ciáticas é de
30 a 70 graus; acima disso, indica comprometimento articular do quadril.

No teste de Hoover, com o paciente deitado e as mãos do examinador sob seus

calcanhares, pede-se que o paciente tente elevar uma das pernas. Naturalmente, se
estiver realmente tentando, ele empurrará o calcanhar contralateral para baixo.
Entretanto, se for um transtorno fictício de perda de força, ele não fará força com o outro
calcanhar.

O teste de Bowstring, representado na figura, pede que o examinador eleve o membro

inferior do paciente até o ponto em que sentir dor; neste momento, deve-se fletir a perna
em 20 graus, aliviando os sintomas, e comprimir o nervo tibial, provocando os sintomas
novamente. Indica compressão do ciático.

O teste de Nafzinger consiste em, com o paciente em decúbito dorsal, comprimir as veias
jugulares bilateralmente por dez segundos. A face irá se ruborizar, e deve-se pedir ao
paciente para tossir, o que provocará dor lombar (aumento do refluxo venoso para a
coluna). Indica aumento da pressão tecal

O reflexo cremastérico envolve a raiz L1 (aferente) e a raiz T12 (eferente)

O reflexo da piscada anal (contração anal com a estimulação suave ao seu redor) envolve
os níveis S4 e S5.

O reflexo bulbocavernoso, ou de Osinski, envolve S3 a S4

Já o teste de Oppenheim envolve a estimulação da crista da tíbia que, como Babinski,

deve levar a uma extensão lenta e majestosa dos dedos do pé, indicando lesão do
neurônio motor superior

O teste de Nachlas é realizado com o paciente em decúbito ventral; a flexão dos joelhos
promove reprodução dos sintomas (raizes L2/L3)
O teste de Brudzinski é utilizado para meningismo e é feito com o paciente deitado; ao se
fletir a cabeça, por irritação ele flete reflexamente os MMII

RESSONANCIA MAGNETICA
Cisto sinovial na articulação facetaria é mais bem visualizado em T2 com contraste.
O exame de escolha para avaliação de fratura e fragmento intracanal é Tomografia.
Imagens em T1 com supressão de gordura mostram edema inflamatório e auxiliam a
avaliação de espondilodiscite aguda.
São encontrados: destruição cortical; sinal hipointenso em T1 e hiperintenso em T2,
envolvendo discos adjacentes. O contraste é patognomônico, mas pode persistir por
semanas a meses.

ACESSOS COLUNA ANTERIOR

ACESSO RETROFARINGEO ANTERIOR

Acesso retrofaríngeo anterior

Via de Smith e Robinson estendida. Permite acesso do atlas ao corpo da terceira vértebra,
sem necessidade de dissecção posterior da bainha da carótida ou entrada na cavidade
oral.

Contanto que a dissecção não se estenda caudal à 5ª vértebra cervical, a

exposição é superior o suficiente para não lesar o laríngeo recorrente.

O nervo hipoglosso é dissecado da base do crânio para a borda anterior do músculo

hipoglosso, ficando retraído superiormente durante o resto do procedimento.

O nervo laríngeo superior também é liberado de sua origem próximo ao gânglio nodoso,
na sua entrada à laringe.

A dissecção é feita entre a carótida, lateralmente, e a laringe e a faringe

medialmente.

ACESSO CERVICAL ANTERIOR ALTO

Cervical anterior alta (retrofaringeo) -(Atlas ate c3) > Incisão transversa submandibular,
com extensão distal conforme necessário
Smith Robinson é feita lateral ao esternocleidomastoideo

ACESSO ANTERIOR CONVENCIONAL

Acesso anterior (C3-c7) -> Medial à bainha carotídea

Complicação mais frequente -> paralisia das pregas vocais por lesão do n. laríngeo
recorrente
Menos comum do lado esquerdo -> curso mais vertical, melhor protegido pelo sulco
esofago-traqueal.

Direito sai do tronco do n. vago e passa anterior à a. subclavia, enquanto esquerdo passa
abaixo e posterior à a. aorta (no local da origem do ligamento arterioso)
Direito mais curto e mais lateral; risco maior de lesão se vasos tIreóideos inferiores não
forem ligados o mais lateral possível ou se estruturas da linha média não forem retraídas
Conforme o ECM e a bainha da carótida são retraídos lateralmente, o aspecto anterior da
coluna cervical pode ser palpado. Identificar o esôfago posterior à traqueia, e retrai-los
junto à tireoide medialmente

ENTAO…ECM + bainha carotidea -> lateralmente /// esofago, traqueia, tireoide ->
medialmente

Musculatura regiao dorsal

De lateral para medial, a ordem é: Iliocostal, Longuíssimo, Espinhal. Para decorar: Do ílio
tem um longo caminho até a espinha

CIFOSE EM LAMINECTOMIA C3-C7

A remoção dos ligamentos interespinhosos, amarelo e da cápsula articular são parte do

procedimento para acesso à vértebra. No entanto, há um limite de 50% de ressecção da
faceta articular, a partir do qual ocorre risco de cifose.

ESTENOSE DA COLUNA

TOPOGRAFIAS - HERNIAS DE DISCO

Uma hérnia central ou centrolateral irá comprimir a raiz transeunte (nível abaixo).
Uma hérnia foraminal ou lateral irá comprimir a raiz emergente.

Sinal de MODICK -> Pode variar de 1 a 3

Fase inicial -> edema
Mais tardia -> lipossubstituicao
Fase tardia -> esclerose da placa terminal da vertebra
INFECCAO NA COLUNA

MECANISMO INFECCAO
A infecção vertebral pode ocorrer por diversas formas:
Infecção direta do disco por inoculação através de manipulação.
Disseminação local a partir de estruturas contíguas (abscesso subfrenico, extensão de
abscessos abdominais por FAF).
Disseminação arterial – a mais comum.
Origina-se nas placas terminais da vértebra, provavelmente nos canais venosos, ou no
corpo vertebral em si, e dissemina secundariamente ao disco conforme a infecção
progride

TUBERCULOSE NA COLUNA

TRIADE DE POTT: Abscesso, deformidade vertebral, paraplegia

Mais comum: Coluna > joelho > mao

Comprometimento ósseo e articular ocorre em 10% dos pacientes com tuberculose.

5% apresentam lesão vertebral.
Déficit neurológico ocorre em 10-47% dos pacientes com espondilodiscite por TB.
O déficit pode melhorar espontaneamente ou com quimioterapia.
Entretanto, o prognóstico é melhor com cirurgia precoce.
O tratamento para tuberculose óssea tem duração de 6 meses.
O teste cutâneo não ajuda no diagnóstico, além de propiciar uma reação exacerbada em
pacientes que já tiveram a doença.

Pacientes com infecções prévias podem ter hiperreatividade com necrose da pele. As
outras afirmações estão corretas: acomete mais a coluna toracolombar, tem seu
diagnóstico definitivo através de cultura, e a maioria dos pacientes com paraplegia de Pott
se recupera.

Sintomas constitucionais lentos e progressivos são predominantes nos estágios iniciais da

doença, incluindo fraqueza, mal estar, sudorese noturna, febre e perda de peso.
Dor é um sintoma tardio associado com colapso ósseo e paralisia.
Envolvimento cervical pode causar rouquidão devido a paralisia do laríngeo recorrente e
estridor respiratório (conhecido com asma miliar)

Características radiograficas: Envolve 2 vertebras consecutivas e POUPA disco

intervertebral
CLASSIFICACAO

Grupos de Hodgson para paraplegia:

A: Doença Ativa → compressão externa ou infecção dura

1: pressão externa na medula
2: penetração na medula pela infecção

B: Doença Curada → sequela

1: transsecção medula por espícula óssea
2: constrição medulla por granulação ou fibrose

DISCITE

Staphylococcus aureus (e epidermidis): 60%. Em caso de uso de drogas endovenosas, é

mais comum P aeruginosa. M tuberculosis é o agente não piogênico mais comum.
Em discites hematogênicas, a principal causa é ITU.

Fatores de risco para paralisia na espondilodiscite: idade, nível alto de infecção vertebral,
doença debilitante (DM, AR, corticoides), S aureus (paralisia por TB não se correlaciona
com estes fatores).

4 síndromes de Puig-Guri:

Articular do quadril: dor aguda no quadril, contratura em flexão, movimentação limitada.

Sd. Abdominal: pode simular apendicite
Sd. Meníngea: sugere meningite aguda supurativa ou tuberculosa
Lombalgia/Dorsalgia: aguda ou insidiosa, leve a extrema.
Abscesso paravertebral geralmente se apresenta como inchaço na virilha abaixo do
ligamento inguinal por se estender ao longo do psoas.

Alterações no RX aparecem após 2 semanas a 3 meses.

A única anormalidade relacionada especificamente a TB é calcificação fina no espaço de
partes moles paravertebral.
O tratamento é com ATB EV por 6 semanas, seguido de oral de acordo com clínica.
A maioria, mesmo se não diagnosticada, se resolve em 9-24 meses.
Em crianças, mais comum de 6 a 7 anos. Se menor de 6 anos, pode ser viral.
Fatores de risco para espondilodiscite pós-operatória: maiores de 60 anos, infecção pós
operatória prévia, DM2 descontrolada, etilismo, tabagismo, obesidade.

A infecção se inicia pela placa terminal, com inoculação no disco, e evolui para abscesso
epidural e paraespinal.
Pode acometer vértebras e discos adjacentes.
É mais comumente por germes gram positivos (s aureus), relacionada a ITU.
O tratamento de escolha é clínico, com antibioticoterapia EV por 6 semanas e VO após de
acordo com a clínica. Evita-se intervenção cirúrgica.
O melhor exame para definir o diagnóstico de infecção ainda é biópsia.

Topografia mais afetada-> placa terminal

KLIPPEL- FEIL

LOCALIZACAO MAIS COMUM: 1) C2-C3 / 2) C5-C6

50% tem historia de alcoolismo materno

É a síndrome de fusão cervical que pode envolver 2 segmentos, um bloco vertebral

congênito, ou toda a coluna cervical.
Afeta 1,5 homens para cada mulher.

Achados clássicos: implantação baixa de cabelos, pescoço curto, limitação de

movimentos. (menos de 50% tem todaS)

Fusão congênita das vértebras cervicais, com falha de segmentação dos somitos entre a
terceira e a oitava semanas de vida intrauterino.
Rotação e inclinação lateral são mais afetadas que flexoextensão.

Afeta a coluna cervical, associada ou não a coluna lombar e torácica.

PATOLOGIAS ASSOCIADAS

Associada a escoliose em 60-70% dos casos, congênita ou secundária a fusão cervical.

Anormalidade do trato geniturinário em 30% (ausência unilateral do rim > mal rotação
renal, rim ectópico, rim em ferradura, hidronefrose).
Surdez em 30%.
Malformações cardiovasculares em 4,2-29%, sendo mais comum defeito do septo
interventricular.

Alteracoes associadas: assimetria face, torcicolo, pterigeo cervical

Sincinesia (movimento espelhado do outro membro), é normal até os 5 anos, mas

presente em 20% dos Klippel- Feil.
Sprengel: 20%.
Costela cervical: 12-25% (pesquisar síndrome do desfiladeiro).
Vacterl -> relacao com mao torta radial: anomalia vertebral, atresia anal, fistula
traqueosofagica, defeito cardiogenico

Klippel Feil
CLASSIFICCAO - KLIPPEL FEIL
Tipo I: fusão em bloco de todas as vértebras cervicais e torácicas alta.
Tipo II: fusão de um ou dois pares de vértebras cervicais.
Tipo III: fusão cervical + torácica baixa ou lombar alta
Tipo IV - agenesia do sacro

Classificação radiográfica de Samartais:

I: único segmento cervical fundido congenitamente – mais dor axial no pescoço.
II: múltiplos segmentos não contíguos fundidos.
III: múltiplos segmentos contíguos fundidos congenitamente.
II e III apresentam mais radiculopatia e mielopatia.

3 padrões associados a pior prognóstico:

1) fusão C1-C2 com occipitalização do atlas; -> compressao atlanto axial
2) fusão longa com junção occipitocervical anormal; -> compressao atlanto axial
3) fusão de 2 segmentos com apenas 1 interespaço livre, no qual se concentra a
mobilidade.

Condições associadas: escoliose é a mais comum, seguida de surdez e alterações do trato

geniturinário.

Tratamento: descompressão e fusão conforme necessário

MIELOMENINGOCELE

Anomalia por defeito de fechamento do tubo neural, do espectro da Espinha bífida.

Prevenida com uso de ácido fólico nos 3 meses antes de engravidar. 0,6-0,9/1000 NV.
Mais comum posterior, mas pode ser anterior ou lateral.

Mais comum na torácica baixa e lombossacra.

Diagnóstico com dosagem de alfafetoproteína de 16-18 semanas de gestação. USG bom

exame para diagnóstico. Se negativo, amniocentese com dosagem de alfafeto e
acetilcolinesterase.

