Brasília, DF | Setembro de 2023

Relatório de Recomendação
Nº 854
PROTOCOLOS & DIRETRIZES

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas

para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos
Módulo 2: Coinfecções e Infecções Oportunistas
2023 Ministério da Saúde.

É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a

fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra
é da Conitec.

Elaboração, distribuição e informações

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Complexo da Saúde - SECTICS
Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde - DGITS
Coordenação-Geral de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas – CGPCDT
Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 8º andar
CEP: 70.058-900 – Brasília/DF
Tel.: (61) 3315-2848
Site: https://www.gov.br/conitec/pt-br
E-mail: conitec@saude.gov.br

Elaboração
COORDENAÇÃO-GERAL DE VIGILÂNCIA DO HIV/AIDS E HEPATITES VIRAIS –
CGAHV/DATHI/SVSA/MS
COORDENAÇÃO-GERAL DE GESTÃO DE PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES
TERAPÊUTICAS – CGPCDT/DGITS/SECTICS/MS

Comitê Gestor
Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde - DGITS
Coordenação-Geral de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - CGPCDT

Grupo Elaborador
COORDENAÇÃO-GERAL DE VIGILÂNCIA DO HIV/AIDS E HEPATITES VIRAIS –
CGAHV/DATHI/SVSA/MS
Draurio Barreira Cravo Neto Tatianna Meireles Dantas de Alencar
Ana Cristina Garcia Ferreira Beatriz Brittes Kamiensky
Maria Clara Gianna Garcia Ribeiro - Gustavo Luís Meffe Andreoli
Ronaldo Campos Hallal Romina do Socorro Marques de Oliveira

Grupo Técnico Assessor:

André Bon Fernandes da Costa - HUB
Amílcar Tanuri - UFRJ
Beatriz Gilda Jegerhorn Grinsztejn - Fiocruz
Celso Ferreira Ramos Filho - UFRJ
Denize Lotufo Estevam - CRT-SP
Érico Antônio Gomes de Arruda - UECE
Estevão Portela Nunes – Fiocruz
José Ernesto Vidal Bermudez – USP
2
José Luiz de Andrade Neto – PUC-PR
José Valdez Ramalho Madruga – CRT-SP
Marcus Vinicius Guimaraes de Lacerda - Fiocruz
Monica Jacques de Moraes - Unicamp
Paulo Abrão Ferreira - Unifesp
Ricardo Sobhie Diaz - Unifesp
Ronaldo Zonta - Fiocruz
Rosana Del Bianco – CRT-SP
Simone de Barros Tenore - Unifesp
Valdilea Veloso - Fiocruz
Valéria Cavalcanti Rolla - Fiocruz

Colaboração:
Ana Roberta Pati Pascom - DATHI/SVSA
Álisson Bigolin - DATHI/SVSA
Camila Fernanda dos Santos Santana - CGZV/DEDT/SVSA
Fernanda Dockhorn Costa - CGTM/DATHI/SVSA
Francisco Álisson Paula de França - CGAHV/DATHI/SVSA
Guilherme Alves de Lima Henn - Universidade Federal do Ceará
Kathiely Martins dos Santos - CGZV/DEDT/SVSA
Leonor Henriette de Lannoy - CGIST/DATHI/SVSA
Lilian Nobre de Moura - CGAHV/DATHI/SVSA
Liliana Romero Veja - CGTM/DATHI/SVSA
Lisandra Serra Damasceno – Universidade Federal do Ceará
Marcela Vieira Freire – DATHI/SVSA
Marcelo Yoshito Wada - CGZV/DEDT/SVSA
Marcia Leite de Sousa Gomes - CGZV/DEDT/SVSA
Maria Adelaide Millington - CGTM/DATHI/SVSA
Mayara Maia Lima - CGZV/DEDT/SVSA
Mayra Gonçalves Aragón - CGIST/DATHI/SVSA
Nicole Menezes de Souza - CGTM/DATHI/SVSA
Orlando Marcos Farias de Sousa - CGZV/DEDT/SVSA
Pâmela Cristina Gaspar - CGIST/DATHI/SVSA
Paula Pezzuto - DATHI/SVSA
Rodrigo Ramos de Sena – CGDE/DEDT/SVSA
Rosalynd Moreira - CGZV/DEDT/SVSA
Swamy Lima Palmeira - CGZV/DEDT/SVSA
Tayrine Huana de Sousa Nascimento - CGAHV/DATHI/SVSA
Terezinha do Menino Jesus Silva Leitão - Universidade Federal do Ceará
Thiago Cherem Morelli - CGAHV/DATHI/SVSA
Veruska Maia da Costa - CGZV/DEDT/SVSA

Revisão
Coordenação-Geral de Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas - CGPCDT
Subcomissão Técnica de Avaliação de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas
Camila Francisca Tavares Chacarolli - CGPCDT/DGITS/SECTICS/MS
Marta da Cunha Lobo Souto Maior- Coordenadora Geral CGPCDT/DGITS/SECTICS/MS

Supervisão
Marta da Cunha Lobo Souto Maior- Coordenadora Geral CGPCDT/DGITS/SECTICS/MS
Luciene Fontes Schluckebier Bonan - DGITS/SECTICS/MS

3
Marco Legal

A Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, estabelece, em seu art. 19-Q, que a

incorporação, a exclusão ou a alteração de novos medicamentos, produtos e procedimentos, bem
como a constituição ou alteração de protocolo clínico ou de diretriz terapêutica são atribuições do
Ministério da Saúde - MS. Para cumprir essas atribuições, o MS é assessorado pela Comissão
Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec.
As diretrizes clínicas são documentos baseados em evidências científicas, que visam a
garantir as melhores práticas para o diagnóstico, tratamento e monitoramento dos pacientes no
âmbito do SUS, tais como protocolo clínico e diretrizes terapêuticas, protocolo de uso e diretrizes
brasileiras ou nacionais. Podem ser utilizadas como materiais educativos aos profissionais de
saúde, auxílio administrativo aos gestores, regulamentação da conduta assistencial perante o
Poder Judiciário e explicitação de direitos aos usuários do SUS.
As Diretrizes Clínicas devem incluir recomendações de condutas, medicamentos ou
produtos para as diferentes fases evolutivas da doença ou do agravo à saúde de que se tratam, bem
como aqueles indicados em casos de perda de eficácia e de surgimento de intolerância ou reação
adversa relevante, provocadas pelo medicamento, produto ou procedimento de primeira escolha.
A lei reforçou a análise baseada em evidências científicas para a elaboração desses documentos,
destacando os critérios de eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade para a formulação
das recomendações sobre intervenções em saúde.
O Anexo XVI Portaria de Consolidação GM/MS n° 1, de 28 de setembro de 2017,
instituiu na Conitec uma Subcomissão Técnica de Avaliação de PCDT, com as competências de
analisar os critérios para priorização da atualização de diretrizes clínicas vigentes, contribuir para
o aprimoramento das diretrizes metodológicas que norteiam a elaboração de diretrizes clínicas do
Ministério da Saúde, acompanhar, em conjunto com as áreas competentes do Ministério da Saúde,
a elaboração de diretrizes clínicas, indicar especialistas para elaboração e revisão de diretrizes
clínicas, dentre outras.
A Subcomissão Técnica de Avaliação de PCDT é composta por representantes de
Secretarias do Ministério da Saúde interessadas na elaboração de diretrizes clínicas: Secretaria de
Atenção Primária à Saúde, Secretaria de Atenção Especializada à Saúde, Secretaria de Vigilância
em Saúde e Ambiente, Secretaria de Saúde Indígena e Secretaria de Ciência, Tecnologia,
Inovação e Complexo da Saúde.
Após concluídas as etapas de definição do tema e escopo das diretrizes clínicas, de busca,
seleção e análise de evidências científicas e consequente definição das recomendações, a
aprovação do texto é submetida à apreciação do Comitê de PCDT, com posterior disponibilização
deste documento para contribuição de sociedade, por meio de consulta pública (CP) pelo prazo
de 20 dias antes da deliberação final e publicação. Esse prazo pode ser reduzido a 10 dias em
casos de urgência. A consulta pública é uma importante etapa de revisão externa das diretrizes
clínicas.
O Comitê de PCDT é o fórum responsável pelas recomendações sobre a constituição ou
alteração de diretrizes clínicas. É composto por quinze membros, um representante de cada
Secretaria do Ministério da Saúde – sendo presidido pelo representante da Secretaria de Ciência,
Tecnologia, Inovação e Complexo da Saúde (SECTICS) - e um representante de cada uma das
seguintes instituições: Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa, Agência Nacional de
Saúde Suplementar - ANS, Conselho Nacional de Saúde - CNS, Conselho Nacional de Secretários
de Saúde - CONASS, Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde – CONASEMS,
Conselho Federal de Medicina – CFM, Associação Médica Brasileira – AMB e Núcleos de
Avaliação de Tecnologias em Saúde – NATS, pertencentes à Rede Brasileira de Avaliação de
Tecnologias em Saúde- Rebrats. Cabe à Secretaria-Executiva, exercida pelo Departamento de
Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS/SECTICS/MS), a gestão e a
coordenação das atividades da Conitec.
Todas as recomendações emitidas pelos Comitês são submetidas à Consulta Pública (CP)
pelo prazo de 20 (vinte) dias, exceto em casos de urgência quando o prazo poderá ser reduzido a
10 (dez) dias. As contribuições e sugestões da consulta pública são organizadas e avaliadas pelo
Comitê responsável, que emite deliberação final. Em seguida o processo é enviado para decisão
do Secretário de Ciência, Tecnologia, Inovação e Complexo da Saúde, que deverá submeter as
diretrizes clínicas à manifestação do titular da Secretaria responsável pelo programa ou ação a
elas relacionados. A decisão pode ser precedida de audiência pública. A portaria decisória é
publicada no Diário Oficial da União.

5
Apresentação

A proposta de atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da

Infecção pelo HIV em Adultos visa a cumprir o Decreto nº 7.508 de 28 de junho de 2011 e as
orientações previstas no artigo 26, sobre a responsabilidade do Ministério da Saúde de atualizar
os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Além disso, é uma demanda oriunda da
Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente, de modo a atualizar as recomendações sobre o
tratamento de pacientes vivendo com HIV. A proposta consiste na reorganização do Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos em três partes:
I - Tratamento; II - Coinfecções e infecções oportunistas e III - Comorbidades, das quais o
presente documento é a segunda parte. Por fim, houve a decisão da Conitec pela incorporação ao
SUS dos testes rápidos de fluxo lateral para detecção de lipoarabinomanano em urina (LF-LAM)
e antígeno criptocócico (LF-CrAg) para rastreio e diagnóstico de tuberculose e doença
criptocócica, respectivamente, por meio das Portarias SECTICS/MS nº 2, de 19 de fevereiro de
2021 e SECTICS/MS nº 28, de 9 de junho de 2021. Além disso, houve a decisão da Conitec pela
incorporação ao SUS do teste IGRA para diagnóstico da infecção latente pelo Mycobacterium
tuberculosis (ILTB) em pacientes imunocomprometidos, da rifapentina como esquema
preferencial para tratamento da ILTB e da flucitosina para o tratamento de pacientes com
meningite criptocócica, respectivamente, por meio das Portarias SCTIE/MS nº 50, de 11 de
novembro de 2020, nº 19, de 12 de junho de 2020 e nº 21, de 28 de maio de 2021.

Deliberação inicial

Os membros da Comitê de PCDT presentes na 121ª Reunião da Conitec, realizada no dia

1º de agosto de 2023, deliberaram para que o tema fosse submetido à consulta pública com
recomendação preliminar favorável à publicação deste Protocolo.

Consulta Pública

A Consulta Pública nº 34/2023, do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para

Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos: Módulo 2 – Coinfecções e Infecções Oportunistas, foi
realizada entre os dias 10/08/2023 e 29/08/2023. No período, foram recebidas sete contribuições,
sendo cinco de profissionais de saúde (71,4%), um de familiar, amigo ou cuidador de paciente
(14,3%) e um de interessado no tema (14,3%).
A maioria das contribuições foi de pessoa física (N=6, 85,7%), especialmente, de
profissionais de saúde (N=5, 71,4%). A maioria dos participantes foi de homem cisgênero (N=4,
57%), cor branca (N=6, 86%), de 40 a 59 anos de idade (N=4, 57%) e proveniente da região sul
do Brasil (N=4, 57%). A maioria dos participantes (N=4, 31%) ficou sabendo da consulta pública
por e-mail e por amigos, colegas e profissionais de trabalho.
Os participantes responderam a três perguntas: a) “O que você achou desta proposta de
protocolo ou diretriz?”; b) “Você gostaria de alterar ou incluir alguma informação ao texto?”; c)
6
 “Gostaria de comentar sobre algum outro aspecto?”. A primeira pergunta apresentava opções pré-
definidas como resposta sendo que sete pessoas (100%) classificaram a proposta do PCDT como
muito boa (N=6, 86%) e boa (N=1, 14%).
As contribuições foram quantitativamente e qualitativamente avaliadas, considerando as
seguintes etapas: a) leitura de todas as contribuições, b) identificação e categorização das ideias
centrais, e c) discussão acerca das contribuições.
O Quadro I apresenta um resumo da análise das contribuições recebidas. O conteúdo
integral das contribuições se encontra disponível na página da Conitec em:
https://www.gov.br/conitec/pt-
br/midias/consultas/contribuicoes/2023/CP_CONITEC_034_2023_PCDT_para_Manejo.pdf
Quadro I - Contribuições da CP nº 34/2023 e respectivas respostas.
Item Contribuição Resposta
1 Página 9: acrescentar no item 3.2.2 que no caso Sugestão acatada.
de LF-LAM com baciloscopia e teste molecular
negativo investigar outras micobactérias.
2 Página 32: acrescentar: “Para pacientes com Sugestão não acatada.
sífilis e sintomas auditivos como manifestação
neurológica isolada, não se recomenda a Esta orientação faz parte do Protocolo Clínico e
realização de análise do líquido Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às
cefalorraquidiano (LCR) previamente ao Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis
tratamento. Da mesma forma, pacientes com (IST) (página 30).
sintomas visuais como manifestação neurológica
isolada e exame oftalmológico alterado
compatível, não necessitam realizar análise de
LCR previamente ao tratamento. Nessas duas
situações, o tratamento deve ser realizado como
neurossífilis. Nos casos de alteração visual, mas
com exame oftalmológico normal, considera-se
uso da análise do PCR na investigação.”
3 Página 44: modificar a estratégia de triagem para A sugestão foi acatada. Texto ajustado:
“Todos os indivíduos infectados pelo HIV-1,
devem ser testados para anticorpos anti-HTLV- “Todos os indivíduos infectados pelo HIV-1, devem
1/2, em especial de tiverem sintomas clínicos ser testados para anticorpos anti-HTLV-1/2, em
como que possam ser relacionados a infecção por especial se tiverem sintomas clínicos que possam
este vírus e apresentarem eventos oportunistas ser relacionados a infecção por este vírus e
com linfócito CD4 elevado. O Brasil é apresentarem eventos oportunistas com linfócito
considerado uma área endêmica para o HTLV, CD4 elevado. O Brasil é considerado uma área
sendo as regiões Norte e Nordeste com a maior endêmica para o HTLV, sendo as regiões Norte e
prevalência da doença. Também é importante Nordeste com a maior prevalência da doença.
lembrar a elevada taxa de migração de indivíduos Também é importante lembrar de fluxo migratórios
do norte e nordeste para o sudeste.” de indivíduos do Norte e Nordeste para outras
regiões do país.”
4 Página 34: acrescentar “Em caso de reação de Sugestão não acatada. Esta recomendação faz
Jarisch-Herxheimer em gestantes, o referência ao cuidado de gestantes com sífilis, que
monitoramento fetal é imperativo”. pode ser encontrado no Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Atenção integral às
pessoas com infecções Sexualmente Transmissíveis
(IST).
5 Acrescentar um capítulo sobre Mpox Sugestão não acatada.
Esse tema não foi incluído no escopo deste PCDT.
Como as ações de controle da Mpox migraram para
o DATHI/SVSA/MS em agosto de 2023, a Área
está organizando o grupo de experts para atualizar

7
Item Contribuição Resposta
as ações de vigilância, diagnóstico e diretrizes
terapêuticas da doença.
6 Item 3.2.1 – Teste Rápido molecular para Sugestão acatada.
Tuberculose Incluído link para material específico para TRM-
É importante reforçar que o TRM-TB é o teste TB:
inicial para o diagnóstico da tuberculose desde https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-
2020. Na prática, ainda vemos muitos conteudo/publicacoes/svsa/tuberculose/teste-
diagnósticos sendo buscados através da rapido-molecular-para-tuberculose-trm-
baciloscopia. Considero importante comentar as tb/@@download/file”
melhorias com o cartucho Ultra mas, para evitar
confusões, vale ressaltar que o cartucho foi
incorporado na rede pública substituindo a sua
versão anterior. Muitos colegas questionam
como devem proceder para solicitar o TRM-TB
no ultra.
7 Item 3.2.2 – LF-LAM: Reforçar que é um teste Sugestão acatada. Texto inserido:
de triagem para indivíduos gravemente doentes.
Dessa forma fica mais claro o porque o ponto de “Diante da sensibilidade e especificidade do LF-
corte de CD4 é mais alto nos pacientes LAM há necessidade de incluí-lo em um conjunto
internados. de ações para o rastreio e diagnóstico de
tuberculose. A indicação seguindo a contagem de
LT-CD4 tem como objetivo aumentar a
sensibilidade do teste.”
8 Item 3.2.3 – Infecção latente pelo Sugestão não acatada.
Mycobacterium tuberculosis O texto enfatiza que não há indicação de realizar
No segundo parágrafo reiterar que a PT pode teste tuberculínico em PVHA com CD4 abaixo de
apresentar falsos negativos em PVHA com 350 células/mm3.
CD4<350 cels/mm³.
No primeiro parágrafo após o quadro 2. Reiterar Sugestão não acatada para o Quadro 2.
que, os dois testes marcam contato com O texto já enfatiza as indicações de uso e a
tuberculose, sendo assim a forma ativa da doença interpretação dos resultados.
deve ser descartada obrigatoriamente antes do
início do tratamento da ILTB. Ademais, Sugestão não acatada para o Quadro 3. O texto
considerando que vivemos em um país de alta apresenta a posologia adequada e está de acordo
carga de tuberculose, os testes não devem ser com o relatório de recomendação da Conitec.
utilizados para rastreio de TB ativa. Muitos
profissionais de saúde ainda solicitam IGRA para
investigar doença pulmonar ativa. Sugestão acatada parcialmente. Foi grifada a
No quadro três, linha dois. A descrição está palavra “Exceto” no respectivo quadro para
correta mas, pode gerar confusão em quem é destacar e evitar interpretação equivocada.
menos habituado com o tratamento de ILTB.
Sugiro reescrever detalhadamente. Ex.: dose
única diária administrada ao longo de 6 a 9 meses
até completar 180 doses.
No quadro três, linha 4. O texto pode gerar
interpretação equivocada e levar o leitor a
acreditar que deve tratar contatos de TB
monorresistente à isoniazida com isoniazida.
Sugiro da ênfase nas indicações e fazer uma nova
linha para as contra-indicações.
9 Item 3.4.1 – Tratamento da tuberculose em Sugestão parcialmente acatada. Foi referenciado o
PVHA. Manual para Controle da Tuberculose para
Considerando as bases farmacológicas do informações adicionais.
tratamento da TB, a fase de ataque tem por
objetivo eliminar os bacilos de crescimento
rápido. Desta forma a fase de ataque dura pelo
menos dois meses e a fase de manutenção só
8
Item Contribuição Resposta
inicia após baciloscopia negativa. É importante
reforçar que para troca de fase devem ser
atingidos os dois objetivos: dois meses e
bacilosocpia negativa. Caso seja necessário a
fase de ataque deverá ser prolongada.
10 Sugestões de alteração no Capítulo de Doença de Sugestões acatadas. Texto ajustado.
Chagas.
11 “Sim, sugiro que seja proposto a terapia Sugestão não acatada.
combinada para LV/HIV (ou que se pense no No momento, não há evidências científicas que
assunto como forma de estudo clínico), assim justifiquem o uso da terapia combinada. Novas
como já ocorre no leste da África e na Índia, evidências poderão respaldar nova atualização
seguindo orientações da OMS para aquelas sobre o tema.
regiões. Vemos que os pacientes LV/HIV
possuem difícil manejo, com lata taxa de
letalidade e de recidiva, mesmo utilizando
anfotericina B lipossomal. Temos visto bons
desfechos em pacientes LV/HIV que fazem
terapia combinada aqui no RN”
12 Título “Condições que indicam a necessidade de Sugestão acatada, reajustado o título do quadro.
investigação de leishmaniose (tegumentar e
visceral)”.

O Quadro 17 unifica as informações contidas nos

quadros 1, 2 e 3 do Manual de Recomendações
para Diagnóstico, Tratamento e
Acompanhamento de Pacientes com a
Coinfecção Leishamania/HIV (2015), entretanto
o título atribuído causa estranhamento pelo
deslocamento do contexto originário. Sugere-se
a desagregação do quadro, conforme apresentado
no mencionado Manual ou adequação do título
com a finalidade de que sejam abrangidas as
manifestações clínicas das leishmanioses
sugestivas de comportamento oportunista e as
condições que indicam a necessidade de
investigar LT ou LV em PVHA.
13 “Em pessoas coinfectadas com Leishmania-HIV, A área técnica da Leishmaniose na SVSA foi
tanto na forma visceral quanto na tegumentar, o consultada e as sugestões foram acatadas. Texto
medicamento de primeira escolha é a ajustado.
anfotericina B Lipossomal e, de forma
alternativa, a anfotericina B desoxicolato”.
O Ministério da Saúde, desde 2015, recomenda o
emprego da Anfotericina B (formulações
Lipossomal e desoxicolato) para o tratamento de
pessoas coinfectadas com Leishmania-HIV,
sendo:
• Tratamento: - Leishmaniose visceral:
anfotericina B lipossomal (primeira escolha) e
desoxicolato de anfotericina b (alternativa).
- Leishmaniose tegumentar (tanto cutânea como
mucosa ou mucocutânea): desoxicolato de
anfotericina B (primeira escolha) e isetionato de
pentamidina (alternativa) • Profilaxia
secundária: recomenda-se a profilaxia secundária
para todos os pacientes com menos de 350
linfócitos T CD4/mm3 por ocasião do
diagnóstico de LV
9
Item Contribuição Resposta
• Leishmaniose visceral: o Anfotericina B
Lipossomal: 3 a 5 mg/kg – uso preferencial o
Antimoniato de meglumina: 20 mg de Sbv /kg
(no máximo, três ampolas) – desincentiva-se o
uso o Isetionato de pentamidina: 4 mg/kg do sal
o Desoxicolato de anfotericina B: 1 mg/kg
(máximo de 50 mg)
• Leishmaniose tegumentar: Não há, no
momento, estudos na literatura que embasem a
utilização de profilaxia secundária nos casos de
indivíduos tratados com sucesso para LT.
A OPAS/OMS, em 2022, passou a recomendar:
• Leishmaniose cutânea: Anfotericina B
Lipossomal ou desoxicolato de anfotericina b
para o tratamento de pessoas com HIV; •
Leishmaniose mucosa ou mucocutânea:
Anfotericina B lipossomal ou outras formulações
de anfotericina b para o tratamento de pessoas
com HIV;
• Leishmaniose visceral: o Tratamento:
anfotericina B lipossomal e outras formulações
quando a Lipossomal estiver indisponível o
Profilaxia secundária: anfotericina B Lipossomal
Sugere-se adequar o texto para “Em pessoas
coinfectadas com Leishmania-HIV, tanto na
forma visceral quanto na tegumentar, o
medicamento de escolha é a anfotericina B,
sendo que na forma visceral deve-se empregar no
tratamento, preferencialmente, a formulação
lipossomal e na forma tegumentar, deve-se
priorizar a formulação desoxicolato”.
14 Item 9.4 “As doses preconizadas dos Sugestão acatada. Texto ajustado.
medicamentos estão apresentadas nas ‘Diretrizes
para o tratamento da leishmaniose na região das
Américas’”.

Sugere-se referenciar o Manual de

Recomendações para Diagnóstico, Tratamento e
Acompanhamento de Pacientes com a
Coinfecção Leishamania/HIV, do Ministério da
Saúde (2015).

Deliberação final

Os membros do Comitê de PCDT, presentes na 122ª Reunião da Conitec, realizada no dia

14 de setembro de 2023, deliberaram, por unanimidade, recomendar a atualização do Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em adultos - Módulo 2:
Coinfecções e infecções oportunistas. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 851/2023. O
tema será encaminhado para a decisão do Secretário da SECTICS/MS nos termos do Decreto nº
7.646/2011.

10
Decisão

MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA, INOVAÇÃO E COMPLEXO DA
SAÚDE

PORTARIA SECTICS/MS Nº 57, DE 18 DE OUTUBRO DE 2023

Torna pública a decisão de aprovar, no âmbito do

Sistema Único de Saúde - SUS, o Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da
Infecção pelo HIV em Adultos: Módulo 2 -
Coinfecções e Infecções Oportunistas.

O SECRETÁRIO DE CIÊNCIA, TECNOLOGIA, INOVAÇÃO E COMPLEXO DA

SAÚDE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE, no uso das atribuições que lhe conferem a alínea "c" do
inciso I do art. 32 do Decreto nº 11.358, de 1º de janeiro de 2023, e tendo em vista o disposto nos
arts. 20, 22 e 23 do Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, resolve:

Art. 1º Fica aprovado, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o Protocolo Clínico
e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos: Módulo 2 Coinfecções
e Infecções Oportunistas.

Art. 2º. Ficam atualizados, no âmbito do SUS, os capítulos 24 a 40 do Protocolo Clínico

e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos, conforme consta do
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos:
Módulo 1 - Tratamento.

Art. 3º. O relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de

Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec estará disponível no endereço eletrônico:
https://www.gov.br/conitec/pt-br.

Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

CARLOS A. GRABOIS GADELHA

 ANEXO

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS PARA

MANEJO DA INFECÇÃO PELO HIV EM ADULTOS - MÓDULO 2:
COINFECÇÕES E INFECÇÕES OPORTUNISTAS

INTRODUÇÃO

Um marco na direção do acesso universal e gratuito à terapia antirretroviral no Brasil foi

a Lei Federal nº 9.313, promulgada em 13 de novembro de 1996. Foi construída pela aliança entre
a sociedade civil organizada, pesquisadores e gestores comprometidos com o enfrentamento da
epidemia de Aids. Essa estratégia contribuiu para modificar o cenário epidemiológico da doença
no país, aumentou a expectativa e melhorou a qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV e
Aids (PVHA). A construção conjunta baseada no princípio da universalidade, associada ao
protagonismo comunitário proporcionou avanços e fortaleceu o Sistema Único de Saúde, ao
mesmo tempo que direcionou a resposta brasileira para a equidade.
Entretanto, novas e antigas barreiras permanecem como desafio para a garantia da
universalidade. A pandemia de Covid-19 acarretou redução de renda e teve impacto negativo no
acesso à serviços de saúde. Além disso, questões de estigma e discriminação contra populações
vulnerabilizadas foram amplamente difundidos no Brasil, agravando o contexto sanitário das
doenças transmissíveis e das condições crônicas não transmissíveis.
O diagnóstico de Aids e a presença de coinfecções e infecções oportunistas, ainda fazem
parte do cotidiano dos serviços de saúde do país. Buscando fortalecer a resposta brasileira e
reduzir a mortalidade pela Aids, o Departamento de HIV/Aids, Tuberculose, Hepatites Virais e
Infecções Sexualmente Transmissíveis desenvolveu - com o apoio técnico do Grupo de Trabalho
para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV - o módulo 2 do Protocolo Clínico
e Diretrizes Terapêuticas para Adultos que Vivem com HIV.
Este Protocolo apresenta as estratégias, atualizações e recomendações para o diagnóstico,
tratamento e profilaxia das principais condições associadas a Aids. Dentre essas atualizações,
destacam-se: a oferta de testes para diagnóstico e rastreio da infecção latente pelo Mycobacterium
tuberculosis (ILTB), da tuberculose ativa e da criptococose.
O teste de liberação de interferon-gama (do inglês Interferon Gamma Release Assays-
IGRA) e o teste de fluxo lateral para detecção de lipoarabinomanano em urina (LF-LAM) apoiam
respectivamente, a identificação de Infecção Tuberculosa Latente (ILTB) e o diagnóstico da
Tuberculose Ativa. Já o teste de fluxo lateral para diagnóstico da criptococose (do inglês
Cryptococcal Antigen Lateral Flow Assay – LF-CrAg) é utilizado para o diagnóstico de
Criptococose. Tais tecnologias ampliam acesso e possibilitam a rápida identificação e tratamento
destas doenças.
O presente documento também destaca:
a) o novo esquema para tratamento da ILTB (rifapentina e isoniazida), o qual reduz a
toxicidade e o tempo de tratamento.
12
 b) as formulações lipídicas de anfotericina que integram o conjunto de opções para
tratamento de micoses sistêmicas e leishmaniose.
Ao final do Protocolo, estão descritas as principais orientações para profilaxia primária e
secundária das Infecções Oportunistas e o fluxo para solicitação da anfotericina nas formulações
lipídicas para PVHA.
Com esta atualização, espera-se proporcionar uma ampliação do cuidado integral às
PVHA, contribuindo assim, para a redução da morbimortalidade, do sofrimento e subsidiando
ações das equipes multidisciplinares no enfrentamento da doença e suas vulnerabilidades. Estas
diretrizes tem o objetivo de contribuir para um futuro de maior esperança e qualidade de vida para
às PVHA.
Ainda, os medicamentos preconizados neste Protocolo estão descritos no Apêndice A.

METODOLOGIA

O processo de desenvolvimento desse PCDT envolveu a realização de avaliações de

revisões sistemáticas (RS) e ensaios clínicos randomizados (ECR) para as sínteses de evidências,
que foram adotadas e/ou adaptadas às recomendações de diretrizes já publicadas para as
tecnologias que se encontram disponíveis no SUS para o tratamento da hepatite B. Uma descrição
mais detalhada da metodologia está disponível no Apêndice 1. Além disso, o histórico de
alterações deste Protocolo encontra-se descrito no Apêndice 2.

COINFECÇÕES

TUBERCULOSE EM PESSOAS VIVENDO COM HIV

Sendo a TB uma infecção de alta prevalência entre PVHA, sua presença deve ser investigada
em todas as oportunidades de atendimento a esse grupo. Também é necessário realizar o teste
para diagnóstico de infecção pelo HIV em todas as pessoas com diagnóstico de TB.

3.1. Epidemiologia

A tuberculose é a doença infecciosa definida de maior mortalidade entre as PVHA. Em

2020, registraram-se 10,6 milhões de casos de TB em todo o mundo, segundo a OMS, sendo que,
destes, 703 mil casos ocorreram em PVHA1. A partir de 2014, observa-se uma redução consistente
na proporção de casos novos com coinfecção TB-HIV no total de casos novos de TB, que passou
de 12,2% (8.548 casos) em 2014 para 10,2% (7.038 casos) em 2020 2. Com a ampliação da TARV,
diminuíram os casos de coinfecção TB-HIV ao longo dos anos.

13
 Desde 1998, recomenda-se testar o usuário imediatamente para infecção pelo HIV assim
que for realizado o diagnóstico de TB, possibilitando o início imediato da TARV. A partir de
2013, com a disponibilidade ampliada de testes imunocromatográficos para diagnóstico da
infecção pelo HIV (teste rápido), estes passaram a ser o método preferencial para testagem de
pessoas com diagnóstico recente de TB 3, evitando com isso retardar o início da TARV.
É importante destacar que, segundo a OMS, o Brasil encontra-se entre os 30 países com
alta carga para TB e TB-HIV, sendo necessárias medidas estritas para o controle da doença1,2.
As ações prioritárias destinadas às pessoas com TB e às PVHA são:

GARANTIR À PESSOA COM TB:

- Acesso oportuno ao diagnóstico da infecção pelo HIV por meio da oferta da testagem,
preferencialmente utilizando o teste rápido;
- Acesso oportuno à TARV, preferencialmente nos Serviços de Atendimento
Especializados (SAE) ou demais serviços que realizem o acompanhamento de PVHA.

GARANTIR ÀS PVHA:
- Identificação precoce dos sintomas de TB com seu diagnóstico e instituição do tratamento
oportunamente.
- Realização da prova tuberculínica ou IGRA anual (conforme suas indicações);
- Acesso oportuno ao tratamento da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis;
- Tratamento da ILTB para PVHA.

O início célere da TARV nas PVHA é também uma estratégia de prevenção da TB, uma
vez que a terapia diminui a incidência de TB nessa população, devendo ser instituída sem demora
4
.
O diagnóstico e o tratamento da ILTB em PVHA é essencial para minimizar o risco de
adoecimento. A estratégia de controle da coinfecção TB-HIV está pautada no diagnóstico precoce
de ambas as afecções e na garantia de tratamento adequado à pessoa, de forma oportuna.

3.2. Diagnóstico

A TB deve ser investigada em todas as visitas das PVHA aos serviços de saúde. A presença de
febre, sudorese noturna, emagrecimento e/ou tosse, independentemente do tempo de duração,
deve ser avaliada em todas as consultas de rotina.

Nas pessoas com imunossupressão grave, as formas extrapulmonares e disseminadas da

TB devem fazer parte das investigações sobre IO.
14
3.2.1. Teste rápido molecular para tuberculose

O teste rápido molecular para TB (TRM-TB) e a baciloscopia devem sempre ser acompanhados
da realização de cultura, identificação da espécie e realização de teste de sensibilidade (TS)
frente à suspeita de TB pulmonar ou extrapulmonar, utilizando, quando necessário, o escarro
induzido ou exame de broncoscopia para coleta de lavado broncoalveolar.

Em PVHA, o TRM-TB apresenta sensibilidade de 69% em pacientes com baciloscopia

negativa e 97% em pacientes com baciloscopia positiva 5. Já o TRM-TB ultra apresenta
sensibilidade de 88% e especificidade de 95% 6.
O TRM-TB é um método molecular com base na reação em cadeia da polimerase (PCR).
O teste detecta simultaneamente o DNA do Mycobacterium tuberculosis e a resistência à
rifampicina, diretamente da amostra clínica, em aproximadamente uma hora e meia. Esse método
está indicado para o diagnóstico da TB, podendo ser utilizadas amostras pulmonares, como
escarro, escarro induzido, lavado broncoalveolar e lavado gástrico, e também amostras
extrapulmonares, como líquido cefalorraquidiano, linfonodos (punção ou macerado), macerado
de tecidos, líquido sinovial, líquido peritoneal, líquido pericárdico, líquido pleural e urina.
Também pode ser utilizado na triagem da resistência à rifampicina, nos casos de retratamento,
falência ao tratamento da TB ou em suspeita de resistência à rifampicina.
Para o acompanhamento do tratamento da TB, deve-se realizar baciloscopia e não
o TRM-TB.

Para mais informações sobre o TRM-TB consultar:

https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-
conteudo/publicacoes/svsa/tuberculose/teste-rapido-molecular-para-tuberculose-trm-tb

3.2.2. LF-LAM

O teste de fluxo lateral para detecção do antígeno lipoarabinomanano em urina (LF-LAM)

é um teste rápido utilizando a amostra de urina do paciente e o resultado fica disponível em 25
minutos, sem a necessidade de processamento em laboratório 7. Pode ser utilizado para auxiliar
no diagnóstico de tuberculose pulmonar e extrapulmonar nas seguintes situações:

Indicações para uso do LF-LAM em PVHA no atendimento ambulatorial:

• PVHA assintomáticas com LT-CD4 < 100 células/mm3;
• PVHA com sinais e/ou sintomas de TB pulmonar ou extrapulmonar, independentemente
da contagem de LT-CD4;
• PVHA gravemente doentes, independentemente da contagem de LT-CD4.
15
 Indicações para uso do LF-LAM em PVHA no atendimento hospitalar/internação:
• PVHA assintomáticos LT-CD4 < 200 células/mm3;
• PVHA com sinais e/ou sintomas de TB pulmonar ou extrapulmonar, independentemente
da contagem de LT-CD4;
• PVHA gravemente doentes, independentemente da contagem de LT-CD4.

Diante da sensibilidade e especificidade do LF-LAM, há necessidade de incluí-lo em um

conjunto de ações para o rastreio e diagnóstico de tuberculose. A indicação seguindo a contagem
de LT-CD4 tem como objetivo aumentar a sensibilidade do teste.
São consideradas PVHA gravemente doentes, aqueles que apresentarem: frequência
respiratória ≥30 respirações/minuto; frequência cardíaca ≥ 120 batimentos/minuto; incapacidade
para deambular sem auxílio; temperatura corporal ≥ 39°C, considerando a epidemiologia local e
julgamento clínico, independentemente da contagem de LT-CD4+.
Deve-se instituir o tratamento para TB nos casos LF-LAM reagente e complementar a
investigação com teste rápido molecular ou baciloscopia 8,9. O teste pode ser reagente para
microbactérias não tuberculosas. Nos casos de suspeita clínica de tuberculose e teste não reagente,
prosseguir com a investigação diagnóstica para tuberculose. Se LF-LAM, baciloscopia e/ou teste
molecular para tuberculose com resultado não reagente/negativo, investigar outras micobactérias.
Para a investigação das formas extrapulmonares e disseminadas, é frequente a
necessidade de complementação diagnóstica com procedimentos invasivos e de maior
complexidade, conforme a avaliação do indivíduo 3 (Quadro 1).

Quadro 1: Métodos diagnósticos para tuberculose em amostras biológicas

MÉTODO DIAGNÓSTICO MATERIAL
Escarro (espontâneo ou induzido), lavado
broncoalveolar, aspirado transtraqueal, lavado
gástrico, tecido, urina, líquidos (pleural, sinovial,
Baciloscopia peritoneal, pericárdico, ascítico e cefalorraquidiano),
fragmento de órgãos, fragmentos cutâneos,
fragmentos ósseos, sangue, aspirados (de medula, de
linfonodos, de tumores), fezes, pus e secreções
Escarro, escarro induzido, lavado broncoalveolar,
lavado gástrico, líquido cefalorraquidiano,
Teste rápido molecular para
linfonodos (punção ou macerado), macerado de
tuberculose (a)
tecidos, líquido sinovial, líquido peritoneal, líquido
pericárdico, líquido pleural e urina.
Teste lipoarabinomanano de fluxo
Urina
lateral na urina (LF- LAM) (b)
PCR para Mycobacterium
Qualquer amostra biológica
tuberculosis
Escarro (espontâneo ou induzido), lavado brônquico,
Cultura
lavado broncoalveolar, aspirado transtraqueal, lavado

16
 gástrico, urina, líquidos (pleural, sinovial, peritoneal,
pericárdico, ascítico e cefalorraquidiano), fragmento
de órgãos, fragmentos cutâneos, fragmentos ósseos,
sangue, aspirados (de medula, de linfonodos, de
tumores), fezes, pus e secreções.
Adenosina deaminase (ADA) (c) Líquido pleural, líquido pericárdico
Em PVHA, para todas as amostras biológicas obtidas na investigação de TB recomenda-
se realizar a cultura para Mycobacterium tuberculosis com teste de sensibilidade.
Fonte: CGTM/SVSA/MS.
(a) O teste rápido molecular para tuberculose é um teste baseado na reação em cadeia da polimerase. Difere
do PCR convencional por ser em tempo real. É capaz de amplificar o DNA de micobactérias vivas e mortas.
(b) PVHA com sintomas sugestivos de TB pulmonar e/ou extrapulmonar seguindo os critérios para
solicitação do LF-LAM.
(c) O ADA é considerado um exame auxiliar no diagnóstico da TB pleural. Baseia-se na determinação da
atividade da adenosina-deaminase.

Para excluir ou identificar outros diagnósticos diferenciais, recomenda-se solicitar na(s)

amostra(s) coletada(s):
- Exame direto e cultura para fungos;
- Cultura para outras micobactérias;
- Exame histopatológico de amostras de tecido.

3.2.3. Infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis

As PVHA estão entre os grupos de maior risco para adoecimento por TB1,2. Em PVHA,
a instituição do tratamento da ILTB reduz o risco da progressão para a doença 10. O tratamento
da ILTB reduz significativamente o risco, nos anos seguintes, de desenvolvimento de
tuberculose em PVHA com PT positiva ou IGRA positivo 11,12. O tratamento da ILTB
associado à TARV é o cenário de maior benefício para a proteção.
A ILTB pode ser identificada por meio da realização da PT, mediante a inoculação do
derivado proteico purificado (PPD). A PT é considerada positiva se o resultado da leitura for igual
ou maior que 5 mm.
Outro método para detecção de ILTB é a realização do teste de liberação interferon-gama
(do inglês interferon gamma release assay - IGRA) IGRA, que faz a detecção de interferon-gama
liberado pelas células T após exposição aos antígenos do M. tuberculosis in vitro. O resultado
pode ser reagente, não reagente ou indeterminado e está indicado para PVHA com contagem de
LT-CD4 acima de 350 células/mm³, assim como a realização da PT.
As indicações para tratamento da ILTB, após exclusão de tuberculose ativa, estão
resumidas no Quadro 2. Pessoas com histórico prévio de tuberculose e de tratamento para ILTB
não necessitam novo tratamento, exceto quando identificada nova exposição de risco, como ser
contato de pessoa com TB ativa. Nessa situação não há necessidade de realizar a PT ou o IGRA,
afastada a TB ativa, realizar o tratamento da ILTB.

Quadro 2: Indicação de tratamento para ILTB em PVHA

17
 Contatos de TB pulmonar com confirmação laboratorial.

Contagem de células CD4+ menor ou igual a 350 células/mm3

Registro documental de ter tido PT igual ou maior que 5 mm ou IGRA positivo e não submetido ao
tratamento da ILTB na ocasião

Radiografia de tórax com cicatriz radiológica de TB, sem tratamento anterior para TB

PT maior ou igual a 5 mm ou IGRA positivo em PVHA com contagem de LT-CD4+ maior que 350
células/mm3
Fonte: CGTM/SVSA/MS.

Os dois testes não fazem distinção entre a forma ativa e a forma latente da tuberculose,
assim como um resultado negativo (IGRA negativo e PT menor que 5 mm) não exclui doença
ativa.
Todas as PVHA com contagem de LT-CD4+ menor ou igual a 350 célular/mm3 tem
indicação de tratamento para ILTB, sem necessidade da realização de PT ou IGRA.

3.3. Tratamento da ILTB

Os esquemas disponíveis para tratamento da ILTB são:

- Isoniazida + rifapentina (3HP)1
- Isoniazida (H)2
- Rifampicina (4R)1

Quando comparado aos demais esquemas para tratamento disponíveis no SUS, a

isoniazida + rifapentina (3HP) possui melhor comodidade posológica para o paciente, por ser
utilizado em doses semanais durante 3 meses (12 doses), o que favorece a adesão ao tratamento.
Considerando essas vantagens e a disponibilidade do tratamento, o esquema
isoniazida + rifapentina (3HP) é o esquema preferencial para tratar a ILTB 13.

O Quadro 3 reúne as orientações para o tratamento da ILTB.

Quadro 3: Esquemas de tratamento da ILTB disponíveis no SUS

Esquemas de tratamento
Características
6H1 9H1 3HP1 4R1
Isoniazida (H) +
Medicamentos Isoniazida (H)2 Rifampicina (R)2
Rifapentina (P)2

18
 Esquemas de tratamento
Características
6H1 9H1 3HP1 4R1
Tempo de
6 meses 9 meses 3 meses 4 meses
tratamento
180 doses 270 doses
12 doses semanais 120 doses diárias entre
Número de doses diárias entre 6 diárias entre 9
entre 12 a 15 semanas 4 a 6 meses
a 9 meses a 12 meses3
Em adultos (a partir Em adultos:
de 30 kg): 10 mg/kg de peso, até
5 a 10 mg/kg de peso até a dose - Isoniazida: 900 a dose máxima de 600
Posologia
máxima de 300 mg/dia2. mg/semana mg/dia
- Rifapentina: 900
mg/semana
Todas as indicações
da ILTB, incluindo
PVHA (ver interações
com antirretrovirais),
sob tratamento
diretamente observado
(TDO) durante todo o
Indivíduos com mais
tratamento ou com
Todas as indicações da ILTB, de 50 anos,
tratamento
exceto efeitos adversos graves hepatopatas, contatos
autoadministrado
com isoniazida, contatos de de pessoas com TB
Indicação sendo organizadas
monorresistentes à isoniazida, monorresistente à
estratégias de adesão4.
hepatopatas e pessoas acima de isoniazida e
50 anos. intolerância à
Não utilizar em
isoniazida.
contatos de pessoas
com TB
monoressistência à
isoniazida ou à
rifampicina e
intolerância à
isoniazida.
Pode ser usada com segurança Não recomendada a
Uso em na gestação, incluir durante todo sua utilização na Pode ser usado com
5
gestantes o tratamento o uso de piridoxina gestação por falta de segurança na gestação.
(Vit B6) entre 50 a 100 mg/dia. estudos com gestantes.
Contraindicado o uso
com inibidores de
Contraindicada com
protease (IP),
IP, nevirapina e
nevirapina e tenofovir
tenofovir alafenamida.
alafenamida.
Interações com Sem interações importantes,
Pode ser usado com
antirretrovirais usar na dose habitual. Pode ser usada com
Tenofovir, efavirenz,
dolutegravir e
dolutegravir e
raltegravir com ajuste
raltegravir sem
da dose6.
necessidade de ajuste
da dose.
Reações de Reações de
Reações
Hepatotoxicidade, neuropatia hipersensibilidade, hipersensibilidade,
adversas mais
periférica, rash cutâneo, náuseas hepatotoxicidade hepatoxicidade (menos
frequentes
(menos frequente), frequente),
19
 Esquemas de tratamento
Características
6H1 9H1 3HP1 4R1
cefaleia, rash cutâneo, plaquetopenia, rash
náuseas, coloração cutâneo, náuseas,
avermelhada de suor, coloração avermelhada
urina e lágrima. de suor, urina e
lágrima.
Fonte: CGTM/SVSA/MS
1- 6H: 6 meses de isoniazida; 9H: 9 meses de isoniazida; 3HP: 3 meses de rifapentina mais
isoniazida; 4R: 4 meses de rifampicina.
2- Isoniazida (H): disponível em comprimidos de 100 e 300 mg (uso restrito); Rifampicina (R):
disponível 300 mg em cápsula; Rifapentina (P): disponível comprimido 150 mg.
3- O esquema com 270 doses possui melhor eficácia quando comparado com o esquema 180
doses
4- Quando em tratamento autoadministrado, utilizar alternativas para estimular e monitorar a
adesão ao tratamento, como ligações telefônicas, mensagens de celular, chamadas de vídeo,
contagem dos comprimidos ao retorno às consultas e quando possível, o apoio de familiares.
Nessa situação, preferir consultas mensais para avaliação.
5- Ver indicações para o tratamento da ILTB em gestantes no Manual de Recomendações para o
Controle da Tuberculose no Brasil (2ª edição atualizada, 2019).
6- Ajuste da dose: dolutegravir 50 mg de 12/12h; raltegravir 800 mg de 12/12h.

Considera-se abandono de tratamento nas seguintes situações:

- Rifampicina - dois meses, consecutivos ou não, sem uso do medicamento ou;
- Isoniazida - três meses, consecutivos ou não, sem uso do medicamento ou;
- 3HP (rifapentina + isoniazida) - perda de três doses semanais, consecutivas ou não.

Vale salientar que o mais importante é o número de doses e não somente o tempo de
tratamento.

3.4. Tratamento da coinfecção TB-HIV

3.4.1. Tratamento da tuberculose nas PVHA

O tratamento da TB em PVHA é semelhante ao recomendado para a população geral,

embora a taxa de falha terapêutica, resistência aos fármacos e recidiva da TB sejam maiores nas
PVHA3.
O esquema preconizado consiste na utilização de RHZE – rifampicina (R), isoniazida (H),
pirazinamida (Z) e etambutol – em formulações com doses fixas combinadas (4 em 1) por dois
meses (fase intensiva), seguidos de quatro meses de rifampicina e isoniazida também em doses
fixas combinadas (2 em 1), totalizando seis meses de tratamento (Quadro 4).
20
 Recomenda-se extensão para 12 meses de tratamento nos casos de comprometimento do
SNC e TB osteoarticular, sendo 2 meses da fase intensiva e 10 meses da fase de manutenção.

Quadro 4: Esquema básico para tratamento da TB em adultos

FASES DO
MEDICAMENTOS FAIXA DE PESO UNIDADE/DOSE MESES
TRATAMENTO
RHZE 20 a 35 kg 2 comprimidos
Intensiva 150/75/400/275 mg 36 a 50 kg 3 comprimidos
2
(2RHZE)(a) Comprimido em dose 51 a 70 kg 4 comprimidos
fixa combinada Acima de 70 kg 5 comprimidos
1 comprimido de
300/150 mg ou 2
20 a 35 kg
comprimidos de 150/75
mg
1 comprimido de
300/150 mg + 1
36 a 50 kg comprimido de 150/75
RH 300/150 mg ou mg ou 3 de comprimidos
Manutenção 150/75 mg de 150/75 mg
4
(4RH)(b) Comprimido em dose 2 comprimidos de
fixa combinada 300/150 mg ou 4
51 a 70 kg
comprimidos de 150/75
mg
2 comprimidos de
300/150 mg + 1
Acima de 70 kg comprimido de 150/75
mg ou 5 comprimidos de
150/75 mg
Fonte: CGTM/SVSA/MS.
(a) RHZE: combinação de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
(b) RH: combinação de rifampicina (R) e isoniazida (H).

O Quadro 5 descreve os esquemas de tratamento da TB meningoencefálica.

Quadro 5: Esquema para tratamento da TB meningoencefálica e osteoarticular em

adultos
FASES DO FAIXA DE
MEDICAMENTOS UNIDADE/DOSE MESES
TRATAMENTO PESO
RHZE 20 a 35 kg 2 comprimidos
Intensiva 150/75/400/275 mg 36 a 50 kg 3 comprimidos
2
(2RHZE)(a) Comprimido em dose 51 a 70 kg 4 comprimidos
fixa combinada Acima de 70 kg 5 comprimidos
1 comprimido 300/150
RH 300/150 mg ou
20 a 35 kg mg ou 2 comprimidos
Manutenção 150/75 mg
de 150/75 mg 10
(10RH)(b) Comprimido em dose
1 comprimido de
fixa combinada 36 a 50 kg
300/150 mg + 1
21
 FASES DO FAIXA DE
MEDICAMENTOS UNIDADE/DOSE MESES
TRATAMENTO PESO
comprimido de 150/75
mg ou 3 comprimidos
de 150/75 mg
2 comprimidos de
300/150 mg ou 4
51 a 70 kg
comprimidos de
150/75 mg
2 comprimidos de
300/75 mg + 1
Acima de 70 kg comprimido de 150/75
mg ou 5 comprimidos
de 150/75 mg
Nos casos de meningoencefalite:
• Associar corticoide: prednisona (1 a 2 mg/kg/dia) por quatro semanas ou, nos casos graves de
meningite tuberculosa, dexametasona injetável (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), por quatro a oito semanas, com
redução gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.
• Para evitar sequelas, recomenda-se que seja iniciada a fisioterapia, em casos de meningite tuberculose,
o mais cedo possível
Fonte: CGTM/SVSA/MS.
(a) RHZE: combinação de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
(b) RH: combinação de rifampicina (R) e isoniazida (H).

A rifampicina é o principal medicamento para o tratamento da TB e sua utilização deve

ser priorizada.
A rifampicina possui eficácia comprovada e extensa experiência de uso no tratamento da
TB, devendo fazer parte do esquema preferencial de tratamento para TB. Além disso, permite a
utilização da formulação com doses fixas combinadas (RHZE e RH), otimizando a adesão.
A rifabutina está recomendada em substituição à rifampicina quando é necessário associar
ou manter o IP + RTV no esquema antirretroviral. A rifabutina é menos ativa que a rifampicina
na indução do sistema enzimático P-450 CYP3A e, por esse motivo, parece exercer menor
redução dos níveis séricos dos ARV. Contudo, os ARV podem ocasionar oscilação nos níveis
séricos da rifabutina, aumentando o risco de toxicidade ou, no caso de baixa adesão à TARV,
redução dos níveis da rifabutina, o que pode levar a resistência a rifamicinas. O uso da rifabutina
não permite doses fixas combinadas. A dose da rifabutina é de 150 mg/dia.
O uso da rifabutina em associação com IP deverá ser indicado apenas quando existir
contraindicação a demais esquemas de ARV que permitem o uso da rifampicina.

O uso da rifabutina não permite a utilização dos comprimidos em doses fixas

combinadas para tratamento da TB.

O Quadro 6 descreve o esquema com rifabutina.

