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    STVM - RF1654804825208-1

    Enviado por

    Marlos Lucas
    Este documento é uma solicitação de transferência de valores mobiliários do investidor Marlos Diogenes Lucas do BTG Pactual para a XP Investimentos. Ele está transferindo ações, debêntures e certificados de depósito bancário entre as duas instituições. A transferência é motivada pelo item 11, que indica mesma titularidade em outra instituição.

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    SOLICITAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA DE VALORES MOBILIÁRIOS

    Identificação de Cedente

    Nome / Razão Social do Investidor Cedente


    MARLOS DIOGENES LUCAS

    Instituição - Agente de Custódia Código do Investidor CPF / CNPJ


    BANCO BTG PACTUAL S.A. 003355492-9 034.809.163-09

    Endereço
    RUA PADRE JOAO, 1581 - APT 306 - CEP: 17012020 - VILA SANTA TEREZA - BAURU - SP

    Identificação do Cessionário

    Nome / Razão Social do Investidor Cessionário


    MARLOS DIOGENES LUCAS

    Instituição - Agente de Custódia Código do Investidor CPF / CNPJ


    XP Investimentos S.A 2856435-7 034.809.163-09

    Pessoa Vinculada à Instituição – Agente de Custódia


    Sim Não

    Na qualidade de investidor cedente, solicito e autorizo essa instituição a transferir, sob minha responsabilidade, os ativos abaixo relacionados, para o investidor cessionário identificado.

    Ativo Tipo Quantidade Valor (R$) *

    760199 NTN-B 7 110,196375

    CDB421LXH0P CDB 20 1.000,000000

    CDB320BVJ5V CDB 50 1.000,000000

    CDB321JQIHU CDB 15 1.000,000000

    CDB320CZUCC CDB 30 1.000,000000

    760199 NTN-B 7 4.643,141520

    CVRDA6 DEB 256 64,250000

    CDB321JQIHQ CDB 15 1.000,000000

    760199 NTN-B 7 116,867835


    * VALOR DE ALIENAÇÃO PARA MOTIVOS 2 E 9 OU VALOR DE AQUISIÇÃO PARA ATIVOS COM CARACTERÍSTICA DE RENDA FIXA

    Motivo da Transferência (somente pode ser assinalado um motivo por formulário)

    01 – Doação 07 – Sucessão societária.


    02 – Cessão propriedade. 08 – Legislação.
    03 – Ordem judicial. 09 – Integralização de cotas de clubes ou fundos de investimento.
    04 – Herança. 10 – Conversão de UNITS.
    05 – Conversão de ADR. 11 – Mesma titularidade em outra instituição.
    06 – Empréstimo privado.

    A transferência de valores mobiliários ora solicitada é de exclusiva e total responsabilidade do Cedente. O Cedente declara estar ciente que esta transferência (i) não conta com a cobertura do
    FUNDO DE GARANTIA da BM&FBOVESPA e (ii) que, em se tratando de empréstimo privado, este não será processado por meio do BTC.

    Fortaleza, 13.06.2022
    Local e Data Assinatura do Investidor Cedente / Representante Legal

    Concordância da Instituição do Investidor Cedente

    Local e Data Assinatura do Diretor Responsável

    Declarações Complementares para Efeito de Imposto de Renda (para os motivos 2 e 9 ou ativos com característica de renda fixa)

    Declaro que sobre esta movimentação de títulos não há incidência de tributação do imposto de renda.
    OU
    Declaro estar ciente da minha responsabilidade pelo recolhimento do imposto de renda no valor de R$ devido sobre o ganho de capital incidente na alienação dos ativos acima identificados, bem
    como de que estarei sujeito às penalidades previstas na legislação criminal e tributária, em caso de falsidade na prestação das informações contidas neste documento.

    Fortaleza, 13.06.2022
    Local e Data Assinatura do Investidor Cedente

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