65% inteligência normal

Alteracoes SNC: Hidrocefalia, hidrossiringomielia, malformação de Arnold-Chiari (mais

encontrado é o tipo II – disfunção dos pares cranianos mais baixos, com dificuldade de
alimentação, respiração e choro), outras malformações da coluna, bexiga flácida.
Sensibilidade ao látex em 3,8-38%.

Síndrome da medula presa: 20-30% apresentam manifestações clínicas; 6-11 anos.

Apresentação súbita de sintomas: perda de função motora; espasticidade de MMII
(isquiotibiais mediais, dorsiflexores, eversores do tornozelo); escoliose antes dos 6 anos
de idade sem alterações anatômicas; lombalgia e aumento da lordose lombar; mudanças
nos padrões urogenitais. Fazer RNM em toda suspeita clínica.

Classificação: pelo nível neurológico.

Torácico: sem flexão ativa do quadril. (posicao de abandono - membro superior abduzido
e rodado externo)
Lombar alto: flexão e adução do quadril, extensão do joelho.
Lombar baixo (L4-L5): flexão ativa do joelho, tibial anterior, ELH.
Sacral: fraqueza dos fibulares e intrínsecos do pé.
Sacral baixa: extensores e abdutores do quadril preservados – apenas disfunção
esfincteriana.

INSTABILIDADE C1-C2

3 TIPOS

A - rotacional, plano axial (ex: subluxacao rotaroria c1-c2 - grisel). Flexao lateral + rotacao
vigorosa
B - translacional, plano sagital (Ex: lesao dos ligamentos transversos)

INSTABILIDADE C1-C2 TIPO B - TRANSLACIONAL

Classificaçao de Dickmann
I: até 5mm, puramente ligamentar (lig. Transverso)
II: >5mm, avulsão óssea (Lig Transverso + lig. alar)
Tratamento normalmente cirurgico, conservador apenas se < 5mm
C - dissociacao C1-C2 multiplanar (instaveis)

SINDROME DE GRISEL

Wink Sign (desparecimento da articulação C1-C2 no RX AP transoral).

A avaliação de um raio x em perfil com um aumento da distância entre o odontoide e o

arco anterior de C2 entre 3-5mm permite inferior lesão do ligamento transverso; entre 5 e
10mm, do transverso e dos acessórios; e >10mm, de todos.

No perfil, em adultos, acima de 3mm considera-se lesão, e em crianças, acima de 5mm.

Por outro lado, na avaliação em AP, a distância entre o odontoide e os dois arcos de C2
somados deve ser maior que 6,9mm na TC, ou 7,9/8mm no RX.

Este valor é citado para lesão do ligamento transverso na fratura de C2 com separação
das massas laterais.

Subluxação rotatória atraumática atlantoaxial.

Causa espontânea, trauma leve ou infecção de vias aéreas superiores.
A infecção geralmente ocorreu duas a três semanas antes, e a criança está afebril.
Apresenta a cabeça inclinada para um lado, rodada para o oposto e ligeiramente fletida.
(PROVA!)
Não consegue corrigir além da linha média. A musculatura contraturada geralmente é
contralateral ao lado inclinado, ao contrário do torcicolo muscular.
Deve-se obter RX com flexo-extensão para avaliar instabilidade atlantoaxial.

Classificação de Fielding e Hawkins:

I) luxação rotacional sem desvio anterior de C1 – mais comum, crianças (<3mm).
II) luxação rotacional com desvio anterior de C1 sobre C2 com 3mm-5mm
III) luxação rotacional com desvio anterior de mais que 5mm
IV) luxação rotacional com desvio posterior.

Tratamento:
maioria dos casos conservador / reducao e uso de colar cervical ou halo veste

Cirurgico: falha conservador, lesao na medula, insatbilidade dinamica residual, artrodese

c1-2

III e IV são mais raras e com maior potencial de lesão neurológica.

Classificação de McGuire para TC dinâmica > utilidade questionável.

Estágio 0: torcicolo, mas TCD normal.
Estágio 1: limitação de movimento (<15 graus de diferença entre C1 e C2, mas C1 cruza a
linha média de C2).
Estágio 2: fixo (C1 não cruza a linha média de C2).

Tratamento:
A maioria se resolve espontaneamente.
Conservador – somente se não há luxação significante anterior ou instabilidade ao exame
de imagem.
< 1 semana: colar de espuma, repouso na cama 1 semana. Se não houver melhora, tração
hospitalar.
1 -4 semanas: hospitalização, tração cervical (com colar), depois colar cervical 4-6
semanas.
>1 mês: hospitalização, tração esquelética até redução, colar cervical 4-6 semanas.
Cirúrgico:
Critérios de Fielding: lesão neurológica, luxação anterior; falha em alcançar e manter a
correção se a deformidade existe há mais que 3 meses; recorrência após 6 SEMANAS
tratamento conservador adequado.

Fusão C1-C2 posterior; tração pré-op 2-3 semanas, e halo VEST pós op por 6 semanas
para manter correção.

O wink signal é mais bem visto no AP transoral, que é o desaparecimento da

articulação C1-C2.

MALFORMACOES -> SEGMENTACAO É PIOR QUE FORMACAO.

Defeitos de segmentação unilateral (barra unilateral) apresentam pior prognóstico que

defeitos de formação unilateral (hemivértebras), que apresentam pior prognóstico que
defeitos de formação bilateral (vértebra em bloco).

AGENESIA SACRAL

TEM SENSIBILIDADE (GANGLIO DORSAL DESENVOLE) MAS NAO TEM NERVO MOTOR -
AGENESIA SACRAL.

Agenesia Sacral
Rara, geralmente associada a DM materna.
Os gânglios dorsais e a parte dorsal da medula continuam a se desenvolver; as vértebras e
nervos motores não são induzidos, resultando em agenesia sacral.
A sensibilidade permanece intacta.

Classificação de Renshaw:
Tipo I: agenesia sacral total ou parcial unilateral. Menos comum
Tipo II: agenesia sacral PARCIAL com defeitos parciais mas simetricamente bilaterais e
articulação estável entre ilío e uma S1 normal ou hipoplásica. Mais comum , grande
chance de virar deambulador comunitario porem com deficit sensitivo e motor
Tipo III: agenesia tatal sacral e lombar variável com os ílios articulando-se com as
vertebrais mais distais presentes. PELVE SE ARTICULA COM L5, CHANCE DE
DESENVOLVER CIFOESCOLIOSE
Tipo IV: agenesia sacral total e lombar variável, com a vértebra mais distal sobre ílios
fundidos ou anfiartrose do ilíaco. Sacro fundido com vertebra lombar acima da pelve

I e II são estáveis, mas III e IV geram instabilidade e cifose progressiva.

Diversas deformidades. A aparência das extremidades inferiores é comparada a um Buda
sentado. Alterações geniturinárias e na área retal são comuns.
Flexoextensão ocorre na junção da pelve com coluna mais do que nos quadris.
Controle intestinal e vesical geralmente é comprometido.
Sensibilidade é preservada até bem distal.
Escoliose é a deformidade mais comum associada.

TRIADE AGENESIA SACRAL - agenesia e deformidades geniturinárias e anorretais.

CIFOSE SCHUERMANN

Cifose de angulo agudo, nao melhorana posicao prona, lordose lombar aumentada e
flexivel, encurtamento itt

Maioria -minima deformidade, oligossintomatico

50% possui espondilolistese associada / 1/3 escoliose

Tipica: criterios sorensen / atipica: toracolombar ou lombar, lombar, lesao fisaria

repetitiva, apice mais baixo t10-t12

Causa de cifose grave, acomete 0,4-8,3% da população, especialmente entre os 10-12

anos, no estirão do crescimento. É descrito que afeta mais homens que mulheres, porém
há controvérsias. Um terço apresenta escoliose concomitante. Se o ápice da escoliose é o
mesmo da cifose, a curva é para a convexidade; se não, é para a concavidade

Os critérios de Sorensen para Scheuermann típica são: encunhamento maior do que 5

graus de 3 ou mais vértebras adjacentes no ápice da curva; irregularidades da placa
terminal, cifose maior do que 50 graus; nodulos de schrmols;

Atípica: irregularidades das placas terminais, nódulos de Schmorl, estreitamento dos

discos intervertebrais, sem encunhamento dos corpos ou cifoses. Causa provavel - lesao
fisaria por traumas repetitivos (atletas competitivos - trabalhadores bracais) clinica: dor
lombar mais frequente - principal sintoma, associado a peso sobre o corpo. Tardiamente,
estas alterações ocorrem também na típica.

Geralmente a deformidade é mínima e de poucos sintomas. Fatores que contribuem para

o risco de progressão são o número de anos restantes para crescimento e o número de
vértebras afetadas.
Espondilólise é comum, 50% pacientes mas geralmente não ocorre se cifose menor que
60 graus. Função pulmonar geralmente é normal se menor que 100 graus.

Na atípica, a dor melhora após vários meses de restrição de atividade extenuantes; sem
sequela a longo prazo.
Também associam-se anormalidades endocrinológicas, hipovitaminoses, desordens
inflamatórias e cistos durais.
Há um leve predomínio masculino.

A escoliose associada é de 10-20 graus e raramente progride. Se os ápices coincidem, a

curva é para a convexidade. Se não, é para a concavidade –Tipo 1 → ápice coincide;
rotação em direção à convexidade
Tipo 2 → ápice abaixo ou acima; rotação em direção à concavidade (+++comum)
GERALMENTE SE LOCALIZACAO NAO CONCOMITANTE A CIFOSE E VOLTADA PARA
CONCAVIDADE

O ápice normal da escoliose é o disco T6-7.

O ápice da cifose de Scheuermann é T7-9.

As alterações radiográficas da doença de Scheuermann típica aparecem tardiamente,

sendo, na típica, apenas o acunhamento visível precocemente.

O principal diagnóstico diferencial é o dorso postural curvo, que é flexível e passível de

correção com a extensão do tronco. Outros diagnósticos incluem espondilodiscite, em
caso de dor, osteocondrodistrofia (morquio, hurler), tumores, deformidades congênitas
(cifose congênita), EA.
Scheuermann também apresenta encurtamento dos isquiotibiais, que deve ser tratado
conjuntamente. A coluna normal apresenta cifose de até 40 graus. Acima de 50 graus,
deve-se considerar Scheuermann.

Alteração da placa terminal é um achado da clássica avançada ou, principalmente, da

atípica (alteração da placa terminal, nódulos de Schmorl, estreitamento do espaço discal,
sem encunhamento).

TRATAMENTO
Indicações de tratamento cirúrgico na cifose de Scheuermann: cifose >75 graus;
progressiva; cifose associada a dor não responsiva ao tratamento.

OBSERVACAO SE
Indicações de tratamento conservador: <50º; sem evidências de progressão por 4-6 meses
(Raio x 4-6m) até parar crescimento; interromper ao concluir crescimento.
Postural: fisioterapia, alongar isquiotibiais, peitoral
ORTESE: Indicacoes: cifose > 50 / flexivel (correcao pelo menos 40%) / minino 1 ano
potencial de crescimento/ FULL TIME por 12 18 meses.
Órtese: brace de Milwaukee

Uso 24h por dia 12-18 meses. Se estabilizou, uso parcial até concluir o crescimento. - 35%
melhora lordose e 49% melhora cifose.

Se apice T9 ou abaixo -> brace mais baixo -> TLSO (boston - utilizada se compliance é ruim
com Milwaukee. <70graus, cifose flexível, eixo neurovestibular normal, ausência de
contraturas dos flexores do quadril. )

Boston- OTLS

Cirurgica: toracica > 75 / toracolombar: 55 graus

Quanto maior raio, maior indicacao de artrodese.

Pilar do tratamento: alongar coluna anterior com suporte (fusao), encurtar posterior –
combinacao va e vp melhro classicamente.

CIFOSE CONGENITA

Cifose congenita – local mais frequente toraco-lombar T10-L2

L1, coluna pode ser estavel, instavel ou instabilizar com crescimneto.

Deficit neurologico freuqnte, progressao – ocorre com crescimento, proporcional a
quantidade de vertebras acometidas, depende do tipo de acometimento.

Class winter – Tipo 1- falha formacao: curva toracica ou toracolombar, mais comum, mais
deformante, risco lesao neurologica – 25% casos ja tem, progressao 7 graus por ano, falha
anterior -> cifose de Angulo agudo

Tipo 2 – falha segmentacao -> mais rara, menos agressiva, barra anterior – ausencia de
fise, progressao pela desprorporcao crescimento, progressao 5 graus por ano

Tipo 3 – misto (mais rapido)

Curva maior em 2 periodos = 0-3a crescimento e mais rapido / adolescente – estiro.

