TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL DO
TRANSTORNO OBSESSIVO-
COMPULSIVO
Professora Dra. Analise Vivian
Professora Dra. Daniela Tusi Braga

Prezado(a) estudante, neste roteiro de estudos, você encontrará algumas referências

bibliográficas para se aprofundar nos principais temas que permeiam a disciplina de Terapia
cognitivo-comportamental do Transtorno Obsessivo-Compulsivo. Todas as bibliografias
aqui presentes foram especialmente selecionadas a fim de proporcionar maior embasamento
no que tange à rotina do profissional, seja em nível científico, seja acadêmico, seja técnico.

INTRODUÇÃO
O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é caracterizado pela presença de obsessões,
compulsões ou de ambas que causam ansiedade ou sofrimento, tomam boa parte do tempo
ou causam prejuízo no funcionamento social ou profissional do indivíduo. O TOC, ao contrário
do que se acreditava, é muito comum, com uma prevalência para toda a vida de 1,1 a 1,8 % da
população, e de 1,2% para o período de 12 meses (DSM-5). No entanto um estudo com
escolares de ensino médio, em nosso meio, encontrou uma prevalência de 3,3% (VIVAN et al.,
2014). É considerado um transtorno mental grave, situando-se entre as dez maiores causas
de incapacitação.
 Na maioria dos casos, o TOC inicia na infância e, principalmente, na
adolescência. Costuma ser uma doença crônica para a maioria dos pacientes;
entretanto, num percentual menor, que gira ao redor de 10%, sendo
extremamente grave e incapacitante. A remissão espontânea é rara.

O TOC costuma, também, provocar grande impacto no funcionamento da família, que, na

maioria das vezes, tende a se acomodar aos sintomas do paciente. Os familiares, com muita
frequência, tendem a apoiá-lo na realização dos rituais, nos comportamentos evitativos ou na
submissão às regras (rígidas) que ele impõe como, por exemplo, não entrar com os sapatos
dentro de casa, não sentar numa determinada cadeira ou sofá ou não entrar em determinada
peça da casa.

No DSM-5, o TOC foi excluído dos transtornos de ansiedade e incluído numa nova categoria
intitulada “Transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados”, junto a outros
transtornos, como a tricotilomania, o transtorno dismórfico corporal, o transtorno de
escoriação e o transtorno de acumulação, dentre outros.

A acumulação compulsiva, que, até então, fazia parte do TOC, aparece como um novo
transtorno na versão atual do DSM. Além disso, os critérios do TOC sofreram algumas
modificações, como o critério B (reconhecimento de que as obsessões são excessivas e não
razoáveis), que foi abolido por ser um critério subjetivo e difícil de operacionalizar. Também
foram criadas duas categorias novas: TOC induzido por substâncias ou medicamentos e TOC
devido a doenças médicas. Foi prevista, ainda, a possibilidade do TOC com ausência de
insight ou com convicções delirantes e o relacionado a tiques.
Embora muito comum, o TOC continua sendo um transtorno pouco reconhecido pela
população e subdiagnosticado pelos profissionais da saúde. Como consequência, a maioria
dos indivíduos com a doença nunca procurou ajuda, e, quando isso é feito, geralmente,
passaram-se muitos anos desde o início dos sintomas.

● Um estudo realizado em nosso meio constatou que os pacientes demoraram, em

média, 18 anos, desde o início dos sintomas, para buscar tratamento (MIGUEL et al.,
2008).

● A não procura se deve, em grande parte, ao desconhecimento da população a

respeito da natureza dos sintomas Obsessivo-Compulsivos (OC).
Outra razão pela qual o TOC, muitas vezes, não é reconhecido é a natureza dissimulada da
doença (OKASHA, 2005). Indivíduos com TOC, por exemplo, ocultam dos demais as
dificuldades em usar banheiros públicos, a necessidade que têm de colocar os objetos em
uma certa posição ou que necessitam beijar um número determinado de vezes a estatueta
da Virgem Maria antes de deitar. Muitos, ainda, são atormentados por pensamentos dos
quais se envergonham e não se animam a compartilhar com mais ninguém, suportando o
sofrimento em silêncio, desamparados, com culpa, depressão e, não raro, desesperança e
ideias de suicídio.

LEMBRAR
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), na qual estejam incluídos exercícios
de Exposição e Prevenção de Resposta (EPR), é considerada um dos tratamentos
de primeira linha para o TOC, ao lado dos medicamentos antiobsessivos.
Introduzida nos anos 1970, segue sendo, até hoje, a terapia mais efetiva para o
transtorno.

Além dos exercícios de EPR, a TCC utiliza, também, técnicas cognitivas com o objetivo de
modificar pensamentos e crenças disfuncionais de conteúdo negativo ou catastrófico
subjacentes aos sintomas. As técnicas cognitivas são utilizadas sempre que crenças
disfuncionais contribuem para o agravamento dos sintomas e, em especial, no tratamento de
pacientes que apresentam obsessões indesejáveis ou repugnantes e ideias supervalorizadas
sobre o conteúdo de tais obsessões, que impedem a adesão aos exercícios.

A TCC para o TOC é uma terapia focal, com tarefas práticas para serem feitas em casa nos
intervalos entre as sessões. Ela consta, essencialmente, de exercícios de EPR e de exercícios
cognitivos. É muito efetiva quando os sintomas são de intensidade leve ou moderada, com
predomínio de rituais, verificações, repetições ou comportamentos evitativos; quando o
paciente tem algum grau de insight sobre os sintomas, está motivado e adere precocemente
aos exercícios propostos. Para ser efetiva, o terapeuta tem que conhecer a fundo as
características clínicas do TOC, o modelo cognitivo-comportamental que embasa a TCC, bem
como saber utilizar as técnicas comportamentais e cognitivas mais apropriadas para cada
paciente. É o que veremos neste roteiro.

OBJETIVOS
○ Apresentar o histórico e os fundamentos da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC).
 ○ Descrever as questões a serem abordadas na avaliação inicial do paciente, a
psicoeducação.
○ Início da TCC: elaboração da lista de sintomas e mapa do TOC.
○ Apresentar as técnicas cognitivas utilizadas na abordagem de pensamentos de
conteúdo repugnante e na flexibilização das crenças subjacentes aos sintomas OC.
○ A continuação do tratamento, a alta e a prevenção de recaídas.
○ Discutir sobre as evidências de eficácia da TCC no tratamento do TOC.

