4º ESTUDO DIRIGIDO_ENF 316- Parte III

Curso: Enfermagem Período: 6º

Disciplina: Enfermagem em Doenças Tema: Doenças transmissíveis por vetores:
Transmissíveis a. Principais doenças: Arboviroses
(Dengue, Zika, Chikungunya,
Febre Amarela).
Professor: Fábio Vieira Ribas
Início: 01/11/2023 Final: 29/11/2023 Prova:

ARBOVIROSES
Arboviroses são as doenças causadas pelos chamados arbovírus, que incluem o vírus da
dengue, Zika vírus, febre chikungunya e febre amarela. A classificação "arbovírus" engloba
todos aqueles transmitidos por artrópodes, ou seja, insetos e aracnídeos (como aranhas e
carrapatos). Existem 545 espécies de arbovírus, sendo que 150 delas causam doenças em seres
humanos. Apesar de a classificação arbovirose ser utilizada para classificar diversos tipos de
vírus, como o mayaro, meningite e as encefalites virais, hoje a expressão tem sido mais usada
para designar as doenças transmitidas pelo Aedes aegypti, como o Zika vírus, febre
Chikungunya, dengue e febre amarela.

FEBRE AMARELA
Características gerais
Descrição
Doença infecciosa febril aguda, imunoprevenível, de evolução abrupta e gravidade
variável, com elevada letalidade nas suas formas graves. O agente etiológico é transmitido por
artrópodes (vetores), da família Culicidae, habitualmente conhecidos como mosquitos e
pernilongos. A importância epidemiológica decorre da gravidade clínica, da elevada letalidade
e do potencial de disseminação e impacto, sobretudo quando a transmissão for urbana, por Ae.
aegypti.

Agente etiológico

1
 O vírus da febre amarela é um arbovírus do gênero Flavivirus, protótipo da família
Flaviviridae.
Hospedeiros e reservatórios
No ciclo silvestre da febre amarela, os primatas não humanos (PNH) são considerados
os principais hospedeiros, amplificadores do vírus, vítimas da doença assim como o homem,
que neste ciclo se apresenta como hospedeiro acidental. No ciclo silvestre, as principais
espécies de culicídeos (mosquitos silvestres) implicadas na transmissão são Haemagogus
janthinomys e Haemagogus leucocelaenus, além de diversas espécies do gênero Sabethes. Os
mosquitos são considerados os verdadeiros reservatórios do vírus da febre amarela, pois, uma
vez infectados, permanecem assim durante toda a vida. No ciclo urbano, não registrado no
Brasil desde 1942, o homem é o principal hospedeiro com importância epidemiológica, e as
espécies de culicídeos (mosquitos vetores) implicadas na transmissão são do gênero Aedes,
principalmente o Ae. aegypti, mantendo-se num ciclo homem-mosquito.
Modo de transmissão
Não há transmissão de pessoa a pessoa. O vírus é transmitido pela picada dos mosquitos
transmissores infectados. Apenas as fêmeas transmitem o vírus, pois o repasto sanguíneo provê
nutrientes essenciais para a maturação dos ovos e, consequentemente, a completude do ciclo
gonotrófico. Nos mosquitos, a transmissão também ocorre de forma vertical, na qual as fêmeas
podem transferir o vírus para a sua prole, favorecendo a manutenção do vírus na natureza.
No ciclo urbano, a transmissão ocorre a partir de vetor urbano (Ae. aegypti) infectados.
No ciclo silvestre, os transmissores são mosquitos com hábitos predominantemente silvestres,
sendo os gêneros Haemagogus e Sabethes os mais importantes na América Latina.

Período de incubação
Varia de 3 a 6 dias, e, em situações esporádicas, considera-se que pode se estender até 15 dias.
Período de transmissibilidade
Compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre nos hospedeiros, tanto no homem
como nos PNH (macacos), e outro extrínseco, que ocorre nos vetores.
A viremia humana dura em torno de 7 dias, que se inicia entre 24 e 48 horas antes do
aparecimento dos sintomas e se estende até 3 a 5 dias após o início da doença, período em que
o homem pode infectar os mosquitos transmissores. Nos PNH, a doença ocorre de forma similar
ao homem, com período de transmissibilidade semelhante.
Nos mosquitos, o ciclo extrínseco se dá após o repasto no hospedeiro com sangue
infectado. Na infecção dos vetores, o vírus migra para as glândulas salivares, onde se replica
depois de 8 a 12 dias de incubação. A partir desse momento, a fêmea do mosquito é capaz de
transmitir o vírus até o final de sua vida, que pode variar entre 6 e 8 semanas, aproximadamente.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal e a infecção confere imunidade duradoura, podendo se
estender por toda a vida. Os filhos de mães imunes podem apresentar imunidade passiva e
transitória durante os 6 primeiros meses de vida.
Manifestações clínicas
O espectro clínico da febre amarela pode variar desde infecções assintomáticas até
quadros graves e fatais. As formas leves ou infecções assintomáticas representam a maioria dos
casos (40 a 60%). O quadro clínico clássico caracteriza-se pelo início súbito de febre alta,
cefaleia intensa e duradoura, inapetência, náuseas e mialgia. O sinal de Faget (bradicardia
acompanhando febre alta) pode ou não estar presente.
 Nas formas leves e moderadas, que representam entre 20 e 60% dos casos, os sinais e
sintomas duram entre 2 e 4 dias, que geralmente são aliviados com tratamento sintomático,
antitérmicos e analgésicos.
As formas graves e malignas representam aproximadamente de 20 a 40% dos casos,
para os quais a evolução para o óbito pode ocorrer entre 20 e 50% dos registros. Nas formas
graves, cefaleia e mialgia ocorrem com maior intensidade e podem estar acompanhadas de
náuseas e vômitos frequentes, icterícia, oligúria e manifestações hemorrágicas, como epistaxe,
hematêmese e metrorragia. O quadro clínico típico caracteriza-se por manifestações de
insuficiência hepática e renal, tendo em geral apresentação bifásica, com um período inicial
prodrômico (infecção) e um toxêmico, que surge após uma aparente remissão.

Após o período de remissão dos sintomas, que pode levar de 6 a 48 horas entre o 3o e o
5o dia de doença, ocorre o agravamento da icterícia, insuficiência renal e fenômenos
hemorrágicos de maior intensidade, em muitos casos, evoluindo para óbito em
aproximadamente uma semana.
• Período de infecção – dura cerca de 3 dias; tem início súbito e sintomas inespecíficos, como
febre, calafrios, cefaleia, lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, náuseas e vômitos.
• Período de remissão – ocorre declínio da temperatura e diminuição da intensidade dos
sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente. Dura de poucas horas até, no
máximo, 2 dias.
• Período toxêmico – reaparece a febre, a diarreia e os vômitos têm aspecto de borra de café.
Instala-se quadro de insuficiência hepatorrenal caracterizado por icterícia, oligúria, anúria e
albuminúria, acompanhado de manifestações hemorrágicas: gengivorragias, epistaxe,
otorragia, hematêmese, melena, hematúria, sangramentos em locais de punção venosa e
prostração intensa, além de comprometimento do sensório, com obnubilação mental e torpor,
havendo evolução para coma e morte. O pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura
elevada. Essa dissociação pulso temperatura é conhecida como sinal de Faget.

Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
Sorologia
Pode ser realizada pelo método de captura de anticorpos da classe IgM, pela técnica
ELISA, a partir do 7o dia de início de sintomas (amostra conservada em freezer a -20oC). A
análise do resultado deve ser realizada também com base nos dados clínicos, epidemiológicos
e laboratoriais. Os casos que apresentarem resultado reagente para febre amarela devem ser
avaliados quanto à possiblidade de infecções recentes por outros Flavivirus, como dengue e
Zika, devido à possibilidade de reação cruzada e/ou inespecífica, assim como no caso da
vacinação recente contra a febre amarela.
Exames complementares inespecíficos
Alguns exames inespecíficos que devem ser realizados são conhecidos como provas de
função hepática e renal. As provas de função hepática buscam avaliar os pacientes quanto à
função do fígado, visando detectar a presença de doença hepática, avaliar a extensão da lesão,
realizar diagnóstico diferencial com outras doenças e orientar a condução do tratamento. No
caso de suspeita da febre amarela, é importante investigar os fatores explicitados a seguir.
• Bilirrubina
- Bilirrubina direta (BD): valores de referência no adulto de 0,1 a 0,3mg/100mL de sangue.
- Bilirrubina total (BT): valores de referência no adulto de 0,3 a 1,2mg/100mL de sangue.
- A elevação dos níveis de bilirrubina com predomínio do aumento da bilirrubina direta sugere
lesão mais intensa dos hepatócitos, com evidência importante de icterícia em mucosas e pele.
• Aminotransferases
- Aspartato aminotransferase (AST) ou transaminase glutâmica oxalacética (TGO).
- Alanina aminotransferase (ALT) ou transaminase glutâmica pirúvica (TGP).
- Valores de referência no adulto: AST/TGO – até 40U/L; e ALT/TGP – até 30U/L.
- Valores >1.000U/L são indicativos de doença associada com lesão extensa do tecido hepático,
como normalmente ocorre nos casos graves de febre amarela.
Tratamento
É apenas sintomático, com cuidadosa assistência ao paciente, que, sob hospitalização,
deve permanecer em repouso, com reposição de líquidos e das perdas sanguíneas, quando
indicado. Nas formas graves, o paciente deve ser atendido em unidade de terapia intensiva
(UTI), com intuito de reduzir as complicações e o risco de óbito.
A conduta depende dos achados clínicos e laboratoriais. O acompanhamento
ambulatorial pode ser feito para pacientes em condições e nas formas clínicas leve e moderada.
A hospitalização em UTI está indicada para pacientes que apresentarem qualquer alteração
clínica ou laboratorial comuns nas formas graves e malignas, a qualquer momento, desde a
avaliação inicial.
Características epidemiológicas
Nas últimas décadas, foram registrados surtos de febre amarela silvestre, além dos
limites da área considerada endêmica (região amazônica), na Bahia, em Minas Gerais, em São
Paulo, no Paraná e no Rio Grande do Sul, o que caracterizou uma expansão recorrente da área
de circulação viral. Emergências da circulação do vírus da febre amarela afetaram o extremo
leste brasileiro e suscitaram a elaboração do Plano de Contingência para Resposta às
Emergências em Saúde Pública – Febre Amarela, que levou em consideração a dispersão
espaço-temporal, que eleva o nível de vigilância e resposta de acordo com o local de
transmissão no Brasil.
Entre julho/2016 e junho/2018, foram confirmados mais de 2000 casos humanos e
aproximadamente 750 óbitos, além de cerca de 2300 epizootias em PNH. O vírus alcançou a
costa leste brasileira, na região do bioma Mata Atlântica, que abriga uma ampla diversidade de
PNH e vetores silvestres. Nessa região, há grandes centros urbanos, densamente povoados e
infestados por Ae. aegypti e Aedes albopictus, aumentando o potencial de risco para a
transmissão urbana.
Em virtude da recente e rápida dispersão do vírus da febre amarela em regiões sem
registro prévio de casos, considera-se estender a vacinação para todo o território nacional. Para
tanto, serão consideradas prioritárias aquelas áreas com registros recentes.
Em 2018, a recomendação de vacina foi ampliada para os estados da Bahia, Espírito
Santo, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul.
Definição de caso humano
Suspeito
Indivíduo não vacinado contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado, que
apresentou quadro infecioso febril agudo (geralmente até 7 dias), de início súbito, acompanhado
de icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, com exposição nos últimos 15 dias em área de
risco e/ou em Área Com Recomendação de Vacinação (ACRV) e/ou em locais com recente
ocorrência de epizootia em PNH; e/ou de áreas recém-afetadas e suas proximidades.
Notificação
A doença é de notificação compulsória e imediata, portanto, todo caso suspeito deve ser
prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail às autoridades, por se tratar de doença
grave com risco de dispersão para outras áreas do território nacional e internacional. A
notificação deve ser registrada por meio do preenchimento da Ficha de Investigação da Febre
Amarela, e inserida no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).
A obrigatoriedade da notificação imediata à Organização Pan-Americana da Saúde
(OPAS) sofreu alteração com o Regulamento Sanitário Internacional-2005 (RSI-2005). Nesse
contexto, a notificação às autoridades internacionais ocorre a partir de uma avaliação de risco,
por meio de instrumento de decisão aplicado pelo Ministério da Saúde. O instrumento pode
classificar o evento em emergência de saúde pública de importância nacional ou internacional,
e determinar a necessidade de notificar aos órgãos internacionais de saúde.
Vigilância de epizootias de primatas não humanos
A vigilância de epizootias de PNH (macacos) é um eixo do programa de vigilância da
febre amarela que visa à detecção precoce da circulação viral, além de ser útil na delimitação
das áreas de transmissão, orientando locais com populações sob risco e mapeando áreas para
intensificação das ações de vigilância, prevenção e controle.
Definição de caso ‒ primata não humano de qualquer espécie, encontrado morto
(incluindo ossadas) ou doente, em qualquer local do território nacional.
A notificação da morte de macacos deve servir como evento de alerta do risco de
transmissão silvestre de febre amarela; após investigação, pode subsidiar planos de ações em
áreas afetadas (com transmissão ativa) ou ampliadas (áreas próximas), para efeito da
intensificação da vigilância e adoção, oportuna e adequada, das medidas de prevenção e
controle.
Toda morte de macaco e/ou epizootia suspeita deve ser notificada, utilizando-se a Ficha
de Notificação/Investigação de Epizootia e, com base nas características levantadas a partir dos
achados da investigação, as epizootias devem ter a classificação a seguir especificada.
Medidas de prevenção e controle
Controle vetorial
Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente, mediante
utilização de tela no local de permanência, pois pode ser fonte de infecção. Adotar ações
emergenciais de eliminação do Ae. aegypti, principalmente no ambiente dos casos internados.
Fortalecer as ações de controle vetorial nos municípios situados próximos às áreas de
transmissão, visando reduzir os índices de infestação. O detalhamento das ações de controle
vetorial deve seguir as orientações específicas, referentes ao “Controle de Vetores”, no site da
Secretaria de Vigilância em Saúde, disponível em: http://portalms.saude.gov.br/vigilancia-em-
saude/controle-de-vetores.
Estratégias recomendadas para prevenção da reurbanização da febre amarela
• Manter elevada cobertura vacinal em áreas de risco e infestadas por Ae. aegypti, em especial,
nas áreas com recomendação de vacinação no país.
• Orientar medidas de proteção individual para as pessoas se expõem em áreas de risco.
• Eliminar o Ae. aegypti e/ou manter índices de infestação muito baixos, próximos de zero.
• Isolar os casos suspeitos no período de viremia em áreas infestadas por Ae. aegypti.
•Realizar identificação taxonômica oportuna para pronta intervenção da vigilância
epidemiológica.
• Implementar a vigilância laboratorial das enfermidades do diagnóstico diferencial.
• Implementar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras: recomenda-se solicitar
apresentação do certificado internacional de vacinação ou profilaxia (CIVP).
Ações recomendadas
As ações de controle do Ae. aegypti devem ser contínuas, intersetoriais, sendo
imprescindível o apoio dos setores de limpeza urbana e educação, assim como o amparo legal
às ações de campo.
• Recomenda-se a intensificação, quando verificado o aumento da infestação vetorial e da
transmissão de dengue, chikungunya e Zika vírus, considerando-se ainda o risco de
reurbanização da febre amarela. Nessas situações, sugere-se que o gestor de saúde do município
avalie as áreas de maior risco, a sua capacidade operacional (recursos humanos, equipamentos,
insumos, entre outros) e, se necessário, busque apoio junto à Secretaria Estadual para
planejamento das ações necessárias.
• O envolvimento dos ACS para reforço das ações de comunicação e educação em saúde, bem
como manejo de criadouros, deve ser considerado. O ACS, ao encontrar criadouros potenciais
na visita domiciliar, não passiveis de remoção, deve informar ao ACE para que sejam tomadas
medidas de controle pertinentes – tratamento com larvicida. Essa troca de informações entre
ACE e ACS é fundamental, pois o trabalho integrado entre as equipes possibilita maior
eficiência, efetividade e sucesso das ações.
• Não há indicação de controle vetorial em ambiente silvestre, dadas as características da
bioecologia dessas espécies. Diante disso, recomenda-se ampliar a vigilância de epizootias de
PNH, assim como de casos humanos suspeitos de febre amarela nestas áreas.
• Reforça-se também a necessidade de monitoramento da cobertura vacinal da população nas
áreas consideradas de risco e de recomendação de vacina, além da importante intensificação da
redução da população de Ae. aegypti na área urbana, reduzindo-se o risco desse ciclo de
transmissão da febre amarela no Brasil, não documentado desde 1942.
Vacinação contra a febre amarela
A vacina febre amarela-VFA (atenuada) é a medida mais importante e eficaz para
prevenção e controle da doença. A vacina utilizada no Brasil é produzida pelo Instituto de
Tecnologia em Imunobiológicos (Bio-Manguinhos) da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e
consiste de vírus vivo atenuado da subcepa17DD, cultivado em embrião de galinha.
É um imunobiológico seguro e altamente eficaz na proteção contra a doença, com
imunogenicidade de 90 a 98% de proteção. Os anticorpos protetores aparecem entre o 7º e o
10º dia após a aplicação da vacina, razão pela qual a vacinação deve ocorrer ao menos 10 dias
antes de se ingressar em área de risco da doença.
Esquema vacinal e indicação
Esquema Vacinal
Pessoas a partir de 9 (nove) meses a 59 anos de idade: Administrar 1 (uma) dose única.
Volume da Dose e Via de Administração: 0,5 mL, via subcutânea
Conservação da vacina
A conservação e a manipulação da vacina devem ser realizadas de acordo com normas
técnicas estabelecidas pelo laboratório produtor, sendo fundamental para a manutenção da sua
qualidade imunogênica. Portanto, algumas orientações devem ser rigorosamente obedecidas em
todas as instâncias da Rede de Frio (federal, estadual, regional, municipal e local), devendo a
vacina ser conservada a -20°C, em freezer ou câmara fria negativa, ou à temperatura refrigerada,
entre 2°C e 8°C. Uma vez armazenada à temperatura positiva a vacina não poderá mais ser
mantida em temperatura negativa. Na sala de vacinação, considerando as atividades de
administração da vacina, estas deverão obrigatoriamente estar conservadas em temperatura
positiva, variando entre 2°e 8°C.
Precauções
• Casos de doenças agudas febris moderadas ou graves: recomenda-se adiar a vacinação até a
resolução do quadro clínico, com o intuito de não se atribuir à vacina as manifestações da
doença.
• Gestantes e mulheres que estejam amamentando crianças com até 6 (seis) meses de vida, não
vacinadas ou sem comprovante de vacinação: A vacinação deve ser considerada a partir da
evidência de circulação do vírus amarílico, como: casos humanos, epizootia ou vetores
infectados (área afetada), conforme supracitado.
• Primovacinação de indivíduos com 60 anos e mais: A vacinação deve ser considerada a partir
da evidência de circulação do vírus amarílico, como: casos humanos, epizootia ou vetores
infectados (área afetada), conforme supracitado.
• Crianças menores de 13 anos, infectadas pelo HIV, assintomáticas e com alteração
imunológica ausente: indicar a vacinação.
• Crianças menores de 13 anos infectadas pelo HIV, assintomáticas e com alteração
imunológica moderada: oferecer a vacinação, avaliando parâmetros clínicos e risco
epidemiológico.
• Adolescentes e adultos infectados pelo HIV, com >350 CD4/mm3 (≥20% de linfócitos):
indicar a vacinação.
• Adolescentes e adultos infectados pelo HIV, com 200-350 CD4/mm3 (15% a 19% de
linfócitos: oferecer a vacinação, avaliando parâmetros clínicos e risco epidemiológico.
• Indivíduos com lúpus eritematoso sistêmico ou com outras doenças de etiologia
potencialmente autoimune: deve ser avaliada caso a caso, pois há indicações de maior risco de