Quadro 6: Esquema com rifabutina para tratamento de adultos

22
 Dose (mg/dia) para cada faixa de peso (kg)
Fases do
Medicamento Dose 30 a 35 36 a 45 46 a 55 56 a 70 Acima de
tratamento
kg kg kg kg 70 kg
2,5 a 5
Rifabutina 150 150 150 150 150
mg/kg
4 a 6
Fase de Isoniazida 150 200 300 300 300
mg/kg/dia
ataque
20 a 30 1000 a
(2 meses) Pirazinamida 1000 1000 1500 2000
mg/kg/dia 1500
15 a 25 800 a
Etambutol 800 800 1200 1200
mg/kg/dia 1200
2,5 a 5
Fase de Rifabutina 150 150 150 150 150
mg/kg
manutenção
4 a 6
(4 meses) Isoniazida 150 200 300 300 300
mg/kg/dia
Fonte: CGTM/SVSA/MS

Na indisponibilidade da rifabutina, deve-se substituir por levofloxacino e estender a fase

de manutenção até completar doze meses de tratamento. Sendo 2 meses de levofloxacino,
isoniazida, etambutol e pirazinamida seguidos de 10 meses de levofloxacino, isoniazida e
etambutol.

3.4.2. TARV para pessoas vivendo com TB-HIV

A TARV é recomendada a todos as pessoas com TB-HIV, independentemente da forma clínica

de apresentação da TB.

O melhor momento para o início da TARV, em pessoas coinfectadas por TB-HIV, foi
avaliado por ensaios clínicos multicêntricos e uma recente revisão sistemática.

Recomenda-se o início da terapia antirretroviral em ATÉ sete dias após o início do tratamento
para TB, independentemente da contagem de LT-CD4.

Revisão sistemática recente 14 mostrou que a introdução rápida da TARV reduz a

mortalidade em PVHA com contagem de CD4 menor ou igual a 50 células/mm3. Os resultados
mostraram que a síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI) foi mais frequente nessas
pessoas, porém a mortalidade relacionada a SIRI não foi comum.
Nos casos de meningite tuberculosa, recomenda-se que o início da TARV ocorra,
preferencialmente, entre a 4ª e a 6ª semana do início do tratamento para a tuberculose
Podem-se encontrar três cenários na coinfecção TB-HIV:

23
 I. Pessoas que são diagnosticadas concomitantemente com ambas as afecções – sem
uso de TARV ou sem tratamento de TB:
Nesse cenário, há indicação de tratamento da TB e ARV. O tratamento para tuberculose
deverá ser instituído imediatamente e o tratamento ARV deve ser instituído em até uma semana
para PVHA sem evidência de meningite tuberculosa.
Nos casos de meningite tuberculosa, o início da TARV deve ocorrer, usualmente, após a
4ª semana de tratamento para a tuberculose. Em locais que disponham de especialistas e
acompanhamento frequente para avaliação de eventos adversos e SIRI, a introdução da TARV
pode ser mais precoce, principalmente nas PVHA com CD4 <50 células/mm3. Por outro lado,
locais com dificuldade para acessar serviços e profissionais especializados, o tempo pode ser
estendido. (Informações complementares estão disponíveis no Módulo 1 do PCDT).

II. Pessoas em que inicialmente se realiza o diagnóstico da TB e, durante o tratamento,

ocorre o diagnóstico do HIV:
No cenário II, os pacientes têm indicação de início da TARV semelhante ao do cenário
I.

III. PVHA já em uso de TARV quando ocorre o diagnóstico da TB:

No cenário III, os pacientes devem iniciar imediatamente o tratamento para TB.
Entretanto, é importante avaliar a TARV em uso quanto à compatibilidade (interações
medicamentosas) com os medicamentos da TB. Se necessário, a substituição de ARV deve ser
realizada para garantir o tratamento da TB e a manutenção de esquema antirretroviral eficaz.

Os benefícios do início precoce da TARV superam o risco da SIRI. O receio da ocorrência

da SIRI não deve retardar o início da TARV.

3.4.3. Esquema ARV recomendado para pessoas com TB-

HIV

O dolutegravir associado a tenofovir/lamivudina é a opção preferencial para o tratamento

para pessoas com TB-HIV. Devido à interação com rifampicina, a dose de dolutegravir deve ser
aumentada para 50 mg 12/12h, em razão do efeito de indução no metalismo. Somente após duas
semanas do término do tratamento da tuberculose (rifampicina), a dose única habitual pode ser
retomada.
A genotipagem pré-tratamento está indicada para as pessoas vivendo com TB e HIV
(virgem de TARV) de forma a orientar o esquema terapêutico. Contudo, ressalta-se que o início
da TARV não deve ser adiado pela não obtenção do resultado desse exame.
Os esquemas de TARV inicial preferencial para pessoas coinfectadas TB-HIV estão
descritos no Quadro 7.
24
 Quadro 7: Esquemas de TARV inicial preferencial para pessoas coinfectadas TB-HIV

SITUAÇÃO TARV DOSE DIÁRIA OBSERVAÇÃO

(300 mg/300 mg)
Após o término do tratamento
Tenofovir(a)/ “2 x 1” 1x/dia
Coinfecção TB-HIV para TB, continuar por mais 15
lamivudina + +
• Preferencial dias com a dose de dolutegravir
dolutegravir dolutegravir 50 mg
duas vezes ao dia
12/12h
Após o término do tratamento
Coinfecção TB- Tenofovir(a) /
(300 mg / 300 mg + para TB, deverá ser avaliada a
HIV(a) lamivudina /
600 mg) 1x/dia troca de efavirenz para
• Alternativo efavirenz(b)
dolutegravir
Fonte: DATHI/SVSA/MS.
(a) Tenofovir é contraindicado como terapia inicial em pacientes com disfunção renal pré-
existente, TFGe abaixo de 60 mL/minuto ou insuficiência renal. Usar com precaução em pacientes com
osteoporose/osteopenia, hipertensão arterial sistêmica e diabetes melito não controladas. Se usado, ajustar
dose quando TFGe estiver abaixo de 50 mL/min.
(b) Realizar exame de genotipagem pré-tratamento e iniciar TARV, de forma a orientar o esquema
terapêutico

O esquema de TARV composto por raltegravir associado a tenofovir/lamivudina é uma

opção alternativa de tratamento para pessoas com TB-HIV. O raltegravir apresenta menor
interação medicamentosa com a rifampicina. A dose de raltegravir recomendada para o uso
concomitante com a rifampicina é 400 mg, duas vezes ao dia15,16.
Nos casos de pacientes em falha de tratamento com dolutegravir e as PVHA com
resistência no gene da integrase, um IP + RTV em geral é necessário para compor um esquema
de resgate eficaz. Este deve ser baseado no histórico de ARV, nos testes de genotipagem e nos
princípios de resgate. A inclusão de um IP + RTV contraindica o uso de rifampicina, que deve ser
substituída por rifabutina (Quadro 6).
O Quadro 8 descreve as opções de TARV para pessoas com coinfecção TB-HIV em
tratamento para TB.
Quadro 8: Opções de esquema de ARV para pessoas coinfectadas com TB-HIV em
tratamento para TB
SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO
Iniciar tratamento para TB com RHZE e iniciar TARV, em ordem de
PVHA com TB, virgem de prioridade:
tratamento para HIV 1. Tenofovir(a)/lamivudina + dolutegravir 12/12h (preferencial)
2. Tenofovir(a)/lamivudina/efavirenz (se genotipagem pré tratamento)
Iniciar tratamento para TB com RHZE e, caso necessário, adequar
TARV individualizando a avaliação. Considerar histórico de uso de
PVHA com TB, em TARV
ARV, toxicidades, contraindicações, falhas virológicas e
genotipagens prévias (se disponíveis) (b)
PVHA com TB, em perda
Tenofovir(a)/lamivudina + dolutegravir 12/12h
de seguimento
Presença de reações Encaminhar aos serviços de referência em TB, para avaliação por
adversas graves, falha ao especialista e uso de esquemas especiais. Deverá haver um
tratamento para TB ou seguimento cooperado entre as equipes de atenção à PVHA

25
 SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO
medicamento resistente à
TB
Fonte: DATHI/SVSA/MS.
(a) Em caso de contraindicação ao tenofovir, ver item Como iniciar.
(b) IP + RTV não é recomendado em PVHA em uso de rifampicina. Nos casos de necessidade de
uso de IP + RTV, manter IP + RTV na dose habitual e substituir a rifampicina pela rifabutina.
PVHA em interrupção de tratamento de tratamento, que retornam para acompanhamento
e PVHA em falha virológica que apresentam coinfecção com tuberculose devem seguir as
recomendações abordadas no Módulo 1 do PCDT para manejo do HIV.

3.5. Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune e

tuberculose

A SIRI pode ocorrer em pessoas com coinfecção TB-HIV que iniciam TARV. É um
evento relativamente comum, podendo estar presente entre 8% e 43% dos casos no início da
TARV17.
Pode ocorrer por resposta paradoxal ou desmascaramento, levando a uma resposta
inflamatória exacerbada, a qual estimula a formação de granulomas, resultando em agravamento
de lesões pré-existentes ou aparecimento de novos sinais, sintomas ou achados radiológicos de
novas lesões, tais como linfadenomegalias com sinais flogísticos, que podem evoluir para
fistulização e compressão de estruturas nobres ou levar à perfuração de órgãos (como o intestino).
Esse fenômeno ocorre em resposta a antígenos micobacterianos e não caracteriza falha no
tratamento da TB nem no da TARV18–21.
O diagnóstico de SIRI pressupõe a exclusão de fatores como: resistência aos
medicamentos para tratamento da TB, baixa adesão ao tratamento e outros diagnósticos
diferenciais definidores de aids.
O tratamento da SIRI é feito com corticoterapia nos casos moderados a graves. A dose de
prednisona mais frequentemente utilizada é de 1 a 2 mg/kg dia, por um período de duas semanas,
seguida de uma redução de 0,75 mg/kg/dia por mais duas semanas 22,23.
Não existe indicação para interromper a TARV ou o tratamento da TB para obter
melhora da SIRI.
O início concomitante do tratamento da TB e da TARV continua sendo contraindicado,
uma vez que pode aumentar o risco de intolerância e toxicidade, dificultando a identificação de
medicamentos envolvidos e piorando a adesão.

26
3.6. Reações adversas associadas aos medicamentos para
tratamento da TB e aos ARV

O tratamento concomitante para TB e HIV apresenta aspectos peculiares, em decorrência

do grande número de medicamentos e da sobreposição dos efeitos adversos. O Quadro 9 descreve
as principais reações adversas associadas ao tratamento de TB e ARV.

Quadro 9: Principais reações adversas associadas ao tratamento de TB e ARV

REAÇÕES
TARV TB OBSERVAÇÕES
ADVERSAS
Sintomas transitórios (2-
Terizidona,
Confusão mental, 3 semanas); se não
isoniazida,
insônia, pesadelos, Efavirenz houver melhora,
etionamida e
tonturas considerar a substituição
fluoroquinolonas
de medicamentos
Avaliar a influência de
circunstâncias
socioeconômicas;
Terizidona,
antidepressivos; reduzir
fluoroquinolonas,
Depressão Efavirenz a dosagem de
etionamida,
medicamentos; se
isoniazida
possível, avaliar a
substituição de
medicamentos
Zidovudina,
Efavirenz, Diagnóstico diferencial
Atazanavir + com outras doenças
Terizidona,
Cefaleia Ritonavir, infecciosas;
fluoroquinolonas
Lopinavir/ritonavir, sintomáticos;
Tipranavir, autolimitada
Raltegravir
Etionamida, ácido Hidratação;
Atazanavir +
paraminossalissílic sintomáticos; a
Ritonavir,
o (PAS), necessidade de retirada
Náuseas e vômitos Darunavir +
fluoroquinolonas, do medicamento é
ritonavir,
pirazinamida, incomum; avaliar a
Raltegravir
isoniazida e outros função hepática
Avaliar pancreatite,
Clofazimina,
Dor abdominal Todos hepatotoxicidade e
etionamida, PAS
acidose lática
Efavirenz,
Pirazinamida, Interrupção até a
Atazanavir +
rifampicina, resolução; considerar
Ritonavir,
Hepatotoxicidade isoniazida, PAS, substituir os
Etravirina,
etionamida, medicamentos mais
Darunavir +
fluoroquinolonas hepatotóxicas
Ritonavir
Abacavir, Isoniazida,
Suspender o esquema;
Rash cutâneo Efavirenz, rifampicina,
sintomáticos;
Atazanavir + pirazinamida, ácido
27
 REAÇÕES
TARV TB OBSERVAÇÕES
ADVERSAS
Ritonavir, paraminossalissílic reintrodução do abacavir
Entravirina, o sempre contraindicada
Enfuvirtida, (PAS),
Maraviroque fluoroquinolonas e
outros
Zidovudina, Suspender os
Acidose lática Linezolida
Lamiduvina medicamentos
Suspender os
medicamentos; reajustar
Nefrotoxicidade Tenofovir Aminoglicosídeos as doses dos demais de
acordo com o clearance
de creatinina
Suspender os
Linezolida, medicamentos mais
Mielodepressão Zidovudina rifampicina (rara), agressivos (zidovudina e
isoniazida (rara) linezolida); monitorar
hemograma
Fonte: DATHI/SVSA/MS.

Para mais informações referente ao tratamento, manejo de eventos adversos e

acompanhamento dos pacientes com tuberculose consultar o MANUAL DE
RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL, vigente
do MS.

HEPATITES VIRAIS E HIV

4.1. HEPATITE C E HIV

A coinfecção HIV-vírus da hepatite C (HCV) foi responsável por 8,3% (17.788) dos casos
notificados de HCV entre os anos de 2007 a 2021, observando redução no percentual de
coinfecção ao longo do período, sendo de 7,6% em 202124.
As principais formas de transmissão do HCV são 25–32:
- Via parenteral:
- Compartilhamento de agulhas, seringas
- Falha na esterilização de equipamentos
- Reutilização de materiais
- Sangue e derivados

28
 - Transmissão sexual (sem uso de preservativo): mais comumente observada entre homens
que fazem sexo com homens (HSH), especialmente naqueles com HIV.
Todas as PVHA que iniciam o tratamento devem ser testadas para hepatite C e a
triagem deve ser anual ou com intervalos menores nos casos em que há exposição de risco.
Pessoas coinfectadas com HCV-HIV devem ser vacinadas contra hepatite A e B, se
suscetíveis a essas doenças, considerando os ajustes de doses e a realização da sorologia pós-
vacinação para hepatite B.
Paciente com histórico de tratamento para HCV com resposta virológica sustentada
(RVS) devem ser monitorados por meio da avaliação das transaminases (ALT e AST). Nos casos
em que há exposição sexual desprotegida, outra vulnerabilidade para a aquisição de hepatite C ou
alteração laboratorial, recomenda-se avaliação anual de reinfecção e coleta de HCV-RNA33.
O tratamento da infecção pelo vírus da hepatite C está em rápida evolução. Os dados
sugerem que os pacientes coinfectados com HIV-HCV tratados com os novos esquemas de
medicamentos orais têm taxas de RVS comparáveis às dos pacientes monoinfectados com HCV
4,34
.
As atuais alternativas terapêuticas disponíveis para o tratamento da hepatite C apresentam
alta efetividade terapêutica e são comparáveis entre si em situações clínicas semelhantes. Apenas
algumas características as diferenciam, tais como: indicações para determinadas populações,
diferenças inerentes à comodidade posológica e o preço praticado pelas indústrias fabricantes.
São priorizadas alternativas com menor impacto financeiro ao sistema, sem deixar de
garantir o acesso a terapias seguras e eficazes às pessoas com hepatite C.

O tratamento da hepatite C crônica está indicado a todos os pacientes adultos coinfectados pelo
HIV, independentemente da contagem de LT-CD4+ ou do grau de fibrose hepática.

Para a escolha dos medicamentos para tratamento e retratamento da hepatite C em

PVHA, consultar as orientações técnicas vigentes acerca das tecnologias disponíveis no SUS
- https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo.
É aconselhável iniciar primeiramente o tratamento para o HIV e atingir a supressão
virológica antes de iniciar o tratamento da hepatite C, principalmente nas PVHA com contagem
de CD4 abaixo de 200 células/mm3 33,35,36.

4.2. HEPATITE B e HIV

Todas as PVHA devem ser triadas para infecção pelo vírus da Hepatite B (HBV) e vacinadas
se susceptíveis a essa infecção.
Portadores de coinfecção HIV-HBV devem ser orientados a evitar o consumo de álcool e outras
substâncias hepatotóxicas.
Pacientes portadores de coinfecção HIV-HBV que sejam susceptíveis à infecção pelo vírus da
hepatite A (HAV) devem ser vacinados.

29
 A coinfecção pelo HIV tem um profundo impacto no curso da infecção pelo HBV,
influenciando na história natural da doença. Há uma progressão mais rápida para cirrose e
carcinoma hepatocelular (CHC), maior mortalidade relacionada à doença hepática e pior resposta
ao tratamento em comparação com pessoas vivendo com HBV não infectadas pelo HIV 4,36.
Em pacientes coinfectados, o HIV aumenta a replicação do HBV, levando à forma mais
grave de doença hepática. Uma vez portador do HBV, o indivíduo tende a evoluir com menores
taxas de soroconversão espontânea do HBeAg/anti-HBe e HBsAg/anti-HBs, além de apresentar
altas taxas de replicação viral 37–39 .

4.2.1. Tratamento do HBV em PVHA

O tenofovir é um ARV com atividade contra o HIV e contra o HBV, diminuindo o risco
de progressão para cirrose e CHC.

Pacientes portadores de coinfecção HIV-HBV devem ter sua TARV estruturada com tenofovir.

Se houver contraindicação para o uso de tenofovir, pode-se fazer uso do tenofovir

alafenamida ou entecavir. Ressalta-se que o entecavir não deve ser considerado parte do esquema
de TARV, devendo a substituição do tenofovir ser feita por ARV com atividade supressiva plena
contra o HIV.
Para mais informações consultar o PCDT de Hepatite B e coinfecções vigente.

Nos casos de modificação de TARV por falha virológica ao HIV, o tenofovir deverá ser
mantido como tratamento contra o HBV, em combinação com outros ARV com atividade
adequada à supressão viral do HIV.

A descontinuação de agentes com atividade anti-HBV pode causar dano hepatocelular

grave, resultante da reativação do HBV. Deve-se aconselhar os pacientes a não interromper esses
medicamentos e monitorá-los cuidadosamente durante eventuais interrupções da TARV e do
tratamento do HBV 40.
Alguns ARV podem aumentar os níveis de transaminases. Os valores e a magnitude
desses aumentos são maiores na coinfecção HIV-HBV do que na monoinfecção pelo HIV 41–43.
A etiologia e as consequências dessas alterações nos testes de função hepática não são
claras, uma vez que essas mudanças podem se resolver com a continuidade da TARV. No entanto,
sugere-se suspender o medicamento suspeito pela alteração em caso de aumento do nível sérico
da ALT acima de 5 a 10 vezes o limite superior da normalidade. Contudo, a elevação dos níveis
séricos das transaminases em pessoas coinfectadas com HIV/HBV pode indicar soroconversão
do HBeAg pela reconstituição imunológica. Assim, a causa das elevações deve ser investigada
antes da interrupção dado medicamento.

30
 Pacientes coinfectados HIV/HBV podem evoluir com “HBV oculto”44, caracterizado por
baixa carga viral (CV)-HBV e HBsAg não reagente, estando autorizada a realização semestral de
exame para quantificação da CV-HBV para elucidação diagnóstica45.

Sífilis e HIV

A sífilis é uma infecção bacteriana de caráter sistêmico, causada pelo Treponema

pallidum, uma bactéria Gram-negativa do grupo das espiroquetas. É transmitida principalmente
por via sexual ou vertical.
Nos últimos anos, a sífilis vem apresentando tendência de crescimento na maioria dos
países de renda média, como é o caso brasileiro 46,47.
A prevalência de sífilis é maior entre as PVHA que entre as pessoas negativas para o HIV
e a coinfecção está associada com aumento no risco tanto da aquisição, quanto da transmissão do
HIV. Úlceras genitais podem facilitar a transmissão sexual e perinatal do HIV. A quebra da
integridade do epitélio mucoso ocasiona uma via de entrada para o vírus. Além disso, há um
influxo local de LT-CD4+ e aumento da expressão de correceptores CCR5 em macrófagos,
aumentando a probabilidade de aquisição do HIV48.
A aquisição de sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis (IST) em PVHA
confirma a vulnerabilidade e a falha na adesão às orientações de prevenção. Pessoas com
comportamento sexual de alto risco muitas vezes têm acesso limitado aos cuidados de saúde,
devido a questões econômicas e/ou estigmatização social 49.
Entre as PVHA, infecção pela sífilis pode apresentar espectro de sinais e sintomas amplo.
Além disso, nesses casos, a coinfecção sífilis-HIV pode alterar a história natural do agravo, o
diagnóstico e manejo 50–54. A presença de T. pallidum no organismo também acelera a evolução
da infecção pelo HIV para a síndrome da imunodeficiência adquirida 55.
A infecção por sífilis está relacionada, independentemente da TARV, com aumento
transitório da CV-HIV e redução da contagem de LT-CD4+. Portanto, caso a PVHA previamente
estável apresente elevações súbitas da CV-HIV, deve-se considerar a infecção por sífilis no
diagnóstico diferencial 56–58.

5.1. Rastreamento de sífilis em PVHA assintomáticas

Todas as PVHA com vida sexual ativa devem ser rastreadas a cada seis meses para sífilis.
Em pessoas com prática sexual de risco (múltiplos parceiros, abuso de drogas lícitas ou ilícitas,
parcerias anônimos e/ou desconhecidos, troca de sexo por dinheiro)56.
O rastreamento deve ser realizado com o teste disponível no local e seguir os fluxogramas
disponíveis no Manual técnico para diagnóstico da sífilis vigente 59.
O TR disponibilizado pelo Ministério da Saúde é do tipo treponêmico, os quais são os
mais indicados para iniciar a investigação de sífilis, por serem os primeiros testes imunológicos
a se tornarem reagentes. No entanto, para avaliar a atividade da doença, os testes treponêmicos
31
 são insuficientes, sendo necessária a complementação por meio de teste não treponêmico (ex:
VDRL, RPR).
EO diagnóstico de sífilis sinaliza a necessidade de avaliação para outras IST e hepatites
virais.

Os TR são práticos e de fácil execução, com leitura do resultado em, no máximo, 30 minutos.
Podem ser realizados com amostras de sangue total colhidas por punção digital ou venosa. Têm
a vantagem de serem realizados no momento da consulta, possibilitando tratamento imediato.

5.2. Manifestações clínicas da sífilis

As manifestações clínicas da sífilis nas PVHA são geralmente semelhantes às das pessoas
sem infecção pelo HIV, com algumas particularidades que serão abordadas no Quadro 10.
Cerca de um terço das infecções por sífilis em PVHA são assintomáticas.
A úlcera genital da sífilis primária é tipicamente indolor, por vezes não é percebida,
devido à localização de difícil visualização (como por exemplo: vagina, colo do útero, ânus, reto,
cavidade oral). Essas características contribuem para a persistência da sua transmissão, pois é nos
estágios mais precoces (sífilis primária e secundária) que se observa maior infectividade.
A infecção pela sífilis é dividida em estágios baseados em achados clínicos, que orientam
tanto o tratamento como o seguimento dos infectados.
Quadro 10: Estágios clínicos da sífilis.
Estágio Duração Manifestações clínicas 60–64
- Cancro duro: nódulo indolor único no local do contato, que se
ulcera rapidamente. Pode ser observado na genitália, períneo, ânus, reto,
10 – 90 dias
orofaringe, lábios, mãos;
Primária (média 21
- A lesão é rica em treponemas
dias)
- Particularidades em PVHA: Nódulos múltiplos ou atípicos;
eventual ausência de manifestação inicial
- Sinais e sintomas sistêmicos: febre, perda ponderal, mialgia,
linfonodomegalia, mal-estar, adinamia;
- Rash cutâneo: morfologia variada, pode ser disseminado,
acomete principalmente na palma das mãos e planta dos pés;
6a8
Secundária - Condiloma plano ou condiloma lata: lesões pápulo-hipertróficas
semanas
nas mucosas ou pregas cutâneas;
- Alopecias e madarose
- Particularidades em PVHA: Progressão mais rápida e/ou extensa;
“Sífilis maligna” ou sífilis ulceronodular.
Recente - Assintomática;
(até 1 ano) - Podem ocorrer relapsos de lesões de secundarismo;
Latente Tardia - Grande parte dos diagnósticos ocorre nesse estágio, observando
(Maior que reatividade dos testes imunológicos que detectam anticorpos.
1 ano)

32
Estágio Duração Manifestações clínicas 60–64
- Neurossífilis: paresias, tabes dorsalis, perda de visão, perda
Mais que 1 auditiva e alterações psiquiátricas.
ano até - Sífilis ocular;
décadas - Cardiovascular: dilatação aórtica, regurgitação aórtica, estenose
Terciária
após a do óstio carotídeo;
infecção - Goma sifilítica: tumorações (com tendência a liquefação) na pele,
primária mucosas, ossos ou qualquer tecido
- Particularidades PVHA: Uveíte ou meningite são mais comuns
Fonte: DATHI/SVSA/MS

Quando não há sinais e sintomas de sífilis (sem evidência de infecção primária,

secundária ou terciária), o diagnóstico só pode ser realizado por testes imunológicos. Nesse caso,
a sífilis passa a ser dividida pelo tempo de infecção:
- Sífilis latente recente: menos de 1 ano de evolução;
- Sífilis latente tardia: mais de um ano de evolução.

Diante de um indivíduo com diagnóstico confirmado de sífilis em que não seja possível
inferir a duração da infecção, deve-se tratar o caso como sífilis latente tardia.

5.2.1. Neurossífilis

A neurossífilis ocorre em qualquer fase da sífilis, com diferentes apresentações clínicas.

O T. pallidum pode invadir precocemente o sistema nervoso central (SNC) e a neuroinvasão pode
ser transitória. Os preditores da persistência do T. pallidum no SNC e o início de sinais e sintomas
clínicos não estão bem estabelecidos 65.
A neurossífilis recente é um estágio que coexiste com a infecção primária, secundária
ou latente precoce ou até 1 – 2 anos após a infecção primária, com ou sem sintomas. A
neurossífilis recente pode se apresentar como meningite assintomática ou sintomática. Os
sintomas, podem se manifestar como meningite sifilítica (cefaleia, meningismo e/ou alteração de
nervos cranianos, causando diminuição da acuidade visual e/ou auditiva) ou sífilis
meningovascular (acidente vascular encefálico) 66.
A neurossífilis tardia afeta principalmente o parênquima do SNC e ocorre anos ou
décadas após a infecção inicial.
Os casos de “neurorrecaída”, que significa a apresentação de neurossífilis sintomática
após tratamento de sífilis precoce, são mais relatados em pessoas coinfectadas com HIV.

A investigação de sinais e sintomas neurológicos deve ser realizada em todas as PVHA

coinfectadas com sífilis.