O QUE É O TOC?
O TOC, de acordo com o DSM-5, é um transtorno mental que se caracteriza pela presença de
obsessões, compulsões ou de ambas. Vejamos, então, o que são essas manifestações.

Obsessões e compulsões

Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes,

experimentados como intrusivos, indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam
acentuada ansiedade ou sofrimento. Tomam tempo (mais de uma hora por dia) ou causam
prejuízo no funcionamento social, no profissional ou em outras áreas importantes do
funcionamento do indivíduo. O indivíduo tenta ignorar, suprimir tais pensamentos, impulsos
ou imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação (DSM-5).

As obsessões mais comuns são os medos de contaminação e a preocupação com

germes/sujeira, as dúvidas seguidas de verificações, os pensamentos, os impulsos ou as
imagens indesejados e perturbadores de conteúdo violento ou agressivo (ferir outras
pessoas), de conteúdo sexual impróprio (molestar uma criança) ou blasfemo (ofender a
Deus). Podem, ainda, ser pensamentos supersticiosos relacionados a números, cores, datas
ou horários; preocupação de que as coisas estejam alinhadas, simétricas ou no lugar “certo”,
e de armazenar, poupar ou guardar coisas inúteis (acumulação compulsiva).
Compulsões, rituais compulsivos ou simplesmente rituais, são comportamentos repetitivos
ou atos mentais que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão
ou em virtude de regras que devem ser rigidamente aplicadas. Visam prevenir ou reduzir a
ansiedade e/ou o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida. Esses
comportamentos não têm conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar e são
claramente excessivos (DSM-5). Na maioria das vezes, o indivíduo não consegue resistir a
executá-los. Exemplos: verificar as portas e as janelas repetidas vezes antes de deitar-se;
lavar, repetidamente, as mãos e o antebraço com álcool ou detergente até ficarem vermelhos,
lavar o celular, a carteira e as chaves do carro sempre que utiliza esses objetos. São
precedidos de um senso interno de pressão para agir, que pode ser decorrente de um
pensamento catastrófico (verificar o gás, o fogão e os eletrodomésticos antes de sair para o
trabalho porque a casa poderia incendiar) ou de uma sensação de desconforto (alinhar os
objetos porque eles não estão no lugar “certo”). As compulsões podem ainda ser atos
mentais realizados em silêncio, como contar, repassar cenas acontecidas, repassar
argumentos.

Os comportamentos evitativos ou evitações, assim como as compulsões, têm uma função

semelhante. São atos voluntários destinados a impedir o contato direto ou imaginário com
objetos, locais, situações, pensamentos ou imagens percebidos como perigosos ou
indesejáveis e que têm a propriedade de ativar as mais diversas obsessões. São executados
com a finalidade de afastar ameaças, reduzir o medo, prevenir a ansiedade e o desconforto
associados às obsessões.

A TCC
Histórico e fundamentos da TCC do TOC
Joseph Wolpe, nos anos 1950, com base nas teorias de aprendizagem, mais especificamente
no condicionamento clássico, desenvolvia fobias em animais de laboratório que, depois,
eliminava utilizando a exposição ao vivo. Com base nessas experiências, posteriormente,
tratou fobias em humanos por meio do uso de uma técnica que denominou de
dessensibilização sistemática. Influenciado por Wolpe, Meyer, em 1966, tratou, com sucesso
e em poucas semanas, duas pacientes portadoras de sintomas obsessivo-compulsivos
graves propondo que os enfrentassem, se expusessem aos objetos evitados (exposição) e
que se abstivessem da realização dos rituais (prevenção da resposta). Entretanto esses
estudos não tiveram repercussão na época e só foram retomados na década seguinte.
No início dos anos 1970, Röper, Rachman e Hogdson (1973) realizaram vários experimentos,
que se tornaram clássicos, com voluntários em laboratório e no próprio domicílio das
pessoas. Resolveram verificar o que acontecia quando indivíduos que apresentavam
sintomas OC eram convidados a, espontaneamente, se abster de realizar verificações (por
exemplo: verificar o fogão depois de tê-lo acendido e apagado). Os pesquisadores
observaram que, depois de um aumento instantâneo e acentuado da ansiedade e do
desconforto subjetivo, essas sensações começavam a diminuir espontaneamente e, após
algum tempo, que podia variar de minutos até três horas, tais sensações desagradáveis
haviam desaparecido completamente. Se eram expostos, de novo, à mesma situação, o ciclo
se repetia, mas em menor intensidade e, assim, a cada novo exercício. Com a repetição,
desaparecia, de forma definitiva, a ansiedade, bem como a necessidade de executar os
rituais e o medo de tocar em certos objetos.
Habituação
O fenômeno observado pelos pesquisadores ingleses é conhecido como habituação. Refere-
se ao desaparecimento natural de reações de desconforto (frio, calor, cheiro desagradável),
acontece quando o indivíduo permanece em contato com sensações desagradáveis, mas não
prejudiciais, pelo tempo necessário (RACHMAN; SILVA; RÖPER, 1976).
Fenômeno semelhante ocorre com o medo e a ansiedade. A habituação é a base da terapia
comportamental do TOC. Com base no resultado desses primeiros experimentos, ainda em
meados dos anos 1970, foram feitos dois ensaios clínicos com 15 e 20 pacientes com TOC
que utilizaram, de forma intensiva, em ambiente hospitalar, a terapia que ficou conhecida
como terapia de Exposição e Prevenção de Respostas (EPR). Num período de um a três
meses, os pacientes estavam livres dos sintomas. Acompanhados por períodos variáveis de
até cinco anos, a maioria deles continuava assintomática.

O resultado positivo desses dois primeiros experimentos fez com que eles
fossem repetidos em vários países e com resultados semelhantes.

Ao final da mesma década, mais de 200 pacientes haviam sido tratados com sucesso
utilizando a terapia de EPR, que, desde então, passou a ser considerada o tratamento de
primeira linha para o TOC, tanto como terapia isolada quanto como associada a
medicamentos antiobsessivos.

