Apostila

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P R O F . B R U N O S O U Z A
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nã
D E R M ATO S E S
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I N F E C C I O SAS
Có
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DERMATOLOGIA Prof. Bruno Souza | Dermatoses Infecciosas 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. BRUNO
SOUZA
Olá, caros alunos.
É um prazer estar com você para mais uma discussão
dermatológica. Vamos dar continuidade ao nosso estudo de
m
dermatoses infecciosas. No livro anterior discutimos sobre o
principal assunto de dermatologia nas provas, a Hanseníase.
co
Como é um tema muito extenso, reservamos um livro digital
especificamente para ela.
Neste livro digital, trataremos de outras dermatoses infecciosas

que são cobradas nas provas. Nós dividimos este conteúdo em
três grandes grupos: dermatomicoses, dermatoviroses e doenças
s.
causadas por parasitas. Observe a frequência com que cada um
desses assuntos é cobrado.
1,1%
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eo
o
ub
16,2%
Dermatomicoses
ro
Dermatoviroses
id
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11,1%
49,7% Doenças por Parasitas
o
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Hanseníase
21,9%
a
Temas Mistos
dv
pi
Có
Como você pode ver, doenças por parasitas é o mais cobrado

me
dentre os três, porém todos possuem sua relevância nas provas.

Portanto, muita atenção aos três grupos. Durante o texto, irei
especificar os tópicos mais importantes. Perceba, ainda, que
há, em nossa estatística, o que está representado como “temas
mistos”. Essas são questões que misturam temas de doenças
infecciosas.
Vamos começar mais uma jornada!

/estrategiamed Estratégia MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed
@profbruno.souza
Estratégia
MED
DERMATOLOGIA Dermatoses Infecciosas Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 DOENÇAS PARASITÁRIAS 5

1.1. ESCABIOSE 5
1.1.1 INTRODUÇÃO 5
1.1.2 SOBRE O PARASITA 5
1.1.3 TRANSMISSÃO 6
1.1.4 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 7
1.1.5 COMPLICAÇÕES 11
m
1.1.6 DIAGNÓSTICO 11
1.1.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 12
co
1.1.8 TRATAMENTO 12
1.1.9 TRATAMENTO DOS CONTATOS E DO AMBIENTE 14
1.2 PEDICULOSE 15
s.
1.2.2. PEDICULOSE DO CORPO 15
1.2.2.1 INTRODUÇÃO 15
1.2.2.2 AGENTE ETIOLÓGICO 16
1.2.2.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO 16
♥
eo
1.2.2.4 TRATAMENTO 17
o
ub
1.2.3. PEDICULOSE DO COURO CABELUDO 17

ro
1.2.3.1 INTRODUÇÃO 17
1.2.3.2 AGENTE ETIOLÓGICO 17
id
é
1.2.3.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 18

o
nã
1.2.3.4 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 19

1.2.4. PEDICULOSE PUBIANA 21
a
dv
pi
1.2.5. TABELA COMPARATIVA ENTRE AS PEDICULOSES 22

1.3. TUNGÍASE 22
Có
1.4 MIÍASE 24
1.4.1. INTRODUÇÃO 24
me
1.4.2. MIÍASE PRIMÁRIA (BERNE) 25

1.4.3. MIÍASE SECUNDÁRIA 27
1.5 LARVA MIGRANS 27
1.5.1. LARVA CURRENS 29
2.0 DERMATOVIROSES 29
2.1. VERRUGA VIRAL 30
2.2. MOLUSCO CONTAGIOSO 33
2.3. SÍNDROME DE GIANOTTI-CROSTI 36
2.4 HERPES SIMPLES E HERPES ZOSTER 38
Prof. Bruno Souza| Curso Extensivo | 2023 3

MED
2.4.2 HERPES SIMPLES TIPO 1 E 2 38
2.4.2.1 GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA (PRIMOINFECÇÃO ORAL) 39
2.4.2.2 HERPES OROLABIAL E CORPORAL 39
2.4.2.3 PANARÍCIO HERPÉTICO 40
2.4.2.4 ERUPÇÃO VARICELIFORME DE KAPOSI 40
2.4.2.5 ERITEMA MULTIFORME 40
2.4.2.6 HERPES GENITAL 40
2.4.2.7 DIAGNÓSTICO 41
2.4.3 HERPES ZOSTER: INTRODUÇÃO 41
m
2.4.3.1 FISIOPATOLOGIA 41
co
2.4.3.3 COMPLICAÇÕES 43
2.4.3.5 VACINAÇÃO E PREVENÇÃO DE TRANSMISSÃO 45
3.0 DERMATOMICOSES 45
s.
3.1 INTRODUÇÃO 45
3.2 PITIRÍASE VERSICOLOR 45
3.3 DERMATOFITOSES 50
♥
eo
3.3.2 TINEA CORPORIS 51

o
ub
3.3.3 TINEA PEDIS 53

ro
3.3.4 ONICOMICOSE 54
3.3.5 TINEA CRURAL 56
id
é
3.3.6 TINEA CAPITIS 57

o
nã
3.3.7 DERMATOFÍTIDE 59
3.3.8 OUTRAS VARIANTES CLÍNICAS 61
a
dv
3.3.9 RESUMO DAS PRINCIPAIS DERMATOFITOSES 62

pi
3.4 CANDIDÍASE 64
Có
3.4.1 CANDIDÍASE ORAL 65

3.4.2 INTERTRIGO POR CÂNDIDA 66
me
3.4.3 PARONÍQUIA 67
3.4.4 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 68
3.5. OUTRAS MICOSES SUPERFICIAIS 69
3.5.1 PIEDRA BRANCA 69
3.5.2 PIEDRA PRETA 70
3.5.3 TINEA NEGRA 70
4.0 LISTA DE QUESTÕES 72
5.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 73
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 73

MED
CAPÍTULO
1.0 DOENÇAS PARASITÁRIAS

1.1. ESCABIOSE
1.1.1 INTRODUÇÃO
A escabiose é a mais importante ectoparasitose em frequência. Alguns estudos estimam que sua prevalência é de até 100 milhões
de casos no mundo!! Acomete indivíduos de todas as faixas etárias e de todas as classes sociais, embora seja particularmente comum em
regiões com níveis socioeconômicos mais baixos.
m
É comum que ocorram surtos de escabiose em algumas instituições com aglomeração de pessoas,
co
como em penitenciárias, casas de repouso, escolas e creches.
s.
1.1.2 SOBRE O PARASITA
A escabiose é uma doença infecciosa causada pelo ácaro
Sarcoptes scabiei var. hominis. Esse ácaro possui corpo e cabeça. Vive
SARCOPTES SCABIEI
♥
eo
exclusivamente na parte mais superior da epiderme (camada córnea). Na

o
ub
cabeça há um aparato que permite a secreção de enzimas proteolíticas

ro
que degradam a ceratina. Isso será importante para entendermos o

ciclo de vida desse parasita. As fêmeas são um pouco maiores do que os
id
é
machos. Esse artrópode não sobrevive mais que dois ou três dias fora do
o
corpo humano.
nã
a
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Có
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Nós precisaremos conversar um pouco sobre o ciclo de

vida do Sarcoptes scabei. Sei que pode não ser muito agradável,
porém é importante ter essa noção. Algumas questões poderão
abordar esse tema e seu entendimento será importante para
que você compreenda o tratamento da doença!!

MED
Após o acasalamento, morre o macho, ficando a fêmea, que utiliza as enzimas proteolíticas, aquelas que conversamos anteriormente,
e cava um túnel na camada córnea da pele do paciente. Dentro desse túnel, a fêmea põe alguns ovos (média de três a quatro ovos). Após dois
a três dias, esses ovos eclodem e surgem as larvas. Elas, por sua vez, maturam até darem origem a adultos novamente. Os adultos morrem
após um a dois meses de vida. Perceba que o ciclo dura em torno de 10 dias e isso será importante quando discutirmos o tratamento!!
CICLO DE VIDA SARCOPTES
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1.1.3 TRANSMISSÃO
a
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A transmissão do Sarcoptes scabiei var. hominis ocorre por um contato inter-humano direto e prolongado! Isso quer dizer que a
Có
doença é transmitida principalmente entre familiares ou parceiros sexuais. Raramente há transmissão da escabiose por um contato eventual
com uma pessoa portadora do ácaro. A transmissão por fômites (roupas, toalhas ou lençóis) é possível, mas não comum.
me
É comum que o paciente queira colocar a culpa de ter pego a escabiose dos pobres cachorros.
Porém, isso não é verdade!! Perceba que o agente causador da escabiose humana é o Sarcoptes scabiei
var. hominis!! A transmissão ocorre apenas por contato inter-humano!! Até existem Sarcoptes scabiei que
infectam animais, no entanto, estes raramente afetam humanos e quando o fazem, o quadro é bastante leve
e autolimitado.

MED
1.1.4 APRESENTAÇÃO CLÍNICA

A manifestação mais clássica da escabiose, e que você precisa saber, é o prurido noturno!! O período de incubação é de três a seis
semanas na primeira vez que um indivíduo é infectado pelo Sarcoptes scabiei.
As lesões cutâneas são pápulas eritematosas, algumas escoriadas, distribuídas tipicamente em locais mais cobertos e dobras cutâneas.
Raramente a escabiose é localizada.
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Locais mais frequentes de escabiose: axilas, mamas (sobretudo em mulheres), região central do abdome, região genital, punhos e região interdigital (tanto das
mãos quanto dos pés).
a
dv
pi
Acervo pessoal Acervo pessoal Acervo pessoal

Có
me
Paciente com escabiose com pápulas

eritematosas e algumas placas localizadas Algumas pápulas e descamação na região Quadro de escabiose com pápulas eritematosas
principalmente na região central do abdome, interdigital de uma senhora com escabiose. nos pés e na região interdigital.
na região genital e face interna de coxas.

MED
Existe uma forma clínica chamada de escabiose nodular. É caracterizada por nódulos eritematosos,
firmes e fixos, extremamente pruriginosos. Localizam-se especialmente na região genital. Esses nódulos
podem persistir, mesmo após o tratamento correto da escabiose. Acredita-se que seja decorrente de
uma reação de hipersensibilidade a uma infecção prévia pelo Sarcoptes scabiei. Por isso, o tratamento
da escabiose nodular é realizado com corticoide tópico.
Acervo pessoal Acervo pessoal
m
co
s.
Observe a pápula eritematosa levemente escoriada no corpo do pênis. O
Escabiose nodular localizada no pênis e bolsa escrotal. Note os nódulos
acometimento genital é bastante característico da escabiose.
eritematosos bem delimitados.
♥
eo
O túnel é uma lesão dita quase patognomônica da escabiose. São pequenas linhas serpiginosas, eritematosas, que medem entrem 2 a
o
15 mm. Não é comum conseguirmos visualizar os túneis no exame físico, a visualização é mais fácil com uso da dermatoscopia.
ub
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Acervo pessoal
é
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nã
a
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Có
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Observe, na ilustração da esquerda, o túnel que o Sarcoptes scabiei faz na camada córnea. Na fotografia clínica (à direita), podemos ver um túnel caracterizado
por lesão eritematosa e linear. Perceba como as duas fotos assemelham-se muito!

MED
Em adultos, não é comum que face, couro cabeludo e região palmoplantar sejam acometidos pela escabiose! Porém precisamos tecer
alguns comentários sobre situações especiais de escabiose.
m
co
s.
Pápulas eritematosas e algumas vesículas na região palmar de crianças com escabiose. Observe, na fotografia da direita, que há lesões localizadas nos punhos
♥
eo
- local característico de acometimento da escabiose.

o
ub
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• Escabiose no recém-nascido e lactentes – nesses pacientes, é comum que haja acometimento da face e do couro cabeludo.
id
é
Também é comum haver lesões na região palmoplantar. Nessa região, além das pápulas eritematosas, pode haver vesículas e até pústulas.
• Escabiose do idoso – em pacientes idosos, também pode haver acometimento da região palmoplantar. O prurido pode ser mais
o
nã
intenso do que na população em geral.

• Escabiose crostosa – esse tipo de escabiose também é conhecido como sarna norueguesa. Os pacientes com essa forma
a
dv
pi
clínica, geralmente, apresentam algum grau de imunossupressão, como infecção por HIV, HTLV, neoplasia hematológica ou uso crônico
Có
de corticoides sistêmicos. Pacientes idosos ou com síndrome de Down também possuem risco aumentado de evoluir para essa forma.
Clinicamente, há lesões hiperceratósicas, crostosas, com fissuras e espessamento das unhas. Os locais mais afetados são couro cabeludo,
mãos e pés. Caracteristicamente, há muitos parasitas nas áreas ceratósicas!! Devido à alta carga parasitária, é possível que esses pacientes
me
apresentem eosinofilia e aumento de IgE sérico. Há, via de regra, um odor fétido. Existe uma divergência na literatura se esse quadro é
pruriginoso ou não. No Tratado brasileiro de Dermatologia, está escrito que “o prurido é evidente”. Já nos manuais do Ministério da Saúde
e no Fitzpatrick (livro importante da literatura dermatológica), consta que o quadro não é pruriginoso. Fique atento, algumas provas
cobram esse conceito de forma diferente!

MED
Acervo pessoal Acervo pessoal Acervo pessoal
m
Fotografia de um paciente imunossuprimido com sarna norueguesa. Note as placas crostosas localizadas na região cervical e mãos. O detalhe das crostas na
co
região interdigital é fundamental para o diagnóstico.
CAI NA PROVA
s.
(Hospital das Clínicas da UFPR – PR - 2012) A escabiose é uma doença frequente em nosso meio, cujo diagnóstico é baseado na história de
prurido associado a lesões de pele características.
Sobre a escabiose em lactentes, é correto afirmar que:
♥
eo
A) a localização mais frequente das lesões nessa faixa etária são a prega cubital e poplítea.
o
B) a presença de lesões palmoplantares pode ser observada nessa faixa etária.

ub
C) o tratamento da mãe poderá ser dispensado em decorrência da amamentação.

ro
D) a epidemiologia não é um dado importante para o diagnóstico nessa faixa etária.

id
é
E) as condições imunológicas nessa faixa etária impedem a infecção pelo Sarcoptes scabiei.
o
nã
COMENTÁRIO:
a
Incorreta alternativa “A” Como discutimos, as lesões em lactentes tendem a ser mais generalizadas e acometer locais pouco usuais, como
dv
pi
face, couro cabeludo e região palmoplantar.

Có
Essas regiões são, tipicamente, poupadas em adultos e crianças maiores.

Correta a alternativa B O acometimento palmoplantar pela escabiose é característico em lactentes e idosos. Principalmente em
me
lactentes podemos ver vesículas nessa topografia. Não é comum em adultos.

Incorreta alternativa “C” A mãe, bem como todos os contatos, também deve ser tratada ainda que não apresente sintomas. Algumas
pessoas podem ser portadores assintomáticos e, se não forem tratadas, podem levar à persistência da infecção. Não se preocupe, o
tratamento da escabiose será discutido mais adiante.
Incorreta alternativa “D” Para o diagnóstico de escabiose, precisamos levar em conta a morfologia da lesão, a topografia das lesões, os
sintomas (prurido noturno) e a epidemiologia (saber se há mais algum contato com quadro semelhante). Sempre devemos observar esses
parâmetros para um melhor diagnóstico.
Incorreta alternativa “E” O lactente pode apresentar escabiose e, nesses casos, a infecção tende a ser mais generalizada, com acometimento
de couro cabeludo e face, o que é incomum acontecer em adultos.

MED
O prurido da escabiose é decorrente de uma reação de hipersensibilidade à presença do ácaro e de suas fezes na pele do indivíduo.
Isso quer dizer que há participação imunológica no prurido, trazendo algumas implicações importantes.
1 – Quando há reinfecção em um paciente que já teve escabiose, o prurido é praticamente imediato, não havendo período de
incubação, pois o sistema imunológico reconhece o agente rapidamente.
2 – O prurido pode permanecer por algumas semanas mesmo após a cura do paciente. Nós chamamos isso de prurido pós-escabiose!
Quando uma questão de residência médica falar que um paciente apresenta prurido noturno e que outra
pessoa (da família ou da escola) também apresenta quadro semelhante, o diagnóstico será de escabiose!
m
1.1.5 COMPLICAÇÕES
co
s.
Como o quadro clínico é bastante pruriginoso, é comum que o paciente apresente escoriações na pele devido ao ato de coçadura. Tais
escoriações aumentam o risco de haver infecção bacteriana secundária (impetiginização) principalmente por Staphylococcus ou Streptococcus.
Quando isso ocorre, surgem pústulas e crostas melicéricas (amareladas), além de lesões com bastante exsudação.
♥
eo
o
Quando um examinador apresentar um quadro clínico de escabiose e relatar que há crostas melicéricas ou lesões
ub
com bastante exsudação, ele está indicando que há infecção bacteriana associada ao quadro de escabiose!! Isso
ro
quer dizer que você precisará administrar antibiótico para esse paciente. Se a impetiginização secundária for
id
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localizada, você pode tratar com antibióticos tópicos. Porém, se a impetiginização for difusa, o tratamento com
antibiótico sistêmico impõe-se!
o
nã
Em pacientes imunodeprimidos com escabiose é descrito sepse por S. aureus. Lembre-se, ainda, que infecções cutâneas por
a
dv
pi
Streptococcus pode levar à glomerulonefrite pós-estreptocócica!!

Có
me
1.1.6 DIAGNÓSTICO
Devemos suspeitar de escabiose quando os seguintes pontos estiverem presentes:
• Prurido noturno intenso que poupa a região da cabeça e pescoço (exceto em crianças pequenas).
• Presença de pápulas eritematosas na distribuição típica, mostradas anteriormente.
• Pessoas próximas (familiares ou colegas de escola, por exemplo) com quadro clínico semelhante.
Quando há esses três pontos, o diagnóstico de escabiose é muito provável. Por isso, você observará que, em quase todas as questões,
o diagnóstico será clínico-epidemiológico!! Porém o ideal é que seja possível visualizar o Sarcoptes scabiei através de um exame direto!! É
realizada uma raspagem de uma lesão clinicamente suspeita (de preferência entre os dedos, nos punhos, axilas ou região genital) e o material
da raspagem é colocado em uma lâmina. Essa é examinada através de microscópio e procuramos evidência da presença do ácaro.

MED
Raramente é realizada biópsia cutânea para o diagnóstico da escabiose. Porém, quando é realizada, conseguimos ver a presença do
ácaro na camada córnea da pele.
Escabiose clássica = poucos ácaros.

Sarna norueguesa = muitos ácaros.
m
1.1.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial de escabiose é amplo. Porém, nas questões de Residência Médica, você pode confundir escabiose e prurigo
co
estrófulo!! Tratamos dessa entidade no livro digital Miscelânea. De qualquer forma, farei alguns comentários e mostrarei a diferença entre
essas duas entidades.
O prurigo estrófulo é uma reação de hipersensibilidade a picadas de artrópodes. A lesão característica é seropápula, isto é, uma pápula
eritematosa com uma pequena vesícula na parte central. As lesões localizam-se, principalmente, na parte extensora dos membros. Não há
s.
acometimento de couro cabeludo. Pontue estes três aspectos principais para diferenciar o prurigo estrófulo da escabiose:
• O quadro clínico de prurigo estrófulo é mais recorrente no verão, pois as crianças ficam mais expostas às picadas de inseto nessa
época.
• As lesões do prurigo estrófulo, geralmente, estão localizadas em áreas descobertas, como a parte extensora dos membros
♥
eo
superiores e inferiores.
o
ub
• Não haverá, na história clínica, outra pessoa com quadro clínico semelhante, pois o prurigo estrófulo não é umadoença infecciosa,
ao contrário da escabiose!!
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1.1.8 TRATAMENTO
Esse tópico de terapêutica é, sem dúvida alguma, a parte à disfunção neurológica do parasita. É utilizada na concentração de
a
dv
pi
mais abordada nas provas de Residência Médica!! Portanto, 5% em loção ou creme.

Có
necessito muito de sua atenção! Existe bastante divergência na Modo de uso: deve ser aplicada por toda extensão da pele,
literatura quanto ao tratamento da escabiose, isso se deve à falta do pescoço aos pés, à noite. Como em crianças pequenas o couro
de ensaios clínicos randomizados. Porém alguns conceitos irão cabeludo e face podem ser acometidos, devemos inclui-los no
me
auxiliá-lo a acertar todas as questões sobre esse assunto. tratamento para esses pacientes! A medicação deve ser retirada
Existem medicações tópicas e sistêmicas para o tratamento na manhã seguinte à aplicação. Segundo a bula do medicamento
da escabiose. As mais utilizadas e mais cobradas em provas são a e o livro “Dermatologia na Prática Médica”, a permetrina é ovicida
permetrina (principal medicação tópica) e a ivermectina (principal (mata os ovos) e, portanto, uma única aplicação é curativa.
medicação sistêmica). Conversaremos sobre todas as opções Algumas literaturas sugerem que a medicação deve ser aplicada
terapêuticas pontuando o que é mais importante para as provas. novamente após sete a dez dias (período em que o ovo transforma-
Permetrina – é um piretroide sintético altamente efetivo para se em adulto). Você perceberá que a maior parte das questões de
o tratamento da escabiose. A taxa de cura com esse tratamento é Residência Médica considera, também, que deve haver o reforço
ao redor de 90%. Ela atua bloqueando os canais de sódio, levando da medicação após sete a dez dias!!

