Modelo Triagem Infantil

1 TRIAGEM FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL
ROTEIRO DE ANAMNESE INFANTIL

Dados pessoais
Nome:__________________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/____
Idade: _________
Endereço:_______________________________________________________
Telefone: ( ) ______________________________________________
Nome da mãe: _________________________________________
Nome do pai: ____________________________________________
Queixa principal:_______________________________________________
Gestação
Foi desejada? sim ( ) não ( )
● Realizou tratamento pré-natal? sim ( ) não ( )
● Observações:___________________________________________________
Desenvolvimento durante a gravidez
Nascimento
Normal ( ) Cesárea ( )
Prematuro? Se sim: _________________________________________
Primeiras reações
Chorou logo que nasceu: sim ( ) não ( )
● Primeiro contato com o seio da mãe com quanto tempo de nascimento?
● Dificuldade de sucção? sim ( ) não ( )
● Leite materno até quando? sim ( ) não ( )
● Usou mamadeira? sim ( ) não ( )
● Usou chupeta? sim ( ) não ( )
● Até quando:____________________________________________________
Observações:____________________________________________________
Alimentação
Alimentação pastosa até quando? __________________________________
● Alimentação sólida? _____________________________________________
● Qual seu alimento preferido?_______________________________________
● Quais consistências prefere comer?_________________________________
● Come onde? ___________________________________________________
● Como rápido? __________________________________________________
● Tem dificuldades de engolir?_______________________________________
Sono
● Dorme bem?__________________________________________
● Dorme com luz acesa?__________________________________
● Baba no travesseiro?_____________________________________________
● Ronca?_________________________________________________
● Tem sono agitado?________________________________________
● Dorme com a boca aberta? _________________________________
Elaborado por: Prof Mariana Uvo e Pricila Franco

● Fala ao dormir? _________________________________________________

Desenvolvimento psicomotor
Sentou-se com quantos meses? _________________________________
Engatinhou com quantos meses? ___________________________________
Andou com quantos meses? _______________________________________
Observações:____________________________________________________
Desenvolvimento da linguagem
Balbuciou: ___________________________________________________
Primeiras palavras: ___________________________________
Primeiras frases: _________________________________________
Facilidade para se expressar? ( ) sim ( ) não
Fala sozinho(a)? ( ) sim ( ) não
Fala alto, grita? ( ) sim ( ) não
Apresenta dificuldade para falar?____________________________________
Aponta os objetos?( ) sim ( ) não
Sociabilidade
pais:_________________________________________________________
Irmãos:_________________________________________________________
Amigos:_________________________________________________________
Situações de agressividade:_________________________________________
Escolaridade
Data que iniciou na escola:___/__/___
Reação com professor/amigos/escola, na
escola:____________________________
Estuda sozinho(a), necessita de
ajuda?____________________________________
Reprovação? ( ) sim ( ) não
Observações:____________________________________________________
Doenças e cirurgias
Quais?__________________________________________________________
Quando?________________________________________________________
Aparelhos/próteses
Auditivo:________________________________________________________
Visual/óculos: _____________________________________________
Arcada
dentária:______________________________________________________
Problemas ortopédicos:________________________________________
Exames ou tratamentos: ( ) sim ( ) não; se sim,
quais:_________________________

ROTEIRO DE AVALIAÇÃO INFANTIL
Nomeação de figuras e identificação lexical

O paciente deve nomear as figuras e identificar qual não faz parte do grupo

Anotar erros e omissões de

fonemas:________________________________________________________

fonemas:________________________________________________________

fonemas:________________________________________________________

O paciente deve escrever as letras do alfabeto e descrever (texto) o que vê na

imagem a cima.
Alfabeto:________________________________________________________
_______________________________________________________________
Texto:__________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Observar durante interação:

TRIAGEM AUDITIVA COMPORTAMENTAL
1. PESQUISA DO REFLEXO CÓCLEO-PALPEBRAL (acima dos 6 meses)
OD ( ) PRESENTE ( ) AUSENTE
OE ( ) PRESENTE ( ) AUSENTE
**Critério de normalidade: presentes bilateralmente. NORTHERN & DOWNS (1989)
2. TESTE DE LOCALIZAÇÃO SONORA (acima dos 6 meses)
( ) direita ( ) esquerda ( ) em cima ( ) à frente ( ) atrás
Marcar segundo as legendas: (LD) Localização Direta; (LI) Localização Indireta.
**Critério de normalidade: 6 meses D e E; 9 meses localização D, E e p/ baixo; 16 meses

localização direta para todas as direções. NORTHERN & DOWNS (1989).
3. AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL (acima dos 6 meses)
Orelha Direita
dB Freq. Hz LD LI Ꝋ
60-70 dBNPS GUIZO (2 a 6)

80 dBNPS SINO (4 a 8)
90 dBNPS BLACK-BLACK (2 a 6)
85 dBNPS AGOGÔ (600 a 800)
Orelha Esquerda
dB Freq. Hz LD LI Ꝋ
60-70 dBNPS GUIZO (2 a 6)

80 dBNPS SINO (4 a 8)
90 dBNPS BLACK-BLACK (2 a 6)
85 dBNPS AGOGÔ (600 a 800)
4. Teste de memória para sons verbais (TMSV) ou (TMSnV) não verbais em sequência.
(crianças acima de 5 anos). Obs: < 6 anos usar 3 estímulos, > 6 anos 4 estímulos
TMSV - Produção fonoarticulatória isolada da sílaba: ( ) PA ( ) TA ( ) CA ( ) FA
3 ESTÍMULOS SIM NÃO

PA TA CA
TA PA CA
CA TA PA
Resultado: ___ / 3 (com três sons) 
**Critério de normalidade: ≥2 acertos para TMSV em 3 tentativas (≥


PA TA CA FA
TA PA CA PA
CA TA PA TA

**Critério de normalidade: ≥2 acertos para TMSV em 3 tentativas (≥

( ) normal ( ) alterado
TMSnV- Demonstração: ( ) sino ( ) agogô ( ) coco ou black black ( ) guizo

guizo black black sino agogo
black black guizo sino agogo
sino guizo black Black coco

**Critério de normalidade: ≥2 acertos para TMSV em 3 tentativas (≥ ( ) normal ( ) alterado
OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ENCAMINHADO PARA A AVALIAÇÃO ESPECÍFICA DE:

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Modelo Triagem Infantil

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Modelo Triagem Infantil

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Modelo Triagem Infantil

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

1 TRIAGEM FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL

ROTEIRO DE ANAMNESE INFANTIL

Elaborado por: Prof Mariana Uvo e Pricila Franco

● Fala ao dormir? _________________________________________________

Elaborado por: Prof Mariana Uvo e Pricila Franco

ROTEIRO DE AVALIAÇÃO INFANTIL

Nomeação de figuras e identificação lexical

Elaborado por: Prof Mariana Uvo e Pricila Franco

Anotar erros e omissões de

Anotar erros e omissões de

Anotar erros e omissões de

Elaborado por: Prof Mariana Uvo e Pricila Franco

O paciente deve escrever as letras do alfabeto e descrever (texto) o que vê na

Elaborado por: Prof Mariana Uvo e Pricila Franco

Observar durante interação:

Elaborado por: Prof Mariana Uvo e Pricila Franco

TRIAGEM AUDITIVA COMPORTAMENTAL

1. PESQUISA DO REFLEXO CÓCLEO-PALPEBRAL (acima dos 6 meses)

**Critério de normalidade: presentes bilateralmente. NORTHERN & DOWNS (1989)

2. TESTE DE LOCALIZAÇÃO SONORA (acima dos 6 meses)

( ) direita ( ) esquerda ( ) em cima ( ) à frente ( ) atrás

Marcar segundo as legendas: (LD) Localização Direta; (LI) Localização Indireta.

**Critério de normalidade: 6 meses D e E; 9 meses localização D, E e p/ baixo; 16 meses

3. AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL (acima dos 6 meses)

60-70 dBNPS GUIZO (2 a 6)

60-70 dBNPS GUIZO (2 a 6)

3 ESTÍMULOS SIM NÃO

Elaborado por: Prof Mariana Uvo e Pricila Franco

Resultado: ___ / 4 (com três sons) 

TMSnV- Demonstração: ( ) sino ( ) agogô ( ) coco ou black black ( ) guizo

3 ESTÍMULOS SIM NÃO

Resultado: ___ / 3 (com três sons) 

ENCAMINHADO PARA A AVALIAÇÃO ESPECÍFICA DE:

Elaborado por: Prof Mariana Uvo e Pricila Franco

Você também pode gostar