MODELO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Não há dúvidas de que a terapia de EPR representou um grande avanço e é, até hoje, a
intervenção mais efetiva para tratar o TOC. No entanto ocorreram algumas dificuldades.
Cerca de 30% dos pacientes abandonavam o tratamento ou não realizavam as tarefas
solicitadas. Também era difícil de ser aplicada em pacientes que apresentavam,
predominantemente, obsessões, obsessões puras ou ruminações obsessivas. A hipótese
levantada foi a de que pensamentos e crenças de conteúdo catastrófico, erros de avaliação e
de interpretação estavam presentes em maior ou menor intensidade na maioria dos
portadores do TOC e poderiam ser os responsáveis pelo elevado grau de ansiedade
associado aos sintomas, pela baixa adesão ao tratamento e pela não realização das tarefas
de EPR. Foi levantada a hipótese de que a correção, por meio de técnicas cognitivas, poderia
reduzir os níveis de ansiedade, melhorar a adesão à terapia de EPR e, consequentemente, a
efetividade desta.

Crenças disfuncionais

Com base num consenso de especialistas (Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group

[OCCWG], 1997), foram definidos os principais domínios de crenças disfuncionais no TOC:

1) responsabilidade excessiva,

2) avaliação do risco de forma exagerada;

3) exagero na importância e no poder dos pensamentos e na necessidade de controlá-los;

4) intolerância à incerteza e perfeccionismo.

De acordo com o modelo cognitivo-comportamental, tais crenças disfuncionais estariam

subjacentes aos sintomas OC e contribuiriam para o surgimento e a manutenção deles.
Técnicas cognitivas, utilizadas inicialmente para tratar depressão, foram adaptadas para o
tratamento do TOC (OPPEN; ARNTZ, 1994; SALKOVSKIS, 1999). O uso de técnicas cognitivas
tem sido de grande ajuda no tratamento de pacientes com pensamentos repugnantes e
convicções supervalorizadas sobre o conteúdo das obsessões.

Modelo cognitivo para obsessões e compulsões

Rachman e Silva (1978) propuseram uma teoria (cognitiva) para explicar a origem das
obsessões e que ficou conhecida como a teoria do significado. Para esses autores, as
obsessões se originariam de pensamentos invasivos normais e se transformariam em
obsessões em consequência do significado negativo ou catastrófico a elas atribuído. Esse
significado negativo seria o responsável pela ansiedade e pelo medo, levando o indivíduo a
adotar estratégias para neutralizá-los (tentar afastá-los, repetir frases ou palavras, executar
rituais, evitar objetos ou situações ativadoras). Exemplos desses erros de avaliação e
interpretação: “Se eu tenho esses pensamentos, posso cometê-los”, “Se eu penso, é porque
desejo cometê-los”, “Revelam um lado secreto e perverso do meu caráter” ou “Posso ser um
abusador de crianças” (RACHMAN; SILVA, 1978; RACHMAN, 1997). Esse autor propôs, ainda,
uma hipótese explicativa para a origem das compulsões, envolvendo elementos cognitivos
(RACHMAN, 2002). Elas seriam atos repetitivos, estereotipados e intencionais realizados pelo
paciente com a intenção de prevenir desastres futuros.

Os rituais de verificação, por exemplo, seriam realizados quando uma pessoa que acredita ter
uma grande e especial responsabilidade em prevenir danos, especialmente em relação aos
outros, sente-se insegura de que o risco do possível dano tenha sido efetivamente reduzido
ou removido, o que a levaria a fazer repetidas verificações como forma de eliminar a dúvida,
afastar a ameaça e prevenir desfechos catastróficos.

Atualmente, o modelo cognitivo-comportamental do TOC tem sido considerado

o modelo psicológico com maior suporte empírico e embasa a TCC para o
transtorno.

De acordo com o modelo, locais, objetos, pessoas ou pensamentos ativam pensamentos

automáticos, que são avaliados negativamente em razão de crenças disfuncionais
subjacentes (a avaliação do risco de forma excessiva, a responsabilidade, o perfeccionismo e
a crença no poder do pensamento). Tais avaliações e interpretações erradas provocam
ansiedade, medo e necessidade de executar rituais, neutralizações ou comportamentos
evitativos. Essas medidas produzem alívio, reduzem a aflição e perpetuam o TOC. O modelo
não explica, no entanto, os motivos pelos quais muitas pessoas executam rituais sem que,
necessariamente, sejam precedidos por alguma cognição (obsessão), o que é comum em
indivíduos que têm compulsão para alinhar objetos, fazer as coisas em determinada
sequência ou executar certos comportamentos repetitivos que lembram muito os tiques:
estalar os dedos, olhar para os lados, dar batidas repetidamente, tocar, raspar.
A TCC DO TOC
A TCC tem início com a avaliação do paciente. Depois da avaliação inicial e uma vez
estabelecido o diagnóstico, é feita a psicoeducação, a elaboração da lista de sintomas e o
diário ou mapa do TOC. São aplicadas escalas, como a Yale-Brown Obsessive-Compulsive
Scale (Y-BOCS) ou Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R), para avaliação da
gravidade dos sintomas e é feita a escolha das primeiras tarefas de casa. Na fase
intermediária, as sessões obedecem a uma estrutura definida e se repetem até o
desaparecimento completo dos sintomas. Depois disso, ocorrem a alta e a prevenção de
recaídas. Descreveremos, a seguir, cada uma das etapas.

FASE INICIAL DA TERAPIA: AVALIAÇÃO DO

PACIENTE E ESTABELECIMENTO DA RELAÇÃO
TERAPÊUTICA, ESCOLHA DOS PRIMEIROS
EXERCÍCIOS DE EPR
Tópicos a serem esclarecidos na avaliação inicial do paciente

Após o estabelecimento do diagnóstico clínico e do diagnóstico diferencial do TOC, os

seguintes pontos são importantes de serem detalhados na fase inicial do tratamento.

Gravidade dos sintomas

grau de prejuízo no funcionamento social, profissional, tempo gasto ao longo do dia
com as obsessões e os rituais (mais do que uma hora por dia). Para avaliar a
intensidade dos sintomas, tanto no início quanto ao longo do tratamento, podem ser
usadas as escalas Y-BOCs ou OCI-R. As escalas estão disponíveis em:
https://bit.ly/3IylxdI.

