ANAMNESE

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E-mail: RG: CPF.:
TRATAMENTO PROPOSTO
Anamnese
Queixa principal:

Está em tratamento médico? Qual?
Gravida ou lactante?
Já se submeteu a alguma cirurgia? Qual? Já se submeteu a anestesia
odontológica? Já apresentou alguma reação alérgica durante a anestesia? Já
realizou algum procedimento estético?
Possui alergia a algum tipo de medicamento? Qual?
Possui alergia a algum tipo de alimento? Qual? Pratica atividades físicas? Qual?
Possui
alguma alteração cardíaca?
Toma algum medicamento para a pressão arterial? Qual?
É diabético?
Tem convulsões ou epilepsia?
Tem alguma disfunção renal? Qual?
Tem problema de coagulação sanguínea?

Orçamento Clínico
Data Valor Desconto responsável Rubrica paciente:
AVALIAÇÃO FÍSICA DA PELE
BIOTIPO
( ) Pele Normal/Eudérmica ( ) Pele Mista ( ) Pele Oleosa ( ) Pele Seca

QUANTO À HIDRATAÇÃO:
( ) Normal ( ) Desidratação superficia ( ) Desidratação profunda

ESPESSURA CUTÂNEA:
( ) Espessa ( ) Fina ( )Muito fina ( ) Áspera ( ) Saturada

FOTOTIPO – Escala Fitzpatrick):
( ) I - Branco ( ) II - Branco ) III – Moreno Claro ( ) IV - Moreno Moderado ( ) V - Moreno Escuro ( ) VI - Negro
GRAU DE OLEOSIDADE:
( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Excessivo ( ) Baixa

GRAU DE ELASTICIDADE
( ) Normal ( ) ptose leve ( ) ptose moderada ( ) Ptose severa

POROS:
( ) Dilatados ( ) Imperceptíveis Obs:

PELE COM ACNE:
( ) Grau I - comedões (cravos) ( ) Grau II - comedões, pápulas e pústulas

( ) Grau III - comedões, espinhas, pústulas ( ) Grau IV - acne conglobada
CICATRIZES:
( ) Hipotrófica ( ) Hipertrófica ( ) Quelóide
Obs: _
DISCROMIAS
( ) Acromia ( ) Hipocromia ( ) Hipercromia

( )Melasma misto ( ) Melasma Dermico ( ) Melasma Epidermico
Obs: ____________________________________________________________________________
RUGAS
( ) Suave ( ) Moderada ( ) Severa

ESCALA GOGLAU:
( ) Rugas TIPO 1: de Expressão (20 á 30+): sem rugas estáticas, ou muito leve.
( ) Rugas TIPO 2: Estáticas (30 á 40): bigode chinês Bolsas Oculares
( ) Rugas TIPO 3: Gravitacionais (40 á 50): Labiais, marionete
( ) Rugas TIPO 4: Compostas (50 ou mais) - Generalizadas Perda Volumétrica
INVOLUÇÕES CUTÂNEAS:
( ) Linhas finas ( ) Sulcos ( ) Rugas ( ) Elastose ( ) Ptose ( ) Olheiras profundas ( ) Colagenose ( ) Quelóide
HÁBITOS:
Rotina de skincare:
Obs:
__________________________________________________________________________________________________
Filtro solar:
Obs:
___________________________________________________________________________________________________

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( ) Espessa ( ) Fina ( )Muito fina ( ) Áspera ( ) Saturada

( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Excessivo ( ) Baixa

( ) Normal ( ) ptose leve ( ) ptose moderada ( ) Ptose severa

( ) Dilatados ( ) Imperceptíveis Obs:

( ) Grau I - comedões (cravos) ( ) Grau II - comedões, pápulas e pústulas

( ) Hipotrófica ( ) Hipertrófica ( ) Quelóide

( ) Acromia ( ) Hipocromia ( ) Hipercromia

( ) Suave ( ) Moderada ( ) Severa

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