eventos adversos nesse grupo.
• Pacientes com histórico pessoal de doença neurológica de natureza desmielinizante (SGB,
ADEM e esclerose múltipla): avaliar caso a caso anteriormente à vacinação.
• Pacientes transplantados de células tronco hematopoiéticas (medula óssea): devem ser
avaliados caso a caso, considerando o risco epidemiológico. Caso se decida pela vacinação,
deve ser respeitado o prazo mínimo de 24 meses após o transplante.
• História de evento adverso grave após a vacina de febre amarela em familiares próximos (pais,
irmãos, filhos): avaliar caso a caso anteriormente à vacinação, pois há indicações de maior risco
de eventos adversos nesse grupo.
Atenção às pessoas doadoras de sangue
• Após a administração da vacina, deve-se levar em consideração o impedimento para a doação
de sangue por quatro semanas, conforme legislação vigente e evidencia da literatura.
• Os serviços de hemoterapia devem organizar campanhas de doação de sangue e dar orientação
aos doadores a realizarem as doações antes da pessoa receber a vacina, uma vez que a doação
de sangue só poderá ser feita após 28 dias do recebimento da vacina.
Considerações Finais
Os grandes desafios que se apresentam aos profissionais de saúde durante um surto de
febre amarela silvestre são: oferecer assistência hospitalar de alta complexidade aos pacientes
graves, vacinar, em curto espaço de tempo, grande número de pessoas não vacinadas nos locais
de ocorrência da doença e controlar assim a infecção, evitando a expansão para áreas urbanas,
em áreas infestadas por mosquitos do gênero Aede sp e com baixa cobertura para a vacina febre
amarela ou baixa homogeneidade de cobertura vacinal.
 Dengue, Chikungunya e Zika
Descrição
As arboviroses transmitidas pelo Aedes aegypti têm se constituído em um dos principais
problemas de saúde pública no mundo. A dengue é a arbovirose urbana de maior relevância nas
Américas. É transmitida por mosquitos do gênero Aedes e possui como agente etiológico o
vírus dengue (DENV), com quatro sorotipos distintos. Estima-se que 3 bilhões de pessoas
estejam sob o risco de contrair a doença e que ocorram, anualmente, 390 milhões de infecções
e 20 mil mortes.
No Brasil, a primeira epidemia de dengue, documentada clínica e laboratorialmente,
aconteceu em 1981-1982, em Boa Vista/RR, causada pelos sorotipos 1 e 4. Em 1986, ocorreram
epidemias no estado do Rio de Janeiro e em algumas capitais da região Nordeste. Desde então,
a dengue vem ocorrendo no país de forma endêmica, com epidemias geralmente associadas à
circulação ou alteração dos sorotipos atualmente conhecidos ou com a circulação destes em
áreas anteriormente indenes. Essa arbovirose possui uma sazonalidade marcada, coincidente
com épocas quentes e chuvosas no Brasil. No período entre 2002 e 2014, a doença no país
apresentou aspectos epidemiológicos importantes, destacando-se: o aumento do número de
casos e de hospitalizações, incluindo crianças; a circulação simultânea dos quatro sorotipos;
epidemias de grande magnitude; a intensificação do processo de interiorização da transmissão,
com registro de casos em municípios de diferentes portes populacionais; e o aumento no número
de óbitos. A curva histórica da doença se mostrou ascendente – com recorde de registro de casos
em 2015 – até o ano de 2016. Em 2017, houve importante redução de registro de casos da
doença em patamares semelhantes ao início desta década.
O vírus chikungunya (CHIKV) foi introduzido no continente americano em 2013 e
ocasionou uma importante onda epidêmica em diversos países da América Central e ilhas do
Caribe. No segundo semestre de 2014, o Brasil confirmou, por métodos laboratoriais, a
autoctonia do chikungunya nos estados do Amapá e da Bahia, passando a conviver com uma
segunda doença causada pelo Aedes aegypti. Atualmente, todas as Unidades da Federação
(UFs) registram transmissão autóctone desse arbovírus. Essa arbovirose também pode se
manifestar de forma atípica e/ou grave, sendo observado elevado número de óbitos.
No primeiro semestre de 2015, foi identificado pela primeira vez no continente
americano, em alguns estados da região Nordeste do Brasil, outro vírus transmitido pelo Aedes
aegypti: o vírus Zika (ZIKV). Desde então se disseminou para todo o país e demais países do
continente americano, com exceção de Chile e Canadá. Cabe destacar que surtos de Zika foram
reportados anteriormente em 2007 na região do Pacífico, em 2013 nas ilhas Yap e Polinésia
Francesa, e em 2015 na África (em Cabo Verde). O surgimento de pacientes com manifestações
neurológicas e história prévia de infecção viral tem sido registrado em estados com circulação
de ZIKV. As principais manifestações neurológicas em pacientes infectados incluem casos de
encefalite, meningoencefalite, mielite e síndrome de Guillain-Barré (SGB). Adicionalmente, a
epidemia de Zika afetou gravemente o Nordeste do Brasil e evidenciou a associação entre a
infecção pelo ZIKV durante a gravidez e o risco de malformações congênitas – destacando-se
as microcefalias – que até então não haviam sido descritas em outros países onde houvera surto
da doença. Essa arbovirose eventualmente pode levar a óbito.
O cenário epidemiológico do Brasil, caracterizado pela circulação simultânea dos quatro
sorotipos do vírus dengue e dos vírus chikungunya e Zika, constitui-se em um grande desafio
tanto para a assistência quanto para a vigilância, em suas ações de identificação de casos
suspeitos, no diagnóstico precoce e no desencadeamento das ações de prevenção e controle. As
arbovirose urbanas por compartilharem diversos sinais clínicos semelhantes, a dificuldade da
suspeita inicial pelo profissional de saúde pode, em algum grau, dificultar a adoção de manejo
clínico adequado e, consequentemente, predispor à ocorrência de formas graves, levando
eventualmente a óbitos.
Agentes etiológicos
Os vírus dengue (DENV), chikungunya (CHIKV) e Zika (ZIKV) são arbovírus
(Arthropod-borne virus), ou seja, são vírus transmitidos por artrópodes. São assim denominados
não somente por sua veiculação através de artrópodes, mas, principalmente, pelo fato de parte
de seu ciclo replicativo ocorrer nos insetos.
Os vírus dengue (DENV) e o Zika (ZIKV) são vírus de RNA do gênero Flavivirus,
pertencente à família Flaviviridae, que inclui o vírus da febre amarela. Com relação ao DENV,
até o momento são conhecidos quatro sorotipos – DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4 –,
cada qual apresentando distintos genótipos e linhagens.
Quanto ao ZIKV, até o momento são conhecidas e descritas duas linhagens do vírus:
uma africana e outra asiática. O vírus chikungunya (CHIKV) pertence ao gênero Alphavirus,
da família Togaviridae e possui quatro genótipos: Oeste Africano, Leste-Centro-Sul Africano
(ECSA), Asiático e Oceano Índico (IOL). No Brasil, até o momento foram detectadas as
linhagens asiática e ECSA.
Modo de transmissão
Os três arbovirus podem ser transmitidos ao homem por via vetorial, vertical e
transfusional. A principal forma é a vetorial, que ocorre pela picada de fêmeas de Aedes aegypti
infectadas, no ciclo humano–vetor–humano. Na natureza, esses vírus são mantidos entre
mosquitos, principalmente por intermédio da transmissão transovariana.
Para o DENV, CHIK e ZIKV,, existem registros de transmissão vertical em humanos
(gestante–feto). Em relação à dengue, os relatos dessa via de transmissão são raros. No
chikungunya, a transmissão perinatal pode ocorrer em caso de gestantes virêmicas, muitas vezes
provocando infeção neonatal grave. No entanto, estudos apontam que a transmissão vertical do
CHIKV é rara, ocorrendo antes da 22a semana de gestação. Em relação ao Zika, a transmissão
vertical pode ocorrer em diferentes idades gestacionais e resultar em amplo espectro de
malformações no feto, incluindo aborto.
Essas arboviroses também podem ser transmitidas por via transfusional. Porém, a real
relevância ainda necessita ser avaliada.
Além dessas três formas de transmissão, estudos apontam que o ZIKV pode ser
transmitido por via sexual de uma pessoa infectada (sintomática ou não) para seus parceiros,
durante meses após a infecção inicial.
Vetores
Os insetos vetores de dengue, chikungunya e Zika no Brasil são mosquitos da família
Culicidae, pertencentes ao gênero Aedes, do subgênero Stegomyia. A espécie Aedes aegypti é
a única comprovadamente responsável pela transmissão dessas Arboviroses no Brasil, e
também pode ser transmissora do vírus da febre amarela em áreas urbanas. Essa espécie está
distribuída geralmente em regiões tropicais e subtropicais. No Brasil, encontra-se disseminada
em todas as UFs, amplamente dispersa em áreas urbanas.
Período de incubação e transmissibilidade
O processo de transmissão compreende um período de incubação intrínseco (PII) – que
ocorre no ser humano – e outro extrínseco, que acontece no vetor. Esses períodos se
diferenciam, de acordo com o vírus envolvido na transmissão e, no caso do período de
incubação extrínseco (PIE), também em função da temperatura ambiente.
Em relação ao vírus dengue (DENV), o período de incubação intrínseco pode variar de
4 a 10 dias. Após esse período, inicia-se o período de viremia no homem, que geralmente se
inicia 1 dia antes do aparecimento da febre e se estende até o 5º dia da doença.
O período de incubação intrínseco do vírus chikungunya (CHIKV) pode variar de 1 a
12 dias. O período de viremia no homem pode perdurar por até 10 dias e, geralmente, inicia-se
2 dias antes do aparecimento dos sintomas.
O período de incubação intrínseco do vírus Zika (ZIKV) é de 2 a 7 dias, em média.
Estima-se que o período de viremia no homem se estende até o 5º dia do início dos sintomas.
 O vetor Aedes aegypti pode se infectar ao picar uma pessoa infectada no período
virêmico, dando início ao PIE. Esse período corresponde ao tempo decorrido desde a ingestão
de sangue virêmico, pelo mosquito suscetível, até o surgimento do vírus na saliva do inseto.
Em relação ao DENV e ao ZIKV, o PIE varia de 8 a 14 dias; para o CHIKV, o período é menor,
de 3 a 7 dias. O período de incubação é influenciado por fatores ambientais, especialmente a
temperatura. Após o PIE, o mosquito permanece infectante até o final da sua vida (6 a 8
semanas), sendo capaz de transmitir o vírus para o homem.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade ao vírus da dengue (DENV) no indivíduo é universal; uma vez que
haja infecção, a imunidade adquirida é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). De
outro modo, a imunidade cruzada (heteróloga) persiste temporariamente no indivíduo, ou seja,
quando induzida por um sorotipo, é apenas parcialmente protetora contra outros sorotipos e
desaparece rapidamente.
À luz dos conhecimentos atuais, acredita-se que a imunidade desenvolvida para o vírus
chikungunya (CHIKV) seja duradoura e protetora contra novas infecções, ainda que produzida
por diferentes genótipos desse vírus. As evidências científicas disponíveis até o momento não
permitem assegurar o tempo de duração da imunidade conferida pela infecção natural do vírus
Zika (ZIKV).
Considerações
No atual cenário epidemiológico do Brasil, com confirmação de casos autóctones de
chikungunya desde 2014 e de Zika em 2015, algumas particularidades a respeito do diagnóstico
diferencial entre dengue e essas doenças merecem destaque e estão descritas no Quadro 1.
 Dengue
É a arbovirose urbana mais prevalente nas Américas, incluindo o Brasil, sendo uma
importante suspeita em pacientes que apresentam quadro febril agudo. Sua ocorrência é ampla,
atingindo principalmente os países tropicais e subtropicais, onde as condições climáticas e
ambientais favorecem o desenvolvimento e a proliferação dos vetores Aedes aegypti e Aedes
albopictus. No Brasil, as evidências científicas até o momento, comprovam que a transmissão
do DENV ao ser humano ocorre pela picada de fêmeas infectadas da espécie Aedes aegypti.
A dengue é uma doença febril aguda, sistêmica e dinâmica, que pode apresentar um
amplo espectro clínico, variando de casos assintomáticos a graves. No curso da doença – em
geral debilitante e autolimitada –, a maioria dos pacientes apresenta evolução clínica benigna e
se recupera. No entanto, uma parte pode evoluir para formas graves, inclusive óbitos.
Manifestações clínicas
As infecções por dengue podem ser assintomáticas ou sintomáticas. As infecções
clinicamente aparentes estão presente em aproximadamente 25% dos casos e podem variar
desde formas oligossintomáticas a formas graves, podendo levar o indivíduo ao óbito. Pode
apresentar três fases clínicas: febril, crítica e de recuperação.
Fase febril: a primeira manifestação é a febre, geralmente acima de 38ºC, de início
abrupto e com duração de 2 a 7 dias, associada a cefaleia, astenia, mialgia, artralgia e dor retro-
orbitária. Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia também podem se fazer presentes, havendo
ocorrência desta última em um percentual significativo dos casos. Essa lesão exantemática,
presente em grande parte dos casos, é predominantemente do tipo maculopapular, atingindo
face, tronco e membros, não poupando regiões palmares e plantares.
O exantema também pode se apresentar sob outras formas – com ou sem prurido. Após
a fase febril, grande parte dos pacientes recupera-se gradativamente, com melhora do estado
geral e retorno do apetite.