Sintomas OC ao longo da vida do paciente

se o início foi insidioso ou abrupto; se precoce (infância ou adolescência) ou tardio
(idade adulta); se associado ou não a estressores, a traumatismo craniano, a doenças
médicas ou ao uso de substâncias; o curso, as flutuações.
 Tratamentos realizados
adesão e resposta aos tratamentos, incluindo experiências anteriores com TCC ou
terapia de EPR e uso de medicamentos (antiobsessivos).

Outros problemas psiquiátricos

atuais e passados (comorbidades), como depressão, transtornos de ansiedade,
psicoses, tiques ou transtorno de Tourette, ou problemas de personalidade (borderline,
esquizotípica) que poderiam contraindicar a TCC.

Grau de insight e motivação para o tratamento

o quanto o paciente reconhece que é portador de TOC e está disposto a fazer
tratamento e a TCC em especial.

A família e o paciente
interferência dos sintomas no funcionamento da família e grau de acomodação
familiar, outros familiares com TOC (possível fator genético).

Encerramento da avaliação e início da TCC

Ao se aproximar do fim da avaliação, o profissional deve reservar de 10 a 15 minutos para dar

um retorno ao paciente e aos familiares deste, com a finalidade de informar e justificar a
impressão diagnóstica (de TOC) sobre a presença de outros transtornos ou comorbidades
ou, eventualmente, excluir esse e outros diagnósticos. Se for o caso, explicará as razões das
conclusões ilustrando com exemplos de sintomas que o paciente apresenta, deixando
sempre espaço para perguntas e esclarecimentos, particularmente quando o paciente se
mostra surpreso e revela pouco conhecimento sobre o transtorno.
A segunda questão a ser abordada no fim da avaliação diz respeito à indicação de
tratamento: psicofármacos e/ou TCC, os alcances e os limites do tratamento, a abordagem
que o profissional considera a mais indicada para o caso específico, incluindo,
eventualmente, a combinação de tratamentos (o que costuma ser recomendado) e quais
profissionais ou serviços da região estão habilitados para atender pacientes com TOC. Se for
o caso, deverá fazer uma breve explanação sobre o benefício do uso de medicamentos no
TOC, as reações adversas, as chances de redução dos sintomas; como é a TCC na prática,
quais são os seus fundamentos e o que exige do paciente. Nessa altura, é suficiente uma
pequena explicação, em uma linguagem acessível, adequada ao nível educacional e cultural
do paciente. Posteriormente, é muito importante o profissional escutar o paciente, responder
às dúvidas, ouvir dele se aceita ou não utilizar medicamentos e realizar a TCC, ou se prefere
pensar sobre o assunto e voltar a fazer contato mais tarde.

Psicoeducação

Após a confirmação do diagnóstico de TOC, inicia-se a psicoeducação sobre o transtorno, na

qual o terapeuta fornece informações relevantes para o paciente, tais como: tipos de
sintomas (incluindo a definição de obsessões, compulsões e evitações), possíveis causas do
TOC, curso e prognóstico, alternativas de tratamentos etc. Além disso, é importante que
sejam esclarecidas informações sobre a abordagem que será utilizada, explicitando o
modelo cognitivo-comportamental e a aplicabilidade deste para a redução dos sintomas OC.

As informações básicas sobre o TOC e os fundamentos da TCC são essenciais para o

tratamento. Conhecer o TOC, quais são os sintomas e como livrar-se dele é de vital
importância. Muitas vezes, só o conhecimento é responsável por ajudar na remissão dos
sintomas.

Participação da família

Na maioria das vezes, o TOC interfere, de forma acentuada, na vida da família. Os familiares
podem ser importantes aliados na TCC ou, eventualmente, dificultá-la se não compreenderem
o que é o TOC, o que fundamenta a terapia e como ela é na prática. É comum, por exemplo,
os familiares participarem dos rituais e apoiarem a realização destes (acomodação familiar)
— o que, acredita-se, contribui para a persistência dos sintomas. É conveniente que os
membros da família participem com o paciente das sessões psicoeducativas para terem a
oportunidade de esclarecer as dúvidas e ser orientados em relação às atitudes mais
adequadas, como não participar da realização de rituais, não responder a perguntas mais de
uma vez, não dar garantias, mesmo em momentos de grande ansiedade, e evitar críticas ou
discussões acaloradas, caso ocorram lapsos ou recaídas. A participação da família no
tratamento do TOC será discutida em detalhes no Módulo 4 da Aula 3 deste curso.

A decisão de iniciar o tratamento

Após as explanações do terapeuta, o esclarecimento das dúvidas e o cálculo do
custo/benefício e a psicoeducação, um momento importante é a decisão de iniciar a TCC. É
crucial que o paciente expresse, de forma clara e inequívoca, a decisão de iniciar o
tratamento e a terapia em particular, que está disposto a fazer os sacrifícios necessários para
se livrar dos sintomas. Caso contrário, é muito provável que desista ainda no início. Iniciar o
tratamento e, em especial, a terapia com um paciente sem nenhum insight, indeciso e
desmotivado é o caminho certo para futuros abandonos ou fracassos terapêuticos,
frustrações e resistências ainda maiores. Esses problemas necessitam, antes, ser superados.

AS PRIMEIRAS TAREFAS DA TCC

Decidido o início da terapia, o terapeuta pode propor as primeiras tarefas de casa:

○ preenchimento da lista de sintomas e construir sublistas agrupadas pela gravidade dos

sintomas;
○ elaboração do diário ou mapa do TOC;
○ avaliação da gravidade dos sintomas;
○ escolha dos primeiros exercícios de exposição e prevenção de rituais (ou cognitivos).

ELABORAÇÃO DA LISTA DE SINTOMAS

A terapia de EPR se inicia pela elaboração de uma lista de sintomas, que será de grande
utilidade para a escolha das tarefas de casa. Embora possa ser construída uma lista com
base no relato do paciente, recomenda-se o preenchimento do formulário, que pode ser
encontrado em alguns sites, pois correrá menos risco de esquecer sintomas importantes. O
formulário é uma extensa e detalhada lista de sintomas do TOC e foi elaborado a partir de
relatos de um grande número de pacientes com a doença e que fizeram TCC. Nele, estão
presentes afirmativas que descrevem obsessões, rituais e evitações que abrangem as
diferentes apresentações (ou dimensões) do transtorno. Depois de ler atentamente cada
afirmativa, o paciente atribui uma nota de 0 a 4 de acordo com os seguintes critérios: 0 —
ausente (não incomoda); 1 — leve (incomoda muito pouco); 2 — moderado (incomoda um
pouco ou de vez em quando); 3 — grave (incomoda bastante ou com bastante frequência); e
4 — muito grave (incomoda muito ou praticamente o tempo todo), fazendo um “x” ao lado de
cada uma delas.