Piores progressao
• Pior local = toracolombar
• Menos grave = vértebra em bloco

TRATAMENTO CIFOSE CONGENITA

Tipo 1 – idade < 5 anos e curva < 55 -> artrodese posterior -> uma vertebra acima e uma
abaixo da cifose.
Permitir crescimento porção anterior e correcao cifose

Se curva > 55 -. Artrodese VA + VP é melhor. Usar preferencialmente enxerto anterior.

Instrumentação -> estabilizador nao corrector da deformidade
Nao usar tracao esqueletica com halo!! Proscrito - paraplegia

Tipo 2 – se curva < 50 e tratametno precoce -> artrodese VP com instrumentacao.

Nivel - todas as hemivertebras acometidas + 1 nivel abaixo e 1 nivel acima
INSTRUMENTACAO E MAIS SEGURA NO TIPO 2 -> DEFORMIDADE MAIS ARREDONDA E
VARIOS SEGMENTOS QUE NO TIPO 1 – ANGULO AGUDO

Curva grave, descoberta tardia -. Osteotomias e fusões anteriores seguidas de fusão

posterior

Complicacoes
Pseudoartroe
Progressao cifose
Paralisia (a mais temida)
Dor lombar (38%)

ESCOLIOSE CONGENITA

1.Barra não segmentada unilateral côncava com hemivértebra convexa

2.Barra não segmentada unilateral
3.Hemivértebra biconvexa

Escoliose congênita afeta 1/1000 nascidos vivos.

Possíveis causas: exposição a CO; Dm; antiepilépticos.

Classificação de Winter:

Falha de formação: parcial (vértebra em cunha); completa (hemivértebra).

Falha de segmentação: unilateral (barra não segmentar unilateral); bilateral (vértebra em
bloco). Miscelânea.
FALHAS DE FORMACAO

Hemivertebra

Segmentada: pior prognostico, aumenta obliquidade da coluna e pelve, tratar logo no

inicio. (com disco)
Semisegmentada: fundida a uma vertebra adjacente, distal não é fundida.
Nao segmentada: Fundida a proximal e a distal, nao costuma cursar com deformidade.
Encarcerada: crescimento compensado por vertebras adjacentes, poucas deformidades.
(sem disco)

ESCOLIOSES CONGENITAS.. ALTERACAO-> Neuroeixo( pedir RNM), genitourinarias,

cardiacas.

Pior prognostico: toracolombar>toracica>toracica alta.

Menos grave se ocorre na região torácica alta, mais grave torácica, e bem mais grave se
toracolombar.

Progressão da curva ocorre mais rapidamente durante os primeiros cinco anos de vida e
durante o estirão de crescimento.
A que mais progride é uma barra côncava, unilateral, não segmentada com hemivértebra
convexa > barra não segmentada unilateral > hemivértebra convexa dupla.

Menos grave se ocorre na região torácica alta, mais grave torácica, e bem mais grave se
toracolombar.

A falha de formação é mais difícil de prever do que a falha de segmentação.

Uma hemivértebra encarcerada (entre duas vértebras) causa menos deformidade do que
uma livre, com duas fises funcionantes, que causa progressão lenta.

Tratamento:

CONSERVADOR
Conservador e bastante limitado - 5% / curvas longas e congenitas, corrigiveis com
tracao/lateralizacao,
BRACE SERVE PARA CURVAS SECUNDARIAS E NAO PRIMARIAS (conservador)
CIRURGICO

Criancas mais velhas -> VP + instrumentacao. (menos PSA, mais correcao, mais paraplegia
e infeccao, curvas maiores em criancas mais velhas, curvas flexiveis sem defeito
intracanal)
Se nao fizer instrumentacao tem que usar ortese no pos-operatorio -sem
intrumentacao> curvas pequenas e precoces

Criancas mais novas: VP + VA. - OTLS por 4-6 meses, evitar vibarequim. Instrumentacao
depende da severidade da curva (tem que ser flexivel e nao pode ter lesoes
intraespinhais)

Fusão anterior ou posterior: tratar problemas sagitais, aumentar a flexibilidade com

discectomia, eliminar fise anterior

Hemiepifsiodese: APENAS PARA DEFEITOS DE FORMACAO. Crescimento futuro na

concavidade da curva. menores de 5 anos, curva < 50, menos de 6 segmentos e sem cifose
ou lordose patologica. Potencial de crescimento concavo. Sem cifose ou lordose
patologica. Manter imobilizacao pos-op por 6 meses

Excisao da hemivertebra: Melhor se hemivertebra for no apice da curva. nao comum,

abaixo de L3 - abaixo do cone medular. Menor que 5 anos com obliquidade pelvica ou
translacao lateral que nao pode ser corrigida por outra forma. Regiao toracica ->mais risco
-> mais estreita / menor vascularizacao.INSTRUMENTACAO SEM ARTRODESE

Tratamento cirúrgico: 75% são progressivas.

Fusão posterior sem instrumentação: curvas pequenas precoces.

Excisão de hemivértebra: obliquidade pélvica ou translação lateral fixa do tórax que não
pode ser corrigida de outra forma. Menos de 5 anos, torácica, toracolombar, lombar,
lombossacra, com desequilíbrio do tronco. A curva inteira deve ser fundida.

ESCOLIOSE IDIOPATICA

Órteses são indicadas para pacientes esqueleticamente imaturos (Risser menor ou igual
a 2) e curvas de 25 a 40 graus.
Abaixo de 25 graus, não tem indicação de órtese. Acima de 40 graus, tem indicação de
tratamento cirúrgico
Outras indicações são: curva flexível de 20 a 30 graus com progressão maior ou igual a 5
graus em fase de crescimento; curva principal dupla cosmeticamente aceitável de 40 a 45
graus.
ESCOLIOSE INFANTIL

Na escoliose infantil, meninos são mais acometidos do que meninas; a curva é

predominante esquerda, ambos os fatores contrários à EI Juvenil e do Adolescente; na
maioria dos casos a curva é autolimitada, com resolução espontânea. No entanto, dentre
as escolioses idiopáticas, é a que mais se associa a malformações cardíacas

Tipo Infantil Juvenil Adolescente

Idade 0-3 anos 4-10 anos >10 anos
Incidência por sexo 2:1 1:3-6 1:6
(M:F)
Lado da curva Esquerda Direita Direita
Risco de alteração Alto Intermediário Baixo
cardiopulmonar
Risco de progressão Ao diagnóstico: 67% 23%
<6 meses: baixo
>1 ano: alto
Grau de progressão Gradual: 2-3º/ano Puberdade: 6º/ano 1-2º durante a
Maligna: 10º/ano Maligna: 10º/ano puberdade
Resolução Pela idade: 20% Raro
< 1 ano: 90%
> 1 ano: 20%
Curva na Gradual: 70-90º Progressão na >90º raro
maturidade Maligna: >90º puberdade: 50-90º
Maligna: >90º
Tratamento Reduz taxa de Curva <25º: Se menor que 40º,
conservador progressão, mas observação, RX 6/6 controle eficaz
não impede meses. Progressão (80%)
5-7º: órtese.
25-40º: colete de
Milwaukee
>40º: cirurgia.

Milwakee - apice acima de T6

Tratamento ortótico na escoliose idiopática do adolescente é indicado para: curva flexível
de 20° a 30° em fase de
crescimento com progressão documentada ≥ 5°, curvas de 30° a 40° em fase de
crescimento, tratadas na avaliação
inicial, dupla curva principal esteticamente aceitável de 40° a 45°
Na EI, é indicado tratamento com órtese: curvas de 25 a 45 graus; se menos de 30 graus,
comprovar progressão de pelo menos 5 graus antes de iniciar o uso; imaturidade
esquelética (Risser menor ou igual a 2), pois acima disso não há influência. O Brace evita a
progressão, mas não promove regressão, e há piora com a interrupção de seu uso

ESCOLIOSE NEUROMUSCULAR

Características comuns da escoliose neuromuscular: curvas grandes precocemente na

vida, curvas rígidas, curvas progressivas, curvas longas, obliquidade pélvica, deformidade
no eixo sagital.
Fazer artrodese longa ate L5, incluir pelve se obliquididade acima de 10.

Fatores progressao EIA

Sexo feminino; Risser 0-2; padrão da curva (1.dupla curva > 2.torácica > 3.toracolombar >
4.lombar); magnitude da curva (lombar > 30, torácica >50).

A progressão da curva é mais comum em meninas (sendo: 1:1 em curvas com menos de
10 graus, e 7,2:1 em curvas com mais de 21 graus necessitando de intervenção cirúrgica.

LADO PERIGOSO PARA INSERCAO DE PARAFUSO PEDICULAR

O pedículo é menor do lado côncavo do ápice da curva, sendo mais perigosa a inserção de
um parafuso pedicular.

A resposta se baseia em um estudo de 2000 (a citação no 1000 questões está com a

revista e data erradas) realizado com meninas, que mostra que o principal fator indicativo
de necessidade de tratamento cirúrgico foi uma curva maior do que 30 graus no pico da
velocidade de crescimento.

Os outros indicadores de maturidade não se mostraram bons indicadores e não

apresentaram uma correlação tão boa e homogênea quanto o pico de crescimento.

CARTILAGEM TRIRRADIADA

O melhor parâmetro que se associa ao pico de velocidade de crescimento é o fechamento

da cartilagem trirradiada.

Lovell-Winter: Risser propôs a avaliação do fechamento da apófise do ilíaco para indicar o

crescimento, entretanto, ele é tão bom preditor quanto a idade cronológica. A cobertura
total do ilíaco leva 18 a 24 meses.
O aparecimento da apófise do ilíaco geralmente ocorre após o maior crescimento espinal
já ocorreu. O pico deste, por sua vez, coincide com o fechamento da cartilagem
trirradiada.

Risser: varia de 0 - 5.
Como descrito acima, avaliações pelo método de Risser (que é comumente utilizado em
conjunto para avaliação de indicação de tratamento cirúrgico) e do fechamento da
cartilagem trirradiada são utilizados para indicação de tratamento.
Alteração no exame neurológico é indicação de realização de RNM.

ANGULO DE MEHTA

O ângulo de Metha é utilizado na EII, e prevê a resolução da progressão da curva.

Utiliza-se a vértebra apical; traça-se uma linha perpendicular à placa terminal da vértebra;
traça-se uma linha do médio-colo à médio-cabeça da costela; calcula-se o ângulo.
83% regride se o ângulo for menor que 20 graus, enquanto 84% progridem se for maior
que 20.

ESCOLIOSE IDIOPATICA JUVENIL

Na EIJ, indica-se a realização de RNM também em caso de dor, progressão rápida,

deformidade torácica para esquerda.

26,7% apresentam alterações à RNM. Vale notar, na EIJ, o risco de progressão é de 100%
se a curva tiver mais de 20 graus com menos de 10 anos de idade.

A gravidade é decrescente: Barra unilateral> hemivertebra biconvexa >

hemivertebra em cunha > barra unilateral

Segmentação unilaterais (barras ósseas unilaterais) apresentam o pior prognóstico quanto

à progressão, seguidos das hemivértebras totalmente segmentadas (defeito de formação).

VIBAREQUIM
O fenômeno de Crankshaft ocorre quando, ao se realizar a fusão posterior das vértebras,
elas continuam a crescer na porção anterior, o que causa uma deformidade adicional.
Deve-se associar, portanto, artrodese anterior para evitá-lo, quando: RIsser 0-1, Tanner ,
deformidade tridimensional importante.
Se criança menor que 8 anos, ideal é usar growing rods ou VEPTER.
O efeito virabrequim, no qual é bloqueado o crescimento posterior ou anterior da
vértebra, e a sua outra metade continua a crescer, depende do crescimento, não
podendo, portanto, ocorrer após a sua finalização.

CLASSIFICACAO DE LENKE

A classificação de Lenke consiste de 3 passos:

1. Identificar curva primária: estruturada = cobb >25 no AP e nas dinâmicas.

2.Determinar o modificador lombar: avaliar por onde a linha sacral passa – entre
pedículos, fora dos pedículos mas pelo corpo vertebral, não passa pelo corpo vertebral
3.Determinar o modificador torácico sagital: hipo, normo ou hipercifose.

Para lembrar os padrões:

1 – torácica principal;
2 – torácica dupla;
3 – dupla principal;
4 – tripla principal;
5 – toracolombar-lombar;
6 – toracolombar-lombar + com a torácica principal estruturada e curva lombar 10 graus
maior que torácica.