MED
Contraindicação e efeitos colaterais: a permetrina não pacientes com dermatite atópica moderada/grave, que podem
deve ser utilizada em crianças menores de dois meses de idade! apresentar uma dermatite de contato com uso da permetrina. A
Ela até pode ser utilizada na gestação (categoria B) e durante a ivermectina é o tratamento de escolha para os pacientes com sarna
amamentação, porém nessas situações você verá que o tratamento norueguesa!
de escolha é com enxofre! A medicação é bem tolerada e o efeito I. Modo de uso: é administrada por via oral, na dose de
colateral mais comum é uma dermatite de contato. 200 mcg/kg, em dose única e repetida após uma a duas semanas.
Ivermectina – é a melhor droga para o tratamento sistêmico II. Contraindicação e efeitos colaterais: a ivermectina não deve
da escabiose. Possui uma melhor comodidade de uso, pois tomar ser utilizada em mulheres grávidas ou que estão amamentando.
um comprimido é mais fácil que aplicar um produto em toda a Também não deve ser administrada para crianças menores de 5
pele. Ela deve ser utilizada principalmente em casos de surtos de anos de idade ou com menos de 15 kg! Não costuma apresentar
m
escabiose, com múltiplas pessoas infectadas. Outra boa indicação efeitos colaterais significativos.
de uso é em indivíduos que apresentam a pele sensível, como
co
Como regra prática, administramos um comprimido de ivermectina (6 mg) para cada 30 kg do paciente. Por
s.
exemplo, um paciente que pese 60 kg deve tomar dois comprimidos em dose única e repetir dois comprimidos
após uma a duas semanas.
♥
eo
Enxofre – é o mais antigo escabicida. Nas provas de Residência, é a droga de escolha para o tratamento de gestantes, mulheres que
o
ub
estão amamentando e crianças menores de 2 meses!

ro
I. Modo de uso: deve ser utilizado na concentração de 5% a 10% em vaselina ou pasta d’água. É aplicado em todo o corpo por três
noites consecutivas.
id
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II. Contraindicação e efeitos colaterais: não apresenta contraindicações significativas. O grande inconveniente do tratamento com
o
nã
enxofre é que possui uma cosmética desagradável (mau odor) e pode manchar roupas.
Leu com calma as indicações e contraindicações dessas três drogas?? Quase todas as questões sobre tratamento de escabiose giram
a
dv
pi
em torno delas! Ainda discutiremos outras drogas, porém seu foco deve ser nessas três primeiras!
Benzoato de benzíla – é utilizado na concentração de 25%. Devemos aplicar após o banho, com o corpo ainda úmido, em toda a
Có
superfície corpórea. A posologia varia e algumas literaturas sugerem a aplicação à noite por 3 noites consecutivas. O principal efeito colateral
é a dermatite de contato irritativa. Esse efeito é mais pronunciado do que com a permetrina.
me
Lindano – também chamada de Gama-benzeno-hexaclorado, essa medicação já foi mais utilizada nos Estados Unidos, porém está
praticamente em desuso. Foram descritos casos de toxicidade no sistema nervoso central levando a convulsões e até ao óbito, principalmente
em pacientes que já apresentavam algum defeito de barreira cutânea. Era utilizado com creme na concentração de 1%.
Monossulfiram – é utilizado em solução alcoólica a 25% e diluído em água. Deve ser aplicado por todo o corpo por dois a três dias, com
intervalo de 24h. O paciente não pode consumir álcool mesmo após três dias do término do tratamento, devido ao risco de desenvolver efeito
antabuse! Esse efeito é marcado pelo desenvolvimento de náuseas, mal-estar e taquicardia após ingestão de álcool.

MED
COMPARAÇÃO ENTRE AS DROGAS PARA TRATAMENTO DA ESCABIOSE
Não deve ser utilizada em

Principal droga para o Aplicada em dose única ou crianças menores de 2 meses.
Permetrina
tratamento da escabiose. repetida após uma semana. Pode levar à leve dermatite de
contato.
Administrada por via oral e Não deve ser utilizada em

Principal droga para o
Ivermectina repetida após uma a duas crianças menores de 5 anos ou
tratamento sistêmico.
semanas. com menos de 15 kg.
Droga de escolha para o
Administrada em vaselina
tratamento de gestante, Principal inconveniente é o mau
Enxofre de 5% a 10%, por três dias
lactantes e crianças menores odor do produto.
consecutivos.
m
de 2 meses.
co
Benzoato de Utilizado na concentração de Aplicado por 3 noites Principal efeito colateral é a
Benzila 25%. consecutivas. dermatite de contato irritativa
Atualmente, está em desuso

Utilizado na concentração de
s.
Lindano Gama-benzeno-hexaclorado. pelo risco de toxicidade do
1%.
sistema nervoso central.
Utilizado em solução alcoólica Aplicado em todo o corpo por Não se deve consumir álcool
Monossulfiram
25% diluída em água. 2 a 3 dias. pelo risco de efeito antabuse.
♥
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1.1.9 TRATAMENTO DOS CONTATOS E DO

ro
AMBIENTE
id
é
Para que haja êxito no tratamento da escabiose, não basta tratar

o
seu paciente!! É necessário que seja realizado tratamento de todos os

nã
contatos íntimos dele, mesmo que eles não tenham sintomas. Algumas
a
pessoas podem ser carreadoras assintomáticas do Sarcoptes scabiei e

dv
pi
podem transmitir a doença. Assim, devemos tratar todos os contatos do

Có
paciente com os regimes clássicos (permetrina, ivermectina ou enxofre,

de acordo com a idade).
Além do tratamento dos contatos, é necessário um controle
me
ambiental. É indicada a lavagem de todos os fômites (principalmente

roupa de cama e pessoal), que devem ser trocados diariamente. Além
disso, é necessário realizar limpeza de todos os cômodos pelos quais
o paciente transita. Segundo o Ministério da Saúde, as crianças com
escabiose devem ser afastadas da escola até 24 horas após o término
do tratamento.
Para terminar, fique com um resumo da escabiose e uma questão
de revisão.

MED
CAI NA PROVA
(UNAERP – SP - 2017) Lactente de vinte e quatro meses apresenta pápulas eritematosas, vesículas e pústulas disseminadas, e acometimento de
palmas e plantas, sem sintomas sistêmicos. A mãe tem lesões semelhantes na região inframamária e antebraços, com prurido principalmente
noturno. O tratamento indicado é:
A) ivermectina sistêmica na dose de 100 a 200 mcg/kg em dose única.
B) fluconazol dose única por semana.
C) permetrina a 5% em única aplicação.
D) deltametrina em uma única aplicação.
E) corticoide tópico e anti-histamínico sistêmico.
m
COMENTÁRIO:
Você precisa identificar imediatamente que essa questão é sobre escabiose! Observe que está diante de um lactente com pápulas e
co
vesículas disseminadas de acometimento da região palmoplantar. A mãe possui sintomas semelhantes e o quadro é de prurido noturno.
Questão de prova de Residência em que duas pessoas próximas apresentam quadro cutâneo semelhante e com prurido noturno, o
diagnóstico é escabiose. Mas como tratar esses pacientes?
Incorreta alternativa “A” A ivermectina é a melhor droga para tratamento sistêmico da escabiose. Porém, não deve ser utilizada em
s.
gestantes, crianças menores que 5 anos e com menos de 15 kg.
Incorreta alternativa “B” O fluconazol não é utilizado para o tratamento da escabiose.
Correta a alternativa C A permetrina age em todos os estágios do ciclo biológico do parasita, inclusive os ovos. Por isso, uma
♥
eo
única aplicação é suficiente; deve ser deixada por 8 a 12h.

o
Incorreta alternativa “D” A deltametrina deve ser utilizada por 4 dias consecutivos.
ub
Incorreta alternativa “E” Não se utiliza corticoide tópico para o tratamento da escabiose. Pode-se utilizar anti-histamínico para o controle
ro
do prurido, porém não é o tratamento padrão.

id
é
1.2 PEDICULOSE
o
nã
1.2.1 INTRODUÇÃO
a
dv
pi
Pediculose é um termo que se refere à infestação por piolhos. Embora associemos, automaticamente, o termo “pilho” ao couro
Có
cabeludo, existem outras espécies de piolhos que causam infestação em diferentes partes do corpo. Iremos conversar sobre três tipos desse
parasita, a saber:
1 – Pediculose do couro cabeludo.
me
2 – Pediculose do corpo.
3 – Pediculose da região pubiana.
1.2.2. PEDICULOSE DO CORPO

1.2.2.1 INTRODUÇÃO
A pediculose do corpo é uma doença diretamente relacionada a condições socioeconômicas precárias e falta de higiene. Atualmente,
está restrita basicamente a moradores de rua, particularmente àqueles que moram em albergues e compartilham roupas, camas e fômites
em geral. Há uma maior prevalência em países e cidades de clima frio, pois as pessoas utilizam mais peças de roupa para proteger-se da
temperatura, o que favorece o surgimento e crescimento do parasita.

MED
1.2.2.2 AGENTE ETIOLÓGICO

O agente etiológico do piolho do corpo Acervo pessoal
é o Pediculus humanus corporis, também
chamado de Pediculus humanus humanus.
Assemelha-se ao do couro cabeludo, porém
é um pouco mais comprido (2 a 4 mm
de comprimento). Ele habita as roupas,
principalmente nas áreas de costura. É nesses
Acervo pessoal
Ilustração evidenciando o momento em que o

locais em que os ovos também são depositados. Pediculus humanus corporis se alimenta do sangue
Quando ele precisa se alimentar, vai até a pele humano.
do indivíduo e alimenta-se do sangue.
m
co
O Pediculus humanus corporis pode servir como vetor de doenças sistêmicas como o tifo epidêmico
(doença causada pela Rickettsia prowazekii), febre das trincheiras (doença causada pela Bartonella quintanda)
e febre recorrente (doença causada por espiroquetas Borrelia). A transmissão da Bartonella quintanda pode
s.
levar à endocardite infecciosa causada por esse agente!!
♥
eo
o
1.2.2.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO

ub
ro
O prurido é o sintoma mais marcante da pediculose do corpo.

Muitas vezes, só conseguimos visualizar escoriações no exame físico
id
é
devido ao ato da coçadura. Algumas áreas tornam-se liquenificadas. Às

o
vezes, surgem pápulas eritematosas com crostas. Essas lesões podem ser
nã
generalizadas ou localizar-se preferencialmente nas axilas, região cervical

a
e punhos, locais em que as roupas estão em maior contato com a pele.

dv
pi
Có
Ilustração de um paciente com pediculose do corpo.

me
As lesões são inespecíficas com muitas áreas de escoriação e

liquenificação.
O diagnóstico é realizado pela visualização direta do Pediculus

humanus corporis ou dos ovos na roupa do paciente. Devemos procurar
principalmente nas áreas de costura, pois é ali onde ele costuma
concentrar-se.

MED
1.2.2.4 TRATAMENTO
Como o piolho habita as vestimentas, e não o corpo do indivíduo, as medidas mais importantes para o tratamento estão relacionadas
ao controle ambiental. O paciente precisa ser higienizado assim como suas roupas e fômites (principalmente roupas de cama) precisam ser
lavadas em altas temperaturas. Passar as roupas com ferro quente em busca do piolho também é uma medida a ser realizada. Em alguns
poucos pacientes em que a presença do parasita é vista na pele, a permetrina a 5% pode ser utilizada. O uso de ivermectina oral para vários
moradores de rua e habitantes de albergues infestados pode ser utilizada. O grande problema é que, se as condições socioeconômicas não
melhorarem, haverá recidiva da doença.
1.2.3. PEDICULOSE DO COURO CABELUDO
m
1.2.3.1 INTRODUÇÃO
Essa é a forma de pediculose mais comum no mundo e a mais cobrada em provas de Residência Médica. Diferentemente da pediculose
co
do corpo, a do couro cabeludo afeta indivíduos de todas as condições socioeconômicas. As crianças são mais acometidas, principalmente as
meninas. Indivíduos caucasianos com cabelo liso são mais afetados.
s.
PEDICULUS CAPITIS 1.2.3.2 AGENTE ETIOLÓGICO
O agente etiológico da pediculose do couro cabeludo é o
Pediculus humanus capitis. Possui uma morfologia muito semelhante
♥
eo
ao do Pediculus humanus corporis, porém é um pouco mais curto.

o
Outra diferença é que o Pediculus humanus capitis habita diretamente

ub
na pele e pelos do indivíduo infectado. Eles são equipados com um

ro
aparelho capaz de sugar o sangue do hospedeiro e de patas adaptadas

id
é
para se prender nos fios dos cabelos.

o
nã
O piolho do couro cabeludo é transmitido principalmente por contato direto entre humanos infectados. Há, ainda,
a
dv
pi
bastante controvérsia se é possível o contágio indireto através de objetos, como escovas, toalhas e bonés, por exemplo.
Có
Alguns estudos afirmam que o contato direto é a única forma de transmissão, enquanto outros aceitam o contato
indireto também como possível forma de transmissão. Ele é capaz de viver até 55 horas fora do corpo humano! Fique
atento, pois isso já caiu em questões anteriores!!
me
A fêmea do piolho coloca os ovos (chamados de “lêndeas”) na haste do fio. As lêndeas ficam bem aderidas aos fios e demoram cerca
de 8 dias para eclodir e dar origem às ninfas. Estas, por sua vez, levam de 8 a 14 dias para maturar até tornarem-se piolhos adultos. O tempo
de vida de um piolho adulto é de cerca de 30 dias.

MED
m
co
s.
Ilustração mostrando todo o ciclo de vida dos piolhos do couro cabeludo.
♥
eo
o
ub
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Fonte: Shutterstock.
1.2.3.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA
id
é
o
nã
O prurido no couro cabeludo é o sintoma mais importante!

Nos indivíduos que nunca tiveram piolho antes, o prurido pode
a
dv
pi
demorar de quatro a seis semanas após a infestação para surgir.

Isso ocorre, pois o prurido é decorrente de uma reação de
Có
hipersensibilidade à saliva do piolho. Fonte: Shutterstock.
Diante de todo paciente com queixa de prurido no couro

me
cabeludo, principalmente crianças, devemos buscar ativamente

a presença de lêndeas ou do próprio piolho. As lêndeas são
vistas como essas estruturas brancas aderidas aos fios (figura à
esquerda). Elas são muito mais fáceis de serem visualizadas do que
os piolhos propriamente ditos.

MED
Fonte: Shutterstock. Acervo pessoal
Como os piolhos concentram-se na região occipital, muitas vezes, alimentam-

Presença de piolhos no couro cabeludo. Achar os piolhos adultos não é se na região cervical posterior!! O achado de pápulas eritematosas na região
comum! deve levar você a suspeitar do diagnóstico de piolho!!
m
co
Na grande maioria dos casos, a infestação por piolho do couro cabeludo não causa maiores problemas. Porém,
são descritas algumas consequências sérias. Em crianças com um número muito grande de piolhos é possível
ocorrer piora na qualidade do sono, podendo refletir em baixo desempenho escolar. Também são descritos casos
s.
de anemia ferropriva em indivíduos com alta carga parasitária!! Fique ligado que isso já foi tema de questão de
prova de Residência Médica.
♥
eo
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ub
ro
1.2.3.4 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

id
é
O diagnóstico é realizado quando encontramos as lêndeas ou o piolho adulto nos

o
cabelos ou couro cabeludo do paciente. A melhor forma de procurar as lêndeas é utilizando

nã
um pente fino no cabelo com condicionador (como mostrado na fotografia ao lado). Podemos
a
utilizar o dermatoscópio para facilitar a visualização do parasita.

dv
pi
Có
Podemos visualizar a lêndea diretamente no miscroscópio,

me
como está demonstrado na figura ao lado!
Um importante diagnóstico diferencial da pediculose do couro

cabeludo é a piedra branca! É uma infecção fúngica que afeta a haste
dos pelos do couro cabeludo. Conversaremos sobre essa condição

MED
O tratamento da pediculose do couro cabeludo é realizado A ivermectina é a droga de eleição para o tratamento
com uso de um pediculocida associado à remoção manual dos sistêmico. É reservada, principalmente, para os casos refratários
piolhos. Na maior parte das vezes, utilizamos pediculocidas de uso à terapêutica tópica ou para casos em que a infestação é muito
tópico, e, menos frequentemente, de uso oral. significativa. Pode ser administrada em 200 mcg/kg (igual à dose
A permetrina em loção é o pediculocida de eleição. Deve utilizada na escabiose) e repetida após oito a dez dias.
ser aplicada ao couro cabeludo e permanecer por 10 minutos. Após Outras medicações de uso tópico são: malation, álcool
esse tempo, é realizada a remoção com água. O tratamento deve benzílico, ivermectina tópica, dimeticona tópica e lindano. Em
ser repetido aproximadamente 10 dias após a primeira aplicação. casos refratários, é possível utilizar sulfametoxazol + trimpetropim
Esse é o tempo que o ovo leva para eclodir e a permetrina passa a por via oral.
ter ação sobre o parasita.
m
Alguns estudos vêm demonstrando o aumento de resistência ao uso da permetrina. Nesse sentido,
co
pesquisas têm revelado eficácia superior da dimeticona em relação à permetrina no tratamento da pediculose do
couro cabeludo.
s.
As lêndeas devem ser retiradas manualmente, com auxílio de um pente fino. Para facilitar a remoção, utiliza-se uma solução de água
com vinagre, na proporção de 1:1. Isso facilita a visualização e a remoção dos piolhos.
♥
eo
o
ub
Crianças diagnosticadas com piolho do couro cabeludo não devem ser afastadas da escola! O paciente deve ser tratado assim
ro
que receber o diagnóstico, e seus colegas devem ser examinados para excluir que também estejam contaminados. Os moradores
do mesmo domicílio do paciente também devem ser examinados à procura do parasita. É recomendado o tratamento profilático de
id
é
alguém que compartilhe a mesma cama que o paciente. Aconselha-se, ainda, que os lençóis do paciente sejam lavados diariamente,
o
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de preferência, com água quente.

a
dv
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Có
CAI NA PROVA
(Hospital Estadual do Acre – AC - 2018) Para o tratamento da pediculose, é importante conhecer ciclo de vida do Pediculus capitis e sua forma
me
de contágio. Sobre esse tema, assinale a alternativa CORRETA.

A) As lêndeas eclodem em 7 a 10 dias, e esse dado é importante para saber o intervalo de uso da permetrina.
B) A transmissão do Pediculus capitis não ocorre por meio de bonés, pois o agente não sobrevive longe do ser humano.
C) As lêndeas podem ser facilmente removidas dos fios de cabelo com água e permetrina.
D) Para remover as lêndeas, a permetrina deve ser usada durante 10 dias, que é o tempo de eclosão das lêndeas em ninfas.
COMENTÁRIO:
Questão que envolve ciclo de vida de parasitas é sempre complicada, não é mesmo? Vamos tentar fixar esses conceitos.

MED
Correta a alternativa A Você ainda não se esqueceu do ciclo da pediculose, não é? Observe novamente a figura do ciclo de vida e
perceba que essa informação está correta. Como discutimos anteriormente, a permetrina 5% é utilizada aplicando-a no couro cabeludo à
noite e repetindo após sete a dez dias.
Incorreta alternativa “B” O contágio pode acontecer por contato direito (encostar a cabeça na de um paciente contaminado) ou pelo
compartilhamento de objetos íntimos, como bonés, capacetes, travesseiros e etc.
Incorreta alternativa “C” As lêndeas devem ser removidas com auxílio de pente fino, utilizando solução de vinagre a 50% para molhar os
cabelos e facilitar a remoção. A permetrina 5% deve ser aplicada à noite e retirada no dia seguinte.
Incorreta alternativa “D” A permetrina 5% deve ser aplicada no couro cabeludo à noite e removida no dia seguinte. O tratamento deve
ser repetido após 7 a 10 dias. Não é necessário aplicar permetrina diariamente por 7 dias.
m
1.2.4. PEDICULOSE PUBIANA
co
A pediculose pubiana, também chamada de fitiríase, é uma doença transmitida por via sexual. A infestação do parasita predomina
nos pelos das regiões pubianas, inguino-crurais, interglútea e perianais. Excepcionalmente, pode acometer os cílios quando é realizado sexo
oral e o parceiro está contaminado. A transmissão por fômites é pouco provável. Como é uma doença sexualmente transmissível, afeta mais
adolescentes e adultos jovens.
s.
O agente etiológico é o Phthirus pubis, um pequeno parasita
PHTHIRUS PUBIS que mede entre 1,0 mm e 1,5 mm. Possui um aspecto achatado e,
por isso, na linguagem popular, a pediculose pubiana é conhecida
♥
eo
como “chato”!
o
O Phthirus pubis põe os ovos na base dos pelos, onde estes

ub
aderem-se firmemente. Após seis a oito dias, os ovos eclodem e dão

ro
origem à ninfa. A vida média do parasita é de três a quatro semanas.

id
é
Assim como nas demais pediculoses, o sintoma mais

o
importante é o prurido! Quando há pediculose ciliar, o paciente

nã
pode apresentar irritação ocular. À cuidadosa inspeção, é possível

a
visualizar o parasita aderido aos pelos da região pubiana ou ciliar. Há

dv
pi
o surgimento de pequenas máculas azuladas na região genital, chamadas de mácula cerúlea. Elas surgem nos locais de picada do parasita
Có
que libera um anticoagulante local!

me
Como a fitiríase é uma doença sexualmente transmissível, quando realizamos o diagnóstico, é necessário
investigar e solicitar sorologias de outras infecções transmitidas por via sexual. Além disso, quando há fitiríase em
crianças, devemos levantar a hipótese de abuso sexual!
O tratamento é realizado com a remoção manual das lêndeas e cortes dos fios. Utilizamos pediculocidas tópicos associadamente,
principalmente a loção de permetrina a 1%. No caso da pediculose ciliar, pelo risco de irritação ocular com a permetrina, o ideal é que seja
tratada apenas com remoção manual. O parceiro sexual deve ser avaliado para a possibilidade de contaminação e, se infectado, também deve
ser tratado. Os contatos não sexuais não devem receber tratamento.

