Bárbara Hernandes – MED 104 Endócrino - Prof.

Renata Costa

Tratamento - Diabetes Mellitus tipo 2

 DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2)
• 90-95% dos tipos de Diabetes;

• Problema de saúde Pública Mundial (número crescente de pessoas acometidas);

• Início geralmente na idade adulta, entretanto sua incidência vem aumentando em crianças e
adolescentes;

• Geralmente insidioso até o diagnóstico;

• Destruição (apoptose) de cerca de 50% das células beta pancreáticas ao diagnóstico.

Controle glicêmico adequado + Controle dos demais fatores de risco cardiovascular (PA, perfil lipídico,
obesidade, tabagismo);

 O TRATAMENTO DO DM2 BASEIA-SE EM UM QUARTETO:

• Dieta, controle de peso, exercício físico e tratamento
farmacológico.

DIETA
EDUCAÇÃO
• A abordagem nutricional + olhar comportamental, colocando o
indivíduo no centro do cuidado;

• A base deve seguir o “guia alimentar para a população

brasileira”;

• Se houver necessidade de perda de peso recomenda-se um déficit calórico de

500-750 kcal/ dia;

• Em pessoas com DM2 e função renal preservada, é recomendado o consumo de proteínas (maior
efeito de saciedade e para evitar a sarcopenia) entre 15 a 20% do valor energético total diário,

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podendo variar de 1 a 1,5g/kg/dia, além de redução de gorduras saturadas, redução de

carboidratos simples e aumento da ingestão de fibras;
CONTROLE DO PESO

• Perda de 5 à 10% do peso inicial em adultos auxilia no controle do DM.

• Estudo DIRECT, pacientes que perderam mais de 15kg, tiveram uma taxa de remissão de 86% do
DM2;

• Preferência de medicações para tratamento do DM2 que promovam perda de peso;

• Em pacientes com IMC > 27: podem ser usadas medicações específicas para tratamento de
obesidade;

• Cirurgia metabólica pode ser considerada em paciente DM2 e IMC > 30, sem controle adequado
do DM2 com medicações.
EXERCÍCIO FÍSICO

• É recomendado para pessoas com DM2, a prática de exercícios combinados, resistidos (2 a 3x por
semanas em dias não consecutivos) e aeróbicos (mínimo, 150 minutos semanais moderada ou de
alta intensidade);

• É recomendado que as pessoas com DM 2, especialmente idosas, pratiquem treinos de equilíbrio

e flexibilidade com o objetivo de redução de quedas.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DO DM2

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METFORMINA
Mecanismo de ação:
• Diminui a produção hepática de glicose.
• Aumentar a sensibilidade a insulina no músculo e tecido adiposo, ou seja, aumenta a captação de
glicose pela célula muscular e diminui a lipólise
Apresentações:
• 500 mg, 850 mg, 1.000 mg. Essas que não são XR devem ser divididas ao longo do dia e feitas após
as refeições para aumentar a tolerabilidade.
• 500 XR, 750 XR e 1000 XR: podem ser feitas apenas uma vez ao dia se o paciente tolerar.
• Dose: 500 a 1000mg 2 ou 3 x ao dia
• Dose máxima: 2.550 mg/dia
• Eficácia: Redução estimada de glicemia de jejum 60-70 mg/dL e HbA1c 1,5-2,0%
Vantagens:
• Disponível no programa de farmácia popular;
• Extensa experiência;
• Não provoca hipoglicemia;
• Perda modesta ou neutra do peso;
Efeitos colaterais:

• Náuseas, diarreia, deficiência de vit. B12.

• Pelos efeitos gastrointestinais: iniciar com dose baixa e titular até a dose máxima;
• Clcr (clearence) < 45 – deve ser feita a redução de 50% da dose e Clr < 30 não recomendada;
Contraindicada: em pacientes agudamente enfermos, IC classe IV ou portadores de cirrose hepática;
Obs.: Os níveis de vitamina B12 deverão ser avaliados anualmente após 4 anos de início da metformina
em função do risco de deficiência, e repostos, se necessário.
GLITAZONAS - PIOGLITAZONA
Mecanismo de ação através da ativação do receptor PPAR-gama:
• Diminui a produção hepática de glicose
• Aumentar a sensibilidade a insulina no músculo e tecido adiposo, diminuindo a lipólise.
Apresentação: Pioglitazona
• Eficácia: Redução da glicemia em 35-65 mg/dL e a HbA1c em 0,5 -1,5%. Também é considerada
uma droga potente.
Vantagens:

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• Redução dos triglicerídeos;

• Diminuição de eventos CVD (PROactive);
• Redução da gordura hepática (usada na esteatohepatite)
Efeitos adversos: ↑ peso (2kg), edema e risco de fraturas em idosos.
Contraindicações:
• Insuficiência hepática (ALT > 2,5 LSN);
• insuficiência cardíaca classes III e IV da NYHA;
• Pacientes com história de CA de bexiga;
SULFONIURÉIAS
Mecanismo de ação:
• Aumenta a liberação de insulina nas células β INDEPENDENTE da glicose. Aumenta a chance de ter
uma hipoglicemia, pois a insulina continua sendo liberada mesmo quando o paciente não se
alimentou.
O fechamento dos canais de potássio por meio da subunidade Kir induzida pelas SU desencadeia a
despolarização. Isso resulta na entrada de cálcio na célula β e consequente liberação de insulina.

Apresentações: Gliclazida MR, Glimepirida, Glibenclamida

• Eficácia: Redução de glicemia de jejum: 60-70 mg/dL e HbA1c: 1,5%-2,0%. Potente assim como a
metformina
Vantagens:
• Custo mais acessível e maior potência na redução da HbA1C
Efeitos adversos:
• Ganho de peso (4-5kg) e hipoglicemia
Contraindicações:

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• Taxa de Filtração Glomerular <30 mL/min/1,73 m2

• Insuficiência hepática
• Risco de hipoglicemia
Parece haver uma progressão maior para a necessidade de insulina com essa classe:
• Menor risco de hipoglicemia -> GLICLAZIDA (5%) e glimeperida (11%); A glicazida é a mais segura
dentro das sulfauniureia.
• Única que não aumentou RCV em estudos foi a GLICLAZIDA;
As sulfaniureias em alguns estudos parece aumentar a progressão para a insulina mais precocemente:
ainda não confirmado!
IDDP-4 E AGLP-1
Mecanismo de ação de ambos:

• Aumento do nível do GLP- 1, com aumento de síntese e secreção de insulina, além de redução do
glucagon.

• A GLP-1 ainda retarda o esvaziamento gástrico e aumenta a saciedade.

EFEITO INCRETÍNICO
O conceito de incretinas surgiu da observação de que a liberação de Insulina é maior quando a glicose é
administrada por via oral x via endovenosa.

• Quando é por VO o pico é maior devido a passagem do alimento pelo intestino e aumento do Glp1e
Gip fazendo o pico da liberação de insulina, por exemplo.
• Na imagem verde observamos um paciente com diabetes onde o efeito incretina é bem menor que
o paciente controle.
Nos diabéticos tipo 2, o efeito incretina apresenta-se diminuído ou ausente, o que contribui para a
deficiência de secreção de insulina característica da doença.

→ Nesses pacientes, o GIP tem sua secreção normal, mas seu efeito insulinotrópico encontra-se
marcadamente reduzido, enquanto o GLP-1 tem sua secreção reduzida, mas a ação insulinotrópica
preservada. Dessa forma, o GIP tem baixo potencial como terapia farmacológica.
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TGI → secreção de incretinas em resposta a ingestão de nutrientes → AUMENTO DA SECREÇÃO DE

INSULINA
Resumindo a imagem ao lado:
A ingestão de alimento passa
pelo TGI que leva a liberação de
hormônios incretinas (GLT-1 e
GIP). Esses hormônios chegam
as células alfa e beta no
pâncreas.

→ Nas células betas:

aumentam a liberação de
insulina dependente de
glicose.
→ Nas células alfas: reduzem
a produção de glucagon.
Como resultado temos maior
captação periférica de glicose
pelo músculo com diminuição de produção hepática de glicose fazendo o controle da glicemia. Logo, ao
contrário das sulfoniureias, o inibidor de GLP-1 e IDDP-4 dependem da ingestão de alimento, ou seja, de
glicose para funcionar, o que reduz a chance de hipoglicemia (mais seguros).
IDDP-4
A enzima DDP-4 é a enzima que degrada o Glp-1, logo, seu bloqueio pelo inibidor de DDP-4 aumenta os
níveis séricos de GLP-1, no entanto é bem menor que o IGLP-1.
Apresentações:

• Sitagliptina; Vildagliptina; Linagliptina; Alogliptina; Saxagliptina; Evogliptina

• Eficácia: Redução de glicemia de jejum: 20 mg/dL e HbA1c: 0,6%-0,8% (redução mais modesta).
Sua função é diminuir a secreção de glucagon e aumentar a secreção de insulina.