Fase crítica: tem início com o declínio da febre (defervescência), entre o 3° e o 7° dia
do início da doença Os sinais de alarme, quando presentes, ocorrem nessa fase. A maioria deles
é resultante do aumento da permeabilidade capilar. Essa condição marca o início da piora
clínica do paciente e sua possível evolução para o choque, por extravasamento plasmático. Sem
a identificação e o correto manejo nessa fase, alguns pacientes podem evoluir para as formas
graves.
Os sinais de alarme são assim chamados por sinalizarem o extravasamento de plasma
e/ou hemorragias que podem levar o paciente a choque grave e óbito.
Os sinais de alarme são caracterizados principalmente por:

Os casos graves de dengue são caracterizados por sangramento grave, disfunção grave
de órgãos ou extravasamento grave de plasma. O choque ocorre quando um volume crítico de
plasma é perdido pelo extravasamento. Ocorre habitualmente entre o 4º e o 5º dia – no intervalo
de 3 a 7 dias de doença –, sendo geralmente precedido por sinais de alarme (Figura 1).
Os sinais de choque são:
• pulso rápido e fraco;
• hipotensão arterial;
• pressão arterial (PA) convergente (diferença entre PAS e PAD ≤20mmHg em crianças – em
adultos, o mesmo valor indica choque mais grave);
• extremidades frias;
• enchimento capilar lento;
• pele úmida e pegajosa;
• oligúria;
• manifestações neurológicas, como agitação, convulsões e irritabilidade (em alguns pacientes).
O choque ocorre na fase crítica da doença, sendo geralmente de curta duração. Pode
levar ao óbito em um intervalo de 12 a 24 horas ou à recuperação rápida (após terapia
antichoque apropriada).
Destaca-se que o comprometimento grave de órgãos pode causar complicações, como
hepatites, encefalites ou miocardites e/ou sangramento abundante, e ocorrer sem
extravasamento de plasma ou choque óbvios.
Fase de recuperação: ocorre após as 24-48 horas da fase crítica, quando uma reabsorção
gradual do fluido que havia extravasado para o compartimento extra vascular se dá nas 48-72
horas seguintes. Observa-se melhora do estado geral do paciente, retorno progressivo do apetite,
redução de sintomas gastrointestinais, estabilização do estado hemodinâmico e melhora do
débito urinário. Alguns pacientes podem apresentar um exantema, acompanhado ou não de
prurido generalizado. Bradicardia e mudanças no eletrocardiograma são comuns durante esse
estágio (Figura 1).