33
5.3. Diagnóstico e interpretação laboratorial

O diagnóstico da infecção pela sífilis exige uma correlação entre dados clínicos,
resultados de testes laboratoriais, histórico de infecções passadas e investigação de exposição
recente.
Os testes laboratoriais utilizados para o diagnóstico da sífilis são divididos em duas
categorias: exames diretos e testes imunológicos. No momento da escolha dos testes, é importante
considerar não somente os testes disponíveis, mas também o provável estágio da sífilis a ser
diagnosticado. Os testes imunológicos são os mais utilizados na prática clínica.
O Quadro 11 apresenta os principais testes laboratoriais empregados no diagnóstico da
infecção por sífilis e suas categorias.

Quadro 11: Principais testes laboratoriais empregados no diagnóstico da infecção por

sífilis
Microscopia em - Recomendado para estágios
campo escuro clínicos sintomáticos (sífilis primária e
Exames diretos secundária).
Pesquisa direta com
- Não recomendado para lesões de
material corado
cavidade oral.
VDRL - Detectam anticorpos
RPR anticardiolipina, que não são específicos
TRUST para os antígenos do T. pallidum.
Não
- Quantificáveis (ex.: 1:2, 1:4, 1:8).
treponêmicos
- Importantes para o diagnóstico e
USR monitoramento da resposta ao
tratamento.
Teste rápido - Detectam anticorpos específicos
Testes FTA-Abs para os antígenos do T. pallidum.
imunológicos ELISA/EQL/CMIA - São os primeiros a se tornarem
reagentes.
- Na maioria das vezes,
Treponêmicos permanecem positivos mesmo após o
TPHA/TTPA/MHA- tratamento, pelo resto da vida da pessoa.
TP - São importantes para o
diagnóstico, mas não são indicados para
o monitoramento da resposta ao
tratamento.
Fonte: DATHI/SVSA/MS.

Para estabelecer o diagnóstico, são necessários, pelo menos, dois testes imunológicos. As
possíveis interpretações relacionadas aos testes diagnósticos são abordadas no Quadro 12.

34
Quadro 12: Resultados de testes treponêmicos e não treponêmicos, interpretação e conduta

35
 PRIMEIRO TESTE
+ POSSÍVEIS INTERPRETAÇÕES CONDUTA
TESTE COMPLEMENTAR

Diagnóstico de sífilis. Quando sífilis: tratar, realizar monitoramento com

• Classificação do estágio clínico a ser teste não treponêmico e notificar o caso de sífilis.
definida de acordo com o tempo de infecção e o Quando confirmado caso de cicatriz sorológica:
histórico de tratamento. apenas orientar.
Cicatriz sorológica: tratamento anterior documentado com
queda da titulação em pelo menos duas diluições.

Teste Teste não

treponêmico: + treponêmico:
reagente reagente

36
 PRIMEIRO TESTE
+ POSSÍVEIS INTERPRETAÇÕES CONDUTA
TESTE COMPLEMENTAR

Realiza-se um terceiro teste treponêmico com metodologia Quando sífilis: tratar, realizar monitoramento com
diferente do primeiro. teste não treponêmico e avaliar critério de notificação
• Se reagente: diagnóstico de sífilis ou de sífilis.
cicatriz sorológica. Quando confirmado caso de cicatriz sorológica:
• Se não reagente: considera-se resultado apenas orientar.
falso-reagente para o primeiro teste, sendo excluído Para os casos concluídos como ausência de sífilis:
o diagnóstico de sífilis. apenas orientar.
Se o terceiro teste treponêmico não estiver disponível,
avaliar exposição de risco, sinais e sintomas e histórico de
Teste Teste não tratamento para definição de conduta.
treponêmico: + treponêmico:
reagente não reagente

37
 PRIMEIRO TESTE
+ POSSÍVEIS INTERPRETAÇÕES CONDUTA
TESTE COMPLEMENTAR

Diagnóstico de sífilis. Quando sífilis: tratar, realizar monitoramento com

• Classificação do estágio clínico a ser teste não treponêmico e notificar o caso de sífilis.
definida de acordo com o tempo de infecção e o Quando confirmado caso de cicatriz sorológica:
histórico de tratamento. apenas orientar.
Cicatriz sorológica: tratamento anterior documentado com
Teste não queda da titulação em pelo menos duas diluições.
Teste treponêmico:
treponêmico: +
reagente
reagente

Realiza-se um terceiro teste treponêmico com metodologia Quando sífilis: tratar, realizar monitoramento com
diferente do primeiro. teste não treponêmico e avaliar critério de notificação
O resultado final do fluxograma será definido pelo resultado de sífilis.
desse terceiro teste. Quando confirmado caso de cicatriz sorológica:
• Se reagente, diagnóstico de sífilis ou apenas orientar.
Teste não
Teste treponêmico: cicatriz sorológica. Para os casos concluídos como ausência de sífilis:
treponêmico: + apenas orientar.
reagente
não reagente • Se não reagente, considera-se resultado
falso-reagente para o primeiro teste, sendo excluído
o diagnóstico de sífilis.
Se o terceiro teste treponêmico não estiver disponível,
avaliar exposição de risco, sinais e sintomas e histórico de
tratamento para definição de conduta.

38
 PRIMEIRO TESTE
+ POSSÍVEIS INTERPRETAÇÕES CONDUTA
TESTE COMPLEMENTAR

Teste não Não realizar teste Ausência de infecção ou período de incubação (janela Em caso de suspeita clínica e/ou epidemiológica,
treponêmico: complementar se o imunológica) de sífilis recente. solicitar nova coleta de amostra em 30 dias.
não reagente primeiro teste for não Isso não deve, no entanto, retardar a instituição do
ou + reagente e se não tratamento, caso o diagnóstico de sífilis seja o mais
Teste houver suspeita provável (ex.: visualização de úlcera anogenital) ou o
treponêmico: clínica de sífilis retorno da pessoa ao serviço de saúde não possa ser
não reagente primária garantido.
Fonte: DATHI/SVSA/MS.

39
5.3.1. Possíveis dúvidas diagnósticas

Para pacientes com testes não treponêmicos reagentes com títulos baixos, normalmente
menor ou igual a 1:4, se faz necessária a diferenciação entre: diagnóstico de sífilis, resposta
imunológica benigna (cicatriz sorológica) ou teste falso positivo.
- Cicatriz sorológica: persistência de resultados reagentes nos testes treponêmicos e/ou
nos testes não treponêmicos com baixa titulação após o tratamento adequado para sífilis,
afastada a possibilidade de reinfecção. Utilizado para as situações em que a pessoa,
comprovadamente tratada, apresenta queda da titulação em duas diluições, mas ainda
mostra reatividade nos testes. Nesses casos, os testes treponêmicos tendem a ser
reagentes, e os testes não treponêmicos quantitativos apresentam baixos títulos (menor
ou igual a 1:4).
- Teste falso-reagente: algumas situações podem gerar quadros de testes não
treponêmicos falso-reagentes, os quais podem ser transitórios ou permanentes.

Situações que podem gerar resultados Situações que podem gerar resultados
falso-reagentes transitórios falso- reagentes permanentes
- Algumas doenças infecciosas febris (ex: - Infecção pelo HIV;
malária, hepatite, varicela e sarampo); - Hepatite crônica;
- Após imunizações; - Doenças autoimunes;
- Após infarto do miocárdio; - Uso de drogas injetáveis;
- Gravidez. - Hanseníase;
- Idade avançada.
Fonte: Adaptado de Manual técnico para diagnóstico da sífilis, 2021.

- Diagnóstico: recomenda-se investigar sinais e sintomas, avaliar histórico de tratamento

e, em alguns casos, repetir o teste não treponêmico para avaliar possível aumento da
titulação.

A interpretação como sífilis recente (“aguda”) ou tardia (“crônica”) com base nas porções
IgM e IgG dos testes treponêmicos é equivocada, uma vez que na infecção pelo T. pallidum tal
correlação não é válida.

5.3.2. Particularidades sobre teste não treponêmicos a

serem consideradas entre PVHA

- Maior frequência de altas diluições ao diagnóstico;

- Maior frequência de resultados falso-reagentes (efeito prozona)67

40
 Efeito Prozona: relação desproporcional entre as quantidades de
antígenos e anticorpos resentes na reação não treponêmica, gerando resultados
falso-não reagentes. Por esse motivo, é fundamental que, todas as vezes que se
realizar qualquer teste não treponêmico, a amostra seja sempre testada pura e na
diluição 1:8.

Deve-se buscar o diagnóstico por formas alternativas e solicitar testes treponêmicos (teste
rápido), bem como eventuais exames diretos da lesão. O fenômeno de prozona não ocorre nos
testes treponêmicos.
Mais informações sobre testes diagnósticos de sífilis podem ser encontradas no “Manual
técnico para o diagnóstico da sífilis”, disponíveis em: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-
conteudo/manuais-tecnicos-para-diagnostico.

5.3.3. Diagnóstico de neurossífilis

Para o diagnóstico de neurossífilis, deve-se considerar: história clínica, presença de sinais

e/ou sintomas neurológicos, testes imunológicos e avaliação liquórica68–71.

Há indicação para realização de punção lombar para pesquisa de neurossífilis quando

ocorre:
- presença de sintomas neurológicos ou oftalmológicos;
- Evidência de sífilis terciária ativa;
- Após falha ao tratamento clínico sem reexposição sexual. Para PVHA, a punção lombar
está indicada após falha de tratamento, independentemente da história sexual.

A avaliação do líquor pode ser considerada para PVHA assintomáticos com contagem de
LT-CD4 ≤ 350 células/mm3 e/ou presença de títulos maior ou igual a 1:32 no teste não
treponêmico sérico e sem uso de TARV. No entanto, há controvérsias sobre os benefícios de
realizar rotineiramente a punção lombar, sem sinais ou sintomas neurológicos.
Os achados mais frequentes no líquido cefalorraquidiano (LCR) nos pacientes com
neurossífilis podem ser encontrados em indivíduos com HIV mesmo sem neurossíflis, o que
dificulta o diagnóstico e incluem:

- Celularidade: pleocitose (6 a 200 células/mm³) com predomínio linfomonocitário.

- Proteína: contagem normal ou elevação moderada.
- Testes não treponêmicos: VDRL reagente no líquor é o mais específico para sífilis.

41
5.4. Tratamento

Não há particularidades para o início de TARV em pacientes coinfectados com sífilis. O

tratamento para sífilis não difere entre PVHA e pessoas sem infecção pelo HIV, inclusive
gestantes vivendo com HIV48.
O Quadro 13 descreve os esquemas terapêuticas para sífilis e os testes para seguimento
do paciente.

Quadro 13: Resumo dos esquemas terapêuticos para sífilis e seguimento

SEGUIMENTO
ESQUEMA (a)
ESTADIAMENTO ALTERNATIVA (teste não
TERAPÊUTICO
treponêmico)
Benzilpenicilina
Sífilis recente: primária, benzatina 2,4 milhões Teste não treponêmico
Doxiciclina 100 mg,
secundária e latente UI, via intramuscular trimestral (em gestantes,
VO, 12/12 horas, por 15
recente (Menos de 1 ano (IM), dose única (1,2 o controle deve ser
dias (exceto gestantes)
de evolução) milhão UI em cada mensal)
glúteo)
Benzilpenicilina
Sífilis tardia: latente
benzatina 2,4 milhões Teste não treponêmico
tardia (Mais de1 de ano Doxiciclina 100 mg,
UI, via IM, dose trimestral (em gestantes,
de evolução) ou latente VO, 12/12 horas, por 30
semanal, por 3 semanas. o controle deve ser
com duração ignorada e dias (exceto gestantes)
Dose total: 7,2 milhões mensal)
sífilis terciária
UI, IM
Benzilpenicilina
potássica/cristalina 18 a
24 milhões UI/dia,
1x/dia, por via Ceftriaxona 2 g, via IV, Exame de LCR a cada 6
Neurossífilis
intravenosa (IV), 1x/dia, por 10 a 14 dias meses até normalização
administrada em doses
de 3 a 4 milhões UI, a
cada 4 horas, por 14 dias
Fonte: DATHI/SVSA/MS
(a) A benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para o tratamento adequado das
gestantes. Em não gestantes, o intervalo entre doses não deve ultrapassar 14 dias. Caso isso ocorra,
o esquema deve ser reiniciado.

Para o tratamento de sífilis em gestantes consultar o protocolo clínico e diretrizes

Terapêuticas para Atenção integral às pessoas com infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)
e as orientações vigentes: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-
conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-1.pdf/view
A benzilpenicilina benzatina é a única opção segura e eficaz para o tratamento adequado
das gestantes. Qualquer outro tratamento realizado durante a gestação, para fins de definição de
caso e abordagem terapêutica de sífilis congênita, é considerado tratamento não adequado da mãe;
por conseguinte, o recém-nascido será notificado como caso de sífilis congênita e submetido à
avaliação clínica e laboratorial.
42
 Esquemas alternativos à benzilpenicilina benzatina não foram bem estudados em PVHA
com sífilis. A reação alérgica grave (anafilaxia) ao medicamento é muito rara e pessoas que se
enquadrarem nesses casos devem ser cuidadosamente avaliadas quanto à necessidade de receber
outro medicamento que não a penicilina.

5.4.1. Segurança na administração de penicilina

A reação anafilática à administração de benzilpenicilina benzatina é rara 72,73. Conforme

Relatório de Recomendação nº 25/2015, elaborado pela Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologia no SUS – Conitec, a possibilidade de reação anafilática à administração do
medicamento é de 0,002% 74.
O receio de ocorrência de reações adversas não é impeditivo para a administração de
benzilpenicilina benzatina nos serviços de saúde, especialmente na Atenção Primária à Saúde –
APS. A anafilaxia não é exclusiva das penicilinas e, portanto, os serviços devem estar cientes dos
procedimentos a serem adotados em tal situação. A epinefrina (adrenalina) é o medicamento de
escolha para o manejo dessa intercorrência.

5.4.2. Reação de Jarisch-Herxheimer

Ocorre nas primeiras 24 a 48 horas após o tratamento para sífilis e caracteriza-se por
reação febril, que pode ser acompanhada de cefaleia, mialgia, sudorese, hipotensão e piora das
lesões de pele se inicialmente presentes. A reação normalmente é autolimitada e resolve-se
dentro de 12 a 24 horas. Ocorre mais frequentemente após o tratamento da sífilis recente. A
coinfecção com HIV não altera o tipo e intensidade da reação. Não há como prevenir a reação,
mas podem ser orientados cuidados sintomáticos com antipiréticos 75,76.

5.4.3. Seguimento clínico pós tratamento

Monitoramento pós tratamento de sífilis

Para o seguimento do paciente, os testes não treponêmicos (ex.: VDRL) devem ser
realizados mensalmente nas gestantes e, nos demais casos (incluindo PVHA), a cada três meses
até um ano de acompanhamento do paciente (3, 6, 9, 12 meses).
O monitoramento deve ser realizado com teste não treponêmico e, sempre que
possível, com o mesmo método diagnóstico. Por exemplo: se o diagnóstico for realizado por
VDRL, fazer o seguimento com VDRL. Em caso de diagnóstico realizado por RPR, fazer o
seguimento com RPR.
O monitoramento é fundamental para avaliar a resposta ao tratamento e definir a conduta
mais correta para cada caso.
43
 Resposta imunológica adequada ao tratamento da sífilis
Tradicionalmente, é indicação de sucesso de tratamento a diminuição da titulação em
duas diluições dos testes não treponêmicos em até três meses e quatro diluições até seis meses,
com evolução até a sororreversão (teste não treponêmico não reagente) 77,78. Essa resposta é mais
comum em pessoas de menos idade, títulos não treponêmicos mais altos no início do tratamento
e em estágios mais recentes da infecção (sífilis primária, secundária e latente recente) 79. Mesmo
que ocorra resposta adequada ao tratamento, o seguimento clínico deve continuar, com o objetivo
de monitorar possível reativação ou reinfecção.
Atualmente, para a definição de resposta imunológica adequada, utiliza-se o teste
não treponêmico não reagente ou uma queda na titulação em duas diluições em até seis
meses para sífilis recente e queda na titulação em duas diluições em até 12 meses para sífilis
tardia 80–82.
Quanto mais precoce for o diagnóstico e tratamento, mais rapidamente haverá
desaparecimento dos anticorpos circulantes e consequente negativação dos testes não
treponêmicos, ou, ainda, sua estabilização em títulos baixos.
Deve-se realizar a coleta do teste não treponêmico no início do tratamento (idealmente,
no primeiro dia de tratamento), uma vez que os títulos podem aumentar significativamente após
alguns dias entre o diagnóstico de sífilis e o início de tratamento. Isso é importante para a
documentação da titulação no momento do início do tratamento e servirá como base para o
monitoramento clínico.

Os testes treponêmicos não devem ser utilizados para o monitoramento da resposta ao

tratamento. Esses testes não permitem a realização de titulação e espera-se que permaneçam
reagentes por toda a vida do indivíduo, sem, contudo, indicar falha do tratamento.

Indivíduos tratados para neurossífilis devem ser submetidos à punção liquórica de

controle após seis meses do término do tratamento. Na persistência de alterações liquóricas,
recomenda-se o retratamento e punções de controle em intervalos de seis meses, até a
normalização da celularidade e resultado não reagente no VDRL. Em PVHA, essa resposta pode
ser mais lenta, sendo necessária uma avaliação caso a caso 80.

5.4.4. Critérios de retratamento: reativação e/ou

reinfecção

Muitas vezes, em situações que não se enquadram como resposta imunológica adequada,
é difícil diferenciar a reinfecção, a reativação e a resposta imunológica benigna, sendo
fundamental a avaliação da presença de sinais ou sintomas clínicos novos, epidemiologia
(reexposição, comorbidades), histórico do tratamento (duração, adesão e medicamentos
utilizados) e exames laboratoriais prévios, para facilitar a elucidação diagnóstica. Caso ainda haja
suspeita de infecção ativa pela sífilis, o retratamento deve ser instituído.
São critérios de retratamento e necessitam de conduta ativa do profissional de saúde:
44
 - Ausência de redução da titulação em duas diluições no intervalo de seis meses (sífilis
recente, primária e secundária) ou 12 meses (sífilis tardia) após o tratamento
adequado (ex.: de 1:32 para maior que 1:8, ou de 1:128 para maior que 1:32); ou
- Aumento da titulação em duas diluições ou mais (ex.: de 1:16 para 1:64, ou de 1:4
para 1:16); ou
- Persistência ou recorrência de sinais ou sintomas de sífilis.

Para PVHA, a investigação de neurossífilis por meio de punção lombar é recomendada

em todos os casos de retratamento, independentemente de haver ocorrido ou não nova exposição.
Em caso de exame de LCR compatível com neurossífilis, tratar conforme esquemas terapêuticos
para sífilis (Quadro 13) e seguimento.

5.5. Parceria sexual

Um terço das parcerias de pessoas com sífilis desenvolverão a infecção dentro de 30 dias
da exposição. Portanto, além da avaliação clínica e do seguimento laboratorial, se houve
exposição à pessoa com sífilis (até os 90 dias anteriores), recomenda-se oferta de tratamento
presuntivo a esses parceiros sexuais (independentemente do estágio clínico ou sinais e sintomas),
com dose de benzilpenicilina benzatina 2,4 milhões UI, via IM (1,2 milhão UI em cada glúteo).
Todas as parcerias devem ser testadas. Quando o teste de sífilis for reagente, recomenda-
se tratamento de sífilis adquirida no adulto, de acordo com o estágio clínico.
A avaliação e tratamento das parcerias sexuais são cruciais para interromper a cadeia de
transmissão.
Mais informações sobre o manejo da sífilis adquirida e sífilis em gestante podem ser
encontradas no “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas
com Infecções Sexualmente Transmissíveis” e “Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e Hepatites Virais”, disponíveis em:
https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-conteudo/pcdts/2022/ist/pcdt-ist-2022_isbn-
1.pdf/view.

Doença de Chagas e HIV

6.1. Epidemiologia

A doença de Chagas é uma das consequências da infecção humana pelo protozoário

Trypanosoma cruzi, transmitido ao ser humano pelas vias vetorial, transfusional/transplante,
vertical, oral ou acidental 83,84.

45
 Mantém-se como um processo infeccioso crônico relevante: estimam-se entre 6 milhões
de indivíduos infectados no mundo, e os relatos mais frequentes em áreas tradicionalmente não
endêmicas são resultado do processo de migração internacional 85.
A síndrome clínica é multissistêmica, com duas fases clínicas da doença: uma aguda,
identificada em apenas 5% dos casos, podendo evoluir para uma segunda fase, crônica. Na fase
crônica, a forma indeterminada, sem expressão clínica, é mais frequente (60% a 70%) 86. As
formas determinadas (30 a 40% dos casos) potencialmente fatais que ocorrem após décadas da
infecção inicial, nas formas cardíacas, digestivas, neurológicas ou mistas, que podem demandar
tratamento etiológico 83, 84.
No Brasil, estimam-se 1,9 a 4,6 milhões de indivíduos na fase crônica, com uma média
aproximada de 4.400 óbitos anuais como causa básica, gerando alta carga de morbimortalidade83.
Entretanto, estima-se que somente cerca de 10 a 30% das pessoas acometidas sabem do seu
diagnóstico, o que contribui para que somente 1% daquelas que necessitam de tratamento
etiológico tenha acesso de fato, mantendo o elevado impacto de morbimortalidade e de custo
social, com limitação da qualidade de vida84.
As mudanças na epidemiologia da doença de Chagas devem ser consideradas: maior
sobrevida, processos migratórios nas últimas cinco décadas, urbanização, entre outras. Amplia-
se, portanto, a probabilidade de ocorrência de comorbidades, infecciosas ou não, incluindo a
coinfecção do HIV com T. cruzi, fato que reforça a importância do diagnóstico oportuno.
Como em outras doenças infecciosas, o T. cruzi comporta-se, potencialmente, como
microrganismo oportunista em indivíduos com imunossupressão. No Brasil, estima-se a
prevalência da coinfecção T. cruzi/HIV em 1,3% a 5% 87,88.

6.2. Influência do HIV na história natural da doença de

Chagas

A imunossupressão associada à infecção por HIV representa um fator de risco importante

para reativação da doença 89. A reativação caracteriza-se pela agudização da infecção crônica por
T. cruzi e aumento da parasitemia, semelhante ao quadro clínico da doença na fase aguda, e pela
incapacidade do sistema imune de controlar a infecção 90. Está associada à elevada
morbimortalidade em virtude da infecção no SNC e da miocardite, impactando criticamente
também a qualidade de vida 84.
Na doença de Chagas, vários tecidos e órgãos apresentam lesões cuja patogênese está
ligada à ação do microrganismo ou do hospedeiro. A expressão da resposta imune no mecanismo
fisiopatogênico reflete-se em reações inflamatórias focais ou difusas.
Em pacientes coinfectados, estima-se uma frequência de 20% a 40% de reativação da
doença de Chagas84. A elevada frequência de casos com reativação apresentando níveis de LT-
CD4+ inferiores a 200 céls/mm3 sugere a importância do grau de imunodepressão na reativação88.
Além disso, dados recentes evidenciam que menores contagens de LT-CD4 no momento do
diagnóstico da coinfecção estão relacionadas a reativação e ao óbito decorrente da reativação 91.

46
 Há relação direta entre nível de parasitemia (por PCR quantitativa) e CV e relação inversa
entre parasitemia e nível de LT-CD4+ ou relação CD4+/CD8+ em indivíduos coinfectados, com
ou sem reativação88.
A elevada letalidade registrada, particularmente na presença de meningoencefalite,
reforça a necessidade de rápida identificação, diagnóstico e manejo da coinfecção, a fim de evitar
desfechos desfavoráveis.

6.3. Definição diagnóstica

Recomenda-se que a solicitação de teste de anticorpos anti-T. cruzi esteja disponível para
toda PVHA, com base na existência de antecedente epidemiológico, conforme descrição prévia.
A testagem deve incluir dois métodos de princípios distintos ou com diferentes
preparações antigênicas para detecção de IgG (hemaglutinação indireta, imunofluorescência
indireta, ELISA e quimioluminescência). A avaliação sorológica é o padrão-ouro para diagnóstico
da doença de Chagas na fase crônica, apesar de não confirmar o diagnóstico da reativação83,92.
A reativação da doença de Chagas em PVHA faz parte das doenças definidoras de aids,
a partir do diagnóstico definitivo de meningoencefalite e/ou miocardite.
Para a fase crônica, devem ser considerados os seguintes fatores epidemiológicos
associados a maior risco de possuir a infecção por T. cruzi, independentemente de quadro clínico
sugestivo:
- Indivíduos que residiram na infância ou residem em área rural com relato de presença do
triatomineo e/ou residindo em habitações onde possa ter ocorrido o convívio com vetor
(principalmente casas de estuque, taipa sem reboco, sapê, pau-a-pique, de madeira e
suspensas em rios nos cenários ribeirinhos da Amazônia);
- Indivíduos residentes em (ou procedentes de) áreas com registro de transmissão ativa e
com histórico epidemiológico sugestivo da ocorrência da transmissão da doença, como
consumo frequente de frutos in natura ou carne de caça no contexto da Região
Amazônica;
- Indivíduos que realizaram transfusão sanguínea antes de 1992;
- Indivíduos com parentes ou pessoas do convívio que tenham diagnóstico de Chagas, em
especial filhos de mães com a infecção comprovada por T. cruzi.

Na maioria dos casos, a reativação foi descrita no SNC, seguido pelo coração, e
caracterizada clinicamente por sinais de doença aguda, sendo a febre a principal manifestação.
O quadro clínico focal de cada órgão acometido é inespecífico, incluindo, para o SNC,
cefaleia, sinais de hipertensão intracraniana, convulsões, localização motora e coma, gerando
confusão diagnóstica, principalmente com meningoencefalite por toxoplasmose e tumores do
SNC (em especial linfomas). Entre as principais características diferenciais da meningoencefalite
por T. cruzi em relação àquela por Toxoplasma gondii incluem-se: sede das lesões mais frequente
na substância branca que na cinzenta, sem descrição nos núcleos da base; hemorragia difusa das
47
áreas necróticas; grande presença de parasitos nos tecidos; lesões mielínicas frequentes e de maior
intensidade; leptomeninges com acometimento difuso e de intensidade variável; menor frequência
e intensidade de vasculite necrosante e trombose 93–95.
Para complementação diagnóstica, são indicados métodos de imagem, nos quais se
verifica a presença de lesões iso ou hipodensas únicas ou múltiplas, de aspecto pseudotumoral,
com ou sem reforço anelar de após contraste venoso, podendo apresentar ou não efeito de massa.
Assim, em contextos epidemiológicos favoráveis à doença de Chagas, todos os casos com lesões
cerebrais com efeito de massa devem ser avaliados quanto à possibilidade de infecção por T. cruzi
reativada.
No coração, a reativação consiste em desencadeamento ou exacerbação de insuficiência
cardíaca congestiva, arritmias, bloqueios atrioventriculares, de ramo e fasciculares. Outros locais
menos comuns de reativação foram pericárdio, peritônio, pele, intestino e colo uterino.
Nos casos de reativação, o parasita é facilmente encontrado por métodos diretos no
sangue periférico, no LCR e/ou em outros fluidos corporais (líquidos ascítico e pericárdico). A
presença de tripomastigotas de T. cruzi ao exame microscópico caracteriza, portanto, a reativação
da doença. Como métodos diretos no sangue, estão disponíveis a pesquisa em creme leucocitário
e o micro-hematócrito. No LCR, o parasita é pesquisado no precipitado de material centrifugado
93
.
Diante da suspeita clínica, a negatividade da pesquisa direta do parasita não exclui
possibilidade de reativação da doença de Chagas, devendo, nesses casos, ser realizadas pesquisas
repetidas no sangue e no LCR 93,95.
A positividade do xenodiagnóstico, da hemocultura e da pesquisa de DNA do parasita
por PCR não deve ser considerada como evidência de reativação, uma vez que, na fase crônica
da doença em pacientes imunocompetentes, a parasitemia pode ser demonstrada por esses
métodos.