ESTENOSE VERTEBRAL

Diametro do canal: sagital 11.5 a 30mm

Coronal: 17 a 42 mm

Diametro normal: > 12mm / estenose relativa: 10 a 12 mm / estenose absoluta: < 10mm

Foramen
Altura: 20 a 23 mm

Largura: 8 a 10mm
Formatos do canal: Arredondo/oval/triangular/trevo

Pior tipo de canal: trevo (15%)

A estenose do canal pode ser dividida anatomicamente em 4 síndromes:

1. Estenose central – entre facetas. Geralmente causada por protrusão do disco,

formação de osteófitos, ligamento amarelo espessado.
LIMITES: entre articulacoes facetarias / causas: protusao, osteofitos, hipertrofia amarelo /
sintoma: claudicacao neurogenica

2.Recesso lateral – zona de entrada de Lee: começa na borda medial do processo articular
superior e se estende até a borda medial do pedículo. É neste ponto que a raiz sai da dura.
Bordas do recesso: pedículo lateralmente, faceta articular superior dorsalmente, disco e
complexo ligamentar posterior ventralmente, e canal central medialmente.
Causas: Artrose da faceta mais frequentemente causa estenose nesta região. Herniação
discal posterolateral e alguma hipertrofia da faceta articular superior.
LATERAL -> limites: M: canal central / Sup: processo articular superior / Lateral: borda
medial do pediculo ventral: disco e LLP / causas - artrose facetaria, osteofitose corpo,
protusao discal (anulo fibroso). sintomas radiculares / Entrada de Lee

3.Região foraminal (meia zona de Lee): fica ventral a pars interarticularis. Bordas: recesso
lateral medialmente, corpo vertebral posterior e disco ventralmente, ligamento
intertransverso e pars dorsalmente, e borda lateral do pedículo lateralmente.
Compressão: fratura da pars, herniação discal lateral, espessamento do amarelo.
FORAMINAL: M: recesso lateral / L: borda lateral do pediculo / dorsal: pars articulares / v:
corpo e disco / causa: fratura pars , hernia discal lateral

4.Zona de saída: área lateral à faceta articular; Pode ser comprimida por um disco muito
lateral, espondilolistese e subluxação, ou artrose da faceta.
PÓS FORAMINAL: limite: lateral a faceta articular / causa: hernia discal muito lateral e
espondilolistese

SINTOMAS

CENTRAL -> Compressao central -> sindrome da cauda equina -> neuropatia periferica ->
claudicacao vascular.
Nadegas, face posterior da coxa, nao-dermatomal, claudicacao neurogenica

LATERAL -> Dor mais intensa no repouso e a noite, dermatomal, maior tolerancia a
marcha

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Hérnias central, cauda equina, neuropatia periférica,

claudicacoa vascular

Exame fisico estenose-> lasegue sempre negativo, retificação lombar, escoliose, pode ter
deficit motor ou sensitivo (maioria normal), teste de inclinacao positivo apos marcha

Classificacao de arnold e cols:

Congênita (geralmente central Acondroplasia- estreito no AP, espondilolistese displasica,
pode afetar multiplos niveis, quadro clinico entre 20-30 anos);
adquirida/secundária (degenerativa, combinada, espondilolistese, iatrogenica
(laminectomia, artrodese), traumatica, metabolica - paget, pseudogota, fluorose).

ESTENOSE DEGENARATIVA

Acima dos 50 anos, central mais comum(facetas/ligamento amarelo)

Afeta mais L4-L5, depois L5-S1, L3-L4. Distribuicao dos sintomas: L5 - 91% / S1 - 63% / L1-
L4: 28% / S2-S5:5%
- bilateralidade e simetria frequentes, envolve nadegas, nao respeita
dermatom
Meia idade, geralmente homens, dor na coluna vertebral irradiada para membros. Lombar
é mais comum.
Geralmente, a estenose vertebral apresenta sintomas insidiosos; podem ser precipitados
por trauma ou atividade pesada.
Geralmente há dissociação entre sintomas e achados radiográficos.
15-50% melhoram com tratamento conservador.

Sindrome de forestier: hiperostose + rigidez em idosos.

Sintomas: Dor nas costas (95%), ciática (91%), alteração sensitiva nas pernas (70%),
fraqueza muscular (33%), distúrbio urinário (12%).
42% queixas bilaterais. 47% duas raízes.

Os sintomas neurogênicos melhoram com a flexão do tronco e ao deitar, mas podem

levar mais de 20 minutos.

ESTENOSE CONGENITA
Acondroplasia!! estreito no ap devido a pediculas e distanciaiinterpedicular curta.
Espondilolistese displasica, pode afetar multiplos niveis, 20-30 anos
ESTENOSE MISTA: Degenerativa + listese associada + envelhecimento > 50 anos +
estenose lateral ou foraminal

Teste de Van Gelderen e sinal do carrinho de supermercado.

Fisiopatologia

RX ESTENOSE
AP - estreitamento distancia interpedicular
Perfil - pediculos curtos
Ossificacao dos ligamentos / artrose facetaria / flexao e extensao maxima ->
instabilidade
Vistas em extensão e flexão avaliam instabilidade antes da laminectomia e necessidade
de fusão subsequente.
Perfil -> osteofitos, reducao do espaco articular, degeneracao facetaria, escoliose
degenerativa, espondilolise, espondilolistese
RAIO X: Translação maior que 4mm e rotação mais do que 10-15 graus
indicam instabilidade.

TOMOGRAFIA: acuracia 91%. Define melhor parte ossea, maior acuracia, area transversal
do saco < 100mm2 = estenose, altura do recesso lateral <2 mm = estenose. Pode associar
a mielografia - mielotc.

Ressonancia magnetica: exame confirmador, nao deve ser solicitado como triagem, alto
indice falsos positivos. T2 – estenose central T1 – estenose foraminal (diminuicao da
gordura ao redor da raiz)

RNM é o melhor exame para o diagnóstico.

Em T1, ausência de gordura perineural indica estenose.

Estenose lombar não leva a paralisia; cervical e torácica, porém, levam a plegia indolor.

Recomenda-se descomprimir os níveis estenóticos sintomáticos.

Tratamento conservador: descanso de 2 dias ou menos, AINE, analgésicos, programa de

fortalecimento, fitness aeróbico. SE JA TIVER ESCOLIOSE PROGNOSTICO É RUIM. Tracao
nao tem beneficio comprovado
Infiltração: beneficia principalmente pacientes que não respondem a analgésicos e
apresentam importante comprometimento das atividades diárias. Bloqueio facetario -
76% bons resultados

Se eu quero anestesiar faceta L4-L5 preciso infiltrar as raizes de L3-L4. - prova!!

Tratamento cirúrgico: funciona melhor para dor radicular.

Fatores prognósticos melhores: hérnia discal, monorradiculopatia, , idade < 65 anos,

canal com diametro < 6mm, estenose de apenas 1 nível, fraqueza menos de seis semanas,
monorradiculopatias.

Fatores prognostico ruim: depressao, doenca psiquiatrica, doenca cardiovascular, imc

alto, escoliose

Pode-se usar laminectomia (o mais indicado, especialmente em pacientes mais velhos,

com doença mais grave e multiníveis), ou procedimentos de fenestração (pacientes mais
jovens).

Quando fazer artrodesE? Excisao > 1 nivel, espondilolistese pre-op, facetectomia total ou
>50% bilateral, escoliose degenertiva grande, laterolistese, degeneracao segmento
adjacente apos artrodese, hernia discal ou estenose pos compressao

POS-OP Deambular dia seguinte, fisioterapia motora precoce, trabalho leve 4-6sem,
trabalho intenso 3 meses

Complicacoes da cirurgia instabilidade, lesao dura, fibrose epidural, aracnoidite (fibrose

intratectal, minimizada evitando sangamento excessivo e uso de eletrocauterio), infeccao
(MENOS QUE 2%), lesao de raiz(raro quando tratamento for primario)

ESPONDILOLISE

0% ao nascimento 7% 18 anos, microtrauma de repeticao, homem jovens, fratura aguda

ou consolidacao pars alongada, jovens, 2x mais homens, predisposicao: estress repetitivo
em hiperextensao e lordose, adolescente praticando esporte em hiperextensao, 5% na
populacao adulta em geral.
Pode cicatrizar espontaneamente, pode causar dor quadril e lombar ou radicular. Sem
fratura -> retirada atividade 6 semanas / com fratura -> ortese rigida Cirurgico->
refratario ao conservador. Potencial de instabilidade L3 e L4 É MAIOR que l5 pois este
tem ligamento iliolombar

SINDROME FAR OUT

A síndrome de far out foi descrita por Wiltse e consiste na compressão de uma raiz que
ocorre predominantemente em espondilolistese, quando um processo transverso grande
de L5 subluxado abaixo da raiz a comprime contra a asa do sacro. O diagnóstico é
confirmado com cortes coronais de TC.

ESPONDILOLISTESE

BOXALL
Angulo de deslizamento - medir a cifose no local - SDSG - angulo lombossacral

Angulo de dubosset - borda posterior do sacro x plato superior de L5

Nao descreve valores

Incidencia pelvica -caracteristica anatomica, nao muda com posicao, correlacionada com
mairoes deslizamentos, NAO É PREDITOR DE PROGRESSAO

ANGULOS MOVEIS
Inclinacao sacral: Linha horizontal de referencia (HRL) x Segmento BC na placa terminal do
sacro
Inclinacao pelvica: Angulo entra perpendicular a bc e centro da cabeca do femur (linha
vertical). - caso esse esteja aumentado é um mecanismo compensatorio para dsequilibrio
para frente do SVA (alinhamento sagital vertical) e deve ser considerado no procedimento
cirurgico de correcao da deformidad elombar, objetivando-se buscar uma lordose ideal ou
seja Incidencia pelvica = LL+ ou - 9

ANGULOS FIXOS
Incidencia pelvica: linha perpendicular ao segmento BC angulo com o centro da cabeca
femoral

INCIDENCIA PELVICA: Somatorio inclinacao sacal (VN: 41 graus) + inclinacao pelvica (VN:
13) no paciente em pé

PI = PT + SS

Displasia lombossacra - acima de 25% é considerada

SDSG = Spinal deformity study group

INCIDENCIA DE FERGUSON
Usado para ver a articulação L5-S1, é o AP com 20 graus de inclinação cefálica
Espondilolistese: Dispacha Isto De Trem Pa Toquio

Epidemiologia
Degenerativa + comum
Mulher
L4 - L5

Istmica 2 + comum
Homem
L5-S1

AGORA SIM, ESPONDILOLISTESE

Deslocamento anterior da vertebra cefalica em relacao a caudal

Forcas: eretor da espinha posterior, forca gravidade sobre tronco,agem ataves da lordose
lombar.

6% populacao geral, 2 HOMENS ;1. MULHER. Porem mulher tem deslizamento maior.

Menos em negros, mais em esquimos. 5% apenas progride

WILTSE-NEWMANN-MACNABE – 5 etiologias – Displasica (def congenito l5/s1) /

istmica (articulacao normal, defeito pars – fratura stress, pars alongada) / degenerativa
(instabilidade segmentar cronica) / traumatica (fratura aguda de uma vertebra, exceto na
pars) / patologica (fragilidade ossea) / iatrogenica (adicionada posteriormente)

Meyrding – divide plato superior da vertebra caudal em 4 partes quantifica translacao –

gravidade 5 graus: I – 0-25% / II – 26-50% / III – 51-75% / IV – 76-100% / V - > 100%

Criancas: deSlizamento pequeno antes do 10 e maior entre 10-15.

PROVA – TARO – MAIOR DESLIZAMENTO -> L5 trapeizodal+ sacro cupuliforme

Forte associacao espinha bifida / deslizamento acima de 25% com sintomas e acima de
50% fase de crescimento -> fixacao cirurgica (relativa)

TIPOS DE WILTSE
TIPO 1 - Displasica: malformacao elementos posteriors, PARS NORMAIS e facetas TIPO
MENOS COMUM, mais em mulhEres, maior chance de lesao e progressao neurologica que
istimica.
Maioria nao progride acima de 50%.
Bons resultados conservador e cirurgico – mesmo MIII OU IV. Grau V – correlacao com
espinha bifida
DEFEITOS DISPLASICOS FAVORECEM MAIS ESCORREGAMENTO QUE DEFEITOS ISTMICOS

TIPO 2 - Istimica:

Quadro clinico crianca: alteracao marcha, achatamento nadegas, aumento lordose

lombar, cifose lombossacra, marhca bamboleante, sinal de phalen-Dickson – flexao joelho
+ quadril hiperlordose. Dor com estirao de crescimento (10-15 anos) relacionada a
esfrocos fisicos, degrau papavel na area lombossacal

Ausente em RN, mas ocorre em crianças e atinge 5-8% da população aos 18 anos.
2 homens para cada mulher, associado a ginástica, futebol, levantamento de peso, dança,
vôlei, salto com vara (atividades que exijam hiperextensão do tronco).

Não progressiva em adultos.

Dor axial e radicular comuns

Afeta L5 em 89%, L4 em 11%, L3 em 3%.

Com a fratura, em vez de 80%, 100% do peso passa a causar estresse sobre a vértebra.

2 mais comum (primeira é degenerativa),mais em homens, 90% L5-S1, depois L4-L5.

Defeito na PARS. Deslizamento < 50% é 10x mais comum. Risco de progressao pequeno.
FR progressao: mulher, escorregamento > 50%, diagnostico antes do estirao.