MED
1.2.5. TABELA COMPARATIVA ENTRE AS PEDICULOSES
COMPARAÇÃO ENTRE OS TIPOS DE PEDICULOSE
Prurido pelo corpo. Lesões

Agente etiológico: Tratamento envolve melhores
inespecíficas. O agente vive
Pediculose do corpo Pediculus humanus condições socioeconômicas,
nas costuras das roupas. Pode
corporis. higiene e troca das roupas.
transmitir doenças sistêmicas.
Prurido no couro cabeludo e Tratamento é realizado com

Agente etiológico:
Pediculose do couro região cervical posterior. Pode pediculocida (tópico ou
Pediculus humanus
cabeludo levar a baixo desempenho sistêmico) e retirada manual do
capitis.
m
escolar e anemia. parasita.
Tratamento é realizado com
co
Prurido genital e mácula
Agente etiológico: retirada manual e corte dos
Pediculose pubiana cerúlea. É uma doença
Phthirus púbis. pelos. Pode ser necessário uso
sexualmente transmissível.
de pediculocidas.
s.
1.3. TUNGÍASE
A tungíase é uma doença causada por uma pulga da respiratório e o orifício ovipositor. O macho não penetra na pele.
♥
espécie Tunga penetrans. É uma doença associada a áreas rurais À medida que a fêmea vai alimentando-se, cresce, engorda e os
eo
o
e a pessoas com baixa condição socioeconômica, no entanto, é ovos vão desenvolvendo-se até serem liberados no meio ambiente,
ub
considerada uma doença negligenciada. É popularmente conhecida contaminando o solo novamente. Após a expulsão dos ovos, a
ro
como “bicho-de-pé”. Além do homem, os porcos também são fêmea morre.

id
importantes hospedeiros desse parasita. Outros animais também Clinicamente, há a presença de lesões nodulares amareladas
é
podem ser hospedeiros. ou brancacentas cuja porção central é negra. Popularmente, essas
o
nã
A Tunga penetrans é a menor das pulgas (mede 1 mm) e lesões são chamadas de “batata”. Podem ser únicas ou múltiplas.
seu hábitat são lugares secos e arenosos, principalmente em Quando múltiplas lesões surgem muito próximas, dão o aspecto
a
dv
pi
áreas rurais com chiqueiros e currais. Ela penetra na pele humana de “favo de mel”. São descritos casos com centenas de lesões!
Có
quando há contato com terreno infestado. Por isso, os pés são os Os locais mais acometidos são os espaços interdigitais dos pés,
locais mais comuns. Quando a fêmea é fecundada, penetra na regiões plantares e região periungueal. O paciente pode queixar-
pele introduzindo a cabeça e o tórax, deixando de fora o aparelho se de prurido e dor local.
me
Fotografia clínica de um paciente com tungíase. Note a pápula amarelada Fotografia no maior aumento com dermatoscópio. A seta verde indica a
com centro enegrecido. A região é periungueal do quinto pododáctilo área amarelada. Já a seta azul mostra a região negra central, onde está
esquerdo. localizada a pulga!

MED
A tungíase não costuma levar a maiores consequência clínicas. Porém, complicações como infecção bacteriana
secundária, seguida de bacteremia e sepse já foram descritas. Linfangite (inflamação nos vasos linfáticos) também é
possível. Uma das grandes preocupações da tungíase é o risco de desenvolver tétano! É importante atualizar a carteira
vacinal dos pacientes em áreas de risco de tungíase! Fique esperto, isso já foi tema de questões anteriores!!
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Có
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Resumo da apresentação clínica e do ciclo de vida da tungíase.

MED
CAI NA PROVA
(SURCE – CE - 2016) Em uma atividade de extensão com pessoas em situação
de rua, você é chamado por um dos estudantes para avaliar Emanuel, 35
anos, que apresenta várias lesões papulonodulares com pontos enegrecidos
no centro, medindo de 4 a 8 mm de diâmetro
na região ventral dos pododáctilos e na região plantar de ambos os membros
inferiores (VER IMAGEM). Qual o tratamento indicado?
A) Realizar biópsia das lesões.
B) Realizar cauterização das lesões.
Realizar enucleação de algumas das lesões e prescrever ivermectina.
m
C)
D) Cobrir as lesões com vaselina para removê-las no dia seguinte e
co
prescrever antimicrobianos.
COMENTÁRIO:
Incorreta alternativa “A” Esse paciente apresenta várias lesões de tungíase. O diagnóstico é clínico. Tanto a descrição clínica quanto a
s.
fotografia apresentada é típica, portanto, não há necessidade de fazer biópsia.
Incorreta alternativa “B” O tratamento da tungíase não é realizado com cauterização. Provavelmente, o examinador colocou essa
alternativa para algum candidato que tenha pensado em verruga viral, o que não é o caso.
♥
eo
Correta a alternativa C Quando temos lesão única ou poucas lesões, o tratamento de escolha é a enucleação com agulha. Como
o
o paciente apresenta múltiplas lesões, podemos utilizar tratamento sistêmico. A droga que mais aparece na literatura é o tiabendazol,
ub
porém existem relatos de tratamento com ivermectina.

ro
Incorreta alternativa “D” Antimicrobianos são prescritos apenas quando há infecção secundária. Não faz sentido ocluir as lesões.
id
é
o
A modalidade terapêutica vai depender da quantidade de lesões que o paciente apresentar. Quando há uma ou poucas lesões, o
nã
tratamento pode ser realizado com retirada da pulga com agulha aplicando-se antissépticos no local. Quando o quadro é muito extenso,
utiliza-se o tiabendazol 25 mg/kg, durante 10 dias.
a
dv
pi
É importante orientar os pacientes sobre a forma de contaminação e reiterar a necessidade de uso de calçados e botas, principalmente
Có
em locais de maior risco de contaminação. Além disso, é importante o exame regular dos animais para evitar infestação.
1.4 MIÍASE
me
1.4.1. INTRODUÇÃO
Miíase é um termo genérico para referir-se a uma infestação dos tecidos de qualquer região do corpo por larvas de moscas.
Conversaremos sobre os tipos mais comuns e com maior probabilidade de serem cobrados em provas de Residência Médica.
Elas são classificadas em:
MIÍASE PRIMÁRIA: a larva da mosca invade o tecido sadio para desenvolver-se, sendo um parasita obrigatoriamente. É popularmente
conhecida como “berne”.
MIÍASE SECUNDÁRIA: as larvas da mosca são depositadas em ferimentos e úlceras cutâneas e mucosas. Essas larvas alimentam-se de
tecidos necróticos (necrobiontófagas). É popularmente conhecida como “bicheira”.

MED
1.4.2. MIÍASE PRIMÁRIA (BERNE)
m
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s.
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Nesse tipo de miíase, a mosca da espécie Dermatobia hominis (mosca varejeira) deposita seus ovos em um mosquito hematófago.
o
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Esses, por sua vez, picam a pele de um indivíduo e as larvas da mosca acabam entrando pelo orifício da picada. As larvas vão até a hipoderme
e lá alimentam-se por um período de cinco a 12 semanas.
a
dv
pi
Có
Perceba que, como a infestação depende da picada de um mosquito, os locais mais comuns do “berne”
me
serão áreas mais expostas à picadura. Atente-se, também, para a espécie da mosca (Dermatobia hominis), pois
isso já foi perguntando em prova!

MED
No local de penetração da larva, surge uma pápula eritematosa

Acervo pessoal - Dr. Pedro Paulo Coutinho que depois evolui para um nódulo com pouca inflamação. Na porção
central desse nódulo, é possível visualizar um orifício por onde a larva
movimenta-se e sai para respirar!! Quando a larva atinge a maturidade,
sai pelo mesmo orifício para completar o ciclo e há cicatrização da
lesão. Como a lesão é um nódulo inflamado, clinicamente, pode haver
confusão com o diagnóstico de furúnculo e, por isso, essa miíase também
Acervo pessoal - Dr. Pedro Paulo Coutinho
é chamada de miíase furunculoide!
O tratamento é feito com a retirada da larva. Podemos realizar

uma pequena incisão no orifício central do nódulo para facilitá-la.
m
Podemos, ainda, ocluir o orifício com o esparadrapo, o que impede
a larva de respirar e força sua subida para a superfície, facilitando a
co
Observe o nódulo eritematoso na região cervical posterior de um remoção. Não é infrequente a infecção bacteriana secundária. Nesses
paciente com miíase primária. A larva da mosca está apresentando-se
pelo orifício!!
casos, é importante realizar, concomitantemente ao procedimento de
retirada da larva, o uso de antibióticos.
s.
O tratamento do berne, na cultura popular, é realizado aplicando-se um pedaço de toucinho quente sobre o orifício. A larva
fica sufocada, tenta sair e, então, penetra no toucinho! Isso pode facilitar a remoção!!
♥
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CAI NA PROVA
ro
(UFMS – MS – 2019) As infestações de pele são frequentes na faixa etária pediátrica e podem apresentar dificuldade em seu diagnóstico.
id
é
Podemos afirmar que:

o
A) a escabiose nos lactentes apresenta lesões bem localizadas em regiões interdigitais, axilas e genitais.
nã
B) a pediculose do couro cabeludo não necessita de tratamento na infância pelo seu ciclo autolimitado e por não causar transtornos maiores
a
dv
à saúde.
pi
C) a larva migrans cutânea é uma erupção cutânea causada pela penetração e migração de larvas do Ancylostoma presentes principalmente
Có
em fezes de ratos e porcos.

D) a miíase primária é causada pelo desenvolvimento da larva de várias moscas, principalmente a Dermatobia hominis, ocasionando nódulo
me
inflamatório com orifício central que permite a respiração da larva.
COMENTÁRIO:
Incorreta alternativa “A”. Como já conversamos anteriormente, as lesões em lactentes são disseminadas com acometimento inclusive
da face e couro cabeludo. Não respeita muito as localizações descritas no enunciado. O prurido é um sintoma bastante marcante e,
caracteristicamente, é pior à noite por ser o período de reprodução e deposição dos ovos do agente causador.
Incorreta alternativa “B”.. A pediculose do couro cabeludo deve ser tratada. Há relatos, inclusive, de anemia em crianças infestadas com
grande número de piolhos, prejuízos de aprendizado e sono. Pode ser tratada com ivermectina e permetrina.
Incorreta alternativa “C”. A larva migrans é causada por larvas das espécies Ancylostoma caninum e Ancylostoma brasiliensis, cujos

MED
reservatórios são o cão e o gato. São adquiridas pelo contato da pele com solo contaminado por fezes de animais. Será nosso próximo
assunto neste livro.
Correta a alternativa D Essa alternativa está correta e descreve, exatamente, a miíase furunculoide conhecida popularmente
como berne. O tratamento é a remoção mecânica da larva. Percebeu que precisamos conhecer até o nome da mosca??
1.4.3. MIÍASE SECUNDÁRIA
A miíase secundária ocorre em pessoas que possuem úlceras cutâneas ou mucosas e que possuem higiene precária. As moscas,
geralmente do gênero Cochliomyia, depositam os ovos nas feridas abertas. Esses ovos eclodem e dão origem às larvas. O diagnóstico é
visual, pois visualizamos a presença de múltiplas larvas móveis nas feridas do paciente. Geralmente, o paciente não refere nenhum sintoma.
m
O tratamento é realizado com a retirada manual das larvas após colocação de éter para matá-las.
co
1.5 LARVA MIGRANS
A larva migrans (conhecida popularmente como “bicho- gatos que contaminam os solos onde esses animais defecam. Não
s.
geográfico”) é uma doença infecciosa de distribuição mundial, há transmissão de pessoa a pessoa. Quando o indivíduo entra em
porém com maior prevalência em países de regiões tropicais e contato com o solo contaminado com esses nematoides, as larvas
subtropicais. Crianças e trabalhadores que se expõem ao solo penetram ativamente pela pele. Por isso, as regiões do corpo mais
contaminado estão sob maior risco de desenvolver a doença. acometidas pela larva migrans são os pés e as nádegas, pois as
♥
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Os agentes etiológicos mais frequentes são o Ancylostoma crianças sentam-se nas areias de praias contaminadas.
o
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brasiliensis e o Ancylostoma caninum, -nematoides de cães e

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É muito comum, em questões de Residência Médica, o examinador descrever que uma criança apresentou
o
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uma erupção cutânea pruriginosa nos pés ou nas nádegas após brincar em locais com muita areia, como praias ou
parques. Provavelmente, essa questão será sobre larva migrans!!
a
dv
pi
Có
Clinicamente, as lesões são bastante características. Surgem lesões lineares salientes, eritematosas, com aspecto serpiginoso - daí o
me
nome “bicho-geográfico”. Esse aspecto serpiginoso surge em decorrência do movimento da larva na pele. Essa lesão aumenta até 1 a 2 cm
por dia, pois a larva movimenta-se lentamente. Em alguns casos, pode haver formação de vesículas e bolhas. O quadro costuma ser muito
pruriginoso. Pode haver eosinofilia no sangue periférico.
Nem sempre o quadro clínico é tão típico assim. Em algumas ocasiões, pode haver eczematização e infecção bacteriana secundária, o
que dificulta o diagnóstico. Outras vezes, quando há acometimento da região interdigital, pode haver maceração e as lesões são confundidas
com dermatofitose.

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Acervo pessoal Fonte: Shutterstock.
m
Larva migrans cutânea no pé de uma paciente após ir à praia. Note a lesão Note como esse caso é muito mais exuberante. Há múltiplas lesões
co
eritematosa, linear, com algumas curvas dando o serpiginoso! eritematosas, lineares, com arranjo bizarro e serpiginoso. Há vesículas em
algumas áreas.
Aprenda bem e observe atentamente as figuras clínicas da larva migrans. É muito comum, nas questões, que o examinador
s.
coloque a fotografia clínica de uma larva migrans para que você faça o diagnóstico e indique a terapêutica!
O tratamento dependerá da extensão da doença. Em casos discretos, com poucas lesões, podemos tratar com pomada de tiabendazol
♥
eo
a 5%, três vezes ao dia, durante 10 dias. Se houver muitas lesões, o tratamento é sistêmico com tiabendazol na dose de 25 mg/kg, duas
o
vezes ao dia, por cinco a sete dias. Outras opções são o Albendazol 400 mg/dia, em dose única ou repetido durante três dias consecutivos, e
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ivermectina na dose única de 200 mg/kg. Em geral, as lesões regridem em um curto espaço de tempo.
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(UFSM – RS – 2017) Uma mulher de 20 anos, após passar alguns dias de férias na praia, apresenta lesão cutânea pruriginosa no dorso do pé
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direito, caracterizada como um cordão eritematoso de cerca de 4 mm de largura, elevado, com trajeto sinuoso, estendendo-se até o tornozelo.
O tratamento de escolha é:
Có
A) cetoconazol.
B) prednisona.
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C) metronidazol.
D) furazolidona.
E) tiabendazol.
COMENTÁRIO:
Não se esqueça dessa descrição típica de larva migrans! Lesão eritematosa com trajeto sinuoso ou serpiginoso. Como nós alertamos durante
o texto, geralmente, o examinador colocará alguma informação de que o paciente teve contato com solos possivelmente contaminados.
No caso desse paciente, foi a areia da praia.
Incorretas alternativas “A, B, C e D”. Essas Drogas não são utilizadas para o tratamento da larva migrans.

MED
Correta a alternativa E O tratamento de primeira linha para larva migrans é o tiabendazol em pomada. Quando há muitas lesões,
pode ser utilizado tiabendazol, albendazol e ivermectina, por via oral.
Não confunda larva migrans cutânea com larva migrans visceral!! O Toxocara canis causa a larva migrans visceral que se
apresenta com eosinofilia elevada, hepatoesplenomegalia, febre e hipergamaglobulinemia! A larva migrans cutânea é uma doença
limitada à pele.
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1.5.1. LARVA CURRENS
O Strongyloides stercoralis pode causar um quadro semelhante ao que descrevemos até aqui. Larva currens apresenta-se como
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pápulas urticadas, que coalescem em um trajeto serpiginoso linear, localizadas nos pés (mais comum), nádegas, coxas, abdome inferior e
correspondem ao movimento da larva na derme. É a manifestação cutânea mais comum da estrongiloidíase. Diferencia-se, clinicamente, da
Larva Migrans por conta da velocidade de migração, que é mais rápida na larva currens, chegando a 5 cm por hora. É importante que seja feita
essa distinção pois o Strongyloides stercoralis tem capacidade de causar infecção sistêmica, principalmente em pacientes imunossuprimidos.
s.
Esse é o motivo de sempre administrarmos ivermectina antes de realizar uma pulsoterapia com imunossupressores!!
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Apesar de haver essa distinção entre larva migrans e larva currens, alguns autores consideram que a larva
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currens é um tipo de larva migrans. Por isso, você verá que em algumas literaturas e questões considera-se o
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Strongyloides stercoralis o causador de larva migrans!

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CAPÍTULO
2.0 DERMATOVIROSES
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As infecções virais são muito prevalentes e as manifestações cutâneas estão entre as características mais frequentes. As lesões cutâneas
podem resultar da replicação viral diretamente nas células da epiderme ou serem secundárias à replicação viral em órgãos internos. Diversos
vírus causam as lesões cutâneas, porém, neste livro digital, trataremos apenas de verruga viral, molusco contagioso e síndrome de Gianotti-
Crosti. A maioria das infecções por herpesvírus serão discutidas no livro digital de infectologia. Nos livros digitais de pediatria, serão discutidas
outras infecções virais com manifestações cutâneas na área de “doenças exantemáticas”.

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2.1. VERRUGA VIRAL
As verrugas virais são lesões causadas pelo

VERRUGAS papiloma vírus humano (HPV). Existem mais de
100 genótipos diferentes de HPV, sendo, assim, os
vírus mais comuns em humanos! São capazes de
provocar lesões tanto na pele quanto nas mucosas.
Nas mucosas, geralmente, é transmitido por via
sexual. Não abordaremos as verrugas genitais
(condilomas acuminados) neste livro digital.
As verrugas são um dos principais motivos
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de consulta dermatológica. São mais comuns em
crianças e adolescentes e não há predileção por
co
gênero ou etnia. O principal modo de transmissão
é o contato direto com indivíduos que abrigam
o vírus, ou indiretamente por meio de objetos e
s.
superfícies contaminadas, como piscinas públicas,
por exemplo. O HPV penetra na pele através de pequenos traumas, instala-se nas células basais do epitélio e induz às alterações epidérmicas
que vemos na clínica das verrugas.
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Pessoas com defeito na barreira cutânea, como os pacientes atópicos, ou com algum grau de imunossupressão,
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como pacientes transplantados, portadores de linfoma ou de HIV, apresentam lesões mais numerosas e refratárias
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ao tratamento!
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O quadro clínico é variável e depende, principalmente, da localização anatômica da verruga e do estado imunológico do paciente.
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Vamos discutir separadamente os principais tipos de verruga viral na pele.

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Verruga vulgar ou comum: representa a maior parte (70%) de todas as verrugas cutâneas. São lesões papulosas ou nodulares cuja
Có
superfície é rugosa e ceratósica (muita queratina). É possível visualizar, na superfície, alguns pontos escuros que correspondem aos capilares
da verruga. Os locais mais comuns, são regiões mais predispostas a traumas, como região periungueal, dorso das mãos, cotovelos e joelhos.
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Placa ceratósica, bem delimitada, na região periungueal de uma paciente Múltiplas verrugas vulgares no joelho de um paciente. Nesses casos, o
transplantada de medula óssea. tratamento é difícil.

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Verruga plantar: essas verrugas são conhecidas

Acervo pessoal
popularmente como “olho de peixe”. Devido à pressão da
pisada, são pouco salientes, tendo um crescimento endofítico
(para dentro) mais pronunciado. São placas ceratósicas bem
delimitadas localizadas nas plantas. Esse tipo de verruga,
geralmente, é dolorosa e traz bastante desconforto para o
paciente.
Verruga plana: são placas e pápulas achatadas, da
cor da pele ou levemente rosadas, geralmente numerosas,
Observe as várias pápulas achatadas e normocrômicas localizadas na face dessa criança. O
localizadas principalmente na face e nos antebraços. Em
diagnóstico de verruga plana, muitas vezes, é difícil!
crianças o acometimento da face é o mais comum.
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Verruga subungueal: algumas vezes, as verrugas podem surgir na
co
região subungueal. São de difícil tratamento e podem levar à alteração da lâmina
ungueal. São lesões exofíticas, ceratósicas e papilomatosas (com reetranhas).
s.
Verruga subungueal em uma criança. Veja a lesão ceratósica e
a destruição da lâmina ungueal. Se você observar atentamente, verá,
ainda, os pequenos pontos pretos correspondendo aos capilares da
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verruga!
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Acervo pessoal
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Duas informações importantes sobre as verrugas:

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1 – É frequente ocorrer o fenômeno de Koebner nas verrugas. É marcado pelo surgimento de lesões lineares de
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verruga após um trauma.

