ROTEIRO DE ANAMNESE – ADULTO

IDENTIFICAÇÃO GERAL

Nome completo do paciente: _______________________________________________________________________

Data de nascimento: _____/____/____ Idade atual: ___________anos Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino

Endereço: ___________________________________________________ Complemento: ______________________

Bairro: ______________________________ Cidade___________________________ Estado: ___________________

Estado civil: ________________________________ Religião:_____________________________________________

Escolaridade:___________________________________________ Profissão: ________________________________

Empregado: ( ) SIM ( ) NÃO Local de trabalho: __________________________________________________

Dados do cônjuge: _______________________________ Idade:____________________ Profissão:______________

Com quem reside:________________________________________________________________________________

FILHOS ( ) SIM / ( ) NÃO

Nome: ______________________________ Idade:___________________ Residente ( ) SIM ( ) NÃO

Nome: ______________________________Idade:___________________ Residente ( ) SIM ( ) NÃO

Nome:______________________________Idade: ___________________ Residente ( )SIM ( )NÃO

Informações complementares:_______________________________________________________________________

FILIAÇÃO / IRMÃOS

Nome da mãe: ______________________________________ Idade:__________ Estado civil:__________________

Profissão:___________________________ Escolaridade: ____________________

Nome do pai: _______________________________________ Idade:__________ Estado Civil:__________________

Profissão:___________________________ Escolaridade: ____________________

IRMÃOS

Nome: ______________________________ Idade:___________________ Residente ( ) SIM ( ) NÃO

Nome: ______________________________Idade:___________________ Residente ( ) SIM ( ) NÃO

Nome:______________________________Idade: ___________________ Residente ( )SIM ( )NÃO

Informações complementares:______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
 CONTATOS

Telefone fixo: ( ) ___________________ Celular ( ) ___________________ Recado ( )______________________

E-mail: ___________________________________ Comercial : ( ) _________________________________________

Redes sociais:____________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

ESPECIFICAÇÃO DA DEMANDA

Motivo da solicitação: _____________________________________________________________________________

Queixa: _________________________________________________________________________________________

Solicitante da avaliação: ______________________________________ Contato: ( ) __________________________

Quadro sintomatológico/ efeitos sobre o funcionamento/ como se sente e relação a queixa: ____________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

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HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO

DESENVOLVIMENTO

A gestação foi planejada / desejada: _______________ Parto ( ) NORMAL ( ) CESÁREA ( ) FÓRCEPS

Aspectos marcantes do desenvolvimento/ anormalidades:_______________________________________________

Utilização de medicamentos/ álcool / drogas: __________________________________________________________

Características da infância:__________________________________________________________________________

Percurso escolar:_________________________________________________________________________________

Relações sociais: _________________________________________________________________________________

Hospitalizações e/ ou cirurgias: _____________________________________________________________________

Perdas marcantes/separação: ______________________________________________________________________

Adolescência: relações sociais/ histórico escolar/ problemas nesta fase:_____________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Escolaridade: _________________Cursando:_____________________________ Período:_____________________

 SONO / ALIMENTAÇÃO/ HIGIENE

Tem dificuldades para dormir: ( ) SIM ( ) NÃO - Quais________________________________________________

Tem quarto próprio ou compartilhado: _______________________________________________________________

Qual a rotina alimentar: __________________________________________________________________________

Hábitos de higiene: ______________________________________________________________________________

Tem acesso a aparelhos tecnológicos: (Quais, locais e duração da utilização) ________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

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HISTÓRICO CLÍNICO

Faz utilização medicamentosa: ( ) SIM ( ) NÃO

QUAL/ DOSAGEM/ TEMPO/ INDICAÇÃO: _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Efeitos colaterais observados: _____________________________________________________________________

Faz acompanhamento especializado: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Última realização de exames de rotina: _______________________________________________________________

Possui dificuldades na visão ou audição / utiliza óculos ou aparelho auditivo: ________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Possui alguma alteração/ dificuldade motora: _________________________________________________________

Possui alguma comorbidade/ ou já possuiu:

____________________________________________________________

Já foi submetida a tratamento psicológico ou avaliação: __________________________________________________

Algum membro família sofre de doenças, tais como: hipertensão, diabetes, doenças renais, problemas respiratórios,
distúrbios psiquiátricos ou caso de suicídio, alcoolismo, uso de drogas ou outros...
_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
 PERCUSRO OCUPACIONAL

Escola profissional: _______________________________________________________________________________

Relacionamento no ambiente de trabalho, com colegas e chefia:___________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Histórico profissional: _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Satisfação com o trabalho atual: ____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Conflitos existentes:_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

RELAÇÕES SOCIAIS

Relacionamento íntimo: qualidade, sexualidade, satisfação_______________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Círculo de amizades: ______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Capacidade de se relacionar: _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
 MUDANÇAS FÍSICAS

Alterações marcantes: como se sente ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Crises/ adversidades / situações críticas e de estresse (como foi o enfrentamento):____________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Perspectiva de futuro: ____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Pratica atividades físicas: __________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Atividades favoritas: ______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Autopercepção ( como se vê): ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Como as pessoas lhe descrevem: ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

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 IMPRESSÕES GERAIS DO AVALIADOR

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_______________________________________________________________________________________________

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_______________________________________________________________________________________________

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PLANEJAMENTO DO PSICODIAGNÓSTICO

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_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

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ITENS DE AVALIAÇÃO:

Estado mental atual:

 Aspecto geral e comunicação não verbal: cuidado pessoal, higiene, trajes postura, mímica, atitude global do
paciente;
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 Nível de consciência; (interação da pessoa com o ambiente de forma adequada ao contexto: estado de
alerta, pensamentos, emoções e recordações).
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

 Orientação alo e altopsíquica;

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

 Atenção;
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

 Memória;
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

 Sensopercepção;
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

 Pensamento;
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

 Linguagem;
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 Inteligência:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

 Juízo de realidade: (presença de delírios, ideias, prevalentes)

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

 Vida afetiva:( estado de humor basal, emoções e sentimentos predominantes)

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

 Volição:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

 Psicomotricidade:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

 Consciência e valorização do eu:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

 Vivencia do corpo e do espaço:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

 Personalidade:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

 Descrever sentimentos contratransferenciais:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

 Crítica e relação a sintomas e insight: (consciência de que tem um problema/ e que este pode ser um T.M)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
  Desejo de ajuda:
________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________