Audiometria Admissional

ANAMNESE E AVALIAÇÃO CLÍNICO – OCUPACIONAL AUDIOLOGIA ADMISSIONAL
Data:
Nome:
Data de Nascimento: Idade: CPF:
Empresa:
Função:
1. Queixa Auditiva 3. História familiar de Deficiência Auditiva:
Dificuldade para ouvir OD OE Bilateral Sim Não
Zumbido OD OE Bilateral Grau de parentesco: ________________________
Dificuldade em atender Otalgia OD OE Bilateral Problema Observado: _______________________
Intolerância a sons intensos Labirintite
2. Antecedentes Otológicos ____________________________________________________________________________________

4. Exposição ocupacional a ruído: Tempo total de exposição a ruído:
Empresa Período Função EPA
5.Exposição não-ocupacional a ruído:

Atividades fora da empresa com muito ruído / bicos: Sim Não Instrumento Musical
Fone de ouvido Discoteca Armas de Fogo Moto Som alto em Casa / carro
0bs.: _______________________________________________________________________________________________________
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR
ORELHA DIREITA –OD ORELHA ESQUERDA - OE
250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K Hz 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K Hz

0 0
10 10
20 20
30 30
40 40
50 50
60 60
70 70
80 80
90 90
100 100
110 110
120 120
MASCARAMENTO SIMBOLOGIA D E MEATOSCOPIA

VA OD OE Aérea O X Cerumen D E Hiperemia D E
Ossea < > Secreção D E Perf. Timpanica D E
VO OD OE Ausência OBS.:
x AVS 500 Vibrason

Audiômetro: Ad 229b interacoustics Calibração 04/10/2022 Repouso acústico: 14 horas
Diagnóstico Audiológico: Acuidade Auditiva Normal Perda Auditiva Rebaixamento Auditivo
Observação:
___________________________________________
Assinatura e Carimbo do Responsável
Declaro verdadeiras as informações fornecidas para o preenchimento desse registro e do exame audiométrico
________________________________________________________________________________________
Assinatura

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Zumbido OD OE Bilateral Grau de parentesco: ________________________

Dificuldade em atender Otalgia OD OE Bilateral Problema Observado: _______________________

Intolerância a sons intensos Labirintite

2. Antecedentes Otológicos ____________________________________________________________________________________

5.Exposição não-ocupacional a ruído:

250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K Hz 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K Hz

MASCARAMENTO SIMBOLOGIA D E MEATOSCOPIA

x AVS 500 Vibrason

Diagnóstico Audiológico: Acuidade Auditiva Normal Perda Auditiva Rebaixamento Auditivo

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