ANAMNESE CAV KIDS

Data: ___/___/_______.
HISTÓRIA PESSOAL

Nome da criança/adolescente:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Data do nascimento: _____/______/_______ Idade: ____________ meses ______

A criança foi adotada? ( ) Sim? Recém-nascida? ________________

Adoção tardia: ( ) sim? Idade da adoção? ____________________________

Estágio de convivência? Sim ( ) não ( )

Local de nascimento: _______________________________

Língua materna: ___________________________________

Preferência manual: Destra ( ) Canhota ( ) Ambidestra ( )

Escolaridade: _________________________________________

Nome da escola onde estuda: __________________________________________

Endereço: _________________________________________________________

Nome da mãe: ______________________________________________________

Ocupação:__________________________________________________________

Idade: _________________

Telefone: _____________________________________

Escolaridade: _________________________________

Nome do pai: _______________________________________________________

Ocupação: __________________________________

Idade: _____________________________

Telefone: __________________________________

Escolaridade:_______________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________
Encaminhado por: ____________________________________________

Faz uso de medicamento(s)? Qual (is)?:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Não faz uso de medicamento ( ) Já fez uso: ( ) citar qual:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Médico da família: __________________________________________________

Outros especialistas que acompanham o desenvolvimento:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Tem apelido? Não ( ) Sim ( ) Qual? _________________________________

Gosta do apelido? ( ) Quem escolheu? _________________________________

Por que tem este apelido?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Religião da família: _____________________________________________

Estudo de idiomas:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Mora com quem?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DA QUEIXA

1. Queixa (motivo da consulta) Em que posso ajudá-los? OU o que os trouxe aqui?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Quando começaram as dificuldades escolares de seu(sua) filho(a) ? A família

relaciona essas dificuldades a algum fato?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Verificar se a família passou por qualquer uma destas circunstâncias nos

últimos dois anos:

Divórcio ( )

Doença de um membro da família ( )

Mudança de residência ( )

Mudança de escola ( )

Perda/mudança de emprego ( )

Nascimento de outro filho ( )

Estresse financeiro ( )

Problemas legais ( )

Existe algum outro problema? Relatar:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

3. De que forma este problema da dificuldade de aprender de seu (sua) filho(a)

afetou sua família? Quais foram e quais são as atitudes do casal diante dessas

dificuldades? A própria família procurou ajuda ou a escola encaminhou? Até o

momento, quais medidas foram tomadas para lidar com as dificuldades do(a)

seu(sua) filho(a) ?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
4. Como foi o processo de alfabetização de seu (sua) filho(a)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

5. Em relação à leitura, à escrita e ao cálculo como seu(sua) filho(a) se encontra?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

6. Você está satisfeito(a) com o programa escolar atual de seu(sua) filho(a)?

Sim ( )? Não ( )? Só justificar a resposta NÃO

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

EXPERIÊNCIAS ESCOLARES

SEU (SUA) FILHA

Gosta da escola? ( ) sim ( ) não

Gosta dos professores? ( ) sim ( ) não

Bom relacionamento com os colegas? ( ) sim ( ) não

É organizado [material escolar e/outros] ( ) sim ( ) não

Faz uso do lápis ( ) sim ( ) não

Faz uso da caneta ( ) sim ( )não

Liste os problemas escolares que o(a) aflijam:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

O que você vê como forças (pontos fortes) em seu(sua) filho(a):

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. O que os professores dizem a respeito das dificuldades de seu (sua) filho(a) ?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Tem algum dado sobre o que está acontecendo com ele(a) em sala de aula?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

8. E em casa como é seu(sua) filho(a) [queixa secundária]. Queixa secundária é

quando a família coloca que além do problema escolar a criança ainda tem
laudo de TDAH, PC, ansiedade, depressão infantil, tiques, toque]?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

9. Conte sobre e a rotina do seu filho desde que levanta até deitar nos dias úteis:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

10. Fale-me sobre sua rotina de um final de semana.

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

11. Como é o comportamento de seu(sua) filho(a) ao fazer as lições?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

12. E como vocês reagem?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

13. E os outros filhos, como são?

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

HISTÓRIA MÉDICA

Adoção (dados que possui a família desde o momento da adoção)

_________________________________________________________________
Histórico de aborto anterior ao nascimento da criança que avaliaremos:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Aborto natural ou provocado? __________________________________________

Histórico (quantidades) de gravidez: ___________________

Alguma complicação? De qual filho(a)?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Gravidez da criança que avaliaremos foi desejada? _______________

Com quanto tempo de união engravidou? _________________________

Investigar se ocorreu qualquer complicação no período de gravidez desta

criança (anemia, pressão alta, diabetes, infecções, hospitalizações, etc).