Exames
Exames específicos
Para o diagnóstico laboratorial da infecção aguda pelo DENV, podem ser realizados os
exames descritos a seguir:
Métodos diretos
• Pesquisa de vírus (isolamento viral por inoculação em células);
• Pesquisa de genoma do vírus da dengue por transcrição reversa seguida de reação em cadeia
da polimerase (RT-PCR).
Exames inespecíficos
O hematócrito, a contagem de plaquetas e a dosagem de albumina auxiliam na avaliação
e no monitoramento dos pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de dengue,
especialmente os que apresentarem sinais de alarme ou gravidade.
Tratamento
Baseia-se principalmente na reposição volêmica adequada, levando-se em consideração
o estadiamento da doença (grupos A, B, C e D) segundo os sinais e sintomas apresentados pelo
paciente, assim como no reconhecimento precoce dos sinais de alarme. É importante reconhecer
precocemente os sinais de extravasamento plasmático, para correção rápida com infusão de
fluidos. Quanto ao tipo de unidade de saúde adequada ao atendimento dos pacientes de dengue,
deve-se levar em consideração a classificação de risco e o estadiamento da doença, seguindo as
indicações elencadas a seguir.
 Deve-se manter avaliação clínica contínua de todos os pacientes hospitalizados,
registrando-se sinais vitais, diurese, controle hídrico, assim como os sinais de alarme. O
estadiamento do paciente em relação ao quadro apresentado determina as decisões clínicas,
laboratoriais, de hospitalização e terapêuticas, pois o paciente pode, durante a evolução da
doença, passar de um grupo a outro em curto período de tempo.