Grau I ou II nao tem diferenca para pop. normal, dor lombar mecanica e radicular com
distribuicao para L5, compressao central sao raros.

Anomalia anatômica (displasia) pode ocorrer. Classificação de Marchetti e Bartolozzi:

Alta displasia – não tratada é rara em adultos e tem alta taxa de progressão.
Baixa displasia – mais comum, consistente com espinha bífida oculta, não tende a
progredir e é mais comumente encontrada acidentalmente em adultos.

Progressão 4 vezes mais comum em menores de 25 anos (40 X 10%).

Dor lombar em 91%, que irradia em 50%. Claudicação neurogênica é incomum, pois a
fratura da pars evita a compressão do canal. Dor lombar que piora à extensão.
Discogênica piora ao sentar reto ou fletir.
Radiologia: sinal do Scotch dog, sinal do chapéu de napoleão invertido. Incidência de
Fergunson – foco em L5-S1, com 30 graus cefálico.

CACHORRO DE LACHAPELLE

RADIOGRAFIA - AP - chapeu de napoleao, L5 sobrepoe sobre o sacro, RX dinamico- avaliar

instabilidade mais comum l4-L5

TT conservador: repouso, aine, ausencia de sintomas. CIRURGICO: falha conservador,

deslizamento maior que 30-50% em pacientes com crescimento assintomatico / >75% na
maturidade esqueletica, progressao deslizamento com instabilidade, deficit neurologico
nao responsivo ao conservador, ANGULO DESLIZAMENTO > 55.

TT cirurgico: laminectomia isolada é contraindicada (instabilidade). ARTRODESE VP com

instrumentacao em esqueleticamente maduros.
Risser <3 = indicado somente enxerto osseo + imobilizacao.
INCLUIR L4 na fixacao se o Angulo sacro-horizontal > 55.

ATE 25% deslizamento nao se reduz na cirurgia. REDUZIR SE FOR III OU IV de meyerdning,
cifose ou deformidades inaceitaveis, necessidade de descompressao ou novo
escorregamento apos fixacao.

TIPO 3 - Degenerativa: + comum, causada por: degeneracao discal, remodelamento

facetas, maior chance de componente dinamico, L4-L5, mulheres > 50 anos. NEGRAS, 4x
mais comum com sacralizacao de L5, correlacao com DM e ooforectomia. Estenose
progressiva

Estenose progressive do canal, posicao mais sagital das facetas, historia natural com
tendencia a autoestabilizacao.

2 TEORIAS: Orientacao das facetas (sagital nao resiste) / degeneracao discal: disco
pequeno -> sobrecarga -> artrose -> anterolistese

Sintomas: lombalgia / claudicacao – 68% / radiculopatia 32% .

RX anterolistese l4-l5 sem defeito na pars associado, rx em pe – 15% das deformidades
desaparecem decubito
RX dinamico: flexo-extensao pode indicar instailidade se > 4mm translacao ou 10 graus
de rotacao SAGITAL
TT - Consevador: fisio, evitar exercicios em extensao, condicionamento aerobico , aine, ctc
epidural se sintomas neurologicos

Cirurgico -> 10 a 15% pacientes, falha conservador 12 meses, limitacao, dor, claudicacao
neurologica ou radiculopatia – maiores beneficiosa!!! ARTRODESE É FUNDAMENTAL PARA
BOM RESULTADO. 85-90% satisfacao. Descompressao + artrodese. Geralmente in-situ .
REDUZIR SE > 50% - raro. Nao é necessario reducao anatomica

TIPO 4 - Traumatica: fratura aguda alguma parte da vertebra (pediculus , facetas) QUE
NAO SEJA A PARS - incomum.

TIPO 5 - Patologica: deslizamento devido a doença óssea local ou generalizada – ex:

infecção, artrogripose, paget

TIPO 6 - Iatrogenica – proced cirúrgico. Facetectomia extensa ouf ratura intra-op.

Espondilolistese degenerativa acomete principalmente pacientes acima de 40 anos.

Deslizamento posterior de uma vértebra sobre a outra, de < 33%. Ocorre em L4-L5 6 x
mais que outros níveis; e 4 vezes mais sobre uma L5 sacralizada.

Degenerativa
L4-L5>L3-L4>L5-S1. Afeta 4 a 6 mulheres para cada homem (frouxidão ligamentar e
morfologia facetária anormal).

A Ístmica é subdividida em A – lítica (fratura por estresse), B – pars alongada sem fratura,
e C – fratura aguda.

Pars intacta – deslizamento anterior – compressão medular.

Ângulo facetário L4-L5 >45º = 25X mais chances de listese.
Artrose facetária, degeneração discal, hipertrofia ligamentar – contribuição para sintomas
de estenose.
Dor axial e radicular, claudicação neurogênica, raramente disfunção vesical ou intestinal.
Claudicação é duas vezes mais comum do que dor.

Realizar RX ortostático, pois o decúbito corrige a listese em 15%.

Tratamento conservador: Analgesia, AINE, Fisioterapia, curtos períodos de repouso.

Infiltração: sem comprovação científica.

Cirúrgico: 10-15% dos casos.

Descompressão e fusão: gold-standard. Se altura discal preservada, osteoporose,
ausência de osteófitos, mobilidade ao RX – fusão com instrumentação.
PLIF, TLIF, ALIF: indicações ideais: dor restrita a um nível, com radiculopatia, degeneração
discal mínima, altura discal preservada, cirurgia de revisão com massa posterior de fusão
inadequada.

A degenerativa é mais comum em mulheres (4-6 vezes), da raça negra, entre L4-L5 (6x
mais comum que o segundo nível, L3-L4).

Tratamento conservador: o mesmo de sempre.

Infiltração: sem literatura de suporte.

Tratamento cirúrgico: indicado apenas se conservador não obteve sucesso.

Descompressão: mais velhos, dor radicular/claudicação neurogênica, mínima dor axial,
perda da altura discal.
Laminectomia de Gill: ressecção de todo tecido fibroso e ósseo do defeito da pars distal, e
todas as estruturas ligamentares intervenientes.
Fusão: tratamento padrão, com enxerto autógeno. Resultados são favoráveis a menor
níveis de fusão.
Classificação de Meyerding: 1 - <25%; 2: 25-50%; 3 – 50-75%; 4: >75%; 5 –
espondiloptose.

NAPOLEAO X SCOTIE DOG

O sinal do chapéu de Napoleão é visto no RX AP e indica uma espondiloptose de L5 sobre

S1.
A incidência de Fergunson é um AP centrado el L5-S1, com 30 graus de angulação cefálica.
A posição supina pode corrigir eventuais escorregamentos, de forma que a radiografia
sempre deve ser solicitada em ortostatismo.
A tradicional disposição em Scotty Dog é vista na radiografia oblíqua

ARTRITE REUMATOIDE NA COLUNA

Fatores de risco que indicam acometimento mais grave da coluna são: sexo masculino,
uso de corticoide, doença de longa duração, fator reumatoide positivo.

Doença inflamatória com proliferação da sinóvia, que provoca destruição da cartilagem,

eorsão periarticular, atenuação de ligamentos e tendões.

Epidemiologia: Afeta duas mulheres para cada homem, de 30 a 50 anos.

Instabilidade cervical é mais sério e potencialmente letal; há alteração radiográfica com
instabilidade em 19-88%.

Apresentação cervical é muito mais comum.

 FR: mais velho ao início, sinovite mais ativa, maiores níveis de PCR, doença articular
rapidamente progressiva, subluxação precoce.

1. Instabilidade atlantoaxial: 19-70%; 2. impacção atlantoaxial: 38%; 3. subluxação

subaxial: 7-29%.

Dor: 40-88%. Achados neurológicos: 7-58%. Dor axial sintomas mielopáticos,

comprometimento da função manual, insuficiência vertebrobasilar.

RX: intervalo atlanto dente posterior < 14mm = 97% sensível para paralisia. Considerar
descompressão.
Intervalo atlanto dente anterior: normalmente < 3-5mm. Se > 10mm = lesão ligamentar.
OBS: 3-5 MM: LES.O LIG TRANSVERSO
5-10 MM: + LES.O DOS LIGAMENTOS ACESSORIOS
>10MM: TODOS OS LIGAMENTOS ROMPIDOS

Impacção atlantoaxial: Linha de McGregor (base do palato duro – cortical óssea externa
do occipício).
Alterado: ponta do odontoide 4,5mm acima.

Subluxação subaxial: >4mm ou mais de 20% do corpo = significante.

Instabilidade cervical: correlação com atividade apendicular, sexo masculino, fator

reumatoide positivo, corticoides.

Subluxações subaxiais são mais sutis e geralmente múltiplas.

Tratamento conservador: objetivo é prevenir lesão neurológica, evitar morte súbita,

minimizar dor, maximizar função.

Tratamento cirúrgico: comprometimento neurológico, instabilidade, dor.

Fusão: subluxação atlantoaxial e intervalo posterior de 14mm ou menos, com ao menos

5mm de invaginação basilar, ou diâmetro sagital do canal espinhar <14mm, axial <6mm
também.

Se redutível, técnica de arame posterior de Gallies ou Brooks; se não é redutível, técnicas

de fixação de magerl (transarticular) ou Harms (fixação de massa lateral de C1-2) +
laminectomia de descompressão se necessária.
Impressão basilar é avaliada quando o odontoide está com a ponta acima da linha de
Chamberlain, ou >4.5mm acima da linha de McGregor.

Impressão basilar: redução com halo e fusão occipitocervical.

Se não redutível: descompressão transoral anterior ou posterior que inclua

descompressão do forame magno.

Subluxação subaxial: estabilização anterior ou posterior.

LINHAS DE REFERENCIA

Fischgold é feita no AP.

Acima de 10 anos, o limite da normalidade da linha de Fischgold-Metzger é de 12mm;

entretanto, até 20 anos o valor é associado à idade, de forma que o limite deve ser 8mm .

Linha de Fischgold e Metzger (Digástrico): A linha bimastoidea de Fischgold é utilizada

para avaliar impressão basilar.
O limite até 20 anos é 8mm; depois disso, é 12mm (varia com a idade).

Estende-se entre as incisuras mastóideas (junção da facemedial do processo mastoide na

base do crânio).
Linha normalmente passa 1O,7 milímetros acima da ponta do odontoide e 11,6 mm acima
da articulação atlantoccipital.
Confirma o diagnóstico.

Partes moles cervicais, que devem ser menores que 7mm na parte superior C2-C3, e que
21mm na parte inferior c6-c7

Tudo 2mm

HERNIAS 

DISCOPATIA DEGENERATIVA

A discopatia degenerativa afeta mais homens do que mulheres.

É dividida em três estágios:

1) Disfunção. Entre 15-45 anos. Apresenta roturas circunferenciais e radiais no ânulo
discal e sinovite facetaria. Provável predisposição familiar especialmente quando acontece
antes dos 21 anos. Facetas: sinovite, hipermobilidade, degeneracao.
2) Instabilidade. Entre 35-70 anos. Ruptura interna do disco, reabsorção progressiva,
degeneração das facetas articulares com frouxidão capsular, subluxação e erosão
articular.
3) Estabilização. Maiores de 60 anos, osso hipertrófico, rigidez segmentar, anquilose
franca. Cada segmento degenera a uma taxa.
Herniação ocorre nas fases de disfunção e instabilidade; estenose, nas fases de
instabilidade tardia e estabilização precoce. Homens apresentam maior degeneração que
mulheres; L3-L4 e L4-L5.

Classicamente doenças discais apresentam episódios recorrentes de dor com períodos

de alívio importante ou completo.

INFILTRACAO

Aplicação de corticoide e anestésico apresenta bom resultado precoce em 60-85% e 30-

40% em 6 meses. Melhores resultados nas dores subagudas e crônicas sem tratamento
cirúrgico prévio. Piores resultados naqueles casos com alterações de força e reflexos.
Mielograma negativo associa-se também a piores resultados. Infiltração é indicada
apenas para a coluna lombar

ACESSO CIRURGICO HERNIA CENTRAL

Hérnias centrais precisam ser retiradas por via anterior (transtorácica). Pode ser realizada
colocação de cage anterior nesta abordagem. Em seguida, é realizada a instrumentação
posterior.
O acesso por costrotransversectomia é indicado para hérnias laterais, ou aquelas com
suspeita de sequestro ou expulsão. As vias transpedicular e com laminectomia são
indicadas para hérnias posteriores.

As hérnias não centrais (do recesso lateral e foraminais) afetam a raiz emergente. Por
outro lado, as hérnias centrais afetam a raiz transeunte do nível inferior (que seria no caso
L5).

Recorrencia hernia de disco - 7%

HERNIA CERVICAL

O trajeto do nervo laríngeo recorrente é mais consistente à esquerda do que à direita,

onde há muitas variações anatômicas. Entretanto, cirurgiões destros preferem operar pela
direita pela maior facilidade de acesso e manipulação, não considerando o nervo como
razão de sua escolha.
Doença discal cervical aumenta as chances de doença discal lombar.

