Fundamentos de Ecocardiografia - Catherine Otto 5ed

Fundamentos de ecocardiografia clínica
5ª EDI ÇÃO
Catherine M. Otto, MD
J. Ward Kennedy-Hamilton Endowed Chair in Cardiology
Professor of Medicine
University of Washington School of Medicine
Director, Heart Valve Disease Clinic
Associate Director, Echocardiography Laboratory
University of Washington Medical Center
Seattle, Washington
Sumário
Instruçõe s pa ra a ce sso on-line
Ca pa
Folha de rosto
Ca de rno ze ro
Copyright
Re visã o Cie ntífica e Tra duçã o
Pre fá cio
Agra de cime ntos
Glossá rio
Equa çõe s-cha ve
Ca pítulo 1: Princípios da Aquisiçã o de Ima ge ns Ecoca rdiográ fica s e Aná lise pe lo Dopple r
Ondas de ultrassom
Interação do ultrassom com os tecidos
Transdutores
Modalidades de imagem do ultrassom
Ecocardiografia Doppler
Efeitos biológicos e segurança
Ca pítulo 2: Ana tomia Norma l e Pa drõe s de Fluxo na Ecoca rdiogra fia Tra nstorá cica
Princípios básicos das imagens
Planos tomográficos transtorácicos
Registros no modo M
Padrões normais de fluxos intracardíacos
Alterações ecocardiográficas em decorrência do envelhecimento
O exame ecocardiográfico
Ca pítulo 3: Ecoca rdiogra fia Tra nse sofá gica
Protocolo e riscos
Cortes tomográficos
Anatomia e função valvares
Anatomia das câmaras e padrões de enchimento
O exame ecocardiográfico transesofágico
Ca pítulo 4: Moda lida de s Ecoca rdiográ fica s Ava nça da s
Ecocardiografia tridimensional
Mecânica miocárdica
Ecocardiografia com contraste
Ecocardiografia intracardíaca
Ecocardiografia direcionada
Ca pítulo 5: Indica çõe s Clínica s e Ga ra ntia de Qua lida de
Abordagem do uso diagnóstico da ecocardiografia
Definições e classificação dos exames ecocardiográficos
Ecocardiografia transtorácica
Ecocardiografia transesofágica
Ecocardiografia sob estresse
Outras modalidades
Armazenamento da imagem e dos dados do Doppler
Garantia de qualidade na ecocardiografia
Algoritmos para diagnóstico diferencial
Ca pítulo 6: Funçã o Sistólica Ve ntricula r Esque rda e Dire ita
Princípios básicos
Imagem do ventrículo esquerdo
Avaliação da função sistólica ventricular esquerda pelo doppler
Abordagem ecocardiográfica da função sistólica ventricular direita
Estimativa da pressão arterial pulmonar
Abordagens alternativas
Ca pítulo 7: Enchime nto e Funçã o Dia stólica Ve ntricula re s
Parâmetros da imagem
Avaliação do enchimento ventricular esquerdo pelo Doppler
Doppler tecidual miocárdico
Enchimento atrial esquerdo
Outras abordagens
Fatores que afetam a avaliação da função diastólica ventricular esquerda ao Doppler
Classificação clínica da função diastólica
Função diastólica ventricular direita
Ca pítulo 8: Doe nça Arte ria l Corona ria na
Isquemia miocárdica
Infarto do miocárdio
Cardiopatia isquêmica terminal
Ca pítulo 9: Mioca rdiopa tia s, Ca rdiopa tia Hipe rte nsiva e Cor Pulmona le
Miocardiopatia dilatada
Miocardiopatia hipertrófica
Miocardiopatia restritiva
Outras miocardiopatias
Terapias na insuficiência cardíaca avançada
Cardiopatia hipertensiva
Cor pulmonale
Ca pítulo 10: Doe nça Pe ricá rdica
Anatomia e fisiologia pericárdica

Pericardite
Derrame pericárdico
Tamponamento cardíaco
Constrição pericárdica
Ca pítulo 11: Este nose Va lva r
Estenose aórtica
Estenose mitral
Estenose tricúspíde
Estenose pulmonar
Ca pítulo 12: Insuficiê ncia Va lva r
Abordagens para a avaliação da magnitude da insuficiência
Insuficiência aórtica
Insuficiência mitral
Insuficiência tricúspide
Insuficiência pulmonar
Ca pítulo 13: Próte se s Va lva re s
Abordagem ecocardiográfica
Limitações e abordagens alternativas
Aplicação clínica
Ca pítulo 14: Endoca rdite
Limitações/considerações técnicas
Utilidade clínica
Ca pítulo 15: Ma ssa s Ca rdía ca s e Pote ncia l Fonte de Embolia Ca rdía ca
Massas cardíacas infecciosas
Tumores cardíacos
Trombos do ventrículo esquerdo
Trombos do átrio esquerdo
Trombos do coração direito
Êmbolos de origem cardíaca
Ca pítulo 16: Doe nça s da s Gra nde s Arté ria s
Dilatação e aneurisma da aorta
Dissecção aórtica
Hematoma intramural aórtico
Pseudoaneurisma aórtico
Doença traumática da aorta
Aneurisma do seio de valsalva
Doença aterosclerótica da aorta
Anormalidades da artéria pulmonar
Ca pítulo 17: Ca rdiopa tia s Congê nita s e m Adultos
Defeitos congênitos detectados em adultos com ou sem cirurgia cardíaca prévia
Cardiopatias congênitas em adultos com procedimento cirúrgico prévio
Limitações da ecocardiografia e abordagens alternativas
Ca pítulo 18: Ecoca rdiogra fia Intra ope ra tória e Inte rve ncionista
Limitações e considerações técnicas
Utilidade clínica da ete intraoperatória
Utilidade clínica nos procedimentos percutâneos e híbridos
O Exa me Ecoca rdiográ fico: Guia de Re fe rê ncia Rá pida
Índice
Caderno zero
FUNDAMENTOS de ECOCARDIOGRAFIA CLÍNICA
5ª Edição
FUNDAMENTOS de ECOCARDIOGRAFIA CLÍNICA
Catherine M. Otto, md
J. Ward Kennedy-Hamilton Endowed Chair in Cardiology
Professor of Medicine
University of Washington School of Medicine;
Director, Heart Valve Disease Clinic
Associate Director, Echocardiography Laboratory
University of Washington Medical Center
Seattle, Washington
Copyright
© 2014 Elsevier Editora Ltda.
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ISBN: 978-85-352-7307-6
ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-7843-9
ISBN (plataformas digitais): 978-85-352-7842-2
Copyright © TEXTBOOK OF CLINICAL ECHOCARDIOGRAPHY
2013, 2009, 2004, 2000, 1995 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
ISBN: 978-1-4557-2857-2.
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e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o melhor
tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções de segurança apropriadas.
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O Editor
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

O97f
5. ed.
Otto, Catherine M.
Fundamentos de ecocardiografia clínica / Catherine Otto ; tradução Cecilia Beatriz Bittencourt Viana
Cruz … [et al.]. - 5. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2014.
il. ; 27 cm.
Tradução de: Textbook Of Clinical Echocardiography
ISBN 978-85-352-7307-6
1. Ecocardiografia. 2. Coração - Doenças - Ultrassonografia. I. Título.
14-09644 CDD: 616.1207543
CDU: 616.12-07
Revisão Científica e Tradução
Supervisão da Revisão Científica
Supervisão da Revisão Científica
M árcio Silva M iguel Lima
Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FM/USP).
Médico Assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas (InCor HCFM/USP).
Médico da Unidade de Coronariopatia Aguda do InCor HCFM/USP.
Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).
Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).
Viviane Tiemi Hotta

Doutorado em Ciências Médicas (Área de Concentração em Cardiologia) pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Médica Assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (InCor HCFM/USP)
Médica da Cardiologia (Ecocardiografia) do Grupo Fleury
Consultoria
Consultoria
Valdir A mbrósio M oisés
Professor Adjunto Livre Docente de Disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
Médico Assessor em Cardiologia (Ecocardiografia) Grupo Fleury
Tradução e Revisão Científica
Tradução e Revisão Científica
C ecilia Beatriz Bittencourt Viana C ruz (C aps. 14 e 15)
Especilista em Cardiologia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
Especialista em Ecocardiografia pela Sociedade Brasileira de Ecocardiografia (SBC)
Médica Assistente do Serviço de Ecocardiograma do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (InCor
HCFM/USP)
Conrado Lelis Ceccon (Caderno zero)

Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP (InCor FM/USP) e pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)
Especialista em Ecocardiografia pelo Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da USP (InCor FM/USP) e pelo Departamento de Imagem Cardiovascular da Sociedade
Brasileira de Cardiologia (DIC SBC)
Fábio Américo Pedreira (Índice)

Médico do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (InCor - HCFM/USP).
Médico especialista em Cardiologia e Ecocardiografia pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).
Médico Especialista em Clínica Médica pelo HCFM/USP.
Fabio Leite Vieira (Guia de Referência)

Residência Médica em Clinica Médica pela Escola Paulista de Medicina - EPM/UNIFESP
Residência Médica em Cardiologia pela Escola Paulista de Medicina - EPM/UNIFESP
Título de Especialista em Cardiologia - Área de Atuação em Ecocardiografia pela SBC/DIC
Frederico José Neves Mancuso (Caps. 5, 8 e 16)

Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM)
Médico Assistente da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP/EPM)
Ingrid Kowatsch (Caps. 2 e 18)

Doutora em Ciências (Cardiologia) pela Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FM/USP)
Médica Assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto de Radiologia da Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (InRad FM/USP)
Médica Colaboradora do Serviço de Ecocargiografia do Grupo Fleury, SP
Marco Stephan Lofrano Alves (Caps. 6 e 12)

Especialista em Ecocardiografia pela UFPR
Especialista em Cardiologia pela UFPR
Mestre em Biologia Celular e Molecular pela UFPR/University of Illinois at Chicago
Maria Cristina Donadio Abduch (Caps. 4 e 9)

PhD, pesquisadora no Centro de Pesquisa em Cardiologia e Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo (InCor HCFM/USP)
Pricila Passos da Silva Vicente (Caps. 3 e 13)

Médica Especialista em Cardiologia pelo Instituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Incor FM/USP)
Especialista em Ecocardiografia pela Universidade de Amiens (França)
Renata Perazzo Barbosa Mendes (Caps. 1 e 17)

Médica Assistente do Setor de Ecocardiografia Infantil do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor
HCFM/USP)
Médica Assistente do Setor de Ecocardiografia Infantil do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria
Especialista em Cardiologia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Cardiologia
Thaísa Libeman Katz (Caps. 10 e 11)

Médica Assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor HCFM/USP)
Prefácio
A ecocardiografia é parte integral da cardiologia clínica, com importantes aplicações no diagnóstico, no tratamento clínico e nas decisões tomadas em relação aos pacientes
com os mais diversos tipos de doenças cardiovasculares. Somadas aos exames realizados no laboratório de ecocardiografia, as técnicas ecocardiográficas agora são usadas
em uma variedade de outras situações clínicas, incluindo unidades coronarianas, unidades de terapia intensiva, centro cirúrgico, setor de emergências, laboratório de
hemodinâmica e eletrofisiologia, tanto para diagnosticar quanto para monitorar os efeitos das intervenções terapêuticas. A constante expansão das aplicações
ecocardiográficas fornece informações precisas e detalhadas sobre anatomia e fisiologia que podem ser obtidas a um custo relativamente baixo e com risco mínimo ao
paciente.
Esta obra de ecocardiografia clínica deve ser lida por iniciantes na área e por profissionais interessados em atualizar seus conhecimentos ecocardiográficos. O texto é
direcionado principalmente aos estudantes em suas primeiras incursões na ecocardiografia, mas também será de grande valor para residentes e estudantes em medicina
interna, radiologia, anestesiologia, medicina de urgência, bem como para estudantes de sonografia cardiovascular. Para os médicos já em atuação, este livro proporciona
uma concisa e prática atualização.
A estrutura do livro Fundamentos de Ecocardiografia Clínica é voltada para uma abordagem clínica ao diagnóstico ecocardiográfico. Inicialmente, os princípios básicos
foram reunidos em capítulos sobre a física do ultrassom, incidências tomográficas transtorácicas e transesofágicas normais, padrões de fluxo intracardíaco, indicações da
ecocardiografia e avaliação das funções sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo. Um capítulo sobre as modalidades ecocardiográficas avançadas introduz os conceitos
de ecocardiografia 3D, mecanismos miocárdicos, ecocardiografia com contraste e ecocardiografia intracardíaca. Quando apropriado, o uso clínico dessas modalidades está
também integrado nos capítulos subsequentes. Os princípios básicos estão distribuídos em uma estrutura de tópicos sequenciais, organizados por categoria de doenças (p.
ex., miocardiopatias ou estenoses valvares), correspondendo às típicas indicações da ecocardiografia na prática clínica.
Em cada capítulo, os princípios básicos da avaliação ecocardiográfica de cada patologia são revistos, a abordagem ecocardiográfica e os diagnósticos diferenciais são
discutidos detalhadamente, limitações e considerações técnicas são enfatizadas, e por fim são delineadas as abordagens diagnósticas alternativas. Diagramas e esquemas
são utilizados para ilustrar conceitos básicos; imagens do ecocardiograma bidimensional e Doppler ilustram achados típicos e atípicos de pacientes em cada processo
patológico. Imagens transtorácicas e transesofágicas, estudo Doppler e técnicas avançadas de imagem em ecocardiografia são empregados ao longo de todo o texto,
refletindo seu uso na prática clínica. Tabelas são usadas frequentemente para sumarizar estudos que validam os métodos quantitativos da ecocardiografia.
Um recurso especial deste livro, que surgiu da experiência dos editores e autores com alunos e ecocardiografistas, é a seção final: O Exame Ecocardiográfico. Esta seção
oferece um resumo dos conceitos importantes de cada capítulo e proporciona exemplos dos cálculos quantitativos utilizados no dia a dia da prática clínica da ecocardiografia.
As informações em O Exame Ecocardiográfico estão organizadas em listas, tabelas e figuras para maior clareza. Espera-se que esta seção também sirva como guia de rápida
referência quando revisões são necessárias e na prática diária do laboratório de ecocardiografia.
Nesta quinta edição, o texto de todos os capítulos foi revisado para refletir os recentes avanços na área, as leituras sugeridas foram atualizadas e a maior parte das figuras
foi substituída por exemplos recentes que ilustram mais claramente o processo das doenças. O uso da ecocardiografia tridimensional e transesofágica é agora explicitamente
integrado a cada capítulo. Tabelas adicionais oferecendo relações clinicoecocardiográficas foram adicionadas em diversos capítulos. Novas ilustrações desenhadas por
artistas permitem um claro entendimento da anatomia cardíaca normal e anormal. Diretrizes atualizadas para uso da ecocardiografia, recomendações para aquisição de
imagens e análise estão sumarizadas em tabelas e ilustradas em figuras. As versões on-line e eletrônica deste livro são reforçadas por vídeos relacionados com as figuras em
cada capítulo.
No final de cada capítulo, há uma lista selecionada de referências. Essas referências são sugestões para o leitor interessado em se aprofundar sobre determinado tema.
Outros artigos de relevância podem ser encontrados nas Leituras Sugeridas. Sem dúvidas, um banco de dados on-line de referências médicas é o melhor lugar para se obter
as mais recentes publicações e ter acesso a uma completa lista dos artigos de revista sobre cada tópico específico.
Para exemplos clínicos adicionais, dicas práticas para aquisição de dados e questões de autoavaliação, o livro “Echocardiography Review Guide”, de Otto, Schawaegler e
Freeman (2ª edição, Elsevier/Saunders, 2011), correlaciona as informações contidas no livro-texto e oferece numerosas questões de múltiplas escolhas com respostas
discutidas detalhadamente.
Deve ser enfatizado que este livro (ou qualquer livro) é apenas o ponto de partida ou a estrutura de referência para o aprendizado da ecocardiografia. O treinamento
apropriado inclui competência na aquisição e interpretação das imagens e dados do Doppler em tempo real. Treinamento adicional é necessário para a realização de
exames ecocardiográficos sob estresse e transesofágico. Além disso, a ecocardiografia continuamente se desenvolve de tal maneira que técnicas consideradas novas se
tornam acessíveis e são incorporadas à prática clínica, sendo necessária a constante atualização de conhecimentos. Obviamente, um livro-texto não substitui a experiência
obtida a partir dos estudos com pacientes com o mais variado espectro de doenças, nem as fotografias ou vídeos on-line substituem a necessidade de aquisição e análise dos
dados em tempo real. Normas para treinamento em ecocardiografia, como as relacionadas no Capítulo 5, servem como os princípios que determinam a competência clínica
nesta técnica. Apesar de este livro não ser um substituto para o treinamento e experiência adequados, espera-se que ele amplie a experiência de aprendizado dos iniciantes
na área e forneça uma revisão para aqueles com treinamento e experiência prévios. Todo paciente merece um exame ecocardiográfico clinicamente apropriado e
diagnosticamente acurado; cada um de nós deve esforçar-se continuamente para alcançar esse objetivo.
Agradecimentos
Muitas pessoas colaboraram em cada uma das edições da obra Fundamentos de Ecocardiografia Clínica, e o livro cresceu imensuravelmente com suas contribuições – nem
todos poderão ser agradecidos individualmente aqui, mas minha gratidão se estende a todos vocês. Dedico meus agradecimentos especiais aos técnicos em ecocardiografia
da Universidade de Washington pela impressionante qualidade de seus exames ecocardiográficos e por nossas frequentes discussões sobre os detalhes da aquisição de
imagens e sobre o exame ecocardiográfico ideal. Suas habilidades na obtenção de excelentes imagens constituem a base de muitas figuras deste livro. Meus agradecimentos
a Pamela Clark, RDCS; Sarah Curtis, RDCS; Caryn D Jang, RDCS; Michelle Fujioka, RDCS; Carol Kraft, RDCS; Yelena Kovolenko, RDCS; Chris McKenzie, RDCS; Amy Owens,
RDCS; Joanna Shephard, RDCS; Becky Schwaegler, RDCS; Yu Wang; RDCS; e Todd Zwink; RDCS.
Minha gratidão se estende aos colegas da Universidade de Washington que compartilharam seus conhecimentos e ajudaram a selecionar ilustrações para o livro,
incluindo Rosario Freeman, MD; Don Oxorn, MD; Eric Krieger, MD; Steve Goldberg, MD; David Owens, MD; e Karen Stout, MD. Aos colegas médicos em treinamento da
Universidade de Washington que também forneceram ideias perspicazes (e, muitas vezes, modestas), com reconhecimento especial a Jason Linefsky, MD, e Elisa Zaragoza-
Macias, MD. Além destes, agradeço aos meus colegas de todas as partes do mundo que generosamente forneceram imagens, incluindo Marcia Barbosa, MD, e Maria P. Nunes,
MD, Belo Horizonte, Brasil; e Nozomi Watanabe, MD, Universidade de Kawasaki, Okayama, Japão. Agradeço ainda às pessoas que gentilmente deram permissão para a
reprodução de figuras previamente publicadas. Devo citar Joe Chovan e Starr Kaplan pelas suas habilidades como ilustradores médicos e pelos seus desenhos anatômicos
tão claros e detalhados.
Meu mais sincero apreço aos muitos leitores que forneceram sugestões para o aperfeiçoamento da obra, com agradecimentos especiais a Franz Wiesbauer e os
participantes da comunidade “ 123 sonography” , cujas detalhadas postagens ajudaram a dar forma à 5ª edição deste livro.
Muito obrigado à minha editora da Elsevier, Dolores Meloni, por oferecer o suporte necessário para escrever esta edição, e a Joan Ryan, Brandilyn Flagg, Michael Fioretti e
toda a equipe de produção pelo trabalho duro em cada detalhe que tornou este livro e os vídeos on-line realidade.
Finalmente, os meus mais sinceros agradecimentos ao meu marido e minha filha pelo apoio inabalável em todos os aspectos da vida.
Glossário
Abreviaturas Utilizadas em Figuras, Tabelas e Equações (entre parênteses, encontram-se, quando existentes, as abreviações mais comuns em português e que foram
usadas ao longo do texto)
2D = bidimensional
3D = tridimensional
A-long = eixo longitudinal apical
A-mode = modo amplitude (amplitude versus profundidade)
A = velocidade de enchimento diastólico tardio relacionada à contração atrial
A′ = velocidade diastólica ao Doppler tecidual relacionada à contração atrial
A2C = apical de duas câmaras
A4C = apical de quatro câmaras
ACT= tempo de aceleração
Adur = duração da velocidade da onda A transmitral
a dur = duração da velocidade da onda a na veia pulmonar
AF = fibrilação atrial (FA)
AMVL = cúspide anterior da valva mitral (CAVM)
ant = anterior
Ao = aórtico ou aorta
AR = insuficiência aórtica (IAo)
AS = estenose aórtica (EAo)
ASD = defeito de septo atrial (DSA)
ATVL = cúspide anterior da valva tricúspide (CAVT)
AV = atrioventricular
AVA = área valvar aórtica
AVR = troca valvar aórtica (TVA)
BAV = valva aórtica bivalvularizada (VAB)
BP = pressão arterial (PA)
BSA = área de superfície corpórea (ASC)
c = velocidade de propagação do som no tecido
CAD = doença arterial coronária (DAC)
cath = cateterismo cardíaco (cate)
Cm = calor específico do tecido
cm/s = centímetros por segundo
cm = centímetros
CMR = ressonância magnética cardíaca (RMC)
CO = débito cardíaco (DC)
cos = cosseno
CS = seio coronariano (SC)
CSA = área de secção transversa (AST)
CT = tomografia computadorizada (TC)
CW = Doppler contínuo (CW)
Cx = artéria coronária circunflexa
D = diâmetro
DA = aorta descendente (AoD)
dB = decibéis
dP/dt = taxa de variação de pressão ao longo do tempo
dT/dt = taxa de aumento na temperatura ao longo do tempo
DT = Doppler tecidual
Dyne.s.cm–5 = unidade de resistência
D-TGA = transposição completa das grandes artérias
E = pico de velocidade diastólica precoce
E′ = velocidade diastólica precoce ao Doppler tecidual
ECG = eletrocardiograma
eco = ecocardiografia
ED = diástole final
EDD = diâmetro diastólico final
EDV = volume diastólico final
EF = fração de ejeção (FE)
endo = endocárdio
epi = epicárdio
EPSS = separação do ponto E-septo
EROA = área do orifício regurgitante efetivo
ES = sístole final
ESD = diâmetro sistólico final
ESV = volume sistólico final
ETT = teste ergométrico
Δf = variação de frequência
f = frequência
FL = falso lúmen
Fn = campo proximal
Fo = frequência de ressonância
Fs = frequência dispersada
FSV = volume ejetado anterógrado
FT = frequência transmitida
HCM = cardiomiopatia hipertrófica
HPRF = alta frequência de repetição de pulso
HR = frequência cardíaca
HV = veia hepática
Hz = Hertz (ciclos por segundo)
I = intensidade de exposição ao ultrassom
IAS = septo interatrial
ID = indicador de diluição
inf = inferior
IV = intravenoso
IVC = veia cava inferior
IVCT = tempo de contração isovolumétrica (TCIV)
IVRT = tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV)
kHz = quilo-hertz
l = comprimento
LA = átrio esquerdo (AE)
LAA = apêndice atrial esquerdo
LAD = artéria coronária descendente anterior
LAE = aumento atrial esquerdo
lat = lateral
LCC = válvula coronariana esquerda
LMCA = tronco da artéria coronária esquerda
LPA = artéria pulmonar esquerda
LSPV = veia pulmonar superior esquerda
L-TGA = transposição congenitamente corrigida dos grandes vasos
LV = ventrículo esquerdo (VE)
LV-EDP = pressão diastólica final ventricular esquerda
LVH = hipertrofia ventricular esquerda
LVID = dimensão interna do ventrículo esquerdo
LVOT = via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE)
M-mode = modo M/modo de movimento (profundidade versus tempo)
MAC = calcificação ao anel mitral
MI = infarto miocárdico (IM)
MPI = índice de desempenho miocárdico
MR = insuficiência mitral (IMi)
MS = estenose mitral (EM)
MV = valva mitral (VM)
MVA = área valvar mitral
MVL = cúspide da valva mitral
MVR = troca valvar mitral
n = número de indivíduos
NBTE = endocardite trombótica não bacteriana
NCC = válvula não coronariana
ΔP = gradiente de pressão
P = pressão
PA = artéria pulmonar (AP)
PAP = pressão da artéria pulmonar
PCI = intervenção coronariana percutânea
PDA = canal arterial pérvio ou artéria descendente posterior, dependendo do contexto
PE = derrame pericárdico
PEP = período pré-ejeção
PET = tomografia por emissão de pósitrons
PISA = área de isovelocidade proximal
PLAX = eixo longo paraesternal
PM = músculo papilar
PMVL = cúspide posterior da valva mitral
post = parede ventricular posterior (ou inferolateral)
PR = insuficiência pulmonar
PRF = frequência de repetição de pulso
PRFR = velocidade máxima de enchimento rápido
PS = estenose pulmonar
PSAX = eixo curto paraesternal
PV = veia pulmonar
PVC = extrassístole ventricular
PVD = velocidade diastólica da veia pulmonar
PVR = resistência vascular pulmonar
PWT = espessura da parede posterior
Q = fluxo
Qp = fluxo pulmonar
Qs = fluxo sistêmico
r = coeficiente de correlação
R = raio ventricular
RFR = taxa de fluxo regurgitante instântaneo
RA = átrio direito (AD)
RAE = aumento atrial direito
RAO = oblíqua anterior direita
RAP = pressão atrial direita
RCA = artéria coronária direita
RCC = válvula coronariana direita
Re = número de Reynolds
RF = fração regurgitante
RJ = jato regurgitante
Ro = raio da microbolha
ROA = área do orifício regurgitante
RPA = artéria pulmonar direita
RSPV = veia pulmonar superior direita (VPSD)
RSV = volume regurgitante
RV = ventrículo direito (VD)
RVE = aumento ventricular direito
RVH = hipertrofia ventricular direita
RVol = volume regurgitante
RVOT = via de saída do ventrículo direito (VSVD)
s = segundo
SAM = movimento sistólico anterior
SC = subcostal
SEE = erro padrão da estimativa
SPPA = média do pico de pulso espacial
SPTA = média de pico temporoespacial
SSN = incisura supraesternal
ST = espessura septal
STJ = junção sinotubular
STVL = cúspide septal da valva tricúspide
SV = volume de ejeção ou volume amostral, dependendo do contexto
SVC = veia cava superior (VCS)
T½ = tempo de meia-pressão
TD = tempo de desaceleração
TEE = ecocardiografia transesofágica (ETE)
TGA = transposição das grandes artérias
TGC = compensação de ganho de tempo
Th = espessura da parede
TL = lúmen verdadeiro
TN = verdadeiro-negativos
TOF = tetralogia de Fallot
TP = verdadeiro-positivos
TPV = tempo para o pico da velocidade
TR = insuficiência tricúspide (IT)
TS = estenose tricúspide
TSV = volume de ejeção total
TTE = ecocardiografia transtorácica
TV = valva tricúspide
v = velocidade
V = volume ou velocidade, dependendo do contexto
VAS = septo atrioventricular (SAV)
Veg = vegetação
Vmáx = velocidade máxima
VSD = defeito de septo ventricular (comunicação interventricular) (DSV)
VTI = integral da velocidade pelo tempo (IVT)
WPW = síndrome de Wolff-Parkinson-White
Z = impedância acústica
Símbolos Nome em Gr ego Usado par a

α alfa Frequência
γ gama Viscosidade
Δ delta Diferença
θ teta Ângulo
λ lambda Comprimento de onda
μ mu Micro
π pi Constante matemática (aprox imadamente 3,14)
ρ ro Densidade tecidual
σ sigma Estresse parietal
τ tau Constante de tempo do relax amento ventricular
Unidades de medida
Unidades de medida
Equações-chave
1
Princípios da Aquisição de Imagens Ecocardiográficas e
Análise pelo Doppler
ONDAS DE ULTRASSOM
INTERAÇÃO DO ULTRASSOM COM OS TECIDOS
Reflexão
Dispersão
Refração
Atenuação
TRANSDUTORES
Cristal Piezoelétrico
Tipos de Transdutores
Configurações do Feixe e Foco
Resolução
MODALIDADES DE IMAGEM DO ULTRASSOM
Modo M
Ecocardiografia Bidimensional
Produção da Imagem
Configurações do Equipamento
Artefatos de Imagem
Ecocardiografia Tridimensional
Medidas Ecocardiográficas
ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER
Dados de Velocidade ao Doppler
Equação Doppler
Análise Espectral
Ultrassom com Doppler Contínuo
Ultrassom com Doppler Pulsátil
Controles da Velocidade ao Doppler do Equipamento
Artefatos de Dados de Velocidade ao Doppler
Mapeamento do Fluxo em Cores (Doppler Colorido)
Princípios
Controles do Doppler Colorido do Equipamento
Artefatos do Doppler Colorido
Doppler Tecidual
EFEITOS BIOLÓGICOS E SEGURANÇA
Efeitos Biológicos
Segurança
LEITURAS SUGERIDAS
Acompreensão dos princípios básicos do ultrassom e da ecocardiografia com Doppler é essencial tanto para a aquisição de dados quanto para a correta interpretação das
informações do ultrassom.
Embora, às vezes, os aparelhos modernos forneçam imagens instantâneas tão claras e detalhadas a ponto de parecer que podemos “ ver” diretamente o coração e o
sangue fluindo, na realidade, o que sempre vemos são imagens e dados de fluxo gerados por análises complexas das ondas de ultrassom refletidas e dispersadas a partir do
corpo do paciente. O conhecimento das potencialidades desta técnica e, o mais importante, das suas limitações, é fundamental para um diagnóstico clínico e tratamento
adequado do paciente. Por um lado, a ecocardiografia pode ser usada para a tomada de decisões com um alto grau de acurácia em diversas situações clínicas. Por outro
lado, se um artefato ultrassonográfico for confundido com uma anormalidade anatômica, um paciente pode ser submetido a intervenções terapêuticas ou outros testes
diagnósticos desnecessários, caros e potencialmente arriscados.
Neste capítulo, apresentamos uma breve (e necessariamente simplificada) visão geral dos princípios básicos das imagens cardíacas ultrassonográficas e análises de
fluxos.
O leitor é direcionado à seção de Leituras Sugeridas, no final deste capítulo, para mais informações sobre esses assuntos. Uma vez que os detalhes do processamento de
imagens, formação de artefatos e física do Doppler se tornam mais significativos com a experiência, alguns leitores podem optar por retornar a este capítulo após a leitura de
outras seções deste livro e depois de participar de alguns exames ecocardiográficos.
Ondas de ultrassom
Ondas de ultrassom
Ondas sonoras são vibrações mecânicas que induzem refração e compressão alternadas de qualquer meio físico por onde passam (Fig. 1-1). Como outras ondas, as sonoras
são descritas em termos de (Tabela 1-1):
Tabela 1-1
Ondas de Ultrassom
FIGURA 1-1 Diagrama esquemático de uma onda de ultrassom.
Frequência: ciclos por segundo ou hertz (Hz)

Velocidade de propagação
Comprimento de onda: milímetros (mm)
Amplitude: decibéis (dB)
Frequência (f) é o número de ondas de ultrassom no intervalo de 1 segundo. A unidade de medida é o hertz, abreviado Hz, que simplesmente significa ciclos por segundo.
Uma frequência de 1.000 ciclos/s é o mesmo que 1 kilohertz (KHz) e 1 milhão de ciclos/s equivale a 1 megahertz (MHz). Os seres humanos são capazes de escutar ondas
sonoras com frequências entre 20 Hz e 20 KHz; frequências acima dessa faixa são denominadas ultrassom. O ultrassom para diagnóstico médico geralmente utiliza
transdutores com uma frequência entre 1 e 20 MHz.
A velocidade com que a onda de ultrassom se propaga através do corpo, chamada de velocidade de propagação (c), é diferente para cada tipo de tecido. Por exemplo, a
velocidade de propagação no osso é muito maior (cerca de 3.000 m/s) que no pulmão (cerca de 700 m/s). No entanto, a velocidade de propagação em tecidos moles,
incluindo o miocárdio, as valvas, os vasos sanguíneos e o sangue é relativamente uniforme, por volta de 1.540 m/s.
Comprimento de onda (c) é a distância pico a pico de uma onda de ultrassom. O comprimento de onda pode ser calculado dividindo-se a frequência (f em Hz) pela
velocidade de propagação (c em m/s).
Como a velocidade de propagação no coração é constante em 1.540 m/s, o comprimento de onda de qualquer frequência do transdutor pode ser calculado (Fig. (1.1)
1-2) como:
FIGURA 1-2 Frequência do transdutor versus comprimento de onda e penetração do sinal de ultrassom nos tecidos moles.
O comprimento de onda foi plotado inversamente, para mostrar que a resolução fica maior com o aumento da frequência do transdutor,
enquanto a penetração diminui. Os comprimentos de onda específicos, para frequências de transdutores de 2,5, 3,5, 5 e 7,5 MHz, são
mostrados.
ou como:
Por exemplo, o comprimento de onda emitido por um transdutor de 5 MHz pode ser calculado como:
O comprimento de onda é importante nas aplicações diagnósticas por, pelo menos, duas razões:
A resolução da imagem não é maior que 1 a 2 comprimentos de onda (geralmente cerca de 1 mm).
A profundidade da penetração da onda de ultrassom no corpo está diretamente relacionada com o comprimento de onda; comprimentos de onda mais curtos penetram
uma distância menor que comprimentos de onda mais longos.
Dessa maneira, há uma óbvia relação inversa entre a resolução da imagem (menor comprimento de onda ou maior frequência, preferivelmente) e a profundidade de
penetração (maior comprimento de onda ou menor frequência, preferivelmente).
A pressão acústica, ou amplitude, de uma onda de ultrassom indica a energia do sinal ultrassonográfico. Power (potência) é a quantidade de energia por unidade de
tempo. Intensidade (I) é a potência por unidade de área:
Essa relação mostra que se o Power do ultrassom é dobrado, a intensidade é quadriplicada. Em vez de usar medidas diretas de energia, a amplitude do ultrassom (1.2)
é descrita em relação a um valor de referência, usando-se a escala decibel. Os decibéis são familiares para todos nós, por serem usados como descrição padrão
para a altura de um som. Os decibéis (dB) são unidades logarítmicas baseadas na relação entre a amplitude medida (A2 ) e a amplitude de referência (A1 ), como:
Assim, uma razão de 1.000 para 1 é: (1.3)
uma razão de 100 para 1 é:
e uma razão de 2 para 1 é:
Uma regra simples para lembrar é que uma variação de 6 dB representa uma duplicação ou uma divisão pela metade da amplitude do sinal, ou que uma variação de 40 dB
representa uma diferença de 100 vezes na amplitude (Fig. 1-3). Se a intensidade acústica é utilizada, em vez da amplitude, a constante 10 substitui a 20 na equação; assim,
uma variação de 3 dB representa uma duplicação, e uma variação de 20 dB significa uma diferença de 100 vezes na amplitude. Qualquer uma dessas escalas de decibéis
pode ser utilizada para nos referirmos às ondas de ultrassom, transmitidas ou recebidas, ou para descrever efeitos de atenuação. As vantagens da escala de decibéis são
que uma ampla variedade de valores pode ser comprimida em um número menor de valores e que sinais de baixa amplitude (fracos) podem ser exibidos juntamente com
sinais de alta amplitude (fortes).
FIGURA 1-3 Gráfico da escala de decibel.

A relação logarítmica entre a escala decibel (eixo horizontal) e a relação de amplitude (eixo vertical) é demonstrada. Uma duplicação ou
redução pela metade da relação de amplitude corresponde a uma mudança de 6 dB; e uma diferença de 100 vezes na amplitude
corresponde a uma mudança de 20 dB.
Em uma imagem ecocardiográfica, as amplitudes geralmente variam de 1 a 120 dB. A escala decibel é o formato-padrão tanto para a exibição da imagem ecocardiográfica
quanto para a exibição do Doppler espectral, embora outras escalas de amplitude possam ser uma opção.

A propagação das ondas de ultrassom no corpo, para gerar imagens ultrassonográficas e dados do Doppler, depende de uma propriedade tecidual denominada impedância
acústica (Tabela 1-2). A impedância acústica (Z) depende da densidade (ρ) do tecido e da velocidade de propagação neste tecido (c):
Tabela 1-2
Interação do Ultrassom com os Tecidos
Embora a velocidade de propagação seja diferente entre os tecidos, a densidade tecidual é o principal determinante da impedância acústica para o diagnóstico (1.4)
ultrassonográfico. O tecido pulmonar tem uma densidade muito baixa, comparado ao osso, que apresenta densidade muito elevada. Os tecidos moles, como o
sangue e o miocárdio, possuem diferenças muito menores na densidade e impedância acústica. Esta determina a transmissão das ondas de ultrassom através do tecido;
diferenças na impedância acústica resultam em reflexão das ondas de ultrassom, nos limites dos tecidos.
A interação das ondas de ultrassom com os órgãos e tecidos do corpo pode ser descrita em termos de (Fig. 1-4):
FIGURA 1-4 Diagrama da interação entre o ultrassom e os tecidos do corpo.
A análise do Doppler se baseia na dispersão do ultrassom em todas as direções, a partir de células sanguíneas em movimento, resultando
em uma mudança na frequência do ultrassom recebida pelo transdutor. A imagem bidimensional é baseada na reflexão do ultrassom a partir
das interfaces do tecido (refletores especulares). A atenuação limita a profundidade da penetração do ultrassom. Refração, uma mudança
na direção da onda de ultrassom, resulta em artefatos de imagem.
Reflexão
Dispersão
Refração
Atenuação
Reflexão
A base da imagem ultrassonográfica é a reflexão do sinal de ultrassom, transmitido a partir das estruturas internas. O ultrassom é refletido nos limites e interfaces tissulares e a
quantidade de ultrassom refletida depende de:
Diferença da impedância acústica entre dois tecidos
Ângulo de reflexão
Limites dos tecidos, com uma dimensão lateral maior que o comprimento de onda do feixe de ultrassom, atuam “ como espelhos” ou como refletores especulares. A
quantidade de ultrassom refletida é constante para uma dada interface, embora a quantidade que retorna ao transdutor varie conforme o ângulo, porque (como a luz refletida
de um espelho) o ângulo de incidência é igual ao ângulo de reflexão. Portanto, um retorno do ultrassom refletido considerado ótimo ocorre em um ângulo perpendicular
(90°). É crucial a compreensão dessa informação para a obtenção de imagens ultrassonográficas diagnósticas. Isso também é responsável pela perda de dados (dropout)
ultrassonográficos na imagem bidimensional (2D) ou tridimensional (3D), quando muito pouco ou nenhum ultrassom refletido atinge o transdutor, devido a um alinhamento
paralelo entre o feixe de ultrassom e a interface do tecido.
Dispersão
Dispersão do sinal de ultrassom, ao contrário da reflexão, ocorre com pequenas estruturas, como as hemácias suspensas no fluido sanguíneo, porque o raio das células
(cerca de 4 μm) é menor que o comprimento de onda do sinal de ultrassom. De maneira diferente do que ocorre com um feixe refletido, a energia do ultrassom dispersa pode
ser irradiada em todas as direções. Somente uma pequena quantidade de sinal disperso atinge o transdutor em sua fase de recepção, e a amplitude do sinal disperso é de
100 a 1.000 vezes (40–60 dB) menor que a amplitude do sinal de retorno de um refletor especular. A dispersão do ultrassom, a partir do movimento das hemácias, é a base da
ecocardiografia Doppler.
A extensão da dispersão depende de:
Tamanho das partículas (hemácias)
Número de partículas (hematócrito)
Frequência do transdutor de ultrassom
Compressibilidade das células sanguíneas e plasma
Embora estudos experimentais mostrem diferenças na deflexão do ultrassom com alterações no hematócrito, as variações ao longo do intervalo clínico têm pouco efeito no
sinal do Doppler. De forma similar, o tamanho das hemácias e a compressibilidade das células sanguíneas e do plasma não mudam significativamente. Assim, o determinante
principal da dispersão do ultrassom é a frequência do transdutor.
A dispersão também ocorre dentro dos tecidos, como o miocárdio, proveniente da interferência dos sinais defletidos das interfaces dos tecidos, que são menores que o
comprimento de onda do ultrassom. A dispersão tecidual resulta em um padrão de speckles (pontos); a movimentação do tecido pode ser medida a partir do rastreamento
desses pontos quadro a quadro, como será discutido no Capítulo 4.
Refração
As ondas ultrassonográficas podem sofrer refração — desvio a partir de uma linha reta — à medida que atravessam um meio com impedância acústica diferente. A refração de
um feixe de ultrassom é análoga à refração de ondas de luz, quando passam por uma lente curva (p. ex., lentes para correção de visão). A refração torna possível uma melhor
qualidade da imagem quando se utiliza “ lentes” acústicas para focalizar o feixe de ultrassom. No entanto, a refração também ocorre de maneira não planejada durante a
formação da imagem, resultando em artefatos ultrassonográficos, principalmente o artefato de “ dupla imagem” .
Atenuação
Atenuação é a perda da força do sinal à medida que o ultrassom interage com os tecidos. Conforme o ultrassom penetra no corpo, a força do sinal é progressivamente
atenuada, devido à absorção da energia do ultrassom pela conversão em calor, assim como pela reflexão e dispersão. O grau da atenuação está relacionado com vários
fatores, incluindo:
Coeficiente de atenuação dos tecidos
Frequência do transdutor
Distância do transdutor
Intensidade do ultrassom (ou potência)
O coeficiente de atenuação (α) para cada tecido está relacionado com a diminuição na intensidade do ultrassom (medida em dB) a partir de um ponto (I1 ) até um segundo
ponto (I2 ), separados por uma distância (l), como mostrado pela equação:
O coeficiente de atenuação do ar é muito alto (cerca de 1.000 x) quando comparado ao dos tecidos, de modo que qualquer quantidade de ar entre o transdutor e (1.5)
o coração resulta em atenuação substancial do sinal. Isto é evitado nos exames transtorácicos com a utilização de um gel hidrossolúvel para um contato sem ar entre
o transdutor e a pele; na ecocardiografia transesofágica (ETE), a atenuação é evitada mantendo-se um contato próximo entre o transdutor e a parede esofágica. Os pulmões
cheios de ar podem ser evitados com um posicionamento cuidadoso do paciente e com a avaliação a partir de janelas acústicas que permitam o acesso do feixe de ultrassom
às estruturas cardíacas, sem interferência do tecido pulmonar. Outras fontes de ar intratorácicas (p. ex.: pneumomediastino, ar residual após cirurgia cardíaca) também
resultam em pouca penetração do ultrassom no tecido, devido à atenuação, resultando em uma qualidade de imagem subótima.
A potência do transdutor está diretamente relacionada com o grau de atenuação global. No entanto, um aumento na potência pode causar efeitos biológicos térmicos e
mecânicos, como será discutido em “ Efeitos Biológicos e Segurança” , página 27.
A atenuação global é frequência-dependente, de tal modo que frequências de ultrassom menores penetram mais profundamente no corpo que frequências mais elevadas.
A profundidade de penetração do ultrassom para uma imagem adequada costuma estar limitada a aproximadamente 200 comprimentos de onda. Isso se traduz,
aproximadamente, em uma profundidade de penetração de 30 cm para um transdutor de 1 MHz, 6 cm para um transdutor de 5 MHz e 1,5 cm para um transdutor de 20 MHz,
embora possam ser obtidas imagens diagnósticas além desses limites postulados, com o uso dos equipamentos mais modernos. Na prática, a atenuação, assim como a
resolução, determina a necessidade de um transdutor com uma frequência específica para cada situação clínica em particular. Por exemplo, a visibilização de estruturas
distais a partir da janela apical em um paciente adulto, grande, geralmente requer um transdutor de baixa frequência. Na abordagem transesofágica, as mesmas estruturas
podem ser visibilizadas (com melhor resolução) com um transdutor de frequência mais elevada. Os efeitos da atenuação são minimizados nas imagens exibidas pelo uso de
diferentes ajustes de ganho para cada profundidade, um controle do equipamento chamado de compensação do ganho em função do tempo (TGC – time gain compensation;
ou em função da profundidade).
Transdutores
Transdutores
C ristal Piezoelétrico
Os transdutores de ultrassonografia utilizam um cristal piezoelétrico tanto para gerar quanto para receber as ondas de ultrassom (Fig. 1-5). Um cristal piezoelétrico é um
material (como quartzo ou cerâmica de titanato) com a propriedade de alinhar partículas polarizadas, perpendicular à face do cristal, com a aplicação de uma corrente elétrica.
O alinhamento das partículas resulta em expansão do tamanho do cristal. Quando uma corrente elétrica alternada é aplicada, o cristal alternadamente se expande e se
contrai, gerando uma onda de ultrassom. A frequência com que um transdutor emite depende da natureza e espessura do material piezoelétrico.
FIGURA 1-5 Diagrama esquemático do transdutor de ultrassom.

O cristal piezoelétrico produz e recebe os sinais de ultrassom, com as entradas e saídas elétricas transmitidas ao aparelho por meio de um
cabo. O material amortecedor permite um comprimento de pulso curto (melhor resolução). O formato do cristal piezoelétrico, uma lente
acústica, ou foco eletrônico (com um transdutor de matriz de múltiplos elementos - phased-array) são empregados para modificar a
geometria do feixe. O material da superfície do transdutor fornece a impedância correspondente com a pele. A duração do pulso de
ultrassom para a imagem bidimensional é curta (1-6ms), geralmente compreendendo dois comprimentos de onda (λ). “ Ringdown” - a
diminuição da frequência e da amplitude do pulso - depende do amortecimento e determina a largura de banda (a faixa de frequências do
sinal).
Inversamente, quando uma onda de ultrassom atinge o cristal piezoelétrico, uma corrente elétrica é gerada. Assim, o cristal pode servir tanto como “ receptor” quanto como
“ transmissor” . Basicamente, o transdutor transmite um pulso curto de ultrassom e, então, altera-se para o “ modo de recepção” , para aguardar os sinais de ultrassom refletidos
a partir das interfaces acústicas intracardíacas. Esse ciclo é repetido no tempo e no espaço para gerar as imagens da ultrassonografia. A formação da imagem se baseia no
tempo de atraso entre a transmissão do ultrassom e o retorno do sinal refletido. Estruturas mais profundas apresentam um tempo de trânsito maior que o de estruturas
superficiais, sendo a profundidade exata calculada com base na velocidade do som no sangue e no intervalo de tempo entre o pulso de ultrassom transmitido e o retorno do
sinal refletido.
A descarga, ou pulso, do ultrassom gerado pelo cristal piezoelétrico é muito curta, geralmente de 1 a 6 μs, porque o comprimento de pulso curto resulta em uma melhor
resolução axial (ao longo do comprimento do feixe). Um material amortecedor é utilizado para controlar o tempo de ring-down (diminuição da frequência e da amplitude do
pulso) do cristal e, portanto, o comprimento do pulso. Este comprimento também é determinado pela frequência, uma vez que é necessário um tempo menor para se obter o
mesmo número de ciclos com altas frequências.
O número de pulsos do ultrassom por segundo é chamado de frequência de repetição de pulso ou PRF. O tempo total de intervalo pulso a pulso é chamado de duração do
ciclo, sendo que a porcentagem da duração utilizada para a transmissão do ultrassom é chamada de duty factor. A imagem de ultrassom tem um duty factor de
aproximadamente 1% comparado aos 5% do Doppler pulsátil (PW) e 100% do Doppler contínuo (CW). O duty factor é um elemento chave na exposição total do paciente ao
ultrassom, conforme discutido em Efeitos Biológicos e Segurança, página 27.
A faixa de frequências contidas no pulso é descrita como largura de banda da frequência. Uma largura de banda maior permite melhor resolução axial devido à
capacidade do sistema de produzir um pulso curto. A largura de banda do transdutor também afeta a faixa de frequências que pode ser detectada pelo sistema, com uma
largura de banda maior permitindo melhor resolução de estruturas distantes do transdutor. A frequência específica de um transdutor representa a frequência central do pulso.
Tipos de Transdutores
O tipo de transdutor mais simples é baseado em um único cristal piezoelétrico (Tabela 1-3). A alternância entre transmissão de pulsos e períodos de recepção permite a
análise de amostras repetidas ao longo de uma única linha, com a taxa de amostragem limitada apenas pelo intervalo de tempo necessário para o retorno da onda de
ultrassom a partir da profundidade de interesse. Um exemplo do uso de transdutores para transmissão-recepção simples ao longo de uma linha única é o registro cardíaco do
modo A (amplitude versus profundidade) ou modo M (profundidade versus tempo), quando é desejada uma alta taxa de amostragem.
Tabela 1-3
Transdutores de Ultrassom
A formação de imagens mais complexas utiliza uma série de cristais ultrassonográficos, dispostos de maneira a fornecer um conjunto de dados de sinais tomográficos
bidimensionais ou volumétricos tridimensionais. Cada elemento na matriz do transdutor pode ser controlado eletronicamente tanto para direcionar o feixe de ultrassom para a
região de interesse quanto para focalizar os sinais transmitidos e recebidos. A imagem ecocardiográfica utiliza um formato de mapeamento setorial, com o sinal de ultrassom
se originando a partir de uma única localização (a extremidade mais estreita do setor), resultando em uma imagem com aspecto de leque. O mapeamento setorial é ótimo para
aplicações cardíacas, porque permite uma alta taxa de quadros, para mostrar a movimentação cardíaca, e um transdutor de menor diâmetro (abertura ou footprint) permitindo
a adaptação em janelas acústicas estreitas, utilizadas na ecocardiografia. Os transdutores para imagem tridimensional serão discutidos no Capítulo 4.
A maioria dos transdutores pode fornecer simultaneamente imagem bidimensional e análise com Doppler; por exemplo, uma imagem bidimensional e uma visibilização do
Doppler colorido sobrepostas. Dados quantitativos de velocidade do Doppler são registrados com a imagem “ congelada” ou apenas com atualizações de imagens
intermitentes, com cristais de ultrassom utilizados para otimizar o sinal do Doppler. Embora os sinais do Doppler contínuo possam ser obtidos utilizando-se dois elementos de
um transdutor combinados, é recomendado o uso de um transdutor exclusivo, sem imagem, com dois cristais separados (com um cristal transmitindo e outro recebendo
continuamente as ondas de ultrassom), quando registros acurados de alta velocidade são necessários. A configuração final de um transdutor depende da sua frequência
(transdutores de frequências maiores são menores) e da focalização do feixe, bem como da utilização clínica — por exemplo, imagem transtorácica versus transesofágica.
Características do Feixe e Focalização

Um feixe de ultrassom sem focalização é como a luz de uma lanterna, com um feixe tubular que ilumina uma distância curta e depois diverge em um cone largo de luz (Fig. 1-6).
Mesmo nos transdutores modernos com focalização, o feixe de ultrassom tem um formato tridimensional que afeta a acurácia das medidas e contribui para artefatos de imagem.
O formato e o tamanho do feixe dependem de vários fatores, incluindo:
FIGURA 1-6 Diagrama esquemático da geometria do feixe para um transdutor sem focalização (esquerda) e com focalização (direita).
O comprimento do campo proximal e o ângulo de divergência do campo distal dependem da frequência do transdutor e da abertura. A zona
focal de um transdutor com foco pode ser ajustada, mas a largura do feixe ainda depende da profundidade. Lobos laterais (e lobos
gradeados com transdutores de múltiplos elementos) ocorrem com transdutores com focalização e sem focalização e, assim como o feixe
central, são tridimensionais.
Distância a partir do transdutor
Tamanho da abertura e formato
Focalização do feixe
O diâmetro, o formato e a focalização do feixe, podem ser manipulados no design do transdutor, mas os efeitos da frequência e da profundidade são inerentes à física do
ultrassom. Para um feixe não focalizado, o segmento inicial do feixe tem formato cilíndrico (campo proximal Cp ) com o comprimento dependente do diâmetro (D) da face do
transdutor e do comprimento de onda (λ):
Para um transdutor de 3,5 MHz com 5 mm de diâmetro, isso corresponde a um comprimento de campo proximal de 1,4 cm. Após essa região, o feixe de ultrassom (1.6)
diverge (campo distal), sendo o ângulo de divergência determinado por:
Esta equação indica uma divergência do ângulo de 6° após o campo proximal, resultando em uma largura do feixe de ultrassom de cerca de 4,4 cm em uma (1.7)
profundidade de 20 cm, para este transdutor de 3,5 MHz. Com um diâmetro de abertura de 10 mm, o Cp seria de 5,7 cm e a largura do feixe de 20 cm seria de
aproximadamente 2,5 cm (Fig. 1-7).
FIGURA 1-7 Frequência do transdutor versus campo proximal e ângulo de divergência.

A frequência do transdutor é mostrada no eixo horizontal, com o comprimento do campo proximal mostrado em amarelo e o ângulo de
divergência em azul, para os transdutores sem foco com diâmetro de abertura de 5 (quadrados) e 10 mm (triângulos). As equações (1.6) e
(1.7) foram utilizadas para gerar essas curvas.
A forma e a profundidade do foco (extremidade mais estreita) do feixe primário podem ser alteradas tornando-se a superfície do cristal piezoelétrico côncava ou
acrescentando-se uma lente acústica. Isso possibilita a geração de um feixe com características ideais na profundidade da maioria das estruturas cardíacas; no entanto, mais
uma vez, ocorre uma divergência do feixe além da zona focal. Alguns transdutores permitem a manipulação da zona focal durante a realização do exame. Mesmo com a
focalização, o feixe de ultrassom gerado por cada transdutor apresenta uma dimensão lateral e elevacional que dependem do diâmetro, da frequência e da focalização do
transdutor. A geometria do feixe para os transdutores com matriz de múltiplos elementos (phased-array) também depende do tamanho, do espaçamento e da disposição dos
cristais piezoelétricos na matriz.
Além do feixe de ultrassom principal, a dispersão da energia lateralmente, a partir de um transdutor de cristal único, resulta na formação de lobos laterais em um ângulo θ, a
partir do feixe central, onde seno θ = m λ / D e m é um número inteiro que descreve os lobos laterais sequenciais (i.e., 1, 2, 3, e assim por diante) (Fig. 1-8). Os sinais refletidos
ou defletidos a partir desses lobos laterais podem ser recebidos pelo transdutor, resultando em artefatos de imagem ou de fluxo. Com transdutores com matriz de múltiplos
elementos (phased-array), feixes acessórios adicionais em um ângulo ainda maior do feixe primário, chamados lobos gradeados, também ocorrem como resultado de uma
interferência construtiva de frentes de onda do ultrassom. Tanto os lobos laterais quanto os lobos gradeados afetam a resolução lateral e elevacional do transdutor.
FIGURA 1-8 Feixe do transdutor com lobos laterais.
Topo: este diagrama mostra que lobos laterais ocorrem nos pontos onde as distâncias percorridas pelo pulso de ultrassom, a partir de cada
borda da face do cristal, diferem por exatamente um comprimento de onda. A distância a partir da extremidade esquerda do cristal (P1) para
a posição de um lobo lateral é exatamente um comprimento de onda (λ) mais longo que a distância entre a borda extrema direita do cristal
(P2) para a posição de um lobo lateral 1. Inferior: A intensidade do feixe formado pela varredura ao longo de um arco de comprimento focal
F (De Geiser, EA. Echocardiography: physics and instrumentation. In: Skorton, DJ; Schelbert, AR; Wolf, GL; Brundage, BH. Cardiac Imaging,
2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1996. p. 280. Usado com permissão.)
Resolução
A resolução da imagem ocorre em cada uma das três dimensões (Fig. 1-9):
FIGURA 1-9 Espessura do corte axial, lateral e elevacional em três dimensões para um feixe de ultrassom de transdutor phased-array.
A, A resolução axial ao longo da direção do feixe é independente da profundidade; a resolução lateral e a resolução elevacional são
fortemente dependentes da profundidade. Resolução lateral é determinada pela transmissão e recepção eletrônica do foco; a resolução
elevacional é determinada pela elevação dos elementos do transdutor. Na distância focal, a resolução axial é melhor que a lateral e é
melhor que a elevacional. B, O perfil da resolução elevacional,com uma lente acústica através da matriz do transdutor, produz uma zona
focal na direção da espessura do corte. (De Bushberg, JT et al. The Essential Physics of Medical Imaging. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2002. Fig. 16.21.)
Resolução axial, ao longo do comprimento do feixe de ultrassom

Resolução lateral, de um lado ao outro, ao longo da imagem bidimensional
Resolução elevacional ou espessura do “ corte” tomográfico
Dessas três, a resolução axial é a mais precisa, de modo que as medidas quantitativas são feitas com maior segurança usando-se dados derivados de um alinhamento
perpendicular entre o feixe de ultrassom e a estrutura de interesse. A resolução axial depende da frequência do transdutor, da largura de banda e do comprimento de pulso,
mas não depende da profundidade (Tabela 1-4). A determinação da menor distância de resolução entre dois refletores especulares de ultrassom é complexa, mas é,
geralmente, cerca de duas vezes o comprimento de onda transmitido; transdutores de maior frequência (menor comprimento de onda) tem melhor resolução axial. Por
exemplo, com um transdutor de 3,5 MHz, a resolução axial é de aproximadamente 1 mm, e de cerca de 0,5 mm com um transdutor de 7,5 MHz. Uma largura de banda maior
também melhora a resolução, permitindo um pulso mais curto, evitando assim uma sobreposição entre os sinais de ultrassom refletidos a partir de dois refletores adjacentes.
Tabela 1-4
Determinantes da Resolução da Imagem do Ultrassom
Resolução Axial
Largura de banda do transdutor
Comprimento do pulso
Resolução Lateral
Largura do feixe (foco) para cada profundidade *
Abertura (largura) do transdutor
Largura de banda
Níveis dos lobos laterais e gradeados
Resolução Elevacional
Largura do feixe no plano elevacional
*Mais importante
A resolução lateral varia com a profundidade do refletor especular a partir do transdutor, principalmente relacionado com a largura do feixe em cada profundidade. Na
região central, onde a largura do feixe é estreita, a resolução lateral pode se aproximar da resolução axial, e alvo pontual irá aparecer na imagem bidimensional como um
ponto. Em profundidades maiores, a largura de um feixe diverge de tal modo que um ponto-alvo resulta em um sinal refletido tão amplo quanto a largura do feixe, sendo
responsável por piora na definição das imagens no campo distal. Se a imagem bidimensional for examinada cuidadosamente, é possível encontrar uma ampliação progressiva
dos sinais de eco a partir de alvos semelhantes, ao longo do comprimento do feixe de ultrassom (Fig. 1-10). Interpretações errôneas podem ocorrer quando os efeitos da
largura do feixe não são reconhecidos. Por exemplo, um artefato na largura do feixe a partir de um refletor especular forte pode parecer uma estrutura linear anormal. Outros
fatores que afetam a resolução lateral são a frequência do transdutor, o diâmetro, a largura de banda e os níveis dos lobos laterais e gradeados.
FIGURA 1-10 Efeito da largura do feixe na imagem bidimensional.
Corte ecocardiográfico bidimensional do VE a partir de uma janela apical. O efeito da largura de feixe pode ser avaliado pela comparação
do comprimento das reflexões de alvos pontuais, próximos do transdutor e em distâncias maiores, como mostrado pelas setas.
A resolução no plano elevacional é mais difícil de ser reconhecida na imagem bidimensional, mas é igualmente importante no diagnóstico clínico. A espessura do plano
tomográfico é variável na imagem bidimensional, dependendo do modelo do transdutor e do foco, os quais afetam a largura do feixe no plano elevacional, em cada
profundidade. Em geral, as imagens do ultrassom cardíaco têm uma “ espessura” de aproximadamente 3 a 10 mm, dependendo da profundidade e do transdutor específico
utilizado. A imagem tomográfica gerada pelo equipamento, de fato, inclui sinais refletidos e defletidos a partir de toda essa espessura. Refletores fortes adjacentes ao plano da
imagem podem aparecer “ dentro” do plano da imagem devido à largura do feixe elevacional. Mesmo refletores fortes localizados mais distantes podem aparecer sobrepostos
no plano tomográfico devido aos lobos laterais no plano elevacional. Por exemplo, um eco linear na luz aórtica proveniente de um ateroma calcificado adjacente pode
parecer uma lâmina de dissecção. Esses princípios de imagem ultrassonográfica também se aplicam à ecocardiografia tridimensional (Cap. 4).
M odo M
Historicamente, a ultrassonografia cardíaca começou com um transdutor de cristal único que exibia a amplitude (A) do ultrassom refletido em função da profundidade na tela
de um osciloscópio. Uma exibição do modo A ainda pode ser vista na tela da imagem bidimensional para auxiliar o examinador na obtenção de um ajuste ideal dos controles
do equipamento. Ciclos repetidos de transmissão e recepção de pulsos permitem uma atualização rápida da informação de amplitude versus profundidade, de modo que
estruturas em movimentação rápida, tais como as válvulas da valva aórtica e cúspides da valva mitral, podem ser identificadas por suas características no tempo e por seus
padrões de movimentação (Fig. 1-11).
FIGURA 1-11 Registros da movimentação da valva aórtica em 3D, 2D, modo M e modo A.
Esta ilustração mostra o seguinte: a relação entre a imagem em 3D e 2D do eixo longitudinal da valva aórtica (esquerda), que mostra a
distância nas direções vertical e horizontal; registro do modo M da raiz da aorta (Ao), átrio esquerdo (AE), e o movimento da valva aórtica,
que mostra a profundidade versus o tempo (meio); e o registro do modo A (direita), que mostra apenas profundidade (com a movimentação
vista na tela do vídeo). A relação espacial é mais bem visibilizada com imagens em 3D ou 2D, mas a relação temporal é melhor com imagens
em modo M e modo A.
Com a dimensão do tempo explicitamente demonstrada no eixo horizontal e cada sinal de amplitude ao longo do comprimento do feixe de ultrassom convertida em um nível
de escala de cinza correspondente, é produzido um modo de exibição em movimento(M). Os registros do modo M são demonstrados no monitor de vídeo em função do tempo
através da tela com velocidade de varredura de 50 a 100 mm/s. A imagem bidimensional permite a orientação do feixe do modo M para assegurar um ângulo adequado entre
a linha M e as estruturas de interesse.
Como apenas uma única “ linha de visão” está incluída no traçado do modo M, a frequência de repetição do pulso (PRF) transmitido e recebido pelo transdutor é limitada
somente pelo tempo necessário para o feixe de ultrassom percorrer até a profundidade máxima de interesse e retornar ao transdutor. Mesmo uma profundidade de 20 cm
requer apenas 0,26 ms (dada a velocidade de propagação de 1.540 m/s), permitindo uma PRF de até 3.850 vezes por segundo.
Na prática atual, são utilizadas taxas de amostragem de cerca de 1.800 vezes por segundo. Esta taxa de amostragem elevada é valiosa para uma avaliação precisa do
movimento rápido intracardíaco normal, como abertura e fechamento valvar. Além disso, estruturas em movimento contínuo, tais como o endocárdio ventricular, podem ser
identificadas de forma mais precisa quando o movimento em função do tempo, bem como a profundidade, são demonstrados claramente no registro do modo M. Outros
exemplos de movimentos intracardíacos rápidos, demonstrados de forma mais fidedigna com a imagem em modo M, incluem a vibração de alta frequência da cúspide anterior
da valva mitral em pacientes com insuficiência aórtica e o movimento oscilatório rápido das vegetações valvares.
Ecocardiografia Bidimensional
Produção da Imagem
Uma imagem ecocardiográfica bidimensional é gerada a partir dos dados obtidos pela varredura eletrônica do feixe de ultrassom através do plano tomográfico. Para cada
linha de varredura, pulsos curtos (ou descargas) de ultrassom são emitidos em uma frequência (PRF) determinada pelo tempo necessário para que o ultrassom viaje até a
profundidade máxima da imagem e volte. O período de repetição de pulso corresponde ao tempo total de um pulso a outro, incluindo a extensão do sinal de ultrassom mais o
intervalo de tempo entre os sinais.
Como um tempo determinado é necessário para cada linha de varredura de dados (dependendo da profundidade de interesse), o tempo necessário para adquirir todos os
dados de um quadro de imagem é diretamente proporcional ao número de linhas mapeadas e à profundidade da imagem. Assim, o PRF é menor para imagens muito
profundas e maior para as imagens mais superficiais. Além disso, existe uma relação inversa entre a densidade da linha de varredura e a taxa de quadros (frame rate) da
imagem (número de imagens por segundo). Para aplicações cardíacas, uma alta taxa de quadros (≥ 30 quadros por segundo) é desejável, para uma exibição adequada da
movimentação cardíaca. Este frame rate permite 33 ms por quadro ou 128 linhas mapeadas para cada imagem bidimensional exibida em uma profundidade de 20 cm.
Os sinais ultrassonográficos refletidos por cada linha mapeada são recebidos pelo cristal piezoelétrico e um pequeno sinal elétrico é gerado com:
Amplitude proporcional ao ângulo de incidência e impedância acústica
Tempo proporcional a distância do transdutor
Este sinal sofre uma manipulação complexa para formar a imagem final exibida no monitor. O processamento típico inclui amplificação do sinal, compensação do ganho em
função do tempo (TGC – time gain compensantion), filtro (para reduzir ruídos), compressão e retificação. A detecção do envelope gera um ponto brilhante para cada sinal ao
longo da linha de varredura, que então sofre uma conversão de analógica para digital, uma vez que os dados de coordenadas polares originais devem se ajustar a uma
matriz retangular, com uma interpolação apropriada para os elementos da matriz que faltarem. Essa imagem é submetida a um pós-processamento para melhorar a
visibilização da anatomia tomográfica e é exibida em “ tempo real” (quase simultaneamente à aquisição dos dados) na tela do monitor.
Enquanto a imagem ultrassonográfica padrão se baseia na reflexão da frequência fundamental transmitida a partir das interfaces teciduais, a imagem harmônica tecidual
(THI – tissue harmonic imaging) se baseia na energia da frequência harmônica gerada quando o sinal de ultrassom se propaga através dos tecidos.
Essas frequências harmônicas resultam de efeitos não lineares da interação do ultrassom com o tecido e com as propriedades básicas:
A intensidade do sinal harmônico aumenta com a profundidade da propagação
Frequências harmônicas são máximas em profundidades típicas da imagem cardíaca
Frequências fundamentais mais fortes produzem harmônicas mais fortes
Deste modo, as imagens harmônicas reduzem artefatos de campo proximal e de lobo lateral, além de melhorarem a definição endocárdica, especialmente em pacientes com
imagens não ideais, na frequência fundamental (Fig. 1-12). A THI melhora a visibilização do endocárdio do ventrículo esquerdo (VE), o que permite o contorno das bordas
para cálculo da fração de ejeção, reduz a variabilidade das medidas e resulta na visibilização de um número maior de segmentos miocárdicos durante a ecocardiografia sob
estresse. No entanto, enquanto a THI melhora a resolução lateral em 20% a 50%, ela reduz a resolução axial em 40% a 100%. Assim, as valvas e outros objetos planos
podem parecer mais espessados com a imagem harmônica, quando comparadas a imagens na frequência fundamental, sendo necessário ter cautela ao se diagnosticar
anormalidades valvares ou realizar medidas das cavidades ou dimensões dos vasos.
FIGURA 1-12 Relação entre a distância da imagem e força das frequências fundamentais e harmônicas.
À medida que o pulso de ultrassom se propaga, a força da frequência fundamental diminui, enquanto a da frequência harmônica aumenta.
Em distâncias de imagem usuais para estruturas cardíacas, a força da frequência harmônica é maximizada. Neste esquema, a força da
frequência harmônica é exagerada; a força do sinal da frequência harmônica é muito menor que a força sinal da frequência fundamental
(De Thomas, JD et al. Tissue Harmonic Imaging: why does it work. J Am SocEchocardiog, 11: 803-808, 1998).
Configurações do Equipamento
Muitos dos elementos no processo de formação de imagem são característicos de um transdutor ou equipamento específicos, que não podem ser modificados pelo operador.
No entanto, para cada paciente e janela ecocardiográfica, a qualidade ideal da imagem depende da escolha do transdutor e das configurações do aparelho. Os controles-
padrão de imagem disponíveis na maioria dos sistemas de ultrassom incluem:
Potência (power output): este controle ajusta a energia total de ultrassom fornecida pelo transdutor, nos pulsos transmitidos; maior potência resulta em maior amplitude dos
sinais refletidos (ver “ Efeitos Biológicos e Segurança” , página 27).
Ganho: ajusta a amplitude exibida dos sinais recebidos, de forma semelhante ao controle de volume de um sistema de áudio.
Compensação do ganho em função do tempo (TGC): permite um ajuste diferencial do ganho ao longo do comprimento do feixe de ultrassom, para compensar os efeitos
da atenuação. O ganho no campo proximal pode ser ajustado em um nível mais baixo (porque os sinais refletidos são mais fortes), com um aumento gradual do ganho ao
longo do campo médio (“ rampa” ou “ inclinação” ) e um ganho maior no campo distal (porque os sinais refletidos são mais fracos). Em alguns equipamentos, os ganhos no
campo proximal e no campo distal, além do âmbito da TGC, são ajustados separadamente.
Profundidade: a profundidade exibida afeta o PRF e a taxa de quadros (frame rate) da imagem, assim como permite uma exibição máxima da área de interesse na tela. As
configurações-padrão de profundidade mostram todo o plano (do transdutor para baixo), enquanto os modos de “ resolução” ou “ zoom” focalizam uma faixa de
profundidade de interesse específica.
Escala de cinza/compressão: a faixa de amplitude (em dB) do sinal refletido é maior que a capacidade de exibição dos sistemas de ultrassom, por isso o sinal é comprimido
dentro de uma escala de tonalidades do branco ao preto, ou escala de cinza. O número de níveis de cinza na imagem, ou escala de cinzas, pode ser ajustado para
fornecer uma imagem com contraste acentuado entre as áreas claras e escuras ou uma graduação de níveis de cinza entre as áreas mais claras e mais escuras. Uma
variação da escala de cinza padrão é usar uma intensidade de cor para cada valor de amplitude.
Outros controles típicos dos equipamentos de ultrassom incluem as configurações de pré-processamento e pós-processamento que modificam o aspecto da imagem
exibida. A qualidade da imagem e a resolução também dependem da densidade de linhas de varredura e outros (Tabela 1-4.)
A densidade das linhas de varredura (ou taxa de quadros ou ambos) pode ser aumentada usando-se um ajuste de menor profundidade ou estreitando-se o setor de
imagem para menos que a largura-padrão de 60°.
Artefatos de Imagem
Artefatos de imagem incluem (1) sinais ultrassonográficos não habituais que resultam no aparecimento de “ estruturas” que não estão realmente presentes (pelo menos
naquela localização); (2) incapacidade de visibilização de estruturas que estão presentes e (3) imagem de uma estrutura que difere no tamanho ou formato (ou ambos) de
seu aspecto original. Obviamente, o reconhecimento de um artefato de imagem é importante tanto para o examinador que realiza o estudo quanto para o médico que
interpreta os dados ecocardiográficos (Tabela 1-5).
Tabela 1-5
Artefatos da Imagem do Ultrassom
Ar tefatos Mecanismo Exemplo(s)

Qualidade de imagem Baix a penetração do ultrassom no tecido Habitus Corporal (obesidade, doença pulmonar)
subótima Pós-cirurgia cardíaca
Sombra acústica Reflex ão de todo o sinal do ultrassom por um refletor especular forte Prótese valvar
Calcificação
Reverberações Reverberação entre dois refletores paralelos fortes Prótese valvar
Largura do feix e Sobreposição de estruturas dentro do perfil do feix e (incluindo lobos laterais) em uma única imagem Valva aórtica “ no” AE
tomográfica Ateroma “ na” luz aórtica
Resolução lateral A largura ex ibida de um pontos-alvo varia com a profundidade Largura ex cessiva da massa calcificada ou prótese
valvar
Refração Desvio do sinal de ultrassom a partir de uma linha reta, ao longo da linha de varredura Imagem de dupla valva aórtica ou VE no corte eix o curto
Ambiguidade de faix a Eco do pulso anterior atinge o transdutor no próx imo ciclo Segunda imagem, mais profunda, do coração
Processamento eletrônico Específico do equipamento Variável
O “ artefato” de imagem mais comum é a qualidade de imagem subótima devido a uma má penetração do ultrassom no tecido relacionada com a constituição do corpo do
paciente, com interposição de tecidos de alta atenuação (p. ex., pulmão ou osso) ou um aumento da distância (p. ex., tecido adiposo) entre o transdutor e as estruturas
cardíacas. Embora, em termos estritos, a má qualidade da imagem não seja um “ artefato” , uma baixa relação entre sinal e ruído dificulta um diagnóstico preciso e impede a
realização de medidas quantitativas. Em muitos pacientes com inadequada penetração do ultrassom, a qualidade da imagem melhora com o uso da imagem harmônica
tecidual. Em alguns casos, pode ser necessária a realização da ETE para estabelecer um diagnóstico preciso.
A sombra acústica (Fig. 1-13) ocorre quando uma estrutura com uma diferença acentuada na impedância acústica (p. ex., prótese valvar, cálcio) bloqueia a transmissão da
onda de ultrassom além daquele ponto. A imagem aparece desprovida de sinais refletidos distais a essa estrutura, já que nenhum sinal penetra além da sombra acústica. O
formato da sombra (como uma sombra de luz) segue o caminho do ultrassom, de maneira que uma pequena estrutura próxima ao transdutor forma uma grande sombra.
Quando a sombra acústica ocorre, uma janela alternativa é necessária para avaliação da área de interesse. Em alguns casos, uma janela transtorácica diferente será o
suficiente. Em outros casos (p. ex., prótese valvar mitral), pode ser necessária a realização de ETE.
FIGURA 1-13 Exemplo de sombra acústica e reverberações.

A avaliação transesofágica de um paciente submetido à troca valvar mitral (MVR) mostra o sombreamento (S), através do anel, com
reverberações (R) a partir dos discos da prótese, obscurecendo o ventrículo esquerdo distal à prótese (LA = átrio esquerdo).
As reverberações (Fig. 1-14) são múltiplos sinais de eco lineares de alta amplitude, originados a partir de dois refletores especulares fortes e que resultam em uma reflexão
do sinal de ultrassom que vai e vem, antes que este retorne ao transdutor. Na imagem, as reverberações aparecem como linhas relativamente paralelas, irregulares, densas,
que se estendem a partir de estruturas do campo distal. Assim como a sombra acústica, as reverberações proeminentes limitam a avaliação de estruturas no campo distal. Em
casos menos dramáticos, as reverberações podem aparecer para representar estruturas anormais. Por exemplo, na janela paraesternal longitudinal, um eco linear na raiz da
aorta pode ter como origem uma reverberação a partir de estruturas anteriores (p. ex., costelas) em vez de representar uma lâmina de dissecção.
FIGURA 1-14 Artefatos de reverberação resultam da interação do ultrassom com dois fortes refletores paralelos.
O feixe de ultrassom transmitido (vermelho com a seta para baixo) é refletido a partir do primeiro refletor e retorna para o transdutor
(vermelho com a seta para cima), resultando em um sinal de ultrassom que corresponde à profundidade correta do refletor. No entanto, os
sinais de ultrassom também refletem para trás e para a frente, entre os dois refletores fortes, com alguns sinais retornando ao transdutor
após dois (A), três (B) ou mais ciclos de reverberação. O tempo mais longo da transmissão até a recepção dos sinais de retorno tardios
resulta em visibilização da imagem de ultrassom em pontos distais ao refletor verdadeiro. Na imagem clínica, artefatos de reverberação
podem aparecer como um sinal linear único, distal ao objeto verdadeiro ou como uma faixa de sinais obscurecendo estruturas distais (Fig.
1-13) devido a múltiplos refletores paralelos.
A expressão artefato de largura do feixe é aplicada a duas fontes distintas de artefatos de imagem. Em primeiro lugar, devemos lembrar que todas as estruturas dentro do
volume tridimensional do feixe de ultrassom são mostradas em um único plano tomográfico. Na zona focal do feixe, o volume tridimensional é muito pequeno e o “ corte”
tomográfico é estreito. Na zona distal, entretanto, refletores fortes nas bordas de um feixe largo irão se sobrepor a estruturas da zona central do feixe, mesmo que a
intensidade do sinal diminua nas extremidades do feixe. Além disso, refletores fortes nos lobos laterais do feixe serão exibidos na seção tomográfica correspondente ao feixe
principal (Fig. 1-15).
FIGURA 1-15 Exemplo de artefato de largura do feixe.
A aparente “ massa” aderida à valva aórtica neste corte transesofágico é a válvula não coronária da valva aórtica vista “ en face” . Imagens a
partir de outros planos demonstraram uma valva aórtica trivalvular normal(LA, átrio esquerdo; Ao, aorta; RVOT, via de saída do ventrículo
direito).
O segundo tipo de artefato de largura do feixe é uma consequência da variação da resolução lateral em diferentes profundidades da imagem. Um determinado ponto
aparece como uma linha, cujo comprimento depende das características do feixe naquela profundidade e da amplitude do sinal refletido. Por exemplo, o suporte de uma
prótese valvar pode aparecer muito maior que sua dimensão real devido a uma má resolução lateral. Às vezes, artefatos de largura do feixe podem ser confundidos com
estruturas anormais, tais como uma vegetação valvar, uma massa intracardíaca ou uma lâmina de dissecção aórtica.
O aparecimento de uma dupla imagem lado a lado resulta da refração do ultrassom à medida que ele passa através de um tecido proximal à estrutura de interesse. Este
artefato é muitas vezes visibilizado no corte paraesternal transversal da valva aórtica ou do VE, onde uma segunda valva ou VE é “ visto” na região medial ou se sobrepondo
parcialmente à valva ou ao ventrículo verdadeiros. A explicação para esse aparecimento é que o feixe de ultrassom transmitido é desviado de uma linha reta (a linha de
varredura), por meio de refração, à medida que atravessa um tecido próximo ao transdutor. Quando este feixe refratado é refletido de volta ao transdutor pela interface do
tecido, o sinal refletido é considerado como se tivesse sido originado na linha de varredura do pulso transmitido (Fig. 1-16) e, portanto, é exibido na imagem em uma
localização errada.
FIGURA 1-16 Mecanismo do artefato de dupla imagem ao ecocardiograma bidimensional.
Um pulso de ultrassom refletido a partir do ponto 1 do endocárdio do VE retorna ao transdutor e é mostrado apropriadamente como um
ponto brilhante, na posição correta na imagem bidimensional. Posteriormente, na varredura, um pulso de ultrassom sofre refração pela
intervenção tecidual, de modo que o feixe é refletido de volta ao transdutor a partir do ponto 2. Entretanto, este sinal refletido é mostrado ao
longo da transmissão da linha de varredura (ponto 3), porque esta é a origem presumida do sinal refletido. Ao, aorta no corte transversal.
A ambiguidade de faixa ocorre quando sinais de eco derivados de um pulso do ciclo anterior atingem o transdutor no próximo “ período de escuta” para aquela linha de
varredura, resultando em estruturas profundas que parecem estar mais próximas do transdutor do que realmente estão. O aparecimento de um eco anatomicamente
inesperado dentro de uma câmara cardíaca é frequentemente provocado pela ambiguidade de faixa, como pode ser demonstrado pelo desaparecimento ou mudança na
posição deste artefato, quando a configuração de profundidade (e PRF) for alterada. Outro tipo de ambiguidade de faixa é o aparecimento de um aparente segundo coração,
mais profundo que o verdadeiro — uma dupla imagem no eixo vertical. Este tipo de ambiguidade de faixa resulta de ecos que estão sendo novamente refletidos por uma
estrutura próxima ao transdutor (como uma costela), sendo novamente refletidos pelas estruturas cardíacas e, então, recebidos pelo transdutor em um tempo duas vezes o
normal. Esse artefato pode ser eliminado (ou obscurecido) diminuindo-se a profundidade ou ajustando-se a posição do transdutor para uma janela acústica melhor.
Os artefatos de processamento eletrônico podem ser difíceis de identificar e variam de equipamento para equipamento. Além disso, outros tipos de artefatos diferentes dos
já citados têm sido descritos.
A imagem ecocardiográfica tridimensional é baseada nos mesmos princípios do ultrassom utilizados na imagem bidimensional, com aquisições mais complexas de volume de
dados do ultrassom e opções de exibição mais complexas. A física das imagens tridimensionais é muito semelhante a de imagens bidimensionais, e questões como a largura
de feixe, resolução e taxa de quadros afetam ambas as abordagens (Cap. 4). As imagens ecocardiográficas tridimensionais, atualmente utilizadas na prática clínica, fornecem
um tipo de perspectiva de imagens anatômicas de diferentes pontos de vista, por exemplo, uma visão da face atrial da valva mitral. Os mesmos artefatos observados na imagem
bidimensional também podem ser vistos na tridimensional.
Medidas Ecocardiográficas
As medidas ecocardiográficas são mais acuradas quando se utiliza a resolução axial (i. e., ao longo do comprimento do feixe de ultrassom). As medidas podem ser feitas pela
convenção de borda principal a borda principal ou pela interface preta e branca entre tecidos. O fundamento para as medidas a partir da borda principal é que a primeira
reflexão detectada pela interface do tecido é a melhor medida da sua real localização, com outros sinais chegando um pouco mais tarde, devido a reflexões de dentro do
tecido, reverberações e artefatos de ring-down (diminuição da frequência e da amplitude do pulso). A convenção de borda principal é utilizada para estudos em modo M e
muitas das medidas ecocardiográficas validadas pela literatura para a tomada de decisões clínica são baseadas nesta abordagem de medida.
Nas imagens bidimensionais, a identificação da borda principal é um desafio — por exemplo, no corte paraesternal longitudinal separando-se a borda principal do
endocárdio septal do VE, dos sinais originados de dentro do miocárdio septal. Alternativamente, as medidas das câmaras cardíacas e dos grandes vasos no modo
bidimensional são realizadas usando-se a interface branca e preta; as dimensões internas do VE são medidas da interface branca e preta do septo até a interface branca e
preta da parede posterior. Com a qualidade da imagem atual, a interface branca e preta é uma representação razoável da real interface tecido-sangue, porque a borda
principal dos ecos endocárdicos e a interface branca e preta são quase idênticas. Para medidas dos grandes vasos, como a aorta, a convenção da interface branca e preta é
mais reprodutível que a tentativa de identificar a borda principal nas imagens bidimensionais. A medida de pequenas estruturas sólidas ou planas é problemática, embora
medidas diretas da espessura valvar, por exemplo, não sejam rotina.
Medidas quantitativas são problemáticas porque os dados tridimensionais são vistos como uma imagem bidimensional, e assim as medidas são feitas nas imagens
bidimensionais, dentro do conjunto de dados tridimensionais. Usando esta abordagem, os volumes do VE ao ecocardiograma tridimensional são mais acurados que os obtidos
na imagem bidimensional, como será discutido no Capítulo 4.
Dados de Velocidade do Doppler
Equação Doppler
A ecocardiografia Doppler é baseada na mudança da frequência do sinal defletido a partir de pequenas estruturas em movimento (p. ex., hemácias), interceptadas pelo
feixe de ultrassom (Tabela 1-6). Uma analogia visual é que a dispersão do Doppler, do sangue, é semelhante à dispersão da luz em um nevoeiro, enquanto a formação da
imagem é semelhante aos reflexos de um espelho. Se um alvo estacionário for muito menor que o comprimento de onda, vai dispersar o ultrassom em todas as direções, com a
frequência de dispersão do sinal sendo a mesma da frequência transmitida, quando observada de qualquer direção. Um alvo em movimento, no entanto, irá defletir o
ultrassom para transdutor, de modo que a frequência observada quando o alvo está se movendo em direção ao transdutor é maior e a frequência observada quando o alvo
está se afastando do transdutor é menor que a frequência original transmitida (Fig. 1-17). Este efeito Doppler é conhecido por todos nós pelos exemplos de áudio, na
mudança do som da buzina de um carro, de uma sirene, ou de um apito de trem quando este som se aproxima (timbres mais altos) e então se afasta (timbres mais baixos) do
observador.
Tabela 1-6
Princípios Físicos do Doppler
FIGURA 1-17 O efeito Doppler.
Um dispersor estacionário (esquerda) dispersa o ultrassom simetricamente em todas as direções, com um comprimento de onda igual ao
comprimento de onda transmitido e com a mesma frequência em todas as direções (não há efeito Doppler). Um dispersor em movimento
(direita) também dispersa o ultrassom simetricamente em todas as direções. No entanto, a frequência será maior quando o dispersor se
movimenta em direção ao transdutor (F2) do que quando se move para longe do transdutor (F1), devido à movimentação do dispersor,
resultando em ondas mais próximas antes e mais afastadas após o objeto em movimento.
A diferença na frequência entre a frequência transmitida (FT) e o sinal disperso recebido de volta ao transdutor (FR) é o efeito Doppler:
Os efeitos Doppler estão em uma faixa audível (0-20kHz) para as velocidades intracardíacas, usando transdutores de ultrassom com frequências diagnósticas. A (1.8)
relação entre o efeito Doppler e a velocidade do fluxo sanguíneo (v, em m/s) é expressa na equação Doppler:
em que c é a velocidade do som no sangue (1.540 m/s), θ é o ângulo de interceptação entre o feixe do ultrassom e a direção do fluxo do sangue, e 2 é um fator de (1.9)
correção do tempo de trânsito, de ida e volta, da fonte de dispersão (Fig. 1-18).
FIGURA 1-18 A equação Doppler.

A velocidade V do fluxo de sangue pode ser calculada a partir da velocidade do som no sangue c, frequência emitida pelo transdutor FT,
frequência recebida FR, e o cosseno do ângulo θ entre o feixe de ultrassom e a direção do fluxo sanguíneo.
Note que o ângulo de interceptação é criticamente importante no cálculo da velocidade do fluxo sanguíneo. O cosseno de um ângulo de 0° ou 180° (paralelo no sentido
do transdutor ou no sentido contrário) é 1, permitindo que este termo seja ignorado quando o feixe de ultrassom está alinhado em paralelo com a direção do fluxo do sangue.
Por outro lado, o cosseno de 90° é zero, indicando que não vai haver registro do efeito Doppler se o feixe de ultrassom estiver perpendicular ao fluxo do sangue.
Nas aplicações cardíacas do Doppler, o feixe de ultrassom deve ser alinhado o mais paralelo possível com a direção do fluxo, de modo que possamos atribuir o valor 1 ao
cos θ. Como a direção do fluxo intracardíaco pode ser de difícil avaliação, e não é previsível a partir da imagem bidimensional, especialmente na presença de padrões de
fluxos anormais, as tentativas no sentido de uma “ correção” para o ângulo de interceptação podem resultar em erros significativos nos cálculos da velocidade. Mesmo quando
a direção do fluxo do sangue está evidente na imagem bidimensional, a sua direção no plano elevacional permanece desconhecida. O desvio até 20° de um ângulo de
interceptação em paralelo resulta em um cálculo da velocidade apenas 6% menor que a velocidade de fluxo do sangue efetivo. No entanto, um ângulo de interceptação de
60° resulta em um cálculo da velocidade que representa apenas ½ da velocidade real. A importância do ângulo de interceptação é particularmente realçado nas
configurações de fluxos sanguíneos anormais, com jatos de alta velocidade, como nas estenoses valvares. Apesar de a correção do ângulo para a direção presumida do
fluxo do sangue ser utilizada em algumas aplicações vasculares periféricas, esta abordagem não é aceitável para as aplicações cardíacas, devido à probabilidade de que a
“ correção” seja errônea.
Análise Espectral
Quando o sinal defletido é recebido pelo transdutor, a diferença entre os sinais transmitidos e os recebidos é determinada por comparação entre os dois formatos de onda.
Este é um processo complexo, porque múltiplas frequências estão presentes no sinal defletido. Geralmente, o conteúdo da frequência do sinal é analisado por um processo
conhecido como transformação rápida de Fourier (FFT), que deriva as frequências que compõem um sinal complexo. Métodos alternativos de análise de frequência também
podem ser utilizados, como o método análogo Chirp-Z.
A exibição gerada por esta análise de frequências é denominada análise espectral (Fig. 1-19). Por convenção, este modo de exibição mostra o tempo no eixo horizontal, a
linha de base zero no centro, os desvios de frequência em direção ao transdutor acima e os desvios de frequência que se afastam do transdutor abaixo da linha de base.
Uma vez que existem frequências múltiplas em qualquer ponto, cada sinal de frequência é exibido como um pixel no eixo vertical, com a escala de cinza indicando a
amplitude (ou altura) e a posição no eixo vertical indicando o componente da velocidade do fluxo sanguíneo (ou desvio de frequência). Assim, cada momento na exibição
espectral mostra:
FIGURA 1-19 Exemplos do Doppler espectral pulsátil (esquerda) e CW (direita).

O fluxo da via de saída do VE registrado a partir de uma janela apical é mostrado no formato-padrão. A linha de base foi movida para o meio
do eixo vertical para a visibilização do sinal de fluxo anterógrado. As velocidades que se aproximam do transdutor são mostradas acima e
velocidades que se afastam do transdutor, abaixo da linha de base. A faixa de velocidade é determinada pelo limite de Nyquist (½ PRF) com
o Doppler pulsátil. As velocidades são mostradas em tons de cinza, correspondendo à amplitude (dB) do sinal. Note o “ envelope” do fluxo
com Doppler pulsátil, porque o fluxo é mostrado em um local específico, intracardíaco, com velocidades de fluxo relativamente uniformes.
Com Doppler CW, a curva é “ preenchida” devido às múltiplas velocidades de fluxo ao longo de todo o comprimento do feixe de ultrassom.
Direção do fluxo de sangue

Velocidade (ou desvio de frequência)
Amplitude do sinal
Cada um desses componentes é exibido em intervalos de 4 ms (ou 250 vezes/segundo), simultaneamente à aquisição de dados.
Ultrassom com Doppler Contínuo (CW)

O Doppler CW utiliza dois cristais de ultrassom: um transmitindo continuamente e outro recebendo continuamente o sinal de ultrassom. A maior vantagem do Doppler CW é que
variações de frequência muito elevadas (velocidades) podem ser medidas de forma acurada, porque a amostragem é contínua. A desvantagem potencial do Doppler CW é
que sinais de todo o comprimento do feixe de ultrassom são registrados simultaneamente. No entanto, mesmo com sobreposição dos dados de fluxo, um determinado sinal
muitas vezes é característico em tempo, forma e direção, permitindo uma identificação correta da origem do sinal. Em alguns casos, outros métodos (p. ex., ecocardiografia
bidimensional, Doppler pulsátil, Doppler colorido) devem ser usados para determinar a profundidade da origem do sinal Doppler.
O Doppler CW é realizado de forma ideal com um transdutor exclusivo, não produtor de imagens, com dois cristais. Este tipo de transdutor apresenta uma elevada relação
sinal-ruído e uma pequena abrangência, permitindo que ele se ajuste dentro de pequenas janelas acústicas (p. ex., entre as costelas) e que seja angulado para obter um
ângulo de interceptação paralelo entre o feixe do ultrassom e a direção do fluxo sanguíneo. O uso de um transdutor de imagem simultânea pode ser útil em alguns casos, mas
a qualidade do sinal pode ser pior, a angulação mais difícil e a imagem bidimensional pode distrair o operador para a otimização do sinal de fluxo, em vez da imagem
anatômica (que podem não coincidir).
Uma técnica cuidadosa produz um sinal de Doppler espectral com um contorno suave, com bordas e velocidade máxima bem definidas, assim como com início e final do
fluxo bem definidos. O sinal audível é tonal e suave. A curva de velocidade do Doppler CW é “ preenchida” porque os sinais de baixa velocidade, proximais e distais ao ponto
de velocidade máxima, também são registrados. Observe que, enquanto a variação de frequência máxima depende do ângulo de interceptação entre o feixe do Doppler e o
fluxo em questão, a amplitude (intensidade da escala de cinza), a forma e a qualidade audível são menos dependentes do ângulo de interceptação. Então, um sinal Doppler
de “ boa qualidade” pode ser registrado em um ângulo de interceptação não paralelo, resultando em uma subestimação da velocidade do fluxo. O método empírico para
garantir um ângulo de interceptação paralelo consiste em examinar o fluxo de interesse em diferentes janelas, com angulação do transdutor tanto no plano de visão quanto
no plano elevacional, para descobrir a maior variação de frequência. O maior valor encontrado é então escolhido para representar um ângulo de interceptação paralelo.
Ultrassom com Doppler Pulsátil (PW)

A ecocardiografia com Doppler pulsátil permite uma amostragem das velocidades de fluxo do sangue a partir de uma profundidade intracardíaca específica. Um pulso de
ultrassom é transmitido e, então, após um intervalo de tempo determinado pela profundidade de interesse, o transdutor realiza uma “ amostragem” rápida dos sinais dispersos
recebidos. Este ciclo do transdutor, constituído de transmitir-esperar-receber, é repetido em um intervalo denominado frequência de repetição de pulso (PRF) (Fig. 1-20).
Como o intervalo de “ espera” é determinado pela profundidade de interesse — o tempo que o ultrassom leva para ir e vir desta profundidade — cada ciclo do transdutor é
maior para profundidades maiores. Além disso, o PRF também depende da profundidade, sendo maior em baixas profundidades e menor para locais mais distantes.
FIGURA 1-20 Ultrassom com Doppler pulsátil.

O transdutor de Doppler pulsátil passa por um ciclo repetitivo de transmissão, de um pulso de ultrassom na frequência do transdutor (FT), um
período de espera determinado pelo tempo necessário para o sinal ir e retornar da profundidade de interesse e uma fase de recepção,
quando os sinais refletidos são mostrados. A duração de tempo para esse percurso determina a profundidade do volume de amostra (VA). A
duração da fase de recepção determina o volume de amostra.
A profundidade de interesse no Doppler pulsátil é chamada de volume de amostra, porque os sinais de um pequeno volume de sangue são analisados com a largura e a
altura deste volume dependentes da geometria do feixe. O comprimento do volume de amostra pode ser modificado ajustando-se a duração do intervalo de “ recepção” do
transdutor. Geralmente, um comprimento do volume de amostra de 3 mm é utilizado para equilibrar a faixa de resolução e a qualidade do sinal, mas um volume de amostra
maior (5-10 mm) ou menor (1-2 mm) pode ser útil em casos específicos.
Como o Doppler pulsátil avalia sinais de retorno repetidamente, existe um limite máximo para a variação de frequência (ou velocidade) que pode ser medida de forma
precisa. Uma onda deve ser avaliada pelo menos duas vezes em cada ciclo, para determinação acurada do comprimento de onda. Este fenômeno de ambiguidade na
velocidade, na direção ou na velocidade e direção do sinal estudado é definido como inversão do sinal (aliasing) (Fig. 1-21). Para identificar corretamente a frequência de
uma onda de ultrassom, ela deve ser avaliada pelo menos duas vezes por comprimento de onda. Assim, a variação de frequência máxima detectável (o limite de Nyquist) é
igual à metade do PRF.
FIGURA 1-21 Princípios do sinal de aliasing.
Este diagrama esquemático revela como a amostragem em um intervalo constante (indicadas por linhas cinzas verticais com um ponto
vermelho, em que a onda é mostrada) resulta em ambiguidade na medida da frequência da onda sonora. A amostragem em 2 vezes a
frequência do comprimento de onda, como mostrado na parte superior, mede corretamente a frequência da onda sonora. À medida que a
frequência da onda sonora aumenta de cima para baixo, amostras intermitentes resultam em frequências aparentes que estão mais baixas
e na direção oposta à da onda sonora verdadeira.
Se a velocidade de interesse ultrapassa o limite de Nyquist em um pequeno grau, o sinal de aliasing é visto com o sinal cortado na borda da tela e a “ parte de cima” do
contorno da curva aparece na direção contrária (Fig. 1-22). Nesses casos, o desvio da linha de base (na verdade, um “ cortar e colar” eletrônico) restaura a curva de
velocidade esperada e permite o cálculo da velocidade máxima. Quando as velocidades ultrapassam ainda mais o limite de Nyquist, ocorre uma repetida “ inversão” do sinal,
primeiro em direção contrária e depois de volta para a mesma direção, e assim por diante. Ocasionalmente, a forma de uma onda pode ser diferenciada, mas na maioria das
vezes somente uma faixa indiferenciada de sinais de velocidade pode ser visibilizada. Tanto um fluxo turbulento não laminar quanto um fluxo laminar de alta velocidade
invertido (aliasing) vão aparecer (e soar), de modo semelhante, na análise espectral. Os métodos que podem ser empregados para eliminar o aliasing incluem:
FIGURA 1-22 Sinal de aliasing ao Doppler pulsátil.
A velocidade do fluxo na via de saída do VE, registrada a partir de uma janela apical, excede o limite de Nyquist de modo que ocorre
aliasing (esquerda), com o aparecimento do pico da curva do fluxo na direção oposta (seta). Este grau de aliasing pode ser eliminado com
o deslocamento da linha de base (direita), na verdade, um “ cortar e colar” eletrônico da exibição espectral.
Uso do Doppler contínuo (CW)

Aumento do PRF para o máximo daquela profundidade (o limite de Nyquist)
Aumento do número de volumes de amostras (Doppler com alto PRF)
Uso de um transdutor de baixa frequência
Deslocamento da linha de base para a borda da tela
O Doppler contínuo é a abordagem mais confiável para resolver o aliasing para velocidades muito elevadas. As outras abordagens são úteis quando a velocidade de
aliasing ultrapassa o limite de Nyquist em um grau moderado (p. ex., duas vezes o limite de Nyquist).
O Doppler de alta frequência de repetição de pulso é o emprego deliberado da ambiguidade de faixa, para aumentar a velocidade que pode ser medida com o Doppler
pulsátil ao máximo (Fig. 1-23). Quando um transdutor emite um pulso, sinais defletidos de todo o comprimento do feixe de ultrassom retornam ao transdutor. A faixa de
resolução é obtida pela amostragem somente daqueles sinais, no curto intervalo de tempo, correspondente à profundidade de interesse. No entanto, sinais provenientes
exatamente duas vezes mais distantes que o volume de amostra irão atingir o transdutor durante a fase de “ recepção” do próximo ciclo. Portanto, sinais de “ harmônicas” em
2 , 3 , 4 e assim por diante, a partir da profundidade do volume de amostra, têm o potencial de serem analisados. Em geral, a força do sinal é fraca e existem poucos
dispersores em movimento nessas profundidades, de modo que é possível ignorar a ambiguidade de faixa. Se, em vez disso, o volume da amostra for colocado
propositalmente na metade da profundidade de interesse, os sinais defletidos deste volume de amostra (VA1 ) e de um segundo volume de amostra (VA2 ), duas vezes mais
distante (i.e., a profundidade de interesse), irão retornar ao transdutor durante a fase de “ recepção” (apenas um ciclo depois). Este registro do sinal de interesse em um PRF
alto permite a medida de altas velocidades, sem aliasing do sinal (Fig. 1-24). Um PRF ainda mais alto pode ser conseguido com o uso adicional de (três ou quatro) volumes de
amostras proximais. Naturalmente, a limitação desta abordagem é a ambiguidade de faixa. A análise espectral agora inclui sinais de cada profundidade do volume de amostra
e, como no Doppler CW, a origem do sinal de interesse deve ser determinada com base em dados auxiliares. No entanto, o Doppler de alto PRF é útil para a avaliação de
velocidades um pouco acima do limite de aliasing do Doppler pulsátil convencional. Geralmente, o modo de alto PRF é automaticamente ativado quando a faixa de velocidade
do Doppler é aumentada.
FIGURA 1-23 Ultrassom Doppler de alta frequência de repetição de pulso (PRF).

O Doppler de alto-PRF tem como base o conceito de que, com uma determinada profundidade de volume de amostra (VA1 ), alguma onda de
ultrassom irá penetrar além dessa profundidade. Sinais defletidos de exatamente 2 vezes a profundidade definida (VA2 ) retornarão ao
transdutor (T) durante a fase de recepção do próximo ciclo. Assim, os sinais de ambas as profundidades de volume de amostra serão
registrados simultaneamente.
FIGURA 1-24 Exemplo de Doppler de alto-PRF.
Neste caso, a velocidade do fluxo na via de saída do VE excede 2 vezes o limite de Nyquist, de modo a que o aliasing persiste mesmo após
o deslocamento da linha de base (esquerda). O pico de velocidade “ invertido” é claramente visto (seta). Com o Doppler de alto-PRF, a
velocidade máxima pode ser analisada neste paciente com uma membrana subaórtica (direita).
Controles da Velocidade do Doppler do Equipamento

Os controles do Doppler pulsátil e contínuo do equipamento incluem tipicamente:
Potência – ajusta a quantidade de energia elétrica transmitida ao transdutor
Ganho – alterações no grau de amplificação dos sinais de retorno
Filtros de “ parede” ou de alta passagem – elimina os efeitos Doppler de baixa frequência, que se devem à movimentação do miocárdio e das valvas (permitindo que
somente frequências maiores passem pelo filtro)
Deslocamento da linha de base – movimentação da linha de base a partir do zero em direção à parte superior ou inferior da tela
Faixa de velocidade – aumenta ou diminui a escala (dentro dos limites para cada modalidade do Doppler)
Escala de cinza – comprime a amplitude do sinal em tons de cinza.
Além disso, os controles de Doppler pulsátil incluem:
Profundidade do volume de amostra
Comprimento do volume de amostra
Número de volumes de amostras (Eco Doppler com alta frequência de repetição de pulso).
Cada uma das três maiores modalidades do Doppler pode ser integrada com a imagem bidimensional. No entanto, enquanto o mapeamento de fluxo em cores é quase
sempre associado à imagem bidimensional, a qualidade do sinal do Doppler pulsátil é otimizada quando a imagem bidimensional é “ congelada” e o Doppler CW é otimizado
quando se utiliza um transdutor exclusivo, de pequenas dimensões, sem imagem bidimensional.
Artefatos de Dados da Velocidade do Doppler

Muitos artefatos do Doppler estão relacionados com a física do ultrassom e com a geometria do feixe, de modo análogo aos observados com a imagem bidimensional. Outros
artefatos são específicos da ecocardiografia Doppler (Tabela 1-7).
Tabela 1-7
Artefatos do Ultrassom Doppler
Ar tefato Resultado
Ângulo de interceptação não paralelo Subestimação da velocidade
Aliasing Incapacidade de mensurar a velocidade máx ima
Ambiguidade de faix a Sinais do Doppler a partir de mais de uma profundidade, ao longo do feix e de ultrassom, são registrados
Largura do feix e Sobreposição dos sinais do Doppler de flux os adjacentes
Imagem em espelho A ex ibição espectral mostra flux o unidirecional acima e abaix o da linha de base
Interferências eletrônicas Sinal de interferência como uma faix a obscurece o flux o do Doppler
Efeito de tempo de trânsito Mudança na velocidade da onda de ultrassom, à medida que passa através de um meio em movimento, resulta em ligeira superestimação do efeito Doppler
Clinicamente, o artefato potencial mais importante é a subestimação da velocidade devido a um ângulo de interceptação não paralelo entre o feixe do ultrassom e a
direção do fluxo sanguíneo (Fig. 1-25). A subestimação da velocidade pode ocorrer tanto com o Doppler pulsátil quanto com o contínuo e deve-se ter maior cuidado quando
se realizam medidas de jatos de alta velocidade, devido a estenoses valvares, insuficiências ou outras anormalidades intracardíacas.
FIGURA 1-25 Efeito do ângulo de interceptação nos cálculos de velocidade.
A importância de um ângulo de interceptação paralelo entre o feixe de ultrassom e direção do fluxo sanguíneo é mostrada. A função de
cosseno versus o ângulo de intercepção (eixo horizontal) varia de 1, em um ângulo paralelo (0° e 180°) a 0, em um ângulo perpendicular
(90°). O erro com um ângulo de intercepção não paralelo varia de apenas 6% em um ângulo de 20° a 50% em um ângulo de 60°. Em um
ângulo de interceptação perpendicular (90°), velocidades de fluxo sanguíneo não são registradas.
Com o Doppler pulsátil, o sinal de aliasing limita a velocidade máxima mensurável. Se o examinador reconhece que ocorreu aliasing, medidas apropriadas podem ser
tomadas para determinar os dados de velocidade, se necessário. O aliasing ocorre tanto por um fluxo turbulento, não laminar, quanto por um fluxo laminar de alta velocidade.
A ambiguidade de faixa é inerente ao Doppler CW, mas também pode ocorrer com o Doppler pulsátil. Com o volume de amostra posicionado perto do transdutor, sinais
fortes de duas (ou três) vezes a profundidade do volume de amostra serão recebidos na próxima fase de “ recepção’ e podem ser erroneamente interpretados como
originados a partir da profundidade de volume de amostra definida. Por exemplo, no corte apical quatro câmaras, o posicionamento do volume de amostra no ápice do VE, na
metade da distância até o anel mitral, resulta em uma exibição espectral, mostrando o sinal do influxo através da valva mitral a partir de uma “ segunda” profundidade do
volume de amostra. Este fenômeno de ambiguidade de faixa é utilizado de forma construtiva no modo Doppler de alto PRF.
A largura do feixe (e os lobos laterais e gradeados) afeta o sinal Doppler, como acontece com a imagem bidimensional, resultando em uma sobreposição de sinais de fluxos
espacialmente adjacentes, na exibição espectral. Por exemplo, o fluxo da via de saída e da via de entrada do VE podem ser vistos no mesmo registro, especialmente com o
Doppler CW. De forma semelhante, o sinal do influxo no VE pode aparecer sobreposto ao jato da insuficiência aórtica (Fig. 1-26).
FIGURA 1-26 Artefato de largura do feixe do Doppler.
Este registro do Doppler CW a partir de uma janela apical mostra sinais sobrepostos de insuficiência aórtica (IAo) ao fluxo de via de entrada
do VE, na diástole, uma vez que a largura do feixe de ultrassom engloba ambos os fluxos. Linhas brilhantes causadas pelo movimento dos
discos da prótese mitral também são vistos (seta pequena). (LV inflow, fluxo de entrada do VE).
O artefato de imagem em espelho é comum na análise espectral, aparecendo como um sinal simétrico, um pouco menos intenso que o sinal de fluxo real, na direção oposta
do fluxo (Fig. 1-27). A imagem em espelho geralmente pode ser reduzida ou eliminada com a diminuição da potência ou ganho do equipamento. A investigação de um sinal de
fluxo de um ângulo quase perpendicular também pode resultar em sinais de fluxo em ambos os lados da linha de base.
FIGURA 1-27 Artefato de imagem em espelho do Doppler.

Um artefato de imagem em espelho do Doppler com aparentes sinais de fluxo mais fracos na direção oposta (seta).
A interferência eletrônica aparece como uma faixa de sinais através da exibição espectral que pode obscurecer os sinais de fluxo. Estes artefatos são o resultado da
inadequada proteção de outros equipamentos elétricos no ambiente de exame e são particularmente comuns durante exames realizados na unidade de terapia intensiva,
áreas de procedimento intervencionista ou centro cirúrgico.
O efeito do tempo de trânsito é a mudança na velocidade de propagação que ocorre enquanto uma onda de ultrassom passa por um meio em movimento, como o sangue.
Este fenômeno é separado do efeito Doppler (o qual afeta o sinal defletido) e é a base da medida do fluxo volumétrico, com uma sonda de fluxo de tempo de trânsito. Na
exibição espectral, o efeito do tempo de trânsito pode resultar em um leve alargamento da faixa de velocidade em um dado ponto no tempo (“ borramento” no eixo vertical), o
que potencialmente pode resultar em discreta superestimação da velocidade.
Mapeamento de Fluxo em Cores

Princípios
O mapeamento de fluxo em cores se baseia nos princípios da ecocardiografia com Doppler pulsátil. No entanto, em vez de um único volume de amostra ao longo do feixe
de ultrassom, diversos volumes de amostra são avaliados ao longo de cada linha de varredura (Fig. 1-28). Com a combinação dos dados de linhas adjacentes, é gerada uma
imagem bidimensional do fluxo intracardíaco.
FIGURA 1-28 Doppler com mapeamento de fluxo em cores.

Com o Doppler pulsátil, a profundidade do volume de amostra é determinada pelo tempo necessário para o ultrassom ir e voltar da
profundidade de interesse (esquerda). Com o mapeamento de fluxo em cores, múltiplos “ canais” do volume de amostra ao longo de cada
linha de varredura são examinados, sendo que este processo é repetido por linhas de varredura ao longo da imagem bidimensional
(direita).
Ao longo de cada linha de varredura, um pulso de ultrassom é transmitido e, então, sinais defletidos são recebidos de cada profundidade ao longo daquela linha de
varredura (Tabela 1-8). Para calcular dados precisos de velocidade, são usados diversos pulsos ao longo de cada linha de varredura — normalmente oito — conhecidos
como comprimento do pulso (Fig. 1-29). O PRF, como no Doppler pulsátil convencional, é determinado pela profundidade máxima dos sinais do Doppler. Sinais provenientes
dos oito pulsos da amostragem, em cada posição, são analisados para obtenção da velocidade média estimada para cada profundidade, ao longo da linha de varredura. As
velocidades são exibidas utilizando-se uma escala de cores, mostrando o fluxo que se aproxima do transdutor em vermelho e o fluxo que se afasta do transdutor em azul, com
a tonalidade da cor indicando a velocidade até o limite de Nyquist. A opção de exibir a “ variação” permite que uma cor adicional (geralmente verde) seja incluída para indicar
que houve uma variabilidade na estimativa da velocidade média para as oito descargas ao longo da linha de varredura, indicando um fluxo turbulento ou aliasing de um sinal
de alta velocidade. Esse processo é repetido para cada linha de varredura adjacente através do plano de imagem. Como cada um destes processos leva uma quantidade de
tempo limitada, dependendo da velocidade do som no tecido, a rapidez com que esta imagem pode ser atualizada (a taxa de quadros – frame rate) depende da combinação
desses fatores.
Tabela 1-8
Mapeamento de Fluxo em Cores
FIGURA 1-29 Comprimento de pulso no mapeamento de fluxo em cores.
Ao longo de cada linha de varredura do Doppler colorido, vários pulsos (geralmente oito) de ultrassom são transmitidos e recebidos para
permitir adequada resolução de velocidade.
Controles do Doppler Colorido do Equipamento

A exibição do fluxo colorido depende, até certo ponto, de cada equipamento específico de ultrassom. No entanto, muitos parâmetros são ajustáveis pelo examinador; assim,
um exame ideal requer atenção cuidadosa às configurações do equipamento.
Em geral, o mapeamento de fluxo em cores pode variar de acordo com:
Escala de cores (designação em cores para direção e velocidade)
Faixa de velocidade (dentro do limite de Nyquist dessa profundidade)
Posição zero da linha de base na escala de cores
Acréscimo da variação para a escala de cores
A escala de cores específica usada é uma questão de preferência pessoal, com o objetivo diagnóstico sendo a otimização da visibilização e o reconhecimento de padrões
de fluxo anormais.
A faixa de velocidade do mapeamento de fluxo em cores é determinada pelo limite de Nyquist e, como no Doppler pulsátil convencional, esta faixa pode ser alterada pelo
deslocamento da linha de base a partir do zero, modificando a frequência de repetição de pulso ou alterando a profundidade de exibição da imagem. Além disso, a faixa de
velocidade pode ser ajustada a um valor inferior ao limite de Nyquist, para melhorar a visibilização dos fluxos de baixa velocidade, tais como o fluxo venoso pulmonar.
A potência e o ganho do Doppler colorido são ajustados de modo que o ganho esteja logo abaixo do nível em que ruídos de fundo acidentais aparecem. “ Filtros de
parede” podem ser alterados para excluir sinais de baixa velocidade da exibição do fluxo em cores. Além disso, muitos equipamentos permitem uma variação na atribuição
de um sinal de retorno para a exibição bidimensional ou Doppler (dependendo da força do sinal). Uma medida para melhorar a exibição do fluxo em cores é reduzir o ganho
bidimensional, uma vez que o equipamento não exibe os dados de fluxo acima das “ estruturas” , mesmo quando o sinal bidimensional é devido a um ganho excessivo.
Talvez o fator técnico mais importante no mapeamento de fluxo em cores seja a otimização da taxa de quadros (frame rate). A taxa de quadros do fluxo em cores depende
da largura do setor, da profundidade, da frequência de repetição de pulso e do número de amostras por linha de varredura. O examinador pode melhorar a taxa de quadros
com a focalização no fluxo de interesse, estreitamento do setor e diminuição da profundidade o tanto quanto possível (Fig. 1-30). Quando a taxa de quadros permanece
inadequada para anormalidades do fluxo, uma linha no modo M colorido através da área de interesse pode ser útil, como, por exemplo, na avaliação da insuficiência aórtica.
FIGURA 1-30 Taxa de quadros (frame rate) ao Doppler colorido.
Gráfico da máxima taxa de quadros possível ao Doppler colorido (eixo vertical) versus a profundidade (eixo horizontal) para 8 ou 4 pulsos
por linha de varredura, e 30 ou 45 linhas de varredura por quadro. Note que a uma profundidade de 16 cm, uma taxa de quadros (frame
rate) de 20 ou mais pode ser conseguida apenas pela diminuição do comprimento do pulso para 4 ou estreitando-se o setor para 30 linhas
de varredura.
Artefatos de Imagem no Mapeamento de Fluxo em Cores

Os artefatos de fluxo em cores estão relacionados, novamente, com a física da geração da imagem bidimensional e do fluxo Doppler (Tabela 1-9). O sombreamento pode ser
proeminente distalmente aos refletores fortes, com ausência tanto de dados bidimensionais quanto de fluxos dentro da sombra acústica.
Tabela 1-9
Artefatos do Doppler Colorido
Ar tefatos Apr esentação

Sombra Ausência de sinal de flux o distal ao refletor forte
Imagens fantasma Flashes curtos de cor que se sobrepõem às estruturas anatômicas e não se correlacionam com os padrões de flux o
Ruído de fundo Padrão de cor pontilhado sobre o setor bidimensional devido ao ganho ex cessivo
Subestimação do sinal de flux o A perda de sinais de flux o verdadeiros, devido ao ganho inadequado
Ângulo de interceptação A mudança de cor (ou ausência a 90°), devido ao ângulo entre o flux o e o feix e de ultrassom no plano de imagem
Aliasing “ Inversão” da ex ibição da cor resulta em uma ex ibição da “ variação” , mesmo para um flux o laminar
Interferência eletrônica Padrões de cores lineares ou complex os em toda a imagem bidimensional
Imagem fantasma é o aparecimento de padrões largos de cores breves (geralmente um ou dois quadros) que se sobrepõem a estruturas anatômicas e não correspondem
a padrões de fluxo subjacentes. Este artefato é causado por refletores fortes em movimento (como os discos das próteses valvares). Geralmente, este artefato é de cor
vermelha ou azul, sólido e inconsistente de um batimento cardíaco a outro.
Os ajustes de ganho do Doppler colorido têm um efeito enorme na imagem de fluxo em cores. Ganho excessivo resulta em um padrão pontilhado uniforme no plano de
imagem bidimensional, resultante de um ruído de fundo acidental. Por outro lado, um ajuste de ganho muito baixo resulta na exibição de uma área de fluxo menor que a que
realmente existe, um efeito coloquialmente conhecido como dial-a-jet. A maioria dos ecocardiografistas experientes recomenda ajustar o nível de ganho logo abaixo do nível
do ruído de fundo, para otimizar o sinal de fluxo.
Como em qualquer técnica Doppler, o ângulo de interceptação entre o feixe de ultrassom e a direção do fluxo de sangue para cada linha de varredura afeta a exibição da
cor, tanto em termos de direção quanto de velocidade. Assim, um fluxo de velocidade uniforme atravessando o plano de imagem pode aparecer em vermelho (se aproximando
do transdutor) em um lado do setor e em azul (se afastando do transdutor) na outra ponta do setor, com uma área em preto no centro onde a direção do fluxo é perpendicular
ao feixe de ultrassom (Fig. 1-31).
FIGURA 1-31 Efeito do ângulo de interceptação na exibição do fluxo no Doppler colorido.
Nesta imagem do eixo longitudinal da aorta torácica descendente, ao ETE, o fluxo na sístole vai da direita para a esquerda ao longo do
plano de imagem, como mostrado pela seta. No entanto, o fluxo no lado direito da imagem aparece em vermelho (porque o fluxo está
direcionado no sentido do transdutor) e o fluxo no lado esquerdo da imagem aparece em azul (porque o fluxo é dirigido para longe do
transdutor), com uma área em preto no centro da imagem, onde o feixe de ultrassom está perpendicular ao fluxo.
As velocidades de fluxo que ultrapassam o limite de Nyquist em qualquer profundidade resultam em sinal de aliasing. O aliasing no fluxo em cores resulta em “ inversão” do
sinal da velocidade, de forma semelhante ao visto em uma exibição espectral, de modo que uma velocidade de aliasing em direção ao transdutor (que deveria ser vermelha)
aparecerá como se estivesse se afastando do transdutor (exibida em azul). O aliasing nas imagens de fluxo em cores é muito comum; por exemplo, o fluxo de via de entrada
do VE aparece em vermelho e depois em azul (devido ao aliasing) na janela apical (Fig. 1-32). O aliasing do Doppler colorido pode ser utilizado como vantagem para
quantificar o fluxo baseando-se no método da área da superfície de isovelocidade proximal, descrita no Capítulo 12. Em alguns casos, o aliasing resulta em uma exibição de
variação (devido a uma aparente variação de velocidades naquele local), enfatizando que a exibição de variação nem sempre indica um fluxo turbulento.
FIGURA 1-32 Sinal de aliasing com o mapeamento de fluxo em cores.

O fluxo normal na via de entrada do VE (topo) evidencia aliasing do vermelho para o azul ao nível do anel mitral, porque a velocidade do
fluxo excede o limite de Nyquist de 69cm/s (LV, VE; Ao, aorta).
A interferência eletrônica no mapeamento de fluxo em cores depende do equipamento. Como ocorre com outros artefatos de interferência eletrônica, é mais provável que
ocorra em situações em que diversos outros equipamentos ou aparelhos estejam em uso (p. ex., sala de cirurgia, unidade de terapia intensiva). Às vezes, ela aparece como
uma faixa linear multicolorida na imagem, junto com poucas linhas mapeadas; outras vezes, encontramos padrões mais complexos. É preciso atenção, porque algumas vezes
a interferência eletrônica resulta na supressão do sinal de fluxo em cores. Este artefato pode ser identificado pela ausência de padrões de fluxo anterógrado normais.
Doppler Tecidual
O princípio Doppler também pode ser empregado para medir a movimentação do miocárdio, usando tanto o Doppler pulsátil, com o volume de amostra posicionado em um
local específico no miocárdio, quanto o Doppler colorido para visibilização da movimentação miocárdica em todo o plano da imagem. Os princípios básicos da ultrassonografia
Doppler também se aplicam ao Doppler tecidual. Os sinais do Doppler tecidual apresentam amplitude muito alta, então os ajustes de potência e ganho são baixos, enquanto
as velocidades do Doppler tecidual são baixas, então a faixa de velocidade é pequena.
As velocidades do Doppler tecidual, tanto do pulsátil quanto do colorido, dependem do ângulo, mostrando a movimentação em direção ao transdutor e no sentido oposto. O
Doppler tecidual pulsátil usa um modo de exibição espectral, permitindo medidas acuradas dos dados de velocidade. A exibição do Doppler tecidual em cores, como outras
imagens com Doppler colorido, mostra as velocidades médias para o componente da movimentação do miocárdio, no sentido do transdutor e no sentido contrário. A derivação
de strain rate e strain a partir de dados do Doppler tecidual é discutida no Capítulo 4.
O uso do ultrassom para diagnóstico cardíaco por imagem não apresenta efeitos biológicos adversos. Contudo, as ondas de ultrassom têm potencial para causar efeitos
biológicos significativos, dependendo da intensidade da exposição. Assim, o médico e o técnico em ultrassom devem estar cientes desses efeitos biológicos potenciais, na
avaliação da segurança geral do procedimento.
Efeitos Biológicos
Os efeitos biológicos do ultrassom (Tabela 1-10) podem ser divididos em três categorias básicas:
Tabela 1-10
Segurança do Ultrassom
IM, índice mecânico; IT, índice térmico; SPPA, média do pico de pulso espacial; SPTA, média do pico temporal espacial.
Efeitos térmicos
Cavitação
Outros (tais como forças de torção e microcorrentes)
Os efeitos térmicos predominam nos exames diagnósticos ultrassonográficos. À medida que a onda de ultrassom atravessa um tecido, ocorre um aquecimento devido à
absorção da energia mecânica da onda sonora. A taxa de aumento da temperatura dT/dt depende do coeficiente de absorção do tecido, para uma dada frequência α, da
densidade ρ, do calor específico Cm do tecido e da intensidade I da exposição ao ultrassom:
Aumentos na temperatura, devido à exposição ao ultrassom, são equilibrados pela perda de calor pelo fluxo de sangue através do tecido (perda convectiva) e (1.10)
difusão de calor. Tecidos mais densos (como o osso) aquecem mais rapidamente que os menos densos (como o tecido adiposo). No entanto, é difícil prever a
elevação real da temperatura para um tecido específico, tanto pela complexidade de todo o sistema biológico quanto pela dificuldade de avaliar com exatidão a intensidade
de exposição. Além disso, o grau real de aquecimento tissular depende da frequência do transdutor, do foco, da potência, da profundidade, da perfusão e da densidade dos
tecidos.
Cavitação é a criação ou a vibração de pequenas bolhas de gás pelo feixe de ultrassom. A cavitação costuma ocorrer somente com exposições de alta intensidade. As
microbolhas ressoam (se expandem e reduzem de tamanho) dependendo da sua dimensão em relação à onda sonora, com uma frequência de ressonância F0 definida pelo
raio da microbolha (R0 em mícrons):
As microbolhas também podem ser criadas pelo ultrassom, por meio da expansão de pequenos núcleos de cavitação. Não tem sido demonstrado que a cavitação (1.11)
ocorra pela exposição ao ultrassom utilizado nos exames de ultrassom diagnósticos. Contudo, esse efeito pode se tornar mais importante quando são introduzidas
microbolhas no campo de ultrassom, como ocorre na ecocardiografia com contraste.
Outros efeitos biológicos do ultrassom só ocorrem com exposições ao ultrassom muito superiores às utilizadas para fins diagnósticos. Tais efeitos incluem microcorrentes,
forças de torção e outros efeitos biológicos mais complexos.
Segurança
A intensidade I da exposição ao ultrassom pode ser expressa de várias maneiras. A unidade de medida de intensidade mais comumente utilizada é potência por área, em que
a potência é a energia em um intervalo de tempo específico:
A intensidade global máxima é, então, descrita como a maior exposição dentro do feixe (pico espacial) durante um período de exposição (média temporal) e é (1.12)
conhecida como intensidade média do pico temporal-espacial (SPTA). Outra medida comum é a média do pico de pulso espacial (SPPA), definida como a intensidade média
de pulso em uma localização espacial em que a intensidade de pulso é máxima. A FDA fornece dois limites máximos permitidos por ISPTA para aplicações cardíacas: um limite
regulado de aplicação específico de 430 mW/cm2 e um valor-padrão de emissão de 720 mW/cm2 , que permite ao examinador balancear os riscos potenciais da exposição ao
ultrassom com o benefício do teste diagnóstico.
A maior limitação da medida da intensidade da exposição ao ultrassom é que, enquanto a medida da potência do transdutor é direta (p. ex., em um banho de água), a
estimativa do tecido real em exposição é mais difícil, devido à atenuação e a outras interações com o tecido. Além disso, a exposição do tecido se limita somente aos períodos
de transmissão, como refletido no fator de serviço, e ao tempo em que o feixe de ultrassom permanece em um ponto específico, sendo ambos consideravelmente mais curtos
que o tempo total do exame. Outros índices que incorporam esses fatores foram desenvolvidos para definir melhor os níveis de exposição ao ultrassom diagnóstico. Essas
medidas incluem o índice térmico (IT) e o índice mecânico (IM).
O IT dos tecidos moles baseia-se na proporção entre a energia acústica emitida e a energia necessária para aumentar a temperatura do tecido em 1°C:
em que We é um parâmetro de energia calculado a partir da energia emitida e da atenuação acústica, e Wenec é a energia estimada necessária para aumentar (1.13)
a temperatura do tecido em 1°C. Existem diferentes índices térmicos para ossos e para o osso craniano, os quais são menos relevantes para a ultrassonografia
cardíaca.
O IM descreve os efeitos não térmicos do ultrassom (cavitação e outros efeitos), como a relação entre a pressão de pico de rarefação e a raiz quadrada da frequência do
transdutor, com a definição específica:
em que CIM é igual a 1 Mpa MHz -½, ρ r.3 é a pressão de pico de rarefação atenuada em Mpae, e fc é a frequência central do transdutor em MHz. (1.14)
Um IM ou IT menor que 1 é geralmente considerado seguro; números maiores indicam uma probabilidade maior de efeitos biológicos. Esses índices são exibidos apenas
nos equipamentos capazes de ultrapassar um IM ou IT de 1. Com um índice mais elevado, os riscos potenciais da exposição ao ultrassom devem ser ponderados com relação
aos benefícios do exame diagnóstico (Fig. 1-33). O índice térmico é mais importante para o Doppler e para o mapeamento de fluxo em cores, enquanto o IM é mais importante
para as imagens bidimensionais.
FIGURA 1-33 Potenciais efeitos biológicos do ultrassom.

Regiões seguras e potencialmente perigosas são delineadas de acordo com os níveis de intensidade do ultrassom e tempo de exposição. A
linha pontilhada mostra o limite superior de intensidades tipicamente encontradas em aplicações diagnósticas de ultrassom (De Bushberg,
JT et al. The Essential Physics of Medical Imaging. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Fig. 16.21.)
Embora a probabilidade de ocorrer qualquer efeito biológico seja pequena, uma abordagem prudente deve incluir:
Realização do exame ecocardiográfico somente quando houver indicação clínica (Cap. 5), como parte de um protocolo de pesquisa aprovado ou em uma situação de
ensino adequada
Conhecimento da potência e intensidade da exposição das diferentes modalidades (imagem e Doppler) de cada equipamento
Limitação da potência e tempo de exposição o tanto quanto possível, dentro dos limites para adquirir a informação necessária
Permanecer atualizado sobre as novas descobertas científicas ou informações relativas a possíveis efeitos adversos
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
1. Bushberg, J. T., Seibert, J. A., Leidholdt, J. R., et al, Ultrasound: inthe essential physics of medical imaging. 3 rd ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011.
Resumo conciso, mas detalhado, da física do ultrassom para médicos. As seções incluem as características do som, interação com os tecidos, modelo do transdutor
e propriedades do feixe, resolução, aquisição de imagens, artefatos, ultrassom Doppler e efeitos biológicos.
2. Kremkau, F. W. Sonography Principles and Instruments, 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2010. Livro-texto básico, principalmente para ultrassonografistas cardíacos,
com capítulos sobre ultrassom, transdutores, equipamentos de imagem, efeito Doppler, instrumentação espectral, equipamento para Doppler colorido, artefatos e
segurança. Cada capítulo tem uma seção de revisão com questões de múltipla escolha. Inclui um teste completo (com respostas).
3. Owens, C. A., Zagzebski, J. A. Ultrasound Physics Review. Pasadena, CA: Davies; 2009. Revisão da física do ultrassom para alunos iniciantes. Texto resumido com
claras ilustrações esquemáticas e tabelas. Os tópicos abordados incluem a física do diagnóstico ultrassonográfico, armazenamento de imagens e exibição,
equipamento para Doppler e efeitos biológicos. Questões para revisão estão incluídas em cada capítulo. Leituras sugeridas adicionais.
4. Turner, S. P., Monaghan, M. J. Tissue Harmonic Imaging for Standard Left Ventricular Measurements: fundamentally flawed? Eur J Echocardiogr. 2006; 7(1):9–15. A
imagem harmônica tissular melhora a relação sinal-ruído, mas reduz a resolução axial da imagem do ultrassom. Esta revisão resume a física da imagem harmônica
tecidual e discute o impacto potencial na acurácia das medidas ultrassonográficas.
5. Thomas, J. D., Adams, D. B., DeVries, S., et al. Guidelines and Recommendations for Digital Echocardiography: a report from the digital echocardiography committee of
the American Society of Echocardiography. J Am SocEchocardiogr. 2005; 18:287–297. Resumo e revisão incluindo discussão sobre padrão DICOM, terminologia,
compressão digital, componentes do laboratório de ecocardiografia digital, protocolos de aquisição de imagem e armadilhas e armazenamento de imagem e
questões de implementação.
6. O’Brien, W. D., Jr. Ultrasound: biophysics mechanisms. ProgBiophysMolBiol. 2007; 93:212–255. Uma discussão detalhada, incluindo princípios matemáticos dos
efeitos biológicos do ultrassom, ondas ultrassonográficas, propagação acústica, impedância e atenuação, interações com os tecidos e os mecanismos e a
magnitude dos efeitos biológicos térmicos e não térmicos. 285 referências.
7. Barnett, S. B., Haar, G. R., Ziskin, M. C., et al. International Recommendations and Guidelines for the Safe Use of Diagnostic Ultrasound in Medicine. Ultrasound in Med
&Biol. 2000; 26:355–366. Artigo de revisão com base no simpósio patrocinado pela World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology (WFUMB) comparando
as recomendações nacionais e internacionais para o uso seguro do ultrassom diagnóstico. Inclui um resumo da regulamentação da U.S. Food and Drug
Administration (FDA) para aplicação de limites específicos na energia acústica e a nova abordagem de responsabilidade do usuário para uso adequado, com base
na exibição em tempo real dos índices de segurança.
8. Fowlkes, J. B. American Institute of Ultrasound in Medicine consensus report on potential bioeffects of diagnostic ultrasound: executive summary. J Ultrasound Med.
2008; 27:503–515. AIUM Conferências de Desenvolvimento de Consensos de segurança do ultrassom e efeitos biológicos, incluindo agentes de contraste e efeitos
térmicos e não térmicos. Esta publicação do Journal Of Ultrasound Medicine inclui cinco trabalhos adicionais em cada aspecto da segurança do ultrassom.
9. Shankar, H., Pagel, P. S. Potencial Adverse Ultrasound-related Biological Effects: a critical review. Anesthesiology. 2011; 115(5):1109–1124. Revisão detalhada dos
efeitos biológicos do ultrassom, incluindo uma tabela com as definições da terminologia e seções sobre os efeitos térmicos, efeitos mecânicos, normas de segurança
e efeitos biológicos conhecidos do ultrassom. Os autores concluem que, apesar de o ultrassom ter potencial para causar efeitos adversos, não houve relatos de
grandes danos em seres humanos.
10. Bigelow, T. A., Church, C. C., Sandstrom, K., et al. The termal index: its strengths, weakness and proposed improvements. J Ultrasound Med. 2011; 30(5):714–734.
Avaliação do IT, como uma medida da exposição ao ultrassom diagnóstico, com uma discussão de possíveis limitações incluindo a focalização, a dependência do
tempo, temperatura, e propagação não linear. O AIUM (Output Standards Subcommittee) recomenda a resolução de inconsistências nos cálculos atuais do IT e a
continuidade dos esforços para o desenvolvimento de um novo indicador de risco térmico. 40 referências.
2
Anatomia Normal e Padrões de Fluxo na Ecocardiografia
Transtorácica
PRINCÍPIOS BÁSICOS DAS IMAGENS

Imagens Tomográficas
Nomenclatura dos Planos Padronizados
Orientação das Imagens
Técnica do Exame
Qualidade Técnica
Interpretação da Imagem Ecocardiográfica
PLANOS TOMOGRÁFICOS TRANSTORÁCICOS
Janela Paraesternal
Cortes Longitudinais
Cortes das Vias de Entrada e Saída do Ventrículo Direito
Cortes Transversais
Janela Apical
Corte Quatro Câmaras
Corte Duas Câmaras
Corte Longitudinal
Outros Cortes Apicais
Janela Subcostal
Janela Supraesternal
Outras Janelas Acústicas
REGISTROS NO MODO M
Valva Aórtica e Átrio Esquerdo
Valva Mitral
Ventrículo Esquerdo
Outros Registros no Modo M
PADRÕES NORMAIS DE FLUXOS INTRACARDÍACOS
Princípios Básicos
Fluxo Laminar versus Fluxo Turbulento
Perfil de Fluxo-Velocidade
Métodos de Quantificação pelo Doppler
Medida do Volume de Fluxo
Relação Velocidade-Pressão
Padrão Espacial de Fluxo
Fluxos Intracardíacos Anterógrados Normais
Fluxo da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo
Fluxo da Via de Saída do Ventrículo Direito
Fluxo da Via de Entrada do Ventrículo Esquerdo
Fluxo de Entrada do Ventrículo Direito
Enchimento Atrial Esquerdo
Enchimento Atrial Direito
Aorta Descendente
Padrões Normais do Doppler Colorido
Impacto da Física
Padrões Normais de Fluxo de Saída Ventricular
Padrões Normais de Fluxo de Entrada Ventricular
Padrões Normais do Fluxo de Entrada Atrial
Insuficiência Valvar Fisiológica
ALTERAÇÕES ECOCARDIOGRÁFICAS EM DECORRÊNCIA DO ENVELHECIMENTO
O EXAME ECOCARDIOGRÁFICO
Elementos Centrais
Componentes Adicionais
LEITURAS SUGERIDAS
Imagens Tomográficas
A ecocardiografia fornece imagens tomográficas das estruturas cardíacas e dos fluxos intracardíacos de forma análoga a uma fina “ fatia” do coração. A ecocardiografia
bidimensional (2D) fornece informações anatômicas detalhadas em um dado plano de imagem, porém a avaliação completa das câmaras e valvas cardíacas depende da
integração da informação obtida a partir de múltiplos planos de imagem. Estruturas pequenas que atravessam diversos planos tomográficos (como as artérias coronárias) são
difíceis de serem avaliadas em sua totalidade. Além disso, as estruturas podem se movimentar para dentro e para fora do plano tomográfico como resultado da movimentação
cardíaca durante a contração ou do movimento respiratório das estruturas dentro do tórax. Variações respiratórias da localização do coração são facilmente reconhecíveis
por sua duração, porém o movimento do coração durante o ciclo cardíaco pode não ser tão óbvio porque a análise pela imagem 2D pode não fornecer informações
suficientes. O movimento cardíaco relativo às estruturas circunjacentes é descrito em três dimensões:
Translação (movimento do coração como um todo no interior do tórax)
Rotação (movimento circular em torno do eixo longitudinal do ventrículo esquerdo [VE])
Torção (movimento rotacional assimétrico do ápice em relação à base do VE)
Mesmo se o plano de imagem 2D estiver fixo em uma posição, a localização das estruturas subjacentes pode variar entre a sístole e a diástole. Por exemplo, no corte apical
quatro câmaras, segmentos adjacentes do VE (que podem ser supridos por diferentes artérias coronárias) podem ser mais bem visibilizados na sístole ao invés da diástole e
vice-versa. A imagem tridimensional (3D) comparada à imagem tomográfica fornece um campo mais amplo de imagem, mas atualmente possui baixa resolução temporal com
baixo frame rate (taxa de repetição de quadros) e ainda é influenciada pela movimentação respiratória e cardíaca (Cap. 4). Assim, durante o estudo ecocardiográfico as duas
modalidades são utilizadas conforme for apropriado.
Nomenclatura dos Planos Padronizados

Cada imagem tomográfica é definida por sua janela acústica (a posição do transdutor) e por sua incidência (o plano de imagem ou corte) (Tabela 2-1). Os três planos
ortogonais padronizados de imagens ecocardiográficas são determinados pelo eixo do próprio coração (com o VE como principal ponto de referência), em vez da utilização
de referências esqueléticas ou corporais (Fig. 2-1). Os pontos de referência do coração são o ápice, definido como a extremidade do ventrículo esquerdo, e os planos
valvares na base cardíaca. Os quatro planos de imagem padronizados são:
Tabela 2-1
Nomenclatura da Orientação da Imagem Ecocardiográfica Transtorácica
Janela (Localização do Transdutor)
Paraesternal
Apical
Subcostal
Supraesternal
Planos de Imagem
Eixo transversal
Eixo longitudinal
Quatro câmaras
Duas câmaras
Pontos de Referência
Ápice versus base
Lateral versus medial
Anterior versus posterior
FIGURA 2-1 Planos de imagem básicos utilizados na ecocardiografia transtorácica.
O corte longitudinal (seta roxa) se estende desde o ápice do VE até o plano da valva aórtica. O corte transversal (seta vermelha) é
perpendicular ao corte longitudinal resultando em imagem circular do VE. Os cortes apical duas câmaras (seta azul) e quatro câmaras (seta
verde) são obtidos através da rotação do transdutor em um ângulo de 60° a partir do corte apical longitudinal e são perpendiculares ao
plano do eixo transversal. O corte quatro câmaras inclui ambos os ventrículos e átrios. O corte duas câmaras inclui o VE e o AE.
Cortes Longitudinais: paralelo ao eixo longitudinal do VE, com o plano de imagem interceptando o ápice do VE e o centro da valva aórtica, alinhado perpendicularmente
com o diâmetro anteroposterior do anel mitral
Cortes transversais: uma série de planos de imagens perpendiculares ao eixo longitudinal do ventrículo esquerdo, que fornece visão transversal circular do VE, valva
mitral, e valva aórtica
Corte quatro câmaras: um plano de imagem do ápice para a base, perpendicular ao plano do eixo transversal, que inclui ambos os ventrículos e os átrios, alinhado com o
diâmetro médio lateral do anel das valvas mitral e tricúspide
Corte duas câmaras: um plano de imagem do ápice para a base que inclui o VE e o átrio esquerdo (AE), perpendicular ao plano do eixo transversal, e obtido com a
rotação intermediária do transdutor entre os cortes quatro câmaras e longitudinal (corte apical três câmaras)
Além da nomenclatura apical versus basal, outros termos de direcionamento padrão são medial versus lateral (o eixo horizontal no plano do eixo transversal ou no plano
quatro câmaras) e anterior versus posterior (o eixo vertical no plano do eixo transversal ou apical longitudinal). Essa terminologia padrão também é utilizada na visibilização
da anatomia cardíaca com a ecocardiografia tridimensional (3D).
Janelas acústicas são posições do transdutor que permitem o acesso do ultrassom às estruturas cardíacas. A caixa torácica e os pulmões, cheios de ar, limitam o acesso às
janelas acústicas, tornando o posicionamento do paciente e a experiência do ecocardiografista fatores críticos na obtenção de imagens adequadas. As imagens na
ecocardiografia transtorácica são obtidas, geralmente, a partir das janelas paraesternal, apical, subcostal e supraesternal. Os movimentos do transdutor utilizados para
obtenção da imagem desejada são descritos a seguir (Fig. 2-2):
FIGURA 2-2 Movimentação do transdutor.
Este exemplo, utilizando o transdutor na janela paraesternal esquerda, demonstra: Inclinação: o transdutor é movimentado “ de um lado
para o outro” para fornecer as imagens (A ou B) no mesmo plano tomográfico. Angulação: planos de imagens diferentes (perpendiculares
ao plano da figura nas linhas A, B e C) são obtidos pela angulação do transdutor. Rotação: o transdutor é “ girado” em movimento circular
para fornecer um plano de imagem diferente enquanto mantém a mesma orientação entre o próprio transdutor e a parede torácica.
Mover o transdutor para uma posição diferente no tórax

Inclinar ou apontar a extremidade do transdutor com um movimento de balanço para visibilizar estruturas diferentes no mesmo plano tomográfico
Angular o transdutor lateralmente para obter planos tomográficos diferentes, de maneira que fique paralelo ao plano de imagem original
Rodar o plano de imagem em uma posição fixa, de modo a se obter planos tomográficos que se interceptam
Orientação das Imagens

A maioria dos laboratórios segue as diretrizes da Sociedade Americana de Ecocardiografia (American Society of Ecocardiography – ASE) para a obtenção das imagens em
adultos, ainda que alguns cardiologistas pediátricos utilizem abordagens alternativas. A recomendação é utilizar o transdutor posicionado (porção menor do setor de
varredura) na parte superior da tela, de modo que as estruturas mais próximas ao transdutor estejam acima e as estruturas mais distantes do transdutor estejam abaixo na
imagem. Portanto, o corte apical quatro câmaras evidencia o ápice do ventrículo esquerdo na parte superior da tela, uma vez que essa estrutura está mais próxima ao
transdutor. Já o corte quatro câmaras na ecocardiografia transesofágica (ETE) evidencia o ápice do ventrículo esquerdo na parte inferior da tela, uma vez que essa estrutura
está mais distante do transdutor. Tal recomendação auxilia o pronto reconhecimento de artefatos do ultrassom, sombreamento e reverberações, pois a apresentação da
origem do sinal ultrassônico é o mesmo em todas as janelas acústicas e planos tomográficos.
As estruturas cardíacas laterais (nos cortes transversais) e basais (nos cortes longitudinais) são mostradas no lado direito da tela, que é similar ao formato utilizado por
outras técnicas de imagem tomográficas. Os cortes transversais podem ser analisados como se o observador estivesse olhando do ápice em direção à base do ventrículo
esquerdo e os cortes longitudinais, como se o observador estivesse olhando do lado esquerdo em direção ao lado direito do coração. O corte quatro câmaras é exibido com
as estruturas laterais do lado direito e as estruturas mediais do lado esquerdo da tela (assim como para os cortes transversais).
Técnica do Exame
O ecocardiograma transtorácico é realizado pelo médico ou por técnico de ultrassonografia treinado sob supervisão de um médico qualificado. Diretrizes e recomendações
para o aprendizado e treinamento em ecocardiografia diagnóstica de técnicos e médicos já foram publicadas, como citado no Capítulo 5.
Quando da realização do ecocardiograma transtorácico, são revisados os dados clínicos relevantes, os ecocardiogramas prévios e a indicação do presente estudo. Devem
ser registrados pressão arterial, idade, peso e altura. O paciente deve ser posicionado confortavelmente em decúbito lateral esquerdo ou posição supina. Os eletrodos do
eletrocardiograma devem ser posicionados para que se obtenha um traçado de uma derivação (usualmente DII) para auxiliar na identificação dos eventos cardíacos. Macas
especiais para a realização do ecocardiograma fornecem posições ideais para posicionamentos no ápice. O transdutor deve ser posicionado no tórax e abdome superior
utilizando-se gel aquoso para proporcionar contato adequado sem a interferência do ar. O tempo necessário para a realização de um ecocardiograma transtorácico depende
de cada situação clínica — de alguns minutos, em pacientes críticos com suspeita de tamponamento, até mais de uma hora, para a quantificação de lesões valvares múltiplas,
ou portadores de cardiopatia congênita.
Qualidade Técnica
A qualidade da imagem depende do grau de penetração tecidual do ultrassom, da frequência do transdutor, de ajustes do aparelho e da experiência do ecocardiografista. O
acesso acústico às estruturas cardíacas é determinado pela constituição corporal, especificamente como o coração está posicionado em relação aos pulmões e à parede
torácica. As condições que levam a imagens de baixa qualidade são aumento da distância entre o transdutor e as estruturas cardíacas (p. ex., tecido adiposo), diminuição da
penetração do ultrassom (p. ex., tecidos cicatriciais) e interposição de tecidos que contêm ar entre o transdutor e o coração (p. ex., doença pulmonar obstrutiva crônica,
cirurgia cardíaca recente). As imagens da ETE tendem a apresentar melhor definição devido à menor distância entre o transdutor e o coração, ausência de interposição
pulmonar e uso de transdutor de maior frequência. Nos estudos transtorácicos, o ótimo posicionamento do paciente para cada janela acústica traz as estruturas cardíacas de
encontro à parede torácica. Além disso, a variação respiratória pode ser utilizada em favor do ecocardiografista pela parada da respiração do paciente, brevemente, em
qualquer fase do ciclo respiratório, fornecendo imagem de melhor qualidade. Infelizmente, mesmo com todo cuidado à técnica de exame, as imagens ecocardiográficas
permanecem subótimas em alguns pacientes.
Interpretação da Imagem Ecocardiográfica

O médico utiliza as imagens ecocardiográficas 2D para fazer uma reconstrução mental 3D das câmaras e valvas cardíacas, ou utiliza um conjunto de dados ecocardiográficos
3D para avaliar a anatomia nos planos específicos (Cap. 4). Para fazer isso, são necessárias a compreensão dos planos tomográficos e sua orientação, da técnica de
aquisição de imagens (p. ex., reconhecimento de artefatos) e conhecimento detalhado da anatomia cardíaca (Tabela 2-2). O registro das imagens durante a movimentação do
transdutor entre os planos tomográficos padronizados é importante para essa análise, e garante que alterações localizadas entre os planos tomográficos padronizados não
passem despercebidas. A imagem tridimensional pode ser útil para o esclarecimento das relações anatômicas em casos complexos e pode auxiliar na identificação dos
melhores planos de imagens para mostrar os achados anormais. As informações obtidas através da análise 2D são integradas às informações obtidas com o estudo Doppler e
informações clínicas para uma interpretação ecocardiográfica final.
Tabela 2-2
Terminologia para Anatomia Ecocardiográfica Normal
Localização Ter mo
Raiz aórtica Seios de Valsalva
Junção sinotubular
Óstios coronários
Valva aórtica Válvulas coronarianas direita, esquerda e não coronariana
Nódulos de Arantius
Ex crescências de Lambl
Valva mitral Cúspides anterior e posterior
Segmentos (scallops lateral, central, medial) da cúspide posterior
Cordoalhas (primária, secundária, terciária; basal e marginal)
Comissuras (medial e lateral)
Ventrículo esquerdo Segmentos miocárdicos (Cap. 8)
Septo, parede livre
Base, ápice
Músculos papilares medial e lateral
Ventrículo direito Via de entrada
Banda moderadora
Via de saída (cone)
Região infundibular
Músculos papilares anterior, posterior e do cone
Valva tricúspide Cúspides anterior, septal e posterior
Cordoalhas
Comissuras
Átrio direito Apêndice atrial direito
Junção da VCS e VCI
Valva da VCI (rede de Chiari)
Crista terminalis
Fossa oval
Forame oval patente
Átrio esquerdo Apêndice atrial esquerdo
Veias pulmonares superior e inferior esquerdas
Veias pulmonares superior e inferior direitas
Crista na junção do apêndice atrial esquerdo e veia pulmonar superior esquerda
Pericárdio Seio oblíquo
Seio transverso
VCI, veia cava inferior; VCS, veia cava superior.
A anatomia ecocardiográfica normal é descrita a seguir para cada plano tomográfico ou janela. Os melhores planos para visibilizar cada estrutura cardíaca específica são
listados na Tabela 2-3.
Tabela 2-3
Ecocardiograma Transtorácico. Planos para Estruturas Cardíacas Específicas
Estr utur as Anatômicas Melhor es Planos

Valva aórtica Corte PL
Corte PT
Corte apical longitudinal
Corte apical quatro câmaras angulado anteriormente
Valva mitral Corte PL
Corte PT (nível da VM)
Corte apical quatro câmaras
Corte apical longitudinal
Valva pulmonar Corte PT (nível da valva aórtica)
Corte da via de saída do VD
Corte subcostal transversal (nível da valva aórtica)
Valva tricúspide Corte da via de entrada do VD
Corte subcostal de quatro câmaras e transversal
Ventrículo esquerdo Corte PL
Corte PT
Corte apical quatro câmaras, duas câmaras e longitudinal
Corte subcostal de quatro câmaras e transversal
Ventrículo direito Corte PL (apenas via de saída do VD)
Corte da via de entrada do VD
Corte PT (nível da VM e do VE)
Corte subcostal quatro câmaras
Átrio esquerdo Corte PL
Corte PT
Corte apical quatro câmaras, duas câmaras, longitudinal
Corte subcostal de quatro câmaras
Átrio direito Corte PT (nível da valva aórtica)
Corte subcostal quatro câmaras e transversal
Aorta ascendente Corte PL (padrão e um espaço intercostal acima)
Arco aórtico Janela supraesternal
Aorta torácica descendente Janela paraesternal com angulação
Corte apical duas câmaras modificado
Janela subcostal
Septo interatrial Corte PT
Seio coronário Corte PL de via de entrada do VD
Corte apical quatro câmaras com angulação posterior
VM, valva mitral; PL, paraesternal longitudinal; PT, paraesternal transversal.
Janela Paraesternal
Cortes Longitudinais
Com o paciente posicionado em decúbito lateral esquerdo e o transdutor no terceiro ou quarto espaço intercostal esquerdo, adjacente ao esterno, é obtido um corte
longitudinal do coração que passa através do longo eixo das valvas aórtica e mitral (Figs. 2-3 e 2-4). Neste plano padrão, os seios aórticos, a junção sinotubular e os 3-4 cm
proximais da aorta ascendente são vistos no eixo longitudinal; segmentos mais distais da aorta ascendente podem ser visibilizados com a movimentação do transdutor, um ou
dois espaços intercostais acima. O limite superior do diâmetro no fim da diástole da aorta normal em adultos é 1,6 cm/m2 ao nível do anel e 2,1 cm/m2 nos seios aórticos.
FIGURA 2-3 Anatomia cardíaca no corte paraesternal longitudinal.
O corte paraesternal longitudinal na diástole evidencia: as válvulas coronariana direita e não coronariana da valva aórtica fechadas; os
seios aórticos, a junção sinotubular, e a aorta ascendente proximal; as cúspides anterior e posterior da valva mitral abertas; os segmentos
basal e médio das paredes septal anterior e lateral inferior do VE; anteriormente a via de saída do VD, e o seio coronariano no sulco
atrioventricular. O músculo papilar é mostrado para referência, embora seja necessária uma discreta angulação medial para sua
visibilização no corte longitudinal (De Otto, CM. Echocardiographic evaluation of valvular heart disease. In: Otto, CM; Bonow, R. Valvular
Heart Disease: a Companion to Braunwald's Heart Disease. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2009.)
FIGURA 2-4 Imagens normais 2D do corte paraesternal longitudinal.
Imagens no final da diástole (esquerda) e no final da sístole (direita) mostram as características observadas na Figura 2-3. Adicionalmente, a
aorta descendente (DA) é visibilizada posterior ao átrio esquerdo. (RVOT, via de saída do VD; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo;
DA, Aorta descendente; CS, seio coronário; Ao, aorta).
No corte paraesternal longitudinal, a válvula coronariana direita da valva aórtica é observada anterior, e a não coronariana, posteriormente (a válvula coronariana
esquerda encontra-se lateralmente ao plano da imagem). Na sístole, as finas válvulas abrem-se amplamente, posicionando-se paralelamente às paredes da aorta, enquanto
na diástole encontram-se fechadas com um pequeno ângulo obtuso entre elas. As válvulas parecem ser lineares desde a linha de fechamento até o anel aórtico por seu
formato hemicilíndrico quando fechadas (lineares ao longo do comprimento do cilindro, curvadas em seu eixo transversal). Nos indivíduos jovens normais, as válvulas são tão
finas que são vistas somente quando se encontram unidas na linha média durante seu fechamento. A anatomia 3D da linha de junção das válvulas aórticas até a raiz aórtica
tem a forma de uma coroa com as três comissuras aderidas próximo às extremidades dos seios de Valsalva, e a porção média de cada válvula aderida próximo à base de
cada uma delas (Fig. 2-5). Uma continuidade fibrosa entre a raiz aórtica e a cúspide anterior da valva mitral (ausência de miocárdio interposto) ajuda a identificar o VE
anatômico nas alterações congênitas complexas.
FIGURA 2-5 Anatomia da valva aórtica.

Ilustração esquemática de uma visão frontal com a raiz aórtica “ aberta” entre as válvulas coronarianas esquerda (E) e não coronariana (N),
por corte através da cúspide anterior da valva mitral (CAVM) para demonstrar o formato de coroa no anel aórtico. As comissuras estão
próximas à extremidade de cada seio, e cada válvula tem formato hemicilíndrico, de modo que, quando elas se encontram fechadas,
apareçam como uma linha fina no eixo longitudinal. Cada válvula da valva aórtica apresenta uma zona de coaptação (COAPT), com
sobreposição entre as válvulas adjacentes e uma região mais espessa, o nódulo de Arantius, no centro de cada uma delas. As relações
anatômicas mais estreitas da valva aórtica com o septo interventricular (SIV), septo interventricular membranoso (SIV Memb), valva mitral e AE
podem ser apreciadas.
As cúspides anterior e posterior da valva mitral aparecem finas e de ecogenicidade uniforme, com o ponto de aderência das cordoalhas apontando em direção ao músculo
papilar medial (ou posteromedial) visto no corte longitudinal, embora esse músculo papilar esteja localizado discretamente medial ao referido plano. A cúspide anterior da
valva mitral é mais alongada em relação à posterior e tem um comprimento de anel menor em relação ao posterior, fazendo com que as áreas das duas cúspides sejam
similares (Fig. 2-6). Quando as cúspides da valva mitral se abrem na diástole, as extremidades se separam e a cúspide anterior toca ou se aproxima muito do septo ventricular.
Na sístole, as cúspides coaptam com alguma superposição entre elas (zona de aposição), formando um discreto ângulo obtuso (>180°) em relação ao plano do anel valvar
mitral. As cordoalhas permanecem, normalmente, posterior ao plano de coaptação das cúspides na sístole. Alguns indivíduos normais apresentam movimento anterior sistólico
das cordoalhas por sua discreta redundância sem apresentar, contudo, alterações hemodinâmicas. Essa situação deve ser distinguida do movimento sistólico anterior
patológico das cúspides da valva mitral presente na miocardiopatia hipertrófica obstrutiva. O anel mitral (união entre as cúspides valvares mitrais, AE e VE) é uma estrutura
fibrosa anatomicamente bem definida com formato de uma elipse fletida. O corte paraesternal longitudinal atravessa o eixo menor do anel valvar mitral (o eixo maior pode ser
visto no corte apical quatro câmaras).
FIGURA 2-6 Anatomia da valva mitral.
O aparato valvar mitral inclui cúspide, anel, cordoalhas e músculos papilares. A cúspide anterior da valva mitral está ligada a uma porção
menor da circunferência do anel em relação à cúspide posterior, porém é mais longa. A cúspide posterior consiste em três segmentos
denominados scallops medial, central e lateral. Ambas as cúspides ligam-se ao músculo papilar medial e lateral.
O átrio esquerdo localiza-se posteriormente à aorta com diâmetro anteroposterior semelhante ao dos seios aórticos, em indivíduos normais. A artéria pulmonar direita situa-
se entre a aorta ascendente proximal e a parte superior do AE, porém não pode ser visibilizada adequadamente na ecocardiografia transtorácica. O seio coronariano
localiza-se no sulco coronariano, posterior ao anel mitral. A dilatação do seio coronariano resulta da persistência da veia cava superior esquerda (o que pode ser confirmado,
se necessário, com injeção venosa de contraste no braço esquerdo) e é um achado em cerca de 0,4% dos estudos; na metade desses é um achado isolado e ocasional e no
restante associado com cardiopatia congênita.
Posteriormente ao AE, a aorta torácica descendente é visibilizada em imagem de seção transversa. Uma visão longitudinal dessa estrutura pode ser obtida pela rotação do
transdutor em sentido anti-horário. O seio oblíquo do pericárdio encontra-se entre o AE e a aorta torácica descendente, de modo que um derrame pericárdico pode ser
visibilizado entre essas duas estruturas, enquanto um derrame pleural seria visto apenas posteriormente à aorta descendente.
A parede septal e a parede posterior (lateral inferior) do ventrículo esquerdo são visibilizadas ao nível basal e ventricular médio no corte paraesternal longitudinal,
permitindo a avaliação da espessura e mobilidade das paredes, das dimensões das câmaras e do movimento endocárdico. Medidas do espessamento das paredes
ventriculares e das dimensões do ventrículo esquerdo no final sístole e da diástole são feitas no corte paraesternal longitudinal sob análise 2D desde o septo até a parede
posterior, na interface músculo-sangue ou utilizando o registro do modo M, quando um alinhamento perpendicular pode ser obtido (Cap. 6). A partir da janela paraesternal
não se visibiliza o ápice do VE; o “ ápice” aparente localiza-se, geralmente, em um plano de imagem oblíquo da parede lateral anterior.
Uma porção muscular da via de saída do ventrículo direito pode ser visibilizada anteriormente. Diferentemente do formato elipsoide alongado e simétrico do VE, o VD não
possui eixo transversal ou longitudinal bem definido. Na prática, o VD “ envolve” o VE formando uma estrutura em forma de “ U” aplanada anteroposteriormente com uma
região de via de entrada, uma região apical e uma região de via de saída. A maioria dos planos de imagem padronizados evidencia cortes tomográficos oblíquos do VD, de
modo que o seu tamanho e função sistólica são mais bem avaliados a partir de múltiplas incidências, como discutido mais detalhadamente no Capítulo 6.
Cortes das Vias de Entrada e Saída do Ventrículo Direito

A partir do corte paraesternal longitudinal, o transdutor deve ser mobilizado apicalmente e, a seguir, angulado medialmente para se obter a imagem do átrio direito (RA), valva
tricúspide e ventrículo direito (RV) (Fig. 2-7). Nesta imagem da via de entrada do ventrículo direito, as cúspides septal e anterior da valva tricúspide são bem visibilizadas. O
ápice do VD é densamente trabeculado, enquanto a via de saída (região infundibular) tem superfície endocárdica lisa. A banda moderadora, uma trabeculação muscular
proeminente que atravessa o ápice ventricular obliquamente e contém o feixe do ramo direito, pode ser observada tanto no corte paraesternal quanto no apical (Fig. 2-8). Os
músculos papilares do VD são mais difíceis de serem identificados do que os do VE. Tipicamente, existem dois músculos papilares principais (anterior e posterior), com um
músculo papilar menor (ou do cone). A banda moderadora está fixada próxima à base do músculo papilar anterior.
FIGURA 2-7 Corte da via de entrada do ventrículo direito.
A posição do plano de imagem é mostrada no coração 3D (acima, à esquerda), o qual é aberto e rodado para a posição correspondente à
imagem ecocardiográfica (acima, à direita). Imagens 2D na diástole (abaixo, à esquerda) e na sístole (abaixo, à direita), na orientação
padrão, demonstram o VD e o AD, a valva tricúspide (VT), o óstio do seio coronariano (SC) e a veia cava inferior (VCI). Neste corte, duas
cúspides da valva tricúspide são visibilizadas, normalmente as cúspides anterior e septal, mas a cúspide posterior também pode ser
visibilizada dependendo do exato plano de imagem e variações individuais. BM, banda moderadora. (RV, ventrículo direito; RA, átrio direito;
CS, seio coronário; IVC, veia cava inferior).
FIGURA 2-8 Anatomia do ventrículo direito.
A crista supraventricular separa a via de entrada do ventrículo do infundíbulo, ou cone arterioso. Observe a grande distância entre a
cúspide septal da valva tricúspide e a valva pulmonar (De Rosse, C; Gaddum-Rosse, P. Hollinshead’s Textbook of Anatomy, 5th ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. p 473. Utilizada com permissão.)
O seio coronariano é identificado ao entrar no átrio direito próximo ao anel tricuspídeo. Com uma varredura cuidadosa em direção ao eixo longitudinal, o seio coronariano
pode ser visibilizado ao longo do seu comprimento.
Outro aspecto anatômico normal do átrio direito (Fig. 2-9) é a crista terminalis, uma crista muscular que se estende anteriormente da veia cava superior em direção à veia
cava inferior, dividindo a porção trabeculada do AD anterior da posterior, segmento do seio venoso de aspecto liso. O apêndice do AD raramente é visto na ecocardiografia
transtorácica, mas é uma protrusão trabeculada que se estende anteriormente à parede livre do AD e à aorta.
FIGURA 2-9 Anatomia do átrio direito.
O interior do átrio direito visibilizado a partir do lado direito. Este corte é observado em direção ao septo interatrial (De Rosse, C; Gaddum-
Rosse, P. Hollinshead’s Textbook of Anatomy, 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997. p 473. Utilizada com permissão.)
A veia cava inferior é visibilizada ao entrar no AD, inferiormente ao seio coronariano. Em alguns indivíduos, uma valva de Eustáquio proeminente pode ser visibilizada na
junção entre a veia cava inferior e o AD, tanto neste plano quanto na janela subcostal. Quando uma valva mais densamente fenestrada está presente, forma a rede de Chiari,
que se estende da veia cava inferior até a superior aderida posteriormente à crista terminalis, medialmente à fossa oval, formando uma estrutura reticular, brilhante, ecodensa
e móvel no AD. Ambos os achados descritos anteriormente são considerados variações da normalidade.
O septo interatrial não é bem visibilizado neste corte da via de entrada do VD, localizando-se imediatamente inferior e paralelamente ao plano de imagem. No entanto, uma
angulação cuidadosa entre o plano do eixo longitudinal e o da via de saída do VD permite a análise do septo atrial com a identificação das seguintes estruturas: septo
primum espesso na sua junção com o centro do corpo fibroso; a fossa oval, de espessura fina, na porção central do septo atrial; um segmento do septo superior à fossa oval e
outro adjacente à junção com o seio coronariano.
Movendo o transdutor em direção à base e em seguida lateralmente, obtém-se um corte longitudinal da via de saída do VD, da valva pulmonar e da artéria pulmonar. Esse
corte é particularmente útil no registro dos fluxos da via de saída do VD e da artéria pulmonar.
Cortes Transversais
Os cortes transversais são obtidos a partir da janela paraesternal pela rotação do transdutor em sentido horário em 90° seguida pela angulação superior ou inferior para
obter planos de imagem específicos.
No nível da valva aórtica (Fig. 2-10), o corte transversal evidencia as três válvulas da valva aórtica: — coronariana direita, coronariana esquerda e não coronariana. Na
sístole, as válvulas aórticas se abrem formando um orifício quase circular. Na diástole, é visto um arranjo típico em formato de “ Y” formado na linha de coaptação das válvulas,
com três pontos de fixação aórtica, ou comissuras. A identificação do número de válvulas aórticas (ou comissuras) deve ser feita com maior precisão na sístole, pois uma valva
bivalvular pode aparecer trivalvular na diástole como resultado de uma rafe na maior válvula, mas com a presença de apenas duas comissuras na sístole. Normalmente, as
válvulas aórticas são finas nas bases com uma área de espessamento no meio da borda livre da face ventricular de cada uma delas, que serve para preencher o espaço
central quando a valva é fechada. Esses nódulos normalmente aumentam de tamanho com a idade (nódulos de Arantius) e podem apresentar pequenos filamentos móveis
aderidos à face ventricular (excrescência de Lambl). Essas pequenas e normais estruturas podem ser observadas quando as imagens ecocardiográficas são de boa
qualidade e não devem ser confundidas com condições patológicas. As origens das artérias coronárias direita e esquerda podem ser identificadas com frequência nesse
corte.
FIGURA 2-10 Corte transversal da valva aórtica.
A, O corte paraesternal transversal no nível da valva aórtica mostra a relação entre as três válvulas da valva aórtica – válvula coronariana
direita (D), válvula não coronariana (N), válvula coronariana esquerda (E) – e o AE, o AD, a via de saída do VD, e a artéria pulmonar (AP). As
posições da artéria coronariana direita (ACD), tronco da coronária esquerda (TCE), veia cava superior (VCS), valva pulmonar (VP), e a
valva tricúspide (VT) são mostradas. Imagens ecocardiográficas 2D ao nível da valva aórtica na diástole (B) e na sístole (C). Observe as três
válvulas da valva aórtica abertas na sístole (em B e C: RVOT, via de saída do VD; LA, átrio esquerdo; RA, átrio direito; R, válvula coronariana
direita; L, válvula coronariana esquerda).
Os planos das valvas aórtica e pulmonar, normalmente, situam-se perpendicularmente entre si. Desse modo, quando a valva aórtica é visibilizada no eixo transversal, a
valva pulmonar é visibilizada no eixo longitudinal. Em adultos, a avaliação das válvulas da valva pulmonar é limitada; somente uma ou duas válvulas são visibilizadas
adequadamente, e o corte transversal frequentemente não pode ser obtido. A estreita relação entre a valva aórtica e outras estruturas intracardíacas é demonstrada nesse
corte (Fig. 2-11). A valva pulmonar e a via de saída do VD podem ser visibilizadas anterior e lateralmente à válvula coronariana esquerda, e partes das cúspides septal e
anterior da valva tricúspide são visibilizadas anterior e levemente medialmente à válvula coronariana direita. Posteriormente à válvula não coronariana da valva aórtica estão
o AD, o septo interatrial e o AE. O apêndice do AE pode ser mais bem visibilizado a partir dessa imagem inclinando-se levemente o transdutor lateral e superiormente. A
localização central da valva aórtica ilustra como os processos patológicos podem estender-se da valva ou raiz aórtica para a via de saída do VD, AD ou AE. A expansão
desses processos para o septo ventricular ou para a cúspide anterior da valva mitral também é possível, como pode ser visibilizado no corte longitudinal.
FIGURA 2-11 Relações da anatomia valvar.

Uma visão anatômica do cirurgião da base para o ápice do coração mostrando uma relação próxima entre as quatro valvas cardíacas. Os
planos das valvas aórtica e pulmonar são perpendiculares entre si (De Otto, CM. Echocardiographic evaluation of valvular heart disease. In:
Otto, CM; Bonow, R. Valvular Heart Disease: a Companion to Braunwald's Heart Disease, 3 rd ed. Philadelphia: Saunders, 2009.)
No eixo transversal da valva mitral (Fig. 2-12), as finas cúspides anterior e posterior são visibilizadas em quase toda a secção transversa do VE quando se abrem na
diástole e quando se fecham na sístole. A cúspide posterior consiste em três segmentos ou scallops principais — lateral, central e medial (também chamados de P1, P2 e P3) —,
apesar de haver considerável variabilidade individual. As duas comissuras da valva mitral (os pontos do anel valvar onde as cúspides anterior e posterior se encontram) estão
localizadas medial e lateralmente. Observe que isso é equivalente ao arranjo dos músculos papilares, de modo que as cordoalhas das faces mediais das cúspides anterior e
posterior ligam-se ao músculo papilar medial (ou posteromedial), e as cordoalhas das faces laterais de ambas cúspides ligam-se ao músculo papilar lateral (ou anterolateral).
As cordoalhas subdividem-se em três níveis (primário, secundário e terciário) entre as extremidades dos músculos papilares e as cúspides, com diminuição progressiva no
diâmetro e aumento no número de cordoalhas de aproximadamente 12 no músculo papilar para cerca de 120 na cúspide mitral. A maioria das cordoalhas adere à borda livre
das cúspides (denominadas cordoalhas marginais), porém algumas (denominadas cordoalhas basais) ligam-se à superfície ventricular da cúspide. Ocasionalmente, são
visibilizadas cordoalhas anormais para o septo ventricular ou para outras estruturas, mesmo em indivíduos normais.
FIGURA 2-12 Corte transversal no nível da valva mitral.

A posição do plano de imagem é mostrada no coração 3D, o qual é aberto e rodado para corresponder ao plano de imagem
ecocardiográfico. As imagens 2D na diástole e na sístole na orientação padrão mostram o VE com as cúspides anterior e posterior da valva
mitral (CAVM e CPVM). (RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo.)
No nível médio ventricular (ou do músculo papilar) (Fig. 2-13), o VE normal é visto em seu eixo transversal de forma circular. Uma aparência elíptica geralmente ocorre
quando existe alinhamento não perpendicular ao eixo longitudinal do VE. Mover o transdutor superiormente com angulação apical soluciona esse problema. Distorções reais
da secção transversa circular do ventrículo esquerdo podem ser visibilizadas em pacientes com doença coronariana, infarto do miocárdio prévio e na presença de
aneurismas. Apesar de as medidas das câmaras serem feitas no plano do eixo longitudinal, mover o transdutor entre o eixo transversal e o eixo longitudinal nesse nível
ventricular garante que a medida no eixo transversal estará centrada e perpendicular ao eixo longitudinal. Medidas oblíquas levam à superestimação tanto das paredes
quanto das dimensões ventriculares.
FIGURA 2-13 Corte transversal no nível dos músculos papilares.
A posição do plano de imagem é mostrada no coração 3D, o qual é aberto e rodado para corresponder ao plano de imagem
ecocardiográfico. As imagens 2D na diástole e na sístole na orientação padrão demonstram o formato circular do VE, com espessamento
simétrico e movimentação endocárdica centrípeta com a contração (RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo).
Este corte também permite a avaliação da motilidade endocárdica segmentar e o espessamento da parede no nível médio ventricular. A nomenclatura dos segmentos
miocárdicos do VE é baseada na anatomia coronariana e discutida no Capítulo 8. Basicamente, o ventrículo é dividido em segmentos anterior (septo e parede livre), lateral
anterior, lateral inferior (também chamada posterior) e inferior (septo e parede livre), para uniformizar a descrição da localização de anormalidades. Os segmentos são
denominados em relação ao eixo longitudinal do ventrículo em basal, medioventricular ou apical. Alterações do movimento do septo ventricular podem refletir outras
alterações que não doença coronária como sobrecarga de pressão e/ou volume do VD, ou ambas; anormalidades na condução; e status pós-cirurgia cardíaca (Fig. 6-22).
Os músculos papilares medial e lateral são visibilizados no plano do eixo transversal e funcionam como marcos na identificação do nível medioventricular. Raramente, um
dos músculos papilares é bífido, resultando em aparentes três músculos papilares separados. Observe que os segmentos miocárdicos apicais do VE não são visibilizados nos
corte paraestenais padronizados. Contudo, em alguns pacientes, inclinando o transdutor lateral e medialmente, pode ser obtido um corte transversal do VE próximo ao ápice.
Janela Apical
A janela apical é identificada inicialmente pela palpação do ápice do VE com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Uma “ fenda” apical na maca usada para o exame
permite posicionamento ótimo do paciente e a colocação do transdutor no ictus cordis. A relação entre os três cortes apicais e o plano do eixo transversal é mostrada na
Figura 2-14.
FIGURA 2-14 Cortes apicais.
Os cortes apicais são perpendiculares aos cortes transversais com as linhas deste diagrama indicando a localização do corte quatro
câmaras, duas câmaras, e longitudinal aórtico, separados por cerca de 60° cada um, juntamente com os segmentos da parede do VE
interceptados por cada plano de imagem.

No corte apical quatro câmaras, o comprimento do ventrículo esquerdo é visibilizado em um plano perpendicular aos planos do eixo transversal e eixo longitudinal (Fig. 2-15).
A parede lateral anterior, o ápice e o septo inferior situam-se nesse plano tomográfico. O VE aparece como uma elipse truncada, com o comprimento maior que o diâmetro e um
ápice estreito e arredondado. Se o transdutor não estiver posicionado no ápice verdadeiro, o VE aparecerá encurtado, com forma esférica e pouco afilamento do ápice. O
encurtamento do plano longitudinal precisa ser distinguido de processos patológicos, como a insuficiência aórtica crônica, que leva a aumento na esfericidade do VE. Embora
o VD seja mais trabeculado que o VE, trabeculação proeminente pode ser visibilizada no ápice do VE e deve ser distinguida de trombo apical. Uma trabécula do VE anormal
que atravessa a câmara ventricular é um achado acidental e frequentemente denominada “ tendão” .
FIGURA 2-15 Corte apical quatro câmaras.
O corte apical de quatro câmaras é obtido com o transdutor no ápice do VE, mostrando a relação dos ventrículos esquerdo e direito (VE e
VD) e átrios (AE e AD) no coração (acima, à esquerdo). O plano de imagem 2D é orientado com a posição do transdutor no topo da imagem
(acima, à direita). No VE, são visibilizados, o músculo papilar, as cordoalhas, e as cúspides anterior e posterior da valva mitral. A aorta
descendente (AoD) é visibilizada em secção transversa parcial lateral ao átrio esquerdo, enquanto a veia pulmonar superior direita (VPSD)
drena no AE adjacente ao septo interatrial. No ventrículo direito são visibilizadas a banda moderadora (BM) e as cúspides anterior e septal
da valva tricúspide. Observe o septo atrioventricular (SAV) separando o VE do átrio direito e a posição normal, discretamente mais apical da
valva tricúspide comparada com o anel valvar mitral. Imagens ecocardiográficas 2D no corte apical quatro câmaras no final da sístole e da
diástole são visibilizadas (abaixo) (RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; LA, átrio esquerdo).
Medialmente, o ventrículo direito é triangular, com uma cavidade de aproximadamente metade da área do VE. O ápice do VD é menos arredondado e mais basal que o
ápice do VE e a banda moderadora é frequentemente visibilizada atravessando o VD próximo ao seu ápice. O VD pode ser mais bem avaliado movendo-se o transdutor
medialmente em direção ao seu ápice. Variações individuais consideráveis são encontradas na forma e na mobilidade da parede do VD, particularmente no ápice, como visto
em indivíduos normais. Dessa forma, é necessário muito cuidado ao se diagnosticar alterações patológicas do VD baseando-se apenas em um plano tomográfico.
O corte quatro câmaras também evidencia o anel mitral em seu maior diâmetro, a cúspide anterior da valva mitral (localizada na posição adjacente ao septo) e a cúspide
posterior (adjacente à parede lateral) junto com as cordoalhas que aderem ao músculo papilar lateral. As extremidades das cúspides se separam amplamente na diástole. Na
sístole, o plano de fechamento valvar mitral pode parecer “ plano” (ângulo de fechamento de 180°) em consequência à formação não plana em “ sela” do anel. O corte apical
quatro câmaras mostra o anel em sua posição mais apical comparada com as porções mais basais do anel vistas no corte longitudinal.
O anel valvar tricúspide situa-se levemente mais próximo (<1,0 cm) do ápice em relação ao anel valvar mitral. As cúspides da valva tricúspide mostram ampla abertura
diastólica e coaptação normal na sístole; são cúspides finas e de ecogenicidade uniforme. A cúspide septal é visibilizada adjacente ao septo. A cúspide adjacente à parede
livre pode ser tanto a anterior quanto a posterior, dependendo da angulação e da rotação do plano de imagem.
Os átrios direito e esquerdo estão localizados distalmente em relação ao transdutor na posição apical. Os cortes apicais são úteis para a medida do volume (Fig. 2-16) do
AE, mas a resolução do ultrassom nessa profundidade é inadequada, assim não é possível uma avaliação detalhada de tumores ou exclusão de coágulos nessas cavidades.
O septo interatrial localiza-se paralelo ao feixe de ultrassom nesse corte, de modo que é comum a ocorrência de dropout — ausência de sinal refletido — na região da fossa
oval. Isso não deve ser confundido com um defeito do septo interatrial
FIGURA 2-16 Medida do volume atrial esquerdo.
O volume do AE pode ser calculado pelo contorno da sua borda interna na sístole nos cortes apicais de quatro e duas câmaras (RV,
ventrículo direito; RA, átrio direito; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
A aorta torácica descendente pode ser visibilizada lateralmente ao AE. As veias pulmonares entram no AE posteriormente e podem, nessa profundidade, ser de difícil
visibilização em adultos. Se o transdutor for angulado posteriormente, a partir do corte quatro câmaras, são visibilizadas porções mais posteriores das paredes lateral anterior
e septal inferior. Além disso, a extensão do seio coronariano aparece no sulco coronariano.
Angulando-se o transdutor anteriormente, a valva e a raiz aórtica são visibilizadas em um corte longitudinal oblíquo. Esse corte é chamado algumas vezes de corte apical
“ cinco câmaras” . Se o transdutor for angulado anteriormente serão visibilizados segmentos mais anteriores do septo e da parede lateral, especialmente da base. Este corte da
cúspide anterior da valva mitral, da via de saída do VE e da valva aórtica está em um ângulo de aproximadamente 60°-90° em relação ao corte longitudinal (apical três
câmaras). Em alguns adultos, uma angulação anterior adicional permite a visibilização da artéria pulmonar saindo do VD. A valva pulmonar é mais facilmente visibilizada a
partir da janela apical em adultos jovens e crianças.
Corte Duas Câmaras

Para se obter o corte duas câmaras, o transdutor deve ser rodado em sentido anti-horário a aproximadamente 60° a partir do corte quatro câmaras, visibilizando-se o VE, a
valva mitral e o AE (Fig. 2-17). O corte duas câmaras é utilizado para avaliação da parede anterior do VE (visibilizada à direita na tela) e da parede inferior (visibilizada à
esquerda). Para avaliar o endocárdio da parede anterior, podem ser necessários ajustes finos na posição do transdutor devido à interferência do tecido pulmonar adjacente.
Para assegurar que a rotação foi feita de forma apropriada para o corte duas câmaras, o transdutor é angulado posteriormente para interceptar simetricamente ambos os
músculos papilares. Então, o transdutor deve ser colocado em um ângulo discretamente anterior, de modo que nenhum músculo papilar seja visibilizado em seu eixo
longitudinal. A cúspide anterior da valva mitral é visibilizada de frente; assim o plano de fechamento aparente da cúspide, relativo ao anel, pode ser confundido. O apêndice
atrial esquerdo pode ser visibilizado adjacente à parede anterior. A aorta torácica pode ser observada em seu eixo longitudinal pela angulação posterior do transdutor e
rotação em sentido anti-horário a partir do corte duas câmaras.
FIGURA 2-17 Corte apical duas câmaras.
A posição do plano de imagem é visibilizada no coração 3D, o qual é aberto e rodado para corresponder ao plano de imagem
ecocardiográfico. As imagens 2D na diástole e na sístole na orientação padrão mostram a secção transversa do AE e ventrículo esquerdo
com o apêndice atrial esquerdo (AAE), o seio coronariano no sulco atrioventricular, e a valva mitral. No corte duas câmaras, pequenas
porções da cúspide posterior da valva mitral são visibilizadas lateral e medialmente, com a cúspide anterior preenchendo a maior parte da
área do anel. Parte do músculo papilar foi mostrada para orientação, mas os músculos papilares estão localizados posteriores e de forma
simétrica ao plano de imagem. Neste corte, são visibilizadas as paredes anterior e inferior do VE. São mostradas as imagens 2D
correspondentes na diástole e sístole (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo; LAA, apêndice atrial esquerdo).
Corte Longitudinal (Apical Três Câmaras)

Ao girar o transdutor mais 60° a partir do corte duas câmaras (120° a partir do corte quatro câmaras), produz-se um corte longitudinal semelhante ao corte paraesternal
longitudinal (Fig. 2-18). A valva aórtica, a via de saída do VE e a valva mitral são visibilizadas em seus eixos longitudinais. As paredes do VE visibilizadas nesse corte são a
septal anterior (lado direito da tela) e a posterior ou lateral inferior (lado esquerdo da tela). Comparando com o corte paraesternal longitudinal, o ápice do VE agora é
visibilizado, porém as valvas aórtica e mitral estão em uma profundidade maior (com consequente piora na resolução da imagem).
FIGURA 2-18 Corte apical longitudinal.
ecocardiográfico. Neste corte, são visibilizadas as paredes anterior e posterior (lateral inferior) do VE (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio
esquerdo; Ao, aorta).
Outros Cortes Apicais

Os cortes transversais do ápice do VE não padronizados obtidos com a utilização de transdutor de maior frequência (5 ou 7,5 MHz), são úteis para a pesquisa de trombos
ventriculares. Um corte útil é obtido girando-se o transdutor lateralmente a partir do ápice do VE e depois angulando-o medialmente.
Janela Subcostal
Com o paciente em posição supina e os joelhos dobrados para relaxar a musculatura da parede abdominal (se necessário), são obtidas imagens subcostais das estruturas
cardíacas. O corte quatro câmaras mostra a parede livre do VD, a porção média do septo ventricular e a parede lateral anterior do VE (Fig. 2-19). Nesse corte, o septo
interatrial encontra-se perpendicular à direção do feixe de ultrassom, permitindo a avaliação dos defeitos do septo atrial.
FIGURA 2-19 Corte subcostal quatro câmaras.
ecocardiográfico. O septo interatrial, nesta janela, é perpendicular ao feixe do ultrassom, permitindo avalição dos defeitos septais (RV,
ventrículo direito; RA, átrio direito; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
Um corte transversal subcostal do VE permite a medida das espessuras das paredes e dimensões que são comparáveis às obtidas com o corte paraesternal transversal,
apesar de profundidade maior e através de diferentes segmentos miocárdicos. A janela subcostal fornece uma alternativa útil para avaliação quantitativa e qualitativa do VE
quando a janela paraesternal é inadequada.
Girando-se o transdutor inferiormente a partir do corte quatro câmaras subcostal obtém-se um corte longitudinal da veia cava inferior quando ela desemboca no AD (Fig. 6-
26). A pressão do AD pode ser estimada através do tamanho da veia cava (medida 1-2 cm a partir da junção com o AD) e de sua variação respiratória (Tabela 6-9). As veias
hepáticas (particularmente a veia hepática central, que segue paralela ao feixe do ultrassom nesse corte) são úteis na avaliação da pressão no AD e no registro dos padrões
de enchimento do AD pelo Doppler. A aorta abdominal proximal é visibilizada em seu eixo longitudinal medialmente à veia cava inferior.
Janela Supraesternal
Com o paciente em posição supina e o pescoço estendido, o transdutor é posicionado na incisura supraesternal ou na posição supraclavicular direita para se obter
visibilização do arco aórtico nos seus eixos longitudinal e transversal. O corte do eixo longitudinal (relativa ao arco aórtico) mostra a aorta ascendente, o arco aórtico, a aorta
torácica descendente proximal e as origens das artérias braquiocefálica direita, carótida comum esquerda e subclávia esquerda (Fig. 2-20). As veias correspondentes situam-
se superiormente ao arco aórtico, com a veia cava superior localizando-se adjacente à aorta ascendente. A artéria pulmonar direita é visibilizada abaixo da curvatura do arco
aórtico e pode ser acompanhada até seu ponto de bifurcação pela rotação do transdutor medialmente.
FIGURA 2-20 Janela supraesternal.
ecocardiográfico. As imagens 2D mostram a aorta ascendente, arco, e a aorta descendente proximal com a origem das artérias carótida
esquerda e subclávia. A artéria pulmonar direita (APD) situa-se imediatamente inferior ao arco, com o AE e a valva aórtica sendo, às vezes,
visibilizados nesta janela (Ao, aorta; RPA, artéria pulmonar direita).
O corte transversal mostra o arco aórtico em secção transversa. A artéria pulmonar esquerda pode ser visibilizada através de leve rotação lateral do transdutor. O AE situa-
se inferiormente em relação às veias pulmonares, tanto no corte transversal quanto no longitudinal, de maneira que é possível avaliar alterações atriais ou alterações do fluxo
a partir dessa janela.
Outras Janelas Acústicas

Em casos específicos, outras janelas acústicas podem ser necessárias. Por exemplo, um coração em dextroposição necessitaria de janelas acústicas com imagens em espelho.
Na presença de grande derrame pleural, imagens de boa qualidade podem ser obtidas, em alguns casos, a partir da parede torácica posterior através do derrame com o
paciente sentado.
Registros no modo M
Registros no modo M
Embora os registros no modo M tenham sido amplamente substituídos pela imagem 2D, eles ainda têm um papel importante na avaliação do movimento rápido das estruturas
cardíacas, devido à frequência de amostragem ser de 1.800 quadros por segundo, em vez de 30-60 quadros por segundo da imagem 2D. A elevada frequência de
amostragem permite uma análise precisa e reprodutível de estruturas cardíacas que apresentam movimentos delicados, como o endocárdio ventricular, assim como análise da
profundidade da estrutura de interesse. A potencial desvantagem do modo M — uma orientação não perpendicular à estrutura de interesse — pode ser evitada através da
utilização da imagem 2D em dois planos ortogonais para melhor posicionamento da linha de interrogação do modo M.
O modo M é útil quando orientado pela imagem 2D e utilizado para:
Medir a duração de movimentos rápidos de estruturas cardíacas
Efetuar medidas precisas de dimensões cardíacas
Avaliar de forma complementar estruturas visibilizadas nas imagens 2D (como suspeitas de vegetação), auxiliando em sua identificação
Valva Aórtica e Átrio Esquerdo

Um registro do modo M através da raiz aórtica realizado na extremidade da valva mostra as paredes paralelas da aorta movendo-se anteriormente na sístole e posteriormente
na diástole (Fig. 2-21). O AE localiza-se posteriormente à raiz aórtica e apresenta enchimento na diástole atrial (sístole ventricular) e esvaziamento na sístole atrial (diástole
ventricular). O enchimento do AE é o principal responsável pelo deslocamento anterior da raiz da aorta; assim, o “ movimento” da raiz aórtica no modo M reflete as variações no
tamanho do AE. O movimento da raiz aórtica aumentado é visto quando há enchimento e esvaziamento do AE aumentados (p. ex., na insuficiência mitral). Uma menor
movimentação da raiz aórtica é visibilizada nos estados de baixo débito cardíaco, com correspondentes baixos volumes de enchimento e esvaziamento atriais.
FIGURA 2-21 Registro do modo M da valva aórtica.
Esquema (acima) e traçado do modo M (abaixo) da valva aórtica normal e do AE (Ao, aorta; LA, átrio esquerdo).
O ponto de coaptação das válvulas aórticas é visibilizado como uma fina linha na diástole. Na sístole, estas separam-se rápida e completamente, formando uma imagem
semelhante a uma caixa nos registros do modo M. Nessas válvulas, em indivíduos saudáveis, pode ser visibilizada discreta vibração sistólica.
Valva Mitral
Um registro do modo M através da valva mitral intercepta, sequencialmente, a parede anterior e a cavidade do VD, o septo ventricular, as cúspides anterior e posterior da valva
mitral, a parede posterior do VE e o pericárdio (Fig. 2-22). O ponto de coaptação das cúspides da valva mitral na sístole é visibilizado como uma linha fina que apresenta leve
movimento anterior durante a sístole, paralela ao movimento da parede posterior. No início da diástole, as cúspides separam-se amplamente, com o movimento diastólico inicial
máximo da cúspide anterior denominado ponto E. Normalmente, existe apenas uma pequena distância entre o ponto E e o máximo movimento posterior do septo ventricular —
separação do septo ao ponto E (SPES). Na ausência de estenose mitral, uma SPES aumentada indica dilatação do VE, podendo corresponder à disfunção sistólica ou
insuficiência aórtica.
FIGURA 2-22 Registro do modo M da valva mitral.

Esquema (acima) e traçado do modo M (abaixo) da valva mitral normal. CAVM, cúspide anterior da valva mitral; SPES, separação do ponto-E
da parede septal; CPVM, cúspide posterior da valva mitral (RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo; AMVL, cúspide anterior da valva
mitral).
As cúspides movimentam-se em direção convergente na diástole média (diástase) e, então, separam-se novamente, com a sístole atrial resultando no pico diastólico tardio,
o ponto A. A inclinação do fechamento da cúspide anterior da valva mitral do ponto A ao ponto de fechamento C é linear, a menos que a pressão diastólica final do VE esteja
aumentada quando um “ entalhe B” (B bump) ou um “ abaulamento A–C” (A–C shoulder) podem ser visibilizados no registro do modo M do movimento da valva mitral. A
cúspide anterior da valva mitral não apresenta, em indivíduos saudáveis, vibrações finas e se vibilizadas indicam, geralmente, insuficiência aórtica.
Um registro do modo M 2D guiado, perpendicular ao eixo longitudinal ventricular e através do centro do VE ao nível dos músculos papilares, fornece as medidas
padronizadas da espessura das paredes miocárdicas na sístole e na diástole, e das dimensões da câmara (Fig. 2-23). Essas medidas têm limitações, uma vez que
representam somente uma única linha através do VE e, assim, não o descrevem precisamente quando acometido por processo patológico assimétrico, como, por exemplo, um
infarto do miocárdio prévio. Todavia, muitos processos patológicos resultam em alterações simétricas do VE (sobrecarga de volume, hipertrofia), e a exatidão e
reprodutibilidade dessas medidas tornam-se úteis em ensaios clínicos e no manejo do paciente. Exemplos de sua utilização incluem avaliações sequenciais da dimensão
sistólica do VE em pacientes com insuficiência valvar crônica e a avaliação da sua hipertrofia em pacientes hipertensos.
FIGURA 2-23 Registro do modo M do ventrículo esquerdo.

Esquema (acima) e traçado do modo M (abaixo) ao nível do músculo papilar. Medidas acuradas exigem uma orientação perpendicular entre
a linha M e o eixo longitudinal do VE, centralizado na câmara do VE (DDVE e ED, diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DSVE e
ES, diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo).
O endocárdio da parede posterior é identificado com uma linha contínua, com ascensão mais acentuada no início da sístole, devendo-se tomar cuidado ao distinguir o
endocárdio dos reflexos devidos às sobreposições das cordoalhas da valva mitral. Da mesma forma, o endocárdio do septo é identificado com uma linha contínua, com
movimento sistólico em direção à cavidade. As medidas devem ser feitas da borda do endocárdio septal à borda do endocárdio da parede posterior.
Um registro do modo M nesse nível também pode ser útil na avaliação temporal do movimento da parede livre do VD quando há suspeita de tamponamento cardíaco ou
para detecção de pequeno derrame pericárdico posterior.
Outros Registros no Modo M
O registro do modo M através da valva pulmonar é semelhante ao registro do modo M da valva aórtica, exceto que, geralmente, apenas uma válvula pode ser visibilizada em
adultos. O leve deslocamento da válvula que ocorre na diástole (após a contração atrial) denominado onda A, é aumentado (>7 mm) na presença de estenose pulmonar e
diminuído (< 2 mm) na presença de hipertensão pulmonar. O fechamento mesossistólico transitório (ou “ chanfradura” [notching]) da valva pulmonar no modo M pode ser
visibilizado na presença de hipertensão pulmonar (Fig. 2-24). Um registro pelo modo M da excursão sistólica do anel tricúspide (TAPSE) medida no corte apical quatro-
câmaras é útil para a avaliação da função sistólica do VD (Cap. 6).
FIGURA 2-24 Padrões do movimento da valva pulmonar.

Exemplos de traçados do modo M da valva pulmonar em algumas condições clínicas. A mobilidade da valva pulmonar é similar a da valva
aórtica, mas somente uma cúspide é visibilizada, e com abertura e fechamento mais lentos.
Fluxo Laminar versus Fluxo Turbulento
Os padrões de fluxo intracardíaco normais são caracterizados por fluxo laminar. O fluxo laminar é definido como o movimento de um líquido em linhas paralelas e bem
definidas com velocidades uniformes (Fig. 2-25). O mesmo, em três dimensões, consiste em camadas concêntricas de fluxo, cada uma com direção e velocidade previstas e
uniformes.
FIGURA 2-25 Padrões do fluxo sanguíneo intracardíaco.

O fluxo laminar é caracterizado por feixes de linhas paralelas em velocidades uniformes com camadas concêntricas de fluxo, cada uma com
direção e velocidade uniformes e previsíveis (acima). Fluxo turbulento ocorre no sentido de áreas de estreitamento (orifício estenótico,
orifício regurgitante, ou shunt intracardíaco) com fluxo sanguíneo em múltiplas direções e velocidades (abaixo). No próprio orifício, aparece
um jato laminar de alta velocidade.
O fluxo laminar estável torna-se turbulento quando o número adimensional de Reynolds excede 2.000-2.500. O número de Reynolds (Re ) é diretamente proporcional à
velocidade do fluxo sanguíneo V, ao diâmetro do lúmen d e à densidade sanguínea ρ, e inversamente proporcional à viscosidade γ:
Quando os padrões de fluxo sanguíneo são perturbados, as células sanguíneas movimentam-se em múltiplas direções com velocidades diferentes, ao invés de (2.1)
fazê-lo em direção uniforme, seguindo uma linha de fluxo paralelo. Turbulência, na terminologia da dinâmica dos fluidos, refere-se a uma situação específica na qual
o padrão de fluxo de um fluido particular não pode ser previsto. Enquanto as alterações do fluxo intracardíaco raramente exibem uma turbulência verdadeira, esse termo é
usado clinicamente para denotar um fluxo não laminar.
Perfil de Fluxo-Velocidade
A distribuição espacial das velocidades em uma área de secção transversa, em determinada localização intracardíaca, em um ponto específico no tempo do ciclo cardíaco, é
conhecida como perfil de fluxo-velocidade (Fig. 2-26). Se todas as linhas paralelas em um padrão de fluxo laminar apresentarem a mesma velocidade, o perfil de fluxo-
velocidade será “ plano” . Se a velocidade for maior no centro do vaso e menor em suas paredes, o perfil do fluxo será “ curvo” (geralmente parabólico). Enquanto o fluxo
normal nos vasos periféricos tem um perfil de fluxo-velocidade curvo, muitos fluxos intracardíacos têm um perfil de fluxo-velocidade relativamente plano. Os fatores que tendem
a equalizar a distribuição da velocidade através da área de secção transversa do fluxo incluem diminuição da corrente de fluxo, aceleração do fluxo e geometria do tipo via
de entrada. Assim, a aorta proximal, a artéria pulmonar e os anéis mitral e tricúspide têm perfis de fluxo-velocidade razoavelmente planos nas suas entradas. A jusante, a
distribuição espacial se modifica; por exemplo, na aorta ascendente, o perfil de fluxo torna-se distorcido, com maior velocidade ao longo da curvatura interna do arco aórtico e
com as menores velocidades ao longo da curvatura externa. Muitos métodos quantitativos avaliados pelo Doppler fazem suposições sobre o perfil espacial do fluxo em
determinado local intracardíaco. Essas suposições, em alguns casos, podem ser verificadas por cuidadosa avaliação com Doppler pulsátil ou colorido.
FIGURA 2-26 Perfil de velocidade de fluxo.
Esquema da secção longitudinal da corrente de fluxo, com o tamanho de cada seta proporcional à velocidade, mostrando a diferença entre
o perfil de velocidade de fluxo plano e parabólico.
Métodos de Quantificação pelo Doppler

Existem três princípios básicos para a utilização clínica do ultrassom Doppler na avaliação das doenças cardíacas. Eles serão apresentados rapidamente aqui e, em detalhes,
incluindo aspectos técnicos e riscos potenciais, em capítulos subsequentes, como se segue:
Medida do volume de fluxo no Capítulo 6
Relação entre velocidade e gradiente de pressão no Capítulo 11
Padrão espacial de fluxo através de um pequeno orifício (p. ex., valva insuficiente) no Capítulo 12
Medida do Volume de Fluxo

Quando o fluxo sanguíneo é laminar, com perfil de fluxo-velocidade plano, é intuitivo que a taxa do fluxo instantâneo possa ser calculada pela área de secção transversa, ou
AST (em cm2 ) multiplicada pela velocidade de fluxo (em cm/s). Da mesma forma, pela integração da velocidade de fluxo sobre a sua duração, o volume sistólico, ou VS (em
cm3 ), pode ser calculado como:
em que IVT é a integral da velocidade pelo tempo (cm) da curva de velocidade do Doppler. Esse método é utilizado clinicamente para medir o volume sistólico e o (2.2)
débito cardíaco em repouso ou após intervenções fisiológicas ou farmacológicas, para avaliar a gravidade de insuficiência valvar como um componente na equação
do cálculo da área valvar e para quantificar a relação entre o fluxo sanguíneo pulmonar e o sistêmico em pacientes com shunts intracardíacos.
Relação Velocidade-Pressão
Em qualquer área de estreitamento significativo no fluxo sanguíneo — uma valva estenótica, um defeito do septo ventricular ou um orifício regurgitante —, a velocidade
aumenta em relação ao grau de estreitamento; quanto mais estreito for o orifício, maior será a velocidade para dada taxa de fluxo. Na maioria das situações clínicas, a
velocidade desse “ jato” através do orifício de estreitamento está relacionada quantitativamente ao gradiente de pressão através dele, como determinado na equação de
Bernoulli simplificada:
em que ΔP é o gradiente de pressão instantâneo (mmHg) e v é a velocidade instantânea (m/s). Essa relação entre gradiente de pressão e velocidade é importante (2.3)
para a quantificação da gravidade da estenose valvar, para a determinação não invasiva das pressões na artéria pulmonar e para a avaliação de outros dados
hemodinâmicos intracardíacos (Tabela 2-8) utilizando o Doppler contínuo (CW).

O fluxo através de um pequeno orifício é caracterizado por:
Região de convergência do fluxo proximal
Região de estreitamento do fluxo através do orifício, denominada vena contracta
Alteração no fluxo distal ao estreitamento
Cada um desses componentes do padrão de fluxo espacial pode ser avaliado com o mapeamento do fluxo em cores, que permite demonstrações em tempo real dos
padrões de fluxo em cada plano tomográfico como, por exemplo, nas insuficiências valvares. A região de convergência do fluxo proximal permite o cálculo do volume do fluxo
e a vena contracta fornece uma medida simples da gravidade da insuficiência. A alteração do fluxo distal ao estreitamento possibilita a detecção da insuficiência valvar e de
shunts intracardíacos, além da determinação do nível anatômico da obstrução ao fluxo na saída do VD ou do VE. Além disso, a causa da insuficiência pode ser indicada por
dados adicionais fornecidos pelo formato tridimensional da alteração do fluxo.
Fluxos Intracardíacos Anterógrados Normais

Os fluxos intracardíacos anterógrados normais podem ser avaliados com Doppler pulsátil ou contínuo (Tabelas 2-4 e 2-5). Medidas exatas das velocidades de fluxo
anterógrado são dependentes de vários fatores técnicos. O mais importante é o alinhamento em paralelo entre o feixe do ultrassom e a direção do fluxo de interesse. O
equipamento de ultrassom mede as mudanças da frequência Doppler. As velocidades mostradas são calculadas através da equação Doppler com base na frequência do
transdutor, na velocidade do som no sangue e no ângulo entre o feixe de ultrassom e o fluxo de interesse. Na análise dos fluxos intracardíacos, a direção 3D do fluxo é difícil
de ser determinada, particularmente quando o fluxo é alterado, e tentativas de “ corrigir” o ângulo de interceptação entre o ultrassom e o fluxo leva a aumento em vez de
diminuição nos erros de medidas. Desse modo, o examinador deve posicionar o transdutor cuidadosamente para que o feixe do ultrassom esteja o mais paralelo possível ao
fluxo, na tentativa de obter maior velocidade com cuidadoso posicionamento e angulação do transdutor. Na equação Doppler, cos θ = 1, e assim, pode ser ignorado quando o
fluxo é orientado diretamente a favor do fluxo (ângulo de interceptação = 0°) ou em direção oposta (ângulo de interceptação = 180°) ao transdutor do ultrassom. Pequenos
desvios de um ângulo de interceptação (até 20°) resultam em pequenos erros (6%) nos cálculos de velocidade (Fig. 1.25). Embora essa abordagem resulte, geralmente, em
informações precisas da velocidade, a possibilidade de subestimativas das velocidades intracardíacas como resultado de ângulos de interceptação não paralelos deve
sempre ser considerada em um exame ecocardiográfico. Essa limitação potencial torna-se importante quando se registram fluxos de alta velocidade em estenoses ou
insuficiências valvares e shunts intracardíacos.
Tabela 2-4
Janelas Transtorácicas para Análise das Velocidades Normais dos Fluxos Anterógrados
Fluxo Anter ógr ado Janelas e Cor tes

Via de saída do VE Apical quatro câmaras (angulada anteriormente)
Apical longitudinal
Aorta (ascendente) Ápice do VE
Supraesternal
Aorta descendente torácica abdominal prox imal Supraesternal
Subcostal
Via de entrada do VE (mitral) Apical quatro câmaras ou apical longitudinal
Via de saída do VD Paraesternal transversal (nível da valva aórtica)
Subcostal transversal
Via de entrada do VD (tricúspide) Via de entrada do VD
Apical quatro câmaras
Flux o de entrada do AE (veia pulmonar) Apical quatro câmaras
Flux o de entrada do AD Subcostal (veia hepática central)
Supraesternal (veia cava superior)
Tabela 2-5
Velocidades Normais do Fluxo Anterógrado pelo Doppler
A, pico diastólico atrial tardio; E, pico diastólico atrial inicial; VH, veia hepática; VCS, veia cava superior.
Fontes: Wilson et al. Br Heart J, 53:451, 1985. Hatle, Angelsen. Doppler Ultrasound in Cardiology, 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985. Van Dam et al. Eur Heart J, 8:
1221, 1987, 9:165, 1988. Jaffe et al. AJC, 68:550, 1991. Appleton et al. JACC, 10:1032, 1987.
Outros fatores técnicos pertinentes aos registros das velocidades dos fluxos anterógrados incluem a utilização de uma escala de velocidade apropriada, filtros e ajustes de
ganho. O formato padrão para a disposição das velocidades é exibir os fluxos que se aproximam do transdutor acima da linha de base e os fluxos que se afastam abaixo
dela. A linha de base pode ser desviada para maximizar o fluxo de interesse e a escala de velocidade ajustada, de modo que a curva de velocidade possa ser totalmente
exposta na tela. Os filtros devem ser reduzidos o máximo possível, sem resultar em ruídos excessivos, para permitir a medida precisa dos intervalos de tempo. Os ajustes do
ganho devem ser realizados para mostrar claramente a velocidade de pico e a curva de velocidade sem ruído excessivo. Um volume de amostragem de 2-4 mm é normalmente
utilizado para registrar as velocidades de fluxo anterógradas, pois esse tamanho fornece localização intracardíaca razoável com sinal adequado.
O fenômeno de aliasing (como discutido no Cap. 1) ocorre mesmo em velocidades de fluxo intracardíaco normais. O deslocamento da linha de base pode resolver esse
problema na maioria dos casos. Se o aliasing persistir, a utilização do Doppler com alta frequência de repetição de pulsos ou o Doppler contínuo torna-se necessária para
mostrar uma velocidade máxima de forma adequada.
Com ajustes apropriados do aparelho e atenção aos detalhes técnicos, as velocidades de fluxo anterógrado obtidas com Doppler pulsátil aparecem dispostas como
envelopes lisos, com início e final de fluxo bem definidos, velocidade máxima bem definida e uma faixa fina de velocidade em cada ponto do tempo. A área sob a curva da
velocidade é “ nítida” , pois as velocidades dos fluxos em determinado local intracardíaco são relativamente uniformes. Os registros do Doppler contínuo diferem do Doppler
pulsátil, uma vez que a curva é “ preenchida” devido à inclusão das velocidades menores obtidas ao longo de todo o feixe de ultrassom.
Fluxo da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo

A janela apical ou supraesternal pode ser utilizada para se obter um ângulo de interceptação em paralelo entre o fluxo na via de saída do VE e aorta ascendente e o feixe de
ultrassom. Em geral, as velocidades do fluxo da via de saída do VE são registradas com maior precisão pelo acesso transtorácico, pois pela ETE é mais difícil obter um ângulo
de interceptação em paralelo. Em alguns casos, um acesso transgástrico “ apical” pode ser útil, porém a subestimação potencial da velocidade por um ângulo inadequado
deve ser sempre considerada.
Com um volume de amostra do Doppler pulsátil posicionado na face ventricular da valva aórtica, uma curva de velocidade de ejeção é registrada com inclinação de
aceleração acentuada, velocidade sistólica máxima bem definida e inclinação de desaceleração menos acentuada (Fig. 2-27). Observe a faixa estreita de velocidades em
qualquer momento durante a aceleração refletindo a uniformidade da velocidade do fluxo sanguíneo da via de saída durante a aceleração. Durante a desaceleração, a
variação das velocidades de fluxo em qualquer momento é discretamente maior (ampliação espectral) uma vez que instabilidade do padrão do fluxo durante a desaceleração
resulta em discreta variação nas velocidades de fluxo. O clique de fechamento da valva aórtica é visibilizado imediatamente após o final da ejeção. Os registros de fluxo pelo
Doppler pulsátil na face aórtica da valva parecem semelhantes, exceto pelo fato de que o clique de abertura da valva aórtica é visibilizado, ao invés do clique de fechamento,
e a velocidade máxima é discretamente maior (em torno de 0,2 - 0,4 m/s), do que a velocidade na via de saída devido ao discreto estreitamento da área de secção transversa
do fluxo nas extremidades das válvulas aórticas.
FIGURA 2-27 Velocidade da via de saída do VE.

A, Velocidade do fluxo da via de saída do VE (VSVE) é registrada com o Doppler pulsátil angulado anteriormente a partir do corte apical
quatro câmaras ou apical longitudinal (como mostrado aqui), com o volume de amostra posicionado proximalmente ao plano de fechamento
da valva aórtica. B, O sinal do Doppler pulsátil mostra uma suave curva de velocidade com um pico bem definido de 1,0 m/s e um evidente
clique de fechamento. Existe uma curva muito estreita durante a aceleração com um ligeiro alargamento espectral durante a desaceleração
por diferenças na uniformidade do fluxo durante a aceleração e a desaceleração. C, A profundidade do volume de amostra é aumentada
para um pouco além das extremidades das cúspides valvares abertas na sístole para registrar a velocidade do fluxo aórtico (Ao). D, O
registro do Doppler contínuo do fluxo aórtico mostra os cliques de abertura e fechamento e o enchimento da curva de velocidade pelo
registro da velocidade ao longo de todo comprimento da amostra do ultrassom.
Com a avaliação pelo Doppler contínuo da valva aórtica, os cliques de abertura e fechamento são registrados. A área sob a curva de velocidade é preenchida com sinais
de velocidade inferior, pois todos os sinais de fluxo sanguíneo de baixas velocidades que se originam no VE ao longo do feixe de ultrassom também são exibidos. Em
pacientes com uma valva aórtica normal, a área sob a curva de velocidade (a integral da velocidade pelo tempo) reflete o volume sistólico, que pode ser calculado
multiplicando-se pela área de seção transversa. A velocidade máxima anterógrada normal através da valva aórtica é entre 1,0 e 1,7 m/s e é a mesma obtida pelo Doppler
pulsátil ou contínuo.
A relação entre velocidade e gradiente de pressão através de valvas não estenóticas é de certa forma complexa, e não é completamente descrita pela equação de
Bernoulli (a qual se aplica a áreas de estreitamento). O período de aceleração corresponde a um gradiente de pressão baixo entre o VE e a aorta, com gradiente de pressão
máximo correspondente à aceleração máxima. A pressão do VE cai abaixo da pressão aórtica na mesossístole, e nesse ponto ocorre a desaceleração do fluxo. Assim, para
valvas normais, a velocidade máxima ocorre no ponto de inversão da pressão (Fig. 6-1). Durante a desaceleração, a pressão aórtica permanece discretamente maior que a
pressão do VE até que o fluxo desacelera a zero e a valva fecha. Nesse ponto, a pressão do VE continua a declinar rapidamente.
Fluxo da Via de Saída do Ventrículo Direito

A via de saída do VD e a artéria pulmonar são avaliadas a partir do corte paraesternal transversal ou da via de saída do VD (Fig. 2-28). No indivíduo saudável, a curva de
ejeção do VD é semelhante à curva de ejeção do VE, exceto que a velocidade máxima é discretamente menor (0,8-1,0m/s), o período de ejeção é maior e a curva de
velocidade é mais arredondada, com a velocidade máxima ocorrendo na mesosístole. As formas das curvas de ejeção do VE e do VD parecem relacionar-se à resistência
vascular distal. A vasculatura pulmonar de baixa resistência resulta em menor taxa de aceleração do fluxo, com velocidade máxima (e inversão da pressão) ocorrendo
tardiamente no ciclo de ejeção. Quando a resistência vascular pulmonar está aumentada, a curva de ejeção do VD assemelha-se mais com a curva de ejeção do VE, sendo
mais nítida e com velocidade de pico mais precoce.
FIGURA 2-28 Curva de velocidade normal da artéria pulmonar.

O volume da amostra do Doppler pulsátil é posicionado na artéria pulmonar, a partir do corte paraesternal transversal. A curva de
velocidade é arredondada com o pico na mesossístole e velocidade máxima de aproximadamente 0,8 m/s. Compare o formato dessa curva
de velocidade com a curva do fluxo da via de saída do VE demonstrada na Figura 2-27.
Fluxo da Via de Entrada do Ventrículo Esquerdo

O fluxo diastólico através da valva mitral evidencia dois picos: um pico precoce de velocidade (onda E), que representa o enchimento diastólico inicial passivo, e um pico tardio
de velocidade (onda A), que é resultado da contração atrial (Fig. 2-29). A velocidade E normal em indivíduos jovens e saudáveis é de aproximadamente 1 m/s, com velocidade
A de 0,2-0,4 m/s refletindo uma pequena contribuição normal da contração atrial ao enchimento diastólico do VE. Se a diástole for longa o suficiente, surge um período sem
fluxo, ou diástase, entre as duas curvas de fluxo. O padrão de enchimento diastólico do VE varia com a idade, condições de pré-carga, frequência cardíaca e intervalo da
insuficiência pulmonar (IP). Com a idade, ocorre redução gradual da velocidade da onda E, prolongamento do tempo de desaceleração diastólica inicial e aumento da
velocidade da onda A, de modo que a relação entre as velocidades E e A altera de > 1 em indivíduos jovens para aproximadamente 1 em indivíduos entre 50-60 anos e para
< 1 nos idosos saudáveis.
FIGURA 2-29 Fluxo normal de enchimento do VE, os sinais da velocidade das veias pulmonares.
O fluxo de enchimento do VE é registrado a partir da janela apical, com o volume de amostra posicionado nas extremidades das cúspides
da valva mitral durante a diástole (azul). O fluxo de enchimento do VE pelo Doppler pulsátil (superior direito) mostra um enchimento
diastólico inicial rápido (E) e a contribuição tardia do enchimento atrial (A). O fluxo da veia pulmonar é registrado na veia pulmonar superior
direita (VPSD) no corte apical quatro câmaras com o volume de amostra posicionado cerca de 1 cm dentro da veia pulmonar (vermelho).
(Inferior direito) A curva de enchimento do Doppler pulsátil do AE mostra a curva de enchimento na sístole (S) e na diástole (D) com um fluxo
reverso atrial (a) pequeno.
Normalmente, o enchimento diastólico do VE é registrado a partir de uma janela apical nos estudos transtorácicos. Além da variabilidade fisiológica discutida anteriormente,
o pico da velocidade E e a relação E/A podem diferir, dependendo do posicionamento do volume de amostra, quer no anel, quer nas extremidades das cúspides da valva
mitral. O posicionamento correto do volume de amostra depende da finalidade da análise: avaliação do enchimento diastólico do VE (a extremidade das cúspides é,
provavelmente, o local mais adequado) ou avaliação do volume sistólico transmitral (o anel mitral é o local mais adequado). Os registros do Doppler contínuo mostram as
velocidades ao longo de todo o feixe de ultrassom. O enchimento diastólico do VE é discutido em mais detalhes no Capítulo 7.
Fluxo de Entrada do Ventrículo Direito

O fluxo de entrada do VD pode ser registrado a partir de uma janela apical ou a partir de uma janela paraesternal. O padrão de enchimento diastólico do VD é semelhante ao
padrão de enchimento do VE, embora as velocidades máximas sejam discretamente inferiores, com velocidade máxima E do fluxo de entrada normal entre 0,3-0,7 m/s.
Enchimento Atrial Esquerdo

É desafiador, em termos técnicos, registrar o enchimento do AE a partir de um acesso transtorácico, pois o sinal obtido é subótimo na profundidade das veias pulmonares em
muitos adultos. Entretanto, com cuidadosa observação dos detalhes técnicos, essa curva de fluxo torna-se viável na veia pulmonar superior direita a partir de um corte apical
quatro câmaras em 90% dos pacientes. A partir de um acesso pelo ETE, o fluxo das veias pulmonares direita e esquerda pode ser registrado, com a maior parte dos sinais de
fluxo laminar obtidos na veia pulmonar superior esquerda (Fig. 2-29).
A contração atrial resulta em fluxo retrógrado breve nas veias pulmonares (onda a) seguido por um padrão de enchimento bifásico com enchimento pronunciado do átrio
(descenso x) durante a sístole ventricular, uma segunda reversão breve do fluxo (onda v) após a contração ventricular e uma segunda curva de enchimento atrial (descenso
y) durante a diástole ventricular (Cap. 7). As anormalidades do enchimento do AE podem ser vistas nos pacientes com insuficiência mitral (Cap. 12), pericardite constritiva
(Cap. 10) e miocardiopatias restritivas (Cap. 9).

O enchimento do AD pode ser avaliado segundo os registros Doppler do fluxo da veia cava superior (a partir de um acesso supraesternal) ou do fluxo da veia hepática
central (que se situa paralela ao feixe de ultrassom na janela subcostal). O padrão de fluxo é novamente análogo ao padrão de pulsação das veias do pescoço observado
no exame clínico, com onda a, descenso x refletindo o enchimento sistólico, onda v e descenso y refletindo o enchimento diastólico do AD (Fig. 7-5).
Aorta Descendente
Os padrões de fluxo na aorta descendente são importantes na avaliação das doenças cardíacas, pois o padrão de fluxo depende da presença e da gravidade de lesões
cardíacas específicas. Os exemplos incluem insuficiência aórtica, persistência do canal arterial e coartação da aorta. O fluxo da aorta torácica descendente pode ser
registrado a partir da janela supraesternal e mostra o fluxo anterógrado com curva de velocidade sistólica, velocidade máxima de aproximadamente 1 m/s e reversão inicial
breve do fluxo diastólico (Fig. 16-9). A análise do fluxo da aorta abdominal proximal registrado a partir de um acesso subcostal evidencia padrão de fluxo semelhante (Fig.
16-10).
Padrões Normais do Doppler Colorido

Impacto da Física
Enquanto o Doppler espectral (pulsátil ou contínuo) é preferido para avaliação precisa das velocidades específicas de fluxo sanguíneo intracardíaco, o padrão geral de
fluxo intracardíaco é mais bem avaliado com o mapeamento do fluxo em cores. No entanto, as imagens do fluxo sanguíneo pelo Doppler colorido são dependentes do ângulo.
Por exemplo, o fluxo na via de saída do VE é demonstrado uniformemente na cor vermelha a partir do corte paraesternal longitudinal, pois o fluxo segue em direção ao
transdutor. O mesmo fluxo aparece na cor azul uniforme a partir de um acesso apical, pois nesse momento o fluxo é direcionado para longe do transdutor (Fig. 2-30).
FIGURA 2-30 Padrões do Doppler colorido do fluxo da via de saída do VE.