6.4. Tratamento específico da reativação

Caso ocorra reativação, deve-se iniciar o tratamento etiológico indicado para a fase aguda
da doença de Chagas. Apesar de o nível de evidência ser moderado, a recomendação é classificada
como forte, pois os medicamentos antiparasitários podem apresentar benefícios potenciais na
prevenção da ocorrência de reativações e suas consequências, assim como no seu controle e
mesmo quanto à sua recorrência83.
A evidência de reativação parasitária deve ser abordada com internação hospitalar e
instituição de tratamento. As orientações para a escolha do tratamento são apresentadas no
Quadro 1483.

Quadro 14: Tratamento da reativação da doença de Chagas

Medicamento Público Posologia

48
 (1) 5 mg/kg/dia, 1 a 2 x/dia, por 60 dias
Benznidazol (primeira escolha) OU
Adulto (2) 300 mg/dia, em 2 a 3 tomadas diárias,
Comprimidos de 100 mg pelo número de dias equivalente ao peso
do indivíduo (máximo 80 dias)

Nifurtimox (alternativa a
intolerância ou que não respondam
Adulto 10 mg/kg/dia, 3 x/dia, por 60 dias
ao tratamento com benznidazol)
Comprimidos de 120 mg
Fonte: Brasil, 2018

Sugere-se tratar, preferencialmente com benznidazol, PVHA com doença de Chagas

crônica sem reativação e sem tratamento etiológico prévio. Para a decisão de tratamento, devem
ser levados em consideração fatores como o status imunológico do caso, em especial devido ao
risco de síndrome de reconstituição imunológica. A identificação precoce da reativação em sua
fase assintomática e o monitoramento clínico por meio de PCR quantitativa não é recomendada
de rotina, tendo em vista a ausência de estudos sobre o tópico e as limitações em relação à
disponibilidade dos exames e à padronização das técnicas laboratoriais83.
Em pacientes com disfagia importante devido ao megaesôfago, recomenda-se realizar
tratamento sintomático. O tratamento não deve ser instituído em gestantes e lactantes, exceto em
quadros agudos e graves de reativação. Uma elevada frequência de transmissão congênita de T.
cruzi tem sido relatada em mães coinfectadas, observando-se, nos recém-nascidos, quadros graves
de meningoencefalite, miocardite e doença disseminada, com elevada mortalidade. Aconselha-se
seguimento criterioso com avaliação clínica e pesquisa direta do parasita em gestantes
coinfectadas.
A grande maioria dos pacientes tratados precocemente apresenta boa resposta, com
remissão clínica da doença, que pode ser documentada após alguns dias do início do tratamento
específico, com desaparecimento da febre e de outros sintomas, além de melhora dos sinais
neurológicos e de arritmias e/ou da insuficiência cardíaca.
Recomenda-se que os pacientes sejam encaminhados para centros de referência para
avaliação e acompanhamento.

6.5. TARV e Doença de Chagas

Embora a literatura seja escassa e não haja consenso quanto ao momento adequado para
iniciar a TARV, a suspeição assim como o diagnóstico precoce serão fundamentais para reduzir
a letalidade dessa condição clínica. Desse modo, é necessário individualizar cada caso e
considerar a introdução da TARV oportunamente, considerando o risco de SIRI, principalmente
se acometimento do sistema nervoso central 96–98 .

49
6.6. Profilaxia

Não foram encontrados estudos avaliando a efetividade da profilaxia primária com

antiparasitários em pacientes com coinfecção HIV-T. cruzi.
Na literatura, há recomendações sugerindo profilaxia secundária, em casos tratados por
reativação seguida de remissão clínica e negativação parasitológica, quando os níveis de LT-
CD4+ forem menores que 200 células/mm3. Contudo, essa recomendação precisa ser validada em
estudos prospectivos, uma vez que não há dados embasando seu uso.

6.7. Vigilância e controle

No Brasil, a doença de Chagas na fase aguda está tradicionalmente inserida como doença
de notificação compulsória (http://www.portalsinan.saude.gov.br/doenca-de-chagas-aguda). A
Portaria GM/MS nº 1.061, de 18 de maio de 2020, incluiu a doença de Chagas na fase crônica na
Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública,
enquanto a disponibilização de instrumentos e de referencial de sistema de informação ocorreu
em janeiro de 2023 (https://datasus.saude.gov.br/notifica/ e https://www.gov.br/saude/pt-
br/assuntos/saude-de-a-a-z/d/doenca-de-chagas/arquivos/2023/).
A forma reativada da doença é considerada, no Brasil, como doença indicativa de
imunodeficiência grave em indivíduos com 13 anos de idade ou mais para definição de caso de
aids desde janeiro de 2004 para fins de vigilância epidemiológica. Somente são considerados
casos de reativação aqueles que apresentarem diagnóstico definitivo de infecção por T. cruzi e
meningoencefalite e/ou miocardite aguda.

Hanseníase e HIV

7.1. Epidemiologia

A hanseníase é uma doença infecciosa de evolução crônica, que embora curável, ainda
permanece endêmica em várias regiões do mundo, principalmente na Índia, Brasil e Indonésia.
No Brasil ainda é considerada um importante desafio em saúde pública. É causada pelo
Mycobacterium leprae (M. leprae), um bacilo álcool-ácido-resistente, de multiplicação lenta e
não cultivável in vitro. A transmissão ocorre pelo contato direto, prolongado, pessoa a pessoa, e
é facilitada pelo convívio de doentes não tratados com indivíduos susceptíveis. A doença cursa
com neuropatia em graus variados podendo causar incapacidades físicas e perda funcional,
especialmente nas mãos, nos pés e nos olhos, que pode ser muito grave em casos com diagnóstico
tardio 99.
Pode acometer qualquer indivíduo, porém, dados epidemiológicos demonstram o
predomínio em homens pretos, de 30 a 59 anos e com baixa escolaridade, principalmente nas
regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste 100.

50
7.2. Influência do HIV na história natural da hanseníase

As primeiras publicações da era pré-TARV demonstraram paradoxo da resposta imune-

celular efetiva, em casos com manifestação de hanseníase tuberculoide e aids em estágio
avançado, com baixa contagem de LT-CD4+.
A maioria das publicações da era TARV demonstra o potencial dessa terapia, mediante a
SIRI, em desencadear a síndrome clínica da hanseníase e/ou de reação hansênica do tipo I ou
reação reversa (RR) 101. Nesse caso, a RR confunde-se com a própria SIRI. Estudos mais recentes
ressaltam o efeito booster do fenômeno SIRI em casos do grupo Dimorfo (Dimorfo Dimorfo –
DD, Dimorfo Virchowiano – DV), apresentando reversão para Dimorfo Tuberculoide (DT). Em
síntese, todo o espectro de manifestações clínicas da hanseníase é contemplado na coinfecção,
mas predominam as formas com resposta imunocelular presente e efetiva 102.

7.3. Manifestação clínica e definição diagnóstica

A manifestação clínica da coinfecção não é homogênea ou constante. Na maioria das

vezes – como nos indivíduos não imunossuprimidos – apresenta-se como placas infiltradas,
eritematosas ou hipocrômicas, associadas a alterações de sensibilidade térmica e/ou tátil e/ou
dolorosa. Entretanto, lesões neurais isoladas, como “ilhas” hipo ou anestésicas podem ocorrer
acompanhadas ou não de nervos periféricos espessados e/ou dolorosos. Essas áreas cutâneas
podem também apresentar aspecto xerótico/ictiósico (escamas de peixe) pela hipo e/ou anidrose,
devido à destruição de filetes nervosos autonômicos. Lesões ulcero-necróticas também podem ser
observadas. A amiotrofia tem característica assimétrica e periférica. Também há casos de
neuropatia periférica associada ao HIV ou como efeito adverso da TARV, que devem ser
lembrados como potenciais diagnósticos diferenciais 99,103,104.
A definição de caso, conforme PCDT de Hanseníase, está descrita no Quadro 15.

Quadro 15: Definição de caso de hanseníase vigente

O Ministério da Saúde define um caso de hanseníase pela presença de pelo menos um ou mais dos
seguintes critérios, conhecidos como sinais cardinais da hanseníase:
1) Lesão(ões) e/ou áreas(s) da pele com alteração de sensibilidade térmica e/ou dolorosa e/ou tátil;
2) Espessamento de nervo periférico, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas;
3) Presença do M. leprae, confirmada na baciloscopia de esfregaço intradérmico ou na biópsia de pele.
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase (BRASIL, 2022)

7.4. Tratamento da hanseníase

O esquema farmacológico de primeira linha recomendado para tratamento é a

poliquimioterapia única da hanseníase (PQT-U), que leva à cura em até 98% dos casos. Consiste
numa associação de três antimicrobianos (rifampicina, dapsona e clofazimina), sendo o tempo de

51
 duração determinado pela classificação operacional da doença, podendo variar de seis a doze
meses, conforme abaixo:
- Hanseníase paucibacilar (PB): PQT-U por seis 06 meses;
- Hanseníase multibacilar (MB): PQT-U por doze 12 meses.

Os medicamentos a serem utilizados na PQT-U são descritos no Quadro 16:

Quadro 16: Esquemas de primeira linha para o tratamento de hanseníase paucibacilar e

multibacilar.

Faixa etária e Duração do tratamento

Apresentação Posologia
peso corporal MB PB
Dose mensal
supervisionada:
• Rifampicina 600 mg
• Clofazimina 300 mg
• Dapsona 100 mg
Pacientes com
peso acima de 50 PQT-U Adulto 12 meses 6 meses
Dose diária
kg
autoadministrada:
• Clofazimina 50 mg
diariamente
• Dapsona 100 mg
diariamente
Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hanseníase (BRASIL, 2022)

Apesar de a rifampicina não estar indicada em concomitância com inibidores de protease,

essa interação fica minimizada pelo uso intermitente (apenas uma dose mensal).
Os demais componentes do tratamento PQT-U não apresentam interações relevantes com
a TARV. De forma mais específica:
- Dapsona – Interação em potencial. Podem requerer monitorização e alteração da
dosagem de fármacos ou do esquema de administração: zidovudina.
- Rifampicina – Fármacos que não devem ser coadministrados: atazanavir, darunavir,
lopinavir/ritonavir, ritonavir, tipranavir, etravirina e nevirapina. Interação em potencial –
podem requerer monitorização, alteração da dosagem de fármacos ou do esquema de
administração: abacavir, dolutegravir, efavirenz, maraviroque, raltegravir, zidovudina.
- Clofazimina – Interação em potencial. Podem requerer monitorização, alteração da
dosagem de fármacos ou do esquema de administração: atazanavir e lopinavir/ritonavir.

Para checar as interações medicamentosas entre a PQT-U e os ARV consultar:

https://interacoeshiv.huesped.org.ar/

52
 Para mais informações referentes ao tratamento da hanseníase, dos casos de reação
hansênica e possíveis eventos adversos consultar o PCDT de Hanseníase, disponível em:
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt

7.5. Profilaxia

Não é indicada profilaxia primária ou secundária da hanseníase para pacientes infectados

pelo HIV.
O tratamento de TB latente para os contatos intradomiciliares, com maior risco de
adoecer, ainda é objeto de pesquisa em hanseníase. Entretanto, recomenda-se uma dose da vacina
BCG, caso nunca tenham sido vacinados ou tenham recebido apenas uma dose neonatal.
Recomenda-se cuidado na avaliação de cada caso, de modo a evitar vacinar contatos
positivos para o HIV.

7.6. Vigilância e controle

A hanseníase é doença de investigação e notificação compulsória em todo país, assim

como a infecção pelo HIV e a aids (http://portalsinan.saude.gov.br/doencas-e-agravos). A busca
ativa de casos novos, a avaliação dos contatos e a aplicação da vacina BCG constituem
importantes ações de vigilância epidemiológica. Não menos importante é a vigilância do potencial
incapacitante da doença, que persiste pós-alta, nos casos reacionais.
Recomenda-se ofertar imunoprofilaxia com vacina BCG aos contatos de pacientes com
hanseníase, maiores de um ano de idade, não vacinados ou que receberam apenas uma dose da
vacina. A comprovação da vacinação prévia deve ser feita por meio do cartão de vacina ou da
presença de cicatriz vacinal.
Todo contato de hanseníase deve ser orientado quanto ao risco de adoecer ao longo de
sua vida e quanto ao fato de que a vacina BCG não é específica para a doença. Entretanto, é
importante considerar a situação de risco dos contatos possivelmente expostos ao HIV e outras
situações de imunodepressão, incluindo corticoterapia. Assim, para PVHA, seguir as
recomendações específicas para imunização com agentes biológicos vivos ou atenuados,
apresentadas no “Manual de Vacinação do Ministério da Saúde”, disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf

HTLV-1/2 e HIV

Os HTLV 1 e 2 pertencem à família Retroviridae, e a infecção não implica,

necessariamente, o desenvolvimento de processos patogênicos. As vias de transmissão são a
sexual, parenteral e vertical (gestação, parto e principalmente pelo aleitamento materno) 105,106. A
taxa de coinfecção HTLV-HIV depende da região, população e fatores como uso de droga

53
injetável. No Brasil, o estado da Bahia apresenta-se como uma das áreas de maior prevalência de
infecção pelo HTLV107,108.
Dos pacientes infectados por HTLV-1/2, aproximadamente 5% apresentam risco de
desenvolvimento de paraparesia espástica tropical ou leucemia/linfoma associada ao HTLV-1109.
O HTLV-1 infecta preferencialmente células linfoides T periféricas, principalmente LT-
CD4+ de memória e LT-CD8+, e estimula a proliferação de linfócitos, enquanto o HIV apresenta
intensa depleção linfocitária 110.
A linfoproliferação induzida pelo HTLV-1 pode aumentar a contagem de linfócitos T
CD4+ no sangue periférico, mas essas células são disfuncionais, e não proporcionam proteção
contra as infecções oportunistas, podendo induzir o médico a retardar o início da terapia
antirretroviral, por subestimar as alterações imunológicas48.
O impacto da coinfecção do HTLV-1 e HIV pode se expressar por meio de alterações
laboratoriais, em que o valor de LT-CD4+ não corresponde ao estágio real de imunossupressão
do paciente. A recomendação atual de tratamento para todas as PVHA minimiza o impacto da
possibilidade de retardo no início de tratamento, mas pede atenção na instituição das profilaxias
e avaliação de risco para as infecções oportunistas (IO).
Alguns estudos sugerem que indivíduos coinfectados pelo HTLV-1 e HIV têm um risco
maior de rápida progressão da doença e desenvolvimento de doenças associadas ao HTLV-1
(doenças dermatológicas, neurológicas e oftalmológicas, além de leucemia/linfoma associada ao
HTLV-1)111,112.
O Brasil é considerado uma área endêmica para o HTLV, sendo as regiões Norte e
Nordeste com a maior prevalência da doença. Também é importante lembrar de fluxo migratórios
de indivíduos do Norte e Nordeste para outras regiões do país105. Sendo assim, recomenda-se:

Recomendações práticas:
1. Todos os indivíduos infectados pelo HIV-1 devem ser testados para anticorpos anti-
HTLV-1/2, em especial se apresentarem sintomas clínicos que possam ser relacionados
à infecção por este vírus e apresentarem eventos oportunistas com linfócito CD4 elevado.
2. Os pacientes coinfectados pelo HIV-HTLV-1 podem apresentar dissociação entre a
contagem de LT-CD4+ e o estadiamento clínico;
3. Indivíduos coinfectados pelo HIV-1-HTLV-1 podem apresentar doença neurológica ou
oncohematológica relacionada ao HTLV-1.

As infecções pelo HIV e pelo HTLV-1/2 são contraindicações ao aleitamento materno.

Portanto, gestantes com o diagnóstico durante o pré-natal devem ser aconselhadas e referenciadas
para serviço que garanta, no momento do parto, inibição da lactação com cabergolina e
provimento de fórmula láctea infantil.

As recomendações para a prevenção da transmissão vertical são:

54
 • Uso de preservativo em todas as relações sexuais;

• Oferta de redução de danos para pessoas que usam drogas injetáveis;

• Contraindicação à amamentação em mães vivendo com HTLV 1/2, sendo

recomendado o uso de inibidores de lactação e de fórmulas lácteas infantis 48,113

Mais informações podem ser encontradas no “Guia para Manejo Clínico da Infecção pelo
HTLV”, disponível em: https://www.gov.br/aids/pt-br/centrais-de-
conteudo/publicacoes/2022/guia_htlv_internet_24-11-21-2_3.pdf/view.

Leishmanioses e HIV

9.1. Epidemiologia

As leishmanioses são doenças tropicais endêmicas que ocorrem em todo o território

brasileiro e atingem as cinco regiões geopolíticas. Devido à expansão das leishmanioses para
grandes centros urbanos e à interiorização da epidemia da aids, houve intersecção de áreas de
transmissão e surgimento de casos de coinfecção Leishmania-HIV.
As leishmanioses têm apresentação clínica variada, podendo haver desde
comprometimento cutâneo até visceral. Sete espécies de Leishmania estão implicadas no
desenvolvimento de doença tegumentar, sendo que Leishmania (V.) braziliensis, Leishmania (L.)
amazonensis e Leishmania (V.) guyanensis são as de maior prevalência no Brasil. A leishmaniose
visceral é causada, no Brasil, somente pela Leishmania (L.) infantum 114,115.

9.2. Influência do HIV na história natural das

leishmanioses

Leishmaniose tegumentar: a doença apresenta espectro clínico variado. As lesões

cutâneas vão de pápulas a úlceras, podendo haver lesões únicas ou múltiplas, sendo as úlceras as
mais comuns. Em pacientes com a coinfecção Leishmania HIV, as manifestações clínicas são
semelhantes às de pacientes sem a presença da coinfecção, no entanto, lesões atípicas
caracterizadas por máculas ou pápulas disseminadas podem ser encontradas.
Em pacientes coinfectados com imunossupressão grave, as lesões podem ser encontradas
não apenas em áreas expostas, mas também em outras áreas não expostas, tais como a região
genital116,117.

55
 Leishmaniose visceral: a doença é caracterizada principalmente pela síndrome de
hepatoesplenomegalia febril, associada sobretudo a citopenias. Em pacientes coinfectados,
observa-se manifestação clínica semelhante à de pacientes sem infecção pelo HIV. Entretanto,
manifestações atípicas, com comprometimento de pleura pulmonar, esôfago e intestino também
são relatadas. Essas manifestações clínicas da leishmaniose visceral são semelhantes às de muitas
doenças oportunistas, o que geralmente dificulta o diagnóstico114.
As condições descritas no Quadro 17 indicam investigação:

Quadro 17: Condições que indicam necessidade de investigação de leishmaniose

(tegumentar e visceral)

CONDIÇÕES QUE SUGEREM COMPORTAMENTO OPORTUNISTA DE

LEISHMANIOSE VISCERAL EM PVHA
- Qualquer forma clínica em paciente sem história de exposição recente (durante o
último ano) a uma área de transmissão de leishmaniose sugere a reativação de uma infecção
latente;
- Forma clássica associada à ausência de anticorpos anti-Leishmania;
- Achado de formas amastigotas no sangue periférico;
- Envolvimento de órgãos raramente acometidos na leishmaniose visceral;
- Falha terapêutica ou recidiva após o uso de antimonial pentavalente;
- Desenvolvimento de infecções sugestivas de imunodeficiência durante ou após o
tratamento;
- Isolamento de espécies de Leishmania dermotrópicas ou não descritas como
causadoras de acometimento visceral.
CONDIÇÕES QUE INDICAM A NECESSIDADE DE INVESTIGAR LEISHMANIOSE
TEGUMENTAR E VISCERAL EM PVHA

- Qualquer tipo de lesão cutânea ou mucosa com mais de duas semanas de evolução em
pessoas expostas à área de transmissão em qualquer época da vida;
- Hepatomegalia ou esplenomegalia associada ou não a febre e citopenias.

CONDIÇÕES QUE SUGEREM COMPORTAMENTO OPORTUNISTA DE

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR EM PVHA
- Qualquer forma clínica em paciente sem história de exposição recente (durante o
último ano) a uma área de transmissão de leishmaniose sugere a reativação de uma infecção
latente;
- Forma disseminada com ou sem acometimento mucoso concomitante;
- Forma mucosa com acometimento fora da cavidade nasal;
- Forma cutânea ou mucosa com achado de parasitos em vísceras;
- Forma difusa;
- Achado de amastigotas no exame direto de material obtido de lesões mucosas;
- Isolamento em material de pele ou mucosa de espécies de Leishmania viscerotrópicas
– L. (L.) chagasi – ou não, descritas como causadoras de lesões tegumentares;
- Falha terapêutica após tratamento com medicamentos leishmanicidas;
- Recidiva tardia (Mais de 6 meses após a cura clínica);
- Lesões cutâneas que aparecem após o diagnóstico de lesão mucosa em atividade.
Fonte: CGZV/SVSA/MS

56
9.3. Definição diagnóstica

Os métodos utilizados para diagnóstico de leishmanioses em pacientes coinfectados

são os mesmos utilizados para pacientes sem infecção pelo HIV.

Para forma tegumentar, é utilizado o exame direto com pesquisa de parasito em material
coletado por meio de procedimentos de escarificação, de punção aspirativa ou de biópsia das
lesões cutâneas, de linfonodos ou de mucosas. O exame histopatológico convencional com
hematoxilina-eosina (HE) também é útil na detecção das formas amastigotas nos tecidos e possui
singular importância para descartar ou confirmar outras doenças que fazem parte do diagnóstico
diferencial.
Na leishmaniose visceral, recomenda-se a pesquisa do parasito em amostras de aspirado
de medula óssea e cultura do parasito, além da realização de teste sorológico, como o teste rápido
imunocromatográfico. Em casos com resultados parasitológicos e sorológicos negativos ou
inconclusivos, é possível realizar o diagnóstico molecular em laboratórios de referência,
utilizando DNA extraído de fragmento de pele, mucosa, sangue periférico, medula óssea ou
órgãos do sistema fagocítico-mononuclear.
O diagnóstico deve seguir as orientações dos documentos a seguir:
- Manual de vigilância da leishmaniose tegumentar, 2017
Manual de recomendações para diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pacientes
com a coinfecção leishmania-HIV, 2015.
- Guia de vigilância em saúde 5ª edição, 2022

9.4. Tratamento

Em pessoas coinfectadas com Leishmania-HIV, tanto na forma visceral quanto na

tegumentar, o medicamento de escolha é a anfotericina B, sendo que na forma visceral deve-se
empregar no tratamento, preferencialmente, a formulação lipossomal e na forma tegumentar,
deve-se priorizar a anfotericina B formulação desoxicolato.
Para os quadros de leishmaniose tegumentar caracterizados como falha terapêutica do
tratamento, há indicação de miltefosina 91.
As doses preconizadas dos medicamentos estão apresentadas no “Manual de
Recomendações para Diagnóstico, Tratamento e Acompanhamento de Pacientes com a
Coinfecção Leishamania-HIV”, disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_diagnostico_leishmania_hi
v.pdf

57
9.5. Profilaxia primária e secundária

Não há indicação de profilaxia primária para leishmanioses; entretanto, há medidas

preventivas para evitar a exposição à picada do inseto vetor, principalmente para viajantes que se
destinam a áreas de transmissão de leishmanioses. Deve-se evitar exposição ao crepúsculo, usar
roupas compridas e claras e aplicar repelentes.
Recomenda-se a profilaxia secundária para todos os pacientes com contagem de LT-
CD4+ menor que 350 células/mm3 por ocasião do diagnóstico de leishmaniose visceral, usando-
se um dos seguintes esquemas, a cada duas semanas (intervalo mais estudado) ou a cada quatro
semanas:
- Anfotericina B (lipossomal): 3 mg a 5 mg/kg;
- Anfotericina B (desoxicolato): 1 mg/kg (máximo de 50 mg).

A escolha do esquema a ser utilizado deve seguir as condições do serviço e as

características de tolerabilidade de cada paciente, levando-se em consideração o perfil de
toxicidade e as interações com outros medicamentos utilizados pelo paciente. Entretanto, em
função da alta toxicidade dos derivados de antimônio, recomenda-se a utilização da anfotericina
B lipossomal.
Não há, no momento, estudos na literatura que embasem a utilização de profilaxia
secundária nos casos de indivíduos tratados com sucesso para leishmaniose tegumentar.
Alguns autores recomendam utilizar a contagem de LT-CD4+ acima de 350 células/mm3
em pacientes com boa resposta ao tratamento regular com antirretrovirais como parâmetro para a
suspensão da profilaxia secundária, baseado na observação da ocorrência de recidiva
predominantemente em pacientes com valores abaixo desse limiar. Informações adicionais podem
ser obtidas no “Manual de Recomendações para Diagnóstico, Tratamento e Acompanhamento
de Pacientes com a Coinfecção Leishmania-HIV – 2015”114.

9.6. Vigilância e controle

A vigilância da leishmaniose tegumentar tem como objetivo reduzir a morbidade, as

deformidades e os óbitos em pacientes com a doença, com a realização de diagnóstico e
tratamento adequados e oportunos, redução do contato entre hospedeiros suscetíveis e o vetor e
promoção de ações de educação em saúde e de mobilização social.
Para leishmaniose visceral, o objetivo da vigilância é reduzir a letalidade e a morbidade
por meio do diagnóstico e do tratamento adequados e oportunos dos casos, bem como diminuir
os riscos de transmissão mediante o controle da população de reservatórios e do agente
transmissor, reduzindo as fontes de infecção para o vetor e promovendo ações de educação em
saúde e mobilização social.
Tanto a leishmaniose visceral como a leishmaniose tegumentar são doenças de
notificação compulsória.