Chikungunya
É uma arbovirose cujo agente etiológico é transmitido pela picada de fêmeas infectadas
do gênero Aedes. No Brasil, até o momento, o vetor envolvido na transmissão do vírus
chikungunya (CHIKV) é o Aedes aegypti.
As infecções por chikungunya possuem altas taxas de ataque. Estudos mostram que os
valores podem variar de 75-95%, indicando que um número importante de indivíduos
acometidos por chikungunya apresenta manifestações clínicas.
A doença no paciente pode evoluir em três fases: febril ou aguda, pós-aguda e crônica.
A fase aguda da doença tem duração de 5 a 14 dias. A fase pós-aguda tem um curso de até 3
meses. Se os sintomas persistirem por mais de 3 meses após o início da doença, considera-se
instalada a fase crônica. Em mais de 50% dos casos, a artralgia torna-se crônica, podendo
persistir por anos.
Alguns pacientes podem apresentar casos atípicos e graves da doença, que podem
evoluir para óbito com ou sem outras doenças associadas, sendo considerado óbito por
chikungunya.
Manifestações clínicas
Fase aguda
Também conhecida como fase febril, é caracterizada principalmente por febre alta de
início súbito (>38,5ºC) e surgimento de intensa poliartralgia, geralmente acompanhada de
dorsalgia, exantema, cefaleia, mialgia e fadiga, com duração variável. Afeta todos os grupos
etários e ambos os sexos. Essa fase pode durar de dias a algumas semanas.
A febre pode ser contínua, intermitente ou bifásica, e possui curta duração. No entanto,
a queda de temperatura não é associada à piora dos sintomas, como na dengue. Ocasionalmente,
pode ser associada a uma bradicardia relativa.
A poliartralgia tem sido descrita em mais de 90% dos pacientes com chikungunya na
fase aguda, podendo estar acompanhada de edemas. Normalmente, essa dor é poliarticular,
bilateral e simétrica, embora possa haver assimetria principalmente em relação à sua
intensidade. Acomete grandes e pequenas articulações e abrange, com maior frequência, as
regiões mais distais. Pode haver edema e este, quando presente, normalmente está associado à
tenossinovite. Na fase aguda da poliartralgia, tem se observado dor ligamentar. A mialgia,
quando presente, geralmente é de intensidade leve a moderada. A rigidez articular matinal é
uma queixa frequente, assim como limitação para realizar atividades cotidianas, tais como
higiene pessoal e tarefas domésticas.
Em geral, o exantema é macular ou maculopapular, acomete cerca de metade dos
doentes e, em geral, surge do 2º ao 5º dia após o início da febre. Afeta principalmente o tronco
e as extremidades (incluindo palmas das mãos e plantas dos pés), podendo atingir a face. O
prurido pode estar presente e ser generalizado ou apenas localizado na região palmoplantar.
Outras manifestações cutâneas também têm sido relatadas nessa fase: dermatite
esfoliativa, lesões vesiculobolhosas (principalmente nas crianças), hiperpigmentação,
fotossensibilidade, lesões simulando eritema nodoso e úlceras orais.
Outros sinais e sintomas descritos na fase aguda de chikungunya são dor retro-ocular,
calafrios, conjuntivite não purulenta, faringite, náusea, vômitos, diarreia, dor abdominal e
neurite. As manifestações do trato gastrointestinal são mais presentes nas crianças. Pode haver
linfoadenomegalias associadas.
 Na fase aguda, tem sido observada, em frequência considerável, a descompensação de
comorbidades. Estudos realizados durante epidemia no Caribe demonstraram que 37% dos
idosos podem não apresentar febre. Essa informação pode ser importante, particularmente nesse
grupo, que tem um risco maior de evoluir com gravidade.
Fase pós-aguda
Nessa fase, normalmente a febre desaparece, mas existem relatos de recorrência. Pode
haver melhora da artralgia (com ou sem recorrências) persistência ou agravamento desta,
incluindo poliartrite distal, e tenossinovite hipertrófica pós-aguda nas mãos (mais
frequentemente nas falanges e punhos), e nos tornozelos.
Síndrome do túnel do carpo pode ocorrer como consequência da tenossinovite
hipertrófica, sendo muito frequente nas fases pós-aguda e crônica. O comprometimento
articular costuma ser acompanhado por edema de intensidade variável. Podemos ainda
encontrar astenia, recorrência do prurido generalizado e exantema maculopapular, além do
surgimento de lesões purpúricas. Alguns pacientes podem desenvolver doença vascular
periférica, fadiga, alopécia e sintomas depressivos.
Caso os sintomas persistam por mais de 3 meses após o início da doença, estará instalada
a fase crônica.

Fase crônica
Caracterizada pela persistência ou recorrência dos sinais e sintomas, principalmente dor
articular, musculoesquelética e neuropática, sendo esta última muito frequente nessa fase. A
prevalência da fase crônica é bastante variável, podendo atingir mais de 50% pacientes. Os
principais fatores de risco para a cronificação descritos até esse momento são: idade acima de
45 anos, artropatia preexistente e maior intensidade do quadro na fase aguda.
O acometimento articular se dá, frequentemente, nas mesmas articulações atingidas
durante a fase aguda, caracterizando-se por dor com ou sem edema, limitação de movimento e
rigidez articular matinal, podendo levar a deformidade ao longo dos anos. O acometimento é
poliarticular e simétrico, embora possa ser assimétrico e monoarticular. Também há relatos de
dores nas regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical. Ocasionalmente, articulações incomuns,
como temporomandibulares e esternoclaviculares, são afetadas. Com frequência razoável, são
observadas manifestações decorrentes da síndrome do túnel do carpo, tais como dormência e
formigamento das áreas inervadas pelo nervo mediano, além de fasciíte plantar. Alguns
pacientes poderão evoluir com artropatia destrutiva, semelhante à artrite psoriática ou
reumatoide.
Outras manifestações descritas são: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema,
bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, fenômeno de Raynaud, alterações cerebelares,
distúrbios do sono, alterações da memória, deficit de atenção, alterações do humor, turvação
visual e depressão.
Alguns descrevem o tempo de duração dessa fase por mais de 6 anos, sendo que, no
Brasil, existem pacientes em acompanhamento por chikungunya crônica há mais de 4 anos.
Formas atípicas e graves de chikungunya
Em áreas com circulação de CHIKV, podem ocorrer casos da doença com manifestações
atípicas, caracterizadas pelo surgimento de manifestações clínicas menos frequentes (Quadro
3). Um caso atípico é considerado grave quando requer hospitalização.

