Traumatismo Facial em paciente pediátrico

Diferenças anatômicas em pacientes pediátricos x adultos:

- O esqueleto da criança é mais elástico que no adulto, as fraturas normalmente ocorrem em

galho-verde (incompleta); se a fratura na criança for completa, o trauma/pancada foi muito
forte.

- Laringe mais anteriorizada que no adulto → isso resulta em maior tendencia de entubamento
apenas no brônquio direito (intubação seletiva = só um brônquio é entubado); na criança o
risco de entubação seletiva é maior; o certo é o tubo ficar entre os dois brônquios, ainda na
traqueia.

No paciente seletivo não há expansão igual dos dois lados do tórax, um lado expande mais que
o outro. Devemos fazer auscuta com estetoscópio nos dois pulmões para ver se há
seletividade. Colocar o estetoscópio logo abaixo da axila da criança e pedir para ela respirar,
fazer o mesmo do outro lado. O lado que está entubado dará para ouvir o ar entrando/saindo e
o lado sem entubação não dará para ouvir.

- Aumento da resistência periférica e taquicardia reflexa, porém menor reserva = na criança, o

reflexo para controlar a hemorragia é muito mais rápido (próprio corpo tenta controlar de
forma rápida), porem há pouca reserva e se a criança não for tratada/amparada rapidamente,
ela pode evoluir a óbito facilmente.

➔ Avaliação primária do trauma – ATLS

➔ Avaliação secundária do trauma – repetir o ATLS, sendo mais abrangente, procurando
outras lesões de cabeça/pescoço, fistulas de liquido cefalorraquidiano, exames dos
nervos cranianos (pupilas, movimentação ocular, mímica facial). Avaliar pescoço,
procurar hematomas.
➔ AMPRE = principais perguntas que devem ser feitas ao paciente/responsável

A: Alergias P: história médica Passada E: eventos

M: medicações R: última Refeição

Lesões cefálicas:

Hematoma subdural: sangramentos abaixos da dura-máter = são provenientes de rupturas de

veias do cérebro (não são sangramentos tao grandes)

Hematoma epidural: sangramento ao redor da dura-máter = provenientes da ruptura de

artérias meníngeas (grandes sangramentos)

A criança tem mais chance de ter hematoma epidural do que subdural.

Hematoma epidural: é expansivo,

começa a acumular muito sangue ao
redor da dura-máter

Criança que sofre uma queda pode parecer bem “nos momentos após a queda” e depois de
algumas horas entrar em coma, pois os sangramentos ao redor da dura-mater são expansivos.
Ou seja, nunca ter pressa para mandar a criança para casa após um trauma, pois pode ser que
o sangue do hematoma ainda não seja perceptível, sempre aguardar mais um pouco para
confirmar.

Zonas do pescoço e vias respiratórias:

Zona I: da clavícula até a cartilagem cricoidea

Zona II: da cartilagem cricóidea até a base da mandíbula/ângulo

Zona III: vai da base da mandíbula até a base do crânio

Zona II: maior zona = onde

mais acidentes acontecem

Traumas que ocorrem na zona I ou

II aumentam as chances de óbito
da criança, visto que são áreas
mais limitadas de visualização
Lesões em tecido mole: lavar/irrigar com soro fisiológico e aspirar

Ferimentos regionais em tecido mole:

- Orelha: a parte externa da orelha é irrigada pela artéria temporal superficial e pela auricular
posterior (pela proximidade de auricular posterior com a occipital, muitas vezes a orelha
também recebe sangue da occipital = redes anastomóticas). O ramo da maxila interna, a artéria
auricular profunda também pode irrigar parte do pavilhão auditivo.

Antibioticos perioperatórios não são necessários, apenas lavar bem com soro já é suficiente, ao
menos que a orelha esteja esmagada = maceração pericondral (se o pericôndrio está
esmagado, por não ser muito vascularizado e estiver com muitos danos, não chagará sangue
suficiente para combater a infecção).

Fazer curativos com gaze iodoformada, pingar iodofórmio na gaze e colocar na orelha (ser
mantida por 5-7 dias).

- Nariz: plexo anterior – Kiesselbach ; plexo posteior – Woodrofs

Com a pancada do trauma, pode haver formação de hematoma ao redor do septo nasal
cartilaginoso. Esse hematoma deve ser drenado pois pode provocar necrose do septo nasal
caso contrario e o paciente perde uma das principais pontes estruturais do nariz.

Após drenar o sangue, podemos colocar um tubo de plástico em cada narina do paciente e
passar um fio de sutura abraçando os dois, dando um ponto apertado e impede que haja mais
sangramentos.

Para evitar estenose das narinas = estreitamento das narinas, podemos colocar um Stent
suturado (tubo nasal) na entrada da narina lesionada. Manter o Stent por 7-dias duas
- Escalpo: ferimentos no escalpo sangram muito, tanto em crianças quanto adultos. Em
crianças, a reserva sanguínea é menor e isso acaba sendo mais perigoso com traumas no
escalpo. Todo o escalpo posterior (couro cabeludo) é irrigado pela artéria carótida externa e a
parte anterior do escalpo é irrigada pela carótida interna.

