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Terapia Comportamental Dialética (DBT): Uma Breve Apresentação

Article · August 2017

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Jan Luiz Leonardi

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 Análise do comportamento e
psicoterapia
Terapia Comportamental Dialética (DBT):
Uma Breve Apresentação
Jan Luiz Leonardi

Com raízes na análise do comportamento, na na prática) e, pouco depois, com procedimen-

filosofia dialética e na prática Zen, a Terapia tos de aceitação pura (embasados em práticas
Comportamental Dialética (DBT, do original contemplativas orientais).
Dialectical Behavior Therapy) foi desenvolvi- Tendo em vista que tanto terapia compor-
da por Marsha Linehan como uma forma de tamental quanto aceitação pura foram inefi-
intervenção em comportamentos suicidas e cazes, Marsha começou a desenvolver uma
de automutilação. Posteriormente, a DBT foi abordagem que buscava equilibrar aceitação
reconhecida como o tratamento padrão-ouro e mudança (polos opostos que explicitam a
para o transtorno da personalidade borderline concepção dialética na DBT), o que culminou
e, mais recentemente, vem
sendo adaptada e pesquisa- A DBT foi reconhecida como o tratamento padrão-ouro para o
da para outros quadros clí- transtorno da personalidade borderline e, mais recentemente,
nicos, envolvendo crianças, vem sendo adaptada e pesquisada para outros quadros clínicos,
adolescentes e adultos. Em envolvendo crianças, adolescentes e adultos.
vista disso, a DBT é conside-
rada, atualmente, uma terapia comportamental na publicação dos seus manuais – o Cognitive-
transdiagnóstica. Behavioral Treatment of Borderline Personality
A criação da DBT remonta às tentativas Disorder e o Skills Training Manual for
fracassadas de modificar comportamentos sui- Treating Borderline Personality Disorder, este
cidas e de automutilação que Marsha Linehan último ampliado e republicado sob o título
fez na década de 1970 com terapia comporta- de DBT Skills Training Manual. Desde então,
mental (à época, um tanto eclética na teoria e mais de 35 ensaios clínicos demonstrando a

36 boletim paradigma
eficácia da DBT para diferentes quadros clíni- ção da realidade); (3) consultoria por telefone,
cos foram publicados. para manejar situações de crise, generalizar as
A DBT é uma terapia orientada por prin- habilidades treinadas e fomentar a relação tera-
cípios, ou seja, não é um protocolo rígido que pêutica; e (4) reunião de consultoria entre tera-
deve ser seguido sessão a sessão. Desse modo, peutas, cujo objetivo é cuidar da competência
técnica e da motivação dos
O modelo padrão dessa terapia engloba quatro componentes: profissionais que trabalham
(1) psicoterapia individual; (2) treino de habilidades; (3) consultoria com casos graves e/ou de
por telefone; e (4) reunião de consultoria entre terapeutas. difícil manejo. Além disso,
caso a demanda do cliente
diferentes procedimentos de intervenção po- requeira outras intervenções que vão além do
dem ou não ser utilizados a depender das ne- que a DBT tem a oferecer, é recomendado fa-
cessidades de cada caso, o que possibilita que zer uso de tratamentos auxiliares (intervenções
o terapeuta empregue de maneira rigorosa um empiricamente sustentadas para problemas clí-
tratamento estruturado e, ao mesmo tempo, fi- nicos específicos, como a terapia de exposição
que responsivo à singularidade de cada cliente. com prevenção de respostas para transtorno
Embora seja possível adotar os princípios obsessivo-compulsivo).
da DBT em qualquer situação clínica, o mo- Para organizar a intervenção, a DBT uti-
delo padrão dessa terapia engloba quatro com- liza uma hierarquia clínica construída por
ponentes: (1) psicoterapia individual, na qual meio da tradução das queixas do cliente em
o terapeuta, orientado pela análise em cadeia comportamentos-alvo, que são categorizados
(um tipo de análise funcional), visa modificar em diferentes estágios. Assim, comportamen-
comportamentos-alvo aplicando técnicas espe- tos que colocam a vida em risco, tais como
cíficas; (2) treino de habilidades, voltado à ins- ações suicidas e automutilação, estão no topo
talação e ao fortalecimento de determinados da hierarquia, uma vez que, obviamente, o
cliente precisa estar vivo
Com base nesse monitoramento dos comportamentos-alvo, o para que a terapia funcione.
terapeuta navega por três paradigmas de intervenção: Comportamentos que in-
aceitação, mudança e dialética. terferem na terapia, como
faltar na sessão e não im-
repertórios comportamentais, a saber: mindful- plementar as habilidades ao longo da semana,
ness (entendido como o processo intencional são os próximos da lista. E assim a hierarquia
de observar, descrever e participar de uma úni- segue, até chegar nos objetivos de vida do
ca atividade no momento presente e sem julga- cliente. Uma vez que os comportamentos-alvo
mento); efetividade interpessoal (assertividade, foram selecionados e hierarquizados nos dife-
aprimorar relacionamentos e manter-se fiel a rentes estágios, o cliente registra suas frequên-
seus valores); regulação emocional (diminuir a cias e intensidades em um cartão diário, que é
frequência de emoções indesejadas, controlar examinado no início de cada sessão de terapia
fatores de vulnerabilidade às emoções, etc.); individual. Tradicionalmente, o preenchimen-
e tolerância a mal-estar (que abarca técnicas to do cartão diário é feito à lápis ou caneta em
emergenciais de sobrevivência a crises e aceita- uma folha padronizada, mas gradualmente