2- Algumas vezes, o HPV pode induzir o surgimento de um carcinoma espinocelular em uma verruga. Isso é mais
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comum para os subtipos oncogênicos de HPV 16 e 18 e nos pacientes imunossuprimidos!

Có
Existem diversas modalidades terapêuticas para verrugas. devem ser aplicados pelo médico sobre as verrugas.
Muitas vezes, precisamos utilizar mais de uma para conseguir Podemos destruir as lesões com uso de crioterapia
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êxito terapêutico. O objetivo do tratamento é destruir a lesão. É (nitrogênio líquido a uma temperatura de - 97º C). Fazemos
importante saber que as verrugas cutâneas, principalmente as de alguns ciclos até destruição total da verruga. Outra opção é o
crianças, podem involuir espontaneamente. uso de eletrocoagulação para destruição da verruga. Podemos,
A aplicação de ácidos (tricloroacético, salicílico, lático, ainda, utilizar o imiquimod, medicação que estimula o sistema
nítrico) é bastante comum e eficaz. Os ácidos mais fracos (lático imunológico a destruir as verrugas. Essa medicação é aplicada três
e salicílico) podem ser prescritos para que o paciente aplique em vezes por semana sobre as verrugas por aproximadamente seis
casa diariamente após lixar a verruga. Já os ácidos mais fortes semanas.
(tricloroacético e nítrico) são de uso exclusivo em consultório e

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Fonte: Shutterstock. Fonte: Shutterstock.
Fotografia de tratamento de verruga plantar com uso de ácido tricloroacético

(ATA) - aplicado uma vez por dia sobre a verruga. Crioterapia sendo aplicada numa verruga periungueal.
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Não é indicado a exérese cirúrgica com sutura das verrugas! O vírus dissemina-se além da lesão e, por
isso, o índice de recidiva é muito alto quando essa modalidade terapêutica é aplicada!! Em razão disso, quase
sempre optamos por tratamentos destrutivos.
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(UFPR – PR – 2006) Um paciente imunodeprimido, apresentando lesões verrucosas disseminadas nas mãos, recebe diagnóstico histopatológico
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sugestivo de verrugas virais. Assinale a alternativa terapêutica.

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A) Ceratolíticos locais.
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B) Imunoestimuladores.
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C) Destruição das lesões com cauterização.

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D) Aciclovir sistêmico.
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E) Vacinação BCG.
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COMENTÁRIO:
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Coloco essa questão que, apesar de antiga, oferece a possibilidade de aprimorar alguns pontos importantes. É uma questão polêmica
e passível de recurso. Como discutimos, existem diversas modalidades de tratamento de verruga viral. Podem ser utilizados métodos
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destrutivos ou estimulação do sistema imunológico. Vamos tentar raciocinar com a cabeça do examinador.
Correta a alternativa A Ceratolíticos locais, aplicados diariamente pelo paciente, é um método bastante utilizado para o tratamento
das verrugas. O inconveniente é que o paciente precisa aplicar todos os dias em todas as verrugas. Nesse paciente, é muito difícil fazer esse
tratamento, porém é mais seguro devido ao menor risco de complicações infecciosas.
Incorreta alternativa “B” Pode-se utilizar imunoestimuladores tópicos (como o imiquimod) ou sistêmicos (ranitidina, zinco) para o
tratamento das verrugas. Esses métodos são, inclusive, preferíveis quando temos múltiplas verrugas. O examinador, porém, considerou
essa alternativa incorreta, pois o paciente é imunodeprimido e não conseguiríamos estimular seu sistema imunológico..
Incorreta alternativa “C” A cauterização pode ser química ou elétrica. Como são múltiplas lesões, pode ser um procedimento doloroso

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para o paciente. Também poderia aumentar o risco de infecção.

Incorreta alternativa “D” Não se utiliza aciclovir para o tratamento de verrugas virais.
Incorreta alternativa “E” Vacinar o paciente com BCG não tratará as verrugas. Ele sequer pode receber essa vacina, pois é imunodeprimido.
2.2. MOLUSCO CONTAGIOSO
O molusco contagioso é tema frequente de questões de Residência Médica, portanto, fique atento a esse assunto! Causado por um
vírus da família poxvírus, é muito mais frequente na infância sem predileção por sexo. A transmissão é feita pelo contato pele a pele com
outros indivíduos infectados. Por isso, é comum que crianças que frequentam creches apresentem simultaneamente as lesões. Em questões
de Residência Médica, é comum que o examinador informe que mais de uma criança apresenta lesões semelhantes. Fique sempre atento a
essa informação.
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Em adultos, um dos locais mais comuns de molusco contagioso é a região genital. Nesses casos, considera-
se que a transmissão ocorreu por via sexual. Por isso, é importante que sejam realizadas sorologias para outras
infecções sexualmente transmissíveis!
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Lesões clínicas de molusco contagioso. Na figura da esquerda, observe duas pápulas normocrômicas na região escapular de uma criança. É preciso observar o
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detalhe (fotografia da direita) para conseguir visualizar a depressão (umbilicação) central
Acervo pessoal
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Molusco contagioso na região genital de um paciente adulto. Nesses casos, não se esqueça de solicitar sorologias para
outras infecções sexualmente transmissíveis.

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MOLUSCO CONTAGIOSO
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Resumo da apresentação clínica do molusco contagioso. Observe que o molusco contagioso também pode apresentar o fenômeno de Koebner!!

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A descrição que acabamos de fazer é o ponto mais importante para você saber!! Se na prova de Residência Médica, um
examinador descrever uma criança com uma pápula com umbilicação central, o diagnóstico é de molusco contagioso!!
O diagnóstico é clínico, não sendo necessário nenhum exame complementar. As lesões podem regredir espontaneamente após meses,
por isso, a conduta expectante é aceitável! Porém, na maioria das vezes, os pais solicitam tratamento, pois as lesões causam preocupação.
Há diversas opções terapêuticas. A mais utilizada e cobrada em provas de Residência é a curetagem! Antes do procedimento, aplicamos
uma camada espessa de anestésico tópico sobre as lesões e aguardamos uma hora para iniciar o procedimento. Então, curetamos cada lesão
individualmente.
Outras opções terapêuticas são a crioterapia, com nitrogênio líquido; aplicação de substâncias irritantes, como o hidróxido de potássio
ou ácido tricloroacético; ou ainda podemos utilizar o imiquimod, como explicado, para o tratamento das verrugas.
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Não confunda a apresentação clínica do molusco contagioso com a da verruga vulgar. Em provas de Residência, é frequente
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que o examinador coloque as duas opções para que você se equivoque! As lesões de verruga vulgar são ceratósicas e há os pontos
hemorrágicos dos capilares. Já as lesões do molusco contagioso apresentam a superfície lisa e há umbilicação central!
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Para finalizar, faça uma breve revisão dos conceitos do molusco contagioso.

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(Hospital Edmundo Vasconcelos – SP – 2018) Criança de 5 anos vem ao atendimento ambulatorial por lesões na pele, sem outros sintomas.
Ao exame, ela apresenta pápulas lisas, cupuliformes, da cor da pele, peroladas e com umbilicação central em axilas e coxas. A hipótese
diagnóstica para esse caso é:
A) molusco contagioso.
B) escabiose.
C) verruga vulgar.
D) ceratose folicular.
E) varicela.
COMENTÁRIO:
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Correta a alternativa A Falou de pápulas lisas com umbilicação central, imediatamente, você vai lembrar de molusco contagioso!!
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Incorreta alternativa “B” A descrição não é de escabiose. Lembre-se que, na escabiose, o quadro é muito pruriginoso principalmente à
noite.
Incorreta alternativa “C” É bem comum nas provas que você precise fazer o diagnóstico diferencial entre molusco contagioso e verruga
s.
vulgar. As verrugas são ceratósicas e papilomatosas bem diferente da lesão do molusco.
Incorreta alternativa “D” A ceratose pilar é uma dermatose caracterizada por múltiplas pápulas foliculares com acometimento
predominante da face lateral do braços. Ocorre, principalmente, em pacientes com dermatite atópica.
Incorreta alternativa “E” A lesão característica da varicela é a vesícula! Os pacientes com varicela apresentam mácula, pápula, vesícula,
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pústula e crosta. É o chamado polimorfismo de lesões. No caso do molusco contagioso, as lesões são muito semelhantes. A varicela ainda
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apresenta sintomas sistêmicos, já o molusco não afeta o quadro geral da criança.

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2.3. SÍNDROME DE GIANOTTI-CROSTI

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A Síndrome de Gianotti-Crosti (acrodermatite papular da infância) é uma doença autolimitada, quase sempre desencadeada por uma
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infecção viral e, por isso, será discutida neste livro digital. Acomete crianças entre os seis meses e 12 anos, porém é mais frequente antes dos
cinco anos de idade. Não há predileção por gênero.
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Diversas infecções podem desencadear a síndrome de Gianotti-Crosti. Os vírus mais relacionados são:
1 – Epstein-Barr vírus.
2 - Vírus da hepatite B.
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3 – Enterovírus.
4 – Citomegalovírus.
Também já foram descritos casos desencadeados por vacinas e infecções bacterianas!
O quadro clínico inicia-se com um período prodrômico de febre, mal-estar, coriza e diarreia. Após alguns dias, há o surgimento de uma
erupção simétrica de pápulas eritematosas, achatadas, medindo de 1 a 10 mm. Essas lesões localizam-se, predominantemente, na face,
nádegas e superfície extensora dos membros superiores e inferiores. O tronco é pouco acometido, por isso, o nome acrodermatite papular da
infância (“acro” significa extremidades). A erupção cutânea é, na maioria das vezes, assintomática. Não há acometimento mucoso.

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Acervo pessoal - Dr. Pedro Paulo Coutinho Acervo pessoal - Dr. Pedro Paulo Coutinho
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Paciente com síndrome de Gianotti-Crosti. Veja as várias pápulas Mesmo paciente com lesões semelhantes na superfície extensora dos
eritematosas localizadas na superfície extensora dos membros superiores. membros inferiores.
Observe que, praticamente, não há lesões no tronco.
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Em até 30% dos casos, há linfadenopatia cervical, axilar ou inguinal. Pode haver um quadro de hepatite com icterícia e aumento de
transaminases, porém não é comum. Uma leve esplenomegalia também pode coexistir. Linfocitose leve ou linfopenia podem estar presentes.
O diagnóstico é clínico, não sendo necessário realizar biópsia para histopatológico. Naqueles pacientes em que a hepatite B é
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suspeitada de ser o desencadeante, é válido solicitar sorologia. O quadro é autolimitado com resolução espontânea após dias ou meses. Há
uma descamação quando as lesões estão regredindo. Raramente há recorrência do quadro clínico.
Como o quadro é autolimitado, não é necessário instituir nenhuma terapêutica para esses pacientes. Caso haja prurido eventual,
podemos prescrever anti-histamínicos orais ou corticoides tópicos para alívio dos sintomas.
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(Hospital Dilson Godinho – MG – 2019) Pré-escolar de 3 anos com aparecimento súbito de erupção monomórfica, eritematopapular,
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não pruriginosa, com pápulas uniformes de 2 mm de diâmetro, com o topo achatado e que ocupa simetricamente a face, as nádegas e as
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extremidades. Apresenta também linfonodomegalia axilar e inguinal discreta e hepatomegalia. O diagnóstico mais provável e:
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A) síndrome de Gianotti-Crosti.
B) doença de Duhring-Brocq.
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C) mononucleose infecciosa.
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D) eritema infeccioso.
E) exantema súbito.
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COMENTÁRIO:
Correta a alternativa A. O enunciado descreve todas as características da síndrome de Gianotti-Crosti, que acabamos de apresentar.
Observe a distribuição das lesões e a presença de linfonodomegalias e hepatomegalia.
Incorreta alternativa “B”. A doença de Duhring-Brocq é a dermatite herpetiforme! Essa doença é uma dermatose vesicobolhosa autoimune
que se apresenta com vesículas e bolhas agrupadas localizadas nos cotovelos e joelhos. É extremamente pruriginosa. Lembre-se da
associação de dermatite herpetiforme com doença celíaca. A dieta livre de glúten melhora o quadro cutâneo. Conversamos sobre essa
doença no livro digital de dermatoses vesicobolhosas.
Incorreta alternativa “C”. O Eritema infeccioso está relacionado ao Parvovírus B 19. O período de incubação varia de quatro a 14 dias. O

MED
quadro clínico caracteriza-se por febre baixa e surgimento de eritema do tipo maculopapular ao redor da boca, dando o aspecto típico de
“face esbofeteada”. Posteriormente, há progressão das lesões cutâneas para o tronco. As lesões regridem, porém com exposição solar e
exercício físico elas podem recidivar.
Incorreta alternativa “D”. O exantema súbito (também chamado de roseola infantil ou sexta doença) geralmente acomete crianças entre
seis meses e dois anos. Tem uma apresentação clínica muito característica: a criança apresenta quadro de febre alta (até 40º C) por poucos
dias e, subitamente, desaparece. Esse é o momento em que surge, também de forma abrupta, um exantema que, na maior parte das
vezes, é assintomático. Esse foi o gabarito oficial da banca, porém perceba que não há nenhuma característica que leve a esse diagnóstico!!
Gabarito oficial: Alternativa D.
Gabarito Estratégia Med: Alternativa A.
2.4 HERPES SIMPLES E HERPES ZOSTER
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2.4.1 INTRODUÇÃO
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Os herpes-vírus humanos (HHV) são vírus que contém um duplo filamento de
DNA linear. Compõem uma família de oito vírus que causam infecção em humanos e
recebem os seguintes nomes:
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1 – Herpes simples tipo 1 (HHV1)
2 – Herpes simples tipo 2 (HHV2)
3 – Vírus varicela-zoster (VVZ)
4 – Vírus Epstein-Barr (EBV)
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5 – Citomegalovírus (CMV)
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6 – Herpes-vírus humano tipo 6 (HHV6)

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7 – Herpes vírus humano tipo 7 (HHV7)

Fonte: Shutterstock 8 – Herpes vírus humano tipo 8 (HHV8)
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Nesse livro digital, trataremos sobre os três primeiros virus. Os demais virus são tratados nos livros de pediatria, dermatologia e
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infectologia. Pegue seu café e vamos juntos!

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2.4.2 HERPES SIMPLES TIPO 1 E 2

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As infecções pelo virus herpes simples são muito frequentes e se localizam principalmente na região oral e genital. Tipicamente o
herpes simples tipo 1 está relacionado a infecção oral, ao passo que o herpes simples tipo 2 à infecção genital. Porém, isso não é obrigatório
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e há casos de infecção genital causada pelo tipo 1 e infecção oral causada pelo herpes simples tipo 2.
O virus se replica na superfície mucocutânea e é transmitido pelo contato direto com a saliva contaminada ou por via sexual. Uma
vez adquirida a infecção, o virus se aloja no gânglio da raiz dorsal, onde estabelece a latência. Em alguns momentos específicos de que da
de imunidade, o virus passa da fase de latência para fase de replicação e novamente causa sintomas clínicos. Um dado importante é que a
transmissão do virus pode ocorrer mesmo durante os períodos assintomáticos!
A primeira vez que um indivíduo entra em contato com o herpes simples (primoinfecção herpética), o quadro clínico tende a ser
mais exuberante pela ausência de imunidade específica contra o virus. Os quadros subsequentes (reativação herpética), costumam ser mais
brandos e bem localizados. A partir de agora vamos discutir algumas apresentações clínicas típicas da infecção pelo herpes simples tipo 1 e
tipo 2.

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2.4.2.1 GENGIVOESTOMATITE HERPÉTICA (PRIMOINFECÇÃO ORAL)
Muitas vezes a primo-infecção oral pelo herpes simples é assoalho da boca. Como o quadro é muito doloroso, o paciente tem
assintomática. Porém, em alguns pacientes pode surgir o quadro dificuldade de se alimentar, ingerir líquidos ou até mesmo a própria
da gengivoestomatite herpética. Mais comumente causada pelo saliva. Frequentemente há sintomas sistêmicos como febre, astenia,
herpes vírus tipo 1, geralmente ocorre em crianças e o quadro mialgia, irritabilidade e linfadenopatia. Algumas vezes é necessário
clínico surge 2 a 12 dias após a infecção. É marcada pelo surgimento hospitalização para controle álgico e hidratação. O quadro tem
de múltiplas vesículas que rompem e dão origem a úlceras rasas duração de aproximadamente 10 dias. O principal diagnóstico
extremamente dolorosas. Podem se localizar em qualquer local diferencial é a herpangina, doença causada pelo coxsackie A. Clique
da bonca como as gengivas, línguas, mucosa jugal, lábios, palato e aqui para ler sobre herpangina.
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2.4.2.2 HERPES OROLABIAL E CORPORAL
Ocorre por ativação do herpes simples latente localizado no
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gânglio sensitivo trigeminal (figura ao lado). Os quadros recorrentes
de infecção pelo herpes tipo 1 ocorrem preferencialmente na
região orolabial e é mais comum em adultos. O quadro pode ser
s.
desencadeado por estímulos como febre, traumas, exposição
solar, tensão emocional, período menstrual e infecções. As lesões
recorrentes aparecem mais frequentemente na borda do vermelhão
do lábio. Porém, outros locais como a pele perioral, a mucosa nasal
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e as bochechas também pode ser acometidos.

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A apresentação clínica característica é o surgimento de

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vesículas agrupadas sobre base eritematosa. Podem posteriormente

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surgir pústulas que se rompem e formam uma crosta até regredir totalmente. Antes do surgimento da erupção cutânea, o paciente pode
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se queixar de queimação, prurido ou dor local. O quadro dura entre 5 e 7 dias. A frequência de recorrência é imprevisível e varia entre cada
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paciente.
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Fonte: Shutterstock Fonte: Shutterstock
Vesícula agrupadas sobre base eritematosa numa paciente com herpes As vesículas posteriormente se rompem e há formação de crostas até a
simples labial recuperação completa

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2.4.2.3 PANARÍCIO HERPÉTICO
O panarício herpético é a infecção do dedo causada pelo vírus herpes simples. Aproximadamente 60% dos casos são causados por
herpes vírus tipo I e 40% pelo herpes vírus tipo II. É comum acometer profissionais de saúde que podem se infectar pelo vírus. Crianças que
possuem o hábito de sucção dos quirodáctilos e onicofagia podem apresentar tal quadro durante surto de herpes vírus orolabial. Caracteriza-
se pelo surgimento de vesículas agrupadas sobre base eritematosa e edema do dedo. O quadro é muito doloroso. Os indicadores e os háluces
são os mais acometidos. Febre e sintomas sistêmicos não são tão comuns.
2.4.2.4 ERUPÇÃO VARICELIFORME DE KAPOSI

Nós conversamos sobre a erupção variceliforme de Kaposi no livro digital de dermatite atópica. Esse quadro cursa com febre, toxemia e
lesões vesicopustulosas disseminadas, particularmente nas áreas eczematosas dos pacientes com DA, doenças bolhosas ou linfoma cutâneo.
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As lesões do tipo vesícula são umbilicadas, tendem a coalescer e frequentemente são hemorrágicas e formam crostas. É causada pelo herpes
simplex tipo 1. O tratamento com aciclovir deve ser iniciado precocemente.
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Não confunda erupção variceliforme de Kaposi com Sarcoma de Kaposi. A erupção variceliforme de Kaposi
é causada pelo herpes simples tipo 1 e o quadro clínico é esse que acabamos de conversar. Já o sarcoma
s.
de Kaposi é um tipo de câncer vascular que ocorre principalmente em pacientes com AIDS e o agente
responsável é o HHV 8). Clique aqui para ler sobre sarcoma de Kaposi no livro sobre HIV.
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2.4.2.5 ERITEMA MULTIFORME

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Nós conversamos sobre essa entidade no livro digital “miscelânea”. O eritema multiforme (EM) é uma doença inflamatória da pele e
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mucosas caracterizada pela típica lesão em alvo. O herpes simples (tanto tipo 1 quanto tipo 2) são os principais desencadeantes do eritema
multiforme. Apesar de algumas medicações (principalmente antiinflamatórios não esteroidais, sulfonas e anticonvulsivantes) poderem
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desencadear o eritema multiforme, não é mais moderno considerá-lo como uma farmacodermia. Clique aqui para ler de forma aprofundada
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sobre eritema multiforme.

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2.4.2.6 HERPES GENITAL

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Esse assunto está detalhado juntamente com as

outras infecções sexualmente transmissíveis, portanto,
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faremos breve comentário aqui. Como comentamos

anteriormente, o herpes genital é mais comumente causado
pelo herpes simples tipo 2. É mais comum em adultos, já
que é transmitido de forma sexual. Pode se apresentar
com vesículas e ulcerações rasas dolorosas no corpo do
pênis, na glande, nas nádegas, colo do útero e períneo.
Múltiplas ulcerações rasas e exulcerações na glande, prepúcio e sulco
balanoprepucial de um paciente com herpes simples genital. Frequentemente há linfadenopatia regional associada.

