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    STVM 250781 003355492 2856435 2022620.pdf

    Enviado por

    Marlos Lucas
    Este documento é uma solicitação de transferência de valores mobiliários de uma corretora para outra. O cliente Marlos Diogenes Lucas está transferindo diversos ativos como CDBs, debêntures, COEs e títulos do tesouro entre suas contas no BTG Pactual e XP Investimentos, mantendo a mesma titularidade. A motivação da transferência é manter os ativos em outra instituição.

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    SOLICITAÇÃO DE TRANSFERÊNCIA DE VALORES MOBILIÁRIOS

    IDENTIFICAÇÃO DO CEDENTE

    Nome/Razão Social do Cliente Cedente


    MARLOS DIOGENES LUCAS
    Instituição - Agente de Custódia Código do Cliente CPF/CNPJ
    BANCO BTG PACTUAL S/A 003355492-9 03480916309
    Endereço
    RUA JOAO BRIGIDO, 1455, 401A, JOAQUIM TAVORA, FORTALEZA-CEARA, CEP: 60135080, BRASIL

    IDENTIFICAÇÃO DO CESSIONÁRIO

    Nome / Razão Social do Cliente Cessionário

    MARLOS DIOGENES LUCAS


    Instituição - Agente de Custódia Código do Cliente CPF/CNPJ

    XP INVESTIMENTOS CCTVM S/A 2856435 03480916309


    Pessoa Vinculada à Instituição - Agente de Custódia

    Sim X Não

    Na qualidade de investidor cedente, solicito e autorizo essa instituição a transferir, sob minha responsabilidade, os ativos abaixo relacionados,
    para o investidor cessionário identificado
    Ativo Tipo Quantidade Valor da Alienação (R$)
    CDB-CDB320BVJ5V CDB 50 50000
    CDB-CDB321JQIHU CDB 15 15000
    CDB-CDB421LXH0P CDB 20 20000
    CDB-CDB320CZUCC CDB 30 30000
    CDB-CDB321JQIHQ CDB 15 15000
    Tesouro IPCA+ com Juros NTNB 12 0
    Semestrais 2055 (NTNB)
    DEB-CVRDA6 DEB 256 16448
    COE-XP0120C3344 COE 8 8000
    COE-MS0920D334R COE 10 10000
    COE-BT0521C3FIZ COE 50 5000
    COE-B80121C3FQ0 COE 49 4900

    Página 1 de 2
    MOTIVO DA TRANSFERÊNCIA (Somente pode ser assinalado um motivo por formulário)

    1 - Doação. 7 - Sucessão Societária.

    2 - Venda Privada. 8 - Determinação Legal.

    3 - Ordem Judicial. 9 - Integralização de Cotas de Clubes ou Fundos de Investimento.

    4 - Herança. 10 - Conversão de UNITS.

    5 - Conversão de ADR. X Mesma titularidade em outra instituição.

    6 - Empréstimo privado.

    A transferência de valores mobiliários ora solicitada é de exclusiva e total responsabilidade do Cedente. O Cedente declara estar ciente que
    esta transferência (i) não conta com a cobertura do FUNDO DE GARANTIA da BM&FBOVESPA e (ii) que, em se tratando de empréstimo
    privado, este não será processado por meio do Banco de Títulos CBLC (BTC).
    Por fim, o investidor cedente declara (i) estar de acordo com as informações relacionadas a custo de aquisição e a prazo de aplicação dos
    ativos transferidos mantidas pela instituição cedente, compartilhadas, atual ou futuramente, com a Cetip; (ii) estar de acordo com o envio
    de tais informações pelo Cedente ao BTG Pactual para os fins do presente instrumento; e (iii) estar ciente de que sua omissão quanto a
    eventual incorreção das informações sujeitá-lo-á, juntamente com as demais pessoas que para ela concorrerem, às penalidades previstas
    na legislação criminal e tributária, relativas à falsidade ideológica (art. 299 do Decreto-Lei nº 8,137, de 27/12/1990).

    Local e Data Assinatura do Investidor Cedente/Responsável Legal

    CONCORDÂNCIA DA INSTITUIÇÃO DO INVESTIDOR CEDENTE

    Local e Data Assinatura do Diretor Responsável

    DECLARAÇÕES COMPLEMENTARES PARA EFEITO DE IMPOSTO DE RENDA (Para os motivos 2 e 9)

    X Declaro que sobre esta movimentação de títulos não há incidência de tributação do imposto de renda.

    Local e Data Assinatura do Diretor Responsável

    Página 2 de 2

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