Exames específicos
O diagnóstico laboratorial da infecção pelo vírus chikungunya (CHIKV) pode ser
realizado por métodos diretos ou indiretos:
Métodos diretos
• Pesquisa de vírus (isolamento viral por inoculação em células e camundongos recém-
nascidos)
• Pesquisa de genoma do vírus da chikungunya por reação em cadeia da polimerase via
transcriptase reversa (RT-PCR).
Tratamento
Até o momento, não há tratamento antiviral específico para chikungunya. A terapia
utilizada é analgesia e suporte. É necessário estimular a hidratação oral dos pacientes. A escolha
das drogas deve ser feita após avaliação do paciente, com aplicação de escalas de dor
apropriadas para cada faixa etária e respectiva fase da doença.
Os anti-inflamatórios não esteroides e os corticosteroides não devem ser utilizados na
fase aguda da doença. O ácido acetilsalicílico também é contraindicado na fase aguda, pelo
risco de síndrome de Reye e de sangramento. É necessário estar atento à avaliação
hemodinâmica para a instituição de terapia de reposição de volumes e do tratamento de
complicações. Igualmente importante é avaliar a existência de disfunção renal, sinais e sintomas
neurológicos, insuficiência hepática, acometimento cardíaco, hemoconcentração e
plaquetopenia.
Recomenda-se tratamento não farmacológico, concomitante ao tratamento
farmacológico, por meio de fisioterapia e/ou de exercícios de intensidade leve ou moderada e
de crioterapia.
Atenção especial deve ser dada aos casos em que as doenças associadas estejam presentes. A
doença de base pode descompensar e contribuir para a ocorrência de óbitos.
É importante o acompanhamento diário das gestantes com suspeita de chikungunya
(fase aguda), pelo risco de sofrimento fetal. Todos os recém-nascidos cujas mães tiveram
sintomas iniciados em até 7 dias antes do parto devem ser mantidos internados para observação,
pelo período de até 7 dias, acompanhados da mãe.

Zika
É uma arbovirose causada pelo vírus Zika (ZIKV), agente etiológico transmitido por
fêmeas dos mosquitos do gênero Aedes. No Brasil, o vetor comprovado até o momento é o
mosquito Aedes aegypti. As formas de transmissão do vírus documentadas, além da vetorial,
são: sexual, pós-transfusional e vertical (transplacentária).
A enfermidade aguda se caracteriza, mais frequentemente, por manifestações clínicas
brandas e autolimitadas. Por isso, muitas vezes, o sintoma que ocasiona a busca pelo serviço de
saúde é o exantema pruriginoso. Por outro lado, o vírus se mostrou potencialmente teratogênico,
estando associado a casos graves de malformações congênitas. Em outubro de 2015, um
aumento atípico no número de casos de microcefalia entre recém-nascidos foi relatado no
Brasil, sobretudo na região Nordeste. Posteriormente, estudos e investigações confirmaram a
associação da microcefalia com o vírus Zika. Diante desse cenário, em novembro de 2015, o
Ministério da Saúde declarou Emergência em Saúde Pública de Importância Nacional (ESPIN),
e em fevereiro de 2016, a OMS declarou Emergência em Saúde Pública de Importância
Internacional (ESPII).
Para mais informações acerca da síndrome congênita associada à infecção pelo vírus
Zika, consultar Orientações integradas de vigilância e atenção à saúde no âmbito da Emergência
de Saúde Pública. 2017. Ministério da Saúde/SVS/SAS. Para demais informações a respeito do
tema, consultar: http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/12/orientacoes-
integradas-vigilancia-atencao.pdf.
O ZIKV, à semelhança de outros flavivírus, também é neurotrópico. Desde as primeiras
investigações da microcefalia e de estudos subsequentes, no Brasil e em outros lugares, está
claro que o ZIKV é uma causa de uma série de distúrbios neurológicos, incluindo a síndrome
de Guillain-Barré (SGB) e anormalidades em fetos e recém-nascidos, incluindo as
malformações congênitas, em que se destaca a microcefalia.
No Brasil, a disseminação do ZIKV tem sido associada a um aumento da incidência de
manifestações neurológicas graves como a SGB. Em um dos estudos realizados no país,
constatou-se que o número de pacientes internados pela síndrome teve um importante aumento
na região Nordeste em 2015 e 2016 – e em outras áreas do Brasil também em 2016 –, em
comparação ao período de 2010 a 2014, quando não ocorriam epidemias de Zika. Esse cenário
levou o Ministério da Saúde a implantar, em dezembro de 2015, a Vigilância dos Casos das
Manifestações Neurológicas com Histórico de Infecção Viral Prévia.
Manifestações clínicas
A infecção pelo vírus Zika pode ser assintomática ou sintomática. Quando sintomática,
pode apresentar quadro clínico variável, desde manifestações brandas e autolimitadas até
complicações neurológicas e malformações congênitas.
 Estudos recentes indicam que mais de 50% dos pacientes infectados por Zika tornam-
se sintomáticos. O período de incubação da doença varia de 2 a 7 dias. Na maioria das vezes, a
doença é autolimitada, durando aproximadamente de 4 a 7 dias, podendo estar acompanhada
comumente das seguintes manifestações: febre baixa (≤38,5ºC) ou ausente, exantema
(geralmente pruriginoso e maculopapular craniocaudal) de início precoce, conjuntivite não
purulenta, artralgias, edema periarticular, cefaleia, linfonodomegalia, astenia e mialgia.

O prurido em indivíduos sintomáticos é relevante, podendo afetar suas atividades

cotidianas e o sono. A artralgia, que geralmente surge em forma de poliartralgia, é menos
intensa quando comparada à que ocorre em indivíduos acometidos por chikungunya. Embora
não se tenha até o momento observado a cronicidade dessa condição, os sintomas articulares
em alguns casos podem se estender por até 30 dias de seu início, com um padrão recidivante.
Gestantes infectadas, mesmo as assintomáticas, podem transmitir o vírus ao feto. Essa
forma de transmissão da infecção pode resultar em aborto espontâneo, óbito fetal ou
malformações congênitas.