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2.4.2.7 DIAGNÓSTICO
Na maior parte das vezes o diagnóstico é clínico e não realizamos qualquer exame complementar. Um teste rápido e prático que pode
ser realizado é o citodiagnóstico de Tzanck. Esse exame consiste no esfregaço do conteúdo de uma vesícula corado com Giemsa ou Leishman.
Nas infecções por herpes simples, conseguimos visualizar células gigantes multinucleadas epiteliais. No entanto, esse teste não consegue
distinguir entre herpes simples tipo 1 ou 2, já que as alterações citopáticas são as mesmas. Existem sorologias para detecção de ambos os
tipos de herpes simples, porém não auxiliam no diagnóstico.
2.4.2.8 TRATAMENTO
O objetivo do tratamento é oferecer alivío clínico com uma discussão na literature de o tratamento com aciclovir tópico
melhora dos sintomas, porém não a cura da doença. O ideal é que possui algum benefício. Há benefício de uso de aciclovir oral caso
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seja iniciado nos pódromos ou nas primeiras 72 horas. Os agentes seja iniciado ainda na fase prodrômica, isto é, antes do surgimento
anti-virais são o aciclovir, valaciclovir e fanciclovir. das vesículas.
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Nos casos de gengivoestomatite herpética está indicado uso Os pacientes com herpes labial ou genital recorrente
oral de aciclovir já que isso reduz o tempo de doença e de eliminação (múltiplos episódios no ano) podem receber tratamento supressivo.
viral, embora não reduza o risco de herpes orolabial recorrente. Os Esse tratamento supressivo consiste no uso contínuo do anti-
pacientes com erupção variceliforme de Kaposi também devem viral mesmo na ausência de manifestações clínicas para reduzir a
s.
receber tratamento sistêmico com aciclovir. possibilidade de novos surtos.
Para aqueles pacientes com herpes orolabial recorrente há
♥
eo
2.4.3 HERPES ZOSTER: INTRODUÇÃO

o
ub
O vírus varicela-zoster (VVZ) faz parte da família dos herpes vírus e causa duas doenças distintas: a varicela e o herpes zoster. A varicela
ro
ocorre na primo-infecção e se manifesta como uma erupção vesiculosa que foi bem estudada no livro de Pediatria. Clique aqui para ler sobre
a varicela. Já o herpes-zoster ocorre quando há reativação do VVZ que ficou alojado no gânglio sensitivo durante o episódio de varicela.
id
é
o
nã
2.4.3.1 FISIOPATOLOGIA
a
dv
pi
O VVZ é adquirido por via respiratória ainda na infância, na

Có
grande maioria dos casos. Esse primeiro contato com o vírus leva
ao quadro típico da varicela. Durante esse episódio, o vírus infecta
terminações nervosas cutâneas e se move retrogradamente até as
me
células ganglionares da raiz dorsal. Lá o vírus permanece por tempo

indefinido em período de latência.
Após alguns anos, o VVZ pode se reativar, se multiplicar e
se mover de forma anterógrada até as terminações nervosas livres
da pele causando o típico rash cutâneo que discutiremos mais a
frente. Essa reativação pode ser bastante intensa e levar a necrose
neuronal, resultando em uma neuralgia grave. Diferentemente da
O VVZ fica na forma latente por vários anos. Até que ele volta a se replicar
e se move de forma anterógrada até as terminações nervosas livre da pele varicela, no caso do herpes zoster o rash cutâneo é limitado a um
causando o quadro clínico do herpes zoster. dermátomo.

MED
2.4.3.2 EPIDEMIOLOGIA E APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A reativação do VVZ pode surgir a qualquer momento • Etnia: Pacientes negros possuem um risco menor de
após o quadro de varicela. São descritos casos de crianças que desenvolver herpes-zoster.
desenvolveram herpes zoster no mesmo após que tiveram varicela. Na maioria das vezes, o quadro clínico se inicia com uma
Porém, isso não é comum. A grande maioria dos pacientes com dor do tipo queimação na pele sobre o dermátomo envolvido. A
herpes zoster possuem mais de 60 anos de idade e, por isso, a dor pode ser contínua ou intermitente e tipicamente precede as
idade é considerada o principal fator de risco para a doença. Outros lesões cutâneas por dois a três dias. Nessa fase, como não há lesões
fatores de risco para o desenvolvimento de herpes-zoster são: cutâneas, o quadro clínico pode ser confundido com infarto agudo,
• Imunosupressão: Pacientes com HIV/AIDS, colecistite aguda, apendicite, cólica renal, etc.
transplantandos, portadores de doenças autoimunes em uso de Após essa fase começam a surgir as vesículas agrupadas
m
imunossupressores, usuários crônicos de corticoide ou pacientes sobre base eritematosa que obedecem a uma distribuição dentro de
com câncer em quimioterapia. A sorologia para HIV deve ser feita um ou dois dermátomos sensoriais. As vesículas podem progredir
co
naqueles pacientes com herpes zoster nunca fizeram esse teste para pústulas ou vesículas hemorrágicas. Tipicamente o quadro
ou em quem apresenta fatores de risco significantes como uso de cutâneo não ultrapassa a linha média! Qualquer local da pele pode
drogas injetáveis e exposição sexual de risco. ser acometido, porém o tronco é o local mais comum. Quando o
• Gênero: Mulheres desenvolvem mais frequentemente quadro de herpes zoster ocorre na face, devemos solicitar avaliação
s.
a doença. oftalmológica, pois pode ocorrer acometimento ocular.
Essa descrição do quadro clínico cutâneo é um dos pontos mais cobrados nas questões de
♥
eo
prova de residência médica. Fique bem atento e tenha certeza que você aprendeu bem esse
o
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ponto.
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Fonte: Shutterstock Fonte: Shutterstock Fonte: Shutterstock

a
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Có
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Também pode haver acometimento da face.

Fotografia de um paciente com herpes zoster. Novamente visualizamos as vesículas agrupadas Observe que o paciente ainda apresenta
Note as vesículas e brolhas agrupadas sobre sobre base eritematosa. Note como a lesão um eritema conjuntival. Nesses casos é
uma base eritematosa. Essas lesões possuem respeita a linha média e fica restrita ao lado importante avaliação oftalmológica para
um trajeto linear seguindo um dermátomo. direito da região cervical. afastar acometimento ocular

MED
2.4.3.3 COMPLICAÇÕES
A maior parte dos casos de herpes zoster se resolvem sem Vesículas no pavilhão auricular ou canal auditivo + dor
maiores problemas, porém algumas vezes algumas complicações auricular + paralisia facial periférica ipsilateral.
de desenvolvem e precisamos estar atentas a elas. • Síndrome de Ramsay-Hunt: É um quadro de herpes
• Neuralgia pós-herpética: Essa é a complicação mais zoster caracterizado pela seguinte tríade clássica.
comum após um episódio de herpes zoster. É definida como a Essa síndrome reflete a reativação do VVZ no gânglio
persistência da dor após 90 dias do quadro clínico. Além da dor, geniculado com subsequente envolvimento do oitavo nervo
o paciente pode se queixar de formigamento, disestesia, prurido craniano (vestibulococlear). O paciente ainda pode apresentar
e alodínea no dermátomo envolvido. A chance dela ocorrer é alteração do paladar, anormalidades auditivas e vertigem.
maior quando o herpes zoster ocorre em pessoas mais velhas (> • Outras complicações: Raramente outras complicações
60 anos), há acometimento do ramo oftálmico,quando a dor do neurológicas como encefalite, mielite, meningite aséptica
m
quadro agudo é intenso e em pacientes imunodeprimidos. Por e necrose retiniana aguda podem ocorrer. Em pacientes
outro lado, os pacientes vacinados para VVZ possuem um risco imunodeprimidos pode ocorrer um quadro de herpes zoster
co
reduzido dessa complicação. A principal medida para evitar a disseminado com acometimento inclusive de órgãos internos
neuralgia pós-herpética é o tratamento precoce com os anti-virais levando a pneumonite, hepatite e encefalite. É uma situação
(discutiremos o tratamento a seguir). muito grave.
s.
CAI NA PROVA
(Hospital Professor Edmundo Vasconcelos – SP - 2018) Homem de 72 anos, sem comorbidades, há 2 dias começou a apresentar dor em
queimação em hemitórax esquerdo e hoje iniciou quadro cutâneo nesse mesmo local, caracterizado pela presença de várias vesículas
♥
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agrupadas unilaterais. A hipótese diagnóstica é:

o
A) doença de Bowen.
ub
B) herpes zoster.
ro
C) herpes simples.
D) ponfólix.
id
é
E) dermatite herpetiforme.
o
nã
COMENTÁRIO:
a
Incorreta alternativa “A”. A doença de Bowen é um tipo de

dv
e dos pés. Na maior parte das vezes, é idiopática e recidivante. É

pi
carcinoma espinocelular que se apresenta como uma placa mais comum em mulheres e nos meses quentes.
Có
eritematosa, bem delimitada, com áreas queratósicas. Ela Incorreta alternativa “D” A lesão elementar do herpes simples é
pode surgir sobre pele sã ou vir de uma queratose actínica. As semelhante ao do herpes zoster. São vesículas agrupadas sobre
localizações mais comuns são a cabeça e o pescoço, seguidos pelo base eritematosa. Porém, no caso do herpes simples, as lesões
me
tronco e pelas extremidades. Muitas vezes é difícil a distinção são bem localizadas, geralmente nos lábios ou na região genital.
clínica com um Carcinoma basocelular superficial, psoríase ou Incorreta alternativa “E”. Na dermatite herpetiforme (DH), há
eczema numular. vesículas agrupadas nos cotovelos, joelhos e linha de implantação
capilar. Ela recebe esse nome (herpetiforme), pois as lesões
Correta alternativa “B”. Essa descrição de vesículas lembram infecção por herpes, porém não há nenhuma associação
agrupadas com distribuição unilateral associado a do rem entre herpes vírus e dermatite herpetiforme. Há associação de DH
queimação é típica do herpes zoster. A maior parte das questões e doença celíaca. O principal sintoma associado a essa condição
cobra a apresentação clínica! é o prurido! Não há essa distribuição como nos casos de herpes
Incorreta alternativa “C” A desidrose (ou ponfolix) é uma condição zoster.
que causa vesículas pruriginosas nas laterais dos dedos das mãos

MED
2.4.3.4 TRATAMENTO
O ideal é que o tratamento com anti-viral seja introduzido • Fanciclovir: 500mg, administrados três vezes por dia
dentro das primeiras 72 horas após o desenvolvimento das lesões durante sete dias.
cutâneas. As drogas utilizadas são os análogos de nucleosídeo O tratamento com aciclovir intravenoso é indicado para o
que consistem no aciclovir, o valaciclovir e o fanciclovir. As doses tratamento de herpes-zoster em doentes imunodeprimidos, assim
utilizadas são as seguintes: como naqueles com complicações graves. Com o tratamento, as
• Aciclovir: 800mg, administrado 5 vezes por dia durante vesículas se tornam crostas e tendem a desaparecer após algumas
sete dias. semanas. Devemos tomar cuidado para que não haja infecção
• Valaciclovir: 1000mg, administrados três vezes por dia
bacteriana secundária.
durante sete dias.
m
Dose de medicamentos não costumam ser cobradas nas provas de residência médica, porém no caso do
tratamento do herpes zoster elas são perguntadas. Gaste alguns minutos decorando essas doses, pois isso
co
pode te ajudar!
É controverso se a administração concomitante de prednisona reduz o risco de neuralgia pós-herpética. Alguns autores sugerem o uso,
porém alguns estudos não mostraram redução do risco de neuralgia pós-herpética quando a prednisona foi utilizada. Nos casos dos pacientes
s.
com neuralgia pós-herpética instalada, o tratamento é realizado com medicações como carbamazepina, gabapentina e antidepressivos
tricíclicos.
CAI NA PROVA
♥
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o
(Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual – SP - 2017) Mulher de 55 anos, 60 kg, usuária crônica de corticoide por
ub
doença reumatológica, procura atendimento no pronto-socorro após aparecimento de lesões vesicobolhosas dolorosas distribuídas em faixa
ro
na região dorsal esquerda. Considerando a hipótese mais provável, assinale a alternativa que apresenta o tratamento correto.
id
A) Gabapentina, 300 mg, 3 vezes ao dia.

é
B) Aumentar a dose de corticoide para 60 mg de prednisona, por 7 dias.

o
nã
C) Aciclovir, 800 mg, 5 vezes ao dia.

D) Oseltamivir, 75 mg, 1 vez ao dia.
a
dv
pi
E) Valiciclovir, 1g, 2 vezes ao dia.

Có
COMENTÁRIO:
Como comentamos, é necessário saber a dose das medicações para o tratamento de herpes zoster.
me
Incorreta alternativa “A”. A gabapentina é uma droga que pode ser utilizada para o tratamento da neuralgia pós-zoster. Porém, não é
droga para o tratamento das lesões ativas.
Incorreta alternativa “B”. Provavelmente a imunosupressão pelo corticoide facilitou a reativação do varicela-zoster. Não devemos
aumentar a dose do corticoide para tratar essa condição.
Correta a alternativa C. A dose de aciclovir para o tratamento do herpes-zóster é de 800mg 5 vezes ao dia.
Incorreta alternativa “D”. O oseltamivir é um antiviral que possui ação através uma enzima chamada neuraminidase e é utilizado para
infecções causadas pelo vírus Influenza. Não é utilizado para tratamento de zoster.
Incorreta alternativa “E”. O valaciclovir é uma pró-droga que é metabolizada em aciclovir. A principal vantagem é que possui uma melhor
posologia. A dose correta para o tratamento de herpes zoster é 1g de 8h em 8h.

MED
2.4.3.5 VACINAÇÃO E PREVENÇÃO DE TRANSMISSÃO
Um paciente com herpes zoster pode transmitir o VVZ para VVZ. Essa vacinação reduz o risco de um episódio de herpes
embora esse risco seja muito menor do que por um paciente com zoster e também reduz o risco do paciente desenvolver neuralgia
varicela. Isto quer dizer que, se uma criança que nunca teve varicela pós-herpética caso venha a desenvolver a doença. Mas atenção:
e não é imunizada, entrar em contato com uma pessoa com herpes a vacinação não é indicada para o tratamento do herpes zoster ou
zoster, pode adquirir o vírus e desenvolver um quadro de varicela. neuralgia pós-herpética, e sim para a prevenção.
A transmissão é feita principalmente por vírus que existem nas Existem duas vacinas para prevenção do herpes zoster:
vesículas e bolhas. Por isso, devemos orientar o paciente com • Vacina não-viva de glicoproteína recombinante E –
herpes zoster a cobrir as lesões cutâneas e evitar contato com designada vacina recombinante de zoster [RZV]
mulheres grávidas, imunocomprometidos e crianças com baixo • Vacina viva atenuada – designada vacina de zoster viva
m
peso ao nascer. Quando as bolhas dão lugar às crostas o período de [ZVL]
transmissão chega ao fim. A vacina recombinante pode ser administrada em indivíduos
co
Pessoas com idade acima de 50 anos devem ser vacinados imunocomprometidos, ao contrário da vacina viva atenuada.
s.
CAPÍTULO
3.0 DERMATOMICOSES
♥
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3.1 INTRODUÇÃO
o
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Vários fungos podem causar doença cutânea. Algumas dessas infecções são superficiais, outras são profundas. Neste livro digital,
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trataremos apenas das micoses cutâneas superficiais. As micoses profundas (subcutâneas) e sistêmicas serão discutidas no livro digital de
é
infectologia.
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Consideramos micoses superficiais aquelas infecções causadas por fungo que se localizam nas camadas mais superficiais da pele e/
ou dos anexos cutâneos (pelos e unhas). As três principais que discutiremos aqui são: a pitiríase versicolor, as dermatofitoses e a candidíase.
a
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3.2 PITIRÍASE VERSICOLOR

Có
A pitiríase versicolor é uma das micoses superficiais mais comuns, causada por fungos do gênero Malassezia sp, sendo a Malassezia
me
furfur a espécie mais conhecida. Acomete ambos os sexos e apresenta maior incidência em adolescentes e adultos jovens, pois é a época em
que nossa pele apresenta maiores níveis de gordura. É, ainda, mais comum em países de clima tropical.
A Malassezia sp é um fungo comensal (presente na pele de todos os indivíduos) e lipofílico (depende de

um meio rico em lipídeos para se reproduzir). Antigamente, era chamada de Pityrosporum sp. Já conversamos
sobre outra doença em que há participação da Malassezia sp na fisiopatologia, você se lembra?? É a dermatite
seborreica!!

MED
Se a Malassezia sp é um fungo comensal, por que causa uma doença como a pitiríase versicolor? A verdade é que ainda não há uma
resposta definitiva sobre os fatores que levam ao rompimento do equilíbrio Malassezia-hospedeiro. Acredita-se que predisposição genética,
fatores climáticos que aumentem a oleosidade da pele (suor e calor, por exemplo), uso de óleos na pele, imunossupressão, desnutrição e uso
de corticoides tópicos, fazem com que o fungo se prolifere em maior quantidade e cause a doença.
m
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s.
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Clinicamente, há múltiplas máculas assintomáticas, bem delimitadas, de tamanhos variáveis com descamação fina (furfurácea). As
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cores das máculas podem ser hipocrômicas, eritematosas ou até mesmo hipercrômicas - por isso, o nome pitiríase versicolor (de múltiplas
nã
cores)!! Como era de se esperar pela característica do fungo, as lesões predominam em áreas seborreicas (ricas em gordura) como dorso
a
superior, pescoço, ombros e parte proximal de membros superiores. A face pode ser acometida principalmente em crianças. Por regra, o
dv
pi
quadro clínico é assintomático, no entanto, alguns pacientes podem queixar-se de leve prurido.
Có

me
Paciente com pitiríase versicolor com máculas hipercrômicas, bem delimitadas, com descamação fina (furfurácea) sobre algumas lesões. Observe que algumas
lesões não apresentam descamação, mas, se fizermos a manobra de Zileri ou Besnier (explicadas logo adiante), a descamação certamente surgirá!

MED
Pápulas hipocrômicas que confluem em placas distribuídas pelo dorso, Pápulas hipercrômicas que confluem em placas distribuídas nas axilas,
m
mais evidentes na região superior. tronco anterior e abdome.
co
Quando um examinador descrever máculas com descamação furfurácea nas localizações descritas há pouco,
o diagnóstico será pitiríase versicolor!! Porém, nem sempre essa descamação está muito evidente. Para que
a descamação furfurácea fique mais evidente, existem duas manobras semiológicas que podemos utilizar e
s.
que caem em prova, a saber:
1 – Sinal de Zileri – fazemos um estiramento da pele onde há a mácula e o surgimento da descamação
furfurácea.
2- Sinal de Besnier (ou da unhada) – passamos discretamente a unha sobre as lesões, o que faz com que a
♥
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descamação furfurácea torne-se evidente.

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A Malassezia sp tem capacidade de produzir ácido azelaico. Essa substância possui a propriedade de
o
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inibir a tirosinase, enzima chave na produção de melanina. Portanto, na presença do fungo, a tirosinase é
inibida e não há produção de melanina, o que explica as lesões hipocrômicas da pitiríase versicolor! Isso é
a
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muito interessante, pois o ácido azelaico é utilizado para tratar doenças em que há hipercromia, como o
Có
melasma!!
me
Os dois principais diagnósticos diferenciais na prova de Residência são o vitiligo e a pitiríase alba. No vitiligo, as lesões são máculas
acrômicas que surgem, principalmente, na face, mãos, pés e áreas de trauma. Já na pitiríase alba, há máculas hipocrômicas, mal delimitadas,
com leve descamação localizada principalmente na face, além disso, está associada a dermatite atópica. Em nenhuma das duas condições há
a típica descamação furfurácea e as manobras semiológicas descritas anteriormente são negativas.
O diagnóstico, na maior parte das vezes, é clínico. Podemos utilizar a luz de Wood sobre as lesões que revelará uma fluorescência
róseo-dourada. Podemos, ainda, realizar um exame micológico direto em que fazemos uma pequena raspagem da lesão e colocamos o

MED
material em uma lâmina. Na lâmina, aplicamos hidróxido de potássio para facilitar a visualização do fungo e olhamos o material em um
microscópio. A Malassezia sp é vista como leveduras (estruturas arredondadas) e pequenas hifas (estruturas alongadas) dando um aspecto
de “macarrão com almôndegas”.
MÁCULA HIPOCRÔMICA – apenas redução da melanina.