Após o paciente ter preenchido a lista de sintomas, recomenda-se que agrupe os sintomas
conforme a gravidade em três sublistas como mostram os exemplos a seguir.
 Sublista 1
Sintomas de intensidade leve (pontuados com nota 1 ou 2 na lista principal).

Sublista 2
Sintomas de intensidade moderada (nota 3).

Sublista 3
Sintomas de intensidade grave ou muito grave (nota 4).

Para preencher as sublistas, observe o exemplo do exercício feito por um paciente que
agrupou alguns dos sintomas de acordo com a gravidade da ansiedade que eles provocavam
(Quadro 1).
 Leve Grau de ansiedade 1 Moderado Grau de Grave Grau de ansiedade
ou 2 ansiedade 3 4

Evito tocar em dinheiro,

Passo álcool no meu
pois posso transmitir Lavo a torneira com
celular e na chave do
ureaplasma ou sabonete.
carro.
toxoplasmose.

Lavo roupas sem

Passo álcool em gel nas Escrevo nas mãos com a
necessidade porque
mãos antes de tocar no espuma para ter certeza
penso que podem estar
dinheiro. de que as lavei.
contaminadas.

Não consigo ler um livro

Quando vou a um Tenho dúvida se atropelei
em que pisei em cima
banheiro público, faço algum filhote ou animal
sem querer e, agora,
tudo com a mão na estrada e necessito
penso que está
esquerda. repassar o trajeto.
contaminado.

Tiro foto de manchas no

Evito usar uma alpargata Tiro foto das janelas
chão para ter certeza de
com que chutei, sem fechadas para ter certeza
que não era nada
querer, algo marrom. de que as fechei.
contaminante.

Conto as coisas que fiz e

Mostro que escovo os
Deixo o volume do carro tenho necessidade de
dentes antes de ir para
sempre em número par. escutar de diferentes
festas.
pessoas que sou boa.

Quadro 1 — Sintomas agrupados pelo grau de ansiedade

Fonte: Acervo das autoras

Essas listas secundárias ou sublistas feitas no início da terapia, apesar de trabalhosas,

orientarão todo o tratamento e serão muito úteis para escolher os exercícios de casa.
Naturalmente, os exercícios começarão pela lista de sintomas leves (sublista 1) e, à medida
que o paciente for conseguindo enfrentar os sintomas, poderá avançar para as listas
seguintes.
O MAPA DO TOC: HORÁRIOS, LOCAIS E
SITUAÇÕES ATIVADORAS DOS SINTOMAS
Os sintomas do TOC têm horário e local para se manifestarem preferentemente (ao deitar-se,
ao levantar-se, ao sair para a rua, ao chegar em casa), pois essas situações ativam medos e
obsessões que, por sua vez, induzem o paciente a fazer rituais e a evitar o contato direto.
Identificar esses ativadores é muito útil para planejar os exercícios. O entrevistador poderá
repassar, por exemplo, as situações da rotina diária (ao chegar em casa, se lava as mãos ou
troca imediatamente de roupa; ao sair, se realiza uma série de verificações; ao se deitar, se
reza em uma certa sequência ou por um número de vezes; ao estacionar o carro, se verifica,
repetidamente, se as rodas estão perfeitamente alinhadas com o cordão da calçada e se os
vidros estão fechados; no banho, se segue uma sequência determinada ou é demorado em
razão de repetições; ao andar em um coletivo, se evita sentar no banco ou se segurar nas
barras de apoio etc.); os locais (banheiros públicos — o que toca com as mãos e o que evita;
ao dirigir, se controla, permanentemente, pedestres e animais para não atropelá-los); os
objetos (evita o contato com maçanetas, torneiras, telefones públicos, interruptores,
corrimãos, lixeiras, mouse do computador); se alinha os objetos na mesa, prateleiras); as
pessoas (se evita ou mantém hipervigilância sobre homossexuais, mendigos, pessoas com
espinhas ou com curativos na mãos) ou, ainda, horários (não fazer qualquer atividade em
certos horários, por exemplo: às 13h ou às 18h etc.).

ESCOLHA DOS PRIMEIROS EXERCÍCIOS DE EPR

Um dos segredos do sucesso da TCC é uma escolha bem-feita dos primeiros exercícios de
EPR. Ter sucesso nessas primeiras tarefas aumenta a autoestima, as crenças relacionadas à
autoeficácia, e é um forte elemento motivador para a realização de novos exercícios,
considerados mais difíceis. Já o insucesso pode provocar desânimo e contribuir para o
abandono da terapia. A seguir, são apresentadas algumas recomendações para fazer a
escolha, em conjunto com o paciente, dos primeiros exercícios de EPR:

planejar as primeiras tarefas focando nos rituais e nas evitações;

começar pelos exercícios mais fáceis (lista de sintomas com grau de
ansiedade 1 e 2);
selecionar aqueles sintomas nos quais o paciente acredita ter 80% de
chance de realizar o exercício de EPR;
escolher, junto ao paciente, no mínimo, quatro tarefas de EPR por semana
e, no máximo, seis;
 incentivar o paciente a realizar os exercícios até a aflição diminuir
significativamente ou pelo maior tempo possível;
alertar o paciente sobre as manobras disfarçadas de neutralização (rituais
mentais ou encobertos);
orientá-lo para que repita os exercícios pelo maior número de vezes
possível;
revisar com o paciente as situações que são gatilho para as obsessões e
as compulsões e auxiliá-lo a desenvolver estratégias de enfrentamento,
programando os exercícios com antecedência.