O fluxo da via de saída do VE registrado a partir de uma janela apical (A) é representado em azul (se afastando do transdutor), embora o
mesmo fluxo seja representado em vermelho a partir da janela paraesternal (B) (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo; Ao, aorta; DA,
aorta descendente.
A dependência do fluxo em relação ao ângulo também pode ser observada em um único plano de imagem. Por exemplo, o fluxo anterógrado no arco aórtico, a partir da
janela supraesternal é evidenciado em vermelho no segmento mais proximal (em direção ao transdutor) e azul distalmente (distanciando-se do transdutor), com pequena
área escura no centro da imagem onde o feixe do ultrassom está perpendicular ao fluxo. Da mesma forma, na aorta abdominal, a partir de uma janela subcostal, o fluxo
anterógrado é observado alternadamente vermelho e a seguir azul, enquanto atravessa o plano de imagem (Fig. 1-31). Nesses exemplos, a mudança de cor é devida à
alteração no ângulo de interceptação entre o feixe de ultrassom e o fluxo sanguíneo na margem esquerda versus direita do setor, mais do que uma alteração na direção ou
velocidade do fluxo sanguíneo.
Alterações menos pronunciadas no ângulo de interceptação através da imagem 2D também resultam em um padrão complexo de fluxo colorido para fluxo laminar normal.
Por exemplo, a avaliação do fluxo da via de saída do VE no corte apical longitudinal pode evidenciar velocidade sistólica aparentemente maior ao longo do septo ventricular
em relação à velocidade ao longo da cúspide anterior da valva mitral (Fig. 2-31). Essa aparência resulta de um ângulo de interceptação mais paralelo ente o feixe Doppler e
o fluxo sanguíneo em direção ao septo do que o fluxo próximo à cúspide anterior da valva mitral. As mesmas velocidades de fluxo através da via de saída resultam em
diferentes mudanças na frequência Doppler, dependendo do ângulo de interceptação. Uma vez que o equipamento admite que cos θ = 1 para cada sinal, velocidade
falsamente baixa é calculada para ângulos de interceptação não paralelos, com a imagem resultante mostrando aumento aparente na velocidade através do plano de
imagem como resultado de diferentes ângulos de interceptação.
FIGURA 2-31 Sinal de aliasing do Doppler colorido.
Doppler colorido da via de saída do VE a partir de um corte apical longitudinal mostrando aliasing proximal à valva aórtica, pois a
velocidade do fluxo (cerca de 1 m/s) excede o limite de Nyquist (0,67 m/s) nesta profundidade. A mudança do padrão de cor através da via
de saída ocorre devido a um maior ângulo de interceptação paralelo entre o feixe de ultrassom e o fluxo ao longo do septo comparado ao
fluxo ao longo da cúspide anterior da valva mitral (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo; Ao, aorta).
Além do ângulo de interceptação, o mapeamento do fluxo em cores também é afetado pelo fenômeno de aliasing do sinal. O limite de Nyquist, como exibido na parte
superior e inferior da escala de cores, tipicamente é de 60-80 cm/s com um transdutor de 2 ou 3 MHz em profundidades utilizadas nas imagens cardíacas transtorácicas. Como,
normalmente, as velocidades dos fluxos intracardíacos normais excedem esse limite, ocorre aliasing do sinal. O fluxo em direção ao transdutor é exibido em vermelho em
velocidades menores que o limite de Nyquist, porém uma vez que ocorra aliasing, esse mesmo sinal de fluxo é exibido em azul. Na realidade, múltiplos aliasings podem
ocorrer com fluxo de alta velocidade exibidos sequencialmente, passando do vermelho ao azul para o vermelho, e assim continuamente. Um exemplo de aliasing normal pode
ser observado no fluxo de entrada do VE a partir do corte apical quatro câmaras, onde o fluxo vermelho em direção ao ápice torna-se azul quando excede o limite de Nyquist
(Fig. 1-32). Apesar de complexo à primeira vista, os padrões de aliasing do sinal podem ser utilizados para ajudar na quantificação dos fluxos intracardíacos utilizando o
método da área de superfície de isovelocidades proximal discutido no Capítulo 12.
Outro padrão de imagem colorida observado mesmo com fluxos intracardíacos normais é a variância, que é com frequência codificada como verde no painel de cores.
Enquanto o conceito de variância diz que uma localização única intracardíaca exibe velocidades e direções múltiplas de fluxo (como em um jato de insuficiência), a partir das
discussões anteriores do ângulo de interceptação e aliasing é evidente que um padrão de fluxo normal pode apresentar critérios de variância. Por exemplo, em uma região
no limite do aliasing, o equipamento pode medir sequencialmente o fluxo em direção ao transdutor e depois em direção oposta devido ao aliasing e, portanto, definir a
variação para aquele pixel de cores. A conscientização de que um padrão de variação de cores pode ocorrer com fluxos cardíacos normais evitará interpretações erradas.
Padrões Normais de Fluxo de Saída Ventricular

O mapeamento do fluxo em cores na via de saída do VE pode ser registrado a partir do corte apical quatro câmaras angulado anteriormente ou do corte apical longitudinal. O
fluxo é laminar, porém, normalmente, ocorre aliasing nessa profundidade, resultando em um padrão de cores complexo. Enquanto a medida do volume sistólico proximal à
valva aórtica, que assume um perfil plano de velocidade de fluxo, foi validada, permanece controverso se a aparência do aliasing junto ao septo ventricular na sístole é
devido à distorção do perfil de fluxo ou às variações no ângulo de interceptação através do setor colorido.
O fluxo na via de saída do VD pode ser caracterizado a partir do corte paraesternal transversal da via de saída do VD ou do corte subcostal transversal. Como as
velocidades são discretamente inferiores e a profundidade da análise é menor que a do fluxo da via de saída do VE, o padrão de fluxo distante do transdutor normalmente
evidencia uma cor azul uniforme.
Padrões Normais de Fluxo de Entrada Ventricular

No corte apical quatro câmaras, o fluxo de entrada do VE aparece como uma corrente de fluxo ampla, estendendo-se lateralmente através do anel mitral e longitudinalmente
até o seu ápice. Se o limite de Nyquist for excedido, ocorre o aliasing do sinal com mudança da cor apresentada a partir da velocidade de aliasing. Em tempo real, podem ser
visibilizados os fluxos de enchimento diastólico inicial e tardio. Quando a penetração do ultrassom é ótima, o fluxo diastólico estende-se das veias pulmonares ao ápice do VE.
O padrão espacial normal do fluxo de entrada do VE é direcionado para a sua parede lateral, na mesodiástole, com o fluxo azul afastando-se do transdutor junto ao septo
ventricular, assemelhando-se a um “ vórtice” do fluxo no VE na diástole (Fig. 2-32). O “ vórtice” normal em sentido anti-horário é frequentemente revertido em pacientes após a
substituição da valva mitral. A imagem do fluxo em cores da via de entrada do VD é semelhante à imagem da via de entrada do VE.
FIGURA 2-32 Padrões do Doppler colorido do fluxo da via de entrada do VE.
Padrão de enchimento normal do VE na mesodiástole em um corte apical quatro câmaras mostrando o fluxo em direção ao ápice ao longo
da parede lateral simultaneamente com o fluxo se afastando do transdutor ao longo do septo (RV, ventrículo direito; RA, átrio direito; LA,
átrio esquerdo).
Padrões Normais do Fluxo de Entrada Atrial

O fluxo de entrada no AE ocorre através de quatro veias pulmonares. Na imagem transtorácica, a veia pulmonar superior direita é mais facilmente visibilizada no corte apical
quatro câmaras. O mapeamento do fluxo em cores mostrando o fluxo de entrada bifásico vermelho dessa veia permite a colocação correta do volume de amostra do Doppler
pulsátil para o registro do Doppler espectral. A ETE é necessária para a identificação confiável das quatro veias pulmonares, as quais são raramente identificadas na imagem
transtorácica no adulto.
O fluxo de entrada do AD ocorre pelas veias cava inferior e superior e pelo seio coronariano. A avaliação pode ser dificultada por algum grau de insuficiência tricúspide
(presente em 80-90% dos indivíduos saudáveis e em maior porcentagem de pacientes) que é tipicamente direcionada ao septo interatrial. O fluxo a partir da veia cava inferior
e do seio coronariano pode ser observado no corte da via de entrada do VD, bem como no corte paraesternal transversal no nível da valva aórtica e no corte apical quatro
câmaras. O fluxo na veia cava superior é visibilizado a partir da janela supraesternal. No AD, o reconhecimento dos vários padrões normais é importante quando existe a
suspeita de defeito do septo interatrial. Cerca de 20-30% dos indivíduos saudáveis têm forame oval patente (demonstrável pela ecocardiografia com contraste intravenoso
durante a manobra de Valsalva), porém a evidência do fluxo colorido de um forame oval patente pela imagem transtorácica é presente em somente 5% dos indivíduos
saudáveis.
Insuficiência Valvar Fisiológica

Aplicando cuidadosamente as técnicas do exame, uma pequena insuficiência mitral e tricúspide é detectável em 50-80% das pessoas saudáveis. Além disso, insuficiência
pulmonar discreta, como uma estreita “ chama” vermelha na diástole, é um achado incidental (presente em 70-80% dos indivíduos normais). Esses graus fisiológicos de
insuficiência são caracterizados por um sinal localizado que é, com frequência, visibilizado somente em um breve período do ciclo cardíaco. Insuficiências mínimas das valvas
mitral, tricúspide e pulmonar não são de significância clínica aparente. Ao contrário, ao Doppler colorido a insuficiência aórtica é raramente observada em indivíduos
saudáveis (5% dos indivíduos).
Entre as idades de adulto jovem e 70 anos, ocorrem alterações ecocardiográficas típicas, como espessamento da parede ventricular de aproximadamente 2 mm com mínima
alteração no tamanho da cavidade, disfunção diastólica do VE com reversão do padrão E-A ao redor dos 50 anos, e discreto aumento progressivo do AE. As dimensões da
aorta aumentam discretamente, com aproximadamente 6% de aumento entre a quarta e a oitava décadas de vida. Calcificações cardíacas também são comuns,
particularmente discreto espessamento das válvulas da valva aórtica sem obstrução ao fluxo na via de saída do VE (p. ex., esclerose da valva aórtica), que está presente em
aproximadamente 25% das pessoas com idade acima de 65 anos, e calcificação do anel mitral, observado em aproximadamente 50% dos idosos. Em muitos idosos,
particularmente os que têm história de hipertensão, existe um ângulo mais agudo entre a aorta e o septo ventricular, resultando em aparente espessamento do septo basal ou
“ septo sigmoide” (“septal knuckle”). Nenhum desses achados pode ser descrito como normal, mas eles são observados em muitos idosos e devem ser interpretados dentro do
contexto.
Elementos C entrais
A ecocardiografia diagnóstica é definida como um estudo clínico, realizado sob supervisão de um médico com especialização em ecocardiografia, com longa experiência
em interpretação e aquisição de imagens. Em contraste, o ecocardiograma portátil, discutido no Capítulo 4, é um exame focado e realizado pelo médico assistente do paciente,
assim, apesar de diagnóstico, tem o objetivo principal de guiar o manejo do paciente crítico.
Embora o exame ecocardiográfico esteja direcionado à questão clínica específica para cada paciente individualmente, é importante empregar um formato sistemático e
consistente com supervisão de um médico que assegure que o equipamento e os dados adquiridos estejam apropriados para a indicação clínica. Além disso, imagens
adicionais e elementos do Doppler podem ser necessários para esclarecer completamente questões clínicas ou quaisquer alterações observadas.
Um conjunto sugerido de elementos centrais à ecocardiografia diagnóstica pode diferenciar-se de laboratório para laboratório, mas o conceito de sequência padronizada
de exame é crítico para assegurar que anormalidades não passem despercebidas. A pressão arterial e a indicação do estudo devem ser revisadas previamente antes de se
iniciar o exame. Uma derivação eletrocardiográfica é sempre registrada para ajudar na avaliação da duração do movimento cardíaco e dos fluxos ao Doppler. As medidas das
câmaras cardíacas, grandes vasos e fluxo ao Doppler são realizadas através do modo-M, 2D e 3D de forma apropriada para a indicação clínica (Tabelas 2-6 e 2-8).
Tabela 2-6
Medidas Ecocardiográficas das Câmaras Cardíacas e dos Grandes Vasos *

❐ Imagem 2D é utilizada para garantir que a imagem está centrada e perpendicular ao eixo longitudinal do VE
❐ Modo M fornece resolução temporal superior e identificação mais precisa das bordas endocárdicas, mas é impreciso se oblíquo
❐ A fração de ejeção do VE é medida a partir da abordagem biplana apical ou da imagem 3D
Átrio esquerdo Diâmetro AP (Sistólico Final)

(eixo longitudinal) Área do AE
Volume do AE
❐ A dimensão do AE em sua medida AP fornece análise rápida, mas pode subestimar o tamanho do mesmo
❐ Quando o tamanho do AE é importante para a decisão clínica, é útil a medida do seu volume a partir das janelas apicais
Ventrículo direito M edida do diâmetro basal do VD (Diastólico Final) no corte A4C
Função sistólica do VD Espessura da parede do VD
M edidas da VSVD
FAC e TAPSE
❐ As dimensões do VD são medidas nos cortes apicais ao final da diástole. A medida da VSVD é realizada no corte PL
❐ TAPSE é medido a partir do Modo M apical do anel tricúspide (Cap. 6)
Átrio direito Estimativa visual do tamanho Área do AD a partir do corte A4C
❐ O tamanho do AD é normalmente comparado ao do AE no corte A4C
Aorta Diâmetro diastólico final no nível dos seios aórticos
❐ Diâmetro diastólico final indexado
❐ Diâmetro em múltiplos locais da aorta
❐ Com a ecocardiografia 2D, a medida realizada entre as bordas internas, é mais reprodutível
❐ Medidas ao final da sístole são aproximadamente 2 mm maiores em relação às medidas ao final da diástole
Artéria pulmonar Diâmetro diastólico final
-->
A4C, apical quatro câmaras; AP, anteroposterior; DDFVE, diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DSFVE, diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; FAC
(Fractional Area Change), variação da área fracional; PL, paraesternal longitudinal; VSVD, via de saída do VD; TAPSE, excursão sistólica do anel tricúspide.
*As medidas bidimensionais são realizadas a partir da interface branco-preto na imagem. As medidas no modo M são realizadas utilizando-se a convenção borda a borda.
Tabela 2-7
Valores Ecocardiográficos Normais dos Anéis Valvares e dos Grandes Vasos em Adultos
ASC, área da superfície corpórea; AP, artéria pulmonar.
*Consulte o Capítulo 6 para obter uma descrição detalhada dos diâmetros normais da aorta para a idade e superfície corpórea.
Fontes: Roman et al. AJC, 64:507,1989. Pini et al. Circulation, 80:9151,1989. Schnittger et al. JACC, 2:934, 1983. Kircher et al. AJC, 66:493,1990.
Tabela 2-8
Valores Ecocardiográficos de Referência para Quantificação das Câmaras Cardíacas
AP, diâmetro anteroposterior do eixo longitudinal; ASC, área da superfície corpórea; PL, paraesternal longitudinal; PT, paraesternal transversal; VSVD, via de saída do VD.
Tabela retirada de: Lang et al. J Am Soc Echo, 18:1440-63, 2005. Rudksi et al. J Am Soc Echo, 23:685-713, 2010. Pearlman et al. JACC, 12:1432, 1998.
Os elementos centrais do exame permitem ao médico avaliar:

Ventrículo Esquerdo:
❐ Dimensões internas e espessura da parede
❐ Alterações da mobilidade segmentar das paredes
❐ Função sistólica global (incluindo fração de ejeção)
❐ Enchimento diastólico
Valva e Raiz Aórtica:
❐ Dimensão e aparência da raiz aórtica
❐ Anatomia da valva aórtica
❐ Presença de insuficiência ou estenose
Valva Mitral e Átrio Esquerdo:
❐ Anatomia e movimento da valva mitral
❐ Presença de estenose ou insuficiência
❐ Tamanho do AE
Lado Direito do Coração:
❐ Tamanho e função sistólica do VD (qualitativa)
❐ Tamanho do AD
❐ Anatomia e função valvar
❐ Pressão estimada da artéria pulmonar
Pericárdio:
❐ Presença de espessamento ou derrame
Componentes Adicionais
Imagens adicionais e registros Doppler são gravados de acordo com a necessidade de cada exame com base na indicação e presença de alterações. Um exame
ecocardiográfico completo consiste na combinação dos elementos centrais e componentes adicionais.
Um exemplo dos achados dos elementos centrais que levam ao registro de dados adicionais ocorre quando uma valva aórtica calcificada está presente. Com esse achado,
a atenção é focada primeiramente na anatomia precisa da valva — bivalvular, calcificada, reumática — e depois em sua função. O grau de estenose é quantificado a partir da
velocidade máxima do jato aórtico e do cálculo da área valvar (Cap. 11), e o grau da insuficiência é avaliado pelo mapeamento de fluxo em cores e técnicas de Doppler
contínuo (Cap. 12). A seguir, a resposta do VE à sobrecarga de pressão imposta pela valva aórtica anormal é avaliada tanto pela função sistólica (Cap. 6) como pela diastólica
(Cap. 7).
Outro exemplo é a avaliação de um paciente após infarto do miocárdio. Nesse caso, a atenção é focada na extensão e na distribuição das alterações da motilidade
segmentar do VE (Cap. 8). Se for observada acinesia ou discinesia apical, está indicada uma busca detalhada por um trombo apical (Cap. 15). Se o paciente apresenta um
sopro novo, é realizada avaliação cuidadosa para detectar a possibilidade de insuficiência mitral por disfunção do músculo papilar ou possibilidade de defeito do septo
ventricular pós-infarto. A função sistólica global do VE é avaliada, bem como a do VD.
Mesmo se nenhuma anormalidade óbvia for observada durante o exame básico, o estudo pode ser focado na questão clínica específica daquele paciente. Por exemplo, na
suspeita de endocardite (Cap. 14), é necessária mais atenção à anatomia valvar, com cuidadosa angulação do transdutor e realização de cortes não padronizados para
otimizar a visibilização de possíveis vegetações valvares. Um exemplo de como a indicação clínica afeta o exame é o paciente encaminhado por sintomas de insuficiência
cardíaca. Mesmo que os elementos centrais pareçam normais no momento do registro, é necessária uma avaliação completa da função sistólica e diastólica do VE para
detectar a causa cardíaca dos sintomas do paciente.
A necessidade de focar o exame na questão clínica específica e ao mesmo tempo assegurar que anormalidades significativas não passem despercebidas, destaca a
necessidade do treinamento apropriado do médico responsável pelo exame. Além disso, a interação próxima com o médico de referência é necessária, tanto antes da
realização do exame, para esclarecer o diagnóstico diferencial e questões clínicas, quanto após o exame, para integrar a possibilidade pré-teste com os achados
ecocardiográficos e estimar a probabilidade de quaisquer problemas diagnósticos remanescentes.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
Gerais
1. Lang, R. M., Bierig, M., Devereux, R. B., et al. Recommendations for Chamber Quantitation: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and
Standards Committee and the Chamber Quantification Group, developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the
European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18:1440–1463. Discussão detalhada dos métodos para quantificação das funções do VE e do VD
pela ecocardiografia 2D e medidas dos tamanhos atriais e da raiz aórtica. São incluídos detalhes técnicos da aquisição de imagem, ilustração de diagramas,
métodos quantitativos e tabelas de valores normais.
2. Chen, M. A. Aging Changes Seen on Echocardiography. In Otto C.M., ed.: The Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed, Philadelphia: Saunders, 2012. Revisão
detalhada das alterações cardíacas normais com a idade avaliadas pela ecocardiografia, incluindo tabelas por grupos de idades com valores normais das
dimensões do VE e das velocidades dos fluxos pelo Doppler. Também é resumida a utilidade clínica da ecocardiografia e o efeito dos dados para a idade.
3. Stoddard, M. F. Echocardiography in the Evaluation of Cardiac Disease Resulting from Endocrinopathies, Renal Disease Obesity and Nutritional Deficiencies. In Otto
C.M., ed.: The Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed, Philadelphia: Saunders, 2012. Alterações cardíacas típicas observadas em pacientes obesos incluindo o
aumento da massa do VE e das dimensões das câmaras, associados à diminuição da função sistólica. Os parâmetros da função diastólica também são anormais, o
tamanho do AE é aumentado, e a raiz aórtica pode ser dilatada. A avaliação dos achados ecocardiográficos nesses pacientes deve ser feita no contexto dessas
mudanças típicas.
4. Gardin, J. M., Adams, D. B., Douglas, P. S., et al. Recommendations for a Standardized Report for Adults Transthoracic Echocardiography: a report from the American
Society of Echocardiography’s Nomenclature and Standards Committee and Task Force for a Standardized Echocardiography Report. J Am Soc Echocardiogr. 2002;
15:275–290. Recomendações para realizar e laudar um ecocardiograma transtorácico em adultos. Um excelente recurso para desenvolver e padronizar o exame
em cada laboratório.
5. Cerqueira, M. D., Weissman, N. J., Dilsizian, V., et al. Standardized Myocardial Segmentation and Nomenclature for Tomographic Imaging of the Heart: a statement for
healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Circulation. 2002; 105:539–
542. Padrões para definição de orientação da imagem cardíaca e segmentos miocárdicos que podem ser utilizados por todas as modalidades de imagens com o
objetivo de intensificar a correlação entre métodos diferentes. A referência padrão para as disposições cardíacas é definida como o eixo longitudinal do VE. A
nomenclatura utilizada para os planos de imagens são eixo transversal (90° em relação ao eixo longitudinal), eixo longitudinal vertical (corte apical duas câmaras)
e eixo longitudinal horizontal (corte apical quatro câmaras). Os segmentos miocárdicos são definidos nos níveis basal e ventricular médio (sentido horário a partir da
inserção do septo anterior) como anterior, lateral anterior, lateral inferior, inferior, septal inferior e septal anterior. Existem quatro segmentos apicais (anterior, septal,
inferior e lateral).
6. Sengupta, P. P., Krishnamoorthy, V. K., Korinek, J., et al. Left Ventricular Form and Function Revisited: applied translational science to cardiovascular ultrasound
imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2007; 20(5):539–551. Este artigo revisa nosso entendimento atual da anatomia e função ventricular, com referência para as
implicações da ecocardiografia na avaliação ventricular.
Ventrículo Direito
7. Rudski, L. G., Lai, W. W., Afilalo, J., et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: a report from the American Society of
Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian
Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 23(7), 2010. [685-671]. Um consenso detalhado da avaliação da anatomia e função do VD. Figuras ilustram os
planos de imagem e o modo de realizar as medidas. Tabelas mostram os valores normais das dimensões das câmaras, da estimativa das pressões do AD, da
função sistólica, do “strain” longitudinal, do “strain rate”, e da função diastólica. 182 referências.
8. Kurtz, C. Right Ventricular Anatomy, Function and Echocardiographic Evaluation. In Otto C.M., ed.: The Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed, Philadelphia:
Saunders, 2012. Este capítulo fornece detalhes da anatomia e função do VD, como também recomendações sobre a abordagem da avaliação ecocardiográfica.
Apresenta resumos de estudos de resultados clínicos. Fornece valores de referência para a anatomia e função normal do VD.
9. Shiota, T. Two-dimensional and Three-dimensional Echocardiographic Evaluation of the Right Ventricle. In: Gillam L.D., Otto C.M., eds. Advanced Approaches in
Echocardiography. Philadelphia: Saunders, 2012. Discussão avançada da anatomia do VD com concisos textos marcados, pontos-chave, e numerosas ilustrações.
As imagens em 2D e 3D são discutidas. O autor recomenda uma abordagem prática para a avaliação clínica do VD.
10. Lindqvist, P., Calcutteea, A., Henein, M. Echocardiography in the Assessment of Right Heart Function. Eur J Echocardiogr. 2008; 9(2):225–234. Revisão da anatomia e
fisiologia do VD seguida por um resumo da abordagem ecocardiográfica na sua avaliação. Inclui novas modalidades de imagens e 75 referências.
11. Lee, K. S., Abbas, A. E., Khandheria, B. K., et al. Echocardiographic Assessment of Right Heart Hemodynamic Parameters. J Am Soc Echocardiogr. 2007; 20(6):773–782.
Esta revisão fornece excelentes ilustrações e uma abordagem prática para a avaliação hemodinâmica do coração direito pela ecocardiografia.
Átrio Esquerdo
12. Rosca, M., Lancellotti, P., Bogdan, A., et al. Left Atrial Function: pathophysiology, echocardiographic assessment, and clinical applications. Heart. 2011; 97:1982–1989.
Revisão abrangente da anatomia e função do AE correlacionada com a abordagem ecocardiográfica para sua avaliação. Adicionalmente são discutidas as imagens
padrão, o fluxo pelo Doppler, o “strain” e o “speckle tracking” do AE. Apresenta também um resumo das alterações da sua anatomia e função com a idade, fibrilação
atrial, insuficiência cardíaca, doença valvar, e miocardiopatias.
13. Vyas, H., Jackson, K., Chenzbraun, A. Switching to Volumetric Left Atrial Measurements: impact on routine echocardiographic practice. Eur J Echocardiogr. 2011;
12(2):107–111. Neste estudo, 168 adultos foram submetidos consecutivamente ao estudo ecocardiográfico utilizando medidas lineares das dimensões do AE e foi
identificado um aumento do AE em 40% dos estudos, ao passo que utilizando os volumes do AE, foi identificado um aumento do AE em 65% dos estudos. Estes
achados enfatizaram que a medida do volume do AE apresenta uma maior sensibilidade para detecção do seu aumento, quando comparado com suas medidas
lineares.
14. Sakaguchi, E., Yamada, A., Sugimoto, K., et al. Prognostic Value of Left Atrial Volume Index in Patients with First Acute Myocardial Infarction. Eur J Echocardiogr. 2011;
12(6):440–444. Em 250 pacientes consecutivos com infarto agudo do miocárdio, o volume do AE no momento da alta hospitalar e o grau de sua alteração entre a
admissão e alta hospitalar foram preditivos de eventos cardíacos maiores (morte por insuficiência cardíaca e insuficiência cardíaca na hospitalização) durante um
acompanhamento de 26 meses. Índice de volume do AE > 32 ml/m2 na alta hospitalar obteve uma sensibilidade de 93% e especificidade de 69% para eventos
cardiovasculares adversas.
15. Marchese, P., Bursi, F., Delle Donne, G., et al. Indexed Left Atrial Volume Predicts the Recurrence of Non-valvular Atrial Fibrillation after Successful Cardioversion. Eur J
Echocardiogr. 2011; 12(3):214–221. Em 411 adultos (média etária de 64,11 ± 11,4 anos, 34,5% mulheres) que foram submetidos à cardioversão com sucesso,
fibrilação atrial recorrente ocorreu em 61% em um acompanhamento médio de um ano. Na análise multivariada, cada ml/m2 aumentado no índice ecocardiográfico
de volume do AE foi independentemente associado com um aumento no risco de 21% de recorrência da fibrilação atrial (Odds ratio 1:21, intervalo de confiança
1,11-1,30, p < 0,001).
Fluxos do Doppler
16. Quinones, M. A., Otto, C. M., Stoddard, M., et al. Recommendations for Quantification of Doppler Echocardiography: a report from the Doppler quantification task force of
the nomenclature and standards committee of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2002; 15:167–184. Nomenclatura padrão para
registrar, medir, e reportar os dados do Doppler pulsátil, contínuo e colorido. Revisão excelente do fluxo normal e dos princípios básicos do Doppler para o cálculo
do volume do fluxo, dos gradientes de pressão, e das insuficiências valvares. Glossário útil dos termos do Doppler e 77 referências.
17. Sengupta, P. P., Pedrizzetti, G., Kilner, P. J., et al. Emerging Trends in CV Flow Visualization. JACC Cardiovasc Imaging. 2012; 5(3):305–316. Uma discussão elegante e
detalhada do fluxo intracardíaco normal e exemplos da visibilização do fluxo com a ressonância magnética cardíaca e com a ecocardiografia pelo Doppler colorido.
3
Ecocardiografia Transesofágica
PROTOCOLO E RISCOS
CORTES TOMOGRÁFICOS
Posição Esofágica
Corte Duas Câmaras
Corte Longitudinal (Três Câmaras)
Outros Cortes Longitudinais
Corte Transversal
Posição Transgástrica
Corte Transversal
Corte Duas Câmaras
Corte Longitudinal
Aorta Torácica Descendente
ANATOMIA E FUNÇÃO VALVARES
Valva Aórtica
Valva Mitral
Valva Pulmonar
Valva Tricúspide
ANATOMIA DAS CÂMARAS E PADRÕES DE ENCHIMENTO
Átrio Esquerdo
Ventrículo Direito
Átrio Direito
O EXAME ECOCARDIOGRÁFICO TRANSESOFÁGICO
LEITURAS SUGERIDAS
A ecocardiografia transesofágica (ETE) oferece a vantagem de melhorar a qualidade de imagem em comparação à transtorácica, particularmente no caso de estruturas
posteriores, como veias pulmonares, átrio esquerdo (AE) e valva mitral. A qualidade de imagem é igualmente superior devido à diminuição da distância entre o transdutor e as
estruturas de interesse e à ausência de interposição de tecido pulmonar ou ósseo. A melhor relação sinal-ruído e a menor profundidade de imagem permitem igualmente o
uso de transdutores de alta frequência (5 e 7 MHz), que melhoram ainda mais a qualidade da imagem. Tem sido crescente a utilização da imagem da ETE tridimensional (3D)
para avaliação da anatomia da valva mitral e do septo atrial, assim como para guiar procedimentos intervencionistas complexos (Cap. 18).
Entretanto, a ETE impõe maior risco que a ecocardiografia transtorácica devido à introdução da sonda no esôfago e à necessidade de sedação na maioria dos pacientes.
Normalmente, a avaliação da ETE traz informações adicionais, mas não substitui o exame transtorácico, que, em algumas situações, proporciona imagens e informação
diagnóstica eco-Doppler cardiográfica de melhor qualidade. Por exemplo, estruturas anteriores, como prótese valvar aórtica, podem ser mais bem visibilizadas pela
abordagem transtorácica. Para as medidas de velocidade, a abordagem transtorácica oferece mais janelas acústicas com a capacidade de se ajustar o ângulo do transdutor
livremente tanto no plano transverso como em planos superiores. Em contraste, o posicionamento e a angulação do transdutor são limitados na abordagem transesofágica
pela relação anatômica entre o esôfago e o coração. A impossibilidade de alinhar o feixe Doppler paralelamente ao fluxo de interesse pode resultar em considerável
subestimação de velocidades. Além disso, é frequentemente mais difícil obter medidas anatômicas padronizadas pela abordagem transesofágica devido aos planos oblíquos
da imagem bidimensional (2D). Portanto, mesmo quando a ETE é necessária, as informações da avaliação transtorácica são integradas na interpretação clínica final.
Neste capítulo, o procedimento transesofágico e seus riscos são brevemente abordados, seguidos de uma descrição das projeções padronizadas obtidas em cada janela
acústica (transesofágica, transgástrica clássica, transgástrica apical e aorta descendente). Seções sobre ETE 2D e estudo Doppler de cada valva e câmara estão incluídos
para orientar o leitor quanto às incidências mais adequadas para cada estrutura anatômica. Este capítulo enfoca a anatomia e os padrões de fluxo normais. As indicações
clínicas de ETE são discutidas no Capítulo 5, e as imagens patológicas são integradas dentro dos capítulos subsequentes. O uso da ETE para monitoração de cirurgias e
procedimentos intervencionistas é discutido no Capítulo 18.
Protocolo e riscos
Protocolo e riscos
A ETE é realizada por um médico especializado tanto em ecocardiografia como em procedimento endoscópico, de acordo com diretrizes publicadas para treinamento médico.
Normalmente, um técnico em ultrassom auxilia o médico, ajustando os parâmetros do equipamento a fim de otimizar a qualidade da imagem e a aquisição de dados. Muitos
médicos usam sedação superficial, além da anestesia local da faringe, para minimizar o desconforto do paciente e melhorar a tolerância ao procedimento. Quando a sedação
é utilizada, um profissional qualificado (geralmente um enfermeiro) monitora e registra a pressão arterial do paciente, a frequência cardíaca, a frequência respiratória, a
saturação arterial de oxigênio e o nível de consciência durante o procedimento. Além disso, o enfermeiro garante a permeabilidade das vias aéreas e providencia a
aspiração de secreções conforme necessário (Leituras Sugeridas 4). Os protocolos específicos, as medicações usadas para a sedação e a monitoração dos procedimentos
são estabelecidos pelos padrões de cada instituição.
A ETE apresenta incidência muito baixa de complicações quando realizada por profissionais treinados com monitoração e seleção adequada dos pacientes. Contudo, este
procedimento apresenta riscos conhecidos, que devem ser levados em consideração ao se decidir se as informações potencialmente obtidas justificam o seu uso. A ETE é
contraindicada em algumas situações clínicas resumidas na Tabela 3-1. A taxa de complicações suficientemente sérias para interromper o procedimento é inferior a 1%, com
taxa de mortalidade descrita menor que 1 em 10.000 pacientes (Tabela 3-2). Se o histórico prévio ou o exame físico sugerirem risco elevado para sedação, uma consulta com
o anestesista torna-se essencial. Se o paciente apresentar histórico de doença esofágica ou sintomas associados a distúrbio da deglutição, pode ser necessária uma
avaliação do esôfago ou consulta gastroenterológica previamente à ETE.
Tabela 3-1
Contraindicações para a ETE
Contraindicações Absolutas
Paciente não cooperativo
Depressão respiratória grave ou estado cardiopulmonar instável
Cirurgia recente do esôfago ou do trato gastrointestinal superior
Estenose, massa ou perfuração esofágica
Sangramento ativo do trato gastrointestinal superior
Contraindicações Relativas
Coagulopatia, trombocitopenia
Doença da articulação atlantoaxial ou artrite cervical grave (provocando restrição da mobilidade cervical)
Cirurgia esofágica prévia
Divertículos ou varizes esofágicas
Sangramento recente do trato gastrointestinal superior
História de disfagia
Apneia do sono
Tabela 3-2
Complicações da ETE
Riscos da Entubação Esofágica
Trauma dentário
Trauma ou perfuração esofágica
Sangramento
Laringospasmo ou broncospasmo
Aspiração
Deslocamento do tubo endotraqueal, especialmente durante a retirada da sonda
Deslocamento de sondas nasogástricas
Inflamação de garganta, rouquidão
Riscos da Sedação Consciente
Hipotensão
Depressão respiratória (hipoxia, parada respiratória)
Arritmias
Broncospasmo
Morte
Após a sedação e a anestesia da faringe, o transdutor é inserido delicadamente através de um bocal, posicionado no esôfago e introduzido conforme o necessário para
obter imagens diagnósticas. Nos pacientes entubados, em unidades de terapia intensiva, no pós-operatório ou no centro cirúrgico, é necessário cuidado para evitar o
deslocamento do tubo endotraqueal. Sondas nasogástricas ou de alimentação podem limitar a mobilidade do transdutor ou resultar em presença de ar entre o transdutor e o
coração, sendo frequentemente necessária sua retirada para a ETE.
O risco de aspiração é minimizado pelo jejum de várias horas antes do procedimento, pelo uso do decúbito lateral durante a inserção do transdutor e pela continuidade do
jejum do paciente após o procedimento até a recuperação da anestesia local da faringe. Trauma ou perfuração esofágica são raras complicações na ausência da história de
doença esofágica ou de dificuldade de deglutição, ambas identificadas pela anamnese. Complicações hemorrágicas são raras e geralmente leves, e o procedimento pode ser
realizado com segurança dentro dos níveis terapêuticos de anticoagulação sistêmica. A preocupação inicial de que a ETE pudesse aumentar o risco de endocardite foi
aliviada por diversos estudos mostrando a ausência de bacteremia após o procedimento, tanto que a maioria dos médicos não utiliza profilaxia antibiótica de rotina.
As projeções exatas obtidas no estudo transesofágico variam, dependendo das posições relativas entre o coração, o esôfago e o diafragma em cada paciente (Fig. 3-1).
Embora o transdutor multiplanar permita a rotação total do plano examinado, a posição fixa do transdutor no esôfago restringe a obtenção de planos possíveis, podendo
resultar em imagens oblíquas em relação às imagens dos planos ecocardiográficos-padrão. O objetivo da ETE é a realização de um exame abrangente e sistemático,
utilizando cortes-padrão transversais, longitudinais, duas câmaras e quatro câmaras sempre que possível. Esses cortes podem ser complementados por cortes adicionais a fim
de demonstrar processos patológicos específicos em cada paciente. Técnicas de ecocardiografia tridimensional podem facilitar a obtenção de planos de corte otimizados e
demonstrar relações espaciais, particularmente para o septo atrial e a valva mitral.
FIGURA 3-1 Rotação do plano de imagem à ETE.

A rotação do plano de imagem, começando no corte quatro câmaras (Fig. 3-3), com o ápice do ventrículo esquerdo centralizado na imagem,
permite a obtenção de um corte duas câmaras (Fig. 3-7) a aproximadamente 60° de rotação e um corte longitudinal (Fig. 3-9) a
aproximadamente 120° de rotação. Discretos reposicionamento e angulação do transdutor podem ser necessários à medida que o plano
de imagem é rodado para assegurar a inclusão do ápice do ventrículo esquerdo na imagem.
Uma sequência recomendada de imagens compondo um exame básico completo é mostrada na Tabela 3-3. As seções seguintes descrevem incidências úteis na avaliação
de valvas e câmaras cardíacas que são usadas para complementar o exame básico para atender à questão clínica específica.
Tabela 3-3
Cortes Transesofágicos para Valvas Cardíacas
GE, gastroesofágica; VSVE, via de saída do ventrículo esquerdo; TP, tronco da artéria pulmonar.
A posição da ponta do transdutor é descrita como esofágica ou transgástrica e está relacionada com estruturas cardíacas vistas em cada projeção. A distância absoluta
entre o transdutor e a boca irá variar conforme o tamanho do paciente e a posição cardíaca. Também haverá variação no grau de rotação, inclinação e angulação necessário
para obtenção das melhores projeções transversais, longitudinais, duas câmaras e quatro câmaras. Quando as projeções padrão são obtidas, as imagens correspondem à
anatomia descrita para as projeções transtorácicas equivalentes, com a maior diferença sendo a orientação da imagem, dada a posição do transdutor esofágico.
Os movimentos do transdutor para o ecocardiograma transesofágico (Fig. 3-2) são referidos como:
FIGURA 3-2 Girando o plano de imagem à ETE.

A partir da posição esofágica média, girando o plano de imagem da esquerda para a direita obtêm-se imagens das veias pulmonares
esquerdas (roxo), aorta e ventrículo esquerdo (azul), ventrículo direito (verde), e átrio direito com as veias cavas superior e inferior
(amarelo).
Reposicionamento, definido como o movimento do transdutor para cima e para baixo no esôfago
Rotação, definida como rotação do plano da imagem de 0° a 180° usando o botão de controle multiplanar
Giro, definido como o movimento de todo o transdutor de modo rotacional no esôfago para uma modificação mediolateral no plano da imagem
Angulação, definida como flexão e extensão do transdutor, de modo que o plano de imagem fique direcionado superior ou inferiormente ao ângulo do plano da imagem
original
Inclinação, definida como a movimentação lateral da ponta do transdutor para visibilizar diferentes estruturas no mesmo plano de imagem (embora possa ocorrer
igualmente discreta movimentação superior)
A partir da posição esofágica, a maioria do cortes é obtida com reposicionamento, rotação e giro do transdutor. O uso da angulação é particularmente importante nas
projeções transgástricas. O princípio-chave na utilização do transdutor multiplanar é a centralização da área de interesse anatômica na imagem antes de realizar rotação para
obter nova projeção, assegurando que a estrutura de interesse permaneça no plano de imagem.
Posição Esofágica
À medida que se progride o transdutor dentro do esôfago através da cavidade oral em direção ao estômago, a janela acústica é limitada pela interposição de ar presente
na traqueia até o ponto em que se ultrapassa a carina. De um nível esofágico alto, com o transdutor localizado posteriormente ao átrio esquerdo, obtém-se uma incidência
quatro câmaras clássica a 0°, com angulação do transdutor em direção ao ápice do ventrículo esquerdo (VE) (Fig. 3-3). Na incidência quatro câmaras, as paredes lateral e
septal inferior do ventrículo esquerdo são visibilizadas juntamente com as porções centrais das cúspides anterior e posterior da valva mitral.
FIGURA 3-3 Corte transesofágico de quatro câmaras.

Desenho (à esquerda) e imagem ecocardiográfica (à direita), obtidos de uma posição transesofágica alta com o transdutor multiplanar a
0°de rotação. Neste corte, o aparente ápice pode, na realidade, representar um segmento da parede anterior devido ao encurtamento do
eixo longo do ventrículo. (RA, átrio direito; RV, ventrículo direito; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.)
É preciso ter cuidado para incluir a maior extensão possível do ventrículo nessa projeção. Geralmente, mesmo com excelentes posicionamento e angulação, as projeções
transesofágicas são de algum modo encurtadas se comparadas com o plano longitudinal verdadeiro do ventrículo, e o aparente ápice pode, na realidade, representar um
segmento mais proximal da parede anterior. O corte quatro câmaras é útil para avaliar a função sistólica, a mobilidade segmentar das paredes (reconhecendo que o ápice
pode ser perdido) e o padrão da movimentação septal. A fração de ejeção biplanar também pode ser calculada pelo traçado das bordas endocárdicas no final da diástole e
da sístole, embora os volumes possam ser subestimados devido ao encurtamento do comprimento ventricular.
A partir do corte quatro câmaras, com a angulação anterior, observa-se a via de saída do VE e a valva aórtica (corte cinco câmaras) (Figs. 3-4 e 3-5). A angulação posterior
evidencia os segmentos laterais das cúspides da valva mitral, sendo o seio coronariano visibilizado com a máxima angulação posterior. A imagem 3D da valva mitral, vista do
AE, obtida em tempo real a partir de uma aquisição full-volume, pode ser útil quando há doença mitral.
FIGURA 3-4 Angulação do transdutor de ETE.
A partir de uma posição esofágica alta com o transdutor a 0° de rotação, a ponta do transdutor é estendida para obtenção de um corte
quatro câmaras (como mostrado na Fig. 3-3) ou fletida para obtenção de um corte transversal do apêndice do átrio esquerdo (como
mostrado na Fig. 3-8).
FIGURA 3-5 Corte da via de saída do VE.
Discreta angulação anterior a partir do corte quatro câmaras, a meia distância entre os planos de imagem mostrados na Figura 3-4, permite
visibilização da valva aórtica e da via de saída do ventrículo esquerdo (A). O mapeamento de fluxo em cores mostra o fluxo sistólico normal
laminar na via de saída (B). (Ao, aorta; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.)
Durante a realização do exame do átrio esquerdo no corte quatro câmaras, pode ser útil avançar e tracionar o transdutor lentamente para ver toda a sua extensão
superior e inferior ou, ainda, angular a ponta do transdutor lentamente, para obter cortes sequenciais atravessando todo o átrio esquerdo. Como o AE está no campo
proximal, são necessários ajustes cuidadosos dos parâmetros de imagem a fim de evitar artefatos de campo proximal. Por esta razão, a identificação de pequenos trombos ao
longo da parede posterior do AE é problemática.
No posicionamento esofágico padrão de quatro câmaras, o tamanho, a forma e a função sistólica do ventrículo direito (VD) podem ser avaliados girando-se o transdutor
para o lado direito do paciente. Essa projeção também propicia a visibilização das cúspides septal e anterior da valva tricúspide e do átrio direito (AD). O septo interatrial é
bem visibilizado, com a fossa oval e a região do septo primum claramente identificáveis (Fig. 3-6).
FIGURA 3-6 Corte do septo interatrial.
Um corte da valva tricúspide e do septo interatrial é obtido girando-se o transdutor a partir do corte quatro câmaras, em direção ao lado
direito do paciente. A fina região central do septo interatrial conhecida como fossa oval está entre as pontas de seta. (RA, átrio direito; RV,
ventrículo direito; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.)
Corte Duas Câmaras

Depois de assegurar que o ápice ventricular esquerdo está centrado na imagem do corte quatro câmaras, o plano é rodado lentamente em cerca de 60° para obter um corte
duas câmaras. Como, em geral, o ápice não está exatamente centrado nas três dimensões, o ajuste da posição e da angulação do transdutor pode ser necessário para a
obtenção do corte duas câmaras, que compreende todo o comprimento do ventrículo esquerdo (Fig. 3-7). Neste corte, são observadas as paredes inferior e anterior do VE,
possibilitando a avaliação da função regional e fornecendo o plano ortogonal (em relação ao corte quatro câmaras) para o cálculo da fração de ejeção. No corte duas
câmaras, normalmente é visualizada apenas a cúspide anterior da valva mitral, o que dificulta a avaliação do prolapso nesta projeção.
FIGURA 3-7 Corte transesofágico de duas câmaras.
O corte duas câmaras, ou longitudinal vertical, é mostrado no coração 3D e então rodado com o vértice do setor localizado no topo para
corresponder às imagens ecocardiográficas de sístole e diástole. Esta projeção mostra o átrio esquerdo (LA) e o ventrículo esquerdo (LV)
com o apêndice atrial esquerdo (LAA), o seio coronário no sulco atrioventricular, e a valva mitral. No corte duas câmaras, pequenos
segmentos da cúspide posterior da valva mitral são observados lateral e medialmente, com a cúspide anterior ocupando a maior parte da
área do anel. Parte do músculo papilar foi mostrada para orientação, mas os músculos papilares ficam localizados de forma simétrica e
posteriormente ao plano da imagem. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; LAA, apêndice atrial esquerdo.)
Com rotação adicional até aproximadamente 90°, o apêndice do AE é visibilizado em uma projeção quase perpendicular à obtida no plano transverso (Fig. 3-8). A veia
pulmonar superior esquerda pode ser vista ao entrar no AE, tracionando-se levemente o transdutor e girando-o lateralmente.
FIGURA 3-8 Artéria coronária esquerda.
O apêndice do átrio esquerdo (LAA) e o tronco da artéria coronária esquerda são observados a um ângulo de rotação de cerca de 30°.
Iniciando-se com o corte quatro câmaras, o transdutor é levemente tracionado e angulado anteriormente. Observe a trabeculação normal do
LAA e compare-a com a parede lisa do LA. Esta imagem foi obtida com um transdutor de 7,0 MHz para otimizar a detecção de trombo no
apêndice atrial. (LA, átrio esquerdo; LAA, apêndice atrial esquerdo; Ao, aorta.)
Corte Longitudinal
Com o transdutor posicionado no esôfago alto, a rotação adicional do plano da imagem até em torno de 120° resulta em um corte longitudinal do VE e da aorta (Fig. 3-9).
Novamente, o discreto ajuste da posição e da angulação do transdutor pode ser necessário para a obtenção de uma imagem que inclua o ápice do VE. De maneira
semelhante a uma imagem longitudinal transtorácica, a aorta ascendente proximal, os seios de Valsalva, e as válvulas direita e não coronariana da valva aórtica são bem
visibilizados. A varredura de planos de imagem entre essa projeção até 90° permite a apreciação da relação perpendicular entre os planos das valvas aórtica e pulmonar e a
posição discretamente mais cranial da valva pulmonar. Note que, no plano longitudinal esofágico, a tração do transdutor no esôfago resulta em imagens mais craniais da aorta
ascendente, sendo o limite superior da imagem determinado pela interposição dos brônquios aerados (Fig. 3-10).
FIGURA 3-9 Corte transesofágico longitudinal.
A posição do plano de imagem é mostrada no coração 3D com a projeção tomográfica rodada de acordo com a orientação padrão da ETE
para corresponder às imagens ecocardiográficas de sístole e diástole. Esta projeção normalmente é obtida a aproximadamente 120° de
rotação, mas existe considerável variabilidade individual com relação ao exato plano de imagem necessário para mostrar a aorta e o
ventrículo esquerdo no eixo longo. A imagem 3D mostra a secção transversal da raiz da aorta (Ao), o ventrículo esquerdo (LV), o átrio
esquerdo (LA) e a via de saída do ventrículo direito (RVOT). No corte longitudinal, as cúspides anterior e posterior da valva mitral são
observadas. (RA, átrio direito; RV, ventrículo direito; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RVOT, via de saída do ventrículo direito.)
FIGURA 3-10 Corte transesofágico da aorta ascendente.
A partir do corte transesofágico longitudinal, os segmentos mais cefálicos da aorta ascendente (Ao) são observados através de uma discreta
tração do transdutor no esôfago. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta).
As cúspides anterior e posterior da valva mitral são visibilizadas em uma orientação longitudinal e o seio coronariano é identificado na região do sulco atrioventricular. A
artéria pulmonar direita é observada posteriormente à raiz da aorta relacionada à parte superior do AE. No corte longitudinal, observam-se o septo anterior e a parede lateral
inferior do VE. Além disso, a via de saída do VD é vista anteriormente à valva aórtica (no campo distal da imagem).
Outros Cortes Longitudinais

Com um ângulo de rotação de 90°, gira-se o transdutor a partir do corte longitudinal do VE em direção ao lado esquerdo do paciente, obtendo-se assim uma imagem
longitudinal da valva pulmonar e da via de saída do VD (Fig. 3-11). Nesse corte, a valva pulmonar está no campo distal da imagem e pode sofrer efeito de sombra pela valva
aórtica e pela raiz aórtica se houver calcificação. Observam-se partes do VD e da valva tricúspide, dependendo da exata posição do coração em relação ao esôfago em cada
paciente.
FIGURA 3-11 Corte transesofágico da via de saída ventricular direita.

A posição do plano de imagem é mostrada no coração 3D com a projeção tomográfica rodada de acordo com a orientação padrão de ETE
para corresponder às imagens ecocardiográficas de sístole e diástole. No plano de imagem a 90°, a via de saída do ventrículo direito
(RVOT), a valva pulmonar (seta) e a artéria pulmonar (PA) são visibilizadas. (MV, valva mitral; PV, valva pulmonar; LA, átrio esquerdo.)
A 90° de rotação, girando-se o transdutor para o lado direito do paciente, obtêm-se imagens do VD e da valva tricúspide com uma projeção do fluxo de entrada. Se o
transdutor é girado ainda mais para a direita, obtém-se a projeção bicaval, mostrando o AD e o apêndice do AD, com a veia cava superior entrando do lado direito da tela e a
veia cava inferior, do lado esquerdo (Fig. 3-12). Em algumas pessoas, observa-se a valva de Eustáquio na junção da veia cava inferior com o átrio. O apêndice trabeculado do
AD é frequentemente observado realizando-se discreta rotação medial a partir dessa projeção.
FIGURA 3-12 Corte transesofágico bicaval.
A posição do plano de imagem é mostrada no coração 3D com a projeção tomográfica rodada de acordo com a orientação padrão de ETE
para corresponder às imagens ecocardiográficas de sístole e diástole. Com o transdutor girado em direção ao lado direito do paciente, o
átrio direito, a veia cava superior (SVC), e a veia cava inferior (IVC) são visibilizadas no plano de imagem a 90°. A valva de Eustáquio
frequentemente está presente na junção veia cava inferior-átrio direito. Parte do apêndice trabeculado do átrio direito é observado,
adjacente à veia cava superior. (RA, átrio direito; LA, átrio esquerdo.)
Corte Transversal
Obtém-se um corte transversal ao nível da valva aórtica por meio da rotação do plano da imagem entre 30° e 45° e tracionando-se o transdutor no esôfago até o nível da
valva aórtica. A visibilização da anatomia da valva aórtica é excelente, mostrando as três válvulas e os seios de Valsalva (Fig. 3-13). A origem do tronco da artéria coronária
esquerda é facilmente identificada após pequenos ajustes na profundidade e na inclinação do plano da imagem. A artéria coronária direita é mais dificilmente observada, e só
é claramente identificada em uma minoria de pacientes. O septo interatrial é bem demonstrado, com a fossa oval claramente definida.
FIGURA 3-13 Corte transesofágico transversal da valva aórtica.
A valva aórtica é observada na diástole (à esquerda) e na sístole (à direita) com o grau de rotação necessário para obter este corte
transversal variando entre aproximadamente 30° e 50°. Planos de imagem oblíquos podem resultar em artefato de distorção do aparato
valvar. (RA, átrio direito; RVOT, via de saída do ventrículo direito.)
Girando-se lateralmente e angulando-se superiormente o transdutor a partir da posição esofágica a 0°, podem ser vistos o apêndice do AE e a veia pulmonar superior
esquerda (Fig. 3-14). As características relevantes incluem a trabeculação normal do apêndice atrial e uma crista de proeminência variável na junção da veia pulmonar
superior esquerda e do apêndice do AE. Comparada à veia pulmonar superior esquerda, que entra no átrio esquerdo anteriormente com fluxo paralelo ao feixe de ultrassom,
a veia pulmonar inferior esquerda entra no átrio esquerdo com o fluxo perpendicular ao feixe de ultrassom. A veia pulmonar inferior esquerda é visibilizada avançando-se e
angulando o transdutor ligeiramente para baixo. As veias pulmonares direitas são observadas girando-se medialmente e tracionando-se o transdutor (para ver a veia
pulmonar superior direita projetada anteriormente) ou através da angulação inferior do transdutor (para visibilizar a veia pulmonar inferior direita projetada medialmente). As
veias pulmonares também podem ser identificadas no plano de imagem a 90° girando-se o transdutor para o lado direito do paciente, para mostrar as veias pulmonares
direitas, e para o lado esquerdo do paciente, para mostrar as veias pulmonares esquerdas. Mais uma vez, o mapeamento de fluxo em cores facilita a identificação das veias
pulmonares com base nas características dos padrões de fluxo venoso.
FIGURA 3-14 Veias pulmonares.
As veias pulmonares esquerdas superior (S) e inferior (I) são observadas no plano de 0° com o transdutor no nível do apêndice do átrio
esquerdo (LAA). O mapeamento de fluxo em cores facilita a identificação das veias pulmonares entrando no átrio esquerdo.
Em muitos pacientes, o tronco da artéria pulmonar pode ser visto em um plano de imagem a 0° com uma tração adicional do transdutor no esôfago para obter uma projeção
diretamente abaixo do tronco da artéria pulmonar, desde a bifurcação até o nível da valva. Em alguns casos, a imagem é prejudicada pela posição dos brônquios aerados, e
alguns pacientes podem apresentar desconforto quando o transdutor encontra-se neste nível do esôfago.
Posição Transgástrica
Corte Transversal
À medida que o transdutor é introduzido no estômago, pode-se encontrar pequena resistência na junção gastroesofágica. Com a ponta do transdutor no estômago, uma
angulação superior (flexão) no plano de imagem a 0° resulta em um corte transversal do VE ao nível do músculo papilar (Fig. 3-15). Neste corte, são avaliadas a função
sistólica global, as dimensões, a espessura da parede e função regional do VE (Fig. 3-16). Dependendo da posição do coração do paciente em relação ao diafragma, pode-
se obter um corte transversal ao nível da valva mitral tracionando-se o transdutor suavemente na direção do esôfago (Fig. 3-17).
FIGURA 3-15 Cortes transgástricos.
A partir da posição transgástrica, o transdutor é posicionado próximo à junção gastroesofágica a fim de obter um corte transversal do
ventrículo esquerdo, ou é avançado dentro do estômago para obter um corte “ apical” . As imagens transgástricas apicais podem mostrar um
encurtamento do ventrículo esquerdo porque o verdadeiro ápice do ventrículo esquerdo geralmente não repousa sobre o diafragma.
FIGURA 3-16 Corte transgástrico transversal do ventrículo esquerdo.
A posição do plano de imagem é mostrada no coração 3D com o corte tomográfico rodado de acordo com a orientação padrão de ETE para
corresponder às imagens ecocardiográficas de sístole e diástole. Este corte é conseguido pela retroflexão do transdutor a partir da posição
transgástrica e é particularmente válida para a monitoração intraoperatória do tamanho e da função sistólica global e regional do ventrículo
esquerdo. (RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo)
FIGURA 3-17 Corte transgástrico transversal ao nível da valva mitral.
A posição do plano de imagem é mostrada no coração 3D com o corte tomográfico rodado de acordo com a orientação padrão de ETE para
corresponder às imagens ecocardiográficas de sístole e diástole. A partir do corte transgástrico transversal do ventrículo esquerdo, discreta
tração do transdutor em direção à junção gastroesofágica pode permitir a obtenção de um corte transversal da valva mitral com definição
das cúspides mitrais anterior (AMLV) e posterior (PMVL). (RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo.)
Corte Duas Câmaras

É possível obter um corte duas câmaras do VE a partir da posição transgástrica rodando-se o plano da imagem a 90° (Fig. 3-18). A partir deste corte duas câmaras, a rotação
de todo o transdutor para o lado direito do paciente permite a visibilização do AD, da valva tricúspide e do VD, de modo similar ao corte transtorácico da via de entrada do VD.
Em algumas pessoas, a via de saída do ventrículo direito e a valva pulmonar também podem ser observadas.
FIGURA 3-18 Corte transgástrico duas câmaras.
A partir da projeção transgástrica transversal, a rotação de 90° permite obter um corte duas câmaras do ventrículo esquerdo, átrio esquerdo
e apêndice do atrial esquerdo (LAA) (superior). O plano de imagem tomográfica foi rodado com o vértice do setor para cima para
corresponder à imagem ecocardiográfica (inferior à direita). A partir deste corte, gira-se o transdutor para o lado direito do paciente,
obtendo-se um corte duas câmaras do átrio direito e do ventrículo direito, análogo ao corte transtorácico da via de entrada do ventrículo
direito. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.)

A partir do corte transgástrico transversal, o transdutor é progredido ainda mais para o fundo do estômago. Na maioria dos indivíduos, um corte quatro câmaras “ apical” pode
ser obtido usando-se o plano de imagem do transdutor a 0°, se o ventrículo esquerdo repousar sobre o diafragma, sem interposição do pulmão. Observe que o transdutor
pode não estar no ápice verdadeiro do VE, de tal maneira que esse corte geralmente é encurtado. A angulação anterior evidencia a valva aórtica em uma projeção
semelhante ao corte transtorácico apical cinco câmaras.
Corte Longitudinal
A partir do corte transgástrico apical quatro câmaras, a rotação do plano da imagem a 120° resulta no corte longitudinal da via de saída do VE, propiciando um ângulo de
alinhamento mais paralelo para o estudo Doppler das velocidades da via de saída e da aorta. Contudo, este corte não pode ser obtido em todos os pacientes, particularmente
se o transdutor não estiver no ápice verdadeiro do VE, pois o tecido pulmonar fica interposto entre o transdutor e as estruturas cardíacas à medida que se realiza rotação do
plano de imagem.
Aorta Torácica Descendente

A partir do posicionamento transesofágico ou transgástrico, o transdutor é girado posteriormente até que o plano da imagem esteja direcionado ligeiramente à esquerda da
coluna do paciente, obtendo-se um corte transversal da aorta torácica descendente. A aorta aparece com forma circular e apresenta pulsações sistólicas normais (Fig. 3-19). À
medida que o transdutor é retirado lentamente do esôfago, a aorta torácica descendente é observada em cortes transversais sequenciais a partir da posição pós-gástrica até
a junção com o arco aórtico. Quando o transdutor chega ao nível do arco, ao girá-lo medialmente com angulação inferior, consegue-se uma projeção longitudinal do próprio
arco. A realização de imagens transversais à medida que o transdutor é retirado ao longo do comprimento da aorta garante a visibilização de todo o endotélio aórtico.
FIGURA 3-19 Imagens transesofágicas 2D e mapeamento de fluxo em cores da aorta torácica descendente.
Cortes transversal (à esquerda) (0° de rotação) e longitudinal (à direita) (90° de rotação) em eco 2D (superior) e com mapeamento de fluxo
em cores (inferior) são apresentados. O corte transversal mostra o fluxo entrando na aorta (Ao) na sístole. No corte longitudinal, embora a
direção e a velocidade do fluxo sejam uniformes (seta branca), a cor que aparece depende do ângulo entre o feixe de ultrassom e a
direção do fluxo. As linhas de três ângulos de feixes de ultrassom são mostradas em azul (1, 2, 3), ilustrando como a cor muda do vermelho,
onde o fluxo é dirigido para o transdutor (1), para preto onde o fluxo é perpendicular ao feixe de ultrassom (2) e, então, para azul, onde o
fluxo é dirigido opostamente ao transdutor (3).
O corte longitudinal da aorta torácica descendente, obtido pela centralização da aorta no corte bidimensional e rotação do plano de imagem até 90°, complementa o corte
transversal na avaliação de dissecções aórticas, aneurismas e ateromas, além de facilitar a diferenciação entre os artefatos de ultrassom e as anormalidades anatômicas. O
plano de imagem a 90° também permite a identificação da origem da artéria subclávia esquerda, que é importante para a descrição da extensão proximal da dissecção e para
o posicionamento de balão intra-aórtico (Cap. 16).

A avaliação ideal da anatomia e função na ETE inclui a realização de, no mínimo, dois planos de imagens ortogonais padrão (Tabela 3-4). Essa abordagem fornece uma
avaliação razoavelmente completa da anatomia das valvas e auxilia o reconhecimento de artefatos de ultrassom. As velocidades ao Doppler contínuo e pulsátil devem ser
registradas com o feixe do ultrassom alinhado paralelamente ao fluxo. Entretanto, pode ser difícil de se conseguir um feixe paralelo devido à restrição de mobilidade do
transdutor na abordagem transesofágica. Assim como na realização de imagens transtorácicas, o Doppler colorido é útil na avaliação dos padrões anormais de fluxo, mesmo
que o alinhamento não seja perfeito.
Tabela 3-4
Cortes Transesofágicos para Avaliação de Câmaras Cardíacas, Grandes Vasos e Septo Atrial
GE, gastroesofágica.
Valva Aórtica
A valva aórtica e a via de saída do VE podem ser visibilizados no eixo longitudinal pelo posicionamento transesofágico alto do transdutor com rotação de aproximadamente
120° (Fig. 3-20). O corte transversal da valva aórtica é obtido pela rotação da imagem a aproximadamente 45° (Fig. 3-13). No corte transversal, uma discreta tração do
transdutor evidencia os seios de Valsalva e o tronco da artéria coronária esquerda, enquanto um pequeno avanço permite uma projeção transversal da via de saída do
ventrículo esquerdo. No corte quatro câmaras a 0°, a via de saída e a valva aórtica podem também ser visualizadas pela angulação anterior do plano de imagem (Fig. 3-5). Em
ambas as projeções, transversal e longitudinal, a qualidade da imagem é otimizada pelo uso de um transdutor de alta frequência e pelo ajuste de profundidade ou pelo uso
do modo zoom, a fim de ampliar a imagem da valva.
FIGURA 3-20 Cortes longitudinais da valva aórtica.
A profundidade é ajustada para otimizar a avaliação da anatomia e mobilidade valvar. As imagens 2D (superior) na diástole (à esquerda) e
na sístole (à direita) mostram a abertura e o fechamento aórticos normais. O mapeamento de fluxo em cores (inferior) mostra mínima
insuficiência aórtica na diástole (seta), fluxo anterógrado normal na via de saída do ventrículo esquerdo e ausência de insuficiência mitral
na sístole. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; RVOT, via de saída do ventrículo direito.)
As imagens tridimensionais da valva aórtica podem ser úteis em pacientes selecionados, porém sua aquisição em incidências clinicamente diagnósticas pode ser um
desafio. Começando pelo corte transversal ou longitudinal da valva aórtica bidimensional, uma imagem 3D de ângulo estreito em tempo real é obtida olhando-se para baixo a
partir da aorta ou para cima a partir da face ventricular da valva, com a válvula coronariana direita localizada na parte inferior da imagem (Fig. 3-21). Uma aquisição em 3D
full-volume também é realizada e, em seguida, processada, para mostrar a valva aórtica nas incidências longitudinal e transversal.
FIGURA 3-21 Imagens 3D da valva aórtica.
Imagem em zoom da valva aórtica à ETE vista da aorta ascendente (Ao) na diástole (acima, à esquerda) e na sístole (acima, no centro), e da
via de saída do ventrículo esquerdo (LVOT) na diástole (acima, à esquerda) e na sístole (abaixo, no centro). Observe que a valva aórtica
está orientada de tal modo que a válvula coronariana direita (RCC) fica localizada inferiormente a despeito da perspectiva. O conjunto de
informações da ETE 3D é processado para mostrar a valva aórtica no plano longitudinal durante a diástole (em cima, à direita) e sístole (em
cima, à esquerda). (AMVL, cúspide anterior da valva mitral). (De Lang RM, Badano LP, Tsang W, et al: EAE/ASE recommendations for image
acquisition and display using three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 25[1]:3-46, 2012.)
O mapeamento do fluxo em cores nas projeções longitudinal e transversal da valva permite a avaliação da insuficiência valvar, incluindo a medida da largura da vena
contracta, a origem e a direção do jato regurgitante (Cap. 12). A área transversal do jato regurgitante pode ser obtida pela projeção transversal da valva aórtica, com o
avanço lento do transdutor pelo esôfago até obtenção de uma projeção da via de saída.
A medida da velocidade anterógrada através da valva aórtica é limitada pelo ângulo entre o feixe de ultrassom e a direção do fluxo sanguíneo a partir da posição
transesofágica. Em alguns pacientes, o corte transgástrico apical permite o registro das velocidades ao Doppler dos fluxos pulsátil e contínuo proximal e através da valva
aórtica (Fig. 3-22). Contudo, é preciso ter cuidado na interpretação dos dados do estudo Doppler, pois o feixe Doppler pode estar oblíquo. Se houver doença da valva
aórtica, o registro transtorácico das velocidades anterógradas é mais acurado e deve ser realizado em todos os casos.
FIGURA 3-22 Corte transgástrico apical.
O plano de imagem é angulado anteriormente para incluir a valva aórtica (à esquerda) com a linha indicando a posição do feixe de Doppler
contínuo. A valva aórtica está calcificada, imóvel, e a velocidade do jato aórtico registrada com o Doppler contínuo guiado em 2D (à direita)
está aumentada pelo menos a 3,9 m/s. Quando há suspeita de um jato de alta velocidade, angulação e posicionamento cuidadosos são
necessários para obter o sinal de maior velocidade. Devido às restrições de posicionamento do transdutor, a possibilidade de subestimação
da velocidade deve ser considerada. (RV, ventrículo direito; Ao, aorta ; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo.)
Valva Mitral
A valva mitral é avaliada por meio da rotação lenta a partir do corte transesofágico quatro câmaras até o corte longitudinal, com registro de imagens sequenciais a cada 30°
aproximadamente. A profundidade do transdutor é diminuída a fim de incluir apenas a valva mitral, a frequência é aumentada para melhorar a resolução da imagem, e a
posição do transdutor é centrada em torno do anel valvar. As cúspides e o aparato subvalvar normalmente são bem visibilizados nestes cortes, a não ser que haja calcificação
valvar com efeito de sombra sobre as estruturas distais. Se forem necessárias projeções adicionais, cortes no plano transversal e de duas câmaras da valva mitral podem ser
úteis. A valva mitral pode ser observada no corte transgástrico apical, embora a qualidade da imagem não seja tão boa a esse nível de profundidade.
Se a valva mitral estiver anormal, recomenda-se a avaliação 3D. A imagem 3D em tempo real do ponto de vista do átrio esquerdo oferece melhor exposição das relações
espaciais, com adequada resolução temporal. A aquisição 3D com zoom full-volume proporciona a melhor resolução espacial e temporal. Em geral, as incidências
processadas mostram a face ventricular e atrial da valva, com a imagem orientada de tal forma que a valva aórtica fique localizada superiormente (Fig. 3-23).
FIGURA 3-23 Imagem 3D da valva mitral.
As incidências anatômicas da valva mitral (superior) correspondem às imagens volumétricas 3D vistas a partir do átrio esquerdo (à
esquerda) e do ventrículo esquerdo (à direita) da valva na diástole (inferior) e na sístole (centro). Segundo a orientação recomendada para
as imagens ecocardiográficas 3D da valva mitral, a valva aórtica fica localizada na porção superior da imagem, como demonstrado aqui. Os
três segmentos da cúspide anterior (A) e posterior (P) são apresentados com os segmentos mediais (P3 e A3), do lado direito da imagem, e
os segmentos laterais (P1 e A1), do lado esquerdo da imagem.
O padrão do fluxo anterógrado através da valva mitral (enchimento diastólico do VE) pode ser gravado com o Doppler pulsátil nos cortes quatro câmaras ou longitudinal
com feixe paralelo ao fluxo (Fig. 3-24). Pelo fato de o fluxo distanciar-se do transdutor, a curva de velocidade com os picos diastólicos característicos precoce (E) e tardio (A)
aparecem abaixo da linha de base. O fluxo transmitral pode ser registrado a partir da posição transgástrica apical, embora a força do sinal seja menor devido à grande
profundidade em relação à valva mitral a partir dessa posição.
FIGURA 3-24 Via de entrada do ventrículo esquerdo.
O Doppler pulsátil é registrado com o volume de amostra posicionado na extremidade das cúspides mitrais a partir do corte transesofágico
quatro câmaras angulado anteriormente. O padrão de fluxo é semelhante ao registro transtorácico do fluxo de entrada do ventrículo
esquerdo, embora invertido, visto que o fluxo é dirigido de forma oposta ao transdutor. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.)
O Doppler colorido é utilizado na avaliação da insuficiência mitral, à medida que o plano de imagem é rodado lentamente a partir do corte quatro câmaras para os cortes
duas câmaras e longitudinal. O plano de imagem que melhor evidencia a geometria do jato proximal (zona de convergência e vena contracta) é usado para medidas
quantitativas da gravidade da insuficiência, como discutido no Capítulo 12. A insuficiência mitral também pode ser avaliada pelo Doppler contínuo a partir da posição
esofágica alta, usando-se o mapeamento de fluxo em cores para alinhar o feixe Doppler à vena contracta do jato regurgitante (Fig. 3-25). A realização de imagens coloridas
em 3D da geometria do jato proximal é um campo de pesquisa ativa.
FIGURA 3-25 Registro em Doppler contínuo da insuficiência mitral.

A partir do corte transesofágico quatro câmaras (à esquerda), o mapeamento de fluxo em cores é utilizado para identificar a vena contracta
do jato regurgitante para o posicionamento inicial do feixe de Doppler contínuo (CWD). A posição e a angulação do transdutor são então
modificadas conforme necessário para obter um sinal claro com a maior velocidade de fluxo. Ainda assim, a maior velocidade foi obtida com
um transdutor transtorácico específico de Doppler contínuo, imediatamente após o exame transesofágico (à direita).
Valva Pulmonar
A valva pulmonar e a via de saída do VD são mais bem observadas a partir da posição esofágica alta a 0° de rotação, obtendo-se um corte longitudinal do tronco da artéria
pulmonar desde o plano valvar até a sua bifurcação. As velocidades ao Doppler são registradas a partir dessa posição com feixe paralelo ao fluxo, dirigido para o transdutor
(Fig. 3-26). A valva pulmonar também pode ser visibilizada a 90° no plano longitudinal, perpendicular em relação à valva aórtica, no campo distal da imagem (Fig. 3-11). No
entanto, as velocidades não podem ser registradas por meio dessa abordagem devido à dificuldade no alinhamento. Em alguns pacientes, a valva pulmonar pode ser
observada através da posição transgástrica, tanto pela rotação do plano de imagem a 90°, compreendendo a valva tricúspide, como pelo corte quatro câmaras apical com
angulação anterior acentuada.
FIGURA 3-26 Fluxo arterial pulmonar.

Uma posição transesofágica mais alta proporciona um corte longitudinal (superior) do tronco da artéria pulmonar (PA) e da sua bifurcação
em artérias pulmonares direita e esquerda. A aorta ascendente (Ao) é observada no eixo transversal. Esta projeção permite registro do
fluxo na artéria pulmonar em ângulo paralelo, uma vez que o fluxo é dirigido diretamente para o transdutor (inferior).
Valva Tricúspide
A valva tricúspide é bem visibilizada no corte padrão de quatro câmaras, tanto na posição transesofágica como na transgástrica apical. Outras projeções úteis incluem o corte
transesofágico do fluxo de entrada do VD e o transgástrico duas câmaras direcionado para demonstrar as estruturas do coração direito. Na projeção transgástrica obtida
próximo ao diafragma, a entrada do seio coronariano no AD pode ser vista adjacente à valva tricúspide. Avanço adicional do transdutor permite obter o corte transversal da
valva tricúspide.
O jato de insuficiência tricúspide pode ser registrado a partir das posições transesofágica ou transgástrica; entretanto, deve-se considerar uma subestimação da
velocidade, dada a limitação de mobilidade do transdutor na tentativa de alinhamento ao fluxo. Caso haja suspeita de altas pressões pulmonares, devem-se obter registros
transtorácicos com Doppler contínuo ou medidas invasivas da pressão pulmonar.
Imagens-padrão do ventrículo esquerdo são obtidas a partir da posição transesofágica nos cortes quatro câmaras, duas câmaras e longitudinal (Tabela 3-3). Um corte
transversal padrão é obtido com a posição transgástrica. Essas projeções permitem o cálculo de volumes e da fração de ejeção do VE. Comparações com cintilografia e
angiografia contrastada demonstraram que o cálculo da fração de ejeção à ETE é acurado e reprodutível (Fig. 3-27). Os volumes e fração de ejeção do VE tridimensionais são
mais acurados que as medidas 2D porque evitam o encurtamento do ápice do VE. Os cálculos dos volumes e da fração de ejeção do VE são recomendados se a qualidade de
imagem for adequada e quando esta informação for necessária para tomada de decisão clínica. Mesmo quando os volumes não são calculados, a avaliação qualitativa do
tamanho ventricular é útil para a monitoração da reposição volêmica, por exemplo, durante um procedimento cirúrgico não cardíaco.
FIGURA 3-27 Medida transesofágica da fração de ejeção ventricular esquerda.

A fração de ejeção pode ser medida à ETE utilizando-se o método apical biplanar, através do traçado das bordas endocárdicas no final da
diástole e no final da sístole nas projeções 2D de quatro câmaras e de duas câmaras, ou usando um detector de bordas semiautomático na
imagem 3D.
As projeções 2D ou 3D do VE permitem avaliar igualmente a função ventricular regional para cada segmento miocárdico com alta reprodutibilidade interobservador na
classificação do grau de mobilidade em segmentos padrão. No corte transgástrico transversal, os segmentos da parede são os mesmos do corte transtorácico transversal,
exceto pelo fato de a imagem estar rodada em aproximadamente 180° no sentido horário (se for usado o formato padrão de apresentação). Comparada com o corte
transtorácico subcostal transversal, a imagem está rodada em 90° no sentido horário (Fig. 8-6).
Átrio Esquerdo
A localização e os padrões de fluxo das veias pulmonares são prontamente avaliados pela ETE (Fig. 3-28). Os padrões de fluxo são mais facilmente registrados na veia
pulmonar superior esquerda, onde podem ser apreciados os fluxos anterógrados sistólico e diastólico característicos, e a inversão após a contração atrial (Fig. 3-29). Em
geral, o padrão do fluxo é semelhante em todas as quatro veias pulmonares, embora tenda a ser mais laminar, com uma faixa mais estreita de velocidades na curva espectral,
na veia pulmonar superior esquerda em comparação à direita. Contudo, podem ocorrer exceções, por exemplo, quando há insuficiência mitral. Neste caso, o jato de
insuficiência pode estar direcionado de forma excêntrica, alterando os padrões de fluxo em algumas das veias pulmonares, mas não em todas.
FIGURA 3-28 Anatomia venosa pulmonar.

Anatomia do átrio esquerdo, do apêndice atrial esquerdo (LAA) e da veia pulmonar obtida através de mapeamento eletroanatômico com o
Sistema Carto® 3 (Biosense Webster, Diamond Bar, CA) mostrada de um ponto de vista superior (à esquerda) e posterior (à direita) ao átrio
esquerdo. As veias pulmonares superiores esquerda e direita (LSPV e RSPV) entram no átrio esquerdo em ângulo superior e anterior – na
ETE os fluxos das veias pulmonares superiores são dirigidos contra o transdutor; e as veias pulmonares inferiores esquerda e direita (LIPV
e RIPV) entram no átrio com um ângulo mais posterior – na ETE os fluxos das veias pulmonares inferiores é direcionado horizontalmente no
plano da imagem. O apêndice atrial esquerdo (LAA) fica localizado imediatamente inferior e anterior à veia pulmonar superior esquerda.
FIGURA 3-29 Fluxo venoso pulmonar.

Registro em Doppler pulsátil do fluxo normal da veia pulmonar superior esquerda mostrando o fluxo de entrada sistólico (S) e diastólico (D)
com um pequeno sinal de inversão atrial (a).
Caso haja suspeita de trombo no AE, deve-se examinar o apêndice atrial através de pelo menos duas projeções ortogonais. O reconhecimento do fluxo lento (contraste
espontâneo) e de trombos no apêndice é realçado pelo uso de um transdutor de alta frequência (7 MHz) e pelo modo zoom. É preciso ter cuidado para distinguir a
trabeculação normal de um trombo localizado. As trabéculas tendem a ser mais lineares e contínuas com a parede atrial em mais de uma projeção. Os trombos, em geral,
projetam-se para dentro do apêndice, frequentemente com movimentação independente. A realização de imagens biplanares e 3D é útil na avaliação completa do apêndice
(Cap. 15).
O padrão de fluxo do apêndice atrial esquerdo pode ser registrado ao Doppler pulsátil, com o volume de amostra posicionado no apêndice, a cerca de 1 cm da junção com
o corpo do AE. O padrão normal do fluxo (Fig. 15-21) é caracterizado pela ejeção de sangue do apêndice seguindo a contração atrial com velocidade superior a 40 cm/s.
Padrões anormais de fluxo são vistos na fibrilação atrial, flutter atrial e em outras taquiarritmias.
O septo interatrial é bem demonstrado no corte padrão de quatro câmaras e pode ser detalhadamente avaliado centralizando-o na imagem e, em seguida, rodando
lentamente o plano de imagem de 0° a 120°, mantendo o septo no centro da imagem. A fossa oval e o septo primum ficam bem definidos, e a delaminação do forame oval é
frequentemente identificada em uma imagem bidimensional, antes da confirmação ao Doppler colorido ou pela injeção de contraste intravenoso (Fig. 15-28). Imagens 3D do
septo interatrial são avaliadas a partir do AE, com a veia pulmonar superior direita na posição de 1 hora, ou a partir do AD com a veia cava superior na posição de 11 horas.
Ventrículo Direito
Assim como na ecocardiografia transtorácica (ETT), a quantificação das dimensões e da função do VD é difícil devido à complexa geometria desta câmara. A avaliação
qualitativa do tamanho e função do VD à ETE é realizada através dos cortes quatro câmaras e transgástrico transversal.
Átrio Direito
O corpo do átrio direito é mais bem documentado no corte quatro câmaras transesofágico. Além disso, o corte longitudinal do átrio direito obtido com o plano de imagem a 90°
e o transdutor rodado para o lado direito do paciente permite a visibilização do apêndice atrial (com sua trabeculação habitual) e a entrada das veias cavas superior e inferior
no átrio direito. O movimento do transdutor para cima no esôfago permite a avaliação da extensão cefálica da veia cava superior, enquanto o movimento para baixo, em
direção ao estômago, proporciona imagens adicionais da veia cava inferior.
O seio coronário pode ser identificado em um corte quatro câmaras angulado posteriormente. O óstio do seio coronariano no AD é mais bem observado em um plano de
imagem a 0° com o transdutor posicionado próximo à junção gastroesofágica e angulado superiormente (Fig. 3-30).
FIGURA 3-30 Corte do seio coronário.
Corte transesofágico baixo do coração direito, mostrando a entrada do seio coronário no átrio direito. (RA, átrio direito; RV, ventrículo
direito.)
Uma sequência padrão estruturada de aquisição de imagens à ETE garante a avalição das quatro câmaras cardíacas, das quatro valvas, dos grandes vasos, das veias cavas
e das quatro veias pulmonares. Apesar da possibilidade de essa sequência ter de ser modificada para enfocar diretamente o processo agudo no paciente instável, ou
abreviada em pacientes que não toleram o exame, o tempo necessário para um estudo padrão é relativamente curto, e esses dados podem ser adquiridos na maioria dos
pacientes. Um exame padronizado assegura que achados inesperados não sejam perdidos e fornece dados necessários para revisão subsequente das alterações
encontradas no paciente.
A sequência específica usada em cada laboratório pode variar, dependendo da população de pacientes e das preferências do médico. A abordagem preferida dos autores
é a mostrada na Tabela 3-5. Essa sequência inicia-se em uma posição transesofágica alta, a uma profundidade suficiente para obter imagens do ventrículo esquerdo nos
cortes quatro câmaras, duas câmaras e longitudinal. No corte longitudinal, o transdutor é tracionado para mostrar maior extensão da aorta ascendente. Caso seja necessário
avaliação quantitativa dos volumes e da fração de ejeção do VE, realiza-se uma aquisição tridimensional.
Tabela 3-5
Avaliação ETE Básica
Dimensões, função global e segmentar do VE
Dimensões e função sistólica do VD
Dimensões do AE e do AD
Esofágica alta
Diminuir profundidade para otimizar a análise das valvas 120o
120o → 0o Longitudinal
Duas câmaras
Quatro câmaras
Valva mitral
120o
30°-50o Longitudinal
Transversal
Valva aórtica
Aorta
0o
60o
90o Profundidade para mostrar AAE e veias pulmonares
AAE (modo resolução, 7 MHz)
Veias pulmonares
0 → 90o Varredura rotatória
o
Septo atrial
0o
90o Quatro câmaras
Corte bicaval
VD
AD
VCS e VCI
0o
60o
90o Quatro câmaras
Transversal
Via de saída do VD
Valva tricúspide
Valva pulmonar e tronco da artéria pulmonar
Projeções 3D Aquisição 3D em tempo real e de volume na posição da sonda de ETE Valva aórtica
Valva mitral
Septo interatrial
Valva aórtica vista a partir da aorta e do VE (quando há doença aórtica)
Valva mitral vista a partir do AE e do VE (quando há doença mitral)
Septo interatrial visto a partir do AE (quando suspeita-se de defeito do septo atrial)
o
Transgástrica 0 Transversal
Mobilidade de parede do VE, espessura de parede, dimensões de câmaras
Dimensões e função do VD
90o Longitudinal
VE e valva mitral
Girar medialmente para visibilizar VD e valva tricúspide
o
Transgástrica apical 0 Quatro câmaras
Útil para avaliação do fluxo aórtico anterógrado, mas pode estar desalinhado
Transgástrica a esofágica alta 0o Aorta descendente transversal
Visibiliza a aorta do diafragma ao arco aórtico
-->
VCI, veia cava inferior; AAE, apêndice atrial esquerdo; VCS, veia cava superior.
A profundidade é, então, diminuída para focar a imagem 2D das valvas aórtica e mitral no corte longitudinal. A valva mitral é avaliada adicionalmente pela rotação a partir do
corte longitudinal, voltando-se até o corte quatro câmaras, com gravação de imagens sequenciais a cada 30° a 60° e, em seguida, aquisição de imagens 3D da valva mitral. O
corte transversal da valva aórtica é obtido com a rotação do plano de imagem até 30° a 50°, e novamente adquirem-se imagens 3D, se necessário. Cada uma das valvas é,
então, avaliada para insuficiência, em pelo menos duas projeções ortogonais. Se necessário, o fluxo anterógrado da valva mitral e o Doppler contínuo da insuficiência mitral
são gravados.
Na sequência, as veias pulmonares são identificadas usando-se uma combinação da imagem 2D e mapeamento de fluxos em cores a um ângulo de rotação de 0° ou de
90°, analisando-se primeiramente as veias pulmonares esquerdas e, após, as direitas. O apêndice atrial é visibilizado através da angulação superior a partir do plano de
imagem a 0°, e no corte duas câmaras, usando-se um transdutor de alta frequência com imagens ampliadas. Se necessário, são gravados os fluxos das veias pulmonares e do
apêndice atrial. O septo atrial é examinado através de sua centralização no corte quatro câmaras, com a identificação da fossa oval. Então, o plano de imagem é lentamente
rodado para 90°, mantendo-se o septo centralizado na imagem. O mapeamento de fluxo em cores, à medida que se realiza rotação de volta até 0°, permite a identificação de
um forame oval patente.
O VD e a valva tricúspide são examinados no corte quatro câmaras, girado para o lado direito do paciente e em uma posição transesofágica baixa. A insuficiência tricúspide
é avaliada com o mapeamento de fluxo em cores nestes cortes e em um corte transversal. As veias cavas superior e inferior são observadas no plano de 90°, que pode
também mostrar o apêndice do AD. A visibilização da valva pulmonar é mais difícil, mas imagens a 90° em uma posição transesofágica mais alta a 0° podem ser úteis.
Em pacientes que toleram a passagem do transdutor pelo estômago, os cortes transversal e de duas câmaras do VE podem ser obtidos. O corte transgástrico apical é
opcional, dependendo da indicação clínica.
Após checar com os outros profissionais que estão acompanhando o exame (p. ex., enfermeiro, técnico em ultrassom) que todos os dados foram gravados, o transdutor é
girado posteriormente para obter imagens da aorta descendente no eixo curto. O transdutor é retirado lentamente, mantendo-se a aorta descendente centralizada no plano
de imagem, e girando-se o transdutor para avaliação do arco aórtico, imediatamente antes de sua retirada.
Este exame básico pode ser complementado com aquisição de imagens 3D, cortes adicionais e com estudo de fluxos ao Doppler, dependendo da questão clínica
específica. Por exemplo, um exame para avaliar um paciente com forame oval também incluiria uma prova de contraste salino de câmaras direitas. Os achados em cortes
básicos podem necessitar de avaliação adicional. Por exemplo, em um paciente com endocardite, achados compatíveis com abscesso periaórtico motivariam a realização de
um exame detalhado em busca de disfunção valvar, alguma comunicação intracardíaca ou fístula.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
1. Burwash, I. G., Chan, K. W., Transesophageal echocardiographyOtto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4 th ed. Saunders, Philadelphia, 2012:2–23.
Capítulo detalhado da realização da ETE, planos de imagem padrão, fluxos do Doppler e indicações. 198 referências.
2. Hilberath, J. N., Oakes, D. A., Shernan, S. K., et al. Safety of transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010; 23(11):1115–1127. Esta revisão
detalhada inclui tabelas resumidas da incidência de complicações relacionadas com ETE por contexto clínico (ambulatorial, intraoperatório, pediátrico, unidade de
terapia intensiva). Ilustrações mostram a anatomia de possíveis malposições durante a inserção do transdutor.
3. Flachskampf, F. A. The standard TEE examination: procedure, safety, typical cross-sections and anatomic correlations, and systematic analysis. Semin Cardiothorac
Vasc Anesth. 2006; 10:49–56. Revisão breve dos aspectos técnicos e da segurança da ETE. Uma tabela com sugestões de projeção para o exame transesofágico é
fornecida juntamente com exemplos de protocolos de exame mais detalhados para situações clínicas específicas.
4. Statement on granting privileges to practitioners who are not anesthesia professionals for administration of moderate sedation. American Society of Anesthesiologists
Ad Hoc Committee on Credentialing, https://www.asahq.org/For-Members/Standards-Guidelines-and-Statements.aspx:Accessed November 12, 2012. Consenso sobre
a concessão de privilégios para os profissionais; também detalha uma padronização para sedação moderada (como a utilizada para procedimentos de ETE). Essas
padronizações incluem o conhecimento de base e o treinamento do profissional. Além disso, este documento condensa a avaliação padronizada de pacientes, a
preparação antes do procedimento, a monitoração (nível de consciência, ventilação, oxigenação e hemodinâmica), a gravação de dados e a disponibilidade de
equipamento de emergência.
5. Karski, J. M. Transesophageal echocardiography in the intensive care unit. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2006; 10:162–166. Revisão breve da utilidade clínica da
ETE nos pacientes em unidade de terapia intensiva. A informação mais decisiva fornecida pela ETE é a avaliação do volume intravascular e disfunção miocárdica.
Outros diagnósticos que podem ser feitos incluem obstrução da via de saída do VE, tamponamento cardíaco, disfunção de valva nativa ou protética, dissecção
aórtica e detecção de massas ou comunicações intracardíacas.
6. Porembka, D. T. Importance of transesophageal echocardiography in the critically ill and injured patient. Crit Care Med. 2007; 35(8 Suppl):S414–S430. Em unidades
de terapia intensiva, o ganho diagnóstico com o uso do ecocardiograma transesofágico é de 78%. Os resultados do exame transesofágico mudam a terapia em
aproximadamente 60%-65% dos pacientes em unidades de terapia intensiva. Esta é uma revisão detalhada da literatura com 100 referências, tabelas com resumo
de estudos clínicos e ilustrações com projeções de ETE.
7. Salcedo, E. E., Quaife, R. A., Seres, T., et al. A framework for systematic characterization of the mitral valve by real-time three-dimensional transesophageal
echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009; 22:1087–1099. Discussão detalhada da abordagem da realização da imagem 3D da valva mitral à ETE. A
anatomia 3D do aparato valvar mitral é explicada. Excelentes ilustrações dos passos necessários para obtenção de imagens diagnósticas e exemplos de doença
são apresentados, juntamente com seis videoclipes.
8. Matyal, R., Skubas, N. J., Shernan, S. K., et al. Perioperative assessment of diastolic dysfunction. Anesth Analg. 2011; 113:449–472. Revisão da avaliação da disfunção
diastólica do VE à ETE. Função diastólica anormal está presente em cerca de 50% dos pacientes operados. Em pacientes cirúrgicos anestesiados, condições
variáveis de volemia podem afetar os parâmetros de função diastólica.
9. Lee, A. P., Lam, Y. Y., Yip, G. W., et al. Role of real time three-dimensional transesophageal echocardiography in guidance of interventional procedures in cardiology.
Heart. 2010; 96:1485–1493. Revisão agradavelmente ilustrada sobre o papel da ETE na monitoração de procedimentos intervencionistas, incluindo fechamento por
cateter de defeito do septo atrial e de forame oval patente, procedimentos da valva mitral, fechamento por cateter de defeito do septo ventricular, colocação de
dispositivos de oclusão no AE, cateterização transeptal e ablação de arritmias por cateter. Breve menção (com referências) do implante valvar aórtico por cateter e
do fechamento por cateter de vazamentos paraprotéticos valvares.
10. Stavrakis, S., Madden, G. W., Stoner, J. A., et al. Transesophageal echocardiography for the diagnosis of pulmonary vein stenosis after catheter ablation of atrial
fibrillation: a systematic review. Echocardiography. 2010; 27:1141–1146. Estenose de veia pulmonar pode ocorrer após ablação de fibrilação atrial por cateter. A
estenose de veia pulmonar pode ser identificada à ETE pelo aumento da velocidade do seu fluxo de entrada (acima de 1,1 m/s) e pela evidência de fluxo turbulento.
Nesta revisão sistemática de 344 pacientes, a sensiblidade da ETE em detectar a estenose de veia pulmonar foi de 82% a 100%, com especificidade de 98%-100%.
As referências padrão foram imagens de angiografia venosa pulmonar, ressonância magnética cardíaca ou tomografia computadorizada. A ecocardiografia
intracardíaca pode ser outra abordagem para o diagnóstico de estenose de veia pulmonar.
11. Bose, R. R., Matyal, R., Warraich, H. J., et al. Utility of a transesophageal echocardiographic simulator as a teaching tool. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2011; 25(2):212–
215. Residentes do primeiro ano de anestesia foram randomizados para treinamento com sessão simuladora de 90 minutos comparado ao treinamento
convencional. O treinamento com base em simulação resultou em melhores notas de avaliação em correlação ecoanatômica, identificação de estruturas e aquisição
de imagens.
12. Platts, D. G., Humphries, J., Burstow, D. J., et al. The use of computerised simulators for training of transthoracic and transesophageal echocardiography. The future of
echocardiographic training? Heart Lung Circ. 2012; 21(5):267–274. Tanto estudantes aprendendo ETT quanto médicos aprendendo ETE acharam que o
treinamento com simulação foi mais realista, melhorando a aquisição de planos corretos de imagem e ajudando no entendimento das relações espaciais
anatômicas.
4
Modalidades Ecocardiográficas Avançadas
ECOCARDIOGRAFIA TRIDIMENSIONAL
Aquisição de Imagens
Apresentação das Imagens
Protocolo de Exame
Quantificação das Imagens 3D
Utilidade Clínica
Limitações
MECÂNICA MIOCÁRDICA
Strain e Strain Rate avaliados pelo Doppler Tecidual
Análise do Strain pelo Speckle Tracking
Utilidade Clínica da Análise do Strain e do Strain Rate
Dissincronia *
ECOCARDIOGRAFIA COM CONTRASTE
Agentes de Contraste
Aplicações
Limitações e Segurança
ECOCARDIOGRAFIA INTRACARDÍACA
Instrumentação
Técnica
Aplicações
ECOCARDIOGRAFIA DIRECIONADA
Instrumentação
Aplicações
LEITURAS SUGERIDAS
Aecocardiografia transtorácica (ETT) e a transesofágica (ETE) são modalidades de diagnóstico clínico padrão amplamente disponíveis e utilizadas pela maioria dos
cardiologistas. Adicionalmente, outras modalidades ecocardiográficas na prática clínica incluem:
Ecocardiografia contrastada
Ecocardiografia tridimensional (3D)
Avaliação pelo strain e strain rate
A ecocardiografia sob estresse e a ecocardiografia contrastada atualmente são abordagens padrão em muitos laboratórios ecocardiográficos. A ecocardiografia
tridimensional vem sendo cada vez mais utilizada, principalmente em centros médicos acadêmicos e durante procedimentos intervencionistas.
Além disso, a avaliação pelo ultrassom cardíaco é utilizada em outros cenários clínicos por especialistas de outras áreas que não a ecocardiografia. Em muitos casos, esses
exames de ultrassom são realizados como parte de outro diagnóstico ou procedimento terapêutico, e o médico executante pode ser anestesiologista, cardiologista
intervencionista, eletrofisiologista, emergencista ou intensivista. Esses procedimentos incluem:
Ecocardiografia intraoperatória e intraprocedimento
Como detalhado no Capítulo 5, o conhecimento e o treinamento apropriados em ultrassom cardíaco são necessários para esses médicos. Adicionalmente, o
ecocardiografista e o médico especialista são frequentemente envolvidos para assegurar a aquisição dos dados e a interpretação desses exames de forma adequada. Este
capítulo fornece uma introdução a essas modalidades ecocardiográficas. A ETE intraoperatória será discutida em mais detalhes no Capítulo 18. Ecocardiografistas avançados
poderão ler mais sobre esses temas como indicado nas Leituras Sugeridas.
O termo ecocardiografia 3D refere-se amplamente a várias abordagens para a aquisição e exibição das imagens de ultrassom cardíaco. Diferentes abordagens 3D são
similares entre si no que diz respeito à apresentação das estruturas cardíacas relacionadas espacialmente nas três dimensões e no fato de que as estruturas podem ser
giradas ou observadas por diferentes orientações, mesmo após a aquisição da imagem. Um dos desafios da ecocardiografia 3D é otimizar a resolução adequada da imagem
em todas as três dimensões, dadas as restrições físicas do ultrassom e o formato do transdutor. Outro desafio é assegurar a resolução temporal, assim como a resolução
espacial.
Aquisição de Imagens
A aquisição da imagem tridimensional utiliza um complexo transdutor multifásico que simultaneamente adquire dados do ultrassom a partir de um volume piramidal 3D. O
processamento rápido e paralelo da imagem fornece imagens ultrassonográficas que podem ser vistas em tempo real em qualquer orientação sobre a tela (Fig. 4-1). Esses
transdutores de varredura matricial geralmente englobam 3.000 elementos piezoelétricos, com frequência de transmissão de 2 a 4 MHz para a ETT e de 5 a 7 MHz para a ETE.
Há muitas abordagens para a aquisição dos dados ecocardiográficos utilizando um transdutor 3D de varredura matricial:
FIGURA 4-1 Ecocardiografia 3D.

As imagens ecocardiográficas 3D são adquiridas utilizando-se transdutor matricial. A imagem 2D (à esquerda) foca o feixe em um único
plano tomográfico com resolução temporal e espacial ótima. Diferentes planos de imagem 2D são obtidos ao se mover, rodar e inclinar
manualmente o transdutor. A imagem 3D em tempo real com ângulo setorial estreito (no centro) utiliza transdutor matricial de varredura de
fase para exibir um bloco volumétrico piramidal de 30° × 60°, o que mantém alta resolução temporal nesta imagem com volume pequeno. A
imagem em tempo real também pode ser aumentada para incluir estruturas anatômicas completas, no chamado modo “ zoom” à custa da
redução na resolução espacial e temporal. O bloco volumétrico (à direita) reúne os dados de imagem volumétrica referentes a mais de um
ciclo cardíaco (geralmente quatro batimentos, como mostrado aqui), oferecendo resolução temporal e espacial alta enquanto inclui no
campo de visão a anatomia cardíaca completa.
3D em tempo real: Uma abordagem batimento a batimento com um plano de imagem mais largo que o utilizado na ecocardiografia bidimensional (2D) padrão, que pode
ser girado para ser analisado a partir de diferentes perspectivas – assemelha-se à uma imagem tomográfica mais “ espessa” .
3D zoom: Bloco volumétrico com uma área de interesse ampliada que é rodada para mostrar a estrutura de interesse em uma visão “ cirúrgica” . Essas imagens são
apresentadas como um tipo de imagem em perspectiva semelhante a uma visão fotográfica a partir do interior do coração.
Bloco volumétrico: Imagens provenientes de vários batimentos são agrupadas em subvolumes de dados referentes a vários ciclos cardíacos para formar um único bloco
volumétrico de dados, o qual pode ser rodado e cortado para mostrar as estruturas de interesse.
Modo multiplanar simultâneo: Exibição simultânea de dois planos 2D, com a propriedade de ajustar o ângulo de rotação, inclinar e elevar a imagem em segundo plano.
Mapeamento 3D de fluxo colorido: Aquisição de dados do Doppler colorido em tempo real ou bloco volumétrico, mas com taxa de quadros por segundo mais baixa que a
utilizada para aquisição da imagem.
As vantagens da aquisição em tempo real são a rapidez na captura da imagem, planos de imagem já conhecidos e avaliação da anatomia complexa; entretanto, apenas
uma porção estreita do campo de imagem é visualizada (Fig. 4-2). Com o ângulo setorial mais largo ou “ zoom” em tempo real, a estrutura inteira (como a valva mitral) é incluída
na imagem, mas as resoluções temporal e espacial são baixas, e a imagem deve ser rodada para mostrar a anatomia cardíaca interna (Fig. 4-3). As imagens do bloco
volumétrico parecem semelhantes àquelas em zoom, mas apresentam melhor resolução espacial e temporal. As imagens em bloco volumétrico também podem ser analisadas
após a aquisição, proporcionando planos adicionais. Imagens multiplanares simultâneas mostram apenas poucas (geralmente duas) imagens tomográficas, mas oferecem a
melhor resolução temporal e espacial relacionadas com esses planos (Fig. 4-4). O Doppler colorido das imagens tridimensionais é útil para mostrar a distribuição espacial de
uma alteração no fluxo, como insuficiência periprotética ou shunt intracardíaco, mas comumente apresenta resolução temporal bastante reduzida.
FIGURA 4-2 Imagem 3D em tempo real.
Corte longitudinal 2D padrão (superior) com taxa de quadros por segundo de 50 Hz, que se reduz para 5 Hz no modo 3D (inferior). (LV,
ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo; Ao, aorta.)
FIGURA 4-3 Imagem em 3D zoom.
Esta imagem em tempo real, obtida pela ETE, foi rodada para mostrar a valva mitral pela perspectiva do AE. Na sístole, a cúspide anterior
fechada (A) é margeada pela da linha de fechamento comissural, com ambas as comissuras (setas) separadas pela cúspide posterior (P).
FIGURA 4-4 Aquisição em modo multiplanar simultâneo por meio da ETT.

A partir da janela paraesternal, tanto o eixo longitudinal como o eixo transversal da valva aórtica podem ser registrados no mesmo ciclo
cardíaco.
Durante a aquisição das imagens tridimensionais, a posição do transdutor é ajustada para otimizar a visualização da estrutura de interesse; por exemplo, a imagem da
valva mitral a partir do átrio esquerdo (AE) na ETE com o feixe de ultrassom perpendicular às cúspides fechadas. A seguir, o ganho e a compressão são ajustados na faixa
intermediária (aproximadamente em 50 unidades) e a curva do ganho setorial (TGC, do inglês, time-gain-compensation, ou compensação do ganho em função do tempo) é
regulada de tal forma que a imagem tenha um discreto “ excesso de ganho” , a fim de evitar falhas de ecos que aparecem como “ buracos” nas estruturas anatômicas. Com a
imagem em tempo real, a posição do transdutor e o ganho podem ser ajustados repetidamente para melhorar a qualidade da imagem e para centralizar a estrutura de
interesse na tela. A prática dos autores deste capítulo consiste em otimizar a posição e o ganho na imagem 3D zoom em tempo real antes da aquisição do bloco volumétrico
formado pelos quatro subvolumes, mantendo o transdutor na mesma posição. O pós-processamento, o ganho e a compressão podem então ser regulados após a aquisição
da imagem. Nas imagens adquiridas como bloco volumétrico, qualquer mudança na posição do coração de um batimento para o outro pode resultar em uma linha vertical ao
longo da imagem, causando registro inadequado dos dados em ambos os lados deste artefato conhecido como stitch, que pode ser observado como uma linha de
descontinuidade ao longo do bloco adquirido. Causas deste artefato incluem a movimentação do paciente, a movimentação respiratória e o ritmo cardíaco irregular.
Apresentação das Imagens

Existem atualmente vários tipos de exibição da imagem ecocardiográfica 3D, incluindo:
Bloco volumétrico
Modelo sólido (apresentação em um molde ventricular esquerdo)
Modelo em malha
Exibição simultânea de múltiplas imagens 2D
Representação gráfica de parâmetros 3D versus tempo
Tanto no modo 3D zoom quanto no bloco volumétrico, a imagem é “ cortada” para mostrar diferentes abordagens das estruturas internas do coração. Por exemplo, a valva
mitral pode ser vista a partir do AE; isto fornece uma visão convincente dos segmentos prolapsados da valva em pacientes com doença valvar mixomatosa (Fig. 12-30). A
imagem pode então ser rodada e cortada novamente para mostrar uma imagem da valva mitral em seu eixo longitudinal ou para observar a valva pela face ventricular
esquerda. Do mesmo modo, a valva aórtica pode ser vista de frente (en face) pela perspectiva da aorta, uma visão que se correlaciona intimamente com a visão cirúrgica da
anatomia valvar, pela face ventricular esquerda ou em uma orientação em eixo longitudinal. As imagens 3D em tempo real podem ser cortadas e rodadas à medida que vão
sendo adquiridas. As imagens em bloco volumétrico podem ser cortadas e rodadas durante o exame, mas também podem ser reavaliadas posteriormente, uma vez que o bloco
volumétrico é armazenado em formato digital.
Os modelos sólidos (molde ventricular esquerdo) ou exibidos como uma moldura em malha baseiam-se na identificação dos limites das estruturas cardíacas, tanto com o uso
de métodos semiautomáticos quanto pelo traçado das bordas em múltiplas imagens 2D. Por exemplo, a superfície endocárdica do VE é mostrada como uma estrutura sólida
com a contração representada por uma sequência de volumes 3D ao longo do ciclo cardíaco, de modo que o volume apresentado parece pulsar na tela (Fig. 4-5).
Alternativamente, uma apresentação do tipo moldura em malha pode ser usada. Uma representação gráfica também pode ser útil com o tempo no eixo horizontal e com o
volume do VE ou com a posição de cada segmento miocárdico no eixo vertical (Fig. 6-9).
FIGURA 4-5 Imagem volumétrica em modelo sólido.

O bloco volumétrico do VE foi adquirido pela janela apical. Usando os três planos ortogonais para obtenção dos dados, as bordas
endocárdicas foram tracejadas usando o modo de detecção semiautomática, oferecendo um modelo sólido da cavidade ventricular, com os
diferentes segmentos miocárdicos codificados por cores. A curva gráfica mostra o volume do VE ao longo do ciclo cardíaco.
Os dados ecocardiográficos 3D podem também ser usados para gerar múltiplos planos de imagens 2D (Fig. 4-6). A capacidade de adquirir simultaneamente imagens do VE
em múltiplos planos pode aumentar a velocidade na aquisição das imagens durante a ecocardiografia sob estresse, melhorando potencialmente a acurácia diagnóstica. Além
disso, a capacidade de “ transportar” um dado 3D para qualquer plano de imagem 2D permitirá melhor apreciação da anatomia cardíaca em pacientes com cardiopatia
estrutural complexa e a localização precisa das anormalidades.
FIGURA 4-6 Imagens 2D multiplanares simultâneas.
O bloco volumétrico 3D do VE registrado pela janela apical é mostrado como múltiplos cortes tomográficos em eixo tranversal, percorrendo o
ventrículo desde o ápice (acima, à esquerda) até a base (abaixo, à direita).
Protocolo de Exame
Na prática clínica rotineira, a investigação 3D é usada como um auxiliar ao estudo 2D apenas em casos especiais. Geralmente, a análise 3D é focada em uma estrutura
específica de interesse, como uma valva mitral com prolapso ou um defeito de septo interatrial. O estudo 3D sistematizado ainda não se tornou parte da rotina. Entretanto, a
American Society of Echocardiography (ASE) e a European Association of Echocardiography (EAE) fizeram recomendações para um protocolo de estudo e para padronizar os
planos ecocardiográficos de análise 3D. Com a ETT, geralmente apenas planos limitados estão disponíveis para complementar o estudo 2D completo. Exemplos de estudos
3D direcionados incluem a quantificação dos volumes e da fração de ejeção do VE em pacientes com insuficiência cardíaca (Fig. 9-4), mensuração 3D da área valvar mitral em
paciente com estenose, ou imagens 3D do eixo curto da valva aórtica em paciente com valva aórtica bivalvular (Fig. 11-6). Para a ETE, é recomendada uma abordagem
sistemática da aquisição e exibição da imagem 3D, com planos adicionais necessários de acordo com a doença específica (Tabela 4-1).
Tabela 4-1
Recomendações da ASE/EAE para um Estudo 3D Sistemático
A4C, apical quatro câmaras; ângulo setorial estreito, imagens volumétricas tomográficas em tempo real nos cortes padrões; zoom, imagens 3D em tempo real rodando o
transdutor para os planos intracardíacos.
*imagens 3D da valva tricúspide são mais bem obtidas por via transtorácica, e não pela ETE.
Resumida de Lang RM, Badano LP, Tsang W, et al: EAE/ASE recommendations for image acquisition and display using three dimensional echocardiography. J Am Soc
Echocardiogr 25(1):3-46, 2012.
As recomendações para exibição das imagens volumétricas 3D (Fig. 4-7) são:

FIGURA 4-7 Recomendações da ASE/ESE para orientação da imagem de valva cardíaca.
Imagens das valvas cardíacas obtidas pela ETE 3D devem ser registradas em uma orientação padrão, conforme mostrado na coluna da
direita e na Tabela 4-1. Primeiro, a valva é centralizada no plano 2D da ETE da valva, como mostrado na primeira coluna. A seguir, a 3D em
tempo real é usada para otimizar os controles de ganho, com a finalidade de visualizar a anatomia valvar. Então uma imagem em bloco
volumétrico é adquirida e rodada ao longo dos planos x ou y, conforme mostrado, seguida pela rotação no mesmo plano (com exceção da
valva aórtica) para mostrar a valva em apresentação padrão. As valvas aórtica, mitral e pulmonar são mais bem analisadas pela ETE,
conforme mostrado. A análise da valva tricúspide pelaq ETT 3D é recomendada usando os planos da ETT mostrados. (De Lang RM, Badano
LP, Tsang W, et al: EAE/ASE recommendations for image acquisition and dosplay using 3D echocardiography. J AM Soc Echocardiogr
25(1)3-46, 2012.)
Valva aórtica: A válvula coronariana direita deve se localizar inferiormente (na posição de 6 h) tanto pela visão da valva aórtica quanto pela do VE (Fig. 3-21)
Valva mitral: A valva aórtica deve se localizar no topo da imagem de forma que a cúspide anterior da valva mitral fique superior à cúspide posterior tanto na visão pelo AE
quanto pelo VE (Fig. 3-23)
VE: As imagens da ETT 3D do VE são orientadas como nas imagens 2D padrão, tanto para o corte apical quatro câmaras (ápice no topo da imagem, VE do lado direito da
tela) quanto para os cortes transversais
Ventrículo direito (VD): O corte apical quatro câmaras e o corte transversal são orientados com o AE localizado superiormente (posição de 12 h)
Valva pulmonar: A válvula anterior deve se localizar superiormente (posição de 12 h), tanto para a visão da face arterial pulmonar como para a visão da face ventricular
direita
Valva tricúspide: O septo interventricular fica posicionado inferiormente tanto para a visão a partir do átrio direito (AD) quanto para a visão a partir do VD
Septo interatrial: Quando observado pelo lado do AE, a veia pulmonar superior direita é mostrada na posição de 1 h. Pela visão do AD, a VCS é observada na posição de
11 h
Apêndice atrial esquerdo: Deve estar disposto de frente (en face) pela perspectiva do AE, com as veias pulmonares vistas superior ou longitudinalmente
Quantificação das Imagens 3D

Adicionalmente às imagens volumétricas de cada câmara e valva, as imagens do VE em modelo sólido são derivadas da aquisição do bloco volumétrico com o transdutor
posicionado no ápice do VE (para a ETT) ou na imagem quatro câmaras da ETE. Uma imagem 2D é usada para assegurar o posicionamento ótimo do transdutor de maneira
que o VE esteja incluído integralmente no ângulo setorial. O ganho e a frequência do transdutor são ajustados para otimizar a definição das bordas endocárdicas. A aquisição
do bloco volumétrico é guiada pela tela dividida nos planos ortogonais, e o paciente é solicitado a realizar apneia para minimizar os artefatos do tipo stitch. Uma vez que o
bloco volumétrico é adquirido, o ápice do VE e o anel mitral são utilizados como marcadores para iniciar o processo de detecção das bordas. O operador pode então ajustar
automaticamente os traçados conforme a necessidade, a fim de delimitar acuradamente as bordas endocárdicas. Do mesmo modo que para as medidas 2D dos volumes do VE,
as trabeculações e os músculos papilares são incluídos na câmara ventricular esquerda para evitar subestimação dos volumes ventriculares. O modelo sólido é então utilizado
para a quantificação de:
Volumes diastólico e sistólico finais do VE
Fração de ejeção do VE
Contração segmentar do VE
Cada um destes parâmetros pode ser disposto em uma perspectiva 3D com codificação colorida com a forma do VE ou como um gráfico ao longo do ciclo cardíaco (Fig. 18-
7).
Comparada à abordagem 2D, a quantificação 3D da função do VE evita suposições geométricas e é mais acurada e reprodutível, sendo portanto recomendada quando
exequível (Cap. 6). As mensurações 3D da massa do VE, o strain regional, a curvatura e o estresse de parede são mais complicados e no momento representam abordagens
no âmbito da pesquisa.
Outras medidas quantitativas obtidas pelos dados 3D encontram-se em evolução. A exibição padrão das imagens 3D volumétricas mostra o coração como uma estrutura
sólida usando sombreamento e luz para dar a impressão de uma perspectiva 3D na tela 2D. Esta disposição não é propícia às mensurações quantitativas, pois apenas uma ou
duas dimensões são mostradas. Avanços na apresentação e no processamento digital devem amenizar este problema, permitindo a mensuração acurada das distâncias e
áreas.
Outras mensurações 3D apresentam potenciais vantagens comparadas às medidas 2D para estruturas não planares, como uma valva estenótica. Por exemplo, apesar de
operadores experientes poderem medir acuradamente a área valvar mitral por meio de imagens 2D alinhadas à menor área do orifício em pacientes com estenose mitral
reumática, operadores inexperientes mostram acurácia aumentada usando imagens 3D, que mostram com fidelidade o orifício estenótico e são menos dependentes da
posição do transdutor ou do posicionamento do plano de imagem. Para a planimetria da área valvar mitral, o volume 3D é adquirido e então um plano 2D é alinhado no menor
orifício com a abertura valvar tracejada na mesodiástole (Fig. 4-8). Nas aplicações experimentais, estruturas mais complexas, como as cúspides e o anel da valva mitral, podem
ser reconstruídas em 3D por meio da planimetria da estrutura em uma série de planos de imagem 2D inseridos nos dados volumétricos 3D (Fig. 4-9).
FIGURA 4-8 Mensuração 3D da área valvar mitral.

Uma imagem em bloco volumétrico da valva mitral foi adquirida (mesmo paciente da Fig. 11-10) em um paciente com estenose mitral e fusão
assimétrica das comissuras. Para a mensuração da área valvar mitral, a análise offline do volume 3D utilizou os três planos ortogonais (x, y,
z) mostrados em vermelho, verde e azul para alinhar um plano de imagem mostrando as pontas da valva estenótica. A imagem tomográfica
resultante da área mínima do orifício na diástole (abaixo, à esquerda) foi tracejada para determinar a área valvar mitral.
FIGURA 4-9 Reconstrução 3D em tempo real do aparelho valvar mitral.
A ecocardiografia 3D e um novo software foram usados para a quantificação da valva mitral. Painel à esquerda, a imagem volumétrica 3D é
cortada automaticamente em 18 planos radiais equidistantes. O anel e as cúspides da valva mitral foram tracejados em cada um destes
planos. A partir destes dados, imagens 3D das cúspides e do anel da valva mitral foram reconstruídas. Painel superior direito, imagens 3D
reconstruídas que mostram a real configuração curva não planar do anel e as cúspides com a superfície colorida. Neste caso, com IM
isquêmica, o anel valvar mitral encontra-se retificado, as cúspides da valva mitral assumem formato de “ tenda” e sofrem tracionamento para
o interior do VE, evidenciando um abaulamento das cúspides em formato de montanha. Painel inferior direito, a configuração das cúspides
da valva mitral é representada em contornos, com a finalidade de apreciar o grau de tracionamento no plano vertical a partir do VE. Os
pontos azuis indicam a linha de coaptação. (Cortesia de Nozomi Watanabe, MD, Universidade de Kawasaki, Okayama, Japão.)
Utilidade Clínica
O papel clínico da ecocardiografia 3D continuará a evoluir de acordo com a maturidade dessa tecnologia. Além de fornecer relações anatômicas mais detalhadas e
quantificação mais acurada, as imagens 3D são mais intuitivas que as imagens 2D, permitindo a avaliação mais rápida da anatomia cardíaca por mais profissionais da área de
saúde (Tabela 4-2). Potencialmente, a ecocardiografia 3D pode ser mais rápida que a varredura 2D e reduzir a variabilidade na aquisição da imagem. Entretanto, uma vez
que a instrumentação está em desenvolvimento, a ecocardiografia 3D ainda não é parte da rotina do exame clínico em muitos laboratórios e geralmente é usada para
complementar o estudo 2D em pacientes selecionados, com a imagem focada em uma estrutura anatômica específica. As aquisições tridimensionais são mais difundidas para
procedimentos intraoperatórios e intraprocedimentos devido à melhor qualidade de imagem e ao valor adicional da perspectiva 3D nestes contextos clínicos (Cap. 18).
Tabela 4-2
Aplicações Clínicas da Ecocardiografia 3D
Aplicação Abor dagem 3D Comentár ios

Função do VE Volumes do VE em modelo sólido, fração de ejeção e contratilidade regional O eco 3D subestima os volumes do VE comparado aos dados de RM. Trabéculas e músculos
derivadas da aquisição 3D em bloco volumétrico papilares devem ser incluídos na câmara ventricular esquerda
Função do VD As imagens volumétricas permitem a visualização de todo o VD. A mensuração dos volumes e da fração de ejeção do VD pelas imagens 3D requer validações futuras,
Imagens em modelo sólido podem possibilitar o cálculo dos volumes e da entretanto consiste em uma abordagem promissora
fração de ejeção
Valva mitral As imagens mostram a anatomia da valva mitral de frente (en face) tanto na A ETE 3D é recomendada para guiar procedimentos invasivos na valva mitral
perspectiva pelo AE quanto pelo VE A ETT ou ETE é recomendada para avaliação clínica da doença valvar mitral
Mensurações acuradas da área valvar na estenose mitral usando a imagem 3D
guiada pelos planos de imagem 2D
Forma e dimensões do anel obtidas pelas imagens volumétricas
Doppler colorido 3D mostra a orientação e direção do jato
Valva e seios Imagens volumétricas obtidas pela ETT parasternal ou ETE com o transdutor As imagens 3D podem ser úteis em determinar o mecanismo da insuficiência aórtica e definir o
aórticos no esôfago alto oferecem resolução temporal e espacial ótima número de válvulas
A planimetria da área valvar aórtica é possível por meio das imagens 2D A aquisição 3D é recomendada para guiar o implante de prótese aórtica por cateterismo
derivadas dos dados do bloco volumétrico
As imagens 3D demonstram o formato ovalado do anel aórtico
Valva e artéria A valva pulmonar pode ser avaliada usando imagens 3D biplanares ou em A avaliação 3D da valva pulmonar não é recomendada na rotina
pulmonares tempo real
Valva Imagens 3D da valva tricúspide são adquiridas da mesma maneira que para a Os planos 3D da valva tricúspide podem ser úteis em determinar o mecanismo da insuficiência
tricúspide valva mitral valvar
AE e AD As imagens 3D do septo interatrial são úteis para definir a localização, tamanho As imagens 3D podem melhorar a estimativa dos volumes do AE, mas não são um procedimento de
e forma dos defeitos de septo interatriais e para guiar o fechamento por rotina
Apêndice atrial As imagens 3D são úteis em guiar o fechamento do apêndice atrial esquerdo
cateterismo A aquisição biplanar de imagens do apêndice atrial esquerdo é útil na avaliação de trombos
esquerdo por cateterismo presentes no AE
Ecocardiografia As imagens 3D fornecem avaliação simultânea da contratilidade em todos os As desvantagens da aquisição 3D sob estresse incluem a baix a tax a de quadros por segundo e a
3D sob segmentos miocárdicos, melhoram a visibilização do ápice do VE e permitem a menor resolução espacial comparada com a aquisição 2D. Nem todos os equipamentos 3D permitem
estresse aquisição rápida de imagens no pico do estresse a revisão lado a lado das imagens no repouso e sob estresse
Resumida de Lang RM, Badano LP, Tsang W, et al: EAE/ASE recommendations for image acquisition and display using three dimensional echocardiography. J Am Soc
Echocardiogr 25(1):3-46, 2012.
A ASE/EAE recomenda o uso de imagens 3D na rotina para:

Quantificação dos volumes e da fração de ejeção do VE
Avaliação da anatomia da valva mitral (área valvar na estenose mitral)
Guia de procedimentos de cateterização
É muito provável que outras aplicações quantitativas estejam disponíveis em um futuro próximo, incluindo a quantificação dos volumes e da fração de ejeção do VD e a
avaliação da valva aórtica, via de saída e anatomia dos seios aórticos em adultos com estenose valvar aórtica. Estudos futuros são necessários para que se estabeleçam
outras aplicações potenciais, incluindo a avaliação 3D de dissincronia, strain e avaliação de próteses valvares.
A avaliação tridimensional dos volumes mostrou-se útil em muitos cenários clínicos, tanto facilitando a comunicação com outros médicos quanto fornecendo informações
anatômicas mais detalhadas sobre formato, tamanho e relações anatômicas 3D das estruturas. Os benefícios da ecocardiografia 3D para contextos clínicos específicos
incluem:
Doença mixomatosa da valva mitral: avaliação do número e da gravidade das cúspides prolapsadas ou de segmentos redundantes e a identificação de cordas rotas para
o planejamento do tratamento cirúrgico (Fig. 12-30).
Defeitos do septo interatrial: visualização da localização, tamanho e exequibilidade para o fechamento por cateter (Figs. 17-20 e 17-21).
Intervenções percutâneas: guia durante procedimentos, avaliação dos resultados e detecção de complicações (Fig. 18-24).
As aplicações do mapeamento tridimensional do fluxo em cores são desafiadoras devido à reduzida taxa de quadros por segundo para esta modalidade. Em geral, o
Doppler colorido 3D é útil na identificação da localização de insuficiência perivalvar. Outras aplicações clínicas potenciais da análise 3D, como a quantificação de insuficiência
valvar baseada na visibilização 3D da geometria do jato proximal, requerem validações futuras.
Limitações
Apesar de a ecocardiografia 3D ter expandido substancialmente a capacidade de visualização de cardiopatias complexas, esta abordagem tem algumas limitações. A
aquisição das imagens pode consumir tempo, principalmente pelo fato de que as imagens 3D no momento são um complemento, não substituindo a análise 2D. Entretanto, as
modalidades de análise 3D provavelmente se tornarão mais integradas ao exame clínico convencional quando a interface instrumental permitir uma transição menos
trabalhosa entre as aquisições 2D e 3D, bem como abordagens mais intuitivas na manipulação das imagens. O formato atual de exibição tenta mostrar as imagens 3D em uma
tela 2D; esta limitação deve ser superada à medida que as exibições 3D se tornem amplamente disponíveis. Do mesmo modo que para todas as modalidades de ultrassom, a
direção do feixe de ultrassom relativa à estrutura de interesse afeta a qualidade da imagem; a resolução é ótima na direção axial para estruturas perpendiculares ao feixe de
ultrassom. Adicionalmente, artefatos técnicos como sombra, reverberações e penetração reduzida podem afetar a imagem, como em qualquer outra modalidade de ultrassom.
Muitos pacientes com imagens 2D subótimas apresentam também imagens 3D inadequadas. Nestes casos, a ETE 3D tende a ser muito mais útil do que a ETT 3D. Finalmente,
tanto a resolução temporal quanto a espacial das imagens 3D são inferiores às da imagem 2D; portanto, ambas as modalidades são necessárias para um estudo completo.
A função do VE é um evento complexo que é apenas parcialmente descrito pelas mensurações clínicas da fração de ejeção, alterações qualitativas na contratilidade regional
e medidas do enchimento diastólico. A contração ventricular ocorre no plano longitudinal (a base se move em direção ao ápice), no plano radial (espessamento das paredes)
e no plano circunferencial (o tamanho da cavidade diminui perpendicularmente ao eixo longitudinal da câmara). Adicionalmente, o ápice e a base rodam em direções opostas
durante a contração, resultando em um movimento chamado de torção. Existem várias abordagens promissoras para uma descrição mais quantitativa e completa da mecânica
cardíaca, as quais incluem:
Deslocamento: a distância que uma estrutura cardíaca ou um elemento miocárdico se move entre dois quadros consecutivos, medida em centímetros (cm)
Velocidade: deslocamento por unidade de tempo do movimento de uma estrutura cardíaca ou elemento miocárdico, computado como velocidade (cm/s)
Strain: fração de mudança no comprimento de um segmento miocárdico; uma medida adimensional de deformação miocárdica, computada como porcentagem positiva ou
negativa
Strain rate: taxa de alteração do strain por segundo
Rotação: movimento circular do miocárdio do VE ao redor de seu eixo longitudinal, medido em graus
Twist: diferença absoluta na rotação entre o ápice e a base do VE (graus)
Torção: gradiente do ângulo de rotação da base para o ápice, medida em graus por centímetro.
Deslocamento e velocidades são vetores com direção adicionada à magnitude. Strain e strain rate são vetores com direção e magnitude e podem ser medidos
regionalmente ou pela média de todo o ventrículo (strain global), tanto no plano longitudinal como no circunferencial.
Strain e Strain Rate Avaliados pelo Doppler Tecidual

As mensurações do fluxo sanguíneo pelo Doppler são baseadas na reflexão de sinais de baixa amplitude e alta velocidade que se movem a partir das hemácias. Por outro
lado, as medidas de velocidade do Doppler tecidual baseiam-se em sinais de alta amplitude e baixa velocidade refletidos pelo miocárdio. Assim, estes sinais são facilmente
separados quando se ajustam o ganho, os filtros e a escala de velocidade do Doppler espectral ou do fluxo em cores.
A velocidade do Doppler tecidual computada em uma região intracardíaca específica é análoga às velocidades do fluxo sanguíneo registradas pelo Doppler pulsátil. As
velocidades medidas pelo Doppler tecidual dependem de um alinhamento paralelo entre o feixe de ultrassom e a direção da contratilidade miocárdica; em outras palavras, o
movimento é medido apenas na direção do transdutor (aproximando-se ou afastando-se). Por exemplo, um componente na avaliação da função diastólica é o sinal do
Doppler tecidual registrado no corte apical quatro câmaras com a amostra de 2 mm posicionada cerca de 1 cm de distância do lado septal do anel valvar mitral (Fig. 4-10). A
velocidade de registro deve ser de ± 0,2 m/s, com o ganho e o filtro bem reduzidos. As velocidades do Doppler mostram movimentação sistólica do miocárdio em direção ao
ápice, correspondendo à movimentação apical do anel durante a sístole vista na imagem 2D. Na fase inicial da diástole, há uma movimentação que se afasta do ápice (E´),
correspondendo à fase de enchimento diastólico precoce; também há uma movimentação diastólica tardia que se afasta do ápice (A´), correspondendo à fase atrial de
enchimento ventricular.
FIGURA 4-10 Velocidades no Doppler tecidual.

A, Doppler tecidual para análise da função diastólica registrado pela janela apical usando volume de amostra igual a 2 mm, posicionado no
miocárdio a cerca de 1 cm do anel mitral. B, Sinal do Doppler tecidual mostrando que, na sístole (S), o miocárdio se move na direção do
ápice. Na diástole, as velocidades do miocárdio são direcionadas para longe do transdutor, primeiro na fase de enchimento diastólico
precoce (E´) e então na fase de contração atrial (A´). As velocidades miocárdicas são maiores na base do que no ápice. (VD, ventrículo
direito; AD, átrio direito; VE, ventrículo esquerdo; AE, átrio esquerdo; VA, volume de amostra.)
O strain rate baseia-se na diferença das velocidades ao Doppler tecidual (V) entre volumes de amostras dividida pela distância (D) entre eles (Fig. 4-11). É uma medida da
taxa de variação do comprimento ventricular, normalizado pelo comprimento original. O strain rate (SR) é então representado por:
FIGURA 4-11 Strain e strain rate derivados das velocidades do miocárdio.
Pela janela apical, pelo menos três volumes de amostra do Doppler tecidual são posicionados no miocárdio, com cerca de 12 mm de
distância. Os três gráficos da direita mostram um ciclo cardíaco ao longo do tempo, conforme mostrado no ECG anterior. Os traçados do
Doppler tecidual mostram a velocidade média versus o tempo, com as linhas coloridas correspondendo à posição de cada um dos volumes
de amostra. O strain rate é calculado para cada ponto no tempo como a mudança na velocidade (V) entre dois pontos, dividida pela
distância (D) entre eles. O strain é determinado pela integração do strain rate, gerando uma curva semelhante àquela de volume do VE, com
um rápido descenso do strain durante a ejeção [final da diástole (FD) até o final da sístole (FS)] e um rápido aumento no strain na fase inicial
da diástole (E), com outro aumento na fase diastólica final, após a contração atrial (A).
As unidades de strain são segundos−1 (ou /s), porque a velocidade medida em centímetros por segundo é dividida pela distância em centímetros. Geralmente, o (4.1)
strain rate é medido na direção apical-basal, no corte apical quatro câmaras com três volumes de amostra posicionados na parede septal ou lateral com cerca de 12
mm de distância uns dos outros. As curvas de velocidade média ao Doppler tecidual são examinadas para assegurar um sinal claro, sem ruído excessivo, ausência de aliasing
e para evitar interferências de sinais provenientes do fluxo sanguíneo (Fig. 4-12). O equipamento calcula o strain rate por essas curvas de velocidade para cada ponto no
tempo e exibe o strain rate em segundos −1 como uma função do tempo. A curva de strain rate se parece com a imagem vertical em espelho das curvas de velocidade, pois o
encurtamento miocárdico é representado por uma curva negativa e o estiramento miocárdico, por uma curva positiva. O strain rate fornece dados da movimentação miocárdica
em função do tempo e do strain rate de pico sistólico e diastólico. O strain rate de pico sistólico é uma medida da função contrátil ventricular que não é sensível às alterações
de carga.
FIGURA 4-12 Mecânica miocárdica.

Modalidades ecocardiográficas para avaliar em detalhes a função miocárdica em um indivíduo saudável (painéis à esquerda) e em um
paciente com infarto do miocárdio (IM) causado por obstrução na coronária descendente anterior (painéis à direita). As curvas em amarelo
correspondem aos segmentos septais e as curvas em azul, aos segmentos laterais. As velocidades do miocárdio foram obtidas pelo Doppler
tecidual (TDI). O paciente com infarto por obstrução na artéria coronária descendente anterior esquerda e remodelamento do VE apresenta
velocidade sistólica reduzida em ambas as paredes e uma velocidade pós-sistólica pronunciada na parede septal. As velocidades
miocárdicas provêm do anel valvar mitral, obtidas com o Doppler pulsátil. A velocidade pós-sistólica é exacerbada no paciente com infarto
do miocárdio. Nos traçados do TDI, o paciente com infarto do miocárdio apresenta deslocamento septal e lateral reduzido. As curvas de
strain são obtidas pelo Doppler tecidual. O paciente com infarto do miocárdio mostra strain reduzido no septo com um alongamento inicial
típico do segmento, adicional ao encurtamento pós-sistólico. O strain de pico sistólico e de pico sistólico final ocorre durante a sístole. O
encurtamento segmentar, que ocorre após o fechamento da valva aórtica, é definido como encurtamento pós-sistólico. O strain rate é
mostrado pela aquisição com o Doppler tecidual. O traçado amarelo no paciente com infarto do miocárdio apresenta strain rate reduzido e
nota-se nitidamente o strain rate pós-sistólico (seta branca). (De Edwardsen T, Haugaa KH: imaging assessment of ventricular mechanics.
Heart.97(16):1349-1356.2011.)
O strain é uma medida de deformação de um material, definida como a diferença entre o comprimento final (l) e o comprimento original (l0 ), dividida pelo comprimento
original. Assim, o strain pode ser considerado como uma porcentagem de alteração no comprimento:
O strain pode ser estimado pelo strain rate obtido com o Doppler tecidual integrando a curva ao longo do tempo. (4.2)
Portanto, o strain é análogo à fração de ejeção (i.e., mudanças no volume normalizadas pelo volume inicial), com a vantagem de determinar a localização espacial
e temporal. De fato, um gráfico do strain ao longo do ciclo cardíaco (Fig. 4-12) se assemelha à curva de volume. Como o strain é relativo ao comprimento basal, o final da
diástole é considerado como a deformação zero (original). Durante a sístole o strain é reduzido rapidamente até que seja alcançado o final da sístole. A contração e o
relaxamento isovolumétricos resultam em um leve platô da curva, logo antes ou depois da sístole. Durante a diástole, há um aumento rápido no strain durante a fase de
enchimento precoce (E), seguido por um platô durante a diástase e, então, outro aumento com a contração atrial (A), retornando à linha de base no final da diástole. O strain
de pico sistólico é uma medida da função ventricular regional. Entretanto, do mesmo modo que a fração de ejeção, o strain varia com a pré-carga.
A mensuração acurada do strain e strain rate pelo Doppler requer uma atenção cuidadosa aos aspectos técnicos de aquisição dos dados. Os volumes da amostra devem
englobar o miocárdio em uma distância adequada entre eles. Adicionalmente, a velocidade é medida apenas na direção do transdutor (afastando-se ou aproximando-se do
mesmo). A qualidade do sinal é melhorada com o uso de imagem harmônica, frequência de repetição de pulso adequada, velocidade de quadros por segundo alta e pelo
rastreamento do volume da amostra no miocárdio. A leitura sugerida oferece mais detalhes sobre a aquisição dos dados e sua interpretação.
Análise do Strain pelo Speckle Tracking

A análise do strain também pode ser baseada no rastreamento de pequenos pontos brilhantes (speckles) que se formam no miocárdio, identificados na escala de cinza
enquanto se movem durante o ciclo cardíaco. Os speckles são marcadores acústicos naturais, consequentes aos padrões criados entre as interfaces, os quais provêm dos
sinais refletidos por pequenas estruturas (menores que o comprimento de onda do ultrassom) presentes no miocárdio. As vantagens do speckle tracking comparado ao
Doppler tecidual são: (1) aquisição mais fácil dos dados, (2) independência do ângulo, (3) mensuração direta do strain, (4) mensurações múltiplas obtidas simultaneamente
no plano de imagem e (5) habilidade de análise após a aquisição dos dados. O equipamento de ultrassom rastreia os speckles e determina a distância entre dois marcadores
em uma região definida do miocárdio e então calcula esta distância ao longo do ciclo cardíaco (Fig. 4-13). Adicionalmente, o strain circunferencial também pode ser medido
pelas imagens em eixo transversal, o strain radial determinado em múltiplos segmentos e o strain longitudinal nos planos relativos ao eixo longitudinal. O strain rate é a
primeira derivada, ou rampa, do gráfico do strain durante o ciclo cardíaco.
FIGURA 4-13 Aquisição do strain pelo speckle tarcking.

A figura mostra um padrão típico de strain em um VE normal. As cores em cada traçado do strain correspondem aos segmentos do VE
coloridos na imagem 2D mostrada no painel superior esquerdo. (De Smiseth OA, Edvardsen T: Myocardial mechanics: Velocity, strain, strain
rate, cardiac synchrony and twist. In Otto CM [ed]: The Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2012, pp 177-
196.)
Utilidade Clínica da Análise do Strain e do Strain Rate

A análise pelo Doppler tecidual é atualmente o elemento padrão na avaliação clínica da função diastólica (Cap. 7). Outras mensurações de mecânica cardíaca têm melhorado
nosso conhecimento da fisiopatologia das doenças, mas ainda não fazem parte da rotina (Tabela 4-3). Por exemplo, o strain rate determinado pelo Doppler e a aquisição do
strain têm mostrado maior sensibilidade que os parâmetros da ecocardiografia convencional na detecção precoce do comprometimento miocárdico na amiloidose, diabetes e
miocardiopatia hipertrófica. Entretanto, a sensibilidade e especificidade dessas abordagens para a detecção do envolvimento subclínico requerem validações futuras. A
análise do strain e do strain rate também se propõe a ser potencialmente útil no diagnóstico de isquemia miocárdica durante o teste de estresse e para o diagnóstico da
viabilidade miocárdica, mas ainda não faz parte da ecocardiografia de estresse padrão (Fig. 8-10).
Tabela 4-3
Mecânica Cardíaca: Abordagens e Aplicações Clínicas
SR = (V2 – V1 )/D
O SR é uma medida da contratilidade ventricular

O SR é integrado para calcular o strain, uma medida da função miocárdica regional
A utilidade do Doppler tecidual colorido é limitada pela dependência do ângulo e pelo alto ruído derivado do SR e do strain Strain
miocárdico determinado pelo speckle tracking (STE)
O strain é medido diretamente do movimento dos speckles provenientes do miocárdio por meio da imagem 2D ou 3D como:
Strain = [(l – l0 )/l0 ] × 100%

O STE é independente do ângulo
A análise pelo STE pode ser feita após a aquisição da imagem
O strain e o SR analisados pelo STE podem melhorar a avaliação da função diastólica do VE, mas validações futuras são necessárias
O strain e o SR obtidos pelo STE podem melhorar a acurácia da ecocardiografia sob estresse entre os especialistas Dissincronia
miocárdica Diversos métodos usando imagens 2D, Doppler pulsátil e Doppler tecidual O grau de dissincronia pode predizer a resposta
à terapia de ressincronização cardíaca com marca-passo biventricular Rotação, twist e torção do VE Rotação é a movimentação
circular do VE em torno de seu eixo longo, medida em graus e usando o STE
Twist é a diferença absoluta entre as rotações da base e do ápice do VE (graus)
Torção é o gradiente do ângulo de rotação da base para o ápice, medida em graus por centímetro As alterações na rotação, twist e
torção medidas pelo STE têm sido descritas em pacientes com insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, doença valvar e
pericárdica
As limitações desta avaliação incluem falta de padronização dos planos de imagem e a necessidade de definição dos valores normais
O uso clínico desta metodologia não é recomendado para a rotina Dissincronia do VE Abordagens para medir a dissincronia
interventricular incluem o modo M , Doppler tecidual 2D, STE e eco 3D Atualmente, o papel da ecocardiografia na estimativa da
dissincronia ventricular em pacientes com insuficiência cardíaca não está completamente definido
Em tese, medidas da dissincronia ventricular podem predizer de modo melhor a resposta à terapia de ressincronização cardíaca
(marca-passo biventricular) em pacientes com duração limítrofe do QRS
-->
Dissincronia
O termo dissincronia descreve um padrão de contração ventricular no qual algumas áreas contraem-se antes de outras, em um padrão temporal e espacial irregular. A
dissincronia é primeiramente vista em pacientes com redução na fração de ejeção, tanto por miocardiopatia quanto por doença isquêmica, e algumas vezes pode ser
detectada pela imagem 2D. Tentativas de quantificar a dissincronia têm utilizado o Doppler convencional e tecidual. A ecocardiografia modo M tem sido utilizada para medir o
intervalo de tempo do início do QRS no traçado eletrocardiográfico até a máxima incursão da parede ventricular, comparando o septo com a parede lateral inferior. Esta
abordagem é limitada por muitas outras causas de alteração na contratilidade/motilidade septal. A dissincronia interventricular tem sido calculada como a diferença entre os
períodos pré-ejetivos do VE e do VD, medidos a partir do complexo QRS ao início do fluxo aórtico ou pulmonar, respectivamente, com valores anormais definidos como uma
diferença > 40 ms.
Com o Doppler pulsátil, a variação no tempo da velocidade de pico sistólico em diferentes localizações do miocárdio também oferece uma medida da dissincronia. A
velocidade média obtida pelo Doppler tecidual usa uma escala de cores sobreposta na imagem 2D à análoga ao mapeamento de fluxo em cores. Com um padrão normal de
contração ventricular há um padrão uniforme codificado como vermelho na sístole e azul na diástole. Isso também pode ser demonstrado pelo modo M colorido. Por outro lado,
a dissincronia resulta em um padrão caótico de vermelho e azul, pois áreas diferentes do miocárdio contraem-se em tempos e velocidades diferentes (Fig. 9-11).
Registros simultâneos das curvas de velocidade no Doppler tecidual provenientes de diversas localizações permitem a mensuração das diferenças no tempo entre o início
do QRS ao pico de velocidade miocárdica. Por exemplo, o desvio-padrão das medidas de 12 segmentos diferentes tem sido proposto como um preditor de resposta à terapia
de ressincronização baseada no uso de marca-passo em pacientes com insuficiência cardíaca. Entretanto, não há um consenso sobre a abordagem ótima para a avaliação da
dissincronia ventricular, e seu papel exato na decisão clínica permanece nebuloso.
A ecocardiografia com contraste diz respeito à injeção, na corrente circulatória, de agentes que aumentam a ecogenicidade do sangue ou do miocárdio, produzindo
opacificação das câmaras cardíacas ou um aumento na ecogenicidade do miocárdio. O “ contraste” ultrassonográfico é gerado pela presença de microbolhas no campo de
ultrassom. Sob baixa energia mecânica de ultrassom, as microbolhas refletem o ultrassom na interface líquido/gás, resultando na detecção, pelo transdutor, de um sinal
exacerbado. A aquisição do ultrassom fundamental é baseada na detecção deste sinal refletido pela interface líquido/gás. Adicionalmente, o ultrassom causa compressão e
expansão (i.e., oscilação) das microbolhas, com a frequência das microbolhas ressonantes inversamente relacionada ao diâmetro. A imagem harmônica detecta este sinal
ressonante não linear. Entretanto, sob índices mecânicos altos, o ultrassom destrói as microbolhas. Assim, um ajuste cuidadoso da energia mecânica se faz necessário durante
a aquisição das imagens da ecocardiografia com contraste.
Agentes de Contraste
Existem dois tipos de agentes ecocardiográficos de contraste, os quais opacificam o:
Lado direito do coração
Lado esquerdo e miocárdio
Dependendo do tamanho das microbolhas em relação ao diâmetro capilar pulmonar, as mesmas podem ficar encarceradas na microcirculação pulmonar, de modo que o
agente de contraste não é visto do lado esquerdo do coração na ausência de comunicação direita–esquerda (Fig. 4-14). Microbolhas com 1-5 μm de diâmetro conseguem
atravessar o leito pulmonar; microbolhas nesta faixa de tamanho ressonam em uma frequência de 1,5 a 7 MHz, correspondendo às frequências dos transdutores para uso
clínico.
FIGURA 4-14 Estudo contrastado do lado direito do coração.

A imagem da ETE mostra uma opacificação densa do AD após a injeção em veia periférica de solução salina agitada, que não ultrapassa o
leito vascular pulmonar. Uma pequena quantidade de contraste (seta) adentra o AE via forame oval pérvio. (Ao, aorta; (LA, átrio esquerdo;
RA, átrio direito; RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo.)
O agente de contraste para o lado direito do coração mais utilizado é a solução salina agitada. Uma abordagem simples consiste em aspirar rapidamente 5 mL de solução
salina estéril com uma pequena quantidade (cerca de 0,2 mL) de ar entre duas seringas conectadas com um dispositivo de três vias. Isso resulta na produção de microbolhas
grandes que não ultrapassam o leito vascular pulmonar. Quando a solução salina parecer opaca, é rapidamente injetada em uma veia periférica durante a aquisição das
imagens ecocardiográficas, com o volume total e velocidade de injeção ajustados para a melhor qualidade da imagem. O efeito contrastado pode ser exacerbado pela injeção
consecutiva de contraste diluído em 10 mL de solução salina não agitada. Deve-se ter cuidado para assegurar que não há ar livre visível no sistema de injeção.
Adicionalmente, a solução salina agitada não deve ser usada em pacientes com diagnóstico de shunt significativo do sangue do lado direito para o lado esquerdo do
coração.
Agentes de contraste comercialmente disponíveis para o lado esquerdo do coração consistem em substâncias com ar ou gás fluorcarbonado de baixa densidade
encapsulados em microbolhas estáveis compostas por membrana de albumina desnaturada, monossacarídeos ou outra formulação. Estes agentes são geralmente
preparados pouco antes da injeção, com instruções específicas para o preparo e uso de cada um deles. Alguns requerem nova agitação antes de cada injeção intravenosa
em bolus. Outros são diluídos e administrados como infusão contínua. As microbolhas são frágeis, assim, uma manipulação e técnicas de infusão cuidadosas são necessárias
para se obter o resultado diagnóstico. O volume e a velocidade de infusão ótimos dependem do agente de contraste que está sendo utilizado, com o objetivo de promover a
completa opacificação ao mesmo tempo em que a atenuação é minimizada devido ao excesso de densidade de microbolhas.
Os controles do equipamento são ajustados para otimizar a qualidade da imagem durante a opacificação do VE pelo contraste, incluindo uma redução no índice mecânico
(geralmente em torno de 0,5), profundidade do foco no nível médio ou no campo proximal, uso de transdutor de baixa frequência e um aumento no ganho total e no alcance
dinâmico.
Aplicações
A ecocardiografia com contraste apresenta quatro aplicações diagnósticas primordiais:
Detecção de desvios intracardíacos do fluxo sanguíneo (shunts)
Exacerbação do sinal do Doppler
Opacificação do VE
Perfusão miocárdica
O contraste do lado direito do coração permite a detecção de shunts do lado direito para o esquerdo, por meio da visibilização do contraste no lado esquerdo de um a dois
batimentos depois de contrastado o lado direito do coração. Em presença de forame oval, desvios da direita para a esquerda podem aparecer apenas após manobra de
Valsalva devido ao aumento transitório na pressão do AD em comparação à do AE (Figs. 15-26 e 15-28). Mesmo com desvios predominantemente da esquerda para a direita
(p. ex., no caso de defeito de septo interatrial) geralmente há uma pequena quantidade de desvio do sangue da direita para a esquerda quando as pressões em ambos os
lados do defeito são semelhantes, permitindo a detecção do desvio com o contraste no lado direito do coração. Outros exemplos da utilidade do contraste no lado direito do
coração incluem a identificação de veia cava superior esquerda persistente ou a identificação de fluxo venoso sistêmico em cardiopatias congênitas complexas.
O contraste tem sido usado em alguns centros para aumentar a força do sinal do Doppler, por exemplo, no caso do jato de insuficiência tricúspide. Entretanto, o efeito do
contraste no sinal do Doppler varia com os parâmetros instrumentais, e esta abordagem não tem sido muito atrativa para o uso rotineiro.
A opacificação do VE em situações em que a qualidade de imagem é insatisfatória, tanto em estudos em repouso como na ecocardiografia sob estresse, aumenta o
diagnóstico de anormalidades na contração segmentar e na função sistólica do VE como um todo (Fig. 8-8). O uso de contraste aumenta a acurácia dos estudos
ecocardiográficos sob estresse quando a identificação das bordas é subótima (Fig. 4-15). O diagnóstico de trombo também pode ser incrementado com a opacificação do VE
(Fig. 9-10).
FIGURA 4-15 Estudo contrastado do lado esquerdo do coração.

Um exemplo de defeito de perfusão septal e apical induzido durante a ecocardiografia sob estresse por dobutamina. A, A câmara
ventricular aparece brilhante devido à repleção pelo contraste. O miocárdio também mostra ecogenicidade aumentada em todos os
segmentos, pois a perfusão é normal durante o repouso. B, Durante o estresse, o segmento apical do septo torna-se acinético e as setas
mostram um defeito de perfusão subendocárdico, com evidência à angiografia coronariana (C) de oclusão da artéria coronária
descendente anterior (seta). (REST, repouso.) (De Porter TR, Xie F: Contrast ultrasound imaging: Methods, analysis and applications. In Otto
CM [ed]: The Practice of Clinical Echocardiography, 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2007, p 132.)
O estudo da perfusão miocárdica com o uso de contraste é um desafio técnico. Apenas cerca de 6% do débito cardíaco perfunde o miocárdio, de modo que o número
relativo de microbolhas na circulação coronariana é pequeno. A destruição mecânica e ultrassonográfica das microbolhas limita o efeito do contraste. Assim, modalidades
especiais de imagem, como aquisição intermitente, inversão de pulso ou modulação na potência de aquisição se fazem necessárias para o uso do contraste. O estudo da
perfusão miocárdica com contraste melhora a detecção de doença coronariana nos testes sob estresse e pode permitir a identificação de alterações na perfusão durante o
repouso. Entretanto, outras abordagens para a avaliação de viabilidade e da perfusão miocárdica, incluindo a cintilografia, a ressonância nuclear magnética e a tomografia
por emissão de pósitrons, são superiores e representam o padrão para uso na rotina clínica.
O uso de contraste no lado direito do coração para a detecção de shunts significativos não é frequentemente necessário, devido à sensibilidade e especificidade do Doppler
colorido e da ETE. O uso primário do contraste no lado direito do coração é para a detecção de forame oval patente. Um defeito de septo ventricular pequeno geralmente não
será diagnosticado com a injeção de contraste no lado direito do coração, pois há pouco desvio do sangue do lado direito para o esquerdo.
O uso do contraste no lado esquerdo do coração requer uma experiência considerável em escolher a velocidade e o volume de infusão necessários para uma
opacificação ótima do VE. Quando a densidade da microbolha é muito alta, um efeito excessivo do contraste no ápice resulta em atenuação do sinal, ou “ sombreamento” do
restante do VE. Uma aparência de báscula pode ser vista com quantidade reduzida de contraste ou em condições de hipofluxo. A destruição de bolhas em consequência ao
alto índice mecânico também resulta em um padrão de báscula, com opacificação ventricular inadequada.
A adição de contraste ao exame ecocardiográfico aumenta o custo e o risco do procedimento. Também aumenta o tempo de exame e a necessidade de pessoal para a
injeção do contraste durante o exame ecocardiográfico padrão ou sob esforço físico, tornando esta abordagem impraticável em muitos laboratórios. Apesar de reações
adversas consequentes à injeção de contraste no lado esquerdo do coração serem raras, os pacientes podem apresentar náuseas, vômitos, cefaleia, rubor ou tontura.
Também podem ocorrer reações de hipersensibilidade.
Efeitos adversos dos agentes de contraste usados para a opacificação do coração esquerdo têm sido relatados. Contraindicações ao uso de contraste para o lado
esquerdo incluem síndrome coronariana aguda, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca descompensada, shunts intracardíacos, arritmias ventriculares graves,
insuficiência respiratória, hipertensão pulmonar ou história de hipersensibilidade ao perflutren. Portanto, o uso de contraste farmacológico requer prescrição médica, é restrito
a estudos em que uma melhor definição das bordas endocárdicas se faz necessária e deve ser evitado em pacientes de alto risco. A aferição da pressão sanguínea e a
monitoração eletrocardiográfica por 30 minutos após a injeção do contraste são recomendadas em pacientes de alto risco.
Instrumentação
A ecocardiografia intracardíaca utiliza uma sonda de ultrassom semelhante a um cateter, que acessa as câmaras direitas através da veia femoral (Fig. 4-16). A frequência do
transdutor varia de 5 a 10 MHz, a fim de proporcionar uma penetração adequada em estruturas com distâncias até 10 cm do transdutor e também para oferecer uma resolução
ótima da imagem. Os dispositivos atuais fornecem imagem uniplanar, Doppler pulsátil e colorido, com uma sonda esterilizável conectada a um equipamento convencional de
ultrassom.
FIGURA 4-16 Ecocardiografia intracardíaca.

A sonda avança pela veia cava inferior em direção ao átrio direito (AD). A sonda é retrofletida para mostrar o septo interatrial (SIA). (VCS,
veia cava superior.) (De Bartel T, Muller S, Caspari G, Erbel R. Intracardiac and intraluminal echocardiography: indications and standard
approaches. Ultrasound in Medicine & Biology 28 [8]: 997-1003, 2002.)
Técnica
Geralmente, uma sonda de 10 French descartável, com 90 cm de comprimento, é inserida via venosa com um guia como parte do procedimento invasivo no laboratório de
cateterismo cardíaco. O médico que está realizando o procedimento intervencionista ou eletrofisiológico também adquire as imagens cardíacas, pois é necessário ter prática
na manipulação de cateteres intracardíacos para este procedimento. A fluoroscopia é usada para a localização da sonda, uma vez que a mesma não acomoda um visor para
esta finalidade. A ponta da sonda pode ser inclinada e flexionada usando comandos existentes em sua base, e o plano de imagem também pode ser ajustado avançando,
recuando ou girando a sonda, de modo parecido ao que ocorre com o transdutor uniplanar da ETE. O transdutor pode ser posicionado nos seguintes locais:
Veia cava inferior
AD
VD
A localização no AD é a mais útil para a monitoração de procedimentos invasivos.
Partindo da veia cava inferior, o transdutor é rodado para visualizar a aorta abdominal. Partindo do AD, são obtidos os seguintes planos:
Eixo transversal da valva aórtica
Valva tricúspide e VD
Valva mitral e VE
Septo interatrial
AE e veias pulmonares esquerdas
O septo interatrial é visualizado a partir da posição atrial direita com o cateter retrofletido para mostrar a fossa oval, septum primum, AD e AE. A valva aórtica é visibilizada
posicionando-se a sonda mais paralela e flexionada anteriormente, voltando-a para a aorta. A valva tricúspide e o VD são mais bem visualizados pela anteflexão da sonda
após o posicionamento da ponta superiormente ao AD. Partindo desta posição, rodando a sonda posteriormente, é possível a visualização da valva mitral e do VE. As veias
pulmonares esquerdas são visualizadas pela angulação a partir do plano septal, inferiormente à imagem do apêndice atrial esquerdo e então das veias pulmonares. Desta
posição, a sonda é rodada no sentido horário e inserida superiormente no átrio para a visualização das duas veias pulmonares. Estes planos permitem a mensuração dos
diâmetros e a investigação dos fluxos pelo Doppler pulsátil e colorido para todas as quatro veias pulmonares.
Partindo do VD, a via de saída e a artéria pulmonar podem ser visualizadas. O VE também pode ser avaliado, mas é necessário cuidado na interpretação da contratilidade
das paredes caso o cateter esteja se movendo no VD.
Aplicações
A ecocardiografia intracardíaca é primeiramente utilizada para a monitoração de procedimentos invasivos, apesar de o potencial diagnóstico desta modalidade não ter sido
completamente avaliado. Em um paciente submetido a um procedimento invasivo, a qualidade da imagem é geralmente inadequada na ETT, e a ETE não raramente requer
anestesia geral, dada a extensão do procedimento. A ecocardiografia intracardíaca é bem tolerada, proporciona informação acurada e fornece dados contínuos de imagem
ao médico que está realizando o procedimento.
As aplicações básicas da ecocardiografia intracardíaca incluem:
Guiar o fechamento de comunicação interatrial por dispositivo (Fig. 4-17)
FIGURA 4-17 Ecocardiografia intracardíaca é utilizada neste caso para guiar o posicionamento do dispositivo de Amplatzer
durante o fechamento de defeito do septo interatrial.
O cateter é guiado através do defeito do septo interatrial (acima, à esquerda) e a borda do dispositivo no lado do atrial esquerdo (LA) é
posicionada primeiro (acima, à direita), seguida pelo posicionamento do dispositivo na borda atrial direita (RA) (abaixo, à esquerda). Uma
vez que o dispositivo encontra-se posicionado corretamente, o cateter-guia é desacoplado e ambos os lados do defeito são alinhados para
fechar a comunicação interatrial (abaixo, à direita). (Imagens de cortesia Steve Goldberg, MD.)
Monitorar o fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo
Guiar a ablação de veia pulmonar por radiofrequência
Monitorar o implante percutâneo de valva (Fig. 4-18)
FIGURA 4-18 Ecocardiografia intracardíaca para guiar o implante da valva aórtica transcateter.
Cortes transcaval longitudinal (A) e transversal (B) obtidos pela ecocardiografia intracardíaca mostrando a prótese valvar aórtica no final da
diástole após seu posicionamento. (1, insuficiência perivalvar mínima; Ao, aorta; AVP, prótese valvar aórtica; RCA, artéria coronária direita;
LV, ventrículo direito; RA, átrio direito.) (De Bartel T, Bonaros N, Müller L, et al: Intracardiac echocardiography. A new guiding tool for
transcatheter aortic valve replacement. J Am Soc Echocardiogr 24[9]:966-975, 2011.)
Análise peri-intervencional da aorta

Análise peri-intervencional da valva mitral
No laboratório de cateterismo cardíaco, a ecocardiografia intracardíaca no estado basal, antes do fechamento do defeito de septo atrial, permite a avaliação do tamanho e
da localização do defeito, além da identificação de estruturas adjacentes, incluindo as veias pulmonares e o seio coronário. Durante o procedimento, a aquisição de imagens
intracardíacas permite o posicionamento ótimo do dispositivo em cada estágio do procedimento. Após a colocação do dispositivo, a análise do fluxo intracardíaco pelo
mapeamento do fluxo em cores possibilita a identificação de qualquer fluxo residual. As vantagens da ecocardiografia intracardíaca comparada à ETE são que o médico
intervencionista pode adquirir a imagem durante o procedimento sem a necessidade de anestesia geral.
Para procedimentos eletrofisiológicos, a ecocardiografia intracardíaca é usada para monitorar:
Punção transeptal
Avaliação detalhada da anatomia do AE e das veias pulmonares
Posicionamento da sonda de ablação por radiofrequência, otimizando o contato entre a sonda e o miocárdio
Desenvolvimento de contraste espontâneo durante a ablação
Detecção de qualquer complicação durante o procedimento
O cateter transeptal, quando corretamente posicionado, faz com que o septo interatrial se apresente com aspecto de “ tenda” , aumentando a segurança deste
procedimento. Complicações potenciais que podem ser detectadas imediatamente com a ecocardiografia intracardíaca incluem a formação de trombo, derrame pericárdico e
obstrução da veia pulmonar.
As maiores limitações da ecocardiografia intracardíaca são o custo e os riscos de um procedimento invasivo. Entretanto, como muitos pacientes são submetidos à
ecocardiografia intracardíaca como parte de um procedimento terapêutico invasivo, há pouco risco adicional. O custo atual do cateter descartável é substancial, o que limita o
uso desta tecnologia para propósitos diagnósticos. O desenho da sonda uniplanar é adequado, mas uma sonda bi ou multiplanar melhoraria a aquisição das imagens.
Instrumentação
O termo “ ecocardiografia direcionada” (point-of-care echocardiography) se refere ao uso de equipamentos de ultrassom pequenos e leves. Alguns destes sistemas são
muito pequenos – “ tamanho de bolso” – e têm apenas algumas capacidades, enquanto outros apresentam quase todas as características de um equipamento de ultrassom
padrão e são ainda facilmente transportados (Fig. 4-19).
FIGURA 4-19 Sistemas para ecocardiografia direcionada.

Exemplos de (A) ecocardiógrafo completo (Philips iE33; Philips Healthcare, Best, The Netherlands), que permite a aquisição de imagens com
modalidades avançadas como aquisição 3D, mas é relativamente grande e caro. Este tipo de sistema é usado tanto no laboratório de
ecocardiografia quanto para estudos em outros locais. (B) um equipamento compacto (S-ICU system. Sonosite. Inc., Bothell, WA), que é mais
portátil e apresenta custo menor, porém prescinde de algumas características de um equipamento completo (estes equipamentos podem
incluir também transdutores para adquirir imagens de outros órgãos que não o coração); (C),um equipamento portátil (Micro Maxx, Sonosite.
Inc., Bothell, WA) que pode ser levado para a beira do leito; e (D) um ecocardiógrafo manual “ de bolso” (Vscan. GE healthcare, Waukesha,
WI) com funções limitadas, mas custo relativamente baixo e tamanho reduzido. (De Goldman ME, Croft LB: Hand-carried ultrasound. In Otto
CM [ed]: The Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2012, pp 146-154.)
Aplicações
A ecocardiografia direcionada pode ser uma ferramenta útil na triagem do paciente, como exame de screening populacional e na educação médica (Tabela 4-4).
Adicionalmente, estes equipamentos de ultrassom são úteis no setor de emergências (Tabela 4-5) e na unidade de terapia intensiva, pois permitem avaliar:
Tabela 4-4
Resumo das Indicações para o Uso de Dispositivos de Bolso
1. Complementar o exame físico nas unidades de terapia intensiva e coronariana

2. Ferramenta para a investigação inicial em um contexto de emergência
3. Aconselhamento cardiológico dentro ou fora dos postos de saúde e hospitais
4. Avaliação cardiológica prévia em ambulâncias
5. Programas de avaliação em escolas, indústrias e comunidades
6. Triagem de candidatos a exame ecocardiográfico completo
7. Ferramenta de ensino
8. Avaliação semiquantitativa de conteúdo líquido em tórax
-->
De R, Galderisi M, Voigt JU, Habib G, et al: The use of pocket-size imaging devices: A position statement of the European Association of Echocardiography. Eur J Echocardiogr
12(2):85-7, 2011.
Tabela 4-5
Objetivos da Avaliação Ultrassonográfica Cardíaca Direcionada em Pacientes Sintomáticos na Unidade de Emergência
Avaliação da ocorrência de derrame pericárdico

Avaliação da função sistólica cardíaca global
Identificação de dilatação importante do VD e do VE
Estimativa do volume intravascular
Guia para procedimento de pericardiocentese
Confirmação da posição do cabo de marca-passo inserido por via transvenosa
-->
De From Labovitz AJ, Noble VE, Bierig M, et al: Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: A consensus statement of the American Society of Echocardiography and
American College of Emergency Physicians. J Am Soc Echocardiogr 23(12):1225-1230, 2010.
Função sistólica global do VE e do VD
Anormalidades na contração segmentar
Além disso, eles podem também identificar anormalidades valvares como calcificação da valva aórtica pela ecocardiografia 2D ou insuficiência mitral pelo mapeamento de
fluxo em cores. Entretanto, no geral, as avaliações de doenças valvares, função diastólica, suspeita de dissecção aórtica e cardiopatias congênitas requerem um exame
ecocardiográfico completo, realizado com um equipamento padrão. Um exemplo da utilidade dos sistemas de ultrassom portáteis inclui pacientes com dor torácica e
eletrocardiograma inconclusivo; nesta situação, o achado de acinesia da parede anterior é indicativo de doença coronariana, enquanto um derrame pericárdico sugere
pericardite. Outro exemplo refere-se ao paciente com hipotensão; hipocinesia global grave do VE indica insuficiência cardíaca, enquanto um VE pequeno e hiperdinâmico
sugere outro diagnóstico, como choque séptico.
O uso acurado destes dispositivos de imagem requer treinamento apropriado e experiência em ecocardiografia. A maior limitação desses equipamentos é o diagnóstico
incorreto devido a um operador inexperiente ou à qualidade de imagem subótima. Sempre que a imagem obtida com um equipamento portátil sugerir um novo diagnóstico ou
quando imagens diagnósticas não puderem ser obtidas, é necessário um exame ecocardiográfico completo. Muitos sistemas portáteis não possuem capacidade para
armazenamento ou a mesma é limitada, de modo que os únicos registros são as anotações do médico descrevendo as imagens, semelhantes ao relatório dos achados ao
exame físico.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
1. Gillam L.D., Otto C.M., eds. Advanced Approaches in Echocardiography. Philadelphia: Saunders, 2012. Este livro conciso é parte da série de livros Otto Practical
Echocardiography, a qual fornece uma abordagem passo a passo ao uso de técnicas avançadas de imagem na prática clínica. O texto é apresentado em formato de
tópicos com ilustrações frequentes e tabelas resumidas. Casos online e vídeos suplementam o texto impresso. Os 12 capítulos incluem ecocardiografia 3D,
intervenções intracardíacas, análise do strain e do strain rate, ecocardiografia com contraste e ecocardiografia sob estresse para cardiopatia estrutural.
Ecocardiografia 3D
2. Lang, R. M., Badano, L. P., Tsang, W., et al. EAE/ASE recommendations for image acquisition and display using three-dimensional echocardiography. J Am Soc
Echocardiogr. 2012; 25(1):3–46. As diretrizes para o uso clínico da ecocardiografia 3D são apresentadas com descrições excelentes e detalhadas da aquisição de
imagens, formas de apresentação, além de tabelas. A publicação que valida a ecocardiografia 3D é um resumo de 153 referências.
3. Weiner, R. B., Picard, M. H. Three-dimensional echocardiography. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed. Philadelphia: Saunders;
2012:67–94. Revisão detalhada dos modos de aquisição da imagem 3D, apresentação e análise quantitativa dos dados 3D. Resumo das aplicações clínicas atuais.
201 referências.
4. Dorosz, J. L., Lezotte, D. C., Weitzenkamp, D. A., et al. Performance of 3-dimensional echocardiography in measuring LV volumes and ejection fraction: A systematic
review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2012; 59(20):1799–1808. Em uma revisão sitemática da literatura, 23 estudos com 1.638 pacientes foram identificados
para validar os volumes e a fração de ejeção do VE pela ecocardiografia 3D comparada à ressonância nuclear magnética. Comparados à ecocardiografia 2D, os
volumes e a fração de ejeção do VE pela ecocardiografia 3D mostraram variabilidade menor quando comparados às medidas da ressonância nuclear magnética. Os
vieses para a ecocardiografia 3D (média ± 2 desvios padrão) foram:
Eco 3D Eco 2D
Volume diastólico final (mL) −19,1 ± 34,2 −48,2 ± 55,9
Volume sistólico final (mM) −10,1 ± 29,7 −27,7 ± 45,7
Fração de ejeção (% ) −0,6 ± 11,8% 0,1 ± 13,9%
Os autores concluem que a ecocardiografia 3D mostra menor variação que a análise 2D, apesar de subestimar os volumes VE e
apresentar limites de concordância mais amplos comparativamente à ressonância nuclear magnética.
Strain, Strain Rate Miocárdico e Dissincronia
5. Mor-Avi, V., Lang, R. M., Badano, L. P., et al. Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE
consensus statement on methodology and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2011; 12(3):167–205. Consenso
com definições claras dos termos de mecânica cardíaca, descrições detalhadas da metodologia para um registro acurado dos dados e um resumo conciso e com
referências importantes da literatura. Inclui avaliação da função do AE e lado direito por meio do strain e strain rate.
6. Smiseth, O. A., Edvardsen, T. Myocardial mechanics: Velocity, strain, strain rate, cardiac synchrony and twist. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography.
4th ed. Philadelphia: Saunders; 2012:177–196. Discussão em nível avançado dos princípios do Doppler tecidual e da fisiologia da contração ventricular. Oferece
uma revisão das aplicações clínicas do strain e do strain rate na isquemia miocárdica e disfunção diastólica. Abordagens resumidas e ilustradas para mensurar a
dissincronia ventricular e o twist e torção do VE.
7. Geyer, H., Caracciolo, G., Abe, H., et al. Assessment of myocardial mechanics using speckle tracking echocardiography: Fundamentals and clinical applications. J Am
Soc Echocardiogr. 2010; 23(4):351–369. Revisão dos princípios básicos e aplicações clínicas da análise pelo speckle tracking, incluindo excelentes tabelas
resumidas de estudos avaliando o strain e o twist na doença arterial coronariana, strain miocárdico na doença valvar, specke tracking em pacientes com hipertrofia
fisiológica, strain miocárdico na cardiopatia hipertensiva e strain nas miocardiopatias.
8. Chahal, N. S., Lim, T. K., Jain, P., et al. Normative reference values for the tissue Doppler imaging parameters of left ventricular function: A population-based study. Eur J
Echocardiogr. 2010; 11(1):51–56. Valores normais de referência para a função diastólica avaliada pelo Doppler tecidual (E´ septal e lateral, E/E´, S´) derivados de
estudo com 453 adultos saudáveis com idades entre 35-75 anos. Com a idade, E´ diminui e a relação E/E´ aumenta significativamente.
9. Edvardsen, T., Haugaa, K. H. Imaging assessment of ventricular mechanics. Heart. 2011; 97(16):1349–1356. Revisão resumida da mecânica cardíaca com ilustrações
claras sobre as modalidades de strain, strain rate e speckle tracking. Uma introdução excelente sobre um assunto complexo.
Ecocardiografia com Contraste

10. Porter, T. R., Xie, F. Myocardial contrast echocardiography: Methods, analysis, and applications. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed.
Philadelphia: Saunders; 2012:45–66. Revisão dos métodos para aquisição e análise dos dados da ecocardiografia com contraste, incluindo uma revisão das
aplicações clínicas atuais e potenciais para esta técnica.
11. Davidson, B. P., Lindner, J. R. Future applications of contrast echocardiography. Heart. 2012; 98(3):246–253. Novas aplicações em desenvolvimento da
ecocardiografia com contraste, incluindo a visualização de neovascularização em placas de aterosclerose, detecção de disfunção microvascular, perfusão em
membros no repouso e sob estresse para avaliação de doenças vasculares, imagem molecular, liberação de agentes farmacológicos em locais anatômicos
específicos e otimização da trombólise.
Ecocardiografia Intracardíaca
12. Bartel, T., Müller, S., Konorza, T., et al. Intracardiac echocardiography. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed. Philadelphia: Saunders;
2012:118–129. Este capítulo revisa a instrumentação e a abordagem com o ultrassom intracardíaco. É descrito e ilustrado o uso da ecocardiografia intracardíaca
para monitorar procedimentos que incluem o fechamento de defeito de septo interatrial e de forame oval, fechamento do apêndice atrial esquerdo, ablação de veia
pulmonar por radiofrequência, ablação miocárdica septal, procedimentos percutâneos na valva mitral e análise perioperatória da valva aórtica e da aorta.
13. Bartel, T., Bonaros, N., Müller, L., et al. Intracardiac echocardiography: A new guiding tool for transcatheter aortic valve replacement. J Am Soc Echocardiogr. 2011;
24(9):966–975. Ecocardiografia intracardíaca durante implante percutâneo de valva aórtica evita a anestesia geral necessária devido ao uso prolongado da ETE. A
ecocardiografia intracardíaca oferece uma mensuração acurada do anel aórtico e a visualização do óstio coronariano.
14. Ussia, G. P., Barbanti, M., Sarkar, K., et al. Accuracy of intracardiac echocardiography for aortic root assessment in patients undergoing transcatheter aortic valve
implantation. Am Heart J. 2012; 163(4):684–689. Em 30 pacientes consecutivos submetidos a implante percutâneo de valva aórtica, mensurações do diâmetro do
anel aórtico e seios de Valsalva por meio da ecocardiografia intracardíaca, houve boa correlação com dados de tomografia computadorizada multislice. O diâmetro
médio do anel valvar estimado pela ecocardiografia intracardíaca foi de 21,9 ± 1,8 mm versus 22,0 ± 1,9 mm na avaliação pela tomografia computadorizada.
Ecocardiografia Direcionada
15. Goldman, M. E., Croft, L. B. Hand-carried ultrasound. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2012:146–154. Este
capítulo resume as diretrizes educativas e de treinamento para a realização do exame ecocardiográfico direcionado em cada nível de treinamento médico e revisa
os dados para aplicação clínica desta abordagem no setor de emergência, unidade de terapia intensiva, setor de clínica geral e no serviço de cardiologia.
16. Labovitz, A. J., Noble, V. E., Bierig, M., et al. Focused cardiac ultrasound in the emergent setting: A consensus statement of the American Society of Echocardiography
and American College of Emergency Physicians. J Am Soc Echocardiogr. 2010; 23:1225–1230. Consenso sobre o papel da ecocardiografia focada no serviço de
emergência e uma discussão das aplicações clínicas. Diretrizes de treinamento e aquisição sumarizadas em 56 referências.
17. Sicari, R., Galderisi, M., Voigt, J. U., et al. The use of pocket-size imaging devices: A position statement of the European Association of Echocardiography. Eur J
Echocardiogr. 2011; 12(2):85–87. Este documento enfatiza que a ecocardiografia direcionada com o uso de equipamentos portáteis é uma ferramenta clínica
importante, porém dirigida a um número limitado de diagnósticos. Com o intuito de assegurar a qualidade do cuidado com o paciente, a European Association of
Echocardiography recomenda que os ususários da ecocardiografia direcionada se lembrem que: (1) os equipamentos para realizar o exame direcionado não
oferecem um estudo ecocardiográfico completo; (2) as imagens adquiridas devem ser relatadas como parte do exame físico; (3) o treinamento e certificação
apropriados são recomendados para todos os usuários, relativos às respectivas experiências práticas; (4) os pacientes devem ser informados que o exame
direcionado não é um estudo ecocardiográfico completo.
*Nota da Revisão Científica: Usamos a palavra dissincronia, em contraponto a dessincronia (derivada do verbo “ dessincronizar” ), aprovada pelo VOLP, pois se trata do termo
que melhor exprime o atraso eletromecânico deste fenômeno.
5
Indicações Clínicas e Garantia de Qualidade
ABORDAGEM DO USO DIAGNÓSTICO DA ECOCARDIOGRAFIA

Confiabilidade de um Exame Diagnóstico
Acurácia
Precisão
Experiência
Integração entre os Dados Clínicos e os Resultados de Exames
Valor Preditivo
Razão de Probabilidade
Probabilidade Pré e Pós-teste
Custo-efetividade
Desfechos Clínicos
Indicações e Critérios de Adequação
DEFINIÇÕES E CLASSIFICAÇÃO DOS EXAMES ECOCARDIOGRÁFICOS
ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORÁCICA
ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFÁGICA
ECOCARDIOGRAFIA SOB ESTRESSE
OUTRAS MODALIDADES
ARMAZENAMENTO DA IMAGEM E DOS DADOS DO DOPPLER
GARANTIA DE QUALIDADE NA ECOCARDIOGRAFIA
Formação e Treinamento do Técnico em Ecocardiografia
Formação e Treinamento do Médico
Relatório da Ecocardiografia
Acreditação do Laboratório de Ecocardiografia
ALGORITMOS PARA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
LEITURAS SUGERIDAS E PÁGINAS DA INTERNET ÚTEIS

C onfiabilidade de um Exame Diagnóstico
A confiabilidade de um exame diagnóstico inclui dois componentes: acurácia e precisão. Acurácia é a capacidade do exame de fazer uma medida numérica corretamente –
por exemplo, volume do ventrículo esquerdo (VE) ou diagnosticar corretamente a existência ou não de uma condição (p. ex., doença arterial coronariana). A precisão reflete
a concordância de avaliações repetidas, incluindo as aquisições, medidas e interpretações dos achados. A combinação da acurácia e da precisão determina o valor da
ecocardiografia em diferentes situações clínicas.
Acurácia
A acurácia de uma medida numérica, como espessura da parede, velocidade do jato aórtico ou diâmetro da aorta, é expressa pela concordância entre as medidas
ecocardiográficas e os valores de referência. Essas medidas refletem variáveis contínuas; na prática clínica, existe uma variação contínua dos valores, desde o menor até o
maior. Por exemplo, a velocidade do jato aórtico varia de < 1 m/s até valores de 6 m/s. A referência numérica padrão pode ser uma medida anatômica em cirurgia ou necropsia,
uma medida direta em um modelo experimental ou comparação da ecocardiografia com outros exames de imagem ou registros hemodinâmicos. Resultados publicados sobre
a acurácia da ecocardiografia são demonstrados em tabelas em cada capítulo deste livro e são geralmente expressos por um coeficiente de correlação e uma equação de
regressão, com os erros padrões. Alternativamente, é possível utilizar uma abordagem chamada análise de Bland-Altman, a qual é utilizada para comparar o desvio de cada
medida (ecocardiografia e padrão de referência) da média destas medidas.
Para os diagnósticos ecocardiográficos que podem estar presentes ou ausentes (denominados variáveis categóricas), a acurácia reflete a certeza com que um diagnóstico
específico pode ser confirmado ou excluído baseando-se no resultado do exame (Fig. 5-1). Um exemplo é a ecocardiografia para o diagnóstico de endocardite: se o paciente
tem ou não endocardite, não há variação nos valores. A acurácia para esse tipo de situação é descrita em termos de sensibilidade e especificidade. A sensibilidade de um
exame é o grau com que ele identifica todos os pacientes com a doença; especificidade é o grau com que o teste identifica todos os pacientes sem a doença.
FIGURA 5-1 Sensibilidade e especificidade em comparação com valores preditivo positivo e negativo.
Observe que os valores preditivos dependem da prevalência da doença na população estudada e, assim, não podem ser extrapolados
para outros grupos de pacientes (VN, verdadeiros negativos; VP, verdadeiros positivos).
Sensibilidade = “ verdadeiros positivos” /todos os pacientes com doença = VP/(VP + FN)

Especificidade = “ verdadeiros negativos” /todos os pacientes sem doença = VN/(VN + FP)
A acurácia indica a porcentagem dos pacienes, cujo resultado do teste está correto na identificação da existência ou não da doença.
Acurácia = (verdadeiros positivos + verdadeiros negativos)/número total de exames = (VP + VN)/todos os exames
Utilizar um exame diagnóstico para determinar se uma doença está presente ou ausente depende do “ valor de corte” ou valor limite para definir se o exame é anormal.
Sensibilidade e especificidade são inversamente relacionadas entre si; geralmente, quanto maior a sensibilidade, menor será a especificidade e vice-versa. Se uma maior
sensibilidade é preferível a uma maior especificidade, depende da questão clínica. Se o objetivo do exame é identificar todos os pacientes com doença, uma sensibilidade
maior é preferível; se o objetivo é confirmar o diagnóstico em um determinado paciente, é preferível uma especificidade alta.
A relação entre sensibilidade e especificidade pode ser avaliada quantitativamente para qualquer exame diagnóstico utilizando uma análise gráfica da curva de
sensibilidade (eixo y) versus 1 – especificidade (eixo x), com cada ponto da curva representando diferentes pontos de corte para definir se o exame é anormal. A área
abaixo da curva reflete o valor clínico do exame, com uma área maior indicando maior confiabilidade do exame. O ponto da curva receptor-operador (ROC), em que a
sensibilidade e a especificidade são máximas, indica um valor de corte apropriado (Fig. 5-2).
FIGURA 5-2 Curva receptor-operador (ROC) da sensibilidade versus (1 – especificidade).
A contratilidade do VE foi determinada em uma série de pacientes com insuficiência mitral crônica importante pela medida da elastância
(Emax). O valor clínico do diâmetro diastólico final (DDFVE), diâmetro sistólico final (DSFVE) e fração de encurtamento (FE) do VE pela
ecocardiografia para identificação do comprometimento da contratilidade é demonstrado pelas curvas ROC. DSVFVE de 40 mm teve a
melhor sensibilidade (82%) e especificidade (100%) para predizer comprometimento da contratilidade, definida pela elastância diminuída.
(Fonte: Flemming, MA; Oral, H; Rothman, ED et al. Echocardiographic Markers for Mitral Valve Surgery to Preserve Left Ventricular
Performance in Mitral Regurgitation. Am Heart J, 140:476-482, 2000.)
Precisão
A reprodutibilidade da imagem ecocardiográfica e do Doppler é afetada pela variabilidade de:
Aquisição
Medida
Interpretação
Além disso, pode ocorrer variabilidade tanto quando a mesma pessoa repete a aquisição de dados ou realização de medidas em tempos diferentes (variabilidade
intraobservador) como quando a aquisição de dados ou realização de medidas é realizada por pessoas diferentes (variabilidade interobservador). Essas fontes de
imprecisão são uma limitação importante da ecocardiografia na prática clínica. Existem várias abordagens para aumentar a precisão e, com isso, a confiabilidade dos dados
ecocardiográficos. Treinamento apropriado e experiência ajudam a garantir uma aquisição correta dos dados, incluindo alinhamento correto dos planos de imagem e do
Doppler, melhor otimização dos parâmetros do aparelho e realização de exames padronizados por protocolos. A precisão das medidas é aumentada pela adesão a padrões
publicados, pelo controle de qualidade de cada laboratório e, quando possível, pela comparação com padrões de referência. A variabilidade na interpretação é minimizada
utilizando terminologia e critério diagnóstico padronizados, desenvolvendo um consenso no laudo em cada laboratório, e comparando imagens e curvas Doppler com exames
prévios do paciente, quando possível; ou seja, o laudo deve especificar se ocorreu uma variação em relação a exames prévios, baseando-se em comparação direta com
dados prévios armazenados ou com medições lado, a lado se necessário. A variabilidade das medidas é mencionada em cada capítulo, quando essa informação estiver
disponível.
Experiência
A qualidade do exame ecocardiográfico depende, em grande parte, da experiência do técnico em ecocardiografia que realiza o exame, do médico que interpreta os dados e
do laboratório. A aquisição ideal de imagens e do Doppler requer experiência, além de formação e treinamento. A interpretação médica é afetada tanto pelos dados
adquiridos (p. ex., se as imagens de um trombo ventricular não são registradas, o médico não irá vê-las) quanto pela formação, treinamento e experiência do médico. A
experiência do laboratório afeta a qualidade dos dados em termos de protocolos de exame, alocação de tempo e eficiência, instrumentação e experiência da equipe de
técnico em ecocardiografias e médicos. Portanto, os estudos ecocardiográficos realizados em diferentes laboratórios nem sempre são comparáveis, e os estudos publicados
de acurácia diagnóstica da ecocardiografia não se aplicam a todos os exames diagnósticos.
Integração entre os Dados Clínicos e os Resultados de Exames

Valor Preditivo
Uma grande limitação à aplicação dos dados de sensibilidade/especificidade para um determinado paciente é a questão de o paciente ter um resultado de exame
“ verdadeiro” ou “ falso” . Valores preditivos indicam a porcentagem de pacientes com um resultado de exame positivo que apresentam a doença suspeita e a porcentagem
com um resultado de exame negativo que não têm a doença suspeita.
Valor preditivo positivo = verdadeiros positivos divididos por todos os positivos
Valor preditivo negativo = verdadeiros negativos divididos por todos os negativos
No entanto, os valores preditivos são determinados pela prevalência da doença na população estudada e, também, pela sensibilidade e especificidade do exame.
Intuitivamente, isso é óbvio comparando o uso da ecocardiografia no “ rastreamento” de pacientes jovens saudáveis para endocardite (muitos resultados falsos positivos pela
presença de artefatos do ultrassom) versus o mesmo exame em pacientes que apresentam um novo sopro, febre e hemoculturas positivas, com uma alta prevalência da
doença. O achado de uma vegetação valvar na ecocardiografia, neste último grupo, tem um valor preditivo positivo muito maior para o diagnóstico de endocardite do que nos
indivíduos saudáveis, mesmo que a sensibilidade e a especificidade da ecocardiografia para o diagnóstico de endocardite sejam as mesmas em ambos os grupos. Portanto, o
valor preditivo positivo ou negativo do exame reflete a prevalência da doença, assim como a acurácia do exame.
Razão de Probabilidade
A razão de probabilidade indica a probabilidade relativa da doença em um determinado paciente, baseando-se no resultado positivo ou negativo do exame. A razão de
probabilidade para um exame com resultado positivo é calculada da seguinte maneira:
Ou
Uma razão de probabilidade positiva > 10 indica um excelente exame e, entre 5 e 10, indica um bom exame.
A razão de probabilidade para um exame com resultado negativo é calculada da seguinte forma:
Ou
Uma razão de probabilidade negativa < 0,1 indica um excelente exame e uma razão entre 0,1 e 0,2 indica um bom exame.
Por exemplo, o diagnóstico de trombo no ventrículo esquerdo (VE) pela ecocardiografia, assumindo uma sensibilidade de 95% e uma especificidade de 88%, tem uma
probabilidade positiva de 7,9 (um bom exame diagnóstico) e uma probabilidade negativa de 0,06 (um exame diagnóstico excelente). A probabilidade positiva não é
excelente, pois artefatos do ultrassom podem ser confundidos com trombo ventricular. A probabilidade negativa excelente depende de uma alta qualidade do estudo
ecocardiográfico e da experiência do ecocardiografista para garantir que um trombo apical não seja ignorado pela imagem ecocardiográfica.
Probabilidade Pré e Pós-teste

Outra abordagem para o uso dos dados de sensibilidade-especificidade no tratamento de pacientes é considerar dados clínicos relevantes juntamente com o resultado do
exame (Fig. 5-3). O valor de um exame diagnóstico aumenta quando a probabilidade pré-teste da doença é integrada ao resultado do exame, para que seja estabelecida a
probabilidade pós-teste da doença. Essa abordagem é conhecida como análise Bayesiana. Por exemplo, a probabilidade pré-teste de estenose aórtica grave em uma mulher
assintomática de 30 anos sem sopro sistólico é muito baixa. Um ecocardiograma indicando estenose aórtica grave muito provavelmente será decorrente de uma interpretação
errada (um exame com resultado falso-positivo). Neste cenário, o resultado não aumenta muito a probabilidade pós-teste da doença. Por outro lado, em um homem idoso com
um sopro de estenose aórtica, 4 + /6 + , e sintomas de angina, síncope e insuficiência cardíaca, o diagnóstico de estenose valvar aórtica grave pode ser feito com um alto nível
de certeza, mesmo antes da realização de qualquer exame. O ecocardiograma serve apenas para confirmar o diagnóstico e definir a gravidade da obstrução. Em geral, os
exames diagnósticos são mais úteis quando a probabilidade pré- teste da doença é intermediária, o que faz com que o resultado do exame altere significativamente a
probabilidade pós-teste da doença.
FIGURA 5-3 Análise Bayesiana.
As probabilidades pré-teste e pós-teste de doença arterial coronariana em pacientes submetidos à ecocardiografia sob esforço físico estão
demonstradas para isquemia induzida (eco +) ou resultado normal (eco-). Essas curvas foram geradas com base em uma sensibilidade de
85% e uma especificidade de 82% da ecocardiografia sob esforço físico para o diagnóstico de doença arterial coronariana significativa (>
70% estreitamento luminal). Na prática clínica, a probabilidade pré-teste baseia-se na história clínica, idade e sexo do paciente. A
probabilidade pós-teste depende do resultado da ecocardiografia sob esforço. Por exemplo, se a probabilidade pré-teste é 50%, uma
ecocardiografia sob esforço demonstrando isquemia induzível indica probabilidade de 83% de doença coronariana, enquanto um exame
negativo indica probabilidade de apenas 15% de doença coronariana.
A abordagem mais abrangente para a avaliação de um exame diagnóstico é a análise de decisão clínica. Tal análise incorpora várias abordagens rigorosas para o
problema clínico, sendo a abordagem do limiar o método mais aplicável a um exame diagnóstico (como a ecocardiografia). O princípio básico da análise de decisão clínica
aplicada a um exame diagnóstico é aquele em que os resultados do exame devem ter um impacto no tratamento do paciente, seja:
Estimulando uma mudança no tratamento ou
Levando a uma mudança na estratégia diagnóstica subsequente neste paciente.
Esta suposição básica é formalizada no modelo de limiar de análise de decisão. Nesta abordagem, dois limiares de probabilidade de doença são definidos para o exame
diagnóstico:
Um limiar inferior, abaixo do qual o risco do exame é maior que o risco de não tratar o paciente e
Um limiar superior, acima do qual tratar o paciente é um risco menor que realizar o exame.
O âmbito intermediário — em que o risco de tratar ou não o paciente é maior que o risco do exame diagnóstico — é conhecido como zona de teste (Fig. 5-4). Para qualquer
indicação específica, a zona de teste para a ecocardiografia geralmente é ampla, em razão do baixo risco e da alta acurácia dessa técnica. No entanto, tanto um limiar
superior quanto um inferior ainda são definíveis para a ecocardiografia. O limiar superior é atingido em situações nas quais o diagnóstico é claro e o exame ecocardiográfico
iria apenas adiar o tratamento apropriado. Por exemplo, um paciente com uma apresentação típica de dissecção de aorta (dor torácica, alargamento do mediastino, perda de
pulso periférico) requer cirurgia imediata. Qualquer atraso causado por um exame diagnóstico desnecessário pode aumentar a morbidade ou a mortalidade.
FIGURA 5-4 Abordagem do limiar para decisão clínica.
O risco de um exame diagnóstico – no caso, a ecocardiografia – está demonstrado pela curva azul (esquerda, eixo y), com o risco de não
tratar o paciente para a doença suspeita demonstrado pela linha cinza (direita, eixo y). A probabilidade da doença baseia-se na
apresentação clínica e está demonstrada de 0% a 100% no eixo x. O limiar inferior indica o ponto em que o risco de não tratar o paciente é
maior que o risco da ecocardiografia. O limiar superior indica o ponto em que o risco da ecocardiografia (incluindo resultados falso-
negativos, atraso no tratamento) é maior que o risco de não tratar o paciente. A zona de teste é a probabilidade pré-teste da doença entre
os dois limiares.
É tentador considerar que não existe limiar inferior para a zona de teste da ecocardiografia, tendo em vista a ausência de efeitos biológicos adversos conhecidos deste
procedimento. Entretanto, o risco do exame também inclui os riscos de exames diagnósticos adicionais ou mesmo de tratamentos incorretos como resultados decorrentes de
achado ecocardiográfico falso-positivo ou falso-negativo. Por exemplo, um ecocardiograma não é indicado para avaliar dissecção de aorta em um paciente jovem com dor
torácica atípica e exame físico, eletrocardiograma e radiografia de tórax normais. Se um diagnóstico ecocardiográfico falso-positivo levar a exames adicionais, como com
cateterismo cardíaco, quaisquer complicações do procedimento invasivo basicamente podem ser consideradas consequências dos resultados da ecocardiografia. Assim,
existe um limiar inferior para a zona de teste da ecocardiografia, que pode ser definido para cada indicação diagnóstica específica aplicando técnicas de análise de decisão.
Outras abordagens de análise de decisões clínicas têm sido aplicadas para problemas clínicos específicos, utilizando dados ecocardiográficos como um divisor na análise de
decisões.
Custo-efetividade
Uma consideração adicional na prática médica é a custo-efetividade de um procedimento diagnóstico. Observe que esse termo inclui não somente o custo do exame (a
ecocardiografia compara-se favoravelmente com outros exames diagnósticos cardiológicos), mas também a eficácia do exame — ou seja, a acurácia do exame e seu impacto
no tratamento do paciente. Este tipo de análise tem sido aplicada a alguns problemas diagnósticos ecocardiográficos, mas é necessário o uso mais disseminado dessa
abordagem.
Desfechos Clínicos
A medida mais importante do valor diagnóstico de um exame é o seu impacto nos desfechos clínicos subsequentes (Fig. 5-5). Enquanto a primeira etapa na avaliação da
utilidade clínica de um exame inclui várias medidas da acurácia diagnóstica, em comparação com alguns padrões aceitos, a mais importante avaliação é se o exame
diagnóstico muda o diagnóstico subsequente ou o plano terapêutico de cada paciente. O valor definitivo da ecocardiografia depende de sua capacidade em prever o
prognóstico; por exemplo, sobrevida em pacientes com miocardiopatia dilatada, momento da cirurgia valvar em pacientes com insuficiência crônica ou a velocidade de
progressão hemodinâmica em pacientes com estenose valvar. Os dados ecocardiográficos estão sendo cada vez mais utilizados em estudos de desfechos clínicos, como
indicado nas leituras sugeridas por todo este livro.
FIGURA 5-5 Algoritmo ilustrando a importância do impacto da ecocardiografia sobre o diagnóstico, prognóstico e tratamento.
Em última análise, o efeito da ecocardiografia sobre o desfecho clínico é a melhor medida da utilidade de um exame.
Indicações e Critérios de Adequação
As indicações de ecocardiografia são baseadas na confiabilidade deste exame para o diagnóstico de grande parte das doenças cardiovasculares e estão resumidas nas
diretrizes de consenso da American Heart Association e do American College of Cardiology. Além disso, recomendações específicas sobre o uso da ecocardiografia
frequentemente estão incluídas nas diretrizes específicas de cada doença, por exemplo, nas diretrizes para o tratamento da doença valvar cardíaca e de insuficiência
cardíaca.
Critérios de adequação vão além das indicações, para considerar o cenário clínico no qual o exame diagnóstico é apropriado. Por exemplo, a ecocardiografia sob
estresse com esforço físico é sensível e específica para o diagnóstico de doença arterial coronariana, mas não deve ser usada como exame para rastreamento em todos os
pacientes. Os critérios de adequação foram desenvolvidos pelo American College of Cardiology em colaboração com outras organizações que fornecem orientações úteis. No
entanto, essas diretrizes não incluem todas as situações clínicas possíveis.
Idealmente, a solicitação de ecocardiograma deve indicar uma questão clínica apropriada (não “ avaliar o coração” ) e, quando possível, dar uma estimativa da
probabilidade do diagnóstico naquele paciente. A seguir, antes da realização do exame, é necessário considerar a confiabilidade da ecocardiografia para aquele
diagnóstico e a probabilidade de que os resultados ecocardiográficos alterem o tratamento do paciente. Frequentemente é útil considerar em que ramo específico do plano
diagnóstico e terapêutico os resultados ecocardiográficos serão aplicados no processo de decisão clínica.
Com essas considerações em mente, existem certas situações nas quais o uso da ecocardiografia certamente modifica o tratamento do paciente. Tais situações incluem:
Definição do diagnóstico anatômico correto. Por exemplo, diferenciando uma doença valvar primária de disfunção sistólica do VE em um paciente com sintomas de
insuficiência cardíaca.
Acréscimo de dados prognósticos importantes em um paciente com diagnóstico anatômico conhecido. Por exemplo, o tamanho da vegetação na endocardite ou a fração de
ejeção do VE na miocardiopatia.
Identificação de complicações de um diagnóstico conhecido. Por exemplo, abscesso perivalvar na endocardite ou trombo no VE na miocardiopatia.
Avaliação da eficácia de um tratamento. Por exemplo, reavaliação da função sistólica do VE após otimização do tratamento da insuficiência cardíaca.
Existem diversas outras situações em que a ecocardiografia é considerada clinicamente apropriada.
Ao longo deste livro, a acurácia (sensibilidade e especificidade) da ecocardiografia para cada diagnóstico específico será indicada, quando conhecida. O médico, então,
deve integrar esses dados com a probabilidade pré-teste da doença para cada paciente. Avaliações críticas da utilidade da ecocardiografia em uma população específica de
pacientes e em cenários clínicos específicos serão destacadas, incluindo avaliação da dor torácica na sala de emergência (Cap. 8), tomada de decisão em adultos com
estenose aórtica (Cap. 11) e insuficiência aórtica (Cap. 12), diagnóstico e prognóstico da endocardite (Cap. 14) e avaliação intraoperatória do reparo da valva mitral (Cap.
18).
Ecocardiografia diagnóstica é definida como um exame ecocardiográfico realizado sob a supervisão de um cardiologista com experiência em ecocardiografia (Nível 2 ou 3 de
treinamento) com o objetivo de diagnóstico, avaliação da gravidade de doença, avaliação de progressão de doença ou avaliação de resposta a tratamento. Um
ecocardiograma diagnóstico inclui uma interpretação formal no prontuário médico de acordo com os padrões de qualidade da American Society of Echocardiography e o
arquivamento de um conjunto completo de imagens diagnósticas. A ecocardiografia diagnóstica geralmente é realizada no contexto de um serviço de ecocardiografia em um
centro médico ou em regime ambulatorial, com padrões técnicos, protocolos de imagem e medidas de controle de qualidade estabelecidos.
A imagem ecocardiográfica também é utilizada para monitorar intervenções cardíacas, com o objetivo de avaliar os resultados do procedimento e detectar complicações
(Tabela 5-1). Por exemplo, ecocardiografia transesofágica (ETE) para monitorar intervenções no centro cirúrgico ou sala de hemodinâmica geralmente é realizada e
interpretada simultaneamente por anestesiologistas cardíacos ou por cardiologistas que participam do procedimento (Cap. 18). A monitoração pela ecocardiografia
intracardíaca (EIC) geralmente é realizada pelo cardiologista intervencionista ou pelo eletrofisiologista (Cap. 4). O resultado dos exames de monitoração deve ser incluído no
relatório do procedimento e imagens selecionadas devem ser arquivadas.
Tabela 5-1
Definições dos Tipos de Exames Ecocardiográficos
EIC, ecocardiografia intracardíaca; ETE, ecocardiografia transesofágica; ETT, ecocardiografia transtorácica; PACS, picture archiving and communication system (sistema de
comunicação e armazenamento de imagens).
*Exame pode ser realizado por anestesiologista com experiência em ecocardiografia, por cardiologista ou pelo cardiologista intervencionista.
**Idealmente, o laboratório de ecocardiografia deve ser acreditado pela ICAEL.
Ecocardiografia direcionada (Cap. 4) difere de um ecocardiograma diagnóstico por diversos motivos: a aquisição de imagens e interpretação são realizadas por um médico
que está cuidando diretamente do paciente, o examinador tem apenas treinamento limitado em ecocardiografia, o exame é direcionado para responder uma questão clínica
específica com o objetivo de ajudar no tratamento imediato do paciente, os achados do exame são incluídos no prontuário (em vez de ser elaborado um laudo formal) e as
imagens geralmente não são registradas para revisão posterior ou arquivamento.
Um ecocardiograma frequentemente é solicitado para avaliar um sinal ou um sintoma clínico específico, como aumento da área cardíaca (Fig. 5-6), dor torácica, sintomas de
insuficiência cardíaca ou febre e bacteremia. Quando o ecocardiografista avalia um paciente com uma dessas indicações, é importante que o diagnóstico diferencial seja
considerado e cada possibilidade excluída ou confirmada durante a realização do exame.
FIGURA 5-6 Radiografia de tórax demonstrando cardiomegalia causada por miocardiopatia dilatada com aumento das quatro cavidades
cardíacas (A) ou por um derrame pericárdico importante (B).
A ecocardiografia identifica com segurança a causa do aumento da silhueta cardíaca.
A ecocardiografia é apropriada em serviços de emergência ou terapia intensiva quando a probabilidade de uma causa cardíaca é alta e os resultados do exame poderiam
modificar significativamente o tratamento do paciente, como demonstrado na Tabela 5-2.
Tabela 5-2
Indicações Apropriadas da Ecocardiografia Transtorácica em Urgências/Emergências e em Pacientes com Sinais ou Sintomas Cardíacos
Sinais e Sintomas Cardíacos
Sintomas cardíacos incluindo dor torácica, dispneia, palpitações, síncope/pré-síncope, AIT, AVC ou evento embólico sistêmico
Sopro cardíaco anormal (qualquer sopro diastólico ou sopro sistólico grau 3 ou maior)
Exame anterior sugerindo doença estrutural cardíaca
Fibrilação atrial, TPSV, TV, ESVs frequentes ou induzidas pelo esforço
Avaliação de hipertensão pulmonar
Suspeita de endocardite infecciosa (valva nativa ou prótese valvar) com hemoculturas positivas ou um sopro novo
Urgências/Emergências
Hipotensão ou instabilidade hemodinâmica com suspeita de etiologia cardíaca
Dor torácica aguda com suspeita de IAM, porém com ECG não diagnóstico
Elevação de marcadores de necrose miocárdica sem outras características de SCA
Suspeita de complicações do IAM
Avaliação da função ventricular após SCA
Insuficiência respiratória de etiologia indefinida
Guiar tratamento do tromboembolismo pulmonar
Trauma torácico ou lesão grave por desaceleração com possíveis consequências cardíacas
AIT, ataque isquêmico transitório; ECG, eletrocardiograma; ESVs, extrassístoles ventriculares; IAM, infarto agudo do miocárdio; SCA, síndrome coronariana
aguda; TPSV, taquicardia paroxística supraventricular, TV, taquicardia ventricular.
Retirado da Leitura Sugerida 15.
Em pacientes com diagnóstico cardíaco estabelecido, como doença valvar cardíaca (Tabela 5-3), insuficiência cardíaca (Tabela 5-4) ou doença da aorta (Tabela 5-5), a
realização de ecocardiografia periodicamente geralmente é necessária para decisões sobre o tratamento clínico e o momento de intervenções. Nesses pacientes, o
ecocardiografista precisa estar ciente das informações que podem ser obtidas pela ecocardiografia, das limitações do exame e de abordagens diagnósticas alternativas.
Tabela 5-3
Indicações Apropriadas de Ecocardiografia Transtorácica em Pacientes com Doença Valvar Cardíaca
Insuficiência Valvar
Avaliação inicial
Reavaliação de rotina na insuficiência valvar moderada ou importante (intervalos ≥ 1 ano)
Reavaliação após mudança no estado clínico
Estenose Valvar
Avaliação inicial
Reavaliação de rotina na estenose valvar discreta (intervalo ≥ 3 anos)
Reavaliação de rotina na estenose valvar moderada ou importante (intervalos ≥ 1 ano)
Reavaliação após mudança no estado clínico
Próteses Valvares
Estudo inicial pós-operatório
Reavaliação de rotina (intervalos ≥ 3 anos)
Reavaliação por suspeita de disfunção, trombose ou mudança no estado clínico
Endocardite
Avaliação inicial na suspeita de endocardite infecciosa (valva nativa ou prótese valvar) com hemoculturas positivas ou sopro novo
Reavaliação de endocardite infecciosa em pacientes de alto risco – organismo virulento, lesão hemodinâmica importante, envolvimento aórtico, bacteremia
persistente, mudança no estado clínico ou piora sintomática
Retirado da Leitura Sugerida 15 e das diretrizes de doenças valvares da ACC/AHA e ESC.
Tabela 5-4
Indicações Apropriadas de Ecocardiografia Transtorácica em Pacientes com Hipertensão Arterial, Insuficiência Cardíaca e Miocardiopatias
Hipertensão Arterial
Avaliação inicial na avaliação de cardiopatia hipertensiva
Insuficiência Cardíaca
Avaliação inicial na IC suspeita ou estabelecida (sistólica ou diastólica)
Reavaliação de IC conhecida com mudança no estado clínico ou no exame físico, sem um fator precipitante evidente ou para guiar o tratamento
Marcapasso, CDI, TRC – determinar os pacientes candidatos e o tipo de dispositivo, avaliar sintomas possivelmente causados por complicações em dispositivos
ou programação subótima dos dispositivos
Dispositivos de assistência ventricular – determinar candidatos, otimizar programação, avaliar complicações
Monitorar rejeição após transplante cardíaco
Avaliação de potencial doador de coração
Miocardiopatias
Avaliação inicial na miocardiopatia suspeita ou estabelecida
Reavaliação de miocardiopatia conhecida, com mudança no estado clínico, para guiar o tratamento
Rastreamento em parentes de primeiro grau de pacientes com miocardiopatias hereditárias
Basal e reavaliação seriada em pacientes recebendo agentes cardiotóxicos
CDI, cardioversor desfibrilador implantável; IC, insuficiência cardíaca; TRC, terapia de ressincronização cardíaca.
Retirado da Leitura Sugerida 15.
Tabela 5-5
Outras Indicações Apropriadas de Ecocardiografia Transtorácica
Massas Intracardíacas e Doenças do Pericárdio
Suspeita de massa intracardíaca
Suspeita de fonte embolígena cardíaca
Suspeita de doença pericárdica
Reavaliação de derrame pericárdico conhecido para guiar o tratamento
Guiar procedimentos cardíacos percutâneos não coronarianos (como pericardiocentese, ablação septal ou biópsia do VD)
Doença Aórtica
Doença do tecido conjuntivo suspeita ou estabelecida ou condição genética associada à dilatação aórtica
Reavaliação de dilatação da aorta ascendente ou história de dissecção aórtica para estabelecer a taxa de progressão da expansão, quando a taxa de
alteração é excessiva, ou com mudança no estado clínico, quando os achados podem alterar o tratamento do paciente
Cardiopatia Congênita em Adultos
Avaliação inicial de cardiopatia congênita em adultos suspeita ou estabelecida
Reavaliação para guiar tratamento ou se houver mudanças nos sintomas ou sinais clínicos
Exame de rotina (≥ 1 ano) após reparo incompleto ou paliativo
As indicações de ETE se baseiam em sua melhor qualidade de imagem em comparação com a imagem transtorácica, particularmente de estruturas cardíacas posteriores. Em
muitos casos, a ETE é realizada após um exame transtorácico completo. No entanto, existem algumas situações clínicas nas quais é apropriado começar com a ETE (Tabela 5-
6). Alguns ecocardiografistas defendem o uso da ETE sempre que as imagens transtorácicas não são diagnósticas. No entanto, uma vez que a abordagem de limiar prediz
uma janela de teste mais restrita conforme aumenta o risco do exame, é apropriado considerar a ETE de forma mais crítica. As indicações de ETE devem ser discutidas
individualmente com o médico do paciente com o objetivo de determinar se as informações potencialmente obtidas justificam o risco baixo, porém existente do exame
transesofágico.
Tabela 5-6
Indicações Apropriadas da Ecocardiografia Transesofágica como Exame Inicial ou Complementar
❐ Pacientes com alta probabilidade de ETT não diagnóstico devido às características do paciente ou incapacidade de visibilizar estruturas de interesse
❐ Suspeita de doença aórtica aguda, incluindo dissecção/transecção
❐ Suspeita de endocardite em pacientes com probabilidade pré-teste alta (p. ex., bacteremia por estafilo, fungemia, prótese valvar cardíaca ou dispositivo intracardíaco)
❐ Avaliação da estrutura e função valvar para avaliar a possibilidade de intervenção valvar percutânea ou cirúrgica
❐ Guiar intervenções percutâneas não coronarianas, incluindo, mas não limitada à, ablação septal, valvoplastia mitral, fechamento de FOP/CIA, ablação por radiofrequência
❐ Avaliação de pacientes com fibrilação/flutter atrial para facilitar a decisão clínica quanto à anticoagulação e/ou cardioversão e/ou ablação por radiofrequência
❐ Avaliação de fonte embolígena cardíaca sem fonte identificável à ETT
❐ Reavaliação em intervalos, comparando com ETE prévio, quando uma mudança no tratamento é antecipada
❐ Suspeita de complicações de endocardite (p. ex., abscesso, fístula)*
❐ Suspeita de disfunção de prótese valvar mitral*
❐ Avaliação de estrutura posterior (p. ex., reparos atriais) em pacientes com cardiopatia congênita*
-->
FOP, forame oval patente. CIA = comunicação interatrial.

Retirado da Leitura Sugerida 15, com modificações.
*Não considerados nas Diretrizes de Adequação, mas geralmente aceitas como indicações apropriadas para o ETE como abordagem inicial.
Várias indicações da ETE são óbvias quando consideradas as limitações das imagens transtorácicas. A maior sensibilidade da ETE versus a ETT para o diagnóstico de
abscesso perivalvar em pacientes com endocardite tem sido demonstrada de forma consistente (Cap. 14). A ETE é definitivamente indicada para a avaliação de disfunção de
prótese valvar mitral, já que as reverberações e as sombras provenientes da valva protética não obscurecem o átrio esquerdo (AE) com essa abordagem, como acontece na
imagem transtorácica (Fig. 5-7) (Cap. 13). As anormalidades da face posterior da prótese valvar aórtica também serão bem observadas à ETE, embora a porção anterior da
região perivalvar venha a ser sombreada pela face posterior da prótese valvar.
FIGURA 5-7 Sombra acústica por uma prótese valvar mitral.

Esquerda, pela ETT, a sombra acústica encobre o AE, limitando a avaliação de refluxo valvar pelo Doppler. Direita, pela ETE, o AE pode ser
melhor avaliado para a presença de insuficiência valvar. Entretanto, a sombra acústica, agora, encobre a via de saída do VE. PM, prótese
mitral.
Uma melhor avaliação da anatomia da valva mitral e o seu grau de insuficiência são particularmente úteis na avaliação perioperatória dos pacientes que serão submetidos
a reparo cirúrgico da valva mitral (Cap. 18). Em pacientes com cardiopatia congênita, a imagem pela ETE aumenta a certeza diagnóstica, particularmente na avaliação de
estruturas posteriores, como um reparo cirúrgico do septo interatrial ou a presença de comunicação interatrial tipo seio venoso. A sensibilidade da ETE para a detecção de
trombo em AE é muito maior que da imagem transtorácica. Finalmente, as imagens excelentes da aorta torácica, do arco e da aorta ascendente, obtidas pela ETE, permitem o
diagnóstico preciso de dissecção da aorta. Outras indicações para a ETE incluem avaliação de forame oval patente em pacientes com evento embólico sistêmico e a exclusão
de endocardite quando esse diagnóstico é uma das possibilidades.
Em muitas condições cardiológicas, as anormalidades na função cardíaca se manifestam somente quando há aumento do consumo de oxigênio, resultando em aumento da
demanda cardíaca que não pode ser atendido pelas alterações compensatórias usuais (Tabela 5-7). Este conceito básico levou ao uso disseminado do exame sob estresse
em pacientes com doença cardiovascular. O aumento da demanda cardíaca pode ser induzido por esforço ou intervenções farmacológicas apropriadas. O risco da
ecocardiografia sob estresse está relacionado com o risco do estresse, sem nenhum efeito aditivo significativo das imagens ecocardiográficas.
Tabela 5-7
Indicações Apropriadas da Ecocardiografia sob Estresse pelo Esforço Físico ou Farmacológico*

Baixa Probabilidade Pré-teste de DAC (risco em 10 anos < 10%) com:
Angina ou equivalente e ECG não interpretável ou incapacidade de fazer esforço
Início recente de insuficiência cardíaca ou disfunção do VE e sem cineangiocoronariografia programada
Arritmias induzidas pelo estresse, incluindo TV sustentada e não sustentada ou ESVs frequentes
Risco Intermediário (Risco em 10 anos de 10%-20%) a Alto (risco em 10 anos ≥ 20%) de DAC com:
Angina ou equivalente
Dor torácica aguda sem alterações diagnósticas no ECG ou elevação de enzimas cardíacas
Início novo de fibrilação atrial
Exames Prévios Alterados
Cineangiocoronariografia ou exame sob estresse anormais, com piora dos sintomas com o tratamento clínico
Escore de cálcio coronário (Agatston) ≥400
Estenose coronariana de significado incerto por angiografia invasiva ou por TC
Avaliação de Risco
Antes de cirurgia não cardíaca com pelo menos um fator de risco e baixa tolerância ao esforço (< 4 METs)
Após síndrome coronariana aguda quando cineangiocoronariografia precoce não está programada
Dor torácica recorrente tardiamente após revascularização cardíaca
Revascularização incompleta após intervenção coronária
Outros
Avaliação de viabilidade miocárdica com DAC conhecida elegível para revascularização
Avaliação de estenose aórtica de baixo fluxo (apenas estresse com dobutamina)
Pacientes sintomáticos com estenose mitral moderada em repouso
Insuficiência mitral moderada a importante com dimensões do VE sem critérios cirúrgicos
Contraste é apropriado quando um ou mais segmentos miocárdicos contíguos não são visibilizados em imagens sem contraste
DAC, doença arterial coronária; ECG, eletrocardiograma; ESVs, extrassístoles ventriculares; MET, equivalente metabólico; TC, tomografia computadorizada; TV,
taquicardia ventricular.
Essas indicações foram retiradas da Leitura Sugerida 15, com modificações.
*A modalidade de estresse é esforço, a menos que o paciente não seja capaz de fazer exercício.
A ecocardiografia sob esforço físico é realizada com o registro de imagens do VE imediatamente antes e após exercício em esteira ou registrando imagens durante
exercício em bicicleta em posição supina ou em pé. A indicação mais comum da ecocardiografia sob esforço físico é a doença arterial coronariana suspeita ou estabelecida.
Em repouso, o movimento endocárdico do VE e o espessamento da parede são normais, mesmo se houver doença coronariana significativa, a menos que exista infarto do
miocárdio prévio. O aumento da demanda de oxigênio, como durante o exercício, resulta em isquemia quando existe estenose significativa de uma artéria coronária
epicárdica. Isso resulta, sequencialmente, em alterações metabólicas no miocárdio, diminuição do espessamento e da movimentação da parede endocárdica, alterações
eletrocardiográficas e angina. As imagens ecocardiográficas obtidas durante a isquemia mostram alteração contrátil segmentar, permitindo a detecção de doença arterial
coronariana significativa. A artéria coronária envolvida pode ser identificada pelo padrão anatômico da alteração contrátil segmentar induzida. A ecocardiografia sob
exercício físico, como discutido em detalhes no Capítulo 8, tem maior sensibilidade que o eletrocardiograma de esforço (e sensibilidade semelhante à da medicina nuclear)
para detecção de doença arterial coronariana. A ecocardiografia sob esforço físico é particularmente útil em pacientes com anormalidades no eletrocardiograma em repouso
(como bloqueio de ramo esquerdo e hipertrofia do VE). Ela também tem sido utilizada para avaliar a extensão da doença, para documentar melhora funcional após
revascularização e para detectar reestenose após angioplastia.
Além das alterações da contratilidade segmentar, o exame sob exercício físico permite a avaliação de outros parâmetros, como a função ventricular global, incluindo
volumes ventriculares, fração de ejeção e a curva da velocidade de ejeção do VE pelo Doppler. Outros parâmetros do Doppler podem ser úteis em quadros específicos. Por
exemplo, um paciente com estenose mitral apresentará aumento excessivo da pressão sistólica em artéria pulmonar (estimada pela curva de insuficiência tricúspide) ao
esforço. Em um paciente com coarctação de aorta, pode-se demonstrar, pelo Doppler, aumento do gradiente através da coarctação durante o esforço.
A ecocardiografia sob estresse farmacológico substitui o exame sob esforço físico quando o paciente é incapaz de realizar exercício (p. ex., doença vascular periférica,
limitações musculoesqueléticas). Além disso, o exame sob estresse farmacológico permite o monitoramento pela ecocardiografia a cada aumento da dose do fármaco,
tornando possível avaliação em níveis sequenciais de estresse. O exame sob estresse farmacológico é mais frequentemente realizado utilizando um beta-agonista, como a
dobutamina, que aumenta a contratilidade miocárdica, o consumo miocárdico de oxigênio e o grau de vasodilatação periférica. Um agente farmacológico alternativo é a
adenosina, que provoca vasodilatação das artérias coronárias, levando a desequilíbrio relativo entre o fluxo sanguíneo para o miocárdio irrigado por um vaso coronariano
normal versus o irrigado por uma artéria coronária com estenose.
Outras modalidades
Outras modalidades
Ecocardiografia com C ontraste (Tabela 5-8)
Os exames com solução salina agitada para opacificar o coração direito são realizados para documentar comunicação interatrial (Cap. 17), forame oval patente (Cap. 15)
ou persistência da veia cava superior esquerda (Cap. 15). Os agentes de contraste disponíveis comercialmente fornecem microbolhas menores (4 a 10 μm de diâmetro) que
são injetadas por via intravenosa, mas que atravessam os capilares pulmonares. Essas microbolhas proporcionam opacificação da cavidade do VE, com aumento da definição
das bordas endocárdicas para avaliação da função ventricular global e segmentar. O uso de contraste é indicado na ecocardiografia em repouso e sob estresse quando a
qualidade da imagem não é ideal e é necessária avaliação da função ventricular. Os agentes de contraste também podem ser injetados diretamente na artéria coronária para
definir a área de perfusão deste vaso, por exemplo, simultaneamente à realização da ablação septal percutânea na miocardiopatia hipertrófica.
Tabela 5-8
Indicações de Ecocardiografia com Contraste
Contraste no Coração Direito (p. ex., solução salina agitada)
Detecção de comunicação interatrial e forame oval patente
Documentação de veia cava superior esquerda persistente
Contraste no Coração Esquerdo (agentes IV com passagem transpulmonar)
Melhora no contraste entre a cavidade do VE e o endocárdio (melhor reconhecimento das bordas)
Perfusão miocárdica
Contraste intracoronário
Opacificação de miocárdio irrigado pelo vaso da injeção (p. ex., durante ablação por cateter na miocardiopatia hipertrófica)
IV, intravenoso.
A ecocardiografia tridimensional (3D) está cada vez mais integrada aos aparelhos de ecocardiografia. As reconstruções de voxels são muito úteis para demonstrar as
complexas relações intracardíacas em 3D, particularmente nos casos de doenças valvares e congênitas. As desvantagens da reconstrução em voxels da escala de cinza
estão relacionadas com o fato de os resultados serem apenas qualitativos e de que a visualização ideal depende da escolha do plano de imagem pelo operador, sendo
necessária, assim, uma experiência considerável na técnica 3D e na anatomia das anormalidades cardíacas complexas.
Reconstruções tridimensionais baseadas nos traçados das bordas intracardíacas permitem medidas dos volumes ventriculares e função sistólica com alta acurácia nos
estudos transtorácicos, conforme discutido no Capítulo 6.
Equipamentos de ecocardiografia pequenos, relativamente baratos e portáteis ou aparelhos ultraportáteis são de grande utilidade clínica no departamento de emergência,
unidade de terapia intensiva e outros cenários clínicos para triagem de pacientes agudamente doentes. Por exemplo, ecocardiografia direcionada mostrando VE dilatado e
hipocinético em um paciente com dispneia favorece o diagnóstico de insuficiência cardíaca, em vez de doença pulmonar.
A ecocardiografia direcionada geralmente é realizada por médicos com treinamento limitado em ecocardiografia, que realizam um exame rápido com o objetivo de
responder uma pergunta clínica específica. A acurácia diagnóstica é maior para achados com a ocorrência ou não de derrame pericárdico ou de disfunção sistólica do VE. A
acurácia é menor para diagnósticos mais complexos, como alteração contrátil segmentar ou doença valvar cardíaca. Recomendações para o treinamento foram publicadas
pela American Society of Echocardiography e outros grupos. Entretanto, com a maior disseminação desta modalidade e a melhora nos equipamentos portáteis e ultraportáteis,
será necessário que centro médico estabeleça padrões de treinamento e competência, documentação de exames, abrangência do uso e melhora contínua da qualidade.
Existem diversos motivos para gravar o exame ecocardiográfico, incluindo:
Revisão e/ou quantificação posterior
Documentação
Comunicação com o paciente, seu médico e outros especialistas
Comparação com exames futuros deste paciente
Melhora contínua da qualidade e pesquisa clínica
Como o exame inteiro pode ser bastante prolongado, apenas alguns segmentos específicos do exame podem ser gravados, de acordo com os achados específicos de
cada paciente.
O padrão atual de gravação e armazenamento é digital, em formato de imagens em cine loop e imagens estáticas do Doppler. Imagens ecocardiográficas e do mapeamento
do fluxo em cores são capturadas no formato cine loop, acoplado ao sinal do eletrocardiograma, com o ciclo cardíaco sendo gravado do final da diástole até o final da
próxima diástole. Os sinais do Doppler são gravados ainda por imagens paradas do seu traçado espectral. Imagens e dados do Doppler são salvos no formato padronizado
Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM), o qual utiliza um método de compressão de dados que permite a manutenção da qualidade da imagem e uma
grande capacidade de armazenamento. O tamanho total do exame também é controlado pelo armazenamento de somente um ou dois ciclos cardíacos por cada janela
ecocardiográfica, como também apenas de janelas selecionadas. Portanto, o armazenamento digital das imagens ecocardiográficas requer:
Um sinal de ECG limpo no momento da aquisição
Aquisição de imagem e dados Doppler representativos pelo técnico em ecocardiografia
Um protocolo do laboratório indicando os dados específicos que devem ser gravados
Apropriada rede de computadores e instalações para o armazenamento
A atenção ao sinal do ECG no momento da gravação é essencial para adquirir uma captura correta do cine loop. Um sinal com interferência ou uma baixa amplitude do QRS
pode resultar na captura de apenas uma parte do ciclo cardíaco. Quando há um ritmo cardíaco irregular, como fibrilação atrial, batimentos adicionais para cada cine loop
podem ser necessários. Outras situações em que ciclos cardíacos adicionais (ou uma cópia de segurança em fita de vídeo) podem ser necessários incluem estudos com
contraste de solução salina, nos quais é necessário um tempo mais prolongado de gravação. Eventos transitórios podem ser difíceis de capturar em formato digital.
Existem várias etapas para assegurar que exames ecocardiográficos de alta qualidade sejam fornecidos aos nossos pacientes (Fig. 5-8). Essas etapas incluem a
documentação da competência do técnico em ecocardiografia e do médico, padrões e procedimentos adequados do laboratório e medidas contínuas de melhora da
qualidade. A documentação da competência geralmente se baseia em:
FIGURA 5-8 Dimensões do quadro de cuidados para avaliação da qualidade da imagem cardiovascular.
A qualidade de um exame de imagem depende de múltiplos processos, assim como de técnicos em ecocardiografia, médicos com formação e
treinamento adequados e aparelhos de alta qualidade. O valor da imagem clínica depende da seleção apropriada dos pacientes, aquisição
ótima de imagens, interpretação correta e comunicação clara dos resultados.
Acreditação — aprovação de um programa de treinamento ou do laboratório por uma agência nacional de credenciamento reconhecida
Certificação — documentação de treinamento adequado e conclusão bem-sucedida de um exame na área de especialização para cada médico e técnico em
ecocardiografia
Credenciamento — padrões estabelecidos por cada organização de assistência à saúde para profissionais da área que assistem pacientes naquela instituição
Além disso, abordagens inovadoras para garantia de qualidade com base em análises estatísticas do desempenho do médico ou do laboratório têm sido propostas. As
abordagens com banco de dados estatísticos serão cada vez mais úteis à medida que os sistemas de registro médico forem computadorizados.
Formação e Treinamento do Técnico em Ecocardiografia

O técnico em ecocardiografia precisa estar familiarizado com padrões de doenças cardiológicas, bem como com os aspectos técnicos da realização do exame. A formação e o
treinamento do técnico em ecocardiografia incluem uma base de conhecimento da anatomia e fisiologia cardíacas, cardiopatias e cardiologia clínica, além de conhecimento
dos princípios físicos da ultrassonografia e do exame ecocardiográfico. O treinamento também deve incluir habilidades de interação com o paciente, procedimentos técnicos
básicos (como técnica estéril), privacidade do paciente e assim por diante.
Diretrizes para formação e treinamento de técnico em ecocardiografias foram publicadas pela American Society of Echocardiography e são periodicamente atualizadas. São
recomendados a formação e o treinamento em um programa autorizado para técnico em ecocardiografias, como os oferecidos por duas Joint Review Comissions (JRC), sob o
patrocínio da Commission on Accreditation of Allied Health Educational Programs: the JCR-Diagnostic Medical Sonography (JCR-DMS) and the JRC-Cardiovascular
Technology (JCR-CVT). Formação e treinamento incluem a aquisição de habilidades cognitivas e técnicas com demonstração de competência em cada área. Após a conclusão
do treinamento, os técnicos em ecocardiografias podem ser credenciados pelo American Registry of Diagnostic Medical Sonographers (ARDMS), com exames separados para
os ecocardiografistas de adultos e pediátricos, ou podem ser acreditados pelo Cardiovascular Credentialing International (CCI). Os técnicos em ecocardiografias precisam
acompanhar encontros formais de educação médica continuada para manter suas credenciais.
Formação e Treinamento do Médico

O médico precisa ter experiência nos aspectos técnicos do exame, bem como nos achados esperados em cada estado de doença, de modo a orientar o técnico em
ecocardiografia na otimização da qualidade dos dados e interpretar corretamente os dados registrados. Detalhes como frequência do transdutor, controles de ganho, curvas
de processamento e profundidade influenciam de forma significativa a qualidade da imagem. A escolha apropriada da modalidade Doppler para o fluxo de interesse —
pulsátil, colorido ou contínuo (CW) — afeta a qualidade dos dados obtidos. Fatores como filtro, ganho, tamanho do volume da amostra e largura do setor colorido também
influenciam bastante a coleta de dados. O conhecimento de como esses fatores afetam a qualidade dos dados e o conhecimento de quais cortes e abordagens produzem
dados ideais permitem que o médico avalie a confiabilidade dos dados adquiridos, suspeite de anormalidades que possam não ter sido observadas explicitamente durante o
exame, reconheça artefatos de imagem e de fluxo e direcione o técnico em ecocardiografia na aquisição ideal dos dados.A formação e o treinamento do médico em
ecocardiografia muitas vezes ocorre durante o Cardiology Fellowship Training, em um programa acreditado pelo American Council of Graduate Medical Education (ACGME).
Além disso, recomendações específicas para treinamento em ecocardiografia foram publicadas, e são periodicamente atualizadas, pelo American College of Cardiology e pela
American Heart Association (ACC/AHA). Essas recomendações dividem o treinamento em três níveis de experiência:
Nível 1: Introdução básica à ecocardiografia necessária a todos os cardiologistas
Nível 2: Qualificação para interpretação, independentemente de exames ecocardiográficos
Nível 3: Qualificações adicionais para supervisionar um laboratório de ecocardiografia
É recomendado que o nível 2 de treinamento em ETT seja obtido antes do treinamento em procedimentos avançados, incluindo ETE e ecocardiografia sob estresse. Os
números recomendados de procedimentos durante o treinamento são indicados na Tabela 5-9.
Tabela 5-9
Resumo das Recomendações da ACC/AHA para Treinamento em Ecocardiografia
*Um valor razoável de casos variados é recomendado, sem um número específico.
A maioria dos médicos que completam um programa de 3 a 4 anos em cardiologia atingirá o nível 2 de treinamento. A conclusão bem-sucedida do exame da American
Board of Internal Medicine (ABIM) sobre Doença Cardiovascular, junto com pelo menos o nível 2 de treinamento, certifica competência em ETT.
Outros médicos podem obter competência em ecocardiografia fora dos Cardiology Fellowship Programs, com base nas mesmas recomendações de treinamento em
ecocardiografia, tendo a opção de fazer o exame oferecido pelo National Board of Echocardiography (NBE) para documentar competência. Além disso, diretrizes específicas
para treinamento de anestesiologistas cardiovasculares em ecocardiografia foram publicadas pela American Society of Echocardiography focando em experiência em ETE e
em ecocardiografia intraoperatória. O NBE oferece um exame especial para os anestesiologistas cardiovasculares.
Para manter a competência em ecocardiografia, os médicos devem documentar a sua educação médica continuada e devem interpretar um mínimo de 300 estudos por ano
para o Nível 2 e 500 estudos por ano para o Nível 3, sendo recomendada a realização de alguns exames. Para manter a competência em ETE, 25-50 estudos devem ser
realizados e interpretados anualmente; para a ecocardiografia sob estresse, recomenda-se 100 exames por ano.
Relatório da Ecocardiografia
É essencial que os técnicos em ecocardiografia transmitam questões técnicas ao médico e deem atenção direta a anormalidades observadas durante o exame. Por outro lado,
o médico deve dar um retorno ao técnico em ecocardiografia sobre a totalidade e a qualidade dos dados registrados e oferecer sugestões para futuros exames. A revisão do
exame pelo médico também pode indicar que são necessários registros ecocardiográficos adicionais, antes de o paciente sair do laboratório ou em um exame posterior.
O laudo ecocardiográfico tem pelo menos dois propósitos: (1) ele transmite os resultados do exame ao médico que fez a solicitação e (2) ele funciona como um resumo
narrativo do exame ecocardiográfico para comparação com estudos futuros. Em consequência da ampla variedade de cortes e fluxos que podem ser registrados, é útil que o
laudo documente as estruturas que foram observadas (mesmo se normais), os sinais de fluxo registrados, as diferentes modalidades do Doppler utilizadas e a qualidade
global do estudo. Quaisquer áreas de limitação no estudo devem ser anotadas.
Em cada paciente, os vários achados ecocardiográficos são integrados na interpretação final. Por exemplo, um laudo descrevendo insuficiência mitral também deve incluir
uma descrição clara da anatomia da valva, com indicação da etiologia mais provável da insuficiência ou do diagnóstico diferencial, caso a causa não seja clara. A gravidade
da insuficiência mitral deve ser estimada e os métodos utilizados para essa estimativa devem ser indicados. Além disso, os graus de dilatação do VE e do AE devem ser
descritos, com atenção a alterações seriadas, se estudos prévios estiverem disponíveis. A função sistólica do VE deve ser quantificada e o grau de hipertensão pulmonar
estimado. Todos esses dados devem ser agrupados fisiologicamente e, assim, serem relatados em uma integração lógica de dados. Por exemplo, insuficiência mitral
significativa resulta em aumento do VE e do AE por sobrecarga de volume, enquanto a pressão do AE cronicamente elevada ocasiona hipertensão pulmonar.
Por fim, esses achados devem ser revisados no contexto da apresentação clínica do paciente, como também potenciais implicações dos achados devem ser discutidas com
o médico que solicitou o exame, e exames diagnósticos adicionais ou exames de acompanhamento são recomendados se forem clinicamente indicados. Caso estejam sendo
usados princípios de análise de decisão clínica no tratamento do paciente, a probabilidade pré e pós-teste da doença pode ser estimada. Idealmente, o impacto global dos
achados ecocardiográficos sobre o tratamento do paciente, ou a avaliação diagnóstica subsequente, deve ser revisado antes e após o exame com o médico que o solicitou.
Comentários específicos sobre o intervalo de tempo para realização de ecocardiografia periódica ou o encaminhamento a um cardiologista também podem ser apropriados.
Naturalmente, qualquer achado inesperado ou grave deve ser transmitido imediatamente ao médico que fez a solicitação do exame. Em alguns casos, o ecocardiografista
pode assumir a assistência imediata ao paciente, por exemplo, se o exame indicar anormalidades persistentes após a ecocardiografia sob estresse ou com um achado
inesperado de dissecção aórtica.
Acreditação do Laboratório de Ecocardiografia

A acreditação de laboratórios de ecocardiografia pode ser obtida pela Intersocietal Commission for the Accreditation of Echocardiography Laboratories (ICAEL). Este processo
de acreditação revisa todos os aspectos do exame ecocardiográfico, incluindo:
Treinamento e experiência do médico
Treinamento e experiência do técnico em ecocardiografia
Educação médica continuada dos médicos e técnicos em ecocardiografia
Recursos físicos (equipamentos, áreas de exame etc.)
Desempenho da ecocardiografia
Protocolos e procedimentos do laboratório
Laudo ecocardiográfico e armazenamento de dados
Medidas de garantia de qualidade
As recomendações detalhadas da ICAEL fornecem um ponto de partida útil para regulamentos e procedimentos do laboratório que podem ser modificados conforme a
necessidade de cada instituição. As recomendações também incluem os componentes essenciais da ETT, da ETE e da ecocardiografia sob estresse.
Ecocardiografia na avaliação da dor torácica.

O objetivo principal na emergência é excluir condições potencialmente fatais, como síndrome coronariana aguda ou dissecção aórtica
aguda. Tanto para a dor torácica aguda como crônica, avaliação adicional frequentemente é necessária. MCH, miocardiopatia hipertrófica.
Algoritmo para o diagnóstico diferencial ecocardiográfico de um sopro.
O algoritmo está disposto por anatomia, pois os ecocardiografistas frequentemente não têm todos os dados sobre o tipo de sopro e outros
achados clínicos. O exame ecocardiográfico básico inclui medida do fluxo anterógrado e avaliação para insuficiência nas quatro válvas.
Avaliação adicional inclui pesquisa cuidadosa do fluxo na artéria pulmonar, para detecção de persistência do canal arterial ou aumento do
fluxo por uma comunicação interatrial. Fluxo na região septal é examinado com mapeamento de fluxo em cores e Doppler contínuo para
excluir uma comunicação interventricular. Refluxos mitral e tricúspide fisiológicos não são audíveis e não explicam a presença de um sopro.
CIA, comunicação interatrial; CIV, comunicação interventricular; PCA, persistência do canal arterial; T½, tempo de meia pressão; Vmax,
velocidade anterógrada máxima.
Ecocardiografia de paciente com suspeita de insuficiência cardíaca.
Um ecocardiograma completo irá incluir imagens 2D e fluxos ao Doppler para identificar cada um desses possíveis diagnósticos. Além disso,
o técnico em ecocardiografia deve ter em mente a “ exclusão” de cada uma destas condições à medida que o exame progride, para garantir
que todo o diagnóstico diferencial tenha sido considerado. Se o ecocardiograma for normal, uma causa não cardíaca para os sintomas é
provável.
Algoritmo sugerindo uma abordagem na avaliação de pacientes com febre e/ou bacteremia encaminhados para ecocardiografia.
AV, atrioventricular.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
Princípios do Exame Diagnóstico
1. Lee, T. H. Using Data for Clinical Decisions. In: Goldman, Schafer A.I., eds. Goldman's Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia: Saunders; 2012:32–37. Um capítulo de
livro conciso, de leitura agradável, que resume todos os aspectos da decisão médica, desde a análise de sensibilidade e especificidade até de custo-benefício.
2. Mahutte, NG; Duleba, AJ. Evaluating Diagnostic Tests:up-to-date version 19. www.uptodate.com. Acesso em 27 de novembro de 2012. Texto conciso sobre os exames
diagnósticos, incluindo sensibilidade-especificidade, acurácia e precisão, razão de probabilidades, a escolha apropriada da referência padrão e o impacto da
prevalência da doença. Dados essenciais para a avaliação das medidas diagnósticas ecocardiográficas.
3. Toll, D. B., Janssen, K. J., Vergouwe, Y., et al. Validation, Updating and Impact of Clinical Prediction Rules: a review. J Clin Epidemiol. 2008; 61(11):1085–1094.
Revisão dos princípios modelos preditores (também chamados de escores de risco) que combinam diversas variáveis para estimar a probabilidade de um desfecho
clínico específico. Além do desenvolvimento de um modelo preditor multivariado, passos seguintes, incluindo validação e atualização, avaliação do impacto sobre os
desfechos clínicos e implementação de um modelo preditor na prática clínica.
4. Akobeng, K. Understanding Diagnostic Tests 2: likelihood ratios, pre- and post-test probabilities and their use in clinical practice. Acta Paediatrica. 2007; 96(4):487–
491. Uma revisão das abordagens para utilização dos resultados de um exame diagnóstico, como a ecocardiografia, na prática clínica. O uso de razões de
probabilidade na decisão clínica para pacientes individuais é enfatizado.
5. Roberts, MS; Tsevat, J. Decision Analysis: up-to-date version 19. www. uptodate.com. Acesso em 27 de novembro de 2012.
Imagem Médica
6. Douglas, P. S. Improving Imaging: our professional imperative. J Am Coll Cardiol. 2006; 48:2152–2155. Uma revisão reflexiva e um posicionamento defendendo a
visão de que precisamos expandir a base de evidências, demonstrando que o diagnóstico ecocardiográfico afeta positivamente os desfechos clínicos. Além disso, é
necessário um aumento na qualidade da aquisição da imagem, da interpretação e do laudo ecocardiográfico para um cuidado clínico ideal.
7. Douglas, P., Iskandrian, A. E., Krumholz, H. M., et al. Achieving Quality in Cardiovascular Imaging. Proceedings from the American College of Cardiology–Duke
University Medical Center Think Tank on Quality in Cardiovascular Imaging. J Am Coll Cardiol. 2006; 48:2141–2151. Este consenso fornece uma estrutura para a
melhoria da qualidade do diagnóstico por imagem. Além da estrutura do laboratório, esta revisão enfatiza a importância da seleção apropriada do paciente, a
qualidade da aquisição das imagens, a variabilidade na aquisição dos dados e interpretação, e a importância de uma comunicação clara, definitiva e completa dos
resultados, com um modelo adequado.
8. Patel, M. R., Spertus, J. A., Brindis, R. G., et al. ACCF proposed method for evaluating the appropriateness of cardiovascular imaging. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:1606–
1613. Critérios de adequação são desenvolvidos, começando com uma revisão da literatura, síntese das evidências e revisão das indicações propostas. Então, um
painel de especialistas mostra a lista de indicações em duas etapas — primeiro de forma independente, então depois de uma discussão em grupo. Uma pontuação
de 1 (inapropriada) até 9 (mais apropriada) é dada a cada indicação clínica, com uma pontuação de 7-9 considerada apropriada. Esses critérios podem ser
adicionalmente validados por revisões retrospectivas de registros clínicos e prospectivamente nas decisões clínicas realizadas.
9. Iglehart, J. K. The New Era of Medical Imaging: progress and pitfalls. N Engl J Med. 2006; 354:2822–2828. Um resumo do rápido aumento no número de exames de
imagem realizados em um sistema de saúde e as medidas potenciais para limitar a expansão ou reduzir o custo total ao sistema de saúde.
10. Bonow, R. O. 2009 ASNC Keynote Lecture: measuring cost, cost-effectiveness, and quality in cardiovascular imaging. J Nucl Cardiol. 2010; 17(3):362–369. Esta
palestra explora os motivos para o crescimento da imagem cardiovascular, problemas relacionados com reembolso, importância da qualidade na imagem e a
necessidade de estudos clínicos e desfechos com base em evidências demonstrando o valor do diagnóstico por imagem. Embora focado em medicina nuclear, os
mesmos princípios se aplicam à ecocardiografia.
Recomendações para Formação e Treinamento

11. Quinones, M. A., Douglas, P. A., Foster, E., et al. American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Competence Statement on Echocardiography: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians–American Society of Internal Medicine Task Force on Clinical
Competence. Circulation. 2003; 107:1068–1089. Recomendações detalhadas para formação, treinamento médico e manutenção da competência em
ecocardiografia. Este documento inclui seções sobre ETT, ETE, ecocardiografia perioperatória, ecocardiografia sob estresse, cardiopatia congênita, ecocardiografia
fetal e novas tecnologias (aparelhos portáteis, contraste, intracoronário e ultrassom intracardíaco).
12. Ryan, T., Armstrong, W. F., Khandheria, B. K. Task Force 4: training in echocardiography endorsed by the American Society of Echocardiography. J Am Coll Cardiol.
2008; 51:361–367. Recomendações para treinamento em ecocardiografia como um componente dos 3 anos do Fellowship Program in Cardiovascular Disease.
13. Ehler, D., Carney, D. K., Dempsey, A. L., et al. Guidelines for Cardiac Sonographer Education: recommendations of the American Society of Echocardiography
Sonographer Training and Education Committee. J Am Soc Echocardiogr. 2001; 14:77–84. Resumo detalhado das necessidades educacionais para a formação de
um técnico em ecocardiografia. Um esboço útil do conteúdo para programas de treinamento e desenvolvimento de currículo. Médicos podem revisar estas
orientações para garantir uma formação apropriada para técnicos em ecocardiografias realizarem estudos sob sua supervisão.
14. Popescu, B. A., Andrade, M. J., Badano, L. P., et al. European Association of Echocardiography: recommendations for training, competence, and quality improvement in
echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2009; 10(8):893–905. Recomendações para treinamento médico em ecocardiografia básica e avançada, como resumido na
Tabela 5.9. As recomendações também fornecem demonstração sobre a competência e manutenção da competência individual. Uma seção sobre melhora de
qualidade também é incluída.
Diretrizes para Indicações e Adequação da Ecocardiografia

15. Douglas, P. S., Garcia, M. J., Haines, D. E., et al. ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011 Appropriate Use Criteria Task Force. J Am Coll Cardiol.
2011; 57:1126–1166. Critérios de adequação da ecocardiografia como exame diagnóstico foi verificado em 200 situações clínicas por um painel de especialistas,
classificando cada situação clínica de 1 (inapropriado) a 9 (definitivamente apropriado). A ecocardiografia foi considerada apropriada para pontuações 7-9,
inapropriada para pontuações 1-3 e incerta para pontuações 4-6. Tabelas neste capítulo resumem as indicações apropriadas deste documento. Os laboratórios de
ecocardiografia devem consultar todo o documento para programas de melhora da qualidade.
16. Cheitlin, M. D., Alpert, J. S., Armstrong, W. F., et al. ACC/AHA/ASE 2003 Guidelines Update for the Clinical Application of Echocardiography: summary article. A Report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2003; 108:1146–1162. Força-tarefa para orientações
em indicações da ecocardiografia, divididas em indicações de classe I (concordância geral que a ecocardiografia é importante), classe II (opiniões divergentes), e
classe III (não apropriada).
Garantia de Qualidade
17. Picard, M. H., Adams, D., Bierig, S. M., et al. American Society of Echocardiography Recommendations for Quality Echocardiography Laboratory Operations. J Am Soc
Echocardiogr. 2011; 24:1–10. Documento conciso com recomendações para melhorar a qualidade da ecocardiografia. Secções incluem estrutura do laboratório
(espaço, equipamentos, técnicos em ecocardiografias, médicos) e processamento de imagens (seleção de pacientes, aquisição de imagens, interpretação de
imagens, comunicação de resultados). As Tabelas detalham protocolos recomendados para aquisição de imagens e elementos recomendados do laudo. A lista de
referências inclui todas as diretrizes da ASE.
Páginas da internet úteis

Organizações Profissionais
American College of Cardiology (ACC): http://www.acc.org
American Heart Association (AHA): http://www.americanheart.org
Society for Diagnostic Medical Sonography (SDMS): http://www.sdms.org
American Society of Echocardiography (ASE): http://www.asecho.org
European Society of Cardiology (ESC): http:/www.escardio.org.
Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SAC): http://www.scahq.org Todas estas organizações profissionais possuem recomendações de treinamento, educação, além de
diretrizes para indicações da ecocardiografia, que são divulgadas nas páginas da internet e atualizadas periodicamente.
Acreditação
Accreditation Council on Graduate Medical Education (ACGME): http://www.acgme.org. Disponibiliza as exigências e procedimentos para o credenciamento de programas
para treinamento de médicos, incluindo Fellowship in Cardiovascular Disease, com detalhes sobre o treinamento necessário para ecocardiografia.
Commission on Accreditation of Allied Health Education Programs (CAAHEP): http://www.caahep.org. Contém o que é necessário e as recomendações para o credenciamento
em programas de ultrassonografia cardíaca pela Joint Review Commision for Diagnostic Medical Sonography (JRC-DMS) e pela Joint Review Commision for
Cardiovascular Technology (JRC-CVT). Também inclui listas de programas credenciados. Atualmente a JRC-DMS dá autorização para um total de 197 programas, com
65 programas de ecocardiografia. A JRC-CVT dá autorização para um total de 38 programas, com 26 programas de ecocardiografia em adultos.
Intersocietal Commission for Accreditation of Echocardiography Laboratories (ICAEL): http://www.icael.org. Detalhes das exigências e procedimentos para o credenciamento
de laboratórios de ecocardiografia. Esta página traz de maneira minuciosa uma riqueza de detalhes que serão úteis para qualquer laboratório que busque estabelecer
protocolos e procedimentos.
Certificação
American Registry of Diagnostic Medical Sonography (ARDMS: http://www.ardms.org). O ARDMS oferece quatro credenciais, das quais uma é a Registered Diagnostic Cardiac
Sonographer (RDCS), com opções de exames em ecocardiografia de adultos e infantil.
Cardiovascular Credentialing International (CCI): http//www.cci-online.org. A CCI oferece 5 exames, dos quais um sobre ecocardiografia, levando ao credenciamento como
Registered Cardiac Sonographer (RCS).
American Board of Internal Medicine (ABIM): http://www.abim.org. Políticas para credenciamento de médicos em medicina interna e suas subespecialidades, incluindo doenças
cardiovasculares, com datas e inscrição. Um índice permite a verificação do nível do médico nesses exames.
National Board of Echocardiography (NBE): http://www.echoboards.org. O NBE oferece dois exames: Examination of Special Competency in Adult Echocardiography
(ASCeXAM) e Examination of Special Competency in Perioperative Transesophageal Echocardiography (PETeXAM), além de exames de revalidação da certificação em
ambas as áreas. A certificação é baseada na documentação do treinamento e na aprovação no exame.
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Função Sistólica Ventricular Esquerda e Direita
PRINCÍPIOS BÁSICOS
Ciclo Cardíaco
Fisiologia da Função Sistólica
Volumes e Geometria Ventriculares
Débito Cardíaco
Resposta ao Exercício
IMAGEM DO VENTRÍCULO ESQUERDO
Avaliação Qualitativa da Função Sistólica
Avaliação Quantitativa da Função Sistólica
Dimensões Lineares
Volumes Ventriculares
Geometria e Massa Ventriculares Esquerdas
Estresse da Parede Ventricular Esquerda, Imagem Strain e Strain Rate
Aspectos Técnicos
Definição Endocárdica
Inferências Geométricas
Acurácia e Reprodutibilidade
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO SISTÓLICA VENTRICULAR ESQUERDA PELO DOPPLER
Cálculo do Volume Ejetado
Locais para Medida do Volume de Ejeção
Via de Saída Ventricular Esquerda
Valva Mitral
Coração Direito
Diferenças nas Taxas de Fluxo de Volume Transvalvares
Outras Medidas ao Doppler da Função Sistólica
Tempos de Aceleração de Ejeção
Taxa de Aumento da Pressão ventricular (dP/dt)
Índice de Performance Miocárdica
Limitações e Considerações Técnicas
ABORDAGEM ECOCARDIOGRÁFICA DA FUNÇÃO SISTÓLICA VENTRICULAR DIREITA
Imagem do Ventrículo Direito
Dimensão do Ventrículo Direito
Função Sistólica Ventricular Direita
Padrões de Movimento Septal Ventricular
ESTIMATIVA DA PRESSÃO ARTERIAL PULMONAR
Velocidade da Insuficiência Tricúspide
Velocidade da Insuficiência Pulmonar
Estimativa da Pressão Atrial Direita
Curva de Velocidade da Artéria Pulmonar
Resistência Vascular Pulmonar
ABORDAGENS ALTERNATIVAS
Função Sistólica Ventricular Esquerda
LEITURAS SUGERIDAS
O grau de disfunção sistólica é um potente preditor de eventos clínicos para uma extensa gama de doenças cardiovasculares, incluindo cardiopatia isquêmica,
miocardiopatias, cardiopatia valvar e cardiopatias congênitas. Estimativas ecocardiográficas das funções global e regional, quantificação de volumes ventriculares, frações de
ejeção e índices Doppler durante a fase de ejeção são ferramentas clínicas valiosas. Mesmo quando a avaliação da função sistólica ventricular não é o foco primário do
exame ecocardiográfico, a avaliação da função sistólica é um componente-chave de qualquer estudo clínico.
Para fins de pesquisa, medidas ecocardiográficas da função sistólica ventricular esquerda (VE) fornecem dados basais importantes sobre a gravidade da doença e
desfechos clínicos para ensaios de intervenção em pacientes com disfunção ventricular.
C iclo C ardíaco
Sístole é definida como o segmento do ciclo cardíaco a partir do fechamento da valva mitral até o fechamento da valva aórtica (Fig. 6-1). O início da sístole é identificado no
eletrocardiograma (ECG) como a despolarização ventricular (início do complexo QRS), sendo que o final da sístole ocorre após a repolarização (final da onda T). Quanto à
curva de pressão ventricular sobre o tempo, a sístole inicia-se quando a pressão do VE excede a pressão atrial esquerda (AE), resultando em fechamento da valva mitral. O
fechamento da valva mitral é seguido da contração isovolumétrica, durante a qual o músculo cardíaco se despolariza, ocorre o influxo de cálcio e encurtamento do complexo
miosina-actina e a pressão ventricular aumenta rapidamente com um volume ventricular constante (embora mudanças na forma possam ocorrer). Quando a pressão ventricular
ultrapassa a pressão aórtica, a valva aórtica se abre. Durante a ejeção (abertura da valva aórtica até o fechamento), o volume do VE cai rapidamente enquanto o sangue flui
do VE para a aorta. A pressão do VE excede a pressão aórtica por aproximadamente metade da sístole, correspondendo a uma rápida aceleração do fluxo de sangue e a
uma pequena diferença de pressão do ventrículo para a aorta. No coração normal, a equalização das pressões ocorre na sístole média, sendo que durante a segunda
metade da sístole a pressão aórtica ultrapassa a pressão do VE, resultando em fluxo sanguíneo anterógrado contínuo, mas em velocidades progressivamente mais lentas
(desaceleração). O fechamento da valva aórtia ocorre com o nó dicrótico do traçado de pressão aórtica, imediatamente após o final da ejeção. Em suma, a sístole inclui a
contração isovolumétrica e a ejeção ventricular (fases de aceleração e desaceleração). O volume ventricular varia de um máximo no final da diástole (ou início da sístole) até
um mínimo no final da sístole.
FIGURA 6-1 O ciclo cardíaco.

Pressões do VE, aorta (Ao) e AE são mostradas com as curvas de Doppler de velocidade de influxo e efluxo correspondentes. O tempo de
contração isovolumétrica (TCIV) representa o tempo entre o fechamento da valva mitral e a abertura da valva aórtica, enquanto o tempo de
relaxamento isovolumétrico (TRIV) representa o tempo entre o fechamento da valva Ao e a abertura da VM.
Fisiologia da Função Sistólica

Durante a sístole, as fibras miocárdicas ventriculares contraem-se circunferencial e longitudinalmente, resultando em espessamento da parede miocárdica e movimento do
endocárdio em direção ao eixo central cardíaco. A diminuição do tamanho ventricular simultaneamente com o aumento da pressão resulta em ejeção de um volume de sangue
(volume de ejeção) do ventrículo. O volume de ejeção reflete a performance de bomba do coração. A diminuição do volume da câmara em relação ao volume diastólico final,
ou fração de ejeção, reflete a função ventricular global. A função ventricular e a performance de bomba dependem da:
Contratilidade (a habilidade básica de contração do miocárdio)
Pré-carga (volume ou pressão ventricular inicial)
Pós-carga (resistência aórtica ou estresse de parede sistólico final)
Geometria ventricular
Contratilidade é a habilidade intrínseca do miocárdio de se contrair, independentemente das condições de carga ou geometria. A avaliação da contratilidade por si só
requer medidas de performance de ejeção ventricular sob diferentes condições de carga. Experimentalmente, a contratilidade é muitas vezes descrita pela inclinação da
relação pressão-volume sistólica final (Emáx ). Para derivar este valor, a pressão do VE é disposta graficamente no eixo vertical, com o volume (e não o tempo) no eixo
horizontal (Fig. 6-2). Esta “ curva” pressão-volume representa então um único ciclo cardíaco, com diferentes curvas de pressão-volume para o mesmo ventrículo
representando diferentes condições de carga (tais como aumentar ou diminuir o volume ventricular diastólico final ou modificando a pós-carga). Emáx é a inclinação da linha
que intercepta o ponto pressão-volume sistólico final para cada curva. Uma diminuição na contratilidade resulta em uma diminuição no volume de ejeção e volumes maiores do
VE (Fig. 6-3). A contratilidade por si só pode ser afetada por diversos parâmetros fisiológicos, incluindo frequência cardíaca, intervalo de acoplamento e fatores metabólicos,
além de processos patológicos e agentes farmacológicos.
FIGURA 6-2 Curva pressão-volume.

O volume do VE é inserido no eixo horizontal e a pressão intracavitária, no eixo vertical. A direção temporal das mudanças de pressão-
volume é mostrada por setas. Durante a diástole, o volume aumenta com pouco aumento de pressão. Após o fechamento da valva mitral
(VM), a contração isovolumétrica (CIV) resulta em aumento rápido de pressão sem mudança no volume. No início da ejeção, a valva aórtica
(VAo) se abre com rápida redução no volume de VE durante a sístole. O fechamento da VAo é seguido de relaxamento isovolumétrico (RIV).
FIGURA 6-3 Efeito de mudanças da contratilidade nas curvas pressão-volume (P-V).