Deve-se ficar atento para o aparecimento de quadros neurológicos, tais como a SGB,
encefalites, mielites e neurite óptica, entre outros.
Exames específicos
Métodos diretos
• Pesquisa de vírus (isolamento viral por inoculação em células e camundongos recém-
nascidos);
• Pesquisa de genoma do vírus Zika por transcrição reversa seguida por reação em cadeia da
polimerase (RT-PCR).
Tratamento
Ainda não existe antiviral disponível para tratamento da infecção pelo vírus Zika. Até o
momento, existem poucos guias clínicos específicos para o manejo dos casos de Zika.
Para os quadros sintomáticos, aplicam-se as seguintes medidas:
- repouso relativo, enquanto durar a febre;
- estímulo à ingestão de líquidos;
- administração de paracetamol ou dipirona em caso de dor ou febre;
- não administração de ácido acetilsalicílico;
- administração de anti-histamínicos;
- recomendação ao paciente para que retorne imediatamente ao serviço de saúde, em casos de
sensação de formigamento de membros ou alterações do nível de consciência (para investigação
de SGB e de outros quadros neurológicos);
- ante a queixa de alteração visual, encaminhamento ao oftalmologista para avaliação e
tratamento.
Devem-se avaliar cuidadosamente os sinais de alarme compatíveis com a dengue e, se
presentes, conduzir como dengue. Gestantes com suspeita de Zika devem ser acompanhadas
conforme protocolos vigentes para o pré-natal, desenvolvidos pelo Ministério da Saúde do
Brasil (informações disponíveis em:
http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/12/orientacoesintegradasvigilan
cia-atencao.pdf
Vigilância Epidemiológica
Notificação
Conforme dispõe a Portaria de Consolidação nº 4, de 28 de setembro de 2017, dengue,
chikungunya e Zika são doenças de notificação compulsória, ou seja, todo caso suspeito e/ou
confirmado deve ser obrigatoriamente notificado ao Serviço de Vigilância Epidemiológica da
Secretaria Municipal de Saúde (SMS).
Os óbitos suspeitos pelas arboviroses dengue, chikungunya e Zika são de notificação
compulsória imediata para todas as esferas de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), a ser
realizada em até 24 horas a partir do seu conhecimento, pelo meio de comunicação mais rápido
disponível. Posteriormente, os dados devem ser inseridos no Sistema de Informação de Agravos
de Notificação (Sinan).
 Os casos de malformação congênita devem ser notificados e investigados conforme
normas estabelecidas no documento Orientações integradas de vigilância e atenção à saúde no
âmbito da Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional, disponível no endereço
eletrônico http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/12/orientacoes-
integradas-vigilancia-atencao.pdf.
Assistência ao paciente
A classificação de risco, a identificação dos casos suspeitos, o estadiamento clínico, o
manejo adequado e a organização dos serviços de saúde são fatores importantes para evitar a
ocorrência dos óbitos por dengue, chikungunya e Zika. Toda a equipe de saúde – a partir da
atenção básica (AB), passando pelos serviços de urgência/emergência, unidades especiais de
atendimento, enfermarias e unidades de terapia intensiva – tem papel fundamental na atenção
ao paciente. Para tanto, é fundamental que essas equipes estejam sensibilizadas e capacitadas.
Nesse sentido, a capacidade da gestão é fundamental para que os serviços sejam articulados em
rede, com garantia de acesso, acompanhamento do paciente e qualidade da atenção à saúde
prestada.
Uma vez detectado aumento da ocorrência de casos, é preciso adotar,
concomitantemente, as seguintes medidas:
• organização imediata da rede de atenção à saúde, de maneira a se garantir o rápido
atendimento aos pacientes, ofertado em horários diferenciados;
• capacitação dos profissionais de saúde de acordo com a necessidade, no diagnóstico e
tratamento dessas doenças, em suas diversas apresentações clínicas;
• disponibilização do protocolo de atendimento padronizado para toda a rede;
• divulgação das unidades de referência para os casos;
• notificação de todos os casos suspeitos.
Em períodos epidêmicos, o súbito aumento de casos de dengue, chikungunya e/ou Zika
eleva a demanda pelos serviços de saúde, que pode ocasionar seu colapso. Diante desse cenário,
é preciso que cada município/estado tenha um plano de contingência que contemple, com a
antecedência necessária, um minucioso e detalhado planejamento das atividades, para se
garantir o rápido acesso dos pacientes aos serviços, com menor tempo de espera pelo
atendimento e, além disso, a disponibilidade dos exames laboratoriais necessários. Existem
várias alternativas que o gestor deve avaliar e implantar para propiciar esse suporte oportuno e
adequado. A prioridade no atendimento deve basear-se na classificação de risco vigente.
Em situações de aumento do número de casos de chikungunya e/ou epidemias, deve-se
preparar os profissionais de saúde para o tratamento dos casos agudos e priorizar os casos
atípicos e graves. Além disso, na ocorrência de casos crônicos com persistência dos sintomas
de dor, o atendimento deve ser direcionado a um especialista. O tratamento adequado da dor
minimiza a possibilidade de cronificação, enquanto o tratamento inadequado levará a uma
busca recorrente dos serviços de saúde, cuja capacidade de atendimento já estará
sobrecarregada em razão da epidemia. A classificação de risco para o paciente acometido por
chikungunya é fundamental, uma vez que se deve dar atenção especial aos grupos de risco
(gestantes, pessoas com mais de 65 anos, menores de 2 anos e pacientes com doenças
associadas), avaliar os sinais de gravidade e priorizar aqueles que necessitam de hospitalização.
Para mais informações, consultar o guia Chikungunya - Manejo Clínico (2017), disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/chikungunya_manejo_clinico.pdf
A exemplo da dengue, os casos de chikungunya e de Zika devem receber atendimento
prioritário da atenção básica (AB).
A organização dos serviços para o atendimento dos recém-nascidos e crianças com
suspeita de infecção congênita pelo Zika deve adequar-se às condutas estabelecidas no
documento Orientações integradas de vigilância e atenção à saúde no âmbito da Emergência de
Saúde Pública de Importância Nacional, disponível em:
http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2016/dezembro/12/orientacoesintegradasvigilan
cia-atencao.pdf

CONSIDERAÇÕES FINAIS
O enfermeiro pode utilizar do conhecimento das condições de vida da população
adscrita à sua unidade de atuação, para planejar medidas acessíveis e simples à população.
Devem utilizar-se de linguagem simples para promoção do conhecimento, buscando sempre
eliminar todas as formas de criadouros do vetor. É estratégia a inserção dos agentes
comunitários de saúde (ACS) no processo, por ser esse o profissional responsável pela busca
ativa da população e ter um contato mais próximo à comunidade.

PARA APRENDER MAIS

Link sobre Manejo Clínico de Arboviroses, SES-MG:
https://www.youtube.com/watch?v=qdhd6XBQYyU&t=2s

REFERÊNCIA (S) BIBLIOGRÁFICA (S).

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância à Saúde. Secretaria de Atenção à

Saúde. Diretrizes Nacionais da Vigilância em Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
BRASIL, Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica Emergência
de Saúde Pública de Importância Nacional pela Doença pelo Coronavírus 2019. p. 1–59,
2020.

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria de Consolidação n° 4, de 28 de setembro de 2017.

Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília (DF), 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de

Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e
das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção
pelo HIV em Adultos / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente
Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. – Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
412 p.: il

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Febre amarela: guia para
profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. – 1. ed., atual. –
Brasília: Ministério da Saúde, 2018. 67 p.: il.

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Ten great public health
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MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. [S. l.: s. n.], 2010. vol. 15, .
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