Sinais e sintomas:
Dor no pescoço, região medial da escápula e ombro – indicam dor primária discal ou da
coluna.
Dor com irradiação para braços ou peito, com parestesia e fraqueza motora: indica
compressão radicular.
Dor mal localizada; dor aguda ou choque com extensão do pescoço; dor nos ombros e
quadris; sensação de instabilidade e fraqueza dos MMII: mielopatia cervical.
Paciente com dor de compressão de raiz apresenta alívio do sintoma ao apoiar a mão
atrás da nuca; se a dor piorar após 1-2 minutos, deve-se considerar compressão do nervo
ulnar (túnel cubital) ou doença primária do ombro.
Alívio da dor com extensão (com ou sem tração): síndrome da hiperextensão com lesão
ligamentar posterior.
Alívio com distração ou flexão: compressão da raiz por ruptura discal ou esporões
hipertróficos no forame neural.

Classificação de Odom (Doença Discal Cervical):

Grupo 1: protrusão unilateral da parte mole do disco, com compressão da raiz.
Grupo 2: esporão foraminal ou parte rígida do disco, com compressão de raiz.
Grupo 3: protrusão medial da parte mole discal, com compressão medular.
Grupo 4: crista transversal ou espondilólise, com compressão medular.

Herniações discais macias (tipo I): 6 espaço 70%, 5 24%.

Herniações foraminais (grupo II): 6 espaço (48%); 5 (39%), 7 (13%).
Herniação medial com compressão medular (grupo 3): rara.

Maioria se beneficia de tratamento conservador, inclusive com fraqueza muscular não

progressiva – herniações diminuem progressivamente.

Tecnicas resseccao anterior de hernia discal cervical

Técnicas diferem pela forma de colocação do enxerto
Cloward: plug circular de crista ilíaca no espaço discal
Smith-Robinson: enxerto tricortical de ilíaco no espaço (melhor estabilidade e menor risco
de extrusao)
Bailey-Bagdley: cria fenda na vértebra superior + inferior (útil em tumor)

SINDROMES MEDULARES

CORTICOIDE NO TRAUMA

Ate 4h - metilprednisolona 30mg/kg de peso administrada em bolus em 15 minutos,

seguido por uma dose de manutenção de 5,4mg/kg/h nas 23 horas consecutivas, iniciada
após 45 minutos da dose de ataque fazer or 24h
4-8h - fazer por 48h
>8h - nao fazer

Contraindicacao: ferimento por arma de fogo, arma branca, paciente com risco de vida, <
14 anos e gestante.

Choque neurogenico - dopamina

Se após o choque medular há retorno do reflexo bulbocarvenoso, considera-se a lesão

como incompleta. Se não, é completa.

TETRAPARESIA COM PREDOMINIO DE MEMBRO SUPERIOR (TEOT 2018)

Síndromes medulares:
1. quanto mais preservadas as funções motoras e sensitivas distalmente à lesão, melhor o
prognóstico de recuperação;
2. quanto mais rápida a recuperação, maior o grau de recuperação;
3. quando a nova recuperação cessa e atinge um platô, não se deve esperar uma maior
recuperação.

Prognóstico - avaliar se a lesão é completa ou incompleta:

Lesão medular incompleta - alguma função motora ou sensitiva é preservada distalmente

ao local da lesão.
Lesão medular completa - perda motora e sensitiva total distal à lesão. Se o bulbo
cavernoso estiver ausente e não ocorrer retorno das funções sensitivas e motoras sacrais,
a paralisia será de caráter completa na maioria dos pacientes.

As síndromes medulares incompletas podem ser:

Síndrome medular central - é a mais comum, com destruição da área central da medula
espinhal, incluindo substância cinzenta e substância branca. Os tratos dos braços centrais
são os mais afetados, os tratos da perna em menor progressão. Quadro de tetraparesia
que afeta os membros superiores em maior grau que os membros inferiores. A
preservação sensitiva é variável, porém comumente a sensibilidade sacral dolorosa é
preservada. Pacientes costumam apresentar melhora parcial imediata após tração
craniana. Prognóstico variável: 50% dos pacientes recuperam função vesical intestinal,
voltam a andar e melhoram a função da mão. Comum em hiperextensão em uma pessoa
mais velha com osteoartrose prexistente.

Da coluna vertebral - a medula espinhal fica comprimida entre o corpo vertebral

anteriormente e o ligamento amarelo deformado posteriormente. Em jovens pode
ocorrer com lesões por flexão.

Síndrome de Brown-squard - lesão a qualquer uma das metades da medula espinhal.

Causada normalmente por fratura laminar ou pedicular unilateral, lesão penetrante ou
lesão rotacional com subluxação. Apresenta debilidade motora no lado da lesão e perda
contralateral da sensação de dor- e temperatura. O prognóstico para recuperação é bom,
muitas vezes com melhora neurológica significativa.

Síndrome medular anterior - comumente causada por uma lesão em hiperflexão, em que
os fragmentos ósseos ou discais comprimem a medula e a artéria espinhal anterior.
Caracteriza-se por perda motora completa e perda da discriminação de dor e temperatura
abaixo do nível da lesão. As colunas posteriores são poupadas em grau variável,
resultando na preservação do tato profundo do sentido de posição e sensibilidade
vibratória. O prognóstico de recuperação significativa é insatisfatório.PROGNOSTICO É
BOM SE RECUPERAR NAS PRIMEIRAS 24H

Síndrome medular posterior - envolve colunas dorsais e produz perda da sensibilidade

vibratória e de propriocepção, enquanto as outras funções sensitivas e motoras são
preservadas. Essa síndrome rara geralmente é causada por uma lesão em extensão.
Síndrome mista é a combinação não classificável de varias síndromes. Descreve pequena
porcentagem de lesões medulares incompletas que não se enquadram nas anteriores.

Síndrome do cone medular - lesão da medula sacral (cone) e das raízes dos nervos
lombares no interior do canal vertebral, cursa com arreflexia da bexiga, do intestino e dos
membros inferiores. A maior parte ocorre entre T11 e L2 e acarreta paralisia flácida do
períneo e perda de controle das musculaturas vesical e perianal. A natureza irreversível é
evidenciada pela ausência do reflexo bulbocavernoso. As funções motoras de L1 e L4
podem estar presentes se as raízes nervosas tiverem sido preservadas.

Síndrome da cauda equina, ou lesão entre o cone e as raízes lombossacrais no interior do

canal vertebral, também resulta em arreflexia da bexiga, intestino e membros inferiores.
Se lesão for completa, todos os nervos periféricos para intestino, bexiga, área perianal e
membros inferiores perdem sua função, assim como o reflexo bulbocavernoso e todos os
reflexos dos membros inferiores, indicando ausência de qualquer função da cauda equina.
Funciona como uma lesão de nervos periféricos e existe a possibilidade do retorno das
raízes não seccionadas.
Na junção toracolombar pode haver um padrão misto se houver lesão do
cone medular (neurônio motor superior) e da cauda equina (neurônio motor
inferior)

Comporta-se como uma lesão neurologicamente incompleta

Brown-Séquard: fratura laminar, pedicular, lesão rotacional com subluxação ou lesão

penetrante. Hemissecção da medula. Perda motora ipsilateral e termicodolorosa
contralateral. Prognóstico de recuperação é bom.

Síndrome medular anterior:DEFICIT MOTOR VARIAVEL + propriocepcao preservada.

geralmente trauma em flexão. Perda total de sensibilidade e motricidade abaixo do nível.
Prognóstico de recuperação em geral insatisfatório.
Prognostico bom apenas se tiver recuperacoa evidente nas primeiras 24h.

Síndrome medular posterior: lesão em extensão, apresenta comprometimento da

sensibilidade vibratória e propriocepção, mantendo a função motora e sensibilidade
termicodolorosa.

Síndrome do Cone Medular: Entre t11-l2. arreflexia de bexiga, do intestino e de membros

inferiores.

Síndrome da cauda equina: funciona como lesão de nervos periféricos e apresenta

possibilidade de recuperação neurológica. Anestesia em sela (S3,S4,S5), arreflexia total

1) Aguda
Ocorre na hérnia discal, tumor, infecção e fratura
Anestesia em sela, retenção urinária, obstipação, ciatalgia contínua e anestesia plantar e
na distribuição dos nervos sacrais (nádega, períneo, escroto, lábios, pênis e clitóris)
Exame físico: ausência do reflexo anal e bulbocavernoso, hiporeflexia e paresia dos Ms Is.
Lásegue bilateral. Bexiga distendida
Operar dentro de 3 dias do início. Raramente recupera-se totalmente independente do
intervalo entre o início e a cirurgia

2) Crônica
Ocorre na estenose do canal
Incontinência urinária ou urgência miccional de início gradual
Comum lombociatalgia crônica, dor perianal e perineal
Achados clínicos sutis
Avaliação urológica com estudo urodinâmico para prognóstico
Recuperação lenta e incompleta/NÃO É EMERGENCIA!
FRATURAS DO ODONTOIDE

As fraturas de odontoide predominam entre os 20 e 40 anos, homens (3:1), com desvio

anterior do fragmento sendo mais frequente.
Fraturas de C1 e C2 são as mais comuns da coluna cervical.

Em maiores de 70 anos, são a fratura cervical mais comum; e após os 80, a fratura mais
comum da coluna vertebral.

O mecanismo de lesão no tipo 2 é força lateral ou oblíqua; o tipo 3 é força em extensão.

CRITERIOS QUE AUMENTAM INCIDENCIA PSEUDOARTROSE

Angulacao > 15
Desvio > 4-5mm
idade> 50
desvio posterior

Tabagista??

Classificação de Anderson e D’Alonzo:

Tipo I: pequena avulsão da ponta do dente. Acao dos alares

Tipo 2: através do colo do processo odontoide. Na cintura do dente + comum +
pseudoartrose. MECANISMO - FORCA LATERAL
IIa - transverso / IIB - obliqua anterosuperior - posteroinferior / IIC- obliqua
anteroposterior -posterosuperior
Tipo 3: Através do osso esponjoso da corpo vertebral. - MECANISMO - HIPEREXTENSAO
Tratamento conservador é indicado para a maioria das fraturas de odontoide.

Indicações: Colar – idosos de baixa demanda.

Colar rígido: fraturas tipo I ou III sem desvio.
HaloVest: fratura tipo II ou III desviada.

Cirúrgico: indicado para fratura com desvio de mais de 5mm, angulação maior que 10
graus, déficit neurológico, ou politrauma. Idoso: indicacao menos clara.
O parafuso anterior de odontoide pode ser usado em fraturas tipo II com traço transverso
ou oblíquo de anterossuperior para posteroinferior. (prova!!)
Classificação de Blauth de PSA:
Tipo I: não uniões estáveis que não estão substancialmente desviadas.
Tipo II: estáveis, mas desviadas grosseiramente.
Tipo III: não uniões instáveis.
Tipo IV: os odontoideum. pos traumatico

Conduta: fixacao posteiror c1-c2 nas instaveis.

FRATURA CONDILO OCCIPTAL

Impacto do crânio contra a coluna cervical.

Fratura estavel - impaccao axial da cabeca
Instável: lesão ligamentar > distração da cabeça da coluna. Pode estar associada ou não a
lesão de pares cranianos.

A classificação de Anderson e Montesano, assim, segue ao contrário do normal,

começando pela cominuição e terminando pela avulsão.
I) fraturas cominutivas e impactadas ESTAVEL -> colar cervical 8-12 s
II) Fratura basilar que envolva o côndilo ESTAVEL -> colar cervical 8-12 s
(Ambas são de tratamento conservador).
III) avulsão desviada – instável, necessita tratamento cirúrgico.
INSTAVEL ->
avaliar integridade da membrana tectoria (RNM) -> integra: imobilizacao haloveste /
rompida: artrodese occiptocervical

Outra classificação é a de Tuli et al:

Tipo 1: lesão estável, sem desvio
Tipo 2a: desviada, mas estável e sem lesão ligamentar.
Tipo 2b: desviada e instável com lesão ligamentar.

O tratamento conservador é com colar rígido por 8-12 semanas.

Lesão da membrana tectoide é contraindicação relativa para tratamento conservador.

FRATURA DO ATLAS

Mecanismo: fratura simples do anel posterior – hiperextensão. Jefferson (explosão): carga

axial e falha tênsil do anel C1.
Diagnóstico e classificação: fratura do arco posterior – padrão mais benigno. Pouca
significância mecânica com relação a estabilidade.
Jefferson clássico: fratura bilateral no aspecto anterior e posterior do anel. Diferença
entre estável e instável depende da integridade dos ligamentos transversos.
FRATURA POR EXPLOSAO

A fratura em explosão é causada por compressão axial e acomete as colunas anterior e

média de Denis. Lesão do complexo ligamentar posterior pode ocorrer em alguns
pacientes, tornando a fratura mais instável. Pode haver deslocamento do fragmento ósseo
para dentro do canal medular. Entretanto, por ser compressão axial, não há translação
anterior da vértebra.