Um ventrículo normal mostrado em amarelo e uma redução aguda no estado de contratilidade, em rosa. A inclinação da linha que cruza os
pontos de interseção pressão-volume sistólicos finais em diferentes condições de carga, mostrada em verde para cada curva P-V, é a
medida de contratilidade conhecida como elastância (Emáx ), a qual é insensível a mudanças nas condições de carga. Com uma
contratilidade diminuída, a curva P-V é deslocada para a direita e a linha P-V sistólica final se desloca para baixo e para a direita. O efeito
de um aumento agudo no estado de contratilidade é ilustrado pela linha à esquerda; a inclinação da linha P-V sistólica final é aumentada (a
curva correspondente não é mostrada). (De Aurigemma GP, Gaasch WH, Villegas B, et al: Noninvasive assesment of left ventricular mass,
chamber volume, and contractile function. Curr Probl Cardiol 20:418,1995.)
O efeito da pré-carga na performance de ejeção ventricular está resumida pela curva de Frank-Starling mostrando volume (ou pressão) ventricular diastólico final no eixo
horizontal e volume de ejeção no eixo vertical (Fig. 6-4A). Para um dado grau de contratilidade, há uma relação curvilínea entre essas variáveis, sendo que o aumento do
volume diastólico final resulta em um volume de ejeção maior. Um aumento na contratilidade resulta em um aumento maior no volume de ejeção para um dado aumento na pré-
carga; uma diminuição na contratilidade tem o efeito oposto.
FIGURA 6-4 Pre-carga e pós-carga.

Superior: A relação entre pré-carga, frequentemente definida pelo volume diastólico final (VDF) e o volume de ejeção sistólico (VS), é
mostrada para um VE normal (azul). Com aumento na contratilidade há um aumento maior no VS para um aumento no VDF (rosa); com
redução na contratilidade, há um menor incremento no volume de ejeção (VS) para um aumento no VDF (verde tracejado). Inferior: A
relação inversa entre pós-carga, aproximada pela pressão arterial sanguínea (PA) ou resistência vascular sistêmica, e a velocidade de
encurtamento do VE é mostrada para um ventrículo normal (azul). Com contratilidade aumentada, a velocidade de encurtamento (e o volume
de ejeção) podem ser mantidos em pós-cargas altas (rosa); com contratilidade reduzida, a velocidade de encurtamento é mais baixa para
qualquer pós-carga (verde tracejado).
Pós-carga, definida pela resistência ou impedância, tem uma relação inversa com o encurtamento da fibra miocárdica, de tal forma que o aumento da resistência vascular
resulta em uma diminuição do volume de ejeção (Fig. 6-4). Um aumento na contratilidade permite a manutenção de um volume de ejeção normal com uma pós-carga mais alta.
Com uma diminuição na contratilidade, mesmo pequenos aumentos na pós-carga levam a uma subsequente diminuição do encurtamento da fibra miocárdica e do volume de
ejeção.
A medida da função sistólica do VE independente das condições de carga é de difícil obtenção usando a ecocardiografia ou outra abordagem clínica. Raramente é possível
construir curvas de pressão-volume sob diferentes condições de carga devido ao problema de medir os volumes instantâneos do VE e o potencial risco de alterar as
condições de carga em pacientes enfermos. Assim, a avaliação clínica da função ventricular tem sido focada nas medidas do débito cardíaco, fração de ejeção e dimensão ou
volume sistólico final, mesmo que a dependência de carga dessas medidas seja uma limitação clara e reconhecida. As medidas de strain e strain rate oferecem outra
abordagem de avaliação da função ventricular e poderão ser utilizadas de maneira mais abrangente no futuro (Cap. 4).
Volumes e Geometria Ventriculares

A forma normal do VE é simétrica, com dois eixos curtos relativamente iguais, e com o eixo longo estendendo-se da base (anel mitral) para o ápice. Nas projeções do eixo
longitudinal, o ápice é levemente arredondado, de tal maneira que a metade apical do ventrículo lembra uma hemielipse. A metade basal do ventrículo é mais cilíndrica e o
ventrículo parece circular nas projeções do eixo transversal. Várias inferências sobre a forma do VE têm sido empregadas para derivar fórmulas para o cálculo dos volumes
ventriculares a partir de dimensões lineares (modo M) e áreas de secção transversa (eco bidimensional ou 2D). Fórmulas usando medidas lineares ou de secção transversa
são simplificações de maior ou menor grau e há variabilidade entre pacientes quanto à forma do ventrículo. O cálculo do tamanho do ventrículo esquerdo por imagem
tridimensional (3D) evita a inacurácia relacionada às inferências geométricas.
Ainda que os volumes instantâneos durante o ciclo cardíaco sejam de interesse, frequentemente apenas o volume diastólico final (VDF) e o volume sistólico final (VSF) são
medidos na rotina clínica.
Fração de ejeção (FE) é:
em que volume de ejeção (VE) é calculado como: (6.1)
com o débito cardíaco sendo obtido por meio da multiplicação do volume de ejeção pela frequência cardíaca. (6.2)
Débito Cardíaco
A função básica do coração é a de bomba, de modo que medidas do débito cardíaco são úteis no manejo do paciente na rotina do dia a dia. Débito cardíaco é o volume de
sangue bombeado pelo coração por minuto, com o volume de ejeção sendo a quantidade bombeada em um único batimento. Enquanto o débito cardíaco pode ser derivado
dos volumes ventriculares, tal como descrito anteriormente, uma variedade de outras abordagens para sua medida estão disponíveis, incluindo cateterização do coração
direito com métodos de indicadores de dilatação (Fick, termodiluição); abordagem por reinspiração de gás inerte; volumes ventriculares por angiografia, radionuclídeo ou
ressonância magnética cardíaca (RMC); ou métodos de velocidade de fluxo por RMC ou Doppler.
Resposta ao Exercício
A função sistólica ventricular e o débito cardíaco são dinâmicos, respondendo rapidamente à demanda metabólica do indivíduo. O débito cardíaco aumenta de uma média de
6 L/min no repouso para 18 L/min com o exercício em adultos jovens e saudáveis. A maior parte deste aumento no débito cardíaco é mediado pelo aumento na frequência
cardíaca. Com o exercício supino, há apenas um aumento mínimo no volume de ejeção (em torno de 10%), enquanto com o exercício em pé, o aumento no volume de ejeção é
de aproximadamente 20% a 35%. Com o exercício, o volume diastólico final é inalterado ou levemente diminuído, mas a fração de ejeção aumenta e o volume sistólico final
diminui. Com técnicas de imagem, a motilidade endocárdica e o espessamento miocárdico de paredes são aumentados, com uma aparência de “ hipercontratilidade” durante e
imediatamente após o exercício.
A valiação Qualitativa da Função Sistólica
Ambas as funções ventriculares, global e regional, podem ser avaliadas com a ecocardiografia 2D em uma escala semiquantitativa por um observador experiente. Na
imagem transtorácica (ETT), a função sistólica geral do VE é mais bem avaliada através de múltiplos planos tomográficos, tipicamente:
Corte paraesternal longitudinal
Corte paraesternal transversal
Corte apical duas câmaras
Corte apical longitudinal (três câmaras)
Na imagem transesofágica (ETE), janelas equivalentes obtidas a partir das posições do esôfago alto e transgástrica são utilizadas. É necessário atenção para a aquisição
das imagens a fim de obter uma definição endocárdica adequada. A aquisição de imagem 3D permite a apresentação simultânea de dois ou mais planos tomográficos e pode
tornar-se mais amplamente utilizada à medida que a qualidade e a definição endocárdica da imagem 3D sejam melhoradas.
O ecocardiografista integra então o grau de motilidade endocárdica e o espessamento de parede obtidos a partir dessas janelas para classificar a função sistólica global
como normal, reduzida em grau discreto, moderado ou importante. Alguns observadores experientes podem estimar a fração de ejeção visualmente a partir de imagens 2D
com uma correlação razoável com a fração de ejeção medida quantitativamente por ecocardiografia ou outras técnicas. Tipicamente, a fração de ejeção é estimada em
intervalos de 5% a 10% (i.e., 20%, 30%, 40%, e assim por diante), ou relata-se um intervalo de fração de ejeção estimado (p. ex., 20% a 30%).
Há diversos outros parâmetros de imagem que fornecem uma medida quantitativa da função sistólica. Sinais observados ao modo M incluem:
A separação entre o movimento anterior máximo da cúspide anterior da valva mitral e o movimento posterior máximo do septo ventricular (separação septo-ponto E)
O grau de movimento anteroposterior da raiz aórtica.
Com função sistólica normal, a cúspide mitral anterior abre até quase preencher a câmara cardíaca, resultando em uma pequena separação (0-5 mm) entre o ponto E e o
septo. Com disfunção sistólica, esta distância está aumentada devido a uma combinação de dilatação do VE e mobilidade reduzida da valva mitral, resultante de um baixo
fluxo de volume transmitral. Similarmente, a disfunção sistólica do VE resulta em enchimento e esvaziamento reduzidos do AE (baixo débito cardíaco), observados ao modo M
como uma mobilidade anteroposterior reduzida da raiz aórtica.
Na ecocardiografia 2D, o anel mitral move-se em direção do ápice ventricular durante a sístole, com a magnitude deste movimento sendo proporcional à extensão do
encurtamento do comprimento ventricular e refletindo uma medida útil da função sistólica global do VE. Indivíduos normais têm um movimento do anel mitral em direção ao
ápice ≥ 8 mm, com um valor médio de 12 ± 2 mm, em ambas as janelas quatro e duas câmaras. A sensibilidade da mobilidade do anel < 8 mm é de 98% com uma especificidade
de 82% para a identificação de uma fração de ejeção <50%.
A avaliação qualitativa da função sistólica global é um índice simples e altamente preditivo, sendo de grande utilidade clínica. Por outro lado, vários fatores podem limitar a
utilidade dessa avaliação. Primeiro, a acurácia da fração de ejeção estimada é dependente da experiência de cada observador. Segundo, uma definição endocárdica
inadequada pode resultar em uma estimativa incorreta da função sistólica. Terceiro, a integração dos dados de múltiplas imagens tomográficas pode ser difícil quando o
padrão de contração é assincrônico (com defeitos de condução, marca-passos, movimento septal pós-operatório) ou quando o padrão de contração é assimétrico (com infarto
miocárdico prévio ou com isquemia), especiamente quando discinesia está presente. Em certo grau, estas limitações são minimizadas pela experiência do observador, ótima
definição do endocárdio e pela integração dos dados de múltiplas janelas. Entretanto, quando possível, é preferível evitar as limitações da estimativa da função sistólica
realizando medidas quantitativas.
A função ventricular regional também pode ser avaliada pela imagem em múltiplos planos tomográficos na ETT ou ETE. A função regional é avaliada qualitativamente
através da divisão dos ventrículos em segmentos correspondendo à anatomia arterial coronária e então graduando a motilidade de parede em uma escala de 1 a 4 como
normal (escore = 1), hipocinética (escore = 2), acinética (escore = 3), ou discinética (escore = 4). Em alguns casos, a hipercinesia – um aumento compensatório na motilidade
de parede em regiões distantes de um infarto agudo do miocárdio, ou o aumento normal visto com o exercício – também é pontuada. Avaliação da motilidade segmentar de
parede é discutida no Capítulo 8.
Avaliação Quantitativa da Função Sistólica

Dimensões Lineares
As dimensões internas e as espessuras das paredes do VE são medidas de rotina pela ecocardiografia 2D. Medidas do tamanho do VE são mais acuradas quando o feixe
de ultrassom é direcionado perpendicularmente à interface sangue-endocárdio devido à precisão da resolução axial, em comparação com a lateral. Em algumas situações
específicas, tais como a avaliação seriada do paciente com insuficiência aórtica ou mitral crônica, recomenda-se a realização de medidas de modo M guiadas pelo 2D,
particularmente quando a identificação do endocárdio é subótima nas imagens 2D (Tabela 6-1).
Tabela 6-1
Medidas das Dimensão do Ventrículo Esquerdo
No exame padrão, o tamanho ventricular é medido na janela paraesternal longitudinal, ao nível das pontas das cúspides da valva mitral (nível das cordoalhas da valva
mitral), perpendicular ao eixo longo do ventrículo (Fig. 6-5). Imagens biplanares ou imagens obtidas entre as janelas do eixo longo e curto também são úteis para assegurar
que as medidas estão centralizadas no plano do eixo curto. Medidas de dimensões internas do VE pela ETE são feitas em uma janela transgástrica duas câmaras na junção
entre o terço basal e a porção apical do ventrículo. Espessura de parede é medida na janela transgástrica duas câmaras. Nas imagens 2D, dimensões internas do VE são
medidas no final da diástole e final da sístole a partir da interface tecido-sangue (transição branco-preto). O final da diástole é definido pelo início do QRS, pelo primeiro
quadro após o fechamento da valva mitral ou pelo volume ventricular máximo. O final da sístole é definido pelo menor volume ventricular ou pelo quadro logo após o
fechamento da valva aórtica.
FIGURA 6-5 Medidas do VE pelo modo M.

As dimensões diastólica (EDD) e sistólica finais (ESD) do VE são medidas através da janela paraesternal. Medidas bidimensionais são feitas
da interface branco/preto do septo até a parede posterior, perpendicularmente ao eixo longitudinal do ventrículo e centrado no eixo
transversal. Similarmente, medidas no modo M guiadas por eco bidimensional são feitas após verificar se a linha M está centrada no eixo
transversal do ventrículo esquerdo e perpendicular ao eixo longitudinal do ventrículo esquerdo no corte paraesternal longitudinal. O
transdutor deve estar em um espaço intercostal alto para assegurar que a linha M não esteja oblíqua. A alta taxa amostral do registro do
modo M permite uma identificação mais precisa do endocárdio. (LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; LV, átrio esquerdo; RV, átrio direito).
Quando são utilizadas medidas de modo M guiadas pelo 2D, frequentemente o transdutor deve ser movido cranialmente para se obter um ângulo perpendicular entre a
linha M e o eixo longo do ventrículo. Se apenas uma orientação oblíqua é possível, devem-se, em vez disso, realizar medidas alinhadas corretamente utilizando-se as imagens
2D. A maior vantagem da ecocardiografia pelo modo M é a alta resolução temporal, o que facilita o reconhecimento do movimento endocárdico e, assim, uma medida mais
acurada das dimensões internas do ventrículo. No modo M, o endocárdio da parede posterior (lateral inferior) do VE é a linha mais contínua com o movimento sistólico mais
abrupto (Fig. 6-6). O epicárdio da parede posterior é identificado como a reflexão ecocardiográfica imediatamente anterior ao pericárdio. O endocárdio septal também
demonstra a inclinação mais acentuada na sístole com uma reflexão contínua durante do ciclo. No lado ventricular direito (VD) do septo é importante excluir quaisquer
reflexões causadas por trabeculações do VD. Por outro lado, uma faixa mediosseptal escura é frequentemente notada e não deve ser confundida com as bordas
endocárdicas. Para uma medida com ótima acurácia, a espessura e dimensões do VE são medidas a partir de uma borda à outra de cada interface de interesse. Por exemplo,
as dimensões internas ventriculares são medidas de uma borda do endocárdio septal até a borda do endocárdio da parede posterior. Os valores normais para estas medidas
estão listados na Tabela 2-8.
FIGURA 6-6 Diagrama esquemático do modo M.
A partir de registros do modo M guiados pelo bidimensional, medidas diastólicas são realizadas coincidentemente com a onda Q do ECG
simultâneo. As medidas sistólicas são realizadas no movimento posterior máximo do septo, quando o movimento septal é normal. d,
diastólica; DIVE, dimensão interna do ventrículo esquerdo; EPP, espessura da parede posterior; s, sistólica; ES, espessura septal. (De
Aurigemma GP, Gaasch WH, Villegas B, et al: Noninvasine assesment of left ventricular mass, chamber volume, and contractile function. Curr
Probl Cardiol 20:381, 1995.)
Além da espessura da parede do VE e das dimensões internas no fim da diástole (DDVE) e da sístole (DSVE), o encurtamento fracional endocárdico (EF) pode ser calculado
como:
O encurtamento fracional endocárdico é uma medida grosseira da função sistólica do VE, com uma variação normal em torno de 25% a 45% (intervalo de (6.3)
confiança de 95%). Em substituição ao encurtamento fracional endocárdico, como mostrado na equação 6.3, o encurtamento fracional da parede média é um
parâmetro melhor de contratilidade porque reflete ambos, o deslocamento centrípeto do endocárdio e o grau de espessamento da parede. Entretanto, o cálculo do
encurtamento fracional da parede média é raramente utilizado na prática clínica porque as medidas bidimensionais da função sistólica ventricular são mais robustas.
Volumes Ventriculares
O cálculo dos volumes ventriculares pela ecocardiografia bidimensional é baseado no traçado da margem endocárdica ao fim da diástole e da sístole em um ou mais planos
tomográficos nas imagens de ETT ou ETE (Tabela 6-2). Os pré-requisitos para avaliação quantitativa pelo eco bidimensional são:
Tabela 6-2
Estudos Selecionados Validando Medidas de Volume por Ecocardiografia 2D
angio, angiografia; EPE, erro padrão da estimativa.
Fonte de dados: Schiller et al: Circulation 60:547-555, 1979; Folland et al: Circulation 60:760-766, 1979; Parisi et al: Clin Cardiol 2:257-263, 1979; Silverman et al: Circulation
62:548-557, 1980; Starling et al: Circulation 63:1075-1084, 1981; Quinones et al: Circulation 64:744-753, 1981; Tortoledo et al: Circulation 67:579-584, 1983; Erbel et al:
Circulation 67:205-215, 1983; Zoghbi et al: JACC 15:610-617, 1990; Smith et al: JACC 19:1213-1222, 1992.
Planos de imagem padrão não oblíquos ou planos de imagem relativos aos eixos longitudinal e transversal do VE bem-definidos
Inclusão do ápice ventricular
Definição endocárdica adequada
Identificação correta das bordas endocárdicas
Em alguns pacientes, a qualidade da imagem é inadequada para definição endocárdica. Mesmo quando a qualidade dessa imagem é adequada, para se obter uma
quantificação acurada da função sistólica do VE pela ecocardiografia, as bordas endocárdicas devem ser traçadas manualmente por um técnico ou médico experiente. Como
a ecocardiografia bidimensional é uma técnica tomográfica, os cálculos do volume do VE são baseados em inferências geométricas sobre o formato do VE. Por convenção, os
músculos papilares são incluídos na câmara ventricular com as bordas endocárdicas sendo extrapoladas ao longo da base dos músculos papilares, seguindo a curvatura
esperada da parede ventricular. Obviamente, a acurácia em pacientes individuais será maior com os métodos que utilizam menos inferências geométricas e que usam dados
de imagens tomográficas múltiplas.
Várias abordagens para o cálculo dos volumes de VE a partir de dados tomográficos têm sido propostos, com base em diferentes inferências geométricas, variando de um
formato elipsoide simples até formas complexas hemicilíndricas ou hemielipsoides (Fig. 6-7). O mais completo e prático método para uso clínico é a regra de Simpson ou
método dos discos, que calcula o volume ventricular como a soma das “ fatias” paralelas do ápice até a base:
FIGURA 6-7 Cálculo do volume do VE pelo 2D.
Exemplos de três fórmulas para cálculo do volume do VE mostrando janelas de ecocardiografia bidimensional com as medidas à esquerda e
o modelo geométrico à direita. Para o método apical biplanar, as bordas endocárdicas são traçejadas em cortes quatro câmaras e duas
câmaras, os quais são usados para definir uma série de diâmetros ortogonais (a e b). Uma inferência pela “ regra de Simpson” baseada em
pilhas de discos é usada para calcular o volume. O método elipsoide de plano único usa a área bidimensional (A) e o comprimento (C) em
uma única janela (usualmente a quatro câmaras apical). O método hemisférico-cilíndrico usa uma área endocárdica no eixo transversal em
nível medioventricular (Am) e um comprimento no eixo longitudinal (C). Para cada método, as medidas diastólica final e sistólica final são
necessárias para o cálculo de seus respectivos volumes e para a determinação da fração de ejeção.
Em que A é a área e T é a espessura de cada n fatias. Por exemplo, se 20 discos dividem o ventrículo, seu volume é: (6.4)
Essa abordagem é exata mesmo quando a geometria ventricular é distorcida, sendo o método recomendado nas diretrizes de consenso. A abordagem biplanar (6.5)
apical requer o traçado das bordas endocárdicas no fim da diástole e da sístole, tanto na janela quatro câmaras quanto na duas câmaras, em imagens de ETT e ETE
(Fig. 6-8). Essas margens são usadas para calcular as áreas de secção transversa da série de discos elípticos. O volume diastólico final (VDF) é calculado a partir de imagens
do fim da diástole e o volume sistólico final (VSF) é calculado a partir de imagens no final da sístole. O volume de ejeção, então, é a diferença entre o VDF e VSF (Eq. 6.2),
enquanto a fração de ejeção (FE) é calculada com a Equação 6.1.
FIGURA 6-8 Volumes apicais biplanares do VE.
Exemplos de cortes apicais quatro câmaras (superior) e duas câmaras (inferior) no fim da diástole (à esquerda) e no fim da sístole (à
direita), mostrando o traçado das bordas endocárdicas para cálculo dos volumes biplanares sistólico (76 mL) e diastólico (205 mL) e fração
de ejeção (63%) do VE.
Quando somente a janela quatro câmaras está disponível, pode-se calcular a FE em um plano único que soma uma série de discos com a área de secção transversa (AST)
circular. Outra alternativa é o método de área-comprimento, o qual assume que a base ventricular é similar a um cilindro e que o ápice é similar a um elipsoide, às vezes
chamado de fórmula da “ bala” ; esta fórmula usa um comprimento do eixo longitudinal L e a área de secção transversa Am de um janela transversal no nível médio papilar
Na presença de um formato ventricular distorcido ou de anormalidades na motilidade segmentar, esses métodos alternativos serão menos exatos, porque se a (6.6)
região anormal for incluída nas medidas de dimensão ou área, os volumes serão superestimados e vice-versa.
A ecocardiografia tridimensional fornece medidas mais exatas dos volumes e da fração de ejeção do VE que são independentes de inferências geométricas (Tabela 6-3). A
instrumentação atual permite a detecção semiautomática das bordas a partir de um conjunto de dados volumétricos 3D, com o cálculo dos volumes diastólico final e sistólico
final e a fração de ejeção (Tabela 6-4). A partir de uma janela apical, os passos necessários para a aquisição dos dados 3D para a avaliação do VE são os seguintes:
Tabela 6-3
Estudos Clínicos Selecionados Validando Medidas de Volume por Ecocardiografia 3D
angio, angiografia; RMC, imagem de ressonância magnética cardíaca; TC, tomografia computadorizada; DOP, Doppler; VDF, volume diastólico final; VSF, volume sistólico final;
RN, angiografia por radionuclídeo; EPE, erro padrão da estimativa.
*Viés e limites de concordância pela análise de Bland-Altman.
Fonte de dados: Gopal et al: JACC 22:258-70, 1993; Sapin et al: JACC 24:1054, 1994; Gopal et al: J Am Soc Echo 10:853, 1997; Kuehl et al: J Am Soc Echo 11: 1113-24, 1998;
Mele et al: 11:1001, 1998; Qin et al: J Am Coll Cardiol 36:900-907, 2000; Lee et al: J Am Soc Echocardiogr 14:1001-1009, 2001; Kawai et al: J Am Soc Echo 16:11011-5. 2003;
Jenkins et al: J Am Coll Cardiol. 18:878-886, 2004; Jenkins et al: J Am Soc Echocardiogr 19:1119-1128, 2006; Soliman et al: Am J Cardiol 15:778-783, 2008; Muraru et al: Eur J
Echocardiogr 11:359-368, 2010.
Tabela 6-4
Medidas Ecocardiográficas 2D e 3D dos Volumes e Fração de Ejeção do VE
Paciente em decúbito lateral esquerdo
Maca com abertura para o exame apical
Evitar encurtamento apical
Apical
Paciente em decúbito lateral esquerdo
Maca com abertura para o exame apical
Ajustar o transdutor para a inclusão do VE inteiro.
Aquisição de imagem
Cortes quatro e duas câmaras
Ajuste da profundidade para o nível do anel mitral.
Ajuste do ganho, compensação do ganho em função do tempo, imagem harmônica e outros parâmetros do instrumento para otimizar a definição endocárdica.
Identificação de bordas endocárdicas otimizada por contraste no lado esquerdo quando a qualidade da imagem é subótima.
Aquisição do volume apical

Aquisição direcionada para o volume total.
Usar imagens 2D para o posicionamento inicial e ajuste do ganho.
Usar a apresentação de tela dividida de janelas ortogonais para otimizar a aquisição.
Pausa respiratória durante a aquisição para minimizar artefatos de reconstrução.
Identificação de bordas endocárdicas otimizada por contraste no lado esquerdo quando a qualidade da imagem é subótima.
Bordas endocárdicas
Tracejamento manual na DF e SF
DF definida como o início do QRS
SF definida como o menor volume do VE.
Tracejar as bordas durante a aquisição de imagens e ajustar, se necessário, no final.
Detecção semiautomática das bordas endocárdicas

Excluir músculos papilares e trabeculações do VE.
Revisar e ajustar bordas após aquisição.
Cálculo de volumes
Fórmula apical biplanar
Volumes do VE delineados pela superfície.
-->
DF, diástole final; SF, sístole final.

Inicie com a janela apical 2D para otimizar a configuração do ganho, tipicamente maior do que para as imagens 2D.
Guie a aquisição 3D com uma exibição de tela dividida em janelas ortogonais do VE.
Adquira o conjunto de dados volumétricos 3D durante uma pausa respiratória para minimizar artefatos de reconstrução.
Considere o uso de contraste para opacificar o VE para melhorar a identificação das bordas endocárdicas.
Os dados são exibidos como um volume tridimensional do VE em movimento, um gráfico do volume do VE em função do ciclo cardíaco, e imagens mostrando a contratilidade
segmentar ou fração de ejeção regional, dependendo do sistema de ultrassom específico (Fig. 6-9). Na prática clínica, as limitações da avaliação 3D do VE incluem baixas
resoluções temporal e espacial, quando comparadas às imagens 2D, e dificuldades para incluir toda a câmara ventricular esquerda dentro do conjunto de dados de volume
3D. Entretanto, os volumes e a fração de ejeção pelo 3D são mais acurados que as medidas 2D, de modo que a avaliação quantitativa da função sistólica pela ecocardiografia
3D é recomendada sempre que possível.
FIGURA 6-9 Volumes tridimensionais do VE.
Volumes do VE são derivados de uma aquisição 3D com três planos ortogonais correspondendo aos cortes quatro câmaras, duas câmaras e
transversal, apresentados juntamente com o volume 3D obtido pelo tracejamento semiautomático das bordas. A curva de volume é
demonstrada embaixo iniciando com o maior volume no final da diástole e o menor volume (sistólico final) no nadir da curva. Este volume 3D
corresponde ao mesmo paciente apresentado na Figura 6-8.
Geometria e Massa Ventriculares Esquerdas

A massa do VE é peso total do miocárdio do ventrículo esquerdo, derivado da multiplicação do seu volume pela densidade específica do músculo cardíaco. A massa do VE
pode ser estimada pela medida da espessura septal (ES), espessura da parede posterior (EPP) e dimensão interna do VE ao fim da diástole (DDVE), obtidas pelo modo M
como:
Na ecocardiografia bi ou tridimensional, a massa do VE teoricamente pode ser determinada pelo traçado das bordas epicárdicas para calcular o volume ventricular (6.7)
total (paredes mais câmara), subtraindo os volumes determinados a partir do traçado das bordas endocárdicas e, então, multiplicando pela densidade específica do
miocárdio:
No entanto, a definição da borda epicárdica raramente é adequada para essa abordagem. Em vez disso, a média da espessura da parede é calculada a partir das (6.8)
áreas de secção transversa epicárdica (A1 ) e endocárdica (A2 ) no corte transversal ao nível do músculo papilar (Fig. 6-9). As medidas da massa do VE
frequentemente são indexadas para o tamanho do corpo (para a área de superfície corporal ou altura) usando valores normais específicos para o gênero (Tabela 2-8).
A espessura relativa da parede (ERP) é uma medida mais simples da geometria ventricular em pacientes com hipertrofia e reflete a espessura relativa das paredes
comparada ao tamanho da câmara. A ERP é calculada a partir da EPP e da dimensão interna do VE, ambas no fim da diástole, como:
A geometria ventricular pode ser classificada com base na ERP (normal <0,42) e na massa do VE como:
(6.9)
Geometria normal – massa do VE normal e ERP normal
Hipertrofia concêntrica – massa do VE aumentada e ERP aumentada
Hipertrofia excêntrica – massa do VE aumentada com ERP normal
Remodelamento concêntrico – massa do VE normal com ERP aumentada
A hipertrofia concêntrica é típica de sobrecarga de pressão ventricular causada por estenose aórtica, com câmara esquerda pequena e paredes espessas, enquanto a
hipertrofia excêntrica é típica de sobrecarga de volume ventricular crônica causada por insuficiência valvar, com câmara dilatada e espessura normal da parede, mas com
aumento total do peso ventricular. A cardiopatia hipertensiva frequentemente resulta em remodelamento concêntrico, com peso ventricular total normal, mas com paredes
relativamente espessas em relação ao tamanho da câmara.
Estresse da Parede Ventricular Esquerda, Imagem Strain e Strain Rate

Estresse de parede é a força por unidade de área exercida no miocárdio. O estresse de parede é dependente de:
Raio da cavidade (R)
Pressão (P)
Espessura de parede (EP)
A equação básica para estresse de parede (σ) é:
O estresse de parede pode ser calculado nas três dimensões: circunferencial, meridional (longitudinal) ou radial. Os cálculos do estresse circunferencial e (6.10)
longitudinal no fim da sístole refletem a pós-carga ventricular, enquanto o estresse do fim da diástole reflete a pré-carga. Ambos os estresses, longitudinal e
circunferencial, podem ser calculados por medidas 2D do tamanho da câmara e espessura da parede. Embora o conceito de estresse de parede seja importante no
entendimento da função ventricular, especialmente nos estados de sobrecarga ventricular global de pressão ou volume (como hipertensão, estenose aórtica, insuficiência
aórtica ou mitral), os cálculos do estresse de parede são geralmente reservados para pesquisas, como detalhado na Leitura Sugerida 4.
Imagens para análise do strain e strain rate são novas abordagens que se mostram promissoras para a detecção de disfunção sistólica precoce do VE antes de uma
evidência clara de queda na fração de ejeção, e podem tornar-se ferramentas clínicas úteis no futuro (Fig. 6-10) (Cap. 4).
FIGURA 6-10 Ecocardiografia com speckle tracking 3D.

Speckle tracking 3D em tempo real fornece dados de strain instantâneos para cada segmento, em adição ao strain global. O tempo do pico
de strain também permite a análise de dissincronia. (De St John Sutton M, Plappert T. Doppler echocardiography in heart failure and cardiac
resynchronization. In Otto CM [ed]: The Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed, Philadelphia: Saunders, Fig. 26-27.)
Aspectos Técnicos
Definição Endocárdica
A identificação precisa do endocárdio é a chave para a avaliação ecocardiográfica da função sistólica do VE, independentemente de se a abordagem utilizada é o modo M,
2D ou 3D. A definição endocárdica é afetada por limitações inerentes à física do ultrassom, fatores anatômicos e técnicos, incluindo a experiência do examinador. A interface
endocárdio-cavidade ventricular é curvilínea em qualquer janela de imagem, então o endocárdio aparece como uma linha fina e brilhante perpendicular ao feixe ultrassônico
(resolução axial), mas como uma linha larga e “ borrada” quando o feixe está paralelo à interface endocárdio-cavidade ventricular (resolução lateral). Como em outros alvos
do ultrassom, a resolução lateral é dependente da profundidade. Além disso, pode haver “ falha” de sinais devido a atenuação, ângulo de interceptação paralelo, sombra
acústica e reverberações.
Anatomicamente, o endocárdio não é uma superfície lisa, mas com numerosas trabeculações, que são mais proeminentes no ápice do VE. O feixe de ultrassom é refletido a
partir da borda interna dessas trabeculações, de maneira que o endocárdio identificado pela ecocardiografia difere do visto por ventriculografia por contraste ou imagem de
ressonância magnética cardíaca (RMC), nas quais o contraste preenche essas trabéculas, contornando suas bordas externas. Vários fatores técnicos afetam a definição do
endocárdio durante a aquisição da imagem, e uma técnica de exame meticulosa é necessária para uma boa qualidade de imagem. Primeiramente, o acesso acústico pode ser
otimizado por:
Posicionamento do paciente
Uso de maca com um espaço para o posicionamento apical do transdutor
Sugestão para que o paciente fique em apneia durante a aquisição das imagens
Ajuste cuidadoso da posição do transdutor
Os ajustes dos instrumentos podem afetar a qualidade da imagem drasticamente, incluindo:
Ganho
Configuração da escala de cinza
Foco de profundidade
Imagem harmônica tecidual
As bordas endocárdicas são mapeadas a partir de imagens obtidas digitalmente, com movimentação em tempo real, para auxiliar na identificação das bordas do
endocárdio durante o processo de delineamento. Imagens do fim da diástole e da sístole são identificadas no mesmo ciclo cardíaco, com o fim da diástole definido como o
início do complexo QRS e o fim da sístole como o volume ventricular mínimo. Para a abordagem apical biplanar, o paciente é colocado em decúbito lateral esquerdo com o
objetivo de evitar o encurtamento do ápice ventricular. Para essa avaliação, os transdutores de alta frequência têm melhor resolução porque permitem o ajuste do foco de
acordo com a profundidade do segmento a ser examinado. A profundidade e a largura setoriais são ajustadas para maximizar o tamanho do VE na tela e otimizar a frequência
de quadros (frame rate). A imagem harmônica tecidual melhora a definição endocárdica na maioria dos pacientes. O paciente é orientado a permanecer em apneia no
momento do ciclo respiratório em que a qualidade da imagem é ótima. Às vezes, a imagem bidimensional colorida pode melhorar a identificação do endocárdio. Quando essa
definição permanece inadequada apesar dessas medidas, o uso de contraste intravenoso deve ser considerado com o intuito de tornar o VE opaco.
O meio mais acurado de medida do traçado endocárdico continua sendo o examinador experiente, limitando a aplicação ampla dos métodos quantitativos porque o
tracejamento manual das bordas endocárdicas no fim da diástole e da sístole em ao menos duas janelas permanece uma tarefa tediosa e demorada. Em vários casos, essa
identificação requer a análise do movimento da imagem tanto cine-loop quanto do filme quadro a quadro para observar a linha brilhante e contínua que se move de acordo
com o ciclo cardíaco. Programas de detecção automática de bordas em conjunto com a aquisição de imagens 3D permitem atualmente uma detecção rápida das bordas
endocárdicas por meio de sua detecção contínua em cada quadro durante o ciclo cardíaco. Mesmo assim, a inspeção manual e a edição das bordas endocárdicas são
necessárias para o cálculo acurado dos volumes.
Inferências Geométricas
A quantificação dos volumes do VE depende de uma boa visualização das bordas endocárdicas ao longo de toda a dimensão da câmara. Dados de ecocardiografia 3D e
janelas 2D que encurtam o VE podem subestimar essa dimensão, afetando as abordagens por ETT e ETE. Na ETT, imagens apicais adequadas requerem que o paciente
esteja em decúbito lateral esquerdo inclinado para visibilizar o eixo longitudinal real da câmara. Nas imagens da ETE, mesmo com ajuste da posição do transdutor e
angulação do plano de imagem, pode não ser possível incluir o ápice nos cortes quatro e duas câmaras.
Os movimentos do tórax durante a respiração ou dos batimentos cardíacos também confundem as inferências geométricas no cálculo do volume do VE. O efeito do
movimento respiratório do coração relacionado ao transdutor pode ser evitado medindo-se os batimentos na mesma fase da respiração ou sugerindo-se que o paciente
permaneça em apneia durante a aquisição dos dados. Em alguns casos são obtidas ótimas imagens com o paciente em apneia após inspiração, melhores do que ao final da
expiração. A correção para o movimento cardíaco utilizando métodos de imagem tomográfica é mais difícil. Translação cardíaca (movimento do coração no tórax), rotação
(movimento cardíaco no seu eixo longitudinal) e torção (rotação desigual do coração) podem resultar em imagens de diferentes segmentos do VE durante a sístole e a
diástole, mesmo em um mesmo plano de imagem fixo. Enquanto o movimento cardíaco tem efeito limitado na acurácia dos cálculos de volume do VE, ele pode ter efeito
pronunciado na avaliação quantitativa da função ventricular regional, como discutido no Capítulo 8.
Acurácia e Reprodutibilidade
Comparação qualitativa da função sistólica de diferentes estudos no mesmo paciente é facilitada pelo formato padrão cine-loop lado a lado. Evidentemente, a influência das
condições de carga na função sistólica do VE ainda deve ser considerada quando estudos comparativos são realizados em diferentes momentos da evolução clínica do
paciente.
Na maioria das séries relatadas, a variabilidade intraobservador para volumes 2D do VE varia de 5% a 10%. A variabilidade interobservador é maior, variando de 7% a
25% para os volumes ventriculares 2D. Como a fração de ejeção é calculada em porcentagem, a reprodutibilidade é melhor, com variabilidade em torno de 10%. Esses
valores são similares à variabilidade relatada para volumes ventriculares e fração de ejeção determinados por ventriculografia contrastada ou por radionucleotídeo. Observe
que a variabilidade entre os estudos em cada paciente inclui:
Variabilidade fisiológica (condição de enchimento, frequência cardíaca, estado de volume)
Variabilidade na aquisição da imagem (definição endocárdica, orientação da imagem)
Variabilidade na medida do traçado das bordas endocárdicas
Com dados ótimos, uma mudança significativa entre estudos é uma diferença >2% na fração de ejeção, >2% no volume diastólico final e >5% no volume sistólico final.
Embora volumes do VE sejam subestimados pela ecocardiografia 3D em comparação com a ressonância magnética cardíaca, suas medidas são mais exatas e reprodutíveis
que dados derivados do 2D. Por exemplo, a diferença média entre observadores para volume diastólico final por ecocardiografia 3D é –3 ± 10 mL comparada a 13 ± 17 mL
para volumes obtidos por 2D. Similarmente, a diferença média interobservador da fração de ejeção é 0 ± 3% para 3D versus 2 ± 8% para imagens 2D.
C álculo do Volume Ejetado
A avaliação ecocardiográfica da função sistólica do VE pelo Doppler é usualmente baseada no cálculo do volume de ejeção e no débito cardíaco (Tabela 6-5). Usando
dados derivados da análise pelo Doppler e do eco 2D, o volume de ejeção (em cm3 ou mL) é calculado pelo produto de uma área de secção transversa (AST, cm3 ) e a
integral da velocidade pelo tempo (IVT em cm) do fluxo da região:
Tabela 6-5
Estudos Selecionados Validando Medidas de Volume de Fluxo pelo Doppler
DC, débito cardíaco; CC, cardiopatia congênita; DOP, Doppler; EM, Quantificador de fluxo eletromagnético; VS, volume de ejeção sistólico; VSVE, via de saída do VE; TD,
termodiluição.
Fonte de dados: Huntsman et al: Circulation 67:593-601, 1983; Fisher et al: Circulation 67:872-877, 1983; Meijboom et al: Circulation 68:437-445, 1983; Lewis et al:
Circulation 70:425-431, 1984; Stewart et al: JACC 6:653-662, 1985; Bouchard et al: JACC 9:75-83, 1987; Dittman et al: JACC 10:818-823, 1987; DeZuttere et al: JACC 11:343-
350, 1988; Hoit et al: AJC 62:131-135, 1988; Otto et al: Circulation 78:435-441, 1988; Burwash et al: Am J Physiol 265 (Heart Circ Physiol 34):1734, 1993; Lefrant et al:
Intensive Care Med 26: 693-697, 2000; Gentles et al: J Ultrasound Med 20:365-370, 2001; Chandraratna et al: J Am Soc Echocardiogr 15:1381-1386, 2002.
Conceitualmente, o VE ejeta um volume de sangue pela aorta cilíndrica a cada batida (Fig. 6-11). A base desse cilindro é a AST sistólica da via de saída, (6.11)
enquanto sua altura é a distância que as células sanguíneas percorreram durante a ejeção para aquela batida. Essa distância é expressa como a integral da curva
sistólica de velocidade-tempo do Doppler, já que a velocidade é o primeiro derivativo de distância. Alternativamente, essa distância também pode ser considerada como a
velocidade média (cm/s) multiplicada pela duração da ejeção (segundos). Novamente, como o volume de um cilindro é o produto de sua base e altura, o volume de ejeção
pode ser calculado pela AST multiplicada pela IVT.
FIGURA 6-11 Conceito do volume de ejeção pelo Doppler.
A área de secção transversal (AST) do fluxo é calculada como um círculo com base na medida do diâmetro (D) do eco bidimensional. O
comprimento do cilindro de sangue ejetado através da AST em um único batimento corresponde à integral da velocidade pelo tempo (IVT)
da curva de Doppler. O volume sistólico de ejeção (VS) é calculado então como AST × IVT.
Essa abordagem para o cálculo do volume de ejeção depende de várias inferências básicas:
Medida exata da área do corte transversal de fluxo
Fluxo laminar com contorno espacial “ plano” da velocidade de fluxo
Ângulo de interceptação paralelo entre o feixe de Doppler e a direção do fluxo sanguíneo
Medidas de velocidade e diâmetro feitas no mesmo local anatômico
Primeiramente, a área tem que ser medida de forma precisa. Tipicamente, a área bidimensional de qualquer estrutura cilíndrica é calculada como π(D/2)2 baseando-se na
inferência de uma geometria circular. Desvios a partir de uma geometria circular ou mudanças na área durante o período de fluxo resultarão em imprecisão, a não ser que
correções apropriadas sejam incluídas nos cálculos. Pequenos erros na medida do diâmetro bidimensional tornam-se grandes na área de corte transversal porque o raio
(metade do diâmetro) é elevado ao quadrado no cálculo. Pode-se minimizar essa fonte particular de erro utilizando-se uma orientação do transdutor e ajustes dos
instrumentos que maximizam a qualidade da imagem, realizando-se medidas baseadas na resolução axial (em vez da lateral), efetuando-se medidas de diâmetro em dois
planos ortogonais (quando possível) e fazendo-se uma média de vários batimentos.
Em segundo lugar, assume-se que o padrão do fluxo seja laminar e que seu contorno espacial seja relativamente plano. Esses parâmetros asseguram que a curva de
velocidade representa a média espacial (assim como temporal) do fluxo nessa região. A validade da inferência do fluxo laminar nos grandes vasos e através das valvas
cardíacas normais é demonstrada por uma faixa estreita de velocidades e um sinal espectral plano visto no Doppler pulsátil. O padrão de fluxo laminar também é uma
inferência razoável no interior dos grandes vasos e através dos planos valvares devido aos efeitos da convergência geométrica e aceleração. Esse padrão de fluxo pode ser
confirmado movendo-se o volume de amostra do Doppler através da corrente de fluxo em dois planos ortogonais para demonstrar velocidades uniformes tanto no centro como
nas margens das correntes de fluxo.
Em terceiro lugar, presume-se que o sinal do Doppler tenha sido gravado em um ângulo de interceptação paralelo ao fluxo que resulta em uma medida ótima da velocidade
(com base em cos θ = 1 na equação de Doppler). Em termos práticos, o examinador alinha o feixe de Doppler na direção presumida do fluxo e, então, cuidadosamente move
o ultrassom ao longo do plano de imagem e em umo plano elevado para obter o sinal de velocidade mais alto, indicando o melhor alinhamento paralelo com o fluxo. Note que
a melhor janela para o emprego do Doppler é aquela em que o feixe de ultrassom e a corrente de fluxo estão paralelos, enquanto a melhor janela para medida de diâmetro é
quando o feixe de ultrassom e a interface tecido-sangue estão perpendiculares.
Em quarto lugar, é crucial que as medidas de diâmetro e velocidade sejam feitas no mesmo sítio anatômico, já que as curvas de AST e a velocidade de fluxo devem ser
concomitantes temporal e espacialmente para cálculos exatos de volume de fluxo. Enquanto a AST do fluxo estreita ou expande, a sua velocidade aumentará ou reduzirá de
forma correspondente, de modo que informações conjuntas a partir de dois locais anatômicos diferentes resultarão em dados de volume de ejeção errados. Similarmente,
mudanças dinâmicas no volume de ejeção ocorrem com alterações na frequência cardíaca, condições de enchimento, exercício etc., tanto que medidas feitas em períodos
díspares não podem ser combinadas. Na prática clínica, registros de diâmetro e velocidade são feitos em sequência e são repetidos caso exista qualquer dúvida sobre
alguma mudança fisiológica nesse intervalo.
Locais para Medida do Volume de Ejeção

O volume de ejeção pode ser medido por esta abordagem, em qualquer localização intracardíaca em que a área e a integral velocidade-fluxo podem ser registradas, dadas
as prerrogativas de fluxo laminar e um perfil achatado do fluxo.
Via de Saída Ventricular Esquerda

O local padrão para a medida do volume de ejeção é a via de saída do VE no nível do anel aórtico proximalmente às válvulas. A via de saída do VE oferece várias vantagens:
(1) o perfil de fluxo espacial é relativamente plano devido à geometria cilíndrica e à aceleração do fluxo, (2) os dados necessários podem ser registrados em quase todos os
pacientes, e (3) o fluxo permanece laminar proximalmente à estenose (permitindo o cálculo do volume de ejeção transaórtico em pacientes com doença valvar aórtica). O
diâmetro da via de saída do VE é medido em um corte paraesternal longitudinal paralelo e imediatamente adjacente à valva aórtica, na mesossístole, a partir da borda interna
do endocárdio septal até a borda da cúspide mitral anterior (Fig. 6-12). O Doppler pulsátil é usado a partir de uma abordagem apical para registrar a curva de velocidade,
usando o estalido de fechamento da valva aórtica para assegurar que a amostra de volume esteja localizada no anel (o mesmo local da medida do diâmetro). A pequena
região de convergência do fluxo proximal à área estreitada da valva aórtica é evitada, movendo-se o volume de amostra no sentido apical até que a extensão espectral mais
estreita seja vista no pico de velocidade.
FIGURA 6-12 Cálculo do volume ejetado pela via de saída do VE.
Medida do diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo (LVOTD) a partir do corte paraesternal longitudinal (à esquerda) e o registro de
Doppler pulsátil da via de saída do VE proximal à valva aórtica a partir de abordagem apical (à direita) para cálculo do volume de ejeção. O
estalido de fechamento da valva Ao (seta) no registro da velocidade na via de saída (LVOTV) assegura que a localização do volume de
amostra (SV) é imediatamente adjacente à valva, correspondendo ao sítio da medida do diâmetro da via de saída. (LV, ventrículo esquerdo;
Ao, aorta; LA, átrio esquerdo).
Em imagens de ETE, o diâmetro da via de saída é medido em cortes longitudinais com uma melhor acurácia devido à maior resolução das imagens da ETE. A velocidade da
via de saída às vezes pode ser registrada em um corte transgástrico apical ou, a partir de um corte transgástrico transversal, rodando-se a 90 o o plano de imagem para o corte
duas câmaras e girando-se o transdutor discretamente medial para visualizar a VSVE. Contudo, é difícil assegurar um ângulo de interceptação paralelo entre o feixe de
ultrassom e a via de saída de VE, de modo que é comum a subestimativa do volume de ejeção.
O volume de ejeção do VE também pode ser medido na aorta ascendente, com o diâmetro medido em um corte paraesternal longitudinal e a curva de velocidade de fluxo
registrada em uma janela apical ou supraesternal. Se o Doppler de onda contínua (CW, do inglês, continuous-wave) for utilizado, serão registradas as velocidades mais altas
ao longo do trajeto do feixe de ultrassom, sendo assim, o segmento mais estreito da aorta (junção sinotubular) é utilizado para a medida do diâmetro. Se o Doppler pulsátil é
utilizado, a medida do diâmetro aórtico deve corresponder ao local do volume de amostra do Doppler. Observe que, na presença de doença valvar aórtica, a medida volume
de ejeção na aorta ascendente não será exata devido ao fluxo não laminar distal à valva.
Valva Mitral
Os cálculos do volume de ejeção transmitral supõem que o anel mitral seja a área de corte transversal de limitação de fluxo com as cúspides movendo-se passivamente em
resposta à corrente de fluxo. O volume de ejeção transmitral é calculado como o produto da área seccional do seu anel e a IVT do fluxo registrada nesse nível. Nas imagens
de ETE, o fluxo transmitral é medido geralmente de forma acurada no corte quatro câmaras, com o volume de amostra do Doppler pulsátil posicionado no nível do anel mitral e
o diâmetro medido a partir da imagem 2D (Fig. 6-13). Apesar de o anel mitral ser descrito como uma elipse, com o eixo maior visto no corte quatro câmaras e o eixo menor visto
no corte longitudinal, para a maioria das aplicações clínicas presume-se que o anel mitral seja circular. O seu diâmetro pode ser medido no corte paraesternal longitudinal,
que tem a vantagem de usar a resolução axial, o que melhora a acurácia. Alternativamente, o diâmetro pode ser medido no corte apical quatro câmaras, que oferece a
vantagem de medir o diâmetro na mesma imagem que exibe o volume de amostra, mas a desvantagem da resolução lateral que limita a acurácia da medida.
FIGURA 6-13 Cálculo do volume ejetado pelo Doppler transmitral.
O volume de ejeção transmitral é calculado a partir da área do anel mitral na diástole e multiplicado pela integral da velocidade pelo tempo
(IVT) do fluxo no anel. Nesse exemplo, o diâmetro do anel (à esquerda) é de 3,54 cm, de modo que a área seccional circular é de 9,6 cm2 . A
IVT do fluxo transmitral é de 7,7 cm para um volume de ejeção de 74 mL ou um débito cardíaco de 4,4 L/min a uma frequência cardíaca de
60 bpm/min. (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo.)
Coração Direito
O volume de ejeção pode ser calculado por métodos análogos na artéria pulmonar ou através da valva tricúspide (Fig. 6-14). Em pacientes adultos, o uso do local da artéria
pulmonar nas imagens de ETT é frequentemente limitado pela imagem de qualidade inferior, resultando em medidas inexatas do diâmetro da artéria pulmonar ou
impossibilitando a sua medida. Contudo, na abordagem de ETE, o diâmetro e o fluxo da artéria pulmonar podem ser medidos usando-se o transdutor em uma posição alta que
permite a visibilização desde a bifurcação da artéria pulmonar em direção da valva pulmonar.
FIGURA 6-14 Volume de ejeção pelo Doppler na artéria pulmonar.

O diâmetro é medido em um corte paraesternal da via de saída do VD (à esquerda) e o fluxo da artéria pulmonar é registrado pelo Doppler
pulsátil a partir de abordagem paraesternal (à direita) para cálculo do volume de ejeção transpulmonar. (PAD, artéria pulmonar; RVOT, via
de saída ventricular direita; Ao, aorta; PA, artéria pulmonar; SV, volume de amostra; IVTPA, integral da velocidade pelo tempo da artéria
pulmonar.)
Diferenças nas Taxas de Fluxo de Volume Transvalvares

Em um coração normal, o volume de ejeção através de cada uma das quatro valvas é igual, e medidas em mais de uma localização servem apenas para checar uma acurácia
interna. Contudo, na presença de insuficiência valvar ou comunicação intracardíaca, o cálculo do volume de ejeção em dois locais permite a quantificação do grau de
insuficiência ou da razão do shunt pulmonar-sistêmico, como detalhado nos Capítulos 12 e 17.
Outras Medidas ao Doppler da Função Sistólica

Tempos de Aceleração de Ejeção
Além do cálculo do volume de ejeção, o formato da curva de ejeção do Doppler pode fornecer informações sobre a função ventricular. Quando a função sistólica é normal, o
período de contração isovolumétrica é curto e o aumento de pressão no início da sístole é rápido. Estes aspectos se refletem na curva de velocidade do Doppler, que mostra
tempo de contração isovolumétrica curto, rápida aceleração do sangue no início da sístole e intervalo de tempo curto entre o início do fluxo e a velocidade máxima. Com a
redução da função sistólica do VE, o tempo de contração isovolumétrica (também conhecido como período de pré-ejeção) torna-se progressivamente longo, a aceleração do
fluxo diminui e o tempo até a velocidade máxima aumenta, com todas essas mudanças refletidas na curva de velocidade do Doppler. Somada às medidas dessas variáveis no
repouso, alguns centros têm observado que a avaliação das curvas de ejeção aórticas durante o exercício é útil na detecção de disfunção sistólica do VE.
Taxa de Aumento da Pressão Ventricular (dP/dt)

Quando existe insuficiência mitral, a curva contínua de velocidade do Doppler indica uma diferença de pressão instantânea entre VE e AE na sístole, assumindo que há um
ângulo de interceptação constante entre o jato de insuficiência mitral e o feixe de ultrassom. Dado o rápido aumento da pressão do VE com função sistólica normal (e pressão
baixa em AE), a insuficiência mitral mostra, tipicamente, rápido aumento para a velocidade máxima pela equação de Bernoulli. Se o aumento da pressão ventricular é reduzido
devido à disfunção sistólica do VE, o aumento na velocidade do jato de insuficiência mitral também é reduzido. Por exemplo, em pacientes com batimentos ventriculares
prematuros, a contratilidade alterada do batimento prematuro será evidenciada por marcada diferença na taxa de aumento na velocidade do jato de insuficiência. A rampa do
jato de insuficiência pode ser quantificada como a taxa de mudança de pressão sobre tempo (dP/dt) medindo-se o intervalo de tempo entre a velocidade do jato de
insuficiência em 1 e 3 m/s (Fig. 6-15). Em cada velocidade, o respectivo gradiente de pressão é 4v2 pela equação de Bernoulli. Então,
FIGURA 6-15 dP/dt do VE.

O intervalo de tempo entre 1 e 3 m/s na curva de velocidade de insuficiência mitral é medido com escala expandida para otimizar a acurácia.
Exemplos de função sistólica ventricular normal (dP/dt >1.000 mmHg/s) (superior) e o aumento lento da velocidade de insuficiência mitral em
um paciente com miocardiopatia dilatada (inferior), correspondendo a uma dP/dt de 668 mmHg/s, como mostrado nas linhas verticais
paralelas.
Assim, um intervalo de tempo mais longo indica uma dP/dt reduzida e vice-versa. Obviamente, o cálculo da dP/dt só pode ser realizado quando um jato de (6.12)
insuficiência mitral estiver presente e assume um ângulo de intersecção constante (e paralelo) entre o jato de insuficiência mitral e o feixe de ultrassom durante o período de
medida.
Índice de Performance Miocárdica

A razão do tempo isovolêmico total do VE ao tempo de ejeção tem sido proposta como uma medida global das funções sistólica e diastólica que pode ser aplicada tanto para o
VE quanto para o VD. O índice de performance miocárdica (IPM ou índice de Tei) é calculado como a soma da duração do tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) e do
tempo de contração isovolumétrica (TCIV), dividida pelo período de ejeção da sístole (PES):
O IPM normal é 0,4 com valores maiores, tipicamente variando de 0,6 a >1,0, indicando disfunção ventricular tanto devido à disfunção sistólica (com TCIV (6.13)
prolongado) como à disfunção diastólica (TRIV prolongado). Apesar de o IPM não ser afetado pela geometria anormal ventricular ou mudanças na frequência
cardíaca, ele é afetado pela pré-carga e pós-carga. O IPM pode ser calculado usando-se intervalos de tempo medidos a partir do Doppler convencional ou, preferivelmente, a
partir de registros de Doppler tecidual. Esse índice é largamente usado em cardiopatia pediátrica, mas pouco útil em populações adultas (Leitura Sugerida 10).

A maior limitação da avaliação da função sistólica do VE por Doppler em adultos é a medida exata do diâmetro para o cálculo da área de secção transversa. Enquanto as
curvas de velocidade do Doppler podem ser registradas consistentemente com pouca variação interobservador (2% a 5%), a variação dessas medidas no método
bidimensional é significativamente maior (8% a 12%). Para dados de velocidade do Doppler, a maior fonte de variabilidade de medidas é o registro das curvas, dada a
importância de se obter um ângulo de interceptação paralelo entre o feixe de ultrassom e o fluxo de interesse. Para diâmetros medidos pelo eco 2D, a maior fonte de
variabilidade é a qualidade das imagens, particularmente quando a resolução lateral limita o reconhecimento exato das bordas. Apesar dessas potenciais limitações, a
medida do volume de ejeção por Doppler tem sido bem validada em várias pesquisas clínicas.
A medida da dP/dt é limitada pela necessidade de insuficiência mitral suficiente para gerar sinal de Doppler com curva de velocidade bem definida. Mudanças durante a
ejeção no ângulo de interseção entre o feixe de ultrassom e o jato de insuficiência resultarão em medidas erradas, já que a prerrogativa que cos θ = 1 na equação de
Doppler não será válida.
Imagem do Ventrículo Direito
O formato tridimensional normal do VD é complexo, com a via de entrada localizada medialmente ao VE, o corpo e o ápice localizados anteriormente ao VE, e a via de saída
do VD localizada superiormente ao VE e à valva aórtica (Fig. 6-16). Não há uma forma geométrica simples que se aproxime da câmara ventricular direita, ao contrário, o VD
envolve o VE com um formato de U. Como as janelas ecocardiográficas dos eixos longitudinal e transversal são orientadas em relação ao VE, o VD pode aparecer anormal em
alguns indivíduos devido a um plano de imagem oblíquo para avaliação do VD, particularmente na janela paraesternal. A janela subcostal e o corte apical quatro câmaras
tendem a oferecer uma visão mais consistente do VD, aparecendo com um formato triangular, com uma base larga e ápice estreito. O ápice do VD é um pouco mais próximo da
base do que o ápice do VE (cerca de um terço do comprimento do VE) em indivíduos normais.
FIGURA 6-16 Anatomia do VD normal.

À esquerda, Visão lateral esquerda. À direita, Visão basal. As superfícies endocárdicas foram geradas por reconstrução usando
ecocardiografia 3D. A malha vazada é a superfície do endocárdio do VD; o vermelho sólido representa o VE. O VD é crescente na secção do
eixo curto, com os orifícios das valvas tricúspide e pulmonar amplamente separados pela crista supraventricular. VP, valva pulmonar; VT,
valva tricúspide; VM, valva mitral; VAo, valva aórtica; Ant, anterior; Post, posterior; Sup, superior; Inf, inferior. (Imagens de cortesia do Dr.
Florence H. Sheehan, University of Washington Cardiovascular Research and Training Center. From Kurtz C: Right ventricular anatomy,
function, and echocardiographic evaluation. In Otto CM: The Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed, Philadelphia: Saunders, 2012, p
615, Fig. 32-1.)
O VD é avaliado por diferentes janelas por imagens 2D na ETT:

Cortes paraesternal longitudinal e transversal
Corte da via de entrada do VD
Nas imagens por ETE, imagens similares são obtidas incluindo o corte quatro câmaras do esôfago alto, um corte transversal obtido através da rotação de 90 o do plano de
imagem e o corte transgástrico de entrada do VD. Em cada janela em ambas, ETT ou ETE, a avaliação do VD inclui:
Área da câmara (em relação ao VE)
Forma da cavidade do VD
Espessura de parede
Movimento da parede livre do VD
Movimento e curvatura do septo ventricular
Dimensão do Ventrículo Direito

Com a dilatação do VD, a via de saída do VD pode estar aumentada na janela paraesternal e no corte longitudinal à ETE. Nas janelas apical e subcostal da ETT e janelas
transgástricas da ETE, o VD será maior e o ápice se encontra ou mais próximo do ápice do VE ou ultrapassa o mesmo. O grau de dilatação, comparativamente ao tamanho do
VE, é mais bem avaliado nas janelas apical ou subcostal de quatro câmaras, levando-se em consideração qualquer anormalidade no tamanho do VE. Qualitativamente, o VD é
descrito como:
Normal (menor que o VE com o ápice mais basal que o ápice do VE)
Dilatação discreta (aumentado porém com uma área 2D < que a área do VE)
Dilatação moderada (área do VD = VE)
Dilatação importante (área do VD > VE)
As medidas ecocardiográficas 2D quantitativas realizadas no final da diástole para a quantificação do tamanho do VD (Fig. 6-17 e Tabela 6-6) incluem:
Tabela 6-6
Medidas Recomendadas de Estrutura e Função do Coração Direito
FAC, Variação de área fracional; IPM, índice de performance miocárdica; PL, corte paraesternal longitudinal; PT, paraesternal transversal; DVD, diâmetro do VD; VSVD, via de
saída do VD; TAPSE, excursão sistólica do plano anelar tricúspide.
*IPM = [(TRIV + TCIV) / TE] onde TRIV, tempo de relaxamento isovolumétrico; TCIV, tempo de contração isovolumétrica; TE, tempo de ejeção.
Modificada de Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of
Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of
Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr, 23(7):685-713, 2010.
FIGURA 6-17 Janelas bidimensionais padronizadas do VD.
A avaliação da dimensão e função sistólica do VD é baseada em múltiplas janelas, incluindo o corte paraesternal transversal (PSAX), via de
entrada do VD, apical quatro câmaras (A4C) e subcostal. Medidas da via de saída proximal (PSAX), diâmetro basal (A4C) e espessura de
parede pelo subcostal são demonstradas. (RV, ventrículo direito; RA, átrio direito; PA, artéria pulmonar; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo
esquerdo.)
Dimensão basal medida no anel pelo corte apical quatro câmaras

Espessura de parede medida na janela subcostal
Diâmetro distal da via de saída medido no corte paraestenal transversal
Diâmetro proximal da via de saída no corte paraesternal longitudinal
A dilatação do VD é a resposta normal do ventrículo à sobrecarga de volume, e sua presença pressupõe uma busca cuidadosa pela etiologia, como um defeito do septo
atrial, insuficiência tricúspide ou pulmonar. A sobrecarga de pressão do VD também leva à dilatação, de modo que a avaliação da pressão pulmonar é mandatória quando o
VD for anormal.
A hipertrofia do VD é significativa quando a espessura da parede livre do VD for > 0,5 cm. A espessura da parede do VD é medida pelo 2D ou modo M guiado pelo 2D no
corte subcostal quatro câmaras no nível das cordoalhas da valva tricúspide durante o pico da onda R do eletrocardiograma. Gordura epicárdica e trabeculações miocárdicas
são excluídas dessa medida. A presença de hipertrofia do VD sugere sobrecarga de pressão do VD e demanda uma busca por evidência de pressão pulmonar aumentada ou
estenose da valva pulmonar. O aumento da espessura da parede livre do VD também pode ser visto em miocardiopatias infiltrativas ou miocardiopatia hipertrófica.

A função sistólica do VD é avaliada qualitativamente como:
Normal
Diminuição discreta
Diminuição moderada
Diminuição importante
Quando a função sistólica ventricular esquerda é normal, a função relativa dos dois ventrículos pode ser comparada. Quando a função sistólica do VE está reduzida, a
gravidade dessa disfunção é usada como índice da função do VD; por exemplo, VD normal aparece hiperdinâmico quando comparado ao VE com função sistólica reduzida.
Se ambos os ventrículos têm um padrão qualitativo similar de contração, o grau de disfunção do VD é similar ao do VE.
A avaliação quantitativa da função sistólica do VD é desafiadora. Fórmulas geométricas padronizadas para o cálculo de volume têm aplicabilidade limitada, dado o formato
do VD e devido aos métodos 3D requererem futuras avaliações. Em contrapartida, a avaliação clínica é baseada em medidas mais simples, incluindo:
Excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE, do inglês, tricuspid annular plane systolic excursion)
Alteração da área fracional do VD (FAC, do inglês, fractional area change)
Velocidade de pico sistólico do anel tricúspide pelo Doppler tecidual
Índice de performance miocárdica pelo Doppler pulsátil ou tecidual
A TAPSE mede o encurtamento longitudinal do VD com base na distância em que o anel tricúspide se desloca em direção ao ápice do final da diástole até o final da sístole.
A TAPSE é medida em um corte apical quatro câmaras otimizado para o VD, com o modo M interceptando o anel tricúspide lateral (Fig. 6-18). A FAC é medida através do
tracejamento da borda endocárdica do VD no final da diástole e final da sístole no corte apical quatro câmaras, tendo o cuidado de incluir o ápice e a parede lateral do VD no
plano da imagem (Fig. 6-19). O sinal da velocidade do anel tricúspide pelo Doppler tecidual (Fig. 6-20) permite a medida da velocidade de pico sistólica (com uma medida
acima de 10 cm/s indicando uma função sistólica do VD normal) e o índice de performance miocárdica (IPM) do VD. Tal como o IPM do VE, o IPM do VD é a razão do tempo de
contração isovolumétrica (TCIV) somado ao tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) dividido pelo tempo de ejeção (TE):
FIGURA 6-18 Excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE).

A partir de um corte apical focado no VD (à esquerda), o cursor da linha M é colocado no anel tricúspide lateral (seta). O traçado do modo M
(à direita) permite a medida da distância vertical entre a posição do anel no final da diástole e no final da sístole (linhas branca e verde).
(LV, ventrículo esquerdo; RV, ventrículo direito; RA, átrio direito.)
FIGURA 6-19 Variação da área fracional do VD (FAC).

A borda endocárdica é tracejada no corte apical quatro câmaras (A4C) a partir do anel tricúspide através da parede livre até o ápice, então
de volta ao anel através do septo interventricular, no final da diástole (ED) e final da sístole (ES). Trabeculação, cúspides e cordoalhas da
tricúspide são incluídas na câmara. À esquerda, indivíduo normal, FAC 60%. Meio, Dilatação moderada do VD, FAC 40%, e dilatação
importante do VD. À direita, VD dilatado, FAC 20% e o VE é encurtado como resultado da otimização da visão da câmara ventricular direita.
FAC percentual = 100% × área diastólica final – área sistólica final/área diastólica final. (LV, ventrículo esquerdo). (De Leitura Sugerida 11:
Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al: Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: A report from the American
Society of Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of
Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 23:685-713, 2010.)
FIGURA 6-20 Imagem Doppler tecidual (TDI) do anel VD.

Em um corte apical quatro câmaras angulado para o coração direito, o volume de amostra do Doppler é posicionado a 1 cm apical ao anel
tricúspide. TDI mostra o movimento apical em direção ao transdutor durante a sístole (S’) com uma velocidade normal acima de 10 cm/s. Na
diástole, as velocidades E′e A′ pelo Doppler tecidual são demonstradas, análogas àquelas vistas com o registro de TDI mitral. (RV, ventrículo
direito; RA, átrio direito).
O TE é medido como a duração da curva de velocidade sistólica pelo Doppler tecidual. O IPM é calculado com base no tempo de fechamento da valva tricúspide (6.14)
(TFVT), o qual inclui o TE do VD somado ao TCIV e TRIV, medidos como a duração total da insuficiência tricúspide ou como o intervalo entre o final da velocidade A′
do Doppler tecidual e o início da próxima velocidade E′:
e (6.15)
Então, (6.16)
Padrões de Movimento Septal Ventricular (6.17)

O septo interventricular funciona como parte do VE no coração normal. Durante a diástole, o VE é circular nos cortes transversais, com curvatura normal septal convexa em
direção ao VD e côncava em direção ao VE. Com o início da sístole, a espessura do miocárdio septal e o seu endocárdio movem-se em direção ao centro do VE, de tal forma
que no fim da sístole a imagem transversal mostra uma câmara do VE circular.
Várias cardiopatias alteram o padrão do movimento do septo ventricular, sendo as mais importantes a sobrecarga de volume e pressão do VD. O princípio básico do padrão
do movimento septal com dilatação ou hipertrofia do VD é que o septo se move em direção ao centro da massa do coração. Normalmente, o centro da massa cardíaca coincide
com o centro do VE. Quando as massas do VD e do VE são iguais, o movimento septal é “ achatado” (no modo M) ou mínimo (no eco 2D). Quando a massa do VD excede a do
VE, o septo se move de forma “ paradoxal” no sentido anterior na sístole (no modo M) e achata ou reverte a sua curvatura na diástole (no eco 2D) (Fig. 6-21).
FIGURA 6-21 Movimento septal paradoxal.
Em um paciente com sobrecarga de pressão do VD causada por hipertensão pulmonar primária, a imagem diastólica (A) em um corte
paraesternal transversal demonstra uma dilatação importante do VD com retificação do contorno septal normal (setas). A imagem sistólica (B)
mostra a retificação persistente do contorno septal, consistente com aumento global da pressão. (RV, ventrículo direito; LV, ventrículo
esquerdo.)
Na ecocardiografia 2D, a sobrecarga de pressão do VD (massa aumentada devido ao aumento da espessura da parede com uma câmara não dilatada) resulta em
mudança para a esquerda do movimento septal durante o ciclo cardíaco com curvatura inversa máxima no fim da sístole. Com a sobrecarga de volume do VD, essa curvatura
inversa máxima é vista no meio da diástole com a sua normalização na sístole. Com o aumento da massa do VD devido à sobrecarga de volume, o fator adicional de aumento
no enchimento e esvaziamento do VD acentua o movimento diastólico inverso do septo (devido ao enchimento rápido do VD), resultando em formato em D do VE no início da
diástole, com a curvatura reversa do septo persistindo durante toda a diástole. O movimento anterior durante a sístole deve parecer menos proeminente do que com a
sobrecarga pressórica isolada, já que o septo se move a partir de posição diastólica anormal novamente em direção do centro do coração, resultando em curva mais convexa
em relação ao VD. Frequentemente, a observação de movimento anormal do septo durante o exame é a primeira pista da sobrecarga de pressão e/ou volume.
Outras anormalidades que afetam o padrão do movimento do septo ventricular estão resumidas na Figura 6-22. Defeitos de condução afetam o padrão do movimento por
alterarem a sequência da contração do VD e do VE. Doença valvar pode afetar o ritmo do enchimento diastólico do VD versus VE, particularmente no início da diástole.
Tamponamento ou constrição pericárdica resultam em volume cardíaco total fixo em que mudanças respiratórias no enchimento do VD resultam em alteração no padrão do
movimento septal.
FIGURA 6-22 Padrões de movimento septal na ecocardiografia pelo modo M.
O padrão normal é caracterizado pelo breve movimento anterior sistólico (1) seguido pelo movimento posterior e espessamento miocárdico.
Na diástole, um pequeno declive (2) seguido de abertura de valva mitral pode ser visto. O bloqueio de ramo esquerdo (BRE) é
caracterizado pelo rápido movimento para baixo do septo na sístole. Sobrecarga de volume do VE resulta em movimento septal (e de
parede posterior) exagerado. Sobrecarga de volume do VD resulta em movimento anterior paradoxal do septo na sístole. Um padrão similar
é visto em pacientes após cirurgia cardíaca (pós-op.). A pericardite constritiva é caracterizada pelo movimento anterior do septo com
enchimento atrial (antes do QRS), enquanto a estenose mitral tipicamente mostra declive proeminente no início da diástole.
Um padrão anormal do movimento septal pode ser visto em imagens de eco 2D; no entanto, o modo M oferece resolução temporal mais detalhada para estudo do padrão de
mobilidade. Um movimento septal anormal raramente é um diagnóstico por si só, mas pode sugerir uma possibilidade diagnóstica que não havia sido considerada previamente
ou, ainda, pode apoiar um diagnóstico suspeito. Por exemplo, um padrão paradoxal de movimento septal associado ao aumento do VD ou do átrio direito (AD) sugere a
possibilidade de defeito no septo atrial. Isso pode, então, ser especificamente excluído (ou confirmado) durante o exame ecocardiográfico. Outro exemplo é o paciente com
derrame pericárdico; nessa situação, uma mudança no padrão do movimento septal com a respiração sustenta o diagnóstico de tamponamento.
Clinicamente, um dos parâmetros quantitativos mais importantes que afetam a função sistólica do VD é a pressão ou resistência da artéria pulmonar (PAP). Hipertensão
pulmonar frequentemente ocorre em resposta a doenças crônicas do lado esquerdo do coração, como estenose mitral, insuficiência mitral, miocardiopatia e doença isquêmica,
mas também ocorre em pacientes com doenças pulmonares ou hipertensão pulmonar primária. O entendimento do grau de aumento da pressão pulmonar é crítico no manejo
do paciente e é um componente-chave do exame ecocardiográfico (Tabela 6-7).
Tabela 6-7
Métodos Doppler Ecocardiográficos para a Estimativa das Pressões do Coração Direito
VCI, veia cava inferior; AP, artéria pulmonar; PAP, pressão arterial pulmonar; AD, átrio direito; IT, insuficiência tricúspide; IP, insuficiência pulmonar.
Velocidade da Insuficiência Tricúspide

O método mais seguro para estimativa da pressão da artéria pulmonar de forma não invasiva é baseado na medida da velocidade do jato de insuficiência tricúspide. Essa
velocidade VIT reflete a diferença de pressão do VD para AD (ΔP), como estabelecido na equação de Bernoulli (Fig. 6-23):
FIGURA 6-23 Cálculo da pressão arterial pulmonar (PAP).

A velocidade do jato de insuficiência tricúspide (IT) fornece a diferença pressórica VD-AD. A variação respiratória no diâmetro da veia cava
inferior (VCI) é usado para estimar a pressão no AD (PAD).
Quando adicionada a uma estimativa da pressão atrial direita (PAD), a pressão ventricular sistólica (PSVD) é obtida: (6.18)
Na ausência de estenose pulmonar (situação rara em adultos), a pressão sistólica de VD se iguala à pressão sistólica da artéria pulmonar: (6.19)
como demonstrado na Figura 6-20. (6.20)

Quando a estenose pulmonar (EP) está presente, o gradiente de pico (ΔPEP) é subtraído da pressão sistólica estimada do VD:
A pressão sistólica pulmonar média pode ser estimada através do traçado da velocidade de insuficiência tricúspide para se obter a diferença de pressão média (6.21)
entre o VD e o AD na sístole, somando-se então a pressão do AD estimada a este valor:
Esse método tem se mostrado bastante acurado quando comparado com medidas invasivas da pressão da artéria pulmonar em um extenso intervalo de valores (6.22)
(Tabela 6-8). Certamente, a confiabilidade dessa abordagem depende da obtenção de um ângulo de interseção paralelo entre o jato de insuficiência tricúspide e o
feixe de ultrassom. Com maior frequência, os cortes apicais ou da via de entrada do VD produzem um sinal de velocidade mais alta, dada a angulação cuidadosa do feixe de
ultrassom em três dimensões (Fig. 6-24). Ocasionalmente, a velocidade mais alta do jato de insuficiência tricúspide é registrada a partir de uma abordagem subcostal. Embora
esse método necessite da presença da insuficiência tricúspide, isso raramente é uma limitação porque cerca de 90% dos indivíduos normais e dos pacientes têm algum grau
de insuficiência.
Tabela 6-8
Estudos Selecionados Validando Medidas Não Invasivas da Pressão Arterial Pulmonar Comparadas às Medidas Invasivas por Cateterização do Coração Direito
TAc, tempo de aceleração; DOP, Doppler; TRIV, tempo de relaxamento isovolumétrico; PDAP, pressão diastólica arterial pulmonar; PAP, pressão arterial pulmonar; PSAP,
pressão sistólica arterial pulmonar; IP, insuficiência pulmonar; IT, insuficiência tricúspide; RVP, resistência vascular pulmonar; PAD, pressão atrial direita; VS, volume de ejeção
sistólico.
*Sinal Doppler otimizado por contraste, Bland Altman é apresentado como diferença média (95% de limite de concordância).
Fonte de dados: Kitabatake et al: Circulation 68:302-309, 1983; Stevenson et al: JASE 2:157-171, 1989; Yock et al: Circulation 70:657-662, 1984; Berger et al: JACC 6:359-
365, 1985; Currie et al: JACC 6:750-756, 1985; Pepi et al: J Am Soc Echocardiogr 7(1):20-6, 1994; Lee et al: AJC 64:1366-1370, 1989; Chandraratna et al; J Am Soc Echo
15:1381-1386, 2002; Aduen et al: J Am Soc Echocardiogr 22: 814-819, 2009; Er et al: PLoS One 17;5(12):e15670, 2010; Aduen et al: Chest 139: 347-532, 2011; Nagueh et al:
Circ Cardiovasc Imaging 4:220-227, 2011; Gurudevan et al: J Am Soc Echcardio 20:1167-1171, 2007; Abbas et al: J Am Coll Cardiol 41 1021-1027, 2003; Farzeneh-Far et al:
Am J Cardiol 101:259-262, 2008.
FIGURA 6-24 Cálculo da pressão arterial pulmonar pela velocidade de insuficiência tricúspide.
O jato de insuficiência tricúspide é registrado com Doppler contínuo em um corte que permita o sinal de velocidade mais alta, neste exemplo
o corte apical quatro câmaras, para calcular o gradiente pressórico máximo entre o VD e o AD. A curva de velocidade também pode ser
tracejada para o cálculo do gradiente pressórico médio para a determinação da pressão arterial pulmonar média.
Velocidade da Insuficiência Pulmonar

O mesmo conceito pode ser aplicado para a curva de velocidade da insuficiência pulmonar. A velocidade de insuficiência pulmonar no fim da diástole (VIP) reflete o gradiente
pressórico da artéria pulmonar para o ventrículo direito no fim da diástole pela equação de Bernoulli. Quando adicionado à estimativa da pressão do AD, isso fornece uma
estimativa não invasiva da pressão arterial pulmonar diastólica (Fig. 6-25):
FIGURA 6-25 Insuficiência pulmonar para a estimativa da pressão arterial pulmonar diastólica.
Insuficiência pulmonar registrada a partir de abordagem paraesternal com Doppler mostra uma velocidade diastólica final de
aproximadamente 1 m/s, indicando pressões pulmonares diastólicas baixas.
Estimativa da Pressão Atrial Direita (6.23)
A pressão do AD é mais bem estimada a partir da avaliação da veia cava inferior durante a respiração (Fig. 6-26). A partir de uma janela subcostal, esse segmento é visto
durante respiração tranquila. Se o diâmetro da veia cava inferior é normal (≤ 2 cm de diâmetro) e o segmento adjacente ao AD colapsa pelo menos 50% com a respiração,
então a pressão de AD é igual às pressões intratorácicas normais (i.e., 5 a 10 mmHg). Falha no colapso com a respiração, dilatação da veia cava inferior e das veias
hepáticas, ou ambas, estão associadas com pressões aumentadas no AD (Tabela 6-9). Quando não é notada nenhuma resposta com respiração normal, é solicitado ao
paciente que realize uma inspiração rápida. Isso gera redução súbita na pressão intratorácica, resultando normalmente em redução no diâmetro da veia cava inferior. A
estimativa ecocardiográfica da pressão no AD é mais acurada para pressões normais ou aumentadas em grau importante e, assim, pode ser prudente indicar um intervalo de
pressões possíveis para valores intermediários.
Tabela 6-9
Estimativa da Pressão Atrial Direita
*O diâmetro da veia cava inferior (VCI) é medido na porção proximal à entrada das veias hepáticas em uma janela subcostal. Mudanças no diâmetro da VCI durante o ciclo
respiratório não são indicadores confiáveis da pressão AD em pacientes em ventilação mecânica.
**Para valores intermediários, a estimativa da pressão AD deve ser diminuída ou aumentada na dependência de presença ou ausência de outros sinais de pressão AD
aumentada, incluindo padrão de enchimento diastólico restritivo no lado direito, E/E′>6, predominância de fluxo diastólico nas veias hepáticas (fração de enchimento sistólico
<55%) e AD dilatado com movimento do septo em direção ao AE.
1Integrado de múltiplas fontes, incluindo: Brennan JM, Blair JE, Goonewardena S, et al: J Am Soc Echocardiogr 20:857-861, 2007; Kircher BH, Himelmann RB, Schiller NG: Am J
Cardilol 66:493, 1990; Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al: J Am Soc Echocardiogr 18:1440, 2005.
2Rudksi LG, Lai, WW, Afilalo J, et al: J Am Soc Echocardiogr 23:685-713, 2010.
FIGURA 6-26 Estimativa da pressão do AD.

Janela subcostal da junção entre a veia cava inferior (IVC) e o AD (RA) durante a expiração normal (à esquerda) e inspiração (à direita).
Curva de Velocidade da Artéria Pulmonar

A curva de ejeção do VE apresenta aceleração bastante rápida com um intervalo de tempo curto entre o início do fluxo até a velocidade máxima, enquanto a curva de ejeção
do VD demonstra uma aceleração lenta, um tempo longo entre o início do fluxo até o pico de velocidade de fluxo, e uma curva de velocidade mais “ arredondada” . Conforme a
resistência vascular pulmonar aumenta, o formato da curva de ejeção do VD se aproxima mais de uma curva de ejeção do VE, com um tempo até o pico de velocidade mais
curto, sugerindo que os formatos dessas curvas de velocidade estão relacionados com a resistência ou impedância. No entanto, a estimativa da pressão pulmonar baseada
na curva de velocidade da artéria pulmonar não é tão confiável como aquela baseada na velocidade de insuficiência tricúspide porque um tempo até o pico de velocidade
aparentemente curto pode ser devido à variabilidade de medida ou a uma distribuição espacial da velocidade de fluxo não uniforme na artéria pulmonar.
Resistência Vascular Pulmonar

A pressão pulmonar não é uma medida ideal das propriedades do leito vascular pulmonar, pois a pressão é afetada pela taxa de fluxo de volume (pressões aumentadas com
fluxo rápido e vice-versa) e pela pressão do AE. A resistência vascular pulmonar é calculada conforme a pressão cai através do leito pulmonar (pressão pulmonar sistólica
média menos a pressão média do AE) dividida pelo volume de ejeção.
A resistência vascular pulmonar é expressa nas unidades adimensionais de Wood, em que o normal é <1,5 unidade Wood, ou é usado um fator de conversão de (6.24)
dinas-s-cm-5 , em que o normal é <120 dinas-s-cm-5 .
O cálculo não invasivo da resistência pulmonar é problemático devido à dificuldade da medida da média pressórica do AE e devido à variabilidade da medida não invasiva
da pressão pulmonar e dos cálculos de débito cardíaco do coração direito. Uma abordagem proposta é estimar a queda pressórica através do leito pulmonar usando o pico
de velocidade do jato de insuficiência tricúspide (VIT em m/s, ignorando-se a pressão de AE) e estimar o volume de ejeção usando IVT do fluxo na via de saída do VD
(IVTVSVD em cm). Essa razão é multiplicada por 10 para aproximar a resistência vascular pulmonar (RVP) em unidade de Wood:
Essa abordagem não é recomendada para o uso de rotina mas pode ser útil na identificação de pacientes com uma resistência normal, a despeito de uma (6.25)
pressão pulmonar sistólica alta e, inversamente, daqueles com resistência alta mas com pressão sistólica pulmonar baixa devido a débito cardíaco reduzido.
Entretanto, este método pode não ser exato em pacientes com hipertensão pulmonar primária, pressão pulmonar diastólica aumentada, dilatação da via de saída ou da artéria
pulmonar, aumento importante da pressão do AD ou insuficiência pulmonar importante.

A determinação da pressão sistólica arterial pulmonar derivada do jato de insuficiência tricúspide pelo Doppler contínuo é tão acurada quanto os dados provenientes de
exames padrão-ouro. A subestimativa da velocidade do jato de IT devido ao ângulo de interseção não paralelo com o feixe de ultrassom resulta na subestimativa da pressão
arterial pulmonar. Superestimativa da pressão arterial pulmonar pode ocorrer se o jato de insuficiência mitral for confundido com a insuficiência tricúspide. Embora ambos os
sinais ocorram na sístole e sejam direcionados para longe do ápice do VE, a duração da insuficiência tricúspide é discretamente mais longa que a mitral (quando as funções
sistólicas do VD e VE estão normais) devido a um período sistólico de ejeção discretamente mais longo do VD. Os formatos das curvas de velocidade tendem a diferir também,
com a insuficiência tricúspide tendo um aumento mais lento e um pico mais tardio na sístole, embora os formatos de ambas as curvas de velocidade sejam afetados pelas
mudanças na função ventricular ou pressão atrial. Observe que a velocidade da insuficiência mitral é sempre alta, já que reflete a diferença de pressão sistólica entre VE
(aproximadamente 100 mmHg) e AE (aproximadamente 10 mmHg). Em vigência de pressão pulmonar normal, a velocidade do jato de IT é de 2 a 2,5 m/s. Já na hipertensão
pulmonar importante, a pressão pulmonar pode se aproximar das pressões sistêmicas, com velocidade do jato de IT na faixa de 5 m/s.
É importante manter os conceitos de taxa de fluxo de volume de insuficiência (que se refere ao grau de insuficiência valvar) distintos da velocidade do jato de insuficiência,
que reflete o gradiente de pressão transvalvar instantâneo.
A estimativa da pressão de AD a partir do aspecto da veia cava inferior também pode afetar a acurácia da estimativa da pressão arterial pulmonar pelo Doppler. A
importância dessa fonte de erro é maior nas velocidades intermediárias do jato de insuficiência tricúspide: uma velocidade do jato de IT de 2,5 m/s com pressão de AD de 5
mmHg indica pressão arterial pulmonar de somente 30 mmHg, mas se a pressão de AD é de 20 mmHg, a pressão arterial pulmonar é de 45 mmHg (hipertensão pulmonar
moderada). No extremo (p. ex., jato de insuficiência de 5 m/s), hipertensão pulmonar é claramente importante, independentemente da pressão do AD.
Se as imagens da veia cava inferior são subótimas ou se o grau de variação respiratória não é adequadamente definido, é apropriado relatar um intervalo de pressão
arterial pulmonar possível ou indicar que o gradiente de pressão do VD para AD foi somado a uma estimativa clínica da pressão do AD. A avaliação da variação respiratória no
diâmetro da veia cava inferior pode ser confundida pelo movimento respiratório da veia cava inferior, já que o centro do vaso se move para dentro e para fora no plano de
imagem. Certamente, a avaliação do tamanho da veia cava inferior e da variação respiratória não é útil em pacientes mantidos em ventilação mecânica, já que as pressões
intratorácicas estão anormais.
Função Sistólica Ventricular Esquerda
A ressonância magnética cardíaca (RMC) fornece medidas precisas e acuradas dos volumes, massa, fração de ejeção e débito cardíaco do VE (Fig. 6-27). Outras
abordagens incluem angiografia contrastada no laboratório de cateterização cardíaca e ventriculografia por radionuclídeo. A escolha da técnica de imagem para cada
paciente vai depender de quais outras questões clínicas estão presentes além da viabilidade e do custo. O débito cardíaco pode ser medido pela técnica de termodiluição ou
técnica de Fick via cateter no lado direito do coração, no laboratório de cateterização ou na unidade coronariana.
FIGURA 6-27 Imagem de ressonância magnética cardíaca (RMC).

Imagem de RMC permite a medida acurada dos volumes e da fração de ejeção do VE e VD. As imagens podem ser vistas em tempo real para
fornecer uma avaliação qualitativa da função global e regional. (RA, átrio direito; RV, ventrículo direito; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo
esquerdo; DA, aorta descendente.)

As imagens de ressonância magnética cardíaca fornecem medidas acuradas dos volumes e fração de ejeção do VD e são cada vez mais utilizadas quando essas medidas são
necessárias para tomada de decisões clínicas, particularmente em adultos com cardiopatias congênitas. A angiografia contrastada do VD pode ser realizada por meio de
cateterização, mas existe grande variabilidade na aparência do VD normal. Ventriculografia por radionuclídeo pode ser usada para obter a fração de ejeção do VD.
A medida direta das pressões de artéria pulmonar na unidade coronariana ou laboratório de hemodinâmica com cateter (Swan-Ganz) é a alternativa ao uso do ecodoppler
para essa medida. Além disso, a resistência vascular pulmonar pode ser medida com base na medida invasiva do débito cardíaco e das pressões pulmonares.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
Fisiologia da Função Sistólica Ventricular Esquerda
1. Sengupta, P. P., Korinek, J., Belohlavek, M., et al. Left ventricular structure and function: Basic science for cardiac imaging. J Am Coll Cardiol. 2006; 48:1988–2001.
Discussão detalhada da estrutura e função do miocárdio do VE com ilustrações da arquitetura helicoidal dos feixes musculares. A relação entre contração e
relaxamento miocárdicos e os eventos do ciclo cardíaco é revisada e ilustrada.
2. Thomas, J. D., Popovi , Z. B. Assessment of left ventricular function by cardiac ultrasound. J Am Coll Cardiol. 2006; 48:2012–2025. Revisão dos princípios básicos da
função ventricular, incluindo a hemodinâmica cardíaca (conservação da massa, energia e momentum), mecânica cardíaca (função global e regional) e medidas de
função diastólica (relaxamento, complacência, diferenças de pressão, shear strain e torção).
Medidas Ecocardiográficas da Função Ventricular

3. Lang, R. M., Bierig, M., Devereux, R. B., et al. Chamber Quantification Writing Group; American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee;
European Association of Echocardiography. Recommendations for chamber quantitation: A report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and
Standards Committee and the Chamber Quantification Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the
European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18:1440–1463. Discussão detalhada de métodos para quantificação da função sistólica de VE e VD
por ecocardiografia 2D e medidas do tamanho atrial e das dimensões da raiz da aorta. Detalhes técnicos de aquisição de imagem, diagramas ilustrando métodos
quantitativos e tabelas de valores normais estão incluídos.
4. Aurigemma, G. P., Gaasch, W. H., Quantitative evaluation of left ventricular structure, wall stress and systolic functionOtto C.M., ed. The Practice of Clinical
Echocardiography. 4th ed. Saunders, Philadelphia, 2012:156–176. Discussão de nível avançado da geometria ventricular, estresse de parede e função sistólica.
Esse capítulo fornece uma discussão crítica e detalhada dessas abordagens, incluindo fração de ejeção de VE, massa, estresse circunferencial e meridional. Análise
pressão-volume e relação estresse-encurtamento são enfatizadas.
5. Lang, R. M., Badano, L. P., Tsang, W., et al. American Society of Echocardiography; European Association of Echocardiography. EAE/ASE recommendations for image
acquisition and display using three-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2012; 25(1):3–46. Recomendações específicas para a quantificação de
rotina dos volumes e fração de ejeção do VE por ecocardiografia 3D com detecção semiautomática de bordas e volumes definidos pela superfíicie são fornecidas.
Aspectos técnicos da aquisição dos dados são fornecidos em conjunto com ilustrações dessas abordagens.
6. Chandra, S., Skali, H., Blankstein, R. Novel techniques for assessment of left ventricular systolic function. Heart Fail Rev. 2011; 16(4):327–337. Revisão
contemporânea da multimodalidade de imagens para a avaliação da função sistólica do VE incluindo as abordagens ecocardiográficas mais recentes como strain e
strain rate e ecocardiografia 3D. A inclusão das abordagens mais recentes por ressonância magnética cardíaca e medicina nuclear são contextualizadas. 95
referências.
7. Oxorn, D. C. Monitoring ventricular function in the operating room. Impact on clinical outcome. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed.
Philadelphia: Saunders; 2012:23–44. Volumes de VE e fração de ejeção podem ser medidos por imagem de ETE usando cortes padrão de quatro e duas câmaras.
A função sistólica também pode ser medida pelo cálculo do volume de ejeção na artéria pulmonar ou na via de saída do VE.
Avaliação da Função Sistólica pelo Doppler

8. Goldman, J. H., Schiller, N. B., Lim, D. C., et al. Usefulness of stroke distance by echocardiography as a surrogate marker of cardiac output that is independent of
gender and size in a normal population. Am J Cardiol. 2001; 15:499–502. A integral da velocidade pelo tempo do fluxo anterógrado na via de saída de VE provê
uma estimativa simplificada do débito cardíaco. Essa abordagem é similar ao cálculo do volume de ejeção, exceto pelo fato de que a medida do diâmetro dessa via
de saída é eliminado. Então, essa medida representa a “distância da ejeção” e é efetivamente indexada pelo área corpórea. A faixa normal para distância de ejeção
é de 18-22 cm.
9. Bogaard, M. D., Houthuizen, P., Bracke, F. A., et al. Baseline left ventricular dP/dtmax rather than the acute improvement in dP/dtmax predicts clinical outcome in patients
with cardiac resynchronization therapy. Eur J Heart Fail. 2011; 13(10):1126–1132. Em 285 pacientes submetidos à terapia de ressincronização cardíaca (TRC) para
insuficiência cardíaca crônica, a dP/dt basal (medida por hemodinâmica invasiva) menor que 650 mmHg/s ou a dP/dt após CRT <900 mmHg/s foram preditores de
desfechos clínicos adversos em 1 ano, incluindo mortalidade por todas as causas, transplante cardíaco ou implante de dispositivo de assistência ao VE.
10. Mishra, R. K., Kizer, J. R., Palmieri, V., et al. Utility of the myocardial performance index in a population with high prevalences of obesity, diabetes, and hypertension: The
strong heart study. Echocardiography. 2007; 24(4):340–347. Em 1862, em nativos americanos sem doença coronária, doença valvar ou fração de ejeção reduzida,
mas com alta prevalência de diabetes (48%), hipertensão (44%) e obesidade (54%), o valor do índice de performance miocárdica como preditor de eventos clínicos
foi examinado. Embora haja uma fraca correlação com proteína C-reativa e muitas variáveis hemodinâmicas, esse índice não foi preditivo para eventos
cardiovasculares em uma média de seguimento de 7 anos.
Dimensão Ventricular Direita e Função Sistólica

11. Rudski, L. G., Lai, W. W., Afilalo, J., et al. Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of
Echocardiography endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian
Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010; 23:685–713. Recomendações resumidas para a avaliação do tamanho, e das funções sistólica e
diastólica do VD. Numerosas figuras ilustram cada medida recomendada. Tabelas resumem valores normais das dimensões das câmaras, medidas da função
sistólica, strain e strain rate longitudinal e função diastólica.
12. Kurtz, C. E. Right ventricular anatomy, function, and echocardiographic evaluation. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed. Philadelphia:
Saunders; 2012:614–638. Este capítulo fornece uma revisão detalhada da anatomia e fisiologia do VD seguida de uma discussão detalhada da abordagem por
ecocardiografia com estudo Doppler. Algoritmos para a avaliação de rotina do tamanho e função do VD são providenciados.
13. Horton, K. D., Meece, R. W., Hill, J. C. Assessment of the right ventricle by echocardiography: A primer for cardiac sonographers. J Am Soc Echocardiogr. 2009;
22(7):776–792. [quiz 861–862]. Revisão concisa e bem escrita da anatomia, imagem e da metodologia das medidas pelo Doppler; são fornecidas dicas técnicas
para o estudo Doppler pulsátil e tecidual colorido e para o strain e strain rate pelo speckle tracking do VD, em conjunto com estudo 3D. Vídeos estão disponíveis
online
14. Shimada, Y. J., Shiota, M., Siegel, R. J., et al. Accuracy of right ventricular volumes and function determined by three-dimensional echocardiography in comparison with
magnetic resonance imaging: A meta-analysis study. J Am Soc Echocardiogr. 2010; 23(9):943–953. A ecocardiografia 3D potencialmente permitiria medidas mais
acuradas do volume e função do VD. Esta metanálise de 23 estudos, incluindo um total de 807 pacientes, demonstra que, em comparação à ressonância magnética
cardíaca, a ecocardiografia 3D subestima os volumes e a fração de ejeção do VD. Este artigo fornece referências essenciais para a validação das medidas do
volume e fração de ejeção do VD por ecocardiografia 3D.
15. Mertens, L. L., Friedberg, M. K. Imaging the right ventricle—current state of the art. Nat Rev Cardiol. 2010; 7(10):551–563. Revisão da anatomia e função do VD.
Imagens clínicas do VD por ecocardiografia, ressonância magnética cardíaca e o uso de técnicas mais recentes pelo Doppler são revisadas. 102 referências.
Pressões Pulmonares não Invasivas

16. Milan, A., Magnino, C., Veglio, F. Echocardiographic indexes for the non-invasive evaluation of pulmonary hemodynamics. J Am Soc Echocardgr. 2010; 23:225–239.
Artigo resumido com tabelas detalhadas e ilustrações claras dos registros Doppler e cálculos das medidas ecocardiográficas das pressões do coração direito. 142
referências.
17. Farzaneh-Far, R., Na, B., Whooley, M. A., et al. Usefulness of noninvasive estimate of pulmonary vascular resistance to predict mortality, heart failure, and adverse
cardiovascular events in patients with stable coronary artery disease (from the Heart and Soul Study). Am J Cardiol. 2008; 101(6):762–766. A razão da velocidade de
insuficiência tricúspide (VIT) com a integral da velocidade pelo tempo do fluxo anterógrado na via de saída de VD (IVTVSVD) correlaciona-se bem com as medidas
invasivas da RVP:
Em 795 pacientes ambulatoriais com doença coronariana, o Doppler VIT/IVTVSVD foi preditor da mortalidade e eventos cardiovasculares adversos ao longo de 4,3 anos
de seguimento.
18. Aduen, J. F., Castello, R., Lozano, M. M., et al. An alternative echocardiographic method to estimate mean pulmonary artery pressure: Diagnostic and clinical
implications. J Am Soc Echocardiogr. 2009; 22(7):814–819. Em 201 pacientes adultos com hipertensão pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença
hepática terminal, a pressão arterial pulmonar foi medida simultaneamente por ecocardiografia e por cateterização do coração direito. Pressão arterial pulmonar
média pelo Doppler (PAmédia ) foi calculada pelos dois métodos;
(1) usando a velocidade de pico da insuficiência pulmonar (VIP)
(2) usando o gradiente pressórico médio entre o VD e AD (ΔP médio VD-AD) medido pelo tracejamento do sinal da velocidade de insuficiência tricúspide:
Houve uma boa correlação e uma diferença média pequena entre as medidas de pressão pelo Doppler e a direta. Um artigo subsequente deste grupo (Tabela 6-8)
validou posteriormente a estimativa da pressão pulmonar média pelo Doppler.
19. Testani, J. M., St John Sutton, M. G., Wiegers, S. E., et al. Accuracy of noninvasively determined pulmonary artery systolic pressure. Am J Cardiol. 2010; 105(8):1192–
1197. Em 792 pacientes submetidos à cateterização do coração direito, a pressão sistólica arterial pulmonar (AP) pôde ser medida a partir da velocidade do jato de
insuficiência tricúspide em 78% dos casos. A correlação entre as pressões sistólica AP pelo Doppler e invasiva foi razoável, mas com limites de concordância amplos
e erros significativos na classificação da gravidade da hipertensão pulmonar. Em um editorial de acompanhamento, os Drs. Thadani, Ristow e Schiller sugeriram
que, na prática clínica, o cálculo da pressão média AP pelo Doppler poderia evitar algumas das limitações da estimativa da pressão sistólica AP.
7
Enchimento e Função Diastólica Ventriculares
Fases da Diástole
Parâmetros da Função Diastólica
Relaxamento Ventricular
Complacência Ventricular
Pressões Diastólicas Ventriculares
Curvas de Enchimento Diastólico Ventricular (Volume)
Curvas de Enchimento e Pressões Atriais
Alterações Respiratórias Normais
Causas de Disfunção Diastólica
PARÂMETROS DA IMAGEM
AVALIAÇÃO DO ENCHIMENTO VENTRICULAR ESQUERDO PELO DOPPLER
Descrição do Enchimento Ventricular Esquerdo pelo Doppler
Medidas Quantitativas da Velocidade de Enchimento Ventricular e dos Intervalos de Tempo
Índices de Fluxo Volumétrico
Registro dos Dados do Doppler
DOPPLER TECIDUAL MIOCÁRDICO
ENCHIMENTO ATRIAL ESQUERDO
Avaliação Doppler
Registro dos Dados Doppler
OUTRAS ABORDAGENS
Tempo de Relaxamento Isovolumétrico
Velocidade de Propagação
Velocidade de Relaxamento Ventricular Esquerdo (–dP/dt)
Mecânica Miocárdica
Função e Volume do Átrio Esquerdo
FATORES QUE AFETAM A AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO DIASTÓLICA VENTRICULAR ESQUERDA AO DOPPLER
Variação Normal
Fatores Fisiológicos não Diastólicos
CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA FUNÇÃO DIASTÓLICA
Estimativas das Pressões de Enchimento Diastólicas
Disfunção Diastólica Discreta
Disfunção Diastólica Moderada
Disfunção Diastólica Importante
FUNÇÃO DIASTÓLICA VENTRICULAR DIREITA
Enchimento Ventricular Direito
Fatores Fisiológicos que Afetam o Enchimento Ventricular Direito
LEITURAS SUGERIDAS
O esvaziamento e o enchimento ventricular são processos complexos e interdependentes, com o ciclo cardíaco dividido conceitualmente em sístole e diástole para permitir
medidas clínicas da gravidade das doenças.
A disfunção ventricular diastólica tem um papel central nas manifestações clínicas das doenças em pacientes com uma variedade de alterações cardíacas. Em pacientes com
insuficiência cardíaca clínica que têm fração de ejeção preservada (ICFEp), a disfunção diastólica é a causa predominante dos sintomas. A disfunção diastólica também pode
ser um sinal precoce de cardiopatias (como na hipertensão), frequentemente antecedendo manifestações clínicas ou ecocardiográficas de disfunção sistólica. Além disso, em
pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), o grau de disfunção diastólica explica as diferenças na sintomatologia clínica entre pacientes com
frações de ejeção semelhantes.
Técnicas ecocardiográficas possibilitam a avaliação dos padrões de enchimento diastólico ventricular direito e esquerdo (VD e VE), da velocidade da mobilidade
miocárdica e dos padrões de enchimento atrial direito e esquerdo (AD e AE). Novas abordagens para avaliar a função diastólica incluem o estudo do strain e da torção pela
ecocardiografia. A relação entre essas medidas não invasivas e a função diastólica ventricular, e a utilidade dessas medidas na avaliação dos pacientes serão discutidas
neste capítulo.
Fases da Diástole
Diástole compreende o intervalo entre o fechamento da valva aórtica (final da sístole) e o fechamento da valva mitral (final da diástole) (Fig. 7-1). O período de contração
isovolumétrica, que vai do fechamento da valva mitral até a abertura da valva aórtica, é parte da sístole.
FIGURA 7-1 Curvas de pressão diastólica.

São mostradas as relações entre as pressões do VE, AE e aorta (Ao) e os traçados das valvas mitral e aórtica no modo M. O tempo de
relaxamento isovolumétrico (TRIV) é o intervalo entre o fechamento da valva aórtica e a abertura da valva mitral. Durante este intervalo, as
pressões no VE caem rapidamente. Um aumento rápido na pressão do VE ocorre durante o tempo de contração isovolumétrica (TCIV), o
intervalo entre o fechamento da valva mitral e a abertura da valva aórtica.
A diástole pode ser dividida em quatro fases:

Relaxamento isovolumétrico
Fase de enchimento diastólico precoce rápido
Diástase
Enchimento diastólico tardio causado pela contração atrial
O relaxamento isovolumétrico se inicia com o fechamento da valva aórtica seguido por um rápido declínio na pressão do VE. Quando a pressão do VE fica abaixo da
pressão do AE, a valva mitral se abre, encerrando o período de relaxamento isovolumétrico. Em indivíduos normais, a abertura máxima das cúspides da valva mitral ocorre
rapidamente, em 100 ± 10 ms da abertura valvar. A abertura da valva mitral é seguida pelo enchimento diastólico precoce rápido, com a velocidade e o tempo de fluxo do AE
para o VE determinados por vários fatores, incluindo a diferença de pressão ao longo do curso sanguíneo, relaxamento ventricular e complacências relativas das duas
câmaras.
Com o enchimento ventricular, as pressões no átrio e no ventrículo se equalizam, resultando em um período de diástase, durante o qual há pouco movimento de fluxo entre
as câmaras e as cúspides mitrais permanecem em posição semiaberta. A duração da diástase depende da frequência cardíaca, sendo mais longa com frequências cardíacas
baixas e inteiramente ausente com frequências cardíacas elevadas. Com a contração atrial, a pressão do AE novamente excede a pressão do VE, resultando na abertura das
cúspides mitrais e em um segundo pulso de enchimento do VE. Em pessoas normais, esta contribuição atrial compreende apenas cerca de 20% do enchimento ventricular total
(Fig. 7-2).
FIGURA 7-2 Curvas de enchimento diastólico.

São mostradas as relações entre o volume do VE e os padrões de enchimento diastólico do VE pelo Doppler. O enchimento precoce rápido
coincide com a velocidade da onda E, seguido da diástase (com pouco ou nenhum fluxo do AE para o VE) e da contração atrial (que
coincide com a onda A de velocidade diastólica tardia). A curva de velocidade do Doppler, de fato, é a primeira derivada da curva de volume
do VE.
As fases da diástole para o VD são análogas àquelas descritas para o VE, com a diferença de que a duração total da diástole é discretamente mais curta em indivíduos
saudáveis, devido a um período de ejeção sistólica do VD discretamente mais longo.
Parâmetros da Função Diastólica

Há vários parâmetros fisiológicos que podem ser usados para descrever diferentes aspectos da função diastólica, mas não há uma medida única da função diastólica global.
Os parâmetros mais clinicamente relevantes da função diastólica são:
Relaxamento ventricular
Complacência miocárdica ou das câmaras
Pressões de enchimento
Parâmetros adicionais de interesse incluem o recolhimento elástico do ventrículo e o efeito da constrição pericárdica, mas a importância desses fatores na função diastólica
normal permanece controversa.
Relaxamento Ventricular
O relaxamento do VE, que ocorre durante o período de relaxamento isovolumétrico e o período do enchimento precoce diastólico, é um processo ativo que envolve a
utilização de energia pelo miocárdio. Fatores que afetam o relaxamento isovolumétrico incluem forças das cargas internas (comprimento da fibra cardíaca), condições de
carga externas (estresse parietal, impedância arterial), inativação da contração miocárdica (metabólica, neuro-humoral e farmacológica) e a não uniformidade nos padrões
espacial e temporal desses fatores. O relaxamento anormal resulta em prolongamento do tempo de relaxamento isovolumétrico, padrão mais lento de declínio na pressão
ventricular e consequente redução no pico de enchimento precoce (devido a uma menor diferença pressórica entre o átrio e o ventrículo quando as valvas atrioventriculares
se abrem). As medidas do relaxamento do VE incluem o tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV), a razão máxima de declínio pressórico (–dP/dt) e a constante tempo do
tempo de relaxamento (tau ou τ). Há diferentes abordagens matemáticas para calcular o τ, mas basicamente ele reflete a taxa de declínio pressórico do ponto de –dP/dt
máxima até a abertura da valva mitral. Embora o padrão do pico de enchimento rápido seja afetado pelo relaxamento ventricular, ele é somente uma medida indireta desse
parâmetro fisiológico, pois vários outros fatores também afetam o pico do enchimento (Fig. 7-3).
FIGURA 7-3 Alteração no relaxamento do VE.
A –dP/dt está reduzida e a constante do tempo de relaxamento encontra-se prolongada. A curva de velocidade do Doppler mostra um
prolongamento do tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV), redução da velocidade da onda E (correspondendo a um gradiente AE-VE
baixo quando da abertura da valva mitral) e um aumento na velocidade da onda A.
Complacência Ventricular
Complacência é a relação da variação no volume pela variação na pressão (dV/dP). Rigidez é o inverso de complacência: a relação da variação da pressão pela alteração
do volume (dP/dV). Conceitualmente, a complacência pode ser dividida em um componente miocárdico (as características do miocárdio isoladamente) e um cavitário (as
características do ventículo como um todo). A complacência das câmaras é influenciada pelo tamanho e pela forma ventricular, assim como pelas características do miocárdio.
Fatores extrínsecos também podem afetar as medidas de complacência, incluindo o pericárdio, o volume do VD e a pressão pleural. A avaliação da complacência ventricular é
baseada nas curvas diastólicas de pressão-volume passivas, que mostram o grau para o qual a pressão e o volume mudam um em relação ao outro durante faixas fisiológicas
(Fig. 7-4).
FIGURA 7-4 Redução na complacência diastólica.
A relação passiva pressão-volume do VE encontra-se com maior inclinação que o normal. Conforme o volume do VE aumenta na diástole, a
pressão se eleva rapidamente, resultando em um gradiente de pressão inicial AE-VE alto, com uma redução rápida no gradiente de
enchimento durante a diástole. As curvas de velocidade do Doppler mostram redução no tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV),
rampa de desaceleração mais inclinada e redução na velocidade da onda A. Note que mesmo com complacência normal, a função sistólica
diminuída resulta em um desvio à direita na relação pressão-volume normal, originando um padrão de enchimento diastólico semelhante ao
da complacência reduzida.
Pressões Diastólicas Ventriculares

Clinicamente, a avaliação das pressões diastólicas isoladamente com frequência é usada no tratatamento dos pacientes. As pressões de “ enchimento” diastólico incluem a
pressão diastólica final do VE e a pressão média atrial esquerda. A pressão diastólica final do VE reflete a pressão ventricular após o enchimento completo, e a pressão no AE
reflete a pressão média no AE durante a diástole. Clinicamente, a pressão no AE é estimada pela pressão em cunha no capilar pulmonar em um momento único no laboratório
de cateterismo cardíaco ou em muitos momentos, com um cateter em coração direito (Swan-Ganz) na unidade de tratamento intensivo.
Curvas de Enchimento Diastólico Ventricular (Volume)

Outra medida clinicamente disponível relacionada com a função diastólica é o curso temporal do enchimento ventricular: a curva de enchimento diastólico ventricular.
Teoricamente, uma curva de volume do VE pode ser gerada multiplicando-se a área do anel mitral pela integral da curva de velocidade do Doppler em cada ponto no tempo
durante a diástole, mas esta não é uma aplicação clínica acurada ou prática. As curvas de enchimento também podem ser originadas dos volumes ventriculares medidos
quadro a quadro utilizando a ecocardiografia tridimensional (3D), mas o valor clínico destes dados não foi avaliado.
Infelizmente, apesar de a função diastólica ventricular ser um dos principais fatores que afetam o padrão de enchimento ventricular, esses dois conceitos não são idênticos.
Vários outros parâmetros fisiológicos, além da função diástolica, afetam o enchimento diastólico. Sem alteração na função diastólica (i.e., relaxamento, complacência etc.), o
padrão do pico de enchimento diastólico precoce poderá ser afetado por:
Alterações da pré-carga que afetam a diferença pressórica inicial entre o ventrículo e o átrio (p. ex., aumentada com sobrecarga de volume, diminuída com depleção de
volume)
Uma alteração na velocidade do volume de fluxo transmitral (p. ex., aumentada com insuficiência mitral coexistente)
Uma alteração na pressão atrial (p. ex., pressão diastólica final do VE elevada ou uma onda v causada por insuficiência mitral)
O enchimento diastólico tardio é afetado por:
Ritmo cardíaco
Função contrátil atrial
Pressão diastólica ventricular final
Frequência cardíaca
O momento da contração atrial (intervalo PR)
Função diastólica ventricular
A importância de se considerar como esses fatores impactam o padrão Doppler de enchimento diastólico será discutida mais detalhadamente nas seções seguintes. Além
disso, é óbvio que a utilidade do padrão de enchimento diastólico ventricular para avaliação da função diastólica é válida somente na ausência de doença valvar mitral,pois,
em presença de estenose mitral, as velocidades e o tempo de enchimento do VE são afetados predominantemente pela gravidade da obstrução valvar, enquanto, na
insuficiência mitral, a velocidade do volume transvalvar mitral está aumentada, alterando a curva de velocidade do influxo mitral. Em pacientes com outros ritmos que não o
ritmo sinusal normal (p. ex., fibrilação atrial), a avaliação da função diastólica com Doppler é mais desafiadora pela ausência de contração atrial e do comprimento variável do
período de enchimento diastólico.
Curvas de Enchimento e Pressões Atriais

Outro componente na avaliação da função diastólica ventricular é a medida dos padrões de enchimento e pressões atriais. O átrio serve como um “ conduto” para o fluxo da
circulação venosa para os ventrículos, especialmente no início da diástole, quando o átrio não está contraindo. Além disso, elevações nas pressões diastólicas ventriculares
serão refletidas em pressões elevadas nos átrios (Fig. 7-5).
FIGURA 7-5 Padrão de enchimento no AD (veia hepática) e AE (veia pulmonar).

Os padrões de enchimento dos átrios são semelhantes ao padrão de pulsação da veia jugular observado ao exame físico. Os padrões nas
veias pulmonar e hepática aparecem em direções opostas, devido à direção do fluxo na veia hepática se afastar do transdutor (em direção
ao AD) usando a janela subcostal pela ecocardiografia transtorácica, enquanto a direção do fluxo na veia pulmonar se aproxima do
transdutor (para dentro do AE) na janela transtorácica apical.
As pressões atriais direitas normalmente são muito baixas (0 a 5 mmHg), com apenas pequenos aumentos na pressão seguindo as contrações atrial (onda a) e ventricular
(onda v).
O enchimento atrial direito é caracterizado por:
Um pequeno fluxo reverso seguindo a contração atrial (onda a)
Uma fase sistólica (que é efetivamente a “ diástole” para o átrio), quando o fluxo sanguíneo das veias cavas superior e inferior chega ao átrio direito
Um pequeno fluxo reverso no fim na sístole final (onda v)
Uma fase de enchimento diastólico, quando o átrio serve como um conduto para o fluxo venoso sistêmico retornando para o VD
Essas fases de enchimento são refletidas nos padrões de pulsação venosa jugular familiares ao clínico: a onda a seguindo a contração atrial, o descenso x
correspondendo ao enchimento atrial durante a sístole ventricular, a onda v na sístole final, e o descenso y correspondendo ao enchimento atrial durante a diástole
ventricular. Processos patológicos afetam o padrão de pulso venoso jugular e o padrão de Doppler do enchimento AD de forma similar.
O enchimento atrial esquerdo pelas veias pulmonares também é caracterizado por:
Um pequeno fluxo reverso seguindo a contração atrial (onda a)
Uma fase de enchimento sistólico
Um alentecimento do fluxo ou breve fluxo reverso na sístole final (onda v)
Uma fase de enchimento diastólico
Em pessoas normais, as fases de enchimento sistólico e diastólico são aproximadamente equivalentes em volume. A pressão do AE normal é baixa (5 a 10 mmHg),
correspondendo à pressão diastólica final do VE, com ligeiros aumentos na pressão seguindo as contrações atrial (onda a) e ventricular (onda v).
Alterações Respiratórias Normais

O enchimento diastólico normal do VE e do VD mostra uma variação respiratória normal. Com a inspiração, a pressão intrapleural negativa resulta em um aumento do retorno
venoso sistêmico para dentro do tórax e, portanto, para dentro do AD. Esta elevação no volume e na pressão do AD resulta em um aumento transitório nos volumes e
velocidades de enchimento diastólico do VD, com uma magnitude normal de aumento em torno de 20% em comparação com os valores no final da expiração.
O enchimento do AE não aumenta com a inspiração, pois o retorno venoso pulmonar é inteiramente intratorácico e, portanto, não é afetado significativamente pelas
mudanças respiratórias na pressão intratorácica. De fato, o AE e, consequentemente, o enchimento diastólico do VE são ligeiramente maiores no final da expiração do que
durante a inspiração. O mecanismo dessa observação permanece controverso. Alguns postulam um atraso no trânsito do enchimento VD aumentado para o lado esquerdo do
coração. Outros sugerem uma diminuição no enchimento do AE durante a inspiração devido a um volume aumentado (ou pooling) no leito venoso pulmonar. Menos
provavelmente, em pessoas normais, o enchimento diastólico do VE está diminuído devido a um aumento no volume diastólico do VD dentro de um pericárdio com um volume
fixo. Esse último mecanismo pode se tornar importante em pacientes com doença pericárdica (p.ex., constrição, tamponamento) e pode ser parcialmente responsável por
alterações respiratórias excessivas no enchimento diastólico do VD e VE observadas nessas condições.
Causas de Disfunção Diastólica

Enquanto a disfunção diastólica pode estar presente em uma ampla variedade de cardiopatias, os quatro mecanismos básicos de doenças (Tabela 7-1) que levam à
disfunção diastólica são:
Tabela 7-1
Causas de Disfunção Diastólica (Exemplos)
Doença miocárdica primária

Hipertrofia VE secundária
Doença arterial coronária
Constrição extrínseca
A avaliação das dimensões das câmaras ventriculares e da espessura parietal é parte integral da avaliação ecocardiográfica da função diastólica. O grau relativo de
disfunção sistólica e diastólica em pacientes com insuficiência cardíaca varia de disfunção diastólica importante, com fração de ejeção normal, à disfunção sistólica importante,
com pressões de enchimento normais. Entretanto, muitos pacientes com disfunção sistólica apresentam algum grau de disfunção diastólica, e muitos pacientes com disfunção
diastólica apresentam alterações anatômicas evidentes no exame ecocardiográfico. Geralmente, a insuficiência cardíaca diastólica (ICFEp) ocorre em pacientes com miocárdio
espessado e dimensão ventricular reduzida devido tanto à miocardiopatia restritiva quanto à cardiopatia hipertensiva. A presença e gravidade da dilatação do AE refletem
uma elevação crônica nas pressões de enchimento, de modo que a mensuração do tamanho ou volume do AE é parte integrante da avaliação da função diastólica (Fig. 2-16).
Em pacientes com insuficiência cardíaca devido primeiramente à disfunção ventricular sistólica (ICFEr), a análise ecocardiográfica geralmente inclui um VE dilatado com
disfunção global ou regional e fração de ejeção reduzida. A disfunção diastólica não raramente acompanha a disfunção sistólica, e as mensurações da função diastólica e
das pressões de enchimento do VE são importantes para o acompanhamento e prognóstico do paciente.
Outros achados na avaliação ecocardiográfica que levantam a questão de disfunção diastólica incluem espessamento pericárdico (como na pericardite constritiva), padrão
de movimentação do septo de acordo com a respiração (especialmente na fisiologia do tamponamento) e dilatação da veia cava inferior e veias hepáticas (consistente com
pressões elevadas no AD).
Descrição do Enchimento Ventricular Esquerdo pelo Doppler
Os registros Doppler das velocidades de enchimento diastólico do VE correspondem amplamente aos parâmetros de enchimento ventricular medidos por outras técnicas. O
padrão Doppler normal do fluxo de entrada ventricular é caracterizado por um breve intervalo de tempo entre o fechamento da valva aórtica e o início do enchimento
ventricular (tempo de relaxamento isovolumétrico). Imediatamente após a abertura da valva mitral, há uma rápida aceleração do fluxo sanguíneo do AE para o ventrículo, com
uma velocidade de pico de enchimento precoce de 0,6 a 0,8 m/s ocorrendo 90 a 110 ms após o início do fluxo em jovens e pessoas saudáveis (Tabela 7-2). Essa velocidade
de enchimento máxima precoce (velocidade E) ocorre simultaneamente ao gradiente pressórico máximo entre o átrio e o ventrículo. Após essa velocidade máxima, o fluxo
desacelera rapidamente (i.e., com um declive íngreme) em indivíduos normais, com um declive de desaceleração normal de 4,3 a 6,7 m/s2 . O tempo de desaceleração, definido
como o intervalo de tempo entre o pico E e o momento em que a linha do declive de desaceleração cruza o zero da linha de base, varia de 140 a 200 ms. O enchimento
diastólico precoce é seguido por um período variável de fluxo mínimo (diástase), dependendo da duração total da diástole. Com a contração atrial, a pressão do AE
novamente excede a pressão ventricular, resultando em um segundo pico de velocidade (diástole tardia ou velocidade atrial), que geralmente varia de 0,19 a 0,35 m/s em
jovens e indivíduos saudáveis (Fig. 7-6).
Tabela 7-2
Parâmetros Selecionados de Função Diastólica Normal
Adur, duração da velocidade transmitral da onda A; a dur, velocidade de duração do fluxo venoso pulmonar; TRIV, tempo de relaxamento isovolumétrico; VDFVE, volume
diastólico final do ventrículo esquerdo.
Dados de Tebbe et al: Clin Cardiol 3:19, 1980; Shapiro et al: Br Heart J 51:637, 1984; Pearson et al: Am Heart J 113:1417, 1987; Snider et al: Am J Cardiol 56:921, 1985;
Garcia-Fernandez et al: Eur Heart J 20:496, 1999.
FIGURA 7-6 Padrão normal de enchimento diastólico do VE registrado com o Doppler pulsátil no corte apical quatro câmaras na altura da
ponta das cúspides da valva mitral (à esquerda) e no nível do anel valvar mitral (à direita).
O registro na altura da ponta das cúspides da valva mitral é usado para medir a velocidade da onda E, velocidade da onda A e o tempo de
desaceleração (seta). O sinal proveniente do fluxo no anel é usado para a mensuração da duração do fluxo atrial. Se o débito cardíaco
transvalvar mitral for calculado, o sinal do fluxo na altura do anel é usado para calcular a integral da velocidade pelo tempo, (MV DT, tempo
de desaceleração da valva mitral; MV A Dur, tempo de duração da onda A mitral.)
Medidas Quantitativas da Velocidade de Enchimento Ventricular e dos Intervalos de Tempo

As medidas quantitativas que podem ser feitas a partir da curva de velocidade Doppler incluem (Fig. 7-7):
FIGURA 7-7 Diagrama esquemático das avaliações quantitativas que podem ser feitas pela curva de enchimento do VE obtida pelo
Doppler.
(TED, tempo de enchimento diastólico; TD, tempo de desaceleração; TRIV, tempo de relaxamento isovolumétrico; IVT, integral da velocidade
pelo tempo.)
Velocidades máximas: a velocidade E, a velocidade A e sua relação (relação E/A)

Integrais da velocidade pelo tempo (IVT): diástole total, diástole precoce, contribuição atrial, primeiro terço ou metade da diástole e suas relações
Intervalos de tempo: o tempo de relaxamento isovolumétrico, a duração total da diástole, o tempo de desaceleração e o período de enchimento atrial
Medidas de aceleração e desaceleração: o tempo do início do fluxo para a velocidade E, a taxa máxima de aumento na velocidade e o declive da desaceleração
diastólica precoce
Velocidades de Fluxo Volumétrico

Para converter a curva Doppler de velocidade do fluxo de entrada ventricular em uma curva de volume, a área seccional transversal do fluxo deve ser levada em conta. As
velocidades do fluxo volumétrico podem ser calculadas como o produto da velocidade pela área de secção transversal em regiões onde o fluxo é laminar e com um padrão
espacialmente simétrico (Fig. 7-8). Portanto, o volume de fluxo instantâneo através da valva mitral pode ser calculado como a velocidade instantânea no tempo vezes o fluxo
através da área de secção transversal. De maneira similar, o volume de ejeção sistólico (VS) transmitral pode ser determinado pela integral da velocidade pelo tempo (IVT)
durante o período de enchimento diastólico:
FIGURA 7-8 Velocidades do volume de fluxo transvalvar mitral.

As velocidades do volume de fluxo através da valva mitral podem ser calculadas conforme mostrado. O diâmetro do anel valvar mitral pode
ser medido tanto pelo corte apical quatro câmaras quanto pelo corte paraesternal longitudinal, com a finalidade de calcular a área de corte
transversal elíptica. Alternativamente, a área de corte transversal circular é usada como uma aproximação, usando uma única medida do
diâmetro anular.
A abordagem padrão para determinar a área de secção transversal do fluxo através da valva mitral é calcular a área de secção transversal do fluxo ao nível do anel mitral.
A mobilidade das cúspides mitrais é um processo passivo, cujo grau reflete o fluxo através da valva (na ausência de estenose mitral). Embora haja um afunilamento da área do
fluxo do anel para as extremidades das cúspides, o anel mitral mais rígido é o local preferível para medida do fluxo, melhor que as cúspides flexíveis e móveis. Embora o anel
mitral tenha um formato 3D complexo, na prática clínica presumir uma geometria circular ou elíptica é uma aproximação razoável, com base na medida do diâmetro no corte
apical quatro câmaras ou paraesternal longitudinal, ou ambos (Fig. 6-13).
Combinando o dado da velocidade Doppler do fluxo de entrada VE com a área de secção transversal do anel mitral, os parâmetros de enchimento adicionais que podem
ser calculados incluem:
Taxas de enchimento de pico: proporção do pico do enchimento rápido, proporção de pico do enchimento atrial, e a relação de ambas
Volume de ejeção
Taxas fracionadas dos enchimentos: por exemplo, a fração do primeiro terço do enchimento ou a relação entre os enchimentos precoce e tardio
Para cada um desses parâmetros, a taxa de enchimento é calculada multiplicando-se a velocidade apropriada ou integral da velocidade pelo tempo pela área de secção
transversal. Por exemplo, a pico da taxa de enchimento rápido (PTER) é:
Logicamente, as medidas dos volumes de fluxo são acuradas somente quando as velocidades e os diâmetros são medidos no mesmo local anatômico, por exemplo, ao
nível do anel mitral.
Registro dos Dados do Doppler

O fluxo de entrada do VE pode ser registrado em quase todos os pacientes pela janela apical em um corte quatro câmaras ou longitudinal na imagem transtorácica (ETT).
Essas janelas permitem um alinhamento paralelo entre o feixe de ultrassom e a direção do enchimento VE. Na ecocardiografia transesofágica (ETE), o fluxo de entrada do VE
pode ser registrado a partir de uma posição esofágica alta, tendo-se cuidado para alinhar o feixe Doppler paralelamente ao fluxo de entrada (Fig. 7-9). Em alguns pacientes,
a visão apical transgástrica também pode permitir o registro do fluxo de entrada VE, embora cuidados sejam necessários para evitar um ângulo de interceptação não paralelo
(com resultante subestimativa das velocidades) e o encurtamento do ventrículo nesta janela.
FIGURA 7-9 Velocidades do fuxo tranvalvar mitral pela ETE.

O padrão típico de enchimento diastólico do VE é visto com o alinhamento paralelo entre o feixe de ultrassom e a direção do fluxo obtido
pelo corte quatro câmaras na ETE. A única diferença do registro pela ETT é que, na ETT, o fluxo se afasta do transdutor (LA, átrio esquerdo;
LV; ventrículo esquerdo.)
As velocidades do fluxo de entrada devem ser registradas usando-se o Doppler pulsátil com um volume de amostra de 2 a 3 mm, posicionado ou na extremidade das
cúspides mitrais (para avaliação da função diastólica) ou no nível do anel mitral (para medidas das taxas de volume de fluxo e da duração do enchimento atrial) (Fig. 7-6).
Para avaliação da função diastólica, com o feixe alinhado paralelamente à corrente do fluxo, o volume de amostra é movido lentamente ao longo do feixe de ultrassom para
identificar o local de velocidade máxima, frequentemente no nível da extremidade das cúspides da valva mitral. A faixa de velocidade é ajustada para maximizar a exibição da
velocidade de interesse e evitar aliasing. A velocidade de varredura da exibição espectral é maximizada (100 cm/s) e os filtros de parede são reduzidos (conforme permitido
pela qualidade do sinal), de modo que se possa abordar as velocidades na linha de base, permitindo medidas acuradas dos intervalos de tempo. Os fluxos são registrados
no final da expiração durante respiração normal.
As medidas clínicas padrão do fluxo de entrada VE incluem:
Velocidade de enchimento diastólico precoce (E)
Velocidade de enchimento atrial (A)
Tempo de desaceleração (TD), sendo todos nas extremidades das cúspides
Duração do enchimento atrial (Adur), medida no anel mitral
Com o enchimento do VE na diástole, as câmaras se alongam da base para o ápex e se expandem tanto na direção radial quanto na direção circunferencial. A velocidade do
alongamento miocárdico longitudinal na diástole (e encurtamento na sístole) pode ser medida utilizando-se o Doppler tecidual pulsátil com escala de velocidade, ganho e
filtros de parede ajustados para demonstrar a velocidade do movimento do miocárdio, em vez das velocidades do fluxo sanguíneo intracavitário. As velocidades miocárdicas
pelo Doppler tecidual são menos dependentes da pré-carga que as velocidades do fluxo transmitral e, portanto, são medidas úteis na avaliação da função diastólica.
Em comparação com a velocidade do fluxo sanguíneo transmitral, a curva da velocidade miocárdica é similar, mas invertida e com velocidades mais baixas (Fig. 7-10).
Quando as velocidades miocárdicas teciduais são registradas próximas ao anel mitral a partir da janela apical, há um breve pico de velocidade diastólica precoce afastando-
se do transdutor, correspondendo ao relaxamento diastólico precoce, com uma velocidade normal entre 0,10 e 0,14 cm/s. Essa velocidade diastólica precoce é abreviada
como e’, (E-linha) neste livro; outras abreviações comuns incluem Em (para anel mitral) ou e a (para anel). Após a contração atrial, um segundo pico de velocidade afastando-
se do ápice é visto (a' ), com uma relação e’/a’ normal > 1,0. Uma relação e’/a’ reduzida indica alteração no relaxamento. O padrão de e’/s’ também ajuda a distinguir
enchimento VE normal do padrão pseudonormal visto em pacientes com disfunção diastólica moderada a importante.
FIGURA 7-10 Aquisição do Doppler tecidual (DT) no anel mitral.

O volume da amostra do Doppler é posicionado no septo basal, adjacente ao anel mitral, no corte apical quatro câmaras (à esquerda). O
registro do DT (à direita) é referente a um voluntário jovem saudável e mostra a velocidade miocárdica precoce (e') maior do que a
velocidade atrial (a'). A velocidade sistólica que se aproxima do transdutor é chamada de S'. Note que a escala de velocidade tem no
máximo apenas 0,15 m/s, comparada com 1,5 m/s para o influxo no VE mostrado na Figura 7-6 no mesmo indivíduo. (VA, volume de amostra).
Os sinais de Doppler tecidual miocárdico são registrados usando-se o Doppler pulsátil em um corte apical quatro câmaras com um volume de amostra pequeno (2 a 3 mm no
comprimento) posicionado no segmento basal do miocárdio dentro de 1 cm do anel mitral. A escala de velocidade é diminuída para mostrar uma faixa em torno de 0,2 m/s, o
ganho é colocado em níveis muito baixos e os filtros de parede são reduzidos para que seja obtido um sinal bem definido com picos e’ e a’ evidentes. Alguns aparelhos têm
uma composição de Doppler tecidual que automaticamente faz esses ajustes a partir da modalidade Doppler pulsátil. Os registros são feitos no fim da expiração durante uma
respiração normal quieta. Medidas clínicas padrão do Doppler tecidual miocárdico incluem:
Velocidade de enchimento diastólica precoce (e’)
Velocidade de enchimento após a contração atrial (a’)
Relação das velocidades miocárdicas diastólicas precoce e atrial (e’/a’)
Relação da velocidade de fluxo sanguíneo transmitral pela velocidade do Doppler tecidual (E/e’)
O fundamento para o estabelecimento da relação do fluxo sanguíneo pela velocidade tecidual é que a velocidade E transmitral reflete tanto o gradiente pressórico de
abertura do AE para VE quanto a quantidade de sangue que entra no ventrículo na diástole. Ao contrário, a velocidade do Doppler tecidual reflete somente a quantidade de
sangue entrando no ventrículo (o volume aumenta com o tamanho ventricular), de modo que esta relação normaliza a velocidade E para a taxa de volume de fluxo,
proporcionando, portanto, uma medida da pressão de enchimento. Uma relação E/e’ muito alta (>15) é específica para uma pressão de enchimento elevada, mas esta relação
não é muito sensível, então muitos pacientes com pressões de enchimento elevadas têm uma relação entre 8 e 15.

A valiação Doppler
O enchimento AE é avaliado pelos registros Doppler do fluxo da veia pulmonar ou por uma abordagem ETT ou ETE. Novamente, o padrão Doppler das velocidades é
paralelo às curvas normais de enchimento, com o fluxo de entrada do AE ocorrendo em duas fases, sistólica e diastólica. Além disso, há uma desaceleração do fluxo após a
contração ventricular e um pequeno fluxo reverso após a contração atrial (Fig. 7-11). Nos registros pela ETE, o padrão de fluxo de entrada sistólico é bifásico em alguns
pacientes, com pico sistólico precoce relacionado ao relaxamento atrial e um segundo pico sistólico tardio relacionado com o deslocamento do anel mitral em direção ao ápice
VE. Variações respiratórias no fluxo podem ser vistas nos padrões de enchimento cardíaco esquerdo (atrial e ventricular), mas são menos proeminentes que a variação vista
no padrão de enchimento cardíaco direito e são direcionalmente opostas: o enchimento cardíaco esquerdo diminui levemente com a inspiração. Tanto as veias pulmonares
quanto o AE são completamente intratorácicos. Portanto, a pressão intratorácica negativa não resulta em um gradiente pressórico entre eles. Em vez disso, o enchimento atrial
pode diminuir durante a inspiração, visto que uma pequena quantidade de sangue fica brevemente retida nas veias pulmonares expandidas, que então se esvaziam durante
a expiração.
FIGURA 7-11 Influxo no AE obtido pela ETE.

Padrão normal do influxo no AE registrado na veia pulmonar superior esquerda na abordagem pela ETE. (LA, átrio esquerdo.)

De uma abordagem ETE, os padrões do fluxo de entrada AE podem ser facilmente registrados em cada uma das quatro veias pulmonares no plano transverso. É necessário
que o ângulo e o posicionamento sejam cuidadosamente ajustados, de modo a assegurar que o volume de amostra do Doppler pulsátil esteja localizado na veia pulmonar em
si e não no AE adjacente. Um volume de amostra de 2 a 3 mm tipicamente é usado com baixos filtros de parede para mostrar os componentes de baixa velocidade associados
à contração atrial e ventricular. O padrão de fluxo varia um pouco com a distância do orifício da veia pulmonar. Uma distância em torno de 1 cm do orifício fornece um sinal com
força ideal em relação ao padrão de fluxo de entrada mais consistente.
A veia pulmonar superior esquerda é mais facilmente visualizada ao lado do apêndice AE, direcionada um pouco anteriormente. A veia pulmonar inferior esquerda pode
ser visualizada avançando-se o transdutor a uma curta distância para ver o padrão de fluxo dessa veia horizontalmente localizada. As veias pulmonares direitas podem ser
vistas retornando-se o transdutor medialmente para identificar a veia pulmonar superior direita (novamente direcionada anteriormente) e avançando-se a sonda levemente
para visualizar a veia pulmonar inferior direita posicionada horizontalmente.
Em uma abordagem transtorácica, o registro dos padrões do fluxo venoso pulmonar é mais desafiador. Muitos ecocardiografistas utilizam o corte apical quatro câmaras, que
permite um alinhamento paralelo entre o fluxo da veia pulmonar superior direita e o feixe de ultrassom. A força do sinal pode ser um fator limitante pela profundidade da
interceptação (geralmente em torno de 14 cm). Portanto, é necessário que se dê atenção cuidadosa ao posicionamento do volume de amostra, dos filtros de parede e dos
parâmetros de ganho para otimizar os dados de velocidade. O posicionamento do volume de amostra pode ser facilitado pelo uso da imagem de fluxo em cores para
identificar o feixe do fluxo da veia pulmonar dentro do AE. Novamente, o volume de amostra deve ser posicionado no interior da veia pulmonar a 1 a 2 cm de seu orifício. É
importante notar que o fluxo de reversão atrial e o padrão bifásico do influxo sistólico podem ser mais difíceis de serem demonstrados pela imagem da ETT, em comparação
com à da ETE, em razão de uma relação mais baixa sinal-ruído (Fig. 7-12). Além disso, o padrão do fluxo na veia pulmonar superior esquerda (na imagem ETE) mostra um
padrão de fluxo mais laminar que a veia pulmonar superior direita. Janelas transtorácicas alternativas que podem permitir o registro do fluxo da veia pulmonar em alguns
indivíduos incluem a janela subcostal e o corte paraesternal transversal, no nível da valva aórtica, ou a visão supraesternal do AE e das veias pulmonares. Entretanto, o
ângulo de interceptação tende a não ser ideal nessas janelas. Medidas clínicas padrão do fluxo de entrada venoso pulmonar incluem:
FIGURA 7-12 Influxo no AE obtido pela ETT.
Padrão normal do influxo no AE registrado na veia pulmonar superior direita pelo corte apical quatro câmaras usando o fluxo colorido para
auxiliar no posicionamento do volume da amostra cerca de 1 a 2 cm no interior da veia. O fluxo mostra as fases de enchimento sistólico (S) e
diastólico (D), com um leve fluxo reverso que se segue à contração atrial (a).
Velocidade de pico sistólica (VPs)

Velocidade de pico diastólica (VPD)
Velocidade de pico do fluxo atrial reverso (VPa )
Duração do fluxo atrial reverso da veia pulmonar (a dur)
Outras abordagens
Outras abordagens
Tempo de Relaxamento Isovolumétrico
O tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) é simplesmente o intervalo de tempo entre o fechamento da valva aórtica e a abertura da valva mitral. Um TRIV normal é de
aproximadamente 50 a 100 ms, mas a faixa normal varia com a idade e a frequência cardíaca. Um relaxamento prejudicado está associado a um TRIV prolongado, enquanto
a diminuição da complacência e as pressões de enchimento elevadas estão associadas a um TRIV encurtado. Portanto, essa medida é útil em determinar a gravidade da
disfunção diastólica, particularmente em séries de estudos de pacientes em terapia medicamentosa ou com doença em progressão.
O TRIV é medido no corte apical quatro câmaras, angulado anteriormente para mostrar a via de saída e a valva aórtica. Utlizando-se o Doppler pulsátil, um volume de
amostra de 3 a 5 mm é posicionado a meio caminho entre as valvas aórtica e mitral para se obter um sinal evidente mostrando tanto o fluxo de saída aórtico quanto o fluxo de
entrada mitral, idealmente com um clique de fechamento valvar aórtico definido. Após ajustar o ganho e diminuir os filtros de parede, o TRIV é medido como o intervalo de
tempo em milissegundos do meio do clique de fechamento aórtico ao início do fluxo mitral (Fig. 7-13).
FIGURA 7-13 Tempo de relaxamento isovolumétrico.

O tempo de relaxamento isovolumétrico é medido do fechamento da valva aórtica até o início do fluxo na valva mitral (setas) e mede 96 ms
neste exemplo. (LV IVRT, tempo de relaxamento isovolumétrico do ventrículo esquerdo.)
Velocidade de Propagação
Os registros do modo M colorido do fluxo de entrada a partir de uma janela apical podem ser usados para medir a velocidade de propagação do movimento do sangue do
anel para o ápex. A velocidade de propagação do fluxo está diminuída no enchimento ventricular restritivo e aumentada na pericardite constritiva.
A velocidade de propagação pelo modo M colorido é registrada através de um corte apical quatro câmaras, usando-se o mapeamento de fluxo em cores para posicionar o
cursor do modo M colorido paralelamente ao fluxo mitral e no centro do fluxo (Fig. 7-14). Usando-se um setor mais estreito, mínima profundidade necessária para incluir o anel
e o ápex, e uma velocidade de aliasing de 0,5 a 0,7 m/s, o sinal do modo M colorido é registrado em uma velocidade de varredura rápida (100 a 200 mm/s). Com uma função
diastólica normal, o sangue flui rapidamente do anel em direção ao ápex, resultando em um padrão de modo M colorido quase vertical. O declive da linha ao longo da borda
do modo M colorido na diástole inicial é denominado velocidade de propagação, com um valor normal >50 cm/s. Com o relaxamento diminuído, o movimento do sangue do
anel para o ápex é mais lento, de modo que o declive do modo M colorido é mais prolongado. Registros e medidas acurados da velocidade de propagação exigem
experiência considerável e não são usadas em todos os laboratórios.
FIGURA 7-14 Velocidade de propagação pelo modo M colorido.
Velocidade de propagação (linha tracejada) registrada como modo M colorido posicionando-se o cursor no centro do anel mitral no corte
apical quatro câmaras. A rampa do fluxo no Doppler se move conforme ele vai do anel (abaixo da escala) em direção ao ápice (acima da
escala) e reflete a velocidade de relaxamento do VE.
Velocidade de Relaxamento Ventricular Esquerdo (–dP/dt)

A taxa de declínio na velocidade do jato de insuficiência mitral na sístole final reflete a taxa de diminuição na pressão VE na diástole inicial (Fig. 7-15). Isso permite a medida
da dP/dt negativa do segmento sistólico final do jato de insuficiência mitral, análoga à medida da dP/dt positiva do segmento inicial do jato (Fig. 6-15). Infelizmente, a
velocidade do jato de insuficiência mitral é também afetada pela pressão AE, que pode estar elevada com a insuficiência mitral independentemente de anormalidades na
função diastólica. Além disso, a reprodutibilidade dessa medida não é ideal, devido a um sinal fraco em alguns pacientes e à medição de um curto intervalo de tempo, de
maneira que ela não tem sido amplamente aceita como um método padrão para avaliação da disfunção diastólica.
FIGURA 7-15 –dP/dt na fase de enchimento diastólico precoce.

O intervalo de tempo entre 1 e 3 m/s na curva de velocidade de desaceleração da insuficiência mitral é usado para calcular a –dP/dt como
Δt/32 mmHg.
Mecânica Miocárdica
As mensurações do strain e do strain rate derivados do Doppler tecidual ou do speckle tracking (Figs. 4-11 e 4-13) podem ser usadas para avaliar a função diastólica
regional. Esta abordagem pode ser útil para diagnosticar doença arterial coronária, estimativa da viabilidade miocárdica e detecção de fibrose intersticial. Outras medidas
potenciais da função diastólica que podem ser derivadas do Doppler tecidual incluem o intervalo de tempo entre o início do QRS até a onda de velocidade E subtraído do
intervalo de tempo entre o início do QRS até a onda de velocidade e', que reflete a pressão diastólica final e medidas de deformação miocárdica global, tais como o strain rate
durante o relaxamento isovolumétrico (o qual não é afetado por variações na carga). O Doppler tecidual e o speckle tracking também permitem avaliar a rotação e o twist do
VE na sístole e a rotação reversa (untwisting) durante a diástole. Estudos preliminares sugerem que essas medidas podem ser úteis na detecção precoce de disfunção
diastólica (Leituras Sugeridas 17 e 18).
Função e Volume do Átrio Esquerdo

O volume do AE é um elemento essencial na avaliação da disfunção diastólica. A mensuração do volume do AE é factível e acurada tanto pela avaliação bidimensional (2D)
quanto tridimensional (3D) (Fig. 2-16), e se configura em um forte preditor do prognóstico clínico. Entretanto, o volume do AE não é específico, pois tal como a disfunção
diastólica, o volume aumenta com a idade, condicionamento físico, arritmias cardíacas, estados de débito cardíaco elevado (p. ex., anemia) e com doença valvar mitral.
A função do AE pode ser avaliada pelo Doppler tecidual ou pelo speckle tracking. Os índices derivados dessas abordagens incluem:
Deformação (strain) máxima durante a sístole ventricular (AE exercendo função de reservatório)
Deformação (strain) na diástole precoce (AE exercendo a função de condutor)
Deformação (strain) durante a sístole atrial (função contrátil do AE)
As mensurações da deformação do átrio esquerdo são úteis na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca diastólica e em predizer a persistência do ritmo sinusal
após procedimento de cardioversão para tratamento da fibrilação atrial. Entretanto, estudos futuros dessas mensurações se fazem necessários antes que sejam
recomendados para uso na rotina clínica.

Variação Normal
A avaliação da função diastólica VE é afetada pela variação normal no enchimento ventricular relacionada a:
Respiração
Frequência cardíaca
Idade
Intervalo PR
Há uma discreta variação (<20%) nas velocidades do fluxo de entrada VE com a respiração. Diante de frequências cardíacas mais altas, a diástole é mais curta —
particularmente o período de diástase —, de modo que a velocidade A sucede a velocidade E mais aproximadamente. Quando ocorre uma sobreposição dessas duas curvas
de velocidades, a velocidade A, em efeito, é “ adicionada” à curva da velocidade E, resultando em uma velocidade A mais alta e uma relação E/A mais baixa (Fig. 7-16). De
maneira semelhante, um intervalo PR mais longo resulta em uma velocidade A mais precoce na diástole, capaz de se sobrepor à curva da velocidade E. Diante de frequências
cardíacas ainda mais altas (períodos curtos de enchimento diastólico), as curvas de velocidades E e A se fundem em uma única velocidade E/A. Em geral, a avaliação de um
paciente com bloqueio cardíaco ou arritmia atrial demonstra isso claramente, com a localização da velocidade A relativa à velocidade E sendo afetada de acordo com sua
magnitude (Fig. 7-17).
FIGURA 7-16 Efeito da frequência cardíaca sobre a relação E/A.

Diagrama esquemático mostrando a sobreposição ou “ somatória” das velocidades das ondas A e E que ocorre quando há frequência
cardíaca alta.
FIGURA 7-17 Efeito do intervalo de enchimento diastólico sobre a relação E/A.

Enchimento do VE em um paciente com arritmia atrial, mostrando o efeito de um intervalo diastólico curto no padrão E/A.
Em crianças e adultos jovens, a maior parte do enchimento ventricular ocorre na diástole precoce, com uma proeminente velocidade E e somente uma pequena contribuição
para o enchimento devido à contração atrial (20% do volume VE total). Com a idade, a velocidade E diminui, e a contribuição atrial se torna mais proeminente, com
equalização das velocidades E e A por volta dos 50 anos e inversão da relação E/A após essa idade em indivíduos normais (Tabela 7-3). O tempo de desaceleração diastólico
precoce também está progressivamente prolongado, e há um discreto aumento no tempo de relaxamento isovolumétrico com a idade (Fig. 7-18). O mecanismo presumível
dessas alterações nos padrões de enchimento do VE com a idade é uma redução gradual na taxa do relaxamento diastólico inicial. Mantendo-se em mente que a velocidade
E e a relação E/A frequentemente diminuem com a idade, o achado de um padrão de enchimento VE “ normal” em um paciente mais idoso deve levantar a questão de
anormalidade na complacência ventricular.
Tabela 7-3
Efeito da Idade nos Parâmetros de Enchimento Diastólico Final do Ventrículo Esquerdo em Indivíduos Normais
IC, intervalo de confiança; TRIV, tempo de relaxamento isovolumétrico.

*Dados de Cohen GI, Pietrolungo JF, Thomas JD, Klein AL: A practical guide to assessment of ventricular diastolic function using Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol
27:1753-1760, 1996. Os valores de referência normais foram derivados de 61 pacientes com idade entre 21 e 49 anos e em 56 indivíduos com idade superior a 50 anos.
†Dados de Sagie A, Benjamin EJ, Galdersisi M, et al: Reference values for Doppler indexes of left ventricular diastolic filling in the elderly. J Am Soc Echocardiogr 6:570-576,
1993. Os valores de referência foram derivados de 114 indivíduos idosos normais provenientes do Framingham Heart Study.
FIGURA 7-18 Alterações da idade nos padrões de influxo do VE e do AE.
Diagrama esquemático mostrando as mudanças no padrão de influxo do VE (superior), do AE e veias pulmonares (inferior) com o decorrer
da idade. O padrão típico (em rosa) visto em indivíduos mais jovens (50 anos) é comparado com indivíduos de meia-idade (em azul) e mais
velhos (70 anos, em amarelo).
O enchimento AE é afetado por muitas das mesmas variáveis que afetam o enchimento diastólico VE. Frequências cardíacas mais altas resultam em fusão das fases sistólica
e diastólica do enchimento do AE, enquanto frequências cardíacas mais baixas resultam em uma separação mais clara entre elas. Alterações no fluxo de entrada AE com a
idade têm sido descritas, incluindo uma redução na fase de enchimento diastólico, um aumento compensatório na fase de enchimento sistólico e um reverso atrial mais
proeminente em subgrupos de pessoas com mais de 50 anos.
Fatores Fisiológicos não Diastólicos

Diversas variáveis fisiológicas, além da função diastólica VE, que também afetam o padrão de enchimento VE diastólico incluem:
Pré-carga
Taxa de volume de fluxo
Função sistólica do VE
A pressão no AE, pré-carga, afeta dramaticamente o padrão de enchimento do VE (Fig. 7-19). Uma pré-carga aumentada resulta em um aumento na velocidade E, um tempo
de relaxamento isovolumétrico encurtado e um declive de desaceleração íngreme do enchimento diastólico precoce. Como o VE se enche rapidamente na diástole inicial, a
pressão diastólica do VE aumenta. Portanto, a contração atrial resulta em um pequeno gradiente pressórico entre o AE e o VE e uma pequena velocidade A. Exemplos de pré-
carga elevada incluem infusão de volume ou uma pressão AE aumentada devido à elevação da pressão diastólica final do VE.
FIGURA 7-19 Efeito da pré-carga no padrão de enchimento ventricular.
Com o aumento da pré-carga, ocorre um aumento no gradiente de pressão do AE para o VE quando da abertura da valva mitral, resultando
em velocidade elevada da onda E. A velocidade de A permanece a mesma ou é reduzida caso uma pressão diastólica final mais alta resulte
em um menor gradiente de pressão do AE para o VE após a contração atrial. O oposto ocorre em presença de pré-carga baixa.
A insuficiência mitral também resulta em aumento na velocidade E, tanto pela pressão AE elevada quanto pela taxa de volume de fluxo aumentada através da valva mitral.
Novamente, a velocidade A tende a estar reduzida (Fig. 7-20).
FIGURA 7-20 Efeito da velocidade do fluxo de volume sobre o enchimento do VE.
Influxo no VE em um paciente com insuficiência mitral importante mostrando velocidade de E elevada devido ao aumento no volume do fluxo
através da valva mitral e do aumento na pressão do AE.
Situações nas quais a pressão AE está reduzida também têm uma velocidade E reduzida devido a um menor gradiente entre o AE e o VE na abertura da valva mitral.
Portanto, a hipovolemia ou o uso de um venodilatador (tal como nitroglicerina) resultam em uma diminuição na velocidade E, com um efeito muito menor na velocidade A. A pré-
carga está transitoriamente diminuída durante a fase de esforço da manobra de Valsalva. Portanto, se a relação E/A parece normal, mas a pré-carga está elevada, com a
manobra de Valsalva a velocidade E diminui, resultando em normalização ou inversão da relação E/A. Essa resposta à manobra de Valsalva pode ser usada para diferenciar
um padrão normal de um padrão pseudonormal de enchimento diastólico, e distinguir disfunção diastólica reversível de uma irreversível importante.
A função sistólica do VE afeta o padrão de enchimento diastólico, de maneira que, para uma dada curva diastólica pressão-volume, um volume sistólico final aumentado
resulta em um deslocamento para uma porção mais íngreme da curva pressão-volume. O enchimento diastólico, então, ocorre com maior aumento na pressão para um
determinado aumento no volume. Isso resulta em uma velocidade E aumentada e uma velocidade A reduzida, semelhante ao padrão visto com complacência diminuída
decorrente da alteração na curva diastólica de pressão-volume (Fig. 7-4).
A função contrátil atrial, embora nem sempre clinicamente reconhecida, pode afetar o padrão do enchimento diastólico do VE. Isso está óbvio no caso de fibrilação atrial,
quando nenhuma contribuição para o enchimento ventricular é vista (Fig. 7-21), ou com flutter atrial, quando as pequenas ondas de “ flutter” podem ser vistas no padrão da
velocidade do fluxo de entrada. Entretanto, é menos óbvia em ritmo sinusal com contração atrial ineficaz, o que pode resultar em uma pequena velocidade A.
FIGURA 7-21 Fibrilação atrial.

Influxo no VE em paciente com fibrilação atrial mostra um único pico de velocidade, sem onda A e com ritmo irregular.
Os padrões de fluxo venoso pulmonar também são afetados por fatores fisiológicos além da função diastólica, com a fase de enchimento sistólico sendo mais afetada por:
Tamanho do AE
Pressão do AE
Complacência do AE
A velocidade e a duração do fluxo reverso atrial são afetadas por:
Contração do AE
Complacência do AE
Ritmo cardíaco
A despeito da influência potencial desses fatores no padrão do enchimento diastólico do VE, os dados de velocidade Doppler ainda podem fornecer informações úteis na
disfunção diastólica se interpretados cuidadosamente.
No cenário clínico, a avaliação da função diastólica ventricular é complicado pela coexistência de mais de um dos fatores que afetam o enchimento diastólico. Por exemplo,
pacientes com complacência diminuída frequentemente têm pré-carga elevada. Desse modo, um paciente idoso com complacência reduzida tem um padrão de enchimento do
VE similar ao de um paciente mais jovem com função diastólica normal (um padrão referido como pseudonormalização). Inversamente, um paciente com relaxamento
prejudicado pode ter também insuficiência mitral, resultando em uma relação E/A aumentada devido ao volume de fluxo transmitral aumentado, em vez da relação E/A
esperadamente diminuída devido à alteração do relaxamento. Como esses exemplos ilustram, separar a contribuição relativa da disfunção diastólica dos outros parâmetros
fisiológicos pode ser difícil em alguns pacientes. Além disso, os fatores que afetam o enchimento diastólico não são independentes. Uma alteração em um dos parâmetros
fisiológicos (como pressão do AE) pode afetar outros parâmetros (como a complacência atrial e a contratilidade do VE). Entretanto, do ponto de vista prático, a combinação dos
padrões do fluxo transmitral, velocidade tecidual miocárdica e do fluxo de entrada das veias pulmonares permite uma classificação clinicamente útil do tipo e da gravidade da
disfunção diastólica (Tabela 7-4).
Tabela 7-4
Classificação da Disfunção Diastólica
*Um grau adicional de disfunção importante irreversível é caracterizado pela ausência de redução na velocidade da onda E na fase de esforço com manobra de Valsalva.
†A duração e velocidade do fluxo na veia pulmonar podem estar aumentadas se as pressões de enchimento estiverem elevadas.
Modificada de Nagueh et al: ASE Guidelines, J Am Soc Echocardiogr 2009; Canadian Consensus Guidelines (Rakowki H et al: J Am Soc Echocadiogr 9:736-760, 1996; Yamada
H et al: J Am Soc Echocardiogr 15:1238-1244, 2002; Redfield MM: JAMA; 289:194-202, 2003; Lester SJ et al: J Am Coll Cardiol 51:679-689, 2008.
As indicações clínicas e o exame adequado para disfunção diastólica continuam a evoluir, de modo que cada laboratório necessita desenvolver um protocolo para quando
e como avaliar a função diastólica. A recomendação dos autores deste capítulo é que a avaliação detalhada da disfunção diastólica seja realizada em pacientes
encaminhados para avaliação de sintomas de insuficiência cardíaca, incluindo dispneia, e aqueles com evidência de qualquer uma das condições listadas na Tabela 7-1
baseando-se em critérios clínicos ou ecocardiográficos (Fig. 7-22).
FIGURA 7-22 Abordagem prática para avaliação clínica da disfunção diastólica.
Quando o tamanho do VE, a espessura das paredes e a fração de ejeção estão normais, uma avaliação mais detalhada da função diastólica
é necessária apenas se existir dilatação do AE ou relação E/A anormal para a idade. Em pacientes com hipertrofia ventricular importante ou
dilatação com fração de ejeção normal, a função diastólica deve ser investigada em sua totalidade, principalmente se houver uma
preocupação clínica de que a disfunção diastólica possa ser a responsável pelos sintomas. Quando a fração de ejeção se encontra
reduzida, o primeiro passo é avaliar se as pressões de enchimento estão elevadas. Se os critérios simples para pressões de enchimento
elevadas não estiverem presentes, é apropriado que se faça uma avaliação mais completa da função diastólica.
Estimativas das Pressões de Enchimento Diastólicas

Na prática clínica, pode ser difícil diferenciar os efeitos das alterações no relaxamento e na complacência ventricular das alterações em razão de pressões de enchimento
elevadas. Não obstante, esses parâmetros são conceitualmente diferentes. Os dados Doppler não são acurados ou precisos o suficiente para substituir medidas de pressão
invasivas em pacientes criticamente doentes quando o tratamento está sendo instituído com base em parâmetros hemodinâmicos. Vários parâmetros Doppler são úteis para a
identificação de pacientes com pressões de enchimento elevadas, mesmo quando um valor numérico exato não pode ser fornecido (Tabela 7-5).
Tabela 7-5
Estudos Selecionados Validando as Medidas pelo Doppler das Pressões de Enchimento Ventricular Esquerdo
Adur, tempo de duração da velocidade da onda A transmitral; a dur, tempo de duração do fluxo venoso pulmonar durante a contração atrial; TRC, terapia de ressincronização
cardíaca; TD, tempo de desaceleração (da onda E); E, fluxo de enchimento precoce transmitral; e', velocidade diastólica precoce no Doppler tecidual; E/A, relação entre as
velocidades de enchimento diastólico precoce e tardio; ICFEr, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; PAE, pressão no átrio esquerdo; BRE, bloqueio de ramo
esquerdo; PDFVE, pressão diastólica final do VE; PAP, pressão em cunha no tronco da artéria pulmonar; PVD, velocidade diastólica na veia pulmonar; PVS, velocidade sistólica
na veia pulmonar; PVDTD, tempo de desaceleração da PVD; ROC, curva operador-receptor.
Dados de Appleton et al: J Am Coll Cardiol 22:1972-1982, 1993; Channer et al: Lancet 1:1005-1007, 1986; Giannuzzi et al: J Am Coll Cardiol 23:1630-1637, 1994; Cecconi et
al: J Am Soc Echocardiogr 9:241-50, 1996; Nishimura et al: J Am Coll Cardiol 28:1226-1233, 1996; Schwammenthal et al: Am J Cardiol 86:169-174, 2000; Nishimura et al:
Circulation 8:1488-1497, 1990; Rossvold et al: J Am Coll Cardiol 21:1687, 1993; Kuecherer et al: Circulation 82:1127-1139, 1990; Kinnaird et al: J Am Coll Cardiol 37:2025-
2030, 2001; Nagueh et al: J Am Coll Cardiol 15:1527-1533, 1997; Ommen et al: Circulation 102:1788-1794, 2000; Kim et al: J Am Soc Echocardiogr 13:980-985, 2000; Tang et
al: J Card Fail 17(2):128-134, 2011; Ritzema et al: JACC Cardiovasc Imaging 4(9):927-934, 2011; Nagueh et al: Circ Cardiovasc Imaging 4(3):220-227, 2011.
Os parâmetros Doppler que indicam uma elevada pressão de enchimento do VE incluem:

Relação da velocidade E transmitral pela velocidade e’ tecidual (E/e’) >15
Velocidade do fluxo reverso atrial da veia pulmonar (VPa ) >0,35 m/s
Duração do fluxo reverso atrial pulmonar (a dur) pelo menos 20 ms > que a duração do fluxo atrial transmitral (Adur)
Fluxo sistólico venoso pulmonar menor que o fluxo diastólico (S < D)
Relação da velocidade inicial pela atrial transmitral (relação E/A) >2
Tempo de desaceleração < 140 ms
Na prática clínica, muitas dessas variáveis são consideradas no exame de pacientes com suspeita de disfunção diastólica com fatores confundidores do relaxamento e da
complacência diastólica afetando os dados nesses pacientes (Tabela 7-6). Em pacientes com uma fração de ejeção VE baixa, uma relação E/e’ maior que 15 é um indicador
razoavelmente acurado de pressões de enchimento elevadas. Quando a função sistólica VE é normal, uma relação E/e’ muito baixa (≤ 8) ou muito alta (>15) é diagnóstica,
mas os parâmetros adicionais listados anteriormente devem ser considerados quando a relação E/e’ está entre 8 e 15. O diagnóstico de pressões de enchimento elevadas é
mais seguro quando múltiplos parâmetros são concordantes. Achados adicionais, tais como dilatação do AE e hipertensão pulmonar, melhoram a confiabilidade diagnóstica.
Tabela 7-6
Utilidade das Diferentes Técnicas Ecocardiográficas para Avaliação da Função Diastólica
◨ Avaliação da complacência, relaxamento e pressões de enchimento do VE
◨ TD curto associa-se a pior prognóstico
◨ Mais bem utilizado na combinação de insuficiência cardíaca sistólica e diastólica
◨ Volume da amostra entre 1-3 mm, filtro em 200 Hz, velocidade de varredura entre 0-100 mm/s
◨ Medidas das ondas E e A, TD, TRIV
◨ A medida na altura do anel mitral
dur
◨ Pré-carga dependente
◨ Relação E/A pode estar pseudonormalizada
Fluxo na veia pulmonar
◨ Avalia complacência, relaxamento e pressões de enchimento do VE
◨ Velocidades S e D atenuadas associam-se a pior prognóstico
◨ Mais bem utilizado na combinação de insuficiência cardíaca sistólica e diastólica
◨ PV usado para avaliar a pseudonormalização
a
◨ Volume da amostra entre 2-3 mm, posicionado de 1-2 cm dentro da PV, filtro em 200 Hz, velocidade de varredura de 50-100 mm/s
◨ Medidas das ondas S, D, e PV
a
◨ Relativamente independente da pré-carga
◨ Técnicamente difícil de se obter nos pacientes
◨ Atenuação de S/D por outras condições, incluindo fibrilação atrial e insuficiência mitral
Avaliação pelo Doppler tecidual
◨ E/E′ ≥15 associa-se a pressões de enchimento elevadas
◨ Mais bem utilizada na presença de disfunção cardíaca diastólica primária.
◨ Volume da amostra entre 2-4 mm na altura do anel mitral, filtro em 200 Hz, velocidade de varredura de 50-100 mm/s
◨ Medidas das ondas S′, E′, e A′
◨ Dependente do ângulo e da translação
◨ Velocidades diferentes dependendo da região do anel (lateral > medial)
M odo M colorido
◨ E/V >1,5 associa-se a pressões de enchimento elevadas
p
◨ Mais bem usada na presença de disfunção cardíaca diastólica primária
◨ Rampa de propagação do fluxo (primeira velocidade de aliasing) por 4 cm dentro do VE
◨ Profundidade no 2D reduzida para 16 cm
◨ Mover a linha de base para ajustar o aliasing do Doppler colorido em cerca de 40 cm/s
◨ Ajustar a velocidade de varredura do modo M em 100 mm/s
◨ Medida da rampa V
p
◨ Técnicamente difícil de se obter nos pacientes
◨ Influenciada pela geometria do VE
Análise da deformação (strain)
◨ Resolução temporal alta (velocidade da amostra >200/min)
◨ Permite avaliação da deformação diastólica regional
◨ Medidas globais incluem strain rate diastólico precoce e tardio e tempo para o pico do strain rate precoce
◨ O strain circunferencial deve ser medido juntamente com o strain radial e longitudinal
◨ As medidas de strain rate diastólico são complexas e ainda não estão clinicamente validadas (Leituras Sugeridas 17)
Torção
◨ A rotação reversa (recoil) e o untwisting do VE fornecem maior discernimento da função diastólica
◨ A velocidade de untwisting do VE correlaciona-se com a constante de tempo de relaxamento do VE
◨ O untwisting diastólico precoce pode ser medido pelo speckle tracking
◨ As medidas de torção são complexas e ainda não estão clinicamente validadas (Leituras Sugeridas 18)
-->
A, onda de enchimento durante a contração atrial; D, fluxo diastólico; TD, tempo de desaceleração; TRIV, tempo de relaxamento isovolumétrico; PV, veia pulmonar; PVa , fluxo
atrial reverso na veia pulmonar; S, fluxo sistólico; Vp , velocidade de propagação.
Disfunção Diastólica Discreta

A disfunção diastólica discreta é caracterizada por alteração no relaxamento ventricular com um padrão clássico de enchimento diastólico inicial alterado e uma contribuição
atrial aumentada para o enchimento do VE total (Fig. 7-23). A alteração do relaxamento está associada a:
FIGURA 7-23 Disfunção diastólica discreta.
Neste paciente com hipertrofia do VE e alteração no relaxamento, o influxo mitral avaliado pelo Doppler na ponta das cúspides (superior)
mostra relação E/A <1 e tempo de desaceleração prolongado. O Doppler tecidual miocárdico (centro) confirma a redução no relaxamento
com relação e'/a' < 1, indicando que o padrão de fluxo mitral não está relacionado com condições de carga. O influxo nas veias pulmonares
(inferior) mostra o fluxo sistólico discretamente maior do que o diastólico, com velocidade e duração normais do fluxo atrial reverso (PVa ),
consistente com pressões de enchimento do VE normais. Além disso, a relação E/e' é apenas 4 (PVa , fluxo atrial reverso na veia pulmonar.)
Velocidade E reduzida
Tempo de relaxamento isovolumétrico prolongado
Tempo de desaceleração (TD) diastólico precoce > 200 ms
Velocidade e’< 8 cm/s
Se as pressões de enchimento são normais, a despeito de redução no relaxamento ventricular, a relação E/e’ é menor ou igual a 8 e o padrão venoso pulmonar é normal
com:
Uma fase sistólica maior que a fase diastólica
Duração e velocidade atriais reversas normais
Se o relaxamento comprometido está acompanhado por pressões de enchimento elevadas, o padrão do fluxo de entrada VE continua a mostrar uma relação E/A menor que
1 com um tempo de desaceleração prolongado. Entretanto, a relação da velocidade diastólica precoce do fluxo sanguíneo pela tecidual (E/e’) agora está elevada, o tempo de
relaxamento isovolumétrico está em uma faixa normal, e o reverso atrial venoso pulmonar está prolongado em duração e aumentado em velocidade. Esse padrão é
consistente com disfunção diastólica discreta a moderada.
Disfunção Diastólica Moderada

A disfunção diastólica moderada é caracterizada por complacência anormal, frequentemente em adição a um relaxamento comprometido. Complacência ventricular anormal
resulta em enchimento diastólico inicial rápido após a abertura da valva mitral, com um tempo de relaxamento isovolumétrico e tempo de desaceleração curtos. Com o
enchimento ventricular, a pressão diastólica aumenta rapidamente devido a um ventrículo rígido com complacência diminuída. Portanto, uma velocidade E alta é seguida por
um declive de desaceleração íngreme (Fig. 7-24). A contribuição atrial para o enchimento é relativamente pequena, pois o enchimento agora está ocorrendo em uma porção
íngreme da relação pressão-volume. Além disso, geralmente, a pressão diastólica final do VE está elevada, de maneira que há somente um pequeno gradiente pressórico de
AE para VE após a contração atrial. Isso resulta em um padrão de enchimento ventricular geralmente denominado “ pseudonormal” , porque a relação E/A parece semelhante à
normal, mesmo que uma disfunção diastólica esteja presente.
FIGURA 7-24 Disfunção diastólica moderada.

Em pacientes com complacência reduzida e pressão diastólica final do VE elevada, o influxo mitral na ponta das cúspides (superior) mostra
relação E/A > 1 e tempo de desaceleração reduzido. O Doppler tecidual miocárdico (centro) mostra velocidades das ondas e’ e a’
praticamente iguais, com e' < 0,8 m/s, consistente com complacência diminuída. A relaçao E/e' está pouco acima de 8. O influxo nas veias
pulmonares (inferior) mostra um componente diastólico relativamente maior que o componente sistólico, com velocidade (aproximadamente
0,40 m/s) e duração do fluxo atrial reverso (PVa) aumentadas, consistente com pressões de enchimento do VE elevadas.
A disfunção diastólica moderada, com uma relação E/A normal (pseudonormal), é diferenciada do enchimento ventricular normal por:
Tempo de desaceleração diastólico inicial curto (150–200 ms)
Velocidade e’ reduzida (< 8 cm/s)
Relação e’/a’ do Doppler tecidual <1
Relação E/e' entre 9 e 14
Tempo de relaxamento isovolumétrico reduzido (60-100 ms)
Velocidade diastólica venosa pulmonar maior que a sistólica
Além disso, o padrão do fluxo venoso pulmonar mostra uma fase diastólica proeminente com velocidade e duração do fluxo reverso atrial aumentadas, confirmando o
diagnóstico de disfunção diastólica moderada. Embora a relação E/A seja tipicamente 1 a 2 no repouso, com a fase de esforço da manobra de Valsalva (pré-carga diminuída),
a velocidade E diminui mais que a velocidade A, resultando em uma relação E/A menor que 1.
Disfunção Diastólica Importante

Com disfunção diastólica importante, a redução progressiva na complacência e a elevação das pressões de enchimento resultam em um aumento adicional na velocidade E e
em um descenso no tempo de desaceleração. As velocidades teciduais miocárdicas diminuem para menos que 5 cm/s e a relação de E/e’’ aumenta para 15 ou mais. O tempo
de relaxamento isovolumétrico se torna muito curto e o padrão do fluxo de entrada venoso pulmonar é dominado pelo fluxo diastólico. O reverso atrial é bem proeminente,
com velocidade e duração aumentadas do fluxo atrial, causadas por um aumento na pressão de enchimento diastólico final do VE que reduz o enchimento diastólico tardio, de
modo que a contração atrial resulta em reversão do fluxo nas veias pulmonares (Fig. 7-25).
FIGURA 7-25 Disfunção diastólica importante.
Neste paciente com insuficiência cardíaca e fração de ejeção reduzida, o influxo mitral mostra relação E/A bastante elevada (igual a 4) e
tempo de desaceleração rápido (superior). O Doppler tecidual miocárdico (centro) mostra velocidade e' bem reduzida (igual a 0,5 m/s) e
relação E/e' muito alta (igual a 32). O padrão de influxo nas veias pulmonares é subótimo, mas o fluxo diastólico é visto sem o componente
sistólico, com a velocidade da onda atrial reversa (PVa ) no limite superior da normalidade (aproximadamente 0,35 m/s) e com duração
discretamente maior que a duração da onda A mitral, também oferecendo substrato para o diagnóstico de pressões de enchimento do VE
elevadas.
Em resumo, disfunção diastólica importante com complacência reduzida está associada a:

Velocidade E e relação E/A aumentadas
Tempo de desaceleração diminuído
Velocidade E'reduzida com relação E/E' ≥ 15
Tempo de relaxamento isovolumétrico curto
Fluxo diastólico venoso pulmonar maior que o sistólico
Velocidade aumentada e duração prolongada do reverso atrial venoso pulmonar
Algumas classificações de disfunção diastólica incluem outra categoria de disfunção diastólica importante irreversível, caracterizada pela ausência de diminuição na
velocidade E com a manobra de Valsalva, associada a anormalidades até mais acentuadas nos outros parâmetros de função diastólica. Exemplos de padrões de disfunção
diastólica são mostrados na Tabela 7-7.
Tabela 7-7
Exemplos de Disfunção Diastólica na Rotina Clínica
◨ Fração de ejeção normal (>50%)
◨ VE normal ou discretamente dilatado (VDFVEi <97 mL/m2)
◨ Disfunção diastólica graus I a III
◨ Pressões de enchimento elevadas (PDFVE >16 mmHg; PCP >12 mmHg)
◨ Sintomas e sinais clínicos de insuficiência cardíaca podem ser devidos à disfunção diastólica
◨ Descompensação clínica pode estar associada a pressões de enchimento elevadas
◨ Alterações fisiológicas com a idade nos padrões de enchimento do VE são semelhantes à disfunção diastólica grau 1
◨ Outras causas não cardíacas de sintomas devem ser excluídas
M iocardiopatia dilatada
◨ Fração de ejeção reduzida
◨ VE dilatado
◨ Disfunção diastólica com redução da complacência
◨ Pressões de enchimento elevadas
◨ Os sinais e sintomas clínicos se devem à associação de disfunção sistólica e diastólica
◨ Pressões de enchimento baixas podem ser observadas com tratamento clínico otimizado
◨ Medidas não invasivas das pressões de enchimento do VE, AP e AE podem não ser adequadas para o acompanhamento clínico em pacientes descompensados (Cap. 9)
Amiloidose
◨ Hipertrofia do VE (sem história de hipertensão)
◨ Redução no relaxamento na fase precoce da doença (Grau I)
◨ Complacência reduzida com o avançar do quadro (Graus II-III)
◨ A gravidade da disfunção diastólica atua como preditor de desfechos clínicos
◨ Alterações paralelas na função sistólica do VE, IMi e pressões de enchimento do AE também podem ocorrer, o que confunde a avaliação da função diastólica
M iocardiopatia hipertrófica (M CH)
◨ Hipertrofia assimétrica do VE
◨ Geralmente está presente redução no relaxamento
◨ As pressões de enchimento podem estar elevadas
◨ Doença subclínica pode ser detectada com a avaliação do strain e do strain rate
◨ O tratamento clínico efetivo pode resultar em normalização do enchimento diastólico do VE
◨ As alterações nas pressões de enchimento estimadas podem guiar o tratamento
◨ A detecção precoce da doença tem valor prognóstico
◨ Alterações na gravidade da IMi afetam as velocidades de enchimento do VE
◨ A MCH apresenta uma ampla faixa de variação clínica nos indivíduos geneticamente afetados
◨ Hipertrofia concêntrica do VE
◨ Alteração no relaxamento com relação E/A <1
◨ A disfunção diastólica é um marcador de cardiopatia hipertensiva
◨ A disfunção diastólica pode ser vista antes do início da hipertrofia do VE
◨ Com a progressão do quadro, a PDFVE elevada resulta em padrão pseudonormal (Grau II)
◨ A coexistência de IMi e CAM resulta em aumento na velocidade da onda E
Cardiopatia isquêmica
◨ Anormalidades na contração segmentar se houver IM prévio
◨ IM associado à alteração no relaxamento (Grau I)
◨ Em presença de infarto transmural, é observado aumento na gravidade da disfunção diastólica a longo prazo
◨ Na presença de isquemia, a disfunção diastólica precede a disfunção sistólica
◨ A disfunção diastólica contribui para os sintomas clínicos em presença de IM
◨ Com a reperfusão bem-sucedida, a disfunção diastólica pode ser resolvida
◨ Pode ser observada disfunção diastólica com o teste de estresse para doença coronariana crônica
◨ A disfunção diastólica pode estar presente apenas durante os episódios isquêmicos, assim, o diagnóstico pode não ser feito no ecocardiograma de repouso
◨ A avaliação completa da função diastólica se faz necessária para distinguir o enchimento pseudonormal do normal em pacientes com doença arterial coronariana (Cap. 8)
Pericardite constritiva
◨ Enchimento diastólico precoce normal com redução pronunciada do enchimento diastólico tardio
◨ Pressões de enchimento elevadas (e iguais) em todas as quatro câmaras cardíacas
◨ O estudo da disfunção diastólica pelo Doppler ajuda a diferenciação entre miocardiopatia restritiva e miocardiopatia decorrente de pericardite contritiva (Tabela 10-2)
◨ O diagnóstico de pericardite constritiva é desafiador e requer correlação com outros dados clínicos e de imagem (Cap. 10)
-->
PDF, pressão diastólica final; VDFi, volume diastólico final indexado; ICFEp, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada; PDFVE, pressão diastólica final do
ventrículo esquerdo;. CAM, calcificação do anel mitral; IM, infarto do miocárdio; IMi, insuficiência mitral; AP, artéria pulmonar; PCP, pressão capilar pulmonar. Os graus se referem
aos graus de disfunção diastólica mostrados na Tabela 7-4.
Enchimento Ventricular Direito
O padrão de enchimento diastólico do VD é similar ao enchimento diastólico do VE, com exceção do fato de que as velocidades máximas são mais baixas (porque o anel
tricúspide é mais largo), o período de enchimento diastólico é discretamente mais curto e a variação respiratória fisiológica no enchimento do VD geralmente é maior (Fig. 7-
26). Embora poucos estudos tenham sido destinados ao enchimento diastólico do VD, as mesmas medidas descritas para o enchimento diastólico do VE são aplicáveis.
FIGURA 7-26 Influxo Doppler no VD.

O padrão de influxo no VD é semelhante ao do VE, com velocidade das ondas E e A. (RV, ventrículo direito, RA, átrio direito.)
Registros dos Dados Doppler

Na ETT, o fluxo de entrada VD pode ser registrado pelo corte paraesternal da via de entrada do VD ou pelo corte apical quatro câmaras. O Doppler pulsátil é usado com as
mesmas considerações técnicas aplicadas para o registro das velocidades do fluxo de entrada do VE. A avaliação da variação respiratória das velocidades do fluxo de
entrada é complicada pelo movimento respiratório do coração. Portanto, é necessário cuidado para assegurar um ângulo de interceptação paralelo entre o feixe de ultrassom
e a corrente do fluxo de entrada durante todo o ciclo respiratório. Isso pode ser realizado em muitos pacientes pelo uso de uma janela em que o eco 2D mostre pouca
variação respiratória no próprio plano de imagem ou na orientação do feixe Doppler relativa à imagem 2D.
Fatores Fisiológicos que Afetam o Enchimento Ventricular Direito

O enchimento do VD parece ser afetado pelos mesmos parâmetros fisiológicos que afetam o enchimento do VE. Novamente, as maiores diferenças entre o enchimento do VD e
VE são (1) tempo, (2) variação respiratória recíproca (como descrito anteriormente) e (3) velocidades absolutas, que são mais baixas para o fluxo de entrada VD porque o
anel tricúspide é mais largo que o anel mitral.

As curvas de velocidade Doppler de enchimento do AD podem ser registradas na veia cava superior (de uma janela supraesternal) ou na veia central hepática (de uma janela
subcostal), pois estas veias centrais se esvaziam diretamente dentro do AD, sem a interposição de valvas venosas. O padrão de enchimento AD registrado pelo Doppler
correlaciona-se às curvas de pressão venosa jugular vistas clinicamente (Fig. 7-27). Entretanto, os dados Doppler representam uma abordagem mais confiável, uma vez que a
avaliação do padrão venoso jugular é difícil em alguns pacientes devido à constituição física e ao fato de que a interpretação é subjetiva (sem o registro de nenhum dado).
FIGURA 7-27 Padrão normal do influxo no AD.
Pela janela subcostal, o fluxo é registrado na veia hepática central, mostrando fluxo de enchimento sistólico (S) e diastólico (D)
anterógrado, com um pequeno fluxo reverso que se segue à contração atrial (A).
Novamente, os padrões de enchimento do AD mostram uma variação respiratória em indivíduos normais com um aumento do fluxo de entrada do AD durante a inspiração,
como é visto no padrão do fluxo de entrada do VD. Uma explicação plausível para essas observações é a de que a pressão intratorácica negativa com a inspiração voluntária
(mas não com ventilação mecânica) resulta em um gradiente pressórico extratorácico-intratorácico das grandes veias para o interior do AD, levando a um fluxo sanguíneo
aumentado para o lado direito do coração. A pressão do AD pode ser estimada pela avaliação ecocardiográfica (de uma janela subcostal) da veia cava inferior à medida que
o sangue flui para o AD, como discutido no Capítulo 6.
O enchimento do AD é mais frequentemente avaliado pela janela subcostal. Após a obtenção do corte longitudinal da veia cava inferior, o transdutor é rodado e angulado
para visualizar a veia hepática central, que tende a estar dirigida em direção ao transdutor nessa visão, permitindo um ângulo de interceptação paralelo entre o feixe do
Doppler pulsátil e o fluxo da veia hepática. O fluxo da veia hepática é considerado como representativo do fluxo da veia cava, uma vez que ambos entram no AD sem a
interferência de valvas venosas. O estudo direto do fluxo da veia cava inferior é limitado por um ângulo de interceptação quase perpendicular.
O fluxo de entrada do AD também pode ser registrado na veia cava superior a partir da janela supraesternal. A partir do corte padrão do arco aórtico, o transdutor é
angulado em direção à direita do paciente para visibilização da veia cava superior adjacente e discretamente anterior à aorta ascendente. Um volume de amostra do Doppler
pulsátil é posicionado na veia cava superior, com ajuste do ângulo do transdutor e da profundidade do volume de amostra para a obtenção de uma curva de velocidade bem
definida. Conforme é feito para outros fluxos de padrão de entrada, os filtros são minimizados (o quanto for permitido pela relação sinal-ruído) para demonstrar os fluxos de
baixa velocidade associados ao enchimento atrial.
Tanto os registros da veia cava superior quanto os da veia hepática são importantes para distinguir entre variações respiratórias nas curvas Doppler em razão de (1)
variação respiratória no ângulo entre o feixe do ultrassom e a direção do fluxo sanguíneo e (2) variações verdadeiras nos volumes de enchimento atrial. A veia hepática é
pequena, então algumas posições precisam sempre ser tentadas para que se possa encontrar uma que mantenha o volume de amostra na veia hepática durante todo o ciclo
respiratório.
Os fatores fisiológicos que afetam o enchimento do AE também afetam o enchimento do AD, embora menos atenção tenha sido dirigida aos parâmetros fisiológicos que
afetam o lado direito do coração. A variação respiratória no enchimento do AD costuma ser mais proeminente que a variação respiratória vista no enchimento do AE. Quando
um ritmo cardíaco não sinusal está presente, a falta da contração atrial resulta em ausência do fluxo atrial reverso; o fluxo sistólico anterógrado (fase de enchimento seguindo
o esvaziamento atrial) pode estar atenuado ou invertido.
Apesar das potenciais e numerosas lacunas na avaliação do enchimento diastólico pela ecocardiografia Doppler, ela tem mostrado ser reprodutível, não invasiva e
amplamente disponível para avaliação da função diastólica (Fig. 7-28). As técnicas usadas nos laboratórios de pesquisa (constante do tempo de relaxamento, curvas
pressão-volume etc.) raramente são aplicáveis para o tratamento clínico dos pacientes. Outras modalidades clínicas disponíveis para avaliação da função diastólica incluem:
FIGURA 7-28 Achados do Doppler em pacientes com disfunção diastólica discreta, moderada e importante.
A linha superior mostra o influxo do VE nas fases precoce (E) e de contração atrial (A) do enchimento diastólico, a segunda linha mostra o
Doppler tecidual registrado no anel septal da valva mitral com as velocidades precoce (e') e de contração atrial (a') e a relação E/e', a
terceira linha mostra o tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV), e a última linha mostra o padrão de influxo na veia pulmonar com fluxo
sistólico (S) e diastólico (D) anterógrados e fluxo atrial reverso na veia pulmonar (PVa ).
Medidas diretas da pressão intracardíaca

Curvas tempo-atividade com radionuclídeos de alta resolução
Métodos de tissue tracking com ressonância magnética cardíaca
O papel das medidas do Doppler tecidual, do strain rate e strain pelo speckle tracking e outras novas abordagens para avaliação clínica da disfunção diastólica estão em
evolução.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
Diretrizes do Consenso
1. Nagueh, S. F., Appleton, C. P., Gillebert, T. G., et al. Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by echocardiography. J Am Soc
Echocardiogr. 2009; 22:107–133. Esta declaração de consenso da American Society of Echocardiography e European Society of Echocardiography revisa a
fisiologia da diástole, fornece uma discussão detalhada dos parâmetros de função diastólica (incluindo validação), inclui tabelas de valores normais, propõe
algoritmos para diagnóstico clínico da função diastólica e classifica a disfunção diastólica (Graus I, II, e III) com base nos parâmetros de enchimento de VE e de
Doppler tecidual. Um recurso fundamental para todos os laboratórios de ecocardiografia.
2. Paulus, W. J., Tschöpe, C., Sanderson, J. E., et al. How to diagnose diastolic heart failure: A consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left
ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007; 28:2539–2550. Esta
declaração de consenso recomenda o termo “insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ou normal)” (ICFEp) como sinônimo para disfunção cardíaca
diastólica. Os critérios diagnósticos recomendados para ICFEp são os seguintes: (1) sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca, (2) função sistólica do VE normal
(FE > 50% e VDF VE indexado < 97 mL/m2 ) e (3) evidência de disfunção diastólica. A disfunção diastólica é definida pela mensuração invasiva da pressão (PDFVE >
16 ou PCCP > 12 mmHg) ou relação E/e' medida pelo Doppler maior do que 15. Quando a relação E/e' estiver entre 8 e 15, dados diagnósticos adicionais incluem
marcadores biológicos, outros parâmetros de avaliação da função diastólica pelo Doppler (E/A, TD, duração da onda a da VP), volume indexado do AE, massa
indexada do VE e presença de fibrilação atrial.
Prevalência de Disfunção Diastólica

3. Yamada, H., Goh, P. P., Sun, J. P., et al. Prevalence of left ventricular diastolic dysfunction by Doppler echocardiography: Clinical application of the Canadian
Consensus guidelines. J Am Soc Echocardiogr. 2002; 15:1238–1244. Em uma série de 520 pacientes, a disfunção diastólica esteve presente em 56% e foi
classificada como discreta em 19%, discreta a moderada em 2%, moderada em 22% e importante em 12%, usando-se a classificação do Canadian Consensus. Em
99 pacientes com evidência clínica de insuficiência cardíaca, a disfunção diastólica foi a etiologia principal em 38%, com muitos pacientes apresentando doença
hipertensiva ou coronariopatia subjacente.
4. Redfield, M. M., Jacobsen, S. J., Burnett, J. C., Jr., et al. Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: Appreciating the scope of the heart
failure epidemic. JAMA. 2003; 1289:194–202. Em um estudo transversal de 2.042 adultos com mais de 45 anos, a prevalência de insuficiência cardíaca foi de 2,2%.
Entretanto, 44% desses pacientes tinham uma fração de ejeção maior que 50%, sugerindo disfunção diastólica como causa dos sintomas clínicos. A abordagem
para classificação da disfunção diastólica baseada no fluxo de entrada mitral, resposta à manobra de Valsalva, Doppler tecidual e fluxo venoso pulmonar é
resumida.
Avaliação Ecocardiográfica da Função Diastólica

5. Plana, J. C., Desai, M. Y., Klein, A. L. Assessment of diastolic function by echocardiography. In Otto CM, editor: The Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed.
Philadelphia: Saunders; 2012. [pp 197–217]. Capítulo de livro muito explicativo, que inclui uma revisão da fisiologia da diástole, uma discussão detalhada das
ferramentas ecocardiográficas e exemplos de utilidade clínica. 147 referências.
6. Oh, J. K., Park, S. J., Nagueh, S. F. Established and novel clinical applications of diastolic function assessment by echocardiography. Circ Cardiovasc Imaging. 2011;
4(4):444–455. Revisão da fisiologia normal da função diastólica e a abordagem ecocardiográfica para o reconhecimento e classificação da disfunção diastólica.
Além dos parâmetros clínicos convencionais, novas abordagens, incluindo a análise do strain para avaliação da disfunção diastólica regional, torção para detecção
de disfunção diastólica leve e strain do AE para estimar a função atrial esquerda e a pressão diastólica do VE. 63 referências.
7. Lester, S. J., Tajik, A. J., Nishimura, R. A., et al. Unlocking the Mysteries of Diastolic Function Deciphering the Rosetta Stone 10 Years Later. J Am Coll Cardiol. 2008;
51:679–689. Revisão detalhada das medidas de disfunção diastólica, incluindo dicas práticas para o registro dos dados. São discutidas a classificação da gravidade
da disfunção diastólica e as implicações para o tratamento.
8. Maurer, M. S., Spevack, D., Burkhoff, D., et al. Diastolic dysfunction: can it be diagnosed by Doppler echocardiography? J Am Coll Cardiol. 2004; 44:1543–1549. Este
ponto de vista enfatiza as diferenças entre as mensurações do enchimento diastólico pelo Doppler e as propriedades intrínsecas do ventrículo, definidas pela
análise da pressão e do volume. Realça algumas das limitações da avaliação da função diastólica pela ecocardiografia. O texto e as ilustrações também oferecem
uma revisão concisa da fisiologia da diástole.
9. Oh, J. K., Hatle, L., Tajik, A. J., et al. Diastolic heart failure can be diagnosed by comprehensive two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol.
2006; 47:500–506. Este ponto de vista oferece argumentos que confrontam a Leitura Sugerida 8 e fornece uma revisão do conceito e diagnóstico da insuficiência
cardíaca diastólica. Os autores argumentam que o uso cuidadoso de todos os parâmetros ecocardiográficos em conjunto permite o diagnóstico acurado da
disfunção diastólica.
Validação
10. Nagueh, S. F., Bhatt, R., Vivo, R. P., et al. Echocardiographic evaluation of hemodynamics in patients with decompensated systolic heart failure. Circ Cardiovasc Imaging.
2011; 4(3):220–227. Em 79 pacientes consecutivos com insuficência cardíaca sistólica descompensada, é mostrado que o débito cardíaco mensurado pelo
ecodoppler, pressões sistólica e diastólica na AP e pressão no AD se correlacionam bem com as mensurações diretas das pressões. Os índices diastólicos
recomendados pela ASE/EAE foram acurados para identificar pacientes com pressão capilar pulmonar em cunha de 15 mmHg ou mais (sensibilidade= 98%,
especificidade= 91%).
11. Ommen, S. R., Nishimura, R. A., Appleton, C. P., et al. Clinical utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of left ventricular
fillingpressures: A comparative simultaneous Doppler-catheterization study. Circulation. 2000; 102:1788–1794. Dados simultâneos das pressões obtidas pelo
cateterismo e pelo Doppler foram registrados em 100 pacientes consecutivos submetidos ao cateterismo cardíaco. Parâmetros isolados do enchimento ventricular
se correlacionaram com a pressão diastólica média do VE apenas nos pacientes com fração de ejeção menor do que 50%. O melhor preditor da pressão diastólica
média do VE no estudo Doppler foi a relação entre a velocidade de influxo mitral precoce (E) e a velocidade diastólica precoce no anel valvar mitral (e'). É
recomendada uma abordagem inteligente da avaliação da função diastólica, utilizando múltiplos parâmetros.
12. Schwammenthal, E., Popescu, B. A., Popescu, A. C., et al. Noninvasive assessment of left ventricular end-diastolic pressure by the response of the transmitral a-wave
velocity to a standardized Valsalva maneuver. Am J Cardiol. 2000; 86:169–174. O registro do influxo no VE durante a manobra de Valsalva permite detectar as
pressões de enchimento elevadas quando a relação E/A é menor do que 1. A mudança na velocidade da onda A durante a manobra de Valsalva se correlaciona
fortemente (r = 0,87) com a pressão diastólica final do VE, independentemente da relação E/A no repouso, sendo que o aumento na velocidade da onda A de 9 cm/s
ou mais durante a manobra é indicativo de pressão diastólica final do VE maior do que 25 mmHg.
13. Talreja, D. R., Nishimura, R. A., Oh, J. K. Estimation of left ventricular filling pressure with exercise by Doppler echocardiography in patients with normal systolic function:
A simultaneous echocardiographic-cardiac catheterization study. J Am Soc Echocardiogr. 2007; 20:477–479. Em 12 pacientes com dispneia porém com fração de
ejeção normal (> 50%), o teste de esforço físico foi realizado com o registro simultâneo do cateter de Swan-Ganz e do Doppler. A relação E/e', medida pelo Doppler,
menor ou igual a 15, teve sensibilidade de 89% e foi preditiva de pressão capilar pulmonar em cunha normal (≤ 20 mmHg) durante o exercício; a especificidade da
relação E/e' maior do que 15 foi de 100% para o diagnóstico de pacientes com pressão capilar pulmonar em cunha maior que 20 mmHg. Embora este seja um
estudo com pequeno número de pacientes, sugere que as medidas da função diastólica durante o exercício podem ser úteis em pacientes com dispneia ao
exercício sem causa definida.
Desfechos Clínicos
14. Liang, H. Y., Cauduro, S. A., Pellikka, P. A., et al. Comparison of usefulness of echocardiographic Doppler variables to left ventricular end-diastolic pressure in predicting
future heart failure events. Am J Cardiol. 2006; 97:866–871. O valor das medidas de função diastólica em predizer desfechos clínicos foi avaliado em 289 pacientes
submetidos à ecocardiografia e cateterismo com intervalos de 30 dias entre estes métodos. A idade média foi 64 ± 13 anos, 37% foram mulheres, 39% tinham
fração de ejeção de 50%, e 46% tinham doença arterial coronariana (>70% de estenose). Preditores de eventos de insuficiência cardíaca em análise multivariada
(n = 24 com média de seguimento de 11 ± 10 meses), ajustados para idade, sexo, fração de ejeção e insuficiência cardíaca prévia, foram medidos de maneira
invasiva a PDF VE ≥ 20 mmHg (HR 1,09, com intervalo de confiança [IC] 1,03-1,16), relação Doppler E/E’ ≥ 15 (HR 1,09, IC 1,03-1,15) e volume indexado do AE pela
área de superfície corpórea ≥ 23 m/m2 (HR 1,05, IC 1,01-1,09). A melhor correlação do PDF VE ao Doppler foi a relação E/e’ ( r = 0,31).
15. Persson, H., Lonn, E., Edner, M., et al. Diastolic dysfunction in heart failure with preserved systolic function: need for objective evidence: Results from the CHARM
Echocardiographic Substudy CHARMES. J Am Coll Cardiol. 2007; 49:687–694. Em 312 pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca e fração de ejeção média
de 50 ± 10%, a disfunção diastólica esteve presente em 67% com base nos padrões de enchimento do VE e AE, em comparação com valores normais ajustados
para idade. A disfunção discreta (presente em 22%) foi definida como alteração do relaxamento, moderada como padrão pseudonormal (presente em 37%), e
importante como padrão restritivo do enchimento diastólico (presente em 7%). Em análise multivariada, os únicos preditores independentes de desfecho em um
período médio de 19 meses foram disfunção diastólica moderada (razão de risco 3,5, IC 95% 1,2 a 11,2) e disfunção diastólica importante (razão de risco 5,7, IC
1,4-24,0).
16. Geske, J. B., Sorajja, P., Nishimura, R. A., et al. Evaluation of left ventricular filling pressures by Doppler echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy:
Correlation with direct left atrial pressure measurement at cardiac catheterization. Circulation. 2007; 116:2702–2708. Medidas ecocardiográficas e por cateter da
pressão no AE foram comparadas em 100 pacientes sintomáticos com miocardiopatia hipertrófica, com medidas simultâneas em 42 pacientes. A correlação entre a
relação E/E’ (usando-se as velocidades teciduais septais) foram somente satisfatórias (r = 0,44). A especificidade de E/E’ para uma pressão de enchimento elevada
foi baixa (75%) em pacientes com miocardiopatia hipertrófica; pressão do AE foi < 15 mmHg em 17 de 68 pacientes com uma E/e’ > 15. Entretanto, uma E/e’ > 15
identificou 51 dos 61 pacientes. com uma pressão no AE> 15 mmHg (sensibilidade de 84%).
Novas Abordagens
17. Koyama, J., Falk, R. H. Prognostic significance of strain Doppler imaging in light-chain amyloidosis. JACC Cardiovasc Imaging. 2010; 3(4):333–342. Em 119 pacientes
com amiloidose de cadeia leve não tratados, o strain e o strain rate diferiram significativamente entre os grupos de pacientes sem envolvimento cardíaco e aqueles
com envolvimento cardíaco com e sem insuficiência cardíaca. Na análise multivariada da avaliação ecocardiográfica, do Doppler, e dos parâmetros de strain
derivados do Doppler, o único preditor independente de mortalidade por causa cardíaca e geral foi o strain médio da região basal do VE.
18. Nakatani, S. Left ventricular rotation and twist: Why should we learn? J Cardiovasc Ultrasound. 2011; 19:1–6. Revisão concisa dos princípios básicos da rotação e do
twist do VE juntamente com as abordagens ecocardiográficas para as mensurações. O speckle tracking tridimensional é recomendado para o cálculo do twist, a fim
de evitar os efeitos da movimentação cardíaca através de cada um dos planos tomográficos. As medidas do twist e da rotação reversa (untwist) são uma promessa
de melhora no diagnóstico, mas avaliações futuras da utilidade clínica dessas abordagens são necessárias.
19. Saraiva, R. M., Demirkol, S., Buakhamsri, A., et al. Left atrial strain measured by two-dimensional speckle tracking represents a new tool to evaluate left atrial function. J
Am Soc Echocardiogr. 2010; 23(2):172–180. Em 64 adultos saudáveis, o strain e o strain rate do AE medidos pelo speckle tracking se correlacionaram bem com as
medidas simultâneas da função do AE pelo Doppler. O strain global do AE se correlaciona com a idade e massa indexada pela superfície corpórea. O strain rate
global do AE se correlaciona inversamente com a idade. São necessários estudos futuros para determinar o valor dessas medidas na prática clínica.
Disfunção Diastólica Ventricular Direita

20. Morris, D. A., Gailani, M., Vaz Pérez, A., et al. Right ventricular myocardial systolic and diastolic dysfunction in heart failure with normal left ventricular ejection fraction. J
Am Soc Echocardiogr. 2011; 24(8):886–897. Em pacientes com ICFEp, a ocorrência de alteração no strain global longitudinal do VE associou-se à disfunção
diastólica do VD, e tanto o VE quanto o VD mostraram graus semelhantes de comprometimento da função subendocárdica. Esses achados sugerem que a disfunção
diastólica do VD pode contribuir para os sintomas em pacientes com ICFEp.
21. Pagourelias, E. D., Efthimiadis, G. K., Parcharidou, D. G., et al. Prognostic value of right ventricular diastolic function indices in hypertrophic cardiomyopathy. Eur J
Echocardiogr. 2011; 12(11):809–817. Em 386 pacientes com miocardiopatia hipertrófica, a existência de relação E/e' elevada no VD foi associada a risco 1,6 vez
maior de morte por causa cardíaca (intervalo de confiança de 95% entre 1,1 e 2,4). Este estudo demonstra que a avaliação da disfunção diastólica do VD pode ser
útil como preditora de prognóstico em pacientes com miocardiopatia hipertrófica.
8
Doença Arterial Coronariana
Anatomia das Artérias Coronárias
Avaliação da Contratilidade das Paredes do Ventrículo Esquerdo
Imagem Transtorácica
Imagem Transesofágica
Sequência de Eventos na Isquemia
Avaliação da Função Ventricular Global e Segmentar
ISQUEMIA MIOCÁRDICA
Princípios Básicos da Ecocardiografia sob Estresse
Ecocardiografia sob Esforço Físico
Ecocardiografia sob Estresse com Dobutamina
Outras Modalidades de Estresse
Limitações e Aspectos Técnicos
Abordagens Alternativas
Aplicação Clínica
Diagnóstico da Doença Arterial Coronariana
Localização e Extensão das Áreas Isquêmicas
Implicações Prognósticas
INFARTO DO MIOCÁRDIO
Avaliação Ecocardiográfica
Limitações e Abordagens Alternativas
Diagnóstico na Sala de Emergência
Avaliação de Terapia Intervencionista
Viabilidade Miocárdica
Complicações Mecânicas do Infarto Agudo do Miocárdio
CARDIOPATIA ISQUÊMICA TERMINAL
Diagnóstico Diferencial de Outras Causas de Disfunção Sistólica do Ventrículo Esquerdo
Abordagem Ecocardiográfica
Limitações e Outras Abordagens
LEITURAS SUGERIDAS
A avaliação de pacientes com doença coronariana suspeitada ou estabelecida é uma das indicações mais comuns para a ecocardiografia. A avaliação geralmente
concentra-se nas alterações funcionais causadas pela oclusão ou estreitamento da artéria coronária – especificamente o espessamento sistólico das paredes e a motilidade
endocárdica – em vez da visualização direta das artérias coronárias. Embora seja possível a identificação do segmento proximal das artérias coronárias esquerda e direita,
mesmo com a ecocardiografia transtorácica (ETT), a visualização ultrassonográfica não oferece informações detalhadas a respeito da anatomia distal dos vasos ou da
localização e gravidade da obstrução das artérias coronárias, necessárias para o tratamento do paciente. A angiografia coronária continua sendo o procedimento de escolha
para a avaliação direta da anatomia arterial coronária, pois frequentemente o diagnóstico é associado ao tratamento percutâneo. A angiotomografia das artérias coronárias
representa uma abordagem alternativa em algumas situações clínicas.
Entretanto, a ecocardiografia oferece avaliação detalhada da função sistólica global e segmentar do ventrículo esquerdo (VE), tanto no repouso como após estresse para
induzir isquemia. A avaliação funcional fornece dados extremamente importantes para a conduta clínica. Por exemplo, o ecocardiograma sob estresse é uma abordagem
confiável para o diagnóstico inicial de doença arterial coronária, especialmente em pacientes com teste ergométrico não diagnóstico. Outro exemplo é o uso da
ecocardiografia na sala de emergência para o diagnóstico precoce de infarto agudo do miocárdio em pacientes com alterações eletrocardiográficas inespecíficas. Além disso,
o papel fundamental da ecocardiografia na pesquisa de complicações do infarto agudo do miocárdio é conhecido há muito tempo. Finalmente, a ecocardiografia
frequentemente fornece dados importantes para o prognóstico de pacientes com doença arterial coronariana.
A natomia das A rtérias C oronárias
A anatomia coronária apresenta variações diversas individuais, mas o padrão geral da circulação arterial coronária é relativamente uniforme (Fig. 8-1). A artéria coronária
esquerda tem origem na porção superior do seio de Valsalva esquerdo e divide-se em: (1) artéria coronária descendente anterior (ADA), a qual se estende através do sulco
interventricular pela parede anterior em direção ao ápice do VE (circundando-o em alguns casos); e (2) artéria circunflexa (Cx), a qual continua lateralmente pelo sulco
atrioventricular. A artéria coronária direita (ACD) emerge da porção superior do seio de Valsalva direito e estende-se inferomedialmente seguindo o sulco atrioventricular.
Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam circulação coronariana com dominância direita; a artéria coronária direita dá origem à artéria descendente posterior (ADP),
a qual corre pelo sulco interventricular. Em cerca de 20% dos pacientes, a circulação coronariana apresenta dominância esquerda; nesses casos, a artéria circunflexa
origina a artéria descendente posterior.
FIGURA 8-1 Anatomia coronariana normal.

Cineangiocoronariografia em oblíqua anterior direita demonstrando as artérias descendente anterior (LAD) e circunflexa (Cx) (A). A artéria
coronária direita (RCA) e a artéria descendente posterior (PDA) são observadas na projeção oblíqua anterior esquerda (B).
As alterações na contratilidade segmentar evidenciadas pela ecocardiografia apresentam relação direta com o suprimento sanguíneo das artérias coronárias para o
miocárdio (Fig. 8-2). A artéria descendente anterior esquerda irriga a porção anterior do septo interventricular através dos ramos perfurantes e a parede anterior através dos
ramos diagonais. A artéria descendente posterior irriga a porção inferior do septo interventricular e a parede inferior. A parede lateral é irrigada pelos ramos marginais da
artéria circunflexa. A parede posterior (lateral inferior) do VE pode ser irrigada por ramos da artéria coronária direita ou por ramos marginais da artéria circunflexa. Há uma
variabilidade individual muito grande na irrigação sanguínea do ápice do VE. Em alguns casos, a artéria descendente anterior esquerda estende-se ao redor do ápice para
irrigar o segmento apical da parede inferior. Em outros casos, a artéria descendente posterior prolonga-se ao longo do ápice e irriga o segmento apical da parede anterior.
Mais comumente, o suprimento sanguíneo para o ápice é realizado tanto pela artéria coronária descendente anterior esquerda quanto pela artéria descendente posterior.
FIGURA 8-2 Segmentos miocárdicos geralmente irrigados pelas artérias coronária direita (ACD), descendente anterior (ADA) e
circunflexa (Cx).
A anatomia coronariana está demonstrada à esquerda, com os segmentos miocárdicos correspondentes nos cortes ecocardiográficos
padrões à direita. A distribuição arterial varia entre os pacientes. Alguns segmentos têm perfusão coronária variável, estando indicados com
duas cores. (De Lang RM, Bierig M, Devereux RB, et al: Recommendations for chamber quantification: A report from the American Society of
Echocardiography's Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the
European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr 18:1440-1463,
2005.)
Nomenclatura padronizada para as imagens tomográficas do coração permite a consistência dos termos, correlações entre os diferentes métodos de imagem e um
conhecimento da relação de cada segmento com a anatomia coronária. Os planos tomográficos padrão são: plano transversal, plano longitudinal vertical (equivalente ao
corte ecocardiográfico apical duas câmaras) e plano longitudinal horizontal (equivalente ao corte ecocardiográfico apical quatro câmaras). Em cada plano, o VE é dividido em
três segmentos da base ao ápice – basal, médio e apical – correspondendo a lesões proximais, médias e distais das artérias coronárias (Fig. 8-3). No eixo transversal, tanto
no nível basal (valva mitral) como no médio (ou dos músculos papilares), o ventrículo é dividido no sentido horário, começando pelo sulco interventricular, em seis segmentos:
parede anterior, parede lateral anterior, parede posterior (ou lateral inferior), parede inferior, parede septal inferior e parede septal anterior. A região apical é dividida em
quatro segmentos devido ao estreitamento gradual que ocorre do ventrículo em direção ao ápice: anterior, lateral, inferior e septal, com um segmento adicional para a ponta
do ápice. Essa segmentação resulta em um total de 17 segmentos miocárdicos. A localização das alterações contráteis pode ser feita em formatos bidimensionais (2D) ou
tridimensionais (3D), de forma descritiva, utilizando cores para representar a alteração contrátil segmentar, ou através de formatos quantitativos de apresentação.
FIGURA 8-3 Análise segmentar do espessamento miocárdico e da motilidade endocárdica.

Como demonstrado no esquema, o VE é dividido em três níveis, da base ao ápice, com a nomenclatura dos segmentos miocárdicos
demonstrada na figura. Os segmentos apicais geralmente são visibilizados pelos cortes apical quatro câmaras, apical duas câmaras e apical
longitudinal. Em alguns pacientes, a ponta do ápice só pode ser observada com uso de contraste ecocardiográfico. (De Lang RM, Bierig M,
Devereux RB, et al: Recommendations for chamber quantification: A report from the American Society of Echocardiography's Guidelines and
Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of
Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr 18:1440-1463, 2005.)
As anormalidades na contração segmentar encontradas na isquemia ou no infarto correspondem à anatomia coronariana, conforme descrito a seguir:
1. Paredes com alterações contráteis secundárias à doença da artéria descendente anterior:
Septal anterior
Anterior, segmentos basal e médio
Segmentos apicais do septo e da parede anterior e ponta do ápice.
Dependendo do grau de irrigação da parede lateral pelos ramos diagonais, a parede lateral anterior também pode ser afetada. Se a artéria descendente anterior se
estender ao longo do ápice, a área afetada incluirá os segmentos apicais das paredes inferior e lateral inferior. A localização da lesão ao longo da artéria coronária afeta o
padrão de contratilidade das paredes. Uma lesão no terço distal do vaso afeta apenas o segmento apical, uma lesão no segmento médio do vaso afeta os segmentos médio e
apical, enquanto uma lesão proximal afeta toda a parede, incluindo os segmentos basais.
2. Paredes com alterações contráteis secundárias à doença da artéria circunflexa:
Lateral anterior
Lateral inferior
Mais uma vez, a alteração na contratilidade segmentar da parede está relacionada com a anatomia coronariana de cada paciente. A ecocardiografia é particularmente útil
nos pacientes com doença da artéria circunflexa, visto que a região miocárdica irrigada por essa artéria é geralmente “ silenciosa” , do ponto de vista eletrocardiográfico, e
não é bem visualizada no plano único oblíquo anterior direito, à ventriculografia.
3. Paredes com alterações contráteis secundárias à doença da artéria descendente posterior:
Septal inferior
Inferior
Lateral inferior (posterior)
Se a artéria descendente posterior é um vaso curto, o ápice não será afetado, enquanto alterações extensas na contratilidade do ápice podem ser observadas nos casos
em que a artéria descendente posterior irriga o ápice do VE.
Outros padrões de alterações contráteis segmentares são vistos nas lesões dos ramos das três principais artérias coronárias. Por exemplo, doença isolada em um ramo
diagonal da artéria descendente anterior resulta em anormalidade discreta da contração no segmento da parede lateral anterior irrigada por esse vaso. Doença proximal da
artéria coronária direita pode resultar em isquemia ou infarto da parede livre do ventrículo direito (VD).
A circulação colateral e a angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica prévias também afetam o padrão de contratilidade das paredes. Se um segmento
miocárdico apresenta equilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio, a motilidade da parede será normal, quer o fluxo sanguíneo seja mantido pelo vaso nativo, por vasos
colaterais ou por enxerto.
Avaliação da Contratilidade das Paredes do Ventrículo Esquerdo

A função sistólica segmentar do VE pode ser avaliada pela ETT reunindo dados dos múltiplos cortes ecocardiográficos ou utilizando a ecocardiografia 3D para obter
simultaneamente cortes 2D ou uma imagem volumétrica 3D do VE. Com a imagem 2D, os cortes-padrão para avaliação da contratilidade segmentar são (Fig. 8-4):
FIGURA 8-4 Exemplos dos cortes-padrão utilizados na ecocardiografia sob estresse.

As imagens são adquiridas em formato digital cine-loop em cada fase do estresse e depois ordenadas de modo que as imagens basais e no
pico do estresse fiquem lado a lado para cada corte. As imagens são acopladas de modo que as imagens de cada fase mostrem a motilidade
endocárdica e o espessamento miocárdico ocorrendo no mesmo momento do frame, mesmo havendo uma diferença significativa de
frequência cardíaca entre as imagens basais e do pico do estresse. A profundidade das imagens deve ser ajustada para mostrar apenas o
VE. A-long, apical longitudinal; A2C, apical duas câmaras; A4C, apical quatro câmaras; SAX, eixo paraesternal transversal.
Transversal (segmentos basal, médio e apical)

Apical quatro câmaras
Apical duas câmaras
Apical longitudinal
No corte paraesternal longitudinal, são visibilizados os segmentos basais e médios das paredes septal anterior e lateral inferior (posterior) do VE. No corte paraesternal
transversal são obtidas imagens circunferenciais do VE nas regiões basal e média. À medida que o transdutor é angulado em direção ao ápice a partir de uma posição
paraesternal fixa, progressivamente mais segmentos apicais da parede lateral inferior (posterior) serão visibilizados, enquanto os mesmos segmentos do septo estão
incluídos no plano de imagem ultrassonográfica. Alinhamento mais paralelo entre os planos de imagem pode ser obtido movendo-se o transdutor na direção apical, para obter
imagens transversais das regiões média e (algumas vezes) apical do VE (Fig. 8-5) ou com a imagem 3D. Os segmentos apicais raramente são visibilizados adequadamente
pela janela paraesternal ou pela ecocardiografia transesofágica (ETE).
FIGURA 8-5 Efeito da angulação do transdutor sobre a imagem do VE.
A angulação do transdutor a partir de uma posição paraesternal fixa resulta nos cortes transversais que interceptam segmentos
semelhantes do septo e progressivamente mais segmentos apicais da parede lateral inferior. Movendo o transdutor em direção apical,
imagens com planos mais paralelos podem ser obtidas. Ao, aorta.
Pela janela apical, a avaliação da contratilidade do VE é feita nos cortes quatro câmaras, duas câmaras e apical longitudinal. É possível uma avaliação detalhada da
extensão da alteração contrátil segmentar do miocárdio pela imagem 2D com a rotação lenta do transdutor entre os cortes padrões. No corte apical quatro câmaras, são
visibilizadas as paredes septal inferior e lateral anterior. A angulação anterior para incluir a valva aórtica permite visibilizar a parede septal anterior. No corte apical duas
câmaras, são observadas as paredes anterior e inferior. A definição das bordas endocárdicas e epicárdicas da parede anterior pode ser difícil devido à atenuação da imagem
pelo tecido pulmonar adjacente. Esse problema pode ser minimizado pelo posicionamento cuidadoso do paciente e por manobra de apneia respiratória. No corte apical
longitudinal, as paredes septal anterior e lateral inferior (posterior) são visibilizadas (análogas ao corte paraesternal longitudinal). É preciso cuidado no posicionamento do
transdutor no ápice, para evitar encurtamento do VE nessa abordagem. O conjunto dos dados obtidos nos cortes paraesternais e apicais, levando-se em conta a qualidade de
imagem em cada um, permite a avaliação de cada segmento miocárdico em pelo menos duas projeções. Avaliação pela janela subcostal também pode ser útil. No corte
subcostal quatro câmaras, são visibilizadas as paredes septal inferior e lateral anterior. No corte subcostal transversal, as paredes inferior e lateral inferior (posterior) estão
mais próximas do transdutor e as paredes anterior e lateral anterior encontram-se mais distantes (Fig. 8-6).
FIGURA 8-6 Comparação dos cortes transversais do VE pelas janelas paraesternal, subcostal e transgástrica da ETE.
A identificação correta dos segmentos miocárdicos é facilitada com a observação da posição do septo e dos músculos papilares.
A ecocardiografia 3D em tempo real ou a imagem volumétrica a partir da janela apical tem o potencial de permitir avaliação mais rápida e completa da contratilidade
segmentar (Fig. 8-7). Planos apicais simultâneos em um conjunto de ângulos de rotação ou em múltiplos cortes transversais paralelos podem ser obtidos com a imagem
volumétrica 3D, permitindo avaliação rápida da contração miocárdica segmentar no mesmo ciclo cardíaco. Uma limitação da varredura apical volumétrica é que o endocárdio é
visibilizado utilizando-se a resolução lateral, em vez da axial, do feixe de ultrassom, o que pode limitar a identificação de suas bordas para uma análise quantitativa. Quando a
definição endocárdica é subótima tanto com a imagem 2D como com a 3D, a opacificação do VE com constaste do lado esquerdo é recomendada para avaliação da
contratilidade segmentar (Fig. 8-8).
FIGURA 8-7 Ecocardiografia 3D para avaliação da contração miocárdica segmentar.
A contração miocárdica segmentar pode ser avaliada pela aquisição de imagem volumétrica 3D, correspondente às imagens quatro
câmaras, duas câmaras e transversais. A contratilidade é apresentada em imagem estática ou em movimento, com a reconstrução do VE
codificada por cores (superior), como um gráfico da contração ao longo do tempo (centro), em que cada segmento é demonstrado com uma
cor diferente ou como uma diagrama em alvo (inferior), com o ápice no centro e a base na periferia do círculo, com os segmentos
miocárdicos demonstrados como na Figura 8-3.
FIGURA 8-8 Delineamento pelo contraste das bordas endocárdicas do VE.
O paciente apresentava definição endocárdica inadequada, mesmo com imagem harmônica e posicionamento correto do paciente. Após
infusão intravenosa de agente de contraste para o lado esquerdo do coração, observa-se opacificação do VE, com definição precisa das
bordas endocárdicas, em repouso e com estresse, no corte apical quatro câmaras, demonstrando isquemia induzida nos segmentos médio e
apical da parede septal inferior. (LV, ventrículo esquerdo.)
Quando as imagens da ETT são inadequadas ou em certas situações de monitoramento (p. ex., monitoramento intraoperatório da função do VE), a função segmentar do VE
pode ser realizada pela imagem transesofágica (ETE). A partir da posição atrial esquerda alta, obtém-se um corte quatro câmaras do VE (no plano 0 ° da sonda
transesofágica), mostrando as paredes septal inferior e lateral. A rotação do plano da imagem para aproximadamente 60° fornece o corte duas câmaras com visibilização das
paredes anterior e inferior, enquanto a rotação para cerca de 120° resulta no corte longitudinal, em que se observam as paredes septal anterior e lateral inferior (posterior),
embora o grau exato de rotação para que essas imagens sejam obtidas varie discretamente de paciente para paciente. A posição e a angulação do transdutor podem
necessitar de ajustes à medida que o plano de imagem sofre rotação, utilizando-se marcadores anatômicos a fim de assegurar o alinhamento adequado. Mesmo com a técnica
otimizada, esses cortes podem apresentar encurtamento do VE; isso significa que o ápice aparente na verdade representa um plano oblíquo através da parede lateral
anterior, enquanto o verdadeiro ápice do VE não é visibilizado.
A partir da posição transgástrica, o plano de imagem transversal oferece cortes em eixo curto do VE nas regiões basal (valva mitral) e média (músculos papilares). A rotação
do plano da imagem nessa posição permite observar o corte duas câmaras, apesar da possibilidade de o ápice estar encurtado. Avançando-se a sonda é possível adquirir um
corte “ apical” quatro câmaras (no plano 0 0 ) flexionando a ponta do transdutor. Frequentemente, o verdadeiro ápice do VE não é visibilizado neste corte, já que o ápice do VE
não fica posicionado junto ao diafragma sem que ocorra interferência do tecido pulmonar a partir da posição transgástrica.
A avaliação da contratilidade segmentar do VE pela ETE está indicada:
Na avaliação intraoperatória da função global e segmentar do VE
Em pacientes graves nos quais a ETT apresenta imagem inadequada
A ETE também pode ser utilizada em protocolos de estresse, apesar de não ser um procedimento de rotina.
Sequência de Eventos na Isquemia

Danos irreversíveis ao miocárdio (infarto) resultam em alterações contráteis presentes em repouso. Na fase aguda do infarto, a espessura da parede é normal, mas o
espessamento sistólico e a movimentação do endocárdio estão reduzidos ou ausentes. Infarto do miocárdio antigo é caracterizado pelo adelgaçamento e ecogenicidade
aumentada dos segmentos afetados devidos ao processo de cicatrização e fibrose, juntamente com anormalidades na contração e ausência de espessamento das paredes.
Em contrapartida, a isquemia representa um desequilíbrio reversível na relação entre a oferta e a demanda de oxigênio ao miocárdio. Mesmo na presença de estenose
significativa das artérias coronárias, o suprimento de sangue pode ser adequado para a demanda de oxigênio do miocárdio em repouso. Entretanto, quando a estenose
excede aproximadamente 70% da área de secção transversa do lúmen arterial, o fluxo sanguíneo torna-se inadequado para suprir a demanda de oxigênio durante o
exercício, intervenções farmacológicas ou estresse mental, resultando em isquemia. Quando a demanda de oxigênio retorna à condição basal, o fluxo sanguíneo passa a ser
novamente adequado, a isquemia é revertida e a motilidade das paredes volta ao normal. Assim, a contratilidade miocárdica pode ser normal no repouso em pacientes com
doença arterial coronária se não há infarto do miocárdio prévio.
A sequência das alterações que ocorrem quando uma região do miocárdio torna-se isquêmica é apresentada adiante (Fig. 8-9). As primeiras mudanças detectáveis pela
heterogeneidade do fluxo para o VE são bioquímicas, seguidas por um defeito de perfusão significativo (detectáveis pela cintilografia e ressonância nuclear magnética). A
seguir, em uma sucessão rápida (em poucos ciclos cardíacos), evidencia-se disfunção miocárdica segmentar, caracterizada tanto por disfunção diastólica quanto por
diminuição do espessamento sistólico do miocárdico. A depressão do segmento ST no ECG e a angina pectoris são geralmente manifestações tardias de isquemia, que nem
sempre são observadas. O ecocardiograma, ao detectar alterações na contração segmentar, é um método não invasivo útil e mais sensível que a eletrocardiografia para
detecção de isquemia, dada a sequência de eventos. O ecocardiograma difere das técnicas que utilizam radionuclídeos por avaliar primordialmente as consequências
funcionais da isquemia, em vez do padrão de perfusão miocárdica.
FIGURA 8-9 Diagrama esquemático da sequência de eventos na isquemia miocárdica.
O nível de estresse está demonstrado no eixo horizontal, frequentemente estimado pelo produto frequência cardíaca × pressão arterial, com
o grau de isquemia demonstrado no eixo vertical. Com a oclusão de 70% de uma artéria coronária (azul), a isquemia se inicia quando o
nível de estresse resulta em fluxo coronariano inadequado para determinada região miocárdica. Como o aumento da isquemia, a
sequência de eventos ocorre. Ao repouso (seta azul abaixo), esses eventos se revertem, a menos que a duração da isquemia seja longa o
suficiente para causar infarto. O início e a progressão da resposta isquêmica são mais precoces e mais rápidos quanto mais grave for a
estenose coronária (como demonstrado com uma oclusão de 90%), e mais tardios e lentos com doença coronária menos grave (como
demonstrado para uma estenose de 50%). ECG, eletrocardiograma.
Avaliação da Função Ventricular Global e Segmentar

A função sistólica global do VE pode ser avaliada tanto qualitativa quanto quantitativamente nos pacientes com doença arterial coronariana usando as abordagens descritas
no Capítulo 6. Como o padrão de disfunção do VE não é uniforme, é importante que as avaliações qualitativa e quantitativa sejam baseadas em múltiplos cortes tomográficos
ou na imagem 3D. Em pacientes com doença arterial coronariana, o cálculo da fração de ejeção do VE fornece dados clínicos essenciais, pois essa é uma variável
fundamental para a decisão clínica.
A função sistólica segmentar do VE geralmente é avaliada utilizando-se um sistema de pontuação semiquantitativo. A contratilidade endocárdica para cada um dos
segmentos miocárdicos é graduada em normal, hipocinética, acinética, discinética ou aneurismática (Tabela 8-1). Alguns clínicos preferem subclassificar o grau de hipocinesia
em discreta, moderada ou importante, mas essa subclassificação frequentemente apresenta variabilidade intra e interobservador significativa. A isquemia resulta tanto em
diminuição da amplitude total e velocidade da contratilidade endocárdica, como em redução do espessamento das paredes e também em atraso no início da contração e do
relaxamento. Alguns centros fazem uso de um sistema de pontuação numérica para a contratilidade miocárdica que vai de 1 (normal) a 4 (discinética), para cada segmento.
Um índice de escore de contratilidade de parede pode ser derivado dividindo-se a soma da pontuação de cada segmento pelo número de segmentos avaliados:
Tabela 8-1
Escala Qualitativa para Avaliação da Contratilidade Segmentar
Contr atilidade Definição

Normal Motilidade endocárdica para dentro da cavidade e espessamento miocárdico normais na sístole
Hipocinesia Redução na amplitude (< 5 mm) e na velocidade da motilidade endocárdica e espessamento miocárdico na sístole. Atraso no início da contração e do relax amento
Acinesia Ausência de motilidade endocárdica (< 2 mm) para dentro da cavidade e de espessamento miocárdico na sístole
Discinesia Movimentação para fora da cavidade ou “ abaulamento” do segmento na sístole, geralmente associada a miocárdio adelgaçado e fibrótico
Aneurismática Alteração da arquitetura na diástole e discinesia
Diversas abordagens mais sofisticadas para a quantificação da contratilidade miocárdica têm sido propostas, com base na amplitude total da movimentação endocárdica, na
extensão do espessamento miocárdico, na velocidade de contração do miocárdio ou no tempo de início da contração. A avaliação quantitativa da função regional pelo
ecocardiograma requer:
Identificação das bordas endocárdicas no final da diástole e da sístole
Avaliação da contratilidade de todos os segmentos miocárdicos
Conhecimento do grau de variação da contratilidade miocárdica normal
Correção para os efeitos de translação, rotação e torção do VE
Alta resolução temporal para a análise do início e da velocidade do espessamento miocárdico
Abordagens que incorporam a reconstrução 3D do VE podem melhorar os tempos de aquisição dos dados e reduzir os efeitos da movimentação cardíaca que
potencialmente resultam na obtenção de imagens de regiões diferentes do miocárdio, na sístole e na diástole, para um dado plano tomográfico. Apesar de o espessamento
miocárdico ou o tempo e a velocidade de contração serem métodos mais sensíveis para o estudo da função segmentar do VE, as abordagens mais utilizadas na prática clínica
continuam a se basear na motilidade endocárdica. Outras abordagens promissoras incluem (1) uso de contraste ecocardiográfico para melhorar a definição das bordas
endocárdicas ou avaliar a perfusão miocárdica e (2) avaliação da deformação (strain) e velocidade de deformação (strain rate) pelo Doppler tecidual ou speckle-tracking (Fig.
8-10) (Leituras Sugeridas e Cap. 4).
FIGURA 8-10 Strain 2D da contratilidade segmentar.

Apresentação gráfica do strain sistólico de um paciente normal (superior, dois painéis) e de um paciente com aneurisma anteroapical do VE
(inferior, dois painéis). Os valores de strain global e regional estão reduzidos de forma importante no paciente com doença arterial
coronariana, em comparação com os valores de strain do outro paciente. Também ocorre a perda da sincronia, observada pelo tempo até o
pico do strain, o que caracteriza pacientes com insuficiência cardíaca por doença isquêmica. AVC, fechamento da valva aórtica. (De St. John
Sutton M, Wiegers SE, (eds): Echocardiography in Heart Failure: Practical Echocardiography Series. Philadelphia: Saunders, 2012, Fig. 6-
30).
Como a contratilidade miocárdica pode ser normal em repouso para um paciente com doença arterial coronária significativa e sem infarto do miocárdio prévio, faz-se
necessário avaliar a imagem durante a isquemia. A indução da isquemia durante a avaliação ecocardiográfica denomina-se ecocardiografia sob estresse. A isquemia pode
ser induzida aumentando-se a demanda de oxigênio pelo miocárdio tanto pelo exercício físico como por intervenções farmacológicas (Tabela 8-2).
Tabela 8-2
Ecocardiografia sob Estresse
Modalidade de Estr esse Vantagens Desvantagens

Esteira ergométrica Amplamente disponível Apenas imagem pós-ex ercício
Alta carga de trabalho
Bicicleta ergométrica convencional Imagem durante o ex ercício Imagem pode ser tecnicamente difícil de obter
Menor carga de trabalho
Bicicleta supina Imagem durante o ex ercício Menor carga de trabalho
Posição supina interfere na fisiologia do ex ercício
Dobutamina + atropina Imagem contínua Potenciais efeitos adversos da dobutamina
Sem necessidade de atividade física do paciente Nível de estresse atingido
Vasodilatador Imagem contínua Potenciais efeitos adversos do agente vasodilatador
Sem necessidade de atividade física do paciente Indução de desigualdade relativa de flux o, em vez de isquemia real
Marca-passo atrial Imagem contínua Necessita marca-passo definitivo
Sem necessidade de atividade física do paciente Não simula o ex ercício
Princípios Básicos da Ecocardiografia sob Estresse

A ecocardiografia sob estresse baseia-se no conceito de que é necessário impor um aumento na carga de trabalho ao coração, com a finalidade de evidenciar sinais de
disfunção fisiológica em diversos tipos de cardiopatias. Por exemplo, em pacientes com doença arterial coronariana, se o fluxo sanguíneo no repouso é adequado, a função
miocárdica, avaliada no exame ecocardiográfico pelo espessamento miocárdico e pela motilidade endocárdica, é normal. Entretanto, quando ocorre aumento do trabalho
cardíaco, o aumento na demanda de oxigênio do miocárdio não pode ser balanceado com elevação do fluxo arterial coronário, resultando em isquemia, com diminuição do
espessamento miocárdico e da motilidade endocárdica (Fig. 8-11). O aumento na carga de trabalho imposta ao coração geralmente é conseguido pelo esforço físico, tanto
através de bicicleta supina quanto em esteira inclinada ou pela infusão de agentes farmacológicos, como a dobutamina, que aumenta a frequência cardíaca (FC) e a pressão
arterial (PA). Além das imagens ecocardiográficas, incluem-se como elementos-chave na interpretação dos resultados do teste de estresse:
FIGURA 8-11 Conceito da ecocardiografia sob estresse.

Este esquema ilustra um paciente com estenose de 70% no terço proximal da artéria descendente anterior (ADA). Em repouso (à esquerda),
a motilidade endocárdica e o espessamento miocárdico são normais. Após o estresse (à direita), tanto com exercício quanto farmacológico,
os segmentos médio e apical da parede septal anterior se tornam isquêmicos, apresentando redução da motilidade endocárdica e do
espessamento miocárdico. Se a ADA se estender ao redor do ápice, o segmento apical da parede posterior também será afetado, como
demonstrado aqui. Os segmentos normais da parede lateral apresentam hipercinesia compensatória. Ao, aorta.
Duração do exercício
Carga máxima – estimada pelo produto FC × PA
Sintomas
Resposta da pressão arterial
Arritmias
Alterações do segmento ST no ECG
Os princípios básicos da aquisição de imagens no ecocardiograma sob estresse incluem a utilização dos planos padronizados, assegurando-se de que todos os
segmentos miocárdicos possam ser visibilizados em pelo menos um plano (preferencialmente dois), a comparação dos mesmos planos no repouso e no estresse, e a aquisição
das imagens em formato digital cine-loop, colocando lado a lado as imagens do repouso e do estresse. O formato em cine-loop é essencial, pois a alteração na frequência
cardíaca entre o repouso e o esforço dificulta a interpretação da contratilidade miocárdica.
Para a avaliação da função ventricular segmentar, é essencial que haja boa definição das bordas endocárdicas. Quando essa definição é subótima, apesar do
posicionamento adequado do paciente, devem ser considerados o uso de imagem harmônica e outros ajustes de imagem, contraste ecocardiográfico ou outro exame de
imagem (não ecocardiográfico).
A sensibilidade do ecocardiograma sob estresse para a detecção de doença arterial coronariana depende da aquisição de imagens no estresse durante o esforço
cardíaco máximo. Com a utilização de estresse farmacológico, isso raramente é um problema, pois o nível de estresse pode ser mantido até que a captura das imagens esteja
completa. Entretanto, no estresse sob esforço físico, a carga de trabalho diminui rapidamente ao término do exercício; assim, as imagens devem ser adquiridas o mais
rapidamente possível quando o esforço é finalizado. Tanto o tempo entre o término do exercício e a aquisição das imagens, como a frequência cardíaca no momento da
aquisição das imagens comparada à frequência cardíaca máxima são considerados indicadores do aumento da carga de trabalho. A aquisição de imagens ecocardiográficas
3D, que permitem a análise de múltiplos planos, em tempo real, oferece a possibilidade de aquisição rápida no pico do estresse, com potencial aumento na sensibilidade
diagnóstica (Fig. 8-12).
FIGURA 8-12 Imagem multiplanar para avaliação da função segmentar.
Exemplo de um tipo de apresentação da ecocardiografia sob estresse volumétrica 3D. O painel inferior e à direita mostra simultaneamente
nove cortes transversais do VE, do ápice (superior à esquerda) até a base (inferior à direita). A distância entre cada imagem transversal
adjacente é igual e as posições desses cortes transversais são demonstradas pelas linhas brancas nos cortes coronal e sagital. (De Otto CM
[ed]: The Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2012, Fig. 4-20.)

A ecocardiografia sob esforço físico geralmente é realizada com a utilização de protocolos padronizados de exercício. Protocolos com bicicleta normal ou supina têm a
vantagem de permitir que as imagens ecocardiográficas sejam adquiridas durante o teste em cada nível progressivo de exercício, incluindo o esforço máximo. Os protocolos
com esteira oferecem a vantagem de poder atingir uma carga de trabalho maior, porém com a desvantagem de as imagens só poderem ser adquiridas apenas após o
exercício. Assim, podem não ser diagnosticadas anormalidades na contração que revertem rapidamente após o término do esforço.
As imagens em repouso dos cortes padronizados do VE são capturadas no formato digital em cine-loop. Os protocolos de exercício padronizados são realizados com
monitoração das 12 derivações do ECG, pressão arterial e sintomas por um profissional médico qualificado, durante e após o teste. Os riscos do ecocardiograma sob esforço
físico são os do próprio teste de esforço. A aquisição de imagens digitais em cine-loop é repetida durante o esforço máximo (bicicleta normal ou supina) ou imediatamente
após o exercício (esteira rolante). Geralmente, quatro ou mais ciclos consecutivos são capturados digitalmente, e o examinador escolhe posteriormente a melhor imagem para
comparação com aquelas do repouso (Fig. 8-13). Isso permite a eliminação de imagens com baixa qualidade técnica devido à movimentação respiratória. A seguir, as imagens
digitais em cine-loop, adquiridas durante o repouso e após o exercício, são dispostas lado a lado, de modo que a motilidade endocárdica e o espessamento miocárdico para
cada segmento possam ser comparados.
FIGURA 8-13 Algoritmo de um protocolo de ecocardiografia sob estresse com esforço físico.
FC, frequência cardíaca; PA, pressão arterial.
A interpretação do ecocardiograma sob esforço físico inclui a incorporação de dados obtidos no pico do esforço atingido (duração do exercício), a frequência cardíaca, a
resposta da pressão arterial ao esforço e a presença de arritmias e sintomas clínicos, além da avaliação das imagens ecocardiográficas. Uma abordagem sistemática,
comparando cada segmento, é necessária para a detecção de anormalidades discretas (Fig. 8-14).
FIGURA 8-14 Ecocardiografia sob estresse por esforço físico alterada.