HISTÓRIA DO NASCIMENTO:

Duração do parto:__________________________________

Parto induzido? Fórceps?________________________

Cesárea: ________________

Cordão em volta do pescoço?_____________________

Nasceu roxinho?____________________

Necessitou de oxigênio?____________________

Problemas para respirar? Teve convulsões?____________________

Apgar 1º minuto:__________________ 5ºminuto________________

Peso ao nascimento: _________________cm:____________

Icterícia? __________________________

Outros?_______________________________________________________

Foi empregado algum tipo de medicação? Não ( ) Sim?

Qual?______________________________________________

Sucção? ____________________Choro?___________________

Rejeição de Alimentos?_______________ Sono?______________________

Cólica?________________ Apneia (paradas na respiração)?________

Vômitos?_________
Como foi a passagem da alimentação líquida para a pastosa?_________________

Alimentação atual como é?

__________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO [MESES/ANOS]

Controle da cabeça ___________________Sentar sozinho___________________

Engatinhar ______________________Andar sem apoio______________________

Fala 2/3 palavras numa frase)_____________________________________

Fala (compreensão/expressão)________________________________

Controle dos esfíncteres(diurno______________ noturno ___________)

Correr, saltar, atividades físicas_____________________

Funcionamento independente (comer, vestir-se,higiene pessoal ] ______________

Forma de brincar Desenvolvimento social (habilidades sociais,interação com os

colegas, jogos)______________________________________

DOENÇAS NA INFÂNCIA (colocar um x)

Febre alta( ) Sarampo ( ) Lesões cerebrais ( ) Meningite( ) Encefalite ( )

Caxumba ( ) Problema cardíaco ( ) Enxaqueca ( ) Dor de cabeça ( )

AIDS ( ) Problemas visuais ( ) Problemas de audição ( ) COVID-19 ( )

Pólio ( ) Tontura ( ) Alergia à comida ( )

Tosse ( ) Calafrios frequentes ( ) Alergia a medicamentos ( )

Catapora ( ) Sinusite ( ) Asma ( ) Infecção de ouvido ( ) Bronquite ( )

Há algum tipo de problema médico que acometa seu filho atualmente? Caso
positivo, explique: ___________________________________________________

Internação/acidente/cirurgias?___ Idade? _____Período de internação?_________

Exames/acompanhamento que fez atualmente?____________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Sua criança não vai à escola frequentemente por causa da doença? Quantas vezes
faltou este ano?
HISTÓRIA MÉDICA FAMILIAR

Que tipo de acidentes ou doenças (físicas, neurológicas ou psiquiátricas) a sua

família teve de lidar? (nome da doença, diagnóstico, ano do início, condição atual)

__________________________________________________________________

Há alguma doença recorrente em sua família?_____________________________

CUIDADOS COM A CRIANÇA

Normalmente, quem cuida/disciplina seu(sua) filho(a): _____________________

Quais métodos você acha que foram mais eficazes para disciplinar/educar sua
criança (usar recompensas, retirar privilégios, isolar, bater, etc?)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Como seu filho reage à disciplina? ______________________________________

COMPORTAMENTO

Como é o comportamento do(a) seu(ua) filho(a)?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ARTICULAÇÃO, TROCAS FONÊMICAS, DE PALAVRAS...

Perde-se facilmente [ao ler, ao falar, ao brincar] ? ______

Escrita espontânea [dificuldades, postura...]

__________________________________________________________________

Leitura [lenta, silabada, pula linha...]

__________________________________________________________________

Matemática? _______________________________________________________

Algum outro ponto que gostaria de destacar?

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ASSINATURA DOS RESPONSÁVEIS ASSINATURA

(nomes legíveis): DO APLICADOR

_____________________________________________ ____________

_____________________________________________ CARIMBO