FRATURA DO ENFORCADO

Espondilolistese traumatica c2-c3, atravers da pars interarticularis

Mecanismo mais aceito hoje: hiperextensao +carga axial.
ALTISSIMA MORTALIDADE
Se sobreviver, envolvimento neurologico é incomum - 6-10% -> fratura causa
descompressao aguda do canal medular

CLASSIFICACAO DE EFFENDI

Levine-Edwards modificado por Effendi (Enforcado)

I – não deslocadas < 3mm hiperextensão e compressão axial.

II – deslocadas >3mm + lesão do disco C2-C3
Hiperextensão + carga axial, seguido de flexão / Traço de fratura vertical
IIa – Trauma em flexão-distração, traço mais horizontal -> Cifose significativa, porém com
mínima translação NÃO FAZ TRAÇÃO!!!!!!
III – Luxação facetária C2-C3: Flexão-compressão AXIAL

Depois starr e esmont incluiram IA -> fratura se estende ao corpo posterior de C2 - maior
taxa de deficit neurologico

I/IA - colar cervical

I/Ia: colar cervical
II: tração + halo-veste (12sem)

IIa: halo-veste (não faz tração, pois pode acentuar a deformidade – reduz com
hiperextensão leve)

Tipo III → Luxação → CX!

Fixação posterior C2-C3 com parafusos de massa later
Lesões tipo I e Ia são tratadas em maioria com colar cervical. Tipo II: tração e
imobilização com halovest. Tipo IIa: extensão e compressão com halovest –
nunca tração!
Déficit neurológico é uma contraindicação relativa ao tratamento conservador, e luxação
facetária é uma contraindicação absoluta

DISSOCIACAO OCCIPTO CERVICAL

Lesão rara, duas vezes mais comum em crianças que em adultos pela frouxidão
ligamentar, geralmente causa déficit neurológico, principalmente do nervo abducente.

A classificação de Traynelis é dividida em:

1 – translação anterior
2a – separação longitudinal atlantooccipital
2b – separação longitudinal atlantoaxial
3 – translação posterior

Sempre cirurgico - tratamento conservador tem resultados ruins - artrodese + fixacao

com placa occiptal parafuso/barra
USAR HALOVESTE TEMPORARIO ATE CIRURGIA

TIPOS DE LESOES

Lesão do tecido neural é dividida em dois tipos: primária (trauma direto); secundária
(dano adicional pela resposta biológica iniciada pelo trauma).

Concussão: dano neurológico sem lesão anatômica.

Contusão: lesão física do tecido neurológico levando a hemorragia e edema (tipo mais
comum).
Laceração: perda da continuidade estrutural do tecido neural (raro em trauma rombo).

A maioria das lesões neurais é por esmagamento, causando contusão do tecido neural.
Laceração e transecção são raras, até mesmo em traumas de grande desvio. A lesão
neural ocorre a partir de uma relação entre a velocidade da compressão e a quantidade
de compressão; quanto mais rápida a lesão, mais leve precisa ser a compressão.

A partir de 50% de compressão, independentemente da velocidade, não há perspectiva

de recuperação. Contrário a isso, compressões em estenose, que podem levar anos de
evolução, geralmente demoram a provocar déficits.

Ocorre em 15-20% das fraturas vertebrais. Mortalidade na hora do trauma: 48-79%. Após
admissão, 4,4-17%. Expectativa de vida é menor do que a população geral, especialmente
no primeiro ano de vida. 4 homens para cada mulher, 15-40 anos, acidente
automobilístico (50%), queda de altura, mergulho em água rasa. No caso de idosos,
quedas em acidentes domésticos. 20-70% apresentam outras lesões graves.

A classificação de ASIA usa a classificação de Frankel para definir um quadro que associa
função motora e sensitiva:
A – AUSENTE – Perda sensitiva e motora completa.
B – Perda sensitiva incompleta e motora completa
C – Perda sensitiva incompleta, função motora presente mas não útil (menor que 3) -
indicacao de fazer reducao aberta.
D – Perda sensitiva incompleta, função motora presente e útil, mas abaixo do normal
(maior ou igual 3 de forca util)
E – EXCELENTE – funções motora e sensitiva normais

TRACAO TRANSCRANIANA

Colocação em posição anterior leva a extensão da cabeça. Posterior, a flexão. Neutra fica
sobre o meato acústico. Não provoca rotação.

FRATURA DA CERVICAL SUBAXIAL

Sinais indicativos de instabilidade cervical: angulação maior do que 11 graus entre os

corpos vertebrais translação >3.5mm; rotação das faces articulares no perfil (lesão
ligamentar posterior); perda de mais de 50% de altura do corpo vertebral.

Critérios e White e Panjabi para instabilidade cervical: (> ou igual a 5 = fixar).

2 pontos: destruição dos elementos posteriores; destruição dos elementos anteriores;
teste do alongamento positivo.
RX dinâmico: 2 pontos = translação sagital >3,5mm ou 20%, rotação sagital >11º
RX estático: 2 pontos: desvio sagital > 3,5mm ou 20%; angulação sagital > 20º; lesão da
medula espinhal
1 ponto: estreitamento anormal do disco; diâmetro sagital <13mm (ou índice Torg-Pavlov
<0,8); lesão de raiz nervosa; carga perigosa antecipada.
A fratura de processo espinhoso, por outro lado, é tão pouco importante para
estabilidade, que é considerada como A0 e pode ser tratada até mesmo sem imobilização.
Abertura do espaco interespinhoso é melhor preditor para lesao CLP

TESTE DO ALONGAMENTO ->> Aumento 1,7mm interespaco OU 7,5 na angulacao sagital

OU espaco discal aumentar 50% OU sintomas neurologicos.
Ligamento transverso liga as duas massas laterais de C1 e envolve o processo odontoide,
evitando sua migração posterior. Lesão do transverso permite afastamento centrífugo
das massas laterais e migração posterior do odontoide (o que pode levar a compressão
medular neste nível).

Infere-se lesão do ligamento transverso quando, pelo método de Spencer, encontra-se

distância entre as massas laterais e a parede lateral do odontoide maior do que 6,9mm,
mudou para 8,1

Se a fratura apresenta lesão do ligamento transverso, ela é considerada instável. É

necessário realizar tração com halo craniano. Se houver alinhamento e/ou resolução dos
déficits neurológicos, trata-se com halovest. Entretanto, se o alinhamento for
insatisfatório ou não houver resolução, é indicada fusão atlantoaxial

RAIO X - Ap e perfil centrado em c4

As principais fraturas são C5-C6, mas 10% das fraturas axiais são de C7-T1. A incidência do
nadador é uma boa opção, mas, se o paciente for instável, ou não se puder realizá-la, é
preferível realizar uma tomografia
Nadador -> quando nao consegue ver C7-T1 tambem pode usar peso 3kg

LESAO COLUNA CERVICAL BAIXA

Lesões da coluna cervical baixa são responsáveis por 50% das lesões espinhais;
>25% das que resultam em déficits neurológicos.
Bimodal, 15-24a e >55 anos. Em crianças é mais comum SH1 pela placa terminal inferior
(a superior geralmente é protegida pelo processo uncinado) ou SH2.
A luxação facetária pode ser unilateral ou bilateral, e são ambas do espectro da lesão por
flexão distração.
Luxação unilateral ocorre por flexão-rotação, sendo o estágio 2 da FD.
Mais comum em C5-C6.
Redução fechada tem sucesso em 50%; neste caso, tratada com halovest por 3 meses.
Se não houver sucesso, redução aberta e artrodese posterior. Geralmente necessita de
menos energia para ocorrer, mas necessita de mais peso no halo para redução, pois fica
mais estável (empoleirada na outra vértebra).

A luxação bifacetária também ocorre por flexão rotação e é o estágio 3 de FD.

Ocorre com luxação anterior de aproximadamente 50% do corpo vertebral. Deve ser feita
fixação interna, pois a redução fechada é mais fácil, mas a vértebra é mais instável

CLASSIFICACAO AO - FRATURA CERVICAL SUBAXIAL

5-1-A - compressao B distracao C translacao

A0 - sem fratura ou fratura minima
A1 - fratura por compressao envolvendo uma placa terminal
A2 - split coronal envolvendo duas placas, MAS NAO A PAREDE POSTERIOR
A3 - explosao envolvendo uma placa terminal
A4- explosao ou split sagital envolvendo duas placas

B1 - lesao ÓSSEA da banda de tensao posterior apenas estruturas ósseas!

B2 - lesao completa capsuloligamentar posterior e de estruturas ósseas
B3 - lesao da banda de tensao anterior

C - translacao qualquer eixo

Modificadores
M1- lesao CLP indeterminada
M2 - herniacao critica do disco
M3 -disturbio metabolico
M4 - anormalidade arterial vertebral
M5 - estenose previa
M6 - potencial para instabilidade secundaria

Neuorologico
N0 intacto / N1 deficit neurologico temporario N2 radiculopatia N3 lesao incompleta N4
lesao completa NX status neurologico desconhecido

F1 faceta nao desviada F2 desviada faceta F3 fraura massa lateral F4 subluxacao F5

Perched facet? F6 faceta deslocada UN unilateral BL bilateral

CLASSIFICACOA SLIC - Subaxial injury classification

Nao tem ponto de corte -> quanto maior -> pior o prognostico

Tratamento
1 coluna -> estavel imobilizacao (se tiver sem dor ou lesao neurologica)
3 colunas -> instavel
2 colunas -> neurologico ira determinar..tendencia a fixar cirurgicamente

1. Compressao - estavel / imobilizacao - conservador com colar cervical C3-C6 / se

cifose > 11 - > suspeitar de lesao do CLP -> cirurgico.

2. Explosao - RAIO X-> ALTA energia, tamanho do corpo vertebral diminuido,

aumento distancia interpendicular, fragmentos retropulsados, lesaomedular comum.
Explosao -> neurologico bom? conservador HALO vest ou OCT, sem lesao LCP cifose <5
/// se deficit neurologico: corpectomia anterior + estabilizacao VA com cage

Se lesao CLP -> artrodese VP com instrumentacao

3. Fratura em lagrima: + comum c2-c3/ hiperextensao + fx avulsao fragmento

anteroinferior + lesao ligamentar. CONFUNDE COM OSTEOFITO ANTERIOR Tratamento
conservador se: minimo desvio e cifose, sem lesao clp, colar cervical rigido ou OTC.
Cifose > 11 sugere lesao LCP. Tratamento cirurgico : discectomia + artrodese com enxerto
+ placa anterior / se translacao > 3-3,5mm associa via posterior

+ instavel que explosao / mergulho em agua rasa/jovens / hiperflexao -> lesao complexa.

4. Lesao facetaria: fx isolada -> conservador / luxacao. Unilateral -> cirurgico (+ C5-
C6, C6-C7). Conservador so se lesao neurologica ou multiplas comorbidades. RX perfil:
assimetria faceta com sobreposicao faceta inferior. Sinal da gravata de borboleta,
radiografia: assimetria na faceta com sobreposicao faceta inferior. 80% fratura faceta
superior com subluxacao. PODE TER DOR RADICULOPATIA OU LESAO MEDULAR.

Fratuar com subluxacao – reduz facil com tracao, mas fica instavel devido a lesao ossea.
Sem fratura placa terminal: discectomia anterior + artrodese + enxerto + placa bloqueada
anterior. ALTERNATIVA Artrodese VP com instrumentacoa (mais estavel)

5. Luxacao facetaria: ATE 40% tem hernia discal traumatica.80% tem fratura
posterior.Mais grave, mais cirurgia = VA+VP (controverso) . Se lesao CLP -> VP . Se lesao
medualr ou hernia discal: VA (discetomia + artrodese)

Lesão cervical completa antes dos 10 anos de idade leva a escoliose

paralítica em 100% dos casos.

FIXACAO ANTERIOR - CERVICAL

Para a fixação anterior com placas, os parafusos devem ser direcionados para a linha
média, de forma a evitar acertar as artérias vertebrais. São utilizados dois parafusos para
cada vértebra (a placa é como se fossem duas fundidas). Os parafusos são unicorticais.

Um estudo recente demonstrou que, em relação a instrumentação posterior, fixação

anterior apresenta menor dor pós-operatória, mais controle sagital, maiores taxas de
fusão e menores taxas de infecção.
A complicação mais comum com a via anterior (50%) é disfagia. Lesão do nervo laríngeo
recorrente (disfonia) ocorre em 2-30%. Raramente pode-se lesar o nervo laríngeo superior
(perda de fonação alta e comprometimento da deglutição). Síndrome de Horner é rara, e
perfuração esofágica pode ocorrer em 0,2 a 0,4% dos pacientes.