TÉCNICAS COGNITIVAS
As técnicas cognitivas são utilizadas com o objetivo de flexibilizar e modificar as crenças
disfuncionais subjacentes aos sintomas OC. A identificação e a modificação de pensamentos
automáticos e crenças disfuncionais de conteúdo negativo ou catastrófico têm um papel
importante na redução da ansiedade, na melhora do insight e, consequentemente, na melhor
adesão aos exercícios de EPR. Elas são indicadas, também, para aumentar o grau de insight
dos pacientes e a motivação para o tratamento. Um estudo verificou que a administração
concomitante de terapia cognitiva à EPR, focando em dificuldades relacionadas a sintomas
específicos, melhorou a tolerância ao desconforto, diminuiu crenças disfuncionais
relacionadas aos sintomas, melhorou a adesão ao tratamento e diminuiu os abandonos
(MCKAY, 2015).
Dentre as principais técnicas cognitivas, estão:

○ a psicoeducação sobre o modelo cognitivo;

○ a identificação de pensamentos automáticos e crenças disfuncionais, incluindo o
Registro de Pensamentos Disfuncionais (RPD);
○ o exame de evidências (questionamento socrático);
○ a técnica das duas hipóteses ou duas alternativas;
○ o exercício da pizza da responsabilidade;
○ o recálculo das probabilidades e os experimentos comportamentais.
A descrição de todas as técnicas extrapola o espaço disponível para a presente aula, mas
pode ser vista no Capítulo 6 do livro “TOC: manual da terapia cognitivo-comportamental para
o transtorno obsessivo-compulsivo”.

INDICAÇÃO DE LEITURA
CORDIOLI, A. V.; BORTONCELLO, C. F.; BRAGA, D. T. Técnicas cognitivas no
tratamento de pacientes com TOC. In: CORDIOLI, A. V. (org.). TOC: manual de
terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo. Porto
Alegre: Artmed, 2014. p. 117-135. Disponível em: https://bit.ly/3lLtUsn. Acesso
em: 7 dez. 2021.

Continuação das sessões

A meta da terapia é o desaparecimento completo dos sintomas. Enquanto persistirem

sintomas na lista, a terapia deve prosseguir mantendo-se a estrutura da sessão já descrita e
os exercícios graduais de EPR. Em todas as sessões, é importante revisar as listas de
sintomas e o diário ou mapa do TOC para identificar os sintomas que ainda persistem e
programar novos exercícios até o desaparecimento completo da ansiedade e de todos os
rituais e das evitações da lista. Recomenda-se o uso periódico de escalas Y-BOCS ou OCI-R
para monitoramento do andamento da terapia, para ver se está havendo ou não redução na
intensidade dos sintomas OC e qual é a intensidade dessa redução.

A ALTA E A PREVENÇÃO DE RECAÍDAS

Quando os sintomas são leves ou moderados e não existem comorbidades associadas, a
TCC costuma ser breve, com duração de 10 a 20 sessões. Em casos graves, pode se
prolongar por muitos meses. As sessões, no início da terapia, costumam ser semanais, mas,
à medida que os sintomas vão sendo eliminados, é usual o espaçamento das sessões, que
passam a ser quinzenais, mensais e até semestrais.

No final das sessões, é importante orientar o paciente sobre o significado de eventuais

lapsos, que devem ser distinguidos de recaídas, estas são o retorno mais consistente dos
sintomas e demandam a retomada da terapia o mais breve possível. Especialmente se os
sintomas forem muito graves, se já ocorreram recaídas e se existe, ainda, algum sintoma
residual, é interessante, por algum tempo, planejar sessões de reforço ainda que em
intervalos maiores (mensais, a cada 2 ou 3 meses), durante um período mais longo.
De qualquer maneira, as possibilidades de recaídas são sempre elevadas para pacientes com
sintomas graves, que apresentam os sintomas por longo tempo, com início ainda na infância
e, em especial, para aqueles que, ao fim do tratamento, apresentam sintomas residuais. Por
esse motivo, a meta deve ser sempre a eliminação completa dos sintomas. A manutenção de
alguma forma de tratamento no longo prazo tem se revelado efetiva para impedir recaídas.

Estratégias de prevenção de recaídas

Na fase final da terapia e antes da alta, deve ser reservado algum espaço na agenda, de uma
ou mais sessões, para a discussão de estratégias que possam auxiliar o paciente a manter
os ganhos terapêuticos e prevenir lapsos ou recaídas.

É importante o paciente ter, de forma clara, as situações (lugares, objetos, horários) que
ativam as obsessões e o impelem a realizar rituais ou adotar comportamentos evitativos.
Deve preparar, com antecedência, estratégias de enfrentamento ("como vou me comportar")
para lidar, adequadamente, com as situações que são gatilho: por quanto tempo, onde, de
que forma (“Vou sentar na cama com a roupa da rua quando chegar em casa, durante 15
minutos”, “Não vou levar o meu álcool quando sair para o trabalho"). Vigilância: estar atento
ao autocontrole e não executar, de forma automática, os rituais a que estava habituado nas
situações ativadoras. Procurar se distrair e se entreter durante as situações de risco com
outros pensamentos ou com atividades práticas como forma de reduzir a aflição e o impulso
de realizar rituais.

Recomenda-se, ainda, ao paciente, tratar as depressões ou outros transtornos psiquiátricos

associados, fazer revisões periódicas com o terapeuta, não interromper o uso de
medicamentos sem combinar com o médico, participar das associações que congregam os
indivíduos com TOC e saber tudo sobre o transtorno (fazer leituras, visitar sites, assistir a
palestras). Pode, ainda, conversar consigo mesmo, dando ordens: “Você tem condições de se
controlar!”, “Não vá verificar se a torneira ficou bem fechada!” etc. O uso de lembretes pode
ajudar: “A aflição não dura para sempre!”, “Isso é o TOC!”, ou “Cuidado com o TOC!”.