58
 As estratégias de controle das leishmanioses devem ser flexíveis, distintas e adequadas a
cada região ou foco em particular. Para se definirem as estratégias e a necessidade das ações de
controle para cada área a ser trabalhada, deverão ser considerados os aspectos epidemiológicos,
bem como seus determinantes. As medidas de controle devem ser realizadas de forma integrada
para que possam ser efetivas.

Paracoccidioidomicose e HIV

10.1. Epidemiologia

A paracoccidioidomicose (PCM) é a infecção fúngica sistêmica mais prevalente no

Brasil, sendo causada por inalação de conídios do gênero Paracoccidioides sp. (ex.: P.
brasiliensis e P. lutzii). A infecção primária é geralmente assintomática e controlada com ativação
da resposta imune celular, mas pode deixar focos residuais com leveduras latentes, havendo
possibilidade de reativação na vigência de imunossupressão 92,118,119.
A PCM é endêmica em todo o Brasil, predominando nos estados do Sudeste, Centro-
Oeste e Sul, com prevalência estimada de até três casos por 100.000 habitantes ao ano,
acometendo preferencialmente homens que trabalham ou residem na área rural. A coinfecção
PCM-HIV tem sido observada principalmente nas regiões Sudeste e Centro-Oeste do Brasil,
podendo atingir cerca de 1,5% dos pacientes com aids entre as PVHA 118,119.

10.2. Influência do HIV na história natural da PCM

Os achados clínicos relacionados à PCM em PVHA são semelhantes aos observados nas
formas agudas da PCM endêmica. Não raro, a PCM é a primeira infecção oportunista de pessoas
com imunodeficiência avançada pelo HIV, a maioria dos quais com contagem de LT-CD4+
abaixo de 200 células/mm3. 118 A infecção pelo HIV e a consequente imunodepressão celular
modificam a história natural da PCM. Em comparação à doença em imunocompetentes, os
pacientes coinfectados tendem a ser mais jovens e menos envolvidos em atividades agrícolas,
predominando as profissões e ambientes urbanos. A PCM oportunista evolui com maior rapidez
e com presença de febre e sintomas de inflamação, devendo ser considerada como uma condição
definidora de aids92,118,119.
Por vezes, o que se observa é a sobreposição de formas clínicas (pulmonar e do sistema
mononuclear fagocítico), o que parece ser provocado pela imunodepressão inicial no paciente
coinfectado. Assim, casos que seriam inicialmente classificados como forma crônica (ou do tipo
adulto) de PCM assumem também padrão de acometimento agudo/subagudo (ou do tipo juvenil),
dificultando o entendimento diagnóstico por parte da equipe de saúde 120,121.
Pode haver desenvolvimento de lesões fúngicas disseminadas, em geral consistindo de
infiltrado pulmonar retículo-nodular bilateral, linfadenomegalia, lesões cutâneas,
hepatoesplenomegalia, ulcerações na mucosa oral e outras lesões viscerais menos frequentes. O
diagnóstico diferencial inclui TB e outras micobacterioses, histoplasmose e linfoma.

59
 A mortalidade para a coinfecção PCM-HIV era maior nos primeiros relatos de casos, mas
tem se observado uma tendência de queda nos últimos anos, explicada, principalmente, pela
melhoria do diagnóstico e tratamento precoce em associação à TARV. De qualquer forma, ainda
é comum haver dificuldades na definição precisa das formas de PCM associadas ao HIV, bem
como na compreensão da sua característica oportunista e conhecimento da frequência dessa
coinfecção.

10.3. Definição diagnóstica

O diagnóstico laboratorial em pacientes coinfectados deve ser realizado por exame

micológico direto, a fim de identificar leveduras típicas de Paracoccidioides sp. em amostra de
lesões de pele, mucosa, escarro, aspirado de linfonodos e abscessos subcutâneos.
A biópsia de lesões cutâneas, de mucosa oral e de linfonodos, com cultivo dos fragmentos
de tecido e exame histopatológico, estabelece o diagnóstico de certeza.
O cultivo micológico dessas amostras apresenta boa chance de isolar Paracoccidioides
sp. em razão da grande quantidade de leveduras. Sangue e medula óssea dos pacientes podem ser
cultivados em frascos de hemocultura convencional ou, preferencialmente, processados pelo
sistema lise-centrifugação.
As provas sorológicas têm valor presuntivo no diagnóstico e no controle pós-terapêutico,
devendo incluir a pesquisa de anticorpos que reconheçam antígenos de P. lutzii e do complexo P.
brasiliensis, considerando-se a grande variabilidade da constituição antigênica dessas espécies.
A reação de imunodifusão dupla em gel de ágar foi recomendada como método
diagnóstico por ser acessível, de fácil execução, dispensando equipamentos de custo elevado, com
sensibilidade maior que 80% e especificidade maior que 90%, sendo ideal uma prova com
características similares, mas com maior sensibilidade para diagnóstico da doença em todo o país
92,119
.

10.4. Tratamento específico

Quadro 18 descreve o tratamento da PCM.

Quadro 18: Opções terapêuticas para tratamento da PCM

Apresentação Tratamento Duração média

1ª opção: Itraconazol 200 mg/dia (2
cápsulas de 100 mg em dose única), VO
9 a 18 meses
ou 200 mg (2 cápsulas de 100 mg), VO,
Leve - moderada 12/12 horas
2ª opção: sulfametoxazol+trimetoprima
(400 mg+80 mg) 18-24 meses 1

60
 Dose: 2 comprimidos de 8/8 horas ou de
12/12 horas
Anfotericina B complexo lipídico 2 a 4 semanas (até
Grave
Dose: 3 a 5 mg/kg/dia melhora clínica)2
1ª opção: Anfotericina B lipossomal
Dose: 3 mg/kg/dia Até melhora
Neuroparacoccidioidomicose 2ª opção: sulfametoxazol+ trimetoprima clínica – 2 a 4
80 mg/mL + 16 mg/mL, via IV3 semanas
Dose: 2 a 3 ampolas, 8/8 horas.
Fonte: CGHIV/DATHI/SVSA
1.
Avaliação do estado nutricional, quadro respiratório e/ou neurológico, hipotensão, ascite.
2.
Requer tratamento de manutenção com itraconazol ou sulfametoxazol+trimetoprima.
3.
Preferencial para pacientes com quadro de insuficiência respiratória, tratamento empírico para
pneumocistose ou Histoplasmose

A solicitação de anfotericina B lipossomal ou complexo lipídio deve seguir as orientações

do Apêndice BErro! Fonte de referência não encontrada..
Para as formas graves, as formulações lipídicas de anfotericina B (anfotericina B
lipossomal e complexo lipídico de anfotericina B) são indicadas como medicamentos de escolha,
não só por sua maior eficácia como também devido à redução de efeitos colaterais. Na
indisponibilidade das formulações lipídicas, a anfotericina B desoxicolato é a alternativa, na dose
de 1 mg/kg/dia (máximo de 50 mg).
Nos casos de neuroparacoccidioidomicose em que houver contraindicação ou
indisponibilidade da anfotericina B e restrição de sulfametoxazol+trimetoprima, poderá ser
utilizado 200 mg/dia (2 cápsulas) de fluconazol, em associação a 2.400 mg de sulfametoxazol +
480 mg de trimetoprima (6 comprimidos), por dois meses, seguido de sulfametoxazol 1.600 mg
+ trimetoprima 320 mg (4 comprimidos), até o fim do tratamento.
A melhora na condição clínica permite modificar a terapia antifúngica para via oral,
indicando-se preferencialmente o itraconazol, em dosagem inicial de 400 mg/dia (4 cápsulas) até
a regressão da febre e redução importante das lesões tegumentares e viscerais. A dose então é
reduzida para 200 mg/dia (2 cápsulas) ou ser mantida em 400 mg/dia (4 cápsulas) por 12 a 24
meses para consolidação do tratamento. O tempo de tratamento com antifúngicos vai depender
da regressão e estabilização das alterações clínicas e de imagem, e sorológica, quando disponível.
A TARV deve ser instituída tão logo se perceba resposta ao tratamento antifúngico,
atenção especial aos casos de acometimento do SNC, para os quais pode haver necessidade de se
postergar o início da TARV.
Há possibilidade de piora do quadro clínico após a introdução dos antirretrovirais, nestes
casos, pode-se considerar a hipótese de SIRI e pode-se considerar a administração de corticóides.
Interações entre antirretrovirais e antifúngicos podem ser avaliadas através do site:
https://interacoeshiv.huesped.org.ar/
Os parâmetros de cura englobam clínica, exames de imagem e sorologia, e devem ser
monitorados para decisão sobre a interrupção do tratamento, que pode sofrer alterações no prazo,
conforme cada caso.

61
10.5. Profilaxia

Ao final do período de tratamento antifúngico, é recomendável manter profilaxia

secundária para as pessoas com contagem de LT-CD4+ inferior a 200 células/mm3. Podem-se
empregar itraconazol (100 a 200 mg/dia; 1 a 2 cápsulas de 100 mg) ou
sulfametoxozol+trimetoprima 800 mg +160 mg (2 comprimidos) a cada 12 horas. Este último
tem a vantagem de também atuar profilaticamente contra a pneumocistose (PCP). A profilaxia
secundária deve ser mantida até a recuperação imunológica do paciente, definida como contagem
de LT-CD4+ acima de 200 células/mm3 pelo menos três meses.

INFECÇÕES OPORTUNISTAS

11.1. Meningite criptocócica

A criptococose é micose invasiva emergente e a principal causa de meningite ou

meningoencefalite fúngica em todo mundo 122. Diante da sua “invisibilidade epidemiológica”,
diagnóstico tardio, dificuldade de acesso ao diagnóstico laboratorial e indisponibilidade de
medicamentos efetivos, a mortalidade permanece elevada 123–126 .
A manifestação mais frequente e grave da criptococose em PVHA é a meningite. A
maioria das vezes se trata de uma verdadeira meningoencefalite, devido ao acometimento variável
do parênquima cerebral, mas na literatura médica se utiliza o termo meningite criptocócica para
descrever o espectro de manifestações meningíticas ou meningoencefalíticas.
Globalmente, as infecções oportunistas causadas por Cryptococcus neoformans
constituem grande risco para as PVHA, com letalidade decorrente da meningite criptocócica
variando entre 13% a 73% 123. Já a criptococose primária, sem evidências de fator predisponente
do hospedeiro, mostra-se endêmica em áreas tropicais e subtropicais, sendo causada
principalmente por C. gattii.
Em PVHA, a maior parte do conhecimento adquirido no manejo da criptococose tem sido
resultado da experiência da criptococose causada pelo C. neoformans.
Pessoas aparentemente imunocompetentes tendem a apresentar formas pulmonares
localizadas, caracteristicamente, um ou mais nódulos circunscritos 127,128. Já as pessoas
imunossuprimidas tendem a apresentar infiltrados intersticiais ou alveolares, usualmente difusos
e acompanhados de meningite ou meningoencefalite criptocócica 129. Pessoas com criptococose
pulmonar grave devem ser tratadas de maneira similar aos pacientes com meningite ou
meningoencefalite. Deve ser discutida abordagem cirúrgica na pessoa com criptococoma
pulmonar não responsivo ao tratamento antifúngico ou naqueles com lesões pulmonares muito
grandes, visando a melhorar a resposta ao tratamento antifúngico.

A criptococose é a causa mais frequente de meningite oportunista nas PVHA.

62
 Os pacientes podem apresentar-se com meningite, habitualmente, de curso subagudo. As
manifestações clínicas mais comuns são cefaleia, febre, mal-estar geral, náuseas e/ou vômitos, e
rebaixamento do nível de consciência. Além disso, o impacto sistêmico é frequente, podendo
haver envolvimento pulmonar (por exemplo, consolidação lobar, infiltrados nodulares ou
intersticiais) e cutâneo (por exemplo, pápulas umbilicadas semelhantes às lesões de molusco
contagioso)125,130,131.
Sinais meníngeos nem sempre estão presentes. Entretanto, na manifestação de
hipertensão intracraniana (HIC), pode haver vômitos, diplopia, confusão mental (confundidos
com quadros psiquiátricos), coma e papiledema.
Alguns fatores clínicos e laboratoriais associados a pior prognóstico na meningite
criptocócica estão listados no Quadro 19.

Quadro 19: Fatores relacionados com pior prognóstico na meningite ou

meningoencefalite criptocócica

1. Contagem de leucócitos menor que 20 células/mm3 no LCR

2. Rebaixamento do nível de consciência
3. Hipertensão intracraniana não controlada
4. Presença de crise convulsiva
5. Elevada carga fúngica liquórica (ex.: titulação de aglutinação com látex superior a
1:1024 ou titulação do ensaio de fluxo lateral igual ou superior a 1:160).
6. Neuroimagens mostrando extensão da meningite ao parênquima cerebral (ex:
pseudocistos mucinosos)
Fonte: DATHI/SVSA/MS.

11.2. Diagnóstico

Os pacientes com meningite criptocócica apresentam, geralmente, contagem de LT-

CD4+ abaixo de 100 células/mm3.
O diagnóstico e o tratamento oportunos da doença criptocócica são os principais fatores
relacionados à redução de mortalidade. A punção lombar (PL) diagnóstica deve ser sempre
realizada na suspeita clínica de meningite criptocócica e na ausência de contraindicações ao
procedimento.
Recomenda-se, preferencialmente, o antígeno criptocócico por ensaio de fluxo lateral
(LF-CrAg) e, alternativamente, o teste de aglutinação com látex, no líquor. A performance do
teste de fluxo lateral (sensibilidade maior que 98%; especificidade maior que 99%) é superior
quando comparada à aglutinação do látex 132.
O LF-CrAg é um teste imunocromatográfico que permite realizar o diagnóstico de
criptococose em aproximadamente 10 minutos, sem necessidade de infraestrutura laboratorial.

63
Evidência recente demonstra valores de concordância elevados entre o ensaio de fluxo lateral
realizado no plasma ou soro e aquele realizado em sangue total (polpa digital) 133.
A Figura 1 orienta sobre a coleta do LF-CrAg para rastreio e diagnóstico de criptococose.
A coloração com tinta da China também confirma a doença, mas apresenta sensibilidade
em amostra de LCR entre 60% a 90%, de acordo com a expertise do técnico e da carga fúngica.
Por sua vez, a cultura liquórica também confirma o diagnóstico, mas o resultado tarda em torno
de sete dias92.
Além disso, indivíduos com LF-CrAg reagente no soto ou sangue periférico devem
ser investigados para meningite com punção lombar, independente da sintomatologia 134.
PVHA com histórico prévio de criptococose podem persistir com teste antigênico positivo,
portanto, a presença de manifestações compatíveis com meningite criptocócica deve ser avaliada
criteriosamente.
As PVHA com histórico prévio de criptococose devem ser avaliadas quanto aos sinais e
sintomas neurológicos e, se necessário, encaminhadas para realização de punção lombar com
avaliação liquórica (exame micológico direto e cultura) e hemocultura para verificar a fungemia.

11.3. Tratamento

Após a confirmação diagnóstica, incluindo meningite criptocócica subclínica, o

tratamento convencional recomendado deverá ser instituído. O tratamento é dividido em três
fases: indução, consolidação e manutenção, conforme Quadro 20.

Quadro 20: Esquemas terapêuticos para meningite criptocócica

Fase do
Esquema para tratamento Duração
tratamento
Anfotericina B lipossomal: 3 mg/kg;dia, IV
Indução + Pelo menos 2 semanas
Flucitosina: 100 mg/kg/dia, VO, 6/6h
Fluconazol: 400 mg a 800 mg/dia, VO ou IV
Consolidação (4 a 8 cápsulas/dia ou 2 a 4 frascos de solução Pelo menos 8 semanas
injetável)
Manutenção Fluconazol: 200 mg/dia (2 cápsulas), VO Pelo menos 6 a 12 meses

Na indisponibilidade ou contraindicação dos medicamentos preferenciais, considerar:

- Se anfotericina B lipossomal não estiver disponível, utilizar o complexo lipídico de
anfotericina B: 5 mg/kg/dia, por via intravenosa.
- Se anfotericina B lipossomal ou complexo lipídico de anfotericina B e flucitosina não
estiverem disponíveis, utilizar anfotericina B desoxicolato 1 mg/kg/dia associada a
fluconazol 1.200 mg/dia oral (6 cápsulas de 200 mg) ou injetável (6 frascos de
solução injetável), conforme disponibilidade (por pelo menos por 2 semanas) e

64
 considerar algumas medidas de prevenção e monitoramento da toxicidade associada
à anfotericina B desoxicolato (Apêndice B)
- Se houver contraindicação ou indisponibilidade de anfotericina B desoxicolato,
anfotericina B lipossomal e complexo lipídico de anfotericina B, deve-se utilizar
flucitosina 100 mg/kg/dia, VO, associada a fluconazol 1.200 mg/dia (6 cápsulas de
200 mg) ou injetável (6 frascos de solução injetável), conforme disponibilidade, por
pelo menos 2 semanas.
- Se houver indisponibilidade de formulação lipídica de anfotericina B e dificuldade
para monitoramento laboratorial de toxicidade medicamentosa: utilizar anfotericina
B desoxicolato 1 mg/kg/dia associada a flucitosina 100 mg/kg/dia, durante uma
semana, seguidas de fluconazol 1.200 mg/dia oral (6 cápsulas de 200 mg) ou injetável
(6 frascos de solução injetável), conforme disponibilidade, durante pelo menos mais
uma semana (usar pelo menos por 2 semanas).

11.3.1. Considerações sobre o tratamento

O prolongamento da fase de indução deve ser considerado em pacientes comatosos ou

com deterioração clínica, HIC persistentemente elevada, cultura liquórica positiva após as duas
semanas de terapia e/ou achados neuroradiológicos atribuídos à presença da criptococose no
parênquima cerebral (por exemplo, pseudocistos mucinosos).
A fase de manutenção deve ser mantida até a contagem de LT-CD4 estiver acima de 200
células/mm3 e a carga viral do HIV indetectável.
As formulações lipídicas de anfotericina apresentam eficácia micológica similar à
anfotericina desoxicolato, porém com menos reações infusionais e menor toxicidade renal,
hipocalemia e anemia. Quando disponível, constitui a melhor alternativa terapêutica,
particularmente em pacientes com injúria ou insuficiência renal ou risco de apresentá-las.
O manejo agressivo e adequado da HIC é fundamental. A aferição da pressão de abertura
liquórica deve ser sempre realizada, preferencialmente por raquimanometria. Algumas medidas
para a abordagem da HIC estão descritas no Quadro 21.
A HIC não controlada é responsável pela maioria das mortes por meningite ou
meningoencefalite criptocócica nas duas primeiras semanas após início do tratamento.
Portanto, a pressão de abertura liquórica deve ser sempre avaliada.

Quadro 21: Manejo da hipertensão intracraniana secundária a meningite ou

meningoencefalite criptocócica
- Se a pressão de abertura liquórica for superior a 25 cmH2O e estiverem presentes sinais
de HIC, realizar punção lombar e retirar 20 a 30mL de líquor. Segundo evolução
clínica, pode ser necessária mais de uma punção lombar diária.
- A punção lombar de alívio deve ser repetida diariamente até a estabilização da pressão
intracraniana.

65
 - Na presença de pressão intracraniana normal em duas aferições consecutivas,
recomenda-se a punção lombar semanal para monitoramento micológico da resposta
terapêutica.
- Se a pressão intracraniana se mantiver persistentemente elevada após 7 a 10 dias de
punção lombar diária, considerar a abordagem neurocirúrgica para derivação liquórica
(usualmente, derivação lombar externa ou lombo-peritoneal).
- Manitol, acetazolamida e corticoides não devem ser utilizados no manejo de HIC
secundária a criptococose.
Fonte: DATHI/SVSA/MS.

O início imediato da TARV não é recomendado em PVHA com

meningite/meningoencefalite criptocócica, pelo risco de SIRI. A TARV deve ser iniciada entre
quatro a seis semanas após o início do tratamento antifúngico.

11.4. TARV e criptococose

A imunossupressão observada na infecção pelo HIV pode ser dramaticamente melhorada

pela TARV. Diferente do observado na maioria de doenças oportunistas, o início precoce da
TARV se mostrou deletério na meningite ou meningoencefalite criptocócica.
Recomenda-se o início da TARV entre 4 e 6 semanas após o início do tratamento
antifúngico, desde que exista melhora neurológica inequívoca, resolução da hipertensão
intracraniana e cultura negativa para fungos no líquor. Dessa forma, o risco de desenvolver SIRI
reduz drasticamente134,135.

11.5. Rastreio e tratamento preemptivo de doença

criptocócica em PVHA

A estratégia de rastreio e tratamento preemptivo de doença criptocócica tem como

principal objetivo a redução na mortalidade relacionada meningite criptocócica134,136.
PVHA com contagem de LT-CD4 ≤ 200 células/mm3 e sem histórico prévio de meningite
criptocócica tem indicação da coleta do LF-CrAg para rastreio1:
Uma vez excluída doença criptocócica assintomática disseminada (por meio de exames
clínicos e encaminhamento para coleta de PL), deve ser instituído tratamento preemptivo:

1
Para rastreio da doença criptócica em PVHA assintomáticas, quando disponível e oportuno, optar por
amostra de soro.
66
 Fluconazol 800 mg/dia (8 cápsulas/dia), durante duas semanas, seguido de
Fluconazol 400 mg/dia (4 cápsulas/dia), durante oito semanas.

A TARV pode ser iniciada após as duas primeiras semanas de tratamento antifúngico
(119).

67
 Figura 1: Rastreio e tratamento preemptivo de doença criptocócica em PVHA
LF-CrAg - teste rápido para detecção do antígeno criptocócico; TARV - Terapia antirretroviral
1 – Hemocultura para verificar fungemia e encaminhar líquor para o laboratório para realização de LF-CrAg, exame micológico direto e cultura.
2 – Manter fluconazol até recuperação da imunidade e observar o desenvolvimento de sinais e sintomas. Caso ocorram, realizar punção lombar e encaminhar o
líquor para o laboratório.
3– Hemocultura para verificar fungemia e encaminhar líquor para o laboratório para realização exame micológico direto e cultura
4– Manter fluconazol até recuperação da imunidade

68
11.6. SIRI e criptococose

A reconstituição imune é um dos objetivos do manejo da criptococose em pessoas

imunossuprimidas. Contudo, em algumas situações, observa-se um quadro clínico e/ou
radiológico de caráter inflamatório exacerbado, chamado de síndrome inflamatória de
reconstituição imune (SIRI), associada ao início da TARV em PVHA.
A SIRI pode se apresentar de duas formas 137:
1. Forma “desmascarada” da infecção criptocócica latente, caracterizada pela
apresentação da doença criptocócica, semanas ou meses depois do início da TARV. Esta forma
de SIRI é de difícil diferenciação com a doença oportunista propriamente dita, já que a presença
de ambas pode ocorrer ainda com contagens de linfócitos T-CD4+ < 200 células/mm3.
2. Forma “paradoxal”, mais frequentemente descrita. Caracteriza-se pela piora ou
aparecimento de novos sintomas ou sinais, em pacientes com diagnóstico prévio de doença
criptocócica 138,139.
Os fatores de risco para a presença de SIRI associada à criptococose em PVHA são as
seguintes: carga fúngica inicial elevada (fungemia, títulos elevados do antígeno criptocócico),
pobre perfil inflamatório inicial (demonstrada pelos parâmetros do líquor); pobre resposta inicial,
mediada por citocinas pro inflamatórias séricas; contagens muito baixos de linfócitos T-CD4+
(<50 células/μl); resposta imunológica e virológica rápida à TARV; e início precoce da TARV (<
2 semanas depois do diagnóstico da meningite criptocócica) 137,138,140,141.
As manifestações clínicas de SIRI usualmente se observam entre 1 a 2 meses depois de
iniciada a TARV 137,140,141. Os pacientes podem apresentar meningite com ou sem hipertensão
intracraniana e criptococomas são infrequentes 138,140,141.
Nos casos de SIRI “paradoxal”, as culturas são consistentemente negativas, situação que
permite diferenciar SIRI da recidiva da doença 140,142. Até receber os resultados das culturas e a
depender do status clínico do paciente, pode ser iniciada terapia antifúngica combinada, devendo
ser reavaliada a necessidade de mantê-la 142.
O tratamento da SIRI associada à meningite criptocócica não está plenamente definido,
mas corticoides sistêmicos podem ser usados nos casos sintomáticos. O tipo (por exemplo,
prednisona ou dexametasona) e a via de administração (por exemplo, oral ou endovenoso) do
corticoide, dependerá da avaliação de cada caso. Nos casos mais graves, recomenda-se um tempo
de tratamento mínimo de um mês.

Toxoplasmose cerebral

A toxoplasmose é uma zoonose causada pelo protozoário Toxoplasma gondii. O

acometimento cerebral se dá, majoritariamente, pela reativação do cisto latente do protozoário,
principalmente nas PVHA com comprometimento imunológico importante (LT-CD4 abaixo de
200 células/mm3). A prevalência de anticorpos anti-toxoplasmose positivos e da toxoplasmose
em PVHA tem ampla variação entre as regiões geográficas 143,144.

69
12.1. Manifestações clínicas

A toxoplasmose é a causa mais comum de lesões expansivas cerebrais em PVHA 145,146

A apresentação clínica é variada, de acordo com a topografia das lesões cerebrais, e,

habitualmente, tem curso subagudo. As manifestações clínicas mais comuns são cefaleia, sinais
focais (hemiparesia, disfasia e outras alterações motoras). Febre, convulsões e alteração do estado
mental podem estar presentes144.

12.2. Diagnóstico

PVHA com toxoplasmose cerebral apresentam, geralmente, contagem de LT-CD4+

abaixo de 200 células/mm³.

O diagnóstico definitivo de toxoplasmose cerebral requer confirmação histopatológica.

Na prática clínica diária, o diagnóstico presuntivo se estabelece com a presença de
manifestações clínicas e radiológicas compatíveis, associadas à adequada resposta clínico-
radiológica, após 10 a 14 dias de tratamento antiparasitário. De maneira geral, a melhora clínica
precede a resposta radiológica. Ressalta-se que o exame de imagem deve ser antecipado se houver
deterioração clínica.

Recomenda-se, portanto, que todas as PVHA que apresentem sinais clínicos

compatíveis e exame de imagem sugestivo de toxoplasmose cerebral sejam tratadas
empiricamente para essa doença.

Tipicamente, os pacientes com toxoplasmose cerebral apresentam, na tomografia

computadorizada, uma ou mais lesões cerebrais, hipodensas, com realce anelar ou nodular após a
injeção do contraste, associadas a edema perilesional. Podem se localizar, preferencialmente, nos
gânglios da base, mas qualquer topografia é possível.

A tomografia computadorizada (TC) de crânio com e sem contraste intravenoso é o

exame de imagem preferencial para o diagnóstico de toxoplasmose cerebral, em razão da sua
maior disponibilidade na rede.