TECNICAS FIXACAO CERVICAL

Discussão: A figura da esquerda mostra a técnica de Magerl (parafuso mais comprido /

maior resistencia ao arrancamento / risco de lesao do nervo), na qual faz-se a perfuração
para o parafuso no quadrante superomedial, com angulação lateral de 25 graus e cefálica
de 15 graus, mas com a ponta do parafuso muito próxima do ponto de saída da raiz. Usa
parafusos mais longos, com melhores características biomecânicas.

A técnica de An (favorita do autor do capítulo no RW8) é uma modificação de Magerl, com

a entrada no quadrante inferomedial, apresentando menores chances de lesão
neurovascular.

A técnica de Roy Camille (parafuso mais curto / risco de lesao arterial), por fim (RC: Reto
e Centro) é feita no centro da massa lateral, com angulação de 10 graus lateral e na
horizontal. É a que apresenta piores características biomecânicas

CLASSIFICACAO ALLEN FRATURA CERVICAL BAIXA

Allen subdividiu em 6 mecanismos: 1) compressao vertical/ 2) flexo compressao / 3)

flexo distrativa / 4) extensao compressao / 5) extensao distrativa / 6) flexao lateral

COMPRESSAO VERTICAL: carga axial

1 - Fratura central placa superior ou inferior / 2 - fraturas ambas as placas / 3 - cominuicao
do corpo com ou sem retropulsao dos fragmentos

FLEXO-COMPRESSIVA: flexao coluna através das facetas

1- compressao margem anterosuperior / 2 - aspecto bico margem AS, pode ter divisao
sagital do corpo / 3- fratura em lagrima: fratura corpo anterior ate placa inferior / 4 -
translacao posterior <3mm / 5 - translacao posterior> 3mm

FLEXO-DISTRATIVA: flexao coluna por eixo anterior ao corpo/ pode ter lesao CLP sem
fratura do corpo
1 - subluxacao das facetas, ruptura clp / 2- luxacao unilateral das facetas > def rotacional
CLP intacto / 3 - luxacao bilateral das facetas, 50% translacao corpo / 4 -100% translacao
corpo - vertebra flutuante
EXTENSAO COMPRESSIVA - + velhos / baixa energia -> compressao posterior SEM lesao
LLA
1 - fratura arco posterior (faceta ou pedicuo ou lamina) / 2 - fratura bilateral lamina / 3-
fratura flutuante massa lateral / 4 - E3 com deslocamento anterior parcial / 5 - E3 com
deslocamento anterior total

EXTENSAO DISTRATIVA - lesao intrasubstancial ligamentar

1 - alargamento anormal espaco discal, fratura avulsao margem anterior corpo 2 -
translacao posterior

FLEXAO LATERAL
1 -compressao assimetrica centro e arco ipsilateral / 2- deslocamento arco ipsilateral ou
lesao ligamentar contra-lateral

FRATURA DE CHANCE

A fratura de Chance é de mecanismo de flexão-distração. Falha da coluna posterior.

Grande instabilidade ligamentar. Pode ser confundida como uma fratura por compressão.

CRITERIOS COLUNA ANTERIOR

Critérios utilizados para indicação de reconstrução da coluna anterior

Utilizam: cominuição do corpo vertebral, desvio do segmento vertebral, distribuição dos

fragmentos e grau de correção da cifose.
São dados pontos de 1 a 3 (leve, moderado e grave), e valores maiores ou iguais a 7
indicam necessidade de fixação por via anterior.

FRATURAS TORACOLOMBARES

Sao as fraturas mais comuns da coluna inteira.

2/3 entre T12-L2 - 50% T 12 60% L2
As fraturas toracolombares têm apresentação bimodal. Homens menores de 30 anos e
idosos.
Lesao neurologica: 3-20% . 51% do tipo C
Politraumatizado -> 54% passa desapercebida
4x. mais em homens
Acidentes com motocicletas > carros > queda de altura > lesões por esporte.
Cifose > 30 graus, translação > 2,5mm em qualquer plano, perda de altura maior que 50%
são indicações de lesão do complexo ligamentar posterior.

RAIO X AP: Alargamento espaco interpedicular, aumento distancia interespinhoso,

escoliose > 10.

Perfil: Cobb, cifose, % de colapso vertebral, Diminuição da altura do corpo. Linha vertebral
posterior (alinhamento)

Ângulo vertebral posterior – ângulo entre placa terminal e cortical posterior – diferenciar
compressão de explosão

Denis classificou a fratura toracolombar em 4 grupos:

1: Compressão (coluna anterior). A: ambas as placas terminais (AO -A2); B: placa superior
(AO A1); C: placa inferior (AO A1); D: corpo anterioR (AO A3). Comprometimento
neurologico é raro!
2: Explosão (anterior e media). A: Ambas as placas (A4); B: placa superior(A4); C: placa
inferior(A4); D: deformidade rotacional(TIPO C); E: translação lateral. (TIPO C)
3: Flexão distração (Chance) (media e posterior). A: envolvimento ósseo de apenas um
segmento CHANCE (B1) B: partes moles de um segmento (B2); C: osso envolvendo dois
segmentos; D: partes moles de dois segmentos.
4: Fratura luxação. (anterior media e posterior) mecanismo misto: compressao, tensao,
rotacao, cisalhamento.
A - flexo rotacao B - flexo-distrativa C - cisalhamento

De acordo com Campbell, as lesões em flexão-distração ocorrem com um

fulcro posterior ao LLA, mantendo as estruturas ligamentares anteriores
intactas, e posteriores lesadas.

Classificação AO (nova):

A: Lesão do corpo vertebral, sem envolvimento da banda de tensão.

A0: lesão menor, não estrutural. (fratura processo transverso ou espinhoso)

A1: cunha compressão (placa única, sem parede posterior).
A2: Split (duas placas, sem parede posterior).
A3: explosão incompleta (1 placa, com parede posterior). - qualquer envolvimento
parede posterior
A4: explosão completa (duas placas e parede posterior).

CLASSIFICACAO AO: 5-3-B-1.

B: Falha da banda de tensão anterior ou posterior

B1: ruptura transóssea da banda de tensão – Chance clássico. - lesao flexo-distrativa de

posterior para anterior. centro de rotacao na hora do trauma anterior a coluna.RX - ap:
maior distancia espinhosos. / Perfil: maior altura da parte posterior do corpo vertebral.
B2: ruptura da banda de tensão posterior (falha óssea ou ligamentar + fratura tipo A).
B3: hiperextensão: Ruptura do LLA. Ruptura banda de tensao anterior. COMUM EM
ESPONDILITE ANQUILOSANTE Pode ter lesao lesão do disco ou corpo vertebral, levando a
posição hiperestendida da coluna. Estruturas anteriores rompidas, mas uma dobradiça
posterior B3 PODE SER OSSEA OU LIGAMENTAR permanece intacta.

C: Luxação/translacao qualquer plano.

Modificadores:
M1: lesões indefinidas da banda de tensão sem RNM.
M2: comorbidade específica do paciente que pode favorecer ou contraindicar cirurgia
(espondilite anquilosante ou queimaduras, por exemplo).

O tipo B2.1 antigo é atualmente o B1 (Chance clássico – lesão do complexo ligamentar

posterior através do osso).
É a única lesão tipo B que não tem indicação cirúrgica.
As outras afirmações estão corretas: a lesão neurológica é mais frequente nas tipo B em
relação a A (e C em relação a B); abordagem anterior combinada está indicada quando há
compressão do canal acima de 50%; e nas fraturas tipo B2 antigo ou B1 atual, a lesão é
predominantemente óssea, enquanto na B2 é ligamentar posterior, e na B3, ligamentar
anterior (pode incluir também disco e corpo vertebral

Discussão: acometimento da coluna média de Denis (parede posterior) é o que torna a

fratura uma A3 ou A4 (explosão).

VACCARO

< 3 = não cirúrgico

4 – indeterminado
> ou. igual 5 = cirúrgico

PESQUISAR Classificação desenvolvida por McCormack LOAD SHARING: AVALIA

COMINUICAO, APOSICAO E CIFOSE
<= 6 -> isolado posterior > 6 = associar anterior. SERVE PARA FRATURAS
TORACOLOMBARES

Criterios -> white -> vaccari -> mccomark

Conservador -> 3 meses de imobilizacao

Podem ser conservadoras se:

Menos 15º cifose
Neurológico normal
Seja possível usar órtese 3 meses
CHANCE OSSEA
Porém é exceção!!

JEWETT – Lesoes em T7 ou abaixo / usar sempre que sair da cama ou levanter mais de 30
graus na horizontal / 3 meses ou mais

Lesões com predisposição a instabilidade:

•Perda altura >50%
•> 25º cifose local
•Ruptura do CLP
•Sinais de instabilidade

-> acompanhamento rigoroso

TRATAMENTO CIRURGICO: Indicacoes relativas

Fraturas instáveis
Translação segmentar
Cifose progressiva
Déficit neurológico incompleto
Lesão estruturas posteriores
Paciente que não consegue usar órtese

Absoluta
Agravamento do quadro neurológico por compressão persistente
Ruptura ligamento completa associada a luxacoes
Fraturas expostas

Quando abordar anterior? - calcular LOAD sharing ou criterios isolados:

Fraturas elementos posteriores ou limitações anatômicas que impeçam parafusos
Comprometimento canal >67%
Cifose focal >30º
Fragmento reverso
Fraturas do Tipo A
Necessidade de enxerto anterior
Lesão incompleta medular (relativa)
Lesões subagudas há mais de 5 dias (redução difícil)
CIRURGIA MENOS DE 72H - Menos incidencia de complicacoes.

FRATURA SACRO

Discussão:

Fraturas da Zona 1 de Denis são laterais aos foramens e apresentam incidência de 50%
com 6% de chance de lesão neurológica.
Zona 2 é através dos foramens, causando 34% das lesões, com 28% de déficits
neurológicos.
Algumas apresentam componente em cisalhamento que aumenta a instabilidade da lesão
e aumenta a chance de não união.
Zona 3 é medial aos foramens, compreende 16% das lesões e está associada a 60% de
lesão neurológica, que envolve disfunção vesical e intestinal, e 76% de disfunção sexual.

Roy Camille subclassificou a lesão 3 com um tração que a une contralateralmente a uma
fratura 1 ou 2, sendo:
1) angulação sem translação;
2) angulação e translação;
3) luxação total caudal e cefálica;
4) cominuição.

Isler desenvolveu uma classificação para descrever as lesões a nível da articulação

lombossacra, com aumento de probabilidade de subluxação lombossacral progredindo do
1 ao 3
Tipo 1 lateral a L5-S1, afetando a estabilidade do anel pélvico.
Tipo2 lesão através da face articular de L5-S1, associada a desvio e sintomas neurológicos.
Tipo 3: lesão envolvendo o canal medular que é instável.

Na Denis 2, não deve ser dada compressão pelo risco de lesar L5.

PARAFUSO PEDICULAR COUNA LOMBAR X LESAO DE RAIZ

Medial à parede medial do pedículo está o saco dural. Inferior à parede medial do
pedículo está a raiz nervosa no forame neural. As raízes lombares geralmente estão
situadas do terço superior do forame; é mais perigoso penetrar o pedículo medial ou
inferiormente do que lateral ou superiormente

EPIDIDIMOMA
Epidimoma é o tumor intramedular mais comum no adulto. Acomete indivíduos entre a
quarta e quinta décadas de vida. Frequentemente envolve o cone medular e o filum
terminale.

Acometem os elementos posteriores os 4 O’s: Osteoblastoma, Osteocondroma, Osteoma

Osteoide e Cisto Ósseo Aneurismático.
Acometem corpo vertebral: CoHeMe TeHiMi: Cordoma, Hemangioma, Metástase, TGC,
Histiocitose X, Mieloma Múltiplo.
Acometem vértebras adjacentes: 3 CO´s: Condrossarcoma, Cordoma, Cisto Ósseo
Aneurismático.
Acometem vértebras múltiplas: HiMeMi: Histiocitose X, Metástase, Mieloma Múltiplo.
Corpo anterior - ewing, osteossarocma

Osteoma é um tumor benigno dos elementos posteriores da coluna. Acomete mais

homens, na segunda década de vida, na coluna lombar (>cervical > torácica). Dor
noturna, que melhora com aspirina. Radiculopatia em 28% dos casos. Na escoliose,
acomete a face côncava
da vértebra. Geralmente rígida e rapidamente progressiva. Lesão assimétrica no pedículo.
Apenas 50% clássico de nidus com esclerose. Melhora da dor = ressecção adequada. 20-
30% mantêm a escoliose apesar da ressecção.

CLASSIFICACAO PARA VERTEBRAS PLANAS NO GRANULOMA EOSINOFILICO

Classificação e Garg, Mehta e Dormans:

I: colapso de 0 a 50%
II: colapso de 51 a 100%
III: limitado aos elementos posteriores.
A: simétrico
B: assimétrico.