MÁCULA ACRÔMICA – ausência completa de melanina.
Muito provavelmente você estranhou essa história de luz de Wood mostrando fluorescência róseo-
dourada. Não se preocupe, explicaremos melhor isso! A lâmpada de Wood, também chamada de luz de
m
Wood, é um aparelho que emite luz com um comprimento de onda entre 320-400 nm e é colocada sobre uma
lesão dermatológica em um ambiente escuro. Algumas lesões dermatológicas emitem uma fluorescência
co
que a torna mais facilmente visível. No caso da pitiríase versicolor, as lesões tornam-se róseo-douradas.
Você vai perceber que, durante nosso curso, apresentaremos outras doenças que possuem fluorescências
de outras cores!
s.
O tratamento da pitiríase versicolor é realizado, predominantemente, com antifúngicos tópicos. Os mais usados são os azólicos
(cetoconazol, isaconazol), terbinafina tópica e ciclopirox. Prescrevemos uma aplicação diária por duas semanas. Outra opção é utilizar
♥
eo
xampu de cetoconazol a 2%, esfregando-o nas áreas em que há lesões de pitiríase versicolor. Também utilizamos xampu de piritionato de
o
zinco e sulfeto de selênio. Como a lesão da pitiríase versicolor é muito superficial, esfregar a pele com bucha vegetal auxilia na melhora clínica.
ub
O tratamento sistêmico é reservado para casos muito extensos ou que são refratários ao tratamento tópico. As principais drogas
ro
utilizadas são o itraconazol e o fluconazol. A terbinafina por via oral não tem efeito sobre a Malassezia sp e, por isso, não é eficaz.
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As doses e posologias não são cobradas em prova de Residência Médica. Porém, como esse é um tema
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frequente na rotina clínica, deixarei aqui anotado, caso você tenha curiosidade em saber!
a
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1 – Itraconazol: 200 mg/dia, por 5 dias.

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2 – Fluconazol: 300 mg, uma vez por semana, por duas semanas.
Có
Obs.: o cetoconazol oral não deve ser utilizado para o tratamento de micoses superficiais, pois é uma
droga altamente hepatotóxica e pode levar à insuficiência adrenal. Os demais azólicos são mais efetivos
me
e seguros. Lembre-se que a terbinafina administrada por via sistêmica não serve para tratar pitiríase
versicolor.
É importante orientar os pacientes que a hipocromia causada pela Malassezia sp demora a repigmentar. A cura clínica deve ser baseada
na ausência de escamação. Orientamos o paciente a expor-se, por alguns minutos, ao sol para que acelere o processo de repigmentação.
Alguns pacientes apresentam quadros recorrentes de pitiríase versicolor. Nesses casos, é possível fazer um regime de profilaxia com
xampu de cetoconazol a 2% aplicado em todo o corpo, uma vez por mês, ou uso de itraconazol 200 mg, uma vez por mês.
Aproveite agora para ver essa figura com os principais pontos e conceitos sobre pitiríase versicolor para sedimentar o conteúdo!

MED
PITIRÍASE VERSICOLOR (TÍNEA VERSICOLOR)
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CAI NA PROVA
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(Universidade de São Paulo – SP – 2018) Homem de 18 anos de idade, masculino, apresenta há 2 meses lesões cutâneas sem dor ou prurido.
No exame dermatológico, observam-se manchas hipocrômicas, ovaladas, confluentes, com descamação furfurácea, acometendo as faces
laterais do pescoço e dorso superior. À extensão das lesões, observa-se acentuação da descamação. Não há alteração da sensibilidade.
Apresentou quadro anterior semelhante, que melhorou com medicação tópica (não lembra qual). Qual é a principal hipótese diagnóstica?
A) Pitiríase versicolor.
B) Hanseníase indeterminada.
C) Micose fungoide.
D) Dermatite atópica.

MED
COMENTÁRIO:
Correta a alternativa A Essa descrição clínica de manchas hipocrômicas, ovaladas, confluentes, com descamação furfurácea é
típica da Pitiríase Versicolor. Observe que o examinador ainda descreve o sinal de Zileri, que consiste na acentuação da descamação
quando se faz extensão da lesão de Pitiríase Versicolor. Em muitos pacientes, ocorre recorrência da doença após o tratamento como no
caso descrito.
Incorreta alternativa “B” A hanseníase indeterminada é sempre um diagnóstico diferencial quando estamos diante de uma mácula
hipocrômica. Porém não há descamação nas lesões de hanseníase indeterminada. Além disso, a principal dica que o examinador nos
dá para excluirmos esse diagnóstico é que não há alteração de sensibilidade. Logo, o diagnóstico deHanseníase indeterminada torna-se
pouco provável.
Incorreta alternativa “C” A micose fungoide é um linfoma cutâneo primário de células T. A forma clássica dessa doença passa por três
m
fases clínicas: a fase de “patch”, de placas e detumores. Existe uma forma de micose fungoide hipocromiante, em que surgem máculas
hipocrômicas disseminadas, e afeta geralmente crianças e adolescentes de fototipo mais alto. Poderia ser um diagnóstico diferencial aqui,
co
porém a história de ter tido um quadro semelhante que melhorou com medicação tópica afasta esse diagnóstico, já que micose fungoide
é um linfoma cutâneo de curso crônico.
Incorreta alternativa “D”A dermatite atópica do adulto é caracterizada por placas liquenificadas em áreas de dobras e, por definição, é
uma dermatose que cursa com bastante prurido. Logo, a localização das lesões descritas e a ausência de prurido, além do início do quadro
s.
na fase adulta excluem esse diagnóstico.
3.3 DERMATOFITOSES
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3.3.1 INTRODUÇÃO
ro
As dermatofitoses são infecções fúngicas causadas por fungos filamentosos chamados de

dermatófitos. Esses fungos têm por característica serem queratinofílicos, isto é, dependem de um
id
é
meio rico em ceratina para multiplicar-se. Por isso, infectam, preferencialmente, a pele, os pelos
o
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e as unhas. Possuem enzimas que fazem a adesão e, posteriormente, a invasão da ceratina. A

invasão do fungo suscita uma resposta imunológica e inflamatória do hospedeiro, o que leva ao
a
dv
surgimento da lesão dermatológica com eritema e intenso prurido.

pi
Existem três gêneros de fungos dermatófitos. Cada um desses gêneros possui uma predileção
Có
por diferentes classes de ceratina e, por isso, causam infecção em locais diferentes. Observe abaixo
os três gêneros de dermatófitos e os principais locais de infecção.
me
1 – Microscopurum: predileção por pele e pelo.

2 – Trichophyton: predileção por pele, pelo e unhas.
Acervo pessoal
3 – Epidermophyton: predileção por pele e unha. Não infecta pelos.

MED
Os dermatófitos podem ser divididos em geofílicos, zoofílicos e antropofílicos. Os geofílicos vivem nos solos e ocasionalmente
infectam o homem. Os zoofílicos parasitam animais e raramente causam infecções no ser humano. Já os antropofílicos parasitam
preferencialmente o homem. Como os geofílicos e o zoofílicos estão pouco adaptados ao homem, quando há infecção, o quadro
clínico costuma ser mais exuberante decorrente de uma intensa resposta imunológica!! Com essa informação você consegue perceber
que um indivíduo pode adquirir uma dermatofitose após contato com outro indivíduo, com um animal ou com solo infectado por
dermatófitos!!
Nós chamamos as infecções causadas pelos dermatófitos de “dermatofitose, “tinea” ou “tínea”. De acordo com o local da infecção, ela
recebe um nome específico, a saber:
Tinea capitis – infecção por dermatófito localizada no pelo do couro cabeludo.
m
Tinea pedis – infecção por dermatófito localizada nos pés.
Tinea cruris – infecção por dermatófito localizada na região inguinal (crural).
co
Tinea unguium (onicomicose) – infecção por dermatófito localizada nas unhas.
Tinea corporis – infecção por dermatófito localizada em pele que não seja dos pés, da região inguinal e do couro cabeludo, pois, como
vimos, a infecção desses locais possui um nome específico.
s.
Sempre que estamos diante de uma suspeita clínica de uma dermatofitose, o ideal é que possamos visualizar e isolar o fungo.
Podemos visualizar o fungo através do exame micológico direto. Nesse exame, realizamos uma raspagem da lesão, ou retiramos
♥
eo
um fio de cabelo no caso da tinea capitis, e colocamos o material em uma lâmina de microscópio. Aplicamos hidróxido de potássio
o
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a 10% (KOH 10%) para facilitar a visualização do fungo e levamos o material ao microscópio. Podemos visualizar, então, várias hifas
ro
septadas hialinas (claras), o que confirma o diagnóstico de dermatofitose! Para saber exatamente a espécie, é necessário realizar
uma cultura para fungo no meio de cultura de Sabouraud! Isso dificilmente será cobrado em prova de acesso direto.
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A dermatofitose em cada um dos locais descritos anteriormente apresenta uma espécie de fungo, uma clínica e um tratamento
a
diferente e, por essa razão, discutiremos cada uma separadamente.

dv
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Có
3.3.2 TINEA CORPORIS

me
O principal agente da tinea corporis é o Trichophyton rubrum. Pode ser adquirida através do contato direto com outra pessoa infectada
ou através de fômites. Clinicamente, há uma placa circinada ou anular, pruriginosa, eritematosa e descamativa que evolui com crescimento
centrífugo. A região central apresenta clareamento central e a borda permanece eritematosa com descamação e crostas.
A descrição clínica da tinea corporis é muito característica e bastante cobrada em prova. Você precisa aprender essa descrição!!
Observe que é uma lesão anular ou circinada com clareamento central!! Circinada significa “em formato de círculo”.

MED
Acervo pessoal Fonte: Shutterstock. Fonte: Shutterstock.
m
Essa lesão de tinea corporis está muito
Placa anular com centro claro e borda
Placas anulares com borda eritematoescamosa e característica. Observe novamente como a parte
eritematosa com crostas e escamas. O exame
centro claro. Fotografia muito clássica de tinea central está praticamente da cor da pele normal.
co
micológico direto deve ser colhido das escamas
corporis!! Grave bem essa imagem. Há pequenas pústulas, vesículas e crostas na
das bordas.
borda.
O diagnóstico diferencial é amplo. Nas provas de Residência, você encontrará questões de tinea corporis em que o diagnóstico diferencial
s.
será feito com hanseníase tuberculoide e eczema numular. Lembre-se que sempre que uma questão for sobre hanseníase tuberculoide, o
examinador dirá que há perda de sensibilidade na lesão!! Enquanto no eczema numular, a lesão tem formato de moeda e não há clareamento
central!!
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Você já se perguntou o porquê da lesão de tinea corporis crescer centrifugamente e ocorrer

o
ub
clareamento central??? Os dermatófitos espalham-se e crescem em direção à periferia e o nosso sistema

ro
imunológico vai eliminando, paulatinamente, os fungos da região central!! Por isso, quando você for
id
colher um exame micológico direto, nunca colha da região central da lesão, mas, sim, da borda, pois há
é
maior chance de encontrar elementos fúngicos!!

o
nã
a
dv
O tratamento, na maioria das vezes, é realizado com medicações tópicas. As mais utilizadas são os azólicos (cetoconazol, isoconazol), a
pi
terbinafina e o ciclopirox. Para casos extensos ou refratários, podemos utilizar terbinafina, itraconazol, fluconazol ou griseofulvina. Geralmente,
Có
o tratamento não é longo, sendo que, via de regra, duas semanas de tratamento é suficiente para resolução completa do quadro.
me
A terbinafina possui melhor atividade contra os dermatófitos do que os azólicos. Além disso, seu perfil de segurança é melhor.
Portanto, quando instituímos tratamento sistêmico para tinea corporis, a terbinafina é a droga de escolha. A nistatina, droga utilizada
amplamente para o tratamento da candidíase, não possui ação contra os dermatófitos e não deve ser utilizada!!

MED
3.3.3 TINEA PEDIS

A tinea pedis é a dermatofitose localizada nos pés, popularmente conhecida como “pé de atleta” e
a dermatofitose mais comum em adultos. O T. rubrum é o dermatófito mais frequente. Ela é adquirida
pelo contato direto com outro indivíduo infectado ou por meio de contato com ambientes contaminados,
como piscinas públicas, por exemplo.
A tinea pedis pode apresentar-se de várias formas clínicas diferentes. Na variante interdigital, há
eritema, descamação e erosões entre os dedos dos pés. As erosões e fissuras podem gerar desconforto
e dor no paciente. Outra forma é a escamosa, em que há hiperceratose (aumento da ceratina dando um
aspecto grosso à pele do pé), descamação e pouco eritema. Por último, pode apresentar-se com uma
variante vesicobolhosa em que há eritema, descamação, vesículas, bolhas e pústulas na região plantar. Todos as variantes costumam ser
quadros pruriginosos. É muito comum que os pacientes com tinea pedis apresentem, concomitantemente, onicomicose.
m
co
TINEA PEDIS
s.
♥
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Fonte: Shutterstock. Fonte: Shutterstock. Acervo pessoal

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Có
Tinea pedis intertriginosa com eritema e Tinea pedis com descamação e algumas pequenas
Tinea pedis com descamação e eritema na
descamação entre o hálux e o segundo
me
superfície plantar. vesículas. As vesículas estão localizadas dentro do

quirodáctilo círculo verde.
O tratamento é realizado com antifúngicos tópicos aplicados duas vezes por dia por quatro semanas. As maiores taxas de cura são
alcançadas com uso da terbinafina, porém os azólicos também podem ser utilizados, por boa eficácia. Em alguns casos, é necessário o uso de
medicações sistêmicas que são as mesmas descritas anteriormente para o tratamento da tinea corporis. Se houver onicomicose associada,
esta também precisa ser tratada, pois diminui o risco de recidiva. É importante, ainda, orientar o paciente sobre a necessidade de higiene
com os calçados, trocar meias todos os dias e secar bem os pés após o banho. Todos esses fatores podem contribuir para a refratariedade do
tratamento ou recidiva da doença.

MED
O tratamento da tinea pedis é muito importante, principalmente em pacientes com diabetes e/ou insuficiência venosa. A tinea
pedis é uma das principais portas de entrada de bactéricas que causam celulite e/ou erisipela!! Pode fazer o teste. Quando estiver
em sua enfermaria diante de um paciente com erisipela ou celulite, examine a região interdigital dele. Há grandes chances de você
identificar uma tinea pedis.
3.3.4 ONICOMICOSE
Onicomicose é um termo genérico para referir-se à 2 – Onicomicose superficial branca: nesse tipo de
infecção fúngica do aparelho ungueal. Como a grande maioria das onicomicose, há várias manchas brancas na lâmina ungueal. Essas
onicomicoses são causadas por dermatófitos, trataremos desse manchas apresentam descamação se você as raspar com um
m
tema aqui. O principal dermatófito relacionado à onicomicose bisturi. Por ser superficial, são mais fáceis de tratar.
também é T. rubrum. Como comentamos anteriormente, a 3 – Onicomicose proximal subungueal: há uma mancha
co
onicomicose frequentemente está associada à tinea pedis. branca na região proximal da unha. Como ela é subungueal, não
Existem quatro tipos de onicomicose com apresentações há descamação mesmo que você as raspe com um bisturi. Ela
clínicas diferentes. pode progredir até que toda a unha se torne branca. Esse tipo
s.
1 – Onicomicose distal e lateral: forma mais comum. Há de onicomicose é praticamente exclusivo de paciente com HIV,
onicólise (descolamento da lâmina ungueal do leito ungueal) com portanto devemos realizar sorologia para esses pacientes!!
hiperceratose (aumento de ceratina) na região subungueal distal. A 4 – Onicomicose distrófica total: esse termo é aplicado
onicólise é vista na clínica como uma mancha amarelada na lâmina quando há destruição total da lâmina ungueal. É o estágio final de
♥
eo
ungueal. qualquer onicomicose de muitos anos quando não é tratada.

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ONICOMICOSE
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Có
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MED
Acervo pessoal Fonte: Shutterstock. O tratamento da onicomicose é

demorado e difícil. Muitas vezes, o paciente
desiste da terapêutica e o processo perpetua-
se. Quando há apenas unha afetada, podemos
tentar tratamento tópico com esmalte
Esse paciente apresenta onicomicose em todas
antifúngico. O paciente deve, ainda, lixar as
as unhas dos pés. Na unha do hálux, há completa
distorção da antomia pelo efeito do fungo. unhas para reduzir a hiperceratose e facilitar
Acervo pessoal a ação do medicamento. Quando há mais de

uma unha afetada, o tratamento sistêmico
Observe a área amarelada em ambos os háluces impõe-se. A melhor droga é a terbinafina,
em um paciente com onicomicose distal lateral.
mas também podemos utilizar itraconazol ou
Essas áreas amarelas correspondem à onicólise.
m
Perceba, ainda, que o paciente apresenta tinea fluconazol. O tratamento é longo, variando de
pedis associado. Paciente com onicomicose superficial branca três meses a um ano!!
co
Onicomicose é uma queixa que chega frequentemente em nosso consultório, não é mesmo? Então, é importante
que saibamos como tratar, apesar de a posologia não ser cobrada nas provas de Residência Médica. Caso você esteja
s.
com o tempo apertado, pode pular essa parte.
Como falamos, quando há apenas uma unha afetada, o tratamento pode ser realizado de forma tópica. O ideal
é que o veículo seja em esmalte para penetrar e fixar melhor na unha. As medicações mais utilizadas na forma de
♥
esmalte são a ciclopirox olamina a 8% e a amorolfina 5%. Devem ser aplicadas na unha afetada uma a duas vezes por
eo
o
semana, após o paciente lixá-las.

ub
Quando existem múltiplas unhas com onicomicose o tratamento é sistêmico e geralmente administramos
ro
em pulsoterapia. A terbinafina é administrada na dose de 500 mg/dia (dois comprimidos de 250 mg), por sete dias
id
(uma semana no mês). Já o itraconazol é administrado na dose de 200 mg/dia, por sete dias também. O tempo
é
de tratamento é variado, podendo chegar a doze meses, como relatamos anteriormente. É importante monitorar a
o
nã
função hepática por meio de exames laboratoriais desses pacientes durante o tratamento.
a
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Có
CAI NA PROVA
me
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PIRACICABA – SP – 2017) Há quatro padrões principais da onicomicose. Sobre o subungueal distal,
assinale a alternativa correta.
A) Casos brandos podem produzir apenas leuconíquia difusa.
B) Casos graves podem apresentar alteração na cor para amarelo-acastanhando, com leito ungueal espessado e edema da prega ungueal.
C) A lâmina ungueal fica branca e esfoliativa.
D) As unhas são distróficas e espessadas. Há alteração na cor (branca, amarela, laranja ou castanha).
E) Segmento proximal da unha com coloração branca, mas sem estar esfoliando.

MED
COMENTÁRIO:
Incorreta alternativa “A”A leuconiquia (unhas brancas) não é um achado da onicomicose subungueal distal.
Incorreta alternativa “B” Geralmente nas onicomicoses por dermatófitos não há edema da prega ungueal. Esse edema indica paroníquia
(inflamação da cutícula) e está relacionado a infecção por cândida.
Incorreta alternativa “C”Essa é a descrição da onicomicose superficial branca.
Correta a alternativa D Nas fases mais avançadas da onicomicose distal/lateral, a unha pode evoluir com distrofia e espessamento.
Incorreta alternativa “E”Essa é a descrição da onicomicose proximal subungueal. Um dado importante é que, quando estivermos diante
de um paciente com onicomicose proximal subungueal, devemos pedir sorologia para HIV!
m
Acervo pessoal 3.3.5 TINEA CRURAL
Tinea crural é a dermatofitose que acomete a região inguinal
co
e a região genital. É três vezes mais comum em homens que em
mulheres. O agente relacionado é o Epidermophyton floccosum ou o
T. rubrum. Está relacionada a obesidade, diabetes mellitus e sudorese
s.
excessiva na região inguinal. Frequentemente, há tinea pedis
associada e, por isso, o exame físico sempre precisa ser completo.
Clinicamente, as lesões são placas com crescimento centrífugo,
cujas bordas são eritematosas com algumas crostas, e há clareamento
♥
Observe a lesão anular com borda eritematosa e descamativa e

eo
clareamento central. Perceba que essa é a região inguinal esquerda de na parte central. As lesões podem espalhar-se para a área perineal e
o
uma paciente jovem.

ub
perianal, no sulco interglúteo e nádegas.

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No início da nossa discussão sobre dermatófitos, falamos que esses fungos dependem da ceratina. A pele
id
é
da bolsa escrotal não apresenta uma quantidade grande de ceratina. Por isso, em homens que apresentam tinea
o
crural, a bolsa escrotal costuma ser poupada!! Isso ajuda a diferenciar dos quadros de candidíase, já que a cândida,
nã
frequentemente, leva ao surgimento de lesões na bolsa escrotal! Viu como é importante saber algumas características
a
dos fungos??
dv
pi
Có
Acervo pessoal
Há um diagnóstico diferencial importante da tinea crural,

me
o eritrasma! O eritrasma é uma infecção causada pela bactéria

Corynebacterium minutissimum. Apresenta-se como uma placa
acastanhada, uniforme, em áreas de dobras, principalmente axilas
e região inguinal. Observe a foto para saber diferenciar o eritrasma
da tinea crural. Paciente do sexo masculino com eritrasma. Observe uma placa acastanhada
na região inguinal. Perceba que não há a borda eritematosa e o clareamento
central típico dos quadros de dermatofitoses!! Se for realizado o exame de luz
de Wood no eritrasma, a lesão ficará vermelho-coral! Essa é outra forma de
diferenciar eritrasma de tinea.