Embora menos disponível, a Ressonância Magnética é mais sensível que a TC para

identificar lesões pequenas ou localizadas em fossa posterior. Sua utilização para diagnóstico de
toxoplasmose cerebral é reservada para casos que apresentem manifestações clínicas de lesões
focais, porém com TC de crânio normal 147.
70
 Ressalta-se, no entanto, que os exames de imagem, TC ou RM, apesar de serem sensíveis
para identificar lesões expansivas cerebrais, apresentam especificidade baixa, sendo difícil
diferenciar a toxoplasmose cerebral de outras doenças, como linfoma e tuberculoma.
O achado de DNA de Toxoplasma gondii mediante técnicas de PCR no LCR apresenta
sensibilidade moderada (aproximadamente 50%), especificidade elevada (superior a 95%) e valor
preditivo negativo moderado. Portanto, um teste positivo confirma a presença de toxoplasmose,
mas um teste negativo não exclui o diagnóstico. Se o PCR estiver disponível e não existirem
contraindicações para realizar punção liquórica, o teste pode ser solicitado.
A sorologia IgG anti-T. gondii é reagente em mais de 90% a 95% dos casos de
toxoplasmose cerebral. Uma sorologia IgG anti-T. gondii não reagente torna o diagnóstico menos
provável, mas não o exclui, devendo ser mantido o tratamento empírico até definição diagnóstica.
A avaliação neurocirúrgica, visando a biópsia cerebral, deve ser solicitada nas
seguintes situações:

1. Presença de lesão ou lesões expansivas e ausência de melhora clínica e radiológica 10 a 14

dias após o tratamento antiparasitário;
2. Elevado índice de suspeita de diagnóstico alternativo (ex.: paciente com lesão expansiva
única na RM e sorologia IgG anti-T. gondii não reagente; paciente com lesão ou lesões
expansivas, contagem elevada de LT-CD4+ e CV-HIV indetectável).

12.3. Tratamento
Os esquemas de escolha consistem nas associações apresentadas no Quadro 22145,148–150.

Quadro 22: Tratamento da toxoplasmose cerebral

Tempo de
Esquemas
tratamento
Sulfadiazina, VO, a + pirimetamina 200 mg (8 + ácido folínico 10
cada seis horas, nas comprimidos de 25 mg) VO mg/dia VO
seguintes doses: no primeiro dia, seguida das
doses VO: OU
Abaixo de 60 kg: 1.000
mg (2 comprimidos de Abaixo de 60 kg: 50 mg/dia (2 6 semanas
500 mg) comprimidos de 25 mg)

60 kg ou mais: 1.500 60 kg ou mais: 75 mg/dia (3

mg (3 comprimidos de comprimidos de 25 mg)
500 mg)
Sulfametoxazol + trimetoprima: 25 mg/kg de sulfametoxazol, duas vezes
6 semanas
por dia, VO ou IV.
Fonte: DATHI/SVSA/MS

71
 A resposta clínica e radiológica, assim como a mortalidade, não apresenta diferenças
significantes, quando comparados os esquemas contendo sulfametoxazol + trimetoprima e os
esquemas com pirimetamina. Adicionalmente, a descontinuação do tratamento devido à
toxicidade foi significativamente menor com sulfametoxazol + trimetoprima (7,3%), versus
sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (30,5%) ou clindamicina + pirimetamina + ácido
folínico (13,7%).
Em casos de alergia ou intolerância à sulfa, recomenda-se o uso de clindamicina 600 mg
via oral (2 cápsulas de 300 mg), a cada seis horas + pirimetamina + ácido folínico, ambos nas
mesmas doses descritas acima, durante seis semanas. Nesse caso, um esquema adicional de
profilaxia para PCP deve ser prescrito. Pacientes mais graves e/ou com lesões extensas podem
precisar de períodos mais prolongados de tratamento.
Após o período de seis semanas de tratamento da toxoplasmose cerebral, deve-se ser
prescrita a terapia de manutenção, usualmente com a metade da dose de sulfadiazina,
sulfametoxazol + trimetoprima, clindamicina e pirimetamina, a depender do esquema escolhido.
Neste cenário, o uso de sulfametoxazol + trimetoprima mostra vantagens posológicas com similar
eficácia aos esquemas contendo pirimetamina151.
Indica-se o uso de corticoides nos casos de edema cerebral difuso e/ou intenso efeito de
massa (desvio de linha média, compressão de estruturas adjacentes). Não se indica o uso
profilático de anticonvulsivantes.

A TARV pode ser iniciada nas duas primeiras semanas de tratamento antiparasitário.

Pneumocistose (PCP)

A PCP é uma infecção oportunista causada pelo fungo Pneumocystis jirovecii. A despeito
da redução na incidência, após a introdução da TARV e da profilaxia primária, ainda segue como
importante causa de pneumonia, principalmente nas pessoas com comprometimento do sistema
imunológico 152–154.

A PCP é a causa mais comum de doença pulmonar oportunista em PVHA com

contagem de LT-CD4+ abaixo de 200 células/mm³.

O início dos sintomas é tipicamente insidioso, sendo as manifestações clínicas mais

comuns: febre, tosse seca e dispneia progressiva. Fadiga, desconforto torácico e perda de peso
também podem estar presentes. Tosse com expectoração purulenta é uma manifestação rara de
PCP e, portanto, sua presença deve levantar suspeita de infecção bacteriana secundária
(pneumonia bacteriana)154,155.
Os principais achados ao exame físico incluem taquipneia, taquicardia e ausculta
pulmonar normal ou com estertores finos ao final da expiração. Sibilos, sinais de condensação
pulmonar ou derrame pleural são raramente encontrados. O exame físico pode ser normal.

72
 O achado radiográfico mais típico de PCP é o infiltrado intersticial peri-hilar e simétrico.
Pneumatoceles e pneumotórax também podem ser observados. Ressalta-se que a radiografia de
tórax pode ser normal em até um quarto dos casos de PCP; nessa situação, a TC pode revelar
atenuação pulmonar em vidro fosco 156,157.

13.1. Diagnóstico

Não há características clínicas ou imagem radiológica específicas de PCP, sendo seu

diagnóstico geralmente presuntivo, baseado em dados clínicos, laboratoriais e de imagem
compatíveis. O Quadro 23 reúne critérios sugestivos de PCP.

Quadro 23: Achados sugestivos de pneumocistose

1. Contagem de LT-CD4+ abaixo de 200 células/mm3 ou sinais clínicos de imunodepressão
grave, como candidíase oral
2. Dispneia progressiva aos esforços
3. Presença de febre, taquipneia e/ou taquicardia ao exame físico
4. Radiografia de tórax normal ou infiltrado pulmonar difuso, peri-hilar, simétrico
5. Desidrogenase láctica sérica elevada
6. Hipoxemia em repouso ou após esforço
7. Ausência de uso ou utilização irregular de profilaxia para PCP
Fonte: DATHI/SVSA/MS.

O diagnóstico definitivo é realizado pela identificação do agente por meio das colorações
de azul de toluidina, Grocott, Giemsa ou técnica de imunofluorescência a partir de espécimes
respiratórios. A pesquisa direta do agente oportunista em amostras de escarro espontâneo ou
induzido geralmente é pouco sensível para PCP. Amostras biológicas obtidas por broncoscopia
com lavado broncoalveolar e biópsia pulmonar transbrônquica elevam a precisão do diagnóstico
etiológico.

13.2. Tratamento

A escolha do esquema terapêutico é guiada pela gravidade clínica do paciente. Assim,

para fins terapêuticos, classifica-se a pneumonia em leve a moderada ou moderada a grave.

PNEUMONIA LEVE A MODERADA (PaO2 ≥ 70 mmHg):

Os esquemas indicados incluem medicamentos administrados preferencialmente por
VO.
A primeira escolha é a associação sulfametoxazol + trimetoprima, (SMX 75 a 100
mg + TMP 15 a 20 mg/kg/dia), IV ou VO, a cada seis ou oito horas, por 21 dias.

73
 O esquema alternativo para casos de intolerância à sulfa é clindamicina 300 mg, por
via oral, a cada seis horas + primaquina 15 a 30 mg (1 a 2 comprimidos de 15 mg), por via oral
uma vez ao dia, por 21 dias.
PNEUMONIA MODERADA A GRAVE (PaO2 <70MMHG):
Recomendam-se esquemas administrados preferencialmente por via IV. A mudança de
via de administração de intravenosa para oral deve ser realizada quando ocorrer melhora
clínica.
O esquema de escolha é a associação sulfametoxazol + trimetoprima (5 mg/kg de
trimetoprima), IV, a cada seis ou oito horas. O tempo total de tratamento é de 21 dias.
Clindamicina 600 mg IV a cada seis ou oito horas, conforme disponibilidade local, +
primaquina 15 a 30 mg (1 a 2 comprimidos de 15 mg), VO, uma vez ao dia é o principal
esquema alternativo em caso de intolerância à sulfa.
A associação de corticoides ao tratamento de PCP moderada a grave apresentou
redução importante na mortalidade.

13.2.1. Uso de corticoide na pneumocistose

Indica-se a associação de corticoides ao tratamento de PCP nos casos de PaO2 < 70

mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-capilar > 35 mmHg: prednisona 40 mg (2
comprimidos de 20 mg), via oral, duas vezes ao dia por cinco dias, reduzida à metade a cada cinco
dias, até completar os 21 dias de tratamento. Alternativamente, pode-se utilizar metilprednisolona
por via intravenosa equivalente a 75% da dose da prednisona.
Suporte ventilatório não invasivo (pressão positiva contínua nas vias aéreas - CPAP) ou
invasivo por meio de intubação orotraqueal pode ser necessário em casos de insuficiência
respiratória. A necessidade de suporte ventilatório está associada a um pior prognóstico, com
mortalidade de aproximadamente 60%.

13.2.2. Profilaxia secundária

A profilaxia secundária deverá ser instituída após tratamento e deverá ser realizada com
sulfametoxazol+trimetoprima, VO, na dose de 800 mg + 160 mg (2 comprimidos) três vezes
por semana ou 400 mg + 80 mg/dia (1 comprimido) até alcançar LT-CD4+ acima de 200
células/mm³ por pelo menos três meses.

Doença citomegálica

O CMV é um DNA vírus de fita dupla da família dos herpes vírus, permanece em estado
latente após a infecção primária. O risco de reativação da doença se eleva em pessoas com
74
avançada imunossupressão (contagem LTCD4+ abaixo de 100 células/mm³). A incidência de
casos de CMV teve decréscimo importante após a introdução da TARV158,159.

Doenças em órgãos causadas pelo CMV ocorrem, usualmente em pessoas com LT-
CD4 < 50 células/mm3, que frequentemente não estão em uso de TARV ou estão em falha
virológica.

14.1. Diagnóstico

O diagnóstico precoce da infecção pelo HIV e adesão à TARV são importantes fatores
para prevenção da reativação da doença citomegálica.

Os principais sítios de infecção são retina e aparelho digestivo, podendo ser acometidos
também pulmões, fígado, vias biliares e SNC (demência, ventriculoencefalite e
polirradiculomielite) 160–163.

14.2. Retinite por CMV

A retinite por CMV permanece como uma causa importante de morbidade ocular e um
dos principais agentes causadores de cegueira em pacientes com aids 164.
Os sintomas dependem da localização e grau de comprometimento retiniano. De maneira
geral, o comprometimento ocular inicia-se em um dos olhos; porém, sem tratamento sistêmico
específico ou reconstituição imune, pode se estender ao olho contralateral. Apresentações clínicas
mais comuns incluem escotomas, redução da acuidade visual e, menos frequentemente, perda
visual súbita.
O diagnóstico é clínico e baseia-se no aspecto da lesão retiniana, bem como em dados
clínicos e laboratoriais de imunodepressão avançada. Recomenda-se fundoscopia sob dilatação
pupilar para a detecção de lesões periféricas.

14.3. CMV no aparelho digestivo

As manifestações clínicas de citomegalovirose do aparelho digestivo são inespecíficas e

podem se assemelhar a outras doenças oportunistas. Os sítios mais comuns são esôfago e cólon.
A apresentação clínica depende da topografia da lesão Figura 2.

75
 Figura 2: Principais manifestações da doença citomegálica no aparelho digestivo
Fonte: DATHI/SVSA/MS.
O diagnóstico é sugerido pelo aspecto endoscópico de ulceração clássica da mucosa,
mediante biópsia identificando células com inclusão intranuclear (“olhos de coruja”), bem como
dados clínicos e laboratoriais de imunodepressão avançada165,166. Testes para detectar viremia
(PCR ou antigenemia), quando disponíveis, não são bons preditores de doença ativa ou
recorrência em PVHA. Não se recomenda tratar viremia na ausência de evidência de lesão
orgânica. Resultados negativos da antigenemia ou PCR plasmático não excluem a doença por
CMV em órgãos.

A presença de anticorpos para CMV não é útil no diagnóstico, embora IgG negativo
indique pouca probabilidade de ser o CMV o causador da doença investigada.

14.4. Tratamento

O Quadro 24 descreve as opções terapêuticas preferenciais apontadas pela literatura. A

escolha do antiviral depende do sítio 167–171 de acometimento da infecção pelo CMV e, além disso,
da disponibilidade e pactuação local.

Quadro 24: Opções terapêuticas para infecções pelo citomegalovírus

76
 SÍTIO DE DOSE/TEMPO DE
MEDICAMENTO OBSERVAÇÕES
ACOMETIMENTO TRATAMENTO
5 mg/kg a cada doze horas, Seguir com profilaxia
Lesões da retina Ganciclovir1
IV, durante 14 a 21 dias secundária.
5 mg/kg a cada doze horas,
Ganciclovir1 IV, durante 3 a 6 semanas, até
resolução dos sintomas
Aparelho digestivo 900 mg a cada 12 horas, VO,Doença moderada e sem
durante 3 a 6 semanas, até intolerância a
Valganciclovir
resolução dos sintomas medicamentos por via
oral.
5 mg/kg a cada doze horas, Quando disponível,
IV, até resolução dos avaliar PCR DNA-CMV
Sistema nervoso sintomas no líquor e manter
Ganciclovir 1
central ou periférico tratamento até
clareamento do líquor
(PCR negativo)2.
PROFILAXIA SECUNDÁRIA (retinite)
Manter até contagem de
Valganciclovir 900 mg, 1 vez ao dia, VO CD4 abaixo de 100
Esquema com: células/mm3 e CV-HIV
5 mg/kg, 1 vez ao dia, 5 vezes indetectável por período
Ganciclovir
na semana, IV superior a 3 meses.
Fonte: adaptado de EACS, 2022
1.
Atentar para os eventos adversos hematológicos do ganciclovir (neutropenia)
2
Considerando a elevada morbimortalidade desse agravo, orienta-se acompanhamento com
especialista,

O foscarnet é uma opção terapêutica alternativa para o tratamento do CMV com

comprometimento do aparelho digestivo ou do sistema nervoso (central ou periférico), porém não
possui registro ativo no Brasil.

Candidíase esofágica e orofaríngea

A candidíase orofaríngea e/ou esofágica é comum entre as PVHA, geralmente, em pessoas com
contagem de LT-CD4+ inferior a 200 células/mm³.

O principal agente da candidíase é a Candida albicans. O sintoma mais comum de

candidíase orofaríngea é o aparecimento de placas removíveis esbranquiçadas. Pode se
apresentar também como queilite angular ou pápulas eritematosas na mucosa172,173.
Os sintomas típicos de candidíase esofágica incluem dor retroesternal difusa, disfagia
e/ou odinofagia, normalmente sem febre. A candidíase oral está presente na grande maioria dos
casos e, geralmente, os pacientes apresentam LT-CD4+ ainda mais baixos (inferiores a 100
células/mm³).

77
15.1. Diagnóstico

O diagnóstico de candidíase oral e/ou esofágica é clínico, sendo a cultura de material dessas regiões
pouco útil em razão da presença do fungo como comensal dessas mucosas.

A endocospia digestiva alta é indicada para casos que apresentem persistência de

sintomas após tratamento antifúngico, para investigação de outras causas de esofagite.

15.2. Tratamento

O tratamento de candidíase orofaríngea e esofágica está descrito no Quadro 25.

Quadro 25: Tratamento da candidíase orofaríngea e esofágica

CANDIDÍASE OROFARÍNGEA 174,175
Formas leves ou moderadas podem ser tratadas com fluconazol 100 mg/dia por 7 a 14 dias.
Tratamento tópico pode ser realizado como alternativa com 5 mL de nistatina suspensão
oral: gargarejar e engolir 4 a 5 vezes ao dia.
Dá-se preferência ao fluconazol para formas mais acentuadas de candidíase, em razão da
menor recidiva.

CANDIDÍASE ESOFÁGICA
O tratamento de escolha para candidíase esofágica é fluconazol 200 a 400 mg/dia (2 a 4
cápsulas de 100 mg), VO, ou 400 mg/dia (2 frascos de solução injetável), IV, nos casos de disfagia
importante.
Ressalta-se que a grande maioria dos casos de candidíase esofágica responde clinicamente
em 7 a 14 dias de tratamento antifúngico sistêmico.
Tratamento alternativo, para casos refratários ao fluconazol, pode ser realizado com
anidulafungina 200 mg/dia (2 frascos-ampola), IV, em dose única, por 7 a 14 dias176, ou complexo
lipídico de anfotericina B 5 mg/kg/dia, IV*.
Na ausência de resposta clínica após esse período, deve-se levantar a suspeita de um
diagnóstico alternativo para o sintoma esofágico.
Fonte: CGHIV/DATHI/SVSA
*A depender da disponibilidade do medicamento a ser ofertado.

78
 Histoplasmose

16.1. Introdução

A histoplasmose no Brasil é causada pelo fungo dimórfico Histoplasma capsulatum, cuja

infecção se dá por inalação de propágulos (microconídios) do microrganismo presentes no solo,
principalmente quando enriquecido com fezes de aves e morcegos177.
A doença pode ocorrer por infecção primária ou reativação endógena e sua apresentação
clínica varia de acordo com o grau de comprometimento imunológico e da carga fúngica a que o
indivíduo se expôs178. Em áreas endêmicas, a incidência anual entre as PVHA é de 25% 179. Nestes
pacientes, a histoplasmose pode se apresentar com manifestações graves, rapidamente
progressivas e fatais, com disseminação para qualquer órgão, requerendo agilidade no seu
diagnóstico e tratamento 180.
É uma doença negligenciada e comumente confundida com tuberculose (TB), não sendo
infrequente a ocorrência conjunta dessas patologias (cerca de 20%) sendo pertinente a
investigação de ambas as doenças, principalmente em PVHA 181–183. Histoplasmose disseminada
é uma das mais frequentes infecções oportunistas em PVHA nas Américas. É responsável por 5
a 15% das mortes relacionadas a aids anualmente, nesta região 184. No Brasil, as principais áreas
endêmicas são observadas nas regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste. Ceará, Goiás, Rio de
Janeiro, Rio Grande do Norte e Rio Grande do Sul são os estados com maior frequência de casos
reportados na literatura 185–187.

A contagem de LT-CD4+ abaixo de 150 células/mm3 é o principal fator de risco para

apresentação de histoplasmose na sua forma disseminada progressiva.

Os sintomas da histoplasmoses disseminada progressiva, forma clínica mais comum em

PVHA, são inespecíficos, entre eles febre alta, associada a adinamia, anorexia e perda de peso,
além de tosse, diarreia e vômito, que podem progredir em semanas 188,189.
A pneumonia ocorre com frequência, sendo o infiltrado pulmonar retículo-nodular difuso
o achado radiológico mais característico 180. O tropismo do fungo pelas células do sistema
fagocítico mononuclear é o responsável pela disfunção de fígado e medula óssea e aumento de
baço comumente encontrados na forma disseminada 190.
O comprometimento do SNC é menos frequente. Casos de meningoencefalite podem
ocorrer em até 10% dos casos, e as alterações citobioquímicas do líquor são similares às alterações
encontradas em meningoencefalite por TB 191.
Ao exame físico, observa-se palidez, emagrecimento, hepatomegalia e/ou esplenomegalia
e lesões cutaneomucosas. As manifestações cutâneas são caracterizadas por rash, úlceras, lesões
eritematosas, pápulas, nódulos e o acometimento oral por ulcerações, lesões nodulares e
verrucosas. As lesões cutaneomucosas são provavelmente consequência da disseminação fúngica
para esses órgãos, e representam, uma expressão tardia da evolução da doença e estão associadas
com maior mortalidade 178,180,192.

79
 Exames laboratoriais revelam bicitopenia ou pancitopenia, elevação de transaminases
(com TGO até 3 vezes maior que a TGP), fosfatase alcalina, gama glutamil-transferase (GGT),
desidrogenase láctica (LDH – com níveis superiores a 1.000 UI/L), proteína C reativa e ferritina,
que apesar de inespecíficos, num contexto de pouco recursos diagnósticos, são muito sugestivos
de histoplasmose disseminada e podem ajudar na tomada de decisão terapêutica 177,186. A
mensuração da LDH pode ser usada como um marcador biológico associado a febre para rastrear
PVHA suspeitos de histoplasmose e realizar investigação laboratorial direcionada, permitindo o
início precoce do tratamento188,193.
Quadros de grave fungemia, com hipotensão e coagulação intravascular disseminada,
insuficiência renal e insuficiência respiratória aguda são mais usuais em pacientes com aids e
acometem 10 a 20% dos casos178. A histoplasmose, como síndrome de reconstituição imune, pode
surgir semanas após o início de TARV, sendo, porém, de ocorrência pouco frequente 184.
Recaídas da histoplasmose disseminada podem ocorrer em PVHA e apresentam altas taxa
de mortalidade, o principal fator associado às recaídas é a falta de adesão à TARV 182.

16.2. Diagnóstico

Apesar da existência há anos de testes para detecção de antígeno com elevada

sensibilidade (95%) para as formas disseminadas dessa micose 183, o diagnóstico da histoplasmose
no Brasil ainda é mais comumente realizado por métodos de baixa sensibilidade, como a pesquisa
em lâmina corada (30% de sensibilidade) de aspirado de medula óssea ou creme leucocitário
Desde 2020, a Organização Mundial da Saúde recomenda a detecção de antígenos
polissacarídeos de H. capsulatum como principal método para o diagnóstico da histoplasmose
disseminada em PVHA. Estes testes podem ser realizados em amostras de urina ou sangue,
através de ELISA 186, e mais recentemente por meio do teste imunocromatográfico por fluxo
lateral (LFA) 181. São métodos diagnósticos rápidos, pouco invasivos e que permitem uma tomada
de decisão precoce quanto ao tratamento. Têm uma alta performance analítica, onde a
sensibilidade geral é de 95% e a especificidade de 97%. São testes que reduzem o tempo do
diagnóstico, e por conseguinte a mortalidade relacionada a esta micose 184. Reações cruzadas
podem ocorrer, principalmente com blastomicose (micose que não existe no Brasil) e
paracoccidioidomicose 194. No Brasil, o teste ainda não está disponível no Sistema Único de Saúde
(SUS), uma vez que ainda não foi avaliado pela Conitec.
A sorologia para a detecção de anticorpos pode ser utilizada para o diagnóstico presuntivo
da histoplasmose, pois avalia indiretamente a existência do patógeno no hospedeiro. Entretanto,
a detecção de anticorpos em pessoas imunodeficientes, em especial as PVHA, apresenta
limitações em relação à sensibilidade dos diferentes testes. Testes sorológicos, como
imunodifusão radial dupla, revelam anticorpos anti-H. capsulatum em cerca de 60% dos
pacientes. Testes com maior sensibilidade têm sido utilizados, tais como ELISA e Western blot
185,192
, com variação de sensibilidade entre 90 a 100%, respectivamente, porém não estão
acessíveis universalmente na rotina laboratorial.
Testes moleculares por meio da detecção do DNA fúngico têm uma alta sensibilidade
(95%) e especificidade (99%). Entretanto, a falta de consenso nas técnicas e/ou procedimentos
dos testes e a indisponibilidade de kits comerciais dificultam o uso desta ferramenta como método
diagnóstico de rotina no Brasil 184.
80
16.3. Tratamento

A escolha do antifúngico para o tratamento da histoplasmose deve ser orientada pela

gravidade clínica. Assim, as formas disseminadas são classificadas em: leve a moderada ou
moderada a grave a depender de critérios clinico-laboratoriais 184. A terapia consiste em duas
etapas - indução e consolidação –Quadro 26.

Quadro 26: Tratamento da histoplasmose

Forma clínica Esquema terapêutico

Leve a moderada: itraconazol 200 mg (2 cápsulas de 100 mg) 3x dia,
VO, por 3 dias, seguido de itraconazol 400 mg (4 cápsulas de 100 mg)/dia
por 6 a 12 semanas.
Histoplasmose
pulmonar aguda 1
Moderada a grave: Complexo lipídico de anfotericina B 5 mg/kg/dia por
2 semanas, seguido de itraconazol 400 mg (4 cápsulas de 100 mg)/dia por
6 a 12 semanas.
Itraconazol 200 mg (2 cápsulas de 100 mg)/dia ou de 12/12h, VO, por 12
Histoplasmose
a 24 meses. Manter o medicamento enquanto houver melhora pelo
pulmonar crônica
monitoramento de imagens a cada 6 meses.
Moderada: itraconazol 200 mg (2 cápsulas de 100 mg) 3x dia, VO, por 3
dias, seguido de itraconazol 400 mg (4 cápsulas de 100 mg) /dia,VO, por
12 meses 2.

Grave: Complexo lipídico de anfotericina B 5 mg/kg/dia, IV, por 1 a 2

Histoplasmose
semanas, seguida de itraconazol 200 mg (2 cápsulas de 100 mg) de 12/12
Disseminada
horas, VO, por 12 meses2.

Grave com comprometimento do SNC3: Anfotericina B lipossomal:

3 mg/kg/dia IV, por 1 a 2 semanas, seguida de itraconazol 200 mg (2
cápsulas de 100 mg) de 12/12 horas, VO, por 12 meses2.
Fonte: CGTM/SVSA/MS
1.Forma pulmonar aguda deverá ser sempre tratada e após cura clínica, o paciente deverá ser monitorado,
clínica, radiológica e imunologicamente.
2. A terapia de manutenção pode ser considerada em um tempo menor que 12 meses (3 a 6 meses),
principalmente. em pacientes que apresentem interação medicamentosa ou efeitos colaterais importantes,
considerando-se o risco de recidiva. Nestes casos, os pacientes devem estar recebendo TARV regularmente,
mantendo boa adesão, com supressão da carga viral, recuperação do status imunológico (LT-CD4+ maior
que 200 células/mm3), e estarem clinicamente estáveis.
3. Nos casos de meningite confirmada, a dose de anfotericina B lipossomal poderá ser aumentada para 5
mg/kg/dia IV, mediante não resposta da dose preconizada e o tempo de tratamento poderá ser estendido
para 4 a 6 semanas.