EVIDÊNCIAS DE EFICÁCIA/EFETIVIDADE DA TCC

NO TOC
A TCC da qual fazem parte técnicas de EPR é o tratamento psicoterápico considerado de
primeira escolha para o TOC e o que tem maiores evidências de efetividade no tratamento do
transtorno. A eficácia foi verificada em diversos ensaios clínicos e metanálises,
consolidando-se, definitivamente, como tratamento de primeira escolha para o TOC
(CORDIOLI et al., 2003; FOA et al., 2005; SOUSA, 2006; ROSA-ALCÁZAR, 2008; ÖST, 2015;
MCKAY, 2015; SKAPINAKIS, 2017). O tamanho do efeito é muito grande, de 1,31 na
comparação com a lista de espera e de 1,33 na comparação com o placebo e é semelhante,
no tratamento individual, com o de grupo (ÖST, 2015). É um dos maiores tamanhos de efeitos
observados com as psicoterapias. A efetividade é maior quando predominam os rituais
(lavagens, verificações, ordenamento e simetria) e os sintomas são de intensidade leve ou
moderada. A eficácia é superior à dos Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina
(ISRS) (tamanho de efeito de 0,55). A TCC está associada a um índice menor de recaídas
depois da alta do que o que se observa com a interrupção de medicamentos e, como já foi
comentado, é eficaz mesmo em pacientes que não respondem ou respondem parcialmente
ao tratamento com psicofármacos (CORDIOLI et al., 2003).

CONCLUSÕES
O TOC ainda é um transtorno pouco reconhecido pela população e é subdiagnosticado pelos
profissionais. Há grande demora entre o início dos sintomas e a procura de atendimento.
Muitos indivíduos com TOC jamais foram diagnosticados por um profissional e continuam
sem tratamento.

⁃ IMPORTANTE
Em pacientes com TOC, algumas questões são importantes para o planejamento do
tratamento: tipos de sintomas que o paciente apresenta; idade de início, curso, flutuações
dos sintomas ao longo da vida; interferência do TOC na vida escolar, profissional e nas
interações sociais; tratamentos realizados, adesão e resposta; interferência dos sintomas OC
nas rotinas da família e acomodação familiar; sintomas OC em familiares próximos;
problemas médicos e psiquiátricos atuais e passados (comorbidades), medicamentos em
uso; grau de insight e motivação para o tratamento.

No encerramento da avaliação, o profissional deve informar ao paciente (e aos familiares) o

diagnóstico principal e as eventuais comorbidades; solicitar avaliações e exames
complementares, se forem necessários; fazer uma breve explanação psicoeducativa sobre o
que é o TOC, quais são as manifestações e os tratamentos; como é a TCC e como ela
funciona. Antes de iniciar a terapia, dar ao paciente a oportunidade de esclarecer as dúvidas
dele e tomar a decisão de iniciar (ou não) tratamento.
No início da TCC para o TOC, deverão ser realizadas as seguintes tarefas: a psicoeducação
do paciente sobre o TOC e a TCC, o preenchimento da lista de sintomas e do mapa do TOC, a
avaliação da gravidade dos sintomas por meio das escalas Y-BOCS (aplicadas pelo
terapeuta) ou do questionário OCI-R (respondido pelo próprio paciente) e a escolha dos
primeiros exercícios de EPR, dando início à terapia de EPR propriamente dita.

Depois de tomada a decisão de iniciar o tratamento, as primeiras tarefas a serem realizadas

são a elaboração da lista dos sintomas OC e do diário ou mapa do TOC. Os exercícios de EPR
devem iniciar pela lista de sintomas de grau de ansiedade 1 e 2 (sintomas leves) e pelos
rituais e comportamentos evitativos; devem ser graduais, começando pelos que forem
considerados mais fáceis e que provocam menos aflição. Sugere-se fazer os exercícios de
EPR pelo maior tempo e pelo maior número de vezes possível, entregando-se totalmente a
eles e evitando neutralizá-los com rituais encobertos ou dissimulados.

A terapia de EPR é fundamental no tratamento do TOC, porém, recentemente, tem-se dado

importância às crenças disfuncionais, aos erros de avaliação comuns na maioria dos
indivíduos com TOC e ao papel deles para a origem e a manutenção de muitos sintomas. A
correção deles, por meio de técnicas cognitivas, reduz a ansiedade e favorece a adesão aos
exercícios de EPR. Por esse motivo, a moderna terapia do TOC passou a incorporar técnicas
cognitivas, como a psicoeducação, o registro de pensamentos disfuncionais, o
questionamento socrático ou o exame de evidências, os experimentos comportamentais e,
em razão desse fato, a designação preferencial tem sido a TCC.

Como regra, as técnicas cognitivas são associadas às técnicas comportamentais de EPR e

são introduzidas depois do início dos exercícios de EPR. Entretanto, em pacientes com
sintomas muito graves, com crenças supervalorizadas que interferem na adesão aos
exercícios, com pouco ou nenhum insight, com predomínio de obsessões de conteúdo
indesejável, com ruminações ou dúvidas obsessivas e intolerância à incerteza, elas podem
ser utilizadas antes mesmo dos exercícios de EPR.

CAPÍTULOS DE LIVRO
 • CORDIOLI, A. V. A terapia de exposição e prevenção de resposta: histórico,
fundamentos e técnicas. In: CORDIOLI, A. V. (org.). TOC: manual de terapia
cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo. Porto Alegre:
Artmed, 2014. p. 99-116. Disponível em: https://bit.ly/31KMLwT. Acesso em: 7
dez. 2021.

• CORDIOLI, A. V.; BORTONCELLO, C. F.; BRAGA, D. T. Técnicas cognitivas no

tratamento de pacientes com TOC. In: CORDIOLI, A. V. (org.). TOC: manual de
terapia cognitivo-comportamental para o transtorno obsessivo-compulsivo. Porto
Alegre: Artmed, 2014. p. 117-135. Disponível em: https://bit.ly/3lLtUsn. Acesso
em: 7 dez. 2021.

• CORDIOLI, A. V. Avaliação clínica do paciente com TOC. In: CORDIOLI, A. V.

(org.). TOC: manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno
obsessivo-compulsivo. Porto Alegre: Artmed, 2014. p. 136-154. Disponível em:
https://bit.ly/3rQTH6j. Acesso em: 7 dez. 2021.

• CORDIOLI, A. V. O início da terapia cognitivo-comportamental. In: CORDIOLI, A. V.

(org.). TOC: manual de terapia cognitivo-comportamental para o transtorno
obsessivo-compulsivo. Porto Alegre: Artmed, 2014. p. 155-171. Disponível em:
https://bit.ly/3Ixj5nD. Acesso em: 7 dez. 2021.