Em comparação com as imagens em repouso, este exame apresenta o desenvolvimento de acinesia apical (setas) com o esforço. As
imagens no final da sístole em repouso estão à esquerda e as imagens imediatamente após o esforço estão à direita nos cortes apical
quatro câmaras (A4C) (superior) e apical duas câmaras (A2C) (inferior). A função contrátil segmentar estava normal em repouso, com
motilidade endocárdica e espessamento miocárdico normais em todos os segmentos. Com o estresse, o segmento apical do septo e a
parede inferior se tornam acinéticos, compatíveis com isquemia induzida no território do terço distal da artéria coronária descendente
anterior. (LV, ventrículo esquerdo.)
Ecocardiografia sob Estresse pela Dobutamina

O teste sob estresse farmacológico pela infusão intravenosa de dobutamina baseia-se no aumento da frequência cardíaca e da contratilidade induzidas por esse potente
beta-agonista. A dobutamina é iniciada em dose baixa (5 μg/kg/min), a qual é aumentada progressivamente a cada 3 minutos utilizando-se uma bomba de infusão contínua
(para 10, 20, 30 e 40 μg/kg/min) até que a dose máxima ou um endpoint seja atingido. Quando necessário, faz-se uso de atropina, em doses fracionadas de 0,25 a 0,50 mg
(dose total máxima de 2,0 mg), para que seja atingida 85% da frequência cardíaca máxima prevista para o paciente. Com o objetivo de minimizar os efeitos colaterais e
melhorar a qualidade dos dados obtidos, a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina requer um protocolo de estudo bem definido, realizado de maneira apropriada.
A monitoração do paciente durante a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina inclui:
Medidas periódicas da pressão arterial (geralmente a cada 2-3 minutos)
Monitoração contínua do ECG
Observação cuidadosa dos sinais e sintomas clínicos
Equipamentos apropriados, medicamentos e equipe treinada, incluindo desfibrilador cardíaco, drogas cardíacas de emergência, esmolol intravenoso (um betabloqueador
que antagoniza os efeitos da dobutamina) e um médico qualificado, devem sempre estar imediatamente disponíveis caso ocorra um evento adverso.
Após a obtenção do acesso intravenoso para a administração da dobutamina, o paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo em maca de ecocardiografia com uma
abertura apical para permitir a aquisição de imagens de ótima qualidade durante o protocolo de estudo. Inicialmente, infunde-se apenas solução salina para manter o acesso
venoso enquanto são capturadas as imagens em repouso. Os dados que deverão ser obtidos no início do exame, em cada estágio de administração da dobutamina e durante
a fase de recuperação, incluem frequência cardíaca, pressão arterial, sintomas, ECG de 12 derivações e imagens ecocardiográficas (Fig. 8-15). As imagens padrão que
devem ser capturadas digitalmente são o corte paraesternal transversal ao nível da valva mitral e dos músculos papilares e os cortes apicais quatro câmaras, duas câmaras e
longitudinal, além da aquisição de imagem 3D a cada estágio. Alguns centros também registram o Doppler da via de entrada do VE e as velocidades de ejeção em cada
estágio do protocolo de estresse.
FIGURA 8-15 Algoritmo do protocolo de ecocardiografia sob estresse com dobutamina.
Os critérios para interrupção do exame são:

Alcance da dose máxima estipulada pelo protocolo
Desconforto significativo do paciente
Alteração nítida da contração segmentar envolvendo dois ou mais segmentos adjacentes
Elevação do segmento ST no ECG
Atingir 85% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade
Pressão arterial sistólica > 200 ou < 100 mmHg ou diastólica > 120 mmHg
Arritmias ventriculares significativas
Embora as complicações graves sejam raras quando as devidas precauções são respeitadas na realização do exame, são relatados efeitos adversos como ansiedade,
tremores, palpitações, arritmias, parestesias e dor torácica. Cerca de 10% dos pacientes apresentam extrassístoles atriais ou ventriculares e até 4% dos pacientes apresentam
taquicardias supraventriculares ou ventriculares não sustentadas. Como o teste tem por objetivo induzir isquemia, alguns pacientes irão apresentar tanto alterações
ecocardiográficas quanto evidências de isquemia no ECG e poderão apresentar angina. Entretanto, a frequência de angina pode ser menor do que com o teste ergométrico,
pois o protocolo pode ser interrompido assim que alterações contráteis sejam detectadas (o que frequentemente antecede a ocorrência de angina). Hipotensão ocorre em até
10% dos pacientes devido à vasodilatação periférica mediada pelo receptor β 2, mas, ao contrário da hipotensão causada pelo teste de esforço, esta não é preditora de
doença arterial coronária grave ou de pior prognóstico. Em geral, o risco de infarto agudo do miocárdio ou fibrilação ventricular é de aproximadamente 1 para cada 2.000
exames. Contraindicações para a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina incluem angina instável, hipertensão não controlada ou sensibilidade à dobutamina.
As imagens ecocardiográficas são interpretadas após reformatação das imagens digitais, com cada quadrante da tela mostrando um estágio diferente do estresse (Fig. 8-
16). Para cada segmento, a contratilidade miocárdica é comparada com a imagem pareada em cada estágio, de modo sistemático. Como o espessamento miocárdico e a
motilidade endocárdica normalmente aumentam com a dobutamina, um teste anormal é definido pela observação de hipocinesia ou acinesia em uma região que apresentava
contração miocárdica normal no repouso (Fig. 8-17).
FIGURA 8-16 Ecocardiografia sob estresse com dobutamina normal.

Formato padrão de apresentação demonstrando imagens do corte apical quatro câmaras no final da sístole no momento basal (superior à
esquerda), dose baixa (5 μg/kg/min) de dobutamina (superior à direita), dose alta (40 μg/kg/min) de dobutamina (inferior à esquerda) e na
recuperação (inferior à direita). Observe a diminuição da área da cavidade no final da sístole na imagem no pico da dobutamina, em
comparação com a imagem basal. Este formato também é utilizado para os cortes apical duas câmaras, apical longitudinal e paraesternal
transversal.
FIGURA 8-17 Ecocardiografia sob estresse com dobutamina alterada.
Imagens basais (superior) no final da sístole no corte apical quatro câmaras (à esquerda) e apical duas câmaras (à direita) são comparadas
com imagens no pico da infusão da dobutamina (40 μg/kg/min mais atropina 0,5 mg) (inferior). Os segmentos apicais das paredes septal,
anterior e inferior ficaram acinéticos no pico da dobutamina (setas), indicando doença arterial coronariana significativa no território da
artéria descendente anterior. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito.)
Outras Modalidades de Estresse

O uso de vasodilatadores (dipiridamol ou adenosina) na ecocardiografia sob estresse tem sido proposto por alguns pesquisadores baseando-se no padrão de fluxo
coronariano diferencial induzido por esses agentes: aumento do fluxo sanguíneo nas artérias coronárias normais, com decréscimo relativo do fluxo sanguíneo nos vasos
doentes. Em geral, o sucesso com esse procedimento tem sido maior com o uso da cintilografia devido ao fato de a diferença no fluxo entre as regiões perfundidas por artérias
coronárias normais versus anormais poder ser observada com a cintilografia. Os resultados obtidos com a ecocardiografia têm sido menos consistentes, visto que é necessário
ocorrer isquemia real (não apenas a diferença relativa no fluxo de sangue) para diferenciar anormalidades na contração miocárdica. Em pacientes com marca-passo
definitivo, o emprego da estimulação atrial é outra opção para alcançar a frequência cardíaca-alvo.
Limitações e Aspectos Técnicos

A ecocardiografia sob estresse tem altas sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da doença arterial coronariana significativa (Tabelas 8-3 e 8-4). Também permite
definir com precisão a localização anatômica e a extensão do miocárdio isquêmico. Contudo, a ecocardiografia sob estresse apresenta potenciais limitações técnicas e
fisiológicas:
Tabela 8-3
Estudos Selecionados sobre a Acurácia Diagnóstica da Ecocardiografia sob Esforço Físico em Comparação com a Cineangiocoronariografia *
BE, bicicleta ergométrica; EE, esteira ergométrica.
*Em todos os estudos, doença arterial coronariana significativa foi definida pela presença de estenose ≥ 50% de um vaso epicárdico.
Fontes de dados: Armstrong et al: J Am Coll Cardiol 10:531-538, 1987; Ryan et al: J Am Coll Cardiol 11:993-999, 1988; Marwick et al: J Am Coll Cardiol 19:74-81, 1992;
Quinones et al: Circulation 85:1026-1031, 1992; Ryan: J Am Soc Echo 6:186-197, 1993; Marwick et al: J Am Coll Cardiol 26:335-341, 1995; Luoto lahti et al: Ann Med 28:73-77,
1996; Roger et al: Circulation 95:405-410, 1997.
Tabela 8-4
Estudos Selecionados sobre a Acurácia Diagnóstica da Ecocardiografia com Estresse Farmacológico com Dobutamina em Comparação com a
Cineangiocoronariografia *
*Todas as pacientes incluídas eram do sexo feminino.
†Sensibilidade e especifidade foram semelhantes para a ecocardiografia 2D e 3D em tempo real, porém o tempo de aquisição foi menor com a imagem 3D.
Fontes de dados: Cohen et al: AJC 67:1311-1318, 1991; Sawada et al: Circulation 83:1602-1614, 1991; Mazeika et al: JACC 19:1203-1211, 1992; Martin et al: AIM 116:190-
196, 1992; Segar et al: JACC 19:1197-1202, 1992; Marcovitz et al: AJC 69:1269-1273, 1992; Marwick et al: JACC 22:159-167, 1993; Lewis et al: J Am Coll Cardiol 33(6):1462-
1468, 1999; Eroglu et al: Eur Heart J 27(14):1719-1724, 2006; Nedelijkovic et al: Cardiovasc Ultrasound 4:22, 2006.
Definição das bordas endocárdicas

Movimentação cardíaca e respiratória
Esforço ou estresse inadequado
Função ventricular esquerda anormal no repouso
A avaliação da motilidade endocárdica e do espessamento miocárdico requer o delineamento adequado das bordas endocárdicas em cada segmento miocárdico. O
cuidado no posicionamento do paciente, na orientação do transdutor e nos parâmetros de processamento da imagem pode melhorar a qualidade das imagens, mas a
definição de alguns segmentos, especialmente da parede anterior, pode ser difícil em alguns indivíduos devido ao tecido pulmonar adjacente. Contraste ecocardiográfico que
opacifica o VE após administração intravenosa deve ser utilizado para melhorar a detecção de alteração contrátil segmentar quando a definição endocárdica é subótima (Fig.
8-8).
A aquisição de imagens durante e após o exercício pode ser limitada pelo tecido pulmonar devido à alta frequência respiratória. A captura digital de vários ciclos em
formato cine-loop, seguida pela seleção das melhores imagens, é necessária para a interpretação correta. Os possíveis efeitos da translação e rotação cardíacas, tanto entre
a sístole e a diástole como entre o repouso e o estresse, devem ser considerados na comparação da contratilidade miocárdica. A interpretação do estudo ecocardiográfico
sob estresse inclui a descrição da qualidade de imagem como um indicador da confiabilidade dos resultados. Imagens subótimas devem ser interpretadas com cautela.
As potenciais limitações fisiológicas estão relacionadas com o fato de que as alterações na contratilidade miocárdica ocorrem apenas durante a isquemia. Primeiramente, se
o “ estresse” aplicado não induzir isquemia, nenhuma alteração contrátil será observada, mesmo na presença de doença arterial coronariana significativa. Por exemplo, um
paciente com duração reduzida do exercício por dor no quadril pode não atingir um nível de esforço que resulte em isquemia. Do mesmo modo, o “ estresse” farmacológico
que não induzir isquemia não causará alteração da contratilidade miocárdica. Um segundo ponto importante é a duração da isquemia. Se a isquemia for resolvida durante o
tempo de aquisição das imagens, a alteração contrátil não será detectada. Esse fato tem particular importância quando o esforço é realizado em esteira, visto que a aquisição
das imagens ecocardiográficas é realizada após o esforço físico. Entretanto, essa possível limitação pode ser compensada pela maior carga máxima de trabalho atingida
antes do período de recuperação, quando comparada aos protocolos de exercício em bicicleta ergométrica.
A ecocardiografia sob estresse em pacientes com anormalidades na função global ou segmentar na fase de repouso é mais difícil de ser interpretada do que naqueles
indivíduos com função sistólica do VE normal em repouso. A presença de alteração contrátil segmentar no repouso implica que existe doença arterial coronariana com infarto
do miocárdio prévio. Com o exame sob estresse, novas anormalidades na contratilidade em regiões distantes do local das alterações em repouso representam áreas
adicionais de isquemia. A análise de áreas adjacentes àquelas com alterações contráteis pode ser problemática pelo possível efeito de tração (tethering) exercido pela
região anormal. Em pacientes com disfunção sistólica global no repouso — a qual pode ser consequente a uma fase avançada de doença isquêmica, miocardiopatia ou
doença valvar crônica —, a ecocardiografia sob estresse é menos específica para o diagnóstico de doença coronária.
Em pacientes com doença arterial coronariana suspeitada ou estabelecida, a escolha da modalidade de imagem e do tipo de estresse utilizado depende de fatores
relacionados com o paciente e com questões clínicas específicas. De modo ideal, o método de estresse é escolhido para permitir carga adequada de trabalho para cada
paciente, sendo os testes farmacológicos empregados naqueles que não podem se exercitar à carga máxima por problemas ortopédicos, neurológicos, pulmonares ou outras
condições limitantes. A escolha da modalidade de imagem baseia-se na qualidade de imagem de cada paciente e no tipo de informação necessária (Tabela 8-5).
Tabela 8-5
Exames para Avaliação de Isquemia Miocárdica
ECG, eletrocardiograma; PET, tomografia por emissão de pósitrons; RMC, ressonância magnética cardíaca; SPECT, tomografia computadorizada por emissão de fóton único;
TC, tomografia computadorizada.
As origens das artérias coronárias direita e esquerda frequentemente podem ser identificadas na ETT (Fig. 8-18). Na ETE, a porção proximal da artéria coronária esquerda
pode ser identificada e seguida até sua bifurcação em artéria descendente anterior e artéria circunflexa (Figs. 8-19 e 8-20), e geralmente uma parte do trajeto desses ramos
pode ser observada, assim como a artéria coronária direita (Leituras Sugeridas 3). No entanto, a decisão clínica a ser tomada geralmente depende do conhecimento
detalhado da anatomia coronária em sua extensão completa. A ultrassonografia é um método de imagem adequado para avaliação dos vasos coronarianos menores que se
estendem pela superfície epicárdica do coração (Fig. 8-21).
FIGURA 8-18 Artéria coronária direita visibilizada à ETT no corte paraesternal transversal.
Ao, aorta; PA, artéria pulmonar; RCA, artéria coronária direita.
FIGURA 8-19 Corte transversal da ETE mostrando as origens da artéria coronária esquerda (L-main) e da artéria coronária
direita (RCA).
Ao, aorta.
FIGURA 8-20 Artéria descendente anterior esquerda na ETE.

No mesmo paciente da Figura 8-19, discreta retirada da sonda com angulação em direção ao ápice mostrando o tronco coronário esquerdo
continuando como artéria descendente anterior (seta). A artéria circunflexa se estende para fora do plano de imagem. Ao, aorta; LA, átrio
esquerdo; LAA, apêndice atrial esquerdo.
FIGURA 8-21 Angiotomografia de coronárias.
Este exemplo demonstra em detalhes a anatomia coronariana desde o tronco da artéria coronária até a artéria descendente anterior.
A utilidade clínica da ecocardiografia sob estresse em pacientes com doença arterial coronariana suspeitada ou estabelecida (Tabela 8-6) inclui:
Tabela 8-6
Doença Arterial Coronariana: Correlação Clínico-Ecocardiográfica
EAo, estenose aórtica; IMi, insuficiência mitral; MCH, miocardiopatia hipertrófica.
Detecção de doença arterial coronária

Avaliação da área miocárdica em risco
Estratificação de risco após infarto agudo do miocárdio
Avaliação após revascularização
Detecção de viabilidade miocárdica
A ecocardiografia sob estresse é particularmente útil para o diagnóstico de doença arterial coronariana em um grupo específico de pacientes, incluindo:
Mulheres com dor torácica, fatores de risco para doença coronariana ou ambos
Pacientes pós-transplante cardíaco
Pacientes candidatos a transplante renal
Pacientes que serão submetidos à cirurgia vascular
A ecocardiografia sob estresse também pode ser utilizada na avaliação de alterações hemodinâmicas cardíacas, incluindo gradientes e áreas valvares, gravidade da
insuficiência valvar e pressões pulmonares. Conforme discutido nos Capítulos 11 e 17, a ecocardiografia é empregada em pacientes com doença valvar ou cardiopatia
congênita para o estudo das alterações sob estresse em:
Área e gradiente valvares aórticos na estenose aórtica calcificada
Gravidade da insuficiência mitral na doença mixomatosa mitral
Pressões pulmonares na estenose ou insuficiência mitral
Gradientes de pressão na coarctação aórtica
Obstrução dinâmica da via de saída do VE na miocardiopatia hipertrófica
Diagnóstico da Doença Arterial Coronariana

A acurácia da ecocardiografia sob estresse para o diagnóstico da doença arterial coronariana significativa é altamente dependente da qualidade da imagem, especificamente
da definição das bordas endocárdicas, sendo que muitos examinadores relatam obter imagens adequadas para o diagnóstico em 85%-100% dos pacientes que realizam
exame após exercício em esteira. A taxa de sucesso na aquisição das imagens e a qualidade das imagens adquiridas tendem a ser maiores no exercício supino (no qual o
paciente pode ser posicionado da maneira ideal) e no estresse farmacológico (que tem a vantagem adicional de menor interferência por aumento da frequência respiratória).
Comparada à cineangiocoronariografia, pela qual doença significativa é definida como 50% de estenose de uma artéria coronária epicárdica, a ecocardiografia sob
esforço físico tem sensibilidade global de 74%-97% e especificidade de 64%-100% para o diagnóstico de doença arterial coronariana (Tabela 8-3). Nesses estudos, a
sensibilidade é maior para a doença multiarterial (90%) e menor para a doença uniarterial (60%-80%). Em comparação, a eletrocardiografia de esforço apresenta
sensibilidade muito menor, entre 51% e 63% e especificidade de 62%-74%, enquanto a cintilografia de perfusão miocárdica com tálio-201 após esforço possui acurácia
semelhante à da ecocardiografia sob estresse, com sensibilidade entre 61% e 94% e especificidade de 81%.
Localização e Extensão das Áreas Isquêmicas

Quando a qualidade da imagem é adequada, a ecocardiografia sob estresse também permite avaliação acurada da localização e extensão da área de miocárdio isquêmico.
Ao integrar dados de vários cortes ou utilizar a imagem 3D, é possível estimar de maneira razoável a localização de lesões coronárias significativas. A estimativa, pela
ecocardiografia, de quais e quantas artérias coronárias estão acometidas apresenta boa correlação com os achados angiográficos.
Implicações Prognósticas
A relação entre os resultados da ecocardiografia sob estresse e o desfecho clínico foi avaliada em diversos estudos e em uma metanálise recente (Tabelas 8-7 e 8-8). Em
pacientes com doença arterial coronariana suspeitada ou estabelecida, um ecocardiograma sob estresse normal tem 98% de valor preditivo negativo para infarto do
miocárdio ou morte cardiovascular em 3 anos. A interpretação de um teste de estresse depende da probabilidade pré-teste de doença, incluindo fatores de risco como idade,
sexo, diabetes, tabagismo, hipertensão e hipercolesterolemia. Adicionalmente, indicadores de alta probabilidade de desfechos adversos com a ecocardiografia sob esforço
físico, assim como em todos os testes sob esforço, incluem a capacidade de exercício, angina induzida pelo esforço e resposta da pressão arterial ao exercício. Entretanto, as
imagens ecocardiográficas oferecem informações prognósticas adicionais, com preditores importantes de desfechos clínicos, incluindo alteração contrátil segmentar em
repouso, fração de ejeção e extensão da isquemia. Do mesmo modo, a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina proporciona informações adicionais como a análise da
contratilidade no repouso e evidências de isquemia induzida, dados preditores de eventos cardiovasculares.
Tabela 8-7
Estudos Selecionados sobre o Valor Prognóstico da Ecocardiografia sob Estresse com Esforço Físico
Δ, delta; DAC, doença arterial coronariana suspeitada ou estabelecida; ECG, eletrocardiograma; FE, fração de ejeção; IC, intervalo de confiança; IECP, índice de escore de
contratilidade da parede; ECAM, eventos cardíacos adversos maiores; MET, equivalentes metabólicos; RM, revascularização miocárdica; RR, risco relativo; IAM, infarto agudo
do miocárdio VE, ventrículo esquerdo; VSF, volume sistólico final.
*Adicional aos fatores de risco clínicos, incluindo sexo masculino, idade, diabetes, hipertensão arterial, tabagismo e RM prévia.
†Incluindo ecocardiografia com esforço físico em esteira e com dobutamina.
Fontes de dados: Arruda-Olson et al: J Am Coll Cardiol 39:625-631, 2002; Marwick et al: Circulation 103:2566-2571, 2001; Elhendy et al: J Am Coll Cardiol 20:1623-1629,
2002; Bergeron et al: J Am Coll Cardiol 43:2242-2246, 2004; Shaw et al: Eur Heart J 26(5):447-456, 2005; Peteiro et al: Eur Heart J 31(2):187-195, 2010; Arruda et al: J Am
Coll Cardiol 37:1036-1041, 2001a; Arruda et al: Am J Cardiol 87:1069-1073, 2001b; Elhendy et al: J Am Coll Cardiol 37:1551-1557, 2001; Elhendy et al: J Am Coll Cardiol
41:129-135, 2003; McCully et al: J Am Coll Cardiol 31(1):144-149, 1998; Bouzas-Mosquera: J Am Coll Cardiol 53(21):1981-1990, 2009.
Tabela 8-8
Estudos Selecionados sobre o Valor Prognóstico da Ecocardiografia sob Estresse Farmacológico
ΔVSF, alteração no volume sistólico final; DAC, doença arterial coronariana suspeitada ou estabelecida; IAM, infarto agudo do miocárdio; IC, intervalo de confiança; IECP,
índice de escore de contratilidade da parede.
*Adicional aos fatores de risco clínicos, incluindo sexo masculino, idade, diabetes, tabagismo, história de insuficiência cardíaca e RM prévia.
Fontes de dados: Biagini et al: J Am Coll Cardiol 45:93-97, 2005a; Marwick et al: J Am Coll Cardiol 37:754-760, 2001; Chaowalit et al: J Am Coll Cardiol 47:1029-1036, 2006;
Poldermans et al: Circulation 99:757-762, 1999; Biagini et al: Gerontol A Biol Sci Med Sci 60:1333-1338, 2005b; Chuah et al: Circulation 97:1474-1480, 1998.
A síndrome coronariana aguda inclui pacientes com dor torácica causada por isquemia transitória em repouso (angina instável), infarto do miocárdio sem
supradesnivelamento do segmento ST e infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (transmural). Patologicamente, o infarto do miocárdio é definido como
uma lesão irreversível do miocárdio causada por isquemia prolongada, geralmente secundária à oclusão trombótica aguda no local de placa aterosclerótica em uma artéria
coronária epicárdica. Inicialmente, o músculo cardíaco afetado torna-se acinético, com espessura miocárdica preservada. Com o passar do tempo (4-6 semanas), o infarto do
miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST resulta em uma área definida de acinesia com afilamento da parede. O infarto sem supradesnivelamento de ST pode
resultar em menor grau de afilamento miocárdico e em hipocinesia em vez de acinesia. No entanto, atualmente, a extensão da lesão miocárdica nos pacientes com síndrome
coronariana aguda depende da velocidade e do sucesso da terapia de reperfusão. Diversos achados podem ser observados no ecocardiograma, com a extensão de
alterações contráteis variando desde um infarto transmural extenso até um VE quase normal.
Avaliação Ecocardiográfica
Os segmentos miocárdicos afetados e os cortes ecocardiográficos para a avaliação do infarto do miocárdio são os mesmos descritos para o estudo da isquemia miocárdica.
Oclusão na artéria descendente anterior resulta em acinesia das paredes septal anterior, anterior e do ápice (Fig. 8-22). Os cortes paraesternais longitudinal e transversal e
os cortes apicais demonstram essas alterações da contração segmentar. Na fase aguda (Fig. 8-23), as paredes não afetadas podem estar hipercinéticas. Após infarto não
reperfundido de parede anterior por oclusão em terço proximal da artéria descendente anterior, a função sistólica do VE encontra-se reduzida em grau moderado, com fração
de ejeção média de 41% ± 11%.
FIGURA 8-22 Infarto do miocárdio anterior prévio.

Adelgaçamento e acinesia do segmento apical do septo, da parede anterior e da ponta do ápice do VE são observados nos cortes apicais
quatro câmaras (A4C) e duas câmaras (A2C). (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito.)
FIGURA 8-23 Infarto agudo do miocárdio anterior.
Comparando o corte apical quatro câmaras em diástole (superior) e sístole (inferior), observa-se que o septo é acinético (setas), embora o
miocárdio não tenha se tornado adelgaçado e fibrótico ainda. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo
direito.)
A oclusão da artéria descendente posterior resulta em infarto do miocárdio de parede inferior com acinesia das paredes septal, inferior e (em graus variáveis) lateral
inferior (posterior). Novamente, as janelas paraesternais e apicais são utilizadas. A janela subcostal pode ser particularmente útil em situação em que há limitação nas
imagens paraesternal e apical. Geralmente, a função sistólica global do VE encontra-se discretamente reduzida, com fração de ejeção média de 53% ± 10% após infarto
inferior não reperfundido. No caso de infarto inferior, o ecocardiografista também deve verificar sinais de possível infarto simultâneo do VD.
A oclusão da artéria circunflexa resulta em infarto da parede lateral do miocárdio, sendo menos comum e frequentemente “ silenciosa” ao eletrocardiograma. Observa-se
acinesia das paredes lateral anterior e lateral inferior, com fração de ejeção reduzida em grau discreto a moderado, dependendo da extensão de miocárdio irrigado pela
artéria circunflexa em cada indivíduo.
Note que esses padrões “ clássicos” de alterações da contratilidade miocárdica diferem conforme a variação individual na anatomia coronária e com a localização da
oclusão ao longo da artéria. Esses padrões também podem sofrer alteração pelo uso da terapia de reperfusão.
No infarto agudo do miocárdio, tanto a função diastólica como a função sistólica encontram-se alteradas. Agudamente, o relaxamento diastólico encontra-se comprometido,
com normalização na primeira ou segunda semana subsequente, quando a reperfusão é bem-sucedida. Com a reperfusão tardia ou não efetiva em um infarto extenso, o
padrão inicial de alteração no relaxamento é seguido da pseudonormalização do enchimento ventricular diastólico, com velocidade alta da onda E refletindo o aumento na
pressão diastólica final do VE. Em pacientes com redução moderada e importante da função sistólica, a relação E/A correlaciona-se diretamente com a pressão diastólica final
do VE e com a pressão no átrio esquerdo (i.e., maior relação E/A indica maior pressão diastólica final do VE) pelo efeito predominante da pressão do AE sobre a velocidade de
enchimento diastólico inicial. No paciente com doença arterial coronária, é mais útil interpretar os padrões de enchimento diastólico do VE ao longo do tempo, comparando os
achados ecocardiográficos nos diversos momentos e integrando-os com outros dados clínicos (Cap. 7).

Como nas outras aplicações da ecocardiografia, a qualidade da imagem pode ser um fator limitante em pacientes com baixo poder de penetração do ultrassom nos tecidos.
Contudo, com o posicionamento ideal do paciente, um ecocardiografista experiente e utilização de equipamentos de ponta, as imagens diagnósticas podem ser obtidas em
praticamente todos os pacientes.
A abordagem padrão para o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio inclui dois dos três achados que se seguem:
Apresentação clínica típica
Alterações diagnósticas no ECG
Padrão consistente de elevação sérica dos marcadores de necrose miocárdica
Quando achados típicos do infarto agudo do miocárdio estão presentes, o diagnóstico raramente é questionado. Infelizmente, muitos pacientes têm apresentação clínica
atípica, e as alterações no ECG podem não ser diagnósticas.
No infarto agudo do miocárdio, a cintilografia baseia-se no princípio da detecção de áreas com hipoperfusão. O achado de perfusão normal pela cintilografia em pacientes
com dor torácica tem alta especificidade para a ausência de infarto agudo do miocárdio. A sensibilidade para o infarto agudo, no entanto, é mais baixa, visto que a cintilografia
de perfusão miocárdica não consegue distinguir infarto antigo de infarto agudo.
A cineangiocoronariografia permanece como padrão-ouro para identificação da artéria coronária ocluída. A realização simultânea da ventriculografia esquerda permite
identificar alterações contráteis das paredes. O tratamento atual padrão do infarto agudo do miocárdio frequentemente inclui a revascularização percutânea da artéria
coronária, de modo que muitos desses pacientes são encaminhados diretamente para o laboratório de hemodinâmica no momento em que se apresentam à sala de
emergência.
Diagnóstico na Sala de Emergência
No caso de pacientes que chegam a um serviço de emergência com dor torácica e que apresentam ECG não diagnóstico, a avaliação ecocardiográfica da contratilidade
global e segmentar pode ser útil na tomada de decisões clínicas. Alteração na contratilidade segmentar indica a presença de doença arterial coronária — a qual pode ser
infarto agudo, angina instável ou infarto antigo. A associação de hipercinesia de segmentos não envolvidos sugere evento agudo. Muitos serviços de emergência utilizam
ultrassonografia cardíaca direcionada nessa situação.
Como o miocárdio isquêmico também pode estar acinético em um paciente com dor torácica, a ecocardiografia pode não diferenciar infarto agudo de isquemia em evolução.
A contratilidade normal das paredes implica ausência de isquemia no momento da realização do exame. Assim, a contratilidade miocárdica normal entre episódios de dor
torácica não exclui o diagnóstico de angina instável. Para pacientes com dor torácica, ECG não diagnóstico e marcadores de necrose miocárdica normais, alguns centros
utilizam atualmente a ecocardiografia sob esforço na triagem dos pacientes que devem receber avaliação hospitalar ou ambulatorial.
Avaliação de Terapia Intervencionista

No paciente com infarto do miocárdio diagnosticado segundo critérios clínicos e eletrocardiográficos, a ecocardiografia permite avaliar a localização e a extensão do
“ miocárdio em risco” . Uma vez iniciada a terapia de reperfusão, a ecocardiografia pode ser utilizada para avaliar seus efeitos. Entretanto, geralmente há intervalo de alguns
dias entre a reperfusão bem-sucedida e a normalização da contratilidade (miocárdio “ atordoado” ), de modo que a avaliação é mais significativa antes da alta hospitalar ou no
seguimento ambulatorial. Persistência prolongada das alterações de contratilidade miocárdica, que podem ser revertidas pela reperfusão — o chamado miocárdio hibernante
— também podem ocorrer. A ecocardiografia em repouso não é capaz de distinguir entre essas duas condições, uma vez que é observada a função miocárdica segmentar no
momento do exame. Em pacientes com dor torácica pós-infarto, a ecocardiografia pode ajudar na distinção dos pacientes que apresentam isquemia recorrente, por meio da
detecção de novas alterações contráteis segmentares, daqueles com pericardite pós-infarto ou dor torácica de origem não cardíaca. No seguimento tardio após o infarto do
miocárdio, a ecocardiografia permite avaliar a função ventricular global e a dilatação ventricular em longo prazo, consequentes à expansão do infarto.
Viabilidade Miocárdica
Diferenciar infarto agudo do miocárdio irreversível de miocárdio viável que se beneficia de terapia de reperfusão é importante para a tomada de decisão clínica. Acinesia ou
hipocinesia em repouso pode ocorrer por miocárdio “ atordoado” ou hibernante, em vez de representar lesão miocárdica irreversível. Miocárdio viável apresenta aumento do
espessamento miocárdico e motilidade endocárdica em resposta à dose baixa (5 a 10 μg/kg/min) de dobutamina. Com doses maiores, o miocárdio irrigado por uma artéria
coronária patente apresenta aumento do espessamento miocárdico, ao passo que, na presença de estenose coronária significativa e isquemia, observa-se hipocinesia ou
acinesia. Essa resposta bifásica — melhora da contratilidade com doses baixas e piora com doses altas de dobutamina — identifica as áreas do miocárdio que se beneficiam
de reperfusão percutânea ou cirúrgica, mesmo tardiamente após o infarto agudo do miocárdio, com sensibilidade de 80% e especificidade de 78%. Fatores que afetam a
resposta à dobutamina incluem:
Extensão de tecido viável
Grau de estenose coronária residual
Extensão do fluxo sanguíneo por circulação colateral
Tração (tethering) por segmentos adjacentes
Tratamento medicamentoso
Uma resposta unifásica (melhora com doses baixas, sem alteração ou melhora adicional com doses altas de dobutamina) é menos específica para viabilidade miocárdica.
Abordagens alternativas para avaliação da viabilidade miocárdica incluem cintilografia miocárdica, tomografia por emissão de pósitrons (PET) e ressonância magnética
cardíaca (RMC).
Complicações Mecânicas do Infarto do Miocárdio

A ecocardiografia é o exame de escolha para a avaliação inicial de pacientes com novo sopro sistólico na vigência de infarto agudo do miocárdico (Tabela 8-9), cujos
diagnósticos diferenciais são:
Tabela 8-9
Complicações do Infarto Agudo do Miocárdio
ACD, artéria coronária direita; ADA, artéria descendente anterior; IAM, infarto agudo do miocárdio; IMi, insuficiência mitral.
Comunicação interventricular
Ruptura ventricular com formação de pseudoaneurisma
Na maioria das vezes, a causa do sopro é insuficiência mitral, consequente à disfunção do músculo papilar, alteração contrátil de um segmento adjacente ao músculo
papilar ou ruptura de músculo papilar. A presença e a gravidade da insuficiência mitral são avaliadas pelo estudo Doppler (Cap. 12), e a causa é determinada a partir das
imagens 2D ou 3D. Insuficiência mitral isquêmica geralmente é causada por falha na coaptação da cúspide anterior junto a uma cúspide posterior tracionada, resultando em
um jato de insuficiência direcionado posteriormente. Ruptura parcial ou total do músculo papilar é uma complicação de alta gravidade, podendo ser diagnosticada por meio
da identificação da eversão da cúspide valvar mitral (flail) com uma massa aderida (a cabeça do músculo papilar) que apresenta prolapso para o interior do AE durante a
sístole (Fig. 8-24). A ETE é indicada na suspeita de ruptura de músculo papilar, a menos que esse diagnóstico esteja evidente à ETT.
FIGURA 8-24 Ruptura de músculo papilar.

Na imagem da ETE em corte quatro câmaras (à esquerda), a ruptura do músculo papilar é observada em diástole, com descontinuidade
abrupta do músculo papilar anterolateral. Na sístole, o cabeça do músculo papilar (seta) prolapsa para dentro do AE, como observado no
corte duas câmaras (à direita), em associação com insuficiêcia mitral excêntrica importante (centro), com vena contracta larga. O paciente foi
submetido a reparo valvar mitral cirúrgico de emergência. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.)
Outra causa de sopro sistólico novo após infarto do miocárdio é a comunicação interventricular devido a necrose e ruptura de uma área focal do septo interventricular (Fig.
8-25). A identificação do local de ruptura pode ser difícil nas imagens 2D, especialmente porque essa complicação tende a ocorrer em infartos pequenos, e a alteração da
contratilidade pode ser sutil. O estudo Doppler pode estabelecer o diagnóstico ao demonstrar um jato sistólico de alta velocidade, do ventrículo esquerdo para o direito,
registrado pelo Doppler contínuo (CW, do inglês, continuous-wave); turbulência sistólica no lado do septo relacionado ao VD é observada pelo Doppler pulsátil convencional
ou pelo mapeamento de fluxo em cores.
FIGURA 8-25 Comunicação interventricular (CIV) após infarto do miocárdio.

A, Na imagem à ETT, o corte transversal não demonstra uma comunicação nítida, mas o mapeamento de fluxo em cores mostra fluxo do VE
para o VD (seta). O Doppler contínuo confirma um fluxo de alta velocidade, embora provavelmente a velocidade esteja subestimada por
causa do mau alinhamento com o fluxo. B, A imagem à ETE em corte longitudinal oblíquo mostra mais nitidamente a comunicação
interventricular (seta) com fluxo, observado pelo mapeamento de fluxo em cores, através do septo. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo
esquerdo; RV, ventrículo direito; TEE, ecocardiografia transesofágica.)
Quando a ruptura ventricular ocorre na parede livre do VE (em vez de no septo), a mortalidade é extremamente alta por tamponamento cardíaco ou extravasamento de
sangue para o pericárdio. Entretanto, alguns pacientes apresentam alívio temporário por contenção da ruptura por adesão pericárdica ou por trombose no local de ruptura.
Nesses pacientes, a ecocardiografia pode estabelecer o diagnóstico, indicando cirurgia de emergência (Fig. 8-26). Os sinais ecocardiográficos de ruptura ventricular (no
contexto clínico apropriado) incluem derrame pericárdico difuso ou localizado e anormalidade discreta da contratilidade segmentar. Eventualmente, o local da ruptura pode
ser visibilizado na imagem 2D e, raramente, o fluxo saindo do ventrículo em direção ao espaço pericárdico pode ser demonstrado pelo estudo Doppler.
FIGURA 8-26 Pseudoaneurisma do VE.
Corte transversal transgástrico demonstrando ruptura aguda do VE após infarto do miocárdio. Há uma descontinuidade abruta na parede
do VE (setas) com fluxo bidirecional por uma região do pericárdio revestida por trombo. O diagnóstico rápido permitiu o tratamento cirúrgico
deste pacientes. (A2C, apical duas câmaras; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.)
A ruptura ventricular crônica e limitada é chamada de pseudoaneurisma (Fig. 8-27). O pseudoaneurisma do VE tem a parede composta de pericárdio (sem fibras
miocárdicas). Aspectos característicos são:
FIGURA 8-27 Diagrama esquemático de um pseudoaneurisma versus um aneurisma verdadeiro.
Transição abrupta do miocárdio normal para o aneurisma

Ângulo agudo entre o miocárdio normal e o aneurisma
“ Colo” estreito no local da ruptura
Relação entre o diâmetro do “ colo” e o diâmetro máximo < 0,5
Preenchimento parcial do aneurisma por trombo
Muitas vezes, o fluxo que entra e sai do pseudoaneurisma pode ser detectado com correspondência clínica ao exame físico pela ausculta de sopro apical. Enquanto a
sobrevida a longo prazo tem sido descrita ocasionalmente em pacientes com pseudoaneurisma, o diagnóstico ecocardiográfico correto é essencial. A correção cirúrgica
geralmente é recomendada, dada a alta probabilidade de ruptura espontânea. Outras complicações do infarto agudo do miocárdio incluem:
Infarto do VD
Aneurisma do VE
Trombo em VE
O derrame pericárdico também pode ser observado após infarto do miocárdio, como uma resposta inespecífica ao infarto transmural. Esse derrame pode ser assintomático
ou estar associado a sintomas clínicos (dor torácica) e sinais de pericardite aguda (alterações no ECG). Apesar de ser geralmente benigno, o derrame pericárdico pode
apresentar complicações, como o tamponamento.
O infarto do VD pode acompanhar o infarto de parede inferior do VE. Os achados ecocardiográficos incluem hipocinesia ou acinesia do VD com graus variáveis de dilatação
dessa câmara. Com as derivações do ECG posicionadas no hemitórax direito (em uma imagem em espelho da posição habitual), pode ser observado supradesnivelamento do
segmento ST, mas esse achado não é tão sensível ou específico quanto o ecocardiograma.
As complicações a longo prazo do infarto agudo do miocárdio incluem formação de aneurisma, trombo em VE e sequelas da redução irreversível da função sistólica do VE. O
aneurisma do VE é definido ao ecocardiograma como uma região discinética, com anormalidade no contorno durante a diástole (Fig. 8-28). Aneurismas apicais são mais
comuns, mas aneurismas na região basal inferior também podem ser vistos. É importante salientar que o “ verdadeiro” aneurisma do VE, ao contrário do “ falso” ou
pseudoaneurisma, é delimitado por miocárdio (adelgaçado). Há uma transição gradual do miocárdio normal à área adelgaçada, formando um ângulo obtuso entre o
aneurisma e o corpo do VE. A relação entre o diâmetro da junção entre o aneurisma e o restante do VE para o diâmetro máximo do aneurisma é > 0,5.
FIGURA 8-28 Aneurisma apical.

Dilatação apical e discinesia sistólica (superior) são observadas no final da diástole (ED) e no final da sístole (ES) no corte apical quatro
câmaras. Há ausência de trombo nestas imagens, mas é necessária avaliação com transdutor de alta frequência e cortes oblíquos. (LA, átrio
esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito.)
Os trombos do VE formam-se em regiões de estase sanguínea, como no interior de um aneurisma apical, ou sobre uma área acinética em outras regiões do VE. As
evidências de redução importante da função ventricular global, como a presença de aneurisma, áreas acinéticas e o aparecimento de contraste espontâneo no VE, aumentam
as chances de formação de trombos no VE. Apenas raramente (como na síndrome hipereosinofílica), a ocorrência de trombo não está associada a alterações na contratilidade
miocárdica.
O trombo é identificado como uma área de ecogenicidade aumentada no interior da cavidade ventricular e distinta do endocárdio (Fig. 15-18). Frequentemente, o trombo
projeta-se com suas bordas convexas para dentro da cavidade, mas trombos laminados com bordas côncavas seguindo a curvatura endocárdica também podem ser
observados. É necessário cuidado para diferenciar um trombo de trabéculas apicais proeminentes, como um falso tendão ou “ trama” endocárdica atravessando o ápice do VE
(Fig. 15-1).
O diagnóstico da presença de trombo apical é otimizado com a utilização de transdutor de 5 MHz (que melhora a resolução do campo proximal), que deve ser deslizado
lateralmente a partir da janela apical e, então, angulado medialmente e para cima, para obter um corte transversal do ápice. Esse procedimento permite um delineamento claro
das bordas endocárdicas apicais na maioria dos indivíduos. Contudo, se as imagens forem limitadas, uma interpretação apropriada deve mencionar que a presença de
trombo “ não pode ser excluída” , principalmente se o paciente apresenta alto risco de formação de trombo no VE. É importante lembrar que a ETE é menos útil para esse
diagnóstico, pois o ápice, na maioria das vezes, não é completamente visibilizado e encontra-se no campo distal do plano de imagem.
Diagnóstico Diferencial de Outras C ausas de Disfunção Sistólica do Ventrículo Esquerdo
O diagnóstico de doença arterial coronariana é óbvio em pacientes com alteração definida na contratilidade miocárdica segmentar correspondendo à distribuição do fluxo
coronário. Na doença isquêmica terminal, infartos transmurais e subendocárdicos repetidos resultam em um padrão difuso de alterações da espessura miocárdica e da
motilidade endocárdica. Assim, na presença de disfunção sistólica global, pode ser difícil a diferenciação entre a doença isquêmica terminal e a disfunção sistólica devido à
cronicidade de doença valvar ou miocardiopatia dilatada (Fig. 8-29).
FIGURA 8-29 Doença isquêmica terminal (A) versus miocardiopatia dilatada (B).
Embora superficialmente as imagens 2D sejam semelhantes, o paciente com doença isquêmica tem dilatação apical e discinesia (setas) e um
coração direito relativamente normal. O pacientes com miocardiopatia dilatada têm dilatação mais importante e difusa, das quatro cavidades
cardíacas, e disfunção biventricular. Eletrodo de cardioversor-desfibrilador implantável é observado no VD (seta). (LA, átrio esquerdo; LV,
ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito.)
Diversas características do exame ecocardiográfico auxiliam nessa diferenciação. O padrão segmentar de contratilidade miocárdica deve ser examinado cuidadosamente em
cada plano tomográfico. Enquanto pacientes com miocardiopatia dilatada podem apresentar algum padrão assimétrico de contratilidade miocárdica, com preservação relativa
na base ventricular, a presença de áreas definidas de acinesia ou adelgaçamento da parede sugere doença isquêmica. O grau de redução da função ventricular global
(fração de ejeção) é importante na conduta clínica, mas não ajuda a determinar a origem da doença.
O tamanho e a função sistólica do VD são normais em pacientes com doença isquêmica, com exceção dos casos em que tenha ocorrido infarto prévio do VD.
Ocasionalmente, a miocardiopatia dilatada acomete os dois ventrículos em diferentes graus, mas quase sempre resulta em um padrão simétrico de dilatação e redução da
função sistólica do VD e do VE.
A insuficiência mitral geralmente está presente na miocardiopatia dilatada e na doença isquêmica terminal, sendo causada por um de diversos mecanismos, incluindo
dilatação do anel valvar mitral, redução na função sistólica do músculo papilar ou mau alinhamento dos músculos papilares. A dilatação e a disfunção sistólica do VE devidas à
insuficiência mitral crônica, em contraste com a insuficiência mitral causada pela dilatação e disfunção ventricular, geralmente estão associadas a anormalidades anatômicas
das cúspides valvares (p. ex., doença mixomatosa ou reumática).
As pressões na artéria pulmonar encontram-se elevadas em graus variados em pacientes com disfunção do VE de qualquer etiologia, como consequência da elevação
crônica da pressão diastólica final do VE. As pressões pulmonares podem ser estimadas a partir da velocidade do jato de insuficiência tricúspide ou pela curva de velocidade
sistólica em artéria pulmonar, conforme descrito no Capítulo 6. Graus discretos de insuficiência tricúspide são comuns na doença isquêmica, mas a presença de insuficiência
de grau moderado ou importante geralmente é uma resposta à hipertensão pulmonar crônica ou a disfunção sistólica e dilatação crônicas do VD.
Note que a insuficiência aórtica não é uma consequência da dilatação ou disfunção sistólica do VE. A dilatação do VE geralmente não resulta em aumento no diâmetro do
anel aórtico ou da via de saída. O achado de insuficiência aórtica moderada ou importante indica doença valvar primária ou dilatação da raiz aórtica.
Trombos podem estar presentes na disfunção importante do VE de qualquer etiologia. A observação de redução da função sistólica deve motivar a pesquisa de trombo
apical, apesar de esse achado não auxiliar no diagnóstico diferencial.
Limitações e Outras Abordagens

Se o diagnóstico diferencial entre doença isquêmica terminal versus miocardiopatia primária implicar alteração na conduta clínica, a cineangiocoronariografia pode ser
necessária para determinar o diagnóstico definitivo, para documentar o local exato e a gravidade das lesões coronarianas e para avaliar a anatomia distal dos vasos. Outras
abordagens úteis incluem a angiotomografia das artérias coronárias ou a RMC para a visualização da anatomia coronária e identificação de cicatriz miocárdica.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
Geral
1. Pellikka, P. A., Nagueh, D. F., Elhendy, A. A., et al. American Society of Echocardiography: Recommendations for performance, interpretation and application of stress
echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2007; 20:1021–1041. Essas diretrizes da American Society of Echocardiography resumem os melhores métodos
ecocardiográficos de estresse farmacológico e físico. Os detalhes incluem técnica de aquisição das imagens, pessoal e equipamentos necessários, além de técnicas
de análise. Contraindicações, acurácia e implicações prognósticas também estão resumidas, com a inclusão de dados de desfechos clínicos e resultados em grupos
específicos de pacientes.
2. Cerqueira, M. D., Weissman, N. J., Dilsizian, V., et al. Standardized myocardial segmentation and nomenclature for tomographic imaging of the heart. American Heart
Association Writing Group on Myocardial Segmentation and Registration for Cardiac Imaging. Circulation. 2002; 105:538–542. Padronizações que definem a
orientação das imagens cardíacas e os segmentos miocárdicos que podem ser usados por todas as modalidades de imagem para melhorar a correlação entre os
diferentes métodos. A referência padrão para a disposição das imagens cardíacas é definida como o eixo longitudinal do VE. Os nomes utilizados para os planos de
imagem são os eixos transversal (90° em relação ao eixo longitudinal), longitudinal vertical (corte apical duas câmaras) e longitudinal horizontal (corte apical quatro
câmaras). Os segmentos miocárdicos são determinados no nível basal e médio (sentido horário em relação à inserção anterior do septo) como anterior,
lateroanterior, lateroinferior, inferior, septal inferior e septal anterior. Definem-se quatro segmentos apicais (anterior, septal, inferior e lateral).
3. Watanabe, N., Echocardiographic evaluation of coronary blood flow: Approaches and clinical applications. In Otto CM, editor. The Practice of Clinical
Echocardiography. 4th ed. Saunders, Philadelphia, 2012. [pp 318–329]. Este capítulo descreve a abordagem ecocardiográfica e a avaliação por Doppler da
anatomia coronária e do fluxo sanguíneo. Aplicações clínicas são resumidas, incluindo medida da reserva de fluxo coronariano, diagnóstico não invasivo da
estenose coronária e o papel da medida do fluxo coronariano no infarto agudo do miocárdio.

4. Freeman, R. V. Exercise echocardiography. In Otto C.M., ed.: The Practice of Clinical Echocardiography, 3rd ed., Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2007. [pp 326–352.].
A aplicação clínica da ecocardiografia sob esforço físico é discutida em detalhes, incluindo equipamento e pessoal necessários, interpretação das imagens durante
o estresse, comparação entre o teste de esforço em esteira versus bicicleta e as vantagens e desvantagens relativas da ecocardiografia sob esforço físico,
comparada a outras abordagens diagnósticas. Os tópicos incluem a utilidade da ecocardiografia sob esforço físico na detecção de doença arterial coronária e a
avaliação pós-revascularização ou infarto agudo do miocárdio. 217 referências.
5. Yao, S. S., Wever-Pinzon, O., Zhang, X., et al. Prognostic value of stress echocardiogram in patients with angiographically significant coronary artery disease. Am J
Cardiol. 2012; 109(2):153–158. Em 260 pacientes com doença arterial coronariana (DAC) significativa, a presença ou ausência de isquemia provocada na
ecocardiografia sob estresse fornece dados para estratificação de risco adicional. Pacientes com ecocardiografia sob estresse normal tem 1,0% de eventos
cardíacos por ano (sem isquemia, n = 91), comparados com taxa de 4,9% por ano naqueles com exame alterado (isquemia, n = 169) (p = 0,01). Na análise de
regressão logística multivariada, DAC multiarterial (risco relativo: 2,53; intervalo de confiança 95%: 1,16-5,51; p = 0,02) e número de segmentos isquêmicos (risco
relativo: 4,31; intervalo de confiança 95%: 1,29-14,38; p = 0,01) foram preditores de eventos cardíacos.
6. Shoyeb, A., Weinstein, H., Roistacher, N., et al. Preoperative exercise echocardiography and perioperative cardiovascular outcomes in elderly patients undergoing
cancer surgery. Am J Geriatr Cardiol. 2006; 15:338–344. O valor prognóstico da ecocardiografia sob esforço físico foi avaliado em 221 pacientes consecutivos, com
idade acima de 75 anos, submetidos a procedimento cirúrgico oncológico de médio ou alto risco. O estudo ecocardiográfico sob esforço físico mostrou contratilidade
anormal no repouso ou isquemia induzida em 22,6%. Eventos perioperatórios adversos ocorreram em 11,8%, incluindo fibrilação atrial (8,1%), insuficiência
cardíaca congestiva (3,6%), síndrome coronariana aguda (0,9%) e parada cardíaca (0,5%). Os eventos perioperatórios foram mais frequentes naqueles com
ecocardiograma sob estresse anormal (22% versus 8,8%, p = 0,025).
7. Shaw, L. J., Vasey, C., Sawada, S., et al. Impact of gender on risk stratification by exercise and dobutamine stress echocardiography: Long-term mortality in 4,234
women and 6,898 men. Eur Heart J. 2005; 26:447–456. Em 11 dos 132 pacientes submetidos à ecocardiografia sob estresse (físico ou dobutamina), a função
sistólica do VE e a extensão da isquemia induzida foram os fatores de risco relacionados com a morte por causas cardíacas (3% em 5 anos). A ecocardiografia sob
estresse com dobutamina em mulheres foi capaz de predizer sobrevida de 95% em 5 anos para aquelas com isquemia não induzida, 89% para isquemia por
doença uniarterial coronária e 86,6% para achados consistentes com doença coronariana bi ou triarterial.
8. Badano, L. P., Muraru, D., Rigo, F., et al. High volume-rate three-dimensional stress echocardiography to assess inducible myocardial ischemia: A feasibility study. J Am
Soc Echocardiogr. 2010; 23:628–635. Comparação entre ecocardiografia sob estresse com imagens 2D convencionais e imagem volumétrica 3D em 107 pacientes
consecutivos com doença coronariana suspeitada ou estabelecida. Embora a resolução temporal tenha sido maior com a imagem 2D, os tempos de aquisição e
análise foram menores com a imagem 3D. Em 44 pacientes que realizaram cineangiocoronariografia, as imagens 3D e 2D apresentaram sensibilidade (80% versus
78%) e especificidade (87% versus 91%) semelhantes para a detecção de doença arterial coronariana. Alterações apicais foram mais frequentemente identificadas
na imagem 3D.
Ecocardiografia sob Estresse com Dobutamina

9. Marwick, T. H. Stress echocardiography with non-exercise techniques: Principles, protocols, interpretation, and clinical applications. In Otto C.M., ed.: The Practice of
Clinical Echocardiography, 4th ed., Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2012. [pp 292-317.]. Resumo conciso dos princípios, aspectos técnicos e utilidades clínicas da
ecocardiografia sob estresse farmacológico. Tabelas abrangentes resumem estudos clínicos que avaliam a sensibilidade e a especificidade da ecocardiografia sob
estresse com dobutamina, com vasodilatador e com marca-passo atrial. 174 referências.
10. Geleijnse, M. L., Krenning, B. J., Nemes, A., et al. Incidence, pathophysiology, and treatment complications during dobutamine-atropine stress echocardiography.
Circulation. 2010; 121:1756–1767. Metanálise das complicações da ecocardiografia sob estresse farmacológico baseada em 26 estudos, com mais de 400
pacientes em cada, e um total de 55.071 pacientes. A incidência de complicações maiores foi de 1 para cada 475 pacientes. Complicações raras (< 0,01%)
incluíram morte, ruptura cardíaca, assistolia e eventos cerebrovasculares. O risco de infarto agudo do miocárdio foi de 0,02% e o risco de fibrilação ventricular foi de
aproximadamente 0,04%. Essa metanálise tem uma lista completa de referências.
11. Chaowalit, N., McCully, R. B., Callahan, M. J., et al. Outcomes after normal dobutamine stress echocardiography and predictors of adverse events: Longterm follow-up of
3014 patients. Eur Heart J. 2006; 27:3039–3044. Em 3.014 pacientes com ecocardiografia sob estresse com dobutamina normal, os eventos cardíacos, definidos
como infarto do miocárdio e revascularização coronariana, ocorreram em 231 (7,7%), em um seguimento médio de 6,3 anos. Ecocardiografia sob estresse com
dobutamina foi definida como normal quando a contratilidade apresentou-se normal no repouso e sob estresse. A probabilidade de sobrevida livre de eventos foi
de 98% em 1 ano, 93% em 5 anos e 89% em 10 anos. A mortalidade global foi de 31% com uma sobrevida de 95% em 1 ano, 78% em 5 anos e 56% em 10 anos.
Os preditores independentes de mortalidade e eventos cardíacos foram idade, diabetes e insucesso em atingir 85% da frequência cardíaca máxima predita.
12. Moir, S., Shaw, L., Haluska, B., et al. Left ventricular opacification for the diagnosis of coronary artery disease with stress echocardiography: An angiographic study of
incremental benefit and cost-effectiveness. Am Heart J. 2007; 154:510–518. O uso rotineiro contraste ecocardiográfico na ecocardiografia sob estresse com
dobutamina melhorou a identificação de anormalidades contráteis com aumento na sensibilidade da detecção de doença coronariana (80% para 91%, p = 0,03)
sem alteração na especificidade (72% para 77%, p = NS). Entretanto, a análise do custo-benefício com base no prognóstico cardíaco mostrou que esse aumento na
sensibilidade não foi custo-efetivo, com elevação de US$1.069,00 no preço por cada diagnóstico correto adicional.
Dor Torácica no Serviço de Emergência

13. Fleischmann, K. E., Weeks, S. G. The role of echocardiographic evaluation in patients presenting with acute chest pain in the emergency room. In Otto C.M., ed.: The
Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed., Philadelphia: Saunders, 2012. [pp 236-246]. Revisão do potencial benefício da ecocardiografia para triagem,
estratificação de risco e detecção de outras causas de dor torácica em pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio. O conceito de um centro de dor
torácica e o custo-efetividade de diversas abordagens são discutidos.
14. Tong, K. L., Kaul, S., Wang, X. Q., et al. Myocardial contrast echocardiography versus Thrombolysis In Myocardial Infarction score in patients presenting to the
emergency departmentwith chest pain and a nondiagnostic electrocardiogram. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:920–927. Em 957 pacientes atendidos em serviço de
emergência com dor torácica e ECG não diagnóstico, foi realizada a ecocardiografia com contraste para avaliação da função segmentar e da perfusão miocárdica. A
ecocardiografia foi superior ao escore TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) na identificação de pacientes de alto risco. De 523 pacientes com
ecocardiograma normal, apenas dois apresentaram evento cardíaco agudo.
15. Hernandez, A. F., Velazquez, E. J., Solomon, S. D., et al. VALIANT Registry. Left ventricular assessment in myocardial infarction: The VALIANT registry. Arch Intern Med.
2005; 165:2162–2169. No estudo Valsartan in Acute Myocardial Infarction (VALIANT), foi realizada a avaliação da função do VE pela ecocardiografia ou
ventriculografia em 77,4% de 1.423 pacientes com insuficiência cardíaca e em 54% de 3.968 pacientes sem insuficiência cardíaca. O uso das técnicas de imagem
foi associado ao menor tempo de internação, melhora no uso da medicação clínica e menor mortalidade hospitalar, para os grupos com ou sem insuficiência
cardíaca.
16. Wei, K., Peters, D., Belcik, T., et al. A predictive instrument using contrast echocardiography in patients presenting to the emergency department with chest pain and
without ST-segment elevation. J Am Soc Echocardiogr. 2010; 23:636–642. Um modelo de risco foi desenvolvido em 1.166 pacientes com dor torácica e ECG não
diagnóstico e, após, foi validado em um grupo subsequente de 720 pacientes. Um escore de risco simples, com pontuação de 0 a 4, foi calculado adicionando um
ponto para cada um dos seguintes itens:
Alterações inespecíficas de ST-T no ECG.
Qualquer alteração no ECG.
Alteração contrátil segmentar na ecocardiografia.
Alteração da perfusão miocárdica na ecocardiografia com contraste.
O risco de eventos cardíacos nas 48 horas seguintes foi de 0,4% nos pacientes com pontuação 0 e de 55,3% naqueles com 4 pontos.
17. Nucifora, G., Badano, L. P., Sarraf-Zadegan, N., et al. Comparison of early dobutamine stress echocardiography and exercise electrocardiographic testing for
management of patients presenting to the emergency department with chest pain. Am J Cardiol. 2007; 100:1068–1073. A comparação entre a ecocardiografia sob
estresse com dobutamina e com esforço físico foi avaliada pela randomização de 199 pacientes consecutivos de baixo risco que chegaram ao serviço de
emergência com dor torácica. A maioria dos pacientes (84%) recebeu alta após exame sob estresse normal. No seguimento de 2 meses, ocorreram eventos
cardíacos em 11% dos pacientes submetidos ao esforço físico comparados com nenhum dos pacientes submetidos à ecocardiografia sob estresse com dobutamina,
sugerindo que esta última é uma abordagem apropriada para a triagem de pacientes de baixo risco com dor torácica.

18. Gerber, I. L., Foster, E. Echocardiography in the coronary care unit: management of acute myocardial infarction, detection of complications, and prognostic implications.
In Otto C.M., ed.: The Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed., Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2012. [pp 247–267]. Este capítulo resume a correlação
fisiopatológica dos achados ecocardiográficos no infarto agudo do miocárdio, o papel da ecocardiografia na conduta clínica e a utilidade da ecocardiografia na
detecção das complicações do infarto agudo do miocárdio. Faz revisão das complicações após infarto do miocárdio e a estratificação de risco. 127 referências.
19. Moreyra, A., Huang, M., Wilson, A., et al. Trends in incidence and mortality rates of ventricular septal rupture during acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2010;
106:1095–1100. Nesta base de dados de 148.881 pacientes com primeiro infarto agudo do miocárdio (IAM), os 408 (0,3%) pacientes que apresentaram
comunicação interventricular (CIV) pós-IAM eram mais idosos, do sexo feminino e apresentaram mais insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca e choque
cardiogênico. A mortalidade intra-hospitalar nos pacientes com CIV pós-IAM foi de 41%, chegando a 60% em 1 ano, sem mudança na mortalidade entre 1990 e
2007.
20. Amigoni, M., Meris, A., Thune, J. J., et al. Mitral regurgitation in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both: Prognostic
significance and relation to ventricular size and function. Eur Heart J. 2007; 28:326–333. Em 496 pacientes com insuficiência cardíaca ou disfunção sistólica após
infarto do miocárdio, o ecocardiograma realizado 5 dias após o infarto encontrou associação entre a gravidade da insuficiência mitral e maiores volumes
ventriculares, aumento da esfericidade ventricular e fração de ejeção reduzida. Insuficiência mitral moderada a importante no estado basal e progressão da mesma
durante o seguimento associaram-se a maior risco de morte cardíaca e insuficiência cardíaca recorrente.
21. Assali, A. R., Teplitsky, I., Ben-Dor, I., et al. Prognostic importance of right ventricular infarction in an acute myocardial infarction cohort referred for contemporary
percutaneous reperfusion therapy. Am Heart J. 2007; 153:231–237. Infarto do VD foi observado em 28% dos pacientes com infarto do miocárdio inferior e se
associou com aumento da mortalidade intra-hospitalar e em longo prazo. A revascularização completa da artéria coronária direita associou-se à melhora na função
do VD.
22. Solheim, S., Seljeflot, I., Lunde, K., et al. Frequency of left ventricular thrombus in patients with anterior wall acute myocardial infarction treated with percutaneous
coronary intervention and dual antiplatelet therapy. Am J Cardiol. 2010; 106:1197–1200. Em 100 pacientes com infarto agudo do miocárdio anterior com
supradesnivelamento do segmento ST que foram tratados com angioplastia primária e terapia antiplaquetária, trombo em VE foi observado em 15 pacientes pela
ecocardiografia, dois terços deles na primeira semana após o infarto. Pacientes com trombo em VE apresentaram maiores níveis de enzimas cardíacas, infartos de
maior tamanho e menor fração de ejeção, em comparação com os pacientes sem trombo no VE.
23. Gueret, P., Khalife, K., Jobic, Y., et al. Echocardiographic assessment of the incidence of mechanical complications during the early phase of myocardial infarction in the
reperfusion era: A French multicentre prospective registry. Arch Cardiovasc Dis. 2008; 101:41–47. A prevalência de complicações pós-infarto do miocárdio foi
analisada em uma série de 908 pacientes. A complicação mais comum foi insuficiência mitral, presente em 28%, e teve como causas remodelamento do VE (43%)
ou disfunção de músculo papilar (57%). Derrame pericárdico ocorreu em apenas 6,6% dos pacientes e foi mais comum após infarto anterior. Outras complicações
foram mais raras: trombo no ventrículo esquerdo em 2,4%, expansão precoce do infarto em 4%, ruptura septal em 0,6% e ruptura da parede livre em 0,8%.
Complicações mecânicas ocorreram mais frequentemente na ausência de revascularização precoce e na presença de idade avançada.
Prognóstico após Infarto do Miocárdio

24. Khumri, T. M., Nayyar, S., Idupulapati, M., et al. Usefulness of myocardial contrast echocardiography in predicting late mortality in patients with anterior wall acute
myocardial infarction. Am J Cardiol. 2006; 98:1150–1155. A ecocardiografia com contraste foi realizada 2 dias após a admissão em 167 pacientes com infarto agudo
do miocárdio de parede anterior e disfunção do VE. Em análise multivariada, os únicos preditores de sobrevida em longo prazo (seguimento médio de 39 meses)
foram idade e índice de escore de perfusão (4,5 para cada 1,00 de aumento no índice de escore, com intervalo de confiança de 1,3-15,4).
25. Mollema, S. A., Liem, S. S., Suffoletto, M. S., et al. Left ventricular dyssynchrony acutely after myocardial infarction predicts left ventricular remodeling. J Am Coll Cardiol.
2007; 50:1532–1540. Avaliação ecocardiográfica – incluindo quantificação 2D da função e dos volumes ventriculares, medidas da função diastólica pelo estudo
Doppler, avaliação da insuficiência mitral e análise de dissincronia pela deformação radial obtida pelo speckle tracking – foi realizada em 178 pacientes
consecutivos com infarto agudo do miocárdio tratados com angioplastia primária. A análise multivariada identificou a dissincronia como o preditor mais forte de
remodelamento ventricular aos 6 meses (presente em 20%). Um valor de corte para avaliação da dissincronia de 130 ms obteve sensibilidade de 92% e
especificidade de 95% na predição de remodelamento ventricular após infarto agudo do miocárdio.
Doença Isquêmica Terminal e Viabilidade Miocárdica

26. Bonow, R. O., Maurer, G., Lee, K. L., et al. Myocardial viability and survival in ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2011; 364:1617–1625. Após avaliação
da viabilidade miocárdica, 601 pacientes foram randomizados para tratamento clínico isolado ou tratamento clínico associado à cirurgia de revascularização. A
mortalidade foi de 37% nos pacientes com miocárdio viável e de 51% naqueles sem miocárdio viável, mas essa diferença não foi significativa após ajuste para
outras variáveis. Esses achados sugerem cautela ao tomar decisões clínicas baseadas em exame sob estresse indicando viabilidade miocárdica.
27. D wivedi, G., Janardhanan, R., Hayat, S. A., et al. Prognostic value of myocardial viability detected by myocardial contrast echocardiography early after acute myocardial
infarction. Am Coll Cardiol. 2007; 50:327–334. Viabilidade miocárdica residual, avaliada pela ecocardiografia com contraste para avaliação da perfusão miocárdica,
foi preditora de sobrevida e de infarto do miocárdio recorrente em 95 pacientes avaliados, em média, 1 semana após o infarto agudo do miocárdio.
28. St John Sutton, M., Wang, Y., Plappert, T. J. Echocardiographic assessment of heart failure resulting from coronary artery disease. In: St. John Sutton M., Wiegers S.E.,
eds. Echocardiography in Heart Failure: Practical Echocardiography Series. Philadelphia: Saunders, 2012. [pp 99-116]. Capítulo conciso e esquemático que fornece
uma abordagem prática e ilustrada para os pacientes com insuficiência cardíaca por doença coronariana. Inclui abordagem para a quantificação da função sistólica
do VE, diagnóstico de infarto do VD, detecção de trombo em VE, diagnóstico de comunicação interventricular pós-infarto e avaliação da insuficiência mitral
isquêmica. Traz exemplos de strain sistólico e vetores de velocidade.
9
Miocardiopatias, Cardiopatia Hipertensiva e Cor Pulmonale
MIOCARDIOPATIA DILATADA
MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA
Hipertrofia Assimétrica do Ventrículo Esquerdo
Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo
Obstrução Dinâmica da Via de Saída
Anormalidades da Valva Mitral
Diagnóstico e Triagem
Avaliação do Tratamento Clínico
Seleção de Pacientes para Implante de Cardiodesfibriladores
Monitoramento da Ablação Percutânea do Septo
Tratamento Cirúrgico
MIOCARDIOPATIA RESTRITIVA
Características Anatômicas
Função Diastólica
OUTRAS MIOCARDIOPATIAS
Displasia Arritmogênica do Ventrículo Direito (DAVD)
Ventrículo Esquerdo não Compactado
TERAPIAS NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AVANÇADA
Terapia de Ressincronização Cardíaca
Dispositivos de Assistência ao Ventrículo Esquerdo (DAVE)
Coração Artificial Total
Transplante Cardíaco
Estrutura e Função do Aloenxerto Cardíaco
Rejeição Aguda do Transplante
Monitoração Pós-transplante
Limitações, Considerações Técnicas e Abordagens Alternativas
CARDIOPATIA HIPERTENSIVA
Hipertrofia Ventricular
Função Sistólica
Outros Achados Ecocardiográficos
Diagnóstico e Prognóstico
Avaliação dos Sintomas de Insuficiência Cardíaca em um Paciente com Hipertensão
COR PULMONALE
Doença Pulmonar Aguda Versus Doença Pulmonar Crônica
Pressões Pulmonares
Sobrecarga de Pressão no Ventrículo Direito
Insuficiência Tricúspide Secundária
LEITURAS SUGERIDAS
A miocardiopatia é definida como uma doença primária do miocárdio e não inclui a disfunção do miocárdio resultante de isquemia ou de doença valvar crônica. Há várias
abordagens para a classificação das miocardiopatias, como a etiológica ou a anatômica, porém a classificação fisiológica é a mais utilizada na prática clínica. As três
categorias fisiológicas básicas são:
Dilatada
Hipertrófica
Restritiva
A apresentação da doença em determinado paciente pode mostrar estreita correspondência com uma das categorias fisiológicas citadas; entretanto, uma sobreposição
entre as categorias (particularmente entre a dilatada e a restritiva) pode ocorrer. A avaliação ecocardiográfica tem por objetivo a confirmação do diagnóstico, do tipo de
miocardiopatia presente e a determinação das consequências fisiológicas da doença.
Apesar de a cardiopatia hipertensiva e o cor pulmonale não serem doenças primárias do miocárdio, elas foram incluídas neste capítulo porque suas manifestações clínicas
e ecocardiográficas podem mimetizar as da miocardiopatia. Além disso, a avaliação de pacientes submetidos a terapia avançada para tratamento da insuficiência cardíaca foi
aqui recapitulada. O estágio final da doença coronariana resultando em disfunção sistólica do VE, que por vezes é referida como “ miocardiopatia isquêmica” , é discutido no
Capítulo 8.
A miocardiopatia dilatada caracteriza-se clinicamente por insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Geralmente, todas as quatro câmaras estão
dilatadas, e a função sistólica encontra-se deteriorada tanto no ventrículo esquerdo (VE) quanto no ventrículo direito (VD), consequente a várias causas (Tabela 9-1). A
fisiopatologia da miocardiopatia dilatada (Fig. 9-1) caracteriza-se predominantemente por:
Tabela 9-1
Exemplos de Causas de Miocardiopatias: Classificação Funcional
Pós-viral (miocardite)
Doença de Chagas
Toxinas e substâncias
Alcoólica
Uso de antraciclinas
M etabólicas
Deficiência de tiamina
Hiper/hipotireoidismo
Feocromocitoma
Nutricional
Beribéri (tiamina)
Periparto Doença inflamatória sistêmica
Doenças neuromusculares
Distrofia muscular de Duchenne-Becker
Induzida pelo estresse

Tako-tsubo
M iocardiopatia Hipertrófica Não obstrutiva
Obstrutiva
Obstrução induzida M iocardiopatia Restritiva
Doenças sistêmicas infiltrativas

Amiloidose
Doença de Gaucher
Inflamatória (granulomatosa)
Sarcoidose
Doenças de depósito
Hemocromatose
Doença de Fabry
Endomiocárdicas
Síndrome hipereosinofílica
Induzidas por radiação
Não infiltrativa
Esclerodermia
Outras M iocardiopatias Displasia arritmogênica do VD (DAVD)
Não compactação isolada do VE
-->
FIGURA 9-1 Miocardiopatia dilatada.
A dilatação das quatro câmaras encontra-se presente com redução na função sistólica do VE e do VD. As linhas tracejadas indicam a
contratilidade limitada do endocárdio entre o final da diástole e o final da sístole. Nota-se presença de trombo apical. Insuficiência mitral (IMi)
e tricúspide (IT) secundárias estão indicadas pelas setas.
Diminuição da contratilidade do VE
Redução do débito cardíaco
Aumento da pressão diastólica final do VE
Sob o ponto de vista clínico, os pacientes apresentam frequentemente insuficiência cardíaca acompanhada de queixas iniciais que vão desde congestão venosa pulmonar
ou sistêmica a sintomas de baixo débito cardíaco. Com frequência, observa-se insuficiência mitral funcional, secundária à dilatação do VE e do anel mitral. Além disso, muitos
pacientes desenvolvem hipertensão pulmonar em resposta à elevação crônica da pressão do átrio esquerdo. A disfunção diastólica do ventrículo esquerdo frequentemente
coexiste com a disfunção sistólica, mas em geral é difícil separar os seus efeitos hemodinâmicos da disfunção sistólica.
A abordagem ecocardiográfica do paciente com sintomas de insuficiência cardíaca deve começar com uma avaliação do tamanho, da espessura das paredes e da função
sistólica do VE (Figs. 9-2 e 9-3). As imagens ecocardiográficas obtidas a partir das janelas habituais permitem a avaliação do tamanho e da função das quatro câmaras
cardíacas usando a aquisição bidimensional (2D) ou tridimensional (3D) (Fig. 9-4):
FIGURA 9-2 Abordagem ecocardiográfica do paciente com insuficiência cardíaca.
As características principais que ajudam a diferenciar a causa dos sintomas de insuficiência cardíaca incluem o tamanho, a espessura e a
função sistólica do VE, juntamente com a função sistólica do VD. Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) caracteriza-se
por disfunção miocárdica global versus disfunção regional presente na doença isquêmica. Hipertrofia assimétrica sugere miocardiopatia
hipertrófica (MCH), enquanto hipertrofia concêntrica é mais característica de cardiopatia hipertensiva. Quando o tamanho e a função do VE
são normais, disfunção diastólica ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) é a causa mais provável na ausência
de doença pericárdica ou valvar. A disfunção do VD pode ser devido à doença miocárdica primária como infarto do VD ou miocardiopatia
arritmogênica do VD, e pode ainda ser devido à elevação a pressão arterial pulmonar (PAP) com hipertensão pulmonar (HP) primária ou
secundária.
FIGURA 9-3 Imagens ecocardiográficas em paciente com miocardiopatia dilatada.

No corte apical quatro câmaras (à esquerda), observa-se dilatação de todas as quatro câmaras cardíacas. No corte apical duas câmaras (à
direita), são visualizados VE e AE. Em tempo real, a função sistólica do VD e do VE está reduzida em grau importante. (RV, ventrículo direito,
RA, átrio direito, LV, ventrículo esquerdo, LA, átrio esquerdo.)
FIGURA 9-4 Volumes ventriculares (ecocardiografia 3D) na miocardiopatia dilatada.
O volume ventricular é adquirido pela ecocardiografia 3D pela janela apical com a detecção semiautomática das bordas nos eixos x, y e z,
correspondentes aos cortes quatrocâmaras (4-câmara), duas câmaras (2-câmara) e eixo curto (não mostrado). A reconstrução volumétrica
permite calcular os volumes diastólico (EDV) e sistólico (ESV) finais, o débito cardíaco (SV) e a fração de ejeção (EF).
Avaliação qualitativa das funções sistólicas regional e global
Avaliação quantitativa das dimensões ou volumes sistólico e diastólico finais
Fração de ejeção
Função sistólica do VD
Avaliação qualitativa do tamanho e da função sistólica
Pressão sistólica na artéria pulmonar e resistência estimada
Tamanho do AE
Avaliação qualitativa e dimensões lineares
Quantificação dos volumes do AE
Além das aquisições 2D e 3D, outros sinais indicam a disfunção sistólica do ventrículo esquerdo:
Modo M
Aumento da separação entre o ponto E da valva mitral e o septo interventricular
Redução da mobilidade anteroposterior da raiz da aorta
Retardo no fechamento da valva mitral
Doppler
Redução da velocidade de ejeção aórtica
Redução do índice de elevação da pressão ventricular (dP/dt)
Insuficiência mitral funcional
Disfunção diastólica
O aumento da separação entre o ponto E e o septo é resultante da combinação de dilatação do ventrículo esquerdo com redução da mobilidade das cúspides da valva
mitral em razão das baixas velocidades do fluxo transmitral. A diminuição da mobilidade anteroposterior da raiz da aorta reflete a redução do enchimento e do esvaziamento
do átrio esquerdo (Fig. 9-5). As diminuições na velocidade de ejeção aórtica e na integral da velocidade pelo tempo reveladas pelo Doppler indicam redução do volume
sistólico, embora mecanismos compensatórios (que incluem a dilatação do ventrículo esquerdo) produzam um volume sistólico normal durante o repouso em muitos indivíduos.
O achado de uma elevação lenta na velocidade do jato de insuficiência mitral indica redução na velocidade de elevação da pressão do ventrículo esquerdo no início da
sístole (dP/dT).
FIGURA 9-5 Achados do modo M na miocardiopatia dilatada.

O modo M da valva mitral mostra aumento na separação entre o ponto E da valva mitral e o septo (EPSS) e o “ ponto B” (à esquerda). O modo
M da valva aórtica mostra redução na mobilidade da raiz da aorta (Ao), com fechamento precoce da valva aórtica (à direita). (Ao, aorta; LA,
átrio esquerdo.)
A causa da insuficiência mitral funcional (valva mitral anatomicamente normal) é relacionada a mau alinhamento dos músculos papilares, disfunção sistólica e dilatação do
anel mitral. A insuficiência varia de discreta a importante, conforme avaliada por meio das técnicas que empregam o Doppler (Fig. 9-6), apesar de a insuficiência mitral
funcional ser considerada importante mesmo com área do orifício e volume regurgitantes menores do que para a doença valvar mitral primária (Tabela 12-6). As pressões da
artéria pulmonar geralmente estão elevadas e podem ser estimadas a partir da velocidade do jato de insuficiência tricúspide, conforme descrito no Capítulo 6.
FIGURA 9-6 Insuficiência mitral funcional.

Imagem adquirida pela ETE neste paciente de 62 anos, homem, com dilatação importante do VE e fração de ejeção igual a 21% mostra (A)
anatomia normal das cúspides da valva mitral com discreto tracionamento (setas) impedindo a completa coaptação. (B) Jato central de
insuficiência mitral com largura da vena contracta igual a 5 mm e (C) sinal do Doppler de ondas contínuas consistente com insuficiência
mitral moderada a importante. (LA, átrio esquerdo; Ao, aorta; LV, ventrículo esquerdo.)
Os achados ecocardiográficos da miocardiopatia dilatada são comumente homogêneos, apesar da ampla variação do processo da doença. As exceções incluem miocardite
fulminante, na qual pode haver discreta dilatação do ventrículo esquerdo acompanhada de disfunção sistólica importante. Na doença de Chagas com comprometimento
cardíaco, observa-se aneurisma apical em metade dos pacientes; geralmente há formação de trombo, apesar de a hipocinesia difusa ser característica do estágio avançado
da doença (Fig. 9-7). A miocardiopatia de Tako-tsubo é caracterizada por ser aguda, transitória e apresentar imagem de “ balão apical” , com dilatação apical e discinesia, mas
com as dimensões e a função cardíaca dos segmentos basais preservadas (Fig. 9-8).
FIGURA 9-7 Doença de Chagas.
A, O corte apical quatro câmaras mostralocalização típica do aneurisma biventricular apical (setas). B, No corte duas câmaras observa-se
trombo apical (seta). Acinesia apical encontra-se presente, o que é um achado característico na miocardiopatia chagásica. C, Doppler
colorido demonstrando insuficiência mitral funcional discreta a moderada. (RV, ventrículo direito; RA, átrio direito; LV, ventrículo esquerdo;
LA, átrio esquerdo; IY, insuficiência tricúspide; IMi,insuficiência mitral.) (Courtesy Dr. Marcia Barbosa and Dr. Maria P. Nunes, Belo Horizonte,
Brazil.)
FIGURA 9-8 Miocardiopatia de Tako-tsubo.

Esta mulher de 28 anos desenvolveu insuficiência cardíaca aguda após cirurgia de emergência não cardiológica. No corte apical quatro
câmaras, o ápice do VE aparece dilatado, com discinesia sistólica (setas) e contratilidade miocárdica relativamente preservada na base. O
grau de deslocamento anular apical da diástole para a sístole está indicado pela seta com duas pontas. A angiografia coronária
apresentou-se inalterada e a função sistólica ventricular retornou ao normal em 2 semanas (RV, ventrículo direito; RA, átrio direito; LV,
ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo.)
A disfunção diastólica geralmente acompanha a insuficiência cardíaca sistólica em pacientes com miocardiopatia dilatada, e a estimativa não invasiva das pressões de
enchimento pode ser útil no acompanhamento clínico. Em presença de disfunção sistólica, o volume sistólico final elevado resulta numa mudança na curva da relação pressão-
volume, sendo que a complacência se reduz frente a volumes do VE elevados. Assim, o padrão esperado de enchimento diastólico na miocardiopatia dilatada é aquele com
complacência reduzida: onda E com velocidade alta, rampa de desaceleração rápida, onda A com velocidade baixa e relação E/A > 1 (Fig. 9-9). Quando as pressões de
enchimento se elevam, a relação E/e' encontra-se em 15 ou mais e a velocidade e duração da onda a na veia pulmonar encontram-se aumentadas. O achado no modo M que
reflete a velocidade retardada do fechamento da valva mitral, chamado de “ ponto B” , também se correlaciona com pressões de enchimento diastólico final elevadas (Fig. 9-5).
Entretanto, os padrões de disfunção diastólica podem ser complexos em pacientes com miocardiopatia dilatada e variam com a volemia do paciente, tratamento clínico e fase
da disfunção diastólica.
FIGURA 9-9 Achados do Doppler na miocardiopatia dilatada

.O influxo no VE mostra velocidade elevada da onda E e reduzida da onda A, sugestiva de “ pesudonormalização” devido ao aumento na
pressão diastólica final (à esquerda). O jato de insuficiência mitral mostra velocidade reduzida, consistente com dP/dt baixa (à direita).
No caso de disfunção sistólica significativa do ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 35%), deve-se proceder à avaliação cuidadosa da presença de trombo apical do
ventrículo esquerdo (Fig. 9-10). No Capítulo 8 são discutidos os aspectos técnicos da identificação de um trombo no ventrículo esquerdo.
FIGURA 9-10 Trombo apical no VE.

Observa-se uma massa apical consistente com trombo (seta) no corte apical quatro câmaras (à esquerda) em um paciente com
miocardiopatia dilatada. O uso de contraste ecocardiográfico para o lado esquerdo (à direita) melhora a sensibilidade para detecção de
trombo por ressaltar a detecção de suas bordas. (RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; LA, átrio esquerdo.)

A ecocardiografia raramente é capaz de determinar a etiologia de uma miocardiopatia dilatada, embora colabore para a confirmação da presença de disfunção ventricular e
para a avaliação prognóstica. A precisão das medidas dos volumes ventriculares e da fração de ejeção depende da análise e da aquisição das imagens, discutidas no
Capítulo 6. Os aspectos técnicos na avaliação da disfunção diastólica estão no Capítulo 7. Os efeitos isolados da disfunção diastólica provenientes de condições de carga
alterada relacionada à disfunção sistólica podem ser incertos. A maioria dos pacientes combina disfunção diastólica e sistólica, ambas contribuindo para os sintomas e o
prognóstico.
A ecocardiografia ocupa papel central na avaliação e acompanhamento de pacientes com insuficiência cardíaca. A correlação entre os achados ecocardiográficos e as
causas específicas de insuficiência cardíaca são mostrados na Tabela 9-2. Se o ecocardiograma não mostra uma deterioração significativa da função sistólica do VE, outras
possíveis causas diagnósticas incluem:
Tabela 9-2
Miocardiopatias: Correlação Clínico-ecocardiográfica
MCH, miocardiopatia hipertrófica; DM, distrofia muscular; AP, artéria pulmonar.
Doença arterial coronariana

Doença valvar
Doença pericárdica
Cor pulmonale
Nos pacientes com quadro clínico compatível com insuficiência cardíaca, é necessário realizar uma avaliação detalhada das funções sistólica e diastólica, mesmo se o
exame ecocardiográfico básico não mostrar nenhuma evidência clara de disfunção. Se o ecocardiograma for compatível com o diagnóstico inicial de miocardiopatia dilatada,
devem-se obter informações detalhadas sobre a função ventricular, as dimensões das câmaras, a presença de doença valvar associada e as pressões na artéria pulmonar.
O exame ecocardiográfico periódico é essencial para o tratamento adequado dos pacientes com miocardiopatia dilatada. A avaliação minuciosa fornecida pelo
ecocardiograma auxilia na elaboração do tratamento médico apropriado. Além disso, é necessária a repetição do exame em caso de qualquer modificação na condição
clínica que sugira alteração da função ventricular. O papel do estudo ecocardiográfico na seleção de pacientes para terapia de ressincronização está em desenvolvimento. A
dissincronia miocárdica é avaliada pelo Doppler tecidual e pela técnica de speckle-tracking (Fig. 9-11), ambos discutidos no Capítulo 4 e na Leitura Sugerida 1. Após a
ressincronização com marca-passo biventricular, os benefícios são medidos pela redução do diâmetro do ventrículo esquerdo, melhora da função sistólica e diminuição do
grau da insuficiência mitral.
FIGURA 9-11 Dissincronia do VE na miocardiopatia dilatada.

A ecocardiografia tridimensional em tempo real (E3DTR) registrada a partir dos cortes apicais permite segmentar o coração usando tanto o
modelo de 16 quanto o de 17 segmentos, com curvas contínuas de volume-tempo para cada segmento miocárdico. No coração normal (A) o
volume sistólico final/mínimo ocorre simultaneamente para cada segmento (painel inferior à esquerda). No paciente com insuficiência
cardíaca (B), há diferenças marcantes no tempo do volume sistólico final/mínimo para cada segmento (painel inferior à direita), o que é
consistente com maior dissincronia que provavelmente irá melhorar com a terapia de ressincronização cardíaca. (De St John Sutton M,
Plappert T: Doppler echocardiography in heart failure and cardiac resynchronization. In Otto CM [ed]: The Practice of Clinical
Echocardiography, 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2012, Fig. 26-26.)
Em pacientes com miocardiopatia dilatada internados na unidade de terapia intensiva, o estudo ecocardiográfico pode ser útil na avaliação da função do VE, das pressões
na artéria pulmonar, do grau da insuficiência mitral associada e na determinação das pressões de enchimento do ventrículo esquerdo. A avaliação da resposta de dado
paciente a um tratamento com redução da sobrecarga pode ser realizada por meio da quantificação repetida da fração de ejeção ou das medidas sequenciais e não
invasivas das pressões pulmonares e do débito cardíaco (Fig. 9-12).
FIGURA 9-12 Cálculo do débito cardíaco em paciente com miocardiopatia dilatada.
O diâmetro da via de saída do VE é medido pelo corte paraesternal longitudinal (à esquerda), com a finalidade de calcular a área de secção
transversa (AST), e a integral da velocidade pelo tempo (IVT) na via de saída do VE é registrada proximal à valva aórtica, na janela apical,
com o volume da amostra do Doppler pulsátil medindo de 5 a 10 mm (à direita). O débito cardíaco (DC) é calculado como IVT × AST e é
multiplicado pela frequência cardíaca. O cálculo do débito cardíaco neste corte é complicado devido às alterações mecânicas relacionadas
à disfunção sistólica importante, com variação pronunciada na velocidade do fluxo da via de saída (setas) em batimentos alternados, a
despeito do ritmo sinusal normal. (Ao, aorta; LV,ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo.)
A avaliação de pacientes com início recente de insuficiência cardíaca inclui a meticulosa análise de dados clínicos e laboratoriais. Em muitos pacientes, a etiologia pode não
ser identificada, mesmo quando se faz uso de todas as modalidades diagnósticas. O cateterismo cardíaco pode ser necessário para avaliar a etiologia isquêmica. Nos casos
de necessidade de obtenção da medida da resistência vascular pulmonar (p. ex., pacientes candidatos a transplante cardíaco), o cateterismo cardíaco é o exame de escolha.
Embora as medidas ecocardiográficas da pressão pulmonar sejam precisas, o cálculo da resistência vascular pulmonar não é confiável o suficiente para ser utilizado na
tomada de decisões nessa situação.
A miocardiopatia hipertrófica é uma doença hereditária autossômica dominante (com penetrância variável) que afeta o miocárdio e está relacionada com anomalias no
gene que codifica as proteínas contráteis. As características anatômicas predominantes dessa doença (Fig. 9-13) são:
FIGURA 9-13 Miocardiopatia hipertrófica.

Os achados característicos incluem hipertrofia septal assimétrica com espessamento menor da parede basal posterior e função sistólica do
VE normal, com disfunção diastólica. Quando está presente obstrução dinâmica na via de saída, há movimento anterior sistólico das
cúspides da valva mitral, insuficiência mitral (IMi), fechamento mesossistólico e excursão rude das válvulas aórticas.
Hipertrofia assimétrica do ventrículo esquerdo

Função sistólica ventricular normal
Disfunção diastólica ventricular esquerda
Obstrução subaórtica dinâmica
Outras importantes características clínicas dessa doença são: alto risco de morte súbita (sobretudo durante esforço físico); angina, intolerância ao exercício físico, síncope,
alta prevalência de fibrilação atrial e sopro sistólico à ausculta cardíaca.
O padrão e o grau da hipertrofia do ventrículo esquerdo dos pacientes com miocardiopatia hipertrófica podem ser bastante diversos (Fig. 9-14). O septo pode se
apresentar hipertrofiado na base, com um formato sigmoide, ou pode haver hipertrofia septal importante, pronunciando-se para a cavidade do VE. Na miocardiopatia
hipertrófica apical, está presente hipertrofia importante localizada no ápice do VE, algumas vezes com obliteração próxima à cavidade do VE na sístole. A característica comum
a todos esses padrões de hipertrofia é a espessura normal (ou “ preservação” ) do segmento basal da parede posterior do ventrículo esquerdo.
FIGURA 9-14 Hipertrofia septal.
Imagens 2D de miocardiopatia hipertrófica no corte paraesternal longitudinal no final da diástole para a mensuração da espessura do septo
e da parede posterior. A espessura septal é igual a 2,1 cm, tomando-se cuidado para evitar a trabeculação do lado do septo relacionado ao
VD. O corte transversal mostra a hipertrofia envolvendo o septo anterior e a parede livre anterior (setas), (PLAX, corte paraesternal
longitudinal; Ao, aorta; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo; PSAX, corte paraesternal transversal.)
A miocardiopatia hipertrófica é classificada como:

Não obstrutiva (cerca de um terço dos pacientes) se o gradiente na via de saída for < 30 mmHg no repouso e sob esforço físico
Obstrutiva, se o gradiente em repouso for ≥ 30 mmHg (> 2,7 m/s)
Induzida ou latente se o gradiente no repouso for < 30 mmHg, mas a obstrução estiver presente durante o exercício (ou outras manobras)
Em presença de obstrução dinâmica, há aumento na velocidade do fluxo e no gradiente de pressão correspondente, proximal à valva aórtica, em associação ao movimento
anterior sistólico da valva mitral em direção ao septo interventricular hipertrofiado (Fig. 9-15). A obstrução é dinâmica em vez de fixa, tanto no sentido de que ocorre apenas
da meso para a telessístole como no aspecto de que a presença e a gravidade da obstrução podem ser alteradas por condições de carga. Estes fatores contrastam com a
obstrução relativamente fixa da estenose valvar aórtica, a qual persiste do início ao fim da ejeção e na qual a gravidade da estenose é relativamente inalterada pelas diversas
condições de carga. A obstrução dinâmica na via de saída que ocorre na miocardiopatia hipertrófica geralmente apresenta um padrão que se inicia na mesossístole, com o
gradiente de pressão máximo entre o VE e a aorta ocorrendo no final da sístole.
FIGURA 9-15 Gradientes de pressão e curvas de velocidade na obstrução dinâmica devido à miocardiopatia hipertrófica.
No repouso, existe um pequeno gradiente entre o VE e a aorta (Ao) apenas na telessístole. O Doppler de ondas contínuas mostra uma
curva com pico de velocidade tardio de 2,5 m/s, tendo origem na região subaórtica. Com as alterações nas condições de carga (redução na
pré-carga), o grau de obstrução aumenta substancialmente. Um pico tardio, de alta velocidade (3,5 m/s), pode então ser obtido por meio das
curvas do Doppler.
A obstrução pode ser reduzida por manobras que aumentam o volume do ventrículo, como uma elevação da pré-carga ou uma diminuição da contratilidade, ou por
manobras que elevam a pós-carga. De modo oposto, o grau da obstrução é aumentado por:
Redução da pré-carga
Aumento da contratilidade
Diminuição da pós-carga
Todas essas manobras levam a um aumento no grau da obstrução dinâmica, com aparecimento de um sopro mais acentuado e de uma elevação na velocidade registrada
pelo Doppler.
A obstrução dinâmica da via de saída geralmente está associada à insuficiência mitral, pois o movimento anterior sistólico das cúspides durante a sístole impede a
coaptação normal. Um jato de insuficiência mitral direcionado posteriormente e que varia de discreto a moderado se origina da má coaptação das cúspides (Fig. 9-16).
FIGURA 9-16 Movimento anterior sistólico (SAM) da valva mitral e insuficiência mitral na miocardiopatia hipertrófica.
No corte paraesternal longitudinal, a imagem 2D (à esquerda) e o mapeamento colorido do fluxo (à direita) mostram o SAM e a insuficiência
valvar mitral (IMi). O jato da IMi direcionado posteriormente se origina da má coaptação do segmento da cúspide valvar, em associação com
o movimento anterior sistólico. Observa-se turbulência na via de saída do VE (LVOT) devido à obstrução subaórtica dinâmica. (Ao, aorta; LV,
ventrículo esquerdo;LA, átrio esquerdo).
A função sistólica do ventrículo esquerdo geralmente é normal nos pacientes com miocardiopatia hipertrófica. Entretanto, a função diastólica do ventrículo esquerdo é
anormal, e essa disfunção é responsável por muitos dos sintomas de insuficiência cardíaca do paciente com miocardiopatia hipertrófica. O miocárdio hipertrófico exibe
relaxamento anormal e complacência diminuída.
Hipertrofia Assimétrica do Ventrículo Esquerdo
A avaliação do padrão e da quantificação de hipertrofia do ventrículo esquerdo é feita a partir de vários cortes ecocardiográficos 2D. No corte paraesternal longitudinal, é
dada atenção especial ao segmento basal da parede lateral inferior situada entre o músculo papilar e o anel mitral. Embora essa região não apresente aumento da
espessura em muitos pacientes com miocardiopatia hipertrófica, ela está hipertrofiada nos pacientes com hipertrofia concêntrica causada por outras etiologias (p. ex.,
hipertensão, miocardiopatia infiltrativa). As imagens no modo M guiadas pelo modo bidimensional fornecem melhor delimitação do endocárdio para a mensuração da
espessura das paredes septal e lateral inferior (posterior). As imagens bidimensionais obtidas tanto no eixo longitudinal quanto no transversal são utilizadas para assegurar
que o feixe ecocardiográfico do modo M esteja perpendicular às paredes do ventrículo esquerdo e para evitar a inclusão das trabeculações do ventrículo direito na
espessura da parede do septo. As medidas da espessura diastólica do septo fornecem informações prognósticas (p. ex., risco de morte súbita) e são essenciais para a
decisão de procedimentos que reduzam o septo.
O corte paraesternal longitudinal também é o melhor plano para a definição da relação exata entre o padrão da hipertrofia septal e a via de saída. Esse dado é importante
quando uma abordagem cirúrgica, como miectomia septal, está sendo cogitada, pois a visualização cirúrgica é geralmente retrógrada e feita através da valva aórtica, o que
permite apenas uma inspeção direta limitada do endocárdio do septo e a obtenção de poucas informações sobre a extensão da hipertrofia septal ou do grau da curvatura
septal. A extensão e o padrão da hipertrofia também são importantes em pacientes candidatos à realização de uma ablação percutânea por cateter. Os cortes paraesternais
transversais, feitos desde a base até o ápex, permitem a avaliação da extensão da hipertrofia nas regiões lateral e média do ventrículo esquerdo.
É importante notar que, em idosos normais, observa-se leve protrusão do septo para dentro da via de saída do ventrículo esquerdo, frequentemente denominada septo
sigmoide do idoso. Essa proeminência septal visível é muito provavelmente resultante do aumento da tortuosidade da aorta que leva à formação de um ângulo mais agudo
entre a região basal do septo e a raiz da aorta. Não há evidências convincentes de que esse padrão de contorno do septo seja herdado ou esteja associado a eventos
clínicos, assim, estes pacientes não devem ser considerados como portadores de miocardiopatia hipertrófica.
Novamente, os cortes apicais permitem a visualização do padrão e da extensão da hipertrofia. Se a qualidade das imagens for subótima, a delimitação do endocárdio
poderá ser inadequada e a superfície endocárdica (que pode estar a até um terço de distância a partir do epicárdio apical até a base) poderá ser imperceptível, o que
tornará difícil o diagnóstico de hipertrofia apical (Fig. 9-17). Em alguns casos, o epicárdio pode ser confundido com o endocárdio apical. Esse erro pode ser evitado se o
ecocardiografista for alertado sobre a possibilidade do diagnóstico. O exame com Doppler colorido ou pulsátil auxilia na demonstração da ausência de fluxo sanguíneo na
região “ apical” , que está preenchida pelo miocárdio hipertrofiado. Se necessário, pode-se utilizar um contraste para melhor delineamento do endocárdio. A avaliação
qualitativa e quantitativa da função sistólica do ventrículo esquerdo é realizada com a utilização de abordagens padronizadas (Cap. 6).
FIGURA 9-17 Miocardiopatia hipertrófica apical.
Há espessamento pronunciado dos segmentos apicais no corte apical quatro câmaras. (RV, ventrículo direito; RA, átrio direito; LV, ventrículo
esquerdo; LA,átrio esquerdo.)
Função Diastólica do Ventrículo Esquerdo

Pacientes com miocardiopatia hipertrófica geralmente apresentam um padrão de enchimento diastólico do VE consistente com alteração de relaxamento. Alterações típicas
incluem uma redução na velocidade da onda E, aumento na velocidade da onda A, e duração e velocidade aumentadas da onda a reversa na veia pulmonar. Estes achados
são consistentes com alteração no relaxamento diastólico e com elevação nas pressões de enchimento diastólico final do VE. Entretanto, a avaliação da disfunção diastólica
em pacientes com miocardiopatia hipertrófica é problemática devido à existência de inúmeros fatores que confundem o diagnóstico. Muitos dos parâmetros validados em
outros grupos de pacientes não são acurados em portadores de miocardiopatia hipertrófica, como a correlação baixa entre a relação E/e' e as pressões de enchimento do VE.
Obstrução Dinâmica da Via de Saída

Em cerca de 70% dos pacientes com miocardiopatia hipertrófica está presente obstrução subaórtica no repouso ou no exercício, a qual se caracteriza por:
Movimento anterior sistólico da cúspide mitral
Fechamento mesossistólico da valva aórtica
Fluxo da via de saída com velocidade alta e pico tardio
Variação da intensidade da obstrução com a aplicação das seguintes manobras:
Extrassístole
Manobra de Valsalva
Esforço físico
Obtenção de Imagens
Em paciente com obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo, as imagens longitudinais mostram o achado clássico de movimento anterior sistólico da valva
mitral com aposição da cúspide mitral ao septo desde a mesossístole até a telessístole. Os registros feitos no modo M podem ser úteis, visto que, na presença do movimento
anterior sistólico, a velocidade da movimentação da cúspide anterior é maior que a do movimento anterior da parede posterior durante a sístole (Fig. 9-18). Em alguns
pacientes, é possível observar uma “ lesão por contato” no local do septo ventricular onde ocorre o impacto da cúspide mitral.
FIGURA 9-18 Achados no modo M na miocardiopatia hipertrófica.
O modo M no nível da cúspide valvar mitral (à esquerda) em um paciente com obstrução dinâmica na via de saída mostra hipertrofia septal
clássica e movimento anterior sistólico (MAS) das cúspides da valva mitral (setas). O modo M da valva aórtica (Ao) mostra fechamento
mesossistólico (seta), seguido por vibrações das válvulas. Os dados do modo A aparecem ao lado direito de cada traçado no modo M. (Ao,
aorta; LA, átrio esquerdo.)
Os cortes transversais também mostram o movimento anterior sistólico das cúspides da valva mitral. A análise quadro a quadro mostra a área de secção transversal da via de
saída durante toda a sístole.
Os cortes apicais no modo bidimensional auxiliam na demonstração do movimento anormal da cúspide mitral, principalmente o corte apical longitudinal e o corte quatro
câmaras com angulação anterior do transdutor (apical de cinco câmaras). O grau do movimento anterior sistólico das cúspides da mitral pode não ser uniforme, sendo
necessária, portanto, a obtenção de imagens em vários planos, com leves ajustes na angulação do transdutor, para mostrar a presença e a extensão da obstrução dinâmica
da via de saída.
A valva aórtica mostra abertura normal das válvulas no início da sístole, seguida do fechamento parcial abrupto na mesossístole com vibração grosseira das válvulas no final
da sístole em decorrência da obstrução dinâmica telessistólica da via de saída. Novamente, esses movimentos rápidos das válvulas são mais bem documentados nos registros
feitos no modo M. As válvulas aórticas podem apresentar degeneração como consequência do efeito tardio provocado pelo jato turbulento que resulta da obstrução
subaórtica, e algum grau de insuficiência aórtica coexistente pode ser observado.
Avaliação pelo Doppler

O estudo Doppler fornece uma avaliação mais direta da presença, da localização e do grau da obstrução dinâmica subaórtica do que as imagens no modo bidimensional.
Quando se utiliza o Doppler pulsátil convencional ou o mapeamento do fluxo em cores, o local da obstrução é identificado com base na turbulência pós-estenótica. Para
realizar essa avaliação, tanto a janela paraesternal quanto a apical são úteis.
Quando se utiliza o Doppler pulsátil a partir de uma abordagem apical, o volume de amostra é movido lentamente do ápex em direção à base e a cada localização é obtida
uma curva da velocidade. Perto da obstrução da via de saída, as velocidades são normais. No local da obstrução, a velocidade aumenta abruptamente até um valor que
reflete o grau da obstrução (de acordo com a equação de Bernoulli). Essa abordagem, que realiza uma avaliação gradativa utilizando o ultrassom associado ao Doppler
pulsátil, é vantajosa, visto que os gradientes intracavitários resultantes da hipertrofia apical ou da aposição do músculo papilar ao septo podem ser identificados e não são
confundidos com a obstrução dinâmica subaórtica.
O Doppler de ondas contínuas realizado em janela apical mostra tipicamente um jato sistólico com velocidade alta e pico tardio nos pacientes com obstrução dinâmica da via
de saída do ventrículo esquerdo (Fig. 9-19). A forma dessa curva é característica e corresponde ao curso temporal do gradiente de pressão entre o ventrículo esquerdo e a
aorta (Fig. 9-15).
FIGURA 9-19 Obstrução dinâmica à via de saída na miocardiopatia hipertrófica.

A obstrução na via de saída durante o repouso em pacientes com miocardiopatia hipertrófica foi avaliada pela janela apical (à esquerda)
com o Doppler colorido e pulsátil para localizar o nível da obstrução. O volume de amostra do Doppler pulsátil foi movimentado
sequencialmente da cavidade ventricular em direção à valva aórtica, para identificar o local de maior velocidade. O Doppler de ondas
contínuas (à direita) mostra o pico de velocidade tardio aumentado (seta), característico de obstrução dinâmica. (Aortic valve, Valva Ao,
LVOT obst., obstrução na VSVE.)
Obstrução latente ao fluxo da via de saída do ventrículo esquerdo

Alguns pacientes com miocardiopatia hipertrófica têm obstrução dinâmica ao fluxo de saída durante o exercício, mas não em repouso. As manobras que “ provocam” uma
obstrução ao fluxo de saída em repouso podem ser feitas durante o estudo ecocardiográfico. Quando ocorrem extrassístoles espontâneas, há um aumento do grau de
obstrução após o batimento extrassistólico como consequência do aumento da contratilidade do ventrículo esquerdo. Por outro lado, a fase de esforço da manobra de
Valsalva aumenta a obstrução ao diminuir a pré-carga (o tamanho da cavidade do ventrículo esquerdo diminui), porém é difícil executar a manobra simultaneamente à
ecocardiografia devido às alterações na posição cardíaca e da interferência dos pulmões que ocorre enquanto o paciente realiza a manobra. Antigamente, a inalação de
nitrato de amila era utilizada para produzir uma breve diminuição da pré-carga (venodilatação) e uma diminuição da pós-carga (dilatação arterial), aumentando o grau da
obstrução. Entretanto, essas manobras não são mais usadas por terem baixa reprodutibilidade e valor clínico limitado.
A abordagem ideal para avaliar obstrução induzida se faz pela ecocardiografia sob esforço físico (bicicleta supina). O registro da velocidade do fluxo da via de saída pelo
Doppler de ondas contínuas é feito durante o repouso e imediatamente após o esforço físico, a fim de avaliar a presença de obstrução ao fluxo da via de saída induzida pelo
exercício, definida por gradiente durante o exercício ≥ 30 mmHg (velocidade ≥ 2,7 m/s) (Fig. 9-20). O ecocardiograma sob estresse com dobutamina não é recomendado, por
não ser específico (a obstrução pode também ser vista em indivíduos normais) e não fornecer informações da capacidade do exercício ou da relação dos sintomas no esforço.
FIGURA 9-20 Obstrução dinâmica da via de saída induzida.

O teste de estresse com bicicleta supina em um homem com 45 anos e miocardiopatia hipertrófica mostra velocidade na via de saída do VE
que atinge o pico (2,6 m/s) na mesossístole durante o repouso (à esquerda), consistente com obstrução não significativa. Os dados do
Doppler durante o pico do estresse documentaram obstrução induzida, com pico tardio na via de saída do VE com velocidade máxima de 5,5
m/s. A escala de velocidade no estado basal e os registros do pico pelo Doppler se correlacionam neste exemplo. (De Owens DS, Otto CM:
Exercise testing for structural heart disease. In Gillam L, Otto CM [eds]: Advanced Approaches in Echocardiography. Philadelphia: Saunders,
2012, Fig. 11-14).
Anormalidades da Valva Mitral

A valva mitral está anatômica e funcionalmente anormal na maioria dos pacientes com miocardiopatia hipertrófica. Anatomicamente, as cúspides da valva mitral apresentam um
comprimento maior quando comparadas com as cúspides mitrais dos indivíduos normais. Sob o ponto de vista funcional, a insuficiência mitral resulta do movimento anterior
sistólico das cúspides para o interior da via de saída, que provoca uma falha de coaptação no final da sístole, e essa falha acarreta o surgimento de um jato de insuficiência
direcionado no sentido posterior do átrio esquerdo. A insuficiência mitral é geralmente moderada, mas pode variar de discreta a importante e varia dinamicamente com a
gravidade da obstrução da via de saída. A avaliação da anatomia da valva mitral e a gravidade da insuficiência são detalhadas no Capítulo 12.

Pelo fato de o Doppler contínuo fornecer as velocidades ao longo de todo o comprimento do feixe de ultrassom, é necessário o emprego de outras técnicas para a
confirmação da localização da origem da obstrução. Nos pacientes com cardiopatia hipertensiva ou hipovolemia, a combinação de hipertrofia do ventrículo esquerdo com
função sistólica hiperdinâmica pode levar ao aparecimento de uma onda sistólica de alta velocidade com pico tardio semelhante (Fig. 9-21). Entretanto, nesses pacientes, a
obstrução não é subaórtica; ela está mais próxima do ápex, no nível médio da cavidade.
FIGURA 9-21 Obstrução ao nível médio da cavidade na cardiopatia hipertensiva.
No corte apical quatro câmaras, a obliteração na região média no final da sístole apresenta curva do Doppler na via de saída com pico
tardio e alta velocidade (à direita). Este paciente estava anêmico e febril durante o exame. A obstrução na região média da cavidade,
causada pela hipertensão associada ao estado hiperdinâmico, deve ser diferenciada da obstrução subaórtica dinâmica observada na
miocardiopatia hipertrófica. (RV, ventrículo direito; RA, átrio direito; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo; APX LVOT/AV, Apical
VSVE/VAo.)
A diferenciação entre miocardiopatia hipertrófica e ventrículo hiperdinâmico com hipertrofia concêntrica pode ser feita pelo exame cuidadoso das imagens em 2D (na
miocardiopatia hipertrófica, a região basal da parede inferolateral apresenta-se preservada) e também pela avaliação da profundidade da origem do jato de alta velocidade
com a utilização do Doppler pulsátil convencional, do Doppler com alta frequência de repetição de pulsos e do mapeamento do fluxo em cores. As histórias clínica e familiar do
paciente também são importantes para estabelecer essa distinção. Testes genéticos são aconselháveis em alguns casos.
A distinção entre os sinais da obstrução dinâmica subaórtica e a insuficiência mitral pode ser desafiadora, pois ambos sãos comuns na miocardiopatia hipertrófica e ambos
são sinais sistólicos de alta velocidade se afastando do ápice. Duas características úteis para esta distinção são: (1) a forma da curva de velocidade (pico tardio na obstrução
subaórtica versus uma elevação rápida precoce sistólica da velocidade na insuficiência mitral); e (2) o tempo de fluxo (a insuficiência mitral tem duração mais longa,
começando mais precocemente e terminando mais tardiamente no ciclo cardíaco) (Fig. 9-22).
FIGURA 9-22 Comparação entre os sinais do Doppler de ondas contínuas na obstrução subaórtica dinâmica da via de saída e na
insuficiência mitral (IM).
Frequentemente, ambos os sinais estão presentes e se sobrepõem um ao outro, dificultando a separação entre eles. O jato de insuficiência
mitral (em azul) se inicia antes e termina mais tardiamente na sístole, apresenta velocidade aumentada durante o período de ejeção e tem
velocidade maior do que o jato de obstrução na via de saída do VE. A obstrução subaórtica dinâmica (em vermelho) se inicia mais
tardiamente durante a sístole, apresenta gradiente caracteristicamente baixo no início da sístole, tendo pico próximo ao final da ejeção.
ECG, eletrocardiograma. (De Owens DS, Otto CM: Exercise testing for structural heart disease. In Gillam L, Otto CM [eds]: Advanced
Approaches in Echocardiography. Philadelphia: Saunders, 2012, Fig. 11-15).
Diagnóstico e Triagem
A ecocardiografia é o método de escolha para o diagnóstico preciso da miocardiopatia hipertrófica. Visto que se trata de doença hereditária, deve-se fazer uma triagem
ecocardiográfica de todos os parentes em primeiro grau do indivíduo afetado. Esse diagnóstico altera de modo significativo o tratamento, mesmo no caso dos indivíduos
assintomáticos, dado o elevado risco de morte súbita durante o esforço físico, e possui implicações importantes no tocante ao aconselhamento genético. As velocidades do
Doppler tecidual estão reduzidas mesmo na ausência de hipertrofia do ventrículo esquerdo e podem identificar indivíduos afetados geneticamente no curso inicial da doença.
Avaliação do Tratamento Clínico

Nos pacientes com diagnóstico definitivo de miocardiopatia hipertrófica, os achados fornecidos pelo Doppler podem ser utilizados na avaliação do impacto do tratamento
clínico. De modo mais específico, após a instituição de um tratamento para melhorar a função diastólica (como o uso de betabloqueadores ou de bloqueadores dos canais de
cálcio), pode haver uma melhora no padrão do enchimento diastólico do ventrículo esquerdo. O tratamento clínico também pode levar a uma diminuição no grau da obstrução
dinâmica ao fluxo de via de saída.
Seleção de Pacientes para Implante de Cardiodesfibriladores

A prevenção primária de morte súbita em pacientes com miocardiopatia hipertrófica é baseada no implante de cardioversor desfibrilador implantável (CDI) nos pacientes com
fatores de risco para morte súbita. Os fatores de risco definidos são taquicardia ventricular sustentada ou taquicardia ventricular não sustentada frequente, síncopes
recorrentes não explicáveis, história familiar de morte súbita, comportamento anormal da pressão arterial durante o exercício e hipertrofia importante do ventrículo esquerdo
(espessamento diastólico do septo > 30 mm). Outros fatores de risco incluem defeitos genéticos de alto risco. A obstrução ao fluxo na via de saída é considerada apenas um
fator de risco menor para morte súbita.
Monitoramento da Ablação Percutânea do Septo

A ecocardiografia desempenha um papel importante na seleção dos pacientes a serem submetidos à ablação do septo por cateter e na monitoração desse procedimento
dentro do laboratório de cateterismo. O conhecimento da extensão, distribuição e curvatura da hipertrofia septal do paciente com miocardiopatia hipertrófica selecionado para
tratamento cirúrgico ou ablação determina o local e o tamanho do segmento muscular que deve ser removido ou sofrer ablação. No laboratório de cateterismo, injeta-se
contraste durante a aquisição das imagens ecocardiográficas com o cateter posicionado no ramo septal da artéria coronária, com a finalidade de mostrar a localização exata
e a extensão da área perfundida pelo vaso antes da liberação do agente de ablação (Fig. 9-23). Os dados do exame ecodopplercardiográfico antes e após o procedimento
cirúrgico são utilizados juntamente com os dados da hemodinâmica invasiva para avaliar a redução da obstrução ao fluxo da via de saída. Após o procedimento, os estudos
ecocardiográficos sequenciais podem mostrar a contínua melhora no grau da obstrução ao fluxo da via de saída que resulta do processo de cicatrização e fibrose do
miocárdio septal infartado.
FIGURA 9-23 Ablação septal por cateter na miocardiopatia hipertrófica.
O corte apical quatro câmaras mostra o contraste no septo (seta) definindo a área perfundida pelo ramo septal no qual será injetado o
agente para ablação. No estado basal, o Doppler mostra obstrução importante com velocidade de pico tardio na via de saída igual a 5 m/s
(superior). Após a ablação septal, a velocidade máxima foi de 1,4 m/s (inferior). (RV, ventrículo direito; RA, átrio direito; LV, ventrículo
esquerdo; LA, átrio esquerdo. baseline.)
Tratamento Cirúrgico
O monitoramento intraoperatório da miectomia septal permite a avaliação da capacidade do procedimento de reduzir a obstrução da via de saída. A via transesofágica pode
fornecer imagens satisfatórias do local da miectomia; entretanto, as imagens obtidas a partir da via epicárdica são com frequência preferíveis, visto que o septo está localizado
em uma posição anterior em relação ao esôfago. O exame ecodopplercardiográfico para detectar a existência de obstrução residual pós-procedimento deve ser realizado
sob condições hemodinâmicas próximas daquelas do estado basal, pois o grau de obstrução é influenciado pelas condições de carga. O mapeamento do fluxo em cores
auxilia na exclusão da obstrução residual, mas quando o padrão de fluxo subaórtico permanece anormal, os dados quantitativos sobre a velocidade, fornecidos pelo
Doppler, são necessários. Também deve ser realizada avaliação cuidadosa em busca de comunicação interventricular pós- operatória.
Pode ser difícil obter um registro preciso com o Doppler de ondas contínuas do grau da obstrução ao fluxo de via da saída na sala de cirurgia, uma vez que a abordagem
transesofágica raramente fornece um corte apical transgástrico com feixe alinhado paralelamente ao jato. Também pode ser difícil obter um corte apical epicárdico a partir de
esternotomia mediana porque, com frequência, o transdutor é grande demais para o posicionamento sob as costelas da região do ápice. Em alguns pacientes, a colocação de
um transdutor estéril na aorta ascendente, com angulação dirigida inferiormente para a via da saída, pode permitir a obtenção de um ângulo paralelo ao jato (Cap. 18).
A ressonância magnética cardíaca fornece avaliação detalhada e precisa do padrão e do grau da hipertrofia. As imagens em movimento demonstram a movimentação sistólica
anterior da valva mitral e a obstrução ao fluxo da via de saída. As áreas com realce tardio pelo gadolínio apoiam o diagnóstico de miocardiopatia hipertrófica.
Em alguns pacientes, o cateterismo cardíaco pode ser útil. Em primeiro lugar, a avaliação da anatomia coronariana pode estar indicada, visto que a presença de doença
arterial coronariana epicárdica pode explicar alguns dos sintomas apresentados por um paciente com miocardiopatia hipertrófica. Em segundo lugar, os registros das
pressões no ventrículo esquerdo e na aorta durante o repouso e após as manobras provocativas para aumentar ou diminuir a obstrução dinâmica ao fluxo de saída, com
retirada progressiva do cateter até a sua saída através da valva aórtica, permitem avaliação hemodinâmica mais detalhada. Esses registros são particularmente úteis nos
casos de pacientes que apresentem estenoses em série na região subaórtica e no nível da valva aórtica. A determinação direta da pressão do ventrículo esquerdo e na aorta
na sala de cirurgia após miectomia pode ser útil caso haja suspeita de obstrução residual.
A miocardiopatia restritiva caracteriza-se por insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) e predomínio de disfunção diastólica em decorrência de
ventrículo esquerdo hipertrofiado e rígido (Fig. 9-24). A insuficiência cardíaca se deve à incapacidade de manter um débito cardíaco normal ou à manutenção de um débito
cardíaco apenas com pressão diastólica final do ventrículo esquerdo elevada. Portanto, a apresentação clínica inicial tende a englobar sinais e sintomas de baixo débito
cardíaco, incluindo fadiga e redução da tolerância ao exercício; a insuficência cardíaca do ventrículo direito também pode ser proeminente, acompanhada de edema
periférico e ascite.
FIGURA 9-24 Miocardiopatia restritiva.

Achados característicos incluem um VE pequeno, espessado, com disfunção diastólica, dilatação do AE e AD e sinais de hipertensão
pulmonar secundária, incluindo movimentação paradoxal do septo e jato de insuficiência tricúspide (IT) de alta velocidade.
Com a progressão da doença, o paciente pode passar de um padrão anatômico ou hemodinâmico compatível com miocardiopatia restritiva para um padrão que mostra
algumas das características da miocardiopatia dilatada e evoluir para um quadro que é indistinguível da mesma. O diagnóstico de miocardiopatia restritiva é incomum quando
comparado com o da miocardiopatia dilatada. Os exemplos de etiologia da miocardiopatia restritiva incluem doenças sistêmicas com acúmulo de células ou proteínas no
interstício do miocárdio, doenças de depósito com acúmulo de material dentro das células miocárdicas e doenças que afetam o endocárdio (Tabela 9-1).
Características Anatômicas
As características ecocardiográficas típicas (Fig. 9-25) do paciente com miocardiopatia restritiva não tratada englobam:
FIGURA 9-25 Amiloidose.
Imagens 2D nos cortes apicais quatro câmaras (à esquerda) e duas câmaras (à direita) num paciente com miocardiopatia restritiva
secundária à amiloidose. Há hipertrofia biventricular, dilatação biatrial e disfunção sistólica e diastólica do VE. Espessamento valvar discreto
e difuso também está presente. (Ao, aorta; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo RV, ventrículo direito; RA, átrio direito.)
Ventrículo esquerdo com cavidade normal e espessura de parede aumentada

Função sistólica de ventrículo esquerdo preservada
Disfunção diastólica do ventrículo esquerdo
Aumento da espessura da parede livre do ventrículo direito
Aumento biatrial
Hipertensão pulmonar moderada
Pressão no átrio direito (AD) elevada (veia cava inferior dilatada)
Os achados ecocardiográficos não identificam a etiologia da miocardiopatia restritiva, mas podem auxiliar nos diagnósticos específicos (Tabela 9-2). A presença do clássico
miocárdio com aspecto em “ vidro fosco” na amiloidose não é específico, principalmente com a imagem harmônica. Entretanto, a amiloidose frequentemente afeta as valvas, o
sistema de condução e a microcirculação coronária. A hemocromatose resulta em distúrbios do sistema de condução, juntamente com miocardiopatia dilatada ou restritiva. A
doença de Fabry é caracterizada por hipertrofia ventricular simétrica ou assimétrica (similar à miocardiopatia hipertrófica), defeitos de condução, e, na fase avançada da
doença, pode ocorrer dilatação da raiz da aorta. Um endocárdio hiperecoico ajuda a distinguir a doença de Fabry de outras causas de hipertrofia ventricular (Fig. 9-26). Na
sarcoidose, o derrame pericárdico e os defeitos de condução são comuns. Na síndrome hipereosinofílica ocorre a formação de trombos no interior do ventrículo esquerdo
(particularmente no ápex) na ausência de anormalidades na mobilidade das paredes, o que resulta na “ obliteração” apical gradual (conforme visto na angiografia) ou no
preenchimento do ápex com massa ecogênica (à ecocardiografia). Também ocorre a formação de trombo sob a cúspide posterior da valva mitral, o que provoca a aderência
da cúspide posterior ao endocárdio e insuficiência mitral significativa. A cardiopatia associada à radioterapia resulta em miocardiopatia restritiva de ambos os ventrículos,
calcificação das valvas e aterosclerose coronariana dos segmentos que estão no campo de radiação.
FIGURA 9-26 Doença de Fabry.
O corte apical quatro câmaras neste homem de 48 anos com doença de Fabry mostra espessamento pronunciado do VE, com aumento na
ecogenicidade do endocárdio, principalmente ao longo do septo (setas). (RV, ventrículo direito; RA, átrio direito; LV, ventrículo esquerdo;
LA, átrio esquerdo.)
Nessa doença, o padrão do enchimento diastólico do ventrículo esquerdo é análogo às anormalidades da função diastólica do ventrículo esquerdo. Entretanto, sua
interpretação é dificultada tanto pelos numerosos fatores que influenciam no enchimento diastólico do ventrículo esquerdo (Cap. 7) quanto pelas alterações temporais no
enchimento diastólico que surgem com a progressão da doença. No início do curso da doença, o relaxamento diastólico inadequado do ventrículo esquerdo produz
enchimento diastólico inicial diminuído. A curva do fluxo de entrada do ventrículo esquerdo obtido com o Doppler mostra redução na velocidade da onda E, aumento na
velocidade da onda A, prolongamento do tempo de relaxamento isovolumétrico e diminuição da rampa de aceleração diastólica inicial. O registro das velocidades
miocárdicas, obtido com Doppler tecidual, mostra redução na velocidade da onda E' e aumento na velocidade da onda a’ (Fig. 9-27). A curva do fluxo nas veias pulmonares
mostra que a fase de enchimento diastólico está reduzida e a fase de enchimento sistólico está normal, o que produz diminuição na relação entre o fluxo venoso pulmonar
sistólico e o diastólico.
FIGURA 9-27 Disfunção diastólica na miocardiopatia restritiva.
Enchimento diastólico do VE num paciente com miocardiopatia restritiva mostra pseudonormalização com velocidade da onda E
discretamente maior do que a velocidade da onda A (superior). Este padrão se diferencia do normal pela velocidade do miocárdio no
Doppler tecidual (inferior), mostrando redução na movimentação precoce (e') comparada com a movimentação após a contração atrial (a')
(MV DT= tempo de desaceleração da valva mitral.)
A avaliação do enchimento do átrio direito por meio dos registros dos padrões do fluxo na veia hepática (ou na veia cava superior) corresponde ao exame físico da
pulsação dos vasos do pescoço observada em pacientes com miocardiopatia restritiva. Usando esta analogia, o padrão de fluxo na veia hepática geralmente mostra:
Fase reversa do fluxo proeminente com onda de contração atrial (onda a)
Aceleração rápida da curva de enchimento sistólico (descenso x)
Atenuação da fase de enchimento diastólico do AD (redução da onda v e do descenso y)
Esses achados correspondem ao padrão de pressão do AD registrado à cateterização; o descenso x representa o “ mergulho” e a fase atenuada de enchimento sistólico
representa o “ platô” do padrão “ mergulho e platô” .
À medida que a doença progride, a pressão no átrio esquerdo se eleva e, como consequência, ocorre aumento do gradiente de pressão do AE para o VE durante a
abertura da valva mitral. Esse aumento da pressão durante a abertura mitral, juntamente com a redução da complacência diastólica do ventrículo esquerdo, produz um
aumento na velocidade da onda E e um encurtamento do tempo de desaceleração. A velocidade da onda A se reduz em consequência da combinação entre aumento da
pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e redução contrátil do átrio. Assim, o padrão de enchimento diastólico na miocardiopatia restritiva estabelecida (que pode
coincidir com a apresentação clínica inicial) é semelhante ao padrão “E grande, A pequena” observado nos indivíduos jovens normais. Entretanto, esse padrão
“ pseudonormal” de enchimento do ventrículo esquerdo pode ser diferenciado do padrão normal pelas seguintes características:
Tempo de desaceleração da onda E curto (influxo no VE)
Redução da velocidade da onda e’ (velocidade tecidual anular)
Aumento na duração e velocidade (PVa ) da onda A reversa do fluxo das veias pulmonares
Idade do paciente, quadro clínico e outros achados ecocardiográficos associados
Quando o padrão do fluxo de entrada do ventrículo esquerdo é pseudonormal, o Doppler tecidual mostra redução acentuada na velocidade da onda e’, com a relação
entre a velocidade da onda E transmitral e a velocidade da onda e’ correspondendo à elevação da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. Além disso, o fluxo venoso
pulmonar durante a diástole mostra-se normal ou aumentado, já que o sangue flui das veias pulmonares ao ventrículo esquerdo como se estivesse num conduto. Quando
ocorre a contração atrial, a resistência aumentada ao enchimento do ventrículo esquerdo produz aumento na velocidade e na duração da inversão do fluxo atrial para as
veias pulmonares, que apresentam resistência mais baixa. Assim, o fluxo venoso pulmonar mostra uma fase diastólica aumentada, uma fase sistólica reduzida e uma
acentuada onda a reversa. Esses fenômenos vão de encontro ao padrão normal caracterizado por curvas do fluxo de entrada venoso pulmonar sistólico e diastólico quase
idênticas e onda a pequena.
Em uma fase adiantada do curso da doença, o padrão restritivo do enchimento do ventrículo esquerdo caracteriza-se por aumento na velocidade da onda E, redução na
velocidade de onda A, acentuação da rampa de desaceleração da onda E e redução do tempo de relaxamento isovolumétrico.

A diferenciação entre a miocardiopatia restritiva e a pericardite constritiva é difícil. Ambas têm quadro clínico semelhante e caracterizam-se por função sistólica do ventrículo
esquerdo preservada e associada a enchimento diastólico deficiente. As características que distinguem essas condições incluem os padrões do enchimento diastólico atrial e
ventricular, a presença ou ausência de espessamento pericárdico e o grau de hipertensão pulmonar associada. Entretanto, nenhuma característica isolada é diagnóstica de
uma ou de outra condição (Tabela 10-2).
É necessário atenção minuciosa aos detalhes técnicos no momento do registro ecodopplercardiográfico dos padrões do enchimento atrial e ventricular, particularmente sua
relação com as fases da respiração (Cap. 7). A variação respiratória é avaliada de modo mais confiável com o uso de um respirômetro, que assinala o início da inspiração e da
expiração. Antes de registrar os sinais do Doppler, o ecocardiografista utiliza imagens bidimensionais e o mapeamento do fluxo em cores para se certificar de que o ângulo
formado entre o feixe de ultrassom e a direção do fluxo sanguíneo não sofreu variação significativa devido ao movimento respiratório. As alterações no ângulo de
interceptação provocadas pela respiração poderiam produzir modificações na velocidade, mesmo sob condições de fluxo constante, em virtude da suposição errônea de que
o cosseno permanece igual a 1 na equação do Doppler.
O diagnóstico de miocardiopatia restritiva pode não ser suspeitado diante dos dados clínicos de um paciente com sintomas de insuficiência cardíaca. Em alguns casos, os
achados ecocardiográficos podem fornecer as primeiras pistas que apontam na direção dessa possibilidade diagnóstica. No paciente com diagnóstico de miocardiopatia
restritiva, a ecocardiografia pode ser utilizada para acompanhar a progressão da doença. A realização de um exame meticuloso, com atenção especial aos detalhes técnicos
e integração dos dados clínicos, das imagens 2D e do Doppler, pode possibilitar a diferenciação entre miocardiopatia restritiva e pericardite constritiva.
A história clínica e os exames laboratoriais são importantes na determinação da etiologia da miocardiopatia restritiva. A avaliação diagnóstica do paciente com suspeita de
miocardiopatia restritiva pode englobar um cateterismo cardíaco com determinação das pressões intracardíacas durante o repouso e com reposição volêmica. A biópsia
endomiocárdica pode diagnosticar pacientes com miocardiopatia restritiva, embora tenha baixa sensibilidade devido ao envolvimento não homogêneo do miocárdio em
muitas etiologias dessa doença. A amiloidose pode ser diagnosticada por biópsia de tecido não cardíaco. A tomografia computadorizada do tórax exclui calcificação ou
espessamento pericárdico. A ressonância magnética do coração permite detectar o miocárdio com sobrecarga de ferro pela hemocromatose, realce tardio do gadolínio em
pacientes com sarcoidose, e diferencia a miocardiopatia restritiva da pericardite constritiva.
Displasia A rritmogênica do Ventrículo Direito (DAVD)
A displasia arritmogênica do ventrículo direito (DAVD) é uma miocardiopatia de origem genética que resulta da substituição de fibras na parede do ventrículo direito e
possui manifestações clínicas de disfunção sistólica do ventrículo direito, arritmias e morte súbita. Os achados ecocardiográficos incluem dilatação e disfunção sistólica do
ventrículo direito na presença de pressões normais do ventrículo esquerdo e artéria pulmonar (Fig. 9-28). Nessa doença podem ser observadas trabeculações do ventrículo
direito, banda moderadora com ecogenicidade aumentada e pequenos aneurismas do ventrículo direito. Entretanto, os achados ecocardiográficos são muito variáveis, e
outras técnicas de imagem, tais como a ressonância magnética cardíaca, podem ser mais acuradas para realizar este diagnóstico.
FIGURA 9-28 Displasia arritmogênica do VD.

Neste paciente com história de reanimação após morte súbita, o corte apical quatro câmaras mostra apenas discreta dilatação e disfunção
sistólica do VD, mas há contorno anormal da parede livre do VD. (RV, ventrículo direito; RA, átrio direito; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio
esquerdo.)
Ventrículo Esquerdo não Compactado

O ventrículo esquerdo não compactado é uma miocardiopatia de origem genética, caracterizada por reserva de fluxo coronário reduzida, miocárdio espessado e com
trabeculações proeminentes com profundos recessos que se comunicam com a câmara ventricular (Fig. 9-29). Um padrão semelhante de trabeculação ventricular é observado
em algumas miocardiopatias secundárias a doenças neuromusculares e outras patologias. A apresentação clínica do ventrículo esquerdo não compactado se superpõe à das
miocardiopatias dilatada, hipertrófica e restritiva. O miocárdio não compactado apresenta-se clinicamente com insuficiência cardíaca, eventos embólicos e arritmias. Os
achados ecocardiográficos característicos do ventrículo esquerdo não compactado são hipocinesia e espessamento do miocárdio localizado no ápice, no segmento médio
das paredes lateral e inferior; a razão entre o miocárdio compactado e não compactado na telessístole é ≥ 2:1, e o mapeamento de fluxo em cores mostra fluxo no interior dos
recessos trabeculares.
FIGURA 9-29 VE não compactado.
O corte apical quatro câmaras (A) mostra espessamento do VE com recessos trabeculares profundos (seta). A imagem do fluxo colorido (B)
mostra fluxo ventricular preenchendo as secções formadas pelas trabéculas do miocárdio. (RV, ventrículo direito; RA, átrio direito; LV,
Terapia de Ressincronização C ardíaca
A variabilidade no tempo de contração miocárdica entre os diferentes segmentos do VE, ou dissincronia, é evidente na aquisição 2D de muitos pacientes com insuficiência
cardíaca; pode ser quantificada pela análise da contratilidade pelo 3D, pelo Doppler tecidual ou pelo speckle tracking. A dissincronia no tempo de contração do VD e do VE
também pode ser avaliada usando-se as abordagens pelo modo M ou pelo Doppler pulsátil. É plausível que a mensuração da dissincronia mecânica (em vez da dissincronia
elétrica, como vista pelo ECG) possa identificar qual paciente se beneficiará com a terapia de implante de marca-passo para ressincronizar o padrão de contração. Entretanto,
ensaios clínicos ainda não sustentam o uso dos cálculos de dissincronia; ao contrário, a terapia de ressincronização é recomendada em pacientes com insuficiência cardíaca
e sintomas significativos, QRS largo (maior do que 120 ms) e fração de ejeção do VE ≤ 35%.
Dispositivos de Assistência ao Ventrículo Esquerdo (DAVE)

O suporte mecânico com um dispositivo de assistência ao VE (DAVE) (Fig. 9-30) pode ser usado para manter o débito cardíaco normal em pacientes com insuficiência cardíaca
aguda até que ocorra a recuperação miocárdica ou até que o paciente receba um transplante cardíaco. O DAVE também pode ser usado como um tratamento para suporte em
longo prazo quando não houver a possibilidade de recuperação ou de transplante. A avaliação ecocardiográfica de pacientes com DAVE é desafiadora, em parte porque os
dispositivos atuais fornecem fluxo contínuo ao invés de pulsátil, com o sangue entrando pelo dispositivo por uma cânula posicionada no ápice do VE, com o sangue sendo
bombeado de volta para aorta ascendente. O ecocardiograma mostra disfunção grave do VE. Além disso, a valva aórtica pode permanecer fechada durante o ciclo cardíaco
pois o sangue é bombeado pelo VE para a aorta sem passar pela valva.
FIGURA 9-30 Dispositivo de assistência ventricular.
Exemplo de dispositivo de assistência ventricular de fluxo contínuo com velocidade de influxo baixa, registrada na cânula apical, e fluxo de
saída registrado na aorta ascendente. A valva aórtica permanece fechada durante a sístole em muitos batimentos com este tipo de
dispositivo de assistência ventricular. (LVAD HERTMATE II, Dispositivo de assistência circulatória ventricular esquerda HEARTMAT II.)
Os padrões e as velocidades do fluxo variam entre os dispositivos (Leituras Sugeridas 28, 30 e 31), mas as alterações entre os estudos geralmente são mais importantes na
decisão clínica. Adicionalmente às aquisições padrão realizadas em qualquer paciente com insuficiência cardíaca, os parâmetros ecocardiográficos recomendados para a
avaliação de pacientes com DAVE incluem:
Registro do tipo, modo e velocidade de bomba do DAVE
Mensuração das dimensões e volumes do VE nos planos de aquisição convencionais
Registro da movimentação da valva aórtica pelo modo M durante vários ciclos cardíacos, com a finalidade de documentar a frequência e duração da abertura da valva
aórtica
Registro do influxo no DAVE pelo conduto apical usando o Doppler colorido e pulsátil
Registro do fluxo que sai do DAVE e se dirige à aorta ascendente com o Doppler colorido e pulsátil
As melhores imagens do fluxo entrando e saindo das cânulas geralmente requerem planos de aquisição oblíquos, não convencionais. Os dados ecocardiográficos podem
ser usados para melhorar os parâmetros de fluxo do DAVE, evitando preenchimento insatisfatório do dispositivo, o que resulta em baixas velocidades de fluxo anterógrado e
dilatação ventricular ou velocidades de fluxo excessivamente altas, culminando em obstrução da cânula devido a um VE de tamanho reduzido em relação à dimensão do
orifício de influxo da cânula. As complicações que podem ser detectadas incluem tamponamento pericárdico (geralmente localizado), insuficiência do VD e formação de
trombo.
Coração Artificial Total

A avaliação de pacientes com coração artificial total é limitada, pois as câmaras pulsantes do coração artificial são feitas de plástico, não permitindo acesso pelo ultrassom. Na
aquisição transtorácica, as pressões de enchimento do AD podem ser estimadas pelo aspecto da veia cava inferior, porém outras aquisições geralmente não podem ser
obtidas. Na aquisição pela ETE, os planos são limitados à visualização do AD e do AE, juntamente com as próteses mecânicas.
A avaliação ecocardiográfica de um paciente pós-transplante cardíaco geralmente é direcionada para um dos três objetivos: (1) avaliação da anatomia e fisiologia cardíaca
com vistas a um problema clínico específico, (2) o difícil diagnóstico não invasivo de rejeição precoce do coração transplantado, (3) diagnóstico de doença arterial coronária
pós-transplante.
Estrutura e Função do Aloenxerto Cardíaco

Os problemas comumente encontrados em pacientes pós-transplante cardíaco incluem:
Derrame pericárdico, principalmente no pós-operatório precoce
Disfunção sistólica do VD devido à conservação inadequada do miocárdio no momento do transplante, elevação persistente da resistência vascular pulmonar ou rejeição
ao transplante
Disfunção sistólica do VE pela preservação inadequada do miocárdio, rejeição aguda logo após o transplante ou doença arterial coronária adjacente que ocorre depois
de longo tempo após o transplante
A doença valvar primária, obviamente, é rara devido à triagem do coração dos doadores antes do transplante. Entretanto, a insuficiência mitral ou tricúspide secundária à
dilatação do anel em um ventrículo com função reduzida pode ser vista. A disfunção diastólica é um marcador precoce de rejeição.
Geralmente, o tamanho, a espessura e a função sistólica do VD e do VE encontram-se normais na ausência de complicações perioperatórias ou rejeição. Porém, a
movimentação anormal do septo, com a movimentação anterior do mesmo durante a sístole, com discreta redução em seu espessamento, costuma ser uma norma. A anatomia e
função das valvas são normais, com discreta insuficiência mitral, tricúspide e pulmonar, de prevalência semelhante àquela observada em indivíduos normais. As linhas de
sutura na artéria pulmonar e na aorta podem ser difíceis de serem avaliadas dependendo da distância entre as mesmas e os planos valvares e do tipo de procedimento
cirúrgico. Uma pequena quantidade de derrame pleural é vista no pós-operatório imediato, mas raramente persiste por mais de poucas semanas. O derrame pericárdico
geralmente é localizado, devido às aderências pericárdicas pós-operatórias; portanto, a visualização em múltiplos planos pelas janelas paraesternal, apical e subcostal é
essencial quando existe suspeita deste diagnóstico. As pressões na artéria pulmonar podem mostrar algum grau de aumento persistente, calculado pela velocidade do jato
de insuficiência tricúspide e estimativa da pressão no AD.
Se a abordagem cirúrgica incluir a anastomose dos átrios normais do doador e do receptor, um ecocardiograma normal após o transplante cardíaco mostrará dilatação
biatrial (Fig. 9-31), com uma linha de proeminência variável entre as porções do AD e do AE pertencentes ao doador e ao receptor. A linha de sutura atrial não deve ser
confundida com massa atrial anormal. Quando o transplante é feito com a anastomose entre as veias cavas superior e inferior para o AD e uma faixa de tecido entre as veias
pulmonares e o AE, há pouca dilatação atrial, e as linhas de sutura podem não ser evidentes.
FIGURA 9-31 Pós-transplante cardíaco.

Comparação entre a aparência ecocardiográfica do enxerto cardíaco alográfico transplantado segundo as técnicas biatrial (A) versus
bicaval (B). Comparada à técnica bicaval, a técnica biatrial resulta em átrios maiores. As linhas de sutura proeminentes são visíveis (setas).
(RV, ventrículo direito; RA, átrio direito; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo.) (De Wu AH, Kolias TJ: Cardiac transplantation: Pre and
post transplant evaluation. In Otto CM [ed]: The Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2012, Fig. 30-3.)
Rejeição Aguda do Transplante

Em presença de rejeição aguda e grave, o ecocardiograma mostra massa do VE aumentada, redução da função sistólica e aumento na ecogenicidade do miocárdio.
Entretanto, na rejeição discreta ou precoce, as alterações ecocardiográficas são sutis e não são acuradas ou reprodutíveis o suficiente para permitir o ajuste individual da
terapia imunossupressora. Por outro lado, as abordagens propostas para o diagnóstico de rejeição precoce têm sido focadas em medidas da função diastólica,
especificamente naquelas relacionadas ao relaxamento diastólico precoce. As alterações ao Doppler na rejeição aguda incluem:
Redução no pressure half-time (aumento na rampa de desaceleração diastólica precoce)
Redução no tempo de relaxamento isovolumétrico
Aumento na velocidade da onda E
Comparada com o estudo ecocardiográfico basal do próprio paciente, uma alteração significativa (definida como > 20% para a velocidade da onda E e > 15% para o
pressure half-time ou para o tempo de relaxamento isovolumétrico) é consistente com rejeição. Adicionalmente, muitos pacientes pós-transplantados apresentam taquicardia
em repouso, com fusão das ondas E/A devido à denervação cardíaca. Alguns centros de transplante consideram estas medidas clinicamente úteis, mas muitos centros
continuam a depender da biópsia endomiocárdica.
Monitoração Pós-transplante
Como a sobrevida após o transplante cardíaco tem aumentado, um número crescente de pacientes tem sido diagnosticado com doença arterial coronária pós-transplante. A
mesma difere da aterosclerose típica no aspecto de que, neste caso, tanto os vasos epicárdicos quanto a microcirculação encontram-se envolvidos difusamente, apresentando
uma forma acelerada de hiperplasia da camada íntima. A ecocardiografia sob esforço físico tem uma alta prevalência de resultados falso-negativos, pois o processo difuso da
doença mascara alterações na contratilidade regional. A ecocardiografia sob estresse com dobutamina é mais acurada nesta população de pacientes e atualmente é rotina
em muitos centros de transplante; entretanto, a angiografia coronária pode ser necessária para um diagnóstico definitivo, geralmente realizada junto com o exame de
ultrassom intravascular das artérias coronárias.
Limitações, Considerações Técnicas e Abordagens Alternativas

O método padrão para avaliação de rejeição do transplante permanece sendo a biópsia endomiocárdica transvenosa. Alguns centros utilizam a ecocardiografia (em vez da
fluoroscopia) como guia para este procedimento. Como as imagens ecocardiográficas são tomográficas, qualquer segmento do cateter de biópsia que estiver no plano de
imagem aparecerá como sendo a “ ponta” . Assim, é essencial identificar o fórceps aberto na ponta para o reconhecimento correto do local da biópsia. A janela subcostal
geralmente é mais prática, pois, com o paciente na posição supina, são obtidas imagens nítidas do VD e do septo, e o ecocardiografista permanece longe do campo estéril
(geralmente a veia jugular direita interna é utilizada para a abordagem). Em alguns casos, a janela apical também pode ser útil.
A cardiopatia hipertensiva representa a consequência da hipertensão sistêmica em um órgão-alvo. Ao ser submetido a uma sobrecarga de pressão sistêmica crônica, o
ventrículo esquerdo hipertrofia-se, a fim de manter a tensão normal das paredes. No início, a função diastólica está alterada, enquanto a função sistólica permanece normal.
Quando a hipertensão é de longa duração, podem ocorrer disfunção sistólica e dilatação ventricular. Os achados ecocardiográficos frequentemente associados à
hipertensão crônica incluem:
Hipertrofia do VE
Disfunção diastólica
Dilatação da aorta ascendente
Degeneração da valva aórtica
Calcificação do anel mitral
Aumento do AE
Fibrilação atrial
Hipertrofia Ventricular
As imagens obtidas nos planos padrão mostram hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo com aumento da espessura das paredes e ausência de dilatação da câmara
(Fig. 9-32). Ao contrário da miocardiopatia hipertrófica, o padrão da hipertrofia é simétrico e inclui a região basal da parede lateral inferior. Os registros obtidos no modo M
confirmam a existência de aumento na espessura da parede no final da diástole (>11 mm). A massa do ventrículo esquerdo pode ser estimada a partir dos dados obtidos no
modo M, supondo que a hipertrofia seja simétrica, mas seu cálculo é feito de preferência a partir dos dados das imagens bidimensionais (Cap. 6).
FIGURA 9-32 Cardiopatia hipertensiva.

Este corte paraesternal longitudinal mostra os achados ecocardiográficos característicos, com hipertrofia concêntrica do VE, calcificação do
anel mitral (MAC) (seta), espessamento da valva aórtica (seta pequena) e aumento na ecogenicidade da aorta ascendente. (Ao, aorta; LV,
A função diastólica do ventrículo esquerdo é caracterizada por relaxamento diastólico inicial deficiente (Fig. 9-33). Esse distúrbio produz prolongamento do tempo de
relaxamento isovolumétrico, redução na velocidade da onda E, redução da relação E/A e prolongamento da rampa de desaceleração precoce, aumento na velocidade da
onda A e relação E/A < 1. Quando a disfunção sistólica do VE se instala, a elevação na pressão diastólica final do VE e na pressão do AE pode resultar em
“ pseudonormalização” deste padrão, com aumento na velocidade da onda E (relacionada com um maior gradiente de abertura da valva mitral) e redução na velocidade da
onda A (devido à pressão diastólica final do VE aumentada). A coexistência de insuficiência mitral também pode levar a um aumento “ paradoxal” na velocidade da onda E, a
despeito do relaxamento reduzido. Curiosamente, os indivíduos com hipertrofia fisiológica ou decorrente de condicionamento físico (coração de atleta) não apresentam
disfunção diastólica, mesmo quando há aumento na espessura das paredes. Na hipertrofia patológica (decorrente da hipertensão), a disfunção diastólica é com frequência o
primeiro indício de lesão em órgão-alvo e geralmente antecede as evidências de hipertrofia anatômica.
FIGURA 9-33 Disfunção diastólica na cardiopatia hipertensiva.
Influxo no VE (superior) e fluxo na veia pulmonar (inferior) em um paciente com hipertensão e hipertrofia concêntrica. Observa-se disfunção
diastólica discreta com alteração no relaxamento, evidenciada pela relação E/A < 1 e pelo tempo de desaceleração prolongado. Entretanto,
a pressão diastólica final do VE encontra-se normal, com velocidade baixa e duração curta do fluxo atrial reverso na veia pulmonar (a).
Função Sistólica
Em geral, a função sistólica está preservada na fase inicial da doença. As anormalidades na contração segmentar não são vistas, a menos que haja também doença arterial
coronariana. Quando o ventrículo esquerdo é hipertrófico e tem cavidade pequena mas apresenta funcionamento normal, pode-se observar obliteração na porção média da
cavidade na telessístole, com curva de velocidade ao Doppler que mostra um traçado com velocidades aumentadas no final da sístole. A duração desse gradiente
intracavitário é mais curta do que a duração do gradiente da miocardiopatia hipertrófica, a obstrução está no nível médio da cavidade e não no nível subaórtico, e o
movimento anterior sistólico das cúspides mitrais está ausente. A obliteração na porção média da cavidade é exacerbada pela hipovolemia ou pelo aumento da contratilidade.

Com frequência, os pacientes hipertensos apresentam dilatação da aorta ascendente que está associada a aumento na tortuosidade da aorta ascendente, do arco e da aorta
descendente. A ecogenicidade irregular e aumentada das paredes da aorta, que representa aterosclerose, também pode ser observada. Na hipertensão não complicada, o
anel aórtico não está dilatado. As válvulas da valva aórtica geralmente exibem espessamento e insuficiência aórtica discreta associada. A calcificação do anel mitral está com
frequência presente nos pacientes com hipertensão crônica, e é uma causa de insuficiência mitral discreta e moderada nesses pacientes. O aumento do átrio esquerdo é
decorrente da combinação de pressão diastólica final do ventrículo esquerdo cronicamente elevada com insuficiência mitral.

A determinação da massa do ventrículo esquerdo depende da qualidade das imagens, que devem apresentar delimitação clara das superfícies do endocárdio e do epicárdio,
e também do correto delineamento da borda do endocárdio na telediástole e na telessístole. A diferenciação entre miocardiopatia hipertensiva e miocardiopatia hipertrófica
ou restritiva está baseada no padrão da hipertrofia, nos achados ecocardiográficos associados e na integração dos dados clínicos e ecocardiográficos.
Diagnóstico e Prognóstico
A massa do ventrículo esquerdo, determinada pela ecocardiografia, constitui um forte preditor de prognóstico clínico nos pacientes com hipertensão. Nos pacientes com
hipertensão limítrofe, o aumento da massa do ventrículo esquerdo identifica um subgrupo de pacientes com prognóstico ruim na ausência de tratamento clínico. Nos pacientes
com hipertensão bem definida, o grau da hipertrofia do ventrículo esquerdo reflete a elevação crônica da pressão sistêmica que, em teoria, serve como um índice da pressão
arterial média no decorrer de um longo período de tempo. Assim, a massa do ventrículo esquerdo pode ser um método mais preciso para avaliar a gravidade da hipertensão
do que os registros ocasionais da pressão arterial feitos no consultório médico ou mesmo os registros da pressão arterial obtidos durante 24 horas. Alterações na massa do
VE também podem ser úteis na avaliação do tratamento clínico a longo prazo.
Avaliação dos Sintomas de Insuficiência Cardíaca em um Paciente com Hipertensão

No paciente com hipertensão crônica, os sintomas de insuficiência cardíaca podem ser decorrentes de disfunção diastólica ou sistólica do VE, da doença arterial coronariana
superposta ou de doença valvar associada. Na fase inicial da doença, a hipertrofia patológica está associada à anormalidade no enchimento diastólico inicial. O enchimento
deficiente do VE leva ao aumento das pressões no AE e à hipertensão venosa pulmonar, que ocasionam dispneia. O diagnóstico de disfunção diastólica com função sistólica
preservada pode ser feito pela ecocardiografia e tem implicações clínicas importantes, pois o tratamento dos sintomas da insuficiência cardíaca por disfunção diastólica é muito
diferente do tratamento dos sintomas da insuficiência cardíaca por disfunção sistólica.
Sintomas de insuficiência cardíaca secundária à hipertensão associados à função sistólica preservada e hipertrofia importante do VE foi observada em pacientes
hipertensos e denominada miocardiopatia hipertrófica hipertensiva. Essa condição é caracterizada por função sistólica que varia de normal a hiperdinâmica, hipertrofia
concêntrica, disfunção diastólica e gradiente sistólico tardio na porção média do ventrículo decorrente da obliteração da cavidade (Fig. 9-21). A rigor, essa combinação de
achados não constitui uma “ miocardiopatia” , e não é uma doença hereditária mas representa unicamente uma lesão intensa em um órgão-alvo causada pela hipertensão.
Entretanto, o conhecimento desse quadro clínico específico permite que o médico considere esse diagnóstico nos pacientes com suspeita de miocardiopatia hipertrófica ou
restritiva.
Quando a hipertensão tem longa duração, pode ocorrer um distúrbio na contratilidade do ventrículo esquerdo, mesmo na ausência da doença arterial coronariana
existente. Em termos fisiológicos, a elevação da pós-carga (como ocorre na estenose da valva aórtica) é a causa imediata da disfunção sistólica. Entretanto, quando a
disfunção sistólica é de longa duração, a função sistólica pode não melhorar mesmo com a administração de um tratamento anti-hipertensivo agressivo, o que sugere que
tenham ocorrido alterações irreversíveis na contratilidade do ventrículo. A cardiopatia hipertensiva em estágio final tem aspecto ecocardiográfico semelhante ao da
miocardiopatia dilatada.
A necessidade de realizar avaliações ecocardiográficas de rotina nos pacientes com hipertensão é controversa. O tratamento clínico com base nas medições periódicas da
pressão arterial efetuadas no consultório permanece como a prática padrão na maioria dos centros médicos. Quando necessário, as estimativas da cronicidade da elevação
da pressão arterial podem ser obtidas por meio de aparelhos que medem a pressão arterial durante 24 horas ou pela investigação de lesões em órgãos-alvo (p. ex., função
renal, exame de retina). Embora as estimativas eletrocardiográficas de hipertrofia do ventrículo esquerdo sejam menos acuradas e precisas que as medições
ecocardiográficas, há uma diferença substancial entre os custos desses dois exames diagnósticos.
Cor pulmonale
Cor pulmonale
Doença Pulmonar A guda Versus Doença Pulmonar C rônica
A hipertensão pulmonar crônica, quando resultante de doença pulmonar intrínseca, embolia pulmonar recorrente ou hipertensão pulmonar primária, provoca um grupo de
sinais e sintomas clínicos denominado cor pulmonale. A fisiopatologia subjacente dessa síndrome clínica consiste na sobrecarga crônica de pressão do ventrículo direito, visto
que ele ejeta sangue para o interior de um leito vascular que apresenta alta resistência. No início, ocorre hipertrofia compensatória, com preservação da função sistólica. Com
o passar do tempo, ocorre deterioração da contratilidade e, então, observam-se dilatação do ventrículo direito, insuficiência tricúspide de grau moderado a importante e
consequente aumento do átrio direito (Fig. 9-34).
FIGURA 9-34 Cor pulmonale. São observados hipertrofia (HVD) e dilatação do VD (DVD), juntamente com movimentação paradoxal do
septo. Insuficiência tricúspide (IT) secundária e dilatação do AD (DAD) são achados comuns. As pressões elevadas na artéria pulmonar se
refletem no jato de insuficiência tricúspide com velocidade alta e entalhe mesossistólico na curva de velocidade da artéria pulmonar.
A embolia pulmonar aguda também pode afetar a função sistólica do ventrículo direito devido à instalação súbita de hiper-resistência vascular pulmonar. O exame
ecocardiográfico pode ser útil na avaliação das pressões da artéria pulmonar e da função do ventrículo direito, tanto nos pacientes com hipertensão pulmonar aguda quanto
naqueles com hipertensão pulmonar crônica.
Pressões Pulmonares
As abordagens de escolha para avaliação não invasiva das pressões na artéria pulmonar (PAP), conforme descrito no Capítulo 6, são aplicáveis na suspeita de
hipertensão pulmonar ou no diagnóstico de hipertensão pulmonar. A técnica mais confiável consiste em registrar a velocidade máxima do jato de insuficiência tricúspide (VIT)
para calcular a diferença de pressão sistólica entre o ventrículo direito e o átrio direito (Fig. 9-35). É necessária a avaliação sistemática do jato de insuficiência tricúspide a
partir de várias janelas acústicas (apical, paraesternal) e também realizar angulação do transdutor para obter um ângulo de interceptação paralelo entre o feixe do ultrassom
e o jato. A pressão do átrio direito (PAD) é estimada a partir do tamanho e da variação respiratória da veia cava inferior. Em seguida, a pressão sistólica na artéria pulmonar
(na ausência de estenose pulmonar) é calculada como mostrado a seguir:
FIGURA 9-35 Hipertensão pulmonar primária.
Jato de insuficiência tricúspide em paciente com hipertensão arterial pulmonar primária. Utilizando imagens 2D e o Doppler de ondas
contínuas guiado pelo mapeamento colorido do fluxo no ápice (à esquerda), são obtidos sinais claros, apesar da intensidade fraca, com
velocidade máxima de 4,6 m/s. O uso de transdutor dedicado de ondas contínuas (à direita) fornece um sinal de intensidade mais forte, e um
jato de velocidade maior é obtido pela janela paraesternal. A velocidade máxima de 4,9 m/s indica diferença de pressão entre o VD e o AD
igual a 96 mmHg. A pressão no AD estava elevada em 10 mmHg, de modo que a pressão estimada na artéria pulmonar foi de 100 mmHg.
Note a atenuação do sinal no pico da curva (ver terceiro batimento no painel à direita). Esta atenuação se deve ao efeito do tempo e não
deve ser incluída na mensuração da velocidade.
A pressão diastólica da artéria pulmonar pode ser estimada a partir das velocidades da curva do fluxo de insuficiência pulmonar registrada pelo Doppler. A resistência
vascular pulmonar (RVP) pode ser estimada a partir da relação da velocidade do jato de insuficiência tricúspide e da integral da velocidade pelo tempo do fluxo da via de
saída do ventrículo direito (IVTVSVD), multiplicada por 10 (Cap. 6):
Os sinais indiretos de hipertensão pulmonar são frequentemente vistos na ecocardiografia, e indicam a presença, mas não a exata intensidade, da hipertensão pulmonar.
O registro feito no modo M através da valva pulmonar mostra onda a reduzida ou ausente e fechamento mesossistólico dessa valva. Esse padrão tem especificidade elevada
(>90%) para a detecção da hipertensão pulmonar, mas sensibilidade baixa (30%-60%). Tal padrão de mobilidade é análogo à curva da velocidade do fluxo registrada pelo
Doppler, que mostra desaceleração mesossistólica abrupta do fluxo (Fig. 9-36). Os sinais da sobrecarga de pressão no ventrículo direito, que engloba o movimento anormal
do septo ventricular, podem ser pistas valiosas sugerindo a presença de hipertensão pulmonar.
FIGURA 9-36 Curva de velocidade na artéria pulmonar em presença de hipertensão arterial pulmonar.
A aceleração rápida (tempo de pico sistólico curto) e entalhe mesossistólico (seta) são consistentes com hipertensão arterial importante.
Sobrecarga de Pressão no Ventrículo Direito

A resposta do ventrículo direito à sobrecarga crônica de pressão consiste em hipertrofia e dilatação (Fig. 9-37). O aumento na espessura da parede livre do ventrículo é mais
bem observado no corte subcostal. O movimento do septo ventricular é anormal ou “ paradoxal” , com o movimento anterior do septo durante a sístole, visto tanto no modo M
quanto nas imagens bidimensionais. Uma explicação lógica para esse padrão de movimento do septo está baseada na ideia de que o septo se move na direção do centro da
massa durante a sístole. Quando há hipertrofia do ventrículo direito, o centro da massa é desviado para o sentido anterior; por essa razão, o septo se move em direção ao
centro do ventrículo direito, em vez de se mover em direção ao centro do ventrículo esquerdo, que é o padrão normal do movimento. Nas imagens bidimensionais, a curvatura
do septo está invertida tanto na sístole quanto no início da mesodiástole. Por outro lado, a sobrecarga de volume do ventrículo direito é caracterizada pela retificação do septo
no final da diástole e curvatura normal durante a sístole, em razão do aumento do fluxo de volume para o ventrículo direito (comparado com o ventrículo esquerdo) na
diástole, porém as pressões ventriculares estão normais na sístole (ver Fig. 6-21).
FIGURA 9-37 Cor pulmonale. Corte apical quatro câmaras em um paciente com doença pulmonar crônica e hipertensão
pulmonar secundária. Estão presentes dilatação e hipertrofia do VD, movimentação paradoxal do septo e disfunção sistólica do VD. O
Doppler colorido mostra insuficiência tricúspide (IT) importante. (RV, ventrículo direito; RA, átrio direito; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio
esquerdo; TR, insuficiência tricúspide.)
Quando a hipertensão pulmonar é aguda ou tem longa duração, pode ocorrer a disfunção sistólica do ventrículo direito, com dilatação secundária, que atua como
mecanismo compensatório para manter o volume sistólico anterógrado. Entretanto, a dilatação do ventrículo direito provoca insuficiência tricúspide devido à dilatação do anel
e do mau alinhamento dos músculos papilares. Essa sobrecarga de volume sobreposta resulta em dilatação adicional do ventrículo direito e insuficiência tricúspide. A
dilatação do átrio direito é decorrente tanto da sobrecarga de pressão (onda v) quanto da sobrecarga de volume (insuficiência tricúspide) no átrio direito.
Insuficiência Tricúspide Secundária

A insuficiência tricúspide secundária à hipertensão pulmonar, à disfunção sistólica do VD ou a ambas pode ser avaliada com o mapeamento do fluxo em cores nas janelas
paraesternal, apical e subcostal. A insuficiência importante produz inversão do fluxo sistólico na veia cava inferior e nas veias hepáticas. É preciso analisar a anatomia da
valva tricúspide para se certificar da ausência de outras causas de insuficiência tricúspide (p. ex., vegetação, etiologia reumática, carcinoide, anomalia de Ebstein).
A intensidade do jato de insuficiência tricúspide, registrada pelo Doppler de ondas contínuas, está relacionada com a intensidade da insuficiência, mas a velocidade está
relacionada com a diferença de pressão entre o ventrículo direito e o átrio direito. Quando ocorre insuficiência tricúspide aguda, pode-se observar rápida diminuição na
velocidade do fluxo no final da sístole, compatível com a onda v do átrio direito.

A principal limitação da ecocardiografia na avaliação do cor pulmonale consiste na má penetração tecidual do ultrassom, que resulta em imagem de má qualidade e sinal
ecodopplercardiográfico de baixa intensidade. Os pulmões hiperexpandidos encobrem as janelas acústicas habituais em muitos pacientes com doença pulmonar crônica.
Entretanto, é possível obter imagens com qualidade adequada de quase todos os pacientes com a utilização de aparelhos modernos.
A avaliação da gravidade da hipertensão pulmonar depende da obtenção de um ângulo de interceptação paralelo entre o feixe do ultrassom e o jato de insuficiência
tricúspide. Deve-se cogitar a possibilidade de subestimativa de valores das pressões da artéria pulmonar em todos os pacientes, sobretudo quando a intensidade do sinal do
Doppler não é adequada ou quando os dados obtidos com o Doppler e o quadro clínico são discrepantes. A ausência do registro de um jato de insuficiência tricúspide não
indica que as pressões pulmonares estejam normais. Nessa situação, o ecocardiografista deve ressaltar que os dados são inadequados e que abordagens diagnósticas
alternativas devem ser consideradas. A superestimativa dos valores das pressões pulmonares a partir do sinal de insuficiência tricúspide pode ser evitada medindo-se a
borda externa escura da curva espectral do Doppler e evitando-se o tênue alargamento da curva espectral, observado no pico de velocidade e que resulta do efeito
transitório do tempo (Fig. 9-35).
No paciente com doença pulmonar crônica e insuficiência cardíaca direita, a ecocardiografia permite a confirmação de diagnóstico clínico de cor pulmonale, a avaliação do
grau da hipertensão pulmonar e a avaliação do tamanho e da disfunção sistólica do ventrículo direito.
Nos pacientes com hipertensão pulmonar primária, a ecocardiografia é fundamental para a exclusão de outras causas de hipertensão pulmonar, como a comunicação
interatrial ou a insuficiência mitral. Além disso, atualmente, a medição não invasiva da pressão pulmonar é utilizada de modo rotineiro na avaliação das alterações nas
pressões pulmonares resultantes de tratamento clínico.
No paciente com embolia pulmonar aguda, as imagens podem mostrar um trombo residual que se originou do lado direito do coração ou que está em trânsito pelo lado
direito do coração (proveniente de uma trombose venosa profunda). As imagens do eco transesofágico podem mostrar um trombo na artéria pulmonar principal, direita ou
esquerda. Entretanto, a sensibilidade da ecocardiografia para o diagnóstico da embolia pulmonar com base na exibição do trombo é baixa porque, na maioria dos casos, o
trombo está alojado mais distalmente na vasculatura pulmonar. Além disso, não é possível visualizar de maneira adequada a bifurcação da artéria pulmonar em todos os
pacientes em razão da interposição da traqueia e dos brônquios repletos de ar. Os sinais indiretos da embolia pulmonar incluem:
Elevação das pressões na artéria pulmonar
Evidências de sobrecarga aguda de pressão no VD
Dilatação e disfunção do VD
Achados semelhantes podem ser vistos nos pacientes com embolia pulmonar crônica recorrente. Diante de pacientes com esses achados, deve-se ter em mente a
possibilidade da embolia pulmonar, mesmo quando uma hipótese diagnóstica diferente for cogitada ou quando os motivos para a realização de uma ecocardiografia forem
questionados. Observa-se com frequência que os pacientes que subsequentemente recebem o diagnóstico de embolia pulmonar foram inicialmente encaminhados com
indicações inespecíficas que incluíam “ dor torácica” , “ dispneia” ou “ insuficiência cardíaca” .
O cateterismo cardíaco permite a determinação direta das pressões no ventrículo direito e na artéria pulmonar e o cálculo da resistência vascular pulmonar. O tamanho e a
função sistólica do ventrículo direito podem ser avaliados por meio da angiografia.
Na prática clínica, o exame de escolha para o diagnóstico da embolia pulmonar é a angiografia pulmonar. Quando esse exame não estiver disponível, deve-se realizar a
cintilografia de perfusão pulmonar. A realização de uma angiografia pulmonar com injeção de contraste diretamente no interior da artéria pulmonar principal é necessária
quando os outros exames são inconclusivos.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
1. St John Sutton, M., Wiegers, S. E. Echocardiography in Heart Failure: Practical Echocardiography Series. Philadelphia: Saunders; 2012. O livro-texto conciso, na forma
de itens, fornece uma abordagem prática para a avaliação do paciente com insuficiência cardíaca e inclui muitas ilustrações úteis. Os 13 capítulos incluem a
avaliação ecocardiográfica da função sistólica e diastólica na insuficiência cardíaca, cardiopatia hipertensiva, doença coronária, miocardiopatia hipertrófica,
substâncias cardiotóxicas, insuficiência cardíaca direita, cardiopatia congênita, dispositivos de assistência ventricular e transplante cardíaco. Casos online ilustram
os achados ecocardiográficos.
Miocardiopatia Dilatada
2. St John Sutton, M., Plappert, T. Doppler echocardiography in heart failure and cardiac resynchronization. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography.
4th ed. Philadelphia: Saunders; 2012:496–516. Revisão da abordagem ecocardiográfica no paciente com insuficiência cardíaca secundária à miocardiopatia
dilatada. Este capítulo aborda tanto a disfunção sistólica quanto a diastólica e a insuficência cardíaca direita e esquerda. Os efeitos do tratamento farmacológico e
mecânico na insuficiência cardíaca também são discutidos. Dúvidas e casos online enfatizam as imagens estáticas do livro.
3. Kirkpatrick, J. N., Vannan, M. A., Narula, J., et al. Echocardiography in heart failure: Applications, utility and new horizons. JAm Coll Cardiol. 2007; 50:381–396. Revisão
esclarecedora das abordagens ecocardiográficas atuais na avaliação de pacientes com insuficiência cardíaca sistólica e diastólica, com tabelas e referências
excelentes, resumindo os inúmeros estudos que correlacionam os dados ecocardiográficos (incluindo Doppler) com os desfechos clínicos na insuficiência cardíaca.
Ilustrações claras enfatizam as novas abordagens ecocardiográficas para o diagnóstico da insuficiência cardíaca, incluindo contratilidade miocárdica, strain e strain
rate, tissue tracking e ecocardiografia 3D. 142 referências.
4. Acquatella, H. Echocardiography in Chagas heart disease. Circulation. 2007; 115(9):1124–1131. A doença de Chagas é endêmica na América Central e do Sul e é
decorrente da infecção pelo protozoário Trypanosoma cruzi. Na fase aguda, é comum a presença de derrame pericárdico. A doença crônica se desenvolve ao
longo de várias décadas. Na fase assintomática, o teste de estresse pode ser anormal. Com a progressão da doença, é comum o aparecimento de aneurisma
apical, mas a fase final se assemelha à miocardiopatia dilatada de outras etiologias.
5. Kurowski, V., Kaiser, A., von Hof, K., et al. Apical and midventricular transient LV dysfunction syndrome (tako-tsubo cardiomyopathy): Frequency, mechanisms, and
prognosis. Chest. 2007; 132(3):809–816. A miocardiopatia de Tako-tsubo tipicamente ocorre em mulheres na pós-menopausa depois de um evento estressante, e
as alterações no ECG geralmente são maiores do que o esperado para o grau de elevação das enzimas. No registro de 3.265 adultos com síndrome coronária
aguda, troponina-positivos, apenas 1,2% preencheu os critérios para miocardiopatia de Tako-tsubo, com disfunção transitória do VE e artérias coronárias normais.
Havia dilatação apical típica e discinesia em 60% dos pacientes, enquanto os outros 40% demonstraram um padrão de contratilidade anormal na região ventricular
média.
Miocardiopatia Hipertrófica
6. Williams, L., Woo, A., Gruner, C., et al. Echocardiography in the evaluation and management of patients with hypertrophic cardiomyopathy. In: Otto C.M., ed. The
Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2012:517–541. Este capítulo detalha os achados ecocardiográficos na miocardiopatia
hipertrófica e correlaciona os dados ecocardiográficos com os aspectos clínicos, genéticos e fisiopatológicos do processo da doença.
7. Nagueh, S. F., Mahmarian, J. J. Noninvasive cardiac imaging in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J AmColl Cardiol. 2006; 48(12):2410–2422. Revisão
detalhada da avaliação ecocardiográfica de pacientes com miocardiopatia hipertrófica, incluindo excelentes ilustrações dos achados característicos. É discutido o
uso da ecocardiografia na monitoração do tratamento clínico, de intervenções percutâneas e cirúrgicas. As seções também abordam o papel da ressonância
nuclear magnética na avaliação da miocardiopatia hipertrófica.
8. Nishimura, R. A., Holmes, D. R., Jr. Clinical practice. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. N Engl J Med. 2004; 350(13):1320–1327. Esta revisão fornece um
resumo conciso da fisiopatologia, apresentação clínica e das opções de acompanhamento da miocardiopatia hipertrófica.
9. Maron, M. S., Olivotto, I., Zenovich, A. G., et al. Hypertrophic cardiomyopathy is predominantly a disease of left ventricular outflow tract obstruction. Circulation. 2006;
114(21):2232–2239. A obstrução da via de saída no repouso ou latente estava presente em 70% de 320 pacientes consecutivos com miocardiopatia hipertrófica.
Um gradiente na via de saída > 50 mmHg estava presente em 37% dos indivíduos durante o repouso. O teste de esforço físico nos 201 pacientes restantes
demonstrou obstrução induzida em 106 (33% do total). Apenas 95 pacientes (30% do total) apresentavam forma não obstrutiva da doença, com gradiente < 30
mmHg no repouso e durante o exercício. Outras manobras de indução, como a de Valsalva, subestimaram a presença e o grau de obstrução à via de saída.
10. Ward, R. P., Weinert, L., Spencer, K. T., et al. Quantitative diagnosis of apical cardiomyopathy using contrast echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2002; 15:316–
322. A ecocardiografia com contraste melhora a acurácia do diagnóstico ecocardiográfico da miocardiopatia apical e deve ser considerada em pacientes com
inversão simétrica da onda T precordial a esclarecer ou aumento na captação apical na tomografia computadorizada por emissão de fóton único, mas sem
diagnóstico na ecocardiografia transtorácica. Um aumento na captação do contraste com espessura apical > 2,0 cm foi observado naqueles com miocardiopatia
hipertrófica forma apical.
11. Geske, J. B., Sorajja, P., Nishimura, R. A., et al. Evaluation of left ventricular filling pressures by Doppler echocardiography in patients with hypertrophic cardiomyopathy:
Correlation with direct left atrial pressure measurement at cardiac catheterization. Circulation. 2007; 116(23):2702–2708. Em 100 pacientes com miocardiopatia
hipertrófica sintomática, dados do estudo Doppler foram comparados com medidas diretas simultâneas das pressões no AE em 42 indivíduos. Apesar de a relação
E/e' se correlacionar estatisticamente com a pressão do AE medida diretamente, houve dispersão marcante dos dados: 18 mmHg, com intervalo de confiança de
95%. Estes achados sugerem que as estimativas não invasivas das pressões de enchimento do VE não são acuradas em pacientes com miocardiopatia hipertrófica,
o que provavelmente está relacionado aos múltiplos fatores que afetam a função diastólica nestes pacientes.
12. Abergel, E., Chatellier, G., Hagege, A. A., et al. Serial left ventricular adaptations in world-class professional cyclists: Implications for disease screening and follow-up. J
Am Coll Cardiol. 2004; 44(1):144–149. Este estudo comparou 286 ciclistas que participaram da corrida Tour de France com 52 sedentários-controle. Mais de 50%
dos corredores de elite apresentaram dilatação do VE (dimensão diastólica > 60 mm) e cerca de 12% apresentaram redução (<52%) na fração de ejeção. O
aumento na espessura miocárdica não foi um achado comum, sendo sempre < 15 mm e raramente (< 1%) ocorreu sem dilatação do VE. A espessura relativa da
parede normal ajudou a diferenciar alterações cardíacas normais secundárias ao condicionamento físico daquelas decorrentes de miocardiopatia hipertrófica.
13. Abergel, E., Chatellier, G., Hagege, A. A., et al. Serial left ventricular adaptations in world-class professional cyclists: Implications for disease screening and follow-up. J
Am Coll Cardiol. 2004; 44(1):144–149. Em 239 pacientes com miocardiopatia hipertrófica, 25% apresentaram obstrução à via de saída do VE em repouso e 18%
apresentaram obstrução induzida pelo exercício. Além disso, anormalidades na contração miocárdica foram observadas em 8% durante o exercício. Eventos
cardíacos adversos num seguimento médio de 4,2 anos ocorreram em 8% dos pacientes e incluíram morte por causa cardíaca, transplante cardíaco, uso de
desfibrilador, infarto do miocárdio e hospitalização por insuficiência cardíaca. À análise multivariada, os preditores de prognóstico foram a espessura miocárdica do
VE, índice de escore de contratilidade das paredes no repouso e capacidade ao exercício, mas não a presença de obstrução à via de saída do VE.
14. Pelliccia, A., Maron, M. S., Maron, B. J. Assessment of left ventricular hypertrophy in a trained athlete: Differential diagnosis of physiologic athlete's heart from pathologic
hypertrophy. Prog Cardiovasc Dis. 2012; 54(5):387–396. Atletas com hipertrofia fisiológica podem ser diferenciados de pacientes com hipertrofia patológica com
base na geometria do VE, história familiar, análise de fibrose miocárdica pela RMC, função diastólica do VE e (em alguns casos) massa do VE alterada em períodos
de descondicionamento.
Miocardiopatia Restritiva
15. Naqvi, T. Z. Restrictive cardiomyopathy: Diagnosis and prognostic implications. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed. Philadelphia:
Saunders; 2012:542–564. Discussão detalhada sobre a importância da ecocardiografia no diagnóstico, acompanhamento e avaliação do prognóstico em pacientes
com miocardiopatia restritiva.
16. Leong, D. P., De Pasquale, C. G., Selvanayagam, J. B. Heart failure with normal ejection fraction: The complementary roles of echocardiography and CMR imaging.
JACC Cardiovasc Imaging. 2010; 3(4):409–420. Artigo de revisão com o resumo da fisiologia da disfunção diastólica seguido de uma descrição das abordagens
pela ecocardiografia e ressonância magnética cardíaca na avaliação da função sistólica e diastólica. Uma tabela útil mostra como a avaliação pela RMC pode
ajudar a diferenciar as diversas causas de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), incluindo miocardiopatia hipertrófica, amiloidose,
doença de Fabry e pericardite constritiva.
17. Bellavia, D., Pellikka, P. A., Abraham, T. P., et al. Evidence of impaired left ventricular systolic function by Doppler myocardial imaging in patients with systemic amyloidosis
and no evidence of cardiac involvement by standard two-dimensional and Doppler echocardiography. Am J Cardiol. 2008; 101(7):1039–1045. Em 42 pacientes com
amiloidose sistêmica sem evidências de envolvimento cardíaco pela ecocardiografia 2D ou pelo estudo Doppler, os parâmetros do Doppler tecidual se mostraram
reduzidos comparados aos controles, sugerindo comprometimento miocárdico precoce.
18. Pieroni, M., Chimenti, C., De Cobelli, F., et al. Fabry's disease cardiomyopathy echocardiographic detection of endomyocardial glycosphingolipid compartmentalization.
J Am Coll Cardiol. 2006; 47:1663–1671. A doença de Fabry é uma deficiência na atividade da alfa-galactosidade ligada ao cromossomo X, resultando no acúmulo e
deposição tecidual de glicoesfingolipídios. A hipertrofia ventricular geralmente é o primeiro sinal de comprometimento cardíaco e ocasionalmente é a característica
presente em mulheres heterozigotas. Em 40 pacientes com doença de Fabry, comparados a 40 pacientes com miocardiopatia hipertófica, 40 pacientes com
cardiopatia hipertensiva e 40 adultos normais, os achados ecocardiográficos de um endocárdio “brilhante” (ou “aparência binária do bordo endocárdico”) teve uma
sensibilidade de 94% e especificidade de 100% para o diagnóstico de doença de Fabry. Este achado ecocardiográfico se deve à compartimentalização
endomiocárdica do glicoesfingolipídio, conforme comprovado em estudos histológicos.
19. Shah, R., Ananthasubramaniam, K. Evaluation of cardiac involvement in hypereosinophilic syndrome.Complementary roles of transthoracic, transesophageal, and
contrast echocardiography. Echocardiography. 2006; 23(8):689–691.
20. Benezet-Mazuecos, J., Marcos-Alberca, P., Farré, J., et al. Images in cardiovascular medicine. Early differential resolution of right and left ventricular obliteration in
Löffler endocarditis after chemotherapy and anticoagulation. Circulation. 2006; 114(24):e635–e637. Estes dois relatos de caso apresentam imagens excelentes de
síndrome hipereosinofílica e uma breve revisão da literatura. O comprometimento cardíaco está presente em 30% a 40% dos pacientes com síndrome
hipereosinofílica primária e é comum em outras causas de hipereosinofilia. O diagnóstico diferencial de obliteração apical inclui miocardiopatia hipertrófica apical
ou trombo ventricular devido a infarto apical. Estes diagnósticos podem ser diferenciados por características clínicas, ecocardiográficas e por outros métodos de
imagens, incluindo a RMC.
21. Mehta, D., Lubitz, S. A., Frankel, Z., et al. Cardiac involvement in patients with sarcoidosis: Diagnostic and prognostic value of outpatient testing. Chest. 2008; 133:1426–
1435. Em 62 pacientes com diagnóstico de sarcoidose, o comprometimento cardíaco estava presente em 39%. Naqueles com (comparado àqueles sem)
comprometimento cardíaco, os sintomas cardíacos foram mais comuns (46% vs. 5%), o eletrocardiograma de 24 horas foi mais frequentemente anormal (50% vs.
3%) e a ecocardiografia transtorácica mostrou mais anormalidades (25% vs. 5%). As características ecocardiográficas que sugeriram envolvimento cardíaco
incluíram fração de ejeção do VE <45%, anormalidades na contração miocárdica, disfunção diastólica significativa e disfunção sistólica do VD na ausência de
hipertensão pulmonar. Entretanto, a tomografia cardíaca por emissão de pósitrons (PET) e a RMC foram mais sensíveis na detecção de sarcoidose.
Outras Miocardiopatias
22. Yoerger, D. M., Marcus, F., Sherrill, D., et al. Echocardiographic findings in patients meeting task force criteria for arrhythmogenic right ventricular dysplasia: New insights
from the multidisciplinary study of right ventricular dysplasia. JAm Coll Cardiol. 2005; 45(6):860–865. O diagnóstico de DAVD é desafiador, pela variação normal na
forma, tamanho e função do VD. Em uma série de 29 pacientes com critérios diagnósticos de DAVD comparados a 29 controles, a ecocardiografia mostrou redução
na variação da área fracional do VD (27,2 ± 16% vs. 41,0 ± 7,1%, p = 0,003). As dimensões do VD apresentaram-se aumentadas, com dimensão da via de saída do
VD > 30 mm, mensurada nos cortes longitudinais, em 89% dos casos mas em apenas 14% dos controles. Outros achados na DAVD incluíram trabeculação
proeminente (54%), aumento na ecogenicidade da banda moderadora (34%) e aneurismas focais (17%).
23. Jenni, R., Oechslin, E. N., van der Loo, B. Isolated ventricular non-compaction of the myocardium in adults. Heart. 2007; 93(1):11–15. Manifestações clínicas de não
compactação isolada incluem insuficiência cardíaca, arritmias e eventos embólicos. Os achados da avaliação das imagens incluem:.
Estrutura miocárdica em dupla camada, com uma banda externa fina compactada e uma camada interna espessa não compactada (índice miocárdico de não
compactaçãcompactação no final da sístole ≥ 2).
Localização segmentar da não compactação (> 80% encontrados nas regiões apical e média do VE, nas paredes inferior e lateral).
Doppler colorido mostrando trabeculações profundas no VE.
Ausência de outras anormalidades cardíacas. Outras modalidades de análise de imagens podem ser úteis para confirmar o diagnóstico.
24. Greutmann, M., Mah, M. L., Silversides, C. K., et al. Predictors of adverse outcome in adolescents and adults with isolated left ventricular noncompaction. Am J Cardiol.
2012; 109(2):276–281. Em 115 pacientes com idades acima de 14 anos com não compactação ventricular isolada, os preditores de sobrevida livre de morte
cardiovascular ou transplante foram a gravidade dos sintomas cardíacos ou o aparecimento de complicações (p.ex., insuficiência cardíaca descompensada, eventos
embólicos sistêmicos ou arritmia ventricular sustentada). O grau de dilatação do VE e de disfunção sistólica foi um preditor menos robusto.
Cardiopatia Hipertensiva
25. Fox, E. R., Alnabhan, N., Penman, A. D., et al. Echocardiographic left ventricular mass index predicts incident stroke in African Americans: Atherosclerosis Risk in
Communities (ARIC) Study. Stroke. 2007; 38(10):2686–2691. Neste estudo baseado numa população de 1.792 afro-americanos, o aumento do índice de massa do
VE, mensurado pela ecocardiografia, foi mais prevalente naqueles com acidente vascular cerebral (62% vs. 39%). O índice de massa do VE calculado pela
ecocardiografia foi preditor independente para risco de acidente vascular cerebral, mesmo após o controle de fatores de risco mais comuns.
26. Pierdomenico, S. D., Lapenna, D., Cuccurullo, F. Regression of echocardiographic left ventricular hypertrophy after 2 years of therapy reduces cardiovascular risk in
patients with essential hypertension. Am J Hypertens. 2008; 21(4):464–470. Em 387 pacientes hipertensos com hipertrofia do VE diagnosticada pela ecocardiografia,
a regressão da hipertrofia após 2 anos de tratamento clínico associou-se com redução dos eventos cardíacos e cerebrovasculares (RR 0,36, 95% IC 0,19-0,68, P =
0,002).
Terapias na Insuficiência Cardíaca Avançada

27. Wu, A. H., Kolias, T. J. Cardiac transplantation: Pretransplant and posttransplant evaluation. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed.
Philadelphia: Saunders; 2012:585–596. Revisão da estrutura e função do coração normal transplantado, seguida de uma discussão sobre rejeição aguda e
vasculopatia do transplante.
28. Kirkpatrick, J. N. Cardiac assist devices: Normal findings, device failure, and weaning parameters. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed.
Philadelphia: Saunders; 2012:597–612. Revisão atualizada da avaliação ecocardiográfica dos dispositivos de assistência ventricular, incluindo padrões de fluxo
normal e diagnóstico de disfunção do dispositivo. Também é discutida a aplicação clínica da ecocardiografia na otimização das velocidades dos fluxos e na
avaliação da recuperação ventricular. Diferentes tipos de dispositivos, achados ecocardiográficos e indicações de disfunção dos dispositivos são resumidos em
tabelas e figuras.
29. Sun, J. P., Niu, J., Banbury, M. K., et al. Influence of different implantation techniques on long-term survival after orthotopic heart transplantation: Anechocardiographic
study. J Heart Lung Transplant. 2007; 26(12):1243–1248. Eventos após transplante cardíaco foram comparados em grupos definidos de acordo com o tipo de
implante cirúrgico (293 biatriais vs. 322 bicavais). As características perioperatórias e mortalidade cirúrgica não foram diferentes entre os grupos. Após o transplante,
o grupo biatrial apresentou maior grau de dilatação do AE e maior incidência de insuficiência tricúspide comparado ao grupo com anastomose bicaval. Em ambos
os grupos, os fatores de risco para mortalidade foram a fração de ejeção do VE, fração de ejeção do VD e insuficiência tricúspide moderada a importante. A
sobrevida em 10 anos foi de 79,9% no grupo biatrial e de 87,3% no grupo bicaval (p< 0,05).
30. Rasalingam, R., Johnson, S. N., Bilhorn, K. R., et al. Transthoracic echocardiographic assessment of continuous-flow left ventricular assist devices. J Am Soc
Echocardiogr. 2011; 24(2):135–148. Um guia prático bem ilustrado para a avaliação do paciente com dispositivo de assistência ventricular. As tabelas resumem os
dispositivos de fluxo atualmente disponíveis. Uma série de desenhos e imagens ecocardiográficas detalham as janelas acústicas e os aspectos técnicos de
aquisição das imagens. Arquivos complementares incluem vários vídeos ilustrando dispositivos de assistência ventricular com função normal e anormal.
31. Estep, J. D., Stainback, R. F., Little, S. H., et al. The role of echocardiography and other imaging modalities in patients with left ventricular assist devices. JACC
Cardiovasc Imaging. 2010; 3(10):1049–1064. Revisão detalhada dos achados ecocardiográficos em pacientes com dispositivos de assistência ventricular. Uma
tabela resume os parâmetros ecocardiográficos associados com a recuperação do VE. Tabelas também resumem achados ecocardiográficos na avaliação dos
dispositivos de assistência ventricular com disfunção e o protocolo recomendado para a avalição destes pacientes.
Cor Pulmonale
32. Forfia, P. R., Wiegers, S. E. Echocardiographic evaluation of the patient with pulmonary hypertension. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th
ed. Philadelphia: Saunders; 2012:629–645. Este capítulo fornece uma revisão detalhada da resposta fisiopatológica do VD à sobrecarga crônica de pressão e o
efeito da doença pulmonar sobre o lado direito do coração. São fornecidas abordagens ecocardiográficas com ilustrações detalhadas. São discutidos os achados
que auxiliam na diferenciação entre:
Hipertensão arterial pulmonar – vasculopatia pulmonar grave sem causa identificada. Grupo WHO I
Hipertensão pulmonar venosa – secundária à doença do ventrículo esquerdo, Grupo WHO II
Hipertensão pulmonar devido à doença pulmonar crônica e hipoxia, Grupo WHO III
Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica – devido a êmbolo pulmonar, Grupo WHO IV
33. Willens, H. J., Chirinos, J. A., Gomez-Marin, O., et al. Noninvasive differentiation of pulmonary arterial and venous hypertension using conventional and Doppler tissue
imaging echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2008; 21:715–719. Pressões pulmonares elevadas devido à hipertensão arterial pulmonar primária podem ser
diferenciadas de pressões pulmonares elevadas devido à hipertensão pulmonar venosa (com elevação da pressão no AE e’ pressão capilar pulmonar em cunha)
pelo padrão de enchimento diastólico do VE mostrando diminuição na complacência e pressões de enchimento elevadas. Relação E/e maior do que 9,2 apresentou
sensibilidade de 95% e especificidade de 96% para o diagnóstico de hipertensão pulmonar venosa.
34. Raymond, R. J., Hinderliter, A. L., Willis, P. W., et al. Echocardiographic predictors of adverse outcomes in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2002;
39:1214–1219. Em 81 pacientes com hipertensão pulmonar primária, os preditores ecocardiográficos de morte ou transplante pulmonar foram: derrame
pericárdico, área indexada do AD e movimentação paradoxal do septo.
35. Cotton, C. L., Gandhi, S., Vaitkus, P. T., et al. Role of echocardiography in detecting portopulmonary hypertension in liver transplant candidates. Liver Transp. 2002;
l8:1051–1054. Em pacientes submetidos à avaliação para transplante hepático ortotópico, a estimativa da pressão sistólica pulmonar pela ecocardiografia
apresenta um alto valor preditivo negativo (92%) na exclusão de hipertensão portopulmonar significativa. Entretanto, o valor preditivo positivo é baixo (38%), devido
à superestimação das pressões pulmonares, sendo então necessário o cateterismo ventricular direito quando a estimativa da pressão pulmonar for > 50 mmHg.
10
Doença Pericárdica
ANATOMIA E FISIOLOGIA PERICÁRDICA

PERICARDITE
Utilidade Clínica
DERRAME PERICÁRDICO
Diagnóstico de Derrame Pericárdico
Derrame Difuso
Derrame Loculado
Distinguindo do Líquido Pleural
Utilidade Clínica
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Colapso Sistólico do Átrio Direito
Colapso Diastólico do Ventrículo Direito
Alterações Recíprocas nos Volumes Ventriculares
Variação Respiratória no Enchimento Diastólico
Velocidade Diastólica Precoce no Doppler Tecidual
Dilatação da Veia Cava Inferior
Utilidade Clínica
Diagnóstico de Tamponamento Pericárdico
Pericardiocentese Guiada pelo Eco
CONSTRIÇÃO PERICÁRDICA
Imagem
Exame com Doppler
Pericardite Constritiva versus Miocardiopatia Restritiva
Utilidade Clínica
LEITURAS SUGERIDAS

O pericárdio consiste em duas superfícies serosas que circundam um espaço com potencial cavitário, complexo e fechado. O pericárdio visceral é contínuo à superfície
epicárdica do coração. O pericárdio parietal é uma estrutura fibrosa densa, porém fina, aposta às superfícies pleurais lateralmente e se mistura ao tendão central do diafragma
inferiormente. Próximo aos ventrículos esquerdo e direito (VE e VD) e ao ápice ventricular, o espaço pericárdico é uma estrutura elipsoide simples ajustada à forma dos
ventrículos. Próximo à entrada das veias pulmonares e sistêmicas e aos grandes vasos, os pericárdios visceral e parietal se encontram para fechar as “ pontas” do saco; estas
áreas são geralmente chamadas de reflexões pericárdicas. O espaço pericárdico inclui o átrio direito (AD) e o apêndice atrial direito anteriormente e lateralmente, com
reflexões pericárdicas em torno das veias cavas inferior e superior próximas às suas conexões com o AD. Na face superior, o pericárdio estende-se um pouco pelos grandes
vasos, com um pequeno “ bolso” de pericárdio envolvendo as grandes artérias posteriormente — o seio transverso. O espaço pericárdico estende-se lateralmente ao átrio
esquerdo (AE) e um bolso cego do pericárdio se estende posteriormente ao AE, entre as quatro veias pulmonares — o seio oblíquo (Fig. 10-1). O espaço pericárdico contém,
normalmente, uma pequena quantidade (5-10 mL) de líquido que pode ser detectável pela ecocardiografia.
FIGURA 10-1 Anatomia Pericárdica.

Parede posterior do saco pericárdico após remoção do coração pela separação de sua continuidade com as grandes artérias e veias pelo
corte dos dois prolongamentos pericárdicos que envolvem as artérias e veias. O pericárdio parietal está em vermelho escuro, o pericárdio
fibroso está em rosa, a seta horizontal se encontra no seio transverso e a seta vertical está no seio oblíquo do pericárdio. (Reproduzido com
a permissão de Rosse C, Goddum-Rosse P: Hollinshead's Textbook of Anatomy, 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997.)
Anatomicamente, o pericárdio isola o coração do restante do mediastino e dos pulmões e espaço pleural, servindo como uma barreira à infecção e reduzindo a fricção com
as estruturas ao redor durante a contração, rotação e translação do coração. Além disso, o cerco semirrígido fornecido pelo pericárdio afeta a distribuição de pressão para as
câmaras cardíacas e medeia a interação entre o enchimento diastólico do VE e VD. A importância do pericárdio é mais evidente quando ele é acometido pelos processos de
doença, como inflamação, espessamento ou acúmulo de líquidos.
Pericardite
Pericardite
A pericardite é uma inflamação do pericárdio e pode ter uma variedade de causas, incluindo infecção bacteriana ou viral, trauma, uremia e infarto do miocárdio transmural
(Tabela 10-1). Clinicamente, o diagnóstico de pericardite se baseia na presença de, no mínimo, duas das quatro características:
Tabela 10-1
Causas de Doença Pericárdica (com exemplos)
Idiopática
Infecções
Viral
Bacteriana (Staphylococcus, pneumococcus, tuberculose)
Parasitária (Echinococcus, amebíase, toxoplasmose)
Maligna
Doença metastática (p. ex., linfoma, melanoma)
Extensão direta (carcinoma de pulmão, carcinoma de mama)
Doença maligna primária do coração
Inflamatória
Pós-infarto do miocárdio (síndrome de Dressler)
Uremia
Doenças inflamatórias sistêmicas (lúpus, esclerodermia)
Pós-cirurgia cardíaca
Radiação
Comunicações Intracardíacas-pericárdicas
Trauma torácico penetrante ou fechado
Pós-procedimentos com cateter
Ruptura de VE pós-infarto
Dissecção de aorta
Dor torácica típica

Elevação do segmento ST difusa no eletrocardiograma
Atrito pericárdico à ausculta
Um derrame pericárdico novo ou que aumentou
Enquanto é provável que a maioria dos pacientes com pericardite apresente um derrame pericárdico em algum momento do curso da doença, ele não é um critério
necessário para o diagnóstico de pericardite, nem a presença de um derrame indica um diagnóstico de pericardite. Não há correlação entre o tamanho do derrame
pericárdico e a presença ou ausência de um atrito pericárdico ao exame físico.
Em um paciente com suspeita de pericardite, o ecocardiograma pode mostrar um derrame pericárdico de qualquer tamanho, espessamento pericárdico com ou sem derrame,
ou pode estar totalmente normal. Um derrame pericárdico é reconhecido como um espaço ecolucente ao redor do coração (Fig. 10-2).
FIGURA 10-2 Derrame pericárdico no ecocardiograma.

Plano paraesternal de eixo longo (A) e curto (B) de um derrame pericárdico (PE) circunferencial moderado. No plano de eixo longo, o
derrame localiza-se anteriormente à aorta descendente com uma pequena quantidade de líquido posterior ao átrio esquerdo no seio
oblíquo. O líquido pericárdico no seio transverso (posterior à aorta) delineia a artéria pulmonar direita (seta), que usualmente não é vista
neste plano em adultos. Derrame pericárdico anterior ao ventrículo direito é visibilizado tanto no eixo longo como no eixo curto (LA, átrio
esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; RV, ventrículo direito; DA, aorta descendente; PE, derrame pericárdico).
O espessamento pericárdico é evidenciado por pericárdio com ecogenicidade aumentada à imagem bidimensional (2D) e por reflexões paralelas múltiplas posteriores ao
VE ao modo M (Fig. 10-3). Entretanto, como o pericárdio tipicamente é a estrutura mais ecogênica na imagem, pode ser difícil distinguir o pericárdio normal do espessado, e
outros métodos de imagem, como a tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética cardíaca (RMC), são mais sensíveis para este diagnóstico.
FIGURA 10-3 Espessamento pericárdico na ecocardiografia modo M.

Múltiplos ecos densos, paralelos (seta), são visualizados posteriores ao epicárdio do ventrículo esquerdo. Este paciente também apresenta
um pequeno derrame pericárdico (PE), visto no modo M como um espaço livre de eco entre o pericárdio plano e a parede posterior em
movimento (LV, ventrículo esquerdo).
Um exame ecocardiográfico cuidadoso com várias janelas ecocardiográficas se faz necessário na suspeita de pericardite, uma vez que um derrame ou um espessamento
podem ser localizados e vistos somente em determinados cortes tomográficos. Na presença de derrame pericárdico, a possibilidade de tamponamento cardíaco deve ser
considerada. Se espessamento pericárdico estiver presente, devem-se pesquisar evidências de fisiologia constritiva.
Utilidade Clínica
A pericardite é um diagnóstico clínico que não pode ser feito independentemente pela ecocardiografia. O objetivo do exame ecocardiográfico é avaliar derrame ou
espessamento pericárdico e a fisiologia de tamponamento.
Vários processos de doença podem causar derrame pericárdico com um diagnóstico diferencial semelhante ao da pericardite (Tabela 10-1). As consequências fisiológicas
do líquido no espaço pericárdico dependem tanto do volume quanto da taxa de acúmulo do líquido. Um derrame pericárdico de expansão lenta pode se tornar bastante
volumoso (1.000 mL) com pouco aumento na pressão pericárdica, enquanto um acúmulo rápido de até mesmo um pequeno volume de líquido (50-100 mL) pode levar a um
aumento importante na pressão pericárdica (Fig. 10-4).
FIGURA 10-4 Pressão pericárdica versus volume pericárdico.

O gráfico mostra um derrame agudo (linha azul, com uma relação pressão-volume íngreme) e um derrame crônico (linha amarela, onde
grandes volumes podem levar a apenas uma leve elevação da pressão).
A fisiologia de tamponamento ocorre quando a pressão no pericárdio excede a pressão nas câmaras cardíacas, resultando no comprometimento do enchimento cardíaco
(Fig. 10-5). À medida que a pressão pericárdica aumenta, o enchimento de cada câmara cardíaca é sequencialmente deteriorado, com as câmaras de menor pressão (átrios)
acometidas antes das câmaras de maior pressão (ventrículos). O efeito compressivo do líquido pericárdico é mais claramente visto na fase do ciclo cardíaco em que a pressão
é menor naquela câmara — sístole para os átrios, diástole para os ventrículos. As pressões de enchimento se tornam elevadas como um mecanismo compensatório para
manter o débito cardíaco. No tamponamento totalmente desenvolvido, as pressões diastólicas nas quatro câmaras cardíacas são iguais (e elevadas) devido à exposição de
todo o coração à pressão pericárdica elevada.
FIGURA 10-5 Relação entre a pressão pericárdica (PP), pressão do AD (PAD), pressão arterial média (PAM) e débito cardíaco (DC).
Quando a pressão pericárdica excede a pressão do AD, a pressão arterial média e o débito cardíaco caem. Quando a pressão do VD é
ultrapassada (seta), o débito cardíaco e a pressão sanguínea caem ainda mais.
Clinicamente, a fisiologia de tamponamento se manifesta com sintomas de baixo débito cardíaco, hipotensão e taquicardia. Há elevação da pressão venosa jugular e pulso
paradoxal (um declínio inspiratório de 10 mmHg na pressão arterial sistêmica) ao exame físico. O achado clínico de pulso paradoxal está fortemente relacionado aos achados
no eco de variações respiratórias recíprocas no enchimento e esvaziamento do VD e VE.
Diagnóstico de Derrame Pericárdico
A sensibilidade e a especificidade do ecocardiograma para detecção do derrame pericárdico são muito elevadas. O diagnóstico continua a depender da ecocardiografia
transtorácica bidimensional (ETT) a partir de múltiplas janelas acústicas; a ecocardiografia transesofágica (ETE) pode às vezes ser útil em derrames loculados posteriores. O
ecocardiograma tridimensional (3D) de rotina não é necessário, mas pode ajudar em derrames loculados e hematomas.
Derrame Difuso
Um derrame pericárdico é reconhecido como um espaço ecolucente adjacente às estruturas cardíacas. Na ausência de doença ou cirurgia pericárdica prévia, os derrames
pericárdicos são usualmente difusos e simétricos, com separação clara entre os pericárdios parietal e visceral (Fig. 10-6). Uma área relativamente ecogênica localizada
anteriormente, na ausência de um derrame posterior, mais comumente representa um bloco de gordura pericárdica. Os registros do modo M são úteis, especialmente com um
derrame pequeno, mostrando o reflexo do eco pericárdico posterior plano e o eco do epicárdio em movimento, com separação entre os dois tanto na sístole quanto na
diástole.
FIGURA 10-6 Derrame pericárdico circunferencial.

Derrame pericárdico (PE) visto nos eixos paraesternal longo e curto, apical de quatro câmaras e plano subcostal em um paciente após
recente troca de valva aórtica por prótese mecânica. Observe o sombreamento e as reverberações da valva no plano do eixo longo (LA,
átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito; PE, derrame pericárdico).
Nos planos apicais, as extensões lateral, medial e apical do derrame podem ser avaliadas. No plano apical de quatro câmaras, um espaço isolado livre de eco superior ao
AD geralmente representa líquido pleural. O plano subcostal demonstra líquido entre o diafragma e o VD e é particularmente útil na pericardiocentese guiada pelo eco.
O tamanho do derrame pericárdico é considerado pequeno quando a separação entre o coração e o pericárdio parietal é < 0,5 cm, moderado quando de 0,5 a 2 cm e
grande quando é > 2 cm. No contexto clínico, raramente são necessárias mais medidas quantitativas do tamanho do derrame pericárdico.
Em pacientes com doença pericárdica recorrente ou de longa duração, filamentos fibrosos dentro do líquido e na superfície epicárdica do coração podem ser visibilizados.
Na suspeita de derrame maligno, é difícil diferenciar este achado inespecífico de doença metastática. Fatores que sugerem esta última incluem uma aparência nodular,
evidência de extensão para o miocárdio e o quadro clínico correspondente (Fig. 10-7).
FIGURA 10-7 Derrame pericárdico maligno.
Plano apical de quatro câmaras em um paciente com linfoma metastático mostra um derrame pericárdico (PE) pequeno na região apical com
importante espessamento e irregularidade do pericárdio (seta azul) sugerindo envolvimento tumoral. Líquido pleural (pleural fluid) com
pulmão (lung) comprimido é também evidente. A pequena coleção líquida adjacente ao átrio esquerdo (seta amarela) pode ser liquido
pericárdico no seio oblíquo do pericárdio (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito; PE, derrame
pericárdico).
Derrame Loculado
Após procedimento cirúrgico ou percutâneo, ou em pacientes com doença pericárdica recorrente, o derrame pericárdico pode ser loculado (Fig. 10-8). Nesta situação, o
derrame está localizado, pelas aderências, em uma pequena área do espaço pericárdico, ou consiste em várias áreas distintas de derrame pericárdico, separadas por
aderências. O reconhecimento de um derrame loculado é especialmente importante porque pode ocorrer comprometimento hemodinâmico mesmo com uma pequena coleção
de líquido, estrategicamente localizada. Além disso, pode não ser possível drenar um derrame loculado pela abordagem percutânea.
FIGURA 10-8 Hematoma pericárdico.
ETE em plano transgástrico de eixo curto em um paciente com hipotensão aguda durante um procedimento de eletrofisiologia mostra um
hematoma localizado no espaço pericárdico com compressão do ventrículo direito. O cateter no ventrículo direito (seta azul) provoca uma
sombra escura que obscurece parte do septo ventricular (LV, ventrículo esquerdo; RV, ventrículo direito).
Distinguindo do Líquido Pleural

Para excluir com segurança a possibilidade de um derrame pericárdico loculado, a avaliação ecocardiográfica requer um exame cuidadoso por múltiplas janelas acústicas. A
abordagem paraesternal demonstra a extensão da coleção líquida na base do coração nos planos tanto de eixo longo quanto de eixo curto. Observe que o líquido
pericárdico pode ser visto posteriormente ao AE (no seio oblíquo), bem como posteriormente ao VE. Deve-se ter cuidado para não confundir o seio coronário ou a aorta
torácica descendente com o líquido pericárdico. Na verdade, essas estruturas podem ajudar a distinguir o líquido pericárdico do pleural, já que um derrame pleural esquerdo
se estenderá posterolateralmente à aorta descendente, enquanto um derrame pericárdico estará anteriormente à aorta descendente (Fig. 10-9). Quando há um grande
derrame pleural esquerdo, as imagens cardíacas podem, algumas vezes, ser obtidas com o transdutor no dorso do paciente (Fig. 10-10).
FIGURA 10-9 Derrame pericárdico versus pleural.
Diagrama esquemático da relação entre um derrame pericárdico e a aorta descendente (AoD) comparado com um derrame pleural
esquerdo. O líquido pericárdico localiza-se posteriormente ao AE no seio oblíquo do pericárdio, anteriormente à aorta descendente. AoD,
aorta descendente; SC, seio coronariano.
FIGURA 10-10 Derrame pleural volumoso.

Em um plano com o transdutor movido lateralmente a partir da posição apical (no alto), pode-se ver um grande derrame pleural esquerdo.
Ele pode ser diferenciado do líquido pericárdico pela posição da aorta descendente, pela presença do pulmão comprimido e pela
identificação de ambas as camadas do pericárdio adjacentes ao miocárdio. Imagens também foram obtidas com o transdutor no dorso do
paciente (embaixo), demonstrando a relação entre o líquido pleural e a aorta descendente – paciente sentado com a imagem obtida em seu
dorso (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito; DA, aorta descendente; Ao, aorta).
Utilidade Clínica
A ecocardiografia é muito sensível para o diagnóstico de derrame pericárdico, mesmo loculado, quando se toma o cuidado de examinar o coração em múltiplos planos
tomográficos a partir de janelas acústicas múltiplas. Derrames loculados em determinadas localizações podem ser de difícil avaliação, particularmente se localizados na região
atrial, pelo fato de o próprio derrame ser confundido com uma câmara cardíaca normal. A imagem ecocardiográfica transesofágica pode avaliar melhor e definir a extensão
dos derrames loculados após cirurgia cardíaca, especialmente quando localizados posteriormente (Fig. 10-11).
FIGURA 10-11 Imagem de um hematoma pericárdico à ETE.

ETT não foi diagnóstica devido à baixa penetração do ultrassom neste paciente com um recém-implantado dispositivo de assistência
ventricular esquerda e baixo débito cardíaco. O plano de quatro câmaras pela imagem da ETE mostra um hematoma ao redor do ápice do
VE (setas) comprimindo o ventrículo direito e obstruindo o fluxo no dispositivo de assistência ventricular esquerda. O cateter nas câmaras
direitas (seta pequena) projeta uma sombra sobre o hematoma (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RV, ventrículo direito).
Tecido adiposo pericárdico, especialmente anterior ao VD, é um achado comum e pode ser confundido com um derrame. Diferentemente do derrame pericárdico, o tecido
adiposo exibe um padrão de ecogenicidade fino que auxilia na identificação deste achado normal. O cisto pericárdico é uma cavidade repleta de líquido, congênito, raro e
normalmente adjacente ao coração direito. Cistos pericárdicos podem não ser vistos na ecocardiografia e são mais bem avaliados pela TC de tórax ou RMC. Entretanto,
quando presentes, eles podem ser confundidos com derrame pericárdico ou pleural.
A etiologia do derrame pericárdico nem sempre é evidente no exame ecocardiográfico. Massas pericárdicas ou epicárdicas irregulares em um paciente portador de doença
maligna conhecida aumentam a possibilidade de um derrame maligno, mas esta aparência pode ser simulada pela organização de fibrina de um derrame pericárdico crônico.
Massas adjacentes às estruturas cardíacas (no mediastino) resultando em derrame pericárdico podem não ser reconhecidas na ecocardiografia. Procedimentos de imagem
tomográfica de ampla visão, como a TC ou a ressonância magnética (RMC), são úteis nesses casos.
Obviamente, não se pode determinar pela ecocardiografia se um derrame pericárdico é de etiologia infecciosa ou inflamatória. Dependendo dos achados clínicos
associados em cada caso, a pericardiocentese diagnóstica e/ou a biópsia pericárdica podem ser indicadas para estabelecer o diagnóstico correto.
No derrame pericárdico secundário à dissecção aórtica ou ruptura cardíaca (como uma consequência de infarto do miocárdico ou de um procedimento), raramente se
consegue detectar o local de entrada para o pericárdio, de forma que é necessário haver um alto nível de suspeita quando tais diagnósticos são uma possibilidade. O local de
uma ruptura do VE pode ser “ contido” por aderências pericárdicas, resultando na formação de um pseudoaneurisma. Um pseudoaneurisma é definido como uma estrutura
sacular que se comunica com o ventrículo com paredes compostas por pericárdio. Por outro lado, as paredes de um aneurisma “ verdadeiro” são compostas de miocárdico
cicatrizado e fino (Fig. 8-27).
A bordagem Ecocardiográfica
Quando ocorre tamponamento cardíaco com um derrame pericárdico difuso moderado a importante, as alterações fisiológicas associadas ficam evidentes no exame
ecocardiográfico e na avaliação do Doppler (Fig. 10-12), incluindo:
FIGURA 10-12 Achados no eco 2D de fisiologia de tamponamento.
Colapso sistólico do AD maior que um terço da sístole

Colapso diastólico do VD
Variações respiratórias recíprocas nos volumes do VD e do VE (deslocamento do septo)
Variações respiratórias recíprocas (> 25%) no enchimento do VD e do VE
Velocidade diastólica precoce reduzida no Doppler tecidual
Dilatação importante da veia cava inferior
Colapso Sistólico do Átrio Direito

Quando a pressão intrapericárdica excede a pressão sistólica do AD (menor ponto da curva de pressão atrial), ocorre inversão ou colapso da parede livre do AD. Como a
parede livre do AD é uma estrutura fina e flexível, pode haver breve inversão da sua parede na ausência de fisiologia do tamponamento. Entretanto, quanto maior a duração
da inversão do AD em relação ao comprimento do ciclo cardíaco, maior a probabilidade de tamponamento cardíaco. Inversão maior que um terço da sístole apresenta
sensibilidade de 94% e especificidade de 100% para o diagnóstico de tamponamento. É necessária uma análise cuidadosa da imagem 2D quadro a quadro nessa avaliação
(Fig. 10-13).
FIGURA 10-13 Colapso do AD.
Plano apical de quatro câmaras mostrando colapso sistólico da parede livre do átrio direito (seta) em um paciente com fisiologia de
tamponamento clínico (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RV, ventrículo direito; PE, derrame pericárdico).
Colapso Diastólico do Ventrículo Direito

O colapso diastólico do VD ocorre quando a pressão intrapericárdica excede a pressão diastólica do VD e quando a parede livre do VD é normal em espessura e
complacência. A presença de hipertrofia ou doenças infiltrativas do miocárdico do VD podem permitir o desenvolvimento de um gradiente de pressão entre o espaço
pericárdico e a câmara do VD sem inversão do contorno normal da parede livre. O colapso diastólico do VD é mais bem visto no plano do eixo longo paraesternal ou na janela
subcostal. Se o momento da movimentação da parede do VD não estiver claro na imagem 2D, é útil um registro no modo M da parede livre do VD. A presença de colapso
diastólico do VD é de certa forma menos sensível (60% a 90%), mas mais específica (85% a 100%) do que o colapso sistólico breve do AD para diagnosticar a fisiologia de
tamponamento (Fig. 10-14).
FIGURA 10-14 Colapso do VD.
Plano apical de quatro câmaras com grande derrame pericárdico (PE) e fisiologia de tamponamento resultando em compressão (ou
colapso) do ventrículo direito e átrio direito (setas) na diástole (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; PE, derrame
pericárdico).
Alterações Recíprocas nos Volumes Ventriculares

A variação respiratória recíproca nos volumes de VD e VE e o deslocamento septal podem ser vistos em imagem 2D na presença de tamponamento. No plano apical de quatro
câmaras, podem-se observar um aumento no volume do VD com a inspiração (deslocamento do septo em direção ao VE na diástole e em direção ao VD na sístole) e uma
diminuição durante a expiração (normalização do movimento septal). Esse padrão de movimento corresponde ao achado físico de pulso paradoxal. A explicação proposta
para tal observação é que o volume pericárdico total (câmaras cardíacas mais líquido pericárdico) é fixo no tamponamento, de maneira que, à medida que a pressão
intratorácica se torna mais negativa durante a inspiração, o maior enchimento do VD limita o enchimento diastólico do VE. Esse padrão se reverte durante a expiração.
Variação Respiratória no Enchimento Diastólico

Os registros de Doppler do enchimento diastólico VD e VE em pacientes com fisiologia de tamponamento mostram um padrão semelhante ao dos volumes ventriculares. Na
inspiração, a velocidade de enchimento diastólico precoce do VD aumenta, enquanto o enchimento diastólico do VE diminui (Figs. 10-15 e 10-16). Além disso, a integral da
velocidade pelo tempo (IVT) na artéria pulmonar aumenta com a inspiração, enquanto a IVT do fluxo aórtico diminui. No paciente agudamente enfermo, pode ser difícil
demonstrar essas alterações, em parte devido às variações respiratórias no ângulo de intercepção entre o feixe do Doppler e o fluxo de interesse, causando aparentes
alterações na velocidade. Em casos limítrofes, a diferenciação entre a variação respiratória normal no enchimento diastólico e a variação excessiva (25%) vista no
tamponamento pode ser sutil. A fisiologia de tamponamento não é um fenômeno “ tudo ou nada” ; um paciente pode exibir graus variáveis de comprometimento hemodinâmico
à medida que aumenta a compressão pericárdica (pressão pericárdica).
FIGURA 10-15 Variações respiratórias recíprocas no enchimento do VD e VE.
Registro de Doppler do fluxo de entrada do VE com o traçado do respirômetro sobreposto em um paciente com tamponamento mostrando
fluxo tricúspide aumentado e mitral diminuído (setas) no primeiro batimento após inspiração, refletindo as variações respiratórias recíprocas
no enchimento diastólico do VD e VE.
FIGURA 10-16 Fluxo de entrada do VD e VE na fisiologia de tamponamento.
Diagrama esquemático das curvas de Doppler do fluxo de entrada diastólico do VE e VD (IVE e IVD) com fisiologia de tamponamento
mostrando, à inspiração, enchimento diastólico aumentado do VD (e reduzido do VE) e uma reversão desse padrão durante a expiração.
Velocidade Diastólica Precoce no Doppler Tecidual

A velocidade anular mitral diastólica precoce no Doppler tecidual (e’) diminui na presença de tamponamento e retorna ao normal após pericardiocentese, provavelmente
refletindo mudanças no débito cardíaco. Entretanto, não se detecta variação respiratória, e a sensibilidade e a especificidade deste achado ainda não foram avaliadas.
Dilatação da Veia Cava Inferior

A pletora da veia cava inferior, uma veia cava inferior dilatada com menos de 50% de redução inspiratória no diâmetro próximo à junção veia cava inferior-AD, também foi
proposta como um indicador sensível (97%), porém pouco específico (40%), da fisiologia de tamponamento. Este simples achado reflete a pressão do AD elevada vista no
tamponamento.
Utilidade Clínica
Diagnóstico de Tamponamento Pericárdico
Ao avaliar um paciente com relação ao tamponamento cardíaco, é essencial lembrar que o tamponamento é um diagnóstico clínico e hemodinâmico. Além disso, podem-se
identificar variados graus de fisiologia de tamponamento. O achado mais importante na ecocardiografia em um paciente com suspeita de tamponamento pericárdico é a
presença ou ausência de derrame pericárdico. A ausência exclui o diagnóstico, novamente tomando-se o cuidado de não deixar de identificar um derrame loculado.
Raramente a fisiologia de tamponamento resulta de outros conteúdos mediastinais sob pressão (p. ex., ar secundário a barotrauma ou uma massa compressiva). Por outro
lado, em um paciente com evidência clínica convincente de tamponamento, a presença de um derrame pericárdico moderado a importante na ecocardiografia confirma o
diagnóstico; uma avaliação adicional com Doppler não é necessária e pode retardar a intervenção apropriada.
Em casos intermediários, seja quando o diagnóstico não foi considerado ou quando a evidência clínica é vaga, os achados no eco 2D de colapso de câmara e pletora da
veia cava inferior e os achados de Doppler mostrando variação respiratória importante no enchimento de VD e VE podem ser úteis em conjunto com os dados clínicos. Outro
exame para fazer este diagnóstico é o cateterismo do coração direito mostrando um débito cardíaco reduzido e equalização das pressões de AD, diastólica do VD e capilar da
artéria pulmonar.
Pericardiocentese Guiada pelo Eco

A taxa de sucesso sem complicações da pericardiocentese percutânea com agulha pode ser aumentada utilizando-se a ecocardiografia como guia. Com o paciente na
posição planejada para o procedimento, identifica-se a abordagem transcutânea ideal com base na localização do derrame, na distância da parede torácica ao pericárdio e
na ausência de estruturas interpostas. O ângulo do transdutor e a profundidade pericárdica são anotados e a posição do transdutor é marcada antes de preparar o local
para o procedimento. Após a pericardiocentese, avalia-se a quantidade residual de líquido pericárdico utilizando-se planos tomográficos padrão (Fig. 10-17). Se houver
necessidade de monitoramento durante o procedimento, identifica-se uma janela acústica que permita visibilizar o derrame, porém sem comprometer o campo estéril. (Uma
alternativa é utilizar uma capa estéril para o transdutor.) Observe que, com a imagem tomográfica, é difícil identificar a ponta da agulha, uma vez que qualquer segmento da
agulha que passa pelo plano da imagem pode parecer ser a ponta. Essa fonte de erro é minimizada explorando-se cuidadosamente a imagem nas direções superoinferior e
lateromedial durante o procedimento. Pode-se confirmar que a ponta da agulha esteja no espaço pericárdico injetando-se uma pequena quantidade de solução salina estéril
agitada através da agulha para se obter um efeito de ecocontraste.
FIGURA 10-17 Pericardiocentese.
Plano apical de quatro câmaras registrado no laboratório de cateterismo imediatamente pré e pós-pericardiocentese com retirada de 700
mL de líquido. Na imagem pré-pericardiocentese (esquerda), observam-se um grande derrame pericárdico (PE), câmaras ventriculares
pequenas e colapso do átrio direito (seta). A imagem pós-pericardiocentese (direita) mostra uma redução no tamanho do derrame, um
aumento nos volume dos ventrículos direito e esquerdo e um contorno normal da parede do átrio direito (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo
esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito; PE, derrame pericárdico).
Na pericardite constritiva as superfícies serosas do pericárdio visceral e parietal estão aderidas, espessadas e fibróticas, com consequente perda do espaço pericárdico e
comprometimento do enchimento ventricular diastólico. A constrição pericárdica pode ocorrer após episódios repetidos de pericardite, cirurgia cardíaca e radioterapia ou
devido a diversas outras causas. Geralmente, o diagnóstico é retardado porque os sintomas clínicos são inespecíficos — fadiga e mal-estar devido ao baixo débito cardíaco —
e os achados ao exame físico são sutis (pressão venosa jugular elevada, sons cardíacos abafados) ou ocorrem somente na fase tardia da doença (ascite e edema periférico).
A fisiologia da pericardite constritiva se caracteriza pelo comprometimento do enchimento cardíaco diastólico devido ao pericárdio anormal que circunda as estruturas
cardíacas, que atua como uma “ caixa” rígida (Fig. 10-18). O enchimento diastólico precoce é rápido, com uma interrupção abrupta do enchimento ventricular quando a
pressão diastólica se eleva — quando a “ caixa” está “ cheia” . Os traçados de pressão (Fig. 10-19) mostram tipicamente:
FIGURA 10-18 Tamponamento pericárdico comparado com constrição pericárdica.

No tamponamento, o enchimento diastólico está comprometido tanto na diástole precoce como na tardia devido às pressões pericárdicas
elevadas “ comprimindo” o coração. Na contrição, o enchimento diastólico precoce é rápido, mas termina abruptamente quando se alcançam
os limites de volume do espaço pericárdico rígido.
FIGURA 10-19 Traçados típicos de pressão no tamponamento e na constrição.
Uma queda breve e rápida da pressão ventricular na diástole precoce seguida por um platô de pressão diastólica média elevado (platô profundo ou sinal da raiz
quadrada)
Uma queda rápida da pressão do AD com o início do enchimento ventricular (descenso y)
Uma elevação apenas modesta das pressões sistólicas do VD e da artéria pulmonar
Um platô da pressão diastólica de VD que representa um terço ou mais da pressão sistólica
Equalização das pressões diastólicas no VD e VE mesmo após a carga de volume
A avaliação ecocardiográfica de uma paciente com possível pericardite constritiva requer uma integração cuidadosa da imagem com as informações do Doppler. Além dos
planos de imagem padrão, dos fluxos ao Doppler e da avaliação pelo Doppler tecidual, informações adicionais dos enchimentos ventriculares e atriais são necessárias, com
velocidade de varredura baixa (para mostrar uma sequência maior de batimentos nas imagens analisadas) e um traçado de respirômetro ou outros registros da fase
respiratória.
Imagem
Tipicamente, a espessura da parede, as dimensões internas e a função sistólica do VE estão normais no paciente com pericardite constritiva. Observa-se dilatação de AE
devido à elevação crônica da pressão do AE. O espessamento pericárdico pode ser evidenciado na imagem 2D como ecogenicidade aumentada na região do pericárdio (Fig.
10-20). É necessário um exame cuidadoso a partir de várias janelas acústicas, porque a distribuição espacial do espessamento pericárdico pode ser assimétrica.
FIGURA 10-20 Pericardite constritiva.

Plano de eixo longo paraesternal em que se observam o pericárdio espessado (seta) e um pequeno derrame. (LA, átrio esquerdo; LV,
ventrículo esquerdo; Ao, aorta).
Registros em modo M continuam úteis para o diagnóstico de espessamento pericárdico à ETT. Pela abordagem paraesternal, um registro em modo M mostra ecodensidades
múltiplas, posteriores ao epicárdio do VE, movimentando-se em paralelo; elas persistem mesmo em um contexto de ganho baixo. Os registros em modo M de alta resolução de
tempo podem também demonstrar um movimento posterior abrupto do septo ventricular na diástole inicial, com movimento plano na diástole média e movimento anterior
abrupto após a contração atrial (Fig. 10-21). Este padrão de movimento parece ser devido ao enchimento diastólico inicial rápido do VD, seguido pela equalização do
enchimento do VD e do VE, quando a fase de “ platô” da curva de pressão é alcançada, e devido ao maior enchimento do VD após a contração atrial. O endocárdio da parede
posterior do VE mostra pouco movimento posterior durante a diástole (< 2 mm da diástole inicial a final) devido ao comprometimento do enchimento diastólico, resultando em
um padrão “ plano” de movimento diastólico da parede posterior.
FIGURA 10-21 Modo M na pericardite constritiva.
Observa-se rápido movimento anterior do septo (seta) com contração atrial antes do complexo QRS no eletrocardiograma (LV, ventrículo
esquerdo; RV, ventrículo direito).
Nos planos subcostais, a veia cava inferior e as veias hepáticas estão dilatadas, refletindo a pressão elevada do AD.
Exame com Doppler

Os achados do Doppler na pericardite constritiva refletem a hemodinâmica anormal nesta condição (Fig. 10-22), incluindo:
FIGURA 10-22 Padrões de fluxo de Doppler na pericardite constritiva versus os padrões de fluxo na miocardiopatia restritiva.
Em um paciente com pericardite constritiva, o fluxo de entrada no VE (IVE) mostra variação respiratória, uma velocidade elevada da onda E
com uma curva de desaceleração íngreme e uma velocidade baixa da onda A; O Doppler tecidual (DTI) mostra uma E′ maior que 8 cm/s; o
fluxo de entrada na veia pulmonar (VP) mostra uma relação da onda sistólica (S) e da diastólica (D) próxima a 1. Em contraste, na
miocardiopatia restritiva, há uma variação respiratória pequena, onda E′ reduzida e relação S/D na veia pulmonar diminuída.
Padrões característicos de enchimento de AD e AE

Variação respiratória no enchimento do VE e do VD
Variação respiratória no tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV).
S′ do Doppler tecidual > 8 cm/s e E′ > 8 cm/s
Os registros de Doppler pulsátil do fluxo da veia hepática (pela abordagem subcostal) medem o enchimento do AD e mostram uma onda a proeminente e um descenso y
profundo (Fig. 10-23), além de um aumento importante nas velocidades de fluxo com a inspiração. Da mesma forma, os registros de Doppler pulsátil do fluxo da veia pulmonar
(abordagem pelo plano transtorácico apical de quatro câmaras ou pela ETE) indicam o enchimento do AE e novamente mostram uma onda a, um descenso y além de uma fase
de enchimento diastólico proeminentes, além de uma redução da fase sistólica do enchimento atrial.
FIGURA 10-23 Traçado de pressão e fluxo da veia hepática em um paciente com pericardite constritiva. Observe a onda a proeminente, o
segmento diastólico plano e o descenso y proeminente, todos consistentes com o “ sinal da raiz quadrada” ou inclinação profunda e platô
nos traçados de pressão.
Tanto o enchimento diastólico do VD quanto o do VE mostram uma velocidade E elevada, refletindo um enchimento diastólico precoce rápido devido à diferença de pressão
atrioventricular inicial elevada. Quando a pressão do VE se eleva, o enchimento cessa abruptamente, refletindo-se em um tempo de desaceleração curto da curva de
velocidade da onda E. Na diástole tardia, ocorre pouco enchimento ventricular devido à pressão diastólica do VE elevada (o “ platô” ) e ao efeito constritivo do pericárdio
espessado. Dessa forma, os registros de Doppler do fluxo de entrada ventricular mostram uma velocidade A muito pequena após a contração atrial.
Observam-se variações respiratórias recíprocas importantes nas velocidades de fluxo de entrada diastólico de VD e VE, que são secundárias aos efeitos discordantes de
mudanças na pressão intrapleural sobre o enchimento dos dois ventrículos (Fig. 10-24). Com a inspiração, a pressão intrapleural se torna mais negativa, resultando em um
aumento do enchimento e da velocidade de fluxos de entrada diastólicos do VD. Em contrapartida, as velocidades de enchimento do VE diminuem com a inspiração e
aumentam com a expiração. Embora mudanças direcionais similares nas velocidades de enchimento ocorram em indivíduos normais, as variações respiratórias são muito
maiores (variação > 25%) na pericardite constritiva.
FIGURA 10-24 Variação respiratória no enchimento diastólico do VD e VE na pericardite constritiva.
Há um aumento na velocidade de fluxo tricúspide e uma diminuição na velocidade de fluxo mitral no primeiro batimento após a inspiração
(setas), com redução maior que 25% em comparação com as velocidades máximas.
O tempo de relaxamento isovolumétrico do VE — medido do fechamento da valva aórtica até o estalido de abertura da valva mitral nos registros de Doppler — aumenta em
média 20% com a inspiração em pacientes com pericardite constritiva. Os achados do Doppler tecidual na pericardite constritiva incluem um aumento da velocidade diastólica
precoce (e'), consistente com enchimento diastólico precoce rápido.
Pericardite Constritiva versus Miocardiopatia Restritiva

Embora as alterações hemodinâmicas do tamponamento pericárdico e da constrição pericárdica apresentem algumas similaridades, a diferenciação entre esses dois
diagnósticos geralmente é objetiva com base na presença ou na ausência de um derrame pericárdico (Tabela 10-2). Diferenciar a pericardite constritiva de uma
miocardiopatia restritiva é bem mais difícil. Ambas se caracterizam por sinais e sintomas clínicos de pressão venosa elevada e débito cardíaco baixo e mostram uma câmara
ventricular esquerda de tamanho normal com função sistólica normal na ecocardiografia 2D. Pode ser difícil identificar o espessamento pericárdico e outros achados no eco
2D e o modo M pode não diferenciar com segurança esses dois diagnósticos. Os achados de Doppler que indicam pericardite constritiva e não da miocardiopatia restritiva
incluem variações respiratórias recíprocas nos parâmetros de volumes e enchimento ventriculares com uma diferença maior ou igual a 25% na velocidade E máxima da
expiração para a inspiração, e pressões pulmonares normais ou somente levemente elevadas. Entretanto, os dados de Doppler estão longe de serem precisos devido à
sobreposição nos achados de Doppler entre os grupos e devido às alterações hemodinâmicas diferentes, dependendo do estágio da doença, em pacientes com
miocardiopatia restritiva (Cap. 9).
Tabela 10-2
Comparação entre Tamponamento Pericárdico, Constrição Pericárdica e Miocardiopatia Restritiva
(1) No início da doença e < A no fluxo de entrada de VE

(2) Na fase tardia da doença E > a
(3) TRIV constante
(4) Ausência de variação respiratória significativa
Doppler Tecidual
↓ E’ sem variação respiratória ↑ E’ E’ < 8 cm/s com S' < 8 cm/s
Outr os Exames Diagnósticos

Pericardiocentese tarapêutica/diagnóstica CT ou RMC para espessamento pericárdico Biópsia endomiocárdica
-->
RMC, ressonância magnética cardíaca; TC, tomografia computadorizada; TRIV, tempo de relaxamento isovolumétrico; DP derrame pericárdico.
Estudos recentes sugerem que novas técnicas ecocardiográficas, como o speckle tracking, podem ser úteis na diferenciação entre a pericardite constritiva e a
miocardiopatia restritiva (Fig. 10-25).
FIGURA 10-25 Velocidade longitudinal do VE e velocidade de untwisting na pericardite constritiva (CP) e miocardiopatia restritiva (RCM).
Modo M colorido da velocidade de untwisting apical (velocidade rotacional do ápice do VE [RotR]) obtida pelo speckle tracking do ápice do
ventrículo esquerdo no eixo curto mostra uma atenuação significativa da velocidade de untwisting na diástole precoce na CP (A, setas),
enquanto a velocidade longitudinal na diástole precoce (VL) da base do VE no de plano apical de quatro câmaras (B, setas) está normal.
Em contraste, pacientes com RCM apresentam um velocidade de untwisting normal na diástole precoce (C, setas) e uma velocidade
longitudinal reduzida na diástole precoce da base do VE (D, setas). (De Sengupta, PP; Krishanamoorthy, VK; Abhayaratna, WP et al.
Disparate Patters of Left Ventricular Mechanics Differentiate Constritive Pericardites from Restritive Cardiomiopathy. JACC Cardiovasc, 1 [1]:
29-38, 2008.)
Utilidade Clínica
O diagnóstico de constrição pericárdica permanece um problema, sem haver uma característica diagnóstica única no exame ecocardiográfico ou Doppler. Entretanto, a
conjunção de vários achados em um paciente cujo nível de suspeita clínica é elevado aumenta a probabilidade de tal diagnóstico e pode ser definitiva em alguns casos. Por
outro lado, os achados de eco e Doppler podem fornecer as primeiras pistas em um paciente no qual esse diagnóstico não foi considerado anteriormente — por exemplo, um
paciente que se apresenta com ascite e nenhuma história cardíaca prévia.
A ETE tem maior acurácia em relação à ETT para o diagnóstico de espessamento pericárdico, com sensibilidade de 95% e especificidade de 86%. Entretanto, a avaliação
por TC ou RM de tórax é mais definitiva para detectar espessamento e calcificação do pericárdio, especialmente quando este é assimétrico (Fig. 10-26). Ocasionalmente, a
biópsia endomiocárdica confirmará um diagnóstico de miocardiopatia restritiva devido a um processo infiltrativo. O cateterismo cardíaco direito e esquerdo mostra equalização
da pressão diastólica nas quatro câmaras cardíacas quando existe pericardite constritiva.
FIGURA 10-26 TC e RMC no espessamento pericárdico.