• Vantagens: maior perfil de segurança e tolerabilidade (menos efeitos adversos). Pode ser usada
em paciente com disfunção renal grave (com a ou sem ajuste a depender da substância).

→ Pode ser usada em pacientes com um clearence menor que 15, assim como a insulina.

• Efeitos adversos: pênfigo bolhoso (especialmente em idosos), pancreatite (raro), aumento das
internações por IC (saxagliptina e possivelmente a alogliptina). Por isso evitamos essa classe em
pacientes com IC.
ANÁLOGOS DO GLP-1

Possui um aumento mais expressivo de GLP-1, se comparado a IDDP-4.

• Apresentações: Liraglutida, Dulaglutida, Semaglutida injetável, Semaglutida oral.
• Eficácia: Redução estimada de glicemia de jejum 30 mg/dL e HbA1c em 0,8-1,5%.

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• Vantagens: Redução do peso corporal; redução de eventos cardiovasculares em pacientes com

DCV aterosclerótica (independente do controle glicêmico); redução de Albuminuria.
• Efeitos adversos: náuseas, diarreia, pancreatite aguda (raro)
• Contraindicações: Uso simultâneo de inibidores da DPP-4 e TFG <15 mL/min/1,73 m².
Estudos feitos até entao:
• Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome results –
demonstrou a redução de morte CV, AVC e infarto não fatal. As outras medicações da mesma classe
também tiveram efeitos semelhantes.
• O AVC fatal e não fatal obteve vantagem com o uso da semiglutida e dolaglutida
• GLP-1 receptor agonist and Cardiovascular Outcome Results
• GLP-1 receptor agonist and Kidney outcome: O agonista de GLP-1 diminui o risco de
macroalbuminuria.

INIBIDORES DO SGLT2
Mecanismo de ação:
• Inibem a SGLT-2, aumentando a excreção renal de glicose.
GLIFLOZINAS
• SGLT2 à Reabsorção de 90% da glicose filtrada

• Inibidores do SGLT2 à aumentam a excreção renal de glicose.

• Fazem isso através do bloqueio do receptor de cotransporte do sódio e glicose gerando uma
excreção de glicose aumentada.

• Apresentações: Dapagliflozina, Empagliflozina e Canagliflozina

• Eficácia: Redução estimada da glicemia de jejum: 30 mg/dL e HbA1C: 0,5%-1,0% (eficácia
moderada)

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Vantagens:

• Redução de eventos cardiovasculares e mortalidade cardiovascular em pessoas com diabetes e

DCV.
• Redução de internação por Insuficiência Cardíaca
• Redução de desfechos renais
• Redução discreta de peso (cerca de 3kg) e da pressão arterial
Efeitos adversos:

• ↑ risco de ITU inferior e infecções genitais fúngicas (devido a glicosúria); Cetoacidose euglicêmica.
Contraindicações:

• Disfunção renal grave

→ Dapagliflozina: - TFG <25 mL/min/1,73 m2;
→ Canagliflozina: - TFG <45 mL/min/1,73 m2;
→ Empagliflozina: - TFG <30 mL/min/1,73 m2.
Complicações macrovasculares do diabetes (MACE): Morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal
e AVC não fatal.

QUANDO ASSOCIAR MEDICAÇÕES E QUAL ESCOLHER?

→ Paciente sintomático x assintomático?

→ Nível de hemoglobina glicada
→ Considerar insulina, mesmo que por tempo limitado, se HbA1c > 9%, mesmo que assintomático.
Explicando a tabela abaixo:
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• HbA1C maior que 7,5%: monoterapia com metformina.

• HbA1C entre 7,5-9,0 %: terapia dupla com metformina e outra medicação.
• HbA1C acima de 9,0% assintomático: podemos considerar a terapia com insulina ou fazer a terapia
dupla. Isso ocorre pois em estudos mostrou que a terapia com insulina precoce pode preservar as
células beta, mesmo que depois a medicação seja retirada depois. Tambem podemos associar a
medicação oral com a insulina.
• HbA1C acima de 9,0% sintomático: uso de insulina.
Devemos reavaliar o paciente a cada 3 meses. Se ele se mantiver acima da meta devemos acrescentar
outra medicação ou introduzir a insulina, a depender do paciente.