O paciente pode evoluir para choque hemorrágico devido a lacerações no escalpo, devido a
essa grande rede arterial.

Danos avulsivos no escalpo = perder parte do couro cabeludo (incomum). Se o pericrânio esta
intacto, podemos fazer enxerto de pele em cima. Se o pericrânio não estiver intacto, fazer
retalhos locais rotacionais, retalhos a distancia. Ou seja, cortar parte do couro cabeludo e puxar
retalho para cobrir a área avulsionada com lesão no pericrânio.

- Bochecha: verificar se há lesões no ducto parotídeo. Para avaliar, pegamos um cateter/tubo e

canular/colocar dentro da papila da parotida. Após acoplar o tubo, na outra extremidade vai
injetar soro. Se extravasar soro para fora da ferida, sabemos que há lesão no ducto.

Pode haver danos ao nervo facial temporários (6 meses-1 ano volta ao normal) ou
permanente.

Vitaminas do complexo B (b12) ajuda na recuperação nervosa (citoneurin), laser de baixa

potencia, fisioterapia facial.

- Lábios e cavidade bucal: lacerações do assoalho da boca e língua são perigosas devido ao
potencial de causar edema tardio e obstruir via aérea.

Ferimentos no palato mole e orofaringe tem potencial de levar o paciente a ter um quadro de
AVC (AVC obstrutivo), pois há artérias faríngeas nessa região e essas artérias se comunicam
com a artéria carótida interna. o corte pode provocar um coagulo e esse coagulo pegar carona
com a carótida interna e parar no cérebro, que pode levar sequelas neurológicas.

Suporte para ferimentos:

- cianoacrilato (parce superbonder) pode ser usado em lacerações simples, invés de suturar.
Em lacerações profundas deve ser feita sutura convencional pois as camadas profundas devem
ser suturadas por planos.

Suturar criança sempre com fio reabsorvível (vicryl) em ferimentos na boca ou mucosas. Na
pele, preferir usar fios não absorvíveis como o naylon (crianças pode usar vycril na pele), pois o
fio reabsorvível causa uma reação inflamatória maior e isso prejudica a estética. Camadas
internas = vicryl ; camadas externas = naylon

- Pomadas antibióticas: neomicina mantem a ferida úmida e limpa; em pacientes alérgicos

usar vaselina liquida.
 Em ambiente úmido as células migram mais e isso favorece a cicatrização. Pode dar também
pomadas com corticoide nos primeiros dias pois crianças ficam com mais edema.

- Auxiliares de silicone (silastic): folhas/géis de silastic sobre a ferida hidratam o tecido e a

pressão exercida da folha sobre a ferida diminui a produção de fibroblasto e a produção
exagerada de colágeno e com isso a cicatriz fica mais estética. Fazer massagens com hidrante
sobre a ferida também favorece a cicatrização (loção de Lanolina).

Mordidas de cachorro:

- Se for cão doméstico, observar o cão por 10 dias para ver se manifesta sintomas de raiva e se
sim, submeter a criança ao tratamento.

- Se for cão de rua, paciente deve passar por profilaxia para raiva.

Imunização passiva: paciente recebe o anticorpo (anticorpo é infiltrado ao redor da ferida)

Imunização ativa: vacina (corpo ira produzir anticorpo)

Fraturas cranianas: difícil diagnosticar pois crianças não tem as suturas cranianas fechadas.

Pode haver casos onde o liquido cefalorraquidiano extravasa e vai para o interior da sutura
craniana e por diferença de pressão, esse liquido se expande e forma uma “fratura craniana
crescente” = cisto leptomeníngeo

Complexo nasal: intervenção cirúrgica no nariz da criança pode afetar o desenvolvimento facial
por afetar o centro de crescimento naso-septal, com isso a maxila e o nariz da criança não se
desenvolve direito.

Complexo orbitário: pode causar atrofia dos tecidos periorbitários (osso, tecido mole, gordura,
musculo.. = não se desenvolvem direito/atrofiam após o trauma). Essa tendencia de
hipodesenvolvimento dos tecidos periorbitários após o trauma diminui após os 6 anos de idade.
Fraturas de maxila:

Fraturas não deslocadas = pode tratar com bloqueio MM por 1-2 semanas. Em crianças, o fato de
estarem com BMM, eles podem querer tentar abrir a boca em casa e essa ‘micro abertura’ vai
sendo feita junto com o processo de cicatrização e com isso a maxila vai “baixando” =
alongamento do 1/3 medio da face. Por isso as crianças com BMM devem ser bem observadas.

Se for necessário cirurgia, incisão no vestíbulo maxilar (de Keene).

- se o paciente for pra casa com bloqueio, usar sempre fio elástico e não fio de aço, pois se caso a
criança vomitar, os pais podem remover os fios para a criança não aspirar.

Fraturas de mandíbula:

Não fixar placa na zona de tração, apenas na zona de compressão (no adulto poe nas duas zonas)
usar parafusos monocorticais (para não atingir germe dentário) e relizar incisão e dissecção
limitada.

Em fraturas condilares, alterações degenerativas podem ocorrer, levando o paciente a um quadro

de artrite precoce.