MED
Na grande maioria dos casos, o tratamento tópico com antifúngicos é suficiente. Podemos utilizar azólicos ou terbinafina tópica
aplicados duas vezes por dia por duas semanas. É importante avaliar se o paciente é portador de tinea pedis concomitantemente, pois, se
não tratamos ambas as condições, há grandes chances de o quadro recidivar! Reiteramos novamente a necessidade de sempre ser realizado
o exame dermatológico completo!
3.3.6 TINEA CAPITIS
Atenção total a esse tópico!! Dentre as questões de dermatofitoses, é sobre esse assunto que os examinadores
mais gostam de perguntar!! Aprenda bem, principalmente, a apresentação clínica e o tratamento!
m
co
A tinea capitis (tinha do couro cabeludo) é uma infecção por
Acervo pessoal - Dr. Diego Souza
dermatófitos que afeta os pelos do couro cabeludo. Os agentes
mais comuns são o Trichophyton tonsurans e o Microsporum
canis. É muito mais comum em crianças na fase pré-puberal,
s.
principalmente aquelas com baixo nível socioeconômico. O T.
tonsurans é adquirido a partir de contato direto com um indivíduo
infectado ou através de fômites, enquanto o M. canis é adquirido
pelo contato com animais infectados. Esses fungos possuem a
♥
eo
capacidade de fragilizar os pelos e isso faz com que eles se quebrem.

o
ub
Clinicamente, há uma ou várias áreas de alopecia (diminuição

ro
Área de alopecia com pelos tonsurados no couro cabeludo de uma criança da quantidade de fios) com pelos tonsurados (pelos quebrados)
com tinea capitis. É preciso olhar mais de perto para conseguir ver que os associado a graus variados de eritema e/ou descamação.
id
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pelos estão quebrados.

Geralmente há prurido associado.
o
nã
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Quando o examinador falar de uma criança com alopecia e pelos tonsurados ou quebrados, o diagnóstico
Có
só pode ser tinea capitis!!! Fique atento às palavras-chave.

me
Clinicamente, podemos inferir se o agente etiológico de uma tinea capitis é o T. tonsurans ou o M. canis. Nas tineas tricofíticas
(causadas pelo T. tonsurans), o paciente apresenta várias lesões pequenas. Já nas tineas microspóricas (causadas pelo M. canis), o
paciente apresenta uma única lesão grande. Outra forma de diferenciar essas duas entidades é colocando a luz de Wood (olha ela
aí novamente). Nas infecções por M. canis, a lesão torna-se verde! Essas informações não são cobradas nas provas de acesso direto,
porém, como o assunto tinea capitis é bastante explorado, é bom que você já tenha ouvido falar neles para não ser surpreendido!

MED
TINEA CAPITIS
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s.
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Em algumas ocasiões, pode haver uma resposta imunológica

ub
intensa com uma exuberante inflamação das lesões de tinea capitis.

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A esse processo damos o nome de Kerion celsi! Há o surgimento

id
de um eritema intenso associado a pústulas, crostas melicéricas e

é
drenagem de secreção purulenta em uma lesão de tinea capitis.

o
nã
O paciente pode, ainda, apresentar linfonodomegalias cervicais

e occipitais. Se o Kerion celsi não for tratado precocemente, o
a
dv
pi
paciente pode evoluir com alopecia cicatricial, isto é, destruição

Có
dos folículos pilosos, o que impede que o cabelo volte a nascer

naquele local!
me
Acervo pessoal - Dr. Diego Souza
Ilustração de um paciente com tinea capitis por M. canis (microspórica).

Observe que a lesão é única, grande, e há fluorescência verde à luz de Criança com Kerion celsi com grandes áreas de alopecia e crostas melicéricas
Wood. indicando que houve saída de secreção purulenta. Essa criança já pode ter
áreas de alopecia cicatricial

MED
O examinador apresentará o quadro de uma criança com alopecia com pelos tonsurados associados a
pústulas e saída de secreção purulenta. Tentará induzi-lo a pensar que se trata de uma infecção bacteriana
secundária, porém isso não é verdade!! O Kerion é uma resposta imunológica à presença do fungo e o tratamento
deve ser feito com antifúngicos, e não com antibióticos!! Não caia nessa pegadinha!!
O principal diagnóstico diferencial da tinea capitis é a alopecia areata. A alopecia areata apresenta-se frequentemente como uma área
arredondada de alopecia, porém não há pelos tonsurados, eritema ou descamação!
O tratamento da tinea capitis sempre é feito com medicação sistêmica!!! Não se esqueça desse conceito, pois o tratamento da
tinea capitis é um dos assuntos mais abordados nas questões. Não adianta realizar tratamentos tópicos com cremes ou xampus. A droga de
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escolha é a griseofulvina na dose de 20 a 25 mg/kg/dia, por seis a 12 semanas. A griseofulvina é um antifúngico sistêmico que se concentra
de forma efetiva no pelo e, por isso, é eficaz para esse tratamento. A outra droga de escolha é a terbinafina administrada por via oral. Após o
co
tratamento, há crescimento normal do cabelo e recuperação completa!!
s.
Existe um tipo raro e particular de tinea capitis chamada de tinea favosa, cujo agente etiológico é o T. schoenleinii. É um tipo
agressivo que ataca diretamente o folículo piloso e que, caso não seja tratado precocemente, pode levar à alopecia cicatricial (deixa
cicatriz no couro cabeludo) sem possibilidade de repilação posterior! O quadro clínico é marcado por pequenas lesões em forma de
♥
crateras amareladas, que se localizam ao redor dos folículos pilosos (chamados de godet ou escútula fávica). Apresentam um odor
eo
desagradável descrito como “urina de rato”.

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3.3.7 DERMATOFÍTIDE
nã
A dermatofítide é uma reação de hipersensibilidade à presença de uma infecção por um fungo dermatófito. Acredita-se que seja
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dv
pi
resultante de prévia disseminação de produtos tóxicos de natureza fúngica. O paciente apresenta um quadro pruriginoso com pápulas e
Có
vesículas em um local distante da dermatofitose primária. Isso quer dizer que, se fizermos um exame micológico direto na área de
dermatofítide, não encontraremos nenhum fungo!! O mais característico é um paciente apresentar um quadro de tinea pedis e evoluir
com uma dermatofítide com vesículas e pápulas nas mãos. O tratamento da lesão primária resolve o quadro à distância. Acredita-se que
me
isso seja uma resposta de hipersensibilidade tardia aos antígenos dos dermatófitos. Existem três critérios que devem ser preenchidos para o
diagnóstico de uma dermatofítide:
1 – Dermatofitose em alguma parte do corpo.
2 – Exame micológico direto negativo no local suspeito de dermatofítide.
3 – Resolução da dermatofítide após o tratamento da dermatofitose distante.

MED
CAI NA PROVA
(Universidade de São Paulo – SP – 2018) Escolar de 10 anos de idade, foi levada a consulta em Unidade Básica de Saúde por apresentar lesão
em placa com crescimento progressivo, dolorosa, com supuração intensa, tonsura em couro cabeludo e linfadenopatia cervical há 2 semanas.
Nega febre. Em relação a esse caso, assinale a alternativa que contém o diagnóstico e tratamento corretos.
A) Impetigo- cefalexina oral por 10 dias.
B) Furúnculo- Azitromicina oral por 3 dias.
C) Tinea capitis impetiginizada - cetoconazol tópico e cefalexina oral por 10 dias.
D) Tinea capitis - cetoconazol xampu por 4 semanas.
E) Kerion celsi - griseofulvina oral por 6 a 8 semanas.
m
COMENTÁRIO:
co
Quando há tonsura (fios quebrados) no couro cabeludo de uma criança, o diagnóstico é de Tinea capitis. Mas perceba que esse paciente,
além da área com pelos tonsurados, apresenta supuração intensa e linfadenopatia cervical. Isso configura o quadro de Kerion celsi. Não
se esqueça! Placa de alopecia com pelos tonsurados = Tinea capitis. Tinea capitis com supuração + linfadenopatia = Kerion celsi.
Incorreta alternativa “A” Nem sempre quando há supuração a causa é uma infecção bacteriana! Esse conceito é muito importante. A
s.
maior parte dos quadros de impetigo caracterizam-se por crostas melicéricas localizadas na face.
Incorreta alternativa “B”O furúnculo é uma infecção profunda do folículo piloso e apresenta-se como um nódulo que pode demonstrar
supuração. O agente etiológico é o S. aureus.
Incorreta alternativa “C”Esse é o principal erro dos clínicos e, por isso, o examinador tentará enganá-lo. O Kerion celsi é uma reação de
♥
eo
hipersensibilidade à presença do fungo e não tem participação bacteriana em sua fisiopatologia!

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Incorreta alternativa “D” O paciente até apresenta tinea capitis, porém está com o quadro de Kerion celsi também. Outro conceito
ub
importante é que tinea capitis sempre é tratada com medicação via oral e não tópica.
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Correta a alternativa E
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O diagnóstico realmente é de Kerion celsi. O tratamento é realizado por via oral e a griseofulvina é o
é
antifúngico de escolha.
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nã
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dv
(HUBFS/HUJBB– PA – 2013) Sobre as micoses superficiais, é CORRETO afirmar que:

pi
A) a Tinea nigra caracteriza-se por surgimento de mácula enegrecida, geralmente na mão, causada pelo Trichosporon beigelii.
Có
B) a pitiríase versicolor é uma doença de distribuição universal, causada por fungos do gênero Malassezia, caracterizado no exame direto
pela presença de hifas demáceas cenocíticas.
me
C) as dermatofítides ou ides são quadros hiperérgicos, agudos ou subagudos, de morfologia variada, decorrentes da disseminação
hematogênica de produtos antigênicos de dermatófito.
D) Os dermatófitos, na fase assexuada, que é a do parasitismo, são constituídos por dois gêneros principais: o Trichosporon e o
Microsporum.
E) A Piedra negra é uma micose superficial que se caracteriza por nódulos pretos endurecidos, bem aderidos ao pelo, causados pelo
fungo Phaeoannellomyces werneckii.

MED
COMENTÁRIO:
Incorreta alternativa “A” Conversaremos mais adiante sobre essa condição. Mas adiantando alguns conceitos, a tinha negra é uma
infecção fúngica crônica e assintomática da camada córnea causada pelo fungo Hortae werneckii. Caracteriza-se por máculas acastanhadas
ou enegrecidas principalmente na superfície das palmas, mas podem ocorrer na região plantar, pescoço e tórax.
Incorreta alternativa “B” Mostramos que o exame micológico direto da pitiríase versicolor mostra a presença de hifas hialinas (claras)
curvadas e curtas aliadas à presença de grumos de esporos (“espaguete e almôndegas”). Iremos discutir o conceito de hifas demáceas
mais adiante.
Correta a alternativa C Como acabamos de conversar, esse é exatamente o conceito de dermatofítide.
Incorreta alternativa “D” Existem três gêneros principais dos dermatófitos: Trichosporon, Microsporum e Epidermophyton!
Incorreta alternativa “E” A piedra preta é causada pelo fungo filamentoso demáceo Piedraia hortae e composta por nódulos firmes
irregulares de coloração preta, também localizados na cutícula do pelo. Phaeoannellomyces werneckii é o nome antigo da Hortae werneckii,
m
agente causador da tinea nigra. Vamos conversar sobre piedra preta mais adiante também.
3.3.8 OUTRAS VARIANTES CLÍNICAS
co
Existem outras variantes clínicas de dermatofitoses, porém são vistas menos frequentemente. Durante toda nossa revisão de provas
s.
anteriores, não encontramos nenhuma questão sobre essas variantes, porém é necessário que você saiba que elas existem para que não seja
surpreendido em uma eventual questão!!
1 – Tinea faciei: esse nome é reservado para as dermatofitoses que se localizam na face, mas que não acometem a área da barba. Há
um pico de frequência em crianças, pois estas podem ter um contato frequente com animais de estimação infectados. Apresenta-se como
♥
eo
placas anulares eritematosas e pruriginosas. O tratamento é semelhante ao da tinea corporis.

o
ub
2 – Tinea barbae: a tinea da região da barba é rara em nosso meio. É a infecção dos pelos terminais da barba em adolescentes e adultos
ro
jovens. Pode ser causada por dermatófitos do gênero Trichophyton ou Microscoporum. Pode apresentar-se de forma semelhante a uma
foliculite bacteriana com pápulas e pústulas ao redor dos pelos da barba, ou assumir a forma de lesões anulares de bordas eritematosas
id
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com vesículas e escamas (forma chamada de herpes circinado).

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Acervo pessoal
3 – Tinea manuum: essa é a denominação para a dermatofitose localizada
nas mãos. Os agentes mais comuns são T. rubrum e T. mentagrophytes. A
a
dv
pi
infecção pode apresentar-se como uma placa eritematosa anular na região

Có
dorsal das mãos ou como uma placa descamativa na palma da mão. Muitas
vezes, o acometimento é unilateral e está associado à tinea pedis bilateral. A
essa associação damos o nome de “síndrome uma mão, dois pés”. O tratamento
me
é semelhante ao discutido para tinea pedis.

4 – Tinea imbricata: essa é uma variante da tinea corporis que acomete
a população indígena da América Central, Pacífico e Norte do Brasil. É causada
pelo T. concentricum e sua apresentação clínica é bastante peculiar com lesões
escamosas que fazem desenhos bizarros e concêntricos na pele. Os indígenas
Pápulas foliculares com crostas na região central que confluem em consideram que as lesões são verdadeiros adornos e um presente divino.
uma placa na região da barba de um paciente com tinea barbae. 5 – Granuloma de Majocchi: conversamos que as dermatofitoses são
Ele havia sido tratado diversas vezes para foliculite bacteriana sem
sucesso. infecções superficiais, localizando-se na epiderme. Porém, em raras ocasiões,
pode haver invasão dos dermatófitos para a derme ou subcutâneo. Essa invasão

MED
pode ocorrer ou por um trauma, por exemplo, o ato de depilar as pernas com lâmina, o que facilita a invasão do fungo, ou em pacientes
imunodeprimidos. Clinicamente, surgem pápulas e nódulos profundos que podem supurar. Esse é um dos poucos casos em que o diagnóstico
é feito através da demonstração do fungo na derme por biópsia cutânea. Devido à profundidade da infecção, tratamentos tópicos são
ineficazes, sendo necessário o uso de antifúngicos (preferencialmente terbinafina) por via oral. É importante que seja realizada sorologia para
HIV em casos de granuloma de Majocchi pela associação dessa doença com imunodepressão.
Você sabe o que é tinea incógnita?? É costume da brincadeira entre os médicos de falar que qualquer doença dermatológica
é tratada com corticoide. Claro que isso não é verdade!! Quando um creme ou pomada de corticoide é aplicado inadvertidamente
sobre uma lesão de dermatofitose, a lesão perde toda sua característica clínica peculiar e o diagnóstico fica muito difícil. Há redução
do eritema, da descamação, perda da definição das bordas e progressão da doença. A essa lesão de dermatofitose alterada pelo uso
de corticoide tópico, damos o nome de tinea incógnita!!
m
3.3.9 RESUMO DAS PRINCIPAIS DERMATOFITOSES
co
Muita informação para gravar sobre dermatofitoses, não é? Não se preocupe! Visualize nossa ilustração com as diversas formas
s.
clínicas de dermatofitoses com seus respectivos agentes etiológicos. Depois, observe a tabela comparativa entre as principais formas de
dermatofitose para fixar o conteúdo! Essa é a hora!
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Có
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MED
RESUMO DAS PRINCIPAIS DERMATOFITOSES
Placa circinada com bordas

Principal agente Tratamento com
Tinea corporis eritematosas e clareamento central.
etiológico: T. rubrum. antifúngicos tópicos.
Quadro é pruriginoso.
Eritema, escamas, vesículas ou

Principal agente Tratamento com
Tinea pedis pústulas entre os dedos ou na região
etiológico: T. rubrum. antifúngicos tópicos.
plantar.
Tratamento tópico
se apenas uma unha
Quatro formas, sendo que a distal
m
acometida. Sistêmico
Principal agente lateral é a mais comum. Apresenta-
Tinea unguium quando há várias
etiológico: T. rubrum. se com onicólise e hiperceratose
co
unhas. Tratamento
subungueal.
demorado podendo
durar até 1 ano.
Placas circinadas com borda

s.
eritematosa e clareamento central.
Principal agente Tratamento tópico com
Tinea crural Poupa a bolsa escrotal!! Mais comum
etiológico: E. floccosum. antifúngicos.
em homens. Frequentemente
♥
associada com tinea pedis.

eo
o
Tratamento é
ub
Área de alopecia com pelos

Principal agente
tonsurados, eritema e descamação. sempre sistêmico!!
ro
Tinea capitis etiológico: T. tonsurans e

Pode ser única ou múltipla. Pode Griseofulvina ou
id
M. canis.
é
complicar com Kerion celsi. terbinafina.

o
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CAI NA PROVA
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Có
(Hospital Militar de Área de São Paulo – SP – 2019) Criança de 5 anos apresentou lesão do
tipo placas anulares descamativas, circunscritas, com um centro claro e limites descamativos,
me
vesiculares, papulares ou pustulares como na foto abaixo:

Qual o diagnóstico mais provável para a lesão?
A) Tinea faciei.
B) Pitiríase versicolor.
C) Tinear corporis.
D) Tinea cruris.
E) Onicomicose.

MED
COMENTÁRIO:
A qualidade da fotografia é muito ruim e não é possível visualizar apropriadamente as lesões. Isso acontece com frequência nas provas,
mas você vai acertar as questões mesmo assim!! Leia atentamente o enunciado e ache as palavras-chave. O examinador descreve “placas
anulares descamativas, circunscritas, com um centro claro e limites descamativos, vesiculares”. Falou em placa anular com centro claro e
bordas descamativas e vesiculares, o diagnóstico só pode ser tinea corporis!!
Incorreta alternativa “A” Tinea faciei refere-se à infecção causada por fungos dermatófitos quando localizadas na face. Em adultos, pode
levar a tinea da barba. Apresenta-se como placas eritematosas e descamativas principalmente nas regiões malares, nariz e periocular.
Incorreta alternativa “B” A pitiríase versicolor é uma dermatomicose causada pela Malassezia sp. A descrição clínica no enunciado
é típica dessa condição. O nome “versicolor” indica que as lesões cutâneas podem assumir várias cores (eritematosas, hipercrômicas
ou hipocrômicas). Existe um sinal semiológico típico chamado Sinal de Zileri, que consiste na acentuação da descamação quando se
faz extensão da lesão. Outro sinal semiológico possível é o sinal da unhada ou sinal de Besnier, que consiste na descamação da lesão
m
raspando-a com a unha.
Correta a alternativa C
co
Esse é nosso diagnóstico e gabarito!
Incorreta alternativa “D” Tinea cruris é o termo para referir-se à infecção por fungos dermatófitos na região inguinocrural. Acomete mais
homens adultos.
Incorreta alternativa “E” Onicomicose é o termo para referir-se à micose na unha causada por dermatófitos. Apresenta-se mais
s.
frequentemente como onicólise (descolamento da lâmina ungueal do leito ungueal) e hiperqueratose subungueal.
3.4 CANDIDÍASE
♥
eo
o
Candidíase é um termo amplo para referir-

ub
FATORES DE RISCO PARA CANDIDÍASE

se a infecções por fungos do gênero cândida. Essas
ro
leveduras podem causar infecções na pele, mucosas

id
é
e até mesmo corrente sanguínea e órgãos internos.

o
Neste livro digital, trataremos apenas sobre as

nã
candidíases cutâneas e de mucosa oral.

a
Existem diversas espécies de cândida, sendo

dv
pi
a mais comum a Candida albicans. Outras espécies

Có
menos comuns são C. tropicalis, C. parapsilosis e C.

Krusei. É um fungo do tipo levedura que é comensal,
me
ou seja, é encontrado naturalmente na pele e mucosas

de indivíduos saudáveis. Em algumas circunstâncias,
há um maior risco de perda do equilíbrio cândida-hospedeiro e há uma proliferação do fungo acima do normal com desenvolvimento da
doença.
Sem dúvidas, o diabetes mellitus é uma das principais condições associada ao desenvolvimento de candidíase cutânea e mucosa. O
uso de antibióticos altera a flora cutânea e quebra o equilíbrio entre os microrganismos facilitando também o supercrescimento das cândidas.
Às vezes, a história de uso prévio de antibiótico é a dica do examinador para fazê-lo pensar em candidíase! Pacientes com neoplasias
malignas, principalmente quando imunossuprimidos pela quimioterapia, também apresentam maior risco de desenvolver candidíase.

MED
3.4.1 CANDIDÍASE ORAL

A candidíase oral acomete mais frequentemente recém-nascidos e idosos que utilizam
prótese dentária. Também é muito comum em pacientes infectados pelo HIV. Manifesta-se com
placas esbranquiçadas na boca que confluem e podem afetar a língua, a mucosa jugal, palato ou
gengiva. Essas placas esbranquiçadas são facilmente removidas com o auxílio de uma espátula e,
após a remoção, é possível ver um fundo eritematoso e brilhante.
m
co
s.
Candidíase oral apresentando-se com placas esbranquiçadas na língua de uma criança (fotografia à esquerda) e um adulto (fotografia à direita). Essas placas são
facilmente removíveis com o auxílio de uma espátula
♥
eo
o
Um outro tipo de candidíase oral é chamado de queilite

ub
angular. Ela é caracterizada por eritema, fissura e maceração nos
ro
ângulos da boca. É uma forma de candidíase que está associada

id
é
com prótese dentária mal adaptada e que leva a acúmulo de

o
saliva nessa região. Em crianças que costumam lamber os lábios,

nã
também é possível o desenvolvimento dessa condição.

a
Há, ainda, um outro tipo de candidíase oral chamada de

dv
pi
glossite romboidal mediana, que se apresenta como uma placa Observe o eritema, fissura e maceração no ângulo da boca de uma paciente
Có
eritematosa e brilhante na região central da língua. com queilite angular.

me
CAI NA PROVA
(SECRETARIA DE ESTADO DA PARAÍBA – PB – 2013) As seguintes alterações de língua são patológicas e exigem tratamento:
A) língua pregueada.
B) língua em framboesa.
C) freio lingual curto.
D) língua geográfica.
E) glossite romboide mediana.