Para PVHA com coinfecção tuberculose e histoplasmose, devido às interações

medicamentosas, orienta-se substituir o itraconazol nas fases de indução e manutenção pela
formulação lipídica de anfotericina B, em esquemas de duas ou três vezes por semana, até a
recuperação imunológica.
Para solicitação da anfotericina B lipossomal ou complexo lipídico e do itraconazol,
seguir orientações do Apêndice B.

81
 Define-se como forma moderada a grave:
Presença de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas envolvendo órgãos vitais
184
:
- Insuficiência respiratória ou circulatória,
- Acometimento do SNC,
- Insuficiência renal,
- Alteração da coagulação ou
- Status de desempenho da OMS ≥ 2, na qual a pessoa fica confinada a uma cama ou cadeira
por mais da metade das horas de vigília e é apenas capaz de autocuidado limitado.

16.4. Profilaxia Primária

A profilaxia primária é recomendada para PVHA residentes em áreas com elevada

endemicidade para histoplasmose ou que exerçam atividade ocupacional de risco para o fungo 92.

16.5. Farmacocinética do itraconazol

O itraconazol deve ser ingerido junto com alimentos, devido à sua variável
biodisponibilidade. Deve-se atentar para as interações medicamentosas do itraconazol com
medicamentos como antiácidos, antagonistas H2, antirretrovirais, rifampicina, rifabutina,
anticonvulsivantes, etc.

16.6. Terapia antirretroviral e histoplasmose

A TARV deve ser iniciada assim que possível, quando o paciente estiver clinicamente
estável, desde que não haja suspeita de envolvimento do SNC 4.

16.7. Síndrome de reconstituição imune associada a

histoplasmose

A SIRI associada à histoplasmose pode ocorrer, porém não é frequente. Em geral, pode
acometer PVHA que tenham iniciado a TARV há 60 dias 184. Nestes casos, deve-se:
82
 - Manter a TARV;
- Iniciar tratamento antifúngico conforme as recomendações anteriores;
- Considerar o uso de corticoide por curto curso, caso haja complicações ameaçadoras da
vida, como prednisona (ou equivalente) na dose de 1 a 2 mg/kg por dia, por 1 a 2 semanas,
seguido do desmame do medicamento por duas semanas.

Profilaxia de infecções oportunistas

A profilaxia de infecções oportunistas proporciona uma importante redução da

morbimortalidade em indivíduos com disfunção imune secundária à infecção pelo HIV. Essa
prevenção tem dois aspectos principais: a profilaxia primária e a secundária.

17.1. Profilaxia primária (prevenção da doença)

É uma estratégia que visa a evitar o desenvolvimento de infecções oportunistas em

pessoas com exposição prévia a essas doenças. O principal parâmetro para orientar a introdução
e a suspensão da profilaxia é a contagem de LT-CD4+, uma vez que o risco de infecções
oportunistas está diretamente associado ao nível dessas células de defesa.

Os critérios para início e suspensão das profilaxias, bem como os esquemas

recomendados estão sintetizados no Quadro 27.

Quadro 27: Profilaxia primária das infecções oportunistas (evitar o primeiro episódio de
doença)

CRITÉRIOS
AGENTE INDICAÇÃO 1ª ESCOLHA ALTERNATIVAS DE
SUSPENSÃO
Boa resposta à
LT-CD4+ abaixo
TARV com
de 200 células/mm3
manutenção de
(ou <14%) ou
Sulfametoxazol + LT-CD4+ maior
presença de
trimetoprima 800 (a) que 200
Pneumocystis candidíase oral ou Dapsona 100
+ 160 mg (2 células/mm3 por
jiroveci febre indeterminada mg/dia
comprimidos) mais de 3 meses
com mais de duas
3x/semana Reintroduzir
semanas de duração
profilaxia se LT-
ou doença
CD4+ abaixo de
definidora de aids
200 células/mm3
83
 CRITÉRIOS
AGENTE INDICAÇÃO 1ª ESCOLHA ALTERNATIVAS DE
SUSPENSÃO
Dapsona 50 mg/dia
(b)
+ pirimetamina
50 mg (2
comprimidos de 25
mg)/semana
+ ácido folínico 10
mg 3x/semana Boa resposta à
TARV com
OU manutenção de
Sulfametoxazol+ LT-CD4+ acima
LT-CD4+ abaixo
trimetoprima 800 Clindamicina 600 de 200
Toxoplasma de 100 células/mm3
+ 160 mg (2 mg (2 comprimidos células/mm3 por
gondii e IgG anti T. gondii
comprimidos) de clindamicina mais de 3 meses
reagente
1x/dia 300 mg ou 4 Reintroduzir
comprimidos de profilaxia se LT-
clindamicina 150 CD4+ abaixo de
mg) 3x/dia 100 células/mm3
+ pirimetamina 25 a
50 mg (1 a 2
comprimidos de 25
mg)/dia
+ ácido folínico 10
mg 3x/semana
LT-CD4+ abaixo Azitromicina
Claritromicina 500
Micobactéria de 50 células/mm3 e 1.250 a 1.500 mg Após início da
mg (1 comprimido
não tuberculosa que ainda não (até 3 cápsulas de TARV
ou cápsula) 2x/dia
iniciaram TARV 500 mg)/semana
Cryptococcus sp. Não se indica profilaxia primária para criptococose
Evitar situações de risco, tais como entrar em cavernas ou se expor a fezes de pássaros
e morcegos
Complexo lipídico de Boa resposta à
Histoplasma anfotericina B 5 TARV com
LT-CD4+ abaixo de
capsulatum Itraconazol 200 mg mg/kg/dia ou, no caso manutenção de
150 células/mm3 em
(2 cápsulas de 100 de comprometimento LT-CD4+ ≥ 150
áreas
mg) 1x/dia de SNC, anfotericina células/mm3 e CV
hiperendêmicas*
B lipossomal 3 indetectável por 6
mg/kg/dia. meses
Não se indica profilaxia primária
Citomegalovírus Recomenda-se diagnóstico precoce de retinopatia por meio de fundoscopia rotineira
em PVHA com LT-CD4+ abaixo de 50 células/mm3
Herpes simplex Não se indica profilaxia primária
Fonte: DATHI/SVSA/MS.
* Área hiperendêmica: mais de 10 casos /100 pacientes anualmente 195,196
(a): coleta de G6PD antes da prescrição
(b): Disponível apenas na apresentação de 100 mg. Ajustar dose.

84
17.2. Profilaxia secundária (prevenção da recorrência)

Essa estratégia tem como objetivo evitar a recidiva de IO anterior que já tenha recebido
tratamento completo.
As recomendações de profilaxias secundárias estão resumidas no
Quadro 28.

Quadro 28: Profilaxia secundária das IO (prevenção de recorrência)

CRITÉRIO DE
AGENTE 1ª ESCOLHA ALTERNATIVAS
SUSPENSÃO
Boa resposta à
Sulfametoxazol+
TARV com
trimetoprima 800 +
Pneumocystis manutenção de LT-
160 mg (2 Dapsona 100 mg/dia (a)
jiroveci CD4+ >200
comprimidos)
células/mm3 por
3x/semana
mais de 3 meses
Abaixo de 60 kg: Sulfametoxazol +
Sulfadiazina 500 trimetoprima 800+160
mg (1 comprimido) mg (2 comprimidos)
4x/dia 2x/dia
+ pirimetamina 25
mg (1 comprimido) OU
1x/dia Boa resposta à
+ ácido folínico 10 Clindamicina 600 mg TARV com
mg 1x/dia 3x/dia (2 comprimidos manutenção de LT-
Toxoplasma gondii
60 kg ou mais: de clindamicina 300 mg CD4+ acima de 200
Sulfadiazina 1.000 ou 4 comprimidos de células/mm3 por
mg (2 comprimidos clindamicina 150 mg) mais de 6 meses
de 500 mg) 4x/dia + pirimetamina 25 a 50
+ pirimetamina 50 mg (1 a 2 comprimidos)
mg (2 comprimidos 1x/dia + ácido folínico
de 25 mg) 1x/dia 10 mg 1x/dia
+ ácido folínico 10 (acrescentar cobertura
mg 1x/dia profilática para PCP)
Após um ano de
Claritromicina 500 tratamento para
mg (1 comprimido Azitromicina 500 mg MAC, na ausência
ou cápsula de 500 1x/dia (1 comprimido) de sintomas e LT-
Complexo
mg) 2x/dia + etambutol 15 CD4+ acima de 100
Mycobacterium
+ etambutol 15 mg/kg/dia (máx. 1.200 células/mm3 por
avium
mg/kg/dia (máx. mg/dia – 3 mais de 6 meses
1.200 mg/dia – 3 comprimidos/dia) Reintroduzir se LT-
comprimidos/dia) CD4+ menor que
100 células/mm3
Término do
Fluconazol 200 mg Itraconazol 200 mg (2
tratamento de
Cryptococcus sp. (2 cápsulas de 100 cápsulas de 100 mg)
indução e
mg) 1x/dia 2x/dia
consolidação e pelo
85
 CRITÉRIO DE
AGENTE 1ª ESCOLHA ALTERNATIVAS
SUSPENSÃO
menos 1 ano de
manutenção,
assintomático e LT-
CD4+ acima de 200
células/mm3 por
mais de 6 meses
Não há
recomendação
Sulfametoxazol+ específica. No
trimetoprima 800 + entanto, indica-se a
Isospora belli 160 mg (2 - suspensão da
comprimidos) profilaxia com LT-
3x/semana CD4+ acima de 200
células/mm3 por
mais de 3 meses
Citomegalovírus Boa resposta à
(apenas para retinite, TARV com
Ganciclovir IV 5
não indicada manutenção de LT-
mg/kg/dia -
rotineiramente para CD4+ acima de100
5x/semana
doença células/mm3 por
gastrointestinal) mais de 3 a 6 meses
Manutenção por
tempo
indeterminado, pois
não há evidência
suficiente para a
recomendação de
interrupção do
itraconazol
Considerar
Histoplasmose
Itraconazol 200 mg suspensão após
(doença
(2 cápsulas de 100 - período mínimo de
disseminada ou
mg) 1x/dia um ano de
infecção do SNC)
tratamento de
manutenção,
ausência de sintomas
e LT-CD4+ acima
de150 células/mm3
por mais de 6 meses
Reintroduzir se LT-
CD4+ abaixo de 150
células/mm3
Herpes simplex
Aciclovir 400 mg (2
Infecção recorrente
comprimidos de -
(Mais que 6
200 mg) 2x/dia
episódios/ano)
Candidíase
Não se indica a profilaxia secundária para candidíase esofágica
esofágica
Fonte: DATHI/SVSA/MS.

86
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100
APÊNDICE A
Quadro A- Lista de medicamentos preconizados neste Protocolo.
Princípio ativo Apresentação disponível no SUS
Aciclovir Comprimido de 200 mg
Ácido folínico Comprimido de 15 mg
Anfotericina B (complexo lipídico) Suspensão injetável de 5 mg/mL
Anfotericina B (desoxicolato) Pó para solução injetável de 50 mg
Anfotericina B (lipossomal) Pó para solução injetável de 50 mg
Anidulafungina Pó para solução injetável de 100 mg
Azitromicina Comprimidos de 250 mg ou 500 mg
Pó para suspensão injetável ou suspensão injetável de
Benzilpenicilina benzatina
1.200.000 UI
Benzilpenicilina potássica Pó para solução injetável de 5.000.000 UI
Benznidazol Comprimidos de 100 mg
Ceftriaxona Pó para solução injetável de 1 g
Comprimido de 250 mg
Claritromicina
Comprimido ou cápsula de 500 mg
Cloridrato de clindamicina Cápsulas de 150 mg ou 300 mg
Cloridrato de doxiciclina Comprimido de 100 mg
Cloridrato de etambutol Comprimido de 400 mg
Dapsona Comprimidos de 100 mg
Difosfato de primaquina Comprimido de 5 mg ou 15 mg
Fosfato dissódico de dexametasona Solução injetável de 4 mg/mL
Flucitosina Cápsula de 250 mg ou 500 mg
Cápsula de 100 mg
Fluconazol
Solução injetável de 2 mg/mL
Comprimido de 100 mg
Isoniazida
Comprimido de 300 mg
Itraconazol Cápsula de 100 mg
Metilprednisolona Pó para solução injetável 500 mg
Miltefosina Cápsula de 10 mg ou 50 mg
Nifurtimox Comprimidos de 120 mg
Nistatina Suspensão oral de 100.000 UI/mL
Pirazinamida Comprimido de 500 mg
Pirimetamina Comprimido de 25 mg
Rifampicina 150 mg ou 300 mg cápsula
PQT-U adulto Clofazimina 50 mg ou 100 mg cápsula
Dapsona 100 mg comprimido
Prednisona Comprimido de 5 mg ou 20 mg
Rifabutina Cápsula de 150 mg
Rifampicina Cápsula de 150 mg
Comprimido de 150 mg + 75 mg
Rifampicina + isoniazida
Comprimido de 300 mg + 150 mg
Rifampicina + isoniazida +
Comprimido de 150 mg + 75 mg + 400 mg + 275 mg
pirazinamida + cloridrato de etambutol
Rifapentina Comprimido de 150 mg
Sulfadiazina Comprimido de 500 mg
Sulfametoxazol+ trimetoprima Solução injetável de 80 mg/mL + 16 mg/mL
101
Princípio ativo Apresentação disponível no SUS
Comprimido de 400 mg+80 mg

102
APÊNDICE B

Fluxo para solicitação e disponibilização de anfotericina B lipossomal ou complexo

lipídico, itraconazol e flucitosina.
1. A Instituição solicitante deverá estar cadastrada junto ao Sistema
Integrado de Administração de Material (SISMAT). Para isto, enviar por e-mail os dados da
Instituição: Nome, CNES, CNPJ, endereço completo com CEP, telefone para contato e nome do
responsável pela farmácia/recebimento do medicamento.
2. Para a liberação de complexo lipídico de anfotericina B, anfotericina B
lipossomal, flucitosina e itraconazol é necessário que seja enviado um formulário próprio do
Ministério da Saúde de solicitação de medicamentos antifúngicos para pacientes com micoses
sistêmicas. Este formulário é individual e deverá estar completamente preenchido. A liberação
dos medicamentos obedece às indicações de consensos nacionais e internacionais.
3. Enviar a ficha de solicitação preenchida para o email:
micosessistemicas@saude.gov.br.
4. Deverão estar anexados no email, além da ficha de solicitação: laudo ou sorologia
para o HIV e cópia do laudo(s) recente(s) da infecção fúngica.

103
104
105
 Prevenção e monitoramento da toxicidade associada à anfotericina B desoxicolato
MEDIDAS PREVENTIVAS
- Antes da administração de anfotericina: infusão de um litro de solução salina com uma
ampola de cloreto de potássio (KCl) 19,1% em duas a quatro horas.
- Após administração da anfotericina: dieta rica em potássio e suplementação com KCl
oral 8 mEq duas vezes ao dia.
MONITORAMENTO
- Dosagem de creatinina, ureia, sódio e potássio séricos pré-tratamento e duas vezes por
semana durante tratamento.
- Hemograma pré-tratamento e uma vez por semana durante tratamento.
MANEJO DA ELEVAÇÃO DA Cr
- Se houver hipocalemia significativa (potássio menor que 3,3 mmol/L), aumentar a
suplementação de potássio para duas ampolas de KCl (40 mmol) ou um a dois comprimidos
de KCl (8 mEq) três vezes ao dia. Monitorar diariamente potássio sérico.
- Se a hipocalemia não for corrigida, dobrar a suplementação oral de magnésio.
- Se houver aumento >2x do valor basal da Cr, avaliar descontinuação temporária da
dose de anfotericina B ou aumento da pré-hidratação para um litro a cada oito horas.
Quando os níveis de Cr melhorarem, reiniciar a anfotericina B na dose de 0,7 mg/kg/dia
(considerar anfotericina B em dias alternados). Se a Cr permanecer elevada, interromper a
anfotericina B e continuar com fluconazol 1.200 mg/dia. Monitorar a Cr diariamente.
Fonte: DATHI/SVSA/MS.

106
APÊNDICE 1 - METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAÇÃO DA
LITERATURA

Escopo e finalidade do Protocolo

O presente apêndice consiste no documento de trabalho do grupo elaborador da

atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo
HIV em Adultos - Módulo 2: Coinfecções e Infecções Oportunistas contendo a descrição da
metodologia de busca de evidências científicas, as recomendações e seus julgamentos
(fundamentos para a tomada de decisão), tendo como objetivo embasar o texto do PCDT,
aumentar a sua transparência e prover considerações adicionais para profissionais da saúde,
gestores e demais potenciais interessados.

Equipe de elaboração e partes interessadas

Além dos representantes do Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em

Saúde (DGITS/SCTIE/MS), o Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções
Sexualmente Transmissíveis (DCCI/SVS/MS) constituiu um grupo de trabalho interno para
revisão e atualização deste PCDT. Este grupo foi composto por técnicos do DATHI e um comitê
assessor. Além disso, outros profissionais de diversas áreas da saúde participaram enquanto
colaboradores, conforme elencado a seguir:
Álisson Bigolin Lilian Nobre de Moura
Amílcar Tanuri Liliana Romero Veja
Ana Cristina Garcia Ferreira Lisandra Serra Damasceno
Ana Roberta Pati Pascom Marcelo Yoshito Wada
André Bon Fernandes da Costa Marcia Leite de Sousa Gomes
Beatriz Brittes Kamiensky Marcus Vinicius Guimaraes de Lacerda
Beatriz Gilda Jegerhorn Grinsztejn Maria Adelaide Millington
Camila Fernanda dos Santos Santana Maria Clara Gianna Garcia Ribeiro
Celso Ferreira Ramos Filho Mayara Maia Lima
Denize Lotufo Estevam Mayra Gonçalves Aragón
Draurio Barreira Cravo Neto Monica Jacques de Moraes
Érico Antônio Gomes de Arruda Nicole Menezes de Souza
Estevão Portela Nunes Orlando Marcos Farias de Sousa
Fernanda Dockhorn Costa Pâmela Cristina Gaspar
Francisco Álisson Paula de França Paula Pezzuto
Guilherme Alves de Lima Henn Paulo Abrão Ferreira
Gustavo Luís Meffe Andreoli Ricardo Sobhie Diaz
José Ernesto Vidal Bermudez Rodrigo Ramos de Sena
José Luiz de Andrade Neto Romina do Socorro Marques de Oliveira
José Valdez Ramalho Madruga Ronaldo Campos Hallal
Kathiely Martins dos Santos Ronaldo Zonta
Leonor Henriette de Lannoy Rosalynd Moreira

107
Rosana Del Bianco Thiago Cherem Morelli
Simone de Barros Tenore Valdilea Veloso
Swamy Lima Palmeira Valéria Cavalcanti Rolla
Tatianna Meireles Dantas de Alencar Veruska Maia da Costa
Tayrine Huana de Sousa Nascimento

Avaliação da Subcomissão Técnica de Avaliação de

Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas

A proposta de atualização do PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos -

Módulo 2: Coinfecções e Infecções Oportunistas foi apresentada na 107ª Reunião da Subcomissão
Técnica de Avaliação de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, realizada em 20 de julho
de 2023. A reunião teve a presença de representantes da Secretaria de Ciência, Tecnologia,
Inovação e Complexo da Saúde (SECTICS); Secretaria de Atenção Especializada à Saúde
(SAES), Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS), Secretaria de Saúde Indígena (SESAI)
e Secretaria de Vigilância em Saúde e Ambiente (SVSA). Foram sugeridos alguns ajustes no
Apêndice Metodológico e textuais do documento. Também foi solicitada a revisão de referências
e inclusão de informações sobre as formas farmacêuticas disponíveis no SUS. O PCDT foi
aprovado para avaliação da Conitec e a proposta foi apresentada aos membros do Comitê de
PCDT da Conitec em sua 121ª Reunião Ordinária, os quais recomendaram favoravelmente ao
texto.

Consulta Pública

A Consulta Pública nº 34/2023, para atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes

Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos: Módulo 2 – Coinfecções e Infecções
Oportunistas, foi realizada entre os dias 10/08/2023 e 29/08/2023. Foram recebidas 07
contribuições, que podem ser verificadas em: https://www.gov.br/conitec/pt-
br/midias/consultas/contribuicoes/2023/CP_CONITEC_034_2023_PCDT_para_Manejo.pdf

Busca da evidência e recomendações

A atualização do PCDT para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos - Módulo 2:

Coinfecções e Infecções Oportunistas contou com a participação do comitê de experts no
tratamento da doença. O grupo de especialistas foi composto por representantes da comunidade
científica, representante da Sociedade Brasileira de Infectologia, representantes da sociedade civil
e especialistas com longa experiência no cuidado e tratamento de pessoas que vivem com HIV e
Aids, oriundos de instituições envolvidas com o cuidado às pessoas vivendo com HIV.

108
 Todos os participantes do processo de elaboração do PCDT preencheram o formulário de
Declaração de Conflitos de Interesse, que foram enviados ao MS para análise prévia às reuniões
de escopo e formulação de recomendações.
Para a atualização das recomendações do novo documento, elaborou-se uma proposta
inicial do escopo de atualização do PCDT, que motivou a primeira reunião on-line com o grupo
técnico assessor realizada em novembro de 2022. Nesta reunião, foram estabelecidos os pontos
que demandavam atualização, considerando as novas tecnologias em saúde previamente
incorporadas, o cenário epidemiológico e as principais estratégias de enfrentamento à epidemia
de Aids.
Diante do exposto, foram realizadas buscas na literatura científica por revisões
sistemáticas, ensaios clínicos randomizados, além de protocolos e diretrizes clínicas
internacionais sobre os temas específicos de cada uma das seções. Também foram utilizados os
Relatórios de Recomendação referente às novas tecnologias incorporadas, como o LF-LAM,
CrAg, flucitosina, anidulafungina. Também foram consultados os protocolos clínicos e diretrizes
terapêuticas e demais publicações do Ministério da Saúde referentes às coinfecções e infecções
oportunistas.
Após a análise das evidências científicas, buscou-se identificar as necessidades de
atualização do PCDT publicado em 2017, como subsídio para a nova reunião com o grupo de
especialistas, que ocorreu em junho de 2023. O levantamento de evidências resultante das buscas
na literatura científica, foi utilizado para elaboração da proposta preliminar.
Previamente, os especialistas receberam a proposta elaborada pela Coordenação-Geral de
Vigilância do HIV/Aids e das Hepatites Virais (CGAHV/DATHI/SVSA/MS) e que elencava os
pontos chave para atualização do PCDT. Durante o encontro, foi aplicada uma adaptação do
método Delphi para obter o consenso dos especialistas para a tomada de decisão sobre as novas
recomendações e também em relação àquelas que apresentavam diferenças de parâmetros na
literatura.
Os principais temas atualizados foram:
a) Inclusão do IGRA para diagnóstico da infecção latente pelo Mycobacterium
tuberculosis (ILTB) quando LT-CD4 < 350 células.
b) Inclusão da rifapentina como esquema preferencial para tratamento da ILTB.
c) Inclusão dos testes rápidos Lipoarabinomanano em urina (LF-LAM) e do Antígeno
criptocócico (LF-CrAg) como rastreio para PVHA com dano imunológico grave.
d) Inclusão da flucitosina para o tratamento de pacientes com meningite criptocócica e
demais formas de neurocriptococose.
e) Atualização do tempo de início da terapia antirretroviral em pessoas coinfectadas com
TB-HIV e no esquema antirretroviral preferencial para esse grupo.
f) Proposição do esquema TDF/3TC associado a DTG 50 mg em dose dobrada como
esquema preferencial na coinfecção TB-HIV.
g) Atualização do esquema terapêutico para hanseníase.
h) Inclusão do tenofovir alafenamida (TAF) como opção terapêutica para PVHA com
HBV-HIV, quando indicado.
i) Atualização dos esquemas terapêuticos para micoses sistêmicas, incluindo como
preferencial ou alternativo as anfotericinas nas formulações lipídicas.
j) Ampliação da indicação da anfotericina B lipossomal na coinfecção Leishmaniose e
HIV.

109
 Após a reunião, as decisões foram incorporadas ao texto do documento final, o qual foi
compartilhado com o grupo de especialistas para a definição da versão final, sendo que as
sugestões adicionais foram consolidadas pela equipe da CGAHV/DATHI/SVSA/MS.
Na sequência, a minuta de texto atualizado foi apresentada à Coordenação-Geral de
Gestão de Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (CGPCDT/DGITS/SECTICS/MS) e,
após revisão, foi avaliada pela Subcomissão Técnica de Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas.

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 APÊNDICE 2 - HISTÓRICO DE ALTERAÇÕES DO PROTOCOLO

Número do Tecnologias avaliadas pela Conitec

Relatório da diretriz
Principais Não incorporação
clínica (Conitec) ou Incorporação ou alteração do uso no
alterações ou não alteração no
Portaria de SUS
Publicação SUS
Incorporação do teste de Liberação de
Interferon-gama (IGRA) para detecção de
infecção latente pelo Mycobacterium
tuberculosis em pacientes com doenças
inflamatórias imunomediadas ou receptores
de transplante de órgãos sólidos
[Portaria SCTIE/MS nº 50/2020; Relatório
de Recomendação nº 573]

Incorporação de anidulafungina para

tratamento de pacientes com candidemia e
outras formas de candidíase invasiva
[Portaria SCTIE/MS nº 55/2022; Relatório
de Recomendação nº 743]
Desmembramento
Incorporação do teste diagnóstico, point of
do texto em
care, de Cryptococcal Antigen Lateral Flow
módulos;
Assay (CRAG-LFA) para detecção de
Atualização do texto
Relatório de infecção por Cryptococcus e diagnóstico de
do documento e
Recomendação nº meningite criptocócica em pessoas vivendo -
inclusão de
854/2023 com o vírus da imunodeficiência humana
orientações
(PVHIV)
referentes às
[Portaria SCTIE/MS nº 28/2021; Relatório
tecnologias
de Recomendação nº 615]
incorporadas
Incorporação de flucitosina para o
tratamento de pacientes com meningite
criptocócica e demais formas de
neurocriptococose
[Portaria SCTIE/MS nº 21/2021; Relatório
de Recomendação nº 614]

Incorporação do teste de fluxo lateral para

detecção de lipoarabinomanano em urina
(LF-LAM) para rastreamento e diagnóstico
de tuberculose ativa em pessoas suspeitas
vivendo com HIV/AIDS
[Portaria SCTIE/MS nº 02/2022; Relatório
de Recomendação nº 591]
Portaria SCTIE/MS nº
52, de 23/11/2017
Primeira versão do
[Relatório de - -
documento
Recomendação nº
299]

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