análise do comportamento e psicoterapia 37

esse formato vem sendo substituído por apli- desenvolvimento de repertório comportamen-
cativos de celular. tal. Ainda dentro do paradigma de mudança,
Com base nesse monitoramento dos com- a DBT possui algumas estratégias de compro-
portamentos-alvo, o terapeuta navega por três metimento, que visam promover motivação no
paradigmas de intervenção, aceitação, mudan- cliente para aderir a um procedimento especí-
ça e dialética, o que é bastante útil quando se fico ou ao plano de trabalho como um todo.
considera que a DBT contempla um número Além de equilibrar os paradigmas de aceita-
enorme de estratégias terapêuticas, além dos ção e de mudança, a DBT dispõe de um conjun-
diversos protocolos que podem ou não ser uti- to de estratégias dialéticas, voltadas a solucionar
lizados a depender do caso. entraves no processo terapêutico. Um exemplo
No paradigma de aceitação, por exemplo, o disso é a estratégia chamada fazer dos limões
terapeuta pode lançar mão de validação, com- uma limonada, em que o terapeuta mostra o
preendida como a comunicação clara e precisa valor de determinada adversidade como uma
de que a dor emocional sentida pelo cliente e oportunidade para aprender comportamentos
sua dificuldade em resolver certa situação são novos ou exercitar as habilidades aprendidas.
coerentes e justificáveis. Nesse sentido, validar Por fim, é importante observar que a DBT
inclui manifestar interesse no que o cliente tem dois estilos de comunicação terapêutica: a
está falando, mostrar empatia por suas expe- comunicação recíproca, onde o terapeuta é aco-
riências e afirmar que seus
sentimentos, pensamentos e A DBT tem dois estilos de comunicação terapêutica: a
comportamentos são com- comunicação recíproca, onde o terapeuta é acolhedor, cuidadoso,
preensíveis e até adaptativos empático, caloroso e sensível, mantém-se responsivo ao relato
em razão da sua história do cliente e analisa de maneira objetiva o problema trazido
(genética e ambiental). por ele; e a comunicação irreverente, geralmente utilizada em
Por sua vez, o paradig- situações de impasse no processo terapêutico, que envolve
ma de mudança abarca, fun- humor excêntrico, confrontação, mudar o tom e a intensidade
damentalmente, a análise da voz, dizer explicitamente o que muitos não teriam
em cadeia, um tipo de aná- coragem de dizer, etc.
lise funcional que visa iden-
tificar passo a passo os eventos que ocorreram lhedor, cuidadoso, empático, caloroso e sensí-
antes e depois da emissão do comportamento- vel, mantém-se responsivo ao relato do cliente e
-alvo e, portanto, descobrir qual parte requer analisa de maneira objetiva o problema trazido
intervenção, e a análise de soluções, que diz res- por ele; e a comunicação irreverente, geralmente
peito ao planejamento e à implementação de utilizada em situações de impasse no proces-
técnicas estruturadas para mudar elementos es- so terapêutico, que envolve humor excêntrico,
pecíficos da cadeia. As soluções utilizadas pela confrontação, mudar o tom e a intensidade da
DBT se baseiam em procedimentos de inter- voz, dizer explicitamente o que muitos não te-
venção oriundos das terapias comportamentais riam coragem de dizer, etc.
e cognitivo-comportamentais, o que inclui téc- Em suma, a DBT tem por objetivo tratar
nicas de controle de estímulos, exposição, mo- problemas de saúde mental, proporcionar
dificação cognitiva, manejo de contingências e alívio em sofrimento psicológico e ajudar na

38 boletim paradigma
 construção de uma vida plena. Vale destacar
que a DBT tem um forte compromisso com a
sustentação empírica de seus princípios; por-
tanto, para ser um bom terapeuta DBT, é fun-
damental manter-se atualizado com os avanços
tanto da ciência psicológica básica quanto da
pesquisa clínica em psicoterapia.
Para saber mais sobre a DBT, sugiro, além
dos manuais da Marsha Linehan, a leitura dos
livros Doing Dialectical Behavior Therapy: A
Practical Guide, de Kelly Koerner; Changing
Behavior in DBT: Problem Solving in Action,
de Heidi L. Heard e Michaela A. Swales; e DBT
Principles in Action: Acceptance, Change, and
Dialectics, de Charles R. Swenson.

Jan Luiz Leonardi possui graduação em Psicologia

pela PUC-SP, especialização em Terapia Analítico-
Comportamental pelo Núcleo Paradigma, mes-
trado em Psicologia Experimental: Análise do
Comportamento pela PUC-SP e doutorado em
Psicologia Clínica pela USP. Tem formação em
Terapia Comportamental Dialética (DBT) pelo
Behavioral Tech/The Linhean Institute, onde cursou
o Dialectical Behavior Therapy Intensive Training,
o Dialectical Behavior Therapy Prolonged Exposure
Protocol for PTSD e o DBT Skills Training. Foi vice-
-presidente da Associação Brasileira de Psicologia
e Medicina Comportamental (ABPMC) na ges-
tão 2015-2016, supervisor clínico de residentes
em Psiquiatria da Faculdade de Medicina da USP
e idealizador do Curso de Verão em Análise do
Comportamento da PUC-SP. Atua como coordena-
dor acadêmico, professor, orientador e pesquisador
no Paradigma – Centro de Ciências e Tecnologia do
Comportamento e como terapeuta no Dialectica –
Psicoterapia Baseada em Evidências.

análise do comportamento e psicoterapia 39

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