• CORDIOLI, A. V.; VIVIAN, A. S.; BRAGA, D. T. O tratamento do TOC. In: CORDIOLI,

A. V.; VIVIAN, A. S.; BRAGA, D. T. Vencendo o transtorno obsessivo-compulsivo:
Manual de terapia cognitivo-comportamental para pacientes e terapeutas. 3. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2017. Disponível em: https://bit.ly/3dy3CWb. Acesso em: 7
dez. 2021.

• ADAM, D. O homem que não conseguia parar: TOC e a história real de uma vida
perdida em pensamentos. Rio de Janeiro: Objetiva, 2014.

SITES
 ● Questionários e instrumentos:
QUESTIONÁRIOS e instrumentos. TOC, [c2021]. Disponível em:
https://bit.ly/3IylxdI. Acesso em: 7 dez. 2021.

● Vídeo:
A GUIDE to Cognitive Behavioural Therapy (CBT). [S. l.: s. n.], 2011. 1 vídeo (6
min.). Publicado pelo canal OCD-UK. Disponível em: https://bit.ly/3Gv0XsG.
Acesso em: 7 dez. 2021.

REFERÊNCIAS
CORDIOLI, A. V. et al. Cognitive-behavioral group therapy in obsessive-compulsive disorder: a
randomized clinical trial. Psychother Psychosom, [s. l.], v. 72, n. 4, p. 211-216, 2003.
Disponível em: https://bit.ly/3pJclui. Acesso em: 7 dez. 2021.
FOA, E. B. et al. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention,
clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J
Psychiatry, [s. l.], v. 162, n. 1, p. 151-161, 2005. Disponível em: https://bit.ly/3DGwVAm.
Acesso em: 7 dez. 2021.
MCKAY, D. et al. Efficacy of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder.
Psychiatry Res., [s. l.], v. 225, n. 3, p. 236-243, 2015. Disponível em: https://bit.ly/3IA2nE3.
Acesso em: 7 dez. 2021.
MIGUEL, E. C. et al. The Brazilian Research Consortium on Obsessive-Compulsive Spectrum
Disorders: recruitment, assessment instruments, methods for the development of multicenter
collaborative studies and preliminary results. Rev. Bras. Psiquiatria, [s. l.], v. 30, n. 3, 185-196,
2008. Disponível em: https://bit.ly/3GuGMuY. Acesso em: 7 dez. 2021.

OBSESSIVE COMPULSIVE COGNITIONS WORKING GROUP (OCCWG). Cognitive assessment

of obsessive-compulsive disorder. Behav Res Therapy, v. 35, n. 7, p. 667-681, 1997. Disponível
em: https://bit.ly/3ICahgg. Acesso em: 7 dez. 2021.
OKASHA, A. O diagnóstico do transtorno obsessivo-compulsivo: uma revisão. In: MAJ, M. et
al. Transtorno obsessivo-compulsivo. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. p. 13-25.
OPPEN, P. V.; ARNTZ, A. Cognitive therapy for obsessive-compulsive disorder. Behav Res Ther,
[s. l.], v. 32, n. 1, p. 79-87, 1994. Disponível em: https://bit.ly/3DCeQDx. Acesso em: 7 dez.
2021.
ÖST, L. G. et al. Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder. A
systematic review and meta-analysis of studies published 1993-2014. Clin Psychol Rev, [s. l.],
v. 40, p. 156-169, 2015. Disponível em: https://bit.ly/3oDD2kX. Acesso em: 7 dez. 2021.

RACHMAN, S. A cognitive theory of compulsive checking. Behav Res Ther, [s. l.], v. 40, n. 6, p.
625-639, 2002. Disponível em: https://bit.ly/31J37pC. Acesso em: 7 dez. 2021.
RACHMAN, S. J. A cognitive theory of obsessions. Behav Res Ther, [s. l.], v. 35, n. 9, p. 793-
802, 1997. Disponível em: https://bit.ly/31J350Y. Acesso em: 7 dez. 2021.
RACHMAN, S.; SILVA, P. de; RÖPER, G. The spontaneous decay of compulsive urges. Behav
Res Ther, [s. l.], v. 14, n. 6, p. 445-453, 1976. Disponível em: https://bit.ly/3lP13no. Acesso em:
7 dez. 2021.
RACHMAN, S.; SILVA, P. de. Abnormal and normal obsessions. Behav Res Ther, [s. l.], v. 16, n.
4, p. 233-248, 1978. Disponível em: https://bit.ly/3GxMHj7. Acesso em: 7 dez. 2021.
RÖPER, G.; RACHMAN, S. J.; HOGDSON, R. An experiment on obsessional checking. Behav
Res Ther, [s. l.], v. 11, n. 3, p. 271-277, 1973. Disponível em: https://bit.ly/3ybDABN. Acesso
em: 7 dez. 2021.
ROSA-ALCÁZAR, A. I. et al. Psychological treatment of obsessive-compulsive disorder: a
meta-analysis. Clin Psychol Rev, [s. l.], v. 28, n. 8, p. 1310-1325, 2008. Disponível em:
https://bit.ly/31R4H9a. Acesso em: 7 dez. 2021.
SALKOVSKIS, P. M. Understanding and treating obsessive-compulsive disorder. Behav Res
Ther, [s. l.], v. 37, n. 1, p. 29-52, 1999. Disponível em: https://bit.ly/3pzOWeQ. Acesso em: 7
dez. 2021.
SKAPINAKIS, P. et al. Pharmacological and psychotherapeutic interventions for management
of obsessive-compulsive disorder in adults: a systematic review and network meta-analysis.
Lancet Psychiatry, [s. l.], v. 3, n. 8, p. 730-739, 2016. Disponível em: https://bit.ly/3pE9u5X.
Acesso em: 7 dez. 2021.
SOUSA, M. B. et al. A randomized clinical trial of cognitive-behavioral group therapy and
sertraline in the treatment of obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry, [s. l.], v. 67, n.
7, p. 1133-1129, 2006. Disponível em: https://bit.ly/3dB6cuC. Acesso em: 7 dez. 2021.

VIVAN, A. S. et al. Obsessive-compulsive symptoms and obsessive-compulsive disorder in

adolescents: a population-based study. Rev. Bras. Psiquiatria, [s. l.], v. 36, n. 2, p. 111-118,
2014. Disponível em: https://bit.ly/3pL1jVD. Acesso em: 7 dez. 2021.