A TC de tórax (A) de um homem de 32 submetido à radioterapia há 15 anos mostra espessamento pericárdico (setas) e derrame pleural
bilateral. No mesmo paciente, um corte similar de RMC revela espessamento pericárdico como uma faixa de sinal baixo (setas) no ápice e
circundando a parede lateral do ventrículo esquerdo e anterior ao ventrículo direito (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio
direito; RV, ventrículo direito).
A diferenciação entre pericardite constritiva e miocardiopatia restritiva é mais complicada pela presença coincidente das duas condições em alguns pacientes, como, por
exemplo, na cardiopatia induzida por radiação. Da mesma forma, enquanto a pericardite constritiva ocorre, tipicamente, na ausência de um derrame pericárdico, alguns
pacientes apresentam uma condição sobreposta com uma apresentação clínica consistente com pericardite constritiva com derrame.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
Geral
1. Munt, M. I., Moss, R. R., Gewal, J. Pericardial Disease. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2012:565–584. Este
capítulo abrangente fornece informação adicional e ilustrações sobre a avaliação ecocardiográfica da doença pericárdica. Fornece um protocolo passo a passo
detalhado da pericardiocentese guiada pelo eco.
2. Goldstein, J. Cardiac Tamponade, constrictive pericarditis, and restrictive cardiomyopathy. Curr Probl Cardiol. 2004; 29(9):503–567. Este artigo revisa a fisiologia do
pericárdio normal e a fisiopatologia do tamponamento cardíaco, da pericardite constritiva e da miocardiopatia restritiva. Há 21 figuras ilustrando a fisiologia da
doença pericárdica e os achados nos estudos de imagem clínicos.
3. Maisch, B., Seferovic, P., Ristic, A., et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task Force on the Diagnosis
and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2004; 25(7):587–610. Esta diretriz fornece um diagnóstico diferencial
abrangente das causas de doença pericárdica e critérios para o diagnóstico de tamponamento cardíaco e pericardite constritiva. Fornece informação detalhada da
terapia clínica e cirúrgica da doença pericárdica. 245 referências.
4. Ivens, E. L., Munt, B. I., Moss, R. R. Pericardial Disease: what the general cardiologist needs to know. Heart. 2007; 93(8):993–1000. São revisados a apresentação
clínica, os achados ecocardiográficos e a conduta clínica do derrame pericárdico, tamponamento, pericardite constritiva, constrição transitória e pericardite
constritiva com derrame.
5. Little, W. C., Freeman, G. L. Pericardial Disease. Circulation. 2006; 113(12):1622–1632. Esta revisão básica da etiologia, fisiopatologia, apresentação clínica e
conduta da doença pericárdica fornece uma ampla e útil visão do assunto.
6. Wann, S., Passen, E. Echocardiography in Pericardial Disease. J Am Soc Echocardiogr. 2008; 21(1):7–13. Este artigo conciso fornece uma ampla visão histórica e um
resumo dos achados ecocardiográficos na doença pericárdica.
Pericardite
7. Imazio, M. Pericarditis: pathophysiology, diagnosis, and management. Curr Infect Dis Rep. 2011; 13(4):308–316. Pericardite pode ser decorrente de várias causas,
incluindo infecção viral, doenças inflamatórias, lesões do pericárdio e câncer (especialmente câncer de pulmão, de mama e linfoma), mas na maioria dos casos não
se identificam causas (idiopático). O diagnóstico é baseado em características clínicas com análise ecocardiográfica para avaliação de derrame e tamponamento
pericárdico. São revisados a etiologia, a apresentação e o manejo da pericardite. 50 referências.
8. Imazio, M. Pericardial Involvement in Systemic Inflammatory Diseases. Heart. 2011; 97(22):1882–1892. O acometimento do pericárdio, comum em pacientes com
doenças inflamatórias, usualmente reflete doenças sistêmicas em atividade, o tamanho do derrame é maior do que o observado na pericardite idiopática e pode ser
o primeiro sinal da doença inflamatória sistêmica. Uma causa emergente de pericardite é a doença autoinflamatória, causada por mutações de genes envolvidos na
regulação ou ativação da resposta inflamatória, como a febre familiar do Mediterrâneo e o fator de necrose tumoral receptor-1 associado à síndrome periódica
(TRAPS).
Derrame Pericárdico
9. Veress, G., Feng, D., Oh, J. K. Echocardiography in Pericardial Diseases: new developments. Heart Fail Rev [Epub ahead of print]. 2012. Revisão concisa do recente
progresso na avaliação ecocardiográfica da doença pericárdica. Inclui discussão do papel do Doppler tecidual, como, por exemplo, as mudanças das ondas E e E’
na pericardite constritiva. Speckle tracking pode também ser utilizado para demonstrar um mecanismo longitudinal anormal em pacientes com cardiomiopatia
restritiva, enquanto na pericardite constritiva observam-se anormalidades na deformação circunferencial, na torção e no untwisting.
10. Cho, B. C., Kang, S. M., Kim, D. H., et al. Clinical and Echocardiographic Characteristics of Pericardial Effusion in Patients who Underwent Echocardiographically Guided
Pericardiocentesis. Yonsei Cardiovascular Center experience,1993-2003. Yonsei Med J. 2004; 30:45(3):462–468. Em um período de 11 anos, 272 pacientes se
submeteram à pericardiocentese guiada pelo eco. O derrame pericárdico foi devido à malignidade em 46%, pós-cirurgia cardíaca ou intervenção percutânea em
20% e tuberculose em 15%. A taxa de sucesso total do procedimento foi de 99%, com um índice de complicações maiores de somente 0,7%. As complicações
incluíram duas perfurações da parede livre de VD que exigiram cirurgia de emergência.
Tamponamento Pericárdico
11. Vayre, F., Lardoux, H., Pezzano, M., et al. Subxiphoid Pericardiocentesis Guided by Contrast Two-dimensional Echocardiography in Cardiac Tamponade: experience
of 110 consecutive patients. Eur J Echocardiogr. 2000; 1:66–71. Pericardiocentese guiada pelo eco foi realizada em 110 pacientes. Usando a imagem
ecocardiográfica durante o avanço da agulha pela abordagem subxifóidea, aproximadamente 25 mL de líquido foram retirados para aliviar a fisiologia do
tamponamento e para teste diagnóstico. Posteriormente, uma pequena quantidade de solução salina agitada foi injetada para confirmar a posição da agulha
dentro do espaço pericárdico antes da colocação de um cateter para drenagem. Complicações incluíram perfuração do VD (n = 11), hipotensão vasovagal (n = 6) e
arritmia (n = 6). Drenagem cirúrgica de emergência foi necessária em quatro pacientes, e drenagem cirúrgica posterior foi realizada em 15 pacientes pela
manutenção do derrame ou sua recorrência.
12. Refaat, M. M., Katz, W. E. Neoplastic Pericardial Effusion. Clin Cardiol. 2011; 34(10):593–598. Derrame pericárdico neoplásico ocorre por extensão direta do tumor ou
por propagação metastática. Pacientes oncológicos podem ter derrame pericárdico por infecções oportunistas, complicações da radioterapia ou toxicidade da
quimioterapia. A conduta depende do prognóstico do paciente e de sua condição clínica, e inclui algumas opções terapêuticas como pericardiocentese,
escleroterapia, pericardiectomia por balão e intervenção cirúrgica.
13. Silvestry, F. E., Kerber, R. E., Brook, M. M., et al. Echocardiography-guided Interventions. J Am Soc Echocardiogr. 2009; 22(3):213–231. [Erratum in: J Am Soc
Echocardiogr, 22(4):336, 2009.]. Esta revisão apresenta a abordagem prática de procedimentos guiados pelo eco. A sessão de pericardiocentese é muito útil.
Outras sessões incluem cateterização transeptal, biópsia endomiocárdica, fechamento de defeitos do septo atrial e forame oval patente. Imagens intracardíacas,
assim como de ETT e ETE são mostradas.
Pericardite Constritiva
14. Sagrista-Sauleda, J., Angel, J., Sanchez, A., et al. Effusive-constrictive Pericarditis. N Engl J Med. 2004; 350(5):469–475. Tanto o derrame pericárdico quanto a
pericardite constritiva podem coexistir quando há espessamento excessivo e rigidez do pericárdio visceral (sem aderência ao pericárdio parietal). Em uma série
consecutiva de 1.184 pacientes com pericardite, 218 (18%) apresentaram fisiologia de tamponamento e 15 (1,3% do total e 7% daqueles com tamponamento),
pericardite constritiva com derrame.
15. Heidenreich, P. A., Kapoor, J. R. Radiation Induced Heart Disease: systemic disorders in heart disease. Heart. 2009; 95(3):252–258. Revisão detalhada dos efeitos
tardios da radioterapia no coração. Pericardite aguda é menos comum com os protocolos recentes de radioterapia, mas ainda ocorre em aproximadamente 5% dos
pacientes. Porém, cerca de 20% dos pacientes desenvolvem evidências de pericardite constritiva, geralmente nos 10 anos após irradiação do mediastino. A
radiação também pode levar à fibrose miocárdica, particularmente do VD, resultando em disfunção diastólica e sistólica, associadas a distúrbios de condução,
calcificação prematura de valvas e aterosclesose coronária precoce.
16. Yamada, H., Tabata, T., Jaffer, S., et al. Clinical Features of Mixed Physiology of Constriction and Restriction: echocardiographic characteristics and clinical outcome. Eur
J Echocardiogr. 2007; 8:185–194. Em 38 pacientes (média etária de 57 ± 14 anos, 8 mulheres, 30 homens) identificaram-se achados ecocardiográficos compatíveis
com a combinação de pericardite constritiva e miocardiopatia restritiva. Houve variação respiratória no enchimento diastólico de VE e VD, mas o grau de variação foi
apenas em torno de 11% naqueles com ritmo sinusal e 18% naqueles com arritmia atrial. Havia espessamento pericárdico em todos os pacientes, mas ele era
difuso em apenas 24%, adjacente somente às câmaras do coração direito em 50% e adjacente apenas ao coração esquerdo em 26%. A causa da
constrição/restrição era radioterapia prévia em 50%, cirurgia de revascularização coronariana em 24% e transplante cardíaco em 8%.
17. Abdalla, A. I., Murray, R. D., Lee, J. C., et al. Does rapid volume loading during transesophageal echocardiography differentiate constrictive pericarditis from restrictive
cardiomyopathy? Echocardiography. 2002; 19:125–134. A infusão intravenosa rápida de solução salina normal durante a ETE em pacientes com suspeita de
disfunção diastólica foi bem tolerada e aumentou a variação respiratória na curva de fluxo diastólico da veia pulmonar vista em pacientes com pericardite constritiva.
18. Sohn, D., Kim, Y., Kim, H., et al. Unique Features of Early Diastolic Mitral Annulus Velocity in Constrictive Pericarditis. J Am Soc Echocardiogr. 2004; 17:222–226. Dados
de velocidade de Doppler tecidual foram avaliados antes e após tratamento em 17 pacientes com pericardite constritiva e em 8 pacientes com tamponamento
cardíaco, comparados aos indivíduos controles pareados para idade e sexo. Da mesma forma que os achados de velocidade E do fluxo de entrada mitral, a
velocidade diastólica precoce do Doppler tecidual aumentou na pericardite constritiva e diminuiu na fisiologia de tamponamento; essas duas alterações
melhoraram após a pericardiocentese ou alívio da constrição.
19. Sengupta, P., Mohan, J., Mehta, V., et al. Accuracy and Pitfalls of Early Diastolic Motion of the Mitral Annulus for Diagnosing Constrictive Pericarditis by Tissue Doppler
Imaging. Am J Cardiol. 2004; 93:886–890. Em 87 indivíduos com suspeita de pericardite constritiva, as velocidades de Doppler tecidual foram comparadas a 35
controles pareados para idade e sexo. Na cirurgia, confirmou-se pericardite constritiva em 45 sujeitos (52%); no restante diagnosticaram-se miocardiopatia restritiva
(13%), cor pulmonale (23%) ou derrame pericárdico antigo. A velocidade diastólica precoce do Doppler tecidual do anel mitral (e’) era normal (≥ 8 cm/s) em 89%
dos indivíduos com pericardite constritiva. Por outro lado, e' estava reduzida na maioria dos pacientes com miocardiopatia restritiva.
20. Reuss, C. S., Wilansky, S. M., Lester, S. J., et al. Using Mitral “ Annulus Reversus” to Diagnose Constrictive Pericarditis. Eur J Echocardiogr. 2009; 10(3):372–375. Em
controles normais, a velociadade da onda E’ do anel da parede lateral é em média 25% maior que a velocidade da E’ septal, enquanto na pericardite constritiva
essa velocidades são praticamente iguais. Embora a diferença entre os controles normais e os pacientes com pericardite constritiva neste estudo não tenham sido
estatisticamente significativas, a combinação da onda S' , E/e', velocidade lateral e medial da onda e', além do intervalo de tempo entre as velocidades das ondas E
e e', permitem diferenciar os pacientes com pericardite constritiva daqueles com miocardiopatia restritiva.
21. Butz, T., Piper, C., Langer, C., et al. Diagnostic Superiority of a Combined Assessment of the Systolic and Early Diastolic Mitral Annular Velocities by Tissue Doppler
Imaging for the Differentiation of Restrictive Cardiomyopathy from Constrictive Pericarditis. Clin Res Cardiol. 2010; 99(4):207–215. Em 26 pacientes com
miocardiopatia restritiva secundária à amiloidose, quando comparados com 34 pacientes com pericardite constritiva, a velocidade do anel septal pelo Doppler
tecidual foi baixa em ambas: (1) velocidade sistólica longitudinal (S' (4,1 ± 1,5 vs. 7,3 ± 2,1 cm/s, p <0,001) e (2) velocidade longitudinal da diástole precoce (e') (4,1
± 1,6 vs. 12,9 ± 4,9 cm/s, p <0,001). O uso combinado de um valor de corte médio (anel septal e lateral) da onda S'< 8 cm/s mais um valor de corte da onda e'< 8
cm/s tem uma taxa de sensibilidade de 93% e de especificidade de 88% para o diagnóstico de cardiomiopatia restritiva.
22. Choi, J. H., Choi, J. O., Ryu, D. R., et al. Mitral and Tricuspid Annular Velocities in Constrictive Pericarditis and Restrictive Cardiomyopathy: correlation with pericardial
thickness on computed tomography. JACC Cardiovasc Imaging. 2011; 4(6):567–575. Em 37 pacientes com pericardite constritiva, a razão da onda e’ lateral e septal
foi significativamente menor (0,94 ± 0,17) naqueles com pericardite constritiva quando em comparação com 35 pacientes com miocardiopatia restritiva (1,35 ± 0.31,
p <0,001) ou 70 pacientes controles normais (1,36 ± 0,24, p <0,001).
11
Estenose Valvar
Abordagem à Avaliação da Estenose Valvar
Dinâmica dos Fluidos da Estenose Valvar
Jato de Alta Velocidade
Relação entre Gradiente de Pressão e Velocidade
Distúrbio do Fluxo Distal
Padrões do Fluxo Proximal
ESTENOSE AÓRTICA
Diagnóstico por Imagem da Valva Aórtica
Estenose Aórtica por Calcificação
Valva Aórtica Bivalvular
Estenose Aórtica Reumática
Estenose Aórtica Congênita
Diagnóstico Diferencial
Quantificação da Gravidade da Estenose Aórtica
Velocidade Máxima do Jato Aórtico
Gradientes de Pressão
Área Valvar por Equação de Continuidade
Razão da Velocidade
Doença Valvar Coexistente
Resposta do Ventrículo Esquerdo à Estenose da Valva Aórtica
Aplicações Clínicas
Decisões sobre o Momento de Intervenção
Progressão e Prognóstico da Doença na Estenose Aórtica Assintomática
Avaliação da Estenose Aórtica com Disfunção Sistólica Ventricular Esquerda
ESTENOSE MITRAL
Diagnóstico por Imagem da Valva Mitral
Doença Reumática
Calcificação do Anel Mitral
Quantificação da Gravidade da Estenose Mitral
Área Valvar Mitral
Considerações Técnicas e Armadilhas Potenciais
Consequências da Estenose Mitral
Dilatação e Trombo Atriais Esquerdos
Hipertensão Pulmonar
Insuficiência Mitral
Outras Doenças Valvares Coexistentes
Resposta Ventricular Esquerda
Aplicações Clínicas em Populações Específicas de Pacientes
Diagnóstico, Progressão Hemodinâmica e Momento da Intervenção
Pré e Pós-comissurotomia percutânea
Avaliação da Gestante com Congestão Pulmonar
ESTENOSE TRICÚSPÍDE
ESTENOSE PULMONAR
LEITURAS SUGERIDAS
A bordagem à A valiação da Estenose Valvar
O estreitamento, ou estenose, de uma valva cardíaca pode ser causado por uma anormalidade congênita da valva, um processo pós-inflamatório (p. ex., reumático) ou pela
calcificação relacionada ao envelhecimento. À medida que o grau de abertura da valva diminui, a obstrução crescente ao fluxo sanguíneo resulta em um aumento da
velocidade do fluxo e do gradiente de pressão através da valva. Na estenose valvar isolada, tipicamente surgem sintomas clínicos quando o orifício da valva é reduzido a um
quarto do seu tamanho normal. Na estenose e insuficiência mistas, os sintomas podem surgir quando cada lesão, se isolada, forconsiderada de gravidade apenas moderada.
As mudanças secundárias em pacientes com estenose valvar incluem a resposta específica das câmaras cardíacas afetadas pela sobrecarga de pressão. A resposta
ventricular à sobrecarga de pressão é a hipertrofia; a resposta atrial é a dilatação. A sobrecarga crônica de pressão pode levar, ainda, a alterações irreversíveis em outras
câmaras cardíacas a montante do leito vascular pulmonar (p. ex., na estenose mitral).
A avaliação ecocardiográfica completa do paciente com estenose valvar inclui:
Diagnóstico por imagem da valva para definir a causa da estenose
Quantificação da gravidade da estenose
Avaliação de lesões valvares coexistentes
Avaliação da função sistólica ventricular esquerda (VE)
Resposta à sobrecarga crônica de pressão das outras câmaras cardíacas a montante e do leito vascular pulmonar
Essa avaliação ecocardiográfica é, então, integrada aos dados clínicos pertinentes para se obter uma avaliação completa do paciente.
Dinâmica dos Fluidos da Estenose Valvar

Jato de Alta Velocidade
A dinâmica dos fluidos de uma valva estenótica caracteriza-se pela formação de um jato laminar de alta velocidade no orifício estreito. O perfil do fluxo em corte transversal
na origem do jato é relativamente atenuado (ou plano) e permanece assim à medida que o jato atinge sua área da seção transversa mais estreita na venacontracta,
ligeiramente a jusante do orifício anatômico (Fig. 11-1). Assim, a área de corte transversal do fluxo (área do orifício fisiológico) é menor do que a área do orifício anatômico. A
magnitude da diferença entre a área fisiológica e a anatômica depende da geometria do orifício e do número de Reynolds (que descreve as propriedades de estresse
inerciais e atenuadas do fluido). A razão entre a área do orifício fisiológico e a área do orifício anatômico é conhecida como coeficiente de descarga.
FIGURA 11-1 Dinâmica dos fluidos da valva aórtica estenótica.

A via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) é limitada pelo septo e pela cúspide anterior da valva mitral (CAVM). À medida que o fluxo da
VSVE acelera e converge, ocorre um perfil de velocidade relativamente plano próximo à valva estenótica, conforme indicado pelas pontas
de seta. A velocidade acelera em uma zona pequena em termos espaciais adjacente à valva enquanto o sangue entra pelo orifício estreito.
No orifício estenótico, um jato laminar de alta velocidade é formado com a corrente de fluxo mais estreita (vena contracta, indicada pela linha
azul) ocorrendo a jusante do orifício. Acima do jato, o fluxo é turbulento, com células sanguíneas movendo-se em múltiplas direções e
velocidades. (Reproduzida com permissão de Judge KW, Otto CM: Doppler echocardiographic evaluation of aortic stenosis. Cardiol Clin
8:203, 1990.)
O comprimento do jato de alta velocidade depende também da geometria do orifício e pode ser variável no contexto clínico, como, por exemplo, jato muito curto através de
valva aórtica deformada, irregular e calcificada, e jato mais longo e simétrico através de valva com redução gradual de seu orifício de abertura, valva mitral reumática ou valva
semilunar congenitamente estenótica (Fig. 11-2).
FIGURA 11-2 Jato de estenose mitral (EM) na imagem de fluxo em cores.
O plano apical de quatro câmaras mostra um jato longo direcionado ao ápice do VE com uma área de superfície de isovelocidade proximal
bem definida na face AE da valva (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo; MS, estenose mitral.)
Relação Entre Gradiente de Pressão e Velocidade

O gradiente de pressão através da valva estenótica está relacionado à velocidade do jato, de acordo com a equação de Bernoulli:
onde ΔP é o gradiente de pressão pela estenose (mmHg), ρ é a densidade de massa do sangue (1,06 × 10 3 kg/m3 ), v2 é a velocidade do jato estenótico, v1 é a (11.1)
velocidade proximal à estenose, (dv/dt)dx é a velocidade variável pelo tempo em cada distância ao longo da corrente de fluxo, e R é uma constante que descreve as perdas
viscosas daquele fluido e orifício. Historicamente, Daniel Bernoulli descreveu pela primeira vez essa equação, em 1738, a partir de estudos do fluxo estável da água em tubos
rígidos. Os conceitos foram posteriormente ampliados e refinados por Euler. É importante notar que essas equações podem não se aplicar integralmente ao fluxo sanguíneo
pulsátil em câmaras e vasos complacentes, embora estudos clínicos tenham mostrado que é possível fazer previsões extremamente exatas de gradiente de pressão com tal
abordagem. Essa equação foi aplicada pela primeira vez aos dados de Doppler por Holen, em 1976, para valvas mitrais estenóticas, e por Hatle, em 1979, para valvas
aórticas estenóticas.
Eliminando os termos de perdas viscosas e aceleração, substituindo a densidade de massa do sangue por valores conhecidos e adicionando um fator de conversão para
medir a velocidade em unidades de metros por segundos (m/s) e o gradiente de pressão em milímetros de mercúrio (mmHg), a equação de Bernoulli pode ser reduzida para:
Se a velocidade proximal for menor que 1 m/s, como é comumente o caso das valvas estenóticas, torna-se ainda menor quando elevada ao quadrado (p. ex., (11.2)
[0,8]2 = 0,64). Assim, normalmente pode-se ignorar a velocidade proximal no contexto clínico, de maneira que:
Essa equação de Bernoulli simplificada permite o cálculo altamente preciso e reprodutível dos gradientes pressóricos máximos (a partir da velocidade máxima) e (11.3)
dos gradientes pressóricos médios (integrando-se a diferença instantânea da pressão ao período do fluxo).
Distúrbio do Fluxo Distal

Distal ao jato estenótico, a corrente de fluxo torna-se desorganizada, com múltiplas velocidades de fluxo sanguíneo e direções, embora a turbulência totalmente
desenvolvida, como definida estritamente em termos de dinâmica do fluido, possa não ocorrer. A distância em que esse distúrbio de fluxo se propaga a jusante está
relacionada à gravidade da estenose. Além disso, a presença de um distúrbio de fluxo descendente pode ser extremamente útil para se definir o sítio anatômico exato da
obstrução, permitindo, por exemplo, diferenciar obstrução de vazão subvalvar (distúrbio do fluxo na face ventricular da valva) da obstrução valvar (distúrbio do fluxo apenas
distal à valva) (Fig. 11-3).
FIGURA 11-3 Nível da obstrução da via de saída.

Imagem do fluxo em cores em uma estenose da valva aórtica por calcificação no plano paraesternal eixo longo (à esquerda) com distúrbio
pós-estenótico do fluxo identificado ao nível do local da obstrução valvar. Em contraste, em um paciente com estenose subaórtica (à direita),
a aceleração do fluxo ocorre proximal à valva. A membrana não é visualizada nesta imagem, mas foi demostrada no ETE. (AS, estenose
aórtica; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; ETE, ecocardiograma transesofágico.)
Padrões do Fluxo Proximal

Proximal a uma valva estenótica, o fluxo é suave e organizado (laminar) com velocidade de fluxo normal. O perfil espacial da velocidade do fluxo próximo a uma valva
estenótica depende da anatomia da valva, da geometria da passagem e do grau de aceleração do fluxo. Por exemplo, em uma estenose aórtica por calcificação, a aceleração
do fluxo sanguíneo pela sístole ventricular em conjunto com uma geometria de via de saída afilada resulta em velocidade de fluxo relativamente uniforme (um perfil de fluxo
“ plano” ) pela via de saída bem próximo à valva estenótica. Imediatamente adjacente ao orifício da valva há aceleração, conforme o fluxo converge para formar o jato de alta
velocidade, mas essa região de aceleração proximal é pequena em termos espaciais. O perfil de fluxo difere ligeiramente da estenose aórtica congênita no sentido de que a
região de aceleração proximal sob as válvulas côncavas na sístole é maior do que na estenose por calcificação. Entretanto, os padrões de fluxo proximal são semelhantes, a
despeito da etiologia da doença, já que um perfil de velocidade relativamente “ plano” está presente no anel aórtico.
Em contraste, o padrão de fluxo próximo à valva mitral estenótica é bastante diferente (Fig. 11-4). Aqui, o gradiente de pressão do átrio esquerdo (AE) ao ventrículo
esquerdo (VE) direciona o fluxo passivamente da câmara de passagem ampla (AE) abruptamente através do orifício estenótico. A aceleração do fluxo proximal é proeminente
sobre uma grande região do átrio esquerdo. O perfil de velocidade tridimensional (3D) é curvo, ou seja, as velocidades do fluxo são maiores, adjacentes e no centro de uma
linha contínua na direção do jato através de orifício estreito, e menores a distâncias radiais maiores do orifício da valva. O perfil da velocidade proximal de uma valva
atrioventricular é, portanto, semielíptico, diferente do perfil de velocidade mais achatado próximo a uma valva semilunar estenótica. Qualquer área de superfície 3D próxima a
um orifício estreito no qual todas as velocidades do sangue sejam iguais pode ser chamada de área de superfície de isovelocidade proximal (PISA, do inglês proximal
isovelocity surface area).
FIGURA 11-4 Dinâmica dos fluidos na estenose mitral reumática.
As linhas de direção do fluxo aceleram-se conforme se aproximam do orifício estenótico, com indicação de diversas áreas de superfície de
isovelocidade proximal curvadas. O jato da estenose mitral é longo, e o distúrbio do fluxo pós-jato ocorre adjacente e distal ao jato laminar.
A importância clínica desses padrões de fluxo é permitir calcular o volume de ejeção próximo a uma valva estenótica com base no conhecimento da área de corte
transversal e da velocidade espacial média do fluxo ao longo do período do fluxo, conforme descrito no Capítulo 6. Esse conceito aplica-se ao perfil de fluxo plano próximo a
uma valva aórtica estenótica (usado na equação de continuidade), aos padrões de fluxo proximal vistos na estenose mitral e à superfície de isovelocidade proximal vista nas
insuficiências valvares (Cap. 12).
Estenose aórtica
Estenose aórtica
Diagnóstico por Imagem da Valva A órtica
A estenose da valva aórtica (Fig. 11-5) em adultos deve-se, na maioria das vezes, a:
FIGURA 11-5 Causas de estenose aórtica.

Em um plano paraesternal de eixo curto no meio da sístole, estenose aórtica por calcificação caracteriza-se por massas calcificadas na face
aórtica das válvulas, resultando em maior rigidez das válvulas sem fusão comissural. Sombreamento e reverberações por calcificação limitam
a qualidade da imagem. Na valva bivalvular congênita, as duas válvulas (com uma rafe na válvula anterior) abrem-se amplamente na sístole.
Os aspectos diagnósticos da estenose reumática são fusão comissural e envolvimento da valva mitral, com a característica abertura
triangular da valva aórtica na sístole. A valva univalvular tem somente um ponto de fixação (na posição de 6 horas) com uma abertura de
valva em forma de funil.
Estenose aórtica por calcificação de uma valva trivalvular ou bivalvular

Doença congênita da valva (bivalvular ou univalvular)
Doença reumática da valva
Estenose Aórtica por Calcificação

Aproximadamente 25% dos adultos com idade acima de 65 anos têm “ esclerose” da valva aórtica — áreas de maior ecogenicidade, tipicamente nas bases das válvulas, sem
obstrução significativa da vazão do ventrículo esquerdo. Cerca de 10% a 15% desses pacientes têm calcificação progressiva de suas válvulas ao longo de muitos anos,
resultando em obstrução significativa da vazão do VE, tipicamente entre 70 e 85 anos de idade. Quando a obstrução está presente, a imagem mostra um aumento marcante na
ecogenicidade das válvulas, compatível com a doença por calcificação e menor abertura sistólica. A medida direta da área valvar na imagem bidimensional (2D) de eixo curto
é possível em alguns pacientes, seja com imagens transtorácicas (ETT) excelentes, seja a partir de uma abordagem transesofágica (ETE). Entretanto, áreas da valva aórtica
diretamente planimetradas devem ser interpretadas com cautela devido à complexa anatomia do orifício, além de sombras causadas pelo cálcio e reverberações, mesmo na
imagem em 3D. É crucial assegurar que o plano de imagem esteja alinhado no local estreito da valva, e a geometria do orifício, que não é plana, deve ser considerada. Mesmo
quando feita com cuidado, a área planimetrada reflete a área anatômica da valva, enquanto os dados do Doppler oferecem a área funcional da valva (Fig. 11-6).
FIGURA 11-6 Medidas da área da valva aórtica pela ecocardiografia transesofágica 3D.
A ponta da valva aórtica foi obtida como a menor área possível (A1, A2). O formato e a área da valva aórtica mudaram (de A1 para B1)
conforme o plano verde se movimenta suavemente da ponta para a base (de A2 para B2). As linhas pontilhadas indicam a área valvar
aórtica em cada nível. (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito; Ao, aorta. ascendente.) (De Saitoh
T, Shiota M, Izumo M, et al:Comparison of left ventricular outfow geometry and aortic valve area in patients with aortic stenosis by dimensional
versus 3-dimensional echocardiography. Am J Cardiol 109[11]:1626-1631, 2012.)
Valva Aórtica Bivalvular

A valva aórtica bivalvular congênita responde por dois terços dos casos de estenose aórtica importante em adultos com menos de 70 anos e um terço dos casos em adultos
com mais de 70 anos. Pode ser difícil distinguir a calcificação secundária de valva aórtica bivalvular da calcificação da valva trivalvular quando a estenose torna-se importante;
entretanto, logo no início do curso da doença pode-se identificar uma valva bivalvular em planos paraesternais 2D de eixo curto, onde se observa que existem apenas duas
válvulas abertas na sístole (Fig. 11-7). Os planos de eixo longo mostram a curvatura sistólica das válvulas na aorta, resultando em aparência de “ domo” . Os registros em modo
M podem ajudar a identificar a valva bivalvular na presença de uma linha de fechamento excêntrica, mas podem ser enganosos em termos do grau de separação da válvula
se o modo M é obtido pela base, em vez de ir pelas bordas das válvulas arqueadas. Da mesma maneira, a planimetria da área valvar pode ser equivocada se o plano da
imagem não estiver alinhado com o ponto mais estreito das bordas das válvulas. A imagem 3D irá ajudar na identificação da anatomia da valva bivalvular quando o
diagnóstico não estiver claro.
FIGURA 11-7 Valva aórtica bivalvular.
Frames diastólico (superior) e sistólico (inferior) exibidos no plano paraesternal de eixo longo (PLAX) mostram discreta curvatura diastólica
e o arqueamento sistólico das válvulas. No plano paraesternal de eixo curto (PSAX), somente duas vávulas (setas) são visualizadas abertas
na sístole com as comissuras nas posições de 4 horas e 10 horas. (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo; Ao, aorta; RVOT, via de
saída do ventrículo direito.)
O fenótipo mais comum da valva aórtica bivalvular (observado em 70% a 80% dos pacientes) é a válvula anterior maior, com linha de fechamento valvar anterolateral-
posteromedial devido à fusão congênita das válvulas coronarianas direita e esquerda (Fig. 11-8). Uma válvula maior à direita com linha de fechamento anteroposterior pela
fusão congênita das válvulas coronariana direita e não coronariana ocorre em 20% a 30% dos casos. Fusão da válvula não coronariana com a coronariana esquerda, com
linha de fechamento mediolateral, é menos comum. Muitas valvas bivalvulares têm um sulco na válvula maior, de maneira que a valva fechada na diástole assemelha-se a três
válvulas; a identificação exata do número de válvulas da valva aórtica só pode ser feita na sístole. O exame de Doppler da valva aórtica deve ser feito sempre que houver
suspeita de valva bivalvular para avaliar estenose, refluxo ou ambos. A valva aórtica bivalvular é frequentemente associada com a dilatação dos seios aórticos e aorta
ascendente, com o padrão e a gravidade da dilatação relacionados à morfologia da valva.
FIGURA 11-8 Classificação da valva aórtica bivalvular.
Diagrama esquemático dos diferentes fenótipos da valva aórtica bivalvular desenhado de acordo com o plano paraesternal de eixo curto
visto pela ETT. Posições da artéria coronária direita (ACD) e da artéria coronária esquerda (ACE) são mostradas. O fenótipo A-P mostra a
orientação da válvula anteroposterior com fusão das válvulas direita e coronariana esquerda. O fenótipo D-E mostra a orientação da válvula
direita e esquerda com fusão das válvulas coronariana direita e não coronariana. Uma rafe (linha tracejada) pode ou não estar presente.
Estenose Aórtica Reumática

Aproximadamente 30% dos pacientes com estenose mitral reumática têm acometimento da valva aórtica. A imagem bidimensional e pelo 3D mostra uma ecogenicidade
aumentada ao longo das bordas das válvulas, fusão comissural e arqueamento sistólico das válvulas aórticas. Frequentemente há sobreposição de alterações pelo depósito
de cálcio, o que torna o reconhecimento da doença reumática aórtica um desafio. A doença valvar reumática acomete preferencialmente a valva mitral, de modo que a
etiologia reumática deve ser a mais provável, quando a doença da valva aórtica ocorre concomitantemente com doença reumática da valva mitral.
Estenose Aórtica Congênita

A estenose aórtica congênita normalmente é diagnosticada na infância, mas alguns pacientes podem não apresentar sintomas até a fase adulta jovem ou podem apresentar
reestenose depois da valvotomia cirúrgica feita na infância ou na adolescência. Esses pacientes exibem com mais frequência valva univalvular com um único orifício
excêntrico e arqueamento sistólico proeminente.
O diagnóstico diferencial da obstrução da vazão ventricular esquerda inclui:
Obstrução subvalvar fixa (membrana subaórtica ou estenose subaórtica muscular)
Obstrução subaórtica dinâmica (cardiomiopatia hipertrófica)
Estenose supravalvar
Em pacientes com diagnóstico clínico de estenose da valva aórtica, o estudo ecocardiográfico deverá demonstrar se a obstrução é de fato valvar ou se um desses outros
diagnósticos é o responsável pelo quadro clínico (Fig. 11-9).
FIGURA 11-9 Diferentes tipos de obstrução da via de saída do VE.
Exemplos do formato da curva de velocidade do Doppler contínuo na estenose da valva aórtica, na obstrução subvalvar fixa devido a uma
membrana subaórtica e na obstrução dinâmica devido à cardiomiopatia hipertrófica. Observe que as curvas de ondas contínuas da
estenose subvalvar e valvar são semelhantes, embora as flutuações ásperas da valva com a obstrução subvalvar resultem em aparência
“ encrespada” da curva de velocidade sistólica. Estas podem ser distinguidas ao mapeamento de fluxo em cores. O formato da curva com a
obstrução dinâmica é nitidamente diferente, com a velocidade atingindo seu pico na sístole tardia.
Deve-se suspeitar de membrana subaórtica em adultos jovens quando a anatomia da valva não é claramente estenótica, embora o exame de Doppler revele gradiente de
pressão transaórtico elevado. Como a membrana pode estar mal representada em um estudo transtorácico, a imagem pelo ETE deve ser considerada quando há suspeita
desse diagnóstico (Fig. 17-1). A orientação espacial do jato e o formato da curva de velocidade do Doppler contínuo são semelhantes nas obstruções fixas, sejam
subvalvares, supravalvares ou valvares, mas a avaliação cuidadosa pelo fluxo em cores ou Doppler pulsátil permite localizar o nível de obstrução, detectando-se as
alterações de fluxo pós-estenótico e o local do aumento da velocidade de fluxo.
Na obstrução dinâmica, os tempos e o formato da curva de velocidade do Doppler contínuo de pico tardio são típicos. Além disso, o grau de obstrução muda drasticamente
com manobras de provocação, conforme detalhado no Capítulo 9. No paciente ocasional com obstruções subvalvar e valvar concomitantes, o Doppler com alta frequência de
repetição de pulsos pode ser útil para definir as velocidades máximas em cada sítio de obstrução.
Quantificação da Gravidade da Estenose Aórtica

A gravidade da estenose valvar aórtica pode ser determinada precisamente com equações derivadas do nosso entendimento da dinâmica dos fluidos em uma valva
estenótica. A avaliação padrão da gravidade da estenose inclui:
Medida da velocidade máxima da ejeção aórtica
Cálculo do gradiente médio de pressão transaórtica
Determinação da área da valva por equação de continuidade
Velocidade Máxima do Jato aórtico

A velocidade transvalvular é a medida “ chave” na avaliação de um paciente com estenose aórtica. A velocidade do jato isolada é um forte preditor de desfecho clínico, é a
medida mais confiável e reprodutível nas séries de estudo de seguimento e um elemento importante na decisão do momento da troca da valva. Devido às velocidades
elevadas vistas na estenose aórtica (geralmente 3-7 m/s), o ultrassom com Doppler contínuo é necessário para medir corretamente o sinal da ejeção aórtica. A avaliação deve
incluir o transdutor de Doppler cego, devido ao seu menor tamanho, e isso permite melhores posicionamento e angulação do feixe de ultrassom, além de uma menor razão
sinal-ruído em comparação com o transdutor de imagem e Doppler combinado.
A medida acurada da velocidade do jato aórtico necessita de ângulo de interceptação paralelo entre e jato e o feixe de ultrassom. Com um alinhamento paralelo, o cosseno
θ é igual a 1 e, assim, pode ser ignorado na equação do Doppler (Cap. 1). Qualquer desvio de um ângulo de interceptação paralelo resultará na subestimação da velocidade
de ejeção. Embora ângulos de interceptação em um paralelo de 15° resultem em erro na medida da velocidade de 5% ou menos, um ângulo de interceptação de 30° irá
resultar em uma medida de velocidade de 4,3 m/s quando a velocidade real é de 5 m/s. Subestimar a velocidade, que é elevada ao quadrado na equação de Bernoulli, resulta
em grande erro no gradiente de pressão calculado.
A direção da ejeção aórtica geralmente é excêntrica em relação tanto ao plano da valva aórtica quanto ao eixo longo da aorta, e raramente pode ser prevista a partir de
imagens da anatomia da valva ou pelo Doppler colorido. Em termos práticos, a solução para o problema de alinhamento do feixe de ultrassom paralelo a uma ejeção aórtica
de direção desconhecida é fazer uma busca cuidadosa a partir de diversas janelas acústicas com o posicionamento ideal do paciente e múltipla angulação do transdutor. O
sinal de maior velocidade obtido representa o ângulo de interceptação mais paralelo. No mínimo, a ejeção aórtica deverá ser analisada a partir de uma abordagem apical,
com o paciente deitado em decúbito lateral esquerdo, a partir de uma posição paraesternal direita elevada, com o paciente deitado em decúbito lateral direito, e a partir de
uma janela supraesternal com o paciente em posição supina e o pescoço estendido. Em alguns casos, o sinal de maior velocidade pode ser adquirido a partir de uma janela
subcostal ou paraesternal esquerda. Mesmo com uma avaliação cuidadosa, a possibilidade de uma interceptação não paralela do ângulo deve ser sempre considerada.
Quando o feixe ultrassônico de onda contínua está alinhado com a ejeção aórtica, pode-se ver uma curva de velocidade uniforme com um pico de velocidade bem definido
e escurecimento do espectro ao longo do limite exterior da curva de velocidade. Em termos de audição, o sinal é de alta frequência e tonal. O registro do espectro deverá ser
feito com escala de velocidade apropriada (pelo menos 1 m/s mais alto que a velocidade de ejeção máxima observada), com filtros de parede ajustados a um nível alto e com
ajuste de ganho para promover a clara definição da velocidade máxima. A velocidade máxima é medida no limite do envelope de velocidade escura. A integral velocidade-
tempo é medida planimetrando-se a curva de velocidade pela sístole.
É preciso ter cuidado em identificar corretamente a origem do jato de alta velocidade. Outras ejeções sistólicas de alta velocidade (Tabela 11-1 e Fig. 11-10) podem ser
tomadas equivocadamente por estenose aórtica caso não se atente ao momento, ao formato e às curvas de fluxo diastólico associadas. Em alguns casos, o Doppler contínuo
“ guiado” por 2D pode ser útil na correta identificação do jato, seguido por registros com transdutor cego para obter qualidade de sinal ideal.
Tabela 11-1
Outros Jatos Sistólicos de Alta Velocidade que Podem ser Confundidos com Estenose Aórtica
Obstrução subaórtica (fixa ou dinâmica)
Defeitos do septo ventricular
Estenose da artéria ou do ramo pulmonar
Estenose vascular periférica (p. ex., artéria subclávia)
FIGURA 11-10 Identificação correta do jato aórtico.
A partir de uma abordagem apical, foram registrados três jatos sistólicos de alta velocidade diferentes, direcionados longe do transdutor,
nesse paciente com estenose aórtica moderada, insuficiência mitral discreta e hipertensão pulmonar importante. Esses três sinais de fluxo
podem ser diferenciados com base no tempo, forma e sinais de fluxo diastólico associados.
O gradiente máximo de pressão transaórtica (ΔPmáx )pode ser calculado a partir da velocidade máxima do jato aórtico (Vmáx )pela equação de Bernoulli simplificada (Fig. 11-
11):
FIGURA 11-11 Registros de Doppler pulsátil da velocidade da via de saída do ventrículo esquerdo (superior) e registro do Doppler
contínuo de um jato de estenose aórtica (inferior).
O Doppler contínuo foi registrado a partir de abordagem apical com transdutor de Doppler cego após a avaliação por várias janelas com
angulação cuidadosa para identificar o jato de maior velocidade. Isso representa o ângulo de interceptação mais paralelo entre a direção
do fluxo sanguíneo e o jato estenótico. O gradiente de pressão máximo é calculado como ΔP = 4v2, com o gradiente de pressão médio
determinado pela integração dos gradientes instantâneos durante período de ejeção sistólica. A razão da velocidade é de 0,26.
O gradiente médio de pressão (ΔPmédia ) pode ser calculado planimetrando-se a curva de velocidade do jato aórtico (onde v1 ,..., vn são velocidades (11.4)
instantâneas) e tirando a média dos gradientes instantâneos pelo período de ejeção sistólica.
Na estenose da valva aórtica nativa, o gradiente de pressão transaórtico está íntima e linearmente correlacionado com o gradiente transaórtico máximo, de (11.5)
maneira que o gradiente médio pode ser estimado pela seguinte equação de regressão:
Com atenção cuidadosa aos detalhes técnicos, os gradientes de pressão determinados pelo Doppler são corretos, como já foi demonstrado em diversos modelos (11.6)
in vitro e animais e em estudos clínicos (Tabela 11-2). Embora os gradientes máximos do Doppler correspondam aos gradientes máximos instantâneos por medidas
de cateter e os gradientes médios do Doppler correspondam aos gradientes médios medidos por cateter, nenhum gradiente do Doppler corresponde ao gradiente pico a pico
descrito no cateterismo. Na verdade, as pressões ventriculares esquerdas máximas e aórticas máximas não ocorrem simultaneamente, portanto nenhuma das velocidades
instantâneas registradas com ultrassom Doppler é exatamente comparável com essa medida invasiva. A confusão potencialmente acerca dos dados de gradiente pressórico
do Doppler em determinado paciente pode ser evitada comparando-se apenas gradientes médios (Fig. 11-12).
Tabela 11-2
Estudos Selecionados Validando os Gradientes de Pressão Obtidos pelo Doppler na Estenose Valvar (Dados Simultâneos in Vivo)
ND, não disponível.

Fontes de dados: Callahan et al: Am J. Cardiol 56: 989- 993, 1985; Smith et al: JAm Coll Cardiol 6: 1306-1314, 1985; Currie et al: Circulation 71: 1162-1169, 1985; Smith et al:
Am Heart J111: 245-252, 1986; Simpson et al: Br Heart J 53: 636-639, 1985; Burwash et al: Am J Physiol 265 (Heart Circ Physiol 34): H734-H1743, 1993.
FIGURA 11-12 Pressões do VE e Ao na estenose valvar aórtica.
Pressões do VE e aórtica foram medidas com cateteres cheios de fluido em paciente com estenose aórtica importante. Observe que o
gradiente instantâneo máximo é maior do que o gradiente pico a pico. O gradiente médio está indicado pela área sombreada.
Alterações fisiológicas no gradiente de pressão devem ser consideradas ao se compararem registros de dados não simultâneos e nas decisões de manejo do paciente. Os
gradientes de pressão dependem da vazão do volume juntamente com o grau de estreitamento da valva, de maneira que, em determinado paciente, o gradiente de pressão
aumentará quando o volume de ejeção transaórtico aumentar (p. ex., ansiedade, exercício) e cairá quando o volume de ejeção cair (p. ex., sedação, hipovolemia).
A dependência dos gradientes de pressão em relação à vazão do volume pode levar a conclusões equivocadas acerca da gravidade da estenose em pacientes adultos,
com volume de ejeção transaórtico cronicamente elevado ou deprimido. Por exemplo, um paciente com insuficiência aórtica coexistente terá gradiente de pressão transaórtico
elevado com grau apenas moderado de estenose valvar. Por outro lado, um paciente com disfunção sistólica ventricular esquerda ou insuficiência mitral coexistente terá
gradiente de pressão transaórtico baixo, a despeito de estenose aórtica importante. Essas condições coexistentes são comuns em adultos com estenose da valva aórtica, por
isso é importante determinar a área do orifício estenótico para a completa avaliação da gravidade da doença.
Área Valvar por Equação de Continuidade

A área valvar aórtica pode ser calculada com base no princípio de continuidade do fluxo. Especificamente, o volume de ejeção (VE) apenas proximal à valva aórtica (VEVSVE)
e o do orifício da valva estenótica (VEAo ) são iguais:
Se o fluxo é laminar com perfil de velocidade espacialmente plano, (11.7)
onde ACT é a área de corte transversal do fluxo (cm2 ), VE é o volume de ejeção (cm3 ) e IVT é a integral velocidade-tempo (cm). Como o fluxo, tanto proximal (11.8)
quanto no jato aórtico, é laminar, com perfil de velocidade relativamente plano,
(11.9)
Todas as variáveis nessa equação podem ser medidas com eco 2D ou ecodoppler, exceto ACTAo , que é a própria área valvar aórtica estenótica (AVA).
Reorganizando a equação,
Assim, as medidas necessárias para calcular a área da valva com a equação de continuidade (Fig. 11-13) são as seguintes: (11.10)
FIGURA 11-13 Equação de continuidade da área valvar aórtica.

Os cálculos requerem a medida do diâmetro da via de saída ventricular esquerda (LVOT) a partir de um plano paraestenal de eixo longo
para calcular a área de corte transversal (CSA) (superior, à direita) e o registro de Doppler pulsátil da integral velocidade-tempo (IVT) da via
de saída do VE, a partir de uma abordagem apical (superior, à esquerda) para calcular o volume sistólico transaórtico (VS). O sinal do jato
da estenose aórtica (EAjato ) é adquirido pelo Doppler contínuo através da janela que fornecer a maior velocidade máxima. (LVOT, diâmetro
da via de saída ventricular esquerda; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo; Ao, aorta.)
Diâmetro da via de saída do VE (ou anel aórtico)

IVT via de saída do VE
IVT jato aórtico
O diâmetro da via de saída do VE, medido em imagem 2D mesossistólica paraesternal de eixo longo, é usado para calcular a área de corte transversal (ACT) da via de
saída circular. A integral velocidade-tempo na via de saída é registrada com Doppler pulsátil a partir de uma abordagem apical. A integral velocidade-tempo no jato da
estenose aórtica é registrada com o ultrassom Doppler contínuo a partir da janela que produza a maior velocidade de sinal.
Para uso clínico, a equação de continuidade pode ser simplificada substituindo-se as velocidades máximas (V) pelas IVT. Como o formato e o momento das curvas de
velocidade da via de saída e do jato aórtico são semelhantes, suas razões são quase idênticas:
A equação de continuidade simplificada é, então, (11.11)
(11.12)
Armadilhas potenciais
As áreas valvares por equação de continuidade foram bem validadas em comparação com as áreas valvares pela fórmula de Gorlin, calculadas por medidas invasivas do
gradiente de pressão e do débito cardíaco (Tabela 11-3). Algumas das discrepâncias entre as medidas do Doppler pelo eco e as medidas invasivas da área valvar devem-se
à variabilidade de medida dos dados invasivos e às limitações da própria fórmula de Gorlin. Entretanto, as considerações técnicas nos registros de dados do Doppler e da
ecocardiografia bidimensional e a variabilidade da medida pela técnica não invasiva também são importantes (Tabela 11-4). Cada laboratório deve confirmar a acurácia de
seus dados, comparando-os com aqueles obtidos em um laboratório experiente ou com outros métodos diagnósticos.
Tabela 11-3
Estudos Selecionados da Determinação da Área Valvar Aórtica
VAB, valvuloplastia aórtica por balão; Eq. cont, equação de continuidade; Gorlin, área da valva pela fórmula de Gorlin; ETE, área 2D da valva medida por planimetria na
ecocardiografia transesofágica da área valvar; 3D-AVA, planimetria da área da valva aórtica pela imagem em 3D.
*Caso não esteja mencionado na publicação, as estatísticas foram calculadas a partir dos dados brutos fornecidos em tabelas. As lacunas indicam que os dados para esse
cálculo não estavam disponíveis.
†Coeficiente de correlação interclasses.
Dados de Hakki et al: Circulation 63:1050-1055, 1981; Zoghbi et al: Circulation 73:452-459, 1986; Otto et al: J Am Coll Cardiol 7:509-517, 1986; Oh et al: J Am Coll Cardiol
11:1227-1234, 1988; Danielson et al: Am J Cardiol 63.1107-1111, 1989; Cannon et al: Circulation71:1170-1178, 1985; Segal et al: J Am Coll Cardiol 9:1294-1305, 1987;
Cannon et al: Arn J Cardiol 62.113-116, 1988; Nishimura et al: Circulation78:791-799; 1988; Desnoyers et al: Am J cardiol 62:1078-1084; Tribouilloy et al: Am Heart J 128:526-
532, 1994. Kim et al: Am J Cardiol 79:436-441, 1997; Goland et al: Heart 93 (7): 801-807, 2007; de la Morena et al: Eur J Echocardiogr 11 (1):9-13, 2010; Furukawa et al: J
cardiol 59 (3): 337-343, 2012.
Tabela 11-4
Armadilhas na Avaliação Ecocardiográfica da Estenose Aórtica
Técnica
Técnica
Acesso acústico
Ângulo de interceptação entre o jato de estenose aórtica e o feixe de ultrassom
Imageamento do diâmetro da via de saída
Movimentos respiratórios
Efeito da curva de aprendizagem
Interpretação
Identificação da origem do sinal do fluxo (EA versus IMi)
Variações entre os batimentos (FA, EV)
Variabilidade nas medidas intra e interobservadores
Erros de cálculo
Fisiologia
Mudanças temporárias na frequência cardíaca e no volume de ejeção
Dependência de velocidade e ΔP do fluxo
Progressão da gravidade da EA
Padrões de Referência
ΔP máximo vs. pico a pico
Áreas valvares por fórmula de continuidade vs. fórmula de Gorlin
FA, fibrilação atrial; EA, estenose aórtica; IMi, insuficiência mitral; ΔP, gradiente de pressão; EV, extrassístole ventricular.
Diâmetro da via de saída

O diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo é medido no meio da sístole, bem próximo e em paralelo ao plano da valva aórtica estenótica, desde o limite interno do
septo interventricular até o limite mais avançado da base da cúspide anterior da valva mitral. Um plano paraesternal de eixo longo oferece a medida mais precisa porque
depende da resolução axial (em vez de lateral) do feixe de ultrassom. Para o cálculo da área valvar aórtica, o corte transversal da área da via de saída (ACT) é assumido
como circular, de maneira que:
Observe que pequenos erros na medida do diâmetro da via de saída podem levar a grandes erros na área de corte transversal calculada. Além disso, entre as (11.13)
medidas obtidas para avaliar a gravidade da estenose aórtica, o diâmetro da via de saída mostra a maior variabilidade intra e interobservador. Várias medidas
deverão ser ponderadas para minimizar a fonte potencial de erro.
O diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo deve ser medido em cada paciente para fins de cálculo preciso da área valvar. Embora o diâmetro da via de saída seja
menor em mulheres do que em homens e esteja correlacionado com o tamanho corporal quando consideramos pessoas de todas as idades desde a infância até a fase adulta,
na população adulta a relação entre gênero e tamanho corporal (seja área de superfície corporal, altura ou peso) e o diâmetro da via de saída é fraca. Por outro lado, com o
tempo, o diâmetro da via de saída tende a permanecer constante no paciente adulto. Diferenças aparentes no diâmetro, nas consultas de acompanhamento, mais
provavelmente representam erros de medidas do que alteração anatômica real em um intervalo de tempo.
Abordagens recentes com imagens 3D mostram que a via de saída do VE não é exatamente circular, assim o diâmetro da via de saída ou as medidas do anel aórtico podem
não ser os ideais para se determinar a prótese valvar percutânea correta. Embora uma suposição ciricular seja razoável para cálculos da área valvar, outras modalidades de
imagem podem ser necessárias para a determinação do tamanho ideal da prótese valvar.
Velocidade da via de saída

O sinal da velocidade sistólica da via de saída é registrado a partir de uma abordagem apical usando-se o Doppler pulsátil. Pode-se usar um plano de quatro câmaras
anteriormente anguladas ou um plano apical de eixo longo. Um volume amostral de 3-5 mm de comprimento é posicionado bem próximo à região de aceleração na ejeção
estenótica. O correto posicionamento é assegurado começando-se com o volume amostral na ejeção e lentamente reposicionando-o apicalmente até que uma curva de
velocidade uniforme com velocidade bem definida e pouca ampliação espectral seja vista. A presença de estalido de fechamento (mas não de abertura) da valva aórtica indica
que o volume amostral está imediatamente adjacente à valva. Inicialmente, escolhe-se uma posição do transdutor que indique alinhamento paralelo entre o feixe de ultrassom
e o eixo longo da via de saída na ecocardiografia bidimensional. A seguir, a posição e a angulação do transdutor são ajustadas, com base no sinal audível do Doppler e na
curva de velocidade, para registrar o sinal de maior velocidade próximo à região de aceleração do fluxo. Adicionalmente, o volume amostral é movido lateralmente pela via de
saída em cada plano apical para documentar um perfil achatado da velocidade do fluxo.
Os fundamentos desse protocolo de posicionamento do volume amostral são que o diâmetro da via de saída e os sinais de velocidade precisam ser registrados no mesmo
sítio anatômico para calcular com precisão o volume de ejeção transaórtico. Esses dois registros são feitos necessariamente de maneira não simultânea a partir de diferentes
janelas acústicas devido à necessidade de uma orientação paralela entre o feixe de Doppler e a direção do fluxo sanguíneo para medir corretamente a velocidade contra
uma orientação perpendicular entre o feixe de ecocardiografia bidimensional e a via de saída, para medida correta do diâmetro. Medir ambos imediatamente adjacentes à
valva estenótica oferece um ponto de referência que assegura que as medidas sejam feitas na mesma localização espacial.
A velocidade máxima da via de saída é medida no limite do sinal espectral mais intenso. A integral velocidade-tempo é medida traçando-se a velocidade modal da curva do
fluxo sistólico. Os filtros de parede são estabelecidos baixos o suficiente para que o período de ejeção sistólica seja definido claramente.
Razão da Velocidade
Embora não seja estritamente comparável à área valvar, a razão da velocidade também pode ser uma medida útil da gravidade da estenose, que, na verdade, é “ indexada”
pelo tamanho corporal. É claro que a área valvar normal depende do tamanho corporal – bebês e crianças têm áreas valvares menores que adultos, e espera-se que adultos
maiores tenham áreas valvares maiores que adultos menores. Uma maneira de considerar o efeito do tamanho corporal é “ indexar” a área valvar dividindo-a pela área da
superfície corporal (ASC):
Outra forma de abordagem seria definir a área valvar “ normal” daquele indivíduo como a área de corte transversal da via de saída. Então, o aumento na (11.14)
velocidade da via de saída para o jato aórtico reflete a gravidade da estenose, independentemente do tamanho corporal. Se:
Razão de velocidade próximo a 1 indica pouca obstrução, razão de velocidade de 0,5 indica área valvar que é metade do normal, e razão de velocidade de (11.15)
0,25 indica área valvar reduzida a um quarto do seu tamanho normal (Fig. 11-11).
Doença Valvar Coexistente

Uma porcentagem elevada (aproximadamente 80%) dos pacientes com estenose aórtica predominante também apresenta insuficiência aórtica, com mais frequência de
gravidade discreta a moderada. O grau de insuficiência pode ser avaliado conforme descrito no Capítulo 12. Embora a insuficiência aórtica coexistente resulte em aumento no
gradiente de pressão transaórtico (devido ao maior fluxo de volume transaórtico), os cálculos da área valvar são precisos porque o volume de ejeção na equação de
continuidade representa o volume de ejeção transaórtico.
A insuficiência mitral coexistente também é comum devido à calcificação do anel mitral em adultos com estenose aórtica por calcificação e pode ser avaliada conforme
descrito no Capítulo 12. Deve-se ter atenção especial aos cálculos da área valvar aórtica na presença de insuficiência mitral. De outra maneira, pode-se não identificar uma
estenose aórtica importante se o gradiente de pressão transaórtico for baixo devido ao baixo fluxo de volume transaórtico.
Pacientes com estenose aórtica reumática podem apresentar estenose mitral significativa, insuficiência mitral ou doença mitral mista. A avaliação da gravidade da estenose
aórtica não é afetada por essas lesões coexistentes, exceto pelos potenciais citados de gradiente de pressão transaórtico baixo se o fluxo transaórtico for reduzido.
Resposta do Ventrículo Esquerdo à Estenose da Valva Aórtica

A resposta do ventrículo esquerdo à sobrecarga crônica de pressão da estenose da valva aórtica é a hipertrofia concêntrica — um aumento na massa ventricular esquerda
devido ao aumento da espessura da parede sem dilatação da câmara. A hipertrofia tende a normalizar o estresse da parede do ventrículo esquerdo, porque
onde R é o raio ventricular, Th é a espessura da parede e P é a pressão ventricular esquerda. A espessura relativa da parede (a razão entre a espessura da (11.16)
parede e o raio) é uma medida útil e simples do grau de hipertrofia. A massa ventricular esquerda (que pode ser indexada pelo tamanho corporal) pode ser
calculada pelos traçados do endocárdio e do epicárdio no final da sístole, conforme descrito no Capítulo 6.
Na estenose aórtica, a função sistólica ventricular esquerda tende a ser preservada até posteriormente, no curso da doença. Quando a disfunção sistólica ventricular
esquerda ocorre de fato, ela pode dever-se a maior pós-carga de obstrução da vazão e, assim, é reversível após a troca da valva. A função sistólica ventricular pode ser
avaliada qualitativa ou quantitativamente, conforme descrito no Capítulo 6. Mesmo uma avaliação qualitativa tem implicações prognósticas significativas em adultos não
operados portadores de estenose aórtica.
Decisões sobre o Momento de Intervenção
A ecocardiografia Doppler é o exame diagnóstico de escolha para adultos sintomáticos com suspeita de estenose aórtica (Tabela 11-5). Um exame ecocardiográfico
completo inclui avaliação da gravidade da estenose, avaliação da função sistólica ventricular esquerda e avaliação de lesões valvares coexistentes. A presença de
espessamento focal irregular das válvulas da valva aórtica sem obstrução ao fluxo (velocidade do jato < 2,6 m/s) é chamada de “ esclerose aórtica” . Quando a esclerose
aórtica está presente, a avaliação adicional do grau da estenose não é necessária, embora alguns desses pacientes apresentem progressão da doença ao longo de vários
anos.
Tabela 11-5
Abordagem Ecocardiográfica à Estenose da Valva Aórtica
Velocidade do jato
Gradiente médio de pressão
Área valvar por equação de continuidade
Ventrículo esquerdo
Dimensões e volumes
Hipertrofia
Fração de ejeção
Função diastólica
Aorta
Diâmetro dos seios aórticos e segmento médio da aorta ascendente
Avaliar presença de coartação da aorta ou valva aórtica bivalvular
Largura da vena contracta
Quantificar se for maior que insuficiência discreta
Mecanismo
Magnitude
Pressões pulmonares
-->
Quando a obstrução ao fluxo de saída está presente, a gravidade da estenose é classificada como discreta, moderada ou importante (Tabela 11-6), baseando-se na
velocidade do jato, gradiente médio e área valvar. Estenose discreta é caracterizada por velocidade de ejeção aórtica entre 2,6 e 3,0 m/s. Medidas adicionais de gravidade da
estenose raramente são necessárias, entretanto é preciso ter cautela para assegurar que a medida da velocidade de ejeção seja precisa, porque um ângulo de
interceptação não paralelo entre a ejeção aórtica e o feixe de Doppler pode resultar na subestimativa da velocidade de ejeção e na conclusão equivocada de ausência de
estenose importante.
Tabela 11-6
Graduação das Estenoses
EA, estenose aórtica; AVA, área valvar aórtica; EED, ecocardiograma sob estresse com dobutamina; FE, fração de ejeção; HVE, hipertrofia ventricular esquerda; ΔP gradiente
de pressão; AP, artéria pulmonar.
Quando a velocidade de ejeção aórtica está entre 3 e 4 m/s, é essencial fazer o cálculo do gradiente médio e da área valvar porque alguns desses pacientes podem ter
estenose apenas moderada, enquanto outros têm estenose importante com débito cardíaco baixo. A identificação de estenose importante é fundamental, pois nessa situação
a troca da valva está indicada quando os sintomas estão presentes (Fig. 11-14). O cálculo pela equação de continuidade mostrando área valvar maior que 1,5 cm2 é
compatível apenas com estenose aórtica discreta. Uma área valvar entre 1,0 e 1,5 cm2 é classificada como estenose aórtica moderada, mas em adultos com superfície
corpórea pequena o grau de obstrução pode ser apenas leve; considerar a razão da velocidade da via de saída para a velocidade de ejeção aórtica ou indexar a área
valvar dividindo-a pela área de superfície corpórea pode ser útil nessa situação. Com área valvar inferior a 1,0 cm2 , velocidade de ejeção aórtica inferior a 4,0 m/s e função
sistólica do ventrículo esquerdo diminuída, a possibilidade de estenose aórtica com baixo gradiente transvalvar e baixo débito cardíaco deve ser considerada. Avaliação
adicional inclui o grau de calcificação da valva e, em casos selecionados, ecocardiografia sob estresse pela dobutamina (ver adiante).
FIGURA 11-14 Abordagem ecocardiográfica na avaliação de suspeita de estenose aórtica (EA).

Nos retângulos amarelos estão as medidas ecocardiográficas, nos retângulos azuis estão as medidas dos indicadores de magnitude da
estenose, e, nos retângulos verdes, a graduação da estenose com base nas medidas quantitativas. (IA, insuficiência aórtica; AVA, área
valvar aórtica; Ca ++, calcificação; EED, ecocardiografia sob estresse pela dobutamina; FE, fração de ejeção.)
Velocidade de ejeção aórtica superior a 4,0 m/s confirma estenose importante, mas o cálculo da área valvar é recomendado, tanto para confirmar esse diagnóstico quanto
para identificar os pacientes com estenose e insuficiência valvares coexistentes. Na prática clínica, o cálculo da área valvar é provavelmente desnecessário quando a
velocidade de ejeção aórtica é muito elevada (>5,0 m/s), e a valva é muito calcificada e com abertura sistólica diminuída. Adultos com velocidade de ejeção aórtica acima de
4,0 m/s mas com área valvar entre 1,0 e 1,5 cm2 podem apresentar sintomas devido à doença valvar aórtica (e são candidatos à troca valvar) se houver coexistência de
insuficiência aórtica moderada ou importante ou se o paciente tem grande área de superfície corpórea (Tabela 11-7). A tomada de decisão nesses pacientes com estenose e
insuficiência valvares coexistentes é baseada em múltiplas medidas da gravidade da estenose valvar (velocidade de ejeção aórtica e gradiente médio, além da área valvar),
quantificação da gravidade da insuficiência valvar e avaliação cuidadosa dos sintomas clínicos e classe funcional.
Tabela 11-7
Possíveis Causas de Discrepância das Medidas da Magnitude da Estenose Aórtica
Insuficiência aórtica de grau moderado a importante
Débito cardíaco aumentado
Grande superfície corpórea
EA Importante pelo Cálculo da Área Valvar, mas não pela Velocidade ou pelo Gradiente (Velocidade EA ≤ 4 m/s e AVA ≤1,0 cm 2 )
Diâmetro da VSVE subestimado

M edida da velocidade de ejeção da VSVE feita muito longe da valva
Pequena superfície corpórea
Fluxo volumétrico transaórtico diminuído devido a:
Fração de ejeção diminuída
Diâmetro ventricular diminuído
Insuficiência mitral de grau moderado a importante
Estenose mitral de grau moderado a importante
-->
EA, estenose aórtica; AVA, área valvar aórtica; VSVE, via de saída do ventrículo esquerdo.
Progressão e Prognóstico da Doença na Estenose Aórtica Assintomática

Ao observar pacientes individuais ao longo do tempo, a reprodutibilidade de uma técnica, bem como a sua acurácia, é importante. A reprodutibilidade dos dados da
ecocardiografia Doppler inclui:
Variabilidade dos registros (p. ex., ângulo de interceptação, filtros de parede, força do sinal, janela acústica)
Variabilidade da medida (p. ex., identificação da velocidade máxima, diâmetro da via de saída)
Variabilidade fisiológica (p. ex., mudanças temporárias na frequência cardíaca, volume de ejeção ou gradiente de pressão)
A medida da velocidade máxima de ejeção aórtica é reprodutível com variabilidade intraobservador de 3,2% e variabilidade interobservador de 3,1%. A velocidade da via
de saída, registrada por dois ultrassonografistas experientes, também é reprodutível com variabilidades intraobservador e interobservador de 3% e 3,9%. A medida do
diâmetro da via de saída mostra maior variabilidade, com coeficientes médios de variação intraobservador e interobservador de 5,1% e 7,9%. Essas variabilidades indicam
que, para valores no meio da faixa, uma mudança maior que a variabilidade da medida fica acima de 0,2 m/s para a velocidade máxima de ejeção aórtica, acima de 0,1 m/s
para a velocidade da via de saída do ventrículo esquerdo, acima de 0,2 cm para o diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo e acima de 0,15 cm2 para a área valvar
aórtica.
A ecocardiografia com Doppler tem sido usada para acompanhar a progressão da doença em adultos assintomáticos com estenose da valva aórtica. Várias observações a
partir desse estudo são notáveis. Em primeiro lugar, o prognóstico depende da presença ou ausência de sintomas clínicos, e não da gravidade hemodinâmica em si. Existe
sobreposição significativa em todas essas medidas de gravidade hemodinâmica entre adultos sintomáticos e assintomáticos, e não é incomum ver indivíduos assintomáticos
com velocidade de ejeção acima de 4 m/s. Em segundo lugar, a taxa de progressão hemodinâmica varia entre os pacientes. Entretanto, em média, a velocidade de ejeção
aumenta 0,3 m/s por ano, o gradiente de pressão médio aumenta cerca de 7 mmHg por ano e a área valvar diminui cerca de 0,1 cm2 por ano. Em terceiro lugar, enquanto a
progressão hemodinâmica pode se manifestar como aumento na velocidade de ejeção aórtica (e no gradiente de pressão transaórtico), a progressão da doença pode
ocorrer sem nenhuma mudança na velocidade de ejeção se houver diminuição concomitante do volume de ejeção transaórtico.
Em pacientes com estenose aórtica assintomática, o desfecho clínico depende muito da velocidade de ejeção ao Doppler. Naqueles que tinham velocidade de ejeção inicial
abaixo de 3 m/s, a taxa de óbito ou surgimento de sintomas que demandem substituição da valva foi de 8% ao ano, comparada com 17% ao ano para aqueles com velocidade
de ejeção entre 3 e 4 m/s e 40% ao ano para aqueles com velocidade de ejeção acima de 4 m/s. Com base nessa informação, a avaliação ecocardiográfica periódica é
apropriada, mesmo em paciente estáveis, com intervalo de 1 ano ou menos para aqueles com estenose aórtica grave, a cada 1 a 2 anos para aqueles com estenose
moderada e a cada 3 anos ou mais para aqueles com estenose discreta.
Avaliação da Estenose Aórtica com Disfunção Sistólica Ventricular Esquerda

No paciente com disfunção sistólica ventricular esquerda e estenose da valva aórtica, a avaliação da gravidade da estenose é problemática. Mesmo com estenose importante,
os gradientes de pressão podem ser baixos devido ao baixo fluxo aórtico. Por outro lado, a área valvar é menos dependente do fluxo do que os gradientes de pressão e
pode variar paralelamente vazão; assim, a área valvar calculada pode parecer reduzida na presença de disfunção ventricular, mesmo se a estenose não for importante. Ainda
quando a fração de ejeção do ventrículo esquerdo é normal, o volume de ejeção transaórtico pode ser reduzido se o ventrículo esquerdo estiver com o diâmetro diminuído (p.
ex., em mulheres idosas ou pacientes hipertensos).
A avaliação da estenose aórtica com baixo gradiente transvalvar e baixo débito cardíaco é desafiadora e inclui a avaliação de outras causas de disfunção ventricular
esquerda, anatomia da valva aórtica (p. ex., valva bivalvular) e calcificação das válvulas, considerações de opções terapêuticas e comorbidades, e resposta à terapêutica
medicamentosa. Em casos selecionados, a ecocardiografia sob estresse pela dobutamina pode ser útil. A velocidade do fluxo de ejeção aórtica, o gradiente médio e a área
valvar calculada pela equação de continuidade são verificados na fase de repouso e após infusão de dobutamina até uma dose máxima de 20 μg/kg/min (Figs. 11-15 e 11-
16). Um aumento significativo na área da valvar com elevação do volume de ejeção transaórtico reflete válvulas flexíveis (estenose discreta a moderada), enquanto uma área
valvar fixa indica válvulas rígidas, sem capacidade de aumentar a área valvar. Os resultados adequados com a indução de estresse em pacientes com estenose valvar
importante incluem área valvar final < 1 cm2 , velocidade de ejeção aórtica > 4,0 m/s ou gradiente médio > 40 mmHg. A falta de reserva contrátil, ou seja, a incapacidade de
aumentar a velocidade do jato de ejeção aórtico ou a fração de ejeção do ventrículo esquerdo em pelo menos 20% com dobutamina, é um sinal de mau prognóstico. Uma
discussão mais detalhada desse problema pode ser encontrada na Leitura Sugerida 10.
FIGURA 11-15 Estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente.

Mudanças na abertura da valva aórtica e dos fluxos pelo Doppler com a ecocardiografia sob estresse com dobutamina, na estenose aórtica
(EA) de baixo fluxo e baixo gradiente. As informações da linha de base mostram um paciente hipotético com fração de ejeção de 35% e uma
valva aórtica com abertura sistólica limitada, velocidade do jato aórtico (EA-jato) de 3,5 m/s área valvar (AVA) de 0,9 cm2 . Se a EA importante
verdadeira (painel do meio) está presente, conforme a FE aumenta de 35% a 45%, a taxa de fluxo transaórtico aumenta, mas a abertura
aórtica é fixa, resultando em um aumento acentuado da velocidade aórtica (e gradiente de pressão), sem uma mudança na área valvar. Em
um paciente com os mesmos dados, mas uma “ EA pseudoimportante” , o aumento na fração de ejeção e no volume sistólico “ empurra” as
válvulas para uma maior abertura e consequentemente há aumento menor na velocidade aórtica em associação com um aumento na AVA.
Os testes diagnósticos atuais dependem das informações do Doppler no teste de estresse com dobutamina, porque a imagem direta da
anatomia da valva aórtica não é adequada para a visualização exata do orifício sistólico. (VS, volume sistólico; VSVE, via de saída do
ventrículo esquerdo; FC, frequência cardíaca; IVT, integral da velocidade pelo tempo.) (De Otto CM, Owens DS: Stress testing for structural
heart disease. In Gillam LD, Otto CM [eds]: Advanced Approaches in Echocardiography: Practical Echocardiography Series. Philadelphia:
Saunders, 2012, Fig. 11-6 )
FIGURA 11-16 Ecocardiograma sob estresse com dobutamina na avaliação de estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente.
Ecocardiografia sob estresse pela dobutamina realizada em um homem de 84 anos, com valva aórtica calcificada (A), uma velocidade
aórtica em repouso de 3,2 m/s e um gradiente médio de 26 mmHg, e (B) velocidade do fluxo de ejeção na via de saída do VE de 0,7 m/s e
área valvar de 0,8 cm2 . Com a infusão da dobutamina na dose máxima de 15 mg/kg/min, sua frequência cardíaca aumentou de 74 para 95
batimentos por minuto do repouso ao estresse, e sua pressão arterial caiu discretamente de 132/74 mmHg no repouso para 116/58 mmHg
no pico do estresse. Informações do Doppler na dose de pico mostraram (C) uma velocidade aórtica de 4,3 m/s e um gradiente médio de 47
mmHg, e (D) uma velocidade na via de saída do VE de 0,9 m/s e área valvar de 0,8 cm2 . Esses achados são consistentes com EA importante
verdadeira. (De Otto CM, Owens DS: Stress testing for structural heart disease. In Gillam LD, Otto CM [eds]: Advanced Approaches in
Echocardiography: Practical Echocardiography Series. Saunders, 2012. Fig. 11-7 .)
A utilidade do ecocardiograma na avaliação da troca de valva aórtica percutânea e para a monitoração deste procedimento é discutida nas Leituras Sugeridas 13 e 14.
Estenose mitral
Estenose mitral
Diagnóstico por Imagem da Valva M itral
A ecocardiografia no paciente com estenose mitral inclui avaliação de:
Anatomia, mobilidade e calcificação da valva
Gradiente de pressão transmitral médio
Área valvar mitral pelo ecocardiograma 2D ou 3D
Área da valva pelo “ tempo de meia pressão” do Doppler
Pressões da artéria pulmonar
Insuficiência mitral coexistente
Doença Reumática
A doença reumática afeta predominantemente a valva mitral e é a causa mais comum de estenose mitral. A doença valvar reumática caracteriza-se por fusão comissural, que
resulta na curvatura ou arqueamento das cúspides da valva na diástole (Fig. 11-17). As seções da base e porção média das cúspides movem-se na direção do ápice
ventricular, enquanto o movimento das extremidades das cúspides é restrito devido à fusão das cúspides anterior e posterior ao longo das comissuras medial e lateral.
Frequentemente ocorre o espessamento das extremidades das cúspides, mas todo o restante delas pode mostrar graus variáveis de espessamento, calcificação ou ambos. Se
a base e as porções médias das cúspides estiverem relativamente finas, sua mobilidade será normal, exceto pelas comissuras fundidas. O processo reumático também afeta
tipicamente a região subvalvar com fusão, encurtamento, fibrose e calcificação das cordoalhas.
FIGURA 11-17 Achados do eco 2D na estenose mitral.

No corte de eixo longo paraesternal (ELP), pode-se observar fusão comissural com arqueamento diastólico das cúspides, bem como
espessamento e fusão de cordoalhas. Em um plano de eixo curto paraesternal (ECP), no orifício da valva mitral, pode-se fazer a planimetria
da área de abertura. O plano do corte de eixo curto está indicado por uma linha tracejada na imagem de eixo longo.
Na estenose mitral reumática, a ecocardiografia bidimensional permite a avaliação detalhada da morfologia da valva mitral, incluindo a determinação da espessura das
cúspides, sua mobilidade, grau de calcificação e extensão do envolvimento subvalvar nos planos paraesternais e apicais pela ETT (Fig. 11-18). Se as imagens da ETT não
estiverem ideais, imagens pela ETE podem ser necessárias para avaliar a anatomia da valva mitral, embora a definição da doença subvalvar possa ser limitada por sombras e
reverberações decorrentes da calcificação da valva e do anel mitral. Imagens tridimensionais são úteis na visualização da anatomia da valva e na medida da área do orifício
valvar.
FIGURA 11-18 Estenose mitral reumática discreta.
Plano paraesternal de eixo longo (PLAX) mostra o arqueamento típico da cúspide mitral anterior (seta maior) devido à fusão comissural.
Também há espessamento e fusão de cordoalhas (seta menor). Dilatação do AE está presente. O plano de eixo curto (PSAX) permite a
planimetria acurada da área do orifício da valva mitral se houver o cuidado de identificar a menor abertura pelo escaneamento lento desde
o ápice até a base. (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo.)
Calcificação do Anel Mitral

A calcificação do anel mitral é um achado comum na ecocardiografia de indivíduos idosos. A calcificação anular discreta aparece como uma área isolada de calcificação na
face ventricular esquerda do anel posterior, perto da base da cúspide mitral posterior. Na calcificação anular mitral mais importante observa-se maior ecogenicidade com
padrão semielíptico envolvendo todo o anel posterior. A área de continuidade fibrosa entre o folheto mitral anterior e a raiz aórtica está envolvida em alguns pacientes com
estenose aórtica por calcificação e calcificação do anel mitral concomitante.
O achado ecocardiográfico de calcificação anular mitral, assim como a esclerose da valva aórtica, indica risco maior de desfechos cardiovasculares adversos, mesmo
quando o funcionamento da valva está relativamente normal. A calcificação anular mitral pode resultar em insuficiência mitral discreta a moderada decorrente da maior rigidez
do anel mitral. Ocasionalmente, a calcificação estende-se à base das próprias cúspides da valva mitral, resultando em estenose mitral funcional decorrente do estreitamento
da área do fluxo diastólico (Fig. 11-19). A estenose mitral por calcificação pode ser distinguida da doença reumática por técnicas de imagem criteriosas, demonstrando
extremidades das cúspides mitrais finas e móveis sem fusão comissural.
FIGURA 11-19 Calcificação importante do anel mitral (MAC).
Neste paciente idoso com calcificação anular mitral importante, o envolvimento das cúspides da valva mitral pelo processo de calcificação é
observado no plano apical, com uma seta apontando o fluxo anterógrado pelo Doppler colorido (à esquerda). A curva de velocidade do
Doppler pulsátil, pela valva (à direita), mostra um gradiente aumentado (6 mmHg) e tempo de meia pressão ligeiramente prolongado,
compatível com discreta estenose funcional da valva mitral. (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo
direito; MAC, calcificação importante do anel mitral.)
Nos pacientes encaminhados para ecocardiografia com suspeita de estenose mitral, o diagnóstico diferencial inicial inclui outras causas de congestão pulmonar. A avaliação
por ecocardiografia com Doppler revelará se está presente disfunção sistólica ventricular esquerda, doença da valva aórtica ou insuficiência mitral. Deve-se considerar
também a possibilidade de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo. O caso raro de mixoma atrial ou outro tumor atrial obstruindo o influxo ventricular esquerdo, simulando
o quadro clínico de estenose mitral, pode ser facilmente diagnosticado pela imagem bidimensional (Cap. 15). Raramente um paciente com obstrução mitral discreta devido a
cor triatriatum apresenta-se na fase adulta.
Quantificação da Gravidade da Estenose Mitral

O gradiente diastólico médio de pressão transmitral (Fig. 11-20) pode ser determinado a partir da curva de velocidade transmitral, empregando-se a equação de Bernoulli
simplificada:
FIGURA 11-20 Velocidades do Doppler na calcificação importante do anel mitral.

Curva do fluxo transmitral no mesmo paciente da Figura 11-18. Usando-se essa curva de velocidade, os gradientes de pressão podem ser
calculados pela equação de Bernoulli e a área da valva, pelo método do tempo de meia pressão. Observe a velocidade máxima bem
definida e a inclinação de desaceleração linear claramente definida. Uma velocidade A é vista porque o ritmo sinusal está presente.
Na estenose importante, o gradiente de pressão médio pode chegar a 20 a 30 mmHg, mas frequentemente é somente 5 a 15 mmHg. A variabilidade nos (11.16)
gradientes de pressão na estenose mitral importante deve-se à dependência dos gradientes de pressão de fluxo, assim como da área valvar. A estenose mitral
importante pode estar associada com baixo volume de ejeção (devido à limitação do enchimento diastólico ventricular esquerdo), resultando em gradiente médio
relativamente baixo. Se a vazão do volume aumenta, por exemplo, com exercício, observa-se aumento no gradiente transmitral. Assim como em outros tipos de estenose
valvar, o cálculo da área valvar, considerando tanto o gradiente de pressão quanto a vazão do volume, é útil na quantificação da gravidade da estenose mitral.
Área Valvar Mitral
Imagem direta da área valvar

Comparada com a estenose da valva aórtica, a anatomia 3D da estenose mitral reumática é mais simples, com um orifício planar elíptico relativamente constante posicionado
na mesodiástole (Fig. 11-21). Assim, a imagem do eixo curto em 2D ou 3D do orifício diastólico permite a planimetria direta da área da valva. Essa abordagem já foi bem
validada em comparação com a medida da área da valva na cirurgia e em comparação com áreas valvares determinadas por cateterismo. Como o formato da região de influxo
da valva mitral é semelhante a um funil, com menor abertura nas extremidades das cúspides, é importante começar o escaneamento 2D pelo ápice, movendo lentamente o
plano de imagem em direção à valva mitral para identificar o menor orifício. Com um ajuste de ganho total 2D baixo, o limite interior da interface preto e branco é traçado.
Imagens tridimensionais permitem maior reprodutibilidade da planimetria da valva mitral quando o guia 3D é utilizado para alinhar a imagem no plano com o menor orifício nas
extremidades das cúspides. O grau e a assimetria da fusão comissural antes e após intervenção são também mais bem avaliados pela imagem 3D (Fig. 11-22).
FIGURA 11-21 Planimetria da área valvar mitral.

Cortes de eixo longo (à esquerda) e de eixo curto (à direita) mostram as bordas das cúspides espessadas e calcificadas. Observe o
arqueamento diastólico e a importante fusão comissural. A área da valva por planimetria 2D é de 0,6 cm2 . Adicionalmente, observamos
importante dilatação do AE. (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo; Ao, aorta; MVA, área valvar mitral.)
FIGURA 11-22 Imagem em 3D de uma estenose mitral reumática.

Imagem da ETE 3D de uma estenose da valva mitral vista pelo lado do AE (à esquerda) orientada com a valva aórtica (Ao) no topo da
imagem. Há uma fusão comissural assimétrica com uma fusão bem marcada da comissura lateral (seta branca), mas uma pequena fusão da
comisura medial (seta preta) entre as cúspides anterior (A) e posterior (P). A rotação da imagem em 3D vista pelo lado do VE confirma a
fusão da comissura lateral (seta).
Área valvar mitral pelo tempo de meia pressão

O cálculo da área valvar mitral pelo método tempo de meia pressão (T1/2 ) baseia-se no conceito de que a taxa de queda de pressão, através do orifício mitral estenótico, é
determinada pela área de corte transversal do orifício: quanto menor o orifício, mais lenta a queda de pressão (Figs. 11-23 e 11-24). A influência da complacência atrial
esquerda e ventricular esquerda na taxa de queda de pressão é assumida como desprezível — uma suposição que nem sempre é garantida, especialmente logo após a
comissurotomia percutânea.
FIGURA 11-23 Tempo de meia pressão na estenose mitral importante.
No paciente com estenose mitral importante mostrado na Figura 11-21, o tempo de meia pressão de 302 ms corresponde a uma área valvar
de 0,7 cm2 . O paciente está em fibrilação atrial, portanto não se vê a onda A.
FIGURA 11-24 Relação entre as pressões do AE e VE e a curva de velocidade do Doppler na estenose mitral.
A velocidade máxima (Vmáx ) e a inclinação diastólica estão identificadas na representação, gerando um tempo de meia pressão de 226 ms,
o que corresponde a uma área valvar mitral de 1 cm2 . Não há velocidade A pela presença de fibrilação atrial.
O tempo de meia pressão é definido como o intervalo de tempo (em milésimos de segundos) entre o gradiente de pressão máximo transmitral diastólico inicial e o ponto de
tempo em que o gradiente de pressão é metade do valor máximo. Inicialmente, o conceito de tempo de meia pressão era avaliado empregando-se medidas invasivas da
pressão atrial esquerda e ventricular esquerda. Descobriu-se que o tempo de meia pressão era constante em determinado indivíduo, mesmo com mudanças induzidas por
exercício na vazão do volume, sugerindo que se trata de uma medida constante da gravidade da estenose de determinada área valvar.
Esse conceito foi, então, adaptado às curvas de Doppler da velocidade do fluxo transmitral. Considerando-se a relação quadrática entre gradientes de velocidade e
pressão, o meio tempo é determinado a partir de uma curva de Doppler da velocidade espectral como o intervalo de tempo desde a velocidade mitral máxima (Vmáx ) até o
ponto em que a velocidade caiu para Vmáx / √2. Estudos iniciais comparando áreas valvares pelos dados do tempo de meia pressão do Doppler espectral e, de forma
invasiva, pela equação de Gorlin, encontraram uma relação linear, sendo que um tempo de meia pressão de aproximadamente 220 ms corresponde a uma área valvar de 1
cm2 . A fórmula empírica
foi proposta e mostrou estar bem correlacionada com áreas valvares obtidas por métodos invasivos em vários estudos clínicos (Tabela 11-8). (11.17)
Tabela 11-8
Estudos Selecionados da Determinação da Área Valvar Mitral
Eq. cont, equação de continuidade; Gorlin, área valvar pela fórmula de Gorlin; CMB; comissurotomia mitral por balão; EM, estenose mitral; AVM, área valvar mitral; T1/2, tempo
de meia pressão.
Fontes de dados: Gorlin et al: AM Heart J 41:1-29, 1951; Libanoff et al: Circulation 38:144-150, 1968; Henry et al: Circulation 51:827-831, 1975; Holen et al: Acta Med Scand
201:83-88, 1977; Hatle et al: Circulation 60: 1096-1104, 1979; Smith et al: Circulation 73:100-107, 1986; Come et al: AM J Cardiol 61:817-825; Thomas et al: Circulation
78:980-993, 1988; Chen et al: J Am Coll Cardiol 13:1309-1313, 1989; Faletra et al: J Am Coll Cardiol 28:1190-1197, 1996, Dreyfus J et al: Eur J Echocadrdiogr 12(10): 750-
755, 2011; Schlosshan D et al: JACC Cardiovasc Imaging 4(6): 580-588, 2011.
Área valvar mitral pela equação de continuidade

O princípio da continuidade para o cálculo da área valvar também pode ser aplicado ao orifício mitral:
onde VE é o volume de ejeção (cm3 ), IVTjato-EM é a integral velocidade-tempo (cm) no jato de estenose mitral e AVM (cm2 ) é a área valvar mitral. O volume de (11.18)
ejeção pode ser determinado a partir da área de corte transversal e da integral velocidade-tempo da via de saída do ventrículo esquerdo (na ausência de insuficiência
aórtica ou mitral) ou a partir do diâmetro e da integral velocidade-tempo da artéria pulmonar. Observe que o volume de ejeção medido em qualquer um desses locais
representará corretamente o fluxo de volume transmitral somente se não houver insuficiência mitral significativa.
Teoricamente, o fluxo do volume transmitral pode ser calculado precisamente na estenose mitral mesmo quando há presença de insuficiência mitral empregando-se o
método da área de superfície de isovelocidade proximal. Os parâmetros do mapeamento de fluxo em cores são ajustados para demonstrar uma área hemisférica de superfície
aparente (aliasing) bem definida na face atrial esquerda do orifício mitral. A velocidade nesse local é igual ao limite de Nyquist (velocidade de aliasing). A área de corte
transversal do limite aparente (aliasing) pode ser calculada como a área da superfície de um hemisfério com diâmetro medido a partir da imagem do fluxo em cores. Ao
multiplicar a área de corte transversal pela velocidade conhecida, teremos o fluxo, que então pode ser usado em conjunto com a integral velocidade-tempo transmitral na
equação de continuidade. Uma dificuldade com essa abordagem é que o fluxo deve ser integrado ao longo do período de enchimento diastólico. Devido a esse problema, o
método de isovelocidade proximal ainda não foi amplamente aplicado na estenose mitral.
Considerações Técnicas e Armadilhas Potenciais

Como para qualquer fluxo sanguíneo intracardíaco, os cálculos precisos dos gradientes de pressão dependem de medidas precisas da velocidade, que requerem um ângulo
de interceptação quase paralelo entre a direção do fluxo sanguíneo e o feixe de Doppler (Tabela 11-9). O jato da estenose mitral quase sempre pode ser registrado a partir
de uma abordagem apical, mas é preciso ter cuidado no posicionamento e na angulação correta para registrar um sinal ideal. O imageamento do fluxo em cores pode ser útil
para definir a direção do jato em determinado plano tomográfico. Dependendo da velocidade máxima, pode-se registrar a curva de velocidade com Doppler pulsátil
convencional, de alta frequência de repetição de pulsos ou de onda contínua. Os registros do Doppler pulsátil podem mostrar melhor definição da velocidade máxima e
inclinação diastólica inicial do que os registros do Doppler contínuo devido a uma melhor relação sinal-ruído.
Tabela 11-9
Armadilhas na Avaliação de Graduação da Estenose Mitral
Gradiente de Pressão
Ângulo de interceptação entre o jato de estenose mitral e o feixe de ultrassom
Variabilidade dos batimentos cardíacos na fibrilação atrial
Dependência da vazão do volume transvalvar (p. ex., exercício, insuficiência mitral coexistente)
Área Valvar 2D
Orientação da imagem
Plano tomográfico
Parâmetros de ganho 2D
Variabilidade intra e interobservador na planimetria do orifício
Acesso acústico desfavorável
Anatomia valvar deformada pós-comissurotomia
Área da Valva por T½
Definição de Vmáx e inclinação diastólica inicial
Inclinação da velocidade diastólica inicial não linear
Ritmo sinusal com uma onda A sobreposta à inclinação diastólica inicial
Influência da insuficiência aórtica coexistente
Mudança nas complacências ventricular e atrial esquerdas imediatamente após comissurotomia
Área Valvar Mitral por Equação de Continuidade
Medida acurada do volume de ejeção transmitral
A planimetria direta da área valvar mitral em imagens 2D de eixo curto provou ser uma técnica válida na maioria das situações clínicas, e posteriormente a imagem em 3D
representou um aumento da acurácia. Entretanto, a definição da área valvar pode ser difícil se a qualidade da imagem é ruim ou se houver grande distorção da anatomia
valvar, ou se a calcificação resulta em sombras e reverberações. A área valvar pode ser subestimada se os parâmetros estabelecidos de ganho forem muito elevados e pode
ser superestimada se a menor área nas bordas das cúspides não for registrada. Parâmetros de ganho baixos e o escaneamento cuidadoso em um plano de eixo curto desde
o ápice até a base ou a imagem em 3D podem ajudar a evitar esses problemas potenciais.
O cálculo da área valvar por tempo de meia pressão apresenta limitações significativas em determinados contextos clínicos. Quando há insuficiência aórtica coexistente, o
enchimento ventricular esquerdo ocorre tanto de forma anterógrada pela valva mitral quanto de forma retrógrada pela valva aórtica (Fig. 11-25). Isso pode levar a aumento
mais rápido na pressão diastólica ventricular esquerda do que se não houvesse insuficiência aórtica, resultando em uma medida mais curta do tempo de meia pressão. Por
outro lado, se houver importante insuficiência aórtica comprometendo a abertura das cúspides mitrais, a estenose mitral funcional pode estar sobreposta à estenose mitral
anatômica, com prolongamento da medida do tempo de meia pressão. Na prática clínica, se a imagem bidimensional mostraestenose mitral reumática e apenas insuficiência
aórtica discreta a moderada, o método de meia pressão permanece como uma abordagem útil na avaliação da gravidade da estenose. Se a insuficiência aórtica for importante
ou se a anatomia da valva mitral for atípica, a influência potencial de lesões coexistentes deverá ser considerada.
FIGURA 11-25 Estenose mitral concomitante com insuficiência aórtica.
Imagem do fluxo em cores no plano apical de quatro câmaras mostra o jato de estenose mitral (MS) e o jato de insuficiência aórtica (IA) neste
paciente com doença reumática. Embora a insuficiência aórtica normalmente não afete as pressões ventriculares esquerdas o suficiente
para invalidar o método do tempo de meia pressão, é preciso ter cuidado para identificar corretamente os sinais distintos nos registros do
Doppler pulsátil e do Doppler contínuo. (IA, insuficiência aórtica; MS, estenose mitral.)
Uma das principais hipóteses do método de tempo de meia pressão é que a complacência atrial esquerda e ventricular esquerda de fato não afeta significativamente a taxa
de declínio do gradiente de pressão sobre o orifício estenótico. Se, por um lado, essa suposição parece ser justificada em pacientes portadores de estenose mitral e
clinicamente estáveis, não é justificada no período imediatamente posterior à valvuloplastia mitral com cateter. Depois do alívio da estenose mitral, a queda na pressão atrial
esquerda e o aumento no enchimento ventricular são acompanhados por mudanças de direções opostas na complacência atrial esquerda e ventricular esquerda. Durante as
24-72 horas que se seguem ao procedimento, ainda não se atingiu o equilíbrio, e o tempo de meia pressão pode não ser um reflexo preciso da área do orifício. Depois desse
período de ajuste, a complacência se estabiliza e o método do tempo de meia pressão novamente prova ser uma informação útil.
Mesmo sob condições fisiologicamente estáveis, medidas exatas do tempo de meia pressão demandam o registro cuidadoso da curva de velocidade da estenose mitral. É
importante que o ângulo de interceptação esteja paralelo ao fluxo e constante por toda a diástole para evitar distorções artificiais no formato da curva. A inclinação da
velocidade diastólica inicial máxima e da desaceleração diastólica inicial deve ser bem definida. Além disso, os tempos de meia pressão são medidos mais facilmente e são
mais reprodutíveis se a inclinação de desaceleração for linear. Se não for possível obter uma inclinação linear mesmo depois do ajuste cuidadoso da posição e da angulação
do transdutor, a medida de tempo de meia pressão deverá ser feita empregando-se a inclinação da porção mediodiastólica da curva.
Na fibrilação atrial, é feita a média de vários batimentos, já que o gradiente médio irá variar com o intervalo RR. Embora o tempo de meia pressão seja relativamente
constante apesar da variação no comprimento da diástole, apenas os batimentos nos quais o período de enchimento diastólico for longo o bastante para mostrar claramente a
queda sistólica inicial são adequados para a medida. Apesar de o método do tempo de meia pressão ser preciso na presença de ritmo sinusal, o aumento na velocidade
devido à contração atrial pode obscurecer a inclinação sistólica inicial, particularmente em frequências cardíacas altas, de maneira que medidas do tempo de meia pressão
podem não ser possíveis, a menos que uma frequência cardíaca lenta permita a clara definição da inclinação mediodiastólica.
As determinações da área valvar mitral por equação de continuidade são mais acuradas em pacientes sem significativa insuficiência mitral coexistente. Nesse subgrupo, os
cálculos da área valvar mitral por equação de continuidade oferecem uma alternativa útil ao método do tempo de meia pressão, especialmente em situações de alteração das
complacências das câmaras. A exatidão do método de equação de continuidade, como na estenose aórtica, depende de um ângulo paralelo de interceptação entre o jato
estenótico mitral e o feixe de ultrassom e de um cálculo criterioso do volume de ejeção a partir dos registros de diâmetro e velocidade. A medida precisa do diâmetro da artéria
pulmonar para cálculos do volume de ejeção pode ser difícil em pacientes adultos devido ao acesso acústico desfavorável. O diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo
quase sempre pode ser seguramente determinado. Entretanto, muitos pacientes com estenose mitral apresentam certo grau de insuficiência aórtica e mitral coexistente, de
maneira que o volume de ejeção transaórtico não é igual ao volume de ejeção transmitral.
Consequências da Estenose Mitral

Dilatação e Trombo Atriais Esquerdos
A sobrecarga crônica de pressão da estenose mitral leva à dilatação gradual do átrio esquerdo. O átrio esquerdo pode tornar-se extremamente grande na estenose mitral
importante e de longa data. Em conjunto com débito cardíaco baixo decorrente da valva estenótica, a dilatação do átrio esquerdo resulta em estase do fluxo sanguíneo e na
formação de trombo. Os trombos localizam-se preferencialmente no apêndice atrial esquerdo, mas podem ocorrer também no corpo do átrio como um trombo protuberante ou
laminado ao longo da parede atrial ou no septo interatrial (Fig. 11-26). Trombos atriais esquerdos são mais comuns na presença de fibrilação atrial, mas podem ocorrer até
mesmo em ritmo sinusal.
FIGURA 11-26 Contraste espontâneo no AE.
Nesta imagem de ETE, contraste espontâneo é visto no AE dilatado de um paciente com estenose mitral importante. Ecogenicidade sugestiva
de trombo (seta) também está presente no apêndice atrial. (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo.)
A ecocardiografia transtorácica tem especificidade elevada para detectar um trombo atrial esquerdo (i.e., se o trombo for visualizado, é mais provável que seja um achado
real), mas sensibilidade inferior a 50%. Em parte, isso se deve à dificuldade de imagens do apêndice atrial esquerdo nos adultos. Às vezes, o apêndice atrial esquerdo pode
ser visualizado em uma perspectiva de eixo curto paraesternal angulado lateralmente no nível da valva aórtica ou de um plano apical de duas câmaras ligeiramente angulado
superiormente; entretanto, com frequência, o apêndice atrial não pode ser visualizado de forma alguma. Quando o apêndice atrial é visto, a qualidade da imagem
normalmente é muito ruim para permitir a exclusão segura de trombo atrial devido à má penetração tecidual pelo ultrassom e à amplitude do feixe na profundidade do átrio
esquerdo a partir da imagem de superfície.
A ecocardiografia transesofágica (ETE) tem sensibilidade (cerca de 99%) e especificidade (cerca de 99%) elevadas para detectar trombo atrial esquerdo. O apêndice atrial
esquerdo pode ser bem identificado em múltiplos planos de imagem usando-se um transdutor multiplanar. Além disso, as frequências mais altas do transdutor (5-7 MHz) e as
profundidades de imagem mais baixas resultam em imagens de alta resolução. Enquanto o trombo no apêndice geralmente projeta-se na câmara, pode ser mais difícil
reconhecer um trombo laminado no corpo atrial, especialmente ao longo do septo interatrial.
Hipertensão Pulmonar
Na estenose mitral, o aumento da pressão atrial resulta em hipertensão das veias pulmonares e consequente hipertensão da artéria pulmonar. Inicialmente, o aumento na
pressão da artéria pulmonar é “ passivo” ; a diferença de pressão pelo leito pulmonar (pressão da artéria pulmonar menos pressão atrial esquerda) é normal. Nessa situação,
embora as pressões pulmonares estejam elevadas, a resistência vascular pulmonar é normal, e as pressões pulmonares cairão e voltarão ao normal após o alívio da estenose
mitral. Com a hipertensão venosa pulmonar duradoura, ocorrem mudanças irreversíveis no leito vascular pulmonar, levando ao aumento da resistência vascular pulmonar e à
hipertensão arterial pulmonar persistente após alívio da estenose mitral. Pressões e resistência da artéria pulmonar devem ser avaliadas em todos os pacientes com estenose
mitral, como descrito no Capítulo 6.
O teste ergométrico para avaliar a mudança na pressão pulmonar, da condição de repouso para a condição de exercício, é recomendado quando os sintomas são maiores
do que o esperado para o grau de estenose mitral. As pressões pulmonares são calculadas a partir da velocidade do jato de insuficiência tricúspide, medida em repouso e
imediatamente após o exercício. Uma rápida aquisição dos dados após o exercício é essencial para a estimativa exata da mudança das pressões pulmonares no pico do
exercício.
Algum grau de insuficiência mitral coexistente é comum em pacientes com estenose mitral. A gravidade da insuficiência mitral pode ser avaliada com técnicas padrão (Cap. 12)
e trata-se de um fator importante na decisão pela terapia apropriada. Por exemplo, quando há insuficiência mitral significativa, a comissurotomia cirúrgica ou percutânea está
contraindicada. A insuficiência mitral coexistente eleva o gradiente de pressão transmitral (devido ao aumento do fluxo transmitral), mas as medidas da área valvar por
ecocardiografia bidimensional e por tempo de meia pressão permanecem corretas.
Outras Doenças Valvares Coexistentes

O processo de doença reumática também pode afetar a valva aórtica (segunda em frequência depois da valva mitral) e, menos comumente, a valva tricúspide. O envolvimento
da valva aórtica pode resultar em estenose e/ou insuficiência que podem ser avaliadas com técnicas do Doppler e ecocardiografia bidimensional apropriadas. A avaliação da
insuficiência aórtica por imagem do fluxo em cores pode ser complicada na presença de estenose mitral devido à fusão dos dois distúrbios de fluxo diastólico no ventrículo
esquerdo. A imagem do jato regurgitante aórtico no eixo curto bem próximo à valva aórtica e o uso de outros métodos de Doppler para avaliar a gravidade da insuficiência
evitarão esse problema potencial.
Pode ser difícil avaliar a estenose tricúspide reumática no ecocardiograma bidimensional. Os padrões de fluxo do Doppler são semelhantes aos da estenose mitral, e os
mesmos métodos quantitativos para avaliar a gravidade da estenose podem ser aplicados. Mesmo na ausência de envolvimento reumático da valva tricúspide, a insuficiência
tricúspide significativa é comum (devido à hipertensão pulmonar e à dilatação do anel) em pacientes com estenose mitral. A avaliação criteriosa da gravidade da insuficiência
tricúspide é especialmente importante no pré-operatório, no caso de haver necessidade de anuloplastia tricúspide na cirurgia da valva mitral.

O ventrículo esquerdo na estenose mitral é pequeno, com espessura de parede normal e função sistólica normal, embora a função diastólica esteja comprometida devido à
restrição do fluxo pelo orifício mitral. A presença de dilatação ventricular esquerda sugere a coexistência de insuficiência mitral ou aórtica, ou disfunção miocárdica primária
(cardiomiopatia ou doença isquêmica).
Aplicações Clínicas em Populações Específicas de Pacientes

Diagnóstico, Progressão Hemodinâmica e Momento da Intervenção
A ecocardiografia Doppler é o método clínico padrão para avaliar a presença e a gravidade da estenose da valva mitral (Tabela 11-10). A progressão da doença pode ser
acompanhada, e o momento da intervenção pode ser determinado por meio de dados da ecocardiografia Doppler e dados clínicos apenas. A avaliação por cateterismo
cardíaco raramente é necessária.
Tabela 11-10
Abordagem Ecocardiográfica na Estenose Mitral
Gradiente médio de pressão transmitral
Área valvar 2D
Área valvar por T1/2
Insuficiência mitral coexistente

Dilatação AE
Pressão da artéria pulmonar (do jato de IT e VCI)
ETE para avaliar presença de trombo no átrio esquerdo caso se planeje realizar CM B
M agnitude da insuficiência tricúspide coexistente
-->
CMB, comissurotomia mitral com cateter-balão; IT, insuficiência tricúspide; ETE, ecocardiografia transesofágica; VCI, veia cava inferior.
Pré e Pós-comissurotomia Percutânea

No candidato potencial para comissurotomia percutânea mitral com balão, a avaliação da morfologia da valva mitral por ecocardiografia Doppler é importante na seleção do
paciente, tanto em termos de resultados hemodinâmicos previstos quanto em termos do risco de complicações do procedimento. A morfologia da valva mitral pode ser descrita
por uma avaliação qualitativa e um sistema de escore (Tabelas 11-11 e 11-12) ou por medidas quantitativas da mobilidade das cúspides. Qualquer que seja a abordagem
utilizada, os aspectos importantes a considerar são mobilidade da cúspide, espessura da cúspide, calcificação comissural e da cúspide e envolvimento subvalvar (Fig. 11-27).
Em geral, os melhores resultados hemodinâmicos são vistos com cúspides móveis e finas que apresentem fusão comissural mas pouca calcificação ou espessamento
subvalvar. Entretanto, alguns pacientes com morfologia relativamente desfavorável obtêm alívio da estenose mitral com comissurotomia percutânea. É importante observar que
esses pacientes com valvas mais deformadas e extremamente calcificadas (e portadores de estenose mais importante) têm maiores morbidade e mortalidade relacionadas ao
procedimento.
Tabela 11-11
Morfologia da Valva Mitral pela Ecocardiografia Bidimensional
*O escore ecocardiográfico total deriva de uma análise da mobilidade das cúspides mitrais, do espessamento valvar e subvalvar e da calcificação classificada de 0 a 4 de
acordo com os critérios acima. Isso produz um escore total de 0 a 16.
De Wilkins GT, Weyman AE, Abascal VM et al: Br Heart J 60:299-308, 1988.
Tabela 11-12
Os Três Grupos da Classificação Francesa da Anatomia da Valva Mitral
Gr upo Ecocar diogr áfico Anatomia da Valva Mitr al

Grupo 1 Cúspide mitral anterior complacente, não calcificada, e doença subvalvar discreta (i.e., cordoalhas finas, ≥ 10 mm de comprimento)
Grupo 2 Cúspide mitral anterior complacente, não calcificada, e doença subvalvar grave (i.e., cordoalhas espessadas < 10 mm de comprimento)
Grupo 3 Calcificação da valva mitral de qualquer ex tensão, de acordo com avaliação por fluoroscopia, qualquer que seja o estado do aparelho subvalvar
Reproduzida de Iung B, Cormier B, Discimetiere P, et al: J Am Coll Cardiol 27:407-414, 1996. Copyright 1996, com permissão da American College of Cardiology Foundation.
FIGURA 11-27 Morfologia da valva mitral.

Planos paraesternais de eixo longo em dois pacientes com estenose mitral, um com morfologia da valva mitral favorável (à esquerda) e outro
com morfologia da valva mitral desfavorável (à direita) para valvuloplastia com cateter-balão. A morfologia da valva mitral favorável
caracteriza-se por cúspides valvares relativamente finas e flexíveis, conforme evidenciado pelo “ arqueamento” da cúspide anterior e pouca
calcificação ou envolvimento subvalvar. A mesma visualização em um paciente diferente (à direita) mostra cúspides extensivamente
calcificadas e imóveis, com menos arqueamento diastólico e com extenso envolvimento subvalvar. (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio
esquerdo; Ao, aorta.)
Outro fator a considerar nessa população de pacientes é o grau de insuficiência mitral coexistente, já que a comissurotomia percutânea é contraindicada na presença de
insuficiência moderada ou importante. Além disso, uma vez que um trombo atrial esquerdo pode ser deslocado pelos cateteres durante o procedimento, a avaliação
ecocardiográfica transesofágica de trombos atriais esquerdos é necessária antes do procedimento. Durante o procedimento, a posição do cateter e do balão, resultados
hemodinâmicos, presença de trombo no AE e complicações do procedimento podem ser monitoriados usando-se as imagens ecocardiográficas transesofágicas ou
intracardíacas (Figs. 11-28 e 11-29). A ecocardiografia tridimensional permite a aquisição de uma imagem mais confiável durante a comissurotomia por cateter-balão (Fig. 11-
30).
FIGURA 11-28 Comissurotomia mitral por cateter-balão guiada por ETE.
O cateter-balão insuflado (seta azul) é posicionado no orifício da mitral (à esquerda) com o segmento médio do balão locado nas bordas
das cúspides; insuflações sequenciais são realizadas para abrir as fusões comissurais. O Doppler com fluxo em cores (à direita) após a
remoção do cateter-balão mostra algum grau de estenose mitral residual com aceleração do fluxo e aliasing nas bordas das cúspides. O
cateter pode ser visto no AE com uma sombra (artefato). (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo; RV, ventrículo direito; RA, átrio direito.)
FIGURA 11-29 Hemodinâmica da valva mitral por ETE durante comissurotomia por cateter- balão.
Curvas de velocidade do Doppler através de valva mitral estenótica antes (à esquerda) e depois (à direita) da valvuloplastia mitral
percutânea foram registradas por ETE. O tempo de meia pressão caiu de 276 para 177 ms, indicando aumento na área valvar de 0,8 para
1,2 cm2 . Houve aumento subótimo da área valvar, mas o fluxo em cores também mostrou aumento da gravidade da insuficiência mitral, o que
limitou ainda mais a dilatação. Note que o tempo de meia pressão é calculado a partir do sinal linear de fluxo no meio da diástole,
ignorando a desaceleração íngreme do início da diástole.
FIGURA 11-30 Valvoplastia por cateter-balão guiada por ETE 3D.
Painéis A e B ilustram o orifício valvar de um paciente com estenose mitral importante antes da valvoplastia por cateter-balão. O painel A
retrata a valva mitral vista pelo AD. O painel B,a valva mitral vista pelo VE. O asterisco vermelho aponta a fusão da comissura posteromedial;
o asterisco amarelo mostra a fusão da comissura anterolateral. Painéis C e D ilustram a separação comissural produzida pela valvoplastia
por cateter-balão. Note o aumento da área valvar mitral e a separação das comissuras. Painéis E a H retratam as imagens obtidas por ETE
3D durante a valvoplastia. No painel E o balão desinsuflado (b) passou pelo septo interatrial e está direcionado para o orifício valvar mitral.
No painel F o balão desinsuflado passou pelo orifício da valva mitral para dentro do VE. No painel G o balão desinsuflado é visto ao longo
do eixo longo do VE. No painel H o balão insuflado é visto na sua secção transversal alongando e separando as comissuras da valva mitral.
(AV, valva aórtica; LA, átrio esquerdo; LAA, apêndice atrial esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RV, ventrículo direito.) (De Salcedo EE, Carroll
JD: Echocardiographic guidance of structural heart disease interventions. In Otto CM [ed]: The Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed.
Philadelphia: Saunders, 2012, Fig. 5-10.)
Depois da comissurotomia percutânea, a ecocardiografia com Doppler permite identificar complicações e verificar resultados hemodinâmicos, oferecendo uma base para a
progressão da doença. As complicações potenciais incluem (1) aumento na gravidade da insuficiência mitral e (2) presença de defeito do septo atrial (geralmente pequeno)
no local de punção transeptal pelo cateter. Os resultados hemodinâmicos podem ser avaliados com técnicas ecocardiográficas padrão, mais uma vez tendo-se atenção às
imprecisões potenciais no método do tempo de meia pressão no período imediatamente após a comissurotomia. A avaliação da pressão sistólica da artéria pulmonar pelo
Doppler pós-procedimento também pode ser útil. Os preditores do desfecho em longo prazo após a comissurotomia mitral com balão incluem a área valvar mitral, a gravidade
da insuficiência mitral e a classificação da morfologia mitral.
Avaliação da Gestante com Congestão Pulmonar

Quando a ecocardiografia é requisitada para uma gestante com congestão pulmonar, deve-se considerar a possibilidade de estenose da valva mitral. Sintomas decorrentes
de estenose mitral geralmente surgem precocemente durante a gestação devido ao aumento das demandas metabólicas e de fluxo, e o sopro pode não ser identificado na
ausculta. A avaliação criteriosa por imagem da valva e o registro da curva de velocidade do fluxo transmitral permitem excluir ou confirmar tal possibilidade.
A estenose tricúspide é incomum em pacientes adultos; em quase todos os casos, deve-se a doença reumática em associação com envolvimento mitral reumático. A cardiopatia
carcinoide afeta tanto a valva tricúspide como a valva pulmonar e pode levar à estenose ou à insuficiência. Tumores atriais direitos (AD), grandes vegetações ou um grande
trombo atrial (que pode ser embolizado a partir do leito venoso) podem obstruir o influxo ventricular direito (VD) e simular a estenose tricúspide.
Imagens bidimensionais mostram espessamento e encurtamento das cúspides da valva tricúspide (Fig. 11-31). Fusão comissural e arqueamento diastólico indicam doença
reumática. Os registros de Doppler da velocidade do fluxo transvalvar permitem calcular o gradiente médio e a área valvar por tempo de meia pressão, conforme descrito para
a valva mitral.
FIGURA 11-31 Estenose tricúspide reumática.

No plano apical de quarto câmaras (A), cúspides espessadas (seta) e dilatação do AD são visualizadas (B). O Doppler mostra a velocidade
de influxo ventricular direito com gradiente médio alto e tempo de desaceleração prolongado. (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo;
RA, átrio direito; RV, ventrículo direito.)
Estenose pulmonar
Estenose pulmonar
A estenose pulmonar em adultos deve-se com mais frequência a doença congênita, seja estenose residual pós-cirurgia reparadora na infância ou obstrução clinicamente
insignificante. A estenose pulmonar pode ocorrer com outras lesões congênitas, como inversão ventricular (transposição congenitamente corrigida das grandes artérias) ou
tetralogia de Fallot.
Imagens do ecocardiograma bidimensional da valva pulmonar mostram válvulas espessadas com arqueamento sistólico. No exame com Doppler, a velocidade anterógrada
é maior com os correspondentes gradientes de pressão máxima e média pela equação de Bernoulli (Fig. 11-32). A área da valva pulmonar geralmente não é calculada, mas o
princípio da equação de continuidade pode ser aplicado nessa situação, utilizando-se uma localização cardíaca apropriada para determinar o volume de ejeção. Pode ser
difícil diferenciar a estenose da valva pulmonar da obstrução subvalvar ou supravalvar pela ecocardiografia bidimensional. Exames criteriosos com mapeamento de fluxo em
cores e Doppler pulsátil convencional podem ser bastante úteis para definir o sítio de distúrbio de fluxo pós-estenótico (e, assim, o local da obstrução).
FIGURA 11-32 Estenose da valva pulmonar.

Nesta mulher de 26 anos com correção de tetralogia de Fallot, o Doppler contínuo guiado por ecocardiografia bidimensional pela via de
saída do VD pelo plano paraesternal (A) mostra uma velocidade máxima de 3,1 m/s. Entretanto, com um transdutor dedicado de onda
contínua (B), a velocidade obtida foi de 3,5 m/s porque o transdutor menor pode ser angulado para ser mais paralelo ao jato, e o transdutor
sem imagem bidimensional acoplada tem um Doppler com melhor relação sinal-ruído.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
Diretrizes
1. Baumgartner, H., Hung, J., Bermejo, J., et al. Echocardiographic assessment of valve stenosis: Reccommendations for clinical practice. From the European Society of
Echocardiography and American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009; 22:1–23. Este documento consensual revisa as abordagens à
avaliação da estenose valvar. São oferecidas recomendações acerca de quais medidas usar na prática clínica, assim como detalhes sobre a aquisição de dados e
mensurações. As tabelas resumem as fórmulas, discutindo suas vantagens e limitações. Inclui também uma extensa lista de referências
2. Bonow, R. O., Carabello, B. A., Chatterjee, K., et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing Committee to Revise the 1998 guidelines for the Management of Patients
with Valvular Heart Disease) developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography
and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2006; 48:e1–e148. Essas detalhadas orientações para o manejo de adultos acometidos
pela cardiopatia valvular incluem definições da hemodinâmica da estenose valvar grave e da insuficiência valvar
Dinâmica dos Fluidos

3. Garcia, D., Kadem, L., Savery, D., et al. Analytical modeling of the instantaneous maximal transvalvular pressure gradient in aortic stenosis. J Biomech. 2006;
39(16):3036–3044. A velocidade tempo-dependente da contração venosa de uma valva estenótica e os efeitos da taxa de fluxo de volume são analisados,
descrevendo o gradiente de pressão instantânea por uma valva em sístole. Traz também referências sobre a dinâmica de fluidos.
Estenose Aórtica
4. Rosenhek, R. Aortic stenosis: Disease severity, progression, timing of intervention and role in monitoring transcatheter valve implantation. In Otto C.M., ed.: The Practice
of Clinical Echocardiography, 4th ed., Philadelphia: Saunders, 2012. [pp. 425-449]. Discussão avançada sobre a abordagem ecocardiográfica para avaliação da
gravidade da estenose aórtica, revisando o impacto dos achados ecocardiográficos sobre o processo de tomada de decisões clínicas. Entre os tópicos abordados
estão a ecocardiografia sob estresse, para detecção do aparecimento do sintoma e avaliação da estenose aórtica de baixo débito, o efeito da hipertensão arterial
sobre a avaliação da gravidade da estenose aórtica, outras medidas da gravidade da estenose e o papel da ecocardiografia no acompanhamento da progressão
da doença. Monitoração de implante de valva aórtica transcateter é revisada.
5. Otto, C. M. Valvular aortic stenosis: Disease severity and timing of intervention. JAm Coll Cardiol. 2006; 47(11):2141–2151. Esta revisão resume a abordagem padrão
à avaliação clínica da gravidade da estenose aórtica (velocidade, gradiente e área valvar) e explora a possível utilização de medidas ecocardiográficas mais
sofisticadas de gravidade da doença, assim como outras abordagens, incluindo a medida dos níveis de BNP sérico e o teste de esforço. Os efeitos da hipertensão,
da dilatação da raiz aórtica, da doença coronária, da disfunção VE e da fibrilação atrial na avaliação da gravidade da estenose são considerados. Uma abordagem
prática à tomada de decisão clínica é proposta.
6. Braverman, A. C. The bicuspid aortic valve and associated aortic disease. In Otto C.M., Bonow R.O., eds.: Valvular Heart Disease, 4th ed, Elsevier/Saunders, 2013. [In
press]. Valva aórtica bivalvular está presente em cerca de 1% da população e a maioria irá precisar de troca da valva aórtica em algum momento de sua vida. Valva
aórtica bivalvular é responsável por 50% de todas as trocas de valva aórtica. Associação com dilatação da raiz aórtica e da aorta ascendente é comum e requer
cuidadosa avaliação pelo ecocardiograma e outros métodos de imagem.
7. Goland, S., Trento, A., Iida, K., et al. Assessment of aortic stenosis by three-dimensional echocardiography: An accurate and novel approach. Heart. 2007; 93(7):801–
807. A área valvar aórtica foi determinada com base em imagens de ETE, pela planimetria da valva em imagens 3D e 2D em tempo real e nas imagens 2D guiadas
por 3D do orifício valvar. Esses três métodos são correlacionados uns aos outros, mas as abordagens em 3D mostraram menor variabilidade interobservador. Nesse
estudo clínico de pequeno porte, a planimetria direta da valva mostrou uma razoável correlação com a equação de continuidade de Doppler e as áreas valvares
cateter-derivadas.
8. Saitoh, T., Shiota, M., Izumo, M., et al. Comparison of left ventricular outflow geometry and aortic valve area in patients with aortic stenosis by 2-dimensional versus 3-
dimensional echocardiography. Am J Cardiol. 2012; 109(11):1626–1631. Imagens de ETE 3D em tempo real (3DTR) foram comparadas com ETT 2D e ETE 2D para
o cálculo da área valvar aórtica pela equação de continuidade em 40 pacientes com estenose aórtica por calcificação. ETE 3DTR demonstrou um formato elíptico da
via de saída do VE (índice de elipticidade 0,80 ± 0,08), que gerou uma área menor pela equação de continuidade padrão quando comparado à via de saída elíptica
vista em 3DTR. A medida direta da área valvar pelo eco 3D guiado (Fig. 11-10) foi consistente com a área valvar calculada pela equação de continuidade pelo
3DTR.
9. Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Low-flow, low-gradient aortic stenosis with normal and depressed left ventricular ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(19):1845–
1853. Revisão concisa da apresentação clínica e abordagem diagnóstica do paciente com possível estenose aórtica importante de baixo fluxo e baixo gradiente.
Baixo fluxo é definido como um índice de volume sistólico < 35 mL/m2 . Ecocardiografia sob estresse com dobutamina é muito útil quando o baixo fluxo é secundário
a uma fração de ejeção baixa. Em pacientes com valva aórtica calcificada, baixo fluxo e fração de ejeção normal, o manejo clínico e o diagnóstico são mais
desafiadores
10. Awtry, E., Davidoff, R. Low-flow/lowgradient aortic stenosis. Circulation. 2011; 124(23):e739–741. Revisão que fornece um sumário conciso do manejo diagnóstico da
estenose aórtica com baixo fluxo e baixo gradiente junto a uma discussão de como o diagnóstico tem impacto no desfecho a longo prazo e no manejo clínico. As 21
referências incluem os mais importantes artigos sobre este controverso assunto.
11. Picano, E., Pibarot, P., Lancellotti, P., et al. The emerging role of exercise testing and stress echocardiography in valvular heart disease. J Am Coll Cardiol. 2009;
54(24):2251–2260. A ecocardiografia sob estresse vem sendo cada vez mais utilizada em adultos com estenose aórtica em duas situações. Teste de esforço é
utilizado para definir a presença de sintomas em pacientes que aparentemente são assintomáticos e apresentam sintomas durante o exercício ou com um aumento
inadequado da pressão arterial durante o exercício pesado e início dos sintomas. Ecocardiografia sob estresse com dobutamina é utilizada para distinguir estenose
importante verdadeira da estenose moderada em pacientes com disfunção sistólica do VE concomitante com calcificação da valva.
12. Lindman, B., Bonow, B., Otto, C. M. Current Management of Calcific Aortic Stenosis. Circ Res. 2013. [In press]. Revisão de dados atuais na avaliação clínica da estenose
aórtica, incluindo o papel da ecocardiografia, com ênfase na estratificação de risco em pacientes assintomáticos para otimizar o momento da troca da valva.
Recomendações do seguimento clínico e ecocardiográfico e do momento da troca da valva.
13. Delgado, V., Kapadia, S., Schalij, M. J., et al. Transcatheter aortic valve implantation: Implications of multimodality imaging in patient selection, procedural guidance, and
outcomes. Heart. 2012; 98(9):743–754. A ecocardiografia tem papel-chave na seleção de pacientes para o implante da valva aórtica transcateter, particularmente
na determinação da gravidade da estenose e avaliação da função do VE. Porém, outros métodos de imagem são necessários para avaliar a anatomia dos vasos
aortoilíacos, a distância do óstio da coronária do plano da valva, e para otimizar a escolha do tamanho da prótese valvar. ETE pode ser utilizada para guiar o
posicionamento da valva durante sua implantação. Ecocardiografia é a abordagem inicial para avaliara função da valva após sua implantação; insuficiência
paravalvar é comum e é um preditor de desfechos adversos.
14. Bloomfield, G. S., Gillam, L. D., Hahn, R. T., et al. A practical guide to multimodality imaging of transcatheter aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Imaging. 2012;
5(4):441–455. Belas ilustrações, detalhada e prática abordagem por imagem em pacientes candidatos a implante transcateter da valva áortica. Informações sobre a
monitoração durante o procedimento e após o implante da valva, incluindo a detecção e quanificação da insuficiência paravalvar, são discutidas.
Estenose Mitral
15. Inng, B., Vahanian, A. Echocardiography in the patient undergoing catheter balloon mitral valvotomy: Patient selection,hemodynamic results, complications and long
term outcome. In Otto C.M., ed.: The Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed, Philadelphia: Saunders, 2012. [pp 89-407]. Revisão do uso da ecocardiografia na
seleção de pacientes, previsão de resultados hemodinâmicos, diagnóstico de complicações e prognóstico a longo prazo após a valvotomia mitral. As aplicações na
pesquisa e abordagens alternativas são também discutidas.
16. Chandrashekhar, Y., Westaby, S., Narula, J. Lancet. 2009; 374(9697):1271–1283. Revisão contemporânea da apresentação clínica, diagnóstico, história natural e
terapêutica na estenose mitral. Achados ecocardiográficos e o papel de outras modalidades de imagens são ilustrados.
17. Xie, M. X., Wang, X. F., Cheng, T. O., et al. Comparison of accuracy of mitral valve area in mitral stenosis by real-time, three-dimensional echocardiography versus two-
dimensional echocardiography versus Doppler pressure half-time. Am J Cardiol. 2005; 95(12):1496–1499. Em 30 pacientes com estenose mitral, a mensuração da
AVM em 3D e tempo real foi bem correlacionada à planimetria em 2D e aos métodos de tempo de meia pressão na determinação da área valvar.
18. Pérez de Isla, L., Casanova, C., Almeria, C., et al. Which method should be the reference method to evaluate the severity of rheumatic mitral stenosis? Gorlin's method
versus 3D-echo. Eur J Echocardiogram. 2007; 8(6):470–473. Em 26 pacientes com estenose mitral submetidos à ecocardiografia e ao cateterismo, a mensuração
em 3D da área valvar foi mais bem correlacionada que a fórmula de Gorlin para determinação da área valvar com média de três métodos padrão (planimetria em
2D, tempo de meia pressão e área de isovelocidade proximal).
19. Messika-Zeitoun, D., Meizels, A., Cachier, A., et al. Echocardiographic evaluation of the mitral valve area before and after percutaneous mitral commissurotomy: The
pressure half-time method revisited. J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18(12):1409–1414. Em 120 pacientes submetidos à comissurotomia da mitral com balão, a área
valvar 2D foi aumentada, em média, de cerca de 1,0 a 1,8 cm2 , com diminuição do gradiente médio de 10 para 5 mmHg. O método de tempo de meia pressão
subestimou a melhoria na área valvar e foi mal correlacionado à área valvar 2D. O tempo de meia pressão deve ser usado com cautela nas primeiras 24-48 horas
após comissurotomia.
20. Kim, H. K., Kim, Y. J., Hwang, S. J., et al. Hemodynamic and prognostic implications of net atrioventricular compliance in patients with mitral stenosis. J Am Soc
Echocardiogr. 2008; 21(5):482–486. A complacência atrioventricular total (Cn) pode ser calculada através da planimetria 2D da área valvar mitral (2D-AVM em cm2 )
e a inclinação de desaceleração do enchimento transmitral E (inclinação E em cm/s2 ) em unidades de mL/mmHg, usando-se a equação: Cn= 1.270(2D-
AVM/inclinação E). Uma Cn< 4 mL/mmHg foi associada ao aumento da probabilidade de realização de comissurotomia ou substituição da valva mitral durante um
período de acompanhamento de, em média, 2 anos.
21. Izgi, C., Ozdemir, N., Cevik, C., et al. Mitral valve resistance as a determinant of resting and stress pulmonary artery pressure in patients with mitral stenosis: A
dobutamine stress study. J Am Soc Echocardiogr. 2007; 20(10):1160–1166. O principal efeito hemodinâmico da estenose mitral é um aumento excessivo da pressão
pulmonar durante a realização de exercícios. Em 20 pacientes com estenose mitral isolada (área valvar média de aproximadamente 1,6 cm2 ), a pressão sistólica
pulmonar aumentou de 39 para 60 mmHg durante o estresse com dobutamina. A pressão pulmonar por estresse foi o único preditivo independente da capacidade
de exercício.
22. Messika-Zeitoun, D., Brochet, E., Holmin, C., et al. Three-dimensional evaluation of the mitral valve area and commissural opening before and after percutaneous mitral
commissurotomy in patients with mitral stenosis. Eur Heart J. 2007; 28(1):72–79. Medidas em 3D, em tempo real, da área valvar são bem correlacionadas à
planimetria 2D da área valvar e não fornecem vantagens para ecocardiografistas experientes. Para profissionais menos experientes, porém, a mensuração 3D em
tempo real é mais precisa do que a planimetria em 2D. A ecocardiografia 3D em tempo real também permite a avaliação da abertura comissural na estenose mitral,
antes e após a realização de procedimentos.
23. Dreyfus, J., Brochet, E., Lepage, L., et al. Real-time 3D transoesophageal measurement of the mitral valve area in patients with mitral stenosis. Eur J Echocardiogr. 2011;
12(10):750–755. Em 80 pacientes encaminhados para avaliação ecocardiográfica da estenose mitral, a área valvar pela imagem em 2D convencional
correlacionou-se bem com a área valvar pela ETE 3D e não mostrou diferença significativa quando o estudo 2D foi realizado e interpretado por um
ecocardiografista experiente. A área pelo 3D realizada por um operador inexperiente também se correlacionou com a medida da área valvar pelo 2D realizada por
operador experiente. O autor conclui que a ETE 3D para área valvar mitral é semelhante à ETT 2D, assim ETE 3D deve ser considerada somente quando as
imagens da ETT são ruins ou quando o operador tem pouca experiência.
Estenose Tricúspide
24. Anwar, A. M., Geleijnse, M. L., Soliman, O. I., et al. Evaluation of rheumatic tricuspid valve stenosis by real-time three-dimensional echocardiography. Heart. 2007;
93(3):363–364. A estenose tricúspide afeta cerca de 8% dos pacientes com doença mitral reumática, mas pode ser subestimada nas abordagens 2D padrões ou
Doppler. Esse artigo descreve aproximadamente os achados reais em 3D em cinco adultos com estenose tricúspide reumática. As medidas exclusivamente
possíveis em 3D e tempo real (mas não em 2D padrão) são a largura comissural e a planimetria da área valvar.
Estenose Pulmonar
25. Jassal, D. S., Thakrar, A., Schaffer, S. A., et al. Percutaneous balloon valvuloplasty for pulmonic stenosis: The role of multimodality imaging. Echocardiography. 2008;
25(2):231–235. A avaliação pelo ecocardiograma com Doppler das velocidades transpulmonares e dos gradientes é o método de escolha para o diagnóstico e
seguimento, mas TC e RMC podem ser úteis quando o ecocardiograma não é diagnóstico. Dois casos são mostrados com imagens ilustrando a abordagem
diagnóstica.
12
Insuficiência Valvar
Etiologia da Insuficiência Valvar
Dinâmica de Fluidos da Insuficiência Valvar
Sobrecarga Volumétrica
Detecção da Insuficiência Valvar
Insuficiência Valvar em Indivíduos Normais
ABORDAGENS PARA A AVALIAÇÃO DA MAGNITUDE DA INSUFICIÊNCIA
Estudo com Doppler Colorido
Área e Forma do Jato
Vena Contracta
Fluxo de Convergência Proximal
Estudo com Doppler contínuo
Fluxos Reversos Distais
Fluxo Volumétrico em Dois Sítios Intracardíacos
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
Diagnóstico por Imagem do Aparato Valvar
Sinais Indiretos de Insuficiência Aórtica
Avaliação da Magnitude da Insuficiência Aórtica
Exames de Triagem
Vena Contracta
Fluxo Aórtico Reverso
Estudo com Doppler Contínuo
Volume e Fração Regurgitantes
Utilidade Diagnóstica para Insuficiência Aórtica
Momento para Intervenção Cirúrgica na Insuficiência Aórtica Crônica Assintomática
INSUFICIÊNCIA MITRAL
Diagnóstico por Imagem do Aparato Mitral
Resposta do Ventrículo Esquerdo, Átrio Esquerdo e Vasculatura Pulmonar
Avaliação da Magnitude da Insuficiência Mitral
Exames de Triagem
Vena Contracta
Área de Superfície de Isovelocidade Proximal
Volume Regurgitante e Área do Orifício Regurgitante
Fluxo Reverso em Veias Pulmonares
Diagnóstico e Magnitude da Insuficiência Mitral
Diagnóstico do Prolapso da Valva Mitral
Seguimento Clínico de Pacientes com Insuficiência Mitral Assintomática
Tomada de Decisão: Plastia Mitral ou Troca Valvar
Avaliação Intraoperatória da Plástica Valvar Mitral
INSUFICIÊNCIA TRICÚSPIDE
Diagnóstico por Imagem do Aparato Valvar Tricúspide
Dilatação Ventricular Direita e Atrial Direita
Avaliação da Magnitude da Insuficiência Tricúspide
INSUFICIÊNCIA PULMONAR
LEITURAS SUGERIDAS
A avaliação ecocardiográfica do paciente com insuficiência valvar inclui avaliação da anatomia valvar, magnitude da insuficiência, dilatação das cavidades cardíacas
secundária à sobrecarga volumétrica, função ventricular e grau de hipertensão pulmonar. Em alguns casos, o significado clínico da insuficiência valvar está relacionado à
presença da insuficiência, a despeito de sua magnitude. Por exemplo, a detecção de insuficiência aórtica (IAo) em paciente com dor torácica e dilatação da aorta levanta a
suspeita de dissecção aórtica. Em outras situações (p. ex., prolapso da valva mitral), a magnitude da insuficiência é um fator crucial na decisão clínica no que tange à
intervenção cirúrgica. Em casos de insuficiência valvar crônica devido à doença primária da valva, a magnitude da lesão e a resposta do ventrículo esquerdo (VE) à
sobrecarga volumétrica crônica são os fatores mais importantes na decisão do melhor momento para a intervenção cirúrgica.
Etiologia da Insuficiência Valvar
A insuficiência valvar pode ocorrer por anormalidades congênitas ou adquiridas das cúspides valvares ou por anormalidades das estruturas associadas de suporte valvar.
Por exemplo, dilatação da aorta ascendente ou dos seios aórticos pode resultar em insuficiência aórtica, mesmo na presença de folhetos valvares sem alterações anatômicas.
De maneira semelhante, a dilatação ventricular esquerda pode resultar em insuficiência mitral (IMi), mesmo na presença de cordas tendíneas e cúspides normais. Avaliações
ecocardiográficas permitem a definição da etiologia da insuficiência valvar na maioria dos casos. Mesmo quando uma única etiologia definida não é evidente, o diagnóstico
diferencial da causa da insuficiência muitas vezes pode ser limitado a poucas possibilidades mais prováveis. A avaliação também pode fornecer pistas a respeito da duração
da insuficiência (aguda ou crônica).
Quando a avaliação transtorácica (ETT) não é diagnóstica para a avaliação da anatomia valvar mitral ou aórtica, e para a etiologia da insuficiência, a avaliação
transesofágica (ETE) pode ser útil. Nas doenças da aorta, a visualização da aorta ascendente muitas vezes é subótima ao ETT e, assim, o ETE muitas vezes é necessário para
definir de maneira completa a extensão e a magnitude da doença.
Dinâmica de Fluidos da Insuficiência Valvar

A dinâmica dos fluidos de uma valva insuficiente (Fig. 12-1) é, de muitas formas, semelhante à dinâmica dos fluidos de uma valva estenótica e é caracterizada pelas seguintes
variáveis:
FIGURA 12-1 Os três componentes de um jato regurgitante:

A região da área de isovelocidade proximal (PISA), também denominada região de convergência do fluxo proximal (CFP); vena contracta
(VC); e jato distal. A área de orifício regurgitante (AOR) é a área do orifício definida pela região mais estreita do fluxo regurgitante e ocorre
distalmente ao orifício anatômico definido pelas cúspides valvares. (Adaptado de Roberts, BJ; Graybum, P. Color Flow Imaging of the Vena
Contracta in Mitral Regurgitation. Technical considerations. J Am Soc Echocardiogr, 16:1002-1006, 2003.)
Área do orifício regurgitante (AOR)

Jatos regurgitantes de alta velocidade
Região de convergência do fluxo proximal
Distúrbios no fluxo anterógrado
Aumento do fluxo volumétrico anterógrado
Mesmo que a anatomia de uma valva com fechamento inadequado possa ser muito complexa, pode-se assumir que a valva tenha um orifício regurgitante, que em simples
termos fisiológicos é caracterizada por um jato com fluxo laminar de alta velocidade (Tabela 12-1). A velocidade instantânea desse jato (v) está relacionada ao gradiente
pressórico instantâneo (ΔP) transvalvar, como exposto na equação simplificada de Bernoulli: ΔP = 4v2 . O registro desse jato de alta velocidade pelo estudo Doppler contínuo
(CW) permite a avaliação do gradiente pressórico em função do tempo entre duas cavidades separadas pela valva.
Tabela 12-1
Relações Entre a Dinâmica dos Fluidos da Insuficiência Valvar e Abordagem Diagnóstica
Car acter ística da Dinâmica dos Fluidos Abor dagem Diagnóstica

Conservação da massa ao logo do orifício regurgitante Equação de continuidade para área do orifício regurgitante
Jato de alta velocidade no orifício regurgitante Relação pressão-velocidade da curva do Doppler contínuo
Convergência do flux o prox imal Área da superfície de isovelocidade prox imal
Distúrbio do flux o retrógrado regurgitante Área do jato na câmara receptora do flux o regurgitante
Flux o de volume aumentado através da valva Volume ejetado através da valva regurgitante menos o volume ejetado através de uma valva competente
No lado superior da valva insuficiente ocorre aceleração do fluxo proximal ao orifício regurgitante, e uma área de superfície de isovelocidade proximal (PISA) pode ser
definida de maneira semelhante àquela avaliada no átrio esquerdo (AE) na presença de estenose mitral (EM). A PISA, multiplicada pela velocidade de aliasing, fornece um
método para a avaliação quantitativa do volume regurgitante. O segmento mais estreito do jato regurgitante, a vena contracta, ocorre imediatamente distal ao orifício
regurgitante, e o diâmetro da vena contracta reflete a AOR.
À medida que o jato de alta velocidade penetra na cavidade que recebe o fluxo de insuficiência, o padrão de fluxo torna-se turbulento e não laminar, com múltiplas
velocidades e direções do fluxo sanguíneo. O tamanho do fluxo de insuficiência após a valva é afetado tanto por fatores técnicos como por fatores fisiológicos, e assim é
menos útil para a quantificação da magnitude da insuficiência (Tabela 12-2). Adicionalmente, o tamanho e a direção do jato regurgitante são afetados pela anatomia e
orientação do orifício regurgitante, pelas forças motoras transvalvares e pelo tamanho e complacência da câmara cardíaca receptora. Os jatos são “ empurrados” em direção
às paredes adjacentes (p. ex., insuficiência mitral no AE) na presença de uma distância crítica entre a parede e o sítio de entrada, e também são “ empurrados” em direção a
outros fluxos (p. ex., insuficiência aórtica e estenose mitral). Jatos excêntricos podem aderir à parede da cavidade cardíaca e, assim, terão uma área do jato menor ao estudo
bidimensional com Doppler colorido e menor volume ao estudo tridimensional, pois a incorporação de elementos fluidos adjacentes ocorre em apenas um dos lados do jato,
em vez de em todos os lados, como nos jatos centrais.
Tabela 12-2
Fatores que Afetam o Tamanho e a Forma do Jato Regurgitante
Fisiológico
Volume regurgitante
Pressão de enchimento
Tamanho e formato do orifício regurgitante
Contenção da câmara receptora
Impacto na parede
Momento em relação ao ciclo cardíaco
Influência de jatos ou fluxos coexistentes
Técnicos
Sistema de ganho do ultrassom
Frequência de repetição de pulso
Taxa de repetição de quadros
Plano da imagem
Profundidade
Intensidade do sinal
Sobrecarga Volumétrica
Em pacientes com valva insuficiente, o termo volume sistólico total refere-se ao volume total de sangue bombeado pelo ventrículo em um único batimento. Volume sistólico
anterógrado é a quantidade de sangue entregue à circulação periférica, e volume regurgitante é a quantidade de sangue que reflui através da valva anormal (Fig. 12-2).
FIGURA 12-2 Volume de ejeção total, anterógrado e regurgitante.

Na presença de insuficiência mitral, o volume de ejeção total (VET) é a soma do volume regurgitante (VR) e do volume ejetado anterógrado
(VEA).
Insuficiência valvar crônica resulta em sobrecarga volumétrica progressiva para o ventrículo esquerdo. A sobrecarga volumétrica do ventrículo esquerdo resulta em
dilatação e alterações na espessura da parede, de forma que a massa total do VE aumenta. Um importante fator clínico da sobrecarga volumétrica crônica para o ventrículo
esquerdo é que pode ocorrer diminuição irreversível na função sistólica na ausência de sintomas. De fato, uma diminuição irreversível na contratilidade pode ocorrer, apesar
de fração de ejeção preservada devido às alterações nas condições de carga do ventrículo na presença de insuficiência.
Avaliações ecocardiográficas seriadas do tamanho e função ventricular esquerda são o método padrão de avaliação clínica, mas dois fatores potencialmente podem limitar
a confiabilidade dessa abordagem. Em primeiro lugar, a qualidade subótima das imagens ou das técnicas de registro pode resultar em medidas errôneas. Muito cuidado é
necessário para garantir que as dimensões sejam aferidas de forma perpendicular aos eixos longitudinal e transversal do ventrículo esquerdo, e as especificações dos
equipamentos devem ser ajustadas para uma ótima definição endocárdica.
O traçado acurado das bordas endocárdicas para o cálculo dos volumes ventriculares depende da definição clara do endocárdio, planos de imagens padronizados sem
encurtamento do eixo longitudinal do ventrículo, e de treinamento e experiência do operador ao tracejar as bordas ao final da diástole e sístole. Ecocardiografia tridimensioal
com detecção semiautomática das bordas (Cap. 6) fornece volumes mais exatos do VE e tornar-se-á o padrão de avaliação à medida que se torne mais amplamente
disponível.
Em segundo lugar, a reprodutibilidade das medidas do VE deve ser considerada. A reprodutibilidade total inclui a variação do registro dos dados, a variação na medida
dos dados e variações fisiológicas (como a frequência cardíaca e condições de carga) que podem afetar as medidas. A reprodutibilidade das medidas pelo modo M guiadas
pela imagem bidimensional do VE sugere que uma variação maior que 8 mm nas dimensões diastólicas e sistólicas represente uma variação clínica bem definida. Utilizando o
modo bidimensional, uma variação no volume ventricular ou uma variação na fração de ejeção maior que 10% em séries clínicas realizadas em um mesmo laboratório indica
variação significativa. Volumes obtidos pelo modo tridimensional têm variabilidade menor nos registros e medidas dos dados, mas permanecem sujeitos à variabilidade
fisiológica.
Detecção da Insuficiência Valvar

Insuficiência valvar pode ser detectada por:
Mapeamento com fluxo em cores ou
Estudo com Doppler contínuo
Enquanto a imagem bidimensional fornece informações detalhadas a respeito do aparato valvar e função das cavidades cardíacas, esse método fornece apenas
evidências indiretas da presença ou ausência de insuficiência valvar. O achado de valva mitral anatomicamente anormal, na presença de dilatação do AE e VE, sugere a
presença de insuficiência mitral, mas o estudo Doppler é necessário para a confirmação direta ou exclusão do diagnóstico. Embora poucos achados no modo M tenham
mostrado boa especificidade para o diagnóstico de insuficiência valvar (p. ex., vibrações de alta frequência da cúspide anterior da VM na insuficiência aórtica), esses achados
não são suficientemente sensíveis para excluir de forma confiável a insuficiência valvar quando houver suspeita clínica de sua presença.
Com o estudo Doppler colorido, a detecção da insuficiência é baseada na identificação do distúrbio de fluxo após o orifício regurgitante. Quando os ajustes dos
instrumentos e as técnicas de exame são ótimos, o mapeamento de fluxo em cores é extremamente sensível (>90%) e específico (próximo de 100%) para a detecção de
insuficiências valvares quando comparado com a angiografia. De fato, o estudo Doppler colorido é tão sensível que, muitas vezes, a insuficiência é detectada mesmo na
ausência de alterações à ausculta cardíaca. Esses casos, na maioria das vezes, são verdadeiramente positivos, como evidenciado pela confirmação angiográfica. Resultados
falso-positivos podem ocorrer com esse método quando a origem ou o momento do sinal de fluxo é perdido. Por exemplo, o fluxo venoso pulmonar normal de entrada no AE
pode ser interpretado de forma incorreta como insuficiência mitral. Resultados falso-negativos podem ocorrer quando a densidade do sinal é baixa devido ao acesso acústico
limitado ou à atenuação devida à profundidade da interrogação. Resultados falso-negativos também podem ocorrer se o processamento dos parâmetros do fluxo colorido
forem ajustados de forma inadequada ou se houver falha do examinador na análise da valva em mais de um plano tomográfico. Parâmetros adicionais importantes na
detecção da insuficiência valvar incluem a taxa de repetição de quadros (frame rate), o limite de Nyquist, o ganho do estudo colorido e a velocidade do Doppler colorido.
A detecção da insuficiência valvar com o Doppler contínuo é baseada na identificação de jatos de alta velocidade através do orifício regurgitante. Uma vantagem do
Doppler contínuo é que a largura do feixe é larga no nível das valvas quando avaliada pelos planos apicais. A identificação do sinal regurgitante pode ser realizada através
da avaliação de velocidade, forma, momento e o sinal do fluxo anterógrado associado para identificar corretamente a origem do sinal (Fig. 12-3).
FIGURA 12-3 Relação temporal dos sinais do fluxo da insuficiência mitral (IMi) e do fluxo da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE).
A insuficiência mitral estende-se a partir do início da contração isovolumétrica até o final do relaxamento isovolumétrico. O fluxo do VE tem
duração mais curta e ocorre apenas durante o período ejetivo.
Insuficiência Valvar em Indivíduos Normais

Um pequeno grau de insuficiência valvar, muitas vezes denominado fisiológica, está presente em alta porcentagem de indivíduos normais (Fig. 12-4). Tipicamente, uma
insuficiência fisiológica:
FIGURA 12-4 Insuficiência mitral normal (IMi).
Exemplo de insuficiência mitral “ fisiológica” registrada ao estudo Doppler colorido (esquerda) e contínuo (direita) em paciente normal. O
sinal do fluxo colorido está localizado em apenas uma pequena região adjacente ao ponto de coaptação valvar, e a intensidade do sinal
do Doppler contínuo é tênue quando comparada ao fluxo anterógrado, com formato incompleto observado apenas no início da sístole (LV,
ventrículo esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo).
É espacialmente restrita à área imediatamente adjacente ao fechamento valvar

Tem curta duração
Representa apenas um pequeno volume regurgitante
Quando meticulosamente procurada, a insuficiênca mitral pode ser detectada em 70-80%, a insuficiência tricúspide em 80-90% e a insuficiência pulmonar em 70-80% dos
indivíduos normais. Esse pequeno grau de insuficiência é normal e não tem implicações clínicas adversas. A insuficiência aórtica é encontrada em apenas uma pequena
porcentagem (5%) de indivíduos jovens com estudo ecocardiográfico normal, mas a prevalência de insuficiência aórtica detectável aumenta com a idade. O significado clínico
de uma insuficiência aórtica mínima é desconhecido.

A magnitude da insuficiência valvar é descrita com a utilização de medidas semiquantitativas como discreta, moderada ou importante (Tabela 12-3). Entretanto, a área do jato
colorido não é uma medida acurada para a avaliação da magnitude da insuficiência. Em vez disso, outras medidas semiquantitativas utilizadas incluem:
Tabela 12-3
Avaliação Doppler da Insuficiência Valvar
FA, fibrilação atrial; FR, fração regurgitante; AOR, área do orifício regurgitante; VR, volume regurgitante.

Comparação entre a intensidade do sinal do Doppler contínuo e o fluxo anterógrado
Tempo de meia-pressão (para IAo)
Reversão de fluxos distais
Adicionalmente, várias medidas quantitativas da magnitude da insuficiência têm sido bem validadas (Tabela 12-4), incluindo:
Tabela 12-4
Estudos Selecionados Validando a Avaliação Quantitativa da Gravidadade da Insuficiência através da Avaliação Ecocardiografica com Doppler
IAo, insuficiência aórtica; IMi, insuficiência mitral; RMC, ressonância magnética cardíaca; DC, débito cardíaco; Fluxo-EM, taxa de fluxo volumétrico medido por um fluxômetro
eletromagnéticor; ID, indicador de dilatação; PISA, método da área da superfície de isovelocidade proximal; FR, fração regurgitante; VER, volume ejetado regurgitante; VS,
volume sistólico de ejeção; TD, termodiluição.
*Diferença média e limites de concordância Bland-Altman.
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Echocardiol 4:338-348, 1991; Vandervoort et al: J Am Coll Cardiol 22:535-541, 1993; Giesler et al: AJC 71:217-224, 1993; Chen et al: J Am Coll Cardiol 21:374-383, 1993;
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Volume regurgitante
Fração regurgitante
Área do orifício regurgitante
O volume regurgitante (VR) é a taxa de fluxo volumétrico retrógrado através da valva, expresso como a taxa de fluxo instantâneo em mililitros por segundo ou (mais
corretamente) o volume medido durante todo o ciclo cardíaco em mililitros por batimento. O volume regurgitante pode ser calculado por três abordagens diferentes:
PISA
Volume anterógrado através da valva regurgitante menos o volume anterógado através de uma valva competente ou
Volume ejetado total do VE obtido através da medida de volumes do VE menos o volume ejetado anterógrado obtido pelo estudo Doppler
Fração regurgitante (FR) é igual a:
*VS = volume sistólico (ejetado). (12.1)

A AOR é calculada através da equação de continuidade a partir do volume regurgitante e do IVT do jato regurgitante (VTTJR). Como o VR proximal ao orifício
regurgitante e no seu interior são iguais,
Temos que, calculando a área do orifício regurgitante, (12.2)
sendo o VR expresso em cm3 , A IVTJR em cm, e a AOR em cm2 (12.3)
Estudo com Doppler Colorido

Área e Forma do Jato
No passado, a magnitude da insuficiência era frequentemente graduada com base no tamanho do distúrbio de fluxo na câmara receptora do jato regurgitante em uma
escala de 0 (discreta) a 4+ (importante). Entretanto, este sistema de graduação é mais útil na identificação de pacientes com insuficiência discreta, e há uma sobreposição
substancial nas áreas entre pacientes com insuficiências moderada e importante. O mapeamento com fluxo em cores também está sujeito a uma variabilidade importante
devido ao ajuste do ganho e outros instrumentos, como também está sujeito à variabilidade fisiológica. Por isso, a extensão do jato regurgitante no interior da câmara
receptora é um indicador não confiável da magnitude da doença e não deve mais ser utilizado no manejo do paciente.
O estudo Doppler colorido do jato de insuficiência permanece clinicamente útil na detecção da insuficiência valvar, avaliação do momento do fluxo e informações sobre a
causa da insuficiência (Figs. 12-5 e 12-6). Como o mapeamento com fluxo em cores basea-se no Doppler pulsátil, com um processamento de sinal e formato de apresentação
algo diferentes, é importante lembrar a ocorrência de aliasing. No entanto, a utilidade do mapeamento de fluxo depende do momento e localização espacial dos sinais
Doppler e não da velocidade absoluta do fluxo sanguíneo. Assim, a presença de aliasing não limita a utilidade do mapeamento de fluxo e, de fato, pode melhorar a
observação de padrões de fluxo anormais. Adicionalmente, o mapeamento de fluxo pode ser realizado de janelas em que o ângulo de interceptação entre o feixe de
ultrassom e a direção do fluxo regurgitante não seja paralelo. Essas janelas frequentemente permitem uma distância menor entre o transdutor e a região do fluxo de
interesse, resultando em melhor relação sinal-ruído. Por exemplo, uma insuficiência aórtica é mais bem avaliada por uma abordagem paraesternal (Fig. 12-7). Embora a
direção do jato de insuficiência aórtica na janela paraesternal longitudinal seja quase perpendicular ao feixe de ultrassom, a presença de múltiplas direções de fluxo dentro
do jato permite a detecção do distúrbio do fluxo diastólico. Obviamente, uma determinação exata da velocidade do sangue não pode ser realizada devido ao ângulo de
interceptação não paralelo e porque a velocidade excede o limite de Nyquist do modo pulsátil do estudo Doppler.
FIGURA 12-5 Insuficiência mitral (IMi) direcionada anteriormente no ETE.

A janela longitudinal ao ETE mostra um colabamento parcial (flail) da cúspide mitral posterior (seta). O jato direcionado anteriormente ao
estudo Doppler colorido (direita) confirma que a IMi é devida à disfunção da cúspide posterior isoladamente e o diâmetro do jato, quando
atravessa a valva mitral, a vena contracta, é consistente com insuficiência importante (LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo).
FIGURA 12-6 Insuficiência mitral (IMi) direcionada posteriormente no ETE.
Com um colabamento parcial (flail) da cúspide anterior mitral, o jato regurgitante é direcionado posteriormente (em oposição à cúspide
acometida), como visto nesta janela longitudinal ao ETE. A vena contracta é consistente com insuficiência importante (LV, ventrículo
esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo).
FIGURA 12-7 Insuficiência aórtica (IAo) discreta.

Na janela paraesternal longitudinal em modo zoom (esquerda), um jato estreito de IAo é visto, com a largura da vena contracta (seta) de 3
mm. A janela paraesternal transversal (centro) logo após o plano valvar confirma um pequeno jato de insuficiência central (seta). O estudo
Doppler contínuo (direita) mostra um sinal diastólico fraco (seta), comparado com o fluxo sistólico anterógrado, com velocidade e forma
típicas de Iao (PLAX, janela paraesternal eixo longitudinal; PSAX, Janela paraesternal, eixo transverso; CWD, Doppler contínuo; LV,
ventrículo esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo).
A aparência de um jato regurgitante ao estudo Doppler colorido pode variar dependendo do sistema de ultrassom, da frequência do transdutor e dos ajustes específicos
dos instrumentos. A correta interpretação visual depende da experiência com um equipamento e do conhecimento da influência dos ajustes dos instrumentos na visualização
das imagens. Na maioria dos sistemas, uma variação na escala colorida resulta em sinal regurgitante em verde superposto aos padrões normais de fluxo em azul e vermelho.
A escala da “ velocidade” leva à formação de uma imagem em mosaico do jato regurgitante composta por pixels em branco, azul e vermelho. Uma vez que o objetivo dessa
aplicação é identificar a localização e o momento dos sinais de fluxo anormal em formato tomográfico, a escala exata do Doppler colorido utilizada não é particularmente
importante se os limites do distúrbio de fluxo forem exibidos de forma acurada.
É claro que um padrão anormal ao fluxo de cores não é sinônimo de fluxo anormal, dados os princípios do imageamento do fluxo ao Doppler colorido pulsátil. Um padrão
anormal ao fluxo colorido pode ser observado mesmo com padrões normais de fluxos intracardíacos. Por exemplo, a velocidade de fluxo anterógrado do fluxo laminar
através da valva aórtica excede o limite de Nyquist, resultando em aliasing e padrões de fluxos colorido “ anormais” . De maneira oposta, sinais anormais de fluxo podem não
evidenciar variação do fluxo ou padrão de mosaico se as velocidades de fluxo não ultrapassarem o limite de Nyquist para a profundidade de interrogação. Por exemplo, as
baixas velocidades observadas na insuficiência pulmonar resultam em um padrão colorido uniforme, mesmo que o padrão de fluxo seja anormal. As interpretações das
imagens coloridas serão mais consistentes e terão menos variação entre estudos diferentes se os ajustes dos instrumentos e os mapas de fluxos estiverem padronizados para
cada laboratório. Os ajustes recomendados para o mapeamento de fluxo em cores são:
Limite de Nyquist ajustado no limite máximo para a profundidade da imagem estudada (60-80 cm/s)
Ganho do Doppler colorido ajustado imediatamente abaixo do nível de visualização de speckles randômicos de alvos não móveis
Máxima taxa de repetição de quadros (frame rate), isto é, largura estreita do setor e menor profundidade
Escala consistente de velocidade/variação do Doppler colorido
A avaliação do momento exato do sinal de fluxo, tanto em relação ao fechamento valvar como em relação ao complexo QRS, pode ser útil na identificação correta do sinal.
Com o estudo Doppler colorido, a resolução temporal é sacrificada em prol de melhor resolução espacial, pois as taxas de repetição de quadros são muito mais baixas que a
taxa das amostras de Doppler pulsátil e contínuo. O registro simultâneo de uma derivação eletrocardiográfica é essencial para a análise quadro a quadro das imagens de
fluxo colorido para verificar o momento da anormalidade.
Vena Contracta
A vena contracta, o diâmetro mais estreito do jato regurgitante, reflete o diâmetro do orifício regurgitante com a vantagem de ser independente do fluxo volumétrico e das
pressões de enchimento, e é relativamente pouco afetada pelos ajustes dos aparelhos. Entretanto, como a vena contracta tem uma faixa estreita de valores, muito cuidado é
necessário na obtenção de imagens ótimas para medidas acuradas. A fim de otimizar as resoluções temporal e espacial, a abordagem recomendada para a medida da vena
contracta é utilizar um plano que:
Seja perpendicular à largura do jato
Esteja em modo zoom
Utilize um setor estreito
Esteja em profundidade mínima
Angulações fora dos planos padrões de imagem podem ser necessárias para melhor visualização da região de aceleração proximal e a expansão do fluxo de insuficiência
para uma acurada identificação da vena contracta (Fig. 12-8).
FIGURA 12-8 Medida da vena contracta.

A, Medida da vena contracta de um jato de insuficiência aórtica excêntrica no plano paraesternal longitudinal ao ETT. O eixo longitudinal
permite a identificação da região do fluxo de convergência proximal e a expansão do jato regurgitante, com a vena contracta sendo o
segmento mais estreito unindo essas duas regiões. A largura da vena contracta é medida perpendicular à direção do fluxo. B, Ao ETT, a
largura da vena contracta de um jato de insuficiência mitral (embaixo) é medida como o estreitamento entre a PISA e a expansão do fluxo no
AE. Uma visão perpendicular à direção do jato não é factível ao ETT, mas a imagem ainda assim é registrada com a utilização de um setor
estreito e modo zoom para melhorar a precisão da medida.
O diâmetro da vena contracta pode variar com alterações dinâmicas no orifício regurgitante, por exemplo, nos casos de insuficiência mitral telessistólica por prolapso valvar
mitral. Ainda assim, o diâmetro da vena contracta persiste acurado em pacientes com lesões agudas regurgitantes quando a área do jato pode não ser acurada. Visualização
tridimensional da área da vena contracta parece promissora, particularmente para orifícios regurgitantes assimétricos, porém atualmente esta técnica é desafiadora e limitada
pela baixa taxa de repetição de quadros (Fig. 12-9).
FIGURA 12-9 Vena contracta pelo estudo Doppler colorido 3D.

A, Uma imagem cardíaca 3D é recortada automaticamente em uma direção mediolateral para revelar o plano central da imagem; este plano
é deslocado e inclinado para maximizar porções da região de convergência de fluxo proximal, VC, e do jato divergente visualizado nele. B,
C, A porção mais estreita do jato é identificada e a região mais proximal é recortada. D, A valva é então girada para visualização da VC de
frente, para a realização de sua medida. CMA, cúspide mitral anterior; AV, atrioventricular; AORE, área do orifício regurgitante efetivo; CMP,
cúspide mitral posterior. (De Yosefy, C; Hung, J; Chua, S; et al. Direct Measurement of Vena Contracta Area by Real-time 3D
Echocardiography for Assessing Severity of MR. Am J Cardiol, 104[7]:978-983, 2009.)
Fluxo de Convergência Proximal

O mapeamento de fluxo em cores permite o cálculo da taxa de fluxo volumétrico retrógrado baseado na medida do fluxo de convergência da região proximal ao orifício
regurgitante. Ocorre aceleração do fluxo proximal ao plano valvar e, conceitualmente, forma-se uma série de superfícies de isovelocidade levando ao jato de alta velocidade
no orifício regurgitante. Imediatamente adjacentes ao orifício, essas superfícies são pequenas, com altas velocidades de fluxo. Com o aumento da distância a partir do orifício,
as distâncias aumentam e as velocidades são mais baixas. Baseada no princípio do cálculo do fluxo volumétrico através do estudo Doppler, a taxa de fluxo volumétrico (neste
caso, o fluxo regurgitante) para uma PISA (áreas de isovelocidades proximais), quando medida ao longo de um período temporal de fluxo, é dada por (Fig. 12-10):
FIGURA 12-10 Conceito de área de superfície de isovelocidade proximal (PISA).
O fluxo apresenta aceleração próximo a um orifício regurgitante, resultando na formação de áreas concêntricas de isovelocidade proximal
(PISAs). O raio (r) é utilizado para o cálculo da PISA. A velocidade de aliasing ao Doppler colorido é utilizada para o cálculo do fluxo
regurgitante instantâneo (FR). A área do orifício regurgitante (AOR) é estimada pela divisão do FR pela velocidade máxima do registro ao
Doppler contínuo do jato regurgitante (VJR). O volume regurgitante é então calculado multiplicando-se AOR pela IVT do jato regurgitante. 1
- Área de superfície de isovelocidade proximal
A velocidade da PISA pode ser determinada a partir de uma imagem do fluxo colorido como sendo a velocidade de aliasing onde pode ser feita a distinção entre (12.4)
a interface das cores azul/vermelho (Fig. 12-10). Nessa interface, a velocidade é conhecida e é equivalente ao limite de Nyquist na escala colorida de velocidade. O
tamanho da PISA pode ser aumentado para permitir cálculos mais acurados da taxa de fluxo regurgitante através da redução da escala de velocidade ou pela alteração da
linha de base da velocidade.
O formato da superfície de isovelocidade proximal de uma valva com insuficiência é tipicamente hemisférico, com tendência a um formato hemielíptico quando mais próximo
ao orifício. Assumindo-se um formato hemisférico, a PISA é calculada através de medidas da distância entre a velocidade de aliasing ao orifício regurgitante como a área da
superfície de uma hemisfera:
Observe que o método PISA para o cálculo do volume regurgitante é análogo ao cálculo do volume sistólico proximal a uma valva estenótica. As diferenças entre (12.5)
essas abordagens são: (1) formatos diferentes das linhas de velocidade isoproximal; (2) uso do fluxo colorido, em vez do Doppler pulsátil, para medir a velocidade
para uma dada localização; (3) necessidade de se realizar a média temporal de quando são utilizados dados de imagens únicas isoladas.
O método PISA pode ser combinado com o IVT do fluxo do estudo Doppler contínuo através do orifício regurgitante para o cálculo da AOR utilizando a Equação 12.3. Em vez
da utilização de uma média da PISA ao longo da duração do fluxo, a maioria dos profissionais calcula a área máxima instantânea do orifício regurgitante (AORMÁX em cm2 )
com base no fluxo regurgitante (FR, em mL/s) combinado com a velocidade máxima do jato de insuficiência mitral (VIM, em cm/s):
Essa abordagem assume que o FRmáx e o VIM ocorrem em um mesmo momento do ciclo cardíaco. A PISA deve ser registrada em um plano paralelo ao jato de (12.6)
fluxo, tipicamente no plano apical de quatro câmaras nos casos de insuficiência mitral, utilizando-se um setor estreito e o modo zoom, com a velocidade de aliasing
ajustada para que a visualização dos limites do aliasing hemisférico seja otimizada. Se a PISA é hemielíptica ou se a valva é não planar, uma abordagem alternativa deve ser
utilizada ou devem ser feitas correções apropriadas para a realização dos cálculos.

Vários tipos de informação a respeito da magnitude da insuficiência valvar podem ser derivados a partir da imagem do sinal Doppler espectral contínuo:
Intensidade do sinal em relação ao fluxo anterógrado
Velocidade do fluxo anterógrado
Formato das curvas de velocidade
Em primeiro lugar, a intensidade do sinal é proporcional ao número de células sanguíneas contribuindo para o sinal regurgitante. Como o feixe de ultrassom é
relativamente largo e os sinais de toda a extensão do feixe são registrados, boa parte do jato regurgitante pode ser inclusa no feixe com ajustes apropriados da direção do
feixe. Particularmente é útil a comparação entre a intensidade do sinal regurgitante e o sinal do fluxo anterógrado através da mesma valva como forma qualitativa de estimar a
magnitude da lesão regurgitante (Fig. 12-11). Um sinal tênue reflete insuficiência discreta, enquanto sinal semelhante em intensidade ao fluxo anterógrado reflete
insuficiência importante. Insuficiências de grau moderado têm intensidade intermediária do sinal em relação ao fluxo anterógrado.
FIGURA 12-11 Imagem da área de superfície de isovelocidade proximal (PISA).

Em um paciente com disfunção sistólica, um jato central de insuficiência mitral funcional é visto na janela apical de quatro câmaras
(esquerda). A PISA é otimizada (1) pela redução da profundidade, estreitamento do setor e utilização do modo zoom (centro) e (2) pelo
deslocamento da linha de base da escala colorida de velocidade para uma velocidade de aliasing de 30-40 cm/s na direção do fluxo de
insuficiência (em direção oposta ao transdutor nesta janela apical). O raio da PISA de 0,7 cm (área de superfície = 2πr2 = 3,1 cm2 ) em uma
velocidade de aliasing de 33 cm/s indica uma taxa de fluxo regurgitante instantâneo de 102 mL/s. No estudo Doppler contínuo (direita), a
velocidade máxima do jato de IMi é 4,8 m/s, então a área do orifício regurgitante é 0,21 cm2 . A largura da vena contracta (marcas em cruz no
painel central) é 5 mm. O sinal Doppler contínuo é moderadamente denso comparado ao fluxo anterógrado e mostra um declínio rápido da
velocidade na sístole tardia, consistente com uma onda-v atrial esquerda (LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito).
Em segundo lugar, a velocidade anterógrada associada através da valva regurgitante fornece informações úteis. A insuficiência valvar resulta em aumento do fluxo
volumétrico anterógrado através da valva, que é refletido em aumento da velocidade anterógrada transvalvar. Em geral, quanto maior a magnitude da insuficiência, maior a
velocidade anterógrada. No entanto, a possibilidade de estenoses valvares coexistentes também deve ser considerada.
Em terceiro lugar, o formato da curva de velocidade depende do gradiente pressórico ao longo do tempo através da valva com insuficiência. Cada velocidade instantânea
está relacionada ao gradiente pressórico instantâneo transvalvar, conforme a equação de Bernoulli. A pressão sistólica normal do VE está entre 100-140 mm Hg e a pressão
sistólica normal do AE entre 5-15 mm Hg, de forma que o gradiente pressórico VE-AE na sístole será de 85-135 mm Hg. Assim, a curva de velocidade da insuficiência mitral
geralmente mostra uma velocidade máxima de 5-6 m/s. Quando a função ventricular é normal, há uma rápida aceleração até a velocidade de pico, com manutenção das altas
velocidades na sístole e rápida desaceleração antes da abertura diastólica da VM. Aumento da pressão diastólica final do AE (onda v) resulta em declínio sistólico tardio no
gradiente pressórico instantâneo e na velocidade instantânea (Fig. 12-12).
FIGURA 12-12 Relações pressão-velocidade na insuficiência mitral (IMi).
Pressões do VE e AE e curva de velocidade pelo estudo Doppler na IMi crônica (linhas amarelas) e aguda (linhas azuis) são apresentadas.
Note que a forma da curva de velocidade reflete a forma da diferença de pressão entre o VE e o AE de modo que uma elevação sistólica
tardia na presssão do AE (onda v) é vista como uma diminuição da velocidade na curva de Doppler.
De maneira semelhante, o formato das curvas de velocidade da insuficiência aórtica depende do curso temporal do gradiente pressórico diastólico através da valva aórtica.
Quando a pressão diastólica final (PDF) do VE é baixa e a PDF aórtica é normal ou discretamente reduzida, um grande gradiente pressórico (e alta velocidade) através da
valva está presente ao longo da diástole com taxa lenta de declínio (Fig. 12-13). Insuficiências valvares agudas ou importantes resultam em equalização mais rápida entre as
pressões do VE e aorta com velocidade mais rápida de declínio na diástole.
FIGURA 12-13 Relações pressão-velocidade na insuficiência aórtica (IAo).
As pressões central aórtica (Ao) e do VE e suas curvas correspondentes de velocidade ao Doppler são mostradas em pacientes com IAo
crônica (verde) e aguda (azul). Novamente, o formato das curvas de velocidade está relacionado ao gradiente pressórico instantâneo
transvalvar, conforme demonstrado pela equação de Bernouilli. Em pacientes com IAo aguda, a pressão aórtica diminui mais rapidamente e
a pressão diastólica ventricular aumenta mais rapidamente, resultando em rampa de desaceleração mais íngreme das curvas do estudo
Doppler.
A utilidade das curvas do estudo Doppler contínuo depende em grande parte de fatores técnicos, do registro dos dados, assim como da correta interpretação dos dados. O
sinal regurgitante de alta velocidade pode ser otimizado com o uso de:
Velocidades de varredura de 100 mm/s
Faixas de velocidade ajustadas de forma que o sinal de interesse esteja contido e preencha a tela
Filtros de parede ajustados em nível máximo
Ganho e escala de cinza ajustados para destacar a borda mais externa das curvas de velocidade
Avaliação a partir de múltiplos planos acústicos
Ajuste da posição e angulação do transdutor
O posicionamento ótimo do paciente, a avaliação através de múltiplos planos e a angulação adequada do transdutor são necessários para garantir um ângulo de
interceptação quase paralelo entre a direção do feixe de ultrassom e o jato regurgitante, a fim de que as velocidades não sejam subestimadas. A utilização de um transdutor
pequeno, projetado de maneira direcionada para avaliação com o estudo Doppler contínuo, pode muitas vezes facilitar o exame e fornecer uma melhor razão sinal/ruído
quando comparado com o estudo Doppler contínuo guiado pela imagem bidimensional. Adicionalmente, a imagem 2D pode desviar a atenção do examinador da procura pelo
sinal de velocidade mais alta. O mapeamento de fluxo em cores tem valor limitado na localização do melhor sinal ao Doppler contínuo porque fornece apenas informação
bidimensional, e a direção do jato no plano elevacional permanece incerta. Fatores temporais também afetam a qualidade da informação, e cautela é necessária na
interpretação do formato da curva de velocidade se a direção do jato (e, assim, o ângulo de interceptação Doppler/jato) varia durante o período do fluxo de insuficiência.
Fluxos Reversos Distais

Quando a insuficiência da valva atrioventricular é importante a ponto de ser representada por um volume significativo de sangue no jato regurgitante, fluxo reverso é
observado nas veias que chegam ao átrio. Nos casos de insuficiência tricúspide importante, o padrão normal do fluxo sistólico de entrada em átrio direito (AD) a partir das
veias cavas superior e inferior é reverso. Esse fato pode ser demonstrado com o posicionamento da amostra de volume do Doppler pulsátil na veia hepática central (Fig. 12-
14). Insuficiência mitral importante resulta em fluxo reverso nos padrões normais do fluxo sistólico de entrada em AE a partir das veias pulmonares. Essa observação pode ser
difícil de ser demonstrada ao EcoTT devido à atenuação do sinal na profundidade das veias pulmonares, mas é facilmente demonstrada na abordagem transesofágica (Fig.
12-15).
FIGURA 12-14 Fluxo sistólico reverso na veia hepática na insuficiência tricúspide importante.
Na presença de insuficiência tricúspide importante, observa-se fluxo reverso sistólico em veia hepática (seta) através do posicionamento da
amostra de volume (AV) em veia hepática central em plano subcostal. Fluxo anterógrado em direção ao AD na diástole também pode ser
observado.
FIGURA 12-15 Fluxo sistólico reverso na veia pulmonar com insuficiência mitral importante.
Na presença de insuficiência mitral importante, observa-se fluxo sistólico (S) reverso na veia pulmonar superior direita (VPSD) nas curvas de
velocidade (acima) no estudo Doppler e redução do fluxo sistólico em veia pulmonar superior esquerda (VPSE) (embaixo) ao ETE de
paciente com jato regurgitante excêntrico, direcionado anterior e medialmente. A, onda atrial reversa; D, fluxo diastólico.
A insuficiência de uma valva semilunar resulta em fluxo reverso nos grandes vasos associados à medida que o fluxo de sangue flui a partir dos grandes vasos através da
valva incompetente para os ventrículos. A distância a partir do plano valvar que o fluxo reverso estende-se nos grandes vasos é proporcional ao volume regurgitante. Por
exemplo, nos casos de insuficiência aórtica, fluxo reverso holodiastólico é observado em aorta abdominal. Nas insuficiências de grau moderado, o fluxo reverso holodistólico
estende-se apenas ao segmento proximal da aorta torácica descendente.
Fluxo Volumétrico em Dois Sítios Intracardíacos

O volume regurgitante pode ser calculado através das medidas obtidas com a análise bidimensional em conjunto com as velocidades de fluxo obtidas através do estudo
Doppler pulsátil em dois sítios intracardíacos. O volume ejetado total (VET) é calculado através do fluxo anterógrado através da valva regurgitante, sendo igual à área
seccional transversa (AST) multiplicada pelo IVT do fluxo transvalvar. O volume ejetado anterógrado (VEA) é calculado como o fluxo anterógrado através de uma valva distinta
não regurgitante (Fig. 12-16).
FIGURA 12-16 Conceituação da medida do fluxo volumétrico através de uma valva regurgitante e outra normal.
Ilustração do cálculo do volume aórtico regurgitante (VR) pela medida do fluxo volumétrico transvalvar em dois sítios cardíacos diferentes.
Fluxo transaórtico, representando o VET, é calculado através da área seccional transversa (AST) e integral da velocidade pelo tempo (IVT)
da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE). O fluxo transmitral, representando o volume ejetado anterógrado (VEA), é calculado através
da área seccional transversa (AST) e do IVT do influxo ventricular esquerdo (IVE) através do anel mitral. O volume regurgitante (VR) é a
diferença entre o VET e o VEA.
Por exemplo, na insuficiência aórtica, o volume sistólico transaórtico representa o volume ejetado total (VET) do VE e pode ser calculado a partir da seguinte fórmula:
onde ASTVSVE é a área seccional transversa da via de saída do VE e o IVT é a integral velocidade tempo da via da VSVE. O (12.7)
volume ejetado anterógrado é representado pelo fluxo do VE através do anel mitral (AM ), pois a quantidade de sangue enchendo o VE é
igual à quantidade entregue ao corpo em cada batimento, e pode ser calculado através da fórmula:
Na insuficiência aórtica, opções alternativas para as medidas do volume sistólico são a artéria pulmonar e região do fluxo de entrada do ventrículo direito (VD). (12.8)
Assim, o volume regurgitante pode ser calculado:
A fração regurgitante e a AOR então podem ser calculadas com as equações 12.1 e 12.3. Alternativamente, o volume ejetado total pode ser derivado de imagens (12.9)
2D ou 3D do VE através da identificação das bordas endocárdicas ao final da diástole e sístole.
O cálculo do volume regurgitante e fração regurgitante através do fluxo volumétrico em dois sítios intracardíacos têm demonstrado acurácia em modelos animais e em séries
selecionadas de pacientes. Entretanto, pequenos erros nas medidas dos diâmetros podem levar a erros significativos nos cálculos das áreas devido à relação quadrática
entre ambos (AST = πr2 ). Outras limitações potenciais nas medidas do fluxo volumétrico serão discutidas em detalhes no Capítulo 6. Esse método pode claramente permitir
uma quantificação acurada da magnitude da lesão regurgitante quando a qualidade da imagem é ótima. Em outros casos, é útil para a comparação entre o IVT anterógrado
(ou velocidade de pico) da valva regurgitante com o fluxo anterógrado através de uma valva competente como indicador de seus volumes sistólicos relativos.

A Ecocardiografia é o padrão clínico para a avaliação das insuficiências valvares. O valor diagnóstico do estudo ecocardiográfico é aumentado quando a interpretação
integra dados de várias medidas da insuficiência valvar em um laudo conciso e objetivo. Em vez de redundantes, as diferentes abordagens para avaliação da magnitude do
refluxo valvar servem como confirmação entre si. Erros ou limitações de cada abordagem serão reconhecidos quando outras abordagens com melhor qualidade da
informação mostram resultados discrepantes. Uma vez que as insuficiências valvares são dinâmicas e variam com as condições de carga, é essencial registrar a pressão
arterial no momento do exame ecocardiográfico.
Quando as imagens ao EcoTT são subótimas, o ETE é o próximo passo. Se, ainda assim, forem necessárias informações adicionais, outras abordagens devem ser
consideradas. A ressonância magnética cardíaca (RMC) permite medidas quantitativas do tamanho ventricular, função sistólica e cálculo da fração e volumes regurgitantes
(Fig. 12-17). O cateterismo cardíaco pode ser utilizado para as medidas das pressões intracardíacas, vizualização angiográfica da insuficência e cálculo de medidas
quantitativas da magnitude da lesão.
FIGURA 12-17 Imagem de ressonância magnética cardíaca (RMC) para quantificação da insuficiência aórtica.
IAo importante devida à valva aórtica bivalvular é vista no estudo Doppler colorido (esquerda) e na RMC (centro). O fluxo regurgitante
aparece como um espaço vazio em preto dentro da câmara ventricular esquerda brilhante usando esta sequência de pulso. A curva de
fluxo volumétrico transaórtico (direita) permite a quantificação da magnitude da IAo, onde a área sobre a curva sistólica representa o volume
ejetado total e a área sobre a curva diastólica mede o volume regurgitante (LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo; RMC,
ressonância magnética cardíaca).
A abordagem ecocardiográfica para o paciente com insuficiência aórtica inclui não apenas a detecção da presença da insuficiência, mas também a determinação da etiologia
e magnitude, assim como o efeito da insuficiência no tamanho e função ventricular.
Diagnóstico por Imagem do Aparato Valvar

A insuficiência aórtica pode ser secundária a anormalidades da aorta ou a anormalidades próprias das válvulas aórticas (Tabela 12-5). O processo da doença que causa
estenose valvar aórtica (bivalvular congênita, fibrocalcificação e doença reumática) também pode resultar em insuficiência aórtica devido a alterações na flexibilidade ou
formato dos folhetos levando a coaptação diastólica inadequada dos mesmos. Os achados ecocardiográficos em modo 2D para esses diagnósticos são discutidos no Capítulo
11.
Tabela 12-5
Insuficiência Aórtica: Correlação Clínica Ecocardiográfica
FE, fração de ejeção; AOR, área do orifício regurgitante; IAo, insuficiência aórtica.
*Indicações maiores para intervenção; deve-se consultar as diretrizes para outras indicações e maiores detalhes.
Outras doenças que causam insuficiência aórtica incluem doença valvar mixomatosa, que pode afetar a valva aórtica, além da mitral. As válvulas estão espessadas e
redundantes no modo 2D, com discreto abaulamento em direção à VSVE na diástole. A configuração normal hemicilíndrica de cada válvula na diástole está distorcida, de forma
que o eixo transversal intercepta o centro dos folhetos, en face, resultando na falsa aparência de “ massa” ecogênica mal definida.
A endocardite pode resultar em insuficiência aórtica, tanto por perfuração das válvulas devido ao processo infeccioso como por deformidade do fechamento devido à
presença da vegetação (Fig. 12-18). Anormalidades menos comuns dos folhetos da valva aórtica levando à insuficiência aórtica incluem fenestrações congênitas dos folhetos
da valva aórtica, endocardite trombótica não bacteriana (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico), doenças infiltrativas (p. ex., amiloidose), doenças inflamatórias sistêmicas (p. ex.,
espondilite anquilosante), mucopolissacaridoses e doenças por deposição de colágeno.
FIGURA 12-18 Insuficiência aórtica aguda.
Colabamento das válvulas aórticas devido à endocardite (esquerda), com um jato excêntrico amplo de IAo no mapeamento com fluxo em
cores na janela paraesternal longitudinal.
Anormalidades da aorta podem resultar em insuficiência aórtica, mesmo quando as válvulas aórticas são normais, devido às alterações nas estruturas de suporte das
válvulas. O anel valvar aórtico não é apenas um anel planar de tecido fibroso, mas uma estrutura complexa em forma de coroa, onde os folhetos aderem à valva aórtica, com
os três “ pontos” da coroa nas comissuras e os três pontos mais baixos no segmento médio de cada válvula. Dilatação nessa área na base da aorta – muitas vezes chamada
dilatação do anel resulta em insuficiência aórtica devido à coaptação inadequada das válvulas distendidos. Observe que, normalmente, as válvulas adjacentes se sobrepõem
(zona de aposição), de forma que graus leves de dilatação do anel podem não resultar em insuficiência valvar. A dilatação do anel pode ser devida a uma série de causas,
incluindo hipertensão arterial crônica, necrose cística da camada média ou síndrome de Marfan. A síndrome de Marfan é caracterizada pelo esfacelamento da junção
sinotubular com dilatação do anel e dos seios de Valsalva (Cap. 16). Na necrose cística da camada média, a junção sinotubular geralmente é identificável, embora a dilatação
possa envolver os seios, assim como a aorta ascendente. A valva aórtica bivalvular muitas vezes está associada com dilatação significativa dos seios aórticos e da aorta
ascendente. Insuficiência aórtica devida à aortite sifilítica é rara nos Estados Unidos. Quando presente, é caracterizada por extensa calcificação da aorta ascendente dilatada.
Dissecção aórtica pode resultar em insuficiência aórtica, tanto por dilatação do anel levando a coaptação inadequada como devido a flail dos folhetos por acometimento do
anel valvar pela falsa luz da dissecção (Cap. 16).
O diagnóstico diferencial para o ecocardiografista na avaliação de paciente encaminhado por suspeita de insuficiência aórtica depende das indicações específicas para o
exame. Se um sopro diastólico foi notado à asculta cardíaca, os diagnósticos diferenciais incluem insuficiência pulmonar, estenose das valvas mitral e tricúspide, e (raramente)
fistula coronária arteriovenosa. Em alguns casos, apenas a porção diastólica de um sopro (p. ex., persistência do canal arterial) pode ter sido observada. Na suspeita de
insuficiência aórtica devida a quadro de dissecção aórtica, o diagnóstico diferencial deve focar no exame da aorta ascendente.

Na presença de sobrecarga volumétrica crônica da insuficiência aórtica, ocorre dilatação progressiva e aumento da esfericidade do VE (Fig. 12-19). Inicialmente, a função do
VE permanece preservada. Com o aumento crônico e gradual da insuficiência aórtica, o VE permanece complacente na diástole de forma que a PDF se mantenha normal.
Tipicamente, o VE aumenta lentamente ao longo de um período de anos, sem alteração na função sistólica. Entretanto, pode ocorrer disfunção sistólica na presença de
sobrecarga volumétrica hemodinamicamente significativa de forma crônica e, em alguns indivíduos, disfunção sistólica irreversível pode ocorrer mesmo na ausência de
sintomas clínicos.
FIGURA 12-19 Dilatação e esfericidade aumentada do VE na IAo crônica importante.

Em uma jovem mulher com IAo importante (esquerda), observa-se dilatação compensatória significativa do VE. A janela paraesternal
longitudinal (PLAX) mostra dilatação basal moderada do VE, mas observa-se dilatação adicional e aumento da esfericidade do VE em ambas
as janelas PLAX e apical de quatro câmaras (A4C), com a aparência típica de dilatação do VE devido à Iao (PLAX, janela paraesternal eixo
longitudinal; LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo; A4C, Janela apical 4 câmaras; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito).
De maneira oposta à insuficiência aórtica crônica, na insuficiência aórtica aguda, devido ao curto intervalo entre o início da sobrecarga volumétrica até a apresentação
clínica, dilatação significativa do VE ainda não ocorreu. As diferenças fisiológicas entre as insuficiências aórticas aguda e crônica são refletidas tanto na avaliação
bidimensional como no estudo Doppler.
Sinais Indiretos de Insuficiência Aórtica

Adicionalmente às anormalidades anatômicas da valva aórtica e secundàrias à dilatação do VE que ocorrem em resposta à sobrecarga volumétrica, vários sinais indiretos
podem ser observados em pacientes com insuficiência aórtica (Fig. 12-20):
FIGURA 12-20 Achados de imagem na insuficiência aórtica importante.

Neste homem jovem com uma valva aórtica bivalvular e IAo assintomática, o estudo Doppler colorido na janela paraesternal longitudinal
mostra uma largura da vena contracta de 7 mm, consistente com insuficiência importante. Na janela transversal (centro), pode ser visto um
doming reverso da cúspide mitral (seta) devido ao jato de IAo. O traçado do modo M (direita) demonstra uma separação do ponto E até o
septo (SSPE) aumentada e vibrações de alta frequência (seta) da cúspide mitral anterior (LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio
esquerdo).
Aumento da separação entre o septo e o ponto E (SPES)

Vibrações diastólicas de alta frequência da cúspide anterior da valva mitral
Doming reverso da cúspide anterior mitral
Lesão de jato no septo ou na valva mitral
Se o jato de insuficiência se direciona à cúspide anterior da VM, ocorre limitação da abertura valvar, levando a aumento na distância entre a movimentação máxima da VM
na diástole inicial (ponto E) e o ponto de maior movimentação posterior do septo ventricular (i.e., aumento da SPES). Vibrações diastólicas de alta frequência da cúspide
anterior da VM devido ao impacto do jato regurgitante também podem ser avaliadas no modo M, embora sejam raramente observadas à avaliação bidimenensional (devido à
taxa de repetição de quadros relativamente baixa).
Nos planos paraesternal longitudinal e transversal, a cúspide anterior da VM pode parecer curvada na diástole com a concavidade em direção ao septo ventricular, sendo
a região de curvatura anormal correspondente à direção do jato de insuficiência. No eixo transversal, discreta área de curvatura reversa correspondente à localização
espacial do jato de insuficiência também pode ser observada. Essa observação contrasta com a aparência linear normal da cúspide anterior na diástole ao eixo longitudinal e
à curvatura diastólica normal em direção ao septo ventricular no eixo transverso. Essa observação tem sido chamada de doming reverso, devido ao fato de a curvatura da
cúspide anterior ser oposta à observada na estenose mitral reumática. Na insuficiência crônica, o distúrbio focal do fluxo sanguíneo em direção ao septo ou à cúspide anterior
pode resultar em lesão fibrótica adquirida, identificada pelo médico patologista à necrópsia como lesão de jato, a qual aparece como uma área hiperecogênica na análise
bidimensional.
Embora nenhum desses sinais indiretos de insuficiência aórtica forneça dados quantitativos relevantes, a presença deles pode sugerir um diagnóstico anterior insuspeito e
indicar a necessidade de um exame Doppler direto. O reconhecimento do impacto da insuficiência aórtica no movimento da cúspide mitral e o aparecimento de falhas nos jatos
de ejeção evitam erros na interpretação desses resultados.
Avaliação da Magnitude da Insuficiência Aórtica

Exames de Triagem
A triagem da insuficiência aórtica com o mapeamento de fluxo em cores e com o estudo Doppler contínuo é parte da rotina de um exame ecocardiográfico (Fig. 12-21). Os
planos paraesternal longitudinal e transversal são úteis e podem permitir a localização exata da origem do jato de insuficiênica, assim como a avaliação de seu diâmetro e de
sua área seccional transversa. A insuficiência aórtica discreta preenche apenas uma pequena área da VSVE, enquanto as insuficiências aórticas de grau moderado a
importante preenchem boa parte do diâmetro ou da área da VSVE (Fig. 12-22). Jatos excêntricos podem cruzar a VSVE de maneira oblíqua, tornando a medida do tamanho do
jato mais difícil. Um jato central que preencha menos do que 25% da VSVE é compatível com insuficiência aórtica discreta.
FIGURA 12-21 Abordagem ecocardiográfica para a quantificação da magnitude da insuficiência aórtica (IAo).
AOR, área do orifício regurgitante; DC, Doppler contínuo; VR, volume regurgitante; VSVE, via de saída do VE.
FIGURA 12-22 Insuficiência aórtica importante.

Estudo Doppler colorido nas janelas paraesternal longitudinal (PLAX) e trasversal (PSAX) em um paciente com IAo importante apresenta um
jato largo que preenche a via de saída do VE em ambas as janelas. O estudo Doppler contínuo mostra as densidades aproximadamente
iguais dos fluxos anterógrado e retrógrado (seta) através da valva, o que é consistente com insuficiência importante. A inclinação diastólica
é plana (tempo de meia pressão longo) devido ao paciente estar assintomático e bem compensado, com uma pressão diastólica normal do
VE (PLAX, janela paraesternal eixo longitudinal; PSAX, Janela paraesternal, eixo transverso; CWD, Doppler contínuo; LV, ventrículo
O estudo Doppler contínuo é utilizado para registrar o sinal da velocidade aórtica anterógrada a partir do plano apical, e deve ser utilizada cuidadosa angulação para
identificar o sinal da insuficiência aórtica. Sinal tênue ou ausente confirma a ausência de insuficiência valvar significativa.
Vena Contracta
Se os exames de triagem sugerirem a presença de insuficiência aórtica maior que discreta, o próximo passo é a medida do diâmetro da vena contracta, seguido de uma
quantificação adicional da magnitude da lesão se necessária para a tomada de decisão clínica. A vena contracta é observada com o mapeamento de fluxo em cores no plano
paraesternal longitudinal, em modo zoom, com o setor estreito para otimização das resoluções temporal e espacial. A partir do plano paraesternal longitudinal, angulação
medial e lateral pode ser necessária para identificar de forma clara o segmento mais estreito do jato regurgitante (Fig. 12-7). Largura da vena contracta menor que 0,3 cm é
compatível com insuficiência aórtica discreta e, nesses casos, não são necessárias avaliações adicionais. Largura maior da vena contracta ou qualidade subótima da imagem
exige avaliação adicional da magnitude da lesão. Na presença de jatos excêntricos, o diâmetro é medido perpendicularmente ao eixo longo do jato, e não ao eixo longo da
VSVE.
Fluxo Aórtico Reverso

Nos casos de insuficiência aórtica importante, fluxo reverso holodiastólico é observado em aorta abdominal proximal, no plano subcostal (Fig. 12-23). Essa observação é
análoga ao achado no exame físico de fluxo reverso diastólico em artérias femorais (sinal de Duroziez). A presença de fluxo reverso holodiastólico em aorta abdominal é
sensível (100%) e específico (97%) para o diagnóstico de insuficiência aórtica importante. Resultados falso-positivos podem ocorrer na presença da persistência do canal
arterial, em que o fluxo diastólico é da aorta para a artéria pulmonar em vez do VE. Fluxos holodiastólicos mais proximais, na aorta descendente, também são sensíveis para a
detecção de insuficiência importante, porém são menos específicos e são observados nas regurgitações moderadas (Fig. 12-24).
FIGURA 12-23 Fluxo diastólico reverso na aorta.

A curva de velocidade ao estudo Doppler em aorta abdominal proximal em plano subcostal mostra fluxo reverso holodiastólico compatível
com insuficiência aórtica importante.
FIGURA 12-24 Insuficiência aórtica aguda importante.
Insuficiência aórtica importante aguda com sinal denso ao estudo Doppler contínuo, rampa de desaceleração íngreme (acima) e fluxo
reverso holodiastólico em aorta torácica descendente registrados em plano supraesternal (embaixo) no mesmo paciente da Figura 12-18.

O traçado espectral do estudo Doppler contínuo da insuficiência aórtica tem seu início no fechamento da valva aórtica (durante o relaxamento isovolumétrico) com aumento
rápido na velocidade até um máximo de 3-5 m/s, seguido de declínio gradual da velocidade durante a diástole. A velocidade abruptamente desacelera durante a contração
isovolumétrica, atingindo a linha de base na abertura da valva aórtica. A intensidade do sinal relativa à velocidade anterógrada é um indicador da magnitude da insuficiência.
Nas insuficiências de grau moderado ou importante, o sinal pode facilmente ser registrado durante a diástole, enquanto nas insuficiências discretas o sinal pode não ser
holodiastólico, aparecendo apenas no inicio ou fim da diástole. Essa observação pode ser devida ao sinal tênue ou à variação na direção do jato durante a diástole,
resultando em alterações significativas no ângulo de intercepção.
O formato das curvas da integral da velocidade pelo tempo (IVT) do estudo Doppler contínuo depende da variação temporal do gradiente instantâneo transvalvar na
diástole, refletindo assim a magnitude e a cronicidade da lesão. A insuficiência aórtica crônica importante leva a uma pressão de pulso aórtica aumentada com uma pressão
aórtica diastólica final baixa. A rápida taxa de declínio na pressão aórtica é refletida em declínio mais rápido na velocidade Doppler que é visto como uma rampa mais íngreme
de desaceleração mesmo se a pressão diastólica final de VE persistir baixa (Fig. 12-25). Assim, a rampa de desaceleração diastólica fornece uma medida semiquantitativa da
magnitude da insuficiência aórtica. Uma rampa plana (PHT >500 ms) é compatível com insuficiência discreta, e uma rampa íngreme (PHT <200 ms) indica insuficiência
importante.
FIGURA 12-25 Estudo Doppler contínuo da insuficiência aórtica crônica versus aguda.
Registro do estudo Doppler contínuo em dois pacientes, um com insuficiência aórtica aguda por dissecção aórtica (esquerda) e outro com
insuficiência aórtica crônica devida à calcificação valvar aórtica (direita) mostrando as diferenças na rampa de desaceleração nessas duas
situações clínicas.
Entretanto, além da magnitude da insuficiência aórtica, outros fatores que afetam tanto a pressão diastólica do VE como a aórtica podem afetar o curso do gradiente
pressórico (e velocidade) através da valva regurgitante. Na insuficiência aguda, mesmo se moderada, a complacência do VE ainda não se adaptou, como na resposta à
sobrecarga volumétrica crônica, assim, observa-se aumento significativo na pressão diastólica final. Em casos extremos, as pressões diastólicas aórtica e do VE podem se
igualar, resultando em uma curva de formato triangular ao Doppler espectral com rampa linear de desaceleração a partir da velocidade máxima até a linha de base. Outros
fatores que afetam a pressão diastólica do VE (p. ex., disfunção sistólica, isquemia) ou a pressão diastólica aórtica (p. ex., sepse, persistência do canal arterial) podem afetar o
formato da curva de velocidade da insuficiência aórtica.
O sinal do estudo Doppler contínuo da insuficiência aórtica é usualmente mais bem registrado a partir do plano apical, onde é possível a obtenção de um ângulo paralelo
de interceptação entre o jato e a direção do fluxo sanguíneo. Ocasionalmente, jatos excêntricos direcionados anterior ou posteriormente serão mais bem registrados através
da abordagem paraesternal. Se a força do sinal a partir do plano supraesternal for adequada, sinal similar ao registrado a partir do ápice (porém, invertido) será observado.
Volume e Fração Regurgitantes

Raramente é possível obter imagens para a medida da PISA para a quantifição da magnitude da insuficiência aórtica. Em vez disso, o volume e a fração regurgitantes aórticos
podem ser calculados pela diferença entre o fluxo volumétrico transaórtico e transmitral. Os volumes anterógrado e o volume ejetado total podem ser calculados
alternadamente na aorta torácica descendente proximal, com o fluxo total medido na sístole e o fluxo regurgitante na diástole. Na presença de insuficiência aórtica, ocorre
expansão sistólica significativa da aorta e, assim, a integral da velocidade do fluxo anterógrado deve ser multiplicada pela área sistólica da aorta. A integral da velocidade do
fluxo reverso na diástole é multiplicada pela área aórtica diastólica. Ambas as imagens ao eixo curto 2D ou no modo M do arco aórtico podem ser utilizadas para as medidas
das áreas sistólica e diastólica da aorta. Observe que essa abordagem quantitativa é a extensão lógica da abordagem semiquantitativa, baseada na presença e na extensão
espacial do fluxo reverso holodiastólico na aorta em pacientes com insuficiência aórtica.
Utilidade Diagnóstica para Insuficiência Aórtica
O ecocardiograma pode ser solicitado tanto para a confirmação quanto para a exclusão do diagnóstico clínico de insuficiência aórtica. Dada a alta sensibilidade e
especificidade dessa abordagem, as informações diagnósticas são altamente confiáveis. Adicionalmente, informações sobre a etiologia da doença valvar, condições
associadas e o grau de dilatação do VE podem ser obtidas. Se a insuficiência aórtica for detectada durante o exame ecocardiográfico solicitado por outras indicações, é dever
do ecocardiografista procurar cuidadosamente a etiologia da insuficiência. O achado de insuficiência aórtica pode ser a primeira pista da presença de dilatação da aorta ou
algum processo que afete as válvulas aórticas.
Momento para Intervenção Cirúrgica na Insuficiência Aórtica Crônica Assintomática

O momento da intervenção cirúrgica em pacientes assintomáticos ainda é problemático porque as medidas da função sistólica do VE são dependentes das condições de
carga, que são alteradas pela presença da insuficiência valvar. O volume ou diâmetro sistólico final fornece uma medida do desempenho ventricular relativamente
independente das condições de carga. Diversos estudos a respeito da evolução após a troca valvar devido à insuficiência aórtica têm mostrado que o diâmetro sistólico final
do ventrículo esquerdo menor que 55 mm é preditor de função sistólica preservada do VE e tem excelente prognóstico após a troca valvar (Fig. 12-26). O exame
ecocardiográfico anual é recomendado para a avaliação das alterações no tamanho e função sistólica do VE e para a otimização do melhor momento para troca valvar em
pacientes assintomáticos com insuficiência importante. No entanto, enquanto não for realizado um estudo prospectivo randomizado sobre a intervenção cirúrgica em pacientes
assintomáticos, o consenso preconiza que a intervenção cirúrgica está indicada nos casos de dilatação progressiva do VE ou na presença de outras evidências de redução
da função sistólica (Leituras Sugeridas 2 e 3). Entretanto, as diretrizes atuais para o momento da intervenção baseiam-se em estudos que utilizaram apenas medidas lineares
do tamanho do VE. Dadas a melhor acurácia e reprodutibilidade dos volumes obtidos por ecocardiografia 3D, espera-se que estudos futuros nos permitam substituir as
dimensões lineares por índices de volume sistólico final para a tomada de decisões clínicas.
FIGURA 12-26 Relação entre o tamanho do VE no pré-operatório e insuficiência cardíaca tardia.
Em estudo prospectivo de 87 pacientes com insuficiência aórtica, a probabilidade de insuficiência cardíaca após troca valvar aórtica (eixo y)
é mostrada em função da dimensão sistólica final (DSF) pré-operatória (eixo x). (De Tornos MP, Olona M, Permanyer-Miralda G, et al: Heart
Failure after aortic valve replacement for aortic regurgitation: Prospective 20-year study. Am Heart J 136(Pt 1):681-687, 1998.)
Diagnóstico por Imagem do A parato M itral
Funcionalmente, o aparato da VM consiste em vários componentes:
Parede do AE
Anel mitral
Cúspides anterior e posterior
Cordas tendíneas
Músculos papilares
Miocárdio do VE sustentando os músculos papilares
Disfunções ou alterações da anatomia de qualquer um desses componentes podem resultar em insuficiência mitral (Fig. 12-27). A dilatação do anel pode ser por dilatação
do AE ou VE e resulta em insuficiência mitral devido à coaptação incompleta das cúspides. O aparato valvar mitral normalmente tem formato em sela com seus pontos mais
apicais observados no plano apical quatro câmaras e os pontos mais basais ao eixo longitudinal. Assim como observado para a valva aórtica, as cúspides da valva mitral têm
área normal de sobreposição (ou aposição), de forma que alguns graus de dilatação do anel podem ser tolerados sem insuficiência significativa.
FIGURA 12-27 Causas de insuficiência mitral.

Diagrama esquemático mostrando como as anormalidades de qualquer parte do complexo aparato valvar mitral podem resultar em
insuficiência mitral.
A área do anel mitral normalmente é menor na sístole do que na diástole. O aumento da rigidez do anel na calcificação valvar prejudica a contração sistólica do anel,
resultando em insuficiência mitral. A calcificação do anel tem aparência típica na análise 2D e se apresenta como área de ecogenicidade na face ventricular do anel
imediatamente adjacente ao ponto de inserção da cúspide posterior. Sombra acústica devida à presença do cálcio também pode ser observada. Nos eixos transversais, a
calcificação do anel pode ser focal ou extensa, envolvendo toda a extensão do anel posterior. A região de continuidade entre a cúspide anterior e a parede posterior aórtica
é raramente envolvida. A calcificação do anel mitral é comumente observada em pacientes mais idosos e pacientes jovens com hipertensão arterial ou doença renal crônica
(Fig. 11-19).
Doenças das cúspides da VM incluem doença mixomatosa, doença reumática, endocardite, síndrome de Marfan e, raramente, distúrbios como doenças infiltrativas
(amiloidose, sarcoidose e mucopolissacaridoses) e doenças inflamatórias sistêmicas (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide). A doença mixomatosa é caracterizada
por cúspides redundantes, espessadas e cordas tendíneas com movimentação excessiva e abaulamento de porções das cúspides para o átrio esquerdo na sístole (Fig. 12-
28). A magnitude da doença é variável, indo do prolapso valvar mitral (PVM), em que ocorre apenas deslocamento mínimo das cúspides para o átrio esquerdo na sístole, até o
acometimento importante de ambas as cúspides por doença mixomatosa com prolapso franco, caracterizado por deslocamento posterior sistólico acentuado (ou flail) de
alguns segmentos das cúspides. A ruptura ou alongamento das cordas tendíneas leva à insuficiência mitral devido à sustentação inadequada das cúspides fechadas na
sístole. O alongamento das cordas resulta em abaulamento importante das cúspides ou de um de seus segmentos para o átrio esquerdo, com a ponta das cúspides ainda
direcionada para o ápice do VE. Na ruptura das cordas tendíneas, ocorre flail do segmento, de forma que a cúspide é deslocada para o AE na sístole com a ponta da cúspide
direcionando-se em direção oposta ao ápice do VE (Fig. 12-29). Imagen tridimensional por ETE da valva mitral é particularmente importante para a avaliação da doença valvar
mitral mixomatosa. O delineamento preciso dos segmentos envolvidos das cúspides anterior e posterior determina uma melhor comunicação com outros médicos que tratam do
paciente e permite um planejamento ótimo da abordagem cirúrgica para a plastica valvar (Fig. 12-30).
FIGURA 12-28 Prolapso da valva mitral.
Registro do modo M (direita) e em plano paraesternal longitudinal (esquerda) de uma paciente jovem com prolapso da valva mitral. Prolapso
de ambas as cúspides pode ser observado na imagem bidimensional (setas), e o registro no modo M mostra movimentação posterior (setas)
sistólica das cúspides (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
FIGURA 12-29 Colabamento (flail) da cúspide valvar mitral.

O termo “ prolapso” da cúspide mitral indica que as conecções da cúspide ao músculo papilar através das cordoalhas estão intactas de
modo que, independentemente da magnitude do prolapso, a ponta da cúspide aponta para o ápice do VE. Com a ruptura da cordoalha, um
segmento da cúspide torna-se “ solto” e a ponta deste segmento aponta para o teto do AE (esquerda). Em uma vista apical de quatro
câmaras, uma cúspide parcialmente “ solta” é vista (seta) em um homem jovem com doença mixomatosa da valva mitral. Note que a ponta do
segmento aponta em direção contrária ao ápice do VE (meio). O estudo Doppler colorido demonstra um jato de IM excêntrico direcionado
posterior e lateralmente (seta). O vídeo online apresenta uma cúspide posterior mitral solta (flail) em um paciente diferente.
FIGURA 12-30 Valva mitral 3D.
Na visão do cirurgião da valva mitral do lado do AE (com a valva aórtica no topo da imagem), as cúspides anterior e posterior (com P1, P2 e
P3) são vistas na posição aberta durante a diástole, com um orifício valvar mitral normal (OVM). Na sístole, um prolapso importante da
cúspide anterior pode ser visto. Particularmente, nota-se bem uma saliência (asterisco) e um segmento solto (flail), com rotura de duas
cordoalhas pequenas (seta), resultando em IMi importante direcionada posteriormente (Fig. 12-6). Este paciente também tem uma prótese
mecânica aórtica de dois elementos, sendo que os elementos podem ser vistos abertos na imagem sistólica (Ao, aorta; Ruptured chords,
cordas rotas).
A insuficiência mitral por doença reumática, assim como a estenose mitral reumática, é caracterizada por algum grau de fusão comissural, porém com fusão e encurtamento
das cordas tendíneas mais proeminentes. A endocardite resulta em insuficiência mitral pela destruição da cúspide, perfuração ou deformidade. A síndrome de Marfan está
associada à presença de cúspide anterior redundante e alongada que se abaula para o AE na sístole. Doenças infiltrativas resultam em espessamento irregular das cúspides
e coaptação inadequada. As alterações degenerativas relacionadas à idade das cúspides da valva mitral muitas vezes podem ser observadas (com ou sem calcificação do
anel valvar) e se apresentam como áreas de espessamento e ecogenicidade aumentada das cúspides.
A insuficiência mitral isquêmica pode ser devida à disfunção regional do VE ou a anormalidades da contração dos músculos papilares ou da parede ventricular subjacente.
Em pacientes com infarto miocárdico, a fibrose miocárdica resulta em insuficiência mitral em repouso. Pacientes com função miocárdica normal em repouso e isquemia induzida
ao estresse podem apresentar insuficiência mitral intermitente. A insuficiência mitral isquêmica é caracterizada pela movimentação restrita das cúspides, resultando na
aparência em “ tenda” ou tracionamento (tethering) da valva mitral na sístole (Figs. 12-31 e 12-32)
FIGURA 12-31 Mecanismo da insuficiência mitral (IMi) funcional.

O diagrama ilustra o mecanismo da IMi isquêmica. Esquerda, balanço de forças atuando sobre as cúspides da valva mitral durante a sístole.
Direita, Efeito do deslocamento do músculo papilar. A sombra escura indica infarto miocárdico inferobasal. (De Liel-Cohen, N; Guerrero, JL;
Otsuji, Y et al. Design of a new surgical approach for ventricular remodeling to relieve ischemic MR: Insights from 3D echocardiography.
Circulation, 101[23]:2756-2763, 2000.)
FIGURA 12-32 Insuficiência mitral isquêmica.
Uma insuficiência mitral direcionada posteriormente devido à disfunção do músculo papilar em plano apical longitudinal (três câmaras).
Observe o tracionamento (tethering) da cúspide posterior na imagem bidimensional (LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo).
A ruptura do músculo papilar pode ocorrer como complicação de infarto agudo do miocárdio. Se o músculo papilar por inteiro está desconectado da parede ventricular
subjacente, poucos pacientes sobrevivem devido à insuficiência mitral importante aguda. A avaliação ecocardiográfica dos pacientes que sobrevivem mostra massa (o músculo
papilar roto) conectada aos segmentos com deslocamento acentuado (flail) das cúspides anterior e posterior (uma vez que cada músculo papilar conecta-se a ambas as
cúspides) (Fig. 2-6). A cabeça do músculo papilar rota é vista no AE na sístole e no VE na diástole (Fig. 8-24). Insuficiência mitral importante está presente no estudo Doppler. A
ruptura parcial do músculo papilar, definida como a ruptura de apenas uma das diversas “ cabeças” ou como desconexão da base do músculo papilar, é vista com mais
frequência que a ruptura completa do músculo papilar, pois eses pacientes têm maior chance de sobrevivência e, assim, de avaliação diagnóstica. Nessa situação, o
ecocardiograma evidencia músculo papilar fino, excessivamente móvel e, se houver ruptura de uma das cabeças, massa ligada à cúspide com prolapso sistólico para o AE.
A insuficiência mitral por dilatação e disfunção sitólica do VE, em pacientes com cúspides valvares e cordas tendíneas normais, muitas vezes é denominada insuficiência
mitral funcional (Fig. 12-33). O mecanismo da insuficiência mitral funcional ainda permanece controverso, com alguns estudos sugerindo orientação anormal dos músculos
papilares e outros sugerindo insuficiência mitral por dilatação do anel.
FIGURA 12-33 Insuficiência mitral (IMi) funcional.
No plano paraesternal longitudinal, observa-se IMi central devida a miocardiopatia dilatada. Como as cúspides e cordas tendíneas são
normais, essa insuficiência é denominada funcional. Ocorre coaptação em formato de tenda do plano de fechamento das cúspides (setas)
devido ao tracionamento das cúspides, uma vez que o aparato mitral está distorcido devido à dilatação ventricular (LV, ventrículo esquerdo;
Ao, aorta; LA, átrio esquerdo).
Obviamente, enquanto a insuficiência mitral por condições com características anatômicas únicas pode ser diagnosticada de forma confiável pela avaliação
ecocardiográfica (doença reumática e mixomatosa), em outras condições pode haver sobreposição considerável nos aspectos anatômicos (anormalidades infiltrativas versus
degenerativas das cúspides). Em alguns casos, ocorre dificuldade na determinação se a insuficiência mitral é causa ou consequência da dilatação e disfunção ventricular.
Quando a etiologia é incerta, o ecocardiografista pode descrever a anatomia valvar e indicar possíveis razões para os achados, mesmo que o diagnóstico específico
permaneça desconhecido.
Resposta do Ventrículo Esquerdo, Átrio Esquerdo e Vasculatura Pulmonar

A insuficiência mitral resulta em sobrecarga volumétrica ventricular esquerda por aumento no volume ejetado total do VE, devido ao fluxo ejetado em direção à aorta e ao fluxo
retrógrado através da VM. Na insuficiência mitral aguda, o VE esvazia-se de maneira mais completa (e assim a fração de ejeção aumenta), de modo que o débito cardíaco é
mantido. Na insuficiência crônica compensada, o volume diastólico do VE aumenta e a fração de ejeção é normal, uma vez que o volume sistólico final permanece na faixa
normal ou discretamente aumentado (Fig. 12-34). Embora possa ocorrer redução da pós-carga em pacientes com insuficiência mitral devida à ejeção no AE de baixa pressão,
o efeito da redução da força de ejeção é contrabalanceado pelo aumento do tamanho do VE, sem aumento associado da espessura de parede. Assim, na insuficiência mitral
crônica, a pós-carga é normal e a fração de ejeção está dentro da normalidade (e não aumentada). A quantificação do tamanho e da função sistólica do VE é o foco primário
em estudos seriados de pacientes com insuficiência mitral crônica e um ponto chave na tomada de decisão clínica.
FIGURA 12-34 Resposta do VE na insuficiência mitral (IMi).
Três fases de IMi comparadas com a fisiologia normal. A, Fisiologia normal. B, Na IMi aguda, um aumento na pré-carga e uma diminuição da
pós-carga causa um aumento no volume diastólico final (VSF) e uma diminuição no volume sistólico final (VSF), produzindo um aumento no
volume de ejeção total (VET). Entretanto, o volume de ejeção anterógrado (VEA) está diminuído devido a 50% do VET ser regurgitado na
forma de volume de ejeção regurgitante (VER), resultando em pressão AE aumentada. C, Na fase crônica compensada, desenvolve-se
hipertrofia excêntrica e o VDF novamente aumenta substancialmente. Conforme o VDF e o raio da cavidade aumentam, de acordo com a lei
de Laplace, a pós-carga retorna ao normal. A função miocárdica normal e o grande aumento no VDF permitem um aumento substancial no
VET em relação à fase aguda. Isto, por sua vez, permite um VEA normal. A dilatação do AE agora acomoda o volume regurgitante com uma
pressão atrial esquerda menor. A fração de ejeção (FE) permance maior do que o normal. D, Na fase crônica descompensada, desenvolve-
se disfunção do músculo cardíaco, ocorre queda da FE e diminuição de ambos o VET e o VEA. A FE, embora continue “ normal” , diminui para
0,55 e a pressão do AE novamente se eleva devido ao menor volume ejetado durante a sístole, levando a um VSF maior. (De Carabello, BA.
Progress in Mitral and AR. Curr Probl Cardiol, 28:553, 2003.)
Na insuficiência mitral crônica, ocorre dilatação progressiva do VE à medida que o volume regurgitante (e assim o volume ejetado total do VE) aumenta. Como na
insuficiência aórtica, declínio irreversível na contratilidade do VE pode ocorrer na ausência de sintomas. O AE progressivamente dilata-se para acomodar o volume
regurgitante, enquanto mantém pressão normal devido ao aumento da complacência (a relação pressão-volume do átrio esquerdo é deslocada para baixo e para a direita).
Na insuficiência mitral aguda, o volume regurgitante é entregue a um AE pequeno e não complacente resultando em aumento significativo na pressão do AE e na presença da
onda v nas curvas de pressão do AE.
A pressão da artéria pulmonar (AP) aumenta passivamente em resposta à elevação crônica discreta da pressão do AE observada na insuficiênia mitral crônica e de forma
aguda e importante na insuficiência mitral aguda. Quando a pressão do AE está cronicamente aumentada, a resistência vascular pulmonar pode aumentar. A avaliação
ecocardiográfica da pressão de artéria é um componente básico do exame em pacientes com insuficiência mitral (Cap. 6).
Avaliação da Magnitude da Insuficiência Mitral

Exames de Triagem
O exame básico para triagem da insuficiência mitral inclui o mapeamento de fluxo em cores e o estudo Doppler contínuo (Fig. 12-35). As imagens do fluxo em cores
detectam a presença da insuficiência mitral e discriminam a insuficiência discreta das doenças moderadas ou importantes. A forma e a direção do jato são úteis no diagnóstico.
Jato excêntrico sugere insuficiência valvar patológica e fornece pistas sobre o mecanismo da insuficiência. Anormalidades da cúspide posterior tendem a resultar em jato
direcionado anteriormente (Fig. 12-36), enquanto a disfunção do músculo papilar ou da cúspide anterior resulta em jato direcionado posteriormente (Fig. 12-29). A dilatação
do VE ou do anel mitral resulta em jato regurgitante central e simétrico. Os planos paraesternal longitudinal e transversal, além dos planos apical de quatro câmaras e
longitudinal, podem ser úteis porque são praticamente ortogonais entre si. Entretanto, a atenuação do sinal na profundidade do AE pode limitar a utilidade dos planos apicais
se a penetração do ultrassom for subótima. Jato central com área menor que 4,0 cm2 ou menor que 20% da área do AE em plano não oblíquo é compatível com insuficiência
mitral discreta.
FIGURA 12-35 Abordagem para a quantificação da magnitude da insuficiência mitral (IMi).

A avaliação do fluxo sistólico reverso em veias pulmonares fornece informação adicional de grande utilidade em pacientes em ritmo sinusal.
O ETE muitas vezes é necessário para a completa avaliação da magnitude da insuficiência mitral em pacientes com doença moderada a
importante. AOR, área do orifício regurgitante; DC, Doppler contínuo; PISA, área de isovelocidade proximal; VR, volume regurgitante.
FIGURA 12-36 Prolapso valvar mitral na sístole tardia.

Mulher jovem com prolapso da cúspide posterior (esquerda) e jato regurgitante mitral direcionado anteriormente (direita). Na análise
quadro a quadro e no estudo Doppler contínuo, a insuficiência mitral ocorre apenas na segunda metade da sístole (LV, ventrículo
O registro espectral do Doppler contínuo da insuficiência mitral mostra aumento rápido da velocidade durante a contração isovolumétrica (proporcional à taxa de aumento
da pressão no VE ou dP/dT) a partir da linha de base até uma velocidade de 5-6m/s. A velocidade permanece alta durante a sístole paralelamente ao aumento e queda da
pressão do VE dada uma pressão de AE normal. Durante o relaxamento isovolumétrico, a velocidade retorna rapidamente à linha de base. A intensidade do sinal da
insuficiência mitral, em comparação com o sinal do fluxo anterógrado, está relacionada com a magnitude da insuficiência. Adicionalmente, insuficiências significativas da valva
mitral estão associadas a aumento na velocidade anterógrada devido ao aumento do fluxo volumétrico transmitral.
Na insuficiência mitral aguda (Tabela 12-6) pode haver aumento da pressão do AE durante a sístole tardia – onda v – devido a uma curva pressão/volume abrupta do AE
não dilatado. Nessa situação, o gradiente pressórico entre o VE e o AE é inicialmente alto, mas depois começa a se equalizar na sístole tardia à medida que a pressão do AE
aumenta. A curva de velocidade correspondente ao estudo Doppler mostra velocidade inicial alta com declínio mais rápido da velocidade na meso e telessístole. Esse padrão
das velocidades ao Doppler também é denominado onda v (Fig. 12-12).
Tabela 12-6
Insuficiência Mitral: Correlação Clínica Ecocardiografica
FE, fração de ejeção; BCPA, balão de contrapulsão aórtico; UTI, unidade de terapia intensiva.
*Indicações maiores para intervenção; devem-se consultar as diretrizes para outras indicações e maiores detalhes.
†Dispositivo em investigação nos EUA.
Vena Contracta
O diâmetro da vena contracta deve ser medido se o mapeamento de fluxo em cores mostrar jato largo e excêntrico ou se o estudo Doppler contínuo sugerir a presença de
insuficiência mitral maior que discreta. Em pacientes com insuficiência mitral, a largura da vena contracta pode ser mais bem visualizada no plano paraesternal longitudinal ou
transversal, embora os planos apicais possam ser utilizados se as imagens paraesternais forem inadequadas. A medida da vena contracta é feita idealmente:
Nas janelas paraesternal do ETT ou a 120° no eixo longitudinal do ETE
Com a visualização da parte mais estreita entre as áreas de aceleração proximal e distal de expansão do jato
No modo Zoom
Com a medida perpendicular à direção do fluxo
Um diâmetro da vena contracta maior do que 0,3 cm indica a necessidade de uma quantificação adicional da magnitude da insuficiência mitral.
Área de Superfície de Isovelocidade Proximal

Em casos de jatos regurgitantes centrais, o volume regurgitante e a área do orifício regurgitante podem ser calculados pela abordagem da PISA. A visibilização ótima da PISA
no ETT (Fig. 12-10) requer tipicamente:
Janela apical de quatro câmaras ou longitudinal
Utilizar uma largura estreita do setor
Modo zoom
Velocidade de aliasing em 30 a 40 cm/s na direção do fluxo sanguíneo
Imagem bidimensional simultânea para visualização do plano de fechamento das cúspides
Medida do raio a partir da velocidade de aliasing até o plano de fechamento valvar
PISA também pode ser visualizada ao ETE ou com estudo Doppler colorido 3D. Para estas abordagens, a velocidade de aliasing é ajustada de forma a fornecer uma
identificação clara da PISA hemisférica, geralmente com um limite de Nyquist de 30-40 cm/s. A subestimação da insuficiência ocorre se a PISA for achatada. Uma
superestimação ocorre se a PISA tiver um formato oval. A taxa do fluxo volumétrico regurgitante instantâneo é calculada de acordo com a Equação 12.4. A velocidade máxima
do jato de insuficiência mitral ao Doppler contínuo é, então, utilizada na Equação 12.6 para a determinação da AOR.
A avaliação da magnitude da insuficiência é complexa quando estão presentes múltiplos jatos ao longo da linha de coaptação das cúspides (Fig. 12-37). A visualização
tridimensional da vena contracta e da PISA parece promissora para uma quantificação mais confiável da magnitude da insuficiência, porém esta abordagem atualmente requer
mais tempo, maior experiência e está limitada pelas baixas taxas de reprodução de quadros (Leituras Sugeridas 15).
FIGURA 12-37 Jatos múltiplos de insuficiência mitral (IMi) ao ETE.

Este homem de 64 anos de idade apresenta um sopro sistólico assintomático, o ETT mostra uma dimensão sistólica de 46 mm, uma fração de
ejeção de 53% e uma IMi de grau moderado a importante. As imagens de ETE mostra prolapso do segmento P2 da cúspide posterior na
janela quatro câmaras (esquerda e acima). No plano de duas câmaras, também é visto prolapso de P1 e o estudo Doppler colorido mostra
três jatos de IMi direcionados lateralmente e medialmente. O sinal ao estudo Doppler contínuo (esquerda e embaixo) e a medida da PISA
(direita e embaixo) foram usados para quantificar a magnitude da insuficiência. Utilizando a PISA do jato de IMi entre P1 e a cúspide
anterior, a área do orifício regurgitante calculada é 0,4 cm2 . Dada a presença dos múltiplos jatos, a insuficiência total é ainda mais
significativa.
Volume Regurgitante e Área do Orifício Regurgitante

A abordagem PISA é menos acurada na presença de jatos excêntricos ou quando a área de superfície de isovelocidade não é hemisférica. Nessas situações, a quantificação
da insuficiência mitral pelas taxas de fluxo volumétrico ao Doppler pulsátil é mais apropriada. O volume regurgitante mitral (VRmitral) pode ser calculado a partir do volume
ejetado total do VE medido através da VM (VETmitral) menos o volume ejetado anterógrado medido na via de saída do VE (VEAVSVE) (Fig. 12-38):
FIGURA 12-38 Avaliação quantitativa da magnitude da insuficiência mitral pelo cálculo das taxas de fluxos volumétricos transmitral e
transaórtico.
O diâmetro do anel mitral (4,5 cm) e a integral velocidade-tempo (IVT) do fluxo através do anel são utilizados para o cálculo do volume
sistólico total em 186 mL. O volume sistólico anterógrado é determinado pela área seccional transversa (2,5 cm2 ) e pela IVT da via de saída
do ventrículo esquerdo (10,5 cm) em 67 mL. O volume regurgitante é 119 mL e a fração regurgitante é 64% (LV, ventrículo esquerdo; Ao,
aorta; LA, átrio esquerdo).
Locais alternativos para as medidas do volume ejetado anterógrado (VEA) são a valva tricúspide e a artéria pulmonar. A AOR também pode ser calculada através da
utilização do volume regurgitante e do IVT ao Doppler contínuo da insuficiência mitral (Eq. 12.13).
Fluxo Reverso em Veias Pulmonares

À medida que o jato de insuficiência mitral entra no AE, o fluxo de insuficiência necessariamente desloca o sangue que já estava na cavidade. Na presença de insuficiência
mitral importante, observa-se fluxo sistólico reverso em veias pulmonares. Ao ETT, o padrão de fluxo na veia pulmonar inferior direita pode ser registrado a partir do plano
apical quatro câmaras na maioria dos pacientes, embora a razão sinal/ruído possa ser subótima nessa profundidade em alguns pacientes adultos. Ao ETE, o padrão de fluxo
das veias pulmonares pode ser registrado em alta resolução. A avaliação das quatro veias pulmonares é especialmente útil em jatos excêntricos, uma vez que o padrão de
fluxo reverso sistólico pode não ser uniforme.
Resultados falso-negativos (p. ex., fluxo das veias pulmonares normal apesar de insuficiência mitral importante) podem ocorrer em casos de dilatação e complacência
importante do AE, de forma que o volume excessivo está contido no AE, sem deslocamento para as veias pulmonares. Resultados falso-positivos (i.e., fluxo sistólico reverso em
veias pulmonares quando o refluxo não é importante) ocorrem quando jato excêntrico direciona-se a uma veia pulmonar, gerando fluxo reverso em apenas uma veia, mesmo
quando o refluxo não é importante. Resultados falso-positivos também podem ser observados em pacientes que não estão em ritmo sinusal, pois o padrão normal de
enchimento atrial depende do esvaziamento atrial associado à contração atrial. Outros fatores fisiológicos podem afetar o padrão normal de fluxo atrial, como variações
respiratórias, ritmo cardíaco, complacência venosa, padrão de enchimento ventricular diastólico e idade. Assim, embora a presença e a intensidade do fluxo reverso sistólico
em veias pulmonares seja um método adjunto útil na avaliação da magnitude da insuficiência mitral em pacientes em ritmo sinusal, esse achado certamente não é
patognomônico da presença de refluxo mitral importante.
Diagnóstico e Magnitude da Insuficiência Mitral
A determinação da etiologia da insuficiência mitral no estudo 2D muitas vezes tem importantes implicações clínicas. A avaliação da magnitude da insuficiência também tem
importância clínica, embora alto grau de sofisticação em interpretação ecocardiográfica seja necessário para essa aplicação. Na avaliação da magnitude da insuficiência, o
ecocardiografista deve primeiramente descrever os achados individuais e depois integrá-los em uma interpretação geral consistente. Adicionalmente, o grau de hipertensão
pulmonar, o tamanho e a função sistólica do VE, e qualquer anormalidade associada são integrados aos achados do estudo Doppler, antes que se chegue a uma
interpretação final.
Exemplos de situações clínicas em que as decisões possam ser baseadas nas informações ecocardiográficas e do estudo Doppler incluem insuficiência mitral aguda após
infarto do miocárdio, endocardite da VM e insuficiência mitral crônica por doença mixomatosa da VM. A decisão de realizar ou não a cirurgia valvar (reparo ou troca)
usualmente pode ser feita com base nas informações clínicas e ecocardiográficas sem estudos invasivos nesses grupos de pacientes. Testes adicionais são necessários
apenas em casos em que houver discrepâncias entre a impressão clínica e os achados ecocardiográficos (ou quando a angiografia coronária está indicada).
Diagnóstico do Prolapso da Valva Mitral

O prolapso da valva mitral ou doença mixomatosa da VM é uma condição caracterizada histologicamente pelo aumento de mucopolissacárides, espessamento e desarranjo
das cúspides da VM. Grosseiramente, as cúspides e as cordoalhas estão espessadas e redundantes, porém com redução da força tensora, de forma que tendem ao
alongamento progressivo ou ruptura. A ecocardiografia evidencia cúspides e cordoalhas espessadas e redundantes com deslocamento das cúspides para o AE na sístole.
Muitos pacientes com prolapso da valva mitral têm uma doença lentamente progressiva levando à insuficiência mitral, com necessidade de tratamento cirúrgico. Uma evolução
mais aguda também pode ser observada devido à ruptura espontânea de cordoalhas, resultando em um colabamento parcial de um segmento da cúspide em direção ao átrio
esquerdo (flail).
Por outro lado, outros pacientes com PVM podem apresentar uma evolução mais benigna, sugerindo que a doença mixomatosa da VM engloba um espectro de magnitude.
Esses pacientes têm achados ecocardiográficos mais próximos da variação normal da anatomia e dinâmica da VM, de forma que critérios ecocardiográficos rigorosos devem
ser utilizados para evitar o diagnóstico falso-positivo de PVM. Por exemplo, no plano apical quatro câmaras, o plano de fechamento das cúspides da VM pode parecer
“ achatado” em relação ao anel mitral, mesmo em pacientes com cúspides valvares normais, uma vez que os pontos mais apicais do anel em forma de sela são observados
nesse plano. Adicionalmente, o fechamento normal das cúspides pode parecer deslocado para a face atrial do anel se os planos de imagem estiverem oblíquos em relação ao
plano do anel valvar. O deslocamento das cúspides para o AE na sístole é mais bem avaliado nos planos paraesternal e apical longitudinal. Adicionalmente, é útil a descrição
da anatomia valvar (tamanho das cúspides, espessamento, redundância e envolvimento das cordoalhas), assim como o padrão da movimentação valvar.
Seguimento Clínico de Pacientes com Insuficiência Mitral Assintomática

Estudos ecocardiográficos seriados podem ser utilizados no seguimento de pacientes assintomáticos com insuficiência mitral. Enquanto a magnitude da insuficiência e a
anatomia valvar são os motivos mais frequentes para o seguimento, as variáveis mais importantes nos estudos seriados são o tamanho e a função sistólica do ventrículo
esquerdo. Dados atuais sugerem que a evidência de dilatação ventricular progressiva, diâmetro sistólico final maior que 40 mm ou qualquer redução na função sistólica do VE
deve ser prontamente considerada para a intervenção cirúrgica, independentemente da presença de sintoma, a fim de se prevenir disfunção ventricular irreversível no
período pós-operatório.
Tomada de Decisão: Plástica Mitral ou Troca Valvar

Uma vez que a necessidade de intervenção cirúrgica é confirmada, as imagens ecocardiográficas são de valor inestimável na decisão da possibilidade de reparo ou
reconstrução da VM. O estudo deve ser revisado com o cirurgião, com o foco na etiologia exata da insuficiência mitral, o grau da dilatação do anel, o envolvimento relativo das
cúspides anterior e posterior, a integridade estrutural das cordas tendíneas e músculos papilares, além das dimensões e função sistólica ventriculares. Geralmente, o prolapso
da cúspide posterior e a dilatação do anel são mais favoráveis ao reparo, enquanto doenças mais complexas e extensas requerem procedimentos mais complexos, com
menor taxa de reparo bem-sucedido. Muitas vezes, as imagens 3D ao ETE são necessárias para a avaliação pré-operatória quando a intervenção cirúrgica é contemplada. A
seleção dos pacientes para o reparo valvar percutâneo também dependerá de detalhada avaliação anatômica.
Avaliação Intraoperatória da Plastia Valvar Mitral

No paciente submetido a reparo cirúrgico da VM, o ETE é utilizado para avaliar os resultados após o procedimento. Imagens ao ETE basais são obtidas na sala de cirurgia
para reconfirmar a magnitude da insuficiência nas condições de carga da anestesia geral e servem como comparação ao estudo pós-cirúrgico. Medidas da pressão arterial
são registradas durante os dois momentos da aquisição das imagens. Após o reparo valvar, o paciente sai da circulação extracorpórea, e a anatomia valvar e a magnitude da
insuficiência mitral são reavaliadas. Preferivelmente, a magnitude da insuficiência deve ser avaliada em condições fisiológicas de carga semelhantes, do ponto de vista
hemodinâmico, ao estudo basal (Fig. 12-39). Na presença de insuficiência mitral significativa residual, uma segunda circulação extracorpórea deve ser realizada como parte
do mesmo procedimento para permitir segunda tentativa de reparo ou troca da VM. Outras complicações do reparo valvar também podem ser identificadas e incluem obstrução
dinâmica da VSVE, estenose mitral funcional e piora da disfunção sistólica ventricular esquerda (Cap. 18).
FIGURA 12-39 Reparo valvar mitral.
Imagens intraoperatórias de ETE pelo bidimensional (esquerda) e estudo Doppler colorido (direita) foram obtidas de um paciente com
doença valvar mitral mixomatosa antes (topo) e após (embaixo) o reparo mitral. Antes do reparo, observa-se um prolapso mitral importante
com colabamento parcial (flail) de um segmento da cúspide e insuficiência mitral de grau moderado a importante na janela de quatro
câmaras. Após o reparo, a janela longitudinal mostra o anel de anuloplastia (setas). Não se observou insuficiência em condições de carga
semelhantes às do estudo basal (LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo; RV, ventrículo direito; Post-repair, pós-reparo).
De modo semelhante, os procedimentos transcateteres em desenvolvimento para a redução da magnitude da insuficiência mitral dependem de imagens detalhadas da
anatomia e dinâmica valvar para a seleção do paciente, monitorização ecocardiográfica 3D durante o procedimento e avaliação ecocardiográfica após o procedimento para a
detecção de complicações e insuficiência mitral residual (Leituras Sugeridas 27).
Diagnóstico por Imagem do A parato Valvar Tricúspide
A insuficiência tricúspide ocorre com anormalidades das estruturas de suporte (anel valvar, VD) ou das cúspides propriamente ditas. A insuficiência tricúspide secundária à
dilatação do anel frequentemente se deve à dilatação primária e disfunção sistólica do VD ou à hipertensão pulmonar. Cardiopatias do lado esquerdo levando à hipertensão
pulmonar, especialmente estenose ou insuficiência mitral, frequentemente resulta em insuficiência tricúspide significativa, presumivelmente por dilatação e disfunção sistólica
do VD.
Anormalidades das cúspides da valva tricúspide também podem causar insuficiência tricúspide. A doença reumática envolve a valva tricúspide em aproximadamente 20-
30% dos casos, ocorrendo em praticamente todos os casos associada ao envolvimento das valvas mitral e aórtica. A doença reumática da valva tricúspide é geralmente
discreta e pode ser de difícil avaliação pelo modo 2D a não ser que atenção cuidadosa seja direcionada para a imagem das cúspides valvares e para a procura de
evidências de fusão comissural. A insuficiência tricúspide reumática é mais comum que a estenose tricúspide reumática.
A doença carcinoide é uma condição rara, porém seus achados ecocardiográficos são patognomônicos. A doença carcinoide cardíaca (observada nos casos de tumor
carcinoide metastático hepático) é caracterizada por encurtamento, espessamento e imobilidade da valva tricúspide gerando insuficiência valvar ou, menos comumente,
estenose tricúspide (Fig. 15-10). A valva pulmonar também pode ser acometida. A endocardite pode acometer a valva tricúspide, resultando em insuficiência tricúspide, e é
mais comum em pacientes usuários de drogas endovenosas.
A anomalia de Ebstein da valva tricúspide é uma anormalidade congênita em que uma ou mais cúspides da valva tricúspide são deslocadas do anel tricúspide em direção
ao ápice ventricular (Fig. 17.9 e 17.10). A cúspide septal está envolvida na maioria dos casos, seja isoladamente, seja em associação ao deslocamento apical das cúspides
anterior e posterior. O grau de deslocamento apical é extremamente variável. Enquanto o plano de inserção normal da valva tricúspide é discretamente mais apical que o
plano da VM, a anomalia de Ebstein deve ser considerada quando há separação entre os planos valvar tricúspide e da VM maior que 1,0 cm. A porção do VD excluída da
câmara ejetora é dita atrializada, uma vez que efetivamente funciona como parte do AD. O AD pode parecer aumentado de forma importante devido à “ atrialização” da base
do VD, além da dilatação do AD devido à insuficiência tricúspide. O aumento do VD é observado à medida que ocorre insuficiência tricúspide significativa.
Dilatação Ventricular Direita e Atrial Direita

A insuficiência tricúspide hemodinamicamente significativa resulta em aumento progressivo do AD e VD devido à sobrecarga volumétrica. Essa dilatação pode complicar a
avaliação da etiologia da insuficiência, pois a dilatação por si só pode aumentar a magnitude da insuficiência.
A sobrecarga volumétrica ao VD está associada a um padrão de movimentação anormal do septo caracterizada ao registro no modo M pela movimentação posterior do
septo na diástole (uma vez que o enchimento do VD excede o do VE) e anterior na sístole, muitas vezes referida como movimentação paradoxal do septo. Ao eixo transversal,
o septo ventricular tem aparência “ achatada” na diástole, à medida que o volume sistólico transvalvar tricúspide aumenta durante o enchimento do VD. Na sístole, o septo
ventricular move-se em direção ao centro de magnitude do coração (normalmente em direção ao centro do VE), que é a linha média do VD na presença de dilatação
importante do VD.
O diagnóstico diferencial dos achados no modo 2D da dilatação do VD e movimentação paradoxal do septo incluem outras causas de sobrecarga volumétrica do VD, como
defeitos do septo atrial, drenagem anômala parcial das veias pulmonares, sobrecarga pressórica por doenças da valva pulmonar ou hipertensão pulmonar por doenças das
estruturas cardíacas à esquerda ou doença pulmonar intrínseca.
Avaliação da Magnitude da Insuficiência Tricúspide

A insuficiência tricúspide pode ser avaliada com o estudo Doppler colorido para a medida do diâmetro da vena contracta:
O diâmetro da vena contracta > 0,7 cm indica insuficiência tricúspide importante.
O diâmetro da vena contracta é sensível (89%) e específico (93%) para insuficiência tricúspide importante. A área do jato colorido é menos confiável, mas também pode ser
considerada (Fig. 12-40).
FIGURA 12-40 Insuficiência tricúspide importante com pressão sistólica alta do ventrículo direito (VD).
No plano paraesternal do fluxo de entrada do VD, observam-se falha de coaptação das cúspides da valva tricúspide (seta maior) e uma
valva de Eustáquio proeminente na entrada da veia cava inferior (seta menor) no átrio direito (AD). O fluxo colorido evidencia insuficiência
tricúspide (IT) importante com vena contracta larga (seta) e fluxo anormal preenchendo o átrio direito (RV, ventrículo direito; RA, átrio direito;
IT, insuficiência tricúspide).
Insuficiência discreta é caracterizada por um jato sistólico pequeno adjascente ao plano de fechamento valvar (área do jato < 5 cm2 ).
Insuficiência moderada preenche entre 5 e 10 cm2 do AD.
Insuficiência importante preenche mais que 10 cm2 de um AD aumentado.
Planos úteis para a avaliação da insuficiência tricúspide incluem o plano paraesternal transversal, a via de entrada do VD e o apical quatro câmaras. Insuficiências de grau
discreto a moderado muitas vezes são direcionadas ao septo atrial e devem ser diferenciadas do fluxo normal proveniente das veias cavas ou de fluxos provenientes de
defeitos do septo atrial. O cálculo do volume regurgitante ou da área do orifício regurgitante pelo método da PISA ou por métodos de Doppler pulsátil é raramente utilizado
para a avaliação de insuficiência tricúspide.
Uma insuficiência tricúspide importante resulta em fluxo sistólico reverso em veias cavas inferior e superior, de modo análogo ao achado do exame físico de pulsação
sistólica nas veias do pescoço. O fluxo em veia cava inferior é mais bem registrado em veia hepática central, que fornece um canal de fluxo paralelo ao feixe de ultrassom a
partir da abordagem subcostal e não tem valvas venosas entre o local de registro e o AD (Fig. 12-14). Assim como o fluxo reverso em veias pulmonares na insuficiência mitral,
o fluxo sistólico reverso em veia hepática é específico para a presença de insuficiência tricúspide importante apenas na vigência de ritmo sinusal. O enchimento sistólico
normal do AD é parcialmente dependente da fase precedente de esvaziamento pela contração atrial e, assim, a perda da contração atrial afeta o padrão de fluxo na sístole.
A velocidade máxima do jato de insuficiência tricúspide reflete a diferença máxima de pressão através da valva tricúspide e não a magnitude do refluxo. A insuficiência
tricúspide com pressão sistólica normal do VD (como observado na endocardite da valva tricúspide) tem velocidade máxima baixa (Fig. 12-41). Insuficiência tricúspide discreta
na presença de hipertensão pulmonar (como visto na hipertensão pulmonar) tem velocidade máxima alta. Entretanto, a intensidade do sinal ao estudo Doppler contínuo em
relação à intensidade do sinal do fluxo anterógrado relaciona-se com a magnitude da insuficiência. Adicionalmente, o formato das curvas de velocidade-tempo indica o curso
temporal do gradiente pressórico instantâneo transvalvar. Uma onda v em AD observada na insuficiência aguda resulta em declínio mais rápido da velocidade na sístole
tardia, semelhante ao observado na insuficiência mitral aguda.
FIGURA 12-41 Insuficiência tricúspide (IT) importante com pressão sistólica baixo do ventríiculo direito.
Insuficiência tricúspide importante com pressão sistólica pulmonar e de ventrículo direito normais é caracterizada por fluxo laminar e de
baixa velocidade ao mapeamento de fluxo em cores (esquerda) e ao Doppler (direita) pulsátil (RV, ventrículo direito; Ao, aorta; Severe TR,
insuficiência tricúspide importante; RA, átrio direito; IT, insuficiência tricúspide).
A ecocardiografia com estudo Doppler é a abordagem clínica padrão para a avaliação da insuficiência tricúspide. Mesmo o cateterismo cardíaco tem valor limitado, pois o
cateter posicionado através da valva tricúspide para a realização da angiografia do VD pode, por si só, induzir insuficiência.
A avaliação da insuficiência tricúspide é particularmente importante em pacientes em programação de cirurgia da VM. Muitos desses pacientes têm insuficiência tricúspide
significativa associada, e muitos dos sintomas clínicos persistirão no pós-operatório se essa condição não for adequadamente identificada e tratada (através de anuloplastia
tricúspide) no momento da cirurgia.
Em pacientes submetidos ao reparo da valva tricúspide ou cirurgia por endocardite, o ETE intraoperatório pode ser utilizado para otimização da abordagem cirúrgica e na
avaliação das consequências funcionais do procedimento cirúrgico.
A insuficiência pulmonar é, na maioria dos casos, um achado incidental benigno, com pequena quantidade de fluxo retrógrado diastólico através da valva pulmonar e
observado na maioria dos indivíduos normais (Fig. 12-42). A insuficiência pulmonar patológica normalmente resulta de doenças congênitas da valva pulmonar, doença
discreta não tratada ou ainda de insuficiência residual após cirurgia da valva pulmonar. A causa mais comum de insuficiência pulmonar significativa em adultos é cirurgia
prévia para correção de tetralogia de Fallot. Insuficiência pulmonar adquirida é rara, sendo secundária a endocardite, síndrome carcinoide ou doença valvar mixomatosa.
FIGURA 12-42 Insuficiência valvar pulmonar mínima.