DOENÇA CARDIOVASCULAR OU RENAL CRÔNICA

• Doença cardiovascular estabelecida ou alto risco para doença cardiovascular: iSLT-2 ou aGLP-1.
Se tiver indicação com glicada maior que 7,5% podemos associar.
• Se Insuficiência cardíaca: iSGLT-2
• Se doença renal crônica: iSGLT-2
ALTO RISCO: DM com mais de 55 anos + 2 fatores de risco (obesidade, HAS, tabagismo, dislipidemia ou
Albuminuria.
E QUANDO USAR INSULINA?
• HBA1C > 9% e paciente sintomático;
• Pode ser usada em paciente assintomáticos e HBA1C > 9%, mesmo que de forma transitória;
• Sem controle com terapia dupla, tripla ou quádrupla;
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• Paciente internado;

 PERFIL DE LIBERAÇÃO DE INSULINAS

Existe uma liberação basal que se mantem mesmo em momento onde não há alimentação. Há tambem a
liberação em pico de insulina que ocorre após as refeições

A NPH deveria ser estável, mas ela tem

um pico que aumenta chance de
hipoglicemia e uma duração menor
que 24 horas.

As insulinas basais mais novas são

mais bem toleradas e não fazem pico.
A degluteca tem uma posologia ainda
melhor, com permissão de um
intervalo de até 3h para a aplicação.

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As insulinas rápidas como a regular

humana tem um pico mais tardio,
inicio de ação mais lento com aumento
da chance de hipoglicemia, esperando
cerca de 30 minutos antes da
alimentação.
A aspart pode ser utilizada no
momento da refeição.

 ESQUEMAS DE INSULINIZAÇÃO
NO DM2
• Recomenda-se iniciar a insulinização de pacientes com DM2 com uma insulina basal, geralmente
em combinação com os antidiabéticos orais;
• Devem ser mantidos antidiabéticos orais, com exceção de sulfoniuréia (aumenta chance de
hipoglicemia);
• Titulação progressiva da insulina deve ser realizada de acordo com os níveis de glicemia capilar;

 PROGRESSÃO DE INSULINIZAÇÃO NO DM2

Insulina basal combinado com antidiabético

Dose inicial 0,1 a 0,2 UI/kg/dia ou 10 u, preferencialmente à noite (antes da ceia).
Titulação da dose com base na glicemia de jejum, até atingir a meta.
↓
Insulina basal-plus com ou sem antidiabético.
Adição ao esquema anterior de uma ou mais doses de insulina prandial. Manter a basal e associação a
rápida no almoço.
↓
Insulina basal-bolus
É a basal com bolus em todas as refeições.

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METAS INDIVIDUALIZADAS - SBD 2022

Se o paciente for mais jovem com pouca chance de hipoglicemia podemos pegar mais pesado nessas
metas e reduzir mais os valores para 6,5% de HbA1C, por exemplo.

QUEM É SEU PACIENTE?

Alguns aspectos devem ser levados em conta no paciente se é um jovem, idoso, frágil ou não, qual seu
nível socioeconômico, está internado ou tratando ou casa e etc.

 QUAIS COMORBIDADES ELE TEM?

• Risco cardiovascular aumentado?

• Doença renal crônica?

• Icc?

• Fragilizado?

• Obeso/sobrepeso?

• Sarcopenico?

• Esteato-hepatite -nash?

• Osteoporose/osteopenia?

• Condições socioeconômicas?

• Qual é o grau de descompensação? Tem polis/ emagrecimento?

!!! INDIVIDUALIZE !!!
PRÉ- DIABETES

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Sempre investir em mudança do estilo de vida e perda ponderal de pelo menos 7%: é o que mais reduz
o risco de progressão da doença.

 O uso da metformina, associado a medidas de estilo de vida, DEVE SER CONSIDERADO na prevenção
do DM2 em adultos com pré-DM nas seguintes situações:
• Idade menor que 60 anos;
• Obesos com IMC acima de 35 kg/m2;
• Mulheres com história de diabetes gestacional;
• Na presença de síndrome metabólica, com hipertensão;
• Quando a glicemia de jejum for maior que 110 mg/dl ou hba1c > 6%;

Diabetes é uma doença crônica complexa que requer atenção medica continuada para evitar
complicações agudas e crônicas. As recomendações atuais que norteiam o tratamento recomendam a
individualização do tratamento.

 OBJETIVOS PRINCIPAIS DO TRATAMENTO DO DM2: controle da glicemia, lipídios e PA, bem como
medidas de prevenção das complicações microvasculares e macrovasculares.

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