MED
COMENTÁRIO:
Incorreta alternativa “A” Língua pregueada (escrotal ou fissurada) é uma condição benigna que afeta o dorso da língua. Poucos ou
numerosos sulcos ou entalhes são observados no dorso da língua. A língua fissurada pode fazer parte da síndrome de Melkersson-
Rosenthal (paralisia facial + queilite granulomatosa + língua geográfica) e é um achado comum na síndrome de Down. Não necessita de
tratamento.
Correta a alternativa B A língua em framboesa ou morango é um aspecto vermelho vivo com papilas evidentes. É encontrada na
escarlatina e na doença de Kawasaki, porém é uma condição que indica uma patologia. Esse foi o gabarito oficial da banca.
Incorreta alternativa “C” O freio curto da língua recebe o nome de anquiloglossia. Por regra, não necessita de tratamento, pois não leva a
alterações de fala ou alimentação. Em alguns casos mais graves pode ser necessário intervenção cirúrgica.
Incorreta alternativa “D” A língua geográfica é uma condição benigna caracterizada por placas vermelhas bem demarcadas nas regiões
lateral e dorsal da língua com bordas finas, brancas e circinadas. Na maior parte das vezes, é assintomática e não é necessário nenhum tipo
m
de terapia. Há alguns estudos que associam a língua geográfica a uma maior chance de ter psoríase.
co
Correta a alternativa E A glossite romboidal mediana apresenta-se como uma área de eritema bem demarcada, oval ou em forma
de diamante, com atrofia localizada no dorso da língua. Tem uma associação comprovada com candidíase e, por isso, é prescrita terapia
antifúngica com pastilha de clotrimazol ou fluconazol oral. A banca examinadora considerou incorreta essa alternativa, porém cabe recurso!
Gabarito oficial: Alternativa B.
s.
Gabarito EstratégiaMed: Alternativas B e E.
♥
3.4.2 INTERTRIGO POR CÂNDIDA

eo
o
ub
A Candida albicans possui uma predileção por dobras
ro
cutâneas, já que essas áreas são mais úmidas e quentes. As dobras

id
mais frequentemente acometidas são a região inguinocrural,

é
sulco interglúteo, interdigital, inframamária, axilas e na dobra do

o
nã
Placa eritematosa, bem delimitada, macerada com fissura no sulco abdome em pacientes obesos.
interglúteo de um paciente com candidíase intertriginosa.
a
dv
pi
Có
Acervo pessoal
O paciente apresenta-se com uma erupção pruriginosa

me
com placas eritematosas e maceradas, úmidas, com pápulas e

pústulas satélites. As pústulas rompem-se e deixam um colarete
arredondado de descamação.
Criança com candidíase intertriginosa na região de fraldas. Observe as
pápulas e pústulas satélites marcadas pelos círculos azuis.

MED
Conversamos sobre dermatite de fraldas, você se lembra, não é mesmo?? A dermatite de fraldas é uma dermatite de contato
irritativa pela presença de fezes e urina em contato direto com a pele da criança. Enfatizamos muito que, quando há o surgimento de
pápulas e pústulas satélites, o diagnóstico de infecção secundária por candidíase impõe-se!!! Observe que, nesse exemplo, estamos
falando de uma candidíase intertriginosa por cândida!! Portanto, nunca se esqueça que sempre que um examinador descrever que há
pápulas e pústulas satélites, ele está dizendo que você está diante de um quadro de candidíase!
No caso do intertrigo por cândida da região inguinocrural, a infecção, geralmente, inicia-se na região inguinal e acomete parte interna
de coxas, região perineal e perianal. O principal diagnóstico diferencial é com tinea crural. Porém, como discutimos há pouco, na tinea crural
a bolsa escrotal costuma ser poupada. Já na candidíase, a bolsa escrotal é acometida!
m
CAI NA PROVA
co
(UNOCHAPECÓ – SC – 2015) Homem, 40 anos, apresenta lesões eritematoescamosas, com pústulas-satélites nas regiões inguinocrurais,
estendendo-se pela bolsa escrotal. O diagnóstico mais provável e um possível tratamento sistêmico, respectivamente, são:
A) candidíase; terbinafina.
B) candidíase; itraconazol.
s.
C) dermatofitose; itraconazol.
D) dermatofitose; terbinafina.
COMENTÁRIO:
♥
eo
o
Estamos diante de um paciente com lesões eritematoescamosas na região inguinocrural. O diagnóstico diferencial que se impõe é
ub
entre candidíase intertriginosa e dermatofitose (tinea cruris). O achado de pápulas e pústulas satélites fortalece muito o diagnóstico de
ro
candidíase intertriginosa. E o acometimento da bolsa escrotal?? Discutimos que a dermatofitose poupa a bolsa escrotal e a candidíase
id
afeta essa região.

é
Incorreta alternativa “A” A terbinafina possui pouca ação contra a cândida. Ela é a droga de escolha para o tratamento das dermatofitoses.
o
nã
Correta a alternativa B O diagnóstico é de candidíase intertriginosa e o tratamento é realizado com derivados azólicos (fluconazol,
a
cetoconazol, itraconazol e isaconazol).

dv
pi
Incorretas alternativas “C e D” O diagnóstico não é de dermatofitose como discutimos anteriormente.

Có
É muito comum o surgimento de cândida na região interdigital das mãos em pessoas que trabalham em contato direto com água como
lavadeiras e donas de casa. Nesses casos, há maceração e fissuras entre os dedos. Geralmente, o terceiro e quarto espaços interdigitais são
me
mais acometidos.
3.4.3 PARONÍQUIA
Paroníquia é um termo para referir-se à inflamação das sobras periungueais (pele ao redor das unhas). Nem sempre é causada por
cândida, porém iremos discutir esse assunto aqui para melhor entendimento. As paroníquias podem ser crônicas ou agudas.
Paroníquia aguda – nesse caso há edema, eritema, pústulas e saída de secreção purulenta no tecido ao redor das unhas. Geralmente,
ocorre após pequenos traumas no tecido peringueal (na manicure, por exemplo) e há entrada de bactérias, geralmente o S. aureus. O
tratamento consiste na limpeza do local, uso de antibióticos tópicos e drenagem cirúrgica no caso de haver coleção de pus.

MED
m
Duas fotografias de paroníquia aguda com eritema, edema e coleção purulenta ao redor da unha. É importante realizar drenagem cirúrgica e uso de antibióticos
tópicos. Os antibióticos tópicos mais utilizados são ácido fusídico e mupirocina.
co
Paroníquia crônica – é uma infecção por cândida. Esse tipo é
de instalação mais lenta com eritema, edema e hipertrofia do tecido
peringueal. O dano crônico nesse tecido leva à distrofia ungueal.
s.
Está fortemente associada a diabetes mellitus e a trabalhadores
que constantemente estão em contato com água, como donas de
casa, lavadoras, pescadores e cozinheiros. O tratamento é realizado
com antifúngicos tópicos e o paciente é orientando a utilizar luvas Paroníquia crônica com eritema e hipertrofia ao redor do polegar. Observe
♥
eo
quando for realizar atividades que exponham as mãos à água. que há distrofia ungueal!
o
ub
ro
id
é
3.4.4 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

o
Para o diagnóstico da candidíase, podemos utilizar o mesmo exame micológico direto descrito para os dermatófitos. Como a cândida
nã
é um fungo leveduriforme, o que visualizamos no miscroscópio são leveduras (estruturas arredondadas) pseudo-hifas. A visualização das
a
estruturas fúngicas fecha o diagnóstico.

dv
pi
O tratamento é feito principalmente com antifúngicos azólicos ou nistatina de uso tópico. Em caso de candidíase oral, utilizamos
Có
nistatina na apresentação de suspensão oral utilizada quatro vezes ao dia. A suspensão deve ser bochechada e mantida por vários minutos na
boca e depois engolida. No caso das candidíases cutâneas, geralmente, utilizamos cremes azólicos como cetoconazol, clotrimazol e isaconazol,
me
aplicados até a resolução das lesões. Em casos muito extensos ou refratários, o tratamento deve ser feito com azólicos administrados de forma
sistêmica. É importante orientar e tratar os fatores desencadeantes. Orientação sobre perda de peso e tratamento do diabetes mellitus, por
exemplo, são fundamentais, sob risco de o paciente apresentar recidivas frequentes da candidíase. Utilizar talcos em áreas úmidas ajuda a
não deixar o ambiente propício para proliferação fúngica e também deve ser utilizado.

MED
A nistatina é uma boa droga para o tratamento da candidíase, porém não deve ser utilizada para tratamento
de dermatofitoses, pois não há ação contra essa classe de fungos!!
CAI NA PROVA
(Hospital Unviersitário Onofre Lopes – HUOL – UFRN – 2018) A infecção por leveduras do gênero Cândida é comum em nosso meio. A
candidose, em sua forma intertriginosa:
A) caracteriza-se pela presença de lesões satélites que se iniciam como vesículas ou pústulas, comumente detectáveis ao exame clínico.
m
B) acomete preferencialmente as dobras, porém as regiões submamárias e inguinais costumam ser poupadas.
C) raramente apresenta maceração.
co
D) tem a terbinafina via oral como principal indicação terapêutica.
COMENTÁRIO:
Vamos analisar as alternativas que versam especificamente sobre a forma intertriginosa.
s.
Correta a alternativa A É muito comum na candidíase intertriginosa o achado de pústulas satélites. Inclusive, é esse dado clínico
que nos permite identificar que uma dermatite de fraldas está infectada por cândida.
Incorreta alternativa “B” Vimos que as dobras são as áreas mais afetadas e isso inclui as regiões submamárias e inguinais.
♥
eo
Incorreta alternativa “C” Há, frequentemente, maceração nas lesões de cândida.

o
Incorreta alternativa “D” terbinafina não é uma boa droga para a cobertura de fungos do gênero cândida. As melhores opções são os
ub
azólicos (itraconazol, fluconazol, etc).

ro
id
3.5. OUTRAS MICOSES SUPERFICIAIS

é
o
nã
Existem três micoses superficiais pouco frequentes e que foram cobradas em pouquíssimas questões de Residência Médica até hoje!!
Portanto, faremos uma breve discussão sobre elas e, ao final, discutiremos uma questão que aborda esse tema de forma completa.
a
dv
pi
Có
3.5.1 PIEDRA BRANCA

Causada por fungo do gênero Trichosporon sp, é uma infecção superficial da cutícula (parte mais superficial) dos pelos. Pode afetar os
pelos do couro cabeludo, da barba e da região inguinal. O Trichosporon ovoides e Trichosporon inkin causam doença no couro cabeludo e
me
região genital, respectivamente. Apresenta alta prevalência na região Norte do Brasil. A piedra branca do couro cabeludo não tem predileção de
gênero, porém a da região genital é mais comum em adulto jovem do sexo masculino. Clinicamente, há nódulos amolecidos e esbranquiçados
aderidos aos pelos. Esses nódulos podem ser vistos a olho nu, porém, no microscópio, o diagnóstico é facilitado. O tratamento é realizado
com corte dos pelos da área afetada e aplicação de antifúngicos tópicos para reduzir a recorrência.
Não confunda os fungos dermatófitos Tricophytons com o agente da piedra branca que é do gênero
Trichosporon sp!!

MED
O principal diagnóstico diferencial da piedra branca é pediculose do couro cabeludo, sobre a qual conversamos anteriormente!!
A pediculose é um quadro extremamente pruriginoso, já a piedra branca é assintomática!
3.5.2 PIEDRA PRETA

Infecção fúngica crônica, benigna e assintomática da cutícula do pelo causada pela Piedraia hortae. Esse fungo é demáceo (produz
melanina e, por isso, é preto) e altamente contagioso. Essa doença é prevalente na região Amazônica, afeta ambos os sexos, porém com
leve predomínio nos homens. Clinicamente, apresenta-se como nódulos enegrecidos, firmes, aderidos à haste dos fios do couro cabeludo.
Esses nódulos podem ser vistos a olho nu, porém podem ser melhor visualizados ao microscópio. O tratamento consiste no corte dos cabelos
associado ao uso de antifúngicos tópicos.
COMPARAÇÃO DE PIEDRA BRANCA E PIEDRA PRETA
m
Nódulos brancos e amolecidos na Tratamento com cortes dos
co
Agente etiológico:
PIEDRA BRANCA haste dos pelos do couro cabelos e antifúngicos
Trichosporon sp.
cabeludo ou região genital. tópicos.
Tratamento com cortes dos

Agente etiológico: Nódulos pretos e firmes na haste
s.
PIEDRA PRETA cabelos e antifúngicos
Piedraia hortae. dos pelos do couro cabeludo.
tópicos.
♥
3.5.3 TINEA NEGRA

eo
A tinea negra é uma infecção fúngica da camada córnea causada

o
Acervo pessoal
ub
pelo fungo demáceo Hortae werneckii. É uma micose predominante de

ro
zonas tropicais e temperadas, tendo sido descrita primeiramente no Brasil.

id
Atinge pessoas de todas as idades, porém é mais frequente entre jovens

é
em torno dos 20 anos do sexo masculino.

o
nã
Apresenta-se clinicamente como manchas amarronzadas ou

acastanhadas, com limites precisos e crescimento centrífugo. Localiza-
a
dv
pi
se predominantemente na região palmoplantar. O principal diagnóstico

Có
diferencial é feito com melanoma acral que também se apresenta como

uma mancha ou placa enegrecida na região palmoplantar. Para comprovar
o diagnóstico, podemos fazer o exame micológico direto (como descrito
me
anteriormente), em que é possível visualizar hifas demácias septadas. O

Observe a mácula acastanhada, arredondada, bem delimitada (seta
verde) na palma da mão de uma criança com tinea negra. tratamento é realizado com agentes ceratolíticos (ácido salicílico, por
exemplo) e antifúngicos de uso tópico. A recidiva não é comum.
Apesar de a tinea negra ser chamada de “tinea” ela é diferente das dermatofitoses discutidas
anteriormente!! Os dermatófitos são fungos que formam hifas septadas, porém são hialinos (claros, pois não
produzem melanina). Já o Hortae werneckii possui hifas septadas demáceas (produzem melanina e, por isso, são
pretos ou amarronzados). Isso se reflete na clínica de uma mancha acastanhada ou amarronzada!!

MED
CAI NA PROVA
(UNCISAL – AL - 2018) Assinale a alternativa incorreta em relação às micoses superficiais.
A) A piedra branca é provocado por leveduras do gênero Trichosporon sp.
B) A tinha nigra acomete principalmente a camada córnea das regiões palmoplantares.
C) A piedra preta é caracterizada por nódulos firmes, escuros, aderidos ao pelo.
D) A pitiríase versicolor caracteriza-se por lesões maculares, descamativas, de cor variável, do branco ao acastanhado.
E) A piedra branca caracteriza-se por nódulos de consistência firme, aderidos ao pelo.
COMENTÁRIO:
Essa é a questão específica que caiu envolvendo esse tema. Às vezes, o examinador apronta uma dessas e precisamos estar atentos.
m
Correta alternativa “A” De fato, a piedra branca é uma infecção fúngica superficial crônica causada por leveduras do gênero Trichosporon.
É um grande diferencial de pediculose do couro cabeludo. T. ovoides e T. inkin causam doença no couro cabeludo e crural, respectivamente.
co
A região com maior prevalência no Brasil é a região norte e não o nordeste. O tratamento é difícil, sendo, muitas vezes, necessário cortar
os pelos.
Correta alternativa “B” Tinea negra, infecção fúngica crônica e assintomática da camada córnea causada pelo fungo Hortae werneckii.
Caracteriza-se por máculas acastanhadas ou enegrecidas principalmente na superfície das palmas, mas podem ocorrer na região plantar,
s.
pescoço e tórax. Algumas vezes, por ter coloração escura, pode ser confundida com melanoma lentiginoso acral. Como o fungo localiza-se
na camada córnea, o tratamento é fácil com uso de queratolíticos e antifúngicos tópicos com pouca recidiva.
Correta alternativa “C” A piedra preta é causada pelo fungo filamentoso demáceo
Piedraia hortae, composta por nódulos firmes irregulares de coloração preta, também localizados na cutícula do pelo.
♥
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Correta alternativa “D” Como discutimos anteriormente, a pitiríase versicolor recebe esse nome pelas várias cores que pode apresentar
o
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na clínica.
ro
Incorreta a alternativa E Os nódulos da piedra branca são mais amolecidos quando comparados com a da piedra preta, que são
id
é
mais firmes. Questão absurda. Foi copiada de um artigo dos anais brasileiros de dermatologia. Alguns outros artigos dizem que a piedra
branca possui nódulos firmes.
o
nã
Para finalizar nossa discussão, observe agora esse resumo dos locais de infecção que cada um dos fungos discutidos neste livro digital
a
dv
pi
pode causar!
Có
PADRÃO DE LOCAIS DE INFECÇÃO DAS MICOSES SUPERFICIAIS.

me
Gênero Pele Pelos Unhas

Trichophyton X X X
Microscoporum X X
Epidermophyton X
Piedra branca (Trichosporon sp) X
Piedra negra (Piedraia hortae) X
Tinea negra (Hortae werneckii) X

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador
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Copie o link abaixo e cole no seu navegador
para acessar o site
co
s. https://bit.ly/3jM22lT
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Resolva questões pelo app

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Aponte a câmera do seu celular para

o QR Code abaixo e acesse o app
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Có
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Baixe na Google Play Baixe na App Store
Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
QR Code ou busque na sua loja de apps.

MED
CAPÍTULO
5.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. SITTAR, José; PIRES, Mario. Dermatologia na prática Médica. São Paulo: Roca, 2007. ISBN 978-85-7241-695-5
2. BELDA JUNIOR, Walter; DI CHIACCHIO, Nilton; CRIADO, Paulo (ed.). Tratado de dermatologia. São Paulo: Atheuneu, 2014.
3. PETERSEN VITELLO KALIL, Célia Luiza (org.). Dermatologia. Tradução: Adriana de Carvalho Corrêa. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
4. WOLFF, K.; GOLDSMITH, L.; KATZ, S.; GILCHREST, B.; PALLER, AS.; LEFFELL, D. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 8th. ed. New
York: McGraw-Hill, 2011.
m
CAPÍTULO
6.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
co
Terminamos mais um livro digital de dermatologia. Dessa forma, acabamos as principais dermatoses infecciosas. Agora, é hora
de praticar em nosso imenso banco de questões. Foque bastante em escabiose e em dermatofitoses. Lembre-se de estudar as micoses
subcutâneas e profundas, bem como as piodermites nos livros de infectologia e as doenças exantemáticas nos livros de pediatria!
s.
Em caso de dúvidas, não hesite em contatar-nos!
Contatos:
Fórum de dúvidas
Instagram: @profbruno.souza
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Neste livro digital, trataremos de outras dermatoses infecciosas

Como você pode ver, doenças por parasitas é o mais cobrado

dentre os três, porém todos possuem sua relevância nas provas.

Vamos começar mais uma jornada!

1.0 DOENÇAS PARASITÁRIAS 5

1.2.3. PEDICULOSE DO COURO CABELUDO 17

1.2.3.3 APRESENTAÇÃO CLÍNICA 18

1.2.3.4 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 19

1.2.5. TABELA COMPARATIVA ENTRE AS PEDICULOSES 22

1.4.2. MIÍASE PRIMÁRIA (BERNE) 25

Prof. Bruno Souza| Curso Extensivo | 2023 3

3.3.2 TINEA CORPORIS 51

3.3.3 TINEA PEDIS 53

3.3.6 TINEA CAPITIS 57

3.3.9 RESUMO DAS PRINCIPAIS DERMATOFITOSES 62

3.4.1 CANDIDÍASE ORAL 65

Prof. Bruno Souza| Curso Extensivo | 2023 4

1.0 DOENÇAS PARASITÁRIAS

exclusivamente na parte mais superior da epiderme (camada córnea). Na

cabeça há um aparato que permite a secreção de enzimas proteolíticas

que degradam a ceratina. Isso será importante para entendermos o

Nós precisaremos conversar um pouco sobre o ciclo de

Prof. Bruno Souza| Curso Extensivo | 2023 5

CICLO DE VIDA SARCOPTES

Prof. Bruno Souza| Curso Extensivo | 2023 6

1.1.4 APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Acervo pessoal Acervo pessoal Acervo pessoal

Paciente com escabiose com pápulas

Prof. Bruno Souza| Curso Extensivo | 2023 7

Acervo pessoal Acervo pessoal

Prof. Bruno Souza| Curso Extensivo | 2023 8

Acervo pessoal Acervo pessoal

- local característico de acometimento da escabiose.

intenso do que na