Imagem do fluxo colorido no plano da via de saída do ventrículo direito (VSVD) mostrando pequena quantidade de insuficiência da valva
pulmonar (IP). AP, artéria pulmonar (RVOT, via de saída do ventrículo direito; PR, insuficiência pulmonar; PA, artéria pulmonar).
A avaliação da anatomia da valva pulmonar pode ser limitada em pacientes adultos devido à janela acústica inadequada. Nas doenças congênitas, podem ser observados
espessamento e deformidades nas válvulas da valva pulmonar. Nos casos de endocardite, pode ser observada imagem de vegetação, embora a valva pulmonar seja
comprometida com menor frequência. A síndrome carcinoide resulta em encurtamento e espessamento das válvulas da valva pulmonar, de forma semelhante ao envolvimento
da valva tricúspide, e pode levar a estenose ou insuficiência. Doença mixomatosa da valva é rara e resulta em espessamento, redundância e abaulamento sistólico das
válvulas da valva pulmonar.
A insuficiência pulmonar é diagnosticada pela presença de fluxo diastólico na VSVD ao Doppler pulsátil ou ao mapeamento de fluxo em cores. A largura do fluxo diastólico
ao mapeamento em cores fornece um índice de avaliação semiquantitativo da magnitude da insuficiência valvar. A intensidade e a forma do sinal do estudo Doppler contínuo
também fornece um indicativo da magnitude da insuficiência, de forma análoga aos achados da insuficiência aórtica. Fluxo reverso holodiastólico pode ser observado no
tronco da artéria pulmonar na presença de insuficiência significativa e deve ser diferenciado do fluxo reverso observado na presença da persistência de canal arterial.
Em adultos, a avaliação da insuficiência pulmonar adquire maior importância em pacientes com cardiopatias congênitas não corrigidas ou corrigidas parcialmente (Fig. 17-
31). Nesses pacientes, a magnitude da insuficiência pulmonar pode ser um fator definitivo na decisão cirúrgica e na programação específica do procedimento cirúrgico.
A velocidade da curva de insuficiência pulmonar reflete o gradiente pressórico diastólico entre a artéria pulmonar e o ventrículo direito. O gradiente instantâneo diastólico
final entre a artéria pulmonar e o ventrículo direito (calculado pela fórmula 4v2 ) pode ser adicionado à estimativa da pressão diastólica do átrio direito (pelo tamanho da veia
cava inferior e variação respiratória) para fornecer uma estimativa de pressão diastólica da AP. Essa abordagem complementa a estimativa da pressão sistólica pelo jato de
insuficiência tricúspide e serve como forma de verificar a acurácia dessas medidas quando ambas podem ser registradas.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
Geral
1. Braverman, A. C., Beardslee, M. A. The Bicuspid Aortic Valve. In Otto C.M., Bonow R.O., eds.: Valvular Heart Disease, 4th ed., Philadelphia: Saunders, 2013. [In press]. A
valva aórtica bivalvular ocorre em aproxidamente 1% da população, e a maioria dos pacientes necessitará de tratamento cirúrgico da insuficiência, estenose valvar
ou dilatação da raiz aórtica durante a evolução clínica. Ocorrência familiar é observada em 9% dos familiares de primeiro grau com padrão hereditário autossômico
dominante com penetrância incompleta.
2. Carabello, B. A. Left Ventricular Adaptation to Pressure and/or Volume Overload. In Otto C.M., Bonow R.O., eds.: Valvular Heart Disease, 4th ed., Philadelphia:
Saunders, 2013. [In press]. IMi crônica impõe sobrecarga de volume no VE, a qual resulta em aumento compensatório no tamanho do VE na medida que o volume
de ejeção anterógrado permanece mantido. Disfunção contrátil do miocárdio precoce pode estar mascarada por condições de carga alteradas na IMi, tanto que
mesmo pequenos aumentos nas dimensões diastólicas do VE ou diminuição na função sistólica merecem consideração. De modo contrário, IAo crônica impõe
ambas as sobrecargas de volume e pressão ao VE, resultando em um grau de dilatação muito maior que o visto na IMi crônica. Assim, o critério para o momento de
intervenção na IAo crônica inclui uma dimensão sistólica final maior e uma fração de ejeção menor do que em pacientes com IMi.
3. Bekeredjian, R., Grayburn, P. A. Valvular Heart Disease: aortic regurgitation. Circulation. 2005; 112(1):125–134. A sobrecarga pressórica e volumétrica ao ventrículo
esquerdo na insuficiência aórtica é responsável pelos achados ao exame físico de pressão de pulso ampla e pulsos periféricos pulsáteis. A ecocardiografia permite
o diagnóstico da causa e magnitude da insuficiência aórtica, e é um dos fatores primários na decisão do momento cirúrgico. Abordagens potenciais futuras no
tratamento são discutidas.
4. Fedak, P., McCarthy, P. M., Bonow, R. O. Evolving Concepts and Technologies in Mitral Valve Repair. Circulation. 2008; 117:963–974. Revisão detalhada da anatomia
e função normal e anormal da valva mitral é proporcionada, seguida de um resumo das abordagens atuais (e potenciais futuras) para o reparo valvar das
insuficiências.
5. Stout, K. K., Verrier, E. D. Acute Valvular Regurgitation. Circulation. 2009; 119:3232–3241. Insuficiência valvar aguda frequentemente é não diagnosticada
inicialmente devido ao fato de que a apresentação clínica mimetiza um processo pulmonar agudo. O ecocardiografista deve estar alerta para essa possibildade
diagnóstica e estar atento às diferenças em relação à insuficiência crônica nas imagens bidimendionais e estudos Doppler. O manejo frequentemente inclui
intervenção cirúrgica de urgência.
Quantificação da Insuficiência Valvar

6. Hung, J. Mitral Valve Anatomy, Quantitation of Mitral Regurgitation, and Timing of Surgical Intervention for Mitral Regurgitation. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical
Echocardiography. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2012:330–350. Discussão avançada dos mecanismos de IMi e abordagens para a quantificação da magnitude
da insuficiência. Fornece detalhes adicionais e ilustrações da abordagem por PISA, dicas para otimização de imagem e armadilhas potenciais. Imagem 3D da PISA e
vena contracta podem ser úteis quando a magnitude da IMi é moderada a importante. Indicações para intervenção cirúrgica para IMi crônica importante incluem
início dos sintomas e uma dimensão sistólica final do VE aumentada (> 40-45 mm), ou um fração de ejeção reduzida (< 60%).
7. Evangelisa, E., Tornos, P. Aortic Valve Regurgitation: quantitation of disease severity and timing of surgical intervention. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical
Echocardiography. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2012:367–388. Capítulo de livro texto detalhado sobre a avaliação ecocardiográfica do mecanismo e magnitude
da IAo. A utilidade do diâmetro da vena contracta, reversão do fluxo diastólico aórtico e densidade do sinal pelo Doppler contínuo em relação ao fluxo anterógrado
são discutidos. As indicações para troca valvar aórtica na IAo crônica importante incluem sintomas devido à IAo, dimensão sistólica final do VE (> 50-55 mm) ou
índice de volume aumentados, ou fração de ejeção reduzida (> 50-55%). A importância da avaliação das dimensões aórticas em adultos com IAo é enfatizada.
8. Otto, C. M., Schwaegler, R. G., Freeman, R. V. Valve Regurgitation. Echocardiography Review Guide. Philadelphia: Saunders; 2011. Este guia de revisão resume os
princípios básicos, proporciona exemplos adicionais de imagens e dados do estudo Doppler, revisa aspectos técnicos da aquisição dos dados e das medidas, e
demonstra os cálculos e quantificações para avaliação da magnitude da insuficiência valvar. São fornecidas questões de autoavaliação com respostas explicativas.
9. Zoghbi, W. A., Enriquez-Sarano, M., Foster, E., et al. Recommendations for Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation with 2D and Doppler
Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003; 16:777–802. Recomendações claras e descrição detalhada dos métodos para quantificação da insuficiência
valvar pela ecocardiografia. Leitura essencial para ecocardiografistas.
10. Topilsky, Y., Michelena, H., Bichara, V., et al. Mitral Valve Prolapse with Mid-late Systolic Mitral Regurgitation: pitfalls of evaluation and clinical outcome compared with
holosystolic regurgitation. Circulation. 2012; 125(13):1643–1651. Em uma comparação de 111 pacientes com IMi sistólica tardia e 90 pacientes com IMi
holossistólica devido ao prolapso da valva mitral, a despeito de áreas do orifício regurgitante efetivo similares, a IMi sistólica tardia esteve associada com volumes
regurgitantes menores e menores desfechos clínicos adversos. Este estudo enfatiza a importância de considerar o momento da IMi e a avaliação do volume
regurgitante, adicionalmente a área do orifício regurgitante.
11. Foster, E., Wasserman, H. S., Gray, W., et al. Quantitative Assessment of Severity of Mitral Regurgitation by Serial Echocardiography in a Multicenter Clinical Trial of
Percutaneous Mitral Valve Repair. Am J Cardiol. 2007; 100(10):1577–1583. Em um estudo multicêntrico, 85% das medidas quantitativas necessárias ao estudo
Doppler para avaliação da magnitude da insuficiência valvar puderam ser realizadas, incluindo a largura da vena contracta, o volume regurgitante, a fração
regurgitante e a área efetiva do orifício regurgitante (AOR). Esses dados apoiam o conceito de que a avaliação quantitativa da magnitude da doença valvar é factível
em estudos clínicos e pode auxiliar na definição dos mecanismos de benefícios, assim como consistir em desfechos secundários.
12. Matsumura, Y., Fukuda, S., Tran, H., et al. Geometry of the Proximal Isovelocity Surface Area in Mitral Regurgitation by 3D Color Doppler Echocardiography: difference
between functional mitral regurgitation and prolapse regurgitation. Am Heart J. 2008; 155(2):231–238. A anatomia 3D da PISA foi avaliada em 27 pacientes com
insuficiência mitral funcional e 27 pacientes com prolapso da valva mitral (PVM). Na insuficiência mitral funcional, a PISA é alongada com extensão horizontal maior
que o dos pacientes com PVM. A consequência dessa geometria não hemisférica é a AOR subestimada pela abordagem PISA em 24% na insuficiência mitral
funcional, mas não em pacientes com PVM.
13. Marsan, N. A., Westenberg, J. J., Ypenburg, C., et al. Quantification of Functional Mitral Regurgitation by Real-time 3D Echocardiography: comparison with 3D velocity-
encoded cardiac magnetic resonance. JACC Cardiovasc Imaging. 2009; 2(11):1245–1252. Em 64 pacientes com IMi funcional, a área do orifício regurgitante efetivo
por ecocardiografia 3D foi medida a partir da área da vena contracta pelo Doppler colorido e então multiplicada pela IVT do jato de IMi pelo Doppler contínuo para o
cálculo do volume regurgitante. Os volumes regurgitantes medidos por imagem 3D correlacionaram-se bem com medidas por imagem de RMC (r = 0.94), sem
diferença significativa entre estas duas abordagens. Ao contrário, medidas 2D do diâmetro da vena contracta na janela de quatro câmaras substimaram o volume
regurgitante. O cálculo de uma área de vena contracta elíptica a partir de janelas de quatro câmaras ou duas câmaras mostrou uma melhor concordância com
imagem de RMC.
14. Zeng, X., Levine, R. A., Hua, L., et al. Diagnostic Value of Vena Contracta Area in the Quantification of Mitral Regurgitation Severity by Color Doppler 3D
Echocardiography. Circ Cardiovasc Imaging. 2011; 4(5):506–513. Planimetria direta da área da vena contracta por ecocardiografia 3D foi comparada com a área do
orifício regurgitante por PISA em 83 pacientes com IMi. A área da vena contracta 3D maior que 0,40 cm2 teve uma sensibilidade de 97% e especificidade de 82%
para a detecção de insuficiência mitral importante, definido por uma abordagem bidimensional integrada incluindo medidas por PISA. Em pacientes com IMi
funcional, a área do orifício regurgitante foi subestimada por 27% usando o método PISA 2D, comparado à planimetria 3D da área da vena contracta.
15. De Agustín, Já., Marcos-Alberca, P., Fernandez-Golfin, C., et al. Direct Measurement of Proximal Isovelocity Surface Area by Single-beat 3D Color Doppler
Echocardiography in Mitral Regurgitation: a validation study. J Am Soc Echocardiogr. 2012; 25(8):815–823. Volumes regurgitantes e áreas dos orifícios regurgitantes,
medidos pelo método de PISA no eco transtorácico 2D e 3D, foram comparados com a planimetria direta da área do orifício regurgitante efetivo pelo ETE 3D em 33
pacientes com IM. O método PISA 3D correlacionou-se melhor com as medidas pelo ETE do que imagens 2D. As medidas por PISA 3D demonstraram boa
concordância intra e interobservador.
Anatomia e Mecanismos da Insuficiência Valvar

16. Lang, R. M., Tsang, W., Weinert, L., et al. Valvular Heart Disease: the value of 3D Echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2011; 58:1933–1944. Ecocardiografia 3D
fornece uma melhor visibilização da anatomia valvar com melhor acurácia na definição da extensão do prolapso valvar mitral e dos segmentos especíifcos das
cúspides envolvidas. Software de análise 3D permite a medida de vários parâmetros anatômicos, incluindo altura e volume do prolapso.
17. Levine, R. A., Schwammenthal, E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution: from paradoxes to unifying concepts. Circulation. 2005; 112(5):745–758.
A insuficiência mitral isquêmica está associada a pior evolução clínica em adultos com cardiopatia isquêmica e insuficiência cardíaca. Estudos experimentais e
ecocardiográficos têm proporcionado explicações a respeito do mecanismo da insuficiência mitral isquêmica, baseados no balanço entre as forças que agem nas
cúspides da valva mitral na sístole, com tração (tethering) do fechamento das cúspides contribuindo para a incompetência do fechamento valvar. Este artigo de
revisão discute e ilustra esses mecanismos e as implicações das terapias medicamentosas e o tratamento cirúrgico.
18. De Waroux, J. B., Pouleur, A. C., Goffinet, C., et al. Functional Anatomy of Aortic Regurgitation: accuracy, prediction of surgical repairability, and outcome implications of
transesophageal echocardiography. Circulation. 2007; 116(11 Suppl):I264–I269. Os mecanismos da insuficiência aórtica avaliados pelo ETE em 163 pacientes
consecutivos submetidos à correção cirúrgica da insuficiência foram: dilatação da raiz aórtica em 25% dos casos, prolapso em 38% e restrição do movimento do
folheto valvar e endocardite em 36% dos casos. A concordância entre o ETE e a inspeção direta foi de 93% para os mecanismos de insuficiência, e o ETE conseguiu
predizer corretamente o procedimento cirúrgico (reparo valvar versus troca) em 88% dos casos. O reparo foi acompanhado na maioria das vezes pela
ressuspensão valvar em um enxerto aórtico.
19. Veronesi, F., Corsi, C., Sugeng, L., et al. Quantification of Mitral Apparatus Dynamics in Functional and Ischemic Mitral Regurgitation Using Real-time 3D
Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2008; 21(4):347–354. A ecocardiografia 3D em tempo real foi utilizada para a avaliação da dilatação do anel valvar
mitral e deslocamento do músculo papilar em pacientes com insuficiência mitral secundária a cardiomiopatia dilatada ou doença isquêmica. Pacientes com
cardiomiopatia dilatada apresentaram dilatação do anel com alinhamento simétrico dos músculos papilares, enquanto pacientes com doença isquêmica
apresentavam menor dilatação e maior assimetria dos músculos papilares.
20. Ciarka, A., Van de Veire, N. Secondary Mitral Regurgitation: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Heart. 2011; 97(12):1012–1023. Revisão da classificação da
IMi, anatomia funcional do aparato valvar e mecanismo de IMi secundária seguido de um resumo das abordagens ecocardiográficas quantitativas, desfechos
clínicos e opções de tratamento. Excelentes ilustrações de achados ecocardiográficos. Tabelas resumidas do tratamento são especialmente úteis. 21 referências
anotadas.
21. Grigioni, F., Enriquez-Sarano, M., Zehr, K. J., et al. Ischemic Mitral Regurgitation: long-term outcome and prognostic implications with quantitative Doppler assessment.
Circulation. 2001; 103:1759–17641. As medidas quantitativas no estudo Doppler da magnitude da insuficiência mitral, incluindo o volume regurgitante e AOR, são
preditoras de evolução clínica após infarto do miocárdico
22. Monin, J. L., Dehant, P., Roiron, C., et al. Functional Assessment of Mitral Regurgitation by Transthoracic Echocardiography Using Standardized Imaging Planes
Diagnostic Accuracy and Outcome Implications. J Am Coll Cardiol. 2005; 46(2):302–309. Com as técnicas atuais de instrumentação e imagem harmônica, o ETT foi
capaz de predizer corretamente a probabilidade de reparo valvar em 97% de 270 pacientes submetidos à cirurgia para correção de insuficiência mitral. O ETE
forneceu informações adicionais significativas em apenas dois pacientes. A acurácia dos planos de imagem padrão 2D ao ETT para a localização dos segmentos
com prolapso foi de 91% quando comparada ao ETE (93%) nos 190 pacientes com prolapso valvar mitral.
23. Enriquez-Sarano, M., Avierinos, J. F., Messika-Zeitoun, D., et al. Quantitative Determinants of the Outcome of Asymptomatic Mitral Regurgitation. N Engl J Med. 2005;
352(9):875–883. Este estudo prospectivo de 456 pacientes com insuficiência mitral crônica foi o primeiro a demonstrar que os cálculos quantitativos pelo estudo
Doppler da magnitude da insuficiência valvar podem predizer a evolução clínica em longo prazo. Pacientes com AOR > 0,4 cm2 têm taxa de sobrevida em cinco
anos de 5 ± 9%, quando comparada à sobrevida esperada de 78%. Quando comparados aos pacientes com AOR < 0,2 cm2 , pacientes com AOR ≥ 0,4 cm2 têm
cinco vezes mais risco de morte por causas cardíacas e eventos cardíacos. Pacientes com AOR entre 0,2 e 0,39 cm2 têm risco intermediário.
24. Evangelista, A., Tornos, P., Sambola, A., Permanyer, et al. Long-term Vasodilator Therapy in Patients with Severe Aortic Regurgitation. N Engl J Med. 2005;
353(13):1342–1349. Em 95 pacientes adultos assintomáticos com insuficiência aórtica importante randomizados para tratamento com nifedipina versus enalapril
versus nenhum tratamento, não foi evidenciado efeito benéfico com a terapia vasodilatadora na taxa de dilatação do VE (avaliado ao ecocardiograma) ou na
necessidade de troca valvar aórtica.
25. Detaint, D., Messika-Zeitoun, D., Maalouf, J., et al. Quantitative Echocardiographic Determinants of Clinical Outcome in Asymptomatic Patients with Aortic Regurgitation. J
Am Coll Cardiol Img. 2008; 1:1–11. Medidas quantitativas da magnitude da insuficiência aórtica importante foram preditoras fortes de evolução clínica em um estudo
prospectivo de 251 pacientes adultos assintomáticos com insuficiência aórtica isolada e função normal do VE. A sobrevida em 10 anos nos pacientes com
insuficiência aórtica importante (AOR > 0,3 cm2 e VR > 60 mL) foi 69 ± 9% quando comparada com a sobrevida de 92 ± 4% em pacientes com insuficiência aórtica
discreta (AOR < 0,1 cm2 e VR < 30 mL)
26. Matsumoto, K., Tanaka, H., Okajima, K., et al. Relation Between Left Ventricular Morphology and Reduction in Functional Mitral Regurgitation by Cardiac
Resynchronization Therapy in Patients with Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2011; 108(9):1327–1334. Em 44 pacientes com cardiomiopatia dilatada
idiopática, o músculo papilar anterolateral esteve deslocado posteriormente, comparado com 40 pacientes controle. Preditores de redução da magnitude da IMi
precoce (5 dias) após a terapia de ressincronização foram uma redução na altura da coaptação e dissincronia do VE pelo strain radial obtido por speckle tracking.
Os melhores preditores de redução da magnitude da IMi tardia (6 meses) foram o reestabelecimento da posição normal do músculo papilar e o índice de
esfericidade do VE aumentado.
27. Delgado, V., Kapadia, S., Marsan, N. A., et al. Multimodality Imaging Before, During, and After Percutaneous Mitral Valve Repair. Heart. 2011; 97(20):1704–1714.
Resumo conciso das mais recentes abordagens de plástica mitral incluindo clipagem percutânea de borda a borda e técnicas de anuloplastia mitral indireta,
dispositivos de contenção ventricular externos e redução anular baseada no átrio. Os papéis do ETT, ETE e imagem por tomografia computadorizada (TC) antes,
durante e após o procedimento são discutidos.
Abordagens Alternativas para a Avaliação da Insuficiência Valvar

28. Shavelle, DM. Cardiac Catheterization and Angiography for Evaluation of Valvular Disease. Garcia, M. Cardiac Magnetic Resonance and Computed Tomography in
Valve Disease. In: Otto, CM, Bonow, RB. Valvular Heart Disease, 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2013. In press. Capítulos contendo uma revisão do papel do
cateterismo cardíaco, imagens de ressonância magnética cardíaca e tomografia computadorizada na avaliação de pacientes com cadiopatia valvar.
29. Cawley, P. J., Hamilton-Craig, C., Owens, D. S., et al. Prospective Comparison of Valve Regurgitation Quantitation by Cardiac TMagnetic Resonance Imaging and
Transthoracic Echocardiography. Circ Cardiovasc Imaging; 2012. [Epub ahead of print]. Em um estudo prospectivo com 57 adultos portadores de IAo ou IMi crônicas,
imagens de RMC e ETT foram realizadas no mesmo dia para comparar a variabilidade de medida destas abordagens. As variabilidades intra e interobservador
foram menores com RM comparadas ao ETT para o volume regurgitante aórtico, sugerindo que a RMC pode ser superior para medidas seriadas. A variabilidade na
medida do volume regurgitante mitral por ambas ETT e RMC sugere que é necessário cautela no uso destes parâmetros na tomada de decisão clínica.
13
Próteses Valvares
Tipos de Próteses Valvares
Próteses Biológicas
Valvas de Homoenxertos
Próteses Mecânicas
Tubos Valvados
Mecanismos de Disfunção das Próteses Valvares
Falha Estrutural Primária
Complicações Tromboembólicas
Endocardite
Aspectos Técnicos da Avaliação Ecocardiográfica
ABORDAGEM ECOCARDIOGRÁFICA
Imagem
Próteses Valvares Biológicas
Próteses Valvares Mecânicas
Microcavitação
Tubos Valvados
Achados Normais ao Doppler
“ Cliques” das Próteses Valvares
Padrões e Velocidades dos Fluxos Anterógrados
Insuficiência Normal da Prótese Valvar
Estenose de Prótese Valvar
Áreas Valvares
Insuficiência de Prótese Valvar
Detecção
Gravidade e Etiologia
LIMITAÇÕES E ABORDAGENS ALTERNATIVAS
APLICAÇÃO CLÍNICA
Desproporção (Mismatch) Paciente-Prótese
Endocardite de Prótese Valvar
Trombose de Prótese Valvar
Função Basal da Prótese Valvar após Implante
LEITURAS SUGERIDAS
A avaliação ecocardiográfica das próteses valvares é semelhante em muitos aspectos à avaliação das doenças da valva nativa. Porém, existem algumas diferenças
importantes. Em primeiro lugar, existem vários tipos de próteses valvares com diferentes dinâmicas de fluidos para cada desenho básico e diferentes velocidades de fluxo
para cada tamanho de prótese. Em segundo lugar, os mecanismos de disfunção valvar são relativamente diferentes daqueles da doença da valva nativa. Em terceiro lugar,
aspectos técnicos da imagem de dispositivos artificiais (especialmente o problema da sombra acústica) afetam significativamente a abordagem diagnóstica quando se suspeita
de disfunção da prótese (Tabela 13-1).
Tabela 13-1
Próteses Valvares: Correlações Clinicoecocardiográficas
Anel de sutura ecogênico e três hastes

Três folhetos de tecido porcino ou pericárdico similares aos da valva aórtica nativa
Ecogenicidade aumentada dos seios aórticos e do anel devido ao stent de suporte
Folhetos da prótese biológica parecem similares à valva aórtica nativa
Sombra e reverberações limitam a imagem da prótese à ETT.
M obilidade do oclusor protético bem visiblizado à ETE
Prótese com haste (stented), fluxo dirigido contra o septo
Três folhetos de tecido porcino ou pericárdico similares à valva aórtica nativa
Achados normais ao Doppler
Velocidade anterógrada <3 m/s com curva de fluxo de formato triangular
Insuficiência discreta excêntrica devido ao fechamento do oclusor
Velocidade anterógrada <3 m/s com
curva de fluxo de formato triangular
Nenhuma ou mínima insuficiência central
Velocidade anterógrada <3 m/s com curva de fluxo de formato triangular
Insuficiência discreta intra ou paraprotética
Velocidade anterógrada <1,9 m/s com T½ curto
Insuficiência discreta excêntrica devido ao fechamento do oclusor
Velocidade anterógrada <1,9 m/s com T½ curto
Nenhuma ou mínima insuficiência central
Vantagens/desvantagens
Excelente durabilidade de longo prazo
Requer anticoagulação crônica
Durabilidade variável, maior em pacientes mais idosos
Não requer anticoagulação
Durabilidade desconhecida
Atualmente recomendada em pacientes de alto risco
Não requer anticoagulação
Excelente durabilidade de longo prazo
Requer anticoagulação crônica
Durabilidade variável, maior em pacientes mais idosos
Não requer anticoagulação (mas pode ser necessária devido a FA)
Complicações
Trombose de prótese
Pannus
Insuficiência paraprotética
Endocardite
Degeneração dos folhetos
Estenose
Insuficiência
Pannus
Insuficiência paraprotética Endocardite
Estenose
Insuficiência
Pannus
Trombose de prótese
Pannus
Insuficiência paraprotética
Endocardite
Estenose
Insuficiência
Pannus
Seguimento ecocardiográfico (além da avaliação clínica anual)
Pós-operatório basal
M udança de sinais ou sintomas
Anual, começando 5 anos após o implante
Exames anuais recomendados atualmente
Anual, começando 5 anos após o implante
-->
FA, fibrilação atrial.
Os ecocardiografistas estão sendo cada vez mais solicitados para avaliar a função das próteses valvares por causa do aumento do número de próteses que são
implantadas anualmente e do aumento da longevidade dos pacientes portadores dessas próteses. Tanto o entendimento da abordagem da avaliação ecocardiográfica
básica (como delineado neste capítulo) quanto o conhecimento detalhado da dinâmica de fluxo específica para o tamanho e o tipo de prótese implantada em determinado
paciente (Leituras Sugeridas 2 e 3) são necessários para o manejo apropriado do paciente.
Tipos de Próteses Valvares
Os três tipos básicos de próteses valvares cirúrgicas (Figs. 13-1 e 13-2) são:
FIGURA 13-1 Exemplos de próteses valvares mecânicas.

A, Prótese duplo-disco (St. Jude Medical Regent) e (B) prótese monodisco (Medtronic-Hall). Imagens de outros tipos específicos de prótese
valvar podem ser encontradas por meio de uma busca na internet. (A, Copyright St. Jude Medical Inc., St Paul, Minnesota. B, Copyright
Medtronic, Inc., Minneapolis, Minn.)
FIGURA 13-2 Exemplos de próteses valvares biológicas cirúrgicas.

Prótese biológica aórtica Carpentier-Edwards Perimount (A), St. Jude Trifecta (B) e Medtronic stentless freestyle (C). (A, Copyright Edwards
Lifesciences LLC, Irving, Calif. B, Copyright St. Jude Medical Inc., St Paul, Minn. C, Copyright Medtronic Inc., Minneapolis, Minn.)
Valvas de tecidos ou próteses biológicas

Valvas de homoenxerto
Próteses mecânicas
Além disso, as próteses biológicas montadas dentro de um stent expansível podem ser implantadas nas posições aórtica ou pulmonar através de uma abordagem
percutânea.
Próteses Biológicas
As biopróteses são compostas de três folhetos biológicos com estrutura anatômica semelhante à da valva aórtica nativa. Na prótese valvar com haste (stented), os folhetos
(tipicamente suínos), ou pericárdio (geralmente bovino ou equino) são moldados para imitar folhetos das valvas nativas, montados em suporte rígido revestido por tecido, que
funciona como o anel aórtico, em formato de coroa, com uma haste levantada em cada uma das três comissuras (Fig. 13-3). Variações da estrutura de suporte e dos tipos de
folhetos são encontradas em abundância nas valvas comercialmente disponíveis; algumas incluem tratamento anticalcificação. A geração atual de valvas biológicas com haste
inclui as valvas Edwards Magna, St. Jude Trifecta e Medtronic Mosaic. Exemplos mais antigos de heteroenxertos com haste incluem as valvas suínas Carpentier-Edwards,
valvas suínas Hancock e valvas de pericárdio bovino Ionescu-Shiley. Têm sido também desenvolvidas valvas biológicas sem haste (stentless), nas quais são usados tecidos
flexíveis, em vez de hastes rígidas, para sustentar os folhetos valvares. As valvas sem haste frequentemente são implantadas como parte de um tecido composto de valva e raiz
da aorta, por exemplo, a valva e raiz Medtronic Freestyle.
FIGURA 13-3 Prótese valvar biológica mitral.
Projeção paraesternal longitudinal de uma prótese biológica mitral com haste (stented). A, As hastes da prótese (seta) projetam-se para
dentro da câmara ventricular, com fluxo anterógrado observado ao Doppler colorido (B) dirigido contra o septo ventricular. (LA, átrio
esquerdo; LV,ventrículo esquerdo; RV, ventrículo direito; Ao, aorta.)
No passado, as próteses valvares biológicas eram implantadas apenas cirurgicamente, usando circulação extracorpórea para manter a circulação enquanto a valva é
implantada. Abordagens mais recentes de implantação valvar aórtica e pulmonar incluem intervenção cirúrgica transapical e abordagem não cirúrgica percutânea. As
próteses valvares biológicas usadas em implantes por cateter são montadas em um stent compressível (Leituras Sugeridas 20 a 24).
Valvas de Homoenxertos
Valvas de homoenxerto são valvas humanas aórticas ou pulmonares criopreservadas, retiradas em autópsias. Normalmente, as valvas e os grandes vasos são preservados
em bloco, para serem “ aparados” apropriadamente no ato da implantação na posição aórtica ou pulmonar. Enquanto a dinâmica de fluxo de uma valva de homoenxerto é
similar àquela da valva nativa, a velocidade de fluxo é ligeiramente maior, e a área valvar é ligeiramente menor que numa valva nativa normal devido ao espaço ocupado pelo
anel da valva do homoenxerto na via de saída do paciente. Por causa da grave calcificação tardia apresentada pelos homoenxertos, essa abordagem é tipicamente
reservada para adultos com abscesso complicado em raiz de aorta.
Próteses Mecânicas
Uma variedade de próteses mecânicas é disponibilizada atualmente. Além disso, vários outros tipos de valvas que eram implantadas no passado estão ainda in situ em alguns
pacientes. Os dois tipos básicos de próteses mecânicas atualmente implantadas são:
Prótese duplo-disco na qual dois discos semicirculares abrem-se como dobradiças para formar dois orifícios laterais maiores e um orifício central menor (Figs. 13-4 e 13-5).
FIGURA 13-4 Prótese valvar mitral duplo-disco.
Imagens de ETE ilustram (A) o anel de sutura e dois discos paralelos abertos (setas) na diástole. B, Na sístole, os dois discos se fecham com
ângulo de fechamento ligeiramente obtuso, com reverberações dos discos e sombra do anel de sutura (setas), obscurecendo o lado
ventricular da prótese. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.)
FIGURA 13-5 Padrões normais de fluxo ao Doppler colorido em uma prótese valvar mitral duplo- disco.
Na diástole (A), observa-se fluxo anterógrado através da prótese com dois grandes orifícios laterais (setas) e um pequeno orifício central,
que aparece em vermelho devido à aceleração de fluxo local. Na sístole (B), dois jatos de insuficiência normal (setas) são vistos.
Prótese monodisco que, com um único disco circular basculante, abre-se em um determinado ângulo em relação ao plano do anel, tendo seu movimento limitado por uma
pequena “ gaiola” , uma escora central ou uma ranhura inclinada no anel valvar.
No passado, eram utilizadas as valvas mecânicas de bola-gaiola, que podem ainda ser encontradas ocasionalmente. Na valva bola-gaiola, um oclusor esférico está contido
em uma “ gaiola” de metal quando a valva está aberta e oclui o orifício na posição fechada.
Tubos Valvados
Os tubos valvados são usados em cirurgias cardíacas congênitas e em reparos da aorta ascendente, quando são necessárias uma nova passagem para o fluxo sanguíneo e
uma valva. O tubo pode ser biológico (p. ex., homoenxerto) ou de material artificial (p. ex., Gore-Tex ou Dacron). Um tubo pode incorporar tanto uma valva biológica com haste
quanto uma valva mecânica com uma dinâmica de fluxo similar àquela de uma valva implantada no anel nativo. As próteses sem haste valva e raiz também são usadas nesta
situação.
Mecanismos de Disfunção das Próteses Valvares

Os tipos de processos patológicos que afetam as próteses valvares são diferentes daqueles vistos nas valvas nativas e podem ser classificados em três grupos:
Falha estrutural
Complicações tromboembólicas
Endocardite
Falha Estrutural Primária

Falha no fechamento ou abertura apropriada de uma prótese valvar biológica (falha mecânica) geralmente é resultado de lenta e progressiva degeneração do tecido, com
fibrocalcificação dos folhetos, resultando no aumento da resistência para abrir (estenose) ou falha na coaptação durante o fechamento valvar (insuficiência). Normalmente, a
falha de próteses biológicas ocorre em 10 anos ou mais após o implante da valva. Estenose aguda de prótese valvar biológica é rara. A insuficiência de uma prótese valvar
biológica aguda pode ocorrer com a ruptura de um folheto, usualmente adjacente a uma região de calcificação.
A falha de uma valva mecânica pode ocorrer devido a um desenho defeituoso ou por desgaste e ruptura do material protético, resultando em escape do disco ou
fechamento incompleto. Entretanto, estas complicações foram vistas somente nas gerações valvares antigas (as quais podem ainda estar presentes em alguns pacientes). As
valvas mecânicas da geração atual são confiáveis e muito duráveis. Mais frequentemente, estenose ou insuficiência da prótese valvar mecânica deve-se à formação de
trombos ou crescimento de pannus ao redor da prótese, impedindo a excursão do disco ou seu fechamento.
Em ambas as próteses valvares, biológicas ou mecânicas, pode ocorrer insuficiência periprotética em volta do anel de sutura devido à perda de material de sutura no pós-
operatório, mais frequentemente relacionada com a doença de fibrocalcificação do anel valvar. O aparecimento de nova insuficiência periprotética tardia após cirurgia levanta
a possibilidade de um processo infeccioso (endocardite), resultando em deiscência da valva.
Complicações Tromboembólicas
Próteses valvares, particularmente as valvas mecânicas, são propensas à formação de trombos, os quais podem resultar em embolias sistêmicas ou disfunção valvar. Exceto no
caso de grandes massas, a avaliação ecocardiográfica de trombose em prótese valvar é limitada devido à sombra acústica e a reverberações. Além disso, eventos clínicos
podem estar associados a trombos menores que o limite de resolução do ultrassom. Assim, o ecocardiograma pode não excluir a possibilidade de trombose em uma prótese
valvar; em pacientes com eventos embólicos, a prótese valvar é por si uma “ fonte potencial de embolia” .
Endocardite
A infecção de prótese valvar é um sério problema clínico; então, a suspeita de endocardite é uma frequente indicação para ecocardiografia em pacientes com próteses
valvares. Endocardite em próteses valvares biológicas pode resultar em vegetações semelhantes àquelas vistas em valvas nativas. Entretanto, na valva mecânica, a infecção é
frequentemente periprotética e vegetações não discretas podem estar presentes.
Aspectos Técnicos da Avaliação Ecocardiográfica
Existem dois grandes desafios na avaliação de próteses valvares pelo ecocardiograma. O fluxo da prótese valvar normal deve ser distinguido do fluxo da prótese valvar com
disfunção. Entretanto, a maior limitação técnica da avaliação ecocardiográfica de próteses valvares é o problema da sombra acústica. O anel de ambas as próteses valvares,
biológicas e mecânicas, e os oclusores das valvas mecânicas são fortes refletores de eco, resultando em sombras acústicas e reverberações (Fig. 13-6). Essas reverberações
e sombras obscurecem o movimento das próprias estruturas valvares e bloqueiam a detecção de imagens e de anormalidades ao Doppler na região da sombra acústica.
Durante o exame, considerável esforço é direcionado no sentido de utilizar janelas e cortes que evitem esses artefatos. A ecocardiografia transesofágica (ETE) é
particularmente útil na avaliação de próteses valvares em posição mitral porque promove acesso acústico pela face atrial da prótese. A imagem tridimensional (3D) é
frequentemente útil, embora a sombra acústica e as reverberações ainda limitem a visibilização ideal da prótese.
FIGURA 13-6 Sombra acústica à ETT e ETE com próteses valvares.

Efeito da posição da prótese mecânica e da projeção ecocardiográfica no sombreamento e ocultação do jato de insuficiência ao Doppler.
Um efeito maior na imagem é observado na ETT em próteses na posição mitral comparada à posição aórtica. (Modificada de Zoghbi WA,
Chambers JB, Dumesnil JG, et al: Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. J Am
Soc Echocardiogr 22[9]:975-1014, 2009.)
Imagem
Próteses Valvares Biológicas
Os homoenxertos aórticos parecem semelhantes às valvas aórticas nativas, exceto por algum aumento da espessura na via de saída do ventrículo esquerdo (VE) e, na
aorta ascendente, nos sítios proximal e distal à sutura. Tipicamente, o homoenxerto é implantado usando a técnica de minirraiz, na qual ele substitui um segmento da aorta
nativa. Essa abordagem necessita da reimplantação das artérias coronárias. No passado, o homoenxerto aórtico às vezes era posicionado dentro da aorta nativa do
paciente, com o suporte apropriado para manter a patência dos óstios das coronárias. Em pacientes com endocardite, o anexo do folheto anterior mitral do homoenxerto pode
ser usado como patch para fechar um defeito do septo ventricular ou cavidade abscedada. A aparência de um ecocardiograma de valva de homoenxerto é muito semelhante
àquela da valva aórtica nativa, exceto pelas alterações cirúrgicas associadas. Os planos de corte padrão paraesternal longitudinal e transversal oferecem ótima visualização
da anatomia e do movimento dos folhetos valvares.
As próteses biológicas com haste têm uma estrutura com três folhetos semelhante à valva aórtica nativa. O modo M através dos folhetos mostra uma típica abertura em
“ caixa” na sístole (para a posição aórtica) ou na diástole (para a posição mitral), como é visto em uma valva aórtica nativa normal. Entretanto, nas valvas com desenhos
convencionais, a ecogenicidade do anel de implantação e das hastes pode limitar a visualização dos folhetos, com as imagens ultrassonográficas específicas das estruturas
de suporte dependendo de cada modelo específico (Fig. 13-7). Por causa da marcante variabilidade nas preferências valvares pelos cirurgiões, é de grande ajuda obter
imagens ou modelos de próteses dos tipos mais comuns encontrados em sua instituição. As próteses valvares biológicas sem haste têm aparência ecocardiográfica muito
semelhante à da valva aórtica nativa, diferenciando-se pela aumentada ecogenicidade na raiz da aorta no período pós- operatório recente. Essa valva é mais bem
identificada pela revisão do relatório médico ou perguntando-se ao paciente sobre algum procedimento cirúrgico antes de começar o estudo. As valvas percutâneas (Fig. 13-
8) assemelham-se às valvas nativas, com aumento da espessura para-anular devido ao stent de suporte expandido.
FIGURA 13-7 Prótese valvar biológica aórtica.

A, Projeção paraesternal longitudinal de uma prótese valvar aórtica com haste (stented) normal. O orifício (seta dupla) entre os finos folhetos
abertos é observado com as hastes (setas simples) vistas no interior dos seios. B, No corte transversal, a abertura triangular dos três
folhetos é vista com as três hastes (setas) localizadas na posição das comissuras da valva nativa. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo
esquerdo; RA, átrio direito; RVOT, via de saída do ventrículo direito; Ao, aorta.)
FIGURA 13-8 Prótese valvar biológica aórtica percutânea.

Projeção paraesternal longitudinal com zoom para mostrar calcificações da estenose aórtica (AS) (A), seguida de implante percutâneo de
prótese valvar aórtica (B). A armação da valva (setas) é observada correspondendo à valva cardíaca transcateter Edwards SAPIEN (C). (C,
Copyright Edwards Lifesciences LLC, Irvine, Calif.) (LV, ventrículo esquerdo; AS, estenose aórtica; Ao, aorta.)
Imagens melhores das próteses biológicas podem ser obtidas com a ETE, particularmente para valvas na posição mitral, uma vez que o feixe de ultrassom tem uma
orientação perpendicular aos folhetos, não havendo a interferência de outras estruturas nas imagens por essa abordagem. Nas próteses valvares aórticas, a ETE é menos
recompensadora por causa da sombra acústica da parte posterior do anel de sutura sobre os folhetos valvares. Quando as imagens dos folhetos em si são de qualidade
inferior, os dados do Doppler podem dar informações valiosas.
A longevidade das próteses biológicas é tipicamente limitada pela lenta e progressiva degeneração dos tecidos com a fibrocalcificação, resultando em deformidades nos
folhetos (levando à insuficiência), aumentada rigidez (levando à estenose), ou ambas. Ecocardiograficamente podem ser notados aumento da ecogenicidade e
irregularidades dos folhetos, embora as imagens dos folhetos sejam frequentemente não ideais devido à sombra acústica e às reverberações.
Próteses Valvares Mecânicas

A imagem ultrassonográfica da valva mecânica pela abordagem ecocardiográfica transtorácica (ETT) é frustrante por causa das intensas reverberações e da sombra acústica.
A imagem pode dar uma pista do tipo de prótese valvar (p. ex., duplo-disco ou monodisco de “ baixo perfil” versus valva bola-gaiola de “ alto perfil” ), o que é obviamente
simplificado quando se verifica o tipo e o tamanho exato da prótese através do “ relatório médico” do paciente ou do cartão de identificação da valva. Avaliar o movimento do
oclusor da valva é frequentemente difícil. Por exemplo, a borda principal de uma valva monodisco resulta em grande reverberação através da imagem obscurecendo o
movimento do próprio disco. Além disso, um plano de imagem oblíquo frequentemente é obtido para as próteses valvares, uma vez que a orientação da prótese dentro do anel
não é padrão. Em um plano tomográfico perpendicular aos folhetos da prótese valvar de duplo disco abertos, os dois discos podem ser identificados claramente; essa imagem
é mais bem identificada na ETE multiplanar ou utilizando-se imagens volumétricas 3D (Fig. 13-9).
FIGURA 13-9 Imagem 3D de uma prótese mecânica mitral duplo-disco.

Nesta imagem de ETE em diástole, olhando a partir do lado AE da prótese, os dois oclusores abertos são bem visibilizados.
As limitações técnicas tornam problemática a identificação da endocardite ou trombose da prótese valvar porque as anormalidades podem ser obscurecidas pela
reverberação e também pela sombra acústica. A imagem da ETE pode ajudar na identificação de trombos ou vegetações infecciosas na face atrial de uma prótese mitral
porque a abordagem transesofágica evita que o átrio esquerdo (AE) seja “ mascarado” pela prótese valvar, como ocorre nas janelas transtorácicas paraesternal e apical. Em
paciente com prótese mecânica aórtica, a região subaórtica pode ser bem avaliada pela ETT, tanto pela janela paraesternal quanto pela apical. Nessa situação, as imagens
da ETE são menos úteis devido ao sombreamento da via de saída pela parte posterior da prótese.
Microcavitação
Um achado incidental em paciente com prótese valvar mecânica é o fenômeno de contraste espontâneo. Esse fenômeno é similar ao contraste espontâneo do AE visto em
pacientes com AE aumentado e baixa velocidade de fluxo, o qual tem sido descrito como associado a alta propensão para a formação de trombos. Entretanto, no caso da
prótese valvar existem apenas algumas partículas brilhantes, ecogênicas, móveis, que são vistas à jusante da prótese, mesmo na ausência de estado de baixo fluxo. O
mecanismo presumido do contraste espontâneo na prótese valvar é a microcavitação resultante do impacto do oclusor contra o anel de sutura.
Tubo Valvado
A imagem ultrassonográfica de uma prótese valvar biológica ou mecânica acoplada em um tubo (p. ex., ventricular direito para artéria pulmonar) pode ser dificultada pela
atenuação do ultrassom pelo material do tubo. A estenose em um tubo valvado pode ocorrer como resultado tanto da estenose da prótese valvar como do crescimento fibrótico
ao longo do comprimento do tubo. Além disso, pode ocorrer estenose residual ou progressiva no sítio da anastomose proximal ou distal. Visualizar imagem de estreitamento
no tubo geralmente é difícil, mas um cuidadoso exame pelo Doppler pode detectar velocidades de fluxo anormais. O Doppler contínuo (CW) é usado para detectar a
velocidade máxima do fluxo, enquanto o Doppler pulsátil ou o Doppler colorido é utilizado para localizar o nível de obstrução ao longo do tubo.
Achados Normais ao Doppler

“Cliques” das Próteses Valvares
A movimentação do oclusor da valva mecânica (ou dos folhetos da prótese biológica) cria um breve e intenso sinal de Doppler que aparece como uma banda estreita e
densa, de pequena duração na imagem espectral (Fig. 13-10). Do ponto de vista da audição, esse sinal é semelhante ao “ clique” da valva observado na ausculta cardíaca.
Entretanto, diferentemente da ausculta, tanto os “ cliques” de abertura quanto os de fechamento das valvas são geralmente vistos na análise do Doppler espectral. Os sinais
Doppler associados com a abertura e o fechamento da prótese são semelhantes àqueles vistos em valvas nativas, mas com intensidade muito maior. O movimento dos
oclusores também pode resultar em artefatos ao Doppler colorido, com sinais de cor encobrindo grandes áreas de imagens que são inconsistentes com o ciclo cardíaco.
FIGURA 13-10 Fluxo normal através de uma prótese mecânica mitral.

A velocidade anterógrada está aumentada (comparada à da valva nativa), mas a curva íngreme do tempo de meia pressão indica que não
há estenose significativa.
Padrões e Velocidades dos Fluxos Anterógrados

As próteses valvares biológicas têm um perfil de fluxo semelhante ao da valva aórtica nativa, com três folhetos que se abrem para um orifício circular (em sístole na posição
aórtica ou em diástole na posição mitral), promovendo um fluxo anterógrado relativamente laminar. Na posição mitral, a orientação da prótese biológica resulta em fluxo
direcionado anterior e medialmente em direção ao septo ventricular, na maioria dos pacientes, em vez do fluxo direcionado para o ápice ventricular, que se observa com a
valva nativa normal. Isso resulta em um vórtice invertido do fluxo sanguíneo na mesodiástole, como pode ser visto no corte apical de quatro câmaras.
O perfil do fluxo das diferentes valvas mecânicas varia substancialmente, e não é análogo ao perfil do fluxo através de uma valva nativa normal. A valva mecânica de duplo-
disco tem uma complexa dinâmica de fluxo que afeta a sua avaliação ao Doppler. Com os discos abertos, existem dois orifícios grandes laterais e um pequeno e estreito
orifício central tipo fenda. O perfil da velocidade de fluxo mostra três picos correspondendo a esses três orifícios, com velocidade maior no centro de cada orifício. Vale
ressaltar que a força de aceleração local dentro do orifício central resulta em altos gradientes de pressão localizados nessa região da prótese que, com frequência, são
significativamente maiores que o gradiente de pressão através da prótese como um todo (Fig. 13-11).
FIGURA 13-11 Velocidade anterógrada através de uma prótese valvar aórtica normal.
A velocidade anterógrada está levemente aumentada quando comparada à velocidade de uma valva nativa, mas o formato triangular indica
um padrão de fluxo normal. Cliques valvares proeminentes são observados. O fluxo na diástole é o fluxo transmitral, e não o de
insuficiência aórtica, baseando-se na cronologia, velocidade, e formato do sinal diastólico. Este paciente também tem uma prótese valvar
mecânica mitral (note os dois cliques valvares próximos um do outro no segundo batimento.)
A dinâmica de fluxo da valva monodisco é caracterizada por dois orifícios na posição aberta, um maior que o outro (maior versus menor), com um perfil de fluxo assimétrico
conforme o sangue acelera ao longo da superfície inclinada do disco aberto. Variações sutis nesse padrão de fluxo dependem do formato do disco (superfície convexa
versus superfície côncava), assim como do desenho do anel de sutura.
Com a valva bola-gaiola na posição aberta, o sangue passa através do anel de sutura e em torno da bola por todos os lados. Quando a prótese se fecha, pequena
quantidade de refluxo é vista de forma circunferencial em volta da bola, como se ela estivesse “ sentada” no anel de sutura.
Velocidades, gradientes de pressão e áreas normais de uma prótese valvar dependem especificamente do tipo, tamanho e posição da prótese. Entretanto, comparadas com
a valva nativa normal, todas as próteses valvares são inerentemente estenóticas em algum grau. Especificamente, a velocidade anterógrada e os gradientes de pressão
esperados através de uma prótese valvar normalmente funcionante são maiores que os valores correspondentes para uma valva nativa. De forma semelhante, a área do
orifício efetivo da prótese valvar é menor que a área do orifício de uma valva nativa normal. Enquanto os fabricantes possuem dados das características do fluxo in vitro para
cada prótese valvar, in vivo os dados ecocardiográficos são esparsos por causa do grande número de tipos e tamanhos de valvas. Mesmo em grandes estudos, apenas
alguns pacientes têm o mesmo tipo, tamanho e posição de prótese. Nos estudos disponíveis de avaliação pelo Doppler das próteses valvares normais, os dados são
frequentemente apresentados de formas variadas. Alguns estudos reportam a média ± 1 desvio padrão para cada variável; outros incluem o intervalo também. Estimativas de
velocidades, gradientes de pressão e áreas valvares normais para as próteses mais comumente vistas são mostrados nas Tabelas 13-2 e 13-3.
Tabela 13-2
Parâmetros de Doppler Normais para Próteses Valvares Aórticas Mecânicas e Biológicas Selecionadas
Dados sobre outros tipos de próteses e referências para esses dados estão disponíveis na publicação original.
Dados de Rosenhek R, Binder T, Maurer G, et al: Normal values for Doppler echocardiographic assessment of heart valve prostheses. J Am Soc Echocardiogr 16:1116–1127,
2003.
Tabela 13-3
Parâmetros Normais de Doppler para Próteses Valvares Mitrais Mecânicas e Biológicas Selecionadas
Dados sobre outros tipos de próteses e referências para esses dados estão disponíveis na publicação original.
Dados de Rosenhek R, Binder T, Maurer G, et al: Normal values for Doppler echocardiographic assessment of heart valve prostheses. J Am Soc Echocardiogr 16:1116–1127,
2003.
Em geral, próteses maiores têm velocidades e gradientes mais baixos e áreas do orifício efetivo maiores. As próteses mitrais têm velocidades e gradientes menores que as
próteses aórticas. Note que muitas próteses valvares aórticas menores têm hemodinâmica consistente com estenose clínica, mesmo com o seu funcionamento estando normal.
As velocidades e gradientes de pressão são menores na prótese valvar mitral devido, em parte, ao maior tamanho da valva, mas também ao fluxo passivo com um gradiente de
pressão menor entre o átrio e o ventrículo na diástole, comparado com a ejeção ativa e o maior gradiente de pressão do VE para a aorta durante a sístole na prótese aórtica.
O amplo espectro de valores “ normais” relatados para certo tipo e tamanho de prótese valvar pode estar relacionado com fatores anatômicos e os detalhes de implantação
em cada paciente. Entretanto, o impacto da taxa de volume de fluxo transvalvar sobre as velocidades e os gradientes de pressão não deve ser subestimado. Mesmo com o
funcionamento normal da prótese, o aumento do débito cardíaco (p. ex., pós-operatório, gravidez ou sepse) resulta em velocidades e gradientes de pressão altos. Essa
variabilidade nas velocidades “ normais” pode ser compensada pelo cálculo de área efetiva do orifício para “ corrigir” a taxa de volume de fluxo.
Uma abordagem clínica útil é obter um estudo Doppler basal em todo paciente após a troca valvar (mas não no pós-operatório imediato). Os valores obtidos servem de
referencial “ normal” para aquele paciente. Isso facilita a detecção de mudanças na função da prótese valvar ao longo do tempo, e cada paciente serve como seu próprio
controle. Às vezes, a valva implantada é relativamente pequena em relação ao tamanho do paciente, resultando no “ mismatch prótese-paciente” (MPP), sendo o exame basal
compatível hemodinamicamente com estenose (i.e., velocidade alta, pequena área valvar), a despeito de função protética normal. Um exame de base no pós-operatório ajuda
a distinguir MPP de estenose progressiva devido à falha mecânica da prótese.
Insuficiência Normal da Prótese Valvar

O funcionamento normal da prótese valvar implica um pequeno grau de insuficiência valvar em virtualmente todas as próteses mecânicas e em grande porcentagem (30%-
50%) das próteses biológicas. Os padrões espaciais de insuficiência correspondem à dinâmica de fluxo de cada tipo de prótese. As próteses biológicas têm tipicamente
pequena quantidade de insuficiência central.
Quando uma valva duplo-disco fecha, dois jatos cruzados de insuficiência são vistos em um plano paralelo ao plano de abertura dos folhetos (Fig. 13-5). No plano
perpendicular são vistos dois pequenos jatos divergentes de insuficiência. Em uma valva monodisco, ocorre insuficiência na linha de fechamento, com o maior jato de
insuficiência direcionado para longe do anel de sutura na borda do orifício maior. Na valva monodisco com suporte central (p. ex., Medtronic-Hall), um pequeno jato de
insuficiência também ocorre através do orifício central do disco, como esperado. A orientação da prótese valvar no anel pode ser variável, dependendo da preferência
cirúrgica, de modo que a posição da abertura do disco e a orientação do jato de insuficiência variam de forma correspondente. Além disso, jatos de insuficiência menores
podem estar presentes de forma circunferencial em torno do anel. Entretanto, o volume total da insuficiência é pequeno em prótese valvar com funcionamento normal.
No estudo com ETT, pode ser difícil separar insuficiência normal da prótese valvar da patológica, especialmente para a posição mitral. No mapeamento de fluxo em cores, a
insuficiência protética normal tende a ter uma cor uniforme com pouca variância, enquanto a insuficiência patológica mostra aliasing e variância com aparência de “ confete”
no padrão de fluxo. No exame com o Doppler contínuo, a insuficiência protética normal tem um sinal pouco denso e pode persistir apenas durante parte do ciclo cardíaco. Na
imagem da ETE, os padrões normais de insuficiência protética podem ser identificados para cada tipo de valva, tendo em mente que insuficiência normal tende a ser
relativamente uniforme na cor, mesmo que a área do jato pareça relativamente grande. A insuficiência fisiológica origina-se dentro do anel de sutura, com padrão típico para
cada tipo de valva. A insuficiência patológica é tipicamente caracterizada por:
Jato largo ou excêntrico
Marcante variação de cor no mapeamento de fluxo em cores
Jato que geralmente se origina ao redor do anel de sutura
Visibilização de uma região de aceleração proximal de fluxo na face ventricular da valva mitral

Os princípios aplicados para avaliação de estenose em valva nativa também são usados na suspeita de estenose de prótese valvar. A partir de um registro Doppler
contínuo da velocidade de fluxo anterógrado através da valva, obtido em um ângulo de interceptação paralelo, gradientes de pressão máximo e médio podem ser calculados
usando-se a equação de Bernoulli (4v2 ). Embora a velocidade máxima através da prótese valvar seja maior que a de uma valva nativa, o formato da curva de velocidade é
triangular (em contraste com o contorno arredondado visto na estenose aórtica). Assim, o gradiente médio calculado normalmente é menor para a prótese valvar do que para
a valva nativa com a mesma velocidade anterógrada máxima (Fig. 13-11).
Os gradientes de pressão, máximo e médio, através das próteses biológicas, calculados pelo Doppler, são comparáveis aos gradientes pressóricos medidos de forma direta
(Tabela 13-4). A situação é mais complexa para as próteses mecânicas por causa das diferentes dinâmicas de fluxo de cada tipo de prótese. Em teoria, o gradiente de
pressão, através de um dado grau de estenose, seria idêntico se a estenose consistisse em um único orifício ou múltiplos orifícios, com a equação de Bernoulli sendo válida
para cada orifício. Assim, um gradiente máximo de 36 mmHg corresponderia a um único ou múltiplos jatos de 3 m/s através da valva. Entretanto, enquanto essa teoria é válida
quando a aceleração local e a força da viscosidade podem ser ignoradas, gradientes de pressão localizados mais altos ocorrem em alguns tipos de valvas. Esse fenômeno
tem sido mais estudado nas valvas de duplo-disco.
Tabela 13-4
Validação dos Gradientes Protéticos Médios pelo Ecocardiograma com Doppler Comparados com Dados Invasivos (Séries Selecionadas)
B.S., prótese mecânica mondisco Björk-Shiley.

De Sager KB, et al: J Am Coll Cardiol 7:681-687, 1986; Wilkins GT, et al: Circulation 74:786-795, 1986; Burstow DJ, et al: Circulation 80:504-514, 1989; Baumgartner H, et al:
Circulation 82:1467-1475, 1990; Stewart SF, et al: J Am Coll Cardiol 18:769-779, 1991; Baumgartner H, et al: J Am Coll Cardiol 19:324-332, 1992.
Com os folhetos abertos, a valva duplo-disco possui um orifício central estreito, tipo fenda, ladeado por dois orifícios semicirculares grandes (Fig. 13-12). As paredes desse
estreito orifício central são formadas pelos discos paralelos da valva, os quais são aproximadamente perpendiculares ao anel de sutura da valva. Dentro desse orifício central
estreito, as forças de aceleração da corrente de fluxo resultam em alto gradiente pressórico localizado (e correspondem à alta velocidade), com rápida recuperação da
pressão distal à valva. Portanto, a diferença de pressão medida entre o lado a montante da válvula e este orifício central é maior do que a diferença de pressão entre os lados
a montante e à jusante da válvula. Como o Doppler contínuo registra a maior velocidade ao longo do feixe de ultrassom, é essa velocidade localizada, mais alta, que será
registrada. Apesar de esse gradiente alto, localizado, ser medido corretamente, o gradiente de interesse é o existente entre o lado a montante e o lado à jusante da prótese.
Isso explica a observação de que, embora a correlação entre a medida de gradiente invasiva e pelo Doppler seja alta, o declive da linha de regressão indica que o Doppler
sistematicamente “ superestima” o gradiente transvalvar global. Essa superestimativa é importante o suficiente para um diagnóstico errôneo de estenose valvar grave se o
fenômeno da recuperação pressórica não for reconhecido.
FIGURA 13-12 Hemodinâmica da prótese valvar aórtica.
Representação esquemática da velocidade e mudanças de pressão da via de saída do VE para a aorta ascendente (Ao) na presença de
uma prótese biológica com haste (stented) e de uma prótese mecânica duplo-disco ilustrando o fenômeno de recuperação de pressão. Por
conta da recuperação de pressão, as velocidades são mais baixas e a pressão arterial sistólica (PAS) é mais alta na aorta distal do que ao
nível da vena contracta (VC). Este efeito é exagerado no caso de uma prótese duplo-disco, na qual a velocidade é maior no centro do
orifício (CO) e, portanto, a queda de pressão é maior neste nível. Os gradientes ao Doppler são estimados a partir da velocidade máxima no
nível da vena contracta e representam a queda máxima de pressão, enquanto as estimativas invasivas de gradientes refletem a diferença
líquida de diferenças pressóricas (Δ P) entre a pressão sistólica do VE (PSVE) e a aorta ascendente. (AOE, área do orifício efetivo; OL,
Orifício lateral; VS, volume sistólico na via de saída do VE). (De Leitura Sugerida 1: Zoghbi WA, Chambers JB, Dumesnil JG, et al:
Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound. J Am Soc Echocardiogr 22[9]:975-
1014, 2009, quiz 1082.)
É interessante notar que o superestimativado gradiente de pressão através da valva duplo-disco se torna menos significativo na presença de estenose da prótese valvar. O
mecanismo proposto para essa observação é a redução gradual do tamanho do orifício central com a redução da abertura dos folhetos. Clinicamente, isso estabelece um
dilema em que a alta velocidade através da valva duplo disco poderia representar superestimativa do gradiente de pressão com função valvar normal ou correta estimativa de
alto gradiente na prótese com estenose. Novamente, estudo basal no período pós-operatório fornece um padrão de comparação quando subsequente disfunção valvar é
suspeitada.
Áreas Valvares
Mesmo quando acuradamente medida, há limitação fisiológica das velocidades através da prótese porque suas velocidades variam com a taxa de volume de fluxo para uma
dada área de orifício. Uma prótese valvar normofuncionante pode apresentar:
Alta velocidade transvalvar, se o débito cardíaco estiver elevado (p. ex., com exercício, anemia, febre)
Baixa velocidade transvalvar, se o débito cardíaco estiver diminuído (p. ex., disfunção do VE)
Por essas razões, uma medida da função da prótese valvar fluxo-independente é mais útil clinicamente.
Aórtica
Prótese valvar biológica aórtica tem dinâmica de fluxo semelhante àquela de uma valva aórtica nativa, sendo lógico considerar que o cálculo da área valvar pela equação de
continuidade seja válido nessa situação (Fig. 13-13). De fato, comparações diretas entre as áreas valvares obtidas pela ecocardiografia Doppler (AVAprot) e por método
invasivo em pacientes com suspeita de estenose da prótese valvar aórtica biológica mostraram correlação razoável. Assim como para a valva aórtica nativa, os componentes
da equação de continuidade são a integral da velocidade pelo tempo medida na via de saída do VE (IVTVSVE), área de corte transversal da via de saída do VE (ACTVSVE) e a
integral da velocidade pelo tempo do jato aórtico (IVTAo ). Então, a equação de continuidade fica:
FIGURA 13-13 Equação de continuidade para cálculo da área da prótese valvar aórtica (AVA).
O fluxo da via de saída do VE (VSVE) é registrado a partir de uma projeção apical utilizando o Doppler pulsátil com o volume de amostra
posicionado imediatamente proximal à prótese valvar aórtica. O diâmetro da via de saída do VE é medido a partir de uma projeção
paraesternal longitudinal para cálculo da área de seção transversal circular (STC) do fluxo. O Doppler contínuo é usado para registro do
sinal do fluxo através da prótese valvar a partir da janela que obtiver a maior velocidade de jato.TVA, troca valvar aórtica.
A velocidade na VSVE é registrada a partir de uma abordagem apical usando o Doppler pulsátil com a amostra de volume posicionada próximo à prótese valvar, (13.1)
evitando a pequena região de aceleração de fluxo adjacente à valva. A velocidade do jato aórtico é registrada com o Doppler contínuo de qualquer janela onde se
obtenha o sinal de maior velocidade, como na estenose da valva nativa. O diâmetro da VSVE é medido na janela paraesternal longitudinal, na mesossístole, do endocárdio
septal até o folheto anterior mitral, paralelo e imediatamente adjacente à valva aórtica (Fig. 13-14). É preferível usar a medida direta do diâmetro da via de saída do fluxo em
vez do tamanho da prótese valvar implantada, pois o tamanho da valva relaciona-se com o diâmetro externo do anel de sutura e não com o diâmetro efetivo da região do fluxo
subvalvar. A área circular do corte transversal da VSVE é calculada como π(D/2)2 a partir da medida deste diâmetro.
FIGURA 13-14 Estenose da prótese valvar biológica aórtica
O diâmetro da via de saída do VE é medida na projeção paraesternal longitudinal no meio da sístole (2,7 cm) (superior, à esquerda), com o
Doppler colorido (inferior, à esquerda) demonstrando aumento da velocidade de fluxo no nível da prótese, embora os folhetos não sejam
bem visibilizados. A velocidade da via de saída do VE (0,6 m/s) é registrada ao Doppler pulsátil a partir de uma projeção apical (superior, à
direita). O melhor sinal do fluxo através da prótese (4,6 m/s) ao Doppler contínuo foi obtido na janela apical (inferior, à direita). Neste
exemplo, a velocidade de 4,6 m/s, a relação de velocidades de 0,13 e a área valvar calculada de 0,75 cm2 , todas foram compatíveis com
estenose importante da prótese.
O uso da equação de continuidade para valvas aórticas mecânicas é mais problemático. Presumivelmente, se a integral da velocidade pelo tempo transvalvar é uma
representação acurada da taxa de volume de fluxo transvalvar, então o cálculo da área valvar deve ser acurado. Lembre que a equação de continuidade supõe um perfil de
velocidade de fluxo laminar no orifício estenótico (ou vena contracta), assim como proximal à valva. Evidentemente, esta condição não é verdadeira para valvas duplo-disco.
As altas velocidades localizadas no orifício central resultarão em erro significativo na medida da taxa de volume de fluxo através do orifício da valva, com consequente
subestimativa da área valvar. Entretanto, para valva monodisco e bola-gaiola, dados limitados sugerem que a equação de continuidade pode ser razoavelmente acurada, a
despeito da complexa dinâmica de fluxo, porque o sinal da velocidade do Doppler contínuo proporciona uma aproximação da média espacial da velocidade de fluxo através
da valva (Tabela 13-5).
Tabela 13-5
Validação da Área Valvar Protética pelo Ecocardiograma com Doppler (Séries Selecionadas)
B.S., prótese mecânica monodisco Björk-Shiley; eq cont, equação de continuidade para área valvar com dados ecorcardiográficos 2D e Doppler; Gorlin, fórmula de Gorlin para
área valvar usando dados invasivos; T½, método do tempo de meia pressão ao Doppler.
De Sager KB, et al: J Am Coll Cardiol 7:681-687, 1986; Wilkins GT, et al: Circulation 74:786-795, 1986: Rothbart R, et al: J Am Coll Cardiol 15:817-824, 1990; Chafizadeh ER,
Zoghbi WA: Circulation 83:213-223, 1991; Baumgartner H, et al: J Am Coll Cardiol 19:324-332, 1992.
Outra abordagem de avaliação de suspeita de estenose da prótese valvar aórtica é medir o incremento de velocidade através da valva. A razão entre a velocidade na via
de saída e a velocidade do jato aórtico reflete o grau de estenose; se não há obstrução presente, essas velocidades serão aproximadamente iguais, com razão próxima a 1;
com o aumento do grau de estenose, a velocidade do jato aórtico aumenta, sem mudança na velocidade da via de saída, resultando em razão progressivamente menor. Uma
vez que todas as próteses são inerentemente estenóticas em algum grau, a razão da velocidade “ normal” através de uma prótese aórtica fica entre 0,35-0,50, comparada com
0,75-0,90 para uma valva aórtica nativa normal.
A razão da velocidade tem várias vantagens porque:
Leva em conta a taxa do volume de fluxo
Não requer a medida do diâmetro da via de saída
É facilmente medida e reprodutível
Serve como valor basal “ normal” para comparação em estudos subsequentes
Alguns investigadores defendem a medida da razão da velocidade no caso de aumentos da taxa de fluxo (p. ex., com exercício) para aumentar a especificidade na
exclusão de estenose da prótese valvar. De forma pragmática, mesmo se a velocidade e área valvar pela equação de continuidade ao Doppler superestimarem o grau de
estenose da prótese valvar, em um mesmo paciente uma mudança na velocidade ou área valvar é importante para decisões na condução clínica (Tabela 13-6).
Tabela 13-6
Estenose e Insuficiência Protéticas: Achados Sugestivos de Disfunção Valvar Significativa em Próteses Biológicas Stented e Próteses Mecânicas
Vmáx >4 m/s

Gradiente médio >35 mmHg
Relação de velocidades <0,25
Formato da curva arredondado, com pico de velocidade tardio
AOE <0,8 cm 2
Dilatação do VE
Largura do jato regurgitante ≥65% do diâmetro da VSVE
Sinal de Doppler contínuo denso com T½ <200 ms
Refluxo holodiastólico na aorta descendente
VR >60 mL
FR >50%
M itral
Vmax >2,5 m/s
Gradiente médio >10 mmHg
T½ >200 ms
IVTmitral/IVTVSVE >2,5
AOE <1,0 cm 2
Dilatação do VE
Jato de IM i central largo ou jato excêntrico de tamanho variável
Grande PISA com vena contracta ≥0,6 cm
Sinal de Doppler contínuo denso com formato triangular
Inversão do fluxo sistólico da veia pulmonar
Hipertensão pulmonar (esp. se recente)
VR ≥60 mL, FR ≥50%, AOR ≥0,50 cm 2
Pulmonar Vmáx >3 m/s (ou >2 m/s em valva de homoenxerto) com aumento progressivo em exames seriados
Dilatação do VD
Largura do jato >50% do anel pulmonar
Sinal de Doppler contínuo denso, desaceleração íngreme, término do fluxo entre o meio e o final da diástole.
Refluxo diastólico na artéria pulmonar
FR >50%
Tricúspide
Vmáx >1,7 m/s
Gradiente médio ≥6 mmHg
T½ ≥230 ms
Área do jato regurgitante >10 cm 2
Largura da vena contracta >0,7 cm
Sinal de Doppler contínuo denso com formato triangular
Inversão holossistólica do fluxo das veias hepáticas
Dilatação AD importante
-->
AOE, área do orifício efetivo; AOR, área do orifício regurgitante efetivo; VSVE, via de saída do VE; IMi, insuficiência mitral; PISA, área da superfície de isovelocidade proximal; FR,
fração regurgitante; VR, volume regurgitante; Vmáx , velocidade máxima transvalvar anterógrada; IVT, integral da velocidade pelo tempo.
*Resumida e modificada a partir de Zoghbi WA, et al: J Am Soc Echocardiogr 22(9):975-1014, 2009.
Mitral
A área da prótese valvar mitral (AVM) pode ser estimada usando-se o método do tempo de meia pressão (T½), como na estenose da valva mitral nativa. O tempo de meia
pressão normal esperado para uma prótese é maior que para a valva nativa, com valores específicos dependendo do tipo e tamanho da prótese valvar. Para próteses mitrais
biológicas, a área valvar pode ser estimada com a mesma fórmula que para a valva nativa:
onde o tempo de meia pressão (T½) é medido em milissegundos, como descrito no Capítulo 11. (13.2)
Surpreendentemente, a constante empírica 220 também parece fornecer uma razoável aproximação da área valvar mitral para próteses mecânicas. Nas valvas
duplo-disco, as altas velocidades localizadas do orifício central em “ fenda” afetam a acurácia da medida do gradiente de pressão. No entanto, a medida do T½ é menos
afetada porque ela depende mais do índice de queda da velocidade a partir da velocidade máxima do que das próprias velocidades.
A área valvar também pode ser calculada pela equação de continuidade para a prótese mitral (na ausência de insuficiência mitral) usando o volume anterógrado através
da valva aórtica ou pulmonar na equação.
A curva de velocidade anterógrada através de uma prótese biológica mitral pode ser registrada através da janela apical usando Doppler pulsátil, frequência alta de
repetição de pulso (FRP) ou Doppler contínuo. É necessário cuidado no posicionamento do transdutor porque o fluxo pode estar direcionado obliquamente dentro da câmara
ventricular. Alguns ecocardiografistas consideram útil o uso do Doppler colorido para auxiliar no alinhamento do feixe de Doppler paralelamente à corrente de fluxo. Em
muitos pacientes, após a troca valvar mitral, a corrente de fluxo é dirigida anterior e medialmente contra o septo ventricular. Nestes pacientes, a janela paraesternal baixa
pode fornecer ótimo ângulo de interceptação para o registro da velocidade anterógrada. Assim como na estenose da valva mitral nativa, os parâmetros de aquisição do
Doppler são ajustados para mostrar um declive de desaceleração suave e uma banda de sinais de velocidade na borda da curva.

Detecção
As abordagens ecocardiográficas descritas para avaliação de insuficiência em valva nativa no Capítulo 12 também se aplicam à avaliação da insuficiência da prótese
valvar. As maiores diferenças entre a avaliação da valva nativa e da prótese valvar são:
A prótese valvar tem maior velocidade anterógrada
O grau de insuficiência normal da prótese valvar é maior que o da insuficiência mínima da valva nativa observada em indivíduos normais
Sombra acústica, reverberação e artefatos tornam a avaliação da prótese valvar mais difícil
Essas diferenças diminuem a sensibilidade da imagem da ETT para detecção de insuficiência em próteses, fazendo com que a ETE seja necessária mais frequentemente.
A imagem do Doppler colorido à ETT para detecção de insuficiência da prótese valvar pode ser útil, particularmente, se puder ser obtida janela onde o feixe de ultrassom
tem acesso à câmara que recebe o fluxo de insuficiência primeiro, antes de atravessar a prótese valvar. Para a prótese valvar aórtica, as janelas paraesternal e apical são
úteis porque o sinal de ultrassom alcança a região da via de saída do VE sem interceptar a prótese valvar, evitando o problema da sombra acústica. Para a prótese valvar
mitral, a abordagem paraesternal pode ser útil se puder ser obtida janela onde o lado atrial esquerdo da valva não estiver sombreado pela prótese valvar. Os cortes apicais
são geralmente limitados devido à sombra acústica, mas, ocasionalmente, um jato periprotético pode ser identificado por essa abordagem. Além da sombra acústica, artefatos
ao Doppler colorido são proeminentes em pacientes com próteses valvares, os quais obscurecem a detecção de sinais de fluxos anormais.
O Doppler contínuo também ajuda na detecção de insuficiência protética, com a vantagem de uma ampla penetração do feixe na prótese valvar e alta relação sinal-ruído,
aumentando a probabilidade de que um sinal fraco ou um jato excêntrico (i.e., insuficiência periprotética) seja identificado (Fig. 13-15). O tempo do sinal da presumida
insuficiência é extremamente importante para a correta identificação da origem do sinal Doppler. Muitos laboratórios acham útil examinar a prótese valvar com o Doppler
contínuo iniciando com o feixe de ultrassom alinhado na direção do fluxo da valva e, então, rastreando lentamente em círculos progressivamente maiores para identificar
algum potencial jato periprotético (Fig. 13-16).
FIGURA 13-15 Insuficiência de prótese aórtica.

A, O sinal de Doppler contínuo neste paciente com uma prótese valvar biológica aórtica mostra discreta insuficiência. B, Um ano depois, o
paciente teve novos sintomas de insuficiência cardíaca (atualmente, 11 anos depois da troca valvar). O sinal de Doppler contínuo agora
mostra insuficiência aórtica importante, com sinal denso comparado ao fluxo anterógrado e um tempo de desaceleração íngreme. A
velocidade anterógrada é maior devido ao aumento do volume de fluxo transaórtico. Inspeção direta durante a cirurgia mostrou a ruptura
de uma cúspide adjacente a uma área de calcificação.
FIGURA 13-16 Insuficiência de prótese mitral.

Registro de insuficiência da prótese mecânica mitral ao Doppler contínuo, obtido a partir da janela apical. O sinal de insuficiência começa
imediatamente depois do “ clique” de fechamento mitral e continua até o início do fluxo anterógrado através da prótese na diástole. O sinal
não é tão denso quanto o do fluxo anterógrado, sugerindo que a insuficiência não é importante. Entretanto, a ETE é preferida para a
avaliação do grau de insuficiência de uma prótese valvar mecânica mitral porque a sombra acústica pode resultar em subestimação na
abordagem transtorácica.
Devido ao problema da sombra acústica e das reverberações, mesmo o mais cuidadoso exame à ETT tem baixa sensibilidade para detecção e quantificação de
insuficiência protética. Especialmente para a prótese na posição mitral, a abordagem ETE permite a melhorar a qualidade de imagem e abre a oportunidade de avaliar a
prótese a partir do AE; isto é, a sombra acústica agora irá obscurecer o VE mais do que o AE. Assim, quando houver suspeita de insuficiência da prótese valvar mitral, a ETE é
recomendada (Fig. 13-17). Um estudo de ETT mostrando insuficiência da prótese pode ser clinicamente útil (alto valor preditivo positivo), mas raramente permite quantificação
acurada do grau de insuficiência. Um estudo de ETT que não mostra insuficiência protética não exclui essa possibilidade (valor preditivo negativo baixo).
FIGURA 13-17 Falha estrutural de uma prótese valvar biológica.
ETE mostrando uma prótese valvar biológica mitral com haste (stented) com prolapso de folheto (seta), devido a endocardite, na imagem 2D
(à esquerda). O mapeamento de fluxo em cores mostra um jato excêntrico de insuficiência através da prótese com uma vena contracta larga,
compatível com insuficiência importante de prótese (à direita). (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.)
Gravidade e Etiologia
Quando a insuficiência protética é identificada, o primeiro passo da avaliação é verificar se a insuficiência é “ normal” ou patológica. Enquanto a insuficiência normal através
da valva representa pequeno volume de sangue, os jatos coloridos na ETE podem ser bastante extensos em área. Aspectos diferenciais são os padrões característicos para
cada tipo de prótese, um padrão de cor mais uniforme do que o mosaico de fluxo visto em insuficiências patológicas, e ausência de outros aspectos (velocidade de fluxo
anterógrado aumentada, tamanho e função das câmaras, hipertensão pulmonar) em favor de insuficiência significativa.
A insuficiência patológica da prótese biológica frequentemente ocorre devido a alterações degenerativas dos folhetos. Isso pode ser lentamente progressivo, com o
aumento gradual da gravidade de uma insuficiência central, ou pode ocorrer abruptamente, com a ruptura do folheto adjacente a um nódulo fibrocalcificado. A causa mais
frequente da insuficiência da valva mecânica é seu fechamento incompleto resultando do crescimento de pannus ao redor do anel de sutura ou por formação de trombos.
A insuficiência paraprotética é mais comum em próteses mecânicas, mas também pode ocorrer em próteses biológicas. Imediatamente após o implante, pequeno grau de
insuficiência paraprotética pode ser normal à ETE intraoperatória, e frequentemente não apresenta consequências clínicas adversas em longo prazo. Entretanto, insuficiência
paraprotética mais importante ou persistente tende a causar mais sintomas. A causa da insuficiência paraprotética pode ser cicatrização e/ou calcificação do anel, resultando
em ruptura da sutura que fixa a valva ou abscesso perivalvar com destruição de tecido. Distinguir insuficiência intraprotética de paraprotética é difícil pela imagem à ETT; na
maioria dos casos, a ETE é necessária (Fig. 13-18). O jato de insuficiência tem origem externamente ao anel de implantação, com jato excêntrico estendendo-se para a
cavidade que o recebe. Um único ou múltiplos jatos paraprotéticos podem estar presentes. A imagem ao Doppler colorido pode mostrar aceleração de fluxo proximal (na face
ventricular da valva mitral) para dentro do orifício regurgitante, facilitando a identificação da origem paraprotética do sinal. A ETE tridimensional é útil como guia em
procedimentos de fechamento por cateter de vazamentos paraprotéticos (Fig. 13-19). A avaliação da gravidade da insuficiência protética é mais desafiadora que na valva
nativa, e a ETE normalmente é necessária. Entretanto, os procedimentos a seguir continuam sendo úteis:
FIGURA 13-18 Insuficiência paraprotética.
Imagem de ETE (à esquerda) neste paciente com prótese valvar mecânica mitral mostra área de descontinuidade (seta) ao longo do anel de
sutura anterior na projeção de duas câmaras, com (à direita) Doppler colorido mostrando importante insuficiência paraprotética com vena
contracta larga e jato excêntrico. Reverberações da prótese obscurecem o VE. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.)
FIGURA 13-19 Fechamento percutâneo de insuficiência paraprotética guiado por ETE 3D.
No mesmo paciente da Figura 13-18, a ETE 3D foi utilizada para guiar o posicionamento de um cateter (superior) através de um defeito
paraprotético seguido do posicionamento (inferior) de dispositivos de oclusão (setas) para eliminar a insuficiência paraprotética.
Formato, origem e orientação do jato de insuficiência

Diâmetro da vena contracta (se visibilizada)
Intensidade e formato do sinal do Doppler contínuo
Evidência de fluxo reverso distal (p. ex., fluxo diastólico em aorta descendente na insuficiência aórtica) (Figs. 13-20 e 13-21)
FIGURA 13-20 Endocardite de prótese valvar aórtica.
Na imagem de ETE em paciente com endocardite de prótese valvar, a causa da insuficiência aórtica é evidente com um espaço livre de ecos
(setas) visto posteriormente à prótese valvar biológica aórtica, tanto na projeção longitudinal (à esquerda) como na transversal (à direita).
(AVR, troca valvar aórtica; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RVOT, via de saída do ventrículo direito; Ao, aorta; RA, átrio direito.)
FIGURA 13-21 Insuficiência de prótese aórtica.

Em paciente com troca valvar aórtica, a avaliação ao Doppler do refluxo distal na aorta é útil. Esse exemplo mostra refluxo holodiastólico
tanto na aorta descendente torácica a partir da projeção supraesternal (A) como na aorta abdominal proximal a partir da projeção
subcostal (B), que é compatível com importante insuficiência paraprotética aórtica. (Desc. Ao, aorta descendente; Abd. Ao, aorta abdominal).
Velocidade anterógrada através da prótese valvar

Estimativa da pressão pulmonar (particularmente na insuficiência mitral)
O cálculo do volume regurgitante e da área do orifício regurgitante é mais difícil porque o cálculo da velocidade do fluxo anterógrado através da prótese valvar é
problemático, e os jatos são usualmente excêntricos, limitando a avaliação da área de superfície da isovelocidade proximal (PISA). Sinais de insuficiência importante da
prótese podem ser úteis em algumas situações clínicas (Tabela 13-6). Entretanto, a presença de insuficiência patológica e suas consequências clínicas (hemólise,
insuficiência cardíaca etc.) são mais importantes do que as medidas quantitativas exatas.

Além da imagem direta ou avaliação ao Doppler da insuficiência, vários outros achados no exame ecocardiográfico são integrados à interpretação global do funcionamento
da prótese valvar, incluindo:
Tamanho do VE, hipertrofia e função sistólica
Velocidade de fluxo anterógrado através da prótese valvar
Pressões de artéria pulmonar
Por exemplo, hipertrofia de VE persistente após substituição da valva aórtica por estenose aórtica levanta a possibilidade de estenose da prótese valvar ou mismatch
paciente-prótese. Em outros casos, a dilatação do VE pode sugerir insuficiência da prótese valvar aórtica ou mitral, resultante da sobrecarga volumétrica. VE hiperdinâmico
(mas previamente normal) pode indicar insuficiência de prótese mitral. Ao mesmo tempo em que é difícil separar anormalidades persistentes pós-operatórias de novos
achados patológicos em alguns pacientes, a alteração entre um exame e outro é motivo de preocupação.
Um aumento na velocidade anterógrada pode ocorrer devido ao aumento do volume de fluxo por causa da insuficiência protética, e não por estenose protética. Neste
caso, enquanto o gradiente calculado estará maior, a área valvar estará inalterada. Por outro lado, aumento na velocidade de fluxo através da prótese valvar pode ser devido
a alto débito cardíaco (p. ex., febre, anemia ou ansiedade). Nessas situações, as velocidades anterógradas através das outras valvas cardíacas estarão aumentadas
proporcionalmente.
Embora a hipertensão pulmonar possa persistir após cirurgia valvar mitral bem-sucedida, hipertensão pulmonar recorrente (após declínio no pós-operatório inicial) deve
estar relacionada com disfunção da prótese valvar.
A maior limitação da ETT na avaliação de próteses valvares é técnica, especialmente reverberações, artefatos e sombra acústica. Este último problema pode ser contornado de
alguma forma com a ETE, distribuindo a sombra na direção oposta. Reverberações e outros artefatos de ultrassom continuam sendo um problema em ambas as abordagens.
Outras limitações são a superestimativa dos gradientes de pressão transprotéticos nas próteses mecânicas duplo-disco, limitada validação do cálculo da área da valva
mecânica e o problema de diferenciar insuficiência “ normal” da patológica na prótese valvar.
É importante ressaltar que os mesmos fatores que podem causar erros na avaliação das valvas nativas também são significativamente limitantes na avaliação das próteses
valvares. Mais notadamente, esses fatores incluem a penetração do ultrassom nos tecidos, os ângulos de interceptação do Doppler, acurada medida de diâmetro, orientação
correta da imagem e correta identificação da origem dos sinais Doppler.
Quando o exame ecocardiográfico é negativo ou produz resultados discordantes com outros achados clínicos, outros procedimentos diagnósticos devem ser indicados. A
tomografia computadorizada cardíaca permite avaliação do movimento do oclusor de próteses mecânicas e é o método mais acurado para avaliação da formação de pannus e
trombo paravalvar. A ressonância magnética cardíaca tem importância mais limitada devido aos arterfatos decorrentes dos componentes metálicos da prótese. O cateterismo
cardíaco pode ser feito com medidas diretas das pressões intracardíacas para confirmar o gradiente de pressão através da valva e das pressões da artéria pulmonar. Em
combinação com a medida do débito cardíaco, a área valvar pela fórmula de Gorlin e a resistência vascular pulmonar podem ser calculadas. A abordagem angiográfica (VE
para insuficiência mitral e raiz da aorta para insuficiência aórtica) é útil na avaliação de insuficiência protética em uma escala semiquantitativa (0 a 4+) ou para calcular
volumes e frações regurgitantes em conjunto com outros dados quantitativos do débito cardíaco. A fluoroscopia é uma abordagem simples para medir o ângulo de abertura do
oclusor da prótese mecânica duplo disco e da prótese monodisco, quando há suspeita de trombose valvar.
A ecocardiografia é a abordagem diagnóstica inicial para avaliação de suspeita de estenose em prótese valvar (Figs. 13-22 e 13-23). A velocidade anterógrada e o
gradiente médio através da prótese valvar, particularmente em comparação com dados prévios do mesmo paciente, podem ser diagnósticos. A área valvar pode ser calculada
pela equação de continuidade para valvas na posição aórtica (Figs. 13-24 e 13-25) ou pulmonar e pelo método do tempo de meia pressão para próteses nas posições mitral
e tricúspide (Fig. 13-26). A despeito da superestimativa do gradiente médio transvalvar que ocorre na avaliação pelo Doppler da prótese mecânica duplo-disco, essa
abordagem ainda é útil para avaliar alterações ao longo do tempo em um mesmo paciente.
FIGURA 13-22 Abordagem para avaliação de estenose de prótese aórtica.

Uma abordagem prática de avaliação de possível estenose aórtica é iniciar com medidas padrão de estenose, incluindo velocidade
anterógrada (Vmáx ), gradiente médio de pressão (ΔP), área do orifício efetivo (AOE) e relação entre a velocidade da via de saída do VE e a
velocidade aórtica. Embora valores normais para cada tipo e tamanho de prótese devam servir de referência, os simples pontos de corte de
3 e 4 m/s são um primeiro passo rápido. Naqueles com medidas de grau intermediário de estenose, o formato da curva de velocidade pode
ser útil, com um formato triangular (curto tempo para a velocidade de pico, TVP) sugerindo função valvar normal e um formato arredondado
(TVP mais longo) sugerindo estenose significativa. (Retirada de Zoghbi WA, et al: J Am Soc Echocardiogr 22(9):975-1014, 2009).
FIGURA 13-23 Abordagem para avaliação de estenose de prótese valvar mitral.
Uma abordagem prática para a avaliação de possível estenose de prótese mitral é começar com medidas de estenose, incluindo velocidade
anterógrada (Vmáx ), gradiente médio de pressão (ΔP), área do orifício efetivo (AOE) e tempo de meia pressão (T½). Embora valores
normais para cada tipo e tamanho de prótese devam servir de referência, estes simples pontos de corte são um primeiro passo rápido.
Naqueles com valores de grau intermediário de estenose, o diagnóstico diferencial inclui estenose significativa, mismatch paciente-prótese
(MPP) e estados de hiperfluxo. Neste contexto, avaliação diagnóstica adicional, com tomografia computadorizada e cateterismo cardíaco,
pode ser necessária. (Retirada de Zoghbi WA et al: J Am Soc Echocardiogr 22(9):975-1014, 2009.)
FIGURA 13-24 Trombose de prótese mecânica aórtica em imagem 2D.
Este paciente de 56 anos de idade com uma troca valvar aórtica por prótese mecânica apresentou-se com insuficiência cardíaca e não
aderência ao tratamento anticoagulante. Comparando as imagens 2D na projeção paraesternal longitudinal da prótese 2 anos atrás (A) e
agora (B), o septo aparece mais hipertrofiado, mas a mobilidade não foi bem visibilizada em nenhum dos dois exames. (LV, ventrículo
esquerdo; Ao, aorta.)
FIGURA 13-25 Achados de Doppler na trombose de prótese mecânica aórtica.
No mesmo paciente da Figura 13-24, dados do Doppler foram diagnósticos com o sinal do fluxo transaórtico ao Doppler contínuo tendo se
elevado de um valor basal de 2,8 m/s (gradiente máximo de 31 mmHg), concomitante a um declínio da velocidade da via de saída do VE e
compatível com diminuição do débito cardíaco. Este paciente também tem uma prótese mecânica mitral, como indicado pelos dois cliques
(setas) protéticos (LVOTv, via de saída do ventrículo esquerdo.)
FIGURA 13-26 Estenose de prótese valvar biológica tricúspide.
Um homem de 36 anos de idade com antecedente de troca valvar tricúspide por endocardite apresentou-se com insuficiência cardíaca
direita. A projeção apical quatro câmaras mostrou importante calcificação da prótese porcina tricúspide (à esquerda) com um aumento da
velocidade anterógrada (à direita) e tempo de meia pressão prolongado. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RV,
ventrículo direito.)
O diagnóstico diferencial de um aumento da velocidade anterógrada através da prótese inclui estado de débito cardíaco aumentado ou coexistência de insuficiência
valvar, assim como estenose da prótese valvar. Significativo jato de insuficiência intraprotética ou paraprotética pode aumentar substancialmente a taxa de volume de fluxo
anterógrado através da valva, resultando em alta velocidade e alto gradiente transvalvar. A área valvar, entretanto, continua relativamente normal.
Em um exame cuidadoso, a velocidade anterógrada através da prótese valvar pode ser registrada em quase todos os pacientes. Quando a obtenção do sinal não é
satisfatória, avaliação invasiva pode ser requerida. Esta é mais usada na avaliação de tubo valvado (tipicamente no ventrículo direito ou no átrio direito para a artéria
pulmonar). Nessa situação, a imagem da valva é dificultada devido à sombra do enxerto vascular, e é difícil obter uma janela onde o feixe de Doppler esteja paralelo ao fluxo
através da prótese valvar.
Desproporção (Mismatch) Paciente-Prótese

Em alguns pacientes, o tamanho da prótese valvar que pode ser implantada resulta em fluxo sanguíneo inadequado para manter a demanda metabólica do paciente, mesmo
quando a prótese valvar por si só está funcionando normalmente. Esta situação, chamada “ mismatch paciente-prótese” (MPP), é definida como uma área do orifício efetivo
indexada ≤0,85 cm2 /m2 e prediz gradiente transvalvar alto, persistência de hipertrofia ventricular e taxa aumentada de eventos cardíacos após o implante da valva aórtica. O
impacto da área valvar relativamente pequena é mais perceptível no MPP grave, definida como área do orifício ≤ 0,65 cm2 /m2 . O MPP pode ser evitado com a escolha de uma
prótese valvar que terá adequada área de orifício indexada, com base no tamanho do corpo do paciente e na dimensão anular. Em alguns casos, alargamento do anel ou
outra abordagem pode ser necessário para permitir a implantação de prótese de tamanho apropriado ou evitar certo tipo de prótese valvar.

A ETT é acurada para o diagnóstico de insuficiência da prótese valvar aórtica e para diferenciar a insuficiência normal da patológica (Figs. 13-27 e 13-28). Entretanto, por
causa da sombra acústica, a sensibilidade para detecção de insuficiência da prótese valvar mitral é baixa, e é mais difícil de distinguir a insuficiência normal da patológica. A
ETE é necessária quando se tem suspeita clínica desse diagnóstico. A ETE tem alta acurácia para detectar insuficiência protética e distinguir com segurança a insuficiência
intraprotética da periprotética.
FIGURA 13-27 Insuficiência periprotética aórtica à ETT.

A, Projeção paraesternal longitudinal mostra espaço livre de ecos anterior à prótese valvar mecânica aórtica. B, Doppler colorido mostra
distúrbio do fluxo diastólico originando-se neste espaço com fluxo para dentro da câmara do VE. C, Doppler contínuo confirma que este
fluxo é de insuficiência aórtica, mostrando cronologia típica e curva de velocidade com densidade e declive compatíveis com insuficiência
importante. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta.)
FIGURA 13-28 Insuficiência periprotética aórtica à ETE.
No mesmo paciente da Figura 13-27, a ETE proporciona melhor definição da área de deiscência da prótese adjacente ao septo (seta). O
transdutor de ETE foi posicionado de modo a evitar o obscurecimento da área de interesse pela prótese. O Doppler colorido mostra
insuficiência aórtica originando-se deste local. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta.)
Endocardite de Prótese Valvar

A detecção de vegetações em próteses valvares é dificultada na ETT devido a reverberações e sombra acústica (Fig. 13-29). Os fatores que fazem aumentar a suspeita de
endocardite de prótese valvar na ETT incluem evidências de disfunção valvar ao Doppler (tanto de insuficiência devido ao fechamento incompleto quanto de estenose devido
a pannus infectado na superfície da prótese), evidência de instabilidade da prótese (i.e., “ balanço” ), aumento inexplicado das pressões de artéria pulmonar ou mudança nas
dimensões das câmaras. Endocardite em próteses valvares geralmente envolve o anel de sutura e o anel nativo, resultando em formação de abscesso perivalvar (abscesso de
“ anel” ), em vez da típica vegetação vista na infecção da valva nativa. A identificação de um abscesso pode ser limitada à ETT.
FIGURA 13-29 Endocardite de prótese valvar biológica mitral.

Embora as imagens de ETT sejam geralmente não diagnósticas para endocardite de prótese valvar, a grande vegetação sobre a prótese
valvar biológica mitral deste paciente é óbvia (seta) na projeção paraesternal longitudinal baixa. Na imagem à direita, a profundidade foi
diminuída para melhorar a resolução de imagem, permitindo a visibilização da vegetação e dos componentes da prótese valvar. (LA, átrio
esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.)
Assim, dadas as peculiaridades técnicas e patológicas da avaliação de suspeita de endocardite em prótese valvar, a ETE é necessária na maioria desses pacientes. A ETE
tem alta sensibilidade para a detecção de endocardite da prótese valvar e/ou formação de abscesso. Como na endocardite da valva nativa (Cap. 14), abscesso cardíaco pode
ser ecodenso ou relativamente livre de ecos. Infecção persistente também pode resultar em aneurisma, em vez de cavidade abscedada (Fig. 13-30).
FIGURA 13-30 Aneurisma da junção fibrosa mitral aórtica.
Em homem de 28 anos de idade com prótese valvar mecânica aórtica, a imagem do ETT em corte longitudinal (à esquerda) mostra
pseudoaneurisma entre a porção posterior da prótese aórtica e a base da cúspide anterior da valva mitral (seta). A imagem de ETE
correspondente (à direita) mostra o colo estreito do pseudoaneurisma (seta dupla). O mapeamento de fluxo em cores mostrou o
pseudoaneurisma a partir do VE na sístole (com refluxo dentro do VE) e colapso associado do pseudoaneurisma na diástole. (LA, átrio
esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; PA, pseudoaneurisma.)
Trombose de Prótese Valvar

Em pacientes com fenômenos embólicos presumidamente secundários à trombose de prótese valvar, até mesmo a ETE pode ser negativa se o trombo é pequeno ou se novo
trombo não tiver sido formado desde o evento embólico. Quando são documentados trombos na ETE, esse achado, em alguns casos, pode ser importante no manejo dos
pacientes. Entretanto, um evento embólico em paciente com prótese valvar (especialmente mecânica) presumivelmente está relacionado com a presença de trombose da
prótese valvar, mesmo se a ETE for negativa. Assim, as potenciais implicações clínicas do resultado do estudo ecocardiográfico devem ser consideradas antes do exame. Se o
tratamento e o manejo subsequentes forem os mesmos com ou sem a documentação de trombose, a ETE pode não ser necessária. Se a documentação da trombose ou a
exclusão de outras possíveis anormalidades afetarem a conduta em relação ao paciente, a ETE é apropriada. Como a infecção do pannus devido à endocardite da prótese
valvar não pode ser diferenciada da trombose através da imagem ultrassonográfica, correlação clínica e bacteriológica cuidadosa é necessária se uma massa anormal
associada à valva for observada (Fig. 13-31).
FIGURA 13-31 Trombose de prótese valvar mecânica mitral.

Em mulher grávida com prótese valvar mecânica mitral, anticoagulação inadequada e edema pulmonar importante, a projeção paraesternal
longitudinal à ETT (A) mostra apenas insuficiência discreta. Entretanto, o Doppler contínuo a partir do ápice (B) mostra velocidade
anterógrada muito alta com gradiente máximo de pressão (PG) de 34 mmHg e gradiente médio de 25 mmHg. É difícil medir o tempo de meia
pressão devido à superimposição da onda a sobre o declive da curva. (LA, átrio LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta.) (De Stout KK, Otto CM:
Pregnancy in women with valvular heart disease. Heart 93[5]:552-558, 2007.)
Função Basal da Prótese Valvar após Implante
Um ecocardiograma basal é recomendado em todos os pacientes após a implantação de prótese valvar. Existe larga variabilidade na velocidade anterógrada normal e nos
graus de insuficiência normal através da prótese valvar para o mesmo tamanho, tipo e posição. Estabelecer os achados do Doppler basal em cada paciente logo após o
implante da valva serve como ponto de referência no caso de suspeita de disfunção da prótese valvar no futuro. Aproximadamente 6-8 semanas após a cirurgia é o tempo
razoável para obter esse estudo basal, pois o paciente já estará recuperado da cirurgia, retornando ao segmento cardiológico hemodinamicamente estável, com débito
cardíaco normal. Esse tempo também permite avaliação inicial da regressão da hipertrofia ou dilatação do VE, recuperação da função sistólica do VE, mudanças na pressão da
artéria pulmonar e outros efeitos da cirurgia valvar em longo prazo.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
Diretrizes
1. Zoghbi, W. A., Chambers, J. B., Dumesnil, J. G., et al. Recommendations for evaluation of prosthetic valves with echocardiography and Doppler ultrasound: A report
from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Task Force on Prosthetic Valves, endorsed by the American College of
Cardiology Foundation; American Heart Association; European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, the
Japanese Society of Echocardiography, and Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2009; 22(9):975–1014. [Quiz 1082-1084]. Consenso
detalhado com as recomendações para a avalição ecocardiográfica de próteses valvares. Tabelas proporcionam definições para estenose e insuficiência de grau
discreto, moderado e importante. Suplementos online fornecem tabelas com valores de referência para cada tipo e tamanho de prótese valvar, além de vídeos
imagens de achados típicos. Uma lista extensa de referências é fornecida. Leitura essencial.
Seleção de Próteses Valvares e Dinâmicas de Fluxo

2. Yoganathan, A. P., Yap, C. H. Fluid dynamics of prosthetic valves. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed. Philadelphia: Saunders;
2012:450–469. Revisão dos princípios básicos das dinâmicas de fluxo e aplicação das dinâmicas de fluido para avaliação de próteses valvares cardíacas. Extensas
tabelas resumem dados in vitro para cada tipo e tamanho de valva. Ilustrações mostram padrões de fluxo para cada tipo de valva. Estão incluídas descrições
matemáticas das dinâmicas de fluido.
3. Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Prosthetic heart valves: Selection of the optimal prosthesis and long- term management. Circulation. 2009; 119(7):1034–1048. Revisão dos
tipos de próteses valvares, considerações na escolha da prótese para cada paciente, prevenção do mismatch paciente-prótese e manejo clínico a longo prazo.
Avaliação ecocardiográfica e ao Doppler da disfunção protética é discutida e ilustrada.
4. O’Gara, P. T. Prosthetic heart valves: Selection, management and outcomes. In Otto C.M., Bonow R.O., eds.: Valvular Heart Disease, 4th ed, Philadelphia: Saunders,
2013. [In press]. Revisão clínica de próteses valvares cardíacas com seções de hemodinâmica e resultados a longo prazo para cada tipo de valva, seguimento
clínico de pacientes com próteses valvares, avaliação e tratamento de disfunção de prótese valvar.
Avalição Ecocardiográfica da Disfunção de Prótese Valvar

5. Pibarot, P., Dumesnil, J. Echocardiographic recognition and quantitation of prosthetic valve dysfunction. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th
ed. Philadelphia: Saunders; 2012:470–495. Revisão de nível avançado e discussão da avaliação ecocardiográfica da disfunção de prótese valvar. Várias tabelas
resumem os valores de referência para próteses valvares e achados relatados no caso de função protética anormal. Excelentes fotografias e imagens
ecocardiográficas de cada tipo de prótese valvar. Complicações revisadas incluem falha mecânica estrutural, trombose, endocardite, mismatch paciente-prótese,
estenose e insuficiência protética.
6. Van den Brink, R. B. Evaluation of prosthetic heart valves by transesophageal echocardiography: Problems, pitfalls, and timing of echocardiography. Semin
Cardiothorac Vasc Anesth. 2006; 10(1):89–100. Revisão da abordagem pela ecocardiografia transesofágica para a avaliação da função da prótese valvar com
algoritmo para avaliação de achados anormais. Claro sumário com excelentes ilustrações.
7. Bach, D. S. Echo/Doppler evaluation of hemodynamics after aortic valve replacement: Principles of interrogation and evaluation of high gradients. J Am Coll Cardio
Img. 2010; 3:296–304. Discussão focada nas causas de alta velocidade ao Doppler após troca valvar aórtica. Possíveis causas incluem confundir o jato de
insuficiência mitral com o fluxo da via de saída do VE, traçar o sinal Doppler espectral de modo a exagerá-lo, estado de hiperfluxo (febre, anemia, hipertireoidismo,
insuficiência aórtica etc.) e fenômeno de recuperação de pressão. Causas de obstrução da prótese valvar incluem calcificação de folheto biológico; trombo, pannus
ou vegetação impedindo o movimento normal do oclusor; obstrução subvalvar ou supravalvar; e mismatch paciente-prótese.
8. Dumesnil, J., Pibarot, P. Doppler echocardiographic evaluation of prosthetic valve function. Heart. 2012; 98:69–78. Texto detalhado e finas ilustrações ressaltando a
avaliação ecocardiográfica da disfunção de prótese valvar. Algoritmo para a avaliação de altos gradientes protéticos, enfatizando a importância da área do orifício
efetivo indexado. Causas de aparentes altas velocidades ao Doppler na prótese valvar mecânica de duplo-disco incluem artefato de jato central, insuficiência mitral
oculta, estado de hiperfluxo, insuficiência significativa de prótese aórtica, erro técnico e estenose de prótese valvar.
9. Ben Zekry, S., Saad, R. M., Ozkan, M., et al. Flow acceleration time and ratio of acceleration time to ejection time for prosthetic aortic valve function. JACC Cardiovasc
Imaging. 2011; 4(11):1161–1170. Em 88 adultos com prótese valvar aórtica, a velocidade aórtica foi mais alta, a área do orifício efetivo foi menor e o tempo de
aceleração ao Doppler contínuo foi mais curto naqueles com estenose protética (n = 22) comparados àqueles com mismatch paciente-prótese (n = 22) ou função
normal da prótese (n = 44), mas houve considerável sobreposição entre os grupos para cada uma dessas medidas. Com base na análise de curva do operador
receptor, o tempo de aceleração (AT) e a relação entre tempo de aceleração e tempo de ejeção tiveram a maior acurácia diagnóstica — um AT < 100 ms tem
sensibilidade e especificidade de 86%, e uma relação AT / Tempo de ejeção < 0,37 tem uma sensibilidade de 96% e especificidade de 82% para o diagnóstico de
estenose de prótese valvar aórtica mecânica ou biológica.
História Natural dos Achados de Ecocardiografia Doppler

10. Banbury, M. K., Cosgrove, D. M., III., Thomas, J. D., et al. Hemodynamic stability during 17 years of the Carpentier-Edwards aortic pericardial bioprosthesis. Ann Thorac
Surg. 2002; 73:1460–1465. Ecocardiografia em 85 pacientes mostrou que a área valvar e o gradiente médio continuam estáveis depois de 17 anos de
acompanhamento, mas há um aumento progressivo da insuficiência aórtica de nenhuma para 1-2+. Entretanto, em 17 anos, menos de 10% desenvolveram
insuficiência aórtica de grau 3 ou 4+.
11. Dellgren, G., David, T. E., Raanani, E., et al. Late hemodynamic and clinical outcomes of aortic valve replacement with the Carpentier-Edwards Perimount pericardial
bioprosthesis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002; 124:146–154. Ecocardiografia foi realizada em aproximadamente metade de um grupo de 254 pacientes em média
5,6 anos depois da troca valvar. O gradiente de pico da prótese valvar foi 23,2 ± 9,6, com gradiente médio de 12,3 ± 4,8 mmHg. Insuficiência aórtica trivial a discreta
esteve presente em 94%, com insuficiência moderada a grave em 4% dos sobreviventes.
Estenose de Prótese Valvar e Mismatch Paciente-Prótese

12. Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Prosthesis-patient mismatch: Definition, clinical impact, and prevention. Heart. 2006; 92(8):1022–1029. Este artigo define mismatch paciente-
prótese, descreve a hemodinâmica e revê o impacto a curto e a longo prazo sobre os desfechos clínicos. Tabelas e gráficos fornecem dados da área do orifício
esperado para os diferentes tipos de próteses valvares, e são propostos algoritmos para avaliação dos pacientes.
13. Bleiziffer, S., Eichinger, W. B., Hettich, I., et al. Prediction of valve prosthesis-patient mismatch prior to aortic valve replacement: Which is the best method? Heart. 2007;
93:615–620. Em uma série de 383 pacientes que foram submetidos a troca valvar aórtica, ocorreu moderado MPP em 33% e grave MPP em 6%. O melhor preditor
pré-operatório de MPP foi a área do orifício efetivo predito por estudos ecocardiográficos. Em comparação, dados in vitro para a geometria da área do orifício não
foram confiáveis para predizer MPP.
14. Roudaut, R., Serri, K., Lafitte, S. Thrombosis of prosthetic heart valves: Diagnosis and therapeutic considerations. Heart. 2007; 93:137–142. A incidência de trombose
em prótese valvar mecânica varia de 0,3%-1,3% por paciente/ano, com complicações tromboembólicas ocorrendo em 0,7% a 6% por paciente/ano. O diagnóstico é
frequentemente feito pela ETT pela demonstração de gradiente transvalvular aumentado e diminuição da área do orifício efetivo. Visibilização do tamanho do
trombo pela ETE é importante, porque a decisão entre cirurgia e terapia trombolítica é guiada, em parte, pelo tamanho do trombo.

15. Vitarelli, A., Conde, Y., Cimino, E., et al. Assessment of severity of mechanical prosthetic mitral regurgitation by transoesophageal echocardiography. Heart. 2004;
90:539–544. Avaliação pela ETE da insuficiência da prótese mitral foi comparada com o cateterismo cardíaco em 47 pacientes. Insuficiência importante da prótese
foi corretamente identificada pelo Doppler, sendo as medidas realizadas mais úteis a largura da vena contracta e avaliação do fluxo de convergência proximal. O
padrão de fluxo sistólico da veia pulmonar foi útil apenas naqueles em ritmo sinusal.
16. Rahko, P. S. Assessing prosthetic mitral valve regurgitation by transoesophageal echo/Doppler. Heart. 2004; 90(5):476–478. Este editorial fornece uma revisão
concisa das questões-chave na avaliação pela ETE da insuficiência da prótese valvar. O exame ETE deve ser completo, incluindo imagens multiplanares com o
mínimo de 30 incrementos, medida da largura da vena contracta, Doppler contínuo e avaliação do fluxo da zona de convergência. A área do orifício regurgitante
pode ser calculada quando possível. A determinação final do grau da insuficiência resulta da integração de múltiplas imagens e de parâmetros do Doppler.
Estudos com Exercícios para Próteses Valvares

17. Hobson, N. A., Wilkinson, G. A., Cooper, G. J., et al. Hemodynamic assessment of mitral mechanical prostheses under high flow conditions: Comparison between dynamic
exercise and dobutamine stress. J Heart Valve Dis. 2006; 15(1):87–91. Os estudos de estresse foram realizados com exercício e dobutamina em 23 adultos após 3
meses da troca valvar mitral por prótese mecânica. O estresse com exercício resultou em maior aumento do gradiente transvalvular, menor tempo de enchimento
diastólico e maior taxa do volume de fluxo transmitral. Entretanto, o estresse com dobutamina resultou em maior aumento da área do orifício efetivo,
correspondendo ao menor aumento do gradiente pressórico.
18. Sezai, A., Kasamaki, Y., Abe, K., et al. Assessment of the St. Jude Medical Regent prosthetic valve by CW Doppler and dobutamine stress echocardiography. Ann Thorac
Surg. 2010; 89(1):87–92. Em 58 pacientes estáveis com prótese valvar aórtica de duplo-disco St. Jude Medical Regent, o pico de gradiente pressórico ao Doppler foi
de 27,5 ± 11,1, 20,0 ± 9,8, 15, 6 ± 5,7, e 14,3 ± 9,1 mm Hg, e a área do orifício efetivo foi de 0,97 ± 0,32, 1,01 ± 0,29, 1,09 ± 0,30, e 1,41 ± 0,54 cm2 /m2 para próteses
de tamanhos 17, 19, 21 e 23 mm, respectivamente. Mismatch paciente-prótese esteve presente em 10,3% dos pacientes, mas não foi associado a sintomas clínicos.
Ecocardiografia de estresse com dobutamina, realizada em 20 casos, mostrou um aumento de três vezes no gradiente de pressão correspondente ao incremento
do débito cardíaco, com discreto aumento (12%) da área do orifício efetivo.
Implante de Prótese Valvar por Cateter

19. Munt, B., Webb, J., Percutaneous aortic valve implantationOtto C.M., Bonow R.O., eds. Valvular Heart Disease. 4th ed. Saunders, Philadelphia, 2013. [In press]. Este
capítulo revisa a literatura sobre os tipos de valvas percutâneas, técnicas de implante, seleção de pacientes, resultados hemodinâmicos imediatos e seguimento
clínico em médio prazo. O papel da ecocardiografia na seleção de pacientes, monitoração do procedimento e seguimento clínico é enfatizado.
20. Kodali, S. K., Williams, M. R., Smith, C. R., et al. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med 366. 2012; 18:1686–1695. Em
699 pacientes com estenose aórtica importante sintomática e alto risco cirúrgico, os desfechos foram similares naqueles randomizados para cirurgia versus troca
valvar aórtica por cateter, com mortalidade em 2 anos de 33,9% no grupo transcateter e de 35% no grupo de cirurgia. O aumento na área valvar e a redução do
gradiente após a troca valvar foram mantidos após 2 anos nos dois grupos. Insuficiência paraprotética aórtica foi preditor de aumento na mortalidade tardia. A troca
valvar aórtica por cateter será provavelmente usada mais largamente no futuro conforme a durabilidade dessa prótese for estabelecida.
21. Makkar, R. R., Fontana, G. P., Jilaihawi, H., et al. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. N Engl J Med. 2012; 366(18):1696–1704.
Em 358 adultos com estenose aórtica importante sintomática e risco cirúrgico proibitivo, a mortalidade em 2 anos ocorreu em 43,4% daqueles randomizados para
troca por cateter comparado a 68% naqueles com o tratamento padrão (que incluiu tratamento medicamentoso e valvuloplastia por balão). O benefício na
mortalidade foi limitado em pacientes com escores de risco cirúrgico mais baixos, sugerindo que o benefício é baixo em pacientes com extensas comorbidades.
22. Zamorano, J. L., Badano, L. P., Bruce, C., et al. EAE/ASE recommendations for the use of echocardiography in new transcatheter interventions for valvular heart disease.
J Am Soc Echocardiogr. 2011; 24(9):937–965. Esse Consenso da European Association of Echocardiography e da American Society of Echocardiography revisa as
indicações e aspectos relacionados ao procedimento de troca valvar aórtica por cateter. Os elementos- chave da avaliação ecocardiográfica são delineados, com
ilustrações claras de cada medida. Complicações periprocedimento que podem ser detectadas pela ecocardiografia incluem expansão da prótese dentro da aorta
ou do VE, insuficiência aórtica (central ou paraprotética), insuficiência mitral ou distorção da anatomia mitral pelo sistema de implante, oclusão de óstio coronariano,
tamponamento e dissecção aórtica.
5(4):441–455. Esta revisão sobre a abordagem da imagem em pacientes candidatos a implante valvar aórtico transcateter é uma leitura essencial. A anatomia 3D
da valva aórtica é revisada, os diâmetros necessários para a tomada de decisão clínica (especialmente diâmetro do anel aórtico) são descritos e os achados de
exclusão para TAVI são resumidos. O papel de outras modalidades de imagem são apresentados com excelentes ilustrações dos achados típicos.
14
Endocardite
Vegetações Valvares
Ecocardiografia Transtorácica
Ecocardiografia Transesofágica
Acurácia Diagnóstica da Ecocardiograma na Detecção de Vegetações
Disfunções Valvares Decorrentes das Endocardites
Diagnóstico de Abscesso Perivalvar e de Fístula Intracardíaca
LIMITAÇÕES / CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS
Vegetações Ativas versus Cicatrizadas
Endocardite Trombótica não Bacteriana
Diagnóstico de Vegetações com Doença Valvar Subjacente
Endocardite em Próteses Valvares
UTILIDADE CLÍNICA
Suspeita de Endocardite
Avaliação Cardiológica do Paciente com Endocardite
LEITURAS SUGERIDAS
A Ecocardiografia é uma ferramenta diagnóstica essencial na avaliação de pacientes com endocardite bacteriana. Aliada aos dados clínicos e bacteriológicos, o achado de
vegetações valvares permite o diagnóstico preciso de endocardite. Além disso, a avaliação ecocardiográfica do grau de disfunção valvar e a detecção de complicações, como
fístula ou abscessos perivalvares, são essenciais para a condução clínica adequada do paciente.
Apesar da ecocardiografia transtorácica (ETT) ser adequada em alguns casos, a ecocardiografia transesofágica (ETE) é mais sensível e específica, seja para a detecção de
vegetações valvares, seja para a detecção de complicações. Além disso, a demonstração da anatomia e função normais através de imagens obtidas pela ETE, de fato, exclui o
diagnóstico de endocardite em pacientes suspeitos.
O diagnóstico de endocardite é mais preciso quando há confirmação patológica de vegetação valvar com infecção ativa, destruição tecidual e/ou formação de abscesso
perivalvar. Do ponto de vista clínico, o diagnóstico de endocardite se baseia na combinação do exame ecocardiográfico, achados laboratoriais e de exame físico, como
detalhado na Tabela 14-1. Os critérios maiores para o diagnóstico de endocardite são bacteremia persistente com micro-organismos típicos e evidência ecocardiográfica de
envolvimento do endocárdio. Os critérios menores incluem achados ecocardiográficos e bacteriológicos menos específicos, fatores predisponentes para endocardite (doença
valvar preexistente ou uso de drogas endovenosas), eventos vasculares (como embolia pulmonar ou sistêmica), fenômenos imunológicos (p. ex., glomerulonefrite) e sinais de
infecção sistêmica (como febre).
Tabela 14-1
Critérios de Duke Modificado para Endocardite Infecciosa
M icro-organismos: demonstrados pela cultura de tecido de vegetação ou vegetação que embolizou, ou em abscesso intracardíaco
Lesões patológicas: presença de vegetação ou abscesso intracardíaco presente, confirmado pela histologia mostrando endocardite ativa
Cr itér ios Clínicos

Endocardite definitiva: 2 critérios maiores ou
1 critério maior e 3 menores ou
5 critérios menores
Endocardite possível: 1 maior e 1 menor ou
3 critérios menores
Cr itér ios Maior es
Hemoculturas positivas para endocardite infecciosa
Micro-organismos típicos para endocardite em dois pares de hemocultura: Streptococcus Viridans *, S. aureus , S. bovis , grupo HACEK, ou enterococcos, na ausência de foco primário ou
Hemoculturas persistentemente positivas, definidas como a identificação de organismo compatível com endocardite infecciosa provenientes de:
Amostras de sangue para hemocultura colhidas com mais de 12 horas de intervalo, entre elas, ou
Três (ou a maioria, se mais que quarto) hemoculturas, com a primeira e última amostras colhidas com pelo menos 1 hora de intervalo entre elas
Hemocultura positiva para Cox iella burnetii ou títulos de anticorpo IgG antifase I > 1:800) para
Evidência de envolvimento do endocárdio
Ecocardiograma com evidência de endocardite
Massa intracardíaca oscilante na valva ou estruturas de suporte, ou no trajeto de algum jato regurgitante, ou em dispositivos implantados, na ausência de ex plicação anatômica alternativa, ou
Abscesso, ou
Deiscência parcial recente de prótese valvar, ou
Nova insuficiência valvar (aumento ou mudança de sopro preex istente não é suficiente)
Cr itér ios Menor es
Predisposição: condições cardíacas predisponentes ou uso de drogas venosas
Febre > 38,0° C
Fenômenos vasculares: êmbolos arteriais grandes, infartos pulmonares sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraniana, hemorragias conjuntivais, lesões de Janeway
Fenômenos imunológicos: glomerulonefrite, nódulos de Osler, manchas de Roth, fator reumatoide positivo
Evidência microbiológica: hemoculturas positivas que não preencham os critérios acima† ou evidência sorológica de infecção ativa com organismo compatível com endocardite infecciosa
-->
HACEK, Haemophilus spp. Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis; Eikenella spp. and Kingella kingae; IgG, imunoglobulina G.
*Incluindo cepas variantes nutricionais.
†Excluindo culturas positivas isoladas para estafilococos coagulase-negativos e organismos que não causam endocardite.
From Durack, DT; Lukes, AS; Bright, DK. New Criteria for Diagnosis of Infective Endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J
Med, 96:200-209, 1994. With a modification by Li, JS; Sexton, DJ; Mick, N et al. Proposed Modification to the Duke Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Clin Infect
Dis, 30:633-638, 2000.
Os objetivos da ecocardiografia no paciente com endocardite bacteriana são:
Identificar presença, número, localização e tamanho das vegetações valvares.
Avaliar as anormalidades funcionais da(s) valva(s) afetada(s), especialmente insuficiência valvar.
Identificar a anatomia subjacente da(s) valva(s) afetada(s) e possíveis valvopatias concomitantes.
Avaliar o impacto da doença valvar no tamanho do ventrículo esquerdo e na função sistólica.
Identificar outras complicações de endocardite (p. ex., abscesso perivalvar, derrame pericárdico).
Além disso, o ecocardiograma fornece dados prognósticos para o curso clínico, o risco de embolização e a potencial necessidade de uma intervenção cirúrgica.
Em pacientes com baixa probabilidade de serem portadores de endocardite, do ponto de vista clínico, o ecocardiograma é frequentemente solicitado para “ excluir”
endocardite. Nessa situação, os objetivos do exame ecocardiográfico são:
Identificar quaisquer vegetações valvares.
Analisar a anatomia e função valvares em relação aos fatores anatômicos e funcionais que aumentam a probabilidade de endocardite (p. ex., valva aórtica bivalvular, valva
mitral mixomatosa).
Se alguma anormalidade for identificada, a avaliação completa deverá ser direcionada aos objetivos listados para endocardite clínica.
Vegetações Valvares
Ecocardiografia Transtorácica
As imagens típicas de vegetação valvar ao ecocardiograma bidimensional são as seguintes (Tabela 14-2):
Tabela 14-2
Diagnóstico de Endocardite: Correlação Clínico-Ecocardiográfica
Use múltiplas janelas acústicas e planos de imagem

Use angulações entre as janelas padrão
Use um transdutor de alta frequência e o modo zoom
Vegetação tem elevada
especificidade para o diagnóstico de endocardite
ETE é mais sensível do que ETT para detectar vegetações
M assas não infectadas, vegetações antigas e artefatos podem ser confundidos com vegetação Destruição do folheto Insuficiência valvar
nova ou piora de uma insuficiência já existente Use o Doppler padrão para a detecção e quantificação de disfunção valvar Disfunção
valvar, em associação com a vegetação, é diagnóstico de endocardite
Outras causas de disfunção valvar têm de ser consideradas
Nos casos de prótese mitral, a ETE é essencial para a avaliação da função da prótese quando houver suspeita de endocardite
Abscesso Área infectada adjacente à valva, geralmente no anel aórtico ou mitral
Use várias janelas acústicas e planos de imagem
Use angulações entre as janelas padrão
Use o modo zoom
ETE é muito mais sensível do que a ETT para a detecção de abscesso perivalvar Abscessos cardíacos podem ser ecolucentes ou
ecodensos Aneurisma ou pseudoaneurisma Dilatação localizada de um folheto da valva, seio aórtico, região mitroaórtica (aneurisma) ou
uma ruptura contida (pseudoaneurisma)
Pesquisar um contorno anormal dos folhetos valvares, seios aórticos ou um espaço entre a base do folheto anterior da mitral e a raiz
aórtica
Observe se a região para-aórtica apresenta aumento da ecodensidade
Use o Doppler colorido para a pesquisa de fluxo nessas regiões
Achados de aneurisma ou pseudoaneurisma pelo eco são precisos e podem ser utilizados para a tomada de decisão clínica ETE é
muitas vezes necessário para um diagnóstico mais acurado Fístula Comunicação anormal entre as câmaras cardíacas ou grandes
vasos Um abscesso valvar aórtico pode se romper para o AE, AD, VD ou VSVE Detecção de fluxo anormal ao Doppler colorido
combinado com o pulsado e o contínuo para definir a hemodinâmica do fluxo é diagnóstico para fístula É difícil avaliar toda a extensão do
tecido destruído com abordagens de imagem Deiscência de prótese valvar Descolamento (parcial) da prótese valvar do tecido anular
Atente-se para o excesso de movimento (“balanço”) da prótese valvar (> 20 graus) Deiscência de prótese geralmente é acompanhada
por insuficiência importante Acentuada deiscência (“valve rocking”) diagnóstica, mas raramente é vista.
-->
Massa irregular com ecogenicidade anormal.
Aderência ao folheto valvar à montante do fluxo sanguíneo.
Padrão de mobilidade dependente do movimento valvar normal, porém mais caótico do que este.
Por exemplo, uma vegetação de valva aórtica prolapsa para a via de saída do VE na diástole e se dirige para a raiz aórtica na sístole (Fig. 14-1). A massa está aderida à
face ventricular esquerda da valva, mas mostra uma movimentação superior a da excursão normal, com oscilação rápida em diástole (mais bem evidenciada no modo M). A
vegetação de valva mitral está aderida ao lado atrial da valva, prolapsa para o átrio esquerdo em sístole e se movimenta para o VE, além do curso normal de abertura valvar,
em diástole (Fig. 14-2).
FIGURA 14-1 Diagrama esquemático de uma vegetação de valva aórtica.
Uma massa móvel, irregular, aderida à face ventricular do folheto, com prolapso para via de saída do VE na diástole. IAo, insuficiência
aórtica.
FIGURA 14-2 Diagrama esquemático de vegetação em valva mitral.

Uma massa de forma irregular, móvel, aderida à face atrial da cúspide, com prolapso para o AE em sístole. IMi, insuficiência mitral.
As vegetações valvares variam em tamanho, desde pequenas, a ponto de serem indetectáveis pelas técnicas atuais de imagem, até mais de 3 cm de comprimento. Podem
estar aderidas em qualquer ponto do folheto, mas se localizam de preferência sobre as linhas de coaptação. Mais de uma valva pode estar envolvida, tanto por extensão
direta da infecção quanto por um processo separado, enfatizando o alerta de que toda valva requer exame cuidadoso, mesmo se a vegetação for identificada em outra valva.
Na maioria das vezes, mas não em todos os casos, a endocardite se desenvolve em valvas previamente anormais.
Janelas acústicas múltiplas e incidências bidimensionais (2D) ou tridimensionais (3D) são necessárias para a detecção de vegetações valvares. Pelo fato de a vegetação
ser uma estrutura tênue, ela às vezes é identificada apenas em certos planos tomográficos. Varreduras lentas entre os planos padrões de imagem (por exemplo, entre a
incidência de eixo longo e a incidência da via de entrada do ventrículo direito) aumentam a probabilidade de se identificar uma vegetação valvar. Incidências ortogonais
asseguram que todos os segmentos dos folhetos valvares sejam examinados. Em pacientes com suspeita de endocardite, é fundamental um exame completo, com varreduras
de incidências paraesternal, apical, subcostal e da fúrcula esternal, para uma análise cuidadosa de cada valva. A sensibilidade relatada da ETT para detecção de vegetações
valvares varia de menos de 50% para além de 90% (Tabela 14-3). Até certo ponto, a sensibilidade relatada da ETT aumentou com a melhoria da qualidade da imagem
ecocardigráfica. É provável que as imagens tridimensionais forneçam melhoria na sensibilidade da ETT para detecção de vegetações, mas isso ainda não foi demonstrado.
Tabela 14-3
Acurácia do Diagnóstico Ecocardiográfico de Vegetações Valvares (Estudos selecionados)
Data from Mugge et al. J Am Coll Cardiol, 14:631-638, 1989. Jaffe et al. J Am Coll Cardiol, 15:1227-1233, 1990. Burger et al. Angiology,42:552-560, 1991. Shiveley et al. J Am
Coll Cardiol, 18:391-397, 1991. Pedersen et al. Chest, 100:351-356, 1991. Daniel et al. Am J Cardiol, 71:210-215, 1993. Sochowski et al. J Am Coll Cardiol, 21:216-221, 1993.
Shapiro et al. Chest, 105:377, 1994.
Valva Aórtica
Vegetações da valva aórtica, na maioria das vezes, são detectadas em incidências paraesternais de eixo longo e curto. A angulação cuidadosa no plano de eixo longo
mediolateralmente e no plano de eixo curto inferossuperiormente são fundamentais, já que as vegetações frequentemente se encontram localizadas excentricamente. A
qualidade da imagem é otimizada utilizando-se um padrão mínimo de profundidade e ajustando parâmetros de ganho e processamento. Uma massa ecogênica aderida no
lado ventricular da válvula, com movimentação independente e prolapso para a via de saída em diástole, é diagnóstico de vegetação valvar (Fig. 14-3). Movimento oscilatório
rápido pode ser mais bem visto no modo M.
FIGURA 14-3 Vegetação valvar aórtica.

No plano paraesternal eixo longo, uma estrutura de ecogenicidade aumentada (seta) é vista na aorta aderida à válvula posterior da valva
aórtica na sístole que prolapsa para a via de saída do VE na diástole. Além disso, a massa apresenta um movimento aleatório típico de
vegetação (Ao, aorta; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
Menos tipicamente, a vegetação pode estar aderida no lado aórtico da válvula ou mostrar pequena movimentação independente. O diagnóstico definitivo pode ser difícil, se
a anatomia valvar for anormal. Por exemplo, vegetação em valva aórtica calcificada pode ser difícil de ser diagnosticada devido ao sombreamento e reverberação produzidos
pela válvula calcificada. Nesses casos, os achados de movimentação independente e prolapso em direção ao VE em diástole são sinais particularmente úteis. Comparação
com ecocardiogramas prévios pode permitir o reconhecimento de alterações recentes, aumentando a probabilidade de infecção valvar ou pode não mostrar diferenças
significativas, reduzindo a probabilidade de um processo agudo.
Os achados que podem ser confundidos com vegetação aórtica incluem artefato de feixe de largura ultrassônico relacionado a nódulo calcificado, prótese valvar, zona de
aposição normal das válvulas ou espessamento normal da válvula na região de coaptação central (nódulo de Arantius). Ocasionalmente, nota-se eco linear representando
uma variação do normal, chamada de excrescência de Lambl: pequenas protrusões fibroelásticas localizadas na face ventricular da zona de fechamento do folheto, que
ocorrem com mais frequência com o avançar da idade e estão presentes em porcentagem significativa de pacientes. À medida que a qualidade das imagens melhora, essas
estruturas normais são vistas com frequência cada vez maior (Fig. 14-4).
FIGURA 14-4 Excrecência de Lambl.

Plano eixo longo de ETE, mostrando uma estrutura linear, na linha de fechamento da aorta que pode ser confundido com vegetação valvar
(Ao, aorta; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
Cortes apicais da valva aórtica, obtidos através da incidência de quatro câmaras com angulação anterior associada com eixo longo apical, podem demonstrar vegetações
na valva aórtica. O achado de alterações concomitantemente em incidências apical e paraesternal diminui a possibilidade de artefato ultrassônico, pois a relação entre o feixe
ultrassônico e a valva aórtica é inteiramente diferente nessas duas janelas ecocardiográficas.
Imagens bi ou tridimensionais de vegetação suspeita ou confirmada de valva aórtica devem ser acompanhadas da avaliação das anormalidades funcionais decorrentes da
destruição valvar, como discutido nas próximas seções.
Valva Mitral
As vegetações de valva mitral se localizam tipicamente na face atrial das cúspides. Achados diagnósticos incluem movimento independente rápido, prolapso para o AE em
sístole e evidência funcional de disfunção valvar. Cortes paraesternais de eixo longo e curto com varredura cuidadosa através do aparelho valvar em ambos os planos de
imagem permitem avaliar presença, tamanho e localização de qualquer vegetação (Fig. 14-5). Incidências de duas e quatro câmaras (apical) e de eixo longo são úteis na
visualização de vegetações e da anatomia valvar, além de auxiliar na diferenciação entre massa valvar verdadeira e artefato ultrassônico.
FIGURA 14-5 Vegetação em Valva Mitral.

Imagens típicas de vegetações em valva mitral (setas) vistas no plano apical em diástole aderidas à face atrial das cúspides anterior e
posterior (esquerda). Em sístole (direita), a massa aderida à cúspide anterior prolapsa para o AE com movimento aleatório em relação ao
movimento valvar (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
Assim como acontece com a valva aórtica, artefatos da largura do feixe ultrassônico também podem ser confundidos com vegetação. Um artefato em particular para o qual se
deve estar atento é o de uma “ massa” na face atrial da cúspide mitral anterior, que surge na incidência apical de quatro câmaras, cuja imagem é decorrente de uma valva
calcificada ou prótese. Outras doenças de valva mitral podem ser difíceis de se diferenciar de vegetações valvares, incluindo cúspide intensamente mixomatosa, cúspide com
flail parcial ou ruptura de músculo papilar. A comparação com ecos anteriores pode auxiliar na diferenciação entre processo agudo e valvopatia crônica subjacente. A
endocardite também pode ocorrer em valvas anatomicamente normais (Fig. 14-6). Na endocardite de valva mitral, a insuficiência ocorre frequentemente, mas não
invariavelmente.
FIGURA 14-6 ETE com imagem de vegetação em valva mitral.

ETE realizado em um homem de 22 anos, com história de uso de drogas intravenosas e bacteremia mostra uma vegetação (seta) em uma
valva mitral aparentemente normal (A). A rotação do plano de imagem em 103° (B) mostra que a vegetação (outra seta) está aderida à base
da cúspide, levantando a possibilidade de abscesso perivalvar (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
Valva Tricúspide
A endocardite de valva tricúspide ocorre mais frequentemente em usuários de drogas endovenosas e está associada com grandes vegetações causadas por Staphylococcus
aureus. Incidências da via de entrada do VD são geralmente diagnósticas, mostrando massa grande e móvel, aderida à face atrial da cúspide, com prolapso para o átrio
direito em sístole (Fig. 14-7). Considerando-se a amplitude de movimentação e mobilidade dessas vegetações, compreende-se a alta frequência de êmbolos sépticos
pulmonares na endocardite da valva tricúspide. As incidências de quatro câmaras, apical e subcostal, permitem melhor avaliação da presença e extensão da infecção da
valva tricúspide. A avaliação da gravidade da insuficiência tricúspide, com consequente dilatação de AD e VD, também pode ser realizada através dessas janelas
ecocardiográficas
FIGURA 14-7 Vegetação em valva tricúspide.

Imagem de ETT da via de entrada do VD de paciente com história de uso de drogas intravenosas e endocardite de valva tricúspide. Na via
de entrada (esquerda) a massa é vista na linha de coaptação dos folhetos (seta). No corte paraesternal eixo curto (centro), a massa (seta)
móvel é vista prolapsando para o AD. O Doppler colorido (direita) mostra um amplo jato de fluxo reverso através da valva em sístole (seta)
compatível com insufuciência tricúspide importante (RV, ventrículo direito; RA, átrio direito; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo).
Infecções em eletrodo de marca-passo
Infecções de dispositivos cardíacos, particularmente marca-passo ou desfibrilador implantados no coração direito, tornaram-se cada vez mais comuns devido ao aumento do
número de pacientes com esses dispositivos. O diagnóstico preciso dessa infecção é importante, pois a terapia requer a remoção dos eletrodos além do uso de antibiótico por
um tempo prolongado. Pequenos fios de fibrina (strands) são comuns e pequenos trombos também podem ser vistos. Não há achados definitivos que distinguem uma massa
infectada de uma não infectada, devendo, para isso, considerar o resultado das hemoculturas. As vegetações dos dispositivos têm uma aparência semelhante a vegetações
valvares, uma massa móvel conectada ao eletrodo de marca-passo com movimento aleatório. Algumas dessas infecções podem ser diagnosticadas em TTE, mas ETE é muito
mais sensível para o diagnóstico e é recomendado quando o diagnóstico é preocupante.
Através da abordagem transesofágica, a valva aórtica é examinada em múltiplos planos, incluindo incidências padrões de eixo longo (tipicamente em rotação aproximada
de 120°) e de eixo curto (cerca de 45° de rotação). Assim como ocorre com a ETT, varreduras cuidadosas mediolateralmente na incidência de eixo longo e
superoinferiormente na de eixo curto são necessárias para uma análise completa da anatomia valvar e para se atingir alta sensibilidade na detecção de vegetações (Figs.
14-8 e 14-9). Quando o plano de imagem for oblíquo, pode-se ver uma das válvulas da valva aórtica projetadas à frente, imitando massa valvar aórtica. Exame de mais de um
plano de imagem e avaliação do padrão de movimentação (movimentação oscilatória, independente, rápida versus movimentação com a valva) evita esse erro potencial. A
qualidade da imagem pode ser melhorada pelo uso de transdutor de alta frequência e ampliação da área de interesse, mas pequenas variações normais da anatomia da
valva não devem ser interpretadas como anormalidades. Às vezes, a valva aórtica pode ser analisada a partir de uma incidência apical transgástrica; entretanto, a qualidade
da imagem pode não ser melhor do que a obtida com a ETT, em razão da distância entre a valva aórtica e os transdutores.
FIGURA 14-8 Vegetação e insuficiência valvar aórtica.

No ETT, incidência apical eixo longo (à esquerda), é vista uma grande vegetação de valva aórtica que quase obstrui a via da VSVE na
diástole. Na imagem com Doppler colorido (direita), dois jatos estreitos de insuficiência aórtica (setas) são vistos ao redor da vegetação (Ao,
aorta; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo; V, vegetação).
FIGURA 14-9 ETE com vegetação da valva aórtica.

No mesmo paciente da Figura 14.8, o ETE no plano eixo longo (esquerda) mostra a vegetação aderida à base da valva aórtica. O plano
eixo curto (à direita) mostra que se trata de uma valva bivalvular com outra vegetação (seta pequena) aderida ao folheto mais posterior. O
aumento da ecogenicidade na porção posterior da valva aórtica (setas) no plano eixo longo levanta a possibilidade de abscesso perivalvar
(Ao, aorta; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
A valva mitral é mais bem analisada a partir de uma posição esofágica alta. Pelo fato de o plano da valva mitral ser perpendicular ao feixe ultrassônico a partir dessa
abordagem, excelentes imagens podem ser obtidas em incidências múltiplas, fazendo-se rotação lenta do transdutor multiplano de 0 a 180°. Particular atenção deve ser
dispensada às incidências de quatro câmaras (a 0°), duas câmaras (a 60°) e de eixo longo (120°). O grau de insuficiência mitral pode ser graduado através do mapeamento
de fluxo em cores nessas mesmas incidências. Em razão da distância da valva mitral à parede torácica em ambas as incidências, paraesternal e apical, a ETE fornece imagens
e dados clínicos mais importantes do que a ETT (Figs. 14-10 e 14-11).
FIGURA 14-10 Endocardite fúngica.

ETT (esquerda) e ETE (direita) de um paciente com endocardite fúngica. Uma vegetação valvar de aparência não usual (uma linha) é vista
no ETT, mas a imagem é mais bem definida no ETE, como uma massa esférica, densa, com algumas pequenas áreas (setas) de
movimentação independente (Ao, aorta; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
FIGURA 14-11 Perfuração de folheto mitral.

ETE de um homem de 28 anos com eventos embólicos sistêmicos e hemocultura positiva para S. aureus. Há um aparente prolapso da
cúspide lateral da valva mitral no plano de duas câmaras. No entanto, o Doppler colorido (direita) mostra um jato excêntrico de insuficiência
mitral grave que atravessa a base do folheto posterior, sugerindo perfuração do folheto devido à endocardite infecciosa (LV, ventrículo
esquerdo; LA, átrio esquerdo).
A valva tricúspide é analisada pela ETE na incidência de quatro câmaras e pela abordagem transgástrica. Como a valva tricúspide está mais próxima da parede torácica do
que a valva mitral, as imagens pela ETT são geralmente diagnósticas. A ETE é mais útil nesses pacientes na detecção de envolvimento do coração esquerdo. A ETE também
pode ser diagnóstica quando se suspeita de infecção em eletrodo de marcapasso (Fig. 14-12).
FIGURA 14-12 Infecção de cabo de marca-passo.
Em um ETE, plano eixo curto, é visibilizada uma massa móvel, com área ecodensa, aderida ao eletrodo de marca-passo (seta), compatível
com trombo ou vegetação. (RA, átrio direito; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo.)
Acurácia Diagnóstica da Ecocardiografia na Detecção de Vegetações

Vários estudos têm avaliado a sensibilidade da ecocardiografia no diagnóstico de vegetações valvares, comparando-se os achados ecocardiográficos com os dados
cirúrgicos ou de autópsia. Há poucos dados sobre especificidade porque a maioria dos estudos inclui somente pacientes com diagnóstico definitivo de endocardite. Portanto,
não há pacientes sem a doença nos grupos de estudo. Além disso, quando a inspeção cirúrgica ou por autópsia da valva é o padrão de referência, apenas pacientes muito
graves que necessitaram de cirurgia, ou que faleceram, são incluídos no grupo de estudo. Exame direto de valvas de aspecto normal ao ecocardiograma raramente é
possível.
Alguns trabalhos (Tabela 14-3) têm contornado esses problemas na concepção dos estudos incluindo todos os pacientes com endocardite suspeita (alguns terão a
doença, outros não) e analisando o desfecho clínico no lugar da inspeção direta da valva como o padrão de referência. Todos esses estudos demonstraram alta
especificidade da ETT (93% a 98%) e da ETE (100%) na exclusão do diagnóstico de endocardite.
A especificidade da ecocardiografia depende da capacidade de distinguir vegetações valvares de outras massas intracardíacas e de artefatos ultrassônicos. Achados
ecocardiográficos que podem ser confundidos com vegetação incluem:
Fibroelastoma papilar.
Doença mixomatosa da valva mitral.
Endocardite trombótica não bacteriana.
Lúpus eritematoso sistêmico.
Trombos (especialmente em próteses valvares).
Artefato da largura do feixe ultrassônico.
Variantes da normalidade, como excrescências de Lambl ou nódulo de Arantius.
Disfunções Valvares Decorrentes das Endocardites

A destruição do folheto valvar pelo processo infeccioso e a distorção no fechamento dos folhetos pelas vegetações podem resultar em insuficiência valvar. Esta pode ocorrer
na linha de coaptação ou por perfuração do próprio folheto. O grau de insuficiência varia de nenhum a discreto, moderado ou importante. A avaliação do grau de insuficiência
na endocardite é feita utilizando-se o Doppler colorido, o pulsátil e o contínuo (CW), como descrito no Capítulo 12, com cuidadosa atenção aos sinais diferenciais entre
insuficiência aguda e crônica. Pelo fato da endocardite geralmente acometer valvas previamente anormais, pode ocorrer insuficiência aguda sobre insuficiência crônica,
resultando em achados mistos à ecocardiografia.
Estenose valvar consequente à endocardite é rara. Ocasionalmente, uma vegetação volumosa pode obstruir parcialmente o orifício de abertura da valva, resultando em
algum grau de estenose funcional.
Apesar de 90% dos pacientes com endocardite apresentarem sopro recente, cerca de 10% não o fazem, e uns poucos não apresentam insuficiência detectável ao exame
com Doppler. Isso é mais provável de ocorrer se a vegetação estiver localizada na base do folheto, resultando em pouca distorção no fechamento do mesmo. O
reconhecimento ecocardiográfico desse diagnóstico nesse subgrupo é da máxima importância, pois frequentemente não é feita suspeita clínica de endocardite, sendo o
ecocardiograma solicitado por outros motivos.
Além da análise direta da doença valvar, o exame ecocardiográfico inclui também avaliação do tamanho das câmaras cardíacas e da função ventricular. Insuficiência aórtica
aguda provoca apenas dilatação discreta do VE, mas um evento agudo ou subagudo que se sobrepõe a uma doença valvar crônica de média a moderada intensidade pode
resultar em dilatação ventricular significativa. Destruição importante da valva pode resultar em flail de uma das válvulas aórticas (Fig. 13-17). Insuficiência mitral produz
dilatação do AE e do VE. Disfunção sistólica do VE pode ocorrer em consequência de doença valvar de longa data ou ser provocada pelo processo infeccioso agudo. A
pressão pulmonar pode estar elevada, tanto devido à insuficiência mitral, resultando diretamente em pressão elevada de AE, quanto à insuficiência aórtica, com pressão
diastólica final de VE elevada. Pequeno derrame pericárdico é geralmente visto nas endocardites. Derrames mais volumosos levantam a possibilidade de pericardite purulenta
por extensão direta de abscesso perivalvar.
Diagnóstico de Abscesso Perivalvar e de Fístula Intracardíaca

Diferentemente do que ocorre com abscessos em outras localizações, o abscesso cardíaco pode ser ecolucente ou ecodenso ao exame ultrassonográfico. Tipicamente, o
abscesso ocorre no anel valvar adjacente ao tecido infectado do folheto, e é mais comum na endocardite aórtica do que na mitral. Os sinais diagnósticos de abscesso no anel
aórtico incluem o achado de área ecolucente ou ecogênica na base do septo, ou aumento da espessura da raiz aórtica posterior (Fig. 14-13). O envolvimento do anel aórtico
pode se estender contiguamente à cúspide mitral anterior, o qual é evidenciado por aumento de espessura da cúspide, por vegetação valvar e/ou perfuração (Fig. 14-14).
Aneurisma do seio de Valsalva pode ocorrer devido à infecção da parede aórtica, e pode ser detectado pela ecocardiografia, antes de ocorrer ruptura, na forma de seio
distorcido e dilatado. Na verdade, isso significa um abscesso que está em comunicação direta com a corrente sanguínea.
FIGURA 14-13 Abscesso paravalvar.

A, ETE, incidência eixo longo, em um paciente com endocardite de valva aórtica mostra áreas irregulares de ecolucência e de
ecodensidade no anel aórtico e seios (seta). B, Doppler colorido mostra tanto insuficiência mitral quanto fluxo nas áreas ecolucentes no
anel aórtico. Na cirurgia, foi encontrado um abscesso perivalvar (Ao, aorta; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
FIGURA 14-14 Endocardite aórtica com extensão para a valva mitral.

A, Endocardite de valva aórtica com extensão para a base da cúspide anterior da valva mitral, com vegetação (seta azul). B, Associação com
perfuração de válvula, demonstrada pelo Doppler colorido, com um jato excêntrico (seta branca) que se origina desse ponto (Ao, aorta; LV,
ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
A ruptura de abscesso em anel aórtico pode ocorrer de várias maneiras. A região da válvula não coronariana pode se romper para a via de saída do VD, no seio de
Valsalva (conexão aorta-VD) ou a partir da via de saída do VE através do septo em direção ao VD (defeito de septo interventricular) (Figs. 14-15 e 14-16). Fístula aorta-VD
mostra, ao Doppler, fluxo da esquerda para direita, tanto diastólico quanto sistólico, enquanto defeito de septo interventricular mostra predominantemente fluxo sistólico.
Ruptura também pode ocorrer a partir do VE em direção à região de continuidade fibrosa mitroaórtica, com fluxo bidirecional na cavidade do abscesso a partir da via de saída
do VE (Fig. 14-17).
FIGURA 14-15 Destruição da valva devido à endocardite.

A, Em um parasternal eixo longo, com imagens simultâneas do 2D e do Doppler colorido, é vista uma massa grande, na via de saída do VE,
com insuficiência aórtica grave. B, A visão eixo longo apical proporciona melhor definição da grande vegetação valvar e confirma a grave
destruição valvar com o fluxo regurgitante ocupando toda a via de saída do VE (Ao, aorta; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo;
VENT, ventrículo).
FIGURA 14-16 Insuficiência aórtica aguda grave.
No mesmo paciente da Figura 14-15, evidencia-se insuficiência aórtica importante, incluindo sinal denso pelo Doppler contínuo (acima),
com uma rampa de desaceleração aguda (setas) e fluxo holodiastólico (abaixo) reverso na aorta abdominal proximal (APX AV, Janela
apical longitudinal, fluxo da valva aórtica; S, sístole; D, diástole).
FIGURA 14-17 Aneurisma da região fibrosa mitro-aórtica.
Em mulher de 26 anos de idade, com história de uso de drogas envenosas e endocardite por S. aureus, a ETE mostra abscesso da região
de continuidade fibrosa mitroaórtica (acima). Essa cavidade comunica-se com a via de saída do ventrículo esquerdo (LV), com fluxo em
direção ao abscesso na sístole (meio) e insuficiência diastólica (abaixo) em direção do ventrículo esquerdo (RVOT, via de saída do VD; Ao,
aorta; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
A região do seio coronariano direito pode sofrer ruptura para o VD ou AD e levar ao envolvimento do folheto septal adjacente da valva tricúspide. Aqui também a ruptura
pode ocorrer, tanto a partir da aorta quanto da via de saída do VD, em direção ao lado direito do coração. Devemos lembrar que um pequeno segmento do septo ventricular
(o septo atrioventricular) na realidade separa o VE do átrio direito, de maneira que uma comunicação ventriculoatrial pode ocorrer. O seio coronariano esquerdo da valva
aórtica pode romper-se em direção ao AE ou AD, ou a infecção pode se estender diretamente para o septo interatrial.
O abscesso anular mitral se apresenta como um aumento da ecogenicidade e da espessura da face posterior do anel mitral. A infecção pode se estender em direção aos
segmentos basais do miocárdio ventricular ou para o espaço pericárdico. Aqui também a identificação pode ser difícil à ETT, e o diagnóstico deve ser procurado com afinco
através das imagens pela ETE, quando houver suspeita clínica. Uma complicação rara da endocardite da valva mitral é a alteração persistente dos contornos dos folhetos da
valva, na verdade um pseudoaneurisma, o qual pode permanecer mesmo após a cura do processo infeccioso.
A endocardite de valva tricúspide pode estar associada com abscesso anular, que se manifesta também com aumento de espessura e de ecogenicidade na região do anel.
O diagnóstico de abscesso paravalvar através de imagens pela ETT possui sensibilidade e especificidade (Tabela 14-4) muito menores do que as obtidas com a ETE,
devido à baixa penetração ultrassônica tecidual, o que resulta em imagens de qualidade subótima. Alto índice de suspeição por parte do ecocardiografista é necessário, e
sutis anormalidades que possam sugerir abscesso valvar não devem ser ignoradas. Entretanto, mesmo com exame cuidadoso através de várias janelas acústicas em múltiplos
planos tomográficos, pode não ser possível o diagnóstico definitivo. O exame pela ETE é especialmente importante em pacientes com endocardite em prótese valvar, pois os
abscessos perivalvares são comuns e o sombreamento e reverberações provenientes da prótese valvar comprometem o exame (Cap. 13).
Tabela 14-4
Acurácia do Ecocardiograma no Diagnóstico de Abscesso Perivalvar (Séries Selecionadas)
Dados de Daniel et al. N Engl J Med, 324:795 - 800, 1991. Jaffe et al. J Am Coll Cardiol, 15:1227 - 1233, 1990. Karalis et al. Circulation, 86:353-362, 1992.
A qualidade superior das imagens pela ETE fornece alta sensibilidade (87%) e especificidade (96%) para o diagnóstico de abscesso paravalvar. Além dos achados
bidimensionais de áreas anormalmente ecolucentes adjacentes à valva, as imagens fornecidas pelo Doppler pulsátil e de fluxo em cores permitem demonstrar fluxo
interno/externo através dessas áreas anormais, compatíveis com abscesso que se comunica parcialmente com a corrente sanguínea.
Vegetações A tivas Versus C icatrizadas
Estudos ecocardiográficos sequenciais de pacientes em tratamento para endocardite podem mostrar redução gradual no tamanho e na mobilidade, e aumento da
ecogenicidade da vegetação valvar. Entretanto, as vegetações tanto podem “ desaparecer’ subitamente do coração, devido a embolização, ou permanecer com tamanho e
aparência inalterados por longo tempo após o episódio agudo. Portanto, pacientes com endocardite podem não apresentar nenhuma vegetação ao exame, caso haja
ocorrido embolização recente dela. Por outro lado, pacientes com endocardite prévia podem apresentar vegetações persistentes sem infecção ativa. A ecocardiografia não
pode, por si só, excluir ou firmar o diagnóstico de endocardite. A correlação dos achados ecocardiográficos com os dados clínicos do paciente (febre, êmbolos sistêmicos,
sopro recente e manifestações periféricas de endocardite) associada aos resultados de hemoculturas é necessária para o diagnóstico, como detalhado na Tabela 14-1. É
também óbvio que a ecocargiografia não fornece informação alguma a respeito do agente causador das endocardites. Conquanto certos micro-organismos (fungos,
Haemophilus influenzae) estejam associados a vegetações maiores, essa observação não é útil no diagnóstico de um paciente de forma individual.

O aspecto ecocardiográfico da endocardite trombótica não bacteriana, conforme tem sido descrito em pacientes com neoplasia e lúpus eritematoso, é similar aquele das
endocardites infecciosas. Apesar de a vegetação trombótica não bacteriana ser geralmente menor, estar localizada na base do folheto e mostrar ecodensidade variável e
menos movimentação independente, aqui também se faz necessária a correlação com dados clínicos e bacteriológicos para o diagnóstico correto (Fig. 14-18).
FIGURA 14-18 Endocardite trombótica não bacteriana (ETNB).

Ecocardiografia transesofágica de uma mulher de 49 anos, com lupus eritematoso sistêmico mostra massa em valva mitral (setas) compatíveis
com endocardite trombótica não bacteriana (Ao, aorta; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
Diagnóstico de Vegetações com Doença Valvar Subjacente

Na maioria das vezes, a endocardite acomete valva previamente anormal porque a alteração local do fluxo sanguíneo aumenta a probabilidade de deposição bacteriana.
Quando a anomalia anatômica é evidente, como no caso de valva aórtica bivalvular, o diagnóstico é facilmente firmado. Com frequência, no entanto, a presença de valva
anormal torna a exclusão ou confirmação de vegetação valvar uma tarefa mais difícil. Na estenose aórtica calcificada, por exemplo, as áreas irregulares de ecogenicidade
aumentada nas válvulas podem representar uma vegetação ou fibrocalcificações crônicas. Achados de movimentação rápida, independente e prolapso em direção à via de
saída em diástole aumentam a probabilidade de vegetação, mas a ausência desses achados não permite a conclusão definitiva de ausência de vegetação.
Outro exemplo é a degeneração mixomatosa da valva mitral, na qual uma massa de ecos móvel e independente aderida à cúspide prolapsando para o AE em sístole pode
representar tanto vegetação valvar quanto um segmento em flail e cordoalha aderida. Quando estiver presente patologia valvar subjacente, as imagens obtidas pela ETE
podem aumentar a certeza diagnóstica. Em qualquer situação, a integração com outros dados clínicos geralmente leva a um diagnóstico correto.
Endocardite em Próteses Valvares

A avaliação de próteses valvares com suspeita de endocardite é problemática por dois motivos. Em primeiro lugar, a infecção geralmente envolve a área em torno do anel de
sutura da prótese valvar, em vez de resultar em vegetação valvar discreta. Em segundo lugar, reverberações e sombreamento provocados pela prótese limitam a habilidade
do ecocardiografista em detectar anormalidades. Esse é um problema em especial na ETT de próteses mitrais, na qual o lado atrial esquerdo da valva é “ mascarado” pela
prótese, de maneira que nem a infecção paravalvar do anel mitral nem a insuficiência valvar consequente podem ser detectadas (Cap. 13). O sombreamento acústico é menos
problemático com as próteses aórticas porque a insuficiência aórtica pode ser avaliada a partir das janelas apical e paraesternal, sem ser “ mascarada” pela prótese valvar.
Entretanto, como a parte anterior da prótese valvar produz sombra nas porções mais posteriores, as imagens obtidas dos folhetos valvares podem não ser ideais.
Na suspeita de endocardite em próteses valvares, a ETE pode fornecer pistas diagnósticas mesmo na ausência de dados definitivos. Por exemplo, se as imagens de fluxo
em cores não fornecem um diagnóstico definitivo devido a sombreamento ou a artefatos de fluxo em cores, o exame cuidadoso pelo Doppler CW pode mostrar sinal de
insuficiência (Figs. 14-19 e 14-20). Recomenda-se cautela na avaliação da magnitude da insuficiência nessa situação, e é prudente que se diga apenas que a insuficiência
está presente, sem quantifica-la. Outros sinais de disfunção de prótese valvar incluem aumento da velocidade de fluxo anterógrado através da prótese (refletindo aumento de
volume de fluxo anterógrado, devido à insuficiência da prótese) e aumento da velocidade do jato regurgitante tricúspide devido à hipertensão pulmonar.
FIGURA 14-19 Abscesso no anel de prótese biológica.

Imagens do ETE de uma prótese valvar aórtica com stent mostra o suporte da valva (pequenas setas) em uma visão de eixo longo
(esquerda). Tanto no plano eixo longo como no eixo curto (direita), é visto espessamento posterior à prótese, com áreas de ecolucência
(setas). O Doppler colorido (em baixo) mostra fluxo turbulento nessas áreas ecolucentes compatíveis com deiscência parcial da valva e
comunicação com o ventrículo esquerdo (Ao, aorta; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
FIGURA 14-20 Doppler dos fluxos de fístulas intracardíacas.
A velocidade, o tempo e a forma da curva do Doppler contínuo podem ser usados para determinar a origem de um padrão de fluxo anormal
visto pelo Doppler colorido em pacientes com endocardite e destruição extensa de tecidos. Os traçados de pressão (esquerda) e as
gravações do Doppler correspondentes (direita) mostram: A, defeito do septo ventricular resulta em fluxo de alta velocidade da esquerda
para a direita (VE –VD), em sístole, com uma curva do tipo ejeção. É visto um fluxo diastólico persistente, de baixa velocidade, da esquerda
para a direita, se a pressão diastólica ventricular esquerda for maior do que a pressão diastólica ventricular direita. B, Fístula da aorta para
a via de saída do ventrículo direito devido à rotura de abscesso no anel aórtico resulta em um fluxo sistodiastólico de alta velocidade
refletindo a grande diferença de pressão entre a aorta e o ventículo direito. A velocidade diminui ligeiramente em sístole, assim como o
gradiente de pressão devido à contração do VD. C, Na fístula da aorta para o átrio esquerdo, é visto fluxo contínuo, sistodiastólico, de alta
velocidade, consistente com a grande diferença de pressão entre essas câmaras ao longo do ciclo cardíaco (CWD, Doppler contínuo).
Sempre que se suspeitar de endocardite em prótese valvar, deve-se considerar fortemente estudo pela ETE (Figs. 14-21 a 14-23). Se as imagens pela ETT forem
diagnósticas ou se os resultados pela ETE não forem alterar a conduta clínica, esta poderá ser dispensada. Do contrário, essa técnica é confiável, dada sua alta sensibilidade
e especificidade para a detecção de endocardite de prótese valvar, abscesso perivalvar e insuficiência de prótese mitral.
FIGURA 14-21 ETE de endocardite de prótese valva.
A, Uma troca valvar por prótese mecânica (AVR) não é adequadamente visualizada nessa incidência de eixo longo. B, Entretanto, o
Doppler colorido mostra aceleração de fluxo sugestiva de jato excêntrico de insuficiência aórtica (IAo) se originando da face posterior do
anel de sutura. C, Doppler contínuo confirma o sinal de alta velocidade compatível com insuficiência aórtica (Ao, aorta; LV, ventrículo
esquerdo; LA, átrio esquerdo; RVOT, via de saída do VD; AVR, troca valvar aórtica; IAo, insuficiência aórtica).
FIGURA 14-22 Abscesso anular em prótese aórtica.

Imagem de ETE no mesmo paciente da Figura 14-21 mostrando (A) um espaço ecolucente (seta azul) entre o folheto anterior da valva mitral
e o seio aórtico na incidência paraesternal eixo longo. Sombras proeminentes e reverberações (setas brancas) da prótese impedem a
visibilização adequada da mesma. B, o Doppler colorido mostra fluxo diastólico na áreal ecolucente anormal, sugerindo uma regurgitaçãpo
periprotética e deiscência de prótese (Ao, aorta; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
FIGURA 14-23 Deiscência de prótese valvar.
A, incidência em eixo curto do mesmo paciente da Figura 14-22 mostra um região ecolucente irregular (setas) se estendendo em torno da
face posterior do anel de sutura. B, Doppler colorido confirma a deiscência da prótese com insuficiência periprotética (Ao, aorta; RA, átrio
direito; LA, átrio esquerdo).
Em raras ocasiões, as endocardites podem provocar estenose em prótese valvar em consequência de protuberância da massa infectada na abertura do folheto ou pela
presença de tecido inflamado na face da valva contrária à direção do fluxo. Pode não ser possível a visualização da massa infectada pela ETT. A estenose de prótese valvar
pode ser identificada por um aumento de gradiente de pressão transvalvar e por decréscimo na área da valva (por equação de continuidade ou de tempo parcial de meia
pressão).
Considerando um paciente individualmente, uma alteração no aspecto das características de fluxo da prótese valvar tem mais valor diagnóstico do que a observação em
tempo único. A revisão de estudos anteriores, realizados quando o paciente estava clinicamente bem (se disponíveis), pode melhorar o valor diagnóstico da ecocardiografia.
Utilidade clínica
Utilidade clínica
Suspeita de Endocardite
Apesar de a ETE ser mais sensível do que a ETT na detecção de vegetações valvares, a ETT permanece como procedimento de escolha em pacientes com baixa
probabilidade de ter a doença (indicação de “ exclusão de endocardite” ) devido ao baixo custo e risco desse procedimento (Fig. 14-24). Com sensibilidade média de 80% e
especificidade de 98% na detecção de vegetações, a taxa de probabilidade de se encontrar vegetações pela ETT é de 40 (exame de excelente resolução), mas a taxa de
probabilidade negativa é de 0,20 (exame de resolução apenas mediana). Portanto, em pacientes com probabilidade da doença antes do exame (eco) de 50%, um resultado
normal à ETT reduz essa probabilidade a 10%. Em contraste, utilizando-se sensibilidade de 97% e especificidade de 91% da ETE no diagnóstico de vegetações valvares, a
taxa de probabilidade negativa é de 0,03%, indicando que uma ETE normal é confiável na exclusão de endocardite. Resultado normal de ETE em pacientes com
probabilidade da doença de 50% antes do exame (eco) reduz a probabilidade de endocardite a 1,5%.
FIGURA 14-24 Fluxograma mostrando o papel sugerido para a ecoariografia no diagnóstico de endocardite.
A ETE é o exame de escolha inicial em pacientes com alto risco de endocardite e em situações nas quais as imagens pela ETT possam não ser diagnósticas (Tabela 14-5).
Pacientes de alto risco incluem aqueles com próteses valvares, cardiopatias congênitas (CC), endocardite prévia, insuficiência cardíaca recente, bloqueio AV recente e
bacteremia por estafilococo adquirida na comunidade. Tipicamente, o estudo pela ETT também é necessário nesses pacientes para permitir o alinhamento paralelo para
avaliação pelo Doppler CW, medição padrão de dimensões de câmaras, quantificação de função sistólica de VE e medição de pressões de artéria pulmonar. Em pacientes
com imagens definitivas de vegetações pela ETT, é geralmente razoável o exame pela ETE, particularmente quando há suspeita de envolvimento da valva aórtica, devido ao
risco de abscesso paravalvar. A ETE também é apropriada em pacientes com febre persistente, bacteremia recorrente ou bloqueio AV recente - todos estes sinais sugestivos
de formação de abscesso perivalvar.
Tabela 14-5
Indicações para Ecocardiografia na Endocardite Infecciosa
1. Detecção de vegetações valvares (com ou sem hemocultura positiva)

ETT ETE se a qualidade da imagem não for boa
2. Doença valvar conhecida com hemoculturas positivas mas não diagnósticas
ETE
3. Bacteremia estafilocócica sem foco conhecido
ETT ETE se a qualidade da imagem não for boa Endocardite Conhecida
1. Avaliação da hemodinâmica valvar
ETT
2. Detecção e avaliação de complicações (abscesso, perfuração, shunt)
ETE TC ou imagem RM C
3. Reavaliação da função valvar em pacientes de alto risco (p. ex., organismo virulento, piora novo sopro, bacteremia persistente)
ETT ou ETE Prótese Valvar Endocardite
1. Diagnóstico e complicações em próteses valvares.
ETT e ETE para próteses valvares aórticas
2. Paciente com uma prótese valvar e febre persistente sem bacteremia ou um novo sopro
ETE para próteses mitrais M anejo Perioperatório
1. Avaliação pré-operatória em pacientes com endocardite infecciosa conhecida
ETT e ETE
2. ETE intraoperatório em pacientes submetidos à cirurgia valvar por endocardite infecciosa
ETE
-->
RMC, ressonância magnética cardíaca, TC, tomografia computadorizada
Avaliação Cardiológica do Paciente com Endocardite

Em pacientes sabidamente portadores de endocardite, o ecocardiograma é de valor inestimável na tomada de decisões a respeito de uma potencial intervenção cirúrgica e no
estabelecimento de prognóstico a curto e longo prazo. A ecocardiografia geralmente fornece clara definição de quais e de quantas valvas estão acometidas.
O diagnóstico de insuficiência valvar importante ou de abscesso perivalvar é clara indicação de tratamento cirúrgico. Disfunção de VE associada, envolvimento de mais de
uma valva e hipertensão pulmonar secundária, avaliados à ecocardiografia, são determinantes importantes de indicação da época da intervenção cirúrgica.
Episódios embólicos sistêmicos recorrentes são geralmente aceitos como indicação para troca de valva; entretanto, o grau de importância do aspecto e tamanho da
vegetação, analisados pela ecocardiografia, permanece controverso. Se pacientes com embolia antes do estudo ecocargiográfico são excluídos, vários estudos mostram
tendência a uma maior incidência de trombos sistêmicos com vegetações de diâmetro maior do que 1 cm (Fig. 14-25). Entretanto, outros estudos contestam essa conclusão.
Infecção pelo H. influenzae e envolvimento de valva mitral também têm mostrado capacidade de predizer uma taxa maior de embolia sistêmica. Estudos recentes têm sugerido
que a avaliação sequencial de pacientes pela ETE pode predizer se a antibioticoterapia está sendo eficaz, pela observação da diminuição progressiva no tamanho da
vegetação. Contudo, a relação custo-benefício (e a aceitação do paciente) dessa abordagem é incerta.
FIGURA 14-25 Meta-análise da relação entre risco de embolização sistêmica e tamanho da vegetação à ecocardiografia.
Taxa de probabilidade com intervalos de confiança de 95% e resultado agrupado de 10 estudos. Taxa de probabilidade > 1 significa que
um maior tamanho de vegetação está associado com risco aumentado de embolização. Dados obtidos de Stewart et al. Circulation, 61:374-
380, 1980. Wong et al. Arch Intern Med, 143:1874, 1993. Stafford et al. Br Heart J, 53:310-313, 1985. Buda et al. Am Heart J, 112:1291, 1986.
Lutas et al. Am Heart J, 112:107, 1986. Erbel et al. Eur Heart J, 9:43-53, 1988. Mugge et al. J Am Coll Cardiol, 14:631, 1989. Jaffe et al. J Am
Coll Cardiol, 12:1227, 1990. Sanfillipo et al. J Am Coll Cardiol, 18:1191-1199, 1991. Hwang et al. Cardiology, 83:250-257, 1993.
(Reproduzido de Tischler, MD; Vaitkus, PT. The Ability of Vegetation Size on Echocardiography to Predict Clinical Complications: a meta-
analysis. J Am Soc Echocardiogr, 10:562-568, 1997.)
Atualmente, com intervenção cirúrgica agressiva e imediata, insuficiência grave e insuficiência cardíaca não predizem, por si só, mortalidade, pois esses pacientes são
submetidos à troca precoce da valva. Com antibioticoterapia e intervenção cirúrgica apropriadas, os fatores de risco para óbito hospitalar são infecção de prótese valvar,
embolia sistêmica e infecção por S. aureus. O prognóstico de sobrevida a longo prazo está relacionado ao grau residual da lesão valvar, aos efeitos da insuficiência valvar
crônica sobre a função ventricular e pressão de artéria pulmonar, e ao risco de episódios recorrentes de endocardite.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
Geral
1. Samad, Z., Wang, A. Clinical Decision Making in Patients with Endocarditis: the role of echocardiography. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography.
4th ed. Philadelphia: Saunders; 2012:408–424. Revisão do papel atual do ecocardiograma na avaliação do paciente com endocardite suspeita ou confirmada. Além
de revisar a literatura, esse capítulo fornece dicas úteis sobre a abordagem ecocardiográfica, com ilustrações elucidativas.
2. Bashore, T. M., Infective EndocarditisOtto C.M., Bonow R.O., eds. Valvular Heart Disease, 4th ed, Philadelphia: Saunders, 2013. [In press]. Capítulo de livro abrangente,
cobrindo epidemiologia, fisiopatologia, diagnóstico, complicações e tratamento de endocardite infecciosa. Na era atual, a principal causa de endocardite é
Staphylococcus, e a maioria dos pacientes são idosos, usuários de drogas, ou que tenham implantado dispositivos cardíacos (prótese valvar, marca-passo ou
desfibrilador). Cerca de 15% dos pacientes com endocardite têm hemoculturas negativas. O diagnóstico é mais preciso com a utilização da ecocardiografia e dos
critérios de Duke modificados.
3. Haldar, S. M., O’Gara, P. T. Infective Endocarditis: diagnosis and management. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2006; 3:310–317. Revisão concisa dos critérios
diagnósticos, avaliação por imagem, antibioticoterapia e conduta nas complicações das endocardites. Discute-se também indicação de intervenção cirúrgica.
4. Bashore, T. M., Cabell, C., Fowler, V., Jr. Update on Infective Endocarditis. Curr Probl Cardiol. 2006; 31:274–352. Revisão ampla da epidemiologia, fisiopatologia e
prognóstico clínico da endocardite bacteriana, seguida de discussão detalhada do diagnóstico clínico e ecocardiográfico, e da terapêutica.
5. Murdoch, D. R., Corey, G. R., Hoen, B., et al. Clinical Presentation, Etiology, and Outcome of Infective Endocarditis in the 21st Century: the international collaboration on
endocarditis-prospective cohort study. Arch Intern Med. 2009; 169:463–473. Em uma coorte prospectiva, 2.781 adultos, com idade média de 58 anos, com
endocardite definida foram admitidos em 58 hospitais de 25 países, sendo que a maioria (77%) apresentava-se com até 30 dias do início dos sintomas. A valva
nativa foi afetada em 72%, o patógeno mais comum foi o S. aureus (31%) e as valvas mitral (41%) e aórtica (38%) foram as mais comumente afetadas.
Complicações incluíram acidente vascular cerebral (17%), outras embolizações (23%), insuficiência cardíaca (32%) e abscesso intracardíaco (14%). A mortalidade
hospitalar foi de 18%. A cirurgia foi realizada em 48% e foi associada a uma diminuição do risco de morte.
6. Fernández Guerrero, M. L., Álvarez, B., Manzarbeitia, F., et al. Infective Endocarditisat Autopsy: a review of pathologic manifestations and clinical correlates. Medicine
(Baltimore). 2012; 91(3):152–164. Este estudo apresenta os resultados da autópsia antes e depois da introdução da ecocardiografia em sua instituição. Nessa
comparação, observou-se o aumento da idade média de 47 para 58 anos, a frequência de comorbidades aumentou de 28% para 61%, e a frequência de doença
valvar reumática diminuiu. Endocardite isolada da valva aórtica e mitral foram mais comuns. Notavelmente, cerca de 25% dos pacientes não tinham doença valvar
predisponente. Esta avaliação também inclui exemplos de casos com fotografias de achados patológicos.
Diagnóstico Clínico
7. Gould, F. K., Denning, D. W., Elliott, T. S., et al. Guidelines for the Diagnosis and Antibiotic Treatment of Endocarditis in Adults: a report of the working party of the British
Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother. 2012; 67:269. Recomendações para o diagnóstico e tratamento de endocardite infecciosa incluem
a recomendação de realização do TTE em todas os casos suspeitos e a complementação com TEE em pacientes com próteses valvares, portadores de dispositivo
intracardíaco, ou em casos em que o TTE for positivo. Quando o ETT é negativo, mas a suspeita clínica de endocardite é alta, a ETE também é recomendável.
8. Li, J. S., Sexton, D. J., Mick, N., et al. Proposed Modifications to the Duke Criteria for the Diagnosis of Infective Endocarditis. Clin Infect Dis. 2000; 30:633–638.
Modificação dos critérios de Duke para eliminar achados ecocardiográficos não específicos; adiciona evidência para a febre Q como critério maior e altera o critério
maior de presença de S. aureus para incluir qualquer causa de bacteremia. Endocardite possível é definida como a soma de um critério maior mais um menor ou
três critérios menores. A Tabela 14.1 inclui essas modificações.
Diagnóstico Ecocardiográfico
9. Chirillo, F., Pedrocco, A., De Leo, A., et al. Impact of Harmonic Imaging on Transthoracic Echocardiographic Identification of Infective Endocarditis and its Complications.
Heart. 2005; 91:329–333. A detecção de vegetações valvares à ETT foi melhorada com obtenção de imagens harmônicas. Entretanto, abscessos paravalvares
foram frequentemente negligenciados à ETT, mesmo com imagens harmônicas, comparativamente ao diagnóstico pela ETE.
10. Liu, Y. W., Tsai, W. C., Lin, C. C., et al. Usefulness of Real Time Three Dimensional Echocardiography for Diagnosis of Infective Endocarditis. Scand Cardiovasc J. 2009;
43(5):318–323. A sensibilidade da ecocardiografia 3D em tempo real, para a detecção de vegetações valvares foi de 92% com uma especificidade de 100% em
comparação com uma sensibilidade de 92% e uma especificidade de 88% para o ecocardiograma 2D. A presença de um nódulo móvel foi mais preciso do que um
espessamento focal ou uma superfície irregular da valva utilizando os critérios de Duke como o padrão de referência.
11. San Román, J. A., Vilacosta, I., López, J., et al. Role of Transthoracic and Transesophageal Echocardiography in Right-Sided Endocarditis: one echocardiographic
modality does not fit all. J Am Soc Echocardiogr. 2012; 25(8):807–814. Revisão da abordagem ecocardiográfica da avaliação de endocardite do lado direito. Os
autores recomendam ETE em todos os pacientes com um dispositivo intracardíaco e possível endocardite. Comparado a endocardite do lado esquerdo, os
pacientes com endocardite do lado direito são mais frequentemente usuários de drogas (29%), têm mais associação a tromboembolismo pulmonar (25%), e têm
uma menor mortalidade intra-hospitalar (7% versus 26%).Excelentes ilustrações anatômicas e ecocardiográfica das estruturas do lado direito normais que podem
ser confundidos com endocardite (ou seja, a rede de Chiari, crista terminalis, válvula de Eustáquio).
12. Rasmussen, R. V., Høst, U., Arpi, M., et al. Prevalence of Infective Endocarditis in Patients with Staphylococcus Aureus Bacteraemia: the value of screening with
echocardiography. Eur J Echocardiogr. 2011; 12(6):414–420. Em 244 pacientes com bacteremia por S. aureus, endocardite foi diagnosticado em 22%. A
prevalência de endocardite foi de 38% em pacientes com próteses valvares ou dispositivos cardíacos em comparação com 19% naqueles com valvas nativas e sem
dispositivos. Os autores recomendam ecocardiografia em todos os pacientes com bacteremia por S. aureus, já que, os achados clínicos são muitas vezes
inespecíficos, a prevalência da doença é alta, e a mortalidade em seis meses é maior naqueles com contra aqueles sem (26% versus 15%), endocardite.
Extensão Perivalvar da Infecção

13. Hill, E. E., Herijgers, P., Claus, P., et al. Abscess in Infective Endocarditis: the value of transesophageal echocardiography and outcome: a 5-year study. Am Heart J.
2007; 154(5):923–928. Em 115 pacientes com endocardite, abscesso foi encontrado no momento da cirurgia em 44 (38%) pacientes. Destes 44 abscessos, apenas
21 (48%) foram detectadas na imagem do ETE pré-operatório. Resulatdos falso negativos do ETE, na maioria das vezes, eram relacionados com a localização do
abscesso adjacente à calcificação anular mitral ou com deiscência de prótese.
14. Anguera, I., Miro, J. M., Vilacosta, I., et al. Aorto-cavitary Fistulous Tract Formation in Infective Endocarditis: clinical and echocardiographic features of 76 cases and risk
factors for mortality. Eur Heart J. 2005; 26:288–297. A prevalência de fístula da aorta para uma câmara cardíaca foi de 1,6% em uma série de 4.681 adultos com
endocardite, ocorrendo em 0,4% de usuários de drogas endovenosas, 1,8% em outros pacientes com endocardite de valva nativa e em 3,5% dos casos de
endocardite de prótese valvar. A fístula foi detectada à ETT em apenas 53% dos casos, mas foi vista na ETE em 97%. A fístula, com frequência, se fez acompanhar de
abscesso, igualmente originário dos três seios aórticos, e penetrou todas as câmaras cardíacas em igual proporção. A mortalidade global em pacientes com fístula
aortocavitária foi de 41%, a despeito da intervenção cirúrgica em 87% dos casos.
15. Kang, N., Wan, S., Ng, C. S., et al. Periannular Extension of Infective Endocarditis. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 15:74–81. Revisão das características
ecocardiográficas de abscesso paravalvar e formação de fístula, além de uma discussão sobre a abordagem cirúrgica e a importância de uma abordagem
multidisciplinar para melhor manejo do paciente.
16. Grimaldi, A., Ho, S. Y., Pozzoli, A., et al. Pseudoaneurysm of Mitral-aortic Intervalvular Fibrosa. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011; 13(2):142–147.
Pseudoaneurisma de tecido fibroso entre as valvas aórtica e mitral é uma complicação rara da cirurgia valvar. Nesta série de 16 pacientes, os sete pacientes com
função valvar normal e sem história prévia de endocardite evoluíram bem com seguimento clínico e ecocardiográfico. Em contraste, dos nove pacientes com história
de endocardite, todos necessitaram de reintervenção por link paravalvar residual ou alto risco de ruptura do aneurisma. Ilustrações mostram a anatomia e o
ecocardiograma.
Risco de Eventos Embólicos

17. Di Salvo, G., Habib, G., Pergola, V., et al. Echocardiography Predicts Embolic Events in Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2001; 37:1069–1076. Em 178 pacientes
com endocardite, eventos embólicos ocorreram em 37%, quando se fez busca cuidadosa de embolia clínica e eventos embólicos silenciosos. Em análise
multivariada, os únicos fatores com poder preditor para eventos embólicos foram mobilidade e tamanho da vegetação. Em 30 pacientes com vegetações móveis e
grandes (15 mm), eventos embólicos ocorreram em 83%.
18. Vilacosta, I., Graupner, C., San Roman, J. A., et al. Risk of Embolization after Institution of Antibiotic Therapy for Infective Endocarditis. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:1489–
1495. Em 217 episódios de endocardite do coração esquerdo, 13% apresentaram eventos embólicos após o início da antibioticoterapia (dentro de duas semanas
em 65%). Fatores de risco para embolia foram: aumento no tamanho da vegetação a despeito do tratamento com antibiótico, envolvimento da valva mitral, infecção
com estafilococo e embolização antes do início da antibioticoterapia.
19. Thuny, F., Di Salvo, G., Belliard, O., et al. Risk of Embolism and Death in Infective Endocarditis: prognostic value of echocardiography: a prospective multicenter study.
Circulation. 2005; 112:69–75. Em 384 pacientes consecutivos com endocardite, ocorreu embolia em 34%, sendo que 7,5% tiveram eventos após início da terapia
antibiótica. Entretanto, mobilidade e tamanho da vegetação maior que 1 cm foram fatores preditores independentes de eventos embólicos sob antibioticoterapia.
Vegetações maiores que 1,5 cm também prenunciaram maior taxa de mortalidade em um ano.
20. Dickerman, S. A., Abrutyn, E., Barsic, B., et al. The Relationship between the Initiation of Antimicrobial Therapy and the Incidence of Stroke in Infective Endocarditis: an
analysis from the ICE Prospective Cohort Study (ICE-PCS). Am Heart J. 2007; 154:1086–1094. A incidência de AVC em adultos com endocardite na primeira semana
após o diagnóstico é de 4,82/1.000 pacientes/dias, mas a incidência cai para 1,71/1.000 pacientes/dias após uma semana de tratamento e continua a declinar com
a continuação da terapia. Em 1.437 pacientes, apenas 3,1% sofreram AVC. Esses dados sugerem que a intervenção cirúrgica não tem indicação apropriada apenas
para a prevenção de eventos embólicos.
Infecção de Próteses Valvares e Dispositivos

21. Lo, R., D’Anca, M., Cohen, T., Kerwin, T. Incidence and Prognosis of Pacemaker Lead-associated Masses: a study of 1,569 transesophageal echocardiograms. J
Invasive Cardiol. 2006; 18:599–601. Em uma série de 1.569 estudos de ETE, cabos de marca-passo foram visualizados no átrio direito de 125 pacientes. Identificou-
se massa ecogênica aderida ao cabo do marca-passo em 12% desses pacientes, e foi provavelmente consequente à endocardite em 60%. O tratamento incluiu
apenas antibióticos (seis de nove casos) ou antibióticos mais retirada do cabo (três casos). Nos 5% de pacientes com massa associada a cabo de marca-passo mas
sem outra evidência clínica de endocardite, a conduta incluiu anticoagulação e observação expectante; não houve desfecho desfavorável nesse subgrupo de
pacientes.
22. Habib, G., Thuny, F., Avierinos, J. F. Prosthetic Valve Endocarditis: current approach and therapeutic options. Prog Cardiovasc Dis. 2008; 50:274–281. Essa revisão
sumariza a apresentação clínica, diagnóstico e conduta na endocardite de prótese valvar. O diagnóstico é mais difícil do que em pacientes com endocardite de valva
nativa, e a ETE se faz necessária em quase todos os pacientes, para avaliar infecção perianular da prótese valvar. O prognóstico clínico continua sombrio, e a
intervenção cirúrgica é frequentemente necessária.
23. Viganego, F., O’Donoghue, S., Eldadah, Z., et al. Effect of Early Diagnosis and Treatment with Percutaneous Lead Extraction on Survival in Patients with Cardiac Device
Infections. Am J Cardiol. 2012; 109(10):1466–1471. Em 52 pacientes consecutivos com infecções de dispositivos cardíacos, a extração percutânea realizada no
prazo de 3 dias de internação foi associada com uma redução do tempo de hospitalização e com melhora da sobrevida em comparação com aqueles pacientes
com extração tardia. Essa descoberta enfatiza a importância do diagnóstico precoce pela ecocardiografia de infecções em marca-passo e desfibrilador.
24. Kang, D. H., Kim, Y. J., Kim, S. H., et al. Early Surgery Versus Conventional Treatment for Infective Endocarditis. N Engl J Med. 2012; 366(26):2466–2473. Este estudo
randomizado de cirurgia precoce (dentro de 48 horas após o diagnóstico) para endocardite infecciosa do lado esquerdo com achados de disfunção valvar
importante e grandes vegetações demonstrou melhores resultados em pacientes com intervenção precoce (n = 37) em comparação com aqueles que receberam o
tratamento convencional (n = 39), apesar de a maioria (77%) dos pacientes no grupo de tratamento convencional também terem sido submetidos à cirurgia,
durante o período inicial da hospitalização. O ponto final composto de morte, eventos embólicos ou endocardite recorrente ocorreu em 3% do grupo de cirurgia
precoce em comparação com 28% do grupo de cirurgia tardia (razão de risco 0,08, CI 0,01-0,65, p = 0,02) em 6 meses.

25. Roldan, C. A. Echocardiographic Findings in Systemic Disease Characterized by Immune-mediated Injury. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography.
4th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2012:712–732. Excelente resumo de achados ecocardiográficos que podem ser confundidos com endocardite, incluindo
achados em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, esclerodermia e outras colagenoses. Tabelas detalhadas e
ilustrações. 172 referências.
26. Roldan, C. A. Valvular and Coronary Disease in Systemic Inflammatory Diseases: systemic disorders in heart disease. Heart. 2008; 94:1089–1101. Revisão concisa de
achados cardiológicos em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, esclerodermia, polimiosite/dermatomiosite e
doença mista do tecido conjuntivo.
27. Asopa, S., Patel, A., Khan, O. A., et al. Non-bacterial Thrombotic Endocarditis. Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 32:696–701. Revisão aprofundada da epidemiologia,
fisiopatologia, apresentação clínica e conduta na endocardite trombótica não bacteriana. É enfatizado o papel da ecocardiografia em pacientes com achados
clínicos sugestivos de endocardite. 41 referências.
Prognóstico de Longo Prazo

28. Delahaye, F., Alla, F., Béguinot, I., et al. AEPEI Group: in-hospital mortality of infective endocarditis: prognostic factors and evolution over an 8 year period. Scand J Infect
Dis. 2007; 39:849–857. Em 559 casos de endocardite definitiva, a mortalidade hospitalar foi de 17%. Fatores preditivos de mortalidade foram: insuficiência cardíaca,
imunossupressão, diabetes, endocardite do coração esquerdo, choque séptico, escore de gradação de coma, hemorragia cerebral e níveis de proteína C reativa.
Infecção com S. aureus não foi um fator preditivo de prognóstico nesse grupo.
29. Hill, E. E., Herijgers, P., Claus, P., et al. Infective Endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6 month mortality: a prospective cohort study. Eur Heart J. 2007;
28:196–203. Em 193 pacientes com 203 episódios de endocardite confirmada, a mortalidade em seis meses foi de 22%, sendo que foi maior naqueles que
apresentavam contraindicações para intervenção cirúrgica (74%), mais baixa naqueles tratados clinicamente sem indicação cirúrgica (7%) e intermediária nos 63%
que sofreram intervenção cirúrgica (16%). As indicações mais comuns para intervenção cirúrgica foram: insuficiência cardíaca, insuficiência valvar grave, falha da
terapia clínica, extensão perivalvar e vegetações grandes com risco de embolia. Comorbidades que impediram intervenção cirúrgica incluíram má condição
cardiopulmonar e eventos cerebrovasculares importantes. Fatores preditores de mortalidade em seis meses em análises regressivas foram: idade, micro-organismo
envolvido e grupo de tratamento. Comparado a séries históricas, maior número de pacientes tem hoje endocardite de prótese valvar ou fontes hospitalares de
infecção e maior incidência de intervenção cirúrgica.
30. Yoshinaga, M., Niwa, K., Niwa, A., et al. Risk Factors for In-hospital Mortality During Infective Endocarditis in Patients with Congenital Heart Disease. Am J Cardiol. 2008;
101:114–118. Em estudo de corte retrospectivo e observacional, 137 pacientes (média de idade de12 anos, variando de um mês a 62 anos) com cardiopatia
congênita preencheram os critérios modificados de Duke para endocardite. Fatores de risco independentes para mortalidade foram: tamanho da vegetação ≥ 20
mm, idade, 1 ano, insuficiência cardíaca e infecção por S. aureus. Intervenção cirúrgica associou-se com menor mortalidade hospitalar (taxa de probabilidade de
0,045, 95% de intervalo de confiança 0,003-0,70).
31. Mestres, C. A., Fita, G., Azqueta, M., et al. Role of Echocardiogram in Decision Making for Surgery in Endocarditis. Curr Infect Dis Rep. 2010; 12:321–328. Revisão
concisa do papel da ecocardiografia no diagnóstico de endocardite. Ao longo dos últimos 30 anos, houve um aumento significativo na prevalência de endocardite
de prótese valvares e infecções no marca-passo e desfibrilador intracardíaco.
Condutas Clínicas
32. Baddour, L. M., Wilson, W. R., Bayer, A. S., et al. Infective Endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: a statement for healthcare
professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Councils on
Clinical Cardiology, Stroke, and Cardiovascular Surgery and Anesthesia, American Heart Association: endorsed by the Infectious Diseases Society of America.
Circulation. 2005; 111:e394–e434. Esse documento abrangente revisa a literatura e apresenta a posição da American Heart Association quanto ao diagnóstico e
conduta nas endocardites. O papel da ecocardiografia é discutido em detalhe, incluindo um fluxograma do uso de ETT versus ETE quando há suspeita de
endocardite. Tratamentos clínicos e cirúrgico são também revisados. 281 referências.
33. Wilson, W., Taubert, K. A., Gewitz, M., et al. Prevention of Infective Endocarditis: guidelines from the American Heart Association: a guideline from the American Heart
Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical
Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation. 2007;
116:1736–1754. A profilaxia da endocardite não é mais recomendada para a maioria dos pacientes cardiopatas com valvas nativas que irão se submeter a
tratamento dentário ou outros procedimentos. A profilaxia continua recomendada em pacientes de alto risco, incluindo aqueles com: próteses valvares ou materiais
utilizados para reparo de valva cardíaca; endocardite bacteriana pregressa; cardiopatias congênitas representadas por: cardiopatias cianóticas não corrigidas,
incluindo shunts e conduítes paliativos; cardiopatias totalmente corrigidas com material ou dispositivo protético, se implantados por cirurgia ou cateter, durante os
primeiros seis meses após o procedimento; cardiopatias corrigidas com defeitos residuais no local ou adjacentes ao local de um retalho ou dispositivo prostético (o
qual inibe a endotelização); transplantados cardíacos que desenvolvem valvopatia.
15
Massas Cardíacas e Potencial Fonte de Embolia Cardíaca
MASSAS CARDÍACAS INFECCIOSAS
TUMORES CARDÍACOS
Metastáticos
Primários
Tumores Cardíacos Primários Benignos
Tumores Cardíacos Primários Malignos
Considerações Técnicas/Abordagens Alternativas
TROMBOS DO VENTRÍCULO ESQUERDO
Condições Predisponentes
Identificação de Trombos do Ventrículo Esquerdo
Implicações Clínicas
TROMBOS DO ÁTRIO ESQUERDO
Fatores Predisponentes
Identificação de Trombos no Átrio Esquerdo
Prognóstico/Implicações Clínicas
TROMBOS DO CORAÇÃO DIREITO
ÊMBOLOS DE ORIGEM CARDÍACA
Fontes de Êmbolos Cardiogênicos Identificáveis
Indicações do Ecocardiograma em Pacientes com Fenômenos Embólicos Sistêmicos
LEITURAS SUGERIDAS
Massa cardíaca é definida como uma estrutura anormal localizada internamente ou imediatamente adjacente ao coração. Há três tipos básicos de massas cardíacas:
Tumor
Trombo
Vegetação
As estruturas anormais devem ser distinguidas das normais de aparência incomum, que podem ser erroneamente consideradas como “ massas” . A ecocardiografia permite a
avaliação dinâmica das massas intracardíacas com a vantagem, comparada a outras técnicas tomográficas, de poder avaliar tanto a sua extensão quanto as suas
consequências fisiológicas. Além disso, anomalias associadas (p. ex., insuficiência valvar associada à vegetação) e condições que predispõem ao desenvolvimento de
massas (p. ex., aneurisma apical levando à formação de um trombo no ventrículo esquerdo (VE) ou estenose mitral reumática resultando em trombo em átrio esquerdo (AE)
podem ser avaliadas. As desvantagens da ecocardiografia incluem imagem de baixa qualidade em alguns pacientes e campo de visão mais restrito quando comparado ao da
tomografia computadorizada (TC) ou da ressonância magnética cardíaca (RMC), além da possibilidade de confundir um artefato de ultrassom com uma massa anatômica.
O primeiro passo na avaliação de suposta massa cardíaca é certificar-se de que não se trata de artefato do ultrassom, mas sim de massa verdadeira. Como foi discutido
previamente em detalhes no Capítulo 1, artefatos podem ser causados por interferência elétrica, características do transdutor ou vários fatores físicos que influenciam a
formação da imagem a partir dos sinais refletidos pelo ultrassom. Estes incluem artefatos relacionados à largura do feixe do ultrassom, ao campo proximal e a artefatos de
origem múltipla. Escolha acertada do transdutor, técnicas de varredura e avaliação a partir de várias janelas ajudam a distinguir artefatos de estruturas anatômicas
propriamente ditas.
Além dos artefatos do ultrassom, algumas estruturas normais e suas variantes podem ser confundidas com massas cardíacas (Tabela 15-1). Nos ventrículos, trabeculação
normal ou aberrante, cordoalhas aberrantes (“ redes” ou falsos tendões) (Fig. 15-1), feixes musculares (como a banda moderadora) ou músculos papilares podem se
confundir com estruturas anormais.
Tabela 15-1
Estruturas que Podem ser Confundidas com Massas Cardíacas Anormais
Seio coronariano dilatado (persistência da veia cava superior esquerda)

Rafia entre a veia pulmonar superior esquerda e o apêndice atrial esquerdo
Linha de sutura após transplante cardíaco
Artefato acústico devido a calcificação da valva aórtica, prótese valvar aórtica ou outra estrutura ecogênica adjacente ao átrio esquerdo
Aneurisma do septo interatrial
Átrio direito
Crista terminalis
Rede de Chiari (Valva de Eustáquio remanescente)
Hipertrofia lipomatosa do septo interatrial
Trabeculações do apêndice atrial direito
Linha de sutura após transplante cardíaco
Fio de marca-passo, cateter de Swan-Ganz ou cateter venoso central
M úsculos papilares
“Rede” ventricular esquerda (cordoalhas aberrantes)
Trabeculações proeminentes em região apical
Proeminente calcificação do anel mitral
Ventrículo direito
Banda moderadora
M úsculos papilares
Catéter de Swan-Ganz ou fio de marca-passo
Valva aórtica
Nódulos de Arantius
Excrescências de Lambl
Base da válvula vista frontalmente na diástole
Valva mitral
Cordoalha redundante
Valva com degeneração mixomatosa
Artéria pulmonar Apêndice atrial esquerdo (posição caudal em relação à artéria pulmonar) Pericárdio
Tecido adiposo epicárdico
Fibrina em derrame pericárdico crônico organizado
-->
FIGURA 15-1 Trabeculação no VE.
Trabeculação aberrante vista em janela apical quatro câmaras (esquerda) e em eixo longo (direita) aparecendo como uma estrutura fina,
brilhante, que atravesa VE, vista nas imagens em vídeo (LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo).
A anatomia valvar inclui grande gama de variações e a evidência de uma estrutura normal, como por exemplo o nódulo de Arantius na valva aórtica, pode ser considerada
incorretamente como massa cardíaca. A superfície côncava da válvula, se cortada tangencialmente, pode parecer uma massa quando é, na verdade, parte da válvula vista
frontalmente. Nos átrios, as bordas normais adjacentes à desembocadura das veias (Figs. 15-2 e 15-3), trabeculações normais (Fig. 15-4), alterações pós-operatórias (Fig. 9-
31 pós-transplante) e distorção do contorno da parede livre por estruturas adjacentes ao átrio (Fig. 15-5) podem ser confundidos com massas cardíacas.
FIGURA 15-2 Crista terminalis.
Imagem normal da crista terminalis (seta) no átrio direito (RA) em janela apical de quatro câmaras, à esquerda, e à ecocardiografia
transesofágica, à direita (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito).
FIGURA 15-3 Valva de eustáquio.

Valva proeminente na desembocadura da veia cava inferior no átrio direito (RA) visualizada em janela apical de quatro câmaras
(esquerda), podendo se confundir com massa cardíaca. Na janela subcostal (direita) nota-se a veia cava inferior e a valva (seta) mais
claramente (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito; IVC, veia cava inferior).
FIGURA 15-4 Crista entre o apêndice atrial esquerdo (LAA) e a veia pulmonar superior esquerda.
ETE de dois pacientes diferentes mostrando essa borda (crista). Algumas vezes, essa borda é evidenciada na janela paraesternal eixo
curto ou apical de duas câmaras (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; LAA, apêndice atrial esquerdo; LSPV, veia pulmonar superior
esquerda).
FIGURA 15-5 Veia cava superior esquerda persistente.

O diagnóstico é baseado no achado de dilatação do seio coronariano (CS) posterior ao átrio esquerdo (LA), visto na janela paraesternal
eixo longo. Se há falha na visualização da parede do seio coronariano, o contorno anormal do átrio esquerdo pode mimetizar massa
cardíaca. Em angulação posterior do transdutor na janela apical quatro câmaras, podemos visualizar o seio coronariano dilatado (direita).
Sua conexão com o átrio direito pode ser demonstrada angulando o transdutor de volta à janela apical quatro câmaras. DA, aorta
descendente (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RV, ventrículo direito; DA, aorta descendente; CS, seio coronário; Ao, aorta; PLAX,
janela paraesternal, eixo longitudinal. A4C, janela apical 4 câmaras).
O diagnóstico definitivo de massa intracardíaca pela ecocardiografia é baseado em:

Excelente qualidade da imagem, que requer o uso de transdutores de alta frequência (5 ou 7,5-MHz) e foco proximal para avaliar o ápex do ventrículo esquerdo pelo
ecocardiograma transtorácico (ETT), e o uso do ecocardiograma transesofágico (ETE) para avaliar estruturas cardíacas localizadas posteriormente (p. ex., átrio esquerdo,
valva mitral). A ecocardiografia 3D pode definir melhor a localização e o formato da massa.
Identificação da massa em todo o ciclo cardíaco, na mesma região anatômica do coração, por mais de uma janela acústica. Isso diminui a possibilidade de artefatos
acústicos.
Conhecimento das estruturas normais, suas variantes e alterações pós-cirúrgicas que podem simular massa cardíaca.
Integração de outros achados ecocardiográficos (como estenose mitral reumática, dilatação do AE no paciente com suspeita de trombo atrial esquerdo) e dados clínicos na
interpretação final do exame.
Uma vez que a massa cardíaca está presente, o próximo passo é fazer a diferenciação entre tumor, vegetação ou trombo. O diagnóstico definitivo geralmente não pode ser
feito exclusivamente pela ecocardiografia, pois não há como determinar as características microscópicas e bacteriológicas da estrutura com esse método. Entretanto, um
diagnóstico seguro pode ser realizado, integrando o aspecto ecocardiográfico, dados clínicos e achados associados do estudo com Doppler.
As massas cardíacas infecciosas incluem vegetações valvares, vistas em pacientes com endocardite (infecciosa ou fúngica). Vegetações não infecciosas ocorrem em pacientes
com endocardite trombótica não infecciosa (ou endocardite marântica). As vegetações normalmente têm formato irregular, localizam-se no lado proximal à direção do fluxo
sanguíneo das bordas do folheto valvar e exibem movimentação caótica que difere daquela do folheto propriamente dito (Fig. 15-6). A insuficiência valvar é frequente, mas
não obrigatória na endocardite. Estenose valvar subsequente à vegetação é rara. Os abscessos paravalvares, que também se apresentam como massas cardíacas, podem ser
difíceis de ser reconhecidos pelo ETT, mas podem ser diagnosticados com alta sensibilidade e especificidade pelo ETE. Massas cardíacas de origem infecciosa são discutidas
em detalhes no Capítulo 14.
FIGURA 15-6 Imagens em 2D e em 3D de vegetação em valva aórtica.

Em ambos, na janela paraesternal eixo longo no 2D (A) e na Imagem 3D em tempo real (B), uma massa, na valva aórtica, é vista
prolapsando para via de saída do VE. (De Zaragoza-Macias, E; Chen, MA; Gill, EA. Real Time Three-dimensional Echocardiography
Evaluation of Intracardiac Masses. Echocardiography, 29[2]:207-219, 2012.)
Tumores cardíacos
Tumores cardíacos
M etastáticos
Tumores cardíacos metastáticos são aproximadamente 20 vezes mais comuns do que os primários, podendo envolver o coração em invasão direta por malignidade nas
proximidades (pulmões, mama), por disseminação linfática ou por metástases à distância (linfoma, melanoma) (Fig. 15-7). Em autópsias de pacientes com doenças malignas, o
envolvimento cardíaco é visto em aproximadamente 10% dos casos, embora o seu reconhecimento clínico seja menos frequente. O melanoma tem a taxa mais alta de
comprometimento por metástase pericárdica, mas, como é relativamente raro, outros tumores mais prevalentes causam metástases cardíacas com maior frequência, como
mostrado na Tabela 15-2.
Tabela 15-2
Origem dos Tumores Metástaticos de Origem Cardíaca (Em Ordem de Frequência)
Pulmão
Linfoma
Mama
Leucemia
Estômago
Melanoma
Fígado
Cólon
Data from Abraham, KP; Reddy, V; Gattuso, P. Neoplasms Metastatic to the Heart: review of 3314 consecutive autopsies. Am J Cardiovasc Pathol, 3:195-198, 1990.
FIGURA 15-7 Distribuição e características patológicas das massas cardíacas de acordo com a sua localização.
Nessa série de 75 pacientes submetidos à cirurgia para remoção de massa cardíaca, massas foram mais frequentemente vistas no AE (46%),
seguido de AE/VCS/VCI (27%), VE (8%), e VD (7%), além de 12% ligado às valvas. As causas mais comuns de massas exigindo excisão
eram mixomas (41%), trombos (16%), fibroelastoma (13%), e hipernefroma (9%). O ETE intraoperatório pré e pós-procedimento alteraram a
conduta em 16% dos casos. (Ca, carcinoma; VCI , veia cava inferior; AAE , apêndice atrial esquerdo; VM , valva mitral; VCS , veia cava
superior; VT , valva tricúspide). (De Dujardin, KS; Click, RL; Oh, JK. The Role of Intraoperative Transesophageal Echocardiography in
Patients Undergoing Cardiac Mass Removal. J Am Soc Echocardiogr, 13:1080-1083, 2000.)
Quase 75% das metástases cardíacas estão relacionadas a tumores de pulmão, mama ou hematológicos. Linfomas associados à síndrome da imunodeficiência adquirida
têm frequentemente extenso comprometimento cardíaco.
Tumores metastáticos podem afetar o coração por:
Invasão do pericárdio, epicárdio, miocárdio ou endocárdio;
Produção de substâncias biologicamente ativas;
Efeitos cardiotóxicos do seu tratamento (como radioterapia ou quimioterapia).
As malignidades cardíacas geralmente envolvem pericárdio e epicárdio (aproximadamente 75% das doenças metastáticas), apresentando-se como derrame pericárdico,
com ou sem tamponamento (Fig. 15-8). Pelo fato de ser difícil diagnosticar a causa do derrame pericárdico, através da ecocardiografia, sua presença (e particularmente o
tamponamento) em paciente com quadro de doença maligna deve alertar o médico sobre a possibilidade de envolvimento cardíaco. A confirmação diagnóstica requer exame
do líquido pericárdico e, se necessário, biópsia pericárdica. Além de doença metastática, o dignóstico diferencial de derrame pericárdico em paciente com neoplasia inclui
pericardite por radiação ou de causa idiopática. Exames ecocardiográficos seriados geralmente são necessários nos pacientes com derrame pericárdico maligno após o
diagnóstico inicial, para acesso de intervenções terapêuticas e seguimento dos casos de recorrência.
FIGURA 15-8 Carcinoma hepatocelular metastático.

Uma massa é vista envolvendo o miocárdio com espessamento significativo (setas) da parede livre do ventrículo direito (RV) e obliteração
proximal da cavidade ventricular direita vista em janela paraesternal de eixo longo (A) e eixo curto (B). Observa-se também a presença de
derrame pericárdico (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; PE, derrame pericárdico).
O envolvimento miocárdico por doença metastática é menos comum do que o pericárdico, mas acontece particularmente em casos de linfoma e melanoma. Massas
intramiocárdicas podem se projetar para o interior ou comprimir as câmaras cardíacas, resultando em comprometimento hemodinâmico. O envolvimento endocárdico é muito
raro.
Um tipo específico de envolvimento cardíaco por tumor que deve ser reconhecido pelo ecocardiografista é a extensão do carcinoma de células renais pela veia cava
inferior (Fig. 15-9). Uma projeção semelhante a um dedo de luva pode se estender ao átrio direito (AD) pela veia cava inferior e o tumor pode ser acompanhado (na janela
subcostal) retrogradamente até os rins. A correlação com outras técnicas de imagem é necessária para delinear a extensão total do tumor. Alguns tumores uterinos também
podem se apresentar dessa forma.
FIGURA 15-9 Carcinoma de células renais.
Imagem de ETE em paciente com carcinoma de células renais mostrando a sua extensão para o AD através da veia cava inferior, sem
envolvimento da parede do átrio, septo ou valvas (LA, átrio esquerdo; Ao, aorta; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito).
Os tumores também podem afetar as estruturas cardíacas indiretamente, como é visto na doença carcinoide (Fig. 15-10), na qual o tecido carcinoide metastático no fígado
produz substâncias biologicamente ativas, incluindo serotonina, que causam anormalidades nas valvas cardíacas direitas e no endocárdio. Alterações características incluem
espessamento, retração e diminuição da mobilidade das cúspides da valva tricúspide e das válvulas da valva pulmonar, resultando em insuficiência ou, menos
frequentemente, estenose valvar. O envolvimento das valvas do lado esquerdo é raro, possivelmente pela baixa concentração de moléculas ativas após a passagem pelos
pulmões. Apesar de só um terço dos pacientes com tumores carcinoides terem envolvimento cardíaco, metade das mortes ocorre devido à disfunção miocárdica por
insuficiência tricúspide importante.
FIGURA 15-10 Doença carcinoide cardíaca.
Há um espessamento e encurtamento das cúspides da valva tricúspide (setas) visualizadas em janela apical de quatro câmaras (esquerda).
Observa-se discreta estenose e importante insuficiência da valva tricúspide, visto (direita) ao mapeamento de fluxos em cores valvas (LA,
átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito).
Primários
Assim como em tumores de qualquer parte do corpo, a distinção entre tumores cardíacos primários benignos e malignos é baseada na avaliação histológica do tecido e na sua
capacidade de invadir tecidos adjacentes ou provocar metástases à distância (Tabela 15-3). Embora 75% dos tumores cardíacos primários sejam benignos, um tumor
histologicamente benigno pode ter consequências hemodinâmicas “ malignas” se provocar obstrução do fluxo sanguíneo normal. Portanto, a avaliação ecocardiográfica inclui
a extensão anatômica e as consequências fisiológicas do tumor em questão.
Tabela 15-3
Tumores Cardíacos Primários em Adultos
Benignos
Mix oma 27%
Lipoma 10%
Fibroelastoma papilar 10%
Hemangioma 3%
Mesotelioma do nó AV 1%
Malignos
Angiossarcoma 9%
Rabdomiossarcoma 5%
Mesotelioma 4%
Fibrossarcoma 3%
Linfoma maligno 2%
Osteossarcoma ex traesquelético 1%
Cistos
Pericárdico 18%
Broncogênico 2%
AV, atrioventricular.
Data from McAllister, HA; Fenoglio, JJ. Tumors of the Cardiovascular System. In: Atlas of TumorPathology, Fascicle 15, 2nd Series. Bethesda, MD: Armed Forces Institute of
Pathology, 1978.
Tumores Cardíacos Primários Benignos

Os mixomas representam 27% dos tumores cardíacos primários. Geralmente são únicos, originando-se a partir da fossa oval do septo interatrial e protraem para o átrio
esquerdo em aproximadamente 75% dos casos (Fig. 15-11). Todavia, 18% se originam no átrio direito, 4% no ventrículo esquerdo e 4% no ventrículo direito. Em 5% dos
casos, podem estar presentes em mais de um local no mesmo paciente.
FIGURA 15-11 Mixoma em átrio esquerdo (M).
Uma massa aderida por um pedículo (seta) à fossa oval do septo atrial vista pelo ETE (Ao, aorta).
A apresentação do mixoma cardíaco pode incluir sintomas inespecíficos (mal-estar, febre etc), eventos embólicos e sintomas de obstrução de valva mitral. Um mixoma pode,
também, ser apenas um achado de exame realizado por outra indicação clínica.
Um mixoma atrial esquerdo pode preencher quase todo o átrio (Fig. 15-12) com prolapso do tumor pelo anel mitral para o ventrículo esquerdo durante a diástole
(correspondendo ao estalido produzido pelo tumor à ausculta). A massa frequentemente tem estrutura irregular, como “ ramificações” do tecido tumoral ou aparência de cacho
de uva. A ecogenicidade pode ser heterogênea e ocasionalmente são visualizadas calcificações.
FIGURA 15-12 Extenso mixoma em átrio esquerdo (LA).

A janela paraesternal eixo longo (A) mostra o prolapso do tumor pelo orifício mitral durante a diástole, resultando em estenose mitral
funcional com apenas um jato de fluxo estreito (seta) visualizado pelo mapeamento do fluxo em cores. Na janela apical (B), podem ser
visualizadas a implantação do mixoma no septo atrial (seta) e a característica heterogênea da ecogenicidade valvas (LA, átrio esquerdo;
LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; RV, ventrículo direito).
O grau de comprometimento funcional da obstrução ao enchimento do ventrículo esquerdo pelo tumor pode ser avaliado qualitativamente pelo mapeamento de fluxo em
cores e quantitativamente pelo método do tempo de meia- pressão. Uma avaliação ecocardiográfica cuidadosa feita em várias janelas, geralmente incluindo o ETE, é
necessária para o planejamento cirúrgico. As metas da avaliação ecocardiográfica são:
Identificar o local de inserção do tumor.
Assegurar que o tumor não está comprometendo os folhetos valvares.
Excluir a possibilidade de múltiplas massas.
No momento pós-cirúrgico, a ressecção completa deve ser documentada por ecocardiografia. O seguimento a longo prazo é indicado porque há relatos de recidiva tumoral,
particularmente nos casos da forma familiar, nos mixomas múltiplos ou quando a ressecção cirúrgica não é completa.
A abordagem ecocardiográfica dos mixomas em outras áreas é similar à descrita para os mixomas do átrio esquerdo, exceto pelo fato de que as imagens e o estudo
Doppler são direcionados à região suspeita. Também é importante frisar que o diagnóstico de mixoma, baseado no quadro clínico, localização anatômica e aparência
ecocardiográfica, é um diagnóstico presuntivo e necessita de confirmação histológica. Um mixoma “ típico” pode ser uma metástase ou um tumor primário maligno na avaliação
histopatológica. Portanto, o exame deve ser o mais completo possível para excluir invasão tecidual do tumor, múltiplos focos tumorais ou apresentações atípicas.
O fibroelastoma papilar é um tumor cardíaco benigno que aparece no folheto valvar, mimetizando uma vegetação. Ele aparece como pequena massa aderida à valva mitral
ou aórtica, com movimentação independente da estrutura valvar normal (Fig. 15-13). Também pode ser visto nas valvas tricúspide ou pulmonar, ou ainda em outros locais que
não em valvas. Diferentemente das vegetações, o fibroelastoma é mais frequente no lado situado a jusante na direção do fluxo sanguíneo (face ventricular da valva mitral e
face aórtica da valva aórtica). A aparência histológica é muito similar às excrescências de Lambl, as quais podem ser vistas em valvas normais nos indivíduos mais idosos.
Normalmente, um fibroelastoma pequeno não tem repercussão clínica; a relação entre tumores maiores e fenômenos embólicos é controversa. Além disso, alguns casos de
formação de trombos superpostos, resultando em fenômenos embólicos, já foram descritos. Geralmente esses tumores são mais bem visualizados pelo ETE.
FIGURA 15-13 Imagem de fibroelastoma papilar pelo eco 2D e 3D.
Homem de 49 anos, com história de ataques isquêmicos transitórios recorrentes. O eco 2D (A) e 3D (B) transesofágicos mostram claramente
um fibroelastoma papilar, medindo 1 cm de diâmetro, aderida por um pedículo (seta) à face ventricular da valva mitral (seta). A massa era
altamente móvel, e a superfície do tumor tinha uma borda “ brilhante” quando trabalhada em tempo real. Não havia nenhuma outra
alteração na valva mitral, nem refluxo valvar. Não havia outras alterações da valva mitral e não houve insuficiência mitral. O tumor foi
ressecado usando uma estratégica robótica minimamente invasiva valvas (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo). (De Bruce CJ:
Cardiac tumours: diagnosis and management. Heart, 97[2]:151-60, 2011.)
Outros tumores cardíacos benignos vistos em adultos incluem hemangiomas e mesoteliomas do nó atrioventricular.
A hipertrofia lipomatosa do septo atrial pode se apresentar como massa cardíaca e ser confundida com tumor. Ela tipicamente envolve as porções lipomatosas superior e
inferior do septo atrial, poupando a região da fossa oval (Fig. 15-14). Entretanto, um alargamento elíptico simétrico do septo também já foi descrito. Se a etiologia dessa
hipertrofia não puder ser esclarecida pela ecocardiografia, a TC pode mostrar características radiológicas da densidade do tecido adiposo.
FIGURA 15-14 Hipertrofia lipomatosa (seta) do septo interatrial.

Espessamento e aumento do brilho do septo é visto na janela bicaval do ETE com um adelgaçamento típico da fossa oval. Também são vistas
a valva de Eustáquio, na entrada da veia cava inferior (VCI) no átrio direito (AR), e a trabeculação normal do átrio (LA, átrio esquerdo; RA,
átrio direito; IVC, veia cava inferior; SVC, veia cava superior).
Tumores Cardíacos Primários Malignos
Os tumores cardíacos primários malignos são raros. Em adultos, são vistos angiossarcomas, rabdomiossarcomas (Fig. 15-15), mesoteliomas e fibrossarcomas (Tabela 15-1). A
apresentação clínica é variável, havendo desde um achado ao acaso ou sintomas sistêmicos inespecíficos (febre, mal-estar, fadiga) até sinais e sintomas de tamponamento
cardíaco. Pelo fato de serem mais frequentes metástases do que tumores primários, a avaliação deve incluir investigação de locais potencialmente primários. Por fim, o
diagnóstico depende da avaliação histopatológica da massa.
FIGURA 15-15 Angiosarcoma.

Homem de 45 anos com diagnóstico de angiossarcoma cardíaco primário com derrame pericárdico. O ecocardiograma transtorácico (A)
evidenciou o derrame pericárdico (PE) e a massa (setas) no átrio direito (RA). O ecocardiograma transesofágico (B) demonstrou a massa
tumoral no átrio direito, com envolvimento (setas) da sua parede (RA, átrio direito; RV, ventrículo direito; PE, derrame pericárdico; TTE, eco
transtorácico; LA, átrio esquerdo; TEE, eco transesofágico).
A avaliação ecocardiográfica concentra-se em:

Localização anatômica e extensão do tumor.
Repercussão fisiológica do tumor (como insuficiência valvar, obliteração de câmaras, obstruções) (Fig. 15-16).
FIGURA 15-16 Rabdomiossarcoma.
Na janela paraesternal eixo longo em diástole, (A) uma extensa massa (setas) é vista preenchendo parcialmente o átrio esquerdo, com
extensão para o espaço pericárdico e para a cúspide posterior da valva mitral. Na sístole, (B) a massa aderida à cúspide posterior prolapsa
para o átrio esquerdo. O Doppler colorido (C) mostra uma aceleração de fluxo (seta) do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo na
diástole e o Doppler pulsátil (D) confirma a obstrução leve a moderada do fluxo de entrada do ventrículo esquerdo com gradiente médio de
6 mmHg e PHT prolongado (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta).
Achados associados (derrame pericárdico, evidência de tamponamento cardíaco).

Associada a outras técnicas de imagem, a avaliação ecocardiográfica pode ajudar a orientar o tratamento, determinando se o tumor é ressecável ou se procedimentos
paliativos são mais adequados. Atenção especial também deve ser direcionada ao envolvimento valvar, das artérias coronárias ou do sistema de condução.
Considerações Técnicas/Abordagens Alternativas

Embora a ecocardiografia tenha vantagens na avaliação de tumores cardíacos, há também desvantagens. Estas incluem: (1) janela acústica limitada, resultando em qualidade
de imagem subótima, que limita a localização e extensão do tumor ou resulta em falha no diagnóstico (a ETE pode melhorar essa limitação em alguns casos); (2) necessidade
de cuidadosa e meticulosa avaliação para detectar e avaliar completamente o tumor (a ecocardiografia é operador dependente, e uma curva de aprendizado significativa
para a obtenção de dados adequados deve ser observada); e (3) limitado campo de visão inerente ao método (estruturas adjacentes ao coração no mediastino e pulmões
são difíceis de avaliar). Outras técnicas, como TC e RMC, têm a vantagem de campo visual mais amplo, permitindo melhor avaliação da relação entre o envolvimento cardíaco e
extracardíaco pelo tumor. Frequentemente, o uso combinado das técnicas ecocardiográficas (para ter acesso ao envolvimento cardíaco em detalhes e também às
consequências fisiológicas do tumor) e da TC ou RMC (para ter acesso ao envolvimento extracardíaco) é necessário para melhor definição quanto à conduta terapêutica.
Tanto a TC como a RMC podem fornecer informações sobre a característica do tecido tumoral que não podem ser obtidas pela ecocardiografia (Fig. 15-17).
FIGURA 15-17 Tomografia computadorizada de carcinoma de células renais.
No mesmo paciente da Figura 15-9, a TC mostra a massa tumoral como falha de enchimento do contraste (seta) no átrio direito (RA). Foi
possível, com a tomografia computadorizada, visualizar a extensão do tumor desde os rins até as câmaras direitas através da veia cava
inferior (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RV, ventrículo direito).
C ondições Predisponentes
A formação de trombos no ventrículo esquerdo ocorre em regiões de estase sanguíneo ou de fluxo sanguíneo lento. O exemplo mais comum de estase do fluxo sanguíneo
no ventrículo esquerdo é o aneurisma ventricular, no qual se observa fluxo turbulento e de baixa velocidade. Estase também pode ocorrer em casos de anormalidades menos
graves na contratilidade segmentar (como acinesia apical) e de disfunção ventricular esquerda difusa (p. ex., na miocardiopatia dilatada). A formação de trombo no VE é
extremamente rara na ausência de acinesia ou discinesia apical ou de disfunção ventricular difusa, e frequentemente acompanha o pseudoaneurisma do ventrículo
esquerdo. Nesse caso, o trombo atapeta uma área de ruptura do ventrículo esquerdo que está sendo contida pelo pericárdio (Fig. 8-26).
Mesmo quando um trombo não é visibilizado pela ecocardiografia, a probabilidade de formação de trombos é alta em pacientes com aneurisma ventricular esquerdo,
acinesia apical ou disfunção sistólica do ventrículo esquerdo com fração de ejeção abaixo de 20%. A análise com Doppler dos padrões de fluxo apical pode ajudar a
identificar quais desses pacientes possuem maior risco de formação de trombos. A presença de estase sanguínea apical ou de turbilhonamento contínuo do fluxo em torno do
ápex parece identificar pacientes com risco maior de trombose.
Identificação de Trombos do Ventrículo Esquerdo

A sensibilidade da ecocardiografia na detecção de trombos do ventrículo esquerdo é extremamente operador dependente (Tabela 15-4). Uma extensa e cuidadosa análise
requer não apenas janelas padronizadas, mas também janelas apicais anguladas e o uso de transdutores de alta frequência, com ajuste do foco proximal para melhorar a
resolução apical. É vantajoso usar um transdutor de 5 ou 7,5 MHz na incidência de quatro câmaras padrão e também mover o transdutor discretamente em direção lateral
enquanto se angula medialmente para obter um plano transverso apical. A varredura do ápex através de vários planos permite distinguir trombos apicais de trabeculações
apicais salientes ou falsos tendões, que são estruturas brilhantes e lineares que aderem às trabéculas murais. O trombo é frequentemente, mas não sempre, mais ecogênico
do que a borda do miocárdio e tem um contorno diferente da borda do endocárdio.
Tabela 15-4
Sensibilidade e Especificidade para Formação de Trombo Cardíaco
RMC, ressonância magnética cardíaca; TC, tomografia computadorizada.

*Shrestha et al. Am J Cardiol, 48:954-960, 1981. Chiang et al. J Ultrasound Med, 6:525-529, 1987. Bansal et al. Am J Cardiol, 64:243-246, 1989.
†Aschenberg et al. JACC, 7:163-166, 1986. Olson et al. J Am Soc. Echo, 5:52-56, 1992. Hwang et al. Am J Cardiol, 72: 677, 1993.
‡Tang et al. J Interv Card Electrophysiol, 22:199, 2008. Patel et al. Heart Rhythm, 5:253, 2008. Gottlieb et al. J Cardiovasc. Electorphysiol, 19: 247, 2008.
§Visser et al. Chest, 83:228-232, 1983. Stratton et al. Circulation, 66:156-165, 1982.
¶ ¶ Ohyama et al. Stroke, 34:2436, 2003.
¶ Srichai et al. Am Heart J, 152:75, 2006.
**Reeder GS et al. Mayo Clin Proc, 56:77, 1981.
O diagnóstico de trombo do ventrículo esquerdo é mais seguro quando é visto massa ecogênica com superfície convexa, distinta de um artefato circular e claramente
diferente do endocárdio, localizada em região de movimentação anormal da parede ventricular (Fig. 15-18). O diagnóstico de trombo laminar é um problema, a menos que se
possa observar demarcação clara entre o trombo e o miocárdio adjacente, mas pode ser suspeitado quando o ápex parece arredondado e acinético, com maior espessura de
sua parede.
FIGURA 15-18 Trombo apical no VE.
Trombo (seta) no ápex do ventrículo esquerdo (seta) em paciente com miocardiopatia dilatada com acinesia apical, visibilizado em janela
apical de quatro câmaras (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito).
Implicações Clínicas
Em alguns casos, as imagens apicais são subótimas apesar da técnica cuidadosa. Nessa situação, a exclusão de trombo apical torna-se impossível. Mesmo assim, o manejo
clínico (tal qual a anticoagulação crônica) vai depender mais da função do VE como um todo ou da presença de aneurisma apical do que da presença ou ausência de trombo
confirmado pela ecocardiografia.
Um trombo visualizado pela ecocardiografia é forte fator predisponente para fenômenos embólicos subsequentes, particularmente quando o trombo está projetado para
dentro da cavidade ventricular ou mostra mobilidade independente. Trombos sésseis e não protrusos têm potencial embólico reduzido.
O ETT é o exame de escolha para identificar os trombos do VE, sendo o ETE raramente útil e menos sensível, já que o ápex não é bem visualizado nas janelas padrões e está
a uma distância considerável do transdutor, o que limita a resolução dos detalhes. Angiografia contrastada do VE e ventriculografia com radionuclídeo têm baixa sensibilidade
e especificidade no diagnóstico desses trombos. Em pesquisas realizadas, imagens de câmera gama de plaquetas marcadas com índio 114 mostraram alta especificidade, mas
não estão disponíveis para uso na rotina clínica. A RMC contrastada tem alta sensibilidade e especificidade na detecção de trombos do VE e pode ser adequada a alguns
pacientes.
Fatores Predisponentes
Os trombos do AE tendem a se formar quando há estase no fluxo sanguíneo. Em geral, um fluxo de baixa velocidade no AE está associado a:
Dilatação atrial
Valvopatia mitral
Fibrilação atrial
A maior incidência de trombos no AE ocorre em pacientes com estenose mitral reumática e fibrilação atrial. Entretanto, na presença de estenose mitral ou disfunção contrátil
do VE, mesmo pacientes com ritmo sinusal e discreta dilatação atrial podem apresentar trombos. Eles são menos comuns em pacientes com insuficiência mitral, presumidamente
por causa da alta velocidade do jato da insuficiência, que mecanicamente interrompe a região da estase dentro do AE.
Identificação de Trombos no Átrio Esquerdo

A visualização do trombo no AE pelo eco ETT é limitada por dois fatores:
1. O AE está no campo mais distante da imagem, tanto da janela paraesternal como da apical, limitando, portanto, a resolução da imagem das estruturas do AE e possíveis
trombos.
2. Uma alta porcentagem desses trombos está localizada no apêndice atrial esquerdo, por ser de difícil visibilização pelo ETT.
O ETE tem alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo no diagnóstico de trombo do AE. Assim sendo, é o procedimento de escolha quando a presença ou a ausência
de trombo no AE for importante para o manuseio do paciente. No ETE, o AE está bem próximo do transdutor, e seu apêndice pode ser visto usando-se um transdutor de 7,5
MHz em pelo menos duas janelas ortogonais. A melhor forma de visualizar o apêndice é centralizando o mesmo no plano de imagem com o transdutor em 0°, usando um
pequeno campo de visão com transdutor de alta frequência. Então, o plano de imagem é lentamente rodado 180° mantendo o apêndice atrial centralizado na imagem para
avaliar possíveis trombos. Além disso, o corpo do AE e a região septal são avaliados usando a rotação de 0-180° em posição esofágica alta (Fig. 15-19).
FIGURA 15-19 Trombo em apêndice atrial esquerdo.

Mulher de 45 anos, com estenose mitral importante, encaminhada para valvotomia por balão. As imagens ortogonais do apêndice atrial
esquerdo mostram uma massa irregular (setas) compatível com trombo (LA, átrio esquerdo).
Estase sanguínea pode ser vista no ETE como contraste “ espontâneo” , que é o reflexo “ ecogênico de fluxo sanguíneo de baixa velocidade aparecendo como
turbulências na imagem ecocardiográfica (Fig. 15-20). Enquanto o aparecimento de contraste “ espontâneo” depende de fatores técnicos como frequência do transdutor e
ganho do instrumento, assim como do padrão do fluxo sanguíneo, esse achado é associado a risco aumentado de formação de trombo no AE e complicações embólicas.
FIGURA 15-20 Contraste espontâneo em átrio esquerdo.
ETE de paciente com fibrilação atrial e disfunção ventricular esquerda mostrando contraste espontâneo (seta) em átrio esquerdo (LA, átrio
esquerdo; LV, ventrículo esquerdo).
Registros de Doppler do fluxo sanguíneo no apêndice do AE podem ser úteis na identificação de pacientes com maior risco de formação de trombo (Fig. 15-21). Com
amostra de volume do Doppler pulsátil posicionada aproximadamente a 1 cm da entrada do apêndice até o corpo do AE, a velocidade normal de contração é por volta de 0,4
m/s; valores abaixo disso são associados a risco aumentado de formação de trombos.
FIGURA 15-21 Padrão de fluxo sanguíneo em apêndice atrial esquerdo adquirido com o ecocardiograma transesofágico na presença de
flutter atrial (acima) e em ritmo sinusal (embaixo).
Nota-se que as ondas P nos dois casos estão associadas com velocidades de fluxos maiores que 40 cm/s. Em contraste, na fibrilação atrial,
baixas velocidades de fluxo com ritmo irregular são observadas, levando à estase sanguínea no apêndice atrial esquerdo. NSR, ritmo
sinusal normal.
Em alguns pacientes, o apêndice do AE pode ser visto usando-se a modalidade transtorácica paraesternal, iniciando pela janela de eixo curto no nível da valva aórtica e
angulando o transdutor inferior e lateralmente para mostrar o apêndice triangular logo abaixo da artéria pulmonar. Da janela apical de duas câmaras, o apêndice do AE pode
ser visto por discreta angulação superior do transdutor. Se for vista massa ecogenicamente discreta no AE de paciente com estenose mitral e fibrilação atrial, a especificidade
desse achado para trombo de AE é alta (Fig. 15-22). Entretanto, a sensibilidade do ETT para trombos no AE é baixa. Se através do ETT não for visualizado trombo em paciente
com suspeita diagnóstica, não se pode excluir essa possibilidade com certeza.
FIGURA 15-22 Imagem de ETT com trombo em apêndice atrial esquerdo.
Janela apical de duas câmaras ao ecocardiograma transtorácico (esquerda) mostrando trombo (seta) em apêndice atrial esquerdo. O
trombo também pode ser visualizado angulando anteriormente o transdutor em janela apical de quatro câmaras (direita). (MVR, prótese
valvar mitral; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; RV, ventrículo direito).
Prognóstico/Implicações Clínicas
A importância dos trombos de AE depende do quadro clínico. Em paciente com fibrilação atrial recente e acidente vascular cerebral (AVC) por embolia, a causa mais provável
do AVC é trombo de AE, visto ou não nos exames, e sua demonstração provavelmente não mudará o tratamento clínico. Entretanto, em paciente com estenose mitral reumática,
a presença de trombo no AE é contraindicação para comissurotomia por balão. A avaliação do trombo de AE por ETE é rotina antes de cardioversão eletiva e antes de
procedimentos intervencionais e eletrofisiológicos nos quais cateteres ou outros aparelhos estarão dentro do AE, por exemplo, valvoplastia mitral ou ablação de fibrilação
atrial (Fig. 15-23).
FIGURA 15-23 Apêndice atrial esquerdo com fibrilação atrial.
Homem de 56 anos, encaminhado para ablação de fibrilação atrial, com ETE antes do procedimento mostrando anatomia atrial normal, sem
trombo. O Doppler pulsátil do apêndice atrial mostra um padrão consistente com fibrilação atrial, com contração relativamente rápida do
apêndice, mas com variável baixa velocidade de fluxo.
Enquanto algumas comparações diretas entre ecocardiografia versus TC ou RMC têm sido feitas, esses métodos de imagem são considerados de alta sensibilidade na
detecção de trombo atrial esquerdo. A ecocardiografia intracardíaca também pode ser usada para avaliar trombos de AE durante algum procedimento invasivo.
A formação de trombos do lado direito do coração é rara, embora tenha sido relatada em casos de dilatação acentuada do VD e disfunção sistólica. Uma fonte mais provável
de trombos no coração direito é o trombo venoso que foi embolizado e ficou aprisionado na valva tricúspide ou trabeculações do VD durante a passagem das veias periféricas
em direção à artéria pulmonar (Fig. 15-24). Trombos também podem se formar em cateteres ou fios de marca-passo. Enquanto trombos à direita podem, às vezes, ser
demonstrados por exame ETT meticuloso (Fig. 15-25), o ETE é mais capaz de mostrar presença, extensão e aderência do trombo do coração direito.
FIGURA 15-24 Trombo em átrio direito.

Massa ecodensa (setas) é vista em janelas subcostal (esquerda) e apical de quatro câmaras (direita). Essa imagem sugere “ trombo em
trânsito” a partir de uma trombose venosa periférica (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito).
FIGURA 15-25 Embolia pulmonar.
Análise transtorácica do tronco da artéria pulmonar (MPA) e ramos esquerdo (LPA) e direito. Observa-se imagem ecodensa em região
proximal da artéria pulmonar direita (seta) em mulher de 63 anos de idade, com embolia pulmonar recorrente, encaminhada à trombectomia
cirúrgica.
Quando alvos ecogênicos móveis são vistos dentro das câmaras direitas, é importante distingui-los de remanescência da válvula de Eustáquio, microbolhas ou artefatos de
reverberação. As estruturas remanescentes da válvula de Eustáquio, que são porções persistentes das válvulas embriológicas do seio venoso, são tipicamente móveis,
lineares, delgadas, coladas na junção das veias cavas superior e inferior e a cavidade do AD. Podem ser extensas e cruzar o átrio, aderindo à fossa oval, também chamada
de rede de Chiari. Elas não se estendem anterogradamente, cruzando a valva tricúspide na diástole. Entretanto, microbolhas, que são bolhas de gás encapsulado, vistas em
pacientes com acesso venoso prolongado, aparecem como alvos ecogênicos discretos que estão em diferentes partes do coração durante ciclos sucessivos.

Em indivíduos com suspeita de fenômeno embólico de origem cardíaca, a avaliação ecocardiográfica é direcionada para a identificação de:
Massas cardíacas anormais (como trombo de VE, tumor de AE, vegetação valvar)
Anormalidades que podem predispor o paciente a desenvolver trombos intracardíacos (como aneurisma de VE, estenose mitral, estase de fluxo atrial)
Anomalia cardíaca que possa servir como condutora para embolia sistêmica (forame oval patente, defeito septal atrial)
Ateroma aórtico, com ou sem trombo protruso
É importante salientar que a avaliação ecocardiográfica após evento embólico pode falhar para demonstrar trombo cardíaco, mesmo que essa tenha sido a etiologia do
evento clínico porque o trombo pode ter se deslocado e não estar mais no coração. A formação de trombos recorrentes pode ainda não ter acontecido.
Fontes de Êmbolos Cardiogênicos Identificáveis

Em pacientes com massa cardíaca anormal na ecocardiografia após evento embólico, é muito alta a probabilidade de que uma parte dessa massa tenha se desprendido e
causado a embolia. Massas cardíacas conhecidamente associadas à embolia sistêmica incluem:
Vegetações valvares
Trombos de AE e VE
Tumores cardíacos (especialmente mixomas de AE)
Em pacientes com suspeita de embolia sistêmica, uma fonte cardiogênica é documentada por ETT em aproximadamente 10-15% dos casos. A baixa prevalência de fonte
definida pode estar relacionada ao exame pós-embolia (quando a massa não está mais no coração). Por outro lado, em alguns pacientes, a fonte do êmbolo pode ser
extracardíaca (como nas placas de ateroma, com ou sem trombos sobrepostos, em carótidas ou aorta ascendente) ou trombos intracardíacos que embolizaram logo após sua
formação. Neste último grupo, é especialmente importante procurar condições que predispõem à formação de trombos cardíacos, mesmo que nenhum trombo seja visto
durante o exame.
Aneurismas apicais têm alta incidência de associação com a formação de trombos. Outras anomalias do movimento de segmentos da parede cardíaca ou disfunção sistólica
difusa do VE predispõem à formação de trombo no VE. O pseudoaneurisma de VE é quase invariavelmente acompanhado de trombo cobrindo a sua cavidade.
A estenose mitral reumática está associada com trombos do AE. Fibrilação atrial, mesmo quando ocorre sem relação com doença da valva mitral, é fortemente associada a
eventos embólicos sistêmicos, presumidamente relacionados a trombos de AE. Em pacientes com evento embólico sistêmico e fibrilação atrial paroxística ou mantida, a
formação de trombo no AE é tão provável que, mesmo não sendo visualizado ao exame ecocardiográfico, ainda é apropriado tratar o paciente com anticoagulantes para
prevenir prováveis trombos futuros.
Trombos intracardíacos podem ocorrer em pacientes com cardiopatias congênitas, particularmente naqueles com dilatação atrial ou disfunção ventricular. Pacientes com
grandes defeitos do septo atrial têm risco de embolização sistêmica “ paradoxal” por trombos venosos periféricos. Estes podem passar do AD para AE mesmo quando o shunt é
predominantemente esquerda-direita, relacionado à direção do fluxo ou a variações transitórias no gradiente pressórico AD-AE. Pacientes com complexo de Eisenmenger e
defeito septal ventricular grande têm risco de embolização sistêmica por formação de trombo venoso periférico. Entretanto, embolização paradoxal é improvável em adultos
com pequeno defeito septal ventricular, devido ao fato de que alta pressão do VE, comparada à pressão do VD, limita o fluxo da direita para a esquerda.
Próteses valvares são outra fonte potencial de fenômenos embólicos; a incidência clínica é maior com as mecânicas do que com as biológicas. Demonstração de trombos
pequenos nas próteses valvares é difícil mesmo com o ETE, por causa de sombras e reverberações dos folhetos da prótese e do anel. Portanto, o diagnóstico é sugerido
quando há evidência de anticoagulação subótima na época do evento ou se outras causas para a embolização foram excluídas, mesmo se o nível de anticoagulação tiver
sido aparentemente adequado. Nesses pacientes, os objetivos primordiais da ecocardiografia são avaliar a função da prótese valvar (porque trombos podem resultar de
estenose e/ou insuficiência) e excluir fontes intracardíacas de formação de trombos (como disfunção sistólica de VE associada).
A imagem do ETE fornece mais detalhes das estruturas atriais e leva ao reconhecimento de outras variantes anatômicas e doenças que podem estar associadas a eventos
embólicos sistêmicos, incluindo:
Forame oval patente
Aneurisma septal interatrial
Padrão em redemoinho do fluxo sanguíneo no AE na ausência de agente exógeno de contraste (que pode representar estase e comumente é chamado de contraste
espontâneo)
Aterosclerose aórtica
No entanto, ainda não se sabe ao certo se essa associação é uma relação do tipo causa-efeito ou se os achados do ecocardiograma são um marcador de aumento de
risco.
O forame oval patente está presente em 25-35% dos pacientes em autópsia ao acaso. Durante o desenvolvimento fetal, o fechamento incompleto do septo interatrial
permite a passagem do sangue oxigenado da placenta do AD para o AE e daí para o cérebro. Essa comunicação se fecha nos primeiros dias de vida da maioria dos
indivíduos. Se a membrana que cobre a fossa oval não permanecer fundida, normalmente não haverá passagem de sangue pelo septo atrial. Esse espaço é funcionalmente
fechado porque a pressão no AE geralmente é maior do que no AD. Entretanto, se a pressão no AD tiver aumento transitório ultrapassando a pressão no AE (durante tosse ou
manobra de Valsalva) ou se isso ocorrer de forma crônica (p. ex., após embolia pulmonar ou doença pulmonar crônica), pode haver passagem direita-esquerda de sangue
(ou trombo) pelo septo atrial.
Aneurisma do septo atrial é definido como uma protrusão transitória da região da fossa oval (excursão total do plano septal) maior que 15 mm na ausência de pressão
cronicamente aumentada de AD ou AE. Aneurismas septais estão associados com alta probabilidade (acima de 90%) de fenestração.
Demonstração ecocardiográfica de forame oval patente é possível com o uso do Doppler em cores ao ETE em apenas 5-10% dos pacientes, com número ainda menor pelo
ETT. Essa detecção pode ser melhorada pela injeção intravenosa de contraste visível ao eco (tal como solução salina agitada), provocando opacificação das estruturas
cardíacas direitas. A passagem do contraste pelo septo interatrial é vista como ecos claros no AE entre uma e três batidas após seu aparecimento no AD (Fig. 15-26).
FIGURA 15-26 Forame oval patente visto no ETT com solução salina.
Na janela apical 4 câmaras, as câmaras direitas são opacificadas pela solução salina injetada em veia periférica do membro superiror.
Algumas microbolhas (seta) são vistas no lado esquerdo do coração após três ciclos do aparecimento em câmaras direitas (LA, átrio
esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RV, ventrículo direito).
Um estudo com contraste salino para a detecção de patente deve:

Usar uma janela na qual o efeito do contraste não interfira na identificação de microbolhas do lado esquerdo do coração
Demonstrar contraste no coração esquerdo entre uma a três batidas de seu aparecimento no coração direito
Gravar um clipe que permita a análise correta do tempo de aparecimento do contraste
Realizar pelo menos duas injeções de contraste salino (uma em repouso e outra com Valsalva)
Considerar TEE se o diagnóstico puder mudar manejo clínico
Usando o contraste, um forame patente é detectado em repouso em aproximadamente 5% da população geral. Quando manobras que transitoriamente aumentam a
pressão no AD são feitas simultaneamente à injeção do contraste, a prevalência de detecção do forame oval patente pelo ETE aumenta para aproximadamente 25%,
incidência similar à encontrada em autópsias (Fig. 15-27).
FIGURA 15-27 Aneurisma de septo atrial e forame oval patente.
(A) Aneurisma de septo atrial (setas) visualizado ao ecocardiograma transesofágico em janela de eixo longo da veia cava superior (SVC) e
átrio direito. Essa janela é útil para a avaliação de forame oval patente (B), demonstrado com Doppler a cores. Observa-se um jato estreito
através da fossa oval (seta) do átrio direito para o esquerdo (LA, átrio esquerdo; RA, átrio direito).
A passagem de microbolhas pelos capilares pulmonares pode ocorrer com a injeção periférica da solução salina agitada: microbolhas de passagem transpulmonar
tipicamente aparecem no AE via veias pulmonares tardiamente ao aparecimento do contraste no AD. Se há algum defeito no septo, esse contraste aparece em até três ciclos
após sua visualização do lado direito. Já na presença de passagem transpulmonar, o contraste é visto no lado esquerdo após mais de três batimentos (Fig. 15-28).
FIGURA 15-28 Forame oval patente visibilizado pelo ETE com solução salina.
O átrio direito é opacificado por solução salina, sendo vistas, após a manobra de Valsalva, algumas microbolhas no átrio esquerdo,
configurando forame oval patente (LA, átrio esquerdo; RA, átrio direito).
“ Contraste espontâneo” é visto no AE quando há estase de fluxo sanguíneo, como em uma região de aneurisma apical e observado frequentemente em pacientes com
próteses valvares mecânicas. Nesse caso, o mecanismo de contraste espontâneo pode ser diferente, relacionado ao impacto mecânico do oclusor da valva durante o
fechamento, resultando em microcavidade ou liberação de gases da solução. É natural que pacientes com próteses mitrais também possam ter estase sanguínea no AE se a
estenose em longo prazo resultou em dilatação atrial ou fibrilação atrial.
A presença de ateroma na aorta torácica descendente está associada a risco elevado de AVC e ataque isquêmico transitório. Um ateroma é reconhecido como área focal
de aumento de espessura no endotélio aórtico com bordas irregulares e ecogenicidade não uniforme. É considerado complexo se a espessura for superior a 4 mm e se
houver evidência de ulceração ou áreas de mobilidade independente.
Indicações do Ecocardiograma em Pacientes com Fenômenos Embólicos Sistêmicos

O conhecimento atual de etiologias cardíacas potenciais para embolismo sistêmico é incompleto e há considerável controvérsia na indicação de exames ETT e ETE em
pacientes com suspeita de fenômenos embólicos (Tabela 15-5). Nesses pacientes, a prevalência de forame oval patente é de aproximadamente 30%, enquanto no grupo
controle é de 10%. Ateromas aórticos (Capítulo 16) são vistos em 20% dos pacientes com eventos embólicos, comparados a 4% do grupo controle. Outros achados
ecocardiográficos incluem trombo de AE em aproximadamente 9%, contraste espontâneo em 17% e aneurisma de septo interatrial em 13%. A prevalência desses achados é
mais elevada em pacientes com AVC criptogenético (p. ex., ausência de doença cerebrovascular primária ou outra etiologia). A relação causa-efeito entre alguns desses
achados ecocardiográficos e eventos embólicos clínicos permanece controversa, como discutido na seção Leituras Sugeridas.
Tabela 15-5
Recomendações da Sociedade Europeia de Ecocardiografia para uso do Ecocardiograma no Diagnóstico e Conduta em Fonte Cardíaca de Embolia
Diagnóstico de doença estrutural cardíaca subjacente

Para indicar, orientar e acompanhar procedimentos cirúrgicos invasivos
Utilizado para excluir trombo atrial em cardioversão, antes de ablação, embolia recorrente e para determinar risco de futuros
embolismos — Diagnóstico de FOP Pode ser suficiente para detectar FOP uma imagem de boa qualidade e contraste salino com a
manobra de Valsalva M aior sensibilidade para a detecção e avaliação de FOP Fatores que sugerem uma associação entre FOP e
AVC incluem: (1) uma relação temporal com uma trombose venosa, (2) idade mais jovem (<55) na ausência de outras causas, (3)
aneurisma do septo atrial associado e (4) grande shunt da direita para a esquerda, espontâneo ou provocado Ateromatose aórtica A
janela supraesternal do ETT ajuda a identificar placas de ateroma no arco ETE pode ser indicado quando as imagens do ETT são de
qualidade inferior, ou quando a caracterização da placa é necessária — M assa cardíaca
Recomendado para pacientes com síndromes clínicas que sugerem uma massa cardíaca ou pacientes com condições conhecidas
para predispô-los a massa
Recomendado para seguimento após a remoção em massa se a recorrência é provável
ETE é indicado quando ETT não é diagnóstico — Endocardite Recomendado como primeiro passo na investigação de endocardite
Recomendado quando o ETT é negativo, com prótese valvar ou quando a imagem do ETT não é satisfatória Recomendado repetir o
ETT ou ETT em 7 a 10 dias se o exame inicial for negativo e a suspeita clínica permanece alta Próteses valvares ETT deve ser
realizado em pacientes com prótese valvar e evento embólico ETE deve ser realizado em pacientes com prótese valvar e evento
embólico, se o ETT for negativo A repetição de ETT ou ETT é recomendada para seguimento depois de terapia anticoagulante ou
trombolítica Dispositivos intracardíacos ETT é recomendado em pacientes com dispositivos intracardíacos e evento embólico pulmonar,
ou na suspeita de embolia paradoxal ETE é frequentemente usado para diagnóstico de trombose ou infecção dos dispositivos
Dispositivos intracardíacos incluem marca-passos definitivos e desfibriladores cardíacos
-->
FOP, forame oval patente.
Sumarizado de Pepi, M; Evangelista, A; Nihoyannopoulos, P et al. European Association of Echocardiography: recommendations for echocardiography use in the diagnosis and
management of cardiac sources of embolism. Eur J Echocardiogr, 11(6):461-476, 2010.
As diretrizes atuais propostas (ACC/AHA) recomendam a realização de ecocardiografia em pacientes com eventos oclusivos neurológicos ou vasculares:
Quando ocorre oclusão abrupta de artéria de grande porte periférica ou visceral em pacientes de qualquer faixa etária
Em pacientes jovens (< 55 anos de idade) com evento embólico cerebrovascular
Em pacientes mais velhos com evento neurológico sem outra evidência de doença cerebrovascular
Em pacientes cujo tratamento clínico dependa dos resultados da ecocardiografia
O uso da ecocardiografia em pacientes mais velhos com doença cerebrovascular de significância questionável ou com outras causas evidentes para o evento
cerebrovascular permanece controverso. Quando apropriado, se o ETT não for conclusivo, deve-se realizar o ETE devido à sua maior sensibilidade para o diagnóstico de
forame oval patente, trombo em AE, aneurisma de septo atrial, vegetação valvar e pequenos tumores intracardíacos.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
Geral
1. Di Tullio, M. Echocardiographic Evaluation of the Patient with a Systemic Embolic Event. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed.
Philadelphia: Saunders; 2012:791–810. Revisão do papel do ecocardiograma na condução de pacientes com fenômenos embólicos sistêmicos. Tópicos inclusos:
trombos em AE, contraste espontâneo, aneurisma de septo atrial, forame oval pérvio, strands da valva mitral, excrescências de Lambl e ateroma da valva aórtica.
Inclui revisão sistemática da literatura, exemplos de achados de ETT e ETE e implicações clínicas.
2. McManus, B. M., Atlas of Cardiovascular Pathology for the Clinician. 2 nd ed. Current Medicine Group, Philadelphia, 2008. Atlas de patologia útil, com abrangência
compreensiva da doença cardiovascular, incluindo tumores cardíacos.
3. Zaragoza-Macias, E., Chen, M. A., Gill, E. A. Real Time Three-dimensional Echocardiography Evaluation of Intracardiac Masses. Echocardiography. 2012; 29(2):207–
219. Esta revisão resume a literatura recente em massas cardíacas com ênfase no valor adicional da ecocardiografia 3D. O artigo inclui diversas ilustrações usuais e
numerosos vídeos online de massas cardíacas.
4. Auger, D., Pressacco, J., Marcotte, F., et al. Cardiac Masses: an integrative approach using echocardiography and other imaging modalities. Heart. 2011; 97:1101–
1109. Esta revisão apresenta seis casos de massas cardíacas e demonstra como multimodalidade de imagem, incluindo ecocardiografia, é usada no diagnóstico e
manuseio clínico. Questões chaves de imagem poderiam direcionar para localização, tamanho, mobilidade, efeitos hemodinâmicos e envolvimento extracardíaco.
Comparações com ecocardiografia, TC e RMC oferecem melhor avaliação do envolvimento extracardíaco e caracterização dos tecidos.
Tumores Cardíacos
5. Bruce, C. J. Cardiac Tumors. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2012:902–928. Este capítulo inclui seções de
mixomas cardíacos, fibroelastoma papilar, outros tumores cardíacos benignos, malignos primários e secundários, bem como diagnóstico diferencial das massas
cardíacas. Condutas clínicas também foram revisadas.
6. Shapiro, L. M. Cardiac Tumours. Diagnosis and Management. Heart. 2001; 85(2):218–222. Em adultos, os tumores cardíacos benignos são, em ordem de
prevalência, mixoma (45%), lipoma (20%) e fibroelastoma papilar (15%), com pouquíssimos casos de angioma, fibroma, hemangioma, rabdomioma e teratoma.
Entretanto, em crianças o tumor cardíaco benigno mais comum é o rabdomioma (45%), seguido por mixoma, fibroma e teratoma (15% cada).
7. Sun JP, Asher, CR, Yang XS et al. Clinical and Echocardiographic Characteristics of Papillary Fibroelastomas. Nesta série, o diâmetro médio do fibroelastoma papilar
cardíaco foi de 9 ± 4,6 mm; 83% ocorreram em valvas e 44% eram móveis.
8. Gowda, R. M., Khan, I. A., Nair, C. K., et al. Cardiac Papillary Fibroelastoma: a comprehensive analysis of 725 cases. Am Heart J. 2003; 146(3):404–410. Uma revisão
da literatura foi utilizada para descrever dados clínicos e achados ecocardiográficos de fibroelastoma papilar. O local de inserção foi descrito em 611 casos: valva
aórtica (36%), valva mitral (29%), valva tricúspide (11%) e valva pulmonar (7%). O local mais comum fora das valvas foi no ventrículo esquerdo. A maior prevalência
foi em adultos acima de 70 anos, com 55% dos casos em homens.
9. Acebo, E., Val-Bernal, J. F., Gómez-Román, J. J., et al. Clinicopathologic Study and DNA Analysis of 37 Cardiac Myxomas: a 28-year experience. Chest. 2003;
123(5):1379–1385. O risco de embolização (presente em 27%) do mixoma cardíaco é maior naqueles com superfície mais irregular. A probabilidade de fibrilação
atrial (presente em 19%) é maior nos tumores maiores no átrio esquerdo.
10. Bruce, C. J. Cardiac Tumours: diagnosis and management. Heart. 2011; 97:151–160. Revisão detalhada da apresentação clínica, características de imagem e
condução dos tumores cardíacos. Os pontos chaves são: (1) a maioria das massas cardíacas são trombo ou vegetação (tumores são raros), a maioria dos tumores
cardíacos se origina fora do coração e a maioria dos tumores cardíacos primários são histologicamente benignos; (2) o diagnóstico de um tumor cardíaco depende
da história clínica, localização, idade, apresentação, histologia e características adicionais de imagem; e (3) o tumor cardíaco benigno mais comum é o mixoma, os
tumores mais comuns em crianças são rabdomiomas e fibromas, o tumor associado a valvas mais comum é o fibroelastoma e o tumor maligno mais comum é o
sarcoma.
Trombo em Ventrículo Esquerdo

11. Srichai, M. B., Junor, C., Rodriguez, L. L., et al. Clinical, Imaging, and Pathological Characteristics of Left Ventricular Thrombus: a comparison of contrast enhanced
magnetic resonance imaging, transthoracic echocardiography, and transesophageal echocardiography with surgical or pathological validation. Am Heart J. 2006;
152(1):75–84. Em 361 pacientes com cardiopatia isquêmica com confirmação cirúrgica ou patológica, trombo em ventrículo esquerdo estava presente em 29%.
Sensibilidade e especificidade para ressonância cardíaca com contraste, ETT e ETE foram realizados em 160 desses pacientes, com os seguintes resultados:
Ex ame de imagem Sensibilidade Especificidade

RMC 88 ± 9% 99 ± 2%
ETT 23 ± 12% 96 ± 3,6%
ETE 40 ± 14% 96 ± 3,6%
Em comparação com estudos mais recentes (Tabela 15.-4), a sensibilidade do ETT para detecção de trombo em ventrículo
esquerdo foi menor do que neste estudo.
Trombo em Átrio Esquerdo
12. Ren, J. F., Marchlinski, F. E., Callans, D. J. Left Atrial Thrombus Associated with Ablation for Atrial Fibrillation: identification with intracardiac echocardiography. J Am Coll
Cardiol. 2004; 43(10):1861–1867. Ecocardiografia intracardíaca durante procedimento de ablação permite reconhecimento precoce da formação de trombo atrial
esquerdo, frequentemente associado com os cateteres de ablação. Fatores de risco para a formação de trombos durante o procedimento incluem dilatação do átrio
esquerdo, fibrilação atrial persistente e presença de contraste espontâneo.
13. Nakajima, H., Seo, Y., Ishizu, T., et al. Analysis of the Left Atrial Appendage by Three-dimensional Transesophageal Echocardiography. Am J Cardiol. 2010; 106:885.
Em 107 pacientes (55 em ritmo sinusal), avaliações do apêndice atrial esquerdo pelo ecocardiograma 3D permitiram medidas do volume do apêndice. Mais de um
lobo atrial foi visto na maioria dos pacientes, mais frequentemente 2 lobos, mas algumas vezes 3 ou 4 lobos. Esses achados ilustram a complexidade e variação
normal da anatomia do apêndice atrial.
14. Yasuoka, Y., Abe, H., Umekawa, S., et al. Interatrial Septum Pacing Decreases Atrial Dyssynchrony on Strain Rate Imaging Compared with Right Atrial Appendage
Pacing. Pacing Clin Electrophysiol. 2011; 34(3):370–376. Doppler tecidual e medidas de strain do apêndice atrial esquerdo foram usadas para avaliar o efeito de
diferentes tipos de ritmo na função do apêndice atrial. Este estudo mostra o potencial que novos modos de imagem possuem para possibilitar melhor compreensão
do mecanismo da doença.
Conduta na Fibrilação Atrial

15. Manning, W. J. The Role of Echocardiography in Atrial Fibrillation and Flutter. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed. Philadelphia:
Saunders; 2012:811–829. Revisão da literatura sobre a formação de trombos em AE e o risco de eventos embólicos com cardioversão. Sintetiza a abordagem
clínica para o uso da ecocardiografia no manuseio de pacientes com fibrilação atrial prolongada ou de duração desconhecida.
16. Hart, R. G., Halperin, J. L., Pearce, L. A., et al. for the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators: lessons from the stroke prevention in atrial fibrillation trials. Ann
Intern Med. 2003; 138:831–838. Resumo de três grandes estudos sobre a prevenção de síncope na fibrilação atrial com recomendações terapêuticas Stroke
Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF). O risco de síncope com o uso de aspirina depende de fatores de riscos clínicos: cerca de 7% por ano em pacientes de alto
risco (eventos embólicos prévios, pressão arterial sistólica. 160 mmHg, insuficiência cardíaca e mulheres com mais de 75 anos), 2 a 4% por ano em pacientes com
moderado risco (hipertensão sem aspectos de alto risco) e menos que 2% ao ano para indivíduos com baixo risco (sem hipertensão ou aspectos de alto risco).
17. Klein, A. L., Grimm, R. A., Jasper, S. E., et al. Acute Steering and Publications Committee for the Acute Investigators: efficacy of transesophageal echocardiography-
guided cardioversion of patients with atrial fibrillation at 6 months: A randomized controlled trial. Am Heart J. 2006; 151(2):380–389. Cardioversão guiada por ETE foi
comparada à estratégia convencional em um estudo multicêntrico randomizado de 1.222 pacientes com fibrilação atrial de duração maior que dois dias. Com a
abordagem guiada pelo ETE, a anticoagulação foi iniciada no momento da cardioversão e mantida por quatro semanas após o procedimento. Com a estratégia
convencional, os pacientes receberam terapia anticoagulante durante três semanas antes e após a cardioversão (sem ETE). Após um seguimento de seis meses,
não houve diferença entre os grupos com relação à mortalidade global (3-4%) ou eventos embólicos (1-2%). Entretanto, o grupo submetido ao ETE apresentou
risco menor de complicações hemorrágicas (4,4% versus 7,5%) e prevalência maior de ritmo sinusal nos seis meses (63% versus 54%, p = 0,03).
18. Donal, E., Ollivier, R., Weillard, D., et al. Left Atrial Function Assessed by Transthoracic Echocardiography in Patients Treated by Ablation for a Lone Paroxysmal Atrial
Fibrillation. Eur J Echocardiogr. 2010; 11:845. Medidas ecocardiográficas do volume do átrio esquerdo, complacência e contratilidade foram usadas para avaliar os
efeitos da ablação por cateter na fibrilação atrial em longo período de seguimento. Embora o volume atrial diminua e a contratilidade aumente, em um ano, a
complacência do átrio esquerdo permanece anormal sugerindo fibrose irreversível.
Origem Cardíaca de Êmbolos

19. Pepi, M., Evangelista, A., Nihoyannopoulos, P., et al. European Association of Echocardiography: recommendations for echocardiography use in the diagnosis and
management of cardiac sources of embolism. Eur J Echocardiogr. 2010; 11(6):461–476. AVC isquêmico está relacionado com origem embólica cardíaca em 15% a
30% dos casos. Esta diretriz supre uma visão concisa de potenciais fontes cardíacas de embolismo e oferece recomendações para o uso do ETT e ETE na avaliação
de pacientes com AVC ou ataque isquêmico transitório.
20. de Bruijn, S. F., Agema, W. R., Lammers, G. J., et al. Transesophageal Echocardiography is Superior to Transthoracic Echocardiography in Management of Patients of
Any Age with Transient Ischemic Attack or Stroke. Stroke. 2006; 37(10):2531–2534. Em 231 pacientes consecutivos com acidente vascular cerebral criptogênico ou
evento isquêmico transitório, uma potencial fonte cardíaca de embolia foi identificada em 55%, sendo 90 dos 127 achados (71%) visualizados com ecocardiograma
transesofágico mas não com o transtorácico. O fator de risco maior mais comum para eventos embólicos foi trombo em apêndice atrial em 38 de 231 (16%); outros
fatores incluíram cardiomiopatia dilatada em cinco pacientes (2%) e trombo em ventrículo esquerdo em dois pacientes (1%). Fatores menores foram aterosclerose
aórtica em 69 (30%), forame oval patente em 15 (6%), contraste espontâneo em 7 (3%) e aneurisma de septo atrial em 13 (5%). Não houve diferença na detecção
de fontes embólicas de origem cardíaca em relação à idade.
21. Ward, R. P., Don, C. W., Furlong, K. T., et al. Predictors of Long-term Mortality in Patients with Ischemic Stroke Referred for Transesophageal Echocardiography. Stroke.
2006; 37(1):204–208. O único achado ao ecocardiograma transesofágico preditivo de mortalidade em longo prazo (19% após cerca de três anos) em 245 pacientes
com acidente vascular cerebral foi o grau de gravidade da aterosclerose aórtica. Outros achados foram comuns, com forame oval patente em 19%, trombo em 2,4%,
contraste espontâneo em 3,7%, aneurisma do septo atrial em 3,3%, massas valvares em 7,8%, mas nenhum deles foi preditor de eventos em longo prazo.
Ateromatose aórtica complexa, presente em 14,7%, foi associada com um hazard ratio de 2,7 (1,4-5,3 para 95% de intervalo de confiança) para uma mortalidade em
longo prazo. Ateroma aórtico complexo foi definido como protrusão maior ou igual a 4 mm para dentro da luz da aorta ou placa com evidência de ulceração ou
mobilidade.
22. Kronzon, I., Tunick, P. A. Aortic Atherosclerotic Disease and Stroke. Circulation. 2006; 114:63–75. Este artigo de revisão sintetiza a literatura na associação entre
ateromatose aórtica e acidente vascular cerebral. Placas aórticas de ateroma também estão associadas com aterosclerose em outros vasos (artérias carótidas,
coronárias, renais e aorta abdominal), estenose aórtica, calcificação do anel valvar mitral e fibrilação atrial. Resume também o papel das diferentes modalidades de
diagnóstico por imagem, incluindo ecocardiograma transtorácico e transesofágico, ressonância nuclear magnética e tomografia computadorizada.
23. Gaillard, N., Deltour, S., Vilotijevic, B., et al. Detection of Paroxysmal Atrial Fibrillation with Transtelephonic EKG in TIA or Stroke Patients. Neurology. 2010; 74(21):1666–
1670. Em 98 pacientes com acidente vascular encefálico recente ou ataque isquêmico transitório, em ritmo sinusal normal e com um eletrocardiograma 24 h (holter)
normal, uma monitorização remota transtelefônica com gravação de um eletrocardiograma por dia por um mês, demonstrou a presença de fibrilação atrial
paroxística em 9,2%.
24. O’Gara, P. T., Messe, S. R., Tuzcu, E. M., et al. Percutaneous Device Closure of Patent Foramen Ovale for Secondary Stroke Prevention: a call for completion of
randomized clinical trials: a science advisory from the American Heart Association/American Stroke Association and the American College of Cardiology Foundation.
Circulation. 2009; 119(20):2743–2747. A escolha entre fechamento percutâneo de um forame oval patente, versus terapia clínica em pacientes com um AVCI
permanece controversa. Esta consultoria científica incentiva fortemente todos os médicos para inscrever pacientes elegíveis em estudos clínicos para ajudar a
resolver a controvérsia a cerca desta condição. Este texto oferece um resumo de estudos ainda não publicados, incluindo o estudo RESPECT(Amplatzer closure
device versus tratamento clínico) e o estudo CLOSE (fechamento com qualquer device versus tratamento clínico).
25. Kitsios, G. D., Dahabreh, I. J., Abu Dabrh, A. M., et al. Patent Foramen Ovale Closure and Medical Treatments for Secondary Stroke Prevention: a systematic review of
observational and randomized evidence. Stroke. 2012; 43(2):422–431. Uma revisão sistemática identificou 52 estudos únicos, 7 estudos comparativos não
randomizados e 1 estudo prospectivo randomizado, avaliando o tratamento do AVC criptogênico em adultos com um forame oval patente, comparando o fechamento
percutâneo com terapia antiplaquetária ou anticoagulante. Embora estudos não randomizados sugiram benefícios do fechamento sobre o tratamento clínico, o
estudo randomizado CLOSURE – I encontrou nenhum benefício, sugerindo que são necessários mais dados de estudos randomizados. Os dados também sugerem
que a terapia com anticoagulantes é superior que a antiplaquetária para prevenção de AVCi.
26. Furlan, A. J., Reisman, M., Massaro, J., et al. CLOSURE I Investigators: closure or medical therapy for cryptogenic strokewith patent foramen ovale. N Engl J Med. 2012;
366(11):991–999. Em um estudo prospectivo randomizado de 909 adultos (idade entre 18 e 60 anos) com um AVC criptogênico e forame oval patente (PFO),
tratamento com fechamento percutâneo do FOP foi comparado com tratamento clínico. Os “ end points” foram ortalidade em 2 anos, ataque isquêmico transitório e
taxas de AVC. Comparando fechamento e terapia clínica, taxa de AVC em 2 anos foi 2,9% versus 3,1%. Com endpoints combinados em 5,5% versus 6,8% (ambos
sem diferença significante). ste estudo mostra que fechamento de FOP com um dispositivo percutâneo não ofereceu aior benefício que tratamento clínico sozinho.
16
Doenças das Grandes Artérias
Abordagem Transtorácica
Imagem Ecocardiográfica
Fluxo do Doppler
Limitações da Avaliação Transtorácica da Aorta
Abordagem Transesofágica
Fluxo do Doppler
DILATAÇÃO E ANEURISMA DA AORTA
DISSECÇÃO AÓRTICA
Avaliação Transesofágica
HEMATOMA INTRAMURAL AÓRTICO
PSEUDOANEURISMA AÓRTICO
DOENÇA TRAUMÁTICA DA AORTA
ANEURISMA DO SEIO DE VALSALVA
DOENÇA ATEROSCLERÓTICA DA AORTA
Aterosclerose Aórtica como Potencial Fonte Embólica
Aterosclerose Aórtica como Marcador de Doença de Artéria Coronariana
ANORMALIDADES DA ARTÉRIA PULMONAR
LEITURAS SUGERIDAS
A avaliação ecocardiográfica da aorta e do tronco pulmonar faz parte da rotina do exame ecocardiográfico padrão. Para fins descritivos, dividimos a aorta em segmentos,
começando a partir da valva aórtica e incluindo:
Anel aórtico
Seios de Valsalva
Aorta ascendente
Arco aórtico
Aorta torácica descendente
Aorta abdominal proximal
O termo “ raiz aórtica” tem definição variada, podendo levar a erros de comunicação. Em estudos de doenças genéticas do tecido conjuntivo, a raiz aórtica geralmente se
refere aos seios aórticos, com início no nível da valva aórtica até a junção sinotubular. No entanto, a reparação cirúrgica da raiz aórtica geralmente se estende do anel aórtico
até a porção média da aorta ascendente. Assim, quando a aorta é anormal, é preferível utilizar termos mais específicos para descrever a localização anatômica exata.
A avaliação do anel aórtico e dos seios de Valsalva deve ser rotineiramente realizada no estudo ecocardiográfico. Além disso, avaliação adicional da aorta ascendente,
arco aórtico e aorta descendente pode ser realizada quando há suspeita clínica de doença. Ecocardiografia transtorácica (ETT) frequentemente é subótima, pela presença
de estruturas sobrejacentes ou adjacentes preenchidas com ar, de modo que a ecocardiografia transesofágica (ETE) aumenta significativamente a capacidade diagnóstica da
ecocardiografia nas doenças da aorta.
As anormalidades da aorta incluem:
Dilatação
Aneurismas
Dissecção
Pseudoaneurisma
Aneurisma do seio de Valsalva
Aterosclerose
A anormalidade mais comum da aorta é a dilatação, ou seja, um aumento do diâmetro maior do que o esperado para a idade e a superfície corpórea. Quando a dilatação
da aorta excede em 50% ou mais o diâmetro esperado (acima de 5,0 cm para a aorta ascendente), utiliza-se o termo aneurisma. Aneurismas podem envolver um ou mais
segmentos da aorta (ascendente, arco, descendente) e podem ter formato tubular ou sacular.
A dilatação aórtica associada à hipertensão arterial ou à aterosclerose é caracterizada por contornos normais dos seios de Valsalva e estreitamento da junção sinotubular,
com dilatação principalmente da aorta ascendente. Uma valva aórtica bivalvular geralmente é acompanhada por dilatação dos seios de Valsalva ou da aorta ascendente, com
o estreitamento da junção sinotubular geralmente preservado. Doenças genéticas do tecido conjuntivo que podem causar aneurisma da aorta ascendente, como a síndrome
de Marfan e a síndrome de Loeys-Dietz, são caracterizadas por apagamento da junção sinotubular e dilatação dos seios de Valsalva, além de dilatação da aorta ascendente,
resultando em aparência de “ balão d’água” da aorta proximal (Fig. 16-1). Doenças inflamatórias sistêmicas como espondilite anquilosante podem cursar com aneurismas da
aorta e, frequentemente, o tecido valvar também é acometido. Aneurismas podem ser encontrados na sífilis terciária (com padrão característico de calcificação), arterites
aórticas (como arterite de Takayasu e arterite de células gigantes) e como resultado de trauma fechado ou trauma penetrante de tórax. Grandes aneurismas de aorta são
propensos à rotura, sendo recomendada a correção profilática.
FIGURA 16-1 Achados ecocardiográficos característicos na síndrome de Marfan.

A aorta proximal tem dilatação significativa, com apagamento da junção sinotubular. A dilatação do anel aórtico resulta em coaptação
inadequada das válvulas e insuficiência aórtica (IAo) com jato central e consequente dilatação do VE (DVE). Frequentemente, a cúspide
anterior da valva mitral (CAVM) é alongada e redundante.
Dissecção aórtica é uma situação potencialmente fatal, em que um laceração na camada íntima da parede aórtica permite a passagem do sangue para dentro de uma
“ falsa” luz entre as camadas íntima e média do vaso (Fig. 16-2). Essa falsa luz pode ser localizada ou propagar-se na direção do fluxo, com frequência em espiral, por
pressão do fluxo sanguíneo na falsa luz. Complicações relacionadas à falsa luz incluem:
FIGURA 16-2 Figura esquemática de uma dissecção aórtica.
Este exemplo demonstra um orifício de entrada acima da junção tubular levando a uma falsa luz. Em tempo real, a lâmina de dissecção
apresenta movimentos ondulatórios rápidos, independentes do ciclo cardíaco. Como indicado pelas setas através da lâmina de dissecção
na aorta descendente, múltiplos fluxos comunicantes poderiam ser observados pelo mapeamento de fluxo em cores.
Expansão com compressão da luz aórtica verdadeira (a qual supre os principais ramos vasculares)
Propagação através dos grandes ramos vasculares
Trombose
Ruptura
Um diagnóstico rápido e preciso da presença ou ausência de dissecção aórtica e a localização do orifício de entrada da falsa luz são fundamentais para o tratamento de
pacientes com dor torácica e suspeita de dissecção. Os fatores de risco mais prevalentes para dissecção aórtica são hipertensão arterial e aterosclerose. No entanto, grupos
de pacientes com maior risco de dissecção aórtica incluem aqueles com síndrome de Marfan e outras doenças hereditárias do tecido conjuntivo, síndrome de Turner, aortites e
doenças vasculares como síndrome de Ehlers-Danlos. Existe também um risco cinco vezes maior de dissecção aórtica em pacientes com valva aórtica bivalvular ou unicúspide.
Dissecção é mais provável em pacientes com aneurisma preexistente, embora também possa ocorrer na ausência de dilatação em pacientes com síndrome de Marfan ou
outras doenças do tecido conjuntivo.
Um pseudoaneurisma é uma coleção de sangue fora da aorta, em contraste com o aneurisma, que envolve todas as camadas da parede da aorta. Pseudoaneurismas
podem ocorrer por uma ruptura contida de uma valva aórtica doente ou após cirurgia aórtica, como complicação de endocardite ou após uma dissecção de aorta.
Aneurismas do seio de Valsalva (Fig. 16-3) podem ser congênitos ou por infecção, síndrome de Marfan ou procedimento cirúrgico prévio. Um aneurisma do seio de Valsalva
pode se projetar para dentro das cavidades adjacentes e pode estar associado a fístula. Especificamente, o aneurisma do seio coronariano direito se projeta para a via de
saída do ventrículo direito (VD), o aneurisma do seio coronariano esquerdo para o átrio esquerdo (AE) e o aneurisma do seio não coronariano para o átrio direito (AD).
FIGURA 16-3 Figura esquemática de um aneurisma congênito do seio de Valsalva.

Uma evaginação membranosa com aparência em “ biruta” , da válvula coronariana direita (VCD), projeta-se para a via de saída do VD. Se
houver fenestrações no aneurisma, observa-se fístula aórtica para VD. Note que um aneurisma da válvula coronariana esquerda (VCE) se
projetaria para o AE, enquanto um aneurisma da válvula coronariana direita se projetaria para o AD.
Aterosclerose da aorta pode levar a dilatação, aneurisma ou dissecção. Além disso, a presença de ateroma pode ser importante como marcador de doença arterial
coronariana e como potencial fonte de eventos embólicos cerebrovasculares.
A bordagem Transtorácica
Na avaliação transtorácica (ETT), a aorta ascendente proximal é bem visibilizada nos cortes paraesternais longitudinal e transversal (Fig. 16-4). Dependendo da
penetração do ultrassom, imagens de segmentos adicionais da aorta ascendente podem ser obtidas posicionando-se o transdutor um ou mais espaços intercostais em sentido
cranial. A qualidade das imagens melhora quando se coloca o paciente em decúbito lateral esquerdo, aproximando, assim, a aorta da parede anterior do tórax (Figs. 16-5 e
16-6). Em todos os adultos, os diâmetros da aorta devem ser medidos:
FIGURA 16-4 Avaliação da aorta pela abordagem transcutânea.

Pelo corte paraesternal longitudinal (PL), os seios de Valsalva e um segmento da aorta ascendente são visibilizados; pela janela
supraesternal (SE), o arco e o segmento proximal da aorta torácica descendente são visibilizados; pelo corte apical duas câmaras (A2C)
com angulação posterior, observa-se o segmento médio da aorta torácica descendente; e pela janela subcostal (SC), a aorta torácica distal
e a aorta abdominal proximal são visibilizadas. Em alguns indivíduos, o segmento da aorta ascendente entre o corte PL padrão e a SE pode
ser observado por uma posição paraesternal alta. Entretanto, em outros indivíduos, este segmento da aorta é “ perdido” pela ETT.
FIGURA 16-5 Síndrome de Marfan.
O corte paraesternal longitudinal (A) demonstra dilatação dos seios de Valsalva com apagamento da junção sinotubular. No corte
transversal (B), a valva trivalvular na sístole é esticada de modo que o orifício seja triangular, em vez da abertura circular normal. (Ao, aorta;
DA, aorta descendente, LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; RVOT, via de saída do VD.)
FIGURA 16-6 Imagem da aorta ascendente.

A, Corte paraesternal longitudinal padrão em um paciente com síndrome de Marfan, mostrando apenas os seios de Valsalva. B, Movendo o
transdutor um espaço intercostal para cima, observa-se a perda do contorno normal da junção sinotubular (seta) e mais da aorta
ascendente. (Ao, aorta; RA, átrio direito; LV, ventrículo esquerdo.)
No corte transversal bidimensional (2D) pelo centro dos seios de Valsalva e da aorta ascendente
No final dia diástole (início do QRS)
Da interface branco-preto até a interface preto-branco, definindo a luz aórtica
Nos seios de Valsalva (diâmetro máximo) e no segmento médio da aorta ascendente
Quando as dimensões da aorta estão acima do normal ou quando o formato dos seios de Valsalva e da junção sinotubular for anormal, medidas adicionais devem ser
realizadas como descrito adiante (Tabelas 16-1 e 16-2). O diâmetro do seio de Valsalva também pode ser medido pelo modo M, ao nível das válvulas da valva, quando for
possível obter orientação perpendicular entre o feixe de ultrassom e os seios de Valsalva. Pelo modo M, utiliza-se a medida de borda a borda. O modo M pode permitir
identificação mais precisa da parede aórtica devido à sua alta resolução temporal.
Tabela 16-1
Limites Superiores de Normalidade das Dimensões da Aorta em Adultos
Fontes de dados: Roman MJ et al: Am J Cardiol 64:507-512, 1989, dados para anel, seios, junção e aorta ascendente proximal são baseados na ETT; Hannuksela M et al:
Scand Cardiovasc J 40:175-178, 2006, dados para arco e aorta descendente são baseadas na TC. (Os limites superiores são estimados a partir da média mais dois desvios
padrão). ASC, área de superfície corporal.
Tabela 16-2
Equações para Cálculo as Dimensões Esperadas dos Seios de Valsalva de acordo com a Superfície Corporal
Idade Dimensão Esper ada dos Seios (cm)

< 20 anos 1,02 + 0,98 (ASC)
20-39 anos 0,97 + 1,12 (ASC)
≥ 40 anos 1,92 + 0,74 (ASC)
Dados de Roman et al: Am J Cardiol 64: 507-512, 1989. ASC, área de superfície corporal.
O arco aórtico é visibilizado pela fúrcula supraesternal ou por abordagem supraclavicular, com o paciente em posição supina e o pescoço estendido. Os cortes longitudinal
e transversal da janela supraesternal (Fig. 16-7) são possíveis de serem obtidos em praticamente todos os pacientes. Geralmente, apenas um pequeno segmento da aorta
ascendente é visibilizado pela janela supraesternal, mas isso é variável entre os indivíduos. Note, também, que a aorta torácica descendente parece se tornar estreita devido
a um plano oblíquo de imagem com relação à sua curvatura (i.e., a aorta descendente está presente apenas parcialmente na imagem).
FIGURA 16-7 Janela supraesternal da aorta.

O corte longitudinal (A) mostra a aorta ascendente (Ao), arco e aorta descendente, com a artéria pulmonar direita (PA) visibilizada em seu
eixo transversal e o átrio esquerdo (LA) observado inferiormente. O corte supraesternal transversal (B) mostra o arco aórtico, a artéria
pulmonar e o átrio esquerdo.
A aorta descendente torácica é vista em corte transversal, posterior ao átrio esquerdo, no corte paraesternal longitudinal. Um corte longitudinal desse segmento da aorta
descendente pode ser obtido pela rotação horária e angulação lateral do transdutor. Pela janela supraesternal, um pequeno segmento da aorta descendente pode ser
visibilizado. No corte apical duas câmaras, é possível visibilizar longitudinalmente um segmento da aorta descendente torácica pela angulação lateral e rotação horária do
transdutor (Fig. 16-8).
FIGURA 16-8 Aorta torácica descendente.

O corte apical duas câmaras com angulação posterior mostra a aorta torácica descendente (Ao) em seu eixo longo em um paciente com
síndrome de Marfan e substituição prévia da raiz aórtica por dissecção tipo A. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.)
A partir da janela subcostal, a aorta torácica distal e a aorta abdominal proximal são visibilizadas ao atravessar o diafragma. Em pacientes com derrame pleural esquerdo,
imagens da aorta também podem ser obtidas pela parede posterior do tórax (paravertebral), através do derrame, com o paciente em decúbito lateral direito.
Fluxo do Doppler
A avaliação do fluxo pelo Doppler e mapeamento de fluxo em cores na aorta ascendente, pela janela paraesternal, permite avaliar o padrão de fluxo na aorta ascendente
proximal e avaliar a gravidade da insuficiência aórtica, sendo possível a medida da vena contracta e a avaliação da causa da insuficiência. A aorta ascendente pode ser
visibilizada pela janela apical com a angulação anterior do transdutor a partir do corte quatro câmaras ou pelo corte apical longitudinal. Embora a qualidade da imagem 2D da
aorta ascendente seja limitada pela profundidade a partir da janela apical, esta janela permite obter um ângulo paralelo entre o feixe do Doppler e o fluxo de sangue,
permitindo, assim, medidas da velocidade de fluxo pelo Doppler espectral.
O Doppler pulsátil ou contínuo (CW) do fluxo em aorta descendente, obtido pela janela supraesternal, demonstra fluxo se afastando do transdutor em uma velocidade de
aproximadamente 1 m/s. O fluxo normal na aorta descendente tem as seguintes características:
Fluxo reverso protodiastólico, breve e de baixa velocidade
Fluxo anterógrado mesodiastólico de baixa velocidade
Fluxo reverso telediastólico de baixa velocidade
Para avaliar este padrão de fluxo é necessário o uso de pouco filtro (Fig. 16-9). Alterações no fluxo podem estar relacionadas à doença aórtica (p. ex., coarctação), shunts
(p. ex., persistência do canal arterial) ou doença valvar aórtica (p. ex., insuficiência). Os padrões de fluxo na aorta abdominal proximal são semelhantes àqueles da aorta
torácica descendente, sendo facilmente registrados pela janela subcostal (Fig. 16-10).
FIGURA 16-9 Padrão de fluxo normal na aorta torácica descendente.
Registro do fluxo na aorta descendente pelo Doppler pulsátil pelo corte supraesternal longitudinal mostrando fluxo anterógrado na sístole
com velocidade máxima de 1,1 m/s e curva de ejeção sistólica normal. No início da diástole, há um breve fluxo diastólico reverso, seguido
por um fluxo mesodiastólico anterógrado de baixa velocidade e ausência de fluxo (ou fluxo reverso de baixa velocidade) telediastólico.
FIGURA 16-10 Padrão de fluxo normal na aorta abdominal proximal.

Janela subcostal da aorta abdominal proximal com mapeamento de fluxo em cores (superior). O Doppler pulsátil (inferior) mostra fluxo
anterógrado normal em direção ao transdutor na sístole, seguido de breve fluxo reverso protodiastólico e discreto fluxo anterógrado
mesodiastólico.
Limitações da Avaliação Transtorácica da Aorta

As maiores limitações da ETT para avaliação da aorta são o acesso acústico e a qualidade das imagens. Em muitos indivíduos, o acesso acústico é subótimo ou inadequado
em uma ou mais das janelas necessárias para avaliação completa da aorta, deixando “ lacunas” no exame ecocardiográfico. Mesmo quando o acesso acústico é adequado, a
qualidade da imagem frequentemente é ruim por causa da largura do feixe de ultrassom em relação à profundidade da aorta — particularmente para a aorta descendente
torácica nas janelas apical e paraesternal. Artefatos pela dispersão do feixe, ruídos e baixa resolução lateral tornam difícil sua diferenciação com os defeitos intraluminais. Por
causa dessas limitações, a avaliação pela ETE ou outro exame de imagem é mais adequada em muitos pacientes com doença aórtica aguda ou crônica.
Abordagem Transesofágica
Com a sonda em posição alta no esôfago e o plano de imagem com aproximadamente 45° de rotação, a valva aórtica, os seios de Valsalva e a aorta ascendente são vistos
em seu eixo transversal. Retirada discreta da sonda pelo esôfago pode permitir observar a aorta ascendente proximal em seu eixo transversal, porém os segmentos mais
distais são mais difíceis de serem observados pela interposição da traqueia com ar, entre o esôfago (e o transdutor) e a aorta ascendente. Entretanto, o eixo longitudinal da
valva aórtica, dos seios de Valsalva e da aorta ascendente é obtido com o plano da imagem em aproximadamente 120° (Fig. 16-11). No eixo longitudinal, segmentos mais
cefálicos da aorta ascendente podem ser visibilizados movendo-se ligeiramente a sonda para uma posição esofágica mais alta.
FIGURA 16-11 Aorta ascendente normal observada à ETE.

O eixo longitudinal da aorta (A) é obtido a 120° e o eixo transversal (B) é obtido aproximadamente a 30° a 40°. Ambas as imagens estão
alinhadas de acordo com pontos de referência cardíacos, análogos ao das imagens da ETT, com o grau exato de rotação variável entre os
pacientes. (Ao, aorta; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; RV, ventrículo direito.)
O arco aórtico é mais bem avaliado a partir de uma posição esofágica alta. Começando pelo eixo curto da aorta torácica descendente, a sonda é retirada para o nível do
arco e, então, toda ela é girada em direção ao lado direito do paciente e angulada inferiormente para obter-se um corte longitudinal do arco. Em alguns pacientes, as imagens
do arco aórtico podem ser limitadas pelo posicionamento da traqueia e dos brônquios. Em muitos casos, a vista transtorácica do arco aórtico pela janela supraesternal fornece
imagem de melhor qualidade.
A aorta torácica descendente e a aorta abdominal proximal são bem visibilizadas pela ETE. A aorta descendente torácica situa-se lateral e levemente posterior ao esôfago,
de modo que a rotação posterior da sonda fornece imagens excelentes tanto no eixo transversal (plano a 0°) como no eixo longitudinal (90°-120°) (Figs. 16-12 e 16-13).
Rotações discretas da sonda esofágica são necessárias, em diferentes níveis, pois a aorta se curva em relação ao esôfago. A partir da posição transgástrica, a aorta
abdominal proximal é visibilizada posteriormente ao estômago. Muitos examinadores preferem examinar a extensão da aorta em cortes transversais sequenciais, enquanto a
sonda é retirada lentamente do estômago e do esôfago, com avaliação do arco aórtico pouco antes da sua remoção. As regiões com anormalidades detectadas podem ser
avaliadas adicionalmente em cortes longitudinais.
FIGURA 16-12 Lâmina de dissecção com comunicação.
A, À ETE, em corte transversal 2D da aorta torácica descendente observa-se lâmina de dissecção separando a luz verdadeira (TL), que é
menor e está com fluxo sistólico em vermelho, da falsa luz (FL), que está com contraste por fluxo de baixa velocidade. B, Em corte
longitudinal, observa-se uma comunicação, com fluxo da luz verdadeira para a falsa luz.
FIGURA 16-13 Dissecção da aorta descendente.
ETE da aorta descendente mostrando lâmina de dissecção e contraste espontâneo na falsa luz (F) por fluxo de baixa velocidade, tanto no
corte transversal (A) como no corte longitudinal (B) (T, Luz verdadeira).
ETE tridimensional (3D) da aorta não é utilizada rotineiramente, mas pode ser útil em algumas doenças aórticas, por exemplo, para definir a anatomia e a extensão da
lâmina de dissecção da aorta, para identificar a localização e o tamanho do orifício de entrada de uma dissecção ou para quantificar a aterosclerose da aorta.
Fluxo do Doppler
O mapeamento com fluxo em cores da aorta pela ETE demonstra o padrão de fluxo anterógrado normal na aorta ascendente, arco e aorta descendente, sendo útil para
avaliação de alterações no padrão de fluxo quando há dissecção aórtica. No entanto, a avaliação quantitativa da velocidade de fluxo na aorta é difícil pela ETE. Em alguns
casos, a aorta ascendente pode ser avaliada pelo corte longitudinal transgástrico, embora o ângulo de interseção possa não estar paralelo ao fluxo sanguíneo, o que leva a
subestimar o fluxo, especialmente quando velocidades altas estão presentes. Para a aorta descendente, a direção do fluxo é quase perpendicular ao feixe de ultrassom,
limitando a medida da velocidade pelo Doppler espectral, embora os sinais de fluxo possam ser obtidos pelo plano longitudinal com o feixe do Doppler alinhado na porção
distal da aorta. Essa abordagem possivelmente subestima as velocidades devido ao ângulo de interseção não paralelo, porém ela é útil para avaliação dos padrões de fluxo,
como fluxo reverso holodiastólico na insuficiência aórtica.
Além disso, a avaliação pelo mapeamento de fluxo em cores da valva aórtica faz parte do exame ecocardiográfico, já que a insuficiência aórtica pode também ocorrer por
diversas doenças da aorta, incluindo:
Valva aórtica bivalvular com refluxo excêntrico
Dilatação do anel, com “ estiramento” das válvulas da valva, resultando em falha de coaptação central
Dilatação dos seios de Valsalva ou da junção sinotubular levando à sobreposição inadequada das válvulas
Envolvimento das comissuras pela dissecção aórtica, resultando em suporte inadequado das válvulas
Desabamento de válvula aórtica por extensão da lâmina de dissecção para o tecido valvar
Espessamento difuso da parede aórtica e das válvulas valvares por um processo inflamatório
A avaliação da insuficiência aórtica inclui medida da largura da vena contracta, identificação da origem e da etiologia da insuficiência e avaliação das dimensões e função
sistólica do VE (Cap. 12).
A dilatação da aorta com frequência é inicialmente identificada na radiografia do tórax ou em ecocardiografia solicitada por outras razões. Em algumas situações clínicas
específicas, como na síndrome de Marfan, a dilatação da aorta é uma consequência esperada da doença sistêmica (Tabela 16-3). Nesses casos, a ecocardiografia é
necessária para avaliar a presença e o grau do acometimento da aorta. Em pacientes com valva aórtica bivalvular, as dimensões da aorta devem ser medidas rotineiramente
(Fig. 16-14).
Tabela 16-3
Doenças da Aorta: Correlações Clinicoecocardiográficas
Aterosclerose está associada com dilatação discreta da aorta

Ateroma na aorta pode causar embolia sistêmica, especialmente com ateromas grandes que se projetam para a luz e com trombos
móveis
Espessamento focal e irregular da parede aórtica, com áreas de calcificação
Trombo associado é visibilizado como uma ecodensidade móvel
A ETE é necessária para avaliação do ateroma aórtico Valva aórtica bivalvular Aortopatia associada em alguns pacientes, com
aumento do risco de dilatação progressiva e dissecção Dilatação dos seios de Valsalva e/ou da aorta ascendente, geralmente com
junção sinotubular preservada TC ou RM C é recomendada para avaliação da aorta ascendente se ela não foi completamente
visibilizada pela ecocardiografia Síndrome de M arfan (e de Loeys-Dietz) Dilatação aórtica, ectopia do cristalino, características
esqueléticas, história familiar
Seios de Valsalva dilatados com aumento (ou apagamento) da junção sinotubular
Cúspide anterior mitral alongada, com prolapso
Exame de imagem da aorta (ETT ou RM C) recomendada a cada 6-12 meses
RM C recomendada anualmente em pacientes com Loeys-Dietz, desde a circulação cerebrovascular até a pelve
ETT recomendada nos parente de primeiro grau de pacientes com aneurisma/dissecção da aorta torácica ou mutação genética
conhecida
Doença inflamatória sistêmica (espondilite anquilosante etc.)
Artrite com inflamação sistêmica
Envolvimento aórtico em aproximadamente 20% dos pacientes
Aorta dilatada e com parede espessada, com o espessamento se estendendo para a base da cúspide anterior mitral
ETT é apropriada quando sopro de insuficiência aórtica está presente
Exames de rotina não recomendados
Aortite sifilítica Aneurisma da aorta ascendente é observado 10-25 anos após a infecção inicial
Aorta dilatada com calcificação
Pode envolver os segmentos proximais das artérias coronárias
Rara na América do Norte e na Europa Arterite de Takayasy ou de células gigantes
Perda dos pulsos arteriais distais em pacientes com menos de 40 anos (Takayasu) ou idade acima de 50 anos (células gigantes)
M arcadores inflamatórios sistêmicos elevados
Dilatação da aorta torácica e da aorta abdominal ETT e ETE demonstram dilatação da aorta; as paredes da aorta podem ser
espessadas e irregulares Dissecção aórtica
Dor torácica súbita, frequentemente descrita como cortante
Pode irradiar para o pescoço ou costas
Lâmina de dissecção com fluxo nas luzes verdadeira e falsa
Dissecção tipo A envolve a aorta ascendente; dissecção tipo B é limitada à aorta descendente
ETE, RM C ou TC recomendada em paciente com alto risco de dissecção aórtica
A escolha do exame depende do paciente e da disponibilidade dos exames
Hematoma intramural Apresentação aguda com dor torácica ou nas costas
Espessamento em formato crescente da parede aórtica
Pode ser localizado
Hematoma intramural pode ser observado na ETT, porém a ETE tem maior sensibilidade para este diagnóstico Pseudoaneurisma
aórtico Geralmente ocorre após cirurgia complexa da valva aórtica ou endocardite
Espaço livre de ecos adjacente à aorta
Fluxo bidirecional entre a luz aórtica e o pseudoaneurisma pode ser visibilizado
ETE, TC e/ou RM C necessárias para avaliar pseudoaneurisma suspeitado ou estabelecido Doença traumática da aorta Lesão por
desaceleração pode resultar em ruptura da aorta, mais frequentemente no ligamento arterioso (45%) ou na aorta ascendente (23%)
Ruptura da aorta entre a junção do arco e da aorta torácica descendente pode ser difícil de avaliar pela ETT ou ETE
TC recomendada para o diagnóstico
Diagnóstico tardio pode resultar em pseudoaneurima do istmo aórtico
Aneurisma do seio de Valsalva
Aneurisma congênito do seio de Valsalva pode ser uma dilatação uniforme de um dos seios ou pode ter aparência em “biruta”
Aneurismas por endocardite estão associados com espessamento da parede aórtica e abscesso
Ruptura pode ocorrer para a via de saída do VD, a partir da válvula coronariana esquerda, para dentro do AD, a partir da válvula
coronariana direita, e para dentro do AE, a partir da válvula não coronariana O mapeamento de fluxo em cores e o Doppler espectral
são úteis para determinar qual cavidade é afetada pela ruptura do aneurisma do seio de Valsalva
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FIGURA 16-14 Valva aórtica bivalvular associada a aortopatia.
À esquerda, ETT (TTE) de um paciente com valva aórtica bivalvular mostrando dilatação da aorta ascendente com maior diâmetro de 5,26 cm
no final da diástole. Centro, ETE (TEE) confirmando a dilatação da aorta ascendente, embora o diâmetro esteja discretamente subestimado
devido ao plano de imagem discretamente oblíquo. À direita, reconstrução 3D da tomografia computadorizada com contraste mostrando a
localização e a gravidade da dilatação aórtica, porém o momento das medidas no ciclo cardíaco pode não ser exatamente o mesmo da
ecocardiografia. (Ao, aorta; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo.)
Além da dilatação da aorta, a conformação do seios de Valsalva e da junção sinotubular pode estar alterada em algumas doenças. Apagamento da junção sinotubular é
uma características das doenças do tecido conjuntivo, com perda da alteração súbita da curvatura entre os seios em formato de taça e a aorta ascendente cilíndrica. O
apagamento total da junção é facilmente reconhecível como um contorno suave entre os seios e a aorta ascendente, sem ponto de transição identificável. O apagamento
inicial da junção é mais sutil, com aumento da distância entre o plano valvar aórtico e a junção sinotubular e discreta retificação da zona de transição.
As medidas do diâmetro aórtico na ecocardiografia são precisas e reprodutíveis quando se tem o cuidado de obter dimensões corretas no centro do vaso (não oblíquas),
quando os ajustes do ganho são apropriados e são utilizadas as medidas padronizadas. Em pacientes com dilatação da aorta, é importante realizar as medidas em vários
segmentos e especificar o local da medida e o momento do ciclo cardíaco. A aorta é pulsátil, com mudanças de suas dimensões entre o final da diástole e o final da sístole,
dependentes da sua complacência. A complacência aórtica pode estar significativamente alterada em diferentes doenças, mas uma variação de 2-3 mm no seu diâmetro
durante o ciclo cardíaco geralmente é normal. Em crianças, frequentemente as medidas são realizadas no final da sístole. Porém, em adultos elas são mais confiáveis no final
da diástole, pois o momento do ciclo cardíaco (início do QRS) é reprodutível e também as medidas neste momento são menos afetadas pela complacência aórtica ou condições
de carga.
As medidas (Fig. 16-15) são realizadas no final da diástole nos seguintes segmentos:
FIGURA 16-15 Medidas da aorta.

O diâmetro da via de saída do VE (LVOT) é medido na sístole (A) para cálculo da volume sistólico transaórtico ou da área valvar aórtica pela
equação de continuidade. As medidas da aorta são realizadas no final da diástole nos seios de Valsalva (B), junção sinotubular (ST) (C) e
na aorta ascendente média (D). O local de medida deve ser especificado no laudo ecocardiográfico. As medidas 2D são realizadas da
borda interna até a borda interna da interface branco-preto. As medidas da aorta pelo modo M geralmente correspondem ao diâmetro do
seio.
Anel aórtico (o local utilizado para a medida do diâmetro da via de saída do ventrículo esquerdo)
Seios de Valsalva ao nível das extremidades das válvulas (imagem modo M padrão da valva aórtica)
Aorta ascendente
Arco aórtico
Aorta torácica descendente
Embora nem todas estas medidas sejam necessárias em todos os pacientes, a avaliação quantitativa da extensão e gravidade da dilatação aórtica é extremamente útil para
o acompanhamento e tratamento dos pacientes com dilatação aórtica crônica e progressiva. As medidas devem ser feitas com a imagem congelada no final da diástole, na
interface entre o branco e o preto, fazendo uma média de vários batimentos, para assegurar uma medida consistente. O diâmetro do anel aórtico é medido inserção da base
das válvulas aórticas no eixo longitudinal. A dimensão máxima do seio de Valsalva geralmente é medida no eixo longitudinal, mas o eixo transversal também pode ser útil
quando a anatomia é assimétrica. Lembre-se que as dimensões dos seios são medidas no modo M, nas extremidades das válvulas aórticas, usando-se a convenção borda a
borda. A medida da junção sinotubular é feita no ponto onde a curvatura do seio de Valsalva encontra a porção tubular da aorta ascendente. A aorta ascendente é medida no
local de maior dimensão, sendo anotada sua distância em relação ao plano valvar. O arco aórtico é medido na sua porção média, e a aorta descendente na região média do
tórax. O laudo ecocardiográfico deve incluir as medidas obtidas e as medidas esperadas em milímetros; a relação entre os valores obtidos para os esperados (normal: 1,0)
também pode ser incluída. Em crianças, as medidas são normalizadas para a idade e a estatura, utilizando-se o escore Z, com base no desvio padrão das médias dos valores
normais.
ETT seriadas são utilizadas para acompanhamento do grau da dilatação aórtica em pacientes com síndrome de Marfan ou outras causas de aneurisma da aorta. Cirurgia
profilática da aorta ascendente e troca valvar aórtica são recomendadas quando a dilatação atinge níveis críticos, geralmente ao redor de 5,0 cm para dilatação aórtica
associada à valva aórtica bivalvular, 4,5 cm na síndrome de Marfan e mesmo diâmetros menores em algumas condições genéticas, como síndrome de Loeys-Dietz. Assim,
medidas cuidadosas devem ser realizadas nos exames seriados para avaliar se a dilatação é progressiva ou estável ao longo do tempo e para determinar o momento ideal
da intervenção cirúrgica. A ETT é apropriada para a avaliação seriada eletiva na maioria dos pacientes, embora a avaliação adicional com tomografia computadorizada (TC) e
ressonância magnética cardíaca (RMC) também seja considerada apropriada.
Em pacientes com suspeita de síndrome aórtica aguda, a probabilidade de dissecção é maior quando existe uma condição predisponente, história de dor torácica cortante de
forte intensidade, de início súbito, e evidência de comprometimento de vasos distais, como assimetria de pulso, sintomas neurológicos ou diferença de pressão entre os
membros superiores direito e esquerdo. Exemplos de pacientes com risco de dissecção aórtica incluem aqueles com:
Condições genéticas (síndrome de Marfan, síndrome de Turner)
Valva aórtica bivalvular
Hipertensão arterial
Aterosclerose
Trauma por desaceleração
Procedimentos percutâneos ou cirúrgicos com manipulação da aorta
Doenças inflamatórias sistêmicas
A ETT na suspeita de dissecção aórtica inclui avaliação da(o):
Aorta ascendente a partir das janelas paraesternal padrão e alta
Arco aórtico a partir da janela supraesternal
Aorta descendente a partir das janelas paraesternal e apical
Aorta abdominal proximal a partir da janela subcostal
O diagnóstico ecocardiográfico de dissecção de aorta (Fig. 16-16) é mais seguro quando existe:
FIGURA 16-16 Dissecção aórtica à ETT.

O corte paraesternal longitudinal (à esquerda) demonstra aorta ascendente dilatada com eco linear (seta), com movimentação
independente da paredes aórticas, consistente com lâmina de dissecção. Indo um espaço intercostal acima com diminuição da
profundidade, o mapeamento de fluxo em cores (à direita) mostra fluxo apenas na luz verdadeira (TL), sem observar fluxo na falsa luz (FL)
neste corte. (Ao, aorta; DA, aorta descendente;LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.)
Dilatação da luz aórtica

Estrutura ecogênica linear, móvel, com padrão de movimento diferente da parede aórtica
Padrões de fluxo diferentes na luz verdadeira e falsa pelo mapeamento de fluxo em cores
Quando uma lâmina de dissecção bem definida e ondulante é visibilizada, a especificidade da ETT para o diagnóstico de dissecção é alta (Tabela 16-4). No entanto,
artefatos de dispersão do feixe e reverberações podem ser confundidos com estruturas intraluminais por observador inexperiente, o que pode resultar em especificidade
menor que 100%, especialmente quando as imagens não são “ clássicas” ou quando a qualidade da imagem é limitada.
Tabela 16-4
Diagnóstico de Dissecção Aórtica
*Razõesde probabilidade maiores que 10 e menores que 0,1 são consideradas fortes evidências para confirmar ou afastar um diagnóstico na maioria das situações clínicas.
Fontes de dados: Victor et al: Am J Cardiol 48:1155-1159, 1981; Erbel et al: Br Heart J 58:45-51, 1987; Hashimoto et al: J Am Coll Cardiol 14:1253-1262, 1989; Ballal et al:
Circulation 84:1903-1914, 199l; Neinaber et al: Circulation 85:434-447, 1992; Neinaber et al: N Engl J Med 328:1-9, 1993; Chirillo et al: Am J Cardiol 74:590-595, 1994; Keren
et al: J Am Coll Cardiol 28:627-636, 1996; Evangelista et al: J Am Coll Cardiol 27:102-107, 1996; Silverman et al: Int J Card Imaging 16:461-470, 2000; Yoshida et al: Radiology
22:8430-8435, 2003; Shiga et al: Arch Intern Med 10:166(13):1350-1356, 2006.
Por outro lado, a sensibilidade da ETT para dissecção aórtica é baixa (i.e, a incapacidade de demonstrar uma lâmina de dissecção não exclui o diagnóstico). Essa baixa
sensibilidade se deve à baixa qualidade da imagem, particularmente do segmento da aorta ascendente entre a junção sinotubular e o arco, e à baixa resolução do campo
ultrassonográfico distal para avaliação da aorta torácica descendente a partir da abordagem transtorácica.
Em um paciente com suspeita de dissecção aórtica, sinais indiretos podem estar presentes, mesmo quando uma lâmina de dissecção não for identificada, incluindo:
Dilatação aórtica
Alteração contrátil segmentar nova
Essas anormalidades não confirmam o diagnóstico de dissecção, já que existem várias outras causas para esses achados. Entretanto, a presença ou a ausência desses
achados pode pesar na evidência clínica a favor ou contra um diagnóstico de dissecção e pode indicar a necessidade de exames de imagens adicionais.
Avaliação Transesofágica
As imagens da ETE são muito superiores às da ETT na maioria dos pacientes devido (1) à menor distância entre o transdutor e a aorta, (2) ao uso de transdutor de alta
frequência, e (3) à melhor penetração tecidual do ultrassom (maior relação sinal-ruído). A aorta torácica descendente pode ser avaliada inteiramente, do diafragma ao arco,
nos eixos longitudinal e transversal.
As características da dissecção aórtica observadas na ETE incluem qualquer combinação de:
Uma lâmina de dissecção que aparece como estrutura ecogênica linear e brilhante na luz da aorta, com movimento aleatório comparado com as pulsações sistólicas
normais (Fig. 16-17)
FIGURA 16-17 Dissecção aórtica à ETE.
A, Dissecção típica da aorta ascendente com lâmina de dissecção (seta) se originando próximo do óstio da artéria coronária direita em corte
longitudinal da ETE. B, Mapeamento de fluxo em cores mostrando fluxo sistólico turbulento na luz verdadeira, indicando que a lâmina de
dissecção pode estar se estendendo para dentro da artéria coronária direita (RCA).(Ao, aorta; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo;
RVOT, via de saída do VD.)
Evidência de fluxo sanguíneo tanto na luz verdadeira (delimitada pelo endotélio) quanto na luz falsa (delimitada pela média) pelo mapeamento de fluxo em cores
Orifício de entrada na luz falsa
Outras comunicações entre as duas luzes
Trombose na luz falsa
Um hematoma na parede da aorta (em vez de uma lâmina de dissecção inicial)
O segmento proximal da aorta ascendente é visibilizado na ETE, em seu eixo transversal, ao nível da valva aórtica. No entanto, a avaliação da aorta ascendente depende
do uso de cortes longitudinais. A avaliação da aorta ascendente é especialmente importante, pois a decisão entre intervenção cirúrgica de emergência e tratamento clínico
depende se a dissecção tem origem (ou envolve a) na aorta ascendente. Note que mesmo uma lâmina de dissecção localizada na aorta ascendente carrega um prognóstico
sombrio e justifica o tratamento cirúrgico. Novamente, o mapeamento de fluxo em cores pode definir o orifício de entrada e demonstrar o fluxo nas luzes verdadeira e falsa. A
luz verdadeira é geralmente menor do que a luz falsa e apresenta expansão sistólica com fluxo anterógrado sistólico, enquanto a falsa luz geralmente é maior, mas apresenta
compressão sistólica com fluxo reduzido, ausente ou retrógrado na sístole. O fluxo nos orifícios de entrada ou fenestrações geralmente vai da luz verdadeira para a falsa na
sístole.
A sensibilidade da ETE para diagnóstico de dissecção aórtica é alta (> 97%; Tabela 16-3). Apesar de a especificidade também ser alta, ela é menor que 100%, devido a
interpretações errôneas dos artefatos de ultrassom, como reverberações, artefatos relacionados ao ângulo do feixe de ultrassom e planos de imagem oblíquos. Avaliação
cuidadosa a partir de múltiplas janelas ecocardiográficas e com ajuste adequado das imagens ajuda a evitar esses diagnósticos falso-positivos.
Complicações da Dissecção Aórtica

As complicações da dissecção aórtica podem ser reconhecidas pela ecocardiografia e têm implicações clínicas importantes, tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento.
Essas complicações incluem (Fig. 16-18):
FIGURA 16-18 Complicações potenciais da dissecção da aorta ascendente.
Se a dissecção progredir retrogradamente (assim como anterogradamente) a partir da orifício de entrada, a falsa luz pode causar (1)
oclusão do óstio de artéria coronária resultando em infarto agudo do miocárdio, (2) perda de suporte de uma válvula aórtica com
consequente insuficiência aórtica (IAo) importante, ou (3) ruptura para dentro do pericárdio, podendo resultar em tamponamento cardíaco.
Insuficiência aórtica aguda

Oclusão de óstio coronariano
Obstrução de vaso distal
Ruptura aórtica (derrame pleural, hematoma mediastinal)
Insuficiência aórtica quase sempre está presente, tanto como insuficiência aórtica crônica devido à dilatação aórtica ou associada a alterações valvares, como insuficiência
aórtica aguda por dilatação adicional da aorta ou suporte inadequado das válvulas, resultado da extensão retrógrada da dissecção. Em casos extremos, desabamento de
válvula aórtica pode ser observado pelo fato de a dissecção causar ruptura da junção das comissuras com a parede da aorta, o que, em última instância, leva a insuficiência
aórtica.
A oclusão de óstio coronariano pode ocorrer como resultado da interrupção do fluxo sanguíneo normal na artéria coronária pela lâmina de dissecção ou por compressão
do vaso. As anormalidades de movimento da parede resultantes – inferior para obstrução da artéria coronária direita, anterolateral para obstrução da artéria coronária
esquerda – são facilmente reconhecidas à ecocardiografia. A dificuldade diagnóstica nessa situação está no reconhecimento de que a alteração contrátil segmentar é
secundária à dissecção aórtica e não a eventos primários (p. ex., infarto agudo do miocárdio por trombose coronariana).
A obstrução distal dos vasos raramente será reconhecida durante a ultrassonografia cardíaca. No entanto, a possibilidade de dissecção aórtica deve ser considerada em
pacientes com obstrução de vasos distais encaminhados para a ecocardiografia com o objetivo de descartar fonte embolígena cardíaca. O diagnóstico correto de obstrução
de vaso distal por lâmina de dissecção (em vez de êmbolo) pode ser feito por ecocardiografista experiente.
As dissecções aórticas podem se romper de várias maneiras. Ruptura externa para o mediastino ou o espaço pleural frequentemente resulta em sangramento com colapso
hemodinâmico agudo. Se há trombose no local da ruptura, o paciente pode exibir hematoma mediastinal e/ou derrame pleural (mais frequente à esquerda do que à direita)
ou ambos. Alternativamente, a dissecção pode romper no anel aórtico para dentro do espaço pericárdico. Novamente, o sangramento incontrolável leva a derrame pericárdico
agudo com tamponamento e rápido colapso hemodinâmico. Entretanto, uma ruptura parcial ou um vazamento pode resultar em menor derrame pericárdico. Obviamente, a
presença de qualquer quantidade de líquido pericárdico em um paciente com dissecção de aorta é sinal de alarme e demanda intervenção imediata.
Diagnóstico Diferencial Ecocardiográfico

Na maioria dos casos em que a ETT é solicitada para “ descartar” dissecção aórtica, o diagnóstico diferencial é amplo, sendo a dissecção aórtica um dos vários diagnósticos
possíveis (e frequentemente o menos provável). Desse modo, se o aspecto ecocardiográfico da aorta é normal, o exame ecocardiográfico é necessário para excluir outras
possíveis causas de dor torácica, incluindo:
Doença coronariana (p. ex., alteração contrátil segmentar)
Doença valvar (p. ex., estenose aórtica)
Tromboembolismo pulmonar
Pericardite
Quando a suspeita clínica de dissecção de aorta é baixa a intermediária, uma aorta normal na ecocardiografia reduz a probabilidade pós-teste da doença, então, outros
diagnósticos devem ser considerados. No entanto, quando a suspeita clínica é moderada a alta, ETT negativa não reduz significativamente a probabilidade pós-teste da
doença, sendo necessária a realização rápida de ETE, tomografia computadorizada ou RMC.
Avaliação pós-operatória após cirurgia da aorta ascendente

A ETE não é útil apenas para o diagnóstico de dissecção aórtica e de suas complicações, mas também pode ser utilizada no intraoperatório para avaliar a presença de
dissecção residual após a correção cirúrgica (Tabela 16-5). Uma lâmina de dissecção residual, com fluxo nas luzes verdadeira e falsa, persiste na maioria dos pacientes
(possivelmente em até 70%-80%) submetidos à cirurgia de emergência para dissecção aguda. O procedimento cirúrgico usual consiste em fechar o orifício de entrada e
substituir o segmento de aorta envolvido por um tubo protético. Na anastomose distal do enxerto, a lâmina de dissecção pode persistir. Frequentemente essa persistência é
intencional, já que alguns ramos dos vasos podem ser supridos pela falsa luz e outros pela verdadeira. Além disso, o achado de uma lâmina de dissecção no arco aórtico ou
na aorta descendente de um paciente com dissecção de aorta ascendente prévia e tubo protético pode representar doença residual estável ou um segundo processo agudo.
Estas condições são diferenciadas comparando-as com exames de imagem prévios (quando disponíveis) e correlacionando-as com a descrição cirúrgica prévia,
apresentação clínica e outros exames de imagem.
Tabela 16-5
Usos Intraoperatórios da Ecocardiografia Transesofágica na Dissecção Aórtica
Óstio da coronária e dissecção

Envolvimento da origem dos grandes vasos
Doença de base
Doença ateromatosa
Coarctação
Locais de procedimentos prévios
Locais de canulação e clampeamento* Valva aórtica Insuficiência Possibilidade de reparo vs. troca Dimensões para colocação de
prótese Valva mitral Insuficiência Possibilidade de reparo vs. troca VE e VD Alteração contrátil segmentar Pericárdio Derrame
Após Retir ada da Cir culação Extr acor pór ea
Aorta Confirmar competência da anastomose prox imal
Estabelecer linha de base para o flux o na falsa luz e os orifícios de entrada
Valva aórtica Confirmar competência da valva reparada
Valva mitral Confirmar competência
VE e VD Contratilidade
Balão intra- aórtico Confirmar posição na luz verdadeira
-->
*Ecocardiografia epicárdica ou epiaórtica pode ser importante para definição completa dessas características.
De Bolger AF: Aortic dissection and trauma: Value and limitations of echocardiography. In Otto CM (ed): The Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed. Philadelphia:
Saunders, 2012, p. 706.
Em pacientes com prótese na aorta ascendente, seguimento ecocardiográfico deve ser realizado para avaliar complicações tardias. Rever a descrição cirúrgica ajuda na
interpretação das imagens ecocardiográficas. Procedimentos para o tratamento do aneurisma ou dissecção da aorta incluem:
1. Tubo protético da junção sinotubular ao arco – a valva aórtica pode ter sido “ ressuspensa” ligando a comissura aórtica à extremidade proximal da prótese. Os seios de
Valsalva nativos e as artérias coronárias não são modificados por esta abordagem.
2. Substituição da aorta e da valva aórtica por um tubo valvado se estendendo do anel aórtico até o arco aórtico (cirurgia de Bentall), com reimplante das artérias coronárias.
Pode ser utilizado um tubo valvado com prótese mecânica ou biológica.
3. Substituição da aorta por um tubo protético que se estende do anel aórtico até o arco, preservando a valva nativa e suturando-a ao tubo protético (cirurgia de David). As
artérias coronárias são reimplantadas no tubo.
4. Substituição adicional de parte do arco aórtico pode ser realizada com qualquer um destes procedimentos.
Em pacientes com tubo valvado, um estudo basal é indicado no pós-operatório imediato para permitir comparação com exames futuros, em termos de função da prótese
valvar (Cap. 13). O tubo protético da aorta aparece como uma estrutura cilíndrica, ecodensa, com diâmetro uniforme (Figs. 16-19 e 16-20). Embora a maioria dos cirurgiões
atualmente resseque a aorta nativa doente, no passado a aorta nativa frequentemente era “ enrolada” em torno da prótese, resultando em áreas irregulares de
espessamento anterior e posterior à prótese na ecocardiografia. Mesmo com a ressecção do segmento nativo da aorta, o tecido cicatricial periaórtico pós-operatório pode ser
proeminente. As artérias coronárias conservam suas inserções normais se um segmento da aorta nativa for preservado. Nesses casos, o exame cuidadoso para dilatação do
tecido aórtico remanescente e dos seios de Valsalva é necessário. Quando a prótese se estende para o nível da valva aórtica, os óstios das artérias coronárias direita e
esquerda são reimplantados na prótese com um pequeno “ botão” de tecido aórtico nativo. Dilatação ou perda da integridade estrutural desse tecido aórtico ou deiscência da
sutura do implante coronariano resulta em infarto agudo do miocárdio pela interrupção do fluxo sanguíneo coronariano. Além disso, essa complicação pode levar a ruptura
aórtica ou formação de pseudoaneurisma.
FIGURA 16-19 Tubo protético em aorta ascendente e substituição valvar.
Paciente de 67 anos com síndrome de Marfan que foi submetido a cirurgia para colocação de tubo protético em aorta ascendente e troca
valvar mecânica (AVR) 30 anos atrás. Ele apresenta dilatação crônica estável da artéria coronária direita implanatada ao tubo (seta). (Ao,
aorta; LA, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo.)
FIGURA 16-20 ETE intraoperatório após cirurgia de Bentall.
O corte longitudinal mostra o tubo protético aórtico como uma estrutura tubular e brilhante na aorta ascendente. Geralmente observa-se,
logo após a cirurgia, espessamento significativo posteriormente ao tubo (setas). Sombreamento (asteriscos) causado pela prótese valvar
aórtica mecânica resulta em área preta no mapeamento de fluxo em cores. Este paciente apresentava lâmina de dissecção persistente na
aorta torácica descendente, mostrada na Figura 16-12. (Ao, aorta; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.)
Um hematoma intramural aórtico é uma variante da dissecção aórtica, com uma coleção de sangue localizada dentro da parede aórtica, sem ruptura da íntima ou falsa luz, que
representa aproximadamente 5% dos pacientes com síndrome aórtica aguda. Os possíveis mecanismos responsáveis pelo hematoma intramural incluem a ruptura de vasos da
vasa vasorum para uma área de degeneração medial ou uma úlcera aterosclerótica penetrante sem lesão da íntima. Aproximadamente 10% a 15% dos pacientes com
hematoma intramural aórtico progridem para dissecção, com desfechos clínicos adversos semelhantes aos dos pacientes com quadro clínico inicial de dissecção aórtica.
À ecocardiografia, o hematoma intramural aórtica aparece como um espessamento ecogênico da parede aórtica. Na ETT, o hematoma intramural aórtica da aorta
ascendente pode ser visibilizado, mas a ETE é necessária para o diagnóstico em outros segmentos aórticos. Hematoma intramural da aorta torácica descendente aparece, no
eixo transversal, como uma massa em crescente adjacente à luz aórtica e delimitada por um sinal brilhante da adventícia (Fig. 16-21). A imagem no eixo longitudinal permite
avaliar a extensão do hematoma.
FIGURA 16-21 Hematoma intramural aórtico.

A, Hematoma intramural aórtico em crescente é visibilizado na aorta ascendente (seta grande), adjacente ao óstio da artéria coronária
esquerda (seta pequena). B, hematoma intramural na aorta descendente: a seta indica a calcificação da íntima. C, úlcera aórtica penetrante
deformando a adventícia (seta). (De Evangelista A, Flachskampf FA, Erbel R, et al; European Association of Echocardiography; Pepi M,
Breithardt OA, Plonska-Gosciniak E [document reviewers]: Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice.
Eur J Echocardiogr 11[8]:645-658, 2010. Erratum in: Eur J Echocardiogr 12[8]:642, 2011.)
Um aneurisma envolve todas as camadas da parede aórtica, enquanto o pseudoaneurisma ocorre por perda da integridade da parede aórtica, com uma coleção de sangue
fora da aorta. Após cirurgia para doença aórtica, perda de sangue da luz da prótese para uma área contida por tecido cicatricial ou pela aorta nativa, pode ocorrer na
anastomose proximal ou distal do tubo protético com a aorta ou nos locais de reimplante das artérias coronárias. Pseudoaneurismas também podem ocorrer após cirurgia
complexa da valva aórtica com procedimentos para aumentar a raiz ou com endocardite e destruição tecidual.
Um pseudoaneurisma aparece como área ecoluscente adjacente à prótese aórtica (Fig. 16-22). O fluxo para essa região pode ser demonstrado com o mapeamento de
fluxo em cores, embora um estudo com ETE frequentemente seja necessário para uma imagem adequada. O pseudoaneurisma pode romper para o mediastino ou para o
espaço pleural (ambos são potencialmente fatais) ou para o interior do VE através do anel aórtico. Essa pseudoinsuficiência aórtica consiste em um fluxo do pseudoaneurisma
para o VE na diástole, com fluxo do VE para dentro do pseudoaneurisma na sístole. As características desse fluxo ao Doppler pulsátil ou contínuo (CW) são semelhantes
àquelas da insuficiência aórtica transvalvar. O mapeamento de fluxo em cores mostra esse fluxo ao redor, em vez de através da valva aórtica protética.
FIGURA 16-22 Pseudoaneurisma aórtico.

Uma ecocardiografia foi solicitada para a avaliação de choque cardiogênico em um homem de 32 anos com endocardite por Pseudomonas.
A ETE, em corte longitudinal (à esquerda), mostra desabamento da válvula não coronariana da valva aórtica (seta pequena) em associação
à ruptura do seio de Valsalva posterior, resultando em um pseudoaneurisma (seta grande) entre a aorta e o átrio esquerdo. A válvula
coronariana direita normal da valva aórtica é observada na posição fechada. No mapeamento de fluxo em cores, observa-se fluxo
bidirecional entre o pseudoaneurisma e a aorta, além de insuficiência aórtica importante. O corte transversal (à direita) ao nível da
comunicação entre a aorta e o pseudoaneurisma (seta) mostra a aparência distorcida da valva aórtica e dos seios. (Ao, aorta; LA, átrio
esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; PA, artéria pulmonar; RVOT, via de saída do VD.)
Lesão por desaceleração, por queda ou acidente automobilístico pode resultar em ruptura da aorta no istmo aórtico (a junção do arco e da aorta torácica descendente
adjacente ao ligamento arterioso). Em alguns casos, a ruptura contida por um hematoma permite o diagnóstico e cirurgia de emergência. A TC com contraste é a melhor
abordagem para o diagnóstico. Pode ser difícil localizar a área de ruptura pela ETE, pois, como a ruptura se estende apenas por uma pequena distância, pode não haver
lâmina da íntima e demonstrar fluxo para fora da aorta é difícil. Com atraso no diagnóstico, um falso aneurisma pode ser observado no istmo aórtico.
Lesão aórtica com dissecção ou hematoma também pode ser uma complicação da intervenção diagnóstica ou terapêutica, incluindo intervenções coronárias ou valvares, e,
mais raramente, pode ocorrer após cirurgia cardíaca relacionada à canulação ou clampleamento da aorta.

O aneurisma do seio de Valsalva pode ser causado por:
Doença congênita
Infecção aguda (p. ex., endocardite)
Processo inflamatório
Ecocardiograficamente, o seio de Valsalva dilatado e distorcido é visibilizado nos cortes paraesternal transversal e longitudinal ao nível da valva aórtica, tanto por ETE
como por ETT. Um aneurisma congênito frequentemente é de formato complexo, com aparência em “ biruta” de uma massa irregular, móvel, com ecos que se projetam a partir
do seio aórtico em direção a estruturas cardíacas adjacentes (Fig. 16-23). Se o aneurisma não for fenestrado pelo Doppler, será incaracterístico. Mais frequentemente,
múltiplas fenestrações estão presentes, com fluxo turbulento de alta velocidade da aorta (alta pressão), para as cavidades adjacentes, (baixa pressão), detectadas ao
Doppler pulsátil e contínuo, e pelo mapeamento de fluxo em cores. Note que a infecção de um aneurisma congênito do seio de Valsalva previamente competente pode
resultar em fluxo através de uma área necrótica de infecção.
FIGURA 16-23 Aneurisma do seio de Valsalva roto.

Corte paraesternal transversal da ETT em um homem de 42 anos mostrando (à esquerda) um aneurisma congênito pequeno do seio de
Valsalva da válvula coronariana direita (seta), o qual rompeu para dentro da via de saída do VD (centro). O Doppler contínuo (à direita)
mostra fluxo de alta velocidade (maior que 4 m/s) da aorta para o VD na sístole e na diástole, confirmando que a comunicação vem da aorta
e não do VE. (Ao, aorta; PA,artéria pulmonar; RVOT, via de saída do VD.)
Aneurismas adquiridos dos seios de Valsalva tendem a ter formato mais regular. A dilatação dos seios na síndrome de Marfan envolve os três seios, com um padrão de
dilatação arredondado e suave. À cirurgia, a aorta ascendente é substituída por um tubo valvado (e reimplante das coronárias). Se apenas a aorta ascendente for substituída
em uma situação de emergência, os pacientes com síndrome de Marfan apresentam risco de dilatação progressiva e ruptura do tecido residual dos seios. Um aneurisma do
seio de Valsalva causado por endocardite tende a ser mais esférico, mas ainda assim com dilatação de aparência irregular e espessamento da parede aórtica. Novamente, o
aneurisma se projeta (e pode romper) para dentro de estruturas cardíacas adjacentes, dependendo do seio envolvido.
A terosclerose A órtica como Potencial Fonte Embólica
As imagens de excelente qualidade da aorta obtidas pela ETE têm levado à observação de placa aterosclerótica extensa em muitos indivíduos, com trombos móveis
aderidos ao ateroma em alguns casos. Estas observações têm gerado a hipótese de que a aterosclerose da aorta ascendente e do arco aórtico pode servir como fonte de
material embólico, resultando em eventos cerebrovasculares (Leituras Sugeridas 19 a 22 do Cap. 15). Essas áreas de aterosclerose raramente são observadas à ETT devido
à menor qualidade de imagem relacionada à janela acústica, à profundidade da aorta pela abordagem ETT e ao uso de transdutor de baixa frequência. A avaliação
ecocardiográfica da extensão e gravidade do ateroma tem boa correlação com o exame histológico, e a ETE é ao mesmo tempo sensível e específica para a detecção de
formação de trombo relacionado a ateroma.
Avaliação intraoperatória da aorta ascendente para pesquisa de ateroma com o objetivo de evitar entrar na aorta em um local com doença aterosclerótica atualmente é
realizada rotineiramente antes da canulação aórtica ou cirurgia de revascularização miocárdica. ETE ou imagem epiaórtica direta estéril pode ser utilizada para esta
avaliação.
Aterosclerose Aórtica como Marcador de Doença de Artéria Coronariana

A presença de placas ateroscleróticas detectáveis na aorta descendente à ETE (Fig. 16-24) indica a presença de aterosclerose e, desse modo, é um marcador de doença
coronariana, com sensibilidade de 90%. Inversamente, a ausência de aterosclerose detectável na aorta torácica descendente sugere que doença coronariana significativa
não está presente, com especificidade de 90%.
FIGURA 16-24 Ateroma aórtico.

ETE da aorta mostrando uma placa ulcerada (seta) em uma mulher com história de ataques isquêmicos transitórios. O ateroma se projeta
para a luz da aorta, com áreas de mobilidade independente, sugerindo trombos. Sombra pela calcificação da placa também é observada.
A maioria das anormalidades da artéria pulmonar é congênita, incluindo dilatação pós-estenótica, estenose de ramo da artéria pulmonar e posição anormal da artéria
pulmonar, como na transposição dos grandes vasos. No entanto, a artéria pulmonar pode estar acometida por doenças sistêmicas que acometem a aorta, como a arterite de
Takayasu. A dissecção da artéria pulmonar é rara, mas tem sido relatada em pacientes com hipertensão pulmonar crônica.
O achado de artéria pulmonar dilatada, na ausência de cardiopatia congênita complexa, levanta a possibilidade de:
Sobrecarga de volume do lado direito (p. ex., comunicação interatrial)
Hipertensão pulmonar
Dilatação idiopática da artéria pulmonar
O achado de artéria pulmonar dilatada demanda uma avaliação cuidadosa para hipertensão ou sobrecarga de volume do lado direito. Dilatação idiopática da artéria
pulmonar é um diagnóstico raro e deve ser considerado apenas se não existir outra causa para essa dilatação.
A artéria pulmonar pode ser visibilizada à ETT no corte paraesternal transversal ao nível da valva aórtica ou em corte de via de saída do VD. Em adultos, pode ser difícil
visibilizar a parede anterior da artéria pulmonar devido ao tecido pulmonar sobrejacente. Em pacientes mais jovens, a artéria pulmonar pode ser demonstrada a partir de
angulação anterior de corte apical quatro câmaras. O corte subcostal transversal permite uma abordagem alternativa para visibilizar a artéria pulmonar na maioria dos
pacientes. A partir da janela supraesternal, a artéria pulmonar direita é observada em corte transversal no eixo longitudinal do arco aórtico e em seu eixo longitudinal em
corte ortogonal (Fig. 16-7). A artéria pulmonar esquerda pode ser visibilizada com discreta angulação lateral e rotação posterior a partir do corte supraesternal longitudinal
padrão.
Imagens da ETE da artéria pulmonar podem ser obtidas a 0° retirando-se lentamente a sonda para um nível esofágico superior ao AE. Esse corte mostra o eixo longitudinal
da artéria pulmonar e sua bifurcação, mas pode não ser obtido em todos os pacientes por interposição dos brônquios (Fig. 16-25). A artéria pulmonar também pode ser
observada no plano de 90° (análogo ao corte transtorácico de via de saída do VD) virando-se o transdutor para o lado direito do paciente a partir do corte longitudinal do VE.
Entretanto, a qualidade da imagem pode não ser adequada por causa da distância entre a artéria e o transdutor nesta posição.
FIGURA 16-25 Artéria pumonar na ETE.

A, A artéria pumonar é visibilizada em seu eixo longitudinal a partir de uma posição esofágica alta a 0 o . Este corte pode não ser obtido em
todos os pacientes por interposição do brônquio. B, Mapeamento de fluxo em cores mostrando fluxo n artéria pulmonar (PA) em direção ao
transdutor. Aliasing do vermelho para o azul (seta) ocorre, pois a velocidade anterógrada excede o limite de Nyquist de 69 cm/s. (Ao, aorta;
PA, artéria pulmonar.)
Vários centros têm sugerido que a ETE é o exame de escolha para a avaliação da dissecção aórtica aguda, dadas suas altas sensibilidade e especificidade, associada à
capacidade de ser realizada rapidamente à beira do leito (Tabela 16-6). No entanto, existem outras técnicas alternativas e acuradas (Figs. 16-26 a 16-28) disponíveis para
avaliação de possível dissecção aórtica aguda, incluindo:
Tabela 16-6
Procedimentos Diagnósticos de Imagem nas Doenças Aórticas
M óvel, rápida
Baixo custo
Avaliação da função do VE, da função valvar e derrame pericárdico
M edidas da aorta no final da diástole em múltiplos locais
Sensibilidade/especificidade moderadas para dissecção devido à limitação acústica e resolução de imagem subótima
Os diâmetros da luz da aorta são medidos no final da diástole, perpendicularmente ao eixo longo da aorta
ETE
Altas sensibilidade e especificidade para dissecção aórtica
M óvel, rápida
Avaliação da função do VE, da função valvar e derrame pericárdico
M edidas da aorta no final da diástole em múltiplos locais
ETE tem algum risco
Não consegue avaliar a anatomia das coronárias ou de ramos da aorta
Os diâmetros da luz da aorta são medidos no final da diástole, perpendicularmente ao eixo longo da aorta
TC
Altas sensibilidade/especificidade para dissecção aórtica
Amplo campo de visão
Anatomia coronária e dos vasos distais
Reconstrução 3D da aorta
Não é móvel
Radiação ionizante
Poucos dados sobre o VE e a valva aórtica
O diâmetro externo da aorta é medido perpendicularmente ao eixo longo da aorta. Pode ser discretamente maior do que o medido pela
ecocardiografia
RM C
Altas sensibilidade/especificidade para dissecção aórtica
Amplo campo de visão
Anatomia coronária e dos vasos distais
Reconstrução 3D da aorta
Alto custo, não móvel
Consegue avaliar apenas a anatomia proximal das coronárias. Avaliação limitada do envolvimento de coronária pela dissecção
O diâmetro externo da aorta é medido perpendicularmente ao eixo longo da aorta. Pode ser discretamente maior do que o medido pela
ecocardiografia
-->
ETE, ecocardiografia transesofágica; ETT ecocardiografia transtorácica; RMC, ressonância magnética cardíaca; TC, tomografia computadorizada.
FIGURA 16-26 TC e RMC da aorta.

Em paciente masculino de 35 anos com síndrome de Marfan, a RMC ponderada em T2 com spin-eco rápido e sangue escuro (à esquerda)
ao nível da artéria pulmonar (PA), mostrando aorta ascendente relativamente normal com lâmina de dissecção na aorta torácica
descendente (seta). A TC com contraste correspondente (à direita) é semelhante, com o sangue aparecendo branco, em vez de preto.
(Imagens cortesia de Eric Krieger, MD).
FIGURA 16-27 Cineressonância.
Cineressonância com sangue brilhante (precessão livre no estado estacionário), no mesmo paciente da Figura 16-26, mostrando os seios
de Valsalva e a função do VE. (Ao, aorta; LV, ventrículo esquerdo.)
FIGURA 16-28 Angiorresonância.

A ressonância magnética com com gadolínio permite adquirir imagem volumétrica incluindo toda a aorta. Como demonstrado nas figuras da
esquerda e do centro, o plano de imagem pode ser alinhado com o eixo longitudinal da aorta e duas imagens ortogonais, com as medidas
sendo realizadas na imagem transversal corretamente orientada à direita. A lâmina de dissecção na aorta descendente (seta) é novamente
observada neste paciente. (Imagens cortesia de Eric Krieger, MD). (Ao, aorta; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo.)
TC de tórax
RMC
Arteriografia com contraste
A escolha de um exame para um determinado paciente depende não apenas da disponibilidade do exame, mas também do diagnóstico diferencial de cada paciente. A
arteriografia com contraste pode ser mais apropriada quando o infarto agudo do miocárdio é um possível diagnóstico, já que a avaliação (e o tratamento) da obstrução da
artéria coronária pode ser feita rapidamente se dissecção não estiver presente. Outros exames de imagem (TC, RMC) podem ser úteis nos casos em que o diagnóstico
diferencial inclui tumor de mediastino. Tanto a TC como a RMC também permitem visualização 3D da aorta, o que pode ser útil para a decisão clínica. A ecocardiografia tem a
vantagem de permitir a avaliação da anatomia e função da valva aórtica, a função global e segmentar do VE, a presença e a repercussão hemodinâmica de um derrame
pericárdico.
Alternativamente, a escolha do exame de imagem pode ser dirigida pela necessidade de informação adicional específica para determinado paciente. Exemplos incluem
anatomia distal do vaso (arteriografia), doença mediastinal adjacente (TC ou RMC) ou função valvar (ecocardiografia).
As principais limitações da avaliação ecocardiográfica nas doenças dos grandes vasos são a janela acústica e a qualidade da imagem. A partir da ETT, imagens de cada
segmento da aorta podem ser obtidas, mas a qualidade da imagem depende do biotipo do paciente, da habilidade do ecocardiografista e da atenção aos detalhes técnicos
para aquisição da imagem. A interpretação das imagens obtidas deve considerar a probabilidade de achados falso-positivos por artefatos relacionados ao ângulo do feixe de
ultrassom, reverberações e planos de imagem oblíquos, além de falso-negativos por janela acústica limitada e baixa resolução.
A ETE reduz muitas dessas limitações ao fornecer ótimo acesso acústico e excelente resolução. No entanto, reverberações, artefatos relacionados ao ângulo do feixe de
ultrassom e planos de imagem oblíquos ainda podem levar a aparentes “ anormalidades” intraluminais, particularmente na aorta ascendente, que de fato representam
artefatos de ultrassom. Uso de transdutor biplanar ou multiplanar é essencial, pois a aorta ascendente é visibilizada apenas na sua base usando plano de imagem transversal
(transdutor monoplanar). Mesmo com transdutor multiplanar, uns poucos centímetros da aorta ascendente, na sua junção com o arco, podem não ser adequadamente
demonstrados por interposição da árvore brônquica. Imagens da aorta ascendente são particularmente importantes nos casos de suspeita de dissecção, pois o orifício de
entrada (aorta ascendente ou descendente), mais do que a simples presença ou ausência da doença, determina o tratamento. Potencialmente, a imagem 3D pode melhorar a
acurácia diagnóstica, mas isso ainda não foi demonstrado.
As abordagens alternativas fornecem excelente qualidade de imagem da aorta, com sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de dissecção aórtica pelo menos
semelhantes às da ETE. A TC de tórax pode ser utilizada para avaliar doença aórtica, com as vantagens de permitir um campo de visão mais amplo, alta acurácia e larga
disponibilidade. As desvantagens incluem uso de contraste, radiação ionizante e falta de portabilidade do exame. A TC de tórax pode identificar derrame pericárdico
associado, mas tem valor limitado na avaliação da função do VE ou da valva aórtica. As reconstruções tridimensionais da tomografia computadorizada aumentam a capacidade
para demonstrar achados anatômicos.
A RMC da aorta tem as vantagens da alta resolução, alta acurácia diagnóstica, campo de visão amplo e capacidade de orientar as imagens ao longo do eixo longitudinal
da aorta. Assim como a TC de tórax, a RMC não é portátil, mas contraste não é necessário para imagens da aorta e não há exposição à radiação ionizante. A ressonância
magnética cardíaca também permite avaliar insuficiência aórtica, derrame pericárdico e função do VE. A TC de tórax e a RMC fornecem dados sobre os ramos do vaso
envolvidos, informações que raramente são obtidas com a ecocardiografia.
A arteriografia com contraste permite o diagnóstico acurado de doença aórtica, incluindo dissecção, e pode ser o exame diagnóstico inicial se a possibilidade de doença
coronariana for alta no diagnóstico diferencial. A aortografia possibilita avaliar o grau de insuficiência aórtica, o envolvimento de ramos e (por meio de injeção separada de
contraste) a função sistólica do VE. A cateterização cardíaca é o único procedimento que permite rápida intervenção se existir obstrução de artéria coronária. As
desvantagens da aortografia com contraste são a falta de portabilidade, o uso de radiação ionizante, além de ser um procedimento invasivo e de alto custo.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
1. Evangelista, A., Flachskampf, F. A., Erbel, R., et al. European Association of Echocardiography; Pepi M, Breithardt OA, Plonska-Gosciniak E (document reviewers):
Echocardiography in aortic diseases: EAE recommendations for clinical practice. Eur J Echocardiogr. 2010; 11(8):645–658. [Erratum in: Eur J Echocardiogr 12(8):642,
2011]. Esta diretriz recomenda a ETE como o exame ultrassonográfico de escolha para avaliação da aorta torácica. A relação entre idade, superfície corporal e
diâmetro da aorta deve ser considerada no diagnóstico de dilatação da aorta. A ecocardiografia também permite avaliar as propriedades elásticas da aorta,
detectar ateroma e diagnosticar dissecção aórtica. Entretanto, TC e RMC são mais confiáveis para avaliação do arco aórtico e da aorta descendente. Fornece
detalhes e exemplos sobre aquisição de imagens e medidas.
2. Hiratzka, L. F., Bakris, G. L., Beckman, J. A., et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with
thoracic aortic disease: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American
Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular
Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation. 2010; 121:e266–
e369. Diretriz completa incluindo valores normais das dimensões da aorta, revisão sobre multimodalidade de imagem para doenças aórticas e recomendações
para o diagnostico e tratamento da doença aórtica.
Dissecção e Aneurisma da Aorta

3. Evangelista, A. Aneurysm of the ascending aorta. Heart. 2010; 96:979–985. Artigo “Education in Heart” sobre a fisiopatologia, diagnostico, história natural e
tratamento dos aneurismas da aorta.
4. Bolger, A. F. Aortic dissection and trauma: Value and limitations of echocardiography. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed. Philadelphia:
Saunders; 2012:692–711. Revisão da apresentação fisiopatológica e clínica da dissecção aórtica e do papel da ecocardiografia no diagnóstico inicial, tratamento
cirúrgico e acompanhamento em longo prazo.
5. Tsai, T. T., Nienaber, C. A., Eagle, E. A. Acute aortic syndromes. Circulation. 2005; 112:3802–3813. Revisão da fisiopatologia, classificação, história natural,
diagnóstico e tratamento clínico e cirúrgico da dissecção aórtica.
6. Rogers, A. M., Hermann, L. K., Booher, A. M., et al. IRAD Investigators: Sensitivity of the aortic dissection detection risk score, a novel guideline-based tool for
identification of acute aortic dissection at initial presentation: results from the international registry of acute aortic dissection. Circulation. 2011; 123(20):2213–2218.
Avaliação do paciente com dor torácica deve considerar os seguintes três fatores que sugerem dissecção aórtica: (1) condição predisponente para dissecção, como
síndrome de Marfan, hipertensão arterial ou doença valvar aórtica; (2) dor torácica cortante, de início súbito e forte intensidade; e (3) evidência de hiperperfusão
seletiva, como diferença de pulso entre os membros superiores, sinal neurológico focal ou sopro de insuficiência aórtica.
7. Bossone, E., Evangelista, A., Isselbacher, E., et al. International Registry of Acute Aortic Dissection Investigators: Prognostic role of transesophageal echocardiography
in acute type A aortic dissection. Am Heart J. 2007; 153:1013–1020. Em 522 pacientes com dissecção da aorta ascendente, a mortalidade hospitalar foi de 29%. Os
fatores preditivos multivariáveis de mortalidade foram idade maior que 70 anos, déficit de pulso, insuficiência renal e hipotensão/choque. Os achados da ETT de
lâmina de dissecção limitada à aorta ascendente e trombose da falsa luz foram preditores de maior sobrevida.
8. Fedak, P. W., Verma, S., David, T. E., et al. Clinical and pathophysiological implications of a bicuspid aortic valve. Circulation. 2002; 106:900–904. A valva aórtica
bivalvular está associada à dilatação aórtica em mais de 50% dos pacientes e ao maior risco de dissecção aórtica.
9. Schaefer, B. M., Lewin, M. B., Stout, K. K., et al. The bicuspid aortic valve: An integrated phenotypic classification of leaflet morphology and aortic root shape. Heart.
2008; 94:1634–1638. Uma classificação fenotípica da valva aórtica bivalvular (VAB) é proposta, incorporando a morfologia das válvulas e o formato da raiz aórtica.
Com a fusão das válvulas coronarianas direita e esquerda (VAB tipo I), os seios de Valsalva são maiores do que nos casos de fusão das válvulas direita e não
coronarianas (VAB tipo II). Por outro lado, a VAB tipo II se associou à dilatação da aorta ascendente distal à junção sinotubular e à maior prevalência (13% versus
2,6%) de prolapso da valva mitral.
10. Sachdev, V., Matura, L. A., Sidenko, S., et al. Aortic valve disease in Turner syndrome. Am Coll Cardiol. 2008; 51:1904–1909. A valva aórtica bivalvular está presente em
cerca de 30% das mulheres e meninas com síndrome de Turner (presença de um único cromossomo X), quase sempre com fusão das válvulas coronárias direita e
esquerda. A dilatação aórtica esteve presente em 25% das pacientes com valva aórtica bivalvular.
11. Pape, L. A., Tsai, T. T., Isselbacher, E. M., et al. International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) Investigators: Aortic diameter > or = 5.5 cm is not a good predictor
of type A aortic dissection: Observations from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation. 2007; 116:1120–1127. Em 591 pacientes com
dissecção aórtica tipo A, o diâmetro da aorta no momento da dissecção era < 5,5 cm em 59% e < 5 cm em 40% dos indivíduos. Apenas 5% desses pacientes
apresentavam síndrome de Marfan, 4% tinham valva aórtica bivalvular e 12% tinham um histórico de doença valvar aórtica. Os fatores preditores de dissecção em
aortas com menor diâmetro foram história de hipertensão arterial, irradiação da dor e maior idade. Com um diâmetro aórtico > 60 mm, o risco anual de ruptura ou
dissecção é de 15%.
12. Moore, A. G., Eagle, K. A., Bruckman, D., et al. Choice of computed tomography, TEE echocardiography, magnetic resonance imaging, and aortography in acute aortic
dissection: International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Am J Cardiol. 2002; 89:1235–1238. Em um registro de 628 pacientes com dissecção aórtica
aguda, o exame de imagem mais utilizado foi a TC de tórax, em 63% dos pacientes, seguida pela ecocardiografia, em 32%, a aortografia, em 4%, e a RMC em 1%.
Porém, dois terços dos pacientes foram submetidos a mais de um exame; a ETE foi realizada em 58% dos indivíduos que fizeram um segundo exame. A
sensibilidade da ETE para o diagnóstico de dissecção da aorta ascendente foi de 90%, comparada a 93% da TC.
13. Movsowitz, H. D., Levine, R. A., Hilgenberg, A. D., et al. TEE echocardiographic description of the mechanisms of aortic regurgitation in acute type A aortic dissection:
Implications for aortic valve repair. J Am Coll Cardiol. 2000; 36:884–890. Em 50 pacientes consecutivos submetidos ao reparo da dissecção da aorta ascendente,
insuficiência aórtica significativa esteve presente em 44% dos indivíduos. Os mecanismos da insuficiência aórtica em pacientes com válvulas intrinsecamente
normais incluíram dilatação aórtica proximal com tracionamento da válvula, prolapso da válvula e prolapso da lâmina de dissecação pelo orifício aórtico. A
identificação do mecanismo da insuficiência aórtica pode auxiliar o cirurgião a otimizar o procedimento cirúrgico.
14. Dohmen, G., Kuroczynski, W., Dahm, M., et al. Value of echocardiography in patient follow-up after surgically corrected type A aortic dissection. Thorac Cardiovasc Surg.
2001; 49:343–348. As anomalias residuais e complicações foram mais comuns após o reparo da dissecção aórtica, com insuficiência aórtica mais do que leve em
25%, aneurisma distal com mais de 5 cm de diâmetro em 33%, lâmina de dissecção distal residual em 81% e nova dissecção aórtica proximal em 10%. A ETE foi
ótima para avaliação dos padrões de fluxo e orifícios de entrada, enquanto a TC e a RMC foram melhores para a visualização de patologias do arco aórtico.
15. Evangelista, A., Aguilar, R., Cuellar, H., et al. Usefulness of real-time three-dimensional transoesophageal echocardiography in the assessment of chronic aortic
dissection. Eur J Echocardiogr. 2011; 12(4):272–277. Em 26 adultos com dissecção aórtica crônica, a ETE 3D forneceu medidas mais acuradas das dimensões do
orifício de entrada, em comparação com a imagem 2D, com as medidas pela tomografia computadorizada utilizadas como referência. A ETE 3D também fornece
melhor visibilização da anatomia da lâmina de dissecção, especialmente quando a dissecção ocorre em espiral ao longo da aorta.
Hemorragia Intramural Aórtica

16. Evangelista, A., Mukherjee, D., Mehta, R. H., et al. International Registry of Aortic Dissection (IRAD) Investigators. Acute intramural hematoma of the aorta: A mystery in
evolution. Circulation. 2005; 111:1063–1070. Em uma série de 1.010 pacientes com síndrome aórtica aguda, hematoma intramural (HIM) esteve presente em
apenas 5,7% dos indivíduos. Os pacientes com HIM foram mais idosos, apresentavam mais envolvimento aórtico distal e, frequentemente, seu diagnóstico foi mais
tardio em relação aos pacientes com dissecção aórtica. Entretanto, a mortalidade foi semelhante nos pacientes com HIM e naqueles com dissecção aórtica, sendo
que 16% daqueles com HIM progrediram para dissecção clássica, observada em exames seriados de imagem.
17. Pelzel, J. M., Braverman, A. C., Hirsch, A. T., Harris, K. M. International heterogeneity in diagnostic frequency and clinical outcomes of ascending aortic intramural
hematoma. J Am Soc Echocardiogr. 2007; 20(11):1260–1268. Hematoma intramural (HIM) foi observado em 32% dos pacientes com síndrome aórtica aguda em
estudos do Japão e da Coreia, em comparação com 11% nos estudos da América do Norte e da Europa. Tratamento medicamentoso precoce foi utilizado em 78%
dos estudos japoneses/coreanos, em comparação com apenas 49% dos estudos norte-americanos/europeus. A mortalidade global do HIM é menor (9,4%) nos
estudos do Japão e Coreia comparada com a mortalidade (20,6%) dos estudos da América do Norte e Europa.
Doenças Hereditárias do Tecido Conjuntivo

18. Keane, M. G., Pyeritz, R. E. Medical management of Marfan syndrome. Circulation. 2008; 117:2802–2813. O conceito de que a dilatação aórtica na síndrome de Marfan
é o resultado de fraqueza estrutural das microfibrilas por defeito do gene da fibrilina tem sido substituído pelo conceito de que a fibrilina afeta a sinalização do fator
transformante de crescimento beta (TGFβ), levando a inflamação, fibrose e atividade alterada da matriz de metaloproteinase. No futuro, esse processo de doença
poderá ser amenizado por terapia que interrompa estas vias moleculares. Essa revisão completa também resume os critérios clínicos para diagnóstico,
características cardiovasculares, fisiopatologia, tratamento clínico e recomendações para intervenção cirúrgica.
19. Judge, D. P., Dietz, H. C. Marfan’s syndrome. Lancet. 2005; 366:1965–1976. Artigo de revisão da genética, diagnóstico diferencial e manifestações clinicas da
síndrome de Marfan. Quase todos os pacientes com síndrome de Marfan têm (ou desenvolvem) dilatação aórtica proximal como visto na ecocardiografia.Triagem
ecocardiográfica em parentes de primeiro grau e exames periódicos para monitorar a raiz da aorta são recomendados.
20. Loeys, B. L., Schwarze, U., Holm, T., et al. Aneurysm syndromes caused by mutations in TGF-beta receptor. N Engl J Med. 2006; 355:788–798. A síndrome de Loeys-
Dietz é uma síndrome do aneurisma de aorta de origem hereditária autossômica dominante devido a mutações nos genes dos receptores do TGFβ. As
características clínicas são tortuosidade e aneurismas arteriais, hipertelorismo e úlvula bífida ou fenda palatina. Os achados clínicos são similares aos da síndrome
vascular de Ehlers-Danlos, incluindo dissecção aórtica em idades mais jovens e alta taxa de complicações relacionadas à gestação; no entanto, mortalidade
operatória é menor nasíndrome de Loeys-Dietz quando comparada à síndrome de Ehlers-Danlos. A maioria desses pacientes tem aneurismas de aorta ascendente
que podem ser primeiramente diagnosticados pela ecocardiografia.
21. Alizad, A., Seward, J. B. Echocardiographic features of genetic diseases: Part 4. Connective tissue. J Am Soc Echicardiogr. 2000; 13:325–330. Revisão com ilustrações
dos achados ecocardiográficos e clínicos nas síndromes de Ehlers-Danlos e de Marfan.
Ateroma da Aorta
22. Thenappan, T., Ali Raza, J., Movahed, A. Aortic atheromas: current concepts and controversies — a review of the literature. Echocardiography. 2008; 25:198–207. Esta
revisão da literatura sugere que os ateromas aórticos observados à ETE refletem a carga total aterosclerótica, mas a relação específica de ateroma aórtico com
eventos cerebrovasculares permanece incerta.
23. Sen, S., Hinderliter, A., Sen, P. K., et al. Aortic arch atheroma progression and recurrent vascular events in patients with stroke or transient ischemic attack. Circulation.
2007; 116:928–935. Em 125 adultos com evento cerebrovascular e evidência de ateroma aórtico à ETE, a progressão do ateroma em 1 ano foi observada em 28%.
A sobrevida livre de eventos cardíacos e vasculares recorrentes foi de apenas 49% naqueles com progressão do ateroma, comparados com 89% no grupo sem
progressão. A razão de risco da progressão do ateroma como preditor de eventos cardíacos e vasculares foi de 5,8 (IC: 2,3-14,5).
24. Weber, A., Jones, E. F., Zavala, J. A., et al. Intraobserver and interobserver variability of transesophageal echocardiography in aortic arch atheroma measurement. J Am
Soc Echocardiogr. 2008; 21:129–133. A reprodutibilidade das medidas ecocardiográficas da espessura do ateroma de arco aórtico foi avaliada em 160 imagens de
ETE registradas como parte de um estudo de terapia antitrombótica para prevenção de eventos cerebrais. A diferença média interobservador foi de 0,01 mm,
enquanto que a diferença média interobservador foi de 0,13-0,48 mm. A concordância para a detecção de uma placa com espessura maior ou igual a 4 mm foi de
84%-88%.
Ruptura Aórtica Traumática

25. Vignon, P., Boncoeur, M. P., François, B., et al. Comparison of multiplane transesophageal echocardiography and contrast-enhanced helical CT in the diagnosis of
blunt traumatic cardiovascular injuries. Anesthesiology. 2001; 94:615–622. Em uma série de 110 pacientes consecutivos com trauma torácico fechado grave, ETE e
TC de tórax foram realizadas na admissão. Tanto a ETE como a TC identificaram 11 rupturas subadventícias (10 no istmo, logo após a emergência da artéria
subclávia esquerda, e um na aorta ascendente) que precisaram de reparo cirúrgico. A ETE não mostrou uma ruptura da artéria inominada que foi vista na TC. A ETE
(mas não a TC) também identificou 11 lesões cardíacas, incluindo insuficiência aórtica aguda, hemopericárdio e contusão cardíaca.
26. Agostinelli, A., Saccani, S., Borrello, B., et al. Immediate endovascular treatment of blunt aortic injury: Our therapeutic strategy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;
131:1053–1057. Abordagens endovasculares para doença aguda e crônica da aorta estão sendo cada vez mais utilizadas. Estas abordagens são monitoradas
pela ETE intraoperatória para guiar o posicionamento dos enxertos, garantir a implantação adequada e para detecção precoce de complicações.
Cirurgia Aórtica
27. Malaisrie, C., McCarthy, P. Surgical approach to diseases of the aortic valve and the aortic root. In Otto C.M., Bonow R.O., eds.: Valvular Heart Disease: A Companion to
Braunwald’s Heart Disease, 4th ed, Philadelphia: Saunders, 2013. [In press]. Resumo das abordagens cirúrgicas para a valva aórtica e para as doenças da aorta.
Ilustrações são úteis para compreensão da anatomia ecocardiográfica da cirurgia de Bentall (substituição combinada da valva aórtica e da raiz aórtica com
reimplante das coronárias) e da cirurgia de David (substituição da raiz aórtica com preservação da valva nativa dentro do enxerto).
17
Cardiopatias Congênitas em Adultos
Cardiopatias Estenóticas Congênitas
Insuficiências Valvares Congênitas
Comunicações Intracardíacas Anormais (Shunts)
Conexões Atrioventriculares e Ventriculoarteriais Anormais
DEFEITOS CONGÊNITOS DETECTADOS EM ADULTOS COM OU SEM CIRURGIA CARDÍACA PRÉVIA
Obstruções da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo
Estenose Valvar Aórtica Congênita
Estenose Subaórtica
Obstruções Congênitas da Via de Saída do Ventrículo Direito
Anormalidades Congênitas da Aorta
Coarctação da Aorta
Síndrome de Marfan
Aneurisma do Seio de Valsalva
Anomalias das Coronárias
Fístula Arteriovenosa Coronária
Origem Anômala das Artérias Coronárias
Anomalia de Ebstein da Valva Tricúspide
Degeneração Mixomatosa da Valva Mitral
Defeitos do Septo Atrial
Anatomia
Defeitos do Septo Ventricular
Anatomia
Achados do Doppler
Persistência do Canal Arterial
Transposição Corrigida das Grandes Artérias (TCGA)
Anomalias Congênitas “ Incidentais”
Outras Cardiopatias Congênitas Presentes em Adultos
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS EM ADULTOS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRÉVIO
Classificação dos Tipos de Procedimento
Tetralogia de Fallot
Transposição das Grandes Artérias (D-TGA)
Fisiologia de Fontan
LIMITAÇÕES DA ECOCARDIOGRAFIA E ABORDAGENS ALTERNATIVAS
Medidas de Volume e Fração de Ejeção do Ventrículo Direito
Cálculos dos Índices de Shunt
Hemodinâmica Intracardíaca
Integrando a Abordagem Diagnóstica
LEITURAS SUGERIDAS
Há duas categorias básicas de cardiopatias congênitas em adultos:

Apresentação clínica inicial de defeito congênito sem diagnóstico e tratamento prévios.
Sobrevivência até a idade adulta de pacientes com cardiopatia congênita conhecida e com procedimento cirúrgico prévio.
Em pacientes adultos sem diagnóstico prévio de cardiopatia, o defeito congênito muitas vezes não é considerado como causa potencial dos sintomas, e o diagnóstico inicial
pode ser feito pelo exame ecocardiográfico. Nesses pacientes, o desafio diagnóstico é reconhecer e avaliar corretamente a anormalidade congênita. Por outro lado, em
pacientes com cardiopatia congênita conhecida e procedimento cirúrgico prévio, o objetivo é identificar a anatomia pós-operatória e avaliar as consequências fisiológicas de
defeitos residuais em cada paciente. Com cirurgia “ corretiva” e com procedimentos “ paliativos” , muitos pacientes têm alterações residuais ou progressivas significativas.
Ambos os desafios podem ser enfrentados através de uma abordagem lógica e metódica do exame ecocardiográfico, com a aplicação de princípios básicos da imagem do
ultrassom e dados do Doppler descritos ao longo deste texto. Além da integração cuidadosa de imagem e dados do Doppler, a avaliação por meio de outras modalidades de
imagem, como a ressonância magnética cardíaca (RMC) ou tomografia computadorizada (TC), pode ser necessária para a avaliação completa das cardiopatias congênitas.
Uma discussão mais abrangente dos achados ecocardiográficos nas cardiopatias congênitas em adultos está além do âmbito deste texto. Em vez disso, serão apresentados
uma visão global da abordagem ecocardiográfica desses pacientes e exemplos das anormalidades mais frequentes. O leitor é direcionado para as referências especializadas
listadas no final do capítulo, para informações mais detalhadas. O objetivo deste capítulo é permitir o diagnóstico preliminar da cardiopatia congênita; treinamento avançado é
recomendado para o diagnóstico definitivo da cardiopatia congênita.
A cardiopatia congênita em adultos pode ser classificada em diversas categorias (Tabela 17-1):
Tabela 17-1
Cardiopatias Congênitas em Adultos não Operados
Ao, aorta; IAo, insuficiência aórtica; RMC, ressonância magnética cardíaca; SIA, septo interatrial; IV, intravenoso; VSVE, via de saída do VE; VM, valva mitral; DAVP, drenagem
anômala de veias pulmonares; Qp :Qs, índice de shunt sistêmico-pulmonar; VSVD, via de saída do VD; VCS, veia cava superior. CIA, comunicação interatrial; CIV, comunicação
interventricular.
Estenoses
Insuficiências
Shunts intracardíacos
Conexões anormais
Associações ou doenças congênitas complexas
Cardiopatias Estenóticas Congênitas

Cardiopatias estenóticas congênitas, incluindo obstrução das vias de saída do ventrículo direito (VD) e ventrículo esquerdo (VE) (subvalvar, valvar e supravalvar), obstrução
da via de entrada do VE (estenose mitral congênita, cor triatriatum) e estreitamento dos grandes vasos (coarctação da aorta, estenose do tronco da artéria pulmonar [AP]) são
frequentes.
A anatomia da lesão estenótica congênita difere daquela vista na doença valvar adquirida, mas a fisiologia e dinâmica dos fluidos são similares, com velocidade de fluxo
normal antes e aceleração de fluxo após o estreitamento. Na própria região estreitada, um jato de fluxo laminar de alta velocidade está presente, com velocidade (V, em m/s)
relacionada à diferença de pressão (ΔP, em mmHg) através do estreitamento, como indicado na equação de Bernoulli simplificada:
Quando um ângulo de interceptação paralelo pode ser obtido entre o jato e o feixe de ultrassom, dados quantitativos sobre a gravidade da estenose e (17.1)
hemodinâmica intracardíacas podem ser adquiridos. Por exemplo, se a velocidade máxima através de uma membrana subpulmonar é de 4,5 m/s, então a diferença
de pressão máxima entre o VD e a AP é de aproximadamente 80 mmHg. Avaliação quantitativa da magnitude da estenose para uma cardiopatia congênita estenótica inclui o
cálculo do gradiente de pressão máximo e médio, assim como nas estenoses valvares adquiridas. Igualmente, quando possível, os cálculos da área valvar são realizados
usando a equação de continuidade (valva aórtica) ou o método do tempo de meia pressão (valva mitral).
Diversas diferenças significativas entre estenoses congênitas e adquiridas podem ser observadas. Primeiramente, a estenose congênita da via de saída ventricular, tanto
para VD quanto para VE, pode envolver a região subvalvar ou supravalvar em vez de (ou em associação com) estenose valvar (Fig. 17-1). A avaliação cuidadosa com o
Doppler pulsátil convencional ou mapeamento de fluxo em cores, para identificar a aceleração de fluxo pós-estenótica, é útil na determinação do exato local da obstrução. Em
segundo lugar, quando estenoses em série estão presentes, a quantificação da contribuição de cada nível de obstrução no grau total da estenose pode ser difícil utilizando-
se métodos de ecodoppler. Em terceiro lugar, o padrão de fluxo proximal nas estenoses congênitas muitas vezes é caracterizado por um maior aumento da velocidade, por
causa do afilamento anatômico da região de fluxo proximal (p. ex., na coarctação da aorta ou na estenose pulmonar valvar congênita ). Nessas situações, cálculos precisos
do gradiente de pressão devem incluir a velocidade proximal (Vprox ) e a velocidade do jato (Vjato ) na equação de Bernoulli:
FIGURA 17-1 Estenose subaórtica.

Corte paraesternal eixo longo (superior, à esquerda) em um paciente com sopro sistólico, mostrando uma fina espícula (setas) na via de
saída do ventrículo esquerdo. Color Doppler (inferior, à esquerda) mostra um aumento da velocidade do fluxo nesta região, o que sugere a
possibilidade de uma membrana subaórtica (setas). Doppler de alta frequência de repetição de pulso (superior, à direita) mostra um
aumento na velocidade de, pelo menos, 3,3 m/s neste local, e Doppler CW (inferior, à direita) mostra a velocidade máxima na via de saída
de 3,5 m/ s (LV, ventrículo esquerdo; Ao, Aorta; LA, átrio esquerdo.)
Por outro lado, a avaliação de estenose congênita é similar à da estenose adquirida em adultos e os métodos descritos em detalhes no Capítulo 11 podem ser (17.2)
aplicados neste grupo de pacientes.
Uma imagem cuidadosa de uma valva congenitamente insuficiente pode revelar o mecanismo específico da insuficiência neste paciente. Para as valvas atrioventriculares,
particular atenção é dada ao número e à posição dos músculos papilares, às cordas tendíneas (especialmente as aberrantes), ao tamanho, forma, espessura, redundância e
movimentação das cúspides e ao tamanho e à forma do anel. Malformações podem incluir alterações mixomatosas, posição anormal das cúspides (anomalia de Ebstein) e
cordas tendíneas anormais (defeito do septo atrioventricular) (Fig. 17-2). As valvas semilunares podem ser insuficientes por dilatação dos grandes vasos ou fenestração na
cúspide. Imagem tridimensional (3D) pode ser útil na avaliação da anatomia das cúspides e do mecanismo da insuficiência.
FIGURA 17-2 Fenda na cúspide anterior da valva mitral.

No corte paraesternal de eixo curto (A) é vista uma descontinuidade na cúspide anterior (seta). No mapeamento de fluxo em cores no corte
de eixo longo (B), um jato de insuficiência excêntrico, com aceleração proximal, é identificado. (RV, ventrículo direito; LV, ventrículo
esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo.)
A fisiologia da insuficiência congênita não é diferente da adquirida. Há um fluxo turbulento na câmara que recebe a insuficiência, com dilatação progressiva (e eventual
disfunção) da cavidade cardíaca por sobrecarga de volume. A avaliação da insuficiência congênita é similar à avaliação da insuficiência adquirida, como detalhado no
Capítulo 12.
Comunicações Intracardíacas Anormais (Shunts)

Uma comunicação intracardíaca anormal é caracterizada pelo fluxo sanguíneo através do defeito, com direção, tempo e volume de fluxo determinados pelo tamanho do
orifício, gradiente de pressão através do defeito e resistência relativa do fluxo no leito vascular de cada lado do defeito. Se a pressão do lado esquerdo do coração exceder a
pressão do lado direito (resistência vascular pulmonar baixa), o fluxo predominante através do defeito é da esquerda para a direita. Pequenas quantidades de fluxo da
direita para a esquerda podem estar presentes, brevemente, durante o ciclo cardíaco, porque as pressões do lado direito podem exceder transitoriamente as pressões do
lado esquerdo. Com o Doppler pulsátil convencional ou com o mapeamento de fluxo em cores, um fluxo turbulento é encontrado distal ao defeito: do lado direito do septo
interventricular, na comunicação interventricular (CIV), no átrio direito (AD), na comunicação interatrial (CIA) e na AP, na persistência do canal arterial.
Semelhante a um orifício estenótico ou insuficiente, a velocidade de fluxo sanguíneo através do orifício de shunt está relacionada ao gradiente de pressão através do
defeito, como determinado na equação de Bernoulli. Então, uma CIV pequena resulta em um sinal de fluxo sistólico de alta velocidade (aproximadamente 5m/s), porque a
pressão sistólica do VE excede muito a pressão sistólica do VD (em cerca de 100 mmHg) (Fig. 17-3). Reciprocamente, o fluxo através da CIA tipicamente é menor em
velocidade, porque apenas uma pequena diferença de pressão do átrio esquerdo (AE) para o AD está presente.
FIGURA 17-3 Pequena CIV perimembranosa.
No mapeamento de fluxo em cores no corte paraesternal de eixo longo, observa-se aceleração de fluxo no orifício, com fluxo turbulento
durante a sístole na via de saída do VD. Doppler CW na janela paraesternal demonstra um sinal de alta velocidade (5,2 m/s) em direção ao
transdutor (com alguma interferência) correspondendo à elevada diferença de pressão entre o VE e o VD na sístole. Como a pressão
diastólica do VE é ligeiramente maior do que a pressão diastólica do VD, fluxo de baixa velocidade da esquerda para a direita também é
visto na diástole. (RVOT, via de saída do VD; LV, ventrículo esquerdo; Ao, Aorta; LA, átrio esquerdo.)
Um shunt intracardíaco esquerda-direita impõe uma sobrecarga de volume crônica à câmara receptora com consequente dilatação da cavidade afetada. Na CIA observa-se
dilatação do AD e VD, juntamente com movimento paradoxal do septo. Na persistência do canal arterial, a sobrecarga de volume é imposta ao AE e VE. Embora a CIV possa
causar sobrecarga de volume do VD, este geralmente tem tamanho normal porque o VE ejeta efetivamente o fluxo, através do defeito, diretamente para a AP na sístole. Em vez
disso, observa-se dilatação do AE e VE, porque essas câmaras recebem o fluxo pulmonar aumentado que retorna para o lado esquerdo do coração através das veias
pulmonares.
O volume de fluxo sanguíneo (Q) através do shunt intracardíaco – a relação entre o fluxo pulmonar e sistêmico (Qp:Qs) – pode ser determinado pelas medidas
ecocardiográficas de volume em dois sítios cardíacos (Fig. 17-4). No caso da CIA, o volume de fluxo transpulmonar (Qp) é calculado pela área de secção transversa (AST) da
AP e a integral da velocidade pelo tempo (IVT), enquanto o volume de fluxo sistêmico (Qs) é calculado pela medida da área de secção transversa da via de saída do VE
(VSVE) e a integral da velocidade pelo tempo:
FIGURA 17-4 Cálculo do índice de shunt ao Doppler.
O fluxo pulmonar (Qp) é calculado a partir do cálculo do volume sistólico transpulmonar utilizando a medida do diâmetro da AP no local da
amostra do Doppler e a integral da velocidade pelo tempo (IVT) do fluxo da AP. A área da secção transversal circular (ASC) é determinada.
Da mesma forma, o fluxo sistêmico (Qs) é calculado pelo diâmetro da via de saída do VE (VSVE) e a integral da velocidade pelo tempo da via
de saída do VE.
(17.3)
Então: (17.4)
Essa abordagem é acurada quando as imagens bidimensionais (2D) são de boa qualidade para medidas precisas do diâmetro (cálculo da área de secção (17.5)
transversa) e quando os dados de velocidade do Doppler são registrados em um ângulo paralelo de interceptação do fluxo. Erros potenciais na estimativa da
relação Qp:Qs podem surgir de qualquer medida do volume sistólico pelo ecodoppler (Cap. 6).
Em casos de shunt esquerda-direita significativo, a pressão pulmonar torna-se elevada e hipertensão pulmonar irreversível pode se desenvolver ao longo do tempo.
Quando a resistência vascular pulmonar se equaliza ou excede a resistência vascular sistêmica, a direção do shunt se inverte, resultando em queda da saturação sistêmica
de oxigênio e cianose. Hipertensão pulmonar irreversível com equalização das pressões pulmonar e sistêmica leva a um shunt intracardíaco conhecido como síndrome de
Eisenmenger. Este fenômeno pode ocorrer na infância, particularmente com uma ampla CIV, mas também pode ocorrer tardiamente, na vida, quando a relação de fluxo
pulmonar-sistêmico excede cronicamente 2:1.
Conexões Atrioventriculares e Ventriculoarteriais Anômalas

O diagnóstico ecocardiográfico é mais difícil quando há conexões anormais entre os átrios e os ventrículos, entre os ventrículos e os grandes vasos, ou ambos. Em adultos, a
janela acústica limitada pode comprometer ainda mais a análise. Entretanto, com uma abordagem sistemática, geralmente, é possível a correta avaliação anatômica.
Como a posição do coração no tórax pode ser anormal, o ecocardiografista não pode se basear na posição habitual das cavidades para a correta identificação da
anatomia cardíaca. Dextroposição é um deslocamento da posição cardíaca para a direita, com anatomia normal; por exemplo, devido à hipoplasia pulmonar direita ou à
escoliose importante. As janelas acústicas são deslocadas para a direita, mas os planos de imagem são semelhantes ao normal. Com a dextroversão, a ponta do coração
aponta para a direita, mas as cavidades cardíacas estão normalmente relacionadas. O corte paraesternal de eixo longo é obtido com o plano de imagem alinhado do ombro
esquerdo para o quadril direito, e a janela apical é mediana ou à direita do esterno. Em contraste, na dextrocardia, a anatomia cardíaca é uma imagem em espelho do normal
(as câmaras direitas estão à esquerda das câmaras esquerdas) e o coração está localizado no hemitórax direito, com o ápex na linha hemiclavicular direita. Assim, as janelas
acústicas estão no lado direito do tórax, com os planos ao inverso do normal. O termo situs inversus refere-se à inversão direita-esquerda das vísceras abdominais e torácicas.
O situs atrial refere-se à posição do AD e AE no tórax. A veia cava inferior quase sempre drena no AD, permitindo a correta identificação dessa câmara pela imagem, no
plano subcostal, da veia cava inferior chegando no átrio direito. Dessa forma, a janela subcostal geralmente é um ponto de partida útil para o exame do paciente com
cardiopatia congênita complexa. O AE, então, é a “ outra” câmara atrial, e, embora as veias pulmonares geralmente drenem no átrio esquerdo, isso nem sempre acontece (p.
ex., drenagem anômala parcial ou total das veias pulmonares).
O VD e VE anatômicos podem ser diferenciados por meio de várias características (Fig. 17-5). O VD anatômico tem:
FIGURA 17-5 Transposição das grandes artérias.

A RMC demonstra a relação anatômica das grandes artérias e ventrículos. A, Um corte longitudinal mostra a orientação lado a lado das
grandes artérias e o ventrículo sistêmico (SV) e ventrículo pulmonar (PV). A aorta (Ao) é anterior à artéria pulmonar (PA). B, No corte apical
quatro câmaras, o ventrículo sistêmico é o VD anatômico, como demonstrado pela presença de banda moderadora, trabeculações
proeminentes e a inserção um pouco mais apical da valva tricúspide (TV) em relação à valva mitral (MV). O VS é adequadamente
hipertrofiado. O ventrículo pulmonar é um VE anatômico.
Trabeculações proeminentes
Banda moderadora
Região infundibular
Uma valva atrioventricular com anel mais apical que o do VE
Uma valva tricúspide
Uma continuidade fibrosa entre as valvas mitral e aórtica ocorre apenas quando há normorrelação entre o VE e a aorta. Quando o VD anatômico está conectado à aorta,
uma banda miocárdica é vista entre a base da valva atrioventicular e o grande vaso. Quando há conexões anormais dos ventrículos anatômicos, aquele que bombeia sangue
para o leito pulmonar é chamado de “ ventrículo pulmonar” e o que bombeia sangue para a aorta é chamado de “ ventrículo sistêmico” .
As valvas atrioventriculares acompanham o ventrículo anatômico apropriado, então a identificação da valva mitral é outra característica que diferencia o VE do VD. É
necessário atenção especial na presença de fenda na cúspide anterior da valva mitral, pois pode mimetizar uma valva tricúspide. Além do número de cúspides da valva
atrioventricular, a posição do anel valvar é útil, uma vez que a implantação do anel tricúspide encontra-se mais próxima dos ápice que o da mitral. Observe que o tamanho, a
forma e/ou a espessura da paredes não diferenciam os dois ventrículos, já que lesões congênitas podem resultar em dilatação ou hipertrofia de ambas as câmaras.
Após a identificação dos átrios e ventrículos, a atenção é direcionada para os grandes vasos. A raiz da aorta é mais bem identificada, seguindo-se o vaso inferiormente à
imagem do arco e vasos da cabeça e pescoço. A origem das artérias coronárias também pode ser vista, mas deve-se considerar a possibilidade de origem anômala das
coronárias da AP, que é identificada pela sua bifurcação nos ramos direito e esquerdo.
A posição dos grandes vasos no tórax e a relação espacial entre eles, muitas vezes, estão alteradas nas doenças congênitas. Normalmente, a AP está em posição anterior
e discretamente medial à aorta, na sua origem, e então segue trajeto posteriormente e lateralmente, com a AP direita localizando-se posteriormente à aorta ascendente. O anel
aórtico encontra-se posterior à via de saída do VD, estendendo-se medial e anteriormente, antes de realizar uma rotação posterior para formar o arco aórtico. A relação
normal das valvas aórtica e pulmonar é praticamente perpendicular entre si, com a pulmonar levemente mais superior no tórax que a aorta. Na transposição das grandes
artérias, essa relação está alterada, com as valvas semilunares localizadas no mesmo plano tomográfico e a aorta e a AP em paralelo, em vez do seu cruzamento normal. Se a
aorta estiver localizada anterior e à esquerda, chama-se de L (levo) transposição. Se aorta anterior e medial (para a direita), denomina-se D (dextro) transposição.
Muitos pacientes com conexões atrioventriculares e ventriculoarteriais anormais apresentam anomalias associadas que requerem avaliação ecocardiográfica. Estas
incluem shunts, lesões estenóticas e insuficientes, hipertensão pulmonar e disfunção ventricular. A avaliação ecocardiográfica nestes pacientes é facilitada por:
Conhecimento da história clínica, incluindo procedimentos cirúrgicos prévios e testes diagnósticos.
Formulação de questões clínicas específicas que devem ser respondidas pelo exame ecocardiográfico.
Durante o exame, o clínico e o ecocardiografista trabalham juntos para identificar:
Cavidades cardíacas, grandes vasos e suas conexões
Defeitos associados
Consequências fisiológicas de cada lesão
Questões clínicas que permanecem sem resposta ao final do exame
Adicionalmente, o ecocardiografista pode sugerir outros métodos de imagem para esclarecimento das dúvidas.
Obstrução da Via de Saída do Ventrículo Esquerdo
Estenose Valvar Aórtica Congênita
Embora a valva aórtica bivalvular seja a cardiopatia congênita mais frequente (ocorre em 1% a 2% da população geral), esta é, muitas vezes, funcionalmente normal até os
50 a 60 anos, quando alterações por fibrocalcificação se sobrepõem, levando a estenose valvar aórtica. Insuficiência significativa da valva bivalvular congênita é menos
frequente, mas se apresenta em adultos jovens com sopro diastólico e sintomas de intolerância ao exercício.
A apresentação de uma obstrução significativa da via de saída do VE em adultos jovens deve levar em consideração outras anormalidades, além da valva bivalvular –
especificamente valva aórtica univalvular, membrana subaórtica ou miocardiopatia hipertrófica. A valva aórtica univalvular ao ecocardiograma apresenta-se como uma valva
deformada, espessada, com abertura em domo. O corte paraesternal de eixo curto e alto pode mostrar uma abertura excêntrica na sístole, permitindo a planimetria do orifício
valvar. A ecocardiografia transtorácica (ETT) tridimensional ou a ecocardiografia transesofágica (ETE) podem definir a anatomia valvar. A ecocardiografia Doppler pode ser
usada para determinar o gradiente transvalvar e a área valvar em qualquer tipo de estenose valvar aórtica. Reestenose em pacientes submetidos a valvotomia cirúrgica
prévia, durante a infância ou adolescência, é comum. Ocorre em até 40% dos pacientes, em aproximadamente 13 anos após a valvotomia cirúrgica.
Estenose Subaórtica
A obstrução subaórtica congênita pode variar anatomicamente de uma espícula muscular a uma fina membrana. Embora esteja tipicamente localizada 1 a 1,5 cm apicalmente
ao plano valvar aórtico, a membrana pode estar localizada imediatamente adjacente à valva aórtica. Em ambos os casos, esta membrana pode ser de difícil visibilização em
adultos, devido à janela acústica limitada. A possibilidade de uma membrana subaórtica deve ser considerada quando um fluxo de alta velocidade é detectado na via de
saída do VE, mas as válvulas da valva aórtica parecem normais. A ETE permite a imagem direta da membrana subaórtica, especialmente se imagens multiplanares ou 3D forem
usadas para identificar essa fina estrutura. O Doppler pulsátil convencional, Doppler com alta frequência de repetição de pulso e o mapeamento de fluxo em cores podem ser
úteis na ETT ou ETE para demonstrar que, diferentemente da estenose valvar aórtica, o aumento da velocidade anterógrada e a aceleração de fluxo pós-estenótica ocorrem
na face ventricular da valva aórtica, indicando que a estenose é subaórtica. A associação com insuficiência aórtica ocorre pela exposição crônica das válvulas da valva
aórtica ao fluxo subaórtico de alta velocidade, resultando em “ lesão de jato” na valva aórtica ou (raramente) por aderência fibrosa da membrana subaórtica às válvulas da
valva aórtica.
Obstruções Congênitas da Via de Saída do Ventrículo Direito

A obstrução na via de saída do VD pode ser subvalvar (na porção muscular da via de saída), valvar ou supravalvar (na AP ou nos seus ramos maiores). A estenose pulmonar
pode ocorrer como uma anomalia isolada, mas geralmente faz parte de um complexo de defeitos (p. ex., tetralogia de Fallot) ou está associada a outras anormalidades (p. ex.,
transposição corrigida). O nível da obstrução da via de saída pode ser determinado usando-se o Doppler pulsátil e o mapeamento de fluxo em cores para identificar o local
anatômico onde a velocidade aumenta e o fluxo turbulento pós-estenótico aparece. A obstrução propriamente dita pode ser visibilizada, em imagens 2D ou 3D, como uma
espícula muscular subpulmonar, como válvulas da valva pulmonar deformadas e com abertura em domo ou como um estreitamento na AP. Se houver uma obstrução
significativa, ocorre hipertrofia compensatória do VD.
O grau da obstrução pode ser mensurado pelo Doppler utilizando-se a equação de Bernoulli (Fig. 17-6), com a ressalva de que pode ser possível apenas uma estimativa
da obstrução total, se estenoses em série estiverem presentes. Note que na presença de estenose pulmonar, a velocidade do jato de insuficiência tricúspide continua
refletindo a diferença de pressão entre o VD e o AD, mas não indica mais a pressão sistólica da AP. Em vez disso, a pressão sistólica da AP (PAP) pode ser estimada
calculando-se:
FIGURA 17-6 Estenose subpulmonar.
Em um corte apical quatro câmaras angulado anteriormente (superior), o mapeamento do fluxo em cores mostra um aumento na velocidade,
proximal à valva pulmonar, neste paciente com transposição completa. Doppler CW (inferior) mostra uma velocidade de 3,35 m/s e um sinal
diastólico compatível com insuficiência pulmonar moderada a importante. (PV, ventrículo pulmonar; PA, artéria pulmonar; Subvalvular PS,
estenose pulmonar subvalvular.)
(1) Pressão sistólica do VD (PSVD) baseada na velocidade do jato da insuficiência tricúspide (VIT) e pressão do AD (PAD), estimada pela dimensão da veia cava inferior e
variação respiratória:
(2) Gradiente VD a AP (ΔPVD – AP) a partir da velocidade do jato da estenose pulmonar (VEP): (17.6)
(3) Pressão sistólica da AP (PAP) subtraindo-se o gradiente transpulmonar da pressão sistólica estimada do VD: (17.7)
A velocidade diastólica final do jato de insuficiência pulmonar também pode ser um dado útil na estimativa de pressão da AP, porque reflete a diferença de (17.8)
pressão diastólica entre a AP e o VD (normal, alta na hipertensão pulmonar e baixa na estenose pulmonar).
Anormalidades Congênitas da Aorta

Coarctação da Aorta
Um estreitamento congênito proximal na aorta torácica descendente geralmente está localizado na região a montante do local de entrada do canal arterial. Menos
frequentemente, é vista coarctação pós-ductal. A coarctação pode ser relativamente discreta, com envolvimento de um pequeno segmento da aorta, ou pode ser um
estreitamento longo, tubular. A imagem do local da coarctação pela janela supraesternal ou transtorácica é difícil em adultos. Na avaliação da janela supraesternal, a aorta
descendente tem um aspecto afilado, mesmo em indivíduos normais, por causa da vista tomográfica oblíqua, obtida da aorta descendente, no momento em que esta sai do
plano da imagem. Reestenoses podem estar presentes em adultos submetidos a cirurgia de coarctação prévia, dependendo do procedimento realizado e da idade do
paciente no momento do reparo. Para as coarctações, operadas ou não, o corte eixo longo da aorta descendente na ETE pode ser útil.
O Doppler mostra um aumento da velocidade através da coarctação e, se a obstrução for importante, o fluxo anterógrado persiste na diástole (Fig. 17-7), conhecido como
“ reforço diastólico” . Se a velocidade proximal à coarctação estiver aumentada, deve ser incluída na equação de Bernoulli, para estimativa do gradiente pressórico. A direção
do jato em uma coarctação não operada pode ser muito excêntrica, então raramente é possível adquirir um alinhamento paralelo entre o feixe de ultrassom e o jato, o que
pode subestimar a gravidade da obstrução. Na reestenose de uma coarctação previamente operada, a orientação do jato tende a ser mais simétrica, e um ângulo de
intercepção paralelo, com a correta estimativa do gradiente de pressão, é mais provável. Em ambos os casos, outros métodos clínicos para avaliação da gravidade da
coarctação estão disponíveis (p. ex., diferença de pressão entre os membros superiores e inferiores).
FIGURA 17-7 Coarctação da aorta.

Na janela supraesternal (SE), o Doppler CW da coarctação mostra um aumento da velocidade na sístole, com fluxo anterógrado persistente
na diástole (reforço diastólico). Imagem da coarctação muitas vezes é limitada em adultos.
Síndrome de Marfan
A síndrome de Marfan é uma herança autossômica dominante, com penetrância variável. Caracteriza-se por um defeito específico, mas variável, no gene da fibrilina,
resultando em manifestações musculoesqueléticas, oculares e cardiovasculares. As alterações cardiovasculares na síndrome de Marfan incluem dilatação, aneurisma e
ruptura de artérias periféricas, cúspide anterior da valva mitral anormalmente redundante e, mais importante, dilatação e dissecção da aorta. O ecocardiograma pode ser útil
na confirmação ou exclusão diagnóstica em pacientes com suspeita de síndrome de Marfan. O exame também é indicado em parentes de primeiro grau de um indivíduo
afetado.
Achados ecocardiográficos característicos incluem dilatação do anel aórtico, raiz aórtica, seio de Valsalva e aorta ascendente, com perda da definição da junção
sinotubular (Cap. 16). A dilatação do anel aórtico resulta em insuficiência aórtica e consequente sobrecarga de volume do VE. A dissecção da aorta é frequente e pode
ocorrer mesmo quando a dilatação da aorta não é importante. Quando o diâmetro da raiz aórtica é maior ou igual a 50 mm, em adultos, há grande risco de ruptura
espontânea, então muitos clínicos recomendam ecocardiograma periódico e troca profilática da raiz aórtica com tubo valvado quando a aorta ascendente ultrapassar esse
limite ou mesmo com diâmetros menores, dependendo do tamanho do paciente, do defeito genético específico e da história familiar.

Um aneurisma congênito do seio de Valsalva se apresenta como uma área dilatada, fina, que se projeta para estruturas cardíacas adjacentes, às vezes com comunicações
fistulosas, dependendo do seio envolvido. Na imagem ecocardiográfica, o aneurisma congênito muitas vezes tem um aspecto de “ saca-bocado” , com um saco de tecido longo,
tortuoso e móvel se estendendo do seio aórtico para estruturas cardíacas adjacentes (Fig. 16-3). Esse aspecto contrasta com uma dilatação mais simétrica vista em aneurismas
secundários a endocardite. O aneurisma do seio não coronário se projeta para o AD, da coronária esquerda para o AE e da coronária direito para a via de saída do VD. Se
houver fístula, o Doppler pulsátil e o mapeamento de fluxo em cores mostram um shunt esquerda-direita, com fluxo turbulento na câmara que o está recebendo. O Doppler
contínuo (CW) demonstra fluxo sistólico e diastólico de alta velocidade.
Anomalias das Coronárias

Fístula Arteriovenosa Coronária
A fístula arteriovenosa coronária é uma anomalia congênita rara, que pode se apresentar em adultos jovens como um sopro contínuo. A comunicação anormal surge,
tipicamente, de uma artéria coronária e deságua no seio coronário ou AD. A fístula arteriovenosa coronária é reconhecida ecocardiograficamente como uma área de dilatação
anormal, com fluxo diastólico ou contínuo, além de um fluxo turbulento no local da sua entrada na câmara cardíaca (Fig. 17-8).
FIGURA 17-8 Fístula arteriovenosa coronária.

Nesta mulher de 24 anos de idade com um sopro contínuo, o corte eixo longo (superior, à esquerda) mostra um grande espaço
hipoecogênico na região do seio coronário (seta). O mapeamento de fluxo em cores (superior, à direita) mostra um padrão de fluxo
turbulento da aorta para este espaço. Em combinação com outros planos de imagem, este achado foi consistente com uma fístula da
coronária direita para o seio coronário. O registro do Doppler (inferior) confirmou fluxo de baixa velocidade, predominantemente na
diástole (seta), mas estendendo-se na sístole, compatível com uma fístula coronária. (LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo.)
Origem Anômala das Artérias Coronárias

Outras anomalias das artérias coronárias podem ser diagnosticadas ao ecocardiograma, particularmente quando as imagens da ETT ou ETE são de alta qualidade,
permitindo a identificação das artérias coronárias proximais, a origem da artéria coronária circunflexa do seio de Valsalva direito, a origem da artéria coronária direita do seio
de Valsalva esquerdo, ou a origem da artéria coronária esquerda do seio de Valsalva direito. Uma artéria coronária anômala emergindo da AP raramente é diagnosticada
apenas na idade adulta, porque a isquemia miocárdica resultante geralmente leva a manifestações clínicas significativas em uma idade mais jovem.

Anomalia de Ebstein da Valva Tricúspide
A anomalia de Ebstein é caracterizada pela aderência dos segmentos basais de uma ou mais cúspides da valva tricúspide (geralmente a septal) no endocárdio do VD,
resultando no aspecto de deslocamento apical da valva (Fig. 17-9). Na anomalia de Ebstein, a distância entre os anéis tricúspide e mitral excede o normal de 10 mm de
diferença. Em casos graves, a valva tricúspide pode ser deslocada quase até o ápice do VD. Adicionalmente, as cúspides da valva tricúspide são espessadas e malformadas.
Funcionalmente, a insuficiência tricúspide quase sempre está presente e pode ser importante. Tipicamente não há obstrução anterógrada ao enchimento diastólico do VD
(Fig. 17-10).
FIGURA 17-9 Anomalia de Ebstein.

Há um deslocamento apical da valva tricúspide e “ atrialização” da base do VD. Insuficiência tricúspide (IT) com VD e AD dilatados está
tipicamente presente.
FIGURA 17-10 Corte apical quatro câmaras em adulto com anomalia de Ebstein.
A inserção da valva tricúspide é deslocada apicalmente (seta), comparada com o anel tricúspide (pontas de setas), com VD e AD dilatados.
(RA, átrio direito; RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo.)
Devido ao deslocamento apical da inserção da tricúspide, uma parte do VD anatômico fisiologicamente funciona como parte do AD. Este ventrículo “ atrializado” contribui
para a aparência do AD dilatado, que é agravado pela sobrecarga de volume crônica pela insuficiência tricúspide. A anomalia de Ebstein pode ser vista como um defeito
congênito isolado ou pode estar associada a uma condução atrioventricular aberrante (síndrome de Wolff-Parkinson-White), uma CIA ou outras anomalias congênitas (p. ex.,
inversão ventricular). A anomalia de Ebstein da valva tricúspide anatômica, em pacientes com transposição corrigida, resulta em insuficiência da valva atrioventricular sistêmica
e sobrecarga de volume crônica do ventrículo sistêmico.
Degeneração Mixomatosa da Valva Mitral

Assim como a valva aórtica bivalvular, a degeneração mixomatosa da valva mitral pode ser clinicamente silenciosa até tardiamente na vida, quando mudanças progressivas
nas cúspides resultam em insuficiência mitral significativa e início dos sintomas (Cap. 12). A cúspide espessada e redundante da degeneração mixomatosa da valva mitral
pode resultar em aumento gradual da gravidade da insuficiência crônica, com sobrecarga de volume progressiva do VE e AE. Alternativamente, ruptura de corda pode resultar
em insuficiência mitral aguda, com início abrupto dos sintomas. O envolvimento mixomatoso da tricúspide e, menos frequentemente, da valva aórtica também pode estar
presente.
Defeitos do Septo Atrial

Anatomia
Há três tipos básicos de CIA (Fig. 17-11). A mais comum é o ostium secundum, no qual a região central do septo atrial (a fossa oval) está ausente devido a uma falha do
septo atrial secundum, em cobrir o forame secundum, durante o desenvolvimento. A CIA secundum é tipicamente um defeito com formato oval, no centro do septo, com diâmetro
de 1 a 2 cm.
FIGURA 17-11 Anatomia dos defeitos do septo atrial (CIA).
Uma CIA secundum é vista na região média do septo atrial com fluxo proeminente, da esquerda para a direita, no mapeamento de fluxo em
cores (seta). Movimento paradoxal do septo e dilatação do VD e AD estão presentes, quando o shunt é significativo. A CIA primum está
localizada perto da conexão atrioventricular e pode estar associada com anormalidades das valvas atrioventriculares. A CIA no seio venoso
está localizada na base. Imagem da CIA no seio venoso pode ser de difícil visibilização na ETT, mas algumas vezes pode ser demonstrada
no corte subcostal.
A CIA primum é a ausência da região do septo interatrial adjacente ao corpo fibroso central. Durante o desenvolvimento, há uma formação anormal do septo primum, com
falha no fechamento do forame primum, muitas vezes associado a anormalidades das valvas atrioventriculares, especialmente uma fenda na cúspide anterior da mitral. A
fenda é vista no corte paraesternal de eixo curto, enquanto uma angulação lateral-medial no plano paraesternal de eixo longo mostra diferentes padrões de movimentação
dos segmentos das cúspides medial e lateral (Fig. 17-2). Uma fenda mitral pode ser competente, se houver aposição sistólica adequada dos segmentos da cúspide, ou pode
resultar em insuficiência mitral, se o fechamento for funcionalmente inadequado. Em uma anormalidade do desenvolvimento mais grave – chamada de canal atrioventricular ou
defeito do coxim endocárdico – todo o corpo fibroso central está ausente, resultando em CIA primum, CIV e anormalidades das valvas atrioventriculares (Figs. 17-12 e 17-13).
FIGURA 17-12 Anatomia do defeito do canal atrioventricular.
No corte apical quatro câmaras, a CIA e CIV são visibilizadas. Anormalidades das valvas atrioventriculares são comuns, assim como a fenda
da cúspide anterior da valva atrioventricular esquerda.
FIGURA 17-13 Exemplo de defeito do septo atrioventricular.

CIA ostium primum associada a CIV, também chamada de canal atrioventricular, em uma mulher jovem com síndrome de Down. Este corte
apical quatro câmaras mostra, na sístole, a CIA, CIV e valva atrioventricular comum. As pressões do VD e VE são iguais na sístole e as das
quatro câmaras são iguais na diástole. Estes resultados são compatíveis com síndrome de Eisenmenger, a não ser que estenose pulmonar
importante esteja presente. (RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo; RA, átrio direito; LA, átrio esquerdo.)
O terceiro tipo de CIA é a seio venoso. Essa comunicação anormal entre o AD e o AE está relacionada à fusão anormal entre o seio venoso embriológico e o átrio – e,
portanto, está localizada próximo à junção do átrio com a veia cava superior ou inferior. Drenagem anômala das veias pulmonares pode estar associada a um defeito no seio
venoso ou pode ser vista como um defeito isolado, que pode não ser diagnosticado até a vida adulta. Veias pulmonares anômalas podem drenar diretamente no AD ou nas
veias cavas superior ou inferior.
A ETT tem uma sensibilidade de 89% para a detecção de CIA secundum e de 100% para a ostium primum, mas apenas 44% para o defeito tipo seio venoso. A imagem
transtorácica da CIA é mais confiável através de uma abordagem subcostal, já que o feixe de ultrassom fica perpendicular ao plano do septo interatrial. Nas janelas apical ou
paraesternal, a aparente perda de sinal a partir do septo atrial pode ser devido a um alinhamento paralelo entre o feixe de ultrassom e as estruturas de interesse (i.e., não há
sinal de ultrassom refletido de volta para o transdutor). CIA secundum são visualizadas na porção central do septo atrial (Fig. 17-14), e os defeitos ostium primum, adjacentes
aos anéis das valvas atrioventriculares. A imagem transtorácica de um defeito no seio venoso é um desafio, então esse diagnóstico deve ser considerado quando há um
aumento inexplicado das câmaras direitas ou movimento paradoxal do septo.
FIGURA 17-14 CIA secundum.

Um corte apical quatro câmaras na ETT (superior, à esquerda) mostra o defeito atrial (seta) em associação com dilatação importante do AD e
VD devido ao shunt da esquerda-direita, visto no mapeamento de fluxo em cores (superior, à direita). A imagem na ETE permite uma
localização e medida mais precisas do defeito septal (inferior, à esquerda). O fluxo da esquerda para a direita através do defeito é de baixa
velocidade porque a diferença de pressão é pequena, então, é visto, no quadro inferior à direita, um sinal de cor uniforme. (RA, átrio direito;
RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo.)
Se uma CIA está associada com um shunt esquerda-direita significativo, dilatação do AD, dilatação do VD e movimento paradoxal do septo com sobrecarga de volume das
câmaras direitas (Figs. 17-15 e 17-16) estão presentes. Na verdade, muitas vezes a sobrecarga de volume das câmaras direitas é a primeira anormalidade evidenciada no
exame ecocardiográfico. O volume de sangue através do shunt pode ser quantificado medindo-se o volume sistólico na AP (fluxo sanguíneo pulmonar) e na via de saída do
VE (fluxo sanguíneo sistêmico) (Fig. 17-17). A janela subcostal é ótima para o mapeamento de fluxo em cores através da CIA, porque a direção do fluxo é paralela ao feixe de
ultrassom. Esse mapeamento também é útil em outras janelas (incluindo paraesternal e apical), porque é a localização e o momento do fluxo turbulento – em vez da
velocidade absoluta do fluxo – que diagnosticam o defeito no septo interatrial. O mapeamento de fluxo em cores mostra um jato largo do AE para o AD na sístole e diástole,
com componente diastólico mais proeminente. Nos casos em que há grandes shunts, o fluxo através do septo atrial se estende através da valva tricúspide aberta para o VD na
diástole. Uma aceleração proximal de fluxo no lado esquerdo (AE) do septo geralmente é evidente.
FIGURA 17-15 Dilatação do VD secundária a uma CIA secundum.

Este corte paraesternal de eixo curto, na diástole, mostra uma curvatura septal achatada (setas) compatível com sobrecarga de volume do
VD. (RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo.)
FIGURA 17-16 Movimento paradoxal do septo no modo M.
Este modo M em uma mulher de 21 anos com CIA secundum mostra dilatação do VD e movimento anterior do septo na sístole (seta), típicos
de sobrecarga de volume do VD. Movimento paradoxal do septo e dilatação do VD podem ser os primeiros sinais de que uma CIA pode
estar presente. (RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo.)
FIGURA 17-17 Cálculo do Qp:Qs em um paciente com CIA.

Fluxo sistêmico (Qs) é calculado a partir do diâmetro da via de saída do VE (2,2 cm) e a medida da integral da velocidade pelo tempo pelo
Doppler (15 cm) (superior), enquanto que o fluxo pulmonar é calculado a partir do diâmetro da AP (2,3 cm) e a medida da integral da
velocidade pelo tempo pelo Doppler (21 cm) (inferior). Neste exemplo, Qp é de 87 e Qs é de 57 mL, então o Qp:Qs é 1,5, um valor de
significância limítrofe. (LVOT diameter, diâmetro da VSVE; LVOT VTI, IVT VSVE; PA diameter, diâmetro da AP; PA VTI, IVT AP).
Porém, em alguns casos, o sinal de fluxo diastólico-sistólico de baixa velocidade através da CIA pode ser difícil de distinguir de outro fluxo venoso no AD. Deve-se tomar
cuidado para não confundir o fluxo da veia cava superior no AD, que frequentemente margeia o septo interatrial, com o fluxo de uma CIA. Este aspecto pode ser
particularmente ilusório em estados hiperdinâmicos, como a gravidez. Ocasionalmente, um jato de insuficiência tricúspide direcionado para o septo interatrial também resulta
em padrão de fluxo confuso.

Em pacientes com CIA primum ou secundum, a injeção periférica de contraste mostra a passagem de microbolhas através do septo interatrial, mesmo quando o shunt é
predominantemente esquerda-direita. A explicação para isto é que a pressão do AD ultrapassa breve e transitoriamente a pressão do AE, permitindo a passagem de pequeno
volume de sangue da direita para a esquerda. Esse pequeno volume é visibilizado quando as microbolhas do AD aparecem no AE. O contraste denso no AD também permite a
demonstração de um jato de contraste “ negativo” através da CIA; isto é, o fluxo de sangue do AE para o AD irá aparecer como uma área sem contraste.
O ecocardiograma com contraste raramente é necessário para o diagnóstico de uma CIA, quando estão presentes achados típicos no eco bidimensional, Doppler e
mapeamento de fluxo em cores. O princípio do uso do contraste para identificar shunts direita-esquerda muito pequenos pode ser utilizado para a detecção de um forame oval
patente como fonte potencial de um evento embólico sistêmico (Cap. 15).
A ETE é recomendada para a avaliação pré-procedimento de adultos com CIA, para guiar fechamento percutâneo do defeito e para avaliação intraoperatória. Além disso,
quando há evidências de sobrecarga de volume das cavidades cardíacas direitas, na ausência da visibilização de uma CIA ou outras causas definidas de sobrecarga de
volume (p. ex., insuficiência tricúspide), a ETE deve ser realizada para avaliar a possibilidade de uma CIA tipo seio venoso ou drenagem anômala parcial de veias pulmonares
(Figs. 17-18 e 17-19).
FIGURA 17-18 CIA no seio venoso.

Neste homem de 74 anos, o corte apical quatro câmaras, na ETE, mostra um significativa sobrecarga de volume das cavidades cardíacas
direitas, embora o septo atrial pareça intacto neste corte. (RA, átrio direito; RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio
esquerdo.)
FIGURA 17-19 CIA no seio venoso.
No mesmo paciente da Figura 17-18, a região do septo atrial logo abaixo da veia cava superior está ausente (superior), e o mapeamento
de fluxo em cores demonstra fluxo esquerda-direita (inferior) através do defeito. (RA, átrio direito; LA, átrio esquerdo.)
A abordagem transesofágica (Fig. 17-20) para avaliação da CIA compreende:

FIGURA 17-20 Imagem de uma CIA secundum na ETE 3D.
Imagem da ETE demonstrando uma ampla CIA secundum ao bidimensional, em corte padrão a 0° (superior). Com uma imagem
tridimensional (full-volume) do septo, vista do AE, a forma e o tamanho do defeito são mais bem visibilizados (inferior). (RA, átrio direito; LA,
átrio esquerdo.)
Centralizar o septo atrial no corte quatro câmaras, para mostrar a região da fossa oval.
Girar o plano de imagem da ETE em 20° a 30°, aumentando-se de 0° a 90°, de modo a examinar toda a superfície do septo atrial.
Não deixar de incluir a entrada da veia cava superior no AD na avaliação do septo atrial, para evitar a não visualização de uma CIA tipo seio venoso.
Adquirir imagens tridimensionais em tempo real e em bloco volumétrico (full volume) do septo atrial para permitir a melhor avaliação do tamanho e da forma do defeito (Fig.
17-21).
FIGURA 17-21 CIA ostium primum.

Neste homem de 64 anos, o corte apical quatro câmaras na ETE (à esquerda) revela uma CIA ostium primum, com o mapeamento de fluxo
em cores (centro), mostrando o fluxo esquerda-direita através do amplo defeito. A imagem tridimensional (à direita) mostra a relação entre a
CIA e as valvas mitral (MV) e tricúspide (TV). (RA, átrio direito; RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo; LA, átrio esquerdo.)
Utilizar o Doppler colorido para visualizar o fluxo através do defeito, simultaneamente ou na imagem subsequente.
Identificar a entrada das quatro veias pulmonares no átrio e documentar o padrão do fluxo em cada veia, com Doppler pulsátil e Doppler colorido.
A ETE também é útil para guiar o fechamento percutâneo de CIA (Fig. 17-22).
FIGURA 17-22 Fechamento percutâneo de CIA.

A ETE durante a interposição de uma prótese para fechamento percutâneo de CIA mostra: (1) a CIA secundum (à esquerda), (2) a prótese
através do defeito, com o lado do AE sendo puxado para a posição (seta) e o lado do AD sendo implantado (centro), e (3) o fechamento do
defeito com total implantação de ambos os lados da prótese, no AE e AD (à direita). (RA, átrio direito; LA, átrio esquerdo.)
Defeitos do Septo Ventricular

Anatomia
Há quatro diferentes tipos anatômicos de CIV (Fig. 17-23). O tipo mais comum é a CIV perimembranosa, localizada na região perimembranosa do septo, imediatamente
inferomedial à valva aórtica e lateral à cúspide septal da valva tricúspide. Pequenas CIV perimembranosas podem se fechar espontaneamente durante a infância, pela
aproximação da cúspide septal da valva tricúspide. Um defeito completamente ocluído pode ser indetectável na vida adulta, ou uma alteração anatômica residual – um
aneurisma do septo ventricular – pode ser visualizada no local do fechamento, sem evidência de fluxo do VE para o VD. A oclusão parcial leva a uma CIV persistente, embora
pequena, a qual pode ser difícil de distinguir de um aneurisma do septo, na imagem bidimensional. Portanto, o Doppler colorido e o Doppler contínuo mostram evidências
típicas de um fluxo anormal entre o VE e o VD, mesmo quando o defeito é pequeno.
FIGURA 17-23 Anatomia do defeito septal ventricular (CIV).

Uma CIV membranosa é vista no corte paraesternal de eixo longo, angulado medialmente, imediatamente adjacente à valva aórtica. A CIV
supracristal é bem vista no corte eixo curto, logo abaixo da valva aórtica com fluxo da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) para a via
de saída do VD. Uma CIV muscular pode estar localizada em qualquer lugar da porção muscular do septo ventricular e pode ser múltipla.
Uma CIV de via de entrada é vista no corte apical quatro câmaras e pode estar associada ao defeito do septo atrioventricular.
CIV musculares ocorrem em qualquer porção do septo muscular e podem ser múltiplas. Quando pequenas, a visibilização do defeito pode não ser possível através de
técnicas de imagem tomográficas (como o ecocardiograma), mesmo quando vários planos são examinados. Novamente, a avaliação com o Doppler dará o diagnóstico nessas
situações.
CIV de via de entrada são resultados de uma falha na formação completa do corpo fibroso central. Este defeito está localizado abaixo do plano valvar aórtico, adjacente
aos anéis das valvas mitral e tricúspide. Muitas vezes estão associadas com outras anormalidades do corpo fibroso central, como CIA primum, anormalidades das valvas
atrioventriculares ou defeito do septo atrioventricular forma total.
CIV supracristais estão localizadas na porção do septo de via de saída do VD (acima da crista ventricular), lateral e logo abaixo da valva aórtica. Esses defeitos raramente
são diagnosticados apenas na idade adulta.
Grandes defeitos são visibilizados facilmente no ecocardiograma bidimensional, mas pequenos defeitos podem ser de difícil visibilização. CIV perimembranosas são mais bem
visualizadas no corte paraesternal eixo longo, com discreta angulação medial (Fig. 17-3). No corte de eixo curto, logo abaixo do nível da valva aórtica, a CIV é vista numa
posição às 10 horas, inferior à válvula coronária direita da valva aórtica e adjacente à cúspide septal da valva tricúspide. Neste corte, a CIV supracristal está localizada na
posição de 2 horas, inferior à válvula coronária esquerda da valva aórtica e adjacente à valva pulmonar. Uma CIV supracristal é observada no corte de eixo longo, com a
angulação lateral do transdutor a partir do corte padrão. CIV musculares podem ser vistas no corte de eixo curto, realizando-se uma varredura no sentido basal-apical do VE
ou no corte apical quatro câmaras. CIV de via de entrada são mais bem visibilizadas no corte apical quatro câmaras ou no paraesternal de eixo curto, ao nível da valva mitral.
A maioria das CIV vistas em adultos está associada a pequenos shunts, de modo que a dimensão das câmaras e a função ventricular são normais. Quando há um shunt
significativo esquerda-direita, através da CIV, observa-se dilatação do VE e AE, devido à sobrecarga de volume dessas câmaras. O tamanho do VD geralmente é normal
porque o fluxo sistólico através do defeito é ejetado diretamente para a AP, e a função sistólica do VE está preservada porque o shunt é ejetado para um leito vascular
pulmonar de baixa resistência. Com grandes shunts, desenvolve-se hipertensão vascular pulmonar, resultando na síndrome de Eisenmenger, com hipertrofia e dilatação do
VD (Fig. 17-24).
FIGURA 17-24 Amplo defeito septal ventricular.

Nesta mulher de 26 anos com síndrome de Eisenmenger, uma ampla CIV (entre setas) é vista no corte paraesternal de eixo longo (à
esquerda) e no apical quatro câmaras (à direita). Hipertrofia importante do VD está presente. O Doppler mostrará fluxo bidirecional de
baixa velocidade através do defeito, devido à equalização das pressões do VD e VE. (RA, átrio direito; RV, ventrículo direito; LV, ventrículo
esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo.)
Achados do Doppler
O mapeamento de fluxo em cores mostra um fluxo turbulento do lado direito do septo ventricular (shunt esquerda-direita). A presença e localização deste fluxo turbulento
confirmam o diagnóstico de uma CIV, mesmo na ausência de um defeito visível ao bidimensional. O fluxo turbulento é detectado no próprio defeito, com aceleração no lado
esquerdo do septo, imediatamente adjacente à CIV. O Doppler tem sensibilidade de 90% e especificidade de 98% para a detecção de uma CIV.
O Doppler contínuo detecta um sinal esquerda-direita de alta velocidade, com formato da curva de velocidade similar à da insuficiência mitral, determinado pela diferença
de pressão instantânea VE-VD (Fig. 14-20). Na diástole, o shunt esquerda-direita persiste, em menor velocidade (proporcional à diferença de pressão diastólica VE-VD), com
formato da curva de tempo-velocidade semelhante ao da estenose mitral. Uma breve inversão do fluxo pode estar presente, mas não sempre, durante as fases de contração e
relaxamento isovolumétrico. Ambos os fluxos, diastólico e reverso, são de baixa velocidade durante o período isovolumétrico e, portanto, podem não ser detectados, exceto
se o Doppler pulsátil com filtro mais baixo for utilizado. Como esta inversão do fluxo pode não ocorrer, a injeção de contraste é menos sensível para a detecção de um shunt
intracardíaco ao nível ventricular que ao nível atrial.
O cálculo do índice Qp/Qs raramente é necessário em adultos com CIV, porque (1) o defeito é pequeno, com discreto shunt esquerda-direita, ou (2) caso a CIV seja grande,
com um shunt significativo durante a infância, resulta em síndrome de Eisenmenger, com equalização das pressões do VD e VE. Se esse cálculo for necessário, o fluxo
sistêmico pode ser calculado na aorta, e o fluxo pulmonar na AP (se não for atrapalhado pelo fluxo de defeito septal) ou através da valva mitral (retorno venoso pulmonar).
Persistência do Canal Arterial

O canal arterial patente muitas vezes é de difícil visibilização em adultos devido à janela ecocardiográfica limitada. A sobrecarga crônica de volume do AE e VE se manifesta
por dilatação destas câmaras. O fluxo esquerda-direita através do canal pode ser detectado pelo Doppler pulsátil convencional ou mapeamento de fluxo em cores, utilizando-
se o corte paraesternal de eixo curto e visibilizando a AP, na via de saída do VD (Figs. 17-25 e 17-26). O fluxo ductal diastólico na AP, tipicamente visibilizado na parede
lateral deste vaso, tem uma sensibilidade de 96% e especificidade de 100% para o diagnóstico de canal arterial patente. O registro de um fluxo na aorta descendente, no
corte supraesternal, mostra um fluxo reverso holodiastólico devido ao fluxo anterógrado no canal durante a diástole. Este achado deve ser diferenciado do fluxo reverso da
insuficiência aórtica, já que essas duas condições podem coexistir em pacientes adultos.
FIGURA 17-25 Canal arterial patente.
Fluxo (seta) da aorta descendente para a AP geralmente é visto ao longo da parede lateral da AP, no mapeamento de fluxo em cores. O
Doppler pulsátil ou CW mostra fluxo reverso holodiastólico na AP. O fluxo sistólico também é tipicamente anormal porque a pressão aórtica
excede a pressão da AP em todo o ciclo cardíaco (dando origem a um sopro contínuo na ausculta).
FIGURA 17-26 Achados ecocardiográficos no canal arterial patente (CAP).

O corte paraesternal da via de saída do VD (à esquerda) mostra a artéria pulmonar (PA) com um jato colorido na diástole, distal à valva
pulmonar. O Doppler pulsátil (à direita) do fluxo do canal arterial patente mostra um fluxo reverso diastólico característico (seta),
estendendo-se para a sístole precoce. (DA, aorta descendente.)
Transposição Corrigida das Grandes Artérias (TCGA)

A transposição corrigida das grandes artérias é também chamada de E-TGA (porque a aorta está à esquerda da AP transposta) ou “ inversão ventricular” (porque o VD
anatômico funciona como o ventrículo sistêmico e o VE como o ventrículo pulmonar). Na transposição corrigida, o caminho fisiológico do sangue oxigenado e não oxigenado
através do coração é normal: o retorno venoso sistêmico para o AD atravessa a valva mitral para o VE anatômico e, então, é ejetado para a AP; o retorno venoso pulmonar
para o AE atravessa a valva tricúspide para o VD anatômico e, então, é ejetado para a aorta (Fig. 17-27). Na ausência de defeitos associados, o diagnóstico pode ser feito
“ incidentalmente” na vida adulta (Fig. 17-28). No entanto, defeitos associados como CIV, estenose pulmonar, bloqueio atrioventricular total e anomalia de Ebstein da valva
tricúspide “ invertida” são comuns. Dilatação e eventual disfunção sistólica do ventrículo sistêmico são comuns, embora não esteja claro se é devido à anatomia do VD ser
menos adequada para funcionar como ventrículo sistêmico, ao inadequado fluxo coronário via artéria coronária direita, ou à associação com insuficiência da valva
atrioventricular sistêmica.
FIGURA 17-27 Transposição das grandes artérias.
Os esquemas mostram a anatomia básica de um coração normal, transposição corrigida (TCGA) e transposição completa (D-TGA) das
grandes artérias. Em pacientes com TCGA, o retorno venoso sistêmico para o AD passa através da valva mitral para o VE anatômico
(ventrículo pulmonar) e é ejetado para a artéria pulmonar (AP). O retorno venoso pulmonar para o AE é direcionado através da valva
tricúspide para o VD anatômico (ventrículo sistêmico) e deste para a aorta. As anomalias associadas mais comuns são uma malformação tipo
Ebstein da valva tricúspide, resultando em insuficiência da valva atrioventricular sistêmica, estenose pulmonar, CIV e bloqueio
atrioventricular total. A aorta é anterior do lado esquerdo do paciente, e a aorta e a AP estão em paralelo. Na transposição completa (D-
TGA), a aorta está conectada ao VD, e a AP ao VE. Antes da cirurgia corretiva, o fornecimento de sangue oxigenado para a circulação
sistêmica depende de um shunt intracardíaco, através de uma CIA ou CIV.
FIGURA 17-28 Transposição congenitamente corrigida das grandes artérias.
Duas imagens de eixo longo são obtidas a partir de uma posição paraesternal, com a aorta e a AP numa orientação lado a lado. O VD
sistêmico e a posição anterior da aorta são vistos (superior, à esquerda) com a separação muscular entre a valva atrioventricular e a valva
semilunar evidente. Este grande vaso anterior foi identificado como a aorta, seguindo-a superiormente para o arco e vasos da cabeça e
pescoço. Com leve angulação lateral, é visto o corte eixo longo do VE e da posteriormente localizada (e dilatada) AP (superior, à direita).
Observe a continuidade fibrosa entre as valvas atrioventricular e semilunar. No corte de eixo curto (inferior, à esquerda), as valvas aórtica e
pulmonar são vistas em corte transversal, com a valva aórtica localizada anteriormente à valva pulmonar. O corte apical quatro câmaras no
formato de exibição padrão (inferior, à direita) demonstra o VD anatômico do lado esquerdo do paciente, que funciona como ventrículo
sistêmico. Observe o deslocamento apical da cúspide septal da valva tricúspide em relação à inserção da cúspide mitral (setas). Este
paciente tem insuficiência significativa da valva atrioventricular sistêmica (tricúspide anatômica), resultando em dilatação do AE. (RA, átrio
direito; RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo; PA, artéria pulmonar.)
No exame ecocardiográfico, a transposição corrigida é reconhecida pela identificação dos ventrículos anatômicos numa orientação lado a lado e pela demonstração do
direcionamento do fluxo. Os resultados do Doppler e a imagem ao bidimensional dos defeitos associados são os descritos para cada anormalidade. Além disso, a posição dos
grandes vasos é anormal, com as duas valvas semilunares situadas no mesmo plano da imagem – mais bem visibilizadas no corte paraesternal de eixo curto – e com os vasos
em paralelo mais bem visibilizados no corte paraesternal de eixo longo. Tipicamente, o anel aórtico está em posição anterior e à esquerda do anel pulmonar (por isso, “ E” na
E-TGA). A transposição corrigida também está associada a dextrocardia (ponta do coração voltada para a direita), o que torna o exame ecocardiográfico tecnicamente mais
difícil, porque as estruturas cardíacas estão diretamente atrás do esterno, limitando a janela transtorácica.
Anomalias Congênitas “Incidentais”

Algumas anomalias congênitas não causam alterações clínicas adversas, mas são importantes, pois, se não identificadas, podem ser confundidas com condições patológicas e
requerer outros exames diagnósticos (possivelmente prejudiciais). Uma veia cava superior esquerda persistente pode ser vista em pequena porcentagem (0,3% a 0,5%) dos
indivíduos normais e em maior percentual (3% a 10%) dos pacientes com outras cardiopatias congênitas. Como essa veia drena no seio coronário, este dilata, sendo mais
bem visibilizado nos cortes paraesternal de eixo longo, eixo curto e no apical quatro câmaras, com angulação posterior do transdutor (Fig. 15-5). Este último corte mostra a
entrada do seio coronário no AD. O diagnóstico pode ser confirmado (se permanecer dúvida) pela injeção de microbolhas no membro superior esquerdo, que inicialmente
opacificará o seio coronário e, então, o AD. As bolhas injetadas no membro superior direito irão opacificar apenas o AD. A dilatação do seio coronário pode protruir para o AE,
particularmente no corte paraesternal de eixo longo, algumas vezes sendo confundido com uma massa no AE.
Dilatação idiopática da AP é outra anormalidade benigna incomum. Este diagnóstico é feito quando a AP está dilatada, mas não há evidências de estenose pulmonar (que
pode resultar em dilatação pós-estenótica) ou outras anomalias congênitas.
A rede de Chiari é uma valva proeminente da veia cava inferior, com extensão fibrosa para a crista terminal, valva do seio coronário ou ambas; pode ser vista em 2% dos
pacientes submetidos à ETE. Essas conexões fibrosas são fenestradas e redundantes, formando uma “ rede” que apresenta movimentação rápida e caótica durante o ciclo
cardíaco. Na imagem bidimensional, o aparecimento de pequenas estruturas ecogênicas se movendo rapidamente no AD sugere esse diagnóstico. Embora a rede de Chiari
por si só seja benigna, há uma alta probabilidade de associação com aneurisma do septo atrial ou forame oval patente.
Outras Cardiopatias Congênitas Presentes em Adultos

Além das condições consideradas como cardiopatias congênitas, outras cardiopatias em adultos são originalmente congênitas (ou genéticas), mas geralmente se apresentam
na vida adulta. Por exemplo, a miocardiopatia hipertrófica e a síndrome de Marfan são doenças hereditárias (Caps. 9 e 16). Outros tipos de miocardiopatias podem ter um
padrão familiar, sugerindo um componente genético. Conforme nosso conhecimento molecular se expande, outras doenças “ adquiridas” podem ser consideradas de origem
genética.

C lassificação dos Tipos de Procedimento
Numerosos tratamentos cirúrgicos paliativos ou corretivos para cardiopatias congênitas têm sido desenvolvidos desde o primeiro fechamento de um canal arterial patente,
em 1938. Esses procedimentos podem ser agrupados em várias categorias, como indicadas na Tabela 17-2 e listadas aqui:
Tabela 17-2
Cirurgias Comuns para Cardiopatias Congênitas em Adultos Sobreviventes
SAB, septostomia atrial com balão; TCGA, transposição corrigida das grandes artérias; VSVE, via de saída do VE; CA, canal arterial; FOP, forame oval patente; VCS, veia cava
superior; TGA, transposição das grandes artérias; TF, tetralogia de Fallot; CIA, comunicação interatrial.
Alívio de estenoses
Fechamentos
Shunts
Bandagem pulmonar
Switch atrial
Switch arterial
Tubos
A época aproximada durante a qual cada procedimento era realizado é mostrada de modo que a idade do paciente indica qual tipo de procedimento foi utilizado, além do
porquê da escolha de tal procedimento. As abordagens cirúrgicas e intervencionistas atuais promovem uma correção mais completa e anatômica que os procedimentos de
antigamente. Entretanto, muitos pacientes com procedimentos cirúrgicos antigos continuam a ser vistos conforme eles crescem até a vida adulta.
Procedimentos realizados para aliviar estenoses congênitas incluem reparo de coarctação da aorta; valvoplastia pulmonar, aórtica ou mitral, com cirurgia ou dilatação
percutânea com cateter-balão; e cirurgia de Konno, para aliviar obstrução da via de saída do VE. Gradiente residual pode estar presente após estes procedimentos e pode-se
induzir insuficiência valvar.
Procedimentos para oclusão de shunts intracardíacos congênitos – CIA, CIV, canal arterial patente – são conceitualmente simples e podem ser realizados por sutura direta
das bordas do defeito (fechamento primário), utilizando patch sintético ou de pericárdio, ou através de fechamento percutâneo com prótese. A complicação mais comum, a
longo prazo, do fechamento de um shunt é a presença de shunt residual.
Em condições com hipofluxo pulmonar (como tetralogia de Fallot, transposição das grandes artérias, atresia pulmonar ou atresia tricúspide), deve ser criado um shunt
intracardíaco para aumentar o fluxo para os pulmões. Shunts podem redirecionar o fluxo de uma artéria sistêmica para a AP (Blalock Taussig, Potts, Waterston), de uma veia
sistêmica para a AP (Glenn) ou a nível atrial (Blalock-Hanlon ou atriosseptostomia com balão). Em alguns casos, estes shunts são removidos (taken down) no momento da
cirurgia corretiva subsequente. Complicações de shunts cirúrgicos incluem:
Fluxo pulmonar inadequado devido a estreitamento ou fechamento do shunt
Fluxo pulmonar excessivo resultando em hipertensão pulmonar
Formação de trombos
A bandagem pulmonar é um procedimento paliativo que cria uma estenose pulmonar funcional para reduzir o fluxo e “ proteger” a vasculatura de uma hipertensão
pulmonar irreversível. A bandagem é realizada em pacientes com grande shunt esquerda-direita, quando a correção definitiva não é possível ou deve ser adiada. Se a
bandagem não estiver adequadamente “ apertada” , a hipertensão pulmonar ainda pode ocorrer. Migração distal da bandagem pode resultar em obstrução desigual das
artérias pulmonares direita e esquerda.
Outros procedimentos intracardíacos incluem a cirurgia de Fontan, que direciona o retorno venoso sistêmico para a AP sem participação do VD em pacientes com um
coração direito ausente (p. ex., atresia tricúspide) e outros reparos mais complexos, como indicado na Tabela 17-2. Quando pacientes submetidos a procedimento cirúrgico
prévio são encaminhados para avaliação ecocardiográfica, informações mais detalhadas sobre a cardiopatia congênita podem ser úteis no planejamento, execução e
interpretação do exame ecocardiográfico.
As três características primárias da Tetralogia de Fallot (Figs. 17-29 e 17-30) são:
FIGURA 17-29 Tetralogia de Fallot.

O diagrama esquemático da tetralogia de Fallot mostra um amplo defeito septal ventricular, com aorta dilatada que se estende (ou cavalga)
pelo defeito. Há também estenose pulmonar (que pode ser subpulmonar ou valvar) e hipertrofia do VD compensatória.
FIGURA 17-30 Tetralogia de Fallot não corrigida.

Neste homem de 23 anos, o cavalgamento da aorta e a CIV são vistos no corte paraesternal de eixo longo (à esquerda). O sinal do Doppler
contínuo (CW) através da valva estenótica tem uma velocidade máxima de 5 m/s, compatível com estenose pulmonar importante e baixa
pressão pulmonar, à direita, (RV, ventrículo direito; LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo; RVOT, via de saída do VD.)
CIV perimembranosa
Aorta dilatada, cavalgando a CIV
Obstrução da via de saída do VD, que pode ser subvalvar, supravalvar ou valvar.
A quarta característica da tetralogia é a hipertrofia do VD secundária à obstrução da via de saída. Adultos com tetralogia de Fallot não operada raramente são vistos devido
à alta mortalidade desta condição sem intervenção cirúrgica. Nos adultos operados, o patch da CIV é evidente, a raiz aórtica é dilatada, e algum grau de estenose residual na
via de saída do VD pode estar presente, apesar de a insuficiência pulmonar ser o maior problema em adultos submetidos à correção cirúrgica de tetralogia de Fallot (Fig. 17-
31). No caso de insuficiência pulmonar importante, o Doppler colorido pode ser inexpressivo porque o fluxo diastólico reverso é laminar e de baixa velocidade. O Doppler
pulsátil ou contínuo é diagnóstico, com sinal do fluxo diastólico reverso igual ao do fluxo anterógrado, atingindo a linha de base antes do final da diástole devido à
equalização das pressões diastólicas pulmonar e do VD. A avaliação das dimensões do VD e de sua função sistólica em estudos seriados é de fundamental importância,
podendo ser complementada pela análise quantitativa da fração de ejeção e estimativa do volume do VD por meio da ressonância magnética do coração.
FIGURA 17-31 Insuficiência pulmonar importante após correção de tetralogia de Fallot.
Em uma mulher de 34 anos de idade, com tetralogia de Fallot corrigida e dilatação progressiva do VD, o sinal do Doppler CW através da
valva pulmonar mostra fluxo anterógrado e reverso, de baixa velocidade, compatível com insuficiência pulmonar importante. Devido à baixa
velocidade do fluxo, este achado pode ser perdido na visibilização das imagens em tempo real, enfatizando a importância da análise
quadro a quadro, quando houver suspeita deste diagnóstico.
Transposição Completa das Grandes Artérias (D-TGA)

Adultos mais velhos com transposição completa das grandes artérias provavelmente foram submetidos a um switch atrial, enquanto adultos mais jovens provavelmente foram
submetidos ao switch arterial (Fig. 17-32). O switch atrial (Mustard ou Senning) corresponde ao redirecionamento do retorno venoso sistêmico para a AP (através da valva
mitral e VE anatômico) e do retorno venoso pulmonar para a aorta (através da valva tricúspide e VD anatômico). A anatomia tridimensional desses túneis é complexa e pode
ser difícil de demonstrar à ETT, devido à baixa penetração do feixe de ultrassom nessa profundidade (Fig. 17-33). A ETE obtém imagens com melhor qualidade, mas um
examinador experiente e múltiplos planos tomográficos são necessários para acessar totalmente os túneis interatriais. Complicações tardias deste procedimento incluem
obstrução dos túneis, “ vazamentos” dos túneis, disfunção sistólica do ventrículo sistêmico (morfologicamente direito) e arritmias.
FIGURA 17-32 Switch atrial e arterial na D-TGA.
No switch atrial, um túnel intra-atrial direciona o retorno venoso sistêmico para o VE anatômico e, em seguida, para a artéria pulmonar (AP),
e o retorno venoso pulmonar para o VD anatômico e, em seguida, para a aorta. A visibilização adequada do túnel intra-atrial geralmente
requer ETE, em adultos. No switch arterial, a AP e a aorta são seccionadas e reconectadas ao ventrículo correto. Os óstios das artérias
coronárias são reimplantados na neoaorta (os seios pulmonares nativos, que estão agora conectados à aorta). Em alguns pacientes,
dilatação da neoaorta e insuficiência aórtica são complicações tardias.
FIGURA 17-33 Correção de D-TGA com túnel intra-atrial.

Neste homem de 38 anos submetido a correção através de túnel intra-atrial na infância, o corte apical (A e B) mostra que o ventrículo
sistêmico (SV) é um VD anatômico, com trabeculações proeminentes, banda moderadora e uma valva tricúspide. O ventrículo pulmonar (PV)
é um VE anatômico. Com o plano de imagem angulado posteriormente (A), o túnel das veias pulmonares é bem visibilizado. O Doppler
colorido (C) mostra um fluxo de entrada normal, que é confirmado pelo Doppler pulsátil (D) mostrando fluxo diastólico de baixa velocidade.
No corte apical, angulado anteriormente (B), o túnel das veias sistêmicas (cavas) é visibilizado. Angulação anterior adicional mostrou a
aorta e a AP lado a lado.
O switch arterial substituiu a correção ao nível atrial na transposição completa das grandes artérias. A aorta e a AP são seccionadas e reconectadas às câmaras
ventriculares adequadas, resultando em um padrão de fluxo fisiológico (normal). Complicações deste procedimento estão relacionados ao reimplante das artérias coronárias
e à obstrução da região supravalvar dos grandes vasos no local da anastomose. A longo prazo, pode haver dilatação do “ seio aórtico” (raiz e anel pulmonar anatômicos),
com insuficiência (Fig. 17-34). A posição transposta da aorta e da AP pode ser demonstrada no ecocardiograma e por meio de outros métodos diagnósticos, mesmo após
correção a nível atrial ou arterial.
FIGURA 17-34 Insuficiência aórtica após correção de D-TGA com switch arterial.
O corte paraesternal de eixo longo da valva neoaórtica (originalmente valva pulmonar) em um homem de 24 anos de idade com TGA e
submetido a switch arterial quando criança. Insuficiência aórtica moderada agora está presente e os seios aórticos estão dilatados. (LV,
ventrículo esquerdo; Ao, aorta; LA, átrio esquerdo.)
Fisiologia de Fontan
A cirurgia de Fontan consiste na conexão do retorno venoso sistêmico à AP, sem participação do VD. Essa conexão pode ser do AD com a AP ou mais comumente da veia cava
inferior diretamente na AP (túnel lateral ou extracardíaco), com a veia cava superior conectada à AP (Glenn bidirecional) (Fig. 17-35). A avaliação dos pacientes submetidos à
cirurgia de Fontan é complicada devido às numerosas variações da abordagem cirúrgica no método para conectar o retorno venoso sistêmico à AP. A ETE muitas vezes é
necessária para adequada visualização (Fig. 17-36). Complicações tardias do procedimento incluem obstrução do túnel, shunts interatriais e formação de trombos.
FIGURA 17-35 Cirurgia de Fontan.
O tubo de Fontan direciona o retorno venoso sistêmico para a artéria pulmonar (AP) usando (A) um tubo extracardíaco da veia cava inferior
(VCI), adicionalmente à veia cava superior (VCS), anastomosado à AP direita (APD), em um paciente com atresia tricúspide, ou (B) um túnel
lateral interno, da VCI para a VCS reconectada. A cirurgia de Fontan inicial conectava o AD diretamente na AP. Esses pacientes muitas vezes
têm dilatação importante do AD no seguimento a longo prazo. (De Child J: Echocardiographic evaluation of the adult with postoperative
congenital heart disease. No Otto CM [ed]: The Practice of Clinical Echocardiography, 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2007, Fig. 44-15.)
FIGURA 17-36 Imagem do tubo na ETT.
O corte apical “ quatro câmaras” (A) em um paciente com anatomia de ventrículo único mostra um grande defeito septal ventricular, duas
valvas atrioventriculares e um defeito do septo atrial. O tubo de Fontan é visibilizado como uma estrutura circular (seta) adjacente ao AE. O
Doppler colorido (B) mostra fluxo venoso pulmonar para o ventrículo; nenhuma cor é vista no Fontan porque o fluxo é de baixa velocidade
e perpendicular ao feixe de ultrassom. O Doppler pulsátil (C) mostra um fluxo contínuo de baixa velocidade no tubo. Muitas vezes, a ETE ou
a RMC são necessárias para uma melhor visibilização do tubo do Fontan.
M edida do Volume e Fração de Ejeção do Ventrículo Direito
Medidas quantitativas exatas do tamanho e função do VD, muitas vezes, são necessárias para a decisão clínica em adultos com cardiopatias congênitas, por exemplo, em
pacientes com insuficiência pulmonar submetidos a correção cirúrgica de tetralogia de Fallot. O ecocardiograma permite a caracterização do tamanho do VD em dilatação
normal, discreta, moderada ou importante , além de uma análise qualitativa da função sistólica. A RM do coração permite a medida acurada do tamanho e volume do VD, muitas
vezes utilizada em conjunto com o ecocardiograma periódico, no manejo dos pacientes (Fig. 17-37).
FIGURA 17-37 Volumes do VD na RMC.

A RMC mostra a dilatação importante do VD em um paciente com insuficiência pulmonar grave, após a correção de tetralogia de Fallot na
infância. O volume quantitativo e a fração de ejeção do VD podem ser medidos tracejando-se as bordas no final da diástole e no final da
sístole, em uma série de cortes paralelos que envolvem o VD. (RV, ventrículo direito; LV,ventrículo esquerdo.)
Cálculos dos Índices de Shunts

O cálculo preciso dos índices de shunts pelo Doppler depende da determinação exata do volume sistólico em duas regiões intracardíacas. Cada um desses volumes pode ser
afetado por diversos fatores, como discutido no Capítulo 6. Métodos alternativos para cálculo do Qp:Qs incluem: (1) cateterismo cardíaco, com medidas da saturação
intracardíaca de oxigênio e o consumo total de oxigênio, e (2) avaliação da primeira passagem de um radionuclídeo a partir do padrão de recirculação inicial da curva de
tempo-atividade.
A ETT em pacientes adultos com cardiopatia congênita pode ser limitada pelo mau acesso acústico (Tabela 17-3). Mesmo quando a qualidade da imagem é aceitável, a
avaliação de estruturas posteriores pode ser limitada pela resolução lateral da área de interesse. Isto pode ser um problema, particularmente na avaliação de tubos
posteriores, procedimentos que utilizam túneis interatriais, CIA tipo seio venoso ou drenagem anômala de veias pulmonares. A ETE oferece imagens com melhor qualidade,
particularmente de estruturas posteriores, e é um exame complementar à ETT para essa população de pacientes (Fig. 17-38). Embora o ecocardiograma tridimensional (3D)
possa ajudar em alguns casos, a janela limitada e os artefatos ainda estão presentes.
Tabela 17-3
Exames de Imagem Alternativos para o Diagnóstico de Cardiopatias Congênitas
Exames
Vantagens Desvantagens
Diagnósticos
Ecocardiografia (ETT, Anatomia detalhada ao bidimensional, permitindo a identificação das cavidades anatômicas, valvas e grandes vasos; direção A janela transtorácia limitada compromete a
incluindo Doppler) dos flux os; anormalidades estruturais. Avaliação das lesões estenóticas e regurgitantes pelo Doppler qualidade da imagem, em alguns indivíduos
Detecção de shunts intracardíacos Definição de estruturas posteriores é subótima
Avaliação da dimensão e função sistólica ventricular O cálculo do Qp:Qs depende da precisão da
Cálculo do Qp:Qs medida dos diâmetros
Estimativa da pressão da AP Medidas indiretas das pressões intracardíacas
Não invasiva e sem desconforto Limitada quantificação do tamanho e função do
VD
ETE Qualidade de imagem ex celente, especialmente de estruturas posteriores Estruturas cardíacas anteriores, agora no campo
A avaliação detalhada do Doppler das veias pulmonares, septo interatrial e valvas atrioventriculares é possível distal da imagem de ultrassom
O ápice pode não ser visibilizado
Planos de imagem oblíquos limitam a avaliação
quantitativa do tamanho das câmaras
Algum risco durante o procedimento, com
desconforto para o paciente
Tomografia Imagens anatômicas detalhadas em todo o ciclo cardíaco Injeção de contraste intravenoso
computadorizada (TC) Ex celente para a anatomia e dimensão da aorta, anatomia das artérias coronárias, anormalidades ex tracardíacas e ex ata Ex posição à radiação
posição de estruturas cardíacas no tórax Poucos dados fisiológicos
Ressonância Imagens anatômicas detalhadas Cara, não portátil
magnética cardíaca Ex celente para estruturas posteriores, anormalidades vasculares ex tracardíacas e posição em relação à parede torácica Um desafio em pacientes com marca-passo ou
(RMC) O sangue tem um “ contraste” intrínseco, usando diferentes sequências de imagem de ressonância magnética desfibrilador
As imagens podem ser realinhadas no maior e menor eix o cardíaco Alguns pacientes são claustrofóbicos
As imagens da cine-RMC permitem a quantificação reprodutível das funções ventriculares direita e esquerda
Estenoses e insuficiências valvares podem ser avaliadas
Cálculo do Qp:Qs
Cateterismo cardíaco Medidas diretas das pressões intracardíacas Invasivo (riscos e desconforto)
Detecção e quantificação de shunts intracardíacos Caro
Avaliação do tamanho ventricular e da função sistólica Requer injeção de contraste para visibilização
Anatomia das coronárias das estruturas
Cálculo da resistência vascular pulmonar
AP, artéria pulmonar; Qp :Qs, relação de shunt sistêmico e pulmonar.
FIGURA 17-38 TC com contraste em pacientes com TGA.

A, O túnel intra-atrial (seta) direcionando o retorno venoso pulmonar para o ventrículo sistêmico (SV) é visto. Este paciente também tem uma
substituição da valva atrioventricular por uma mecânica pulmonar. B, Ao nível das grandes artérias, a aorta (Ao) está anterior e levemente à
esquerda da artéria pulmonar (PA). (PV, ventrículo pulmonar.)
A avaliação de estruturas extracardíacas também é difícil. Isto limita a avaliação das artérias pulmonares, de shunts sistêmicos arteriais e venosos para a AP, e
anormalidades da aorta ascendente e arco aórtico. Outros métodos tomográficos de imagem são especialmente úteis na avaliação das estruturas cardíacas posteriores no
tórax e de anormalidades mediastinais, não visibilizadas pelo ultrassom. TC e RM do coração (RMC) podem ser realizadas, com a vantagem de um amplo campo de visão de
ambos os métodos. Com a RMC, os dados podem ser reformatados em uma orientação baseada no eixo longo do VE, com cortes padrão dos eixos longo e curto, facilitando a
identificação de estruturas anormais.
Outras limitações do ecocardiograma são devido aos cortes tomográficos; por exemplo, a anatomia das coronárias não pode ser avaliada adequadamente por essa
abordagem. A angiografia, com injeção de contraste nas coronárias, seguida de cine ou radiografia digital, pode ser necessária. Outro exemplo de possível falta de acurácia
do ecocardiograma é que as CIV múltiplas podem não ser diagnosticadas, a menos que uma avaliação cuidadosa e em vários planos seja realizada. Uma técnica de silhueta,
como a ventriculografia de um ângulo no qual o septo forma uma das bordas da câmara ventricular, tem alta sensibilidade para este diagnóstico. Limitações da angiografia
incluem os riscos da injeção do contraste, seu custo e natureza invasiva. Recentes avanços nas imagens ecocardiográficas 3D poderão, em breve, proporcionar uma
abordagem clinicamente útil para a avaliação de cardiopatia congênita complexa.
Hemodinâmica Intracardíaca
Enquanto o método definitivo para a avaliação da hemodinâmica intracardíaca permanece sendo o cateterismo com medida direta da pressão, muitas informações indiretas
podem ser obtidas a partir do Doppler CW. A pressão pulmonar pode ser estimada pela insuficiência pulmonar, pelo jato da insuficiência tricúspide ou por ambas. Os
gradientes de pico e médio através de valvas estenóticas podem ser determinados adequadamente por meio das técnicas do Doppler. Inferências sobre a cronicidade da
insuficiência e a presença ou ausência de ondas v podem ser feitas a partir do formato da curva de velocidade da insuficiência. Estimativas da pressão diastólica final do VE
pode ser possível com base na velocidade de insuficiência aórtica no final da diástole, padrão de enchimento diastólico do VE ou padrões do fluxo venoso pulmonar.
Entretanto, as medidas de pressão invasivas ainda são geralmente necessárias para uma decisão clínica adequada em adultos com cardiopatia congênita. Particularmente, a
avaliação da resistência vascular pulmonar, que requer dados invasivos, é um fator essencial para a decisão do melhor tratamento para o paciente.
Integrando a Abordagem Diagnóstica

Qualquer que seja o procedimento diagnóstico realizado inicialmente em um indivíduo doente, seja ecocardiograma, cateterismo, ou RMC, o próximo passo consiste em
considerar os dados adquiridos em termos de diagnóstico anatômico e fisiológico e a certeza de que esses diagnósticos estão corretos. Então, importantes questões clínicas
restantes devem ser formuladas e deve ser realizado o estudo mais apropriado para responder a essas perguntas. Quando esta abordagem é realizada, o ecocardiograma
pode ser o teste inicial para avaliar a anatomia e fisiologia cardíacas ou pode ser realizado apenas para responder a uma questão clínica específica.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
1. Lewin, M. B. Stouk: Echocardiography in Congenital Heart Disease. Philadelphia: Saunders; 2012. Este livro, Otto Practical Echocardiography Series, oferece uma
abordagem concisa e prática para a avaliação do paciente pediátrico ou adulto com cardiopatia congênita. Texto com marcadores é amplamente ilustrado e os
casos online com vídeos fornecem exemplos adicionais.
2. Gurvitz, M., General Echocardiographic approach to the adult with suspected congenital heart diseaseNo Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4 th
ed. Saunders, Philadelphia, 2012:830–845. Uma discussão detalhada sobre a abordagem ecocardiográfica para análise segmentar do coração e uma revisão das
características ecocardiográficas das cardiopatias congênitas complexas frequentemente encontradas.
3. Valente, A. M., King, M. E., Echocardiographic evaluation of the adult unoperated congenital heart diseaseNo Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography.
4 th ed. Saunders, Philadelphia, 2012:846–875. Discussão avançada sobre a avaliação ecocardiográfica de adultos com anormalidades valvares congênitas, lesões
obstrutivas das vias de saída, defeitos septais e lesões de shunt, fístulas coronárias e cardiopatias congênitas complexas.
4. Aboulhosn, J.Á., Child, J. S., Echocardiographis evaluation of the adult with postoperative congenital heart diseaseNo Otto C.M., ed. The Practice of Clinical
Echocardiography. 4 th ed. Saunders, Philadelphia, 2012:876–901. Revisão dos achados ecocardiográficos em adultos submetidos a procedimento cirúrgico prévio
para cardiopatia congênita, com ênfase nos resultados esperados e complicações mais frequentes. Os tópicos incluem questões gerais do pós-operatório,
procedimentos paliativos, procedimentos para correção de lesões simples (p. ex., defeitos septais) e correção de malformações complexas.
5. Li, W., Henein, M., Gatzoulis, M. G. Echocardiography in Adult Congenital Heart Disease. Londes: Springer; 2007. Este livro com 185 páginas analisa a patologia,
fisiologia e achados ecocardiográficos em adultos com cardiopatia congênita.
6. Perloff, J. D., Child, J. S., Aboulhosn, J. Congenital Heart Disease in Adults. Philadelphia: Saunders; 2008. Este livro abrangente, com 504 páginas, avalia todos os
aspectos da cardiopatia congênita no adulto, incluindo diagnóstico, fisiopatologia, história natural e tratamento clínico e cirúrgico.
7. Popelova, J., Oechslin, E., Kaemmere, H., et al. Congenital Heart Disease in adults. Londres: Informa Healthcare; 2008. Este livro de 192 páginas oferece inúmeras
imagens ecocardiográficas de adultos com cardiopatia congênita e desenhos que ilustram os achados anatômicos.
8. Allen, H. D., Driscoll, D. J., Shaddy, R. E., et al. Moss e Adams, Heart Disease in Infants, Children and Adolescents ( Including Fetus and Young Adult), 8th ed.
Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2012. Livro abrangente (1.700 páginas), detalhado, de cardiologia pediátrica. Referência útil para descrições de
anomalias congênitas, apresentação e manejo clínico e procedimentos cirúrgicos.
9. Sommer, R. J., Hijazi, Z. M., Rhodes, J. F. Pathophysiology of congenital heart disease in the adult: Part I: Shunt lesions. Circulation. 2008; 117(8):1090–1094. Revisão
da anatomia, fisiopatologia, história natural e indicações para a intervenção em CIA, forame oval patente, CIV e canal arterial patente. Além disso, malformações
arteriovenosas pulmonares e fístulas coronárias são discutidas. 84 referências.
10. Rhodes, J. F., Hijazi, Z. M., Sommer, R. F. Pathophysiology of congenital heart disease in the adult. Part II: Simple obstructive lesions. Circulation. 2008; 117:1228–1237.
Revisão da fisiopatologia, história natural e indicações de intervenção para estenoses pulmonares valvar, subvalvar e supravalvar, estenose das artérias
pulmonares, estenose subaórtica, estenose valvar aórtica congênita, estenose supravalvar aórtica e coarctação da aorta. As figuras mostram exemplos de achados
angiográficos e hemodinâmicos. 89 referências.
11. Sommer, R. J., Hijazi, Z. M., Rhodes, J. F. Pathophysiology of congenital heart disease in the adult. Part III: Complex congenital heart disease. Circulation. 2008;
117:1340–1350. Discussão da fisiopatologia, apresentação clínica, história natural e indicações de intervenção em adultos com cardiopatia congênita complexa
não operada, incluindo anomalia de Ebstein da valva tricúspide, transposição corrigida (TCGA) e tetralogia de Fallot não corrigida. Os pacientes com cirurgia prévia
também são discutidos, incluindo aqueles que foram submetidos a switch atrial ou arterial na transposição completa das grandes artérias, correção cirúrgica da
tetralogia de Fallot e pacientes com cirurgia de Fontan. Os diagramas esquemáticos ilustram a anatomia.
12. Attenhofer Jost, C. H., Connoly, H. M., Dearani, J. A., et al. Ebstein’s Anomaly. Circulation. 2007; 115:277–285. Excelentes ilustrações da anatomia da anomalia de
Ebstein, com exemplos da patologia, imagens ecocardiográficas e abordagens cirúrgicas.
13. Paranon, S., Acar, P. Ebstein’s anomaly of the tricuspide valve: from fetus to adult: Congenital heart disease. Heart. 2008; 94:237–243. Revisão detalhada da anatomia,
aspectos clínicos, diagnóstico por imagem e os resultados clínicos da anomalia de Ebstein. O manejo de arritmias e as opções cirúrgicas são discutidos. 20
referências anotadas.
14. Warnes, C. A. Transposition of the great arteries. Circulation. 2006; 114:2699–2709. Discussão detalhada da anatomia e correção cirúrgica da TGA (ou D-TGA) e
TCGA.
15. Hornung, T. S., Calder, L. Congenitally corrected transposition of the great arteries. Heart. 2010; 96:1154–1161. Revisão da anatomia, apresentação clínica e
abordagem diagnóstica do adulto com transposição corrigida das grandes artérias. Opções de tratamento clínico e cirúrgico são discutidas. Em alguns pacientes a
cirurgia de “ double switch” pode ser considerada, com criação de túneis interatriais para direcionamento do retorno venoso sistêmico e pulmonar para o ventrículo
anatomicamente correto, e um switch arterial, para conectar a aorta e a AP aos ventrículos corretos.
16. Kreiger, E. V., Stout, K. The adult with repaired coarctation of the aorta. Heart. 2010; 96:1676–1681. Revisão da anatomia e fisiologia da coarctação da aorta e as
abordagens para o reparo cirúrgico. A hipertensão é uma consequência tardia da coarctação da aorta, ocorrendo em menos de 5% daquelas corrigidas na
primeira infância, mas em mais de 25% daquelas reparadas na infância ou na idade adulta. Recoarctação (definida como um estreitamento com um gradiente de
pico maior ou igual a 20 mmHg) ocorre em apenas 1% dos reparos após o período neonatal; o mecanismo da hipertensão a longo prazo, na maioria das vezes, é
devido à doença vascular difusa associada a coartação da aorta.
17. Skinner, J., Hornung, T., Rumball, E. Transposition of the great arteries: from fetus to adult. Heart. 2008; 94(9):1227–1235. Complicações a longo prazo, após o switch
arterial para TGA, incluem isquemia coronária devido a problemas anatômicos, com o reimplante do óstio da coronária ou reserva de fluxo coronariano
inadequado, dilatação da neoaorta e insuficiência aórtica progressiva.
18. Aboulhosn, J., Child, J. S. Left ventricular outflow obstruction : Subaortic stenosis, bicuspid aortic valve, supravalvar airtic stenosis and coarctation of the aorta.
Circulation. 2006; 114:2412–2422. Além da obstrução ao nível da valva aórtica, adultos jovens podem ter obstrução das regiões subvalvar ou supravalvar. Uma
valva aórtica bivalvular está presente em 20% a 40% dos pacientes com coarctação da aorta.
19. Bashore, T. M. Adult congenital heart disease: Right ventricular outflow tract lesions. Circulation. 2007; 115(14):1933–1947. Revisão de lesões congênitas que
resultam em obstrução da via de saída do VD, incluindo estenose valvar pulmonar, tetralogia de Fallot, dupla câmara do VD, dupla via de saída do VD e truncus
arteriosus. Para cada lesão, a anatomia é descrita e ilustrada, além de discussão sobre a apresentação clínica, diagnóstico por imagem e as opções de intervenção.
140 referências.
20. Khairy, P., Fernandes, S. M., Mayer, J. E., Jr., et al. Long –term survival, modes of death, and predictors of mortality in patients with Fontan surgery. Circulation. 2008;
117:85–92. O seguimento a longo prazo (média de 12,2 anos) de 261 pacientes com cirurgia de Fontan prévia considerou que a mortalidade perioperatória
diminuiu ao longo do tempo, e que aqueles que sobreviveram à cirurgia tiveram uma sobrevida de 20 anos em cerca de 83%. Óbitos tardios foram devido a eventos
tromboembólicos, insuficiência cardíaca ou morte súbita.
21. Gersony, W. M. Fontan operation after 3 decades: What we have learned. Circulation. 2008; 117(1):13–15. Editorial resumido que define a evolução a longo prazo de
pacientes submetidos a cirurgia de Fontan, além das atuais áreas de controvérsia, incluindo o tipo de reparo, o momento da intervenção, o papel da fenestração,
enteropatia perdedora de proteínas, arritmias e longo tempo de anticoagulação.
22. Huehnergarth, K. V., Gurvitz, M., Stout, K. K., et al. Repaired tetralogy of Fallot in the adult : Monitoring and management. Heart. 2008; 94(12):1663–1669. Os elementos-
chave na monitoração ecocardiográfica de adultos com tetralogia de Fallot são a gravidade da insuficiência pulmonar, além do tamanho e função sistólica do VD. A
troca da valva pulmonar, com uma valva transcateter em pacientes selecionados, é recomendada antes que ocorra uma dilatação importante do VD, para evitar a
insuficiência cardíaca direita a longo prazo. RMC é muitas vezes realizada em associação com o ecocardiograma periódico no seguimento desses pacientes.
23. Schwerzmann, M., Samman, A. M., Salehian, O., et al. Comparison of echocardiographic and cardiac magnetic resonance imaging for assessing right ventricular function
in adults with repaired tetralogy of Fallot. Am J Cardiol. 2007; 99(11):1593–1597. A acurácia do índice de performance miocárdica (IPM) para a avaliação da função
sistólica do VD foi comparada à medida da fração de ejeção na RMC, em 57 adultos com tetralogia de Fallot corrigida. IPM foi calculado pelo Doppler, medindo-se a
duração da insuficiência tricúspide (IT) e do tempo de ejeção na valva pulmonar (VP):
Um IPM ≥ 0,4 tem uma sensibilidade de 81% e especificidade de 85% na detecção de uma fração de ejeção < 50%. Um IPM < 0,25
indica uma função sistólica do VD normal (FE ≥ 50%), com especificidade de 89%, mas sensibilidade de apenas 70%.
24. Pettersen, M. D., Du, W., Skeens, M. E., et al. Regression equations for calculation of z scores of cardiac structures in a large cohort of healthy infants, children, and
adolescents: An echocardiographic study. J Am Soc Echocardiogr. 2008; 21(8):922–934. Medidas de 21 estruturas em 782 pacientes (idade de 1 dia a 18 anos)
foram usadas para desenvolver equações para definição do valor normal das estruturas cardíacas para a superfície corporal. Tanto os gráficos quanto as equações
são fornecidos para dimensões do VE e VD, espessura da parede, o tamanho da aorta (em suas várias regiões), AP, AE e as dimensões dos anéis das valvas
atrioventriculares. Estas equações permitem o cálculo do Z-escore para medidas ecocardiográficas em crianças e adolescentes.
25. Crean, A. cardiovascular MR and CT in congenital heart disease. Heart. 2008; 93:1637–1647. Uma revisão concisa, com excelentes ilustrações, da utilidade da TC
cardíaca e ressonância magnética na avaliação das cardiopatias congênitas. Esta informação é útil para o ecocardiografista na recomendação de estudos
adicionais, dependendo dos achados ecocardiográficos. A RMC é particularmente útil para a quantificação do volume e fração de ejeção do VD, detecção de cicatriz
miocárdica, bem como a avaliação da anatomia da AP. Tanto a TC quanto a RMC podem visibilizar anomalias das artérias coronárias e são úteis para a avaliação
de toda a extensão da aorta.
26. Vettukattil, J. J. Three dimensional echocardiography in congenital heart disease. Heart. 2012; 98:79–88. Revisão das aplicações do ecocardiograma 3D em
cardiopatias congênitas, com várias ilustrações. Pontos práticos para a aquisição de imagens 3D incluem começar a partir da posição da sonda perpendicular à
estrutura de interesse, usar as configurações de alto ganho para fornecer uma ecogenicidade uniforme, centralizar a imagem com uma largura do setor e elevação
apropriados, sincronizar os blocos de volume (full volumes) com o eletrocardiograma e a respiração, para evitar artefatos, e usar o zoom 3D na ETE.
18
Ecocardiografia Intraoperatória e Intervencionista
Indicações
Diagnóstico Pré-operatório
Hemodinâmica
Manipulação e Instrumentação Cirúrgicas
Restrição de Tempo
Planos de Imagem
Sequência
Laudo e Armazenamento de Imagem
LIMITAÇÕES E CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS
Orientação do Plano da Imagem
Ângulo de Interceptação do Doppler
Problemas Técnicos na Sala de Cirurgia e de Intervenção
Otimização das Configurações do Aparelho
UTILIDADE CLÍNICA DA ETE INTRAOPERATÓRIA
Monitoramento da Função Ventricular
Cardiopatia Valvar
Reparo da Valva Mitral
Estenose Valvar
Endocardite
Disfunção de Prótese Valvar
Doença Aórtica
Dissecção Aórtica
Ateroma Aórtico
Suspensão da Valva Aórtica e Reimplante de Coronárias
Miocardiopatias
Dispositivos de Assistência Ventricular
Cardiopatia Congênita
UTILIDADE CLÍNICA NOS PROCEDIMENTOS PERCUTÂNEOS E HÍBRIDOS
Defeito do Septo Atrial ou Fechamento do Forame Oval Patente
Substituição Percutânea da Valva Aórtica
Reparo Percutâneo da Valva Mitral
Outras Intervenções Percutâneas
LEITURAS SUGERIDAS
Aecocardiografia apresenta um papel-chave no manejo de pacientes que serão submetidos a procedimentos cardíacos na sala de cirurgia, laboratório de cateterismo
cardíaco e salas de procedimentos híbridos. A abordagem ecocardiográfica pode incluir a ecocardiografia transtorácica (ETT), a ecocardiografia transesofágica (ETE),
imagem epicárdica, ou ecocardiografia intracardíaca (EIC), dependendo do procedimento específico e das necessidades de monitoração. A ETT é realizada tipicamente por
um sonografista (técnico em ultrassonografia) cardíaco ou um cardiologista não invasivo, a imagem epicárdica, por um cirurgião cardíaco, e a EIC, por um cardiologista
intervencionista. A ETE intraoperatória ou intraprocedimento é normalmente realizada por anestesistas cardiovasculares ou cardiologistas apropriadamente treinados.
Os princípios de diagnóstico da ETE e da ETE intraoperatória são idênticos em termos de orientação do plano da imagem, achados anatômicos e padrões de fluxo Doppler
(Cap. 3). Adicionalmente, os métodos padrão para avaliação da função ventricular sistólica e diastólica, disfunção valvar, cardiopatia congênita, e assim por diante, como
descrito em capítulos prévios, são também utilizados para a ETE intraoperatória. O ecocardiograma tridimensional (3D) é particularmente importante durante a monitoração
dos procedimentos, tanto na sala cirúrgica ou como de intervenção.
Normalmente, os dados basais da ETE são registrados após a indução anestésica, mas antes da circulação extracorpórea ou início do procedimento de intervenção. Os
dados da ETE são novamente registrados após a intervenção cirúrgica ou intervenção percutânea e desmame da circulação extracorpórea. Como ocorre com a ETE
diagnóstica, a ETE intraprocedimento fornece imagens de grande nitidez e valor diagnóstico. Entretanto, a ETE intraprocedimento difere de uma ETE diagnóstica padrão em
vários aspectos:
A restrição do tempo pode requerer um exame focado.
Condições hemodinâmicas alteradas podem afetar a avaliação de disfunção valvar e ventricular.
As avaliações iniciais e pós-intervenção devem ser realizadas em condições hemodinâmicas semelhantes.
Com base na informação da imagem podem ser necessárias tomadas de decisões urgentes.
As limitações da informação da ETE devem ser prontamente reconhecidas.
É essencial uma comunicação clara entre o ecocardiografista e o cirurgião.
Este capítulo fornece uma introdução aos princípios básicos e aplicações clínicas principais da ETE intraoperatória. Ecocardiografistas que realizam ETE intraprocedimento
podem revisar as diretrizes e buscar livros e artigos adicionais incluídos na Leitura Sugerida no final deste capítulo (Tabela 18-1). Adicionalmente, outras modalidades
ecocardiográficas podem ser utilizadas para guiar um procedimento na sala cirúrgica (p. ex., ecocardiografia intracardíaca) e no laboratório intervencionista (p. ex.,
ecocardiografia epicárdica) (Cap. 4).
Tabela 18-1
Recomendações para o Treinamento Básico e Avançado na Ecocardiografia Perioperatória *

CME, educação médica continuada em ecocardiografia; CQI, melhoramento contínuo da qualidade; NBE, National Board of Echocardiograph.
As competências cognitivas e técnicas necessárias para competência estão listadas nessa referência.
*Esta tabela mostra o número mínimo de procedimentos recomendados para adquirir e manter competência.
Resumida de Mathew JP, Glas K, Troianos CA, et al: Society of Cardiovascular Anesthesiologists. American Society of Echocardiography/Society of Cardiovascular
Anesthesiologists: recommendations and guidelines for continuous quality improvement in perioperative echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 19(11):1303-1313A, 2006.
Indicações
As indicações para a ETE intraprocedimento variam de um monitoramento básico da função cardiovascular à avaliação da função após reparos cirúrgicos intracardíacos
complexos (Tabela 18-2). Além das abordagens cirúrgicas tradicionais na sala de cirurgia com circulação extracorpórea, a ETE é agora também utilizada com técnicas
cirúrgicas alternativas e percutâneas. O papel da ETE tem se tornado mais importante como método de imagem capaz de substituir a visibilização direta das estruturas e função
cardíacas.
Tabela 18-2
Indicações para a ETE Intraoperatória ou Intraprocedimento
Antes ou depois da circulação extracorpórea em pacientes de alto risco

Durante a cirurgia não cardíaca em pacientes de alto risco
Procedimentos para cirurgia cardíaca
Plástica valvar mitral
M ecanismo da insuficiência
Gravidade da insuficiência
Avaliação funcional após reparo valvar mitral
Complicações após reparo valvar mitral
Troca de prótese valvar
Avaliação pós-implantação valvar

Detecção de complicações
Procedimentos cirúrgicos valvares complexos
Suspensão da valva aórtica e reparo da raiz aórtica

Reimplantação das coronárias
Endocardite
Complicação e disfunção valvares

Avaliação após reparo ou troca valvar
M iocardiopatia hipertrófica
Avaliação pré e pós-miectomia

Reparo de dissecção aórtica
Cardiopatia congenital – antes e após reparo cirúrgico
Intervenções percutâneas
Substituição percutânea da valvar aórtica (SPVA)

Procedimentos percutâneos de reparo da valva mitral
Valvotomia mitral por balão
Fechamento percutâneo na insuficiência paravalvar
Fechamento do defeito do septo atrial ou forame oval patente
Ablação septal na miocardiopatia hipertrófica
Colocação de dispositivos intracardíacos
Colocação de cânulas
Dispositivos de assistência ventricular

Canulação aórtica (evitar ateroma)
Doença pericárdica, incluindo derrame loculado
Complicações cirúrgicas gerais Ar intracardíaco
-->
Diagnóstico Pré-operatório
Para procedimentos cirúrgicos e percutâneos eletivos, o diagnóstico e o plano cirúrgico devem ser determinados antes da data da operação (Fig. 18-1). Frequentemente, uma
ETE diagnóstica é realizada como parte do plano cirúrgico, em adição a outros estudos diagnósticos de imagem, como angiografia coronariana, ressonância magnética
cardíaca (RMC) ou tomografia computadorizada (TC). Isso permite tempo para revisar e discutir dados diagnósticos, resolver qualquer discrepância aparente e obter dados
adicionais quando necessário. Além disso, as opções cirúrgicas podem ser revisadas e discutidas com o paciente.
FIGURA 18-1 Fluxograma ilustrando a integração da ETE intraoperatória dentro da tomada de decisão clínica.
A avaliação pré-operatória é particularmente importante, por razões técnicas e fisiológicas, para a cardiopatia valvar e congênita. Do ponto de vista técnico, a estenose
valvar é mais bem avaliada pelas imagens obtidas a partir da ETT, as quais permitem múltiplos ângulos de interceptação para assegurar que o jato de velocidade máxima seja
registrado. Na ETE, as restrições na posição do transdutor frequentemente resultam em subestimação da gravidade da estenose. Do ponto de vista fisiológico, as condições
hemodinâmicas (pré e pós-carga) alteradas durante a anestesia podem resultar em subestimação da gravidade da insuficiência, por exemplo, se a pós-carga está reduzida.
Mesmo quando a avaliação diagnóstica pré-operatória está completa, a ETE intraprocedimento basal é importante para:
Confirmar o diagnóstico
Fornecer informações adicionais sobre a possibilidade de reparo valvar
Servir como base de comparação para estudos pós-procedimento
Verificar a presença de outras anormalidades
Monitorar a função do ventrículo esquerdo (VE)
Nos casos eletivos, quando achados inesperados estão presentes na ETE intraprocedimento inicial, a conduta é individualizada, com base nos achados específicos e na
urgência do procedimento. Frequentemente, o procedimento cirúrgico pode ser modificado quando necessário; por exemplo, fechamento de um forame oval patente
descoberto no momento de um reparo da valva mitral. Entretanto, achados inesperados maiores podem requerer consulta com o cardiologista do paciente ou reagendamento
do procedimento.
Em casos de emergência, a ETE intraprocedimento registrada antes da circulação extracorpórea pode ser o estudo diagnóstico primário. Por exemplo, com uma dissecção
de aorta aguda, seria ideal a transferência imediata do paciente para a sala de cirurgia e a obtenção de imagens da ETE rapidamente após indução anestésica. Nessas
situações, o ecocardiografista deve assegurar que o diagnóstico está correto, avaliar complicações e prontamente comunicar essas informações ao cirurgião.
Hemodinâmica
A avaliação da hemodinâmica cardíaca e da função ventricular na sala de cirurgia é afetada por:
Ventilação mecânica com pressão positiva
Volemia
“ Atordoamento” miocárdico secundário ao clampeamento aórtico
Efeitos da circulação extracorpórea
Terapia farmacológica
Normalmente, a anestesia geral é realizada pela inalação de agentes com suplementação de opioides e relaxantes musculares, todos capazes de alterar a pré-carga e a
pós-carga. Muitos agentes comprometem a contratilidade miocárdica e/ou diminuem a resistência vascular sistêmica. Durante o desmame da circulação extracorpórea,
vasodilatadores ou vasopressores podem ser utilizados para manter uma resistência vascular sistêmica normal, e agentes inotrópicos podem ser utilizados se a função
sistólica ventricular estiver comprometida. A ventilação com pressão positiva no início e após a circulação extracorpórea pode reduzir o retorno venoso sistêmico devido ao
aumento da pressão intratorácica, e esse efeito pode ser mais pronunciado quando os volumes de enchimento ventricular estão reduzidos. A combinação de alterações na
pré e pós-carga e na contratilidade pode resultar em variação na gravidade da insuficiência valvar (Fig. 18-2). Velocidades anterógradas e gradientes pressóricos também
irão variar com as mudanças de volume nos fluxos.
FIGURA 18-2 Efeitos das condições hemodinâmicas na gravidade da insuficiência mitral.
Imagens do Doppler colorido mostram uma vena contracta (VC) medindo 0,7 cm quando a pressão arterial sistólica (SBP) é de 85 mmHg
comparada com a VC de 1,1 cm quando a PAS é de 140 mmHg em imagens obtidas em poucos minutos sem qualquer outra intervenção.
(Cortesia de Donald C. Oxorn, MD.)
As imagens da ETE e dados do Doppler são idealmente registrados em condições hemodinâmicas semelhantes antes e após a CEC (circulação extracorpórea), e tais
condições devem se aproximar ao máximo do estado basal do paciente. Parâmetros básicos, como frequência cardíaca e pressão arterial, devem ser registrados nas imagens
ecocardiográficas para assegurar condições hemodinâmicas comparáveis, quando possível também com medidas da resistência vascular sistêmica, pressões de enchimento e
débito cardíaco. Após o desmame da circulação extracorpórea, a pré-carga no estudo pós-CEC pode ser otimizada com infusão de volume, frequentemente utilizando-se
imagens do tamanho do VE pela ETE como uma medida do seu estado de enchimento, e a pós-carga pode ser ajustada usando-se agentes farmacológicos quando
necessário, para aproximá-la das condições do estudo inicial.
Manipulação e Instrumentação Cirúrgicas

Durante a toracotomia, os efeitos da manipulação cirúrgica são diretamente observados nas imagens da ETE (Fig. 18-3). Por exemplo, se o apêndice atrial esquerdo foi
invertido durante o procedimento de reparo da valva mitral, surge uma “ massa” no átrio esquerdo (AE) que desaparece quando o apêndice recupera sua forma normal.
Cânulas para circulação extracorpórea podem ser visibilizadas para confirmar o correto posicionamento, mas também podem resultar em sombra acústica e reverberações
que limitam a avaliação da função cardíaca. A infusão da solução de cardioplegia resulta em um efeito de contraste que pode ser visibilizado como uma ecogenicidade
aumentada do miocárdio perfundido. O ar intracardíaco relacionado ao procedimento cirúrgico aberto tem aparência brilhante característica, o que pode ser utilizado para
assegurar que não existe ar intracardíaco ao final do procedimento (Fig. 18-4). A interferência eletrônica do bisturi elétrico cria artefatos nas imagens da ETE e afeta o sinal
do Doppler colorido.
FIGURA 18-3 Compressão cardíaca externa em uma ETE intraoperatória.

Comparação da ETE de linha de base normal no plano de quatro câmaras (à esquerda) com o mesmo plano (à direita) no momento em que
a mão do cirurgião está comprimindo o coração direito (seta). (Cortesia de Donald C. Oxorn, MD.)
FIGURA 18-4 Ar intracardíaco.
Múltiplas ecodensidades brilhantes e móveis nas câmaras cardíacas neste plano de quatro câmaras da ETE. Uma coleção de ar
intracardíaca (seta) aparece como uma massa muito brilhante no VD. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.) (Cortesia de Donald C.
Oxorn, MD.)
Restrição de Tempo
Um exame pela ETE sistemático e completo é recomendado, quando possível, durante a avaliação intraprocedimento. Entretanto, quando uma urgência clínica limita o tempo
disponível para a obtenção das imagens, os dados necessários são priorizados e primeiramente são registrados as imagens e os dados do Doppler mais importantes, tendo-
se o cuidado de garantir que dados adequados sejam registrados para qualquer tomada de decisão clínica. Muitos pacientes têm um estudo diagnóstico completo antes de
entrar na sala de cirurgia, e a ETE intraoperatória inicial pode se direcionar aos cortes necessários para comparação com as imagens pós-procedimento.
Abordagens quantitativas simples e rápidas são preferidas a métodos mais complexos quando possível. Por exemplo, a insuficiência valvar pode ser quantificada pela
medida da largura da vena contracta, em vez de buscar o sinal de isovelocidade proximal ou comparar volumes de fluxos através da valva insuficiente com uma valva normal.
A fração de ejeção VE muito frequentemente é estimada visualmente, em vez de traçar as bordas diastólica final e sistólica final para o cálculo da fração de ejeção biplanar. A
aquisição da imagem tridimensional com detecção de bordas de forma semiautomática facilita a avaliação quantitativa da função do VE. O uso simultâneo de imagens em dois
planos (Fig. 18-5) e o uso simultâneo da imagem bidimensional (2D) e o Doppler colorido ajudam a diminuir o tempo de exame para que o ecocardiografista possa adquirir
todas as imagens necessárias. Assim que as imagens são obtidas, o ecocardiografista também necessita ter conhecimento de qualquer limitação de dados e comunicá-la ao
cirurgião. Se os dados ecocardiográficos são essenciais para a tomada de decisão, é necessário tempo adequado para obter as imagens sem artefatos eletrônicos.
FIGURA 18-5 ETE 3D para os volumes do VE e fração de ejeção.
Imagens no esôfago médio do VE obtidas pela imagem 3D (superior), com o plano quatro câmaras (4C) (à esquerda) mostrando as paredes
septal inferior (S) e lateral (L), e o plano de duas câmaras (2D) (à direita) mostrando as paredes inferior (I) e anterior (A). A frequência e
profundidade do transdutor devem ser ajustadas de modo que incluam todo o comprimento do VE e que otimize a definição do endocárdio.
Planos de Imagem
O objetivo primário de uma ETE intraprocedimento é buscar o achado clínico específico daquele paciente, e um exame direcionado é apropriado em muitas situações.
Entretanto, um exame completo requer somente poucos minutos e é recomendado quando possível. A American Society of Echocardiographiy e a Society of Cardiovascular
Anesthesiologists recomendam uma série padrão de 20 planos de imagem (Fig. 18-6). Cada plano de imagem é registrado com um cine loop de 2 segundos, portanto todas
essas imagens podem ser registradas dentro de 10 minutos por um operador experiente, assumindo-se uma média de 30 segundos para obter cada plano de imagem. Um
tempo adicional é necessário para a avaliação de achados anormais, registros de Doppler colorido e espectral, e discussões entre o anestesista, cirurgião e cardiologista.
Quando o tempo permite, é recomendada a quantificação da função sistólica do VE utilizando a abordagem biplanar apical com a imagem 2D ou pelos volumes do VE com a
imagem 3D (Fig. 18-7).
FIGURA 18-6 20 Cortes de planos padrões da ETE.

Um exame intraoperatório completo que inclua todos estes planos é recomendado pela American Society of Echocardiography e a Society of
Cardiovascular Anesthesiology. (Asc, ascendente; VAO, valva aórtica; EL, eixo longo; EM, esôfago médio; EC, eixo curto; TG, transgástrico;
Des, descendente; EA, esôfago alto). (Modificada de Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S, et al: ASE/SCA guidelines for performing a
comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography examination: Recommendations of the American Society of
Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for
Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesth Analg 89[4]:870-884, 1999.)
FIGURA 18-7 Cálculo dos volumes do VE pelo 3D.
Um bloco volumétrico adquirido a partir de quatro batimentos cardíacos foi utilizado para o cálculo de volumes e da fração de ejeção do VE
pela detecção semiautomática de bordas. O molde volumétrico codificado em cores das bordas endocárdicas no final da diástole e da sístole
mostra marcada hipocinesia da parede anterior, com discinesia apical inferior.
Além dos dados de imagem, um estudo Doppler de triagem é recomendado para a maioria dos pacientes. Uma ETE intraprocedimento básica inclui avaliação com Doppler
colorido para insuficiência das valvas aórtica, mitral e tricúspide em pelo menos dois planos ortogonais. A avaliação da valva pulmonar é mais difícil e somente necessária em
situações específicas, como doença valvar pulmonar congênita, pós-transplante cardíaco ou no caso de implante de dispositivo de assistência ventricular direita. Registros
adicionais ao Doppler são restritos a indicações clínicas específicas. Por exemplo, quando insuficiência valvar significativa está presente, dados adicionais do Doppler
colorido são registrados, como medida da vena contracta. O Doppler colorido também permite detecção de shunts intracardíacos, incluindo forame oval patente. Registros do
Doppler contínuo (CW) podem ser úteis na avaliação de estenose e insuficiência valvar, e para estimativa das pressões pulmonares, se um cateter de artéria pulmonar não
estiver presente. Registros do Doppler pulsátil podem ser utilizados para avaliar o enchimento do AE pelas veias pulmonares, o enchimento diastólico do VE e a função do
apêndice atrial.
Sequência
Há várias sequências possíveis de aquisição de imagens, todas apropriadas desde que sejam obtidas as imagens diagnósticas necessárias. Alguns ecocardiografistas
preferem obter todos os planos de corte de cada posição do transdutor:
Esôfago médio
Transgástrico
Esôfago alto
Essa abordagem minimiza o tempo necessário para a aquisição e é fácil de ser lembrada.
Nessa sequência (Fig. 18-5 e Tabela 18-3), iniciando em uma imagem de quatro câmaras no esôfago médio, com a profundidade ajustada para mostrar todo o VE, o plano
de corte é rodado em direção à imagem de duas câmaras e, então, ao eixo longo (Figs. 3-3, 3-7 e 3-9). A imagem “ comissural mitral” mostra um plano de duas câmaras no
qual as comissuras medial e lateral são vistas, e pode ser idêntica ao plano de duas câmaras padrão em torno de 60° de rotação. Uma imagem “ duas câmaras” adicional, em
torno de 90° de rotação, permite a visibilização de segmentos adicionais da valva mitral e do apêndice atrial esquerdo. Essas imagens também permitem a avaliação
sequencial da motilidade parietal regional: quatro câmaras (septo inferior e parede lateral), duas câmaras (parede inferior e parede anterior) e eixo longo (parede posterior
e septo anterior).
Tabela 18-3
Ecocardiografia nas Intervenções Percutâneas para Doença Valvar
AVM, área valvar mitral; ΔP, gradiente de pressão
Na imagem de eixo longo, a profundidade é diminuída para focar as valvas mitral e aórtica. Então, o transdutor é movido superiormente no esôfago para visibilizar a aorta
ascendente, primeiro no eixo longo (Fig. 3-10), seguido pela rotação do plano de corte para uma imagem de eixo curto da aorta ascendente, com a artéria pulmonar vista no
eixo longo. A sonda é avançada para uma imagem de eixo curto da valva aórtica (Fig. 3-13) e das valvas tricúspide e pulmonar. Girando a sonda para a direita, com rotação
adicional do plano de corte, obtém-se o corte bicaval do átrio direito (AD) (Fig. 3-12).
De uma posição transgástrica, planos de cortes padrão incluem as imagens de eixo curto no nível médio do VE e da valva mitral, seguidas pela rotação para cerca de 90°
para mostrar a imagem de duas câmaras (Figs. 3-16 e 3-18). A sonda é então girada para a direita, para obter uma imagem de eixo longo, que inclui a aorta, e a imagem da
via de entrada do VD. De uma posição transgástrica profunda, uma imagem de quatro câmaras angulada anteriormente pode ser obtida em alguns pacientes. A aorta torácica
descendente é examinada em imagens sequenciais de eixo curto do nível do diafragma até o arco, conforme a sonda é lentamente retirada do esôfago. Essas imagens de
eixo curto são suplementadas com as de eixo longo, em rotação de 90°, quando são vistas anormalidades. O arco é visto de uma posição esofágica superior girando-se o
plano de corte para a direita com uma imagem de eixo curto obtida pela rotação do plano.
Outra abordagem é avaliar cada estrutura de interesse em pelo menos dois planos ortogonais, combinando avaliação da imagem, do fluxo em cores e do Doppler espectral
de cada estrutura. Com essa abordagem, um exame completo inclui:
As quatro câmaras cardíacas (VE, VD, AE, AD)
As quatro valvas (aórtica, mitral, tricúspide, pulmonar)
As duas grandes artérias (aorta, artéria pulmonar)
Retorno venoso sistêmico e pulmonar (VCI, VCS e as quatro veias pulmonares)
Septo atrial e apêndice atrial esquerdo
Essa abordagem é útil em um exame focado, que se inicia com as estruturas de maior interesse, prosseguindo na avaliação das demais estruturas conforme o tempo
permitir. Mesmo quando uma sequência diferente de imagem é utilizada, a abordagem anatômica também fornece uma lista de verificação rápida para assegurar que todas as
estruturas tenham sido avaliadas antes que o exame seja concluído. A imagem tridimensional também pode ser integrada dentro da sequência de imagens 2D ou após a sua
aquisição. Normalmente, o exame 3D é focado na estrutura específica de interesse, como a valva mitral em pacientes que serão submetidos ao seu reparo.
Laudo e Armazenamento de Imagem

Resultados da ETE intraprocedimento são comunicados diretamente ao cirurgião no momento da aquisição dos dados para facilitar a tomada imediata de decisão. Os
resultados da ETE intraprocedimento devem estar disponíveis durante todo o procedimento cirúrgico, verbalmente ou por escrito. Além disso, um relatório permanente, escrito
ou eletrônico, reportando indicações, descrição do procedimento e achados diagnósticos, deve ser incluído no prontuário médico. O laudo deve indicar quando um exame
abrangente (maioria dos 20 planos recomendados) foi registrado ou quando um exame foi focado ou limitado para direcionar uma questão clínica específica. As imagens e os
laudos da ETE intraprocedimento devem ser armazenados em cada centro médico, em formato digital com outras imagens ecocardiográficas e laudos, para permitir revisões
posteriores e comparação com estudos subsequentes.

Orientação do Plano da Imagem
Como ocorre com qualquer estudo ecocardiográfico, as imagens da ETE 2D intraprocedimento devem ser alinhadas nos planos de imagem padrão correspondendo aos
cortes de eixo longo, eixo curto, quatro câmaras e duas câmaras, com o rastreamento dos planos intermediários para assegurar um estudo abrangente. Os cortes
tridimensionais padrões também são registrados (Cap. 4). Marcas anatômicas internas são usadas para definir o correto alinhamento da imagem. Os ângulos de rotação
fornecidos nas tabelas servem apenas como um guia para o ângulo geralmente necessário para determinado plano de imagem; o ângulo real de rotação varia de paciente
para paciente. Além disso, a variabilidade individual na relação anatômica entre o esôfago e o coração resulta em variabilidade na orientação do plano de imagem, de modo
que o alinhamento correto da imagem nem sempre é possível.
Ângulo de Interceptação do Doppler

Um alinhamento paralelo entre o feixe do Doppler e o fluxo sanguíneo de interesse nem sempre é possível pela imagem da ETE. A posição da sonda é limitada pela relação
anatômica entre o esôfago e o coração, e mesmo com o ajuste cuidadoso da posição do transdutor e da rotação do plano de imagem, o ângulo de interceptação pode ainda
não estar paralelo, com potencial subestimativa das velocidades dos fluxos. O ângulo de interceptação tem impacto limitado no valor diagnóstico do Doppler colorido porque a
imagem do fluxo ao Doppler em cores corresponde ao padrão espacial das mudanças de fluxo, ainda que as velocidades exatas não possam ser medidas com precisão. Para
registrar o Doppler espectral, um alinhamento próximo ao paralelo é facilmente obtido pela ETE para o fluxo de entrada do VE, através da valva mitral, e para o fluxo do
apêndice atrial esquerdo e da veia pulmonar (Fig. 18-8). De uma posição esofágica alta, o fluxo na artéria pulmonar também pode ser registrado em um ângulo de
interceptação próximo ao paralelo. Entretanto, o alinhamento do feixe Doppler com a via de saída do VE e o fluxo transaórtico é problemático. No plano do esôfago médio, o
alinhamento paralelo não é possível. Algumas vezes, o melhor alinhamento pode ser obtido em uma imagem de eixo longo transgástrica ou de quatro câmaras transgástrica
profunda angulada anteriormente. Entretanto, a subestimativa da velocidade é provável e deve ser considerada, particularmente na avaliação com a ETE da gravidade da
estenose aórtica.
FIGURA 18-8 Fluxo da veia pulmonar.

Um volume-amostra do Doppler pulsátil é posicionado a cerca de 1 cm para dentro da veia pulmonar superior esquerda (LSPV) para
registrar o fluxo pulmonar sistólico normal (S) e diastólico (D) para o interior do AE, e um discreto fluxo reverso que reflete a contração atrial
(a) nos pacientes em ritmo sinusal.
Problemas Técnicos na Sala de Cirurgia e de Intervenção

Durante uma ETE intraoperatória ou intraprocedimento, o ecocardiografista necessita estar alerta a interferências ou artefatos técnicos. Cânula, cateteres e outros dispositivos
podem causar sombra acústica ou reverberações, obscurecendo a estrutura ou o fluxo de interesse (Fig. 18-9). A interferência eletrônica do bisturi elétrico ou outros
procedimentos prejudica as imagens diagnósticas ou dados do Doppler (Fig. 18-10). Se reverberações e sombras não puderem ser evitadas pelo reposicionamento da
sonda, abordagens alternativas como exploração epicárdica com transdutor estéril podem ser consideradas. O uso de dispositivos eletrônicos deve ser interrompido, quando
possível, para permitir o registro dos dados ecocardiográficos sem a interferência de artefatos.
FIGURA 18-9 Sombras e reverberações na ETE.
Imagem da ETE em eixo longo, em um paciente com endocardite em prótese mecânica aórtica, mostra sombras e reverberações originando-
se da face posterior da prótese (seta amarela) estendendo-se em bandas alternadas (entre as setas azuis) de negro (sombras) e branco
(reverberações), obscurecendo estruturas mais distais, incluindo a face anterior da prótese e a via de saída do VE.
FIGURA 18-10 Artefato eletrônico.

No plano transgástrico de eixo curto, artefato eletrônico do bisturi elétrico não somente cria um padrão geométrico de artefatos, mas também
obscurece a imagem 2D. Dados do Doppler não são confiáveis quando o artefato eletrônico está presente.
Otimização das Configurações do Aparelho

A ETE intraprocedimento é facilitada pela fixação prévia das configurações do aparelho para otimizar a gravação das imagens com ajustes adicionais mínimos dos parâmetros
durante o exame. As imagens são registradas utilizando-se a aquisição em cine-loop de um ou dois batimentos acoplados ao sinal do QRS ou por determinação de um tempo
fixo de gravação (se o sinal do eletrocardiograma não estiver adequado).
Normalmente, o estudo é iniciado com a frequência do transdutor, a profundidade, o ganho, o processamento e a amplitude setorial padronizados. Entretanto, cada um
desses parâmetros pode necessitar de ajuste para otimizar o registro das imagens durante o estudo pela ETE. Uma frequência do transdutor mais alta (7 MHz) deve ser usada
para aumentar a resolução de estruturas próximas, como o apêndice atrial esquerdo, enquanto frequências mais baixas (5 ou 3,5 MHz) podem ser necessárias para melhorar
a penetração com o objetivo de visibilizar o ápice do VE nos cortes de quatro câmaras ou nos cortes transgástricos. A profundidade deve ser ajustada para demonstrar a
estrutura de interesse; por exemplo, iniciar com uma profundidade de 15 a 16 cm na imagem de quatro câmaras para avaliar a função ventricular e, em seguida, diminuir a
profundidade para aproximar a valva mitral e avaliar a função valvar (Fig. 18-11). O modo em zoom fornece melhor resolução da imagem e melhor taxa de quadros quando se
examina o apêndice atrial, a valva aórtica ou a valva mitral. O ganho deve ser ajustado de acordo com a necessidade, com base na qualidade da imagem.
FIGURA 18-11 Valva aórtica no eixo longo.
A valva aórtica e os seios aórticos são avaliados no plano do eixo longo utilizando-se profundidade baixa e modo em zoom com um
transdutor de alta frequência para otimizar a resolução da imagem. É visibilizada a origem da artéria coronária direita (ACD) (seta). (LA, átrio
esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; Ao, aorta; RVOT, via de saída do VD.)
Os cortes ecocardiográficos tridimensionais são adaptados para situações clínicas específicas. Muitos operadores, para otimizar o número de quadros, acham útil iniciar
com a imagem 3D em tempo real com zoom e amplitude setorial reduzida. Os controles do ganho são aumentados para preencher as estruturas de interesse, e a imagem é
rodada e recortada para mostrar a patologia de interesse. Uma aquisição adicional de um bloco volumétrico a partir de quatro batimentos cardíacos permite mais recortes e
uma análise com uma grande densidade de dados.
Com a imagem do Doppler colorido, o setor de cores é ajustado de modo que a profundidade inclua apenas os fluxos de interesse, o que permite uma taxa de quadros
mais alta devido à frequência de repetição de pulsos menor em uma profundidade menor. Entretanto, o setor de cores pode sempre estender-se até o topo da imagem porque
a taxa de quadros não é aumentada por excluir essa parte da imagem. Em geral, os dados de fluxo em cores são registrados inicialmente com uma amplitude de setor
relativamente ampla para assegurar que a extensão espacial do deslocamento do fluxo seja visibilizada, com a largura do setor então reduzida para permitir uma taxa de
quadros mais alta. Para vena contracta ou cálculo da área de superfície de isovelocidade proximal, a linha de base da escala de cores e o limite de Nyquist também são
ajustados para fornecer uma definição clara da largura do jato e da zona de aceleração proximal (Fig. 18-12).
FIGURA 18-12 Insuficiência aórtica.

A medida da largura da vena contracta é mais acurada utilizando-se o modo em zoom para ampliar a área de interesse. O plano de imagem
e os parâmetros em cores são ajustados para mostrar o fluxo de aceleração proximal, o estreitamento da vena contracta, e a expansão
distal do jato. Também pode ser útil utilizar uma escala em cores sem variação. Neste exemplo, a medida da vena contracta é de 3 mm.
O Doppler espectral é registrado utilizando-se os mesmos princípios usados para qualquer registro Doppler. Ganho da escala de cinza e filtros de “ parede” são ajustados
para otimizar o sinal do fluxo; a escala de velocidade é ajustada de modo que o sinal do fluxo se enquadre, mas fique próximo à faixa de velocidade; o zero da linha de base
pode ser ajustado para cima ou para baixo, dependendo do fluxo de interesse, e os dados são registrados em uma escala de varredura de 50 a 100 mm/s.
As aplicações da ETE intraoperatória e intraprocedimento continuam a expandir-se à medida que novas abordagens cirúrgicas e percutâneas são desenvolvidas. Algumas
das indicações atualmente estabelecidas são brevemente discutidas aqui, como exemplos de utilidade clínica dessa abordagem. Os ecocardiografistas que realizam a ETE
durante procedimentos cirúrgicos ou percutâneos, devem, quando necessário, obter formação complementar e consultar outras fontes de referência.
Monitoramento da Função Ventricular

A ETE intraoperatória é útil em pacientes de alto risco que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos cardíacos e não cardíacos. As imagens do VE fornecem o
monitoramento contínuo da:
Pré-carga ventricular (volume do VE)
Função sistólica global do VE
Função regional do VE
Função do VD
Em geral, o tamanho das câmaras ventriculares é um reflexo direto do volume de enchimento e pode ser usado para otimizar a pré-carga. Com frequência, o tamanho
ventricular é avaliado qualitativamente durante o procedimento, embora uma medida rápida das dimensões diastólica final e sistólica final forneça um fator útil de escala basal.
Em muitos pacientes, aumentos nos volumes de enchimento e nas pressões se correlacionam a aumentos nos volumes ventriculares. Inversamente, o tamanho ventricular pode
ser pequeno, a despeito de adequadas pressões de enchimento, em pacientes com miocardiopatia restritiva, constrição pericárdica, disfunção cardíaca direita importante, ou
em estados de hipercontratilidade.
A função sistólica global é frequentemente estimada visualmente no plano transgástrico de eixo curto. A área de mudança no tamanho ventricular proporciona uma
correlação acurada rápida e visual da fração de ejeção (Cap. 6). Embora a medida 2D ou 3D da fração de ejeção esteja bem validada e recomendada no exame inicial, as
medidas repetidas não são sempre possíveis, devido às rápidas mudanças hemodinâmicas na sala cirúrgica. Similarmente, embora medidas de débito cardíaco pelo Doppler
na aorta e artéria pulmonar possam ser realizadas, limitações de tempo tornam essas abordagens impraticáveis. Além disso, o débito cardíaco costuma ser continuamente
monitorado por técnicas de cateter do coração direito.
O plano transgástrico de eixo curto é também útil para monitorar a função ventricular regional, pois inclui o suprimento miocárdico por todas as três principais artérias
coronárias (Fig. 18-13). Uma mudança aguda na função ventricular regional sugere isquemia coronariana, embora mudanças na motilidade parietal regional não sejam
sempre por doença coronariana epicárdica. Outras causas de disfunção regional incluem hipovolemia, defeitos de condução e atordoamento miocárdico após circulação
extracorpórea. O monitoramento pela ETE da função ventricular durante intervenções para reverter isquemia permite a avaliação dos efeitos da terapia. A avaliação da função
sistólica do VD é importante porque a disfunção pode ocorrer devido a cardioplegia inadequada ou embolia gasosa, que preferencialmente afeta a artéria coronária direita
durante a remoção da circulação extracorpórea. Isquemia coronariana na distribuição de um enxerto coronariano pode também ser devida a oclusão mecânica ou a um
acotovelamento de um enxerto venoso ou espasmo de um enxerto de artéria mamária.
FIGURA 18-13 Esquema do plano transgástrico de eixo curto mostrando a relação entre a motilidade parietal regional e a anatomia
coronária.
As linhas de interseção mostram quais segmentos miocárdicos são visibilizados nos planos do esôfago médio de quatro câmaras (4C), duas
câmaras (2C), e eixo longo. Normalmente, as paredes septal inferior (Inf) e inferior são perfundidas pela artéria coronária descendente
posterior (DP); as paredes septal anterior (Ant) e anterior, pela artéria coronária descendente anterior esquerda (DA); e as paredes lateral
e posterior, por ramos da artéria coronária circunflexa (Cx).
Cardiopatia Valvar
Reparo da Valva Mitral
Em pacientes que serão submetidos de forma eletiva ao reparo da valva mitral, a ETE intraoperatória basal proporciona informações adicionais detalhadas sobre a
anatomia valvar mitral e os mecanismos e gravidade da insuficiência (Fig. 18-14). O tamanho do anel também pode ser medido nos planos quatro câmaras e eixo longo.
FIGURA 18-14 Planos de imagem da valva mitral.
Planos de referência demonstram a relação da rotação dos planos de imagem da ETE para avaliação da valva mitral com a sonda
posicionada de forma padrão no esôfago médio. (A1, A2, A3 = segmentos da cúspide anterior; P1, P2, P3 = segmentos da cúspide
posterior.). AAE, apêndide do AE. (De Foster GP, Isselbacher EM, Rose GA, et al: Accurate localization of mitral regurgitant defects using
multiplane transesophageal echocardiography. Ann Thorac Surg 65[4]:1025-1031, 1998.)
Mesmo que um exame pré-operatório completo tenha sido realizado, o ecocardiografista na sala de cirurgia necessita familiarizar-se e registrar as imagens demonstrando
a patologia basal para comparação com o estudo pós-reparo. Uma terminologia padrão para a anatomia valvar mitral facilita a comunicação entre o ecocardiografista e o
cirurgião. As cúspides anterior e posterior encontram-se nas comissuras valvares medial e lateral, com a cúspide posterior estendendo-se mais em torno do anel do que a
cúspide anterior. A cúspide mitral posterior tem normalmente três segmentos, que são identificados da perspectiva de um cirurgião olhando-se para a valva do lado do AE.
Portanto, os segmentos da cúspide posterior são numerados do lateral (P1) ao medial (P3), com o central (P2) no meio, com termos correspondentes para a cúspide anterior.
Utilizando-se uma exploração rotacional com o transdutor posicionado no esôfago médio, os planos quatro câmaras e eixo longo mostram o segmento central (A2 e P2) de
ambas as cúspides. Quando o plano da imagem é rodado de 0° a 45°, primeiramente A3 e P1 são vistos e, em seguida, com uma rotação maior, ambos, P3 e P1, são vistos no
“ corte bicomissural” , tipicamente em um ângulo de rotação de 60° a 90° (Fig. 18-15). Nesses cortes, são vistas ambas comissuras, medial e lateral, com os segmentos da
cúspide posterior P3 e P1 em sua implantação no anel. O segmento central (A2) da cúspide anterior preenche o centro do anel, entrando e saindo da imagem durante o ciclo
cardíaco.
FIGURA 18-15 Plano da ETE de duas câmaras ou bicomissural.
Em um paciente com doença valvar mitral mixomatosa e prolapso de ambas as cúspides, os segmentos medial (P3) e lateral (P1) da cúspide
posterior e o segmento central (A2) da cúspide anterior são visibilizados no final da sístole.
Outra abordagem para a visibilização dos segmentos da cúspide mitral é iniciar no corte de quatro câmaras e, em seguida, inclinar superiormente o plano da imagem ou
retirar suavemente a sonda, para mostrar os segmentos mais anteriores/laterais (A1 e P1), então inclinar posteriormente ou avançar a sonda para mostrar os segmentos
posteriores/mediais (A3 e P3). A partir do plano de duas câmaras ou bicomissural, girando-se o plano da imagem em direção ao lado direito do paciente, mostram-se todos os
três segmentos da cúspide anterior, e girando-se para a esquerda mostram-se todos os três segmentos da cúspide posterior. Os cortes transgástricos do eixo curto no nível da
valva mitral também são úteis.
A anatomia da valva mitral em pacientes que serão submetidos ao reparo cirúrgico para insuficiência mitral é bem visibilizada pela ecocardiografia (3D) (Fig. 18-16). A
posição do transdutor da ETE posterior à valva mitral, com a imagem do feixe de ultrassom relativamente perpendicular à superfície de fechamento valvar, resulta em uma
qualidade de imagem excelente e com possibilidade de incluir a valva inteira no campo da imagem. À medida que a imagem 3D se tornar amplamente disponível em formatos
que permitam sua rápida reconstrução em tempo real, provavelmente esta será a abordagem padrão para a avaliação na sala de cirurgia.
FIGURA 18-16 Imagem 3D da valva mitral.

Uma série de imagens 3D em zoom dos cortes da valva mitral (MV) visibilizados a partir do AE (superior) na orientação do cirurgião, e o VE
(inferior) com os correspondentes modelos da VM (centro) são demonstrados durante a sístole. A orientação do VE é obtida pela rotação
horizontal da imagem do AE. Compare A, uma VM normal; B, prolapso/flail da cúspide posterior (P2), e C, coaptação central inadequada por
retração das cúspides da VM na miocardiopatia isquêmica. (A, anterior; AL ou AC, comissura anterolateral; Ao, aorta; AV, valva aórtica; LAA,
apêndice do AE; P, posterior; PM ou PC, comissura posteromedial). (De Vegas A, Meineri M: Three-dimensional transesophageal
echocardiography is a major advance for intraoperative clinical management of patients undergoing cardiac surgery: A core review. Anesth
Analg 110[6]:1548-1573, 2010.)
O mecanismo da insuficiência em pacientes submetidos ao reparo da valva mitral pode ser por doença valvar primária, mais frequentemente doença mixomatosa, com
poucos casos de doença valvar reumática. Na doença valvar primária, a anatomia é descrita para cada segmento das cúspides quanto ao espessamento, redundância e
motilidade, e qualquer área de calcificação ou fusão e encurtamento de cordas é relatada. Prolapso descreve o movimento da cúspide para dentro do AE na sístole com uma
forma curvada e cordas íntegras (Fig. 18-17). Um flail de um segmento indica ruptura de corda com a ponta do segmento roto direcionada para o AE na sístole. Insuficiência
mitral secundária frequentemente é devida à doença isquêmica. Com a insuficiência mitral secundária, a mobilidade das cúspides tipicamente é restrita, com um efeito de
tração devido à dilatação do VE e alteração na motilidade parietal regional, o que resulta em coaptação sistólica inadequada das cúspides. A motilidade restrita das cúspides
também pode ser vista na doença valvar reumática ou na miocardiopatia dilatada.
FIGURA 18-17 Imagem 2D e do Doppler da valva mitral com prolapso de sua cúspide posterior.
A, A cúspide posterior está deslocada para dentro do AE (seta), mas a extremidade da curva aponta em direção do ápice do VE, como é
visibilizado no plano de quatro câmaras. Com um segmento parcial de flail, a extremidade deveria apontar em direção ao teto do AE. B,
Imagem do Doppler colorido no mesmo plano mostra o direcionamento anterior do jato, consistente com prolapso da cúspide posterior
sendo o mecanismo primário da disfunção valvar. (LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.)
A imagem Doppler de fluxo em cores é útil para determinar o mecanismo da insuficiência mitral. A origem do jato regurgitante e de como ele atravessa a valva indica a área
de coaptação inadequada. A direção do jato regurgitante no átrio tende a ser anterior com disfunção da cúspide posterior, posterior com disfunção da cúspide anterior, e
central com insuficiência funcional. Jatos complexos ou múltiplos são vistos quando há mais do que um mecanismo de insuficiência.
A gravidade da insuficiência é mais bem avaliada antes que o paciente seja anestesiado na sala cirúrgica, por potenciais efeitos das alterações hemodinâmicas. Entretanto,
medidas basais da gravidade da insuficiência são necessárias para comparar com as imagens pós-reparo. O tamanho e a forma do jato são indicadores não confiáveis da
gravidade da insuficiência, pois são afetados por muitos outros fatores, incluindo gradiente pressórico, tamanho da câmara, complacência e ritmo cardíaco. As medidas
básicas recomendadas da gravidade da insuficiência mitral na sala de cirurgia são:
Intensidade do sinal de Doppler contínuo em relação ao fluxo anterógrado
Fluxo reverso sistólico nas veias pulmonares
Uma medida simples e confiável de gravidade é a largura da vena contracta, com o ecocardiografista tendo o cuidado de medir o diâmetro mais estreito entre o jato de
aceleração proximal na face ventricular da valva e a área de expansão do jato no AE (Fig. 18-18). A acurácia é realçada pela utilização de imagens em zoom, uma taxa de
quadros rápida e alinhamento cuidadoso da imagem (Cap. 12). A densidade do sinal de Doppler contínuo comparada ao fluxo anterógrado também fornece uma medida
qualitativa rápida da gravidade da insuficiência. Fluxo reverso sistólico na veia pulmonar indica insuficiência importante em pacientes em ritmo sinusal, embora a avaliação de
todas as quatro veias pulmonares seja necessária com jatos excêntricos. Em casos de ritmo não sinusal, o padrão de fluxo na veia pulmonar está alterado pelo ritmo e não é
um reflexo acurado da gravidade da insuficiência. Sendo necessária quantificação adicional, pode ser aplicada na sala de cirurgia a abordagem da área de superfície de
isovelocidade proximal.
FIGURA 18-18 Quantificação da insuficiência mitral.

A, Vena contracta medindo 2,6 mm neste jato central de uma insuficiência funcional. B, O sinal da insuficiência pelo Doppler contínuo é
menos denso do que a do fluxo anterógrado, o que também é consistente com uma insuficiência discreta a moderada.
Os estudos de imagem e de Doppler da valva mitral são repetidos, após o reparo cirúrgico valvar e o desmame da circulação extracorpórea. As condições hemodinâmicas
devem ser ajustadas para se aproximarem ao máximo das condições no momento do estudo basal, e os mesmos planos de imagem e fluxos de Doppler devem ser registrados
com as mesmas configurações do aparelho. O reparo mitral mais comum é a ressecção quadrangular de um segmento da cúspide posterior (geralmente P2) com
reaproximação e sutura das extremidades ressecadas e colocação de um anel de anuloplastia. A técnica do reparo varia de paciente para paciente; reparos mais complexos
incluem modificações na cúspide anterior, uso de cordas artificiais e transferência ou encurtamento de cordas. O conhecimento da técnica utilizada é necessário para
avaliação pela ETE pós-CEC, para assegurar que mudanças pós-operatórias esperadas sejam distinguidas de achados anormais. A utilização da ETE intraprocedimento está
associada a uma taxa mais alta de sucesso no reparo da valva mitral, tanto em centros médicos acadêmicos como públicos.
Complicações do reparovalvar mitral detectáveis pela ETE incluem:
Insuficiência mitral persistente
Movimento sistólico anterior da valva mitral
Estenose mitral
Disfunção sistólica ventricular
Lesão da artéria circunflexa
Em um reparo da valva mitral realizado com sucesso, o refluxo residual deve ser mínimo ou ausente. Insuficiência residual maior que a esperada, após a estabilização das
condições hemodinâmicas, pode levar à consideração de um reparo adicional ou substituição valvar. Redução excessiva do tamanho do anel mitral pode resultar em
movimento sistólico anterior da valva mitral e consequentes obstrução da via de saída VE e insuficiência mitral, embora essa complicação seja infrequente com as técnicas
cirúrgicas atuais. Estenose mitral funcional pode ocorrer com alguns pacientes, e é facilmente detectada pelo registro da velocidade do fluxo mitral anterógrado após o
reparo. Disfunção ventricular pode ser transitória por causa da cardioplegia; disfunção persistente sugere disfunção pré-operatória, que se torna mais evidente com a valva
mitral competente ou com uma complicação do procedimento, como embolia de ar para artéria coronária. Insuficiência tricúspide frequentemente acompanha doença valvar
mitral e deve ser avaliada no estudo basal e pós-reparo.
Estenose Valvar
Sempre que possível, a estenose aórtica deve ser amplamente avaliada antes de o paciente chegar à sala cirúrgica (Cap. 11). Cálculo pela ETE da área valvar pela equação
de continuidade é possível em alguns casos se as velocidades dos fluxos da via de saída VE e aórtico puderem ser registradas no plano transgástrico de eixo longo.
Infelizmente, essa abordagem pode subestimar de maneira significativa a gravidade da estenose pela impossibilidade de alinhar o feixe do Doppler paralelamente aos fluxos
pela ETE, resultando em valores de velocidade não fidedignos. Imagens em eixo curto da valva são úteis para avaliação da anatomia valvar, e a planimetria da área valvar
pode ser possível em muitos casos. Em outros casos, a geometria 3D complexa do orifício e a distorção da anatomia valvar são desafiadoras; uma medida segura do orifício
mínimo é facilitada com a imagem 3D (Fig. 11-6). Reverberações e sombras pela calcificação valvar podem afetar a acurácia da planimetria, tanto nas abordagens 2D como
nas 3D.
Algumas circunstâncias nas quais a avaliação da ETE intraprocedimento é especificamente útil são:
Detecção de valva bivalvular
Grau de calcificação valvar
Dilatação do seio aórtico e aorta ascendente
Por exemplo, em um paciente submetido a revascularização miocárdica, é apropriada a substituição valvar aórtica em pacientes com estenose assintomática moderada ou
importante. Em casos duvidosos, o achado de valva aórtica bivalvular ou importante calcificação valvar pela ETE pode direcionar a conduta para substituição valvar. Ao
contrário, uma valva trivalvular, com calcificação mínima e estenose somente leve a moderada, pode não necessitar de intervenção. A valva aórtica bivalvular frequentemente é
acompanhada de dilatação aórtica. A ETE intraprocedimento pode fornecer imagens e medidas melhores do seio aórtico e aorta ascendente. A abordagem cirúrgica poderá
ser modificada para incluir substituição da raiz aórtica se dilatação aórtica significativa estiver presente e não tiver sido identificada no pré-operatório. Com abordagens
percutâneas ou híbridas para substituição valvar aórtica, a ETE intraprocedimento é usada para monitorar o procedimento, assegurar a implantação correta da valva e
fornecer imediata avaliação da função valvar (Fig. 18-19).
FIGURA 18-19 Tamponamento localizado após procedimento.

A, Em um paciente com uma valva aórtica complexa e substituição da raiz com reimplantação coronária, a hipotensão no período pós-
operatório imediato foi devido a uma compressão localizada no AD por um trombo pericárdico visibilizado simultaneamente nos planos de
quatro câmaras e bicaval utilizando a ETE 3D. B, O Doppler colorido demonstra o estreitamento do fluxo no AD comprimido. (LA, átrio
esquerdo; RA, átrio direito; Ao, aorta.)
Procedimentos para estenose valvar mitral são realizados mais frequentemente por via percutânea, e avaliação intracardíaca ou pela ETE da gravidade da estenose e
insuficiência é usada rotineiramente para esses procedimentos. Em um paciente com estenose mitral reumática submetido a reparo cirúrgico valvar, a ETE pode ser usada
para medir gradientes transmitrais e tempo de meia pressão, já que o feixe do Doppler é facilmente alinhado com o fluxo na imagem de quatro câmaras no esôfago médio.
Gradientes pressóricos médios podem ser mais úteis do que a área valvar estimada pelo tempo de meia pressão em situações agudas, devido a mudanças rápidas e
simultâneas nos volumes e complacência do AE e VE. Insuficiência importante é avaliada de maneira semelhante em qualquer procedimento valvar mitral.
Endocardite
A ETE intraprocedimento é essencial em pacientes submetidos a cirurgia valvar por endocardite (Cap. 14). O estudo pela ETE deve incluir a avaliação de:
Presença e localização de vegetações
Mecanismos de disfunção valvar
Gravidade da insuficiência
Abscesso perivalvar
Outras complicações — fístulas, pseudoaneurismas
Devido aos padrões complexos de destruição valvar pela endocardite, é essencial revisão cuidadosa das imagens com o cirurgião para o planejamento do reparo
operatório. Mesmo com uma avaliação pré-cirúrgica completa, mudanças adicionais podem ocorrer entre o momento do estudo e o procedimento cirúrgico, de modo que o
ecocardiografista deve realizar um exame completo. O estudo intraoperatório basal também fornece uma comparação para as imagens pós-procedimento.
Disfunção de Prótese Valvar

Após a implantação de uma prótese valvar, a avaliação pela ETE é útil para confirmar o seu funcionamento normal. Além dos padrões normais de insuficiência discreta para
próteses valvares, pequena quantidade de insuficiência perivalvar não é incomum imediatamente após o implante (Fig. 18-20). Entretanto, vazamento perivalvar significativo
sugere deiscência de sutura e pode necessitar de intervenção imediata. Ocasionalmente, a motilidade do disco da valva mecânica estará comprometida por preservação
excessiva de tecido da cúspide mitral ou outros fatores anatômicos. A velocidade anterógrada e gradientes pressóricos através de uma prótese valvar são comparados aos
valores normais publicados para aquele tipo e tamanho da prótese. Frequentemente, as velocidades e os gradientes pressóricos estão mais altos do que o esperado no
momento de pós-operatório imediato como resultado do tônus adrenérgico aumentado e um estado de alto débito. Nessa situação, distinguir estenose de prótese valvar ou
mismatch prótese-paciente de uma função valvar normal é desafiador (Cap. 13).
FIGURA 18-20 Valva mitral mecânica.

Imediatamente após implantação de uma prótese mitral mecânica com duplo-disco, imagens 2D (A) mostram o anel para sutura e suas
suturas (seta), e o Doppler colorido (B) mostra discreta insuficiência lateral à sutura do anel (asterisco). Esta insuficiência desapareceu
antes de o paciente sair da sala cirúrgica, após reversão da anticoagulação. (Cortesia de Donald C. Oxorn, MD.)
Doença Aórtica
A ETE intraprocedimento é acurada para o diagnóstico da presença e extensão de uma dissecção aórtica. Com frequência, esses pacientes são prontamente transferidos
para o centro cirúrgico após exame de TC mostrando dissecção em aorta ascendente, sem imagens prévias de uma ETE. O estudo intraprocedimento confirma a presença e a
origem da dissecção e fornece avaliação da função valvar aórtica (Fig. 18-21). É particularmente importante determinar quando a dissecção envolve a aorta ascendente (tipo
A), requerendo intervenção cirúrgica, ou quando somente afeta a aorta descendente (tipo B), em geral tratada clinicamente.
FIGURA 18-21 Dissecção aórtica em um paciente com valva aórtica bivalvular.

A lâmina de dissecção (setas) estende-se ao nível das válvulas no corte do eixo curto (à esquerda) e é visibilizada atravessando a aorta
ascendente no corte do eixo longo (à direita). Em tempo real, a lâmina de dissecção tem um padrão de mobilidade independente da parede
aórtica. (Cortesia de Donald C. Oxorn, MD.)
Um exame completo da aorta inclui planos de imagem do esôfago médio dos seios e aorta ascendente nas projeções de eixos curto e longo, assegurando que a aorta seja
examinada desde o nível do anel até mais superiormente possível, com lenta retirada da sonda (Cap. 16). Os diâmetros aórticos são medidos no final da diástole, da borda
interna à borda interna da interface preto-branco, no anel, seios, junção sinotubular e aorta ascendente média. A aorta descendente torácica é mostrada da posição
transgástrica até uma posição esofágica muito alta, com lenta retirada da sonda do esôfago. Imagens de eixo curto sequenciais asseguram que toda a superfície endocárdica
seja visibilizada. Imagens de eixo longo suplementares a cada nível são apropriadas, especialmente quando achados anormais estão presentes, embora anormalidades
mediais ou laterais ao plano de eixo longo possam ser perdidas com essa abordagem. O diâmetro da aorta descendente é medido na aorta descendente distal, média e
proximal. O arco aórtico é visto da posição alta da ETE com o plano de imagem rodado e inclinado para mostrar o comprimento do arco. Em cada projeção, a profundidade e o
ganho setorial são ajustados para otimizar a visibilização de uma lâmina de dissecção, hematoma intramural ou ateroma. O Doppler colorido é útil para demonstrar padrões de
fluxos nos lumens verdadeiro e falso quando a dissecção está presente. O padrão de Doppler espectral, registrado na imagem de eixo longo da aorta descendente, mostra
fluxo reverso holodiastólico quando insuficiência aórtica importante está presente.
Outros achados padrão são anormalidades da contratilidade parietal regional resultantes do envolvimento da artéria coronária direita ou derrame pericárdico, por rotura
aórtica iminente. Após reparo, uma lâmina de dissecção geralmente persiste na aorta descendente, e as imagens da ETE pós-cirúrgica servem como base comparativa para
futuros estudos de controle. Se necessária suspensão da valva aórtica, são essenciais imagens pós- cirúrgicas da abertura das válvulas e a avaliação de insuficiência ao
Doppler.
Ateroma Aórtico
A cirurgia cardíaca frequentemente envolve canulação ou manipulação da aorta, que podem ser procedimentos associados a eventos neurológicos adversos por
embolização de ateroma aórtico (Fig. 18-22). A detecção de um ateroma proeminente, móvel ou espesso (>3 mm), é um marcador de risco aumentado. O ateroma pode ser
detectado pela ETE, embora a varredura epiaórtica forneça acurácia mais alta porque permite uma imagem mais completa da totalidade da superfície endotelial da aorta
ascendente. O exame epiaórtico mínimo recomendado consiste em três imagens do eixo curto da aorta ascendente (proximal, média e distal) e duas imagens do eixo longo
(proximal e distal). A localização de qualquer placa deve ser descrita com medidas da espessura da placa e descrição de qualquer componente móvel.
FIGURA 18-22 Varredura epiaórtica.

Plano do eixo longo da valva aórtica, seios aórticos e aorta ascendente proximal (Ao) em uma aquisição de imagem epiaórtica, com o
transdutor em uma luva estéril colocado diretamente na superfície anterior do coração durante o procedimento cirúrgico cardíaco. Neste
exemplo, não são visibilizados ateromas significativos.
Suspensão da Valva Aórtica e Reimplante de Coronárias

Quando o implante de enxerto na aorta ascendente é realizado para dissecção aórtica aguda, a valva aórtica pode ser “ suspensa” pelas três comissuras no local proximal
da anastomose do enxerto. Nesses pacientes, a avaliação pela ETE pós-CEC da anatomia e fluxos ao Doppler da valva aórtica é importante para assegurar a competência da
valva. Em pacientes com doenças do tecido conjuntivo, como a síndrome de Marfan, o local de anastomose proximal do enxerto é o anel aórtico, com substituição dos seios, em
adição a aorta ascendente, e reimplante dos óstios coronarianos dentro do enxerto com pequenos “ botões” de tecido aórtico nativo. A suspensão da valva aórtica nativa até
o tubo do enxerto ou o implante de um tubo valvado podem ser realizados. A avaliação da ETE pós-CEC nesses pacientes inclui a visibilização dos óstios coronários, se
possível, para assegurar patência e ausência de acotovelamento, em adição à avaliação da função valvar.
Miocardiopatias
A ETE intraprocedimento é utilizada para guiar a extensão da miomectomia em pacientes com obstrução na via de saída do VE devido à miocardiopatia hipertrófica,
avaliando os seguintes itens:
Gravidade e localização da hipertrofia septal
Resultados hemodinâmicos imediatos
Complicações do procedimento
A avaliação cuidadosa do grau e da localização da hipertrofia, quanto à distância da valva aórtica ao segmento miocárdico envolvido, permite adequação da profundidade,
largura e comprimento da miomectomia (Cap. 9). A imagem é realizada com o transdutor nas posições do esôfago médio e transgástrica, usando múltiplos planos de imagem
para avaliar por completo a anatomia septal. O Doppler colorido localiza o nível da obstrução no local de aceleração do fluxo na via de saída do VE e é útil para detecção e
avaliação de insuficiência mitral associada. O gradiente de via de saída do VE pode ser registrado com Doppler contínuo no corte transgástrico profundo ou de eixo longo,
embora subestimativa seja provável por causa de um ângulo de interceptação não paralelo.
Após o procedimento, a ETE permite a avaliação de obstrução residual da via de saída e detecção de complicações, como defeito do septo ventricular. Frequentemente, a
obstrução da via de saída do VE causada pelo movimento sistólico anterior da valva mitral é acompanhada de insuficiência mitral significativa, que se resolve quando a
motilidade normal da cúspide mitral é restaurada. A ETE pós-operatória resulta em procedimentos cirúrgicos adicionais em cerca de 4% dos casos.

Quando a colocação de um dispositivo de assistência ventricular é considerada, a ETE intraprocedimento pode assegurar que não há condições preexistentes que possam
afetar a função do aparelho. Por exemplo, insuficiência aórtica significativa resulta em impossibilidade da melhora da diástole ventricular. Outro exemplo é um forame oval
patente, que pode resultar em fluxo da direita para a esquerda quando a pressão do lado esquerdo é reduzida, levando à dessaturação do sangue arterial ou embolia
paradoxal. A presença de ateroma aórtico pode dificultar o implante da cânula na aorta. Trombos no VE ou no AE também devem ser excluídos.
Adicionalmente, a ETE intraprocedimento pode auxiliar a passagem do dispositivo de assistência ventricular pela avaliação de:
Posicionamento da cânula de entrada e saída do fluxo
Volumes ventriculares e função sistólica
Velocidades ao Doppler dos fluxos de entrada e saída
Retirada de ar da bomba antes da ativação
Dispositivos de assistência do VE incluem dispositivos extracorpóreos que usam cânulas e uma bomba externa para direcionar o sangue do ápice do VE para dentro da
aorta. A bomba pode fornecer fluxo pulsátil ou axial (contínuo). Alguns dispositivos podem ser colocados por via percutânea, direcionando o sangue do AE (via cânula
transeptal) para dentro da aorta. Há também dispositivos intracorpóreos que se encaixam dentro do coração. Como esses dispositivos estão em constante desenvolvimento,
há mudanças frequentes na tecnologia, e os ecocardiografistas necessitam de informação específica sobre cada dispositivo, incluindo informação sobre o uso de cânulas,
posicionamento ideal dos dispositivos e cânulas, e padrões de fluxos esperados (Fig. 18-23). Complicações dos dispositivos de assistência ventricular incluem formação de
trombos intracardíacos, obstrução do fluxo de entrada ou saída da cânula como resultado do posicionamento ou formação de trombos, insuficiência das valvas da bomba e
volumes de fluxo inadequados. A avaliação de dispositivos não pulsáteis pela ETE é desafiadora, mas o tamanho ventricular pode contribuir para o ajuste das taxas de fluxos
para esses dispositivos. Com dispositivos de fluxo contínuo, uma drenagem do VE excessiva pode resultar em colapso da câmara ventricular, levando à obstrução do fluxo de
entrada da cânula e a uma queda nas taxas de fluxo.
FIGURA 18-23 Dispositivo de assistência do VE.
A, ETE em um paciente com um dispositivo de assistência do VE mostra o sinal do Doppler colorido da cânula de saída de fluxo (seta) no
interior da aorta (Ao). B, Doppler pulsátil deste fluxo mostra o predomínio do fluxo sistólico com velocidade em cerca de 1 m/s, com
persistência do fluxo anterógrado na diástole.
Após transplante cardíaco, a ETE intraprocedimento é usada para avaliar as anastomoses da aorta e da artéria pulmonar. As anastomoses do AD e do AE também são
avaliadas para assegurar que não há obstrução ao retorno venoso sistêmico ou pulmonar e servir como base para anatomia atrial em estudos diagnósticos subsequentes.
Com transplante de pulmão, as quatro veias pulmonares são avaliadas com registro do fluxo pelo Doppler para assegurar padrões de fluxo normais. A avaliação do tamanho
e da função sistólica do VD é particularmente importante após transplante cardíaco ou pulmonar.
Cardiopatia Congênita
A ETE intraprocedimento é essencial no tratamento cirúrgico e percutâneo de pacientes com cardiopatia congênita (Cap. 17). A avaliação pós-procedimento assegura o
fechamento completo de defeitos septais ventriculares e atriais, estado funcional das valvas reparadas ou substituídas, e patência dos condutos. Exceto para defeitos simples,
como o fechamento de um defeito septal atrial isolado, a ETE intraprocedimento para cardiopatia congênita deve ser realizada por ecocardiografistas com treinamento e
experiência adicionais em cardiopatia congênita na população pediátrica ou adulta.

A abordagem ecocardiográfica em pacientes que serão submetidos a procedimentos percutâneos por cardiopatia estrutural é similar à abordagem pela ETE intraoperatória.
Um estudo transtorácico completo diagnóstico é realizado antes do procedimento, juntamente com outros exames de imagem necessários, para ser tomada a decisão sobre o
momento e o tipo de intervenção a ser realizada (Tabela 18-3). Uma ETE pré-procedimento também é necessária em muitos casos para permitir uma ótima visibilização da
anatomia e auxiliar no planejamento do procedimento. Durante o procedimento, são realizados cortes que visibilizem a anatomia e permitam guiar o procedimento; imagem 3D
é particularmente útil para a intervenção percutânea (Tabela 18-4). Depois do procedimento, são adquiridas imagens e dados do Doppler para avaliar os resultados do
procedimento e suas complicações.
Tabela 18-4
Planos Ecocardiográficos para Intervenção Percutânea
Pr ocedimento Modo de Imagem Per spectiva de Imagem

Valvoplastia mitral 3D em tempo real/3D em tempo real com zoom Visibilização pelo AE da valva mitral
Bloco volumétrico do 3D com Doppler colorido
Punção do septo atrial 3D em tempo real Visibilização pelo AD do septo interatrial
Reparo mitral 3D em tempo real/3D em tempo real com Visibilização pelo AE e AD da valva mitral
zoom
Dispositivo de oclusão do apêndice do AE 3D em tempo real/3D em tempo real com Visibilização pelo AE com seu apêndice no centro da imagem
zoom
Fechamento DSA-FOP 3D em tempo real/3D em tempo real com Visibilização pelo AE e AD do septo interatrial
zoom
Fechamento DSV 3D em tempo real/3D em tempo real com Visibilização pelo AE e AD do septo interventricular
zoom
SPVA 3D em tempo real/3D em tempo real com Plano paraesternal de eix o longo
Zoom
Imagem multiplanar
Insuficiência paravalvar protética 3D em tempo real/3D em tempo real com Valva mitral: visibilização pelo AE e AD
Zoom Valva aórtica: paraesternal eix o longo, visibilização frontal da valva pela via de saída do VE ou pela aorta
DSA, defeito do septo atrial; DSV, defeito do septo ventricular; FOP, forame oval patente; SPVA, substituição percutânea da valva aórtica.
De Tsang W, Lang RM, Kronzon I: Role of real-time three dimensional echocardiography in cardiovascular interventions. Heart 97(10):850-857, 2011.
A imagem ecocardiográfica é utilizada para guiar intervenções em vários tipos de cardiopatias estruturais; algumas dessas intervenções são experimentais, mas serão
aprovadas no futuro (Fig. 18-24). Avanços rápidos em procedimentos intervencionistas para cardiopatias estruturais necessitarão que o ecocardiografista trabalhe junto com
a equipe de intervenção para que possa realizar imagens úteis.
FIGURA 18-24 Avaliação das estruturas cardíacas pela ecocardiografia intraprocedimento.

Exemplos típicos de pacientes com cardiopatia estrutural encaminhados para intervenções percutâneas. Este primeiro paciente apresenta
um flail na cúspide mitral posterior e foi encaminhado para uma plastia mitral com clipe. O segundo paciente apresenta um defeito
membranoso do septo ventricular (DSV) e foi encaminhado para uma correção percutânea do mesmo. O terceiro paciente apresenta um
vazamento mitral periprotético e duas cirurgias cardíacas prévias a céu aberto e foi encaminhado para uma correção percutânea. O quarto
paciente ilustra uma variação anatômica no apêndice do AE (AAE), neste caso bilobar, que é uma importante consideração para a utilização
de um oclusor deste. (LUPV, veia pulmonar superior esquerda; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo; AV, valva aórtica; RV, ventrículo
direito; LAA, apêndice atrial esquerdo.) (De Salcedo EE, Carroll JD: Echocardiography guidance of structural heart disease interventions. In
Otto CM: The Practice of Clinical Echocardiography, 4 th ed. Philadelphia: Saunders, 2012.)
A monitoração pela ETE durante os procedimentos intervencionistas necessita de anestesia geral, pois os pacientes não toleram a sonda por um longo período de tempo
enquanto estão acordados. Quando a anestesia geral é necessária para o procedimento, esta não é um problema, mas, em outros casos, abordagens ecocardiográficas
alternativas, como a ETT ou EIC, podem ser mais apropriadas.
Defeito do Septo Atrial ou Fechamento do Forame Oval Patente

Fechamento percutâneo de um forame oval patente ou defeito do septo atrial tipo ostium secundum é normalmente realizado com um guia ecocardiográfico. Pode-se utilizar a
ETE bi ou tridimensional (Fig. 18-25). De maneira alternativa, a cardiologia intervencionista pode utilizar a EIC para guiar o procedimento (Fig. 4-17).
FIGURA 18-25 Orientação ETE 3D no fechamento do defeito do septo atrial por dispositivo tipo Amplatzer.
Todos os cortes são imagens 3D em zoom do septo atrial visibilizado a partir do AE (A,B,C, e D), a partir do AD (E), e de uma perspectiva
anteroposterior (F). No painel A, o cateter entregue é visibilizado entrando no AE através do defeito do septo atrial (asterisco vermelho). No
painel B, o disco do AE é implantado. No painel C, o disco do AE é totalmente implantado e o cateter é puxado para trás. No painel D, o
cateter é puxado para trás até o hemidisco esquerdo apoiar-se no septo interatrial. No painel E, o hemidisco direito é entregue e assenta-
se no AD inferiormente na veia cava superior (VCS), e superior e anteriormente na veia cava inferior (VCI). No painel F, o dispositivo é
visibilizado em perfil com um hemidisco no AE e outro no AD. (LA, átrio esquerdo; SVC, veia cava superior; IVC, veia cava inferior; RA, átrio
direito.) (De Salcedo EE, Carroll JD: Echocardiography guidance of structural heart disease interventions. In Otto CM: The Practice of Clinical
Echocardiography, 4 th ed. Philadelphia: Saunders, 2012.)
Substituição Percutânea da Valva Aórtica

Nos pacientes com estenose aórtica importante que são considerados para substituição percutânea da valva aórtica (SPVA), a ETT basal promove a visibilização da anatomia
valvar e do grau de calcificação das suas válvulas, e permite a quantificação do grau de estenose e avaliação da geometria e função do VE. A medida do diâmetro do anel
aórtico ao nível do ponto de inserção das válvulas é utilizada para definir o tamanho da prótese valvar (Fig. 18-26). Quando as imagens da ETT são subótimas, é
recomendada a medida do diâmetro do anel pela ETE. A ETE também permite a medida do comprimento das válvulas aórticas e a distância do óstio coronariano do anel
aórtico; essas medidas são utilizadas para evitar a oclusão do óstio coronariano durante a implantação protética (Fig. 18-27).
FIGURA 18-26 Medida do diâmetro do anel aórtico para SPVA.
Imagem ecocardiográfica em dois planos identifica o plano sagital da imagem que corta a maior dimensão do anel aórtico. A e B, Imagem da
ETT em dois planos mostra o plano sagital (A) e o transverso correspondente (B). As setas amarelas definem o plano de imagem para o
corte ortogonal. A seta vermelha mostra a medida apropriada do anel no eixo do plano sagital. C e D, Imagem da ETE em dois planos mostra
o plano sagital (C) com o correspondente transverso (D). A seta vermelha mostra a medida apropriada do anel no eixo do plano sagital. (De
Bloomfield GS, Gillam LD, Hahn RT, et al: A practical guide to multimodality imaging of transcatheter aortic valve replacement. JACC
Cardiovasc Imaging 5[4]:441-455, 2012.)
FIGURA 18-27 Localização da artéria coronária esquerda pela TC e pela ETE 3D.
A, TC com multidectores é utilizada para adquirir o plano do tronco da artéria coronária esquerda, com a seta amarela indicando a distância
do ponto principal da válvula coronariana esquerda à artéria coronária esquerda. B, Reconstrução biplanar da ETE 3D no plano
transverso. A seta azul mostra o plano da artéria coronária esquerda. C, A reconstrução multiplanar da ETE 3D mostra o plano do óstio da
artéria coronária esquerda. Este plano é utilizado para medir o comprimento da válvula coronariana esquerda (seta vermelha) e a distância
do ponto principal desta válvula ao óstio da artéria coronária esquerda (seta amarela) na sístole. (Ao, aorta; LM, tronco da coronária
esquerda; LV, ventrículo esquerdo.) (De Bloomfield GS, Gillam LD, Hahn RT, et al: A practical guide to multimodality imaging of transcatheter
aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Imaging 5[4]:441-455, 2012.)
Durante a SPVA, a ecocardiografia pode ser utilizada para ajudar no posicionamento da valva antes da implantação e para detecção rápida de complicações. A longo
prazo, a ecocardiografia é utilizada para acompanhar a função valvar; a presença de insuficiência perivalvar aórtica é sinal de um pobre prognóstico e deve ser
acompanhada de perto. Ecocardiografistas cuidando de pacientes nos centros que realizam a SPVA devem consultar a Leitura Sugerida 19.
Reparo Percutâneo da Valva Mitral

Com base na anatomia complexa do aparelho valvar mitral, estão sendo estudadas muitas abordagens percutâneas para reduzir a gravidade da insuficiência mitral. Algumas
são direcionadas para a anatomia das cúspides, por exemplo, um clipe que conecta o centro da extremidade da cúspide anterior e da posterior para melhorar sua coaptação.
Outras são similares a um anel de anuloplastia com alterações na forma e tamanho do mesmo, por exemplo, como um dispositivo no seio coronariano posicionado
imediatamente adjacente ao anel valvar. Esses procedimentos requerem uma avaliação inicial detalhada da anatomia mitral valvar, com medidas específicas para cada
procedimento, como o diâmetro do anel ou a coaptação das cúspides e distância do seu fechamento em “ tenda” (Fig. 18-28). Para guiar um procedimento percutâneo mitral,
são obtidos os cortes 3D em tempo real que demonstram de forma clara a área de interesse; então, esse corte é utilizado para guiar o procedimento.
FIGURA 18-28 Dimensões do anel da valva mitral.
A medida acurada das dimensões do anel da valva mitral é altamente relevante para o planejamento da estratégia terapêutica. Os diâmetros
anteroposterior (1) e o intercomissural (2) são os comumente mensurados (A). Com a ETT 2D, o diâmetro anteroposterior é medido no plano
apical três câmaras, ao passo que o diâmetro intercomissural pode ser mensurado no plano apical duas câmaras (B). As técnicas de imagem
3D como a TC com multidectores (C) ou ETE (D) permitem o correto alinhamento dos planos ortogonais multiplanares reconstruídos para
obter a mais acurada visibilização transversal do anel valvar mitral. Os diâmetros máximos e mínimos podem ser avaliados. Estes dois
diâmetros ortogonais correspondem geralmente aos diâmetros intercomissural e anteroposterior, respectivamente. (Ao, aorta; MDCT,
tomografia com multidetectores; LA, átrio esquerdo; LV, ventrículo esquerdo.) (De Delgado V, Kapadia S, Marsan NA, et al: Multimodality
imaging before, during, and after percutaneous mitral valve repair. Heart 97[20]:1704-1714, 2011.)
Por exemplo, com o fechamento percutâneo da insuficiência perivalvar protética, são úteis os cortes 3D da perspectiva do AE. A modalidade em 3D também permite
alternância entre diferentes cortes ou imagens simultâneas em dois planos.
Outras Intervenções Percutâneas

A ecocardiografia também pode ser utilizada para guiar a ablação septal por cateter na miocardiopatia hipertrófica (Cap. 9), fechamento de vazamentos perivalvares
protéticos (Fig. 13-19), fechamento de defeito do septo ventricular após o infarto do miocárdio, procedimentos para o fechamento do apêndice do AE, e valvoplastia mitral por
cateter-balão (Figs. 11-28 e 11-30).
A ETE tem muitas vantagens se comparada a outras técnicas de imagem no cenário de uma sala de cirurgia. A sonda do transdutor é colocada fora do campo cirúrgico, as
imagens podem ser continuamente adquiridas sem interromper o procedimento ou submeter o paciente ou a equipe à radiação ionizante, e o sistema de ultrassom
relativamente pequeno se encaixa dentro do espaço com os outros equipamentos da sala. Adicionalmente, a ETE intraprocedimento é atualmente uma abordagem de
monitoramento padrão usada pelo anestesista cardiovascular, e os dados são adquiridos pelo mesmo médico que está manejando a hemodinâmica e a terapia farmacológica,
de modo que não é necessário um profissional adicional.
Quando a qualidade da ETE é limitada por sombra, reverberações ou distância de estruturas do transdutor, a imagem epicárdica com transdutor estéril é uma opção. Essa
abordagem é útil para a avaliação de ateroma aórtico, e também para pacientes com miocardiopatia hipertrófica. Teoricamente, um transdutor em posição epicárdica pode
permitir melhor angulação para medida da velocidade do jato de estenose aórtica; na prática, o posicionamento do transdutor é ainda limitado pela toracotomia, a posição
apical do transdutor é raramente possível, e as limitações de tempo dificultam essa abordagem.
Medidas diretas da hemodinâmica podem ser consideradas quando essa informação é necessária para a tomada de decisão, e os dados da ETE podem não ser
fidedignos. As pressões do coração direito são rotineiramente medidas na sala de cirurgia, mas pressões do VE, do AE e da aorta também podem ser medidas desde que o
cirurgião tenha colocado um cateter apropriado em cada câmara. Como ocorre com qualquer medida hemodinâmica, dados confiáveis requerem atenção para o
posicionamento do cateter e transdutor, amortecimento, resposta da frequência cardíaca e o momento no ciclo cardíaco.
Leituras sugeridas
Leituras sugeridas
Geral
1. Oxorn D., ed. Intraoperative Echocardiography. Philadelphia: Saunders, 2012. Este livro, no quarto volume da Series Pratical Echocardiography (series editor, Otto
CM), proporciona uma visão global da ETE intraoperatória. As informações são apresentadas de forma concisa, marcadas com pontos-chave em formato de texto e
numerosas ilustrações. Os capítulos incluem doenças das valvas mitral e aórtica, próteses valvares, função ventricular, doença da aorta e cardiopatia congênita.
2. Thys, D. M., Brooker, R. F., Cahalan, M. K., et al. Practice guidelines for perioperative transesophageal echocardiography. Uma atualização reportada pela American
Society of Anesthesiologists e pela Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography. Anesthesiology. 2010;
112(5):1084–1096. ETE é recomendada para todos os procedimentos cirúrgicos de doença valvar cardíaca e pode ser considerada em cirurgias de
revascularização coronariana. Os objetivos da ETE são: (1) confirmar e proporcionar detalhes adicionais sobre o diagnóstico perioperatório, (2) avaliar patologia
não suspeitada, (3) ajustar o plano anestésico e cirúrgico quando indicado, e (4) avaliar os resultados da intervenção cirúrgica. ETE ou ecocardiograma
intracardíaco também podem ser utilizados nas intervenções percutâneas por cardiopatia estrutural. Em pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca, ETE é
recomendada para aqueles com cardiopatia suspeitada ou conhecida, que possa resultar em deterioração clínica durante o procedimento, e pode ser utilizada em
pacientes com hipotensão ou hipoxemia inexplicadas. A Tabela 1, nesta referência, fornece os dados de sensibilidade e especificidade da ETE intraoperatória no
diagnóstico de numerosas condições.
3. Oxorn, D. C., Otto, C. M. Surgical and Radiologic Correlations, Atlas of Intraoperative Echocardiography. Philadelphia: Elsevier; 2007. Esta combinação de DVD e atlas
impresso utiliza um formato baseado em casos para mostrar fotos e imagens ecocardiográficas em movimento, como também imagens do Doppler com correlação
entre o quadro clínico, evolução, estudos radiológicos e achados cirúrgicos. Leituras sugeridas são fornecidas para cada caso. Mais de 145 casos são incluídos,
abrangendo toda a gama de estudos da ETE intraoperatória, incluindo doença coronariana, doença valvar mitral e aórtica, endocardite, próteses valvares,
valvopatias das cavidades direitas, cardiopatia congênita no adulto, miocardiopatia hipertrófica, doença pericárdica, doença dos grandes vasos e massas cardíacas.
4. Sidebotham, S., Merry, A., Leggett, M., Edwards, M. L., Practical Perioperative Transesophageal Echocardiography: Text with DVD. 2 nd ed. Butterworth-Heinemann,
Oxford, UK, 2011. Este livro com 384 páginas e com DVD fornece uma concisa visão geral da ETE em todos diferentes cenários, com foco na ETE intraoperatória e
na ecocardiografia para o paciente sob cuidados intensivos.
5. Michelena, H. I., Abel, M. D., Suri, R. M., et al. Intraoperative echocardiography in valvular heart disease: An evidence-based appraisal. Mayo Clin Proc. 2010;
85(7):646–655. Em oito estudos observacionais com o total de 15.540 pacientes, ETE intraoperatória resultou em alterações no procedimento cirúrgico em 11% dos
pacientes, com 4% necessitando retornar à circulação extracorpórea. Em um total de 12.687 pacientes de dois estudos randomizados e quatro não randomizados
sobre pesquisa epiaórtica de atemomas, o impacto da imagem foi inconsistente. Esta revisão sugere que a ETE intraoperatória tem maior benefício nos pacientes
submetidos a reparo ou troca aórtica e mitral.
6. Vegas, A., Meineri, M. Three-dimensional transesophageal echocardiography is a major advance for intraoperative clinical management of patients undergoing
cardiac surgery: A core review. Anesth Analg. 2010; 110(6):1548–1573. Uma revisão detalhada e bem escrita sobre os princípios básicos da ETE 3D com boas
ilustrações demonstrando cada modo 3D. As aplicações clínicas são discutidas com imagens para cada diagnóstico: 25 figuras, 154 referências: quase um minilivro-
texto de ETE 3D.
Monitoramento da Função Ventricular e Cirurgia não Cardíaca

7. Oxorn, D. C. Monitoring ventricular function in the operating room: Impact on clinical outcomes. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed.
Philadelphia: Saunders; 2012:23–44. Revisão do uso da ecocardiografia transesofágica por um anestesista cardíaco para monitoração da função ventricular na
sala de cirurgia. Este capítulo também tem seções detalhadas sobre as situações especiais, incluindo a retirada da circulação extracorpórea, cirurgia de
revascularização miocárdica sem CEC, posicionamento de dispositivos intravasculares e cirurgia de transplante cardíaco.
8. Gouveia, V., Marcelino, P., Reuter, D. A. The role of transesophageal echocardiography in the intraoperative period. Curr Cardiol Rev. 2011; 7(3):18–196. Em
pacientes submetidos à cirurgia não cardíaca, a ETE pode fornecer dados sobre o débito cardíaco e a pré- carga ventricular. Utilizando-se a ETE para otimizar a
condição volêmica, proporciona-se uma diminuição da mortalidade e morbidade perioperatórias. É apresentada uma abordagem prática para a avaliação pela ETE
em cirurgias não cardíacas.
9. Memtsoudis, S. G., Rosenberger, P., Loffler, M., et al. The usefulness of transesophageal echocardiography during intraoperative cardiac arrest in noncardiac surgery.
Anesth Analg. 2006; 102(6):1653–1657. Em 22 pacientes com colapso hemodinâmico intraoperatório inesperado durante cirurgia não cardíaca, a ETE
intraoperatória forneceu um diagnóstico causal em 19 (84%), incluindo eventos tromboembólicos em nove, isquemia miocárdica aguda em seis, hipovolemia em
dois e tamponamento pericárdico em dois pacientes. Em 12 desses pacientes (55%), o diagnóstico da ETE levou a procedimentos cirúrgicos adicionais.
10. Shillcutt, S. K., Markin, N. W., Montzingo, C. R., et al. Use of rapid ‘rescue’ perioperative echocardiography to improve outcomes after hemodynamic instability in
noncardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2012; 26(3):362–370. Foram realizadas ETT (n = 9) ou ETE (n = 22) em 31 pacientes com instabilidade
hemodinâmica perioperatória. As causas da instabilidade hemodinâmica foram evidenciadas em todos, incluindo disfunção do VE em 52%, disfunção do VD em
29%, hipovolemia em 16%, e isquemia miocárdica em 13% dos pacientes. Em 13% a intervenção cirúrgica foi prontamente repetida em decorrência dos achados
ecocardiográficos.
Cirurgia Cardíaca
11. Stewart, W. J., Griffin, B. F. Intraoperative echocardiography in surgical and transcatheter mitral valve repair. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography.
4th ed. Philadelphia: Saunders; 2012:351–366. Este capítulo fornece detalhes sobre a contribuição da ecocardiografia intraoperatória para a tomada de decisão e
para avaliar os resultados dos procedimentos de reparo da valva mitral. Os achados pré-CEC, pós-CEC e o significado clínico são revistos, e as complicações do
reparo de valva mitral são ilustradas. Também é apresentada de forma resumida a abordagem percutânea para o reparo da valva mitral.
12. Biaggi, P., Jedrzkiewicz, S., Gruner, C., et al. Quantification of mitral valve anatomy by three-dimensional transesophageal echocardiography in mitral prolapse predicts
surgical anatomy and the complexity of mitral valve repair. J AM Soc Echocardiogr. 2012; 25(7):758–765. Em 50 pacientes submetidos ao reparo valvar mitral, a ETE
3D forneceu melhor visibilização da anatomia valvar do que a ETT 2D, particularmente para o número de segmentos afetados, o grau da dilatação do anel
posterior, e para a medida do diâmetro das comissuras. Comparando-se com a ETE 2D, os achados das imagens em 3D se correlacionaram melhor com os
achados cirúrgicos no intraoperatório.
13. Williams, L., Woo, A., Gruner, C., et al. Echocardiography in the evaluation and management of patients with hypertrophic cardiomyopathy. In: Otto C.M., ed. The Practice
of Clinical Echocardiography. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2012:517–541. Este capítulo sobre todos os aspectos da ecocardiografia em pacientes com
miocardiopatia hipertrófica inclui uma seção sobre ecocardiografia intraoperatória e os possíveis achados após a miectomia. Nesta seção há várias figuras sobre a
avaliação intraoperatória e mais de 20 referências.

14. Chumnanvej, S., Wood, M. J., MacGillivray, T. E., et al. Perioperative echocardiographic examination for ventricular assist device implantation. Anesth Analg. 2007;
105(3):583–601. Uma revisão bem escrita e detalhada das funções do dispositivo de assistência ventricular, da ecocardiografia antes da implantação, e da
detecção de complicações do dispositivo. Inclui excelentes ilustrações e mais de 150 referências.
15. Kirkpatrick, J. N. Cardiac assist devices: normal findings, device failure, and weaning parameters. In: Otto C.M., ed. The Practice of Clinical Echocardiography. 4th ed.
Philadelphia: Saunders; 2012:597–613. Este capítulo detalha a avaliação ecocardiográfica de dispositivos de assistência ventricular. Os tipos de dispositivos e
alterações na estrutura cardíaca após sua implantação também são resumidos. São revistas abordagens para o diagnóstico de mau funcionamento do dispositivo e
avaliação da recuperação miocárdica.
Procedimentos Percutâneos
16. Zomarano, J. L., Badano, L. P., Bruce, C., et al. EAE/ASE recommendations for the use of echocardiography in new transcatheter interventions for valvular heart disease.
Eur J Echocardiogr. 2011; 12(8):557–584. Revisão detalhada das atuais intervenções percutâneas com recomendações para a avaliação ecocardiográfica antes,
durante, e após o procedimento. Ilustrações mostram exemplos de complicações destes procedimentos e quais medidas devem ser feitas. Os procedimentos
incluídos são SPVA, fechamento de insuficiência perivalvar protética, e reparo valvar mitral percutâneo.
17. Van Mieghem, N. M., Piazza, N., Anderson, R. H., et al. Anatomy of the mitral valvular complex and its implications for transcatheter interventions for mitral regurgitation. J
Am Coll Cardiol. 2010; 56(8):617–626. A anatomia da valva mitral é complexa, conforme ilustrado com imagens e fotografias anatômicas neste artigo. O formato do
anel mitral e sua próxima relação com o seio coronariano são a base dos procedimentos percutâneos para mudar o formato do anel mitral e diminuir a gravidade
da insuficiência. A falha da adequada coaptação das cúspides é outro alvo para a intervenção percutânea com um dispositivo que prende o centro das cúspides
nas suas extremidades para melhorar a competência valvar. Achados anatômicos desfavoráveis para o dispositivo tipo clipe mitral são a área de coaptação (a
sobreposição entre as cúspides) menor que 2 mm, a profundidade da coaptação (distância vertical do fechamento da cúspide ao anel) maior que 11 mm, abertura
do flail de 10 mm ou mais, ou largura do flail de 15 mm ou mais.
18. Tsang, W., Lang, R. M., Kronzon, I. Role of real-time three dimensional echocardiography in cardiovascular interventions. Heart. 2011; 97(10):850–857. Guia prático
da ETE 3D para a intervenção percutânea, incluindo valvotomia mitral, procedimentos para correção da insuficiência mitral, dispositivo para o fechamento de
apêndice do AE, fechamento dos defeitos do septo atrial e forame oval patente, SPVA, e fechamento percutâneo de vazamentos perivalvares.
5(4):441–455. Resumo claro e bem ilustrado do papel da imagem na implantação percutânea valvar, incluindo seleção de pacientes, avaliação detalhada da
anatomia valvar, como guiar o procedimento, e acompanhamento após o mesmo. É destacada a importância da correta medida do diâmetro do anel aórtico e do
comprimento das válvulas versus a distância do anel coronariano. Outras modalidades de imagens também são necessárias na avaliação do paciente e devem ser
integradas com os dados da ecocardiografia.
Diretrizes
20. Shanewise, J. S., Cheung, A. T., Aronson, S., et al. ASE/SCA guidelines for performing a comprehensive intraoperative multiplane transesophageal echocardiography
examination: Recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular
Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. Anesth Analg. 1999; 89(4):870–884. O artigo define o exame
padrão da ETE intraoperatória, conforme resumido na Figura 18-6. As posições e os ângulos de rotação da sonda para a aquisição de imagens são detalhados, e
os aspectos técnicos e de aquisição de dados são abordados.
21. Cahalan, M. K., Stewart, W., Pearlman, A., et al. American Society of Echocardiography and Society for Cardiovascular Anesthesiologists Task Force. Guidelines for
Training in Perioperative Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2002; 15:647–652. Orientações para treinamento de anestesistas usando ecocardiografia são
propostas, com uma distinção entre treino básico (uso da ecocardiografia para monitoramento e rastreamento) e avançado (utilização da ecocardiografia para
diagnóstico e quantificação de cardiopatia).
22. Mathew, J. P., Glas, K., Troianos, C. A., et al. Council for Intraoperative Echocardiography of the American Society of Echocardiography: ASE/SCA recommendations and
guidelines for continuous quality improvement in perioperative echocardiography. Anesth Analg. 2006; 103(6):1416–1425. Essas diretrizes fornecem quadros
detalhados das habilidades cognitivas e técnicas necessárias para realizar a ETE intraoperatória básica e avançada. São resumidas diretrizes de treinamento e
recomendações para a manutenção da competência. Além das orientações de formação, são fornecidas recomendações específicas para a melhora contínua da
qualidade, incluindo normas de equipamentos, revisão periódica, educação médica continuada, revisão de utilização e documentação contínua da melhora de
qualidade.
23. Glas, K. E., Swaminathan, M., Reeves, S. T., et al. Guidelines for the performance of a comprehensive intraoperative epiaortic ultrasonographic examination:
Recommendations of the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists; endorsed by the Society of Thoracic Surgeons.
Anesth Analg. 2008; 106(5):1376–1384. A exploração epiaórtica é mais sensível que a ETE para a detecção de ateromas na aorta ascendente e é recomendada em
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca a céu aberto que apresentam maior risco de acidente vascular cerebral embólico. Um estudo abrangente inclui três planos
de eixo curto (proximal, médio e distal) e dois planos de eixo longo (proximal e distal) da aorta ascendente. A localização de qualquer placa deve ser descrita, com
medida da espessura da placa e observação de todos os componentes móveis. Existe risco aumentado de desfechos neurológicos adversos com placas maiores
que 3 mm de espessura ou com componentes móveis, que devem ser discutidos com o cirurgião antes da manipulação da aorta.
O Exame Ecocardiográfico: Guia de Referência Rápida
Otimização das Imagens Ecocardiográficas
• Diferentes tipos de transdutor e frequências de transmissão são necessários para cada aplicação clínica específica
• Frequência de transmissão é ajustada para penetração tecidual em cada paciente e para a modalidade de ultrassom (Doppler vs. imagem)
• Uma frequência alta do transdutor provê melhora na resolução, mas menor penetração
• Uma abertura maior fornece um feixe mais focalizado
Potência
• Potência reflete o montante de energia de ultrassom transmitido ao tecido
• Potência maior resulta em maior penetração tecidual
• Bioefeitos potenciais devem ser considerados
• Tempo de exame e índices termomecânicos devem ser monitorados
M odo de imagem
• Imagem 2D é o padrão clínico para a maioria das indicações
• Modo M provê alta resolução temporal ao longo de uma única linha de varredura
• Imagem 3D provê avaliação das relações espaciais
• Mensurações otimizadas das câmaras cardíacas e dos vasos podem requerer uma combinação dos modos de imagem
Posição do transdutor
• Janelas acústicas permitem penetração tecidual do ultrassom sem interferência dos pulmões e ossos
• Janelas acústicas transtorácicas incluem paraesternal, apical, subcostal e supraesternal
• Janelas acústicas transesofágicas incluem esôfago alto e transgástrica
• Posição otimizada do paciente é essencial para o acesso acústico do coração
• Resolução da imagem é ótima quando o feixe de ultrassom é refletido perpendicularmente à interface do tecido
• Sinal do Doppler é ótimo quando o feixe de ultrassom é alinhado paralelo ao fluxo
Profundidade
• A profundidade é ajustada para mostrar a estrutura de interesse
• A frequência de repetição de pulso (PRF) depende da profundidade máxima da imagem
• PRF é maior em profundidades menores, o que contribui para melhor resolução da imagem
• A resolução axial é a mesma ao longo de todo o comprimento do feixe de ultrassom
• A resolução lateral e a elevacional dependem da forma em 3D do feixe de ultrassom em cada profundidade
Largura do setor
• A largura padrão do setor é 60°, mas um setor mais estreito permite maior densidade de linha de varredura e taxa de quadros mais rápida
• A largura do setor deve ser ajustada conforme o necessário para otimizar a imagem
• A largura do setor muito estreita pode comprometer o diagnóstico de importantes achados anatômicos e de Doppler
Ganho
• Ganho global afeta a exibição dos sinais de ultrassom refletidos
• Ganho excessivo dificulta a identificação das bordas
• Ganho inadequado resulta em falha na exibição dos reflexos das interfaces teciduais
TGC
• Compensação de ganho em função do tempo (TGC) ajusta o ganho de forma diferenciada ao longo do comprimento do feixe de ultrassom para compensar os efeitos da
atenuação
• Uma curva de TGC apropriada resulta em imagem com brilho semelhante proximal e distalmente no setor da imagem
Escala de cinza/dynamic range
• A amplitude de ultrassom é exibida usando-se uma escala de decibéis em tons de cinza
• A escala de amplitudes exibida é ajustada para otimizar a imagem utilizando o dynamic range ou controles de compressão
Imagem harmônica
• Frequências harmônicas são proporcionais à força da frequência fundamental, mas aumentam com a profundidade de propagação
• Imagem harmônica melhora a definição endocárdica e diminui os artefatos de campo proximal e de campo lateral
• Estruturas planas, como valvas, aparecem mais espessas com imagem harmônica quando comparadas à imagem fundamental
• Resolução axial é reduzida
Profundidade de foco
• Parâmetros da estrutura do transdutor que afetam a profundidade de foco incluem o padrão de disposição, o tamanho da abertura e o foco acústico
• O feixe de ultrassom é mais bem focalizado na junção entre a zona proximal e o campo distal do feixe
• O desenho do transdutor permite uma zona focal mais longa. Em alguns casos, a zona focal pode ser ajustada durante o exame
M odo zoom
• A imagem do ultrassom pode se restringir a um menor espectro de profundidade e a uma largura do setor estreita. A profundidade máxima ainda vai ser determinada pela
PRF, mas a densidade de linha de varredura e a taxa de quadros podem ser otimizadas na região de interesse
• O modo zoom é usado para examinar áreas de interesse nas janelas padrões
ECG
• O sinal de ECG é essencial para determinar a aquisição do cine loop digital
• Interferência no sinal ou QRS de baixa amplitude resulta em desencadeamento incorreto ou gravação inadvertida de um ciclo cardíaco incompleto
-->
ECG, eletrocardiograma; PRF, frequência de repetição de pulsos (da sigla em inglês pulse-repetition frequency); TGC, compensação do ganho em função do tempo (da sigla
em inglês time-gain compensation).
Otimização dos Registros de Doppler
• Guiado pelo bidimensional com imagem “ congelada”
• Paralelo ao fluxo
• Pequeno volume de amostragem
• Escala de velocidade no limite Nyquist
• Ajuste da linha de base para aliasing
• Uso de filtros de parede baixos
• Ajustar ganho e dynamic range
• Ângulo não paralelo com velocidade subestimada

• Inversão do sinal; limite de Nyquist = ½ frequência de repetição de pulso (PRF)
• Força do sinal/ruído
Contínuo
• Transdutor dedicado
• Paralelo ao fluxo
• Ajustar escala de velocidade de modo a adequar o tamanho do fluxo em toda a tela de exibição.
• Usar filtros de parede altos
• Ajustar ganho e dynamic range
• Ângulo não paralelo com velocidade subestimada
• Ambiguidade de banda
• Largura do feixe
• Efeito de tempo de trânsito
Fluxo colorido
• Usar a menor profundidade e largura do setor mais estreita para o fluxo de interesse (maior frequência de quadros)
• Ajustar ganho para logo abaixo do ruído
• Escala de cor no limite de Nyquist
• Reduzir o ganho 2D para otimizar o sinal Doppler
• Sombras
• Imagens “ fantasmas”
• Interferência eletrônica
-->
Ecocardiografia Transtorácica: Elementos Principais

Ecocardiografia Transtorácica: Elementos Principais
Um Ecocardiograma Transtorácico Completo Consiste em Elementos Principais + Componentes Adicionais
A, atrial; AE, átrio esquerdo; AP, artéria pulmonar; IT, insuficiência tricúspide; VCI, veia cava inferior; VD, ventrículo direito; VE, ventrículo esquerdo.
Ecocardiografia Transtorácica: Componentes Adicionais
Fração de ejeção reduzida

Velocidades de enchimento do VE anormais
Alteração da contração segmentar
Espessura da parede aumentada
Ver Função Sistólica (6)
Ver Função Diastólica (7)
Ver Doença Arterial Coronariana (8)
Ver M iocardiopatia Hipertrófica, M iocardiopatia Restritiva e Cardiopatia Hipertensiva (9)
Valvas
Evidência de estenose ou velocidade anterógrada transvalvar aumentada
Insuficiência mais que discreta na imagem do fluxo colorido ou no Doppler contínuo
Prótese valvar
M assa valvar ou suspeita de endocardite
Ver Estenose Valvar (11)
Ver Insuficiências Valvares (12)
Ver Próteses Valvares (13)
Ver Endocardite e M assas Cardíacas (14,15)
Coração Direito
VD aumentado
Velocidade aumentada do jato de IT
Ver Cor Pulmonale e Cardiopatias Congênitas (9,17)
Ver Pressões Pulmonares (6)
Pericárdio
Derrame pericárdico Espessamento pericárdico
Ver Derrame Pericárdico (10)
Ver Pericardite Constritiva (10)
Grandes Vasos Aorta dilatada Ver Doença Aórtica (16)
-->
*O exame ecocardiográfico deve sempre incluir componentes adicionais direcionados à indicação clínica do exame. Por exemplo, se a indicação for “ insuficiência cardíaca” ,
componentes adicionais para avaliar a função sistólica e diastólica são necessários mesmo se os elementos centrais do exame não evidenciarem anormalidades. Se a
indicação é a pesquisa de fonte emboligênica cardíaca, componentes adicionais para este diagnóstico são necessários.
Princípios da Quantificação pelo Doppler
• Fluxo laminar
• Perfil de fluxo plano
• Área de secção transversa (AST) e integral da velocidade-tempo (IVT) medidas no mesmo local
• Débito cardíaco
• Equação de continuidade para área valvar
• Cálculos do volume regurgitante
• Shunts intracardíacos, razão de fluxo sistêmico/ pulmonar
Relação entre velocidade e pressão
ΔP = 4v2
• Orifício limitante de fluxo
• Sinal de Doppler contínuo registrado paralelamente ao fluxo
• Gradiente de valva estenótica
• Cálculo de pressões pulmonares
• dP/dt do VE
Padrões de fluxo espaciais
• Região de convergência proximal do fluxo
• Estreitamento do fluxo no orifício (vena contracta)
• Alteração do fluxo distalmente ao oríficio
• Detecção de insuficiência valvar e shunts intracardíacos
• Nível de obstrução
• Quantificação do grau de disfunção valvar
-->
AST, área de secção transversa; ΔP, gradiente de pressão; IVT, integral da velocidade pelo tempo.
Exame Transesofágico Básico
Exame Transesofágico Básico
Ecocardiografia Transesofágica Básica
• Tamanho, funções global e regional do VE
• Tamanho do VD e função sistólica
• Tamanho do AD e AE
Esofágica alta
Reduzir profundidade para otimizar valvas 120° → 0° Longitudinal
Duas câmaras
Quatro câmaras
• Valva mitral
120°
30°-50° Eixo longitudinal
Eixo transversal
• Valva aórtica
• Aorta
0°
60°
90°
Ajuste da profundidade para avaliação do apêndice atrial esquerdo e veias pulmonares
• Apêndice AE (modo resolução, 7 MHz)
• Veias pulmonares
0° → 90° Varredura rotacional
• Septo atrial
0°
90° Quatro câmaras
Corte bicaval
• VD
• AD
• VCS e VCI
0°
60°
90° Quatro câmaras
Eixo transversal
Via de saída do VD
• Valva tricúspide
• Valva e artéria pulmonares
Visão 3D 3D em tempo real e aquisição do volume da posição do transdutor transesofágico Valva aórtica
• Valva aórtica vista a partir das faces aórtica e ventricular (na presença de doença valvar aórtica)
Valva mitral
• Valva mitral vista a partir das faces atrial e ventricular (na presença de doença valvar mitral)
Septo interatrial
• Septo interatrial visto a partir da face atrial esquerda (quando há suspeita de defeito do septo atrial)
Transgástrica (TG) 0° Eixo transversal
• Movimento e espessura da parede do VE e dimensões da câmara
• Função e tamanho do VD
90° Eixo longitudinal
• VE e valva mitral
• Gire medialmente para visualizar VD e valva tricúspide
TG apical 0° Quatro câmaras
• Útil para fluxo anterógrado aórtico, mas pode ainda estar em um ângulo não paralelo de intersecção
TG para esofágica alta 0° Eixo transversal da aorta
• Imagem da aorta desde o diafragama até o arco aórtico
-->
VCI, veia cava inferior; VCS, veia cava superior.
• Volume do VE, FE, alterações da contração segmentar
• Anatomia da valva mitral
• Guiar procedimentos
• Aquisição e análise das imagens

Doppler tecidual Strain rate e strain Doppler tecidual e imagem 2D são usados para medir strain rate: SR = (V2 – V1 )/D
• Strain rate é uma medida da contratilidade ventricular
• Strain rate é integrada para determinar o strain, uma medida da função miocárdica regional
• Aquisição e análise dos dados
• Interpretação clínica dos dados
Speckle tracking miocárdico Strain é medido diretamente da movimentação dos speckles (pontos) miocárdicos como
[(L – L0 )/L0 ] × 100%
• Speckle tracking miocárdico é independente do ângulo
• Análise pode ser feita após aquisição de imagens
Dissincronia miocárdica M últiplos métodos 2D, Doppler pulsátil e Doppler tecidual
• O grau de dissincronia é alterado em vários estágios da doença
Eco com contraste M icrobolhas para contraste do coração direito ou esquerdo
• Detecção de forame oval patente
• Definição endocárdica do VE
• Administração intravenosa de agentes de contraste
• Conhecimento dos riscos potenciais
Eco intracardíaco Sonda tipo cateter intracardíaco de 5-10 M Hz
• Procedimentos intervencionistas (p. ex., fechamento de CIA)
• Procedimentos eletrofisiológicos
• Treinamento e experiência em cardiologia invasiva
Ultrassom cardíaco direcionado Aparelhos de ultrassom pequenos e de baixo custo
• Avaliação à beira do leito pelo clínico em busca de derrame pericárdico, funções global e regional do VE
• Pelo menos nível 1 de treinamento em ecocardiografia
-->
CIA, comunicação interatrial; FE, fração de ejeção.

Recomendações para o Uso da Ecocardiografia 3D da American Society of Echocardiography (ASE) e European Association of Echocardiography (EAE)
Prática Clínica
Quantificação dos volumes do VE e fração de ejeção
Avaliação da anatomia da valva mitral
Guiar procedimentos por cateter
Estudos Clínicos Promissores

Quantificação da massa do VE
Volumes do VD e fração de ejeção
Anatomia e estenose da valva aórtica
Áreas de Pesquisa Ativa
Forma do VE
Dissincronia ventricular
Próteses valvares
Modalidades de Imagem 3D
Vantagens Limitações
Modo 3D em tempo real – setor estreito, imagem adquirida Aquisição rápida, planos de imagem conhecidos Setor estreito; a estrutura toda pode não se adequar ao tamanho
em modo volumétrico direto Imagens podem ser rodadas do setor
Útil em anatomia cardíaca complex a
Imagens adquiridas em modo volumétrico direto ajustadas Mostra a anatomia em visão “ cirúrgica” Um setor maior diminui a resolução temporal e espacial
em zoom Imagem aumentada em 3D da estrutura de interesse
Aquisição de bloco volumétrico para cropping do bloco Alta resolução espacial Pode ser difícil otimizar a qualidade de imagem de todas as
volumétrico ventricular Alta resolução temporal estruturas no campo de visão
Quantificação dos volumes do VE e da fração de ejeção Artefatos de translação (stich) ocorrem devido ao movimento do
Fornece formato 3D do VE e dissincronia paciente e ao movimento ventilatório
Aquisição de bloco volumétrico para obtenção de múltiplos Medida acurada das dimensões cardíacas A definição endocárdica pode ser subótima, dependendo da
cortes tomográficos bidimensionais Mais objetivo e menos operador-dependente que visões 2D habituais posição do transdutor
Visualização de todos os segmentos miocárdicos simultaneamente
Múltiplos planos de imagem 2D simultâneos Imagens simultâneas em dois planos definidos Apenas dois planos visualizados
Maior resolução espacial
Maior resolução temporal
Doppler colorido 3D Visualização da geometria em 3D da vena contracta e da área de Frame rate baix o, com baix a resolução temporal
isovelocidade prox imal nas lesões regurgitantes
Localização de reflux os periprotéticos e shunts intracardíacos
Diagrama do nível de treinamento em ecocardiografia e o nível de treinamento em outras habilidades para cada modalidade
ecocardiográfica.
Todos os médicos realizam exame físico. A ecocardiografia portátil amplia o exame físico, requer treinamento e experiência básica e está
crescentemente integrada à prática clínica. ETT e ecocardiografia com contraste são competências do cardiologista clínico. A prática de
ecocardiografia sob estresse e ecocardiografia transesofágica requer habilidades e treinamento adicionais. Ecocardiografia 3D ainda está
em evolução e requer um alto nível de habilidade para aquisição e interpretação das imagens. Ecocardiografia intracardíaca requer
habilidades avançadas de cardiologia intervencionista, preferencialmente em combinação com treinamento adequado em ecocardiografia,
tendo em vista a complexidade das imagens disponíveis nessa modalidade.
Indicações de Ecocardiograma
Indicações de Ecocardiograma
Indicações de Ecocardiografia Transtorácica
Pericardite
Trombo no VE, aneurisma ou ruptura
Infarto do VD
Não visualiza diretamente a anatomia coronária Angiocoronária (CATE ou TC)
Imagem de perfusão por radioisótopo ou PET Angina Função sistólica global e segmentar do VE
Excluir outras causas de angina (p. ex., EAo, M CH) Em repouso, a contratilidade da parede pode ser normal a despeito de doença
arterial coronariana significativa.
Eco sob estresse necessário para induzir isquemia e anormalidade da contração da parede Angiocoronária (CATE ou TC)
Imagem de perfusão por radioisótopo ou PET
Teste Ergométrico Pré e pós-revascularização Avaliar espessura da parede e contratilidade endocárdica basal.
M elhora na função segmentar pós-procedimento Eco sob estresse com dobutamina e/ou eco com contraste são necessários para
detectar miocárdio não funcionante mas viável RM C
Angiocoronária (CATE ou TC)
Eco com contraste Doença isquêmica terminal Função sistólica global do VE (FE)
Pressão da AP
IM i associada
Trombo no VE
Função sistólica do VD Angiocoronária (CATE ou TC)
RM C para viabilidade miocárdica M iocardiopatia Dilatada Dilatação das câmaras (todas as quatro)
Função sistólica do VE e VD (qualitativa e FE)
Insuficiência coexistente das valvas atrioventriculares.
Pressão sistólica da AP
Trombo no VE M edidas indiretas da PDF do VE
FE acurada pode ser difícil se a qualidade da imagem for limitada FE por radioisótopos Angiografia do VE e VD Restritiva Espessura da
parede do VE
Função diastólica do VE
Pressão sistólica da AP Deve ser diferenciada da pericardite constritiva Cateterismo cardíaco com medida simultânea da pressão do
VD e VE após sobrecarga de volume RM C Hipertrófica Padrão e extensão da hipertrofia do VE
Obstrução dinâmica da VSVE (imagem e Doppler)
IM i coexistente
Disfunção diastólica do VE Pode ser necessário eco sob estresse para detectar obstrução da VSVE induzida pelo exercício
RM C
Imagem de strain e strain-rate Hipertensão Hipertrofia do VE
Função diastólica do VE
Degeneração da valva aórtica
Calcificação do anel mitral Disfunção diastólica precede a disfunção sistólica, porém o diagnóstico é desafiador devido ao impacto da
idade e outros fatores. Imagem com speckle tracking e strain rate
Torção e twist do VE Doença Pericárdica Espessamento pericárdico
Detecção, tamanho e localização do derrame
Sinais ao eco 2D de fisiologia de tamponamento
Sinais ao Doppler de fisiologia de tamponamento Diagnóstico de tamponamento é um diagnóstico clínico e hemodinâmico
Pericardite constritiva é um diagnóstico difícil
Nem todos os pacientes com pericardite têm derrame M edidas de pressão intracardíaca para tamponamento ou constrição
RM C ou TC para detectar espessamento pericárdico Doença Aórtica Dilatação aórtica Etiologia da dilatação aórtica
M edidas acuradas dos diâmetros
aórticos
Anatomia dos seios de Valsalva (p. ex., síndrome de M arfan)
Insuficiência aórtica associada A aorta ascendente é visualizada apenas parcialmente na maioria dos pacientes. TC, RM C, ETE
Dissecção aórtica Imagem 2D da aorta ascendente, arco aórtico, torácica descendente e aorta abdominal proximal
Imagem de flap de dissecção Insuficiência aórtica associada
Função ventricular ETE é mais sensível (97%) e específica (100%)
Não consegue avaliar leitos vasculares distais Aortografia TC
RM C
ETE M assas Cardíacas Trombo no VE Altas sensibilidade e especificidade para diagnóstico de trombo no VE
Suspeitar na anormalidade da contratilidade da região apical ou na disfunção sistólica difusa do VE Artefatos técnicos podem causar
equívocos.
Necessário transdutor com frequência de 5 M Hz ou mais e incidências apicais anguladas Trombo no VE pode não ser reconhecido na
ventriculografia radiosotópica ou com contraste Trombo no AE Baixa sensibilidade para detecção de trombo no AE, entretanto a
especificidade é alta
Suspeitar se AE aumentado, doença valvar mitral ETE é necessária para detectar trombo em AE com confiabilidade ETE Tumores
cardíacos Tamanho, localização e consequências fisiológicas da massa tumoral Envolvimento extracardíaco não é bem visualizado
Não consegue distinguir benigno de maligno ou tumor de trombo ETE
TC
RM C
Eco intracardíaco Hipertensão Pulmonar Estimativa da pressão da AP
Evidência de cardiopatia esquerda que possa ser a causa do aumento da pressão pulmonar.
Tamanho e função sistólica do VD (cor pulmonale)
Insuficiência tricúspide associada M edida indireta da pressão da AP
Incapaz de determinar acuradamente a resistência vascular pulmonar Cateterismo cardíaco Cardiopatia Congênita Detecção e
avaliação das anormalidades anatômicas
Quantificação das anormalidades fisiológicas
Aumento das câmaras
Função ventricular Não há medidas diretas intracardíacas
Avaliação de anatomia complexa pode ser mais difícil se a qualidade da imagem for limitada (ETE útil) RM C com reconstrução 3D
Cateterismo cardíaco
ETE
Eco 3D
-->
2D, bidimensional, A2C, apical duas câmaras; AE, átrio esquerdo; AP, artéria pulmonar; CATE, cateterismo; CMH, cardiomiopatia hipertrófica; DP, derrame pericárdico; CIV,
comunicação interventricular; EAo, estenose aórtica; ETE, ecocardiografia transesofágica; ETT, ecocardiografia transtorácica; FE, fração de ejeção; GP, gradiente de pressão;
IMi, insuficiência mitral; MHz, megahertz; PDFVE, pressão diastólica final ventricular esquerda; PET, tomografia com emissão de pósitrons; RMC, ressonância magnética
cardíaca; IT, insuficiência tricúspide; TC, tomografia computadorizada; VE, ventricular esquerdo; VM, valva mitral; VSVE, via de saída do ventrículo esquerdo
Função Sistólica Ventricular
Função Sistólica Ventricular
Exame Ecocardiográfico: Função Sistólica Ventricular
ETT ETE
Indicações Um ex ame de eco padrão inclui medidas do tamanho do VE e VD e funções ETT não diagnóstica
sistólicas global e regional Monitoramento intraoperatório e de procedimento por ETE
Quando disponível, medida 3D dos volumes do VE e FE é recomendada Sempre que a ETE é feita por outras indicações
Tamanho do VE e Medidas lineares das dimensões internas e espessura da parede do VE no 2D Dimensões lineares podem ser medidas na janela transgástrica transversal
espessura de parede ou modo M Volumes do VE podem ser calculados pelo método biplanar ou por volumes derivados do 3D
Volumes do VE calculados pelo método apical biplanar ou por aquisição de
volume 3D
FEVE Método volumétrico 3D ou biplanar utilizando cortes duas e quatro câmaras, Método volumétrico 3D ou 2D biplanar usando cortes duas e quatro câmaras da ETE, tomando
de modo a incluir no bloco de imagem desde o ápice do VE cuidado para incluir o ápice do VE pela angulação do plano da imagem
Contratilidade regional Corte apical quatro câmaras, apical duas câmaras e três câmaras mais cortes Cortes ETE de quatro câmaras, duas câmaras e longitudinal mais corte transgástrico transversal
da parede do VE paraesternal longitudinal e transversal A contratilidade da região apical pode ser difícil de avaliar
Débito cardíaco pelo Flux os na via de saída do VE e transmitral na abordagem apical Flux o transmitral no corte quatro câmaras
Doppler Flux o da AP na janela paraesternal Flux o da AP da janela alta da ETE
Flux o da VSVE é algumas vezes obtido pelo corte transgástrico longitudinal, mas o ângulo para
interceptar pode não ser paralelo
dP/dt do VE Jato de IMi pelo Doppler contínuo Jato de IMi pelo Doppler contínuo
Tamanho e função Corte apical quatro câmaras e subcostal mais corte paraesternal longitudinal e Corte ETE de quatro câmaras mais transgástrico transversal e corte da via de entrada do VD
sistólica do VD transversal
TAPSE
Estimativa da pressão Jato de IT registrado nas janelas paraesternal e apical com transdutor Jato de IT pode ser registrado no corte ETE quatro câmaras ou transversal, mas pode ocorrer
da AP ex clusivo de Doppler contínuo subestimação pelo ângulo de interceptação não paralelo
FE, fração de ejeção; VSVE, via de saída do ventrículo esquerdo; AP, artéria pulmonar; TAPSE, excursão sistólica do anel tricuspide; IMi, insuficiência mitral; IT, insuficiência
tricúspide.
Detalhes Técnicos
A2C, janela apical de duas câmaras; A4C, janela apical de quatro câmaras; DF, diástole final; IMi, insuficiência mitral; SF, sístole final; VCI, veia cava inferior; VSVE, via de saída
do ventrículo esquerdo; IVT, integral da velocidade pelo tempo.
Exemplo
Um homem de 68 anos de idade com infarto inferior recente está agora hipotenso. A ecocardiografia demonstra:
Espessura da parede do VE (diástole) 8 mm

Dimensão diastólica final do VE 50 mm
Dimensão sistólica final do VE 33 mm
Apical biplanar
Volume diastólico final (VDF) 106 mL
Volume sistólico final (VSF) 62 mL
Intervalo de tempo entre 1-3 m/s no jato de IM 34 ms
Contratilidade segmentar das paredes do VE Acinesia dos segmentos médio e basal das paredes inferior e lateral inferior
Tamanho do VD Aumento moderado
Função sistólica do VD Redução importante
Velocidade do jato de IT (VIT ) 2,7 m/s
Diâmetro da veia cava inferior 2 cm
Variação respiratória < 50%
Diâmetro da VSVE (VSVED) 2,3 cm
Integral da velocidade pelo tempo da VSVE (IVT VSVE) 11 cm
Frequência cardíaca 88 bat/min
Interpretação
O VE é de tamanho normal a pequeno, baseado nas dimensões e volumes diastólicos, com discreta redução da fração de ejeção (FE) e anormalidades regionais da
contratilidade consistentes com infarto do miocárdio inferior recente.
FE é calculada pelos volumes obtidos pelo método apical biplanar:
A avaliação qualitativa da FE é usada somente quando a qualidade da imagem é muito limitada para delimitar as bordas endocárdicas.
dP/dT do VE é calculado pelo intervalo de tempo entre 1-3 m/s no sinal do jato de IM (dT) como:
a qual está discretamente reduzida (normal > 1.000 mmHg/s).

O tamanho do VD e a função sistólica são graduados qualitativamente. Os achados de dilatação moderada do VD com disfunção sistólica importante nesse paciente são
consistentes com infarto de VD associado ao infarto inferior do VE, uma vez que a artéria que irriga a parede inferior do VE com frequência irriga também a parede livre do VD.
A pressão do AD está moderadamente elevada (estimada em 10-15 mmHg), como demonstrado pela variação respiratória < 50% do diâmetro de uma veia cava inferior
dilatada (Tabela 6-9).
A pressão sistólica da artéria pulmonar (PAP) é calculada pela velocidade do jato de IT (VIT) e estimativa da pressão do AD como:
Essa medida é consistente com hipertensão pulmonar.

O débito cardíaco é calculado utilizando-se o diâmetro da VSVE para calcular a área da secção transversa (AST) do fluxo:
O volume sistólico (VS) através da valva aórtica (cm3 = mL), então, é:
O débito cardíaco (DC) é:
O índice cardíaco (IC) é:

O baixo IC (normal > 2,5 L/min/m2 ) é devido ao infarto de VD, resultando em reduzida pré-carga do VE em combinação com discreta redução da função sistólica do VE.
Como checagem interna da consistência dos dados ecocardiográficos, o VS e o DC podem também ser calculados pelos dados de volume pelo 2D apical biplanar:
As diferenças entre VS e DC calculados pelos dois métodos (Doppler e 2D) são consistentes com erros normais de mensurações. Na presença de IMi significativa, o VS pelo
Doppler transaórtico será menor que o VS do 2D apical biplanar (Cap. 12).
Disfunção Diastólica
Disfunção Diastólica
Quantificação da Função Diastólica
E = velocidade de enchimento diastólico precoce (m/s)

A = velocidade de enchimento após contração atrial (m/s)
Razão E/A
TD = tempo de desaceleração (ms)
Fluxo de via de entrada do VE no plano do anel mitral Doppler pulsátil A4C com volume de amostra de 2 mm no plano do anel mitral
Corte ETE alto quatro câmaras com volume de amostra no anel mitral Paralelo ao fluxo, expiração normal, filtros de parede baixos
Adur = duração da velocidade de enchimento atrial em ms
Doppler tecidual miocárdico Doppler pulsátil A4C com volume de amostra de 2-3 mm posicionado no segmento basal da parede septal
Corte ETE alto quatro câmaras com volume de amostra de 2-3 mm posicionado no segmento basal da parede septal Ajuste para ganho
muito baixo
Filtros de parede baixos
E′ = velocidade diastólica precoce do Doppler tecidual (m/s)
A′ = velocidade diastólica após contração atrial do Doppler tecidual (m/s)
E/e′ = razão da velocidade de influxo E e a velocidade de Doppler tecidual e′
TRIV Doppler pulsátil A4C angulado anteriormente com volume de amostra de 3-5 mm entre valva aórtica e mitral Corte ETE alto quatro
câmaras anguladao em direção à valva aórtica com volume de amostra de 3-5 mm entre valva aórtica e mitral Clique de fechamento
aórtico claro e início do fluxo transmitral claro, filtros de parede baixos TRIV = tempo de relaxamento isovolumétrico (ms) Veias
pulmonares Doppler pulsátil (colorido para guiar localização) Veia pulmonar superior direita na janela A4C usando o fluxo colorido para
localizar o fluxo Veia pulmonar superior esquerda a partir da janela alta ETE (todas as quatro veias podem ser utilizadas) Volume de
amostra de 2-3 mm
1-2 cm dentro da veia pulmonar
VPS = velocidade de pico sistólica
VPD = velocidade de pico diastólica
VPa = velocidade de pico atrial reversa
adur = duração atrial reversa da VP (ms)
-->
A4C, quarta câmara apical
Classificação da Disfunção Diastólica
A, velocidade diastólica final após contração atrial; D, fluxo diastólico; E, pico de velocidade diastólica inicial; e′, velocidade do Doppler tecidual diastólico inicial; TRIV, tempo
de relaxamento isovolumétrico; PDFVE, pressão diastólica final do VE; VP, veia pulmonar; S, fluxo sistólico.
*Uma graduação adicional na disfunção diastólica importante é a ausência de redução da velocidade E com a fase de esforço da manobra de Valsalva.
†Duração e velocidade da VPa podem estar aumentadas se a pressão de enchimento for elevada.
‡ E/A com Valsalva é < 1.
Modificado de: Nagueh et al: ASE Guidelines. J Am Soc Echocardiogr 2009; Rakowki et al: Canadian Consensus Guidelines. J Am Soc; Echocadiogr 9:736-760, 1996; Yamada
et al: J Am Soc Echocardiogr 15:1238-1244, 2002; Redfi eld: JAMA 289:194-202, 2003; Lester et al: J Am Coll Cardiol 51:679-689, 2008.
Exemplo
Um homem de 62 anos de idade com amiloidose tem ecocardiograma que mostra aumento simétrico da espessura da parede com FE de 52%. Os parâmetros a seguir da
função diastólica são registrados.
Velocidade E 1,0 m/s

Velocidade A 0,6 m/s
Tempo de desaceleração (TD) 160 ms
Adur 130 ms
e' 0,07 m/s
Razão e'/a' <1
TRIV 40 ms
VPS/VPD <1
VPa 0,4 m/s
adur 155 ms
A razão E/A é >1, mas a razão e′/a′ é <1, indicando um padrão de pseudonormalização sugestiva de disfunção diastólica moderada com redução da complacência.
Disfunção diastólica moderada é confirmada pelo curto tempo de relaxamento isovolumétrico (TRIV) e relativamente curto tempo de desaceleração (TD).
Há também evidência de pressão de enchimento elevada com duvidosa relação E/e′ de 14, mas com a VPa > 0,35 m/s e com a duração do fluxo atrial da VP menos a
duração do fluxo atrial no anel mitral > 20 ms.
Cardiopatia Isquêmica
Cardiopatia Isquêmica
Diagnóstico Ecocardiográfico de Doença Coronariana
Imagem 2D ou 3D do VE
Otimização da definição endocárdica
Uso de contraste se imagem subótima
Uso da nomenclatura segmentar usual para localização
Categorizar a mobilidade da parede em normal, hipocinética ou acinética
Uso de imagem 3D quando possível
Ecocardiografia sob esforço Diagnóstico de DAC
Avaliação de isquemia com DAC conhecida
M obilidade segmentar normal no repouso
Hipocinesia ou acinesia com o estresse nos segmentos isquêmicos
Retorno da mobilidade segmentar normal com o repouso
Profundidade que inclua apenas o VE, otimização endocárdica, uso de contraste se necessário
M esma profundidade do basal, otimizar definição endocárdica, uso de contraste se necessário
Selecionar a melhor imagem das séries de cineloops digitais
Comparar as melhores imagens no basal e no estresse nas mesmas incidências
Carga de trabalho máximo afeta a acurácia do ecocardiograma para detecção de isquemia
Ecocardiografia sob estresse com dobutamina Diagnóstico e avaliação de DAC nos pacientes que não são capazes de se exercitar
Viabilidade miocárdica Diagnóstico de miocárdio hibernado ou atordoado Resposta bifásica na ecocardiografia sob estresse com
dobutamina Protocolo básico de ecocardiografia sob estresse com dobutamina com estágios adicionais de baixa dose M elhora do
espessamento das paredes em baixa dose seguida de isquemia em doses altas de dobutamina é consistente com miocárdio viável
irrigado por um vaso com estenose Função sistólica global do VE Todos os pacientes com DAC Fração de ejeção nos métodos 2D e
3D
dP/dT FE no método biplanar 3D
Curva do Doppler contínuo da IM i O grau de redução da FE após IAM depende do tamanho da área infartada e do sucesso da
reperfusão Função diastólica do VE Todos os pacientes com DAC Disfunção diastólica e aumento das pressões de enchimento
dependem do tipo e da gravidade da DAC M étodos usuais de avaliação da função diastólica do VE e das pressões de enchimento
(Cap. 7)
Disfunção diastólica pode estar presente com isquemia
DAC terminal é associada com disfunção diastólica importante
-->
DAC, doença arterial coronariana; VE, ventrículo esquerdo; FE, fração de ejeção, IAM, infarto agudo do miocárdio
Cortes ecocardiográficos para avaliação da motilidade das paredes.
No eixo transversal, ao nível dos segmentos basal e médio, o ventrículo esquerdo é dividido em segmento anterior (1, 7), septal anterior (2,
8), septal inferior (3, 9), inferior (4, 10), lateral inferior (5, 11) e lateral anterior (6, 12). Na região apical há quatro segmentos: anterior (13),
septal (14), inferior (15) e lateral (16), além da ponta do ápice (17). O território da artéria descendente anterior (ADA) está indicado em
verde, o da artéria coronária direita (ACD), em vermelho, e o da artéria coronária circunflexa (ACx), em amarelo.
Diferenciação da Disfunção Sistólica do VE por Doença Isquêmica Terminal, Miocardiopatia Dilatada e Doença Valvar Crônica
Complicação Achados Ecocar diogr áficos Abor dagem de Imagem

Derrame pericárdico Pequeno derrame pericárdico circunferencial Imagens usuais de avaliação de derrame. Derrames maiores levam a suspeita de
ruptura do VE
Infarto do VD VD dilatado com acinesia ou hipocinesia Janelas apical e subcostal para avaliar movimentação da parede livre do VD
Infarto da parede inferior do VE adjacente Medir TAPSE, velocidade onda S’ no DT, variação fracional da área
IM isquêmica Tethering da cúspide posterior com jato da IMi direcionado posteriormente Avaliar anatomia da valva mitral nos cortes usuais
Ruptura de músculo papilar (rara) com massa aderida à cúspide valvar Avaliar e quantificar a magnitude da insuficiência mitral (Cap. 12)
Eco TE e 3D geralmente são necessários para identificar causa da IMi
Comunicação Comunicação discreta na área de acinesia com flux o da esquerda para a direita Uso do Doppler para detectar a CIV na região de acinesia ou quando a imagem
interventricular observado no modo colorido e Doppler contínuo sugerir descontinuidade no septo
Doppler contínuo confirma a velocidade e a direção do flux o sanguíneo
Ruptura da parede Derrame pericárdico importante com tamponamento Hematoma pericárdico ou derrame localizado após infarto do miocárdio deve ser
livre e tamponamento Evento agudo e fatal a menos que temporariamente contido por adesões pericárdicas rapidamente informado ao médico solicitante
fibrinosas Utilizar Doppler colorido na busca por comunicações do VE para o espaço
pericárdico; incidências subcostais podem ser úteis
Pseudoaneurisma de Transição abrupta do miocárdio normal para o aneurisma Mais frequentemente localizado na base inferior do VE
VE Ângulo agudo entre o miocárdio e o aneurisma Cortes paraesternais e apical de duas câmaras podem ser úteis
Colo estreito Transesofágico frequentemente é necessário para o diagnóstico
Relação entre o diâmetro do colo para o tamanho do aneurisma < 0,5
Aneurisma de VE Pode ser revestido
Segmento porbrilhante
do VE fino, trombo e discinético com um contorno diastólico anormal Mais frequentemente localizado no ápice do VE
Pode haver trombo associado Mais bem visto nos cortes apicais ou com imagem 3D do ápice
Trombo do VE Massa ecogênica, distinta do miocárdio, frequentemente protruindo para o interior da Usar transdutor de alta frequência e modo zoom, ajustar o ganho e regulagem dos
câmara instrumentos; cortes apicais laterais não usuais podem ser úteis
Contraste para o VE pode demonstrar o trombo de maneira mais evidente
Trombo apical pode não ser diagnosticado pela ETE
Disfunção sistólica do Localização e tamanho da alteração regional correspondem ao tamanho do infarto. Fração Cálculo da FE pelo método biplanar em 2D ou 3D
VE de ejeção global também reflete o remodelamento adverso do VE
DT, Doppler tecidual; IMi, insuficiência mitral; TAPSE, excursão sistólica no plano do anel tricúspide (da sigla em inglês tricuspid anular plane systolic excursion); CIV,
comunicação interventricular, TE, transesofágico, FE, fração de ejeção, VE, ventrículo esquerdo.
Miocardiopatias, Cardiopatia Hipertensiva e Pulmonar
Miocardiopatias, Cardiopatia Hipertensiva e Pulmonar
Diagnósticos Diferenciais de Insuficiência Cardíaca pelo Ecocardiograma
Dilatada
Hipertrófica
Restritiva
Outras
Doença pericárdica
Constrição
Tamponamento
Cor pulmonale
-->
Diferenciação da Causa do Aumento de Espessura da Parede
+, Presente.
Miocardiomiopatias: Achados Típicos

IMi, insuficiência mitral.
Abordagem do Eco para as Miocardiopatias
FE, fração de ejeção; MAS, movimento anterior sistólico; PDF, pressão diastólica final; IP, insuficiência pulmonar; IMi, insuficiência mitral; IT, insuficiência tricúspide; VCI, veia
cava inferior; VDF, volume diastólico final; VSF, volume sistólico final.
Derrame Pericárdico
Paraesternal
Apical
Subcostal
Diferenciar de líquido pleural
Tamanho
Pequeno (<0,5 cm)
M oderado (0,5 – 2,0 cm)
Grande (>2,0 cm)
Difuso versus loculado

Avaliar fisiologia do tamponamento se moderada ou importante
ETE se necessário, especialmente nos pacientes em pós-operatório
-->
Tamponamento Pericárdico
Achados Clínicos
Débito cardíaco diminuído Pressão venosa elevada Pulso paradoxal
Hipotensão
Eco 2D
Derrame pericárdico moderado a importante
Colapso sistólico do AD (duração > 1/3 da sístole)
Colapso diastólico do VD
Variações respiratórias recíprocas nos volumes de VD e VE Pletora da veia cava inferior
Doppler
Variação respiratória do enchimento diastólico do VD e VE
Aumento do enchimento do VD no primeiro batimento após a inspiração
Diminuição do enchimento do VE no primeiro batimento após a inspiração
Pericardite Constritiva
Imagem
Espessamento pericárdico
Função sistólica e tamanho normais do VE
Aumento do AE
Movimento diastólico achatado da parede
Movimento posterior abrupto do septo ventricular na diástole inicial
Dilatação da veia cava inferior e das veias hepáticas
Doppler
Deflexão y proeminente no padrão de fluxo da veia hepática ou da veia cava superior
Influxo do VE mostra velocidade E proeminente com rápida inclinação de desaceleração diastólica inicial e velocidade A pequena ou ausente
Aumento > 20% do TRIV do VE no primeiro batimento após a inspiração
Variações respiratórias no enchimento diastólico do VD/VE
(diferença > 25%) com ↑ do enchimento do VD e ↓ do VE na inspiração
↑ e′ no Doppler tecidual com e′ > 8 cm/s com S′ > 8 cm/s
Fluxo venoso pulmonar mostra onda a proeminente e atenuação da fase sistólica
TRIV, tempo do relaxamento isovolumétrico, VE, ventrículo esquerdo; VD, ventrículo direito
Pseudoaneurisma do VE
Pseudoaneurisma do VE
Transição abrupta do miocárdio normal para o aneurisma
Ângulo agudo entre o miocárdio e o aneurisma
Colo estreito do aneurisma
Razão do diâmetro do colo pelo diâmetro do aneurisma < 0,5
Pode estar preenchido por trombos
Estenose Aórtica
Estenose Aórtica
Estenose Aórtica
Anatomia da valva Calcificação

Bivalvularizada (duas válvulas na sístole)
Reumática
Gravidade da estenose Velocidade do jato (Vmáx ) Gradiente médio de pressão (ΔPmédio)
Razão de velocidade VSVE/EA
Área valvar aórtica (AVA)
Insuficiência aórtica coex istente Avaliação qualitativa da gravidade
Repercussão no VE Hipertrofia do VE
Volumes ou dimensões do VE
Outros achados Pressões pulmonares Insuficiência mitral
EA, estenose aórtica; AVA, área valvar aórtica.
Exemplo
Um homem de 79 anos se apresenta com dispneia aos esforços e observa-se sopro sistólico 3+/6+ na base, irradiando-se para carótidas com B2 única e diminuição do pulso
carotídeo. Ecocardiografia mostra valva aórtica calcificada com:
Velocidade do jato aórtico (Vmáx ) 4,5 m/s

Integral velocidade-tempo (IVT AS) 83 cm
Gradiente médio 46 mmHg
Diâmetro da via de saída do VE 2,4 cm
Velocidade da via de saída do VE 0,9 m/s
Integral velocidade-tempo (IVT VSVE) 16 cm
A velocidade máxima do jato de 4,5 m/s indica estenose importante, a qual é confirmada quando se calculam os gradientes de pressão máximo e médio.
Gradiente de pressão máximo é calculado a partir da velocidade máxima do jato aórtico (Vmáx ) como:
Gradiente de pressão médio é calculado traçando-se o limite exterior da curva de velocidade do Doppler contínuo com o aparelho de eco calculando e depois tirando-se a
média dos gradientes de pressão instantâneos pelo período de ejeção sistólico. O método simplificado para estimar o gradiente médio é:
Para corrigir o débito do volume transvalvar, calculam-se a razão da velocidade e a área valvar:
A razão da velocidade é
(valor adimensional)
A área valvar aórtica (AVA) é:
Onde a área seccional transversa (AST) da VSVE é
Assim,
A fórmula simplificada da área valvar é
Assim:
Esse gradiente médio (>40 mmHg ), a razão da velocidade (< 0,25) e a área valvar (< 1,0 cm2 ) são compatíveis com estenose importante.
Classificação da Estenose Aórtica
Discr eta Impor tante

Velocidade do jato (m/s) < 3,0 > 4,0
Gradiente médio (mmHg) < 20 > 40
Razão de velocidade > 0,50 < 0,25
Área valvar (cm2) > 1,5 < 1,0
Graduação da Estenose Aórtica
EA, estenose aórtica; SE, supraesternal; VSVE, via de saída do VE; VVSVE, velocidade da VSVE; IVT, integral da velocidade pelo tempo.
Estenose Mitral
Estenose Mitral
Estenose Mitral: Abordagem do Eco
Anatomia valvar Espessura e mobilidade da valva

Calcificação
Fusão comissural
Envolvimento subvalvar
Gravidade da estenose Área valvar 2D
Gradiente médio de pressão
Área valvar pelo tempo de meia pressão
AE Tamanho
ETE para avaliar trombo pré-valvoplastia
Insuficiência mitral coex istente Avaliação qualitativa da magnitude
Vasculatura pulmonar Pressão sistólica pulmonar
Tamanho e função do VD
Outros achados Envolvimento da valva aórtica
Função sistólica e tamanho do VE
2D, bidimensional; ETE, ecocardiograma transesofágico, IMi, insuficiência mitral
Exemplo
Uma mulher gestante de 26 anos de idade se apresenta com dispneia e é observado sopro diastólico no ápice. Ecocardiografia mostra estenose mitral reumática com:
O gradiente médio de pressão é calculado traçando-se o limite exterior da curva de velocidade do Doppler contínuo com o instrumento do eco calculando e depois
estimando a média dos gradientes de pressão instantâneos pelo período de ejeção sistólico.
A área valvar mitral pelo Doppler é calculada como:
A área valvar mitral 2D e a área valvar do PHT mostram razoável concordância e ambas são compatíveis com estenose mitral importante.
A pressão da artéria pulmonar (PAP) é:
A pressão pulmonar é moderadamente elevada, consistente com resposta secundária a estenose mitral importante.
O escore da morfologia mitral é baixo e está presente apenas insuficiência mitral leve, indicando alta probabilidade de sucesso imediato e no longo prazo com a valvotomia
mitral com balão. ETE é necessária logo antes da valvotomia mitral para avaliar a presença de trombo em AE.
Classificação da Magnitude da Estenose Mitral
Discr eta Impor tante

Gradiente médio (mmHg) < 5 > 15
Pressão pulmonar (mmHg) < 30 > 60
Área valvar (cm2) >1,5 <1,0
Graduação da Estenose Mitral
AVM, área valvar mitral; EM, estenose mitral.

Insuficiência Aórtica
Insuficiência Aórtica
Insuficiência Aórtica: Abordagem do Eco
Etiologia Anormalidade da valva Dilatação da aorta

Gravidade da insuficiência Largura da vena contracta
Flux o reverso holossistólico da aorta descendente
Rampa de desaceleração do Doppler contínuo
Cálculo do VR, FR e AOR
Estenose aórtica coex istente Velocidade do jato aórtico
Repercussão no VE Dimensões ou volumes do VE
Fração de ejeção e dP/dt
Outros achados Dilatação dos seios aórticos e aorta ascendente
Coarctação da aorta (com valva bivalvularizada)
AOR, área do orifício regurgitante; FR, fração regurgitante; VR, volume regurgitante.
Exemplo
Um homem de 37 anos se apresenta com sopro diastólico assintomático. A ecocardiografia mostra valva aórtica bivalvularizada com insuficiência (insuficiência) aórtica (RA)
maior que discreta e com:
Largura da vena contracta 5 mm

Aorta descendente Flux o reverso holodiastólico na descendente torácica mas não na aorta abdominal prox imal
Doppler contínuo (CW) Sinal da RA menos denso que o flux o anterógrado
IVT RA = 150 cm
Diâmetro VSVE (VSVED) 2,8 cm
IVT VSVE 24 cm
Diâmetro do anel mitral 3,1 cm
IVT AM 12 cm
Fluxo reverso holodiastólico na aorta abdominal proximal seria consistente com RA importante. Fluxo reverso na aorta descendente torácica indica RA pelo menos
moderada, mas é menos específico para RA importante.
Densidade do sinal do Doppler contínuo indica pelo menos RA moderada e a rampa de desaceleração > 3m/s2 , mas < 5 m/s2 também é consistente com insuficiência aórtica
moderada ou importante.
Em seguida, calculam-se o volume regurgitante (VR), a fração regurgitante (FR) e a área do orifício regurgitante (AOR).
Usando-se os diâmetros da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) e do anel mitral (AM), as áreas de secção circular transversal do fluxo são calculadas:
O volume sistólico (VS) através de cada valva (cm3 = mL) então é:
O volume regurgitante (VR) é calculado a partir do volume sistólico total (VST) através da valva aórtica e do volume sistólico anterógrado (VSA) pelo fluxo transmitral como:
A fração regurgitante (FR) é:

O diâmetro da vena contracta demonstra RA mais que discreta, podendo ser moderada ou grave.
A área do orifício regurgitante (AOR) é:
VR, FR e AOR são consistentes com RA moderada (mas próximo de importante).

Avaliação Quantitativa da Magnitude da Insuficiência Aórtica (Diretrizes da ASE)
Quantificação da Magnitude da Insuficiência Aórtica
2D, bidimensional; AOR, área do orifício regurgitante; AST, área de secção transversa; FR, fração regurgitante; VR, volume regurgitante; VSA, volume sistólico anterógrado;
VST, volume sistólico total; IVT, integral da velocidade pelo tempo.
Insuficiência Mitral: Abordagem do Eco
Etiologia Doença valvar primária

Secundária (funcional)
Gravidade da insuficiência Largura da vena contracta
Direção do jato (central, ex cêntrico)
Sinal Doppler contínuo
Cálculo do VR, FR e AOR
Jato central: método PISA
Jato ex cêntrico: volume do flux o em dois locais
Flux o reverso em veia pulmonar
Repercussão no VE Dimensões ou volumes do VE
dP/dt
Vasculatura pulmonar Pressão sistólica pulmonar
Tamanho e função sistólica do VD
Outros achados Tamanho do AE
AOR, área do orifício regurgitante; FR, fração regurgitante; PISA, área de superfície de isovelocidade proximal; VR, volume regurgitante.
Exemplo
Um homem de 52 anos de idade portador de miocardiopatia dilatada se apresenta com piora dos sintomas de insuficiência cardíaca.
A ecocardiografia mostra VE dilatado com FE de 32% e jato central de insuficiência mitral (IMi) com:
Largura da vena contracta 8 mm

Doppler CW (contínuo) Sinal da IMi tão denso quanto o flux o anterógrado sem evidência de onda v
dP/dt = 840 mmHg/s
Velocidade máx ima da IMi = 4,6 m/s
IVT IMi = 130 cm
Raio da PISA 1,2 cm
Velocidade de aliasing 30 cm/s
Veia pulmonar superior direita Flux o sistólico reverso
A largura da vena contracta indica insuficiência mitral importante.

A densidade do sinal Doppler contínuo indica IMi moderada a importante, e a ausência da onda v sugere processo patológico crônico. O dP/dt é 1.000 mmHg/s compatível
com contratilidade reduzida do VE.
O fluxo colorido indica jato central, então o método da área de superfície de isovelocidade proximal (PISA) pode ser usado para quantificar a gravidade da insuficiência.
A PISA é calculada pela medida do raio como:
A taxa de fluxo regurgitante instantâneo (TFR) máxima é calculada pela PISA e pela velocidade de aliasing (Valiasing ) como:
A área do orifício regurgitante máxima (AOR) (instantânea) então é calculada da TFR e da velocidade do jato de IMi (em que 4,6 m/s = 460 cm/s):
O volume regurgitante (VR) no período sistólico pode ser estimado como:

Essa AOR e o VR são consistentes com IMi moderada.
Se o jato for excêntrico, a quantificação deve ser feita utilizando-se os cálculos do volume de ejeção transaórtico (anterógrado) e o volume de ejeção transmitral (total),
conforme ilustrado na insuficiência aórtica.
Quantificação da Magnitude da Insuficiência Mitral
A4C, apical de quatro câmaras; AOR, área do orifício regurgitante; AST, área de secção transversa; PISA, área de superfície de isovelocidade proximal; VDF, volume diastólico
final; VR, volume regurgitante; VEA, volume ejetado anterógrado; VSF, volume sistólico final; VST, volume sistólico total; VSVE, via de saída do ventrículo esquerdo; IVT, integral
da velocidade pelo tempo; TFR, taxa de fluxo regurgitante instantâneo.
Avaliação Quantitativa da Magnitude da Insuficiência Mitral (Diretrizes da ASE)

Próteses Valvares
Próteses Valvares
Exame Transtorácico
Imagem Espessamento e mobilidade do folheto valvar

Tamanho, espessura da parede e função sistólica do VE
Tamanho do AE
Doppler Velocidade anterógrada da prótese valvar Avaliação de estenose
Busca cuidadosa de insuficiência Pressão arterial pulmonar
Exame Transesofágico
Imagem Espessamento e mobilidade do folheto valvar

Ex aminar o lado atrial da prótese mitral
Tamanho, espessura da parede e função sistólica do VE
Doppler Velocidade anterógrada da prótese valvar Avaliação de estenose
Busca cuidadosa de insuficiência Pressão arterial pulmonar
Avaliação de Próteses Valvares pela Ecocardiografia Transtorácica
IAo, insuficiência aórtica; IMi, insuficiência mitral; IT, insuficiência tricúspide; VCI, veia cava inferior; VSVE, via de saída do ventrículo esquerdo.
Avaliação de Próteses Valvares pela Ecocardiografia Transesofágica
2D, bidimensional; ETT, ecocardiografia transtorácica; PAD, pressão atrial direita; IT, insuficiência tricúspide; VCI, veia cava inferior; VSVE, via de saída do VE.
Sinais Ecocardiográficos de Disfunção de Prótese Apical Valvar
Aumento da velocidade anterógrada através da valva
Diminuição da área valvar (equação de continuidade ou T1/2 )
Insuficiência aumentada no fluxo em cores
Intensidade aumentada do sinal do Doppler contínuo
Dilatação progressiva das câmaras
Hipertrofia persistente do VE
Hipertensão pulmonar recorrente
Exemplo
Um homem de 62 anos de idade portador de valva mecânica mitral implantada há 2 anos por doença mixomatosa da valva mitral se apresenta com sintomas de insuficiência
cardíaca progressivos e sopro sistólico. Ele tem fibrilação atrial crônica.
A ecocardiografia transtorácica mostra:
Dimensão anteroposterior do AE 5,7 cm

Dimensão do VE (sístole/diástole) 6,2/3,8 cm
Fração de ejeção 56%
Velocidade transmitral E 1,8 m/s
PHT mitral 100 ms
Velocidade do jato de IT 3,2 m/s
Tamanho e variação da VCI Normal
O mapeamento do fluxo em cores mostra artefatos e reverberações na região do AE, mas nenhum jato regurgitante definido é identificado. O Doppler contínuo mostra sinal
de insuficiência mitral que é incompleto na duração e não é tão denso quanto o fluxo anterógrado.
É difícil interpretar esse estudo transtorácico sem um estudo prévio para comparar. A dilatação de AE e VE e a fração de ejeção limítrofe podem ser residuais do estado
anterior à cirurgia valvar ou podem representar modificações progressivas após a substituição valvar. A pressão da artéria pulmonar está moderadamente elevada:
Novamente, a hipertensão pulmonar pode ser residual ou recorrente após a cirurgia valvar, mas a presença de hipertensão pulmonar sugere a possibilidade de IMi
protética significativa. Apesar de um jato regurgitante não ter sido claramente identificado devido a sombras e reverberações da prótese valvar, a alta velocidade do fluxo
anterógrado com curto tempo de meia pressão e a detecção de insuficiência pelo Doppler contínuo indicam que é necessário avaliação adicional.
A ecocardiografia transesofágica demonstra jato regurgitante mitral paravalvar com região de aceleração proximal observada na face lateral do anel, largura de vena
contracta de 7 mm e jato excêntrico direcionado ao longo da parede atrial esquerda posterolateral. As veias pulmonares esquerdas mostram fluxo reverso sistólico definido;
as veias pulmonares direitas apresentam uma atenuação do padrão de fluxo sistólico normal. Esses achados são consistentes com insuficiência paraprotética importante.
Na imagem transesofágica, o ventrículo esquerdo não foi bem visualizado devido ao sombreamento e às reverberações da prótese mitral. Apesar de terem sido obtidos os
cortes transgástricos transversais, a fração de ejeção não pode ser calculada. O jato de IT máximo obtido na ecocardiografia transesofágica foi de 2,9 m/s. Como foi obtido um
jato mais elevado na imagem transtorácica, o jato do ETE provavelmente subestima as pressões pulmonares.
Em resumo, esse paciente apresenta insuficiência mitral paraprotética importante com dilatações atrial e ventricular esquerdas, hipertensão pulmonar moderada e fração de
ejeção limítrofe. Como é típico nas próteses valvares, foi preciso a combinação das ecocardiografias transtorácica e transesofágica para se obter o diagnóstico completo.
Endocardite
Endocardite
Critérios de Duke (Versão Resumida)
Endocardite definitiva 2 critérios maiores ou

1 maior + 3 menores ou 5 menores
Critérios maiores Bacteremia com um organismo típico organismo
Evidência ecocardiográfica de endocardite
Critérios Condição predisponente
Febre
Fenômenos vasculares
Fenômeno imunológicos
Outras evidências microbiológicas
Achados Ecocardiográficos na Endocardite
Exemplo
Um homem de 28 anos sabidamente portador de valva aórtica bivalvularizada (VAB) se apresenta com uma história de 2 semanas de febre e fadiga. O exame físico mostra
pressão arterial de 120/40 mmHg e sopro diastólico rude na borda esternal esquerda. Hemoculturas (três amostras) são positivas para Streptococcus viridans. Com fatores
predisponentes, febre e hemocultura positiva para um organismo típico, a probabilidade pré-teste de endocardite é muito alta (> 90%).
A imagem da ETT mostra VAB com massa na face ventricular das válvulas com mobilidade independente. O tamanho e a função sistólica do VE são normais. O fluxo no
Doppler colorido mostra insuficiência aórtica (IAo) com jato excêntrico e largura da vena contracta de 7 mm; o Doppler contínuo mostra sinal denso com PHT de 120 ms e há
fluxo reverso holodiastólico na aorta abdominal proximal.
Os achados da ETT são diagnósticos para endocardite, então esse paciente tem agora dois critérios maiores de Duke e um diagnóstico de endocardite definitiva. Com uma
VAB, pode haver algum grau de IAo prévia. Entretanto, o tamanho normal do VE e o PHT diminuído são consistentes com IAo aguda superposta. A IAo é importante, conforme
evidenciado pela vena contracta larga e pelo fluxo holodiastólico reverso na aorta abdominal.
No dia seguinte, um intervalo PR prolongado (BAV 1ograu) é notado no ECG, e o ecocardiograma transesofágico é realizado. A ETE mostra área ecoluscente na região do
anel aórtico consistente com abscesso, e o paciente é enviado para pronta intervenção cirúrgica.
Massas Cardíacas e Fonte de Êmbolos
Massas Cardíacas e Fonte de Êmbolos
Achados Ecocardiográficos Associados a Embolização Sistêmica (em Ordem Relativa de Indicação para Ecocardiografia)
FA, fibrilação atrial; FOP, forame oval patente, AIT, ataque isquêmico transitório; AVE, acidente vascular encefálico.
Características Distintivas das Massas Intracardíacas
AE, átrio esquerdo; VE, ventrículo esquerdo; VM, valva mitral.

Doença dos Grandes Vasos
Doença dos Grandes Vasos
Exame da Aorta
Ao, aorta; ETE, ecocardiografia transesofágica; ETT, ecocardiografia transtorácica; JST, junção sinotubular; PEL, paraesternal eixo longo; SE, supraesternal.
Na luz aórtica
M obilidade independente
Verdadeira e falsa luz
Orifícios de entrada
Trombose da falsa luz
Hematoma intramural
Achados indiretos
Dilatação aórtica
Envolvimento do óstio da coronária
-->
Forma complexa
Forma complexa
Projeção para a VSVD
Fenestrações
Adquirido
Infecção ou inflamação
Forma simétrica
Comunicação com a aorta
Potencial para ruptura
-->
Complicações da Dissecção Aórtica Torácica
Devida à dilatação da raiz da aorta

Devida ao desabamento da válvula
Oclusão da artéria coronária devido à dissecção do orifício
Fibrilação ventricular
Infarto agudo do miocárdio
Obstrução ou oclusão de vaso distal
Carótida (acidente vascular encefálico)
Subclávia (isquemia do membro superior)
Ruptura aórtica
Para o pericárdio
Tamponamento pericárdico
Para o mediastino
Para o espaço pleural
Derrame pleural
Exsanguinação
-->
Ateroma Aórtico
Doença arterial coronariana

Eventos embólicos cerebrais
-->
Cardiopatias Congênitas no Adulto
Cardiopatias Congênitas no Adulto
Categorias das Cardiopatias Congênitas
Lesões Estenóticas Congênitas

Subvalvar
Valvar
Supravalvar
Grandes vasos periféricos (coarctação da aorta)
Lesões Regurgitantes Congênitas

Doença mixomatosa valvar
Anomalia de Ebstein
Comunicações Intracardíacas Anormais

Defeito do septo atrial
Defeito do septo ventricular
Canal arterial patente
Comunicações Anormais de Câmaras e Grandes Vasos

Transposição das grandes artérias
Transposição congenitamente corrigida (L-TGA)
Atresia tricúspide
Truncus arteriosus
Abordagem do Exame Ecocardiográfico no Adulto com Cardiopatias Congênitas
Antes do Exame
Revisar a história clínica
Obter detalhes de qualquer procedimento cirúrgico prévio
Revisar os resultados de testes diagnósticos prévios
Formular questões específicas
Sequência do Exame
Identificar câmaras cardíacas, grandes vasos e suas conexões
Identificar defeitos associados e avaliar a fisiologia de cada lesão
Insuficiência e/ou estenose (quantificar como nos Caps. 11 e 12)
Shunts (calcular o Qp :Qs)
Hipertensão pulmonar (calcular a pressão pulmonar)
Disfunção ventricular (medir a fração de ejeção se a anatomia o permitir)
Após o Exame
Integrar achados do Doppler e Eco com dados clínicos Resumir os achados
Identificar quais questões clínicas permanecem sem resposta e sugerir exames diagnósticos apropriados
Pistas para Identificar as Estruturas Cardíacas nos Adultos com Cardiopatias Congênitas
• Veia cava inferior drena no átrio direito
• Começar com abordagem subcostal para identificar o AD

Ventrículo direito
• Trabeculação proeminente
• Banda moderadora
• Infundíbulo
• Valva tricúspide
• Localização apical do anel
• Corte apical de quatro câmaras para comparar as inserções anulares dos dois ventrículos, paraesternal para a anatomia valvar e infundíbulo
Artéria pulmonar
• Bifurcação
• Corte paraesternal de eixo longo ou apical de quatro câmaras angulado muito anteriormente
Átrio esquerdo
• Veias pulmonares usualmente drenam no átrio esquerdo
• Exame da ETE para a definição detalhada da anatomia das veias
• Valva mitral
• Localização basal do anel
• Continuidade fibrosa entre a cúspide anterior mitral e a valva semilunar
• Corte apical de quatro câmaras e paraesternal eixos longo e curto
Aorta
• Origina o arco aórtico e ramos arteriais
• Começar com a janela paraesternal eixo longo e mover o transdutor superiormente para seguir o vaso até seus ramos
-->
Exemplos
1. Um paciente de 24 anos de idade com história de sopro cardíaco tem um ecocardiograma que mostra:
Velocidade de VSVD 1,6 m/s

Velocidade de artéria pulmonar (AP) 3,1 m/s
Jato de insuficiência tricúspide (RT) 3,4 m/s
Pressão estimada do AD 5 mmHg (VCI pequena com variação respiratória normal)
Devido à velocidade elevada da via de saída do VD, o gradiente máximo da valva pulmonar deve ser calculado usando-se a velocidade proximal na equação de Bernoulli:
Se a velocidade proximal não for incluída, o gradiente estará superestimado em 38 mmHg.

A estimativa da pressão sistólica da AP é calculada pela subtração do gradiente da valva pulmonar pela pressão estimada do VD devido à estenose pulmonar presente:
Então, a pressão sistólica da AP é normal mesmo com o jato de RT corretamente indicando pressão sistólica do VD de 51 mmHg.
2. Uma mulher de 26 anos de idade faz uma ecocardiografia devido a sintomas de tolerância reduzida ao exercício. Os achados mostram aumento de AD e VD com movimento
paradoxal do septo e os seguintes dados do Doppler:
Velocidade de VSVD 1,8 m/s

Integral da velocidade pelo tempo (IVT VSVD) 32 cm
Diâmetro 2,6 cm
Velocidade da via de saída do VE 1,1 m/s
Integral da velocidade pelo tempo (IVT VSVE) 16 cm
Diâmetro 2,4 cm
O aumento do coração direito sugere que um defeito septal atrial pode estar presente. A razão do shunt é calculada a partir da razão do fluxo pulmonar (Qp ), medida na via
de saída do VD, e o fluxo sistêmico (Qs), medida na via de saída do VE. Em cada local, a área de secção transversal é calculada como a área de um círculo:
O fluxo (volume sistólico) em cada local então é calculado:

e, então, Qp /Qs = 170/72 = 2,4
Esses cálculos são consistentes com shunt significativo que muito provavelmente vai requerer oclusão para prevenir disfunção progressiva do coração direito.
Ecocardiografia Transesofágica Intraoperatória
Ecocardiografia Transesofágica Intraoperatória
Princípios Básicos da Ecocardiografia Transesofágica Intraoperatória
• Estabelecer o diagnóstico pré-operatório, quando possível
• Os objetivos da ETE basal são:
Confirmar o diagnóstico
Prover informação adicional para a reparação
Servir de comparativo para o estudo pós-operatório
Avaliar a função de VE e VD
Checar outras anormalidades
• Realizar um exame completo, a não ser que haja restrições clínicas ou de tempo
• Registrar as imagens pós-procedimento em condições similares à basal
• Comunicar e discutir os achados no momento do estudo
• Relatar os achados da ETE em registro médico e salvar as imagens da ETE
-->
Fatores que Afetam a Hemodinâmica Cardíaca durante o Procedimento

Ventilação mecânica com pressão positiva
Volemia
Miocárdio “ atordoado” devido a pinçamento aórtico
Efeitos da circulação extracorpórea
Efeitos das medicações
Intervenções por Cateter
Indicações para Ecocardiografia

Troca valvar aórtica transcateter
Procedimentos de reparo mitral transcateter
Valvoplastia mitral por cateter-balão
Fechamento transcateter de insuficiência perivalvar
Fechamento de defeito do septo atrial ou forame oval patente
Ablação septal para cardiomiopatia hipertrófica
Abordagens Ecocardiográficas
ETE com 3D
ETT
Dados Principais para Ecocardiografia Transesofágica Intraoperatória

• Anatomia valvar
• Reparabilidade
• Insuficiência
Mecanismo
Magnitude
• Anatomia basal e insuficiência antes da extracorpórea

• IMi residual após extracorpórea
• Avaliação de complicações
IM i persistente
M AS da mitral
Estenose mitral funcional
Lesão da artéria circunflexa
• Função do VE
Estenose valvar
• Anatomia valvar e calcificação
• Magnitude da estenose
• Função do VE
• Pressões pulmonares
• Função basal do VE
• Anatomia e função basal valvar
• Avaliação pós-extracorpórea da valva reparada ou valva protética
• Insuficiência perivalvar
• Função do VE
Endocardite
• Vegetações
• Formação de abscesso
• Função valvar
• Função do VE
• Estudo basal para guiar a intervenção cirúrgica
• Avaliação pós-extracorpórea da nova prótese valvar
• Função valvar pós-cirúrgica basal
• Função do VE
Disfunção da prótese valvar
• Trombose valvar
• Formação de pannus
• Insuficiência perivalvar
• Estudo basal para guiar a intervenção cirúrgica
• Avaliação pós-extracorpórea da nova prótese valvar
• Função da prótese valvar basal
• Seguimento depende da lesão e do tipo de valva
• Confirmar o diagnóstico
• Extensão da dissecção distal
• Envolvimento dos óstios das coronárias
• Função da valva aórtica
• Derrame pericárdico
• Pós-extracorpórea documenta o retalho de dissecção residual distal ao reparo
• Avalia o fluxo na falsa e na verdadeira luz
• Função da valva aórtica
• Função do VE
• Seguimento tardio da valva aórtica e da função do VE
• Retalho residual de dissecção distal
M iocardiopatia hipertrófica
• Localização e gravidade do espessamento septal
• Gravidade da obstrução subaórtica dinâmica
• IMi
• Obstrução subaórtica residual
• DSV
• IMi residual
• Resultados hemodinâmicos tardios
• Funções sistólica e diastólica do VE
Cardiopatia congênita
• Diagnóstico de anatomias complexas
• Planejamento cirúrgico
• Integração de dados de outras modalidades de imagem
• Avaliação basal da anatomia de cada lesão e características hemodinâmicas
• Lesões residuais após extracorpórea
• Resultados tardios anatômicos e funcionais
• Função ventricular
-->
DSV, defeito do septo ventricular; IMi, insuficiência mitral; MAS, movimento anterior sistólico; VE, ventrículo esquerdo.
Índice
Nota: Números seguidos por f indicam figuras e por t indicam tabelas.
A
Ablação septal percutânea, 229, 229f
Abscesso
cardíaco, 361t
na endocardite, 368-370, 369f-372f, 372t
na prótese valvar biológica, 372-373, 373f
no anel valvar aórtico, 374f, 368, 370f
no anel valvar mitral, 369
Abscesso perivalvar, 361t, 368-370, 369f-371f, 372t
Acompanhamento pós-transplante, 236
Acreditação de laboratórios de ecocardiografia, 122
Aliasing do sinal
na ecocardiografia bidimensional, 17t, 19, 19f-21f
na ecocardiografia Doppler, 22, 22t
na imagem ao Doppler com mapeamento do fluxo em cores, 26, 26t, 26f
Alterações respiratórias
função ventricular diastólica e, 161
na pericardite constritiva, 257, 257f
no tamponamento cardíaco, 253, 252f
Amiloidose, 177t, 230, 231f
Amplitude, 2f, 3
Análise bayesiana, 111-112, 112t
Análise da decisão clínica, 112
Análise espectral, 3-4, 17t, 19f
Aneurisma, 361t
da aorta, 418, 410-413
do seio de Valsalva, 404-405, 404f, 411t-412t, 419-420, 419f, 428t-429t, 435-436
do ventrículo esquerdo, 206t, 207
formação de trombo no, 396
medidas na diástole final do, 412, 413f
na Síndrome de Marfan, 410, 411t-412t
Aneurisma apical, formação de trombo em, 396
Aneurisma de aorta, 410-413
medidas realizadas na diástole final no, 412, 413f
Aneurisma do ventrículo esquerdo, 206t, 207
Angina estável, 286t
Angiografia, 453-454
Angiografia coronária
para infarto do miocárdio, 204
para isquemia miocárdica, 198t
Angiossarcoma, 390f
Angiotomografia das artérias coronárias, 198t
Ângulo de interceptação na imagem ao Doppler colorido, 17t, 25-26, 26f, 26t
Ângulo de interrogação do Doppler, 463-464, 463f
Anomalia de Ebstein, 353, 428t-429t, 437, 437f
Anomalias congênitas incidentais nas cardiopatias, 445-446
Anomalias coronárias, 436-437
fístula arteriovenosa coronária, 436, 436f
origem anômala das artérias coronárias, 436-437
Anomalias das artérias pulmonares, 420-421, 420f-421f
Anomalias valvares funcionais na endocardite, 368
Aorta
anormalidades congênitas da, 435-436
aneurisma do seio de Valsalva e, 435-436
coarctação da aorta e, 435-436, 435f
ecocardiograma transesofágico nas, 77t
medidas do ecocardiograma transtorácico, 58, 59t
Síndrome de Marfan e, 435
anormalidades da, resultado em insuficiência aórtica, 307
Aorta abdominal proximal, 406, 408
Aorta ascendente proximal, 405, 405f
Aorta descendente, 406, 407f, 408, 425f
ecocardiografia transesofágica da, 75-76, 77t
padrões normais de fluxo anterógrado, 55
visão do eixo longitudinal na ecocardiografia transtorácica, 37
Aorta torácica distal, 406
Aortite sifilítica, 411t, 412t
insuficiência aórtica na, 307
Aortografia com contraste, 423
Arco aórtico, 405, 407f, 408
Área do orifício regurgitante, 297
Área valvar mitral pela equação de continuidade, 282
Área valvar na estenose aórtica pela equação de continuidade, 269-273, 271f, 272t-273t
Área valvar pelo PHT na estenose mitral, 280-281, 281f-282f, 283t
Armazenamento dos dados de imagem e Doppler, 120
em ecocardiografia transesofágica intraoperatória, 463
Artefato de imagem em espelho, 22t, 22, 23f
Artefato de interferência eletrônica
no Doppler com mapeamento do fluxo em cores, 26, 26t
no ecocardiograma com Doppler, 22t, 23
Artefato de largura do feixe
no ecocardiograma bidimensional, 14, 14t, 15f
no ecocardiograma com Doppler, 22-23, 22t, 23f
Artefatos
nas imagens de Doppler colorido, 25-26, 26f
nas imagens de massa cardíaca, 381, 382t
no ecocardiograma bidimensional, 13-16, 14f-15f, 14t
no ecocardiograma com Doppler, 22-23, 21f-23f, 22t
Artefatos de imagem
na imagem das massas cardíacas, 381, 382t
na imagem do Doppler colorido, 25-26, 26f, 26t
no ecocardiograma bidimensional, 13-16, 14f-15f, 14t
no ecocardiograma com Doppler, 22-23, 21f-23f, 22t
Artéria pulmonar
confundida com massa cardíaca anormal, 382t
ecocardiografia transtorácica, medidas da, 59t
ecocardiografia tridimensional da, 95t
fisiologia de Fontan e, 449-451, 451f
resposta à insuficiência mitral, 315-317
Artéria pulmonar direita, 36
Arterite de células gigantes, doenças da aorta e, 411t, 412t
Arterite de Takayasu e doenças da aorta, 411t-412t
Atenuação, 4t, 5-6, 5f
Ateromatose, 398
Ateromatose aórtica, 398, 420f-421f, 470-471, 471f
Aterosclerose aórtica, 399t, 405, 411t-412t, 420
como marcador de doença coronária, 420, 420f-421f
como potencial fonte embólica, 420
diagnóstico e manejo da fonte embólica cardíaca na, 399t
Átrio direito
confundido com massa cardíaca anormal, 382t
dilatação da insuficiência tricúspide, 322-323
ecocardiografia transesofágica do, 77t, 83, 84f
ecocardiografia transtorácica do
Átrio esquerdo
dilatação e trombo na estenose mitral, 285, 285f
ecocardiografia transesofágica do, 77t, 82-83, 85f
ecocardiografia tridimensional do, 95t
mixoma do, 385, 388f-389f
Modo M do, 47, 49f
resposta à insuficiência mitral, 315-317, 315f-316f
B
Bacteremia, fluxograma de diagnóstico diferencial da, 124f
Bandagem da artéria pulmonar, 447t-448t, 446
Bidimensional, ecocardiografia, Nov-16
artefatos de imagem na, 13-16, 14f-15f, 14t
configurações do instrumento na, 13
da valva mitral, 287t
do defeito do septo ventricular, 442
na miocardiopatia hipertrófica, 222, 223f
produção de imagem na, 11-13, 13f
Biópsia endomiocárdica
na miocardiopatia restritiva, 233
para a avaliação de rejeição após o transplante, 236
Bloco volumétrico, 88
C
Calcificação do anel mitral, 278, 280f, 312
Cálculo da relação do shunt, 451
Cálculo da relação do shunt pelo Doppler, 431, 432f
Carcinoma de células renais, 384, 387f, 391f
Cardiodesfibrilador implantável, 228-229
Cardiopatia carcinoide, 384-385, 388f
insuficiência tricúspide na, 321-322
Cardiopatias congênitas, 427-454
abordagem ecocardiográfica nas, 428-433, 428t-429t
comunicações intracardíacas anômalas, 430-432, 431f-432f
conexões anômalas das câmaras cardíacas e grandes vasos, 432-433, 433f
anomalias congênitas incidentais nas, 445-446
anomalias coronárias, 436-437
fístula coronária arteriovenosa, 436, 436f
origem anômala das artérias coronárias, 436-437
anormalidades congênitas da aorta em, 435-436
aneurisma do seio de Valsalva, 435-436
coartação da aorta, 435-436, 435f
síndrome de Marfan, 435
defeitos do septo atrial, 437-441
anatomia nas, 437-438, 438f
Anomalia de Ebstein da valva tricúspide, 437, 437f
doença mixomatosa da valva mitral, 437
ecocardiografia com contraste nas, 439-440
ecocardiografia transesofágica nas, 440-441, 441f-442f
ecocardiografia transtorácica nas, 438-439, 439f-440f
defeitos do septo ventricular em, 441-443
achados do Doppler em, 443
anatomia dos, 441-442, 443f
imagens de, 442-443, 443f-444f
ecocardiografia transesofágica intraoperatória nas, 473
exame ecocardiográfico nas, 451-454
abordagem diagnóstica integrada, 454
cálculo da razão de fluxos, 451
ecocardiografia transtorácica nas, 452-453, 453t
hemodinâmica intracardíaca, 453-454
medição dos volumes e da fração de ejeção do ventrículo direito, 451-452, 451f-452f
tomografia computadorizada e imagem por ressonância magnética cardíaca, 452, 454f
formação de trombos nas, 396
lesões congênitas estenóticas, 428-429, 430f
lesões congênitas regurgitantes, 430-431, 431f, 437
limitações da ecocardiografia nas, 451-454
abordagem diagnóstica integrada, 454
cálculo da razão de fluxos e, 451
ecocardiografia transtorácica em, 452-453, 453t
hemodinâmica intracardíaca, 453-454
medição dos volumes e da fração de ejeção do ventrículo direito, 451-452, 451f-452f
tomografia computadorizada e imagem por ressonância magnética cardíaca, 452, 454f
obstrução congênita à via de saída do ventrículo direito, 433-434, 434f
obstruções ao fluxo da via de saída do ventrículo esquerdo em, 433-434
estenose subaórtica, 434
estenose valvar aórtica congênita, 433-434
persistência do canal arterial nas, 443-444, 443f-444f
procedimentos cirúrgicos nas, 446-451
Cardiopatias congênitas estenóticas, 428-429, 430f
transposição corrigida das grandes artérias, 444-445, 444f-445f
Cardiopatia hipertensiva, 237-239
abordagem ecocardiográfica na, 237-238, 237f
abordagens alternativas na, 238-139
disfunção diastólica na, 177t
doenças da aorta e, 411t, 412t
limitações e considerações técnicas na, 238
princípios básicos, 237
utilidade clínica da ecocardiografia na, 238
Cardiopatia isquêmica terminal, 199t
Cardiopatia pulmonar, 239-241
abordagens alternativas para, 241
crônica versus aguda, 239, 239f
insuficiência tricúspide secundária nas, 240
limitações e considerações técnicas na, 240-241
pressões pulmonares em, 239, 240f
sobrecarga de pressão no ventrículo direito nas, 239-240, 241f
utilidade clínica da ecocardiografia em, 241
Cardiopatia valvar
ecocardiografia transesofágica intraoperatória na, 465-470
na disfunção protética, 469-470, 470f
na endocardite, 469
na estenose valvar, 468-469, 469f
no reparo da valva mitral, 465-468, 466f-468f, 473t
vegetações valvares com insuficiência valvar, 371-372, 293-327
Cateterização cardíaca
na cardiopatia pulmonar, 241
na miocardiopatia hipertrófica, 230
nas cardiopatias congênitas, 452, 453t
Cavitação, 27, 27t
Ciclo cardíaco, função sistólica ventricular esquerda e, 127-128, 128f
Cirurgia de Blalock-Taussig, 447t-448t
Cirurgia de Glenn, 447t-448t
Cirurgia de shunt, 447t-448t, 446
Classificação do grupo francês da anatomia valvar mitral, 287t
Coarctação da aorta, 428t-429t, 435-436, 435f
reparo da, 447t-448t
Coeficiente de descarga, 262
Colapso sistólico do átrio direito, 251, 251f
Comissurotomia percutânea, 286-287, 287t, 288f-289f
Compensação do ganho em função do tempo, 12
Comprimento de onda, 2, 2f, 3f
Comunicação interatrial tipo ostium secundum, 437, 438f-440f
Comunicações intracardíacas anômalas, 430-432, 431f-432f
Conexões anômalas das câmaras cardíacas e dos grandes vasos, 432-433, 433f
Confiabilidade da ecocardiografia diagnóstica, 109-111
acurácia e, 109-110, 110f
perícia e, 110-111
precisão e, 110-111
Constrição pericárdica, 253-257
diagnóstico de, 257, 259f
exame Doppler na, 255-257, 256f-257f
imagem de, 254-255, 255f
pericardite constritiva versus miocardiopatia restritiva, 257, 258t, 258f, 251-253, 254f-255f
Contraste espontâneo, 336, 398
Convergência de fluxo proximal em insuficiência valvar, 301-302, 301f-302f
Coração
anomalias coronárias do, 436-437
fístula arteriovenosa coronariana nas, 436, 436f
origem anômala das artérias coronárias nas, 436-437
avaliação do paciente com endocardite, 377, 377f
comunicações intracardíacas anômalas no, 430-432, 431f-432f
conexão anômalas de câmaras cardíacas e grandes vasos no, 432-433, 432
hemodinâmica intracardíaca do, 453-454
nomenclatura padronizada para a imagem tomográfica do, 184
Coração artificial total, 234
Cor pulmonale, 240, 241f
Correção do túnel interatrial, 449, 450f
Cristal piezoelétrico, 6-7, 6f
Crista terminalis, 383f
visão do eixo longitudinal na ecocardiografia transtorácica, 38, 39f
Critérios de Duke para endocardite infecciosa, 360t
Custo-efetividade da ecocardiografia diagnóstica, 113
D
Débito cardíaco e a função sistólica ventricular esquerda, 130
Defeito do canal atrioventricular, 437, 438f
Defeito do septo atrial, 428t-429t, 437-441
anatomia do, 436-437, 438f
ecocardiografia com contraste no, 439-440
ecocardiografia transesofágica no, 440-441, 441f
ecocardiografia transtorácica no, 438-439, 439f-440f
fechamento do, 447t-448t
Defeito do septo ventricular, 428t-429t, 441-443
achados do Doppler no, 443
anatomia do, 441-442, 443f
como complicação de infarto agudo do miocárdio, 206t, 207f
fechamento do, 447t-448t
imagens do, 442-443, 443f-444f
na tetralogia de Fallot, 447
sopro após infarto do miocárdio e, 205, 207f
ultrassom com Doppler pulsátil do, 431, 433f
Defeito do septo ventricular do tipo via de entrada, 442, 443f
Defeito do septo ventricular muscular, 442, 443f
Defeito do septo ventricular perimembranoso, 441-442, 443f
Defeito do septo ventricular supracristal, 442, 443f
Derrame pericárdico, 246-251
como complicação de infarto agudo do miocárdio, 206t, 206
diagnóstico diferencial de derrame pleural, 248-250, 250f
diagnóstico diferencial em paciente com câncer, 384-385
difuso, 248-249, 248f-249f
na pericardite, 246
princípios básicos, 246-248, 247f-248f
septado, 248, 248f-249f
utilidade clínica da ecocardiografia no, 250, 250f
Derrame pericárdico, 248, 248f-249f
Derrame pericárdico septado, 249, 248f-249f
Destruição da cúspide, 361t
Dextrocardia, 432-433
Dextroposição, 432-433
Dextroversão, 432-433
Diástole, as fases da, 159, 158f
Dilatação da aorta, 403-404, 410-413
medidas feitas na diástole final na, 412, 413f
Dilatação do anel valvar
Insuficiência aórtica e, 307
Insuficiência tricúspide e, 321
Dilatação idiopática da artéria pulmonar, 446
Dinâmica dos fluidos
da estenose valvar, 262-263
jato de alta velocidade na, 262, 262f
padrões de fluxo em proximais na, 263, 264f
perturbação de fluxo distal na, 263, 263f
relação entre o gradiente de pressão e velocidade na, 262-263
da insuficiência valvar, 294, 294f, 294t-295t
da valva mecânica bola-gaiola, 337
da valva mecânica de disco deslizante, 336-337
Dipiridamol para a ecocardiografia sob estresse, 193-194
Disfunção diastólica na doença isquêmica do coração, 177t
Disfunção diastólica ventricular moderada, 172, 175f, 179f
Disfunção sistólica ventricular como complicação de infarto agudo do miocárdio, 206t
Disfunção sistólica ventricular esquerda
como complicação de infarto agudo do miocárdio, 206t
estenose aórtica e, 276, 277f-288f
na cardiopatia isquêmica terminal, 208, 209f
Disfunção ventricular diastólica
causas de, 161, 161t
classificação clínica da, 170-171, 170-176, 172f
discreta, 172, 175f
estimativas de pressões diastólicas de enchimento na, 171-172, 173t-174t
importante, 176, 176f, 177t
moderada, 172, 175f
discreta, 172, 175f
moderada, 172, 175f
Disfunção ventricular diastólica
discreta, 172, 175f
moderada, 172, 175f
discreta, 172, 175f
moderada, 172, 175f
Disfunção ventricular diastólica discreta, 172, 175f, 179f
Disfunção ventricular diastólica importante, 176, 176f, 177t, 179f
Dispersão, 4t, 5, 5f
Displasia arritmogênica do ventrículo direito, 220t-221t, 233, 233f
Dispositivo de assistência ventricular, ecocardiografia transesofágica intraoperatória no implante de, 472, 472f
Dispositivos de assistência ventricular esquerda, 234, 235f
Dispositivos intracardíacos, 399t
Dissecção de aorta, 404, 404f, 411t-412t, 413-417
avaliação pós operatória da aorta ascendente na, 417-418, 417f-418f, 417t
complicações da, 413f, 413-414
diagnóstico diferencial ecocardiográfico de, 416
diagnóstico por imagem da, 414t
ecocardiografia transesofágica intraoperatória na, 470, 471f
ecocardiografia transesofágica na, 413-415, 415f
ecocardiografia transtorácica na, 413-415, 413f
Dissincronia
mecânica do miocárdio e, 98-101, 100t
na miocardiopatia dilatada, 222f
Distrofia muscular de Duchenne, 220t-221t
Distúrbio do fluxo distal
na insuficiência valvar, 304, 304f
Doença aterosclerótica aórtica, 405, 420
Doença coronária assintomática, 199t
Doença da artéria circunflexa, 186
Doença da artéria coronária, 183-212
anatomia das artérias coronárias e, 183-186, 184f-185f
avaliação da função ventricular global e regional na, 189-190, 190t, 191f
avaliação da motilidade da parede ventricular esquerda na, 186-188
ecocardiografia transesofágica para, 188
ecocardiografia transtorácica para, 186, 187f-189f
cardiopatia isquêmica terminal, 208-210
abordagem ecocardiográfica na, 208-210
diferenciação de outras causas de disfunção sistólica ventricular esquerda, 208, 209f
infarto do miocárdio em, 202-208
avaliação da terapia intervencionista no, 204
complicações mecânicas do, 205-208, 205f, 206t, 207f-209f
diagnóstico no serviço de emergência, 204
imagens ecocardiográficas no, 202-203, 203f-204f
limitações e abordagens alternativas no, 203
viabilidade miocárdica e, 204-205
isquemia miocárdica em, 190-202, 191t
abordagens alternativas para, 197, 197f, 198t, 199f
ecocardiografia de estresse com exercício para, 192, 193f
ecocardiografia sob estresse com dobutamina para, 192-194, 194f-195f
limitações e aspectos técnicos da ecocardiografia sob estresse para, 194-196, 196t
princípios básicos da ecocardiografia sob estresse para, 190-191, 192f
sequência de eventos em, 188-189, 189f
utilidade clínica da ecocardiografia sob estresse para avaliação de, 197-202, 199t-202t
Doença da artéria descendente anterior esquerda, 184
Doença da artéria descendente posterior, 186
Doença de Chagas, 217, 217f, 220t-221t
Doença de Fabry, 220t-221t, 230, 231f
Doença mixomatosa da valva mitral, 428t-429t, 437
Doença reumática
estenose aórtica, 286
estenose mitral, 277-278, 279f, 396
estenose tricúspide, 286, 290f
insuficiência mitral, 312-313
insuficiência tricúspide, 321
Doenças da aorta, 403-405
Ateroscleróticas, 405, 420
diagnóstico e manejo da fonte embólica cardíaca nas, 399t
ecocardiografia transesofágica em, 408-410, 409f-410f
ecocardiografia transtorácica em, 406f
equações para o cálculo da dimensão esperada do seio aórtico baseada no tamanho, 406t
imagem por Doppler em, 406-407, 407f-408f
limite superior das dimensões aórticas em, 406t
procedimentos de imagem diagnósticos em, 422f-423f, 422t
traumáticas, 411t-412t, 419
Doenças do pericárdio
anatomia e fisiologia do pericárdio nas, 245
causas, 246t
Doenças inflamatórias sistêmicas e doenças da aorta, 411t-412t
Doença traumática da aorta, 411t, 412t, 419
Doença valvar coexistente
estenose aórtica e, 273
estenose mitral e, 286
Doença valvar mixomatosa
insuficiência mitral na, 313, 312f-313f
Doming reverso, 309
Doppler shift, 16
Doppler pulsátil, 19-21, 19f-21f
dissincronia e, 102
na miocardiopatia hipertrófica, 226
na pericardite constritiva, 255-256, 256f-257f
nas comunicações intracardíacas anormais, 430
nas doenças da aorta, 480, 407f-408f
Dor torácica, fluxograma para diagnóstico diferencial, 122f
Drenagem anômala parcial da veia pulmonar, 428t-429t
E
Ecocardiografia com contraste, 101-103
agentes de contraste para a, 101, 101f
aplicações da, 102, 102f
indicações de, 118-119, 119t
limitações e segurança do, 102
no defeito do septo interatrial, 439-440
Ecocardiografia com Doppler, 16-27
artefatos nos dados de velocidade ao Doppler, 22-23, 21f-23f, 22t
controle dos instrumentos, 21-22
da coarctação da aorta, 435, 435f
de próteses valvares, 336-341
cliques e, 336, 337f
padrões de fluxo anterógrados e velocidades em, 336-339, 338t-339t
Doppler contínuo, 18
equação Doppler no, 16-23, 17t, 18f
imagem de fluxo em cores e, 23-26, 23f-25f, 24t
imagem e o armazenamento de dados na, 120
medição do volume de fluxo na, 51
na cardiopatia congênita, 453t
padrão espacial do fluxo na, 51
pulsátil, 19-21, 19f-21f
relações velocidade e pressão na, 51
tecido, 27
Ecocardiografia diagnóstica, 109-124
armazenamento dos dados de imagem e estudo Doppler, 120
confiabilidade do, 109-111
acurácia e, 109-110, 110f
experiência e, 111
precisão e, 110-111
definições e classificação dos estudos ecocardiográficos, 114, 115t
ecocardiografia com contraste na, 118, 119t
ecocardiografia sob estresse na, 116-118, 119t
ecocardiografia transesofágica na, 114-116, 118f
ecocardiografia transtorácica na, 114, 116f, 116t-118t
ecocardiografia tridimensional na, 120
fluxogramas para diagnósticos diferenciais e, 122
dor no peito, 122f
febre e bacteremia, 124f
insuficiência cardíaca, 124f
sopro cardíaco e, 123f
garantia de qualidade em, 120-122, 120f
acreditação de laboratórios de ecocardiografia e, 122
educação e treinamento do ultrassonografista, 120
educação e treinamento médico e, 121, 121t
laudos ecocardiográficos e, 121-122
imagem à beira do leito, 120
indicações e critérios para adequação da, 113-114
integração de dados clínicos e resultados de testes, 111-113
probabilidade pré e pós-teste e, 111-113, 112f
razão de verossimilhança e, 111
valor preditivo e, 111
relação custo-benefício, 113
resultados clínicos e, 113, 113f
Ecocardiografia direcionada, 105, 115t
aplicações, 105, 106t
indicações de, 120
instrumentação na, 108, 106f
limitações e segurança da, 108
Ecocardiografia intracardíaca, 103-105
aplicações, 104-105, 104f-105f
instrumentação, 103, 103f
limitações e segurança da, 108
técnica na, 103
indicações da, 116-118, 119t
para avaliação de isquemia miocárdica, 198t
dobutamina, 192-194, 194f-195f
limitações e aspectos técnicos da, 194-196, 195t
princípios básicos da, 190-191, 192f
utilidade clínica da, 197-202, 199t-202t
Ecocardiografia sob estresse com adenosina, 194
Ecocardiografia sob estresse físico, 117-118, 119t
para isquemia miocárdica, 192, 193f
Ecocardiografia transesofágica, 63-86
anatomia das câmaras cardíacas e padrões de enchimento, 81-83
átrio direito e, 83, 84f
átrio esquerdo e, 82-83, 83f
ventrículo direito e, 83
ventrículo esquerdo e, 81-84, 82f
anatomia e função valvar e, 76-81, 77t
valva aórtica e, 78, 78f-79f
valva mitral e, 78-79, 80f-81f
valva pulmonar e, 79-80, 82f
valva tricúspide e, 80-81
de vegetações valvares, 364-366, 365f-368f
do trombo no átrio esquerdo, 285
estudo básico, 84, 85t
indicações, 117t, 114-116, 118f
intraoperatória, 457-477
abordagens alternativas para, 476-477
ângulo de interrogação do Doppler e, 463-464, 463f
diagnóstico pré-operatório e, 458-459, 477f
indicações para, 458, 459t
laudos e armazenamento de imagens na, 463
limitações de tempo na, 460-461, 460f-461f
manipulação cirúrgica, instrumentação e, 460, 460f-461f
monitoração da função ventricular na, 459t, 465
na ateromatose da aorta, 470-471, 471f
na avaliação da hemodinâmica cardíaca, 459, 460f
na dissecção aórtica, 470, 471f
na endocardite, 469
na estenose da valva, 468-469, 469f
na miocardiopatia hipertrófica, 471-472
na ressuspensão da valva aórtica com reimplante das artérias coronárias, 471
na substituição transcateter da valva aórtica, 473-475, 475f-476f
nas cardiopatias congênitas, 472-473
no fechamento do defeito do septo atrial ou forame oval patente, 473, 475f
no implante de dispositivo de assistência ventricular, 472, 472f
no procedimentos transcateter e híbridos, 473-476, 473t-474t, 474f
no reparo da valva mitral, 465-468, 466f-468f
no reparo percutâneo da valva mitral, 475, 476f-477f
no transplante cardíaco, 472
orientação do plano de imagem na, 463
otimização das configurações do instrumento na, 464-465, 464f, 465f
problemas técnicos na sala de operação e sítio de intervenção na, 464, 463f-464f
recomendações para a formação na, 458t
sequência na, 461-462
vinte imagens padrão na, 461, 462f
na constrição pericárdica, 257
na dissecção aórtica, 413-415, 415f
na estenose aórtica calcificada, 264
nas cardiopatias congênitas, 452-453, 453t
nas doenças da aorta, 408-410, 409f-410f, 422t
no derrame pericárdico, 248
nos defeitos do septo atrial, 441, 441f
nos eventos embólicos sistêmicos, 396, 397f
para a suspeita de endocardite, 373-374, 375f-376f
posição esofágica, 66-72
corte duas câmaras, 67-69, 68f-69f
corte longitudinal, 69, 70f-72f
corte quatro câmaras, 66-67, 66f, 68f
corte transversal, 69-72, 73f
posição transgástrica na, 72-75
aorta torácica descendente e, 75-76, 77t
corte duas câmaras na, 72-75, 76f
corte longitudinal na, 74-75
corte quatro câmaras na, 74
corte transversal na, 72-75, 73f-77f
projeções tomográficas na, 64t, 65-76, 65t, 66f
protocolo e os riscos da, 63-65, 64t
Ecocardiografia transesofágica intraoperatória, 457-477
abordagens alternativas para a, 476-477
em procedimentos transcateter e híbridos, 473-476, 473t, 474t, 474f
no fechamento da comunicação interatrial ou forame oval patente, 473, 475f
indicações, 458, 459t
manipulação cirúrgica e instrumentação e, 460, 460f-461f
na ateromatose aórtica, 470-471, 471f
na avaliação hemodinâmica, 459, 460f
na disfunção de prótese, 469-470, 470f
na endocardite, 469
na ressuspensão da valva aórtica e reimplante das coronárias, 471
no implante de dispositivos de assistência ventricular, 472, 472f
no reparo da valva mitral, 321, 322f, 465-468, 466f-468f
orientação do plano da imagem na, 463
problemas técnicos na sala de cirurgia e intervenção na, 464, 463f-464f
Ecocardiografia transtorácica, 31-62, 35t
alterações do envelhecimento na, 58
aquisições ao modo M na, 47-50
da valva aórtica e do átrio esquerdo, 47, 49f
da valva mitral, 47-48, 49f
da valva pulmonar, 50, 50f
do ventrículo esquerdo, 49, 49f
da artéria pulmonar, 420, 420f-421f
da insuficiência valvar protética, 341, 349-350, 352f-353f
de vegetações valvares, 360-368, 361t, 362f, 363t
do derrame pericárdico, 249
exame ecocardiográfico usando, 58-61, 59t-60t
indicações da, 114, 116f, 116t-118t
janela apical na, 42-44, 43f
corte duas câmaras na, 43-44, 45f
corte longitudinal na, 43-44, 46f
corte quatro câmaras na, 42-44, 44f
janela paraesternal na, 34-43
corte longitudinal na, 34-37, 36f-37f
cortes das vias de entrada e saída do ventrículo direito na, 37-38, 38f-39f
corte transversal na, 38-42, 40f-42f
janela subcostal na, 47-48, 47f
janela supraesternal na, 46, 48f
na dilatação e aneurisma da aorta, 413, 413f
na dissecção aórtica, 413-415, 413f
na estenose aórtica calcificada, 264
nas cardiopatias congênitas, 452-453, 453t
nas doenças da aorta, 422t, 405-408, 405f-406f, 422t
na suspeita de endocardite, 373-374, 375f-376f
no defeito do septo atrial, 438-439, 439f-440f
no trombo em átrio esquerdo, 391, 393f-394f
no trombo em ventrículo esquerdo, 392-393
padrões de fluxo intracardíacos normais na, 50-58
aorta descendente e, 55
Doppler colorido e, 56-58, 56f-57f
enchimento do átrio direito e, 55
enchimento do átrio esquerdo e, 55
fluxo de entrada do ventrículo direito e, 55
fluxo de entrada no ventrículo esquerdo e, 53, 55f
fluxo de saída do ventrículo direito e, 53, 55f
fluxo de saída do ventrículo esquerdo e, 53, 54f
fluxo laminar versus turbulento na, 50, 50f
fluxos intracardíacos anterógrados e, 52-53, 52t
métodos quantitativos clínicos no Doppler e, 51
perfis de fluxo de velocidade e, 50-51, 51f
princípios básicos da imagem da, 31-34
imagens tomográficas e, 31-32
interpretação da imagem ecocardiográfica e, 34, 35t
nomenclatura dos planos padrão na, 32-33, 32f-33f, 32t
orientação da imagem e, 33
qualidade técnica e, 34
técnica do exame na, 34
valva mecânica, 336, 336f
Ecocardiografia tridimensional, 16, 87-96
análise espectral no, 3-4, 19f
aquisição de imagem na, 88-89, 88f-90f
aquisição de um setor estreito, 3D em tempo real, 88, 89f
aquisição em tempo real, 88
defeito do septo interventricular, 443
disposição do molde ventricular, 3D em "rede" (wireframe), 90, 90f-91f
doença aórtica, 408
estenose aórtica calcificada, 264, 265f
exposição da imagem na, 89-90, 90f-91f
indicações da, 120
intraoperatória, 465
limitações, 95-96
na miocardiopatia dilatada, 214, 216f
protocolo de exame de, 91, 92t, 93f
quantificação por imagens em, 3D na, 91-93, 94f
utilidade clínica da, 93-95, 95t
Ecocardiograma sob estresse farmacológico, 119
Ecocardiograma sob estresse farmacológico com dobutamina, 192-194, 194f, 194f-195f, 196t
Ecocardiograma sob estresse tridimensional, 95t
Educação e treinamento do técnico em sonografia, 120
Educação médica e treinamento, 121, 121t
Efeito Doppler, 16-18, 17t, 18f
Efeito do tempo de trânsito, 22t, 23
Efeitos da pré-carga ventricular esquerda no enchimento diastólico, 170, 170f
Efeitos térmicos do ultrassom, 27, 27t
elementos centrais do exame de, 59t, 61
Elevação de resolução, 10t, 11
Embolia
aterosclerose aórtica como uma potencial fonte de, 420
fontes cardíacas de, 395-398
condições predisponentes para, 396-398, 397f-398f
fontes identificáveis?? de, 395-396
indicações de ecocardiografia em pacientes com eventos embólicos sistêmicos, 398, 399t
princípios básicos, 395-396
Enchimento atrial esquerdo, padrões de fluxo anterógrado normal no, 55
Enchimento do átrio direito, 178-180, 178f
padrões de fluxo anterógrados normais do, 55
Enchimento do ventrículo direito, 176, 178, 178f
variação respiratória relacionada ao tamponamento pericárdico e, 252-253, 252f
Enchimento do ventrículo esquerdo, 161
avaliação com Doppler do, 162-164
com registros ao modo M colorido, 167, 167f
enchimento do átrio esquerdo e, 165-166, 166f
enchimento ventricular esquerdo em, 162, 162t, 163f
fatores fisiológicos não diastólicos e, 169-170, 169f-171f
gravação de dados de Doppler na, 164, 164f
mecânica do miocárdio e, 167
medidas quantitativas da velocidade do enchimento ventricular e intervalos de tempo no, 162, 163f
taxa de relaxamento ventricular esquerdo no, 167, 167f-168f
taxas de fluxos volumétricos no, 162-164, 163f
tempo de relaxamento isovolumétrico e, 166, 166f
variação normal da função do ventrículo esquerdo e, 168-170, 167f-168f, 169t
volume e função do átrio esquerdo e, 168
na miocardiopatia restritiva, 231-232, 232f
variação respiratória relacionada ao tamponamento pericárdico e, 252-253, 252f
Endocardite, 359-377
abscesso perivalvar e fístula intracardíaca na, 368-370, 369f-371f, 371
anormalidades funcionais valvares na, 368
avaliação cardíaca do paciente com, 377, 377f
de próteses valvares e dispositivos intracardíacos, 332-333, 352-353, 353f-354f, 372-373, 373f-375f
diagnóstico e tratamento de fonte cardíaca de embolia em, 399t
insuficiência aórtica na, 307, 307f
insuficiência mitral na, 312-313
insuficiência tricúspide na, 321-322
não bacteriana trombótica, 371, 372f
princípios básicos da, 359-360
suspeita de, 373-377, 375f-376f, 376t
vegetações valvares na, 360-370
acurácia do ecocardiograma para o diagnóstico da, 366-368
ativas versus curadas, 370-371
com doença valvar subjacente, 371-372
da valva aórtica, 362-363, 363f-364f
da valva tricúspide, 364-365, 365f-366f
ecocardiografia transesofágica de, 364-366, 365f-368f
ecocardiografia transtorácica em, 360-368, 361t, 362f, 363t
infecções relacionadas ao cabo de marca-passo e, 364
Endocardite fúngica, 367f
Endocardite infecciosa; See endocardite
Endocardite trombótica não bacteriana, 371, 372f, 382
Envelhecimento
alterações ecocardiográficas relacionadas ao, 58
efeitos no enchimento diastólico do ventrículo esquerdo, 169, 169t, 170f
Enxerto aórtico protético, 417-418, 417f-418f
Equação de Bernoulli, 279, 280f
Equação Doppler, 16-18, 18f
Escala de decibéis, 3, 3f
Espaço pericárdico, 245
Espondilite anquilosante, doença aórtica e, 411t-412t
Estenose aórtica, 264-277
área valvar pela equação de continuidade na, 269-273, 271f, 272t-273t
avaliação da gravidade da, 267-273
calcificação, 264, 265f
com disfunção ventricular esquerda, 276-277, 277f-288f
diagnóstico diferencial da, 266-267, 267f
diagnóstico por imagem da valva aórtica e, 264-267, 265f
doença valvar coexistente e, 273
gradientes pressóricos na, 270t, 268-269, 268f-270f
progressão da doença e prognóstico na, 276
relação de velocidades na, 273
resposta ventricular esquerda à, 273-274
reumática, 264
tempo para intervenção na, 274, 274t-276t, 275f
valva aórtica bivalvular e, 239, 266f
velocidade máxima do jato aórtico na, 267-268, 268t, 268f
Estenose aórtica calcificada, 264, 265f
Estenose aórtica congênita, 264-266, 433-434
Estenose aórtica reumática, 264
Estenose mitral, 277-287
alargamento e trombo do átrio esquerdo em, 285, 285f
área valvar mitral pelo PHT na, 280-281, 281f-282f, 283t
avaliação da paciente grávida com congestão pulmonar e, 287
calcificação do anel mitral e, 278, 280f
considerações técnicas e potenciais armadilhas em imagens de, 282-285, 284f, 284t
diagnóstico diferencial de, 278-279
diagnóstico, progressão hemodinâmica, e tempo de intervenção na, 286, 286t
doença valvar coexistente na, 286
equação de continuidade da área valvar mitral na, 282
gradientes de pressão na, 279, 280f
hipertensão pulmonar na, 285-286
imagem diagnóstica da valva mitral e, 277-279
imagem direta da área valvar em, 280, 281f
imagem pré e pós-comissurotomia percutânea na, 286-287, 287t, 288f-289f
insuficiência mitral e, 286
resposta ventricular esquerda à, 286
reumática, 277-278, 279f
Estenose pulmonar, 288-289, 290f, 428t-429t, 433-434
Estenose subaórtica, 430, 430f, 434
Estenose subpulmonar, 434f
Estenose tricúspide, 287-288, 290f
Estenose valvar, 261-292
abordagem para a avaliação da, 261
aórtica, 264-277
área valvar pela equação de continuidade na, 269-273, 271f, 272t-273t
calcificada, 264, 265f
coexistência de doença valvar e, 273-274
com disfunção sistólica ventricular esquerda, 276-277, 277f-288f
congênita, 264-266
diagnóstico diferencial da, 266-267, 267f
diagnóstico por imagem da valva aórtica e, 264-267, 265f
gradientes de pressão na, 280f, 268-269, 268f-270f
progressão da doença e prognóstico na, 276
quantificação da gravidade da, 267-273
relação das velocidades na, 273
resposta do ventrículo esquerdo para, 273-274
reumática, 264
tempo de intervenção na, 274, 274t-276t, 275f
valva aórtica bivalvular e, 264, 266f
velocidade de pico do jato aórtico na, 267-268, 268t, 268f
dinâmica de fluidos da, 262-263
distúrbios no fluxo distal na, 263, 263f
jatos de alta velocidade na, 262, 262f
padrões de fluxos proximais na, 263, 264f
relação entre gradientes de pressão e velocidade na, 262-263
ecocardiografia transesofágica intraoperatória na, 468-469, 469f
mitral, 277-287
área valvar pelo tempo de meia-pressão, 280-281, 281f-282f, 283t
avaliação da paciente gestante com congestão pulmonar e, 287
calcificação do anel valvar mitral e, 278, 280f
coexistência de doenças valvares na, 286
considerações técnicas e potenciais armadilhas nas imagens de, 282-285, 284f, 284t
diagnóstico diferencial da, 278-279
diagnóstico por imagem da valva mitral e, 277-279
diagnóstico, progressão hemodinâmica e o tempo de intervenção na, 286, 286t
dilatação e trombo no átrio esquerdo na, 285, 285f
equação de continuidade para área valvar mitral na, 282
gradientes de pressão na, 279, 280f
hipertensão pulmonar na, 285-286
imagem direta da área valvar na, 280, 281f
imagem pré e pós-comissurotomia percutânea na, 286-287, 287t, 288f-289f
insuficiência mitral, 286
resposta ventricular esquerda à, 286
reumática, 277-278, 279f
pulmonar, 288-289, 290f
tricúspide, 287-288, 290f
Estenose valvar protética, 342-345, 349-350, 350f-353f
aórtica, 342-345, 342f, 344t-345t
gradientes de pressão na, 340t, 342-343, 341f
mitral, 357
Exame ecocardiográfico
de próteses valvares, 330t
aspectos técnicos do, 333, 334f
avaliação da função basal da prótese valvar após o implante, 355
cliques de prótese e, 336, 337f
endocardite de próteses valvares, 352-353, 353f-354f
insuficiências fisiológicas (normais) e, 340-341
microcavitação e, 336
na desproporção paciente-prótese, 350-351
na estenose de prótese valvar, 342-345, 341f, 342t, 342f, 344t-345t, 349-350, 350f-353f
na insuficiência de prótese valvar, 345-348, 346f-351f, 350-351
na trombose de prótese valvar, 353-354, 364f-365f
padrões de fluxo e velocidade anterógrados no, 336-339, 337f, 338t-339t
próteses valvares biológicas e, 334-336, 335f
tubos valvados e, 336
valvas mecânicas e, 336, 336f
intraoperatória, 457-477
indicações para, 458, 459t
manipulação cirúrgica, instrumentação e, 460, 460f-461f
monitoração da função ventricular na, 459t, 465
na ateromatose da aorta, 470-471, 471f
na avaliação da hemodinâmica cardíaca, 459, 460f
na endocardite, 469
na estenose da valva, 468-469, 469f
na ressuspensão da valva aórtica com reimplante das artérias coronárias, 471
no fechamento do defeito do septo atrial ou forame oval patente, 473, 475f
no implante de dispositivo de assistência ventricular, 472, 472f
no procedimentos transcateter e híbridos, 473-476, 473t-474t, 474f
no reparo da valva mitral, 465-468, 466f-468f
orientação do plano de imagem na, 463
otimização das configurações do instrumento na, 464-465, 464f, 465f
problemas técnicos na sala de operação e sítio de intervenção na, 464, 463f-464f
na cardiopatia hipertensiva, 237-238, 237f
na cardiopatia pulmonar, 239, 240f
na endocardite infecciosa, 376t
na miocardiopatia dilatada, 214-218, 215f-218f
anormalidades na válvula mitral e, 227
função diastólica ventricular esquerda e, 225
hipertrofia ventricular esquerda assimétrica e, 224-225, 225f
limitações e considerações técnicas, 227-228, 228f
obstrução dinâmica da via de saída e, 225-227, 226f-227f
para a monitoração de ablação septal percutânea, 229, 229f
para a seleção de pacientes para implante de cadiodesfibrilador, 228-229
para avaliação da terapêutica médica, 228
para diagnóstico e rastreamento, 228
para monitoração intraoperatória, 229
na miocardiopatia restritiva, 230-232, 231f-232f
na pericardite, 255f, 246f-247f
nas cardiopatias congênitas, 428-433, 428t-429t
comunicações intracardíacas anômalas e, 430-432, 431f-432f
conexões anômalas das câmaras cardíacas e grandes vasos e, 432-433, 433f
lesões congênitas com estenose vavlar e, 428-429, 430f
lesões congênitas com insuficiência valvar e, 430-431, 431f
utilizando ecocardiografia transesofágica, 84, 85t
utilizando ecocardiografia transtorácica, 34, 58-61, 59t-60t
utilizando ecocardiografia tridimensional, 91, 92t, 93f
Exames de rastreamento
para insuficiência aórtica, 309-310, 309f-310f
para insuficiência mitral, 315-316, 317f, 318t
Excrescências de Lambl, 362, 364f
F
Faixa de ambiguidade
na ecocardiografia com Doppler, 22-23, 22t
no ecocardiograma bidimensional, 14t, 15
Fase final da cardiopatia isquêmica, 233
diferenciação de outras causas de disfunção sistólica ventricular esquerda na, 208, 209f
Fibrilação atrial
enchimento ventricular esquerdo e, 170, 170f-171f
formação de trombo na, 396
Fibroelastoma papilar, 388-389, 389f
Fisiologia do Fontan, 449-451, 451f-452f
Fisiologia do tamponamento, 247-248, 247f-248f
Fístula arteriovenosa coronária, 428t-429t
Fístula intracardíaca, 361t, 368-370, 369f-371f, 372t
Fluxo da veia pulmonar, 166
diferentes técnicas de avaliação da função diastólica, 174t
fluxo reverso na insuficiência mitral, 319-321
Fluxo de entrada do ventrículo esquerdo, padrões de fluxo anterógrados normais, 53, 55f
Fluxograma de diagnóstico diferencial para febre, 124f
Fluxo mitral, diferentes técnicas para avaliação da função diastólica, 174t
Fluxos intracardíacos anterógrados, 52-56, 52t, 59t
Forame oval patente
diagnóstico e tratamento de fonte cardíaca de embolia no, 399t
formação de trombos e, 396, 397f
Formato de feixe e foco, 8-10, 8f-9f
Fórmula de Gorlin, 270-271
Fração regurgitante, 297
na insuficiência aórtica, 311-312
Frequência, 1-2, 2f
Frequência de pulsos no Doppler por fluxos em cores, 23-24, 24t, 25f
Frequência de repetição do pulsos, 6-7, 7t
na ecocardiografia bidimensional, 11-12
no ecocardiografia com Doppler, 17t, 19-20, 20f
no ultrassom modo M, 11
no ultrassom por Doppler pulsado, 19-20, 19f
Frequências harmônicas, 12, 13f
Função diastólica do ventrículo, 157-182
avaliação por Doppler do enchimento do ventrículo esquerdo e, 162-164
enchimento do átrio esquerdo e, 165-166, 166f
enchimento ventricular esquerdo na, 162, 162t, 163f
fatores fisiológicos não diastólicos na, 169-170, 169f-171f
gravação de dados de Doppler na, 164, 164f
gravações de Doppler modo M colorido na, 167, 167f
mecânica do miocárdio e, 167
medidas quantitativas da velocidade de enchimento ventricular e dos intervalos de tempo na, 162, 163f
taxa de relaxamento do ventrículo esquerdo na, 167, 167f-168f
taxas de fluxos volumétricos na, 162-164, 163f
tempo de relaxamento isovolumétrico e, 166, 166f
variação normal da função do ventrículo esquerdo e, 168-170, 167f-168f, 169t
volume e função do átrio esquerdo e, 168
fases da diástole e, 159, 158f
imagem de Doppler tecidual do miocárdio da, 164-165, 165f
parâmetros de, 157-161
alterações respiratórias normais e, 161-162
causas de disfunção diastólica e, 161, 161t
complacência ventricular e, 159, 160f
curvas de enchimento ventricular diastólico e, 159-160
pressões diastólicas do ventrículo e, 159
pressões e curvas de enchimento atriais e, 160-161, 160f
relaxamento ventricular e, 159, 159f
ventrículo direito e, 178-180
abordagens alternativas para, 179f, 180
enchimento do átrio direito e, 178-180, 178f
enchimento do ventrículo direito na, 176, 178f
fatores fisiológicos que afetam o enchimento e, 178-180
registros de dados de Doppler e, 176
Função diastólica do ventrículo direito, 178-180
abordagens alternativas na, 179f, 180
colapso no tamponamento cardíaco, 251, 252f
enchimento do átrio direito e, 178-180, 178f
enchimento ventricular direito na, 176, 178f
fatores fisiológicos que afetam o enchimento na, 178-180
gravação de dados de Doppler e, 176
Função diastólica do ventrículo esquerdo
na cardiopatia hipertensiva, 237, 237f
na miocardiopatia hipertrófica, 223, 225
no infarto do miocárdio, 203
Função sistólica do ventrículo direito, 144-147
avaliação por imagem da, 144-147, 145f
excursão do plano no anel tricuspídeo (TAPSE) e, 147, 148f
padrões de movimento do septo ventricular e, 146-147, 149f
tamanho do ventrículo direito e, 145, 146f, 147t
ressonância magnética cardíaca da, 154
Função sistólica ventricular esquerda, 127-154
avaliação com Doppler da, 139-141, 139-144, 141f, 140t
coração direito e, 142, 143f
diferenças no volume transvalvar, taxas de fluxo e, 143
índice de desempenho do miocárdio e, 144
limitações e considerações técnicas, 127-128
taxa de aumento da pressão ventricular e, 144, 144f
tempo de aceleração de ejeção e, 142-143
valva mitral e, 142, 143f
via de saída do ventrículo esquerdo e, 141-142, 142f
avaliação na isquemia do miocárdio, 189-190, 190t, 191f
avaliação qualitativa da, 130-131
dimensões lineares, 131-132, 132f-134f, 131t
imagem do estresse da parede ventricular esquerda, strain e strain rate, 138, 138f
volumes ventriculares e, 132-135, 133t, 134f-137f, 136t-137t
ciclo cardíaco e, 127-128, 128f
débito cardíaco e, 130
definição endocárdica e, 138-139
fisiologia da, 128-129, 128f-129f
imagem cardíaca por ressonância magnética e, 154, 154f
insuficiência aórtica e, 307-308, 308f
monitoração intraoperatória por ecocardiografia transesofágica da, 465, 465f
na cardiopatia hipertensiva, 237-238
no infarto do miocárdio, 203
precisão e reprodutibilidade da avaliação da, 139
resposta ao exercício, 130
suposições geométricas, 139
volumes ventriculares e da geometria no, 129-130
G
Garantia de qualidade, 120-122, 120f
acreditação do laboratório de ecocardiografia e, 122
educação e formação de técnicos em ecocardiografia, 120
educação médica e treinamento, 121, 121t
laudos ecocardiográficos e, 121-122
Gestante com congestão pulmonar, 287
Gradientes de pressão
de próteses valvares, 338
na estenose aórtica, 270t, 268-269, 268f-270f
na estenose mitral, 279, 280f
na estenose valvar, 262-263
H
Hematoma intramural da aorta, 417-418, 418f-419f
Hemodinâmica cardíaca, ecocardiograma transesofágico intraoperatório e a, 459
Hemodinâmica e ecocardiografia transesofágica intraoperatória, 459, 460f
Hipertensão pulmonar
insuficiência tricúspide e, 321
na estenose mitral, 285
Hipertrofia lipomatosa do septo interatrial, 387, 390f
Hipertrofia ventricular esquerda
na cardiopatia hipertensiva, 237, 237f
na miocardiopatia hipertrófica, 222, 223f, 224-225, 225f
Homoenxerto aórtico, 334
I
Imagem com harmônica tecidual, 12
Imagem de reconstrução por superfície no ecocardiografia tridimensional, 90, 90f-91f
Imagem do eixo longitudinal da via de entrada do ventrículo direito na ecocardiografia transtorácica, 37-38, 38f-39f
padrões de fluxo anterógrados normais na, 55
Imagem do eixo longitudinal da via de saída do ventrículo direito na ecocardiografia transtorácica, 37-38, 38f-39f
padrões de fluxo anterógrado normais na, 53, 55f
Imagem por Doppler tecidual do miocárdio, 27, 100t
da função diastólica do ventrículo esquerdo, 164-165, 165f, 174t
dissincronia e, 100
no tamponamento pericárdico, 253
velocidades da, 97, 97f-99f
Imagens de Doppler por fluxo de onda contínua, 17t, 18
em doenças da aorta, 408, 407f-408f
na estenose aórtica, 269f, 270-271
na insuficiência aórtica, 310-311, 301f
na insuficiência mitral, 79, 81f
na insuficiência valvar, 302-303
fluxo de volume entre dois locais intracardíacos, 304-305, 304f
inversões de fluxo distais, 304, 304f
na insuficiência valvar protética, 345, 346f
Imagens de Doppler por fluxo em cores, 23-26
artefatos em, 25-26, 26f
controles de instrumentos nos, 24, 26f
em doenças da aorta, 408
intraoperatórias, 465, 465f
na determinação da insuficiência mitral, 467, 468f
na insuficiência valvar, 297-302
convergência do fluxo proximal, 301-302, 301f-302f
vena contracta, 300-301, 300f-301f
tamanho e forma do jato, 297-300, 299f
na insuficiência tricúspide, 323, 323f-324f
padrões normais de fluxo, 56-58
impacto da física do Doppler colorido em, 56-57, 56f
na insuficiência valvar fisiológica, 58
padrões de enchimento atrial, 57
padrões de enchimento ventricular, 57, 57f
padrões de esvaziamento ventricular, 57
princípios, 23-24, 23f-25f, 24t
Imagens do enchimento ventricular esquerdo pelo modo M colorido, 167, 167f, 174t
Imagens fantasmas, 25, 26t
Impedância acústica, 4t, 4
Índice mecânico, 28
Índice térmico, 28
Infarto agudo do miocárdio, 202-208, 399t
avaliação para terapêutica intervencionista no, 204
complicações mecânicas do, 205-208, 205f-206f, 207f-209f
diagnóstico no departamento de emergências, 204
imagem ecocardiográfica para o, 202-203, 203f-204f
princípios básicos do, 202
Infarto do miocárdio, 202-208
avaliação da terapêutica intervencionista para, 204
complicações mecânicas do, 205-208, 205f, 206t, 207f-209f
diagnóstico no serviço de emergência, 204
idade, 199t
imagens ecocardiográficas no, 202-203, 203f-204f
limitações e abordagens alternativas para, 203
Infarto do ventrículo direito, 206t, 206-207
Infecção de eletrodo de marcapasso, vegetação valvar e, 364
Insuficiência aórtica, 305-312
após cirurgia de transposição arterial, 451f
dissecção de aorta e, 416
Doppler de onda contínua na, 310-311, 313f
endocardite e, 368, 371f
fluxo reverso aórtico na, 310, 309f-310f
imagem diagnóstica do aparato subvalvar na, 305-307, 306t, 307f
resposta ventricular esquerda à, 310, 309f-310f
sinais indiretos de, 308-309, 308f
tempo para intervenção cirúrgica na, 311-312, 312f
uso do ecocardiograma na, 311
vena contracta na, 310
volume e fração regurgitante na, 311-312
Insuficiência cardíaca
com fração de ejeção normal, 177t
com fração de ejeção reduzida, 214
em paciente hipertenso, 238
fluxograma para o diagnóstico diferencial da, 124f
Insuficiência mitral, 312-321
acompanhamento da insuficiência mitral crônica e assintomática, 321
avaliação intraoperatória do reparo da valva mitral, 321, 322f
diagnóstico e gravidade da, 319-320
diagnóstico por imagem do aparato da valva mitral, 312-315, 312f-313f
enchimento do ventrículo esquerdo e, 170, 169f
endocardite e, 368
fluxo reverso na veia pulmonar, 319-321
na estenose mitral, 285
na fase final da cardiopatia isquêmica, 208-209
PISA, 317, 319f
prolapso da valva mitral e, 320-321
rastreamento para, 315-316, 317f, 318t
reparo da valva mitral ou substituição e, 321
resposta do ventrículo esquerdo, átrio esquerdo e vasculatura pulmonar para, 315-317, 315f
vena contracta em, 317
volume de insuficiência e área do orifício regurgitante em, 319, 320f
Insuficiência mitral funcional, 313, 315f-316f
Insuficiência mitral isquêmica, 313, 314f
Insuficiência nas valvas mecânicas, 340-341
Insuficiência pulmonar, 324-325, 324f
Insuficiências valvares congênitas, 430-431, 431f, 437
Insuficiência tricúspide, 321-324
avaliação da gravidade da, 323-324, 323f-324f
diagnóstico por imagem do aparelho valvar tricúspide, 321-322
utilidade clínica da ecocardiografia na, 323-324
ventrículo direito e dilatação do átrio direito na, 322-323
Insuficiência valvar
abordagem por Doppler de onda contínua para, 302-303, 303f
fluxo de volume em dois locais intracardíacos na, 304-305, 304f
inversões de fluxos distais, 304, 304f
aórtica, 305-312
diagnóstico por imagem do aparelho valvar nas, 305-307, 306t, 307f
Doppler de onda contínua nas, 310-311, 313f
exame de rastreamento para, 309-310, 309f-310f
inversão do fluxo na aorta na, 310, 309f-310f
resposta ventricular esquerda para, 307-308, 308f
sinais indiretos de, 308-309, 308f
tempo de intervenção cirúrgica para, 311-312, 312f
utilidade do ecocardiograma para, 311
volume e fração regurgitantes, 311-312
avaliação da gravidade da, 296-305, 297t-298t
detecção da, 295-296, 296f
dinâmica de fluidos da, 294, 294f, 294t-295t
etiologia da, 293-294
imagem por Doppler colorido na, 297-302
convergência do fluxo proximal na, 301-302, 301f-302f
tamanho e forma do jato na, 297-300, 299f
vena contracta na, 300-301, 300f-301f
limitações e abordagens alternativas em imagem para, 305f
mitral, 312-321
acompanhamento da insuficiência mitral crônica assintomática, 321
avaliação intraoperatória do reparo da valva mitral, 321, 322f
diagnóstico e magnitude da, 319-320
diagnóstico por imagem do aparelho da valva mitral na, 312f-315f
inversão do fluxo da veia pulmonar na, 319
prolapso da valva mitral e, 320-321
rastreamento para, 315-316, 317f, 318t
reparo da valva mitral ou substituição e, 321
resposta do ventrículo esquerdo, átrio esquerdo e vasculatura pulmonar na, 315-317, 315f
superfície de isovelocidade proximal em, 317-319, 319f
volume e área do orifício regurgitante na, 319, 320f
no indivíduo normal, 296, 296f
pulmonar, 324-325, 324f
sobrecarga de volume na, 294-295, 295f
tricúspide, 321-324
avaliação da gravidade da, 323-324
diagnóstico por imagem do aparelho valvar tricúspide, 321-322
dilatação do ventrículo e átrio direitos na, 322-323
utilidade clínica da ecocardiografia na, 323-324
vegetações valvares e, 367
Insuficiência valvar protética, 345-348
detecção de, 345-347, 346f-347f
gravidade e etiologia da, 346-347, 347f-348f
hipertrofia ventricular esquerda e, 348
Intensidade do pico espacial modulada pelo tempo, 28
Interação do tecido com o ultrassom, 4-6, 4t
Interpretação de imagens em ecocardiografia transtorácica, 34, 35t
Isquemia miocárdica, 190-202, 191t
abordagens alternativas para, 197, 197f, 198t, 199f
ecocardiografia com exercício para, 192, 193f
ecocardiografia de estresse para
dobutamina, 192-194, 194f-195f
limitações e aspectos técnicos do, 194-196, 195t
princípios básicos da, 190-191, 192f
utilidade clínica do, 197-202, 199t-202t
sequência de eventos no, 188-189, 189f
J
Janela acústica, 32, 33f
Janela apical no ecocardiograma transtorácico, 42-44, 43f
imagem do eixo longitudinal na, 43-44, 46f
plano duas câmaras na, 43-44, 45f
plano quatro câmaras na, 42-44, 44f
Janela paraesternal na ecocardiografia transtorácica, 34-43
imagens das vias de entrada e saída do ventrículo direito na, 37-38, 38f-39f
imagens do eixo longitudinal na, 34-37, 36f-37f
imagens do eixo transversal na, 38-42, 40f-42f
Janela subcostal na ecocardiografia transtorácica, 47-48, 47f
Janela supraesternal na ecocardiografia transtorácica, 46, 48f
Jato de alta velocidade na estenose valvar, 262, 262f
L
Largura de banda de frequência, 7, 7t
Laudos e armazenamento de imagens na ecocardiografia transesofágica intraoperatória, 463
Laudos ecocardiográficos, 121-122
anomalia de Ebstein da valva tricúspide, 437, 437f
doença mixomatosa da valva mitral em, 437
Ligadura do canal arterial patente, 447t-448t
Limite de Nyquist, 17t, 19
Líquido pleural versus derrame pericárdico, 249-250, 249f
Lobos gradeados, 9-10
M
M
Manipulação cirúrgica e instrumentação na ecocardiografia transesofágica intraoperatória, 460, 460f-461f
Massas cardíacas, 381-399
diagnóstico e conduta na fonte embólica cardíaca em, 399t
estruturas confundidas com, 382f
fonte cardíaca de embolização e, 395-398
condições predisponentes para, 396-398, 398
fontes identificáveis, 395-396
indicações de ecocardiografia nos
pacientes com eventos embólicos sistêmicos, 398, 399t
princípios básicos, 395-396
infecciosa, 382, 385f
princípio básico das, 381-382, 383f-384f
trombo no átrio esquerdo, 392-393, 393f-394f
trombo no ventrículo esquerdo, 389-391
abordagens alternativas em imagens de, 392-393
condições predisponentes para, 389-390
identificação de, 390, 392f, 392t
implicações clínicas, 390
trombos cardíacos à direita, 395, 395f
tumores cardíacos, 382-389
considerações técnicas e abordagens alternativas, 388-389, 391f
primários, 385-388, 388t
primários benignos, 385-387, 388f-390f
primários malignos, 387-388, 390f-391f
secundários, 382-385, 386f-388f, 386t
Massas cardíacas infecciosas, 382, 385f
Mecânica do miocárdio, 96-100
deisincronia e, 98-101
Doppler tecidual strain e strain rate e, 96-97, 97f-99f
enchimento diastólico ventricular e, 167
imagem por speckle tracking strain e, 97, 100f
utilidade clínica da imagem por strain e strain rate, 100, 100t
Média de pulso do pico espacial, 28
Medição dos volumes do ventrículo direito nas cardiopatias congênitas, 451-452, 452f
Medida da fração de ejeção em cardiopatias congênitas, 451-452, 452f
Membrana subaórtica, 266, 267f, 428t-429t
Microbolhas, 27, 27t
Miocárdio hibernado, 204
Miocardiopatia
diagnóstico e tratamento da fonte cardíaca de embolia na, 399t
dilatada, 214-219, 220t-221t
abordagem ecocardiográfica para, 214-218, 215f-218f
causas, 214t
limitações e considerações técnicas, 218
princípios básicos, 214, 214f
utilidade clínica da ecocardiografia em, 219, 220t-221t, 222f
hipertrófica, 219-230, 220t-221t
anormalidades na valva mitral e, 227
avaliação ecocardiográfica da terapia médica, 228
causas, 214t
diagnóstico ecocardiográfico e triagem em, 228
ecocardiografia transesofágica intraoperatória na, 472
função diastólica ventricular esquerda e, 225
hipertrofia ventricular esquerda assimétrica e, 224-225, 225f
monitoração ecocardiográfica da ablação septal percutânea e, 229, 229f
monitoração ecocardiográfica intraoperatória, 229
princípios básicos, 219-223, 223f-224f
seleção ecocardiográfica do paciente para cardiodesfibrilador implantável e, 228-229
restritiva, 230-233
abordagem ecocardiográfica, 230-232, 231f-232f
utilidade clínica da ecocardiografia, 233
Miocardiopatia de Tako-tsubo, 217, 218f, 220t-221t
Miocardiopatia dilatada, 214-219, 220t-221t
abordagens alternativas, 219
causas, 214t
insuficiência mitral na, 208
limitações e considerações técnicas, 218
princípios básicos, 214, 214f, 214t
utilidade clínica da ecocardiografia em, 219, 220t-221t, 222f
Miocardiopatia dilatada familiar, 220t-221t
Miocardiopatia dilatada idiopática, 220t-221t
Miocardiopatia hipertrófica, 219-230, 220t-221t, 428t-429t
anormalidades da valva mitral e, 227
função diastólica do ventrículo esquerdo e, 225
hipertrofia assimétrica do ventrículo esquerdo e, 224-225, 225f
para a seleção de pacientes para implante de cardiodesfibrilador, 228-229
para avaliação da terapia médica, 228
para diagnóstico e rastreamento, 228
para monitoração intraoperatória, 229
para o monitoramento de ablação septal percutânea, 229, 229f
abordagens alternativas para a, 229-230
causas de, 222t
ecocardiografia transesofágica intraoperatória na, 472
princípios básicos da, 219-223, 223f-224f
Miocardiopatia hipertrófica hipertensiva, 238
Miocardiopatia restritiva, 220t-221t, 230-233
causas, 214t
limitações e considerações técnicas na, 232-233
pericardite constritiva versus, 257, 258t, 258f
utilidade clínica da ecocardiografia na, 233
Miocardiopatia restritiva amiloide, 220t-221t
Miocardipatia induzida por estresse, 220t-221t
Mixoma, 385, 388f
Modelo de limiar para a análise de decisão, 112, 112f
Modo multiplano simultâneo, 88, 90f-91f
Movimentação da parede ventricular esquerda, 186-188
ecocardiografia transtorácica da, 186, 187f-189f
ecocardiograma transesofágico da, 188
Movimento paradoxal do septo, 323
Músculo papilar
ruptura na insuficiência mitral, 315
visão do eixo curto do ecocardiograma transtorácico, 42-43, 42f
N
Não compactação do ventrículo esquerdo, 220t-221t, 233, 234f
Não compactação isolada do ventrículo esquerdo, 220t-221t, 233, 234f
Número de Reynolds, 50
O
Obstrução de saída do ventrículo direito
congênita, 433-434, 434f
na tetralogia de Fallot, 447
Oclusão da artéria circunflexa, 203
Oclusão da artéria descendente posterior, 203
Ondas de ultrassom, 1-4, 2f, 2f
Orientação de plano de imagem, 33
em ecocardiografia transesofágica intraoperatória, 463
Ostium primum, defeito do septo interatrial tipo, 437, 438f, 441f-442f
P
Padrões de fluxo proximal em estenose valvar, 263, 264f
Padrões de fluxos intracardíacos na ecocardiografia transtorácica, 50-58
aorta descendente e, 55
Doppler colorido e, 56-58, 56f-57f
enchimento do átrio direito e, 55
enchimento do átrio esquerdo e, 55
fluxo da via de entrada do ventrículo direito e, 55
fluxo da via de saída do ventrículo direito e, 53, 55f
fluxo da via de saída do ventrículo esquerdo e, 53, 54f
fluxo laminar versus turbulento nos, 50, 50f
fluxos intracardíacos anterógrados e, 52-53, 52t
influxo ventricular esquerdo e, 53, 55f
métodos clínicos quantitativos do Doppler e, 51
perfis de fluxo de velocidade e, 50-51, 51f
Perfuração da cuspide mitral, 367f
Pericardiocentese guiada por ecocardiograma, 253, 254f
Pericárdio confundido com massa cardíaca anormal, 382t
Pericardite, 245-246, 246t, 247f
Pericardite constritiva, 253-257
avaliação com Doppler na, 255-257, 256f-257f
diagnóstico de, 257, 259f
imagens de, 254-255, 255f
miocardiopatia restritiva versus, 257, 258t, 258f
princípios básicos da, 251-253, 254f-255f
Persistência do canal arterial, 428t-429t, 443-444, 443f-444f
PISA, 263
na insuficiência valvar, 294
Plano de duas câmaras, 32
Plano de quatro câmaras, 32
Plano do eixo longitudinal, 32
Plano do eixo transversal, 32
Planos do esôfago na ecocardiografia transesofágica, 66-72
plano de duas câmaras, 67-69, 68f-69f
plano de quatro câmaras, 66-67
plano do eixo curto, 69-72, 73f
plano do eixo longo, 69, 70f-72f
Posição transgástrica na ecocardiografia transesofágica, 72-75
aorta torácica descendente e, 75-76, 77t
plano de duas câmaras na, 72-75, 76f
plano de quatro câmaras na, 74
plano do eixo longitudinal na, 74-75
plano do eixo transversal na, 72-75, 73f-77f
Pressão da artéria pulmonar
avaliação por imagem da, 148-154, 150t
curva de velocidade na artéria pulmonar e, 151
pressão atrial direita e, 152, 152f-153f, 153t
resistência vascular pulmonar e, 152-153
velocidade da insuficiência pulmonar e, 150, 152f-153f
velocidade de insuficiência tricúspide e, 148-150, 148f-152f, 151t
na cardiopatia pulmonar, 239, 240f
na fase final da cardiopatia isquêmica, 208-209
Probabilidade pós-teste na ecocardiografia diagnóstica, 111-113, 112f
Probabilidade pré-teste em ecocardiografia diagnóstica, 111-113, 112f
Procedimento de Bentall, 416, 418f
Procedimento de Fontan, 447t-448t, 446
Procedimento de double switch, 447t-448t
Procedimento de Konno, 447t-448t
Procedimento de Mustard/Senning, 447t-448t
Procedimento híbridos e transcateter, 473-476, 473t, 474t, 474f
na comunicação interatrial ou no fechamento do forame oval patente, 473, 475f
na substituição da valva aórtica transcateter, 473-475, 475f, 476f-477f
Prolapso da valva mitral, 320-321
Prótese biológica de CryoLife-O'Brien, 338t-339t
Prótese biológica de Edwards Prima, 338t-339t
Pseudoaneurisma, 205, 208f, 361t
aórtico, 404, 411t, 412t, 417-418, 418f-419f
como complicação do infarto agudo do miocárdio, 206t, 207, 208f
derrame pericárdico e, 250
Pseudoaneurisma da aorta, 404, 411t-412t, 418, 418f-419f
R
Rabdomiossarcoma, 391f
Raiz da aorta, 403, 433
Rastelli, procedimento de, 447t-448t
Razão de verossimilhança em ecocardiografia diagnóstica, 111
Rede de Chiari, 446
Reflexão, 4t, 5, 5
Reflexões do pericárdio, 245
Refração, 4t, 5, 5
Rejeição aguda do transplante, 236
Relação de velocidades na estenose aórtica, 273-274
Reparo da valva mitral, 321
ecocardiografia transesofágica intraoperatória no, 465-468, 466f-468f, 473t
Reparo de defeitos no coxim endocárdico, 448t
Reparo mitral, 447t-448t
Resistência vascular pulmonar, 152-153
Resolução, 4t, 10-11, 10f, 10t
Resolução axial, 10, 10t
Resolução lateral, 10-11, 10t, 11f
Resposta da função sistólica ventricular esquerda ao exercício, 130
Ressonância magnética cardíaca
dos tumores cardíacos, 388
do ventrículo direito, 154
na isquemia miocárdica, 198t
na miocardiopatia restritiva, 233
nas cardiopatias congênitas, 452f, 452, 453t, 454f
nas doenças da aorta, 421-423, 422f-423f, 422t
Ressonância magnética na constrição do pericárdio, 257, 259f
Ressuspensão da valva aórtica e reimplante das coronárias, 471
Restrições de tempo na ecocardiografia transesofágica intraoperatória, 460-461, 460f-461f
Retorno venoso pulmonar anômalo total, 432, 433f
Reverberação, 14, 14f-15f, 14t
Rotura de abscesso do anel aórtico, 374f, 369, 370f
Rotura de cordoalha tendínea, 313, 314f
Rotura ventricular, 205, 208f
como complicação de infarto agudo do miocárdio, 205f, 206t
Ruído de fundo, 25, 26t
S
Sarcoidose, 230
Segmentação do miocárdio, 184, 185f
Seio coronário, imagem do eixo longitudinal da ecocardiografia transtorácica, 37-38
Seio de Valsalva, 408
Seio de Valsalva, aneurisma do, 404-405, 404f, 411t, 412t, 419-420, 419f, 428t-429t, 435-436
Seio venoso, defeito do, 437-438, 441f
Septo atrial, ecocardiograma tridimensional do, 91, 92t, 93f
Septo interatrial
aneurisma do, 396, 397f-398f
hipertrofia lipomatosa do, 387, 390f
Septostomia atrial, 447t-448t
Septostomia septal por cateter-balão, 447t-448t
Shunt de Potts, 447t-448t
Shunt de Waterston, 447t-448t
Shunt intracardíaco esquerda-direita, 430-432
Síndrome coronariana aguda, 201, 202
Síndrome de Ehlers-Danlos, 404
Síndrome de Eisenmenger, fisiologia da, 432
Síndrome de hipoplasia do coração esquerdo, reparação da, 447t-448t
Síndrome de Loeys-Dietz, 403-404, 411t, 412t, 413
Síndrome de Marfan, 428t-429t
anomalias congênitas da aorta na, 403-404, 404f-405f, 435-436
dilatação e aneurisma da aorta e, 410, 411t-412t
insuficiência aórtica, 307
Síndrome hipereosinofílica, 230
Situs atrial, 432
Sobrecarga de pressão do ventrículo direito na cardiopatia pulmonar, 239-240, 241f
Sobrecarga de volume na insuficiência valvar, 294-295, 295f
Sobrecarga ventricular esquerda na insuficiência valvar, 294-295
Sombra acústica, 14, 14f, 14t
de uma prótese valvar, 118, 333, 334f
Sopro cardíaco
após infarto do miocárdio, 205, 205f, 206t, 207f
fluxograma para o diagnóstico diferencial do, 123f
na endocardite, 368
Speckle tracking strain, imagem por, 97, 100f, 100t
Strain e strain rate, imagem por, 96-97, 97f-99f, 100t
da função ventricular diastólica do ventrículo esquerdo, 174t, 138, 138f
speckle tracking da, 97, 100f
utilidade clínica, 100, 100t
Strain e strain rate por Doppler tecidual, 96-97, 97f-99f, 100t
T
Tamponamento cardíaco, 206t
Tamponamento pericárdico, 251-253, 251f
alterações recíprocas em volumes ventriculares no, 251-253
colapso diastólico do ventrículo direito, 251, 252f
colapso sistólico do átrio direito, 251, 251f
constrição pericárdica e miocardiopatia restritiva versus, 258t
diagnóstico de, 253
dilatação da veia cava inferior no, 253
pericardiocentese guiada por eco, 253, 254f
variação respiratória no enchimento diastólico no, 252-253, 252f
velocidade do Doppler tecidual no início da diástole no, 253
TAPSE, 147, 148f
Taxa de enchimento no início da diástole, 160
Taxa de enchimento rápido de pico, 164
Tempo de relaxamento isovolumétrico, 166, 166f
Terapia de ressincronização cardíaca, 233-234
Terapias para a insuficiência cardíaca, 233-236
coração artificial total, 234
dispositivos de assistência ventricular esquerda, 234, 235f
terapia de ressincronização cardíaca, 233-234
transplante cardíaco, 234-236, 236f
Tetralogia de Fallot, 428t-429t, 449-450, 449f-450f
Tetralogia de Fallot, reparo, 447t-448t
Tomografia computadorizada
de tumores cardíacos, 389, 391f
em doenças da aorta, 421-423, 422f, 422t
na cardiopatia congênita, 452, 453t, 454f
na pericardite constritiva, 257, 258f
Tomografia computadorizada por emissão de fóton único com estresse, 198t
Tomografia por emissão de pósitrons com estresse para isquemia miocárdica, 198t
Transformação rápida de Fourier, 16
Transplante cardíaco, 234-236, 236f
ecocardiografia transesofágica intraoperatória no, 473
Transposição arterial, 447t-448t, 450f, 449
Transposição completa das grandes artérias, 451-452, 450f-451f
Transposição congenitamente corrigida das grandes artérias, 428t-429t, 444-445, 444f-445f
Transposição corrigida das grandes artérias, 428t-429t, 444-445, 444f-445f
Trombo
câmaras cardíacas direitas, 395, 395f
disfunção de prótese e, 332
no átrio esquerdo, 392-393, 393f-394f
na estenose mitral, 285, 285f
no ventrículo esquerdo, 389-391
como complicação do infarto agudo do miocárdio, 206t, 207
implicações clínicas de, 390
na síndrome hipereosinofílica, 230
Trombo no átrio esquerdo, 392-393, 393f-394f
Trombo no ventrículo esquerdo, 389-391
como complicação do infarto agudo do miocárdio, 206t, 207
implicações clínicas, 390
na síndrome hipereosinofílica, 230
Trombose da valva protética, 353-354, 364f-365f
Trombose no coração direito, 395, 395f
Tubo valvado, 332, 336
Tumor cardíaco, 382-389
considerações técnicas e abordagens alternativas para imagens de, 388-389, 391f
primário, 385-388, 388t
benigno, 385-387, 388f-390f
maligno, 387-388, 390f-391f
secundário, 382-385, 386f-388f, 386t
Tumor cardíaco primário benigno, 385-387, 388f-390f
Tumores cardíacos, 382-389
considerações técnicas e abordagens alternativas para a imagem de, 388-389, 391f
primário, 385-388, 388t
benigno, 385-387, 388f-390f
maligno, 387-388, 390f-391f
secundários, 382-385, 386f-388f, 386t
Tumor maligno cardíaco primário, 387-388, 390f-391f
U
Ultrassom Doppler de alta frequência de repetição de pulsos, 21, 21f
Ultrassom modo M, 11, 12f
na pericardite constritiva, 255-256, 255f
transtorácico, 47-50
da valva aórtica e do átrio esquerdo, 47, 49f
da valva pulmonar, 50, 50f
Ultrassom, transdutor de, 6-11
cristal piezoelétrico no, 6-7, 6f
forma do feixe, foco e, 8-10, 8f-9f
movimentos do, 33, 33f
resolução e, 10-11, 10f, 10t
tipos de, 7-8, 7t
Ultrassonografia
efeitos biológico da, 27, 27t
interação com tecido na, 4-6, 4t
modalidades de imagem na, Nov-16
bidimensional, 11-16, 13f
medições na imagem ecocardiográfica e, 16
modo M, 11, 12f
tridimensional, 16
questões de segurança na, 27-28
Univalvular, valva aórtica, 428t-429t
V
valores de referência para a quantificação ecocardiográfica na, 60t
ecocardiografia tridimensional do, 95t
fisiologia do Fontan e, 449-451, 451f
Valor preditivo na ecocardiografia diagnóstica, 111
Valva aórtica
diagnóstico por imagem da, 264-267, 265f
doença reumática e, 286
ecocardiograma transtorácico da
eixo curto do, 38, 40f
eixo longo do, 34-36, 37f
elementos principais no, 58, 59t
ecocardiograma tridimensional da, 65t, 78, 78f-79f
modo M da, 47, 49f
vegetações na, 362-363, 363f-364f, 365f-366f
Valva aórtica bivalvular, 264, 266f, 428t-429t
Valva aórtica de Carpentier-Edwards, 329-331, 331f, 338t-339t
Valva bioprotéticas sem haste (stentless), 334-335, 335f, 338t-339t
Valva de disco deslizante Bjork-Shiley, 338t-339t
Valva de duplo-disco ATS Open Pivot, 338t-339t
Valva de duplo-folheto Carbomedics, 338t-339t
Valva mecânica bola-gaiola, 332, 337
Valva mecânica de monodisco deslizante, 329-332, 331f
dinâmica de fluidos da, 337
parâmetros normais do Doppler para, 338t-339t
Valva mecânica St. Jude, 329-331, 331f, 338t-339t
Valva Medtronic sem haste (stentless) Freestyle, 329-331, 331f, 338t-339t
Valva mitral
anormalidades na miocardiopatia hipertrófica, 227
diagnóstico por imagem, da, 287-289
ecocardiografia transesofágica da, 65t, 78-79, 81f-82f
ecocardiografia transtorácica na
elementos principais do exame de, 59t, 61
imagem do eixo longitudinal, 35-36, 37f
imagem do eixo transversal, 38-41, 41f
ecocardiografia tridimensional da, 91, 92t, 93f, 94f, 95t
Ultrassom modo M, 47-48, 49f
vegetações da, 362, 362f, 363, 364f-365f
Valva protética, 329-355
como fonte de embolia cardíaca, 399t
disfunção de, 332-333
complicações tromboembólicas em, 332
endocardite, 332-333
falha estrutural primária, 332
endocardite de, 361t, 372-373, 373f-375f
exame ecocardiográfico das, 330t
aspectos técnicos, 333, 334f
cliques de prótese e, 336, 337f
insuficiencia normal e, 340-341
microcavitção e, 336
na endocardite de prótese, 352-353, 353f-354f
na estenose de prótese valvar, 342-345
na insuficiência de prótese valvar, 345-348
na trombose de prótese valvar, 353-354, 364f-365f
no mismatch de prótese, 364
padrões de fluxo e velocidades anterógrados no, 336-339, 337f, 338t-339t
para a função basal da prótese valvar após o implante, 355
tubos valvulados e, 336
valvas bioprotéticas e, 334-336, 335f
valvas mecânicas e, 336, 336f
formação de trombos e, 396
tipos de, 329-332, 331f
tubos valvulados em, 332
valvas bioprotéticas, 329-332, 331f
valvas de homoenxerto, 332
valvas mecânicas, 332, 333f
Valva protética tecidual com haste (stented), 334-335, 335f, 338t-339t
Valva pulmonar
ecocardiografia transesofágica da, 65t, 79-80, 82f
ecocardiografia tridimensional, 91, 92t, 93f, 95t
plano do eixo longitudinal na ecocardiografia transtorácica, 38
plano do eixo transversal na ecocardiografia transtorácica, 38, 41f
ultrassom modo M da, 50, 50f
Valvas bioprotéticas, 329-332, 331f
abscesso no anel das, 372-373, 373f
imagem ecocardiográfica das, 334-336, 335f
parâmetros normais do Doppler para as, 338t-339t
Valvas de duplo-folheto, 329-332, 331f, 333f, 338t-339t
Valvas de homoenxerto, 332
Valvas mecânicas, 332, 333f
exame ecocardiográfico das, 336
parâmetros normais do Doppler para as, 338t-339t
Valva tecidual, 329-331
Valva tricúspide
anomalia de Ebstein da, 437, 437f
ecocardiografia transesofágica da, 65t, 80-81
ecocardiografia tridimensional da, 91, 92t, 93f, 95t
endocardite da, 369
imagem do eixo longitudinal na ecocardiografia transtorácica, 37-38, 38f
vegetações da, 364-365, 365f-366f
Valvoplastia aórtica, 447t-448t
Valvoplastia pulmonar transcateter, 447t-448t
Válvula de Eustáquio, 383f
Variação de enchimento diastólico no tamponamento cardíaco, 253, 253
Vasodilatadores para testes de ecocardiograma com estresse, 194
Vegetações valvares, 360-370, 382, 385f
acurácia da ecocardiografia para o diagnóstico de, 366-368
ativa versus curada, 370-371
com doença valvar subjacente, 371-372
da valva aórtica, 362-363, 363f-364f
da valva mitral, 363-364, 364f-365f
da valva tricúspide, 364, 365f-366f
ecocardiografia transesofágica de, 364-366, 365f-368f
ecocardiografia transtorácica nas, 360-368, 361t, 362f, 363t
infecções de eletrodo de marca-passo e, 364
Veia cava inferior
dilatação no tamponamento cardíaco, 253
visão do plano do eixo longo na ecocardiografia transtorácica, 37-38
Veia cava superior esquerda persistente, 384f, 428t-429t, 446
Velocidade de propagação, 167, 167f
Velocidade máxima do jato aórtico na estenose aórtica, 268, 268t, 269f
Vena contracta, 300-301, 300f-301f
na insuficiência aórtica, 310
na insuficiência mitral, 316
Ventrículo direito
dilatação na insuficiência tricúspide, 322-323
ecocardiografia transesofágica do, 77t, 83
ecocardiografia tridimensional do, 91, 92t, 93f, 95t
fisiologia do Fontan e, 449-451, 451f
avaliação com Doppler do, 139-141, 139-144, 141f, 140t
coração direito e, 142, 143f
diferenças nas taxas de fluxo de volume transvalvares e, 143
índice de desempenho do miocárdio e, 144
saída do ventrículo esquerdo e, 141-142, 142f
taxa de aumento da pressão ventricular e, 144, 144f
tempos de aceleração de ejeção e, 142-143
valva mitral e, 142, 143f
ecocardiografia transesofágica do, 77t, 81-82, 82f
ecocardiografia tridimensional do, 91, 92t, 93f, 95t
resposta à estenose aórtica, 273-274
resposta à estenose mitral, 286
resposta à insuficiência aórtica, 307-308, 308f
resposta à insuficiência mitral, 315-317, 315f-316f
ultrassom modo M do, 49, 49f
volumes e geometria na função sistólica ventricular esquerda, 129-130
volumes ventriculares e, 132-135, 133t, 134f-137f, 136t-137t
Via de saída do ventrículo esquerdo
na cardiopatia congênita, 434
estenose subaórtica e, 434
estenose valvar aórtica congênita e, 433-434
obstrução da
diagnóstico diferencial de, 266-267, 267f
na miocardiopatia hipertrófica, 225-227, 226f-227f
padrões normais de fluxo anterógrados na, 53, 54f
Volume de amostragem na ecocardiografia com Doppler, 17t, 19
Volume de ejeção sistólico, 294, 295f
Volume de ejeção total, 294, 295f
Volume regurgitante, 295, 295f, 297
na insuficiência aórtica, 311-312
Volumes ventriculares, mudanças no tamponamento cardíaco, 251-253
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Ca pítulo 12: Insuficiê ncia Va lva r

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Ca pítulo 13: Próte se s Va lva re s

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Ca pítulo 15: Ma ssa s Ca rdía ca s e Pote ncia l Fonte de Embolia Ca rdía ca

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Ca pítulo 17: Ca rdiopa tia s Congê nita s e m Adultos

Defeitos congênitos detectados em adultos com ou sem cirurgia cardíaca prévia