Anexo VIII - Laudo Médico - Ret

ANEXO VIII – LAUDO MÉDICO
Todos os dados solicitados no Laudo deverão ser rigorosamente preenchidos. O não atendimento às
solicitações poderá implicar em prejuízos ao candidato.
O(a) candidato(a), ________________________________________________________________,

(nome completo)
portador(a) do documento de identidade nº___________________________________________,
CPF nº____________________, telefones (___)______________ / (___)_______________, candidato(a) ao

Processo Seletivo de Vestibular da Universidade Federal da Grande Dourados (PSV-UFGD/2023) ou Sistema de
Seleção Unificada (SiSU-UFGD/2023) foi submetido(a), nesta data, a exame clínico, sendo identificada a
existência de deficiência em conformidade com as categorias discriminadas no art. 2º da Lei nº 13.146/2015 e nas
categorias discriminadas no art. 4º do Decreto nº 3.298/1999, com as alterações introduzidas pelo Decreto nº
5.296/2004; no § 1º do art. 1º da Lei nº 12.764, de 27 de dezembro de 2012; e as contempladas pelo enunciado da
Súmula nº 377 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), observados os dispositivos da Convenção sobre os Direitos
da Pessoa com Deficiência e seu Protocolo Facultativo, ratificados pelo Decreto nº 6.949, de 25 de agosto de
2009.
Assinale a seguir, o tipo de deficiência do candidato:
( ) DEFICIÊNCIA FÍSICA:
1. ( ) Paraplegia 6. ( ) Tetraparesia 11. ( ) Amputação ou ausência de membro
2. ( ) Paraparesia 7. ( ) Triplegia 12. ( ) Paralisia Cerebral
8. ( ) Triparesia 13. ( ) Membros com deformidade
3. ( ) Monoplegia
congênita ou adquirida
9. ( ) Hemiplegia
4. ( ) Monoparesia 14. ( ) Ostomia
5. ( ) Tetraplegia 10. ( ) Hemiparesia 15. ( ) Nanismo

*Exceto as deformidades estéticas e as que não produzam dificuldades para o desempenho de funções.
( ) DEFICIÊNCIA VISUAL:
( ) Cegueira – acuidade visual igual ou menor que 0,05 (20/400) no melhor olho, com a melhor correção óptica.
( ) Baixa visão – acuidade visual entre 0,3 (20/66) e 0,05 (20/400) no melhor olho, com a melhor correção
óptica.
( ) Campo visual – em ambos os olhos forem iguais ou menores que 60°.
( ) Visão Monocular – Cegueira em um olho.
( ) A ocorrência simultânea de quaisquer das situações anteriores.
( ) DEFICIÊNCIA AUDITIVA: perda bilateral, parcial ou total de 41 decibéis (dB) ou mais, aferida por
audiograma, nas frequências de 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e 3.000 Hz.
( ) DEFICIÊNCIA INTELECTUAL: funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com

manifestação antes dos 18 anos e limitações associadas a duas ou mais áreas do comportamento adaptativo, tais
como:
1. ( ) Comunicação 3. ( ) Habilidades sociais 5. ( ) Saúde e 7. ( ) Lazer

segurança
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Unidade I - Rua João Rosa Góes, 1761, Vila Progresso, 79.825-070 | Dourados - MS | www.ufgd.edu.br | prograd@ufgd.edu.br
2. ( ) Cuidado 4. ( ) Utilização dos 6. ( ) Habilidades 8. ( ) Trabalho
pessoal recursos da comunidade acadêmicas
( ) DEFICIÊNCIA MÚLTIPLA: associação de duas ou mais deficiências: ______________________
( ) TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA: deficiência persistente e clinicamente significativa da

comunicação e da interação sociais, manifestada por deficiência marcada de comunicação verbal e não verbal
usada para interação social; ausência de reciprocidade social; falência em desenvolver e manter relações
apropriadas ao seu nível de desenvolvimento; padrões restritivos e repetitivos de comportamentos, interesses e
atividades, manifestados por comportamentos motores ou verbais estereotipados ou por comportamentos
sensoriais incomuns; excessiva aderência a rotinas e padrões de comportamento ritualizados; interesses restritos e
fixos.
I – CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS (CID 10): ____________________________________
II – DESCRIÇÃO DETALHADA DA DEFICIÊNCIA (o médico deverá descrever a espécie e o grau ou o nível

da deficiência, bem como a sua provável causa):
________________________________________, _______, de_________________ de 202___.

(Local e data)
_________________________________________________________________
Assinatura, carimbo e CRM do(a) médico(a)
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ANEXO VIII – LAUDO MÉDICO

O(a) candidato(a), ________________________________________________________________,

CPF nº__________________, telefones (_)____________ / (_)_______________, candidato(a) ao

Assinale a seguir, o tipo de deficiência do candidato:

5. ( ) Tetraplegia 10. ( ) Hemiparesia 15. ( ) Nanismo

( ) DEFICIÊNCIA INTELECTUAL: funcionamento intelectual significativamente inferior à média, com

1. ( ) Comunicação 3. ( ) Habilidades sociais 5. ( ) Saúde e 7. ( ) Lazer

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( ) DEFICIÊNCIA MÚLTIPLA: associação de duas ou mais deficiências: ______________________

( ) TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA: deficiência persistente e clinicamente significativa da

I – CÓDIGO INTERNACIONAL DE DOENÇAS (CID 10): ____________________________________

II – DESCRIÇÃO DETALHADA DA DEFICIÊNCIA (o médico deverá descrever a espécie e o grau ou o nível

____________________________________, _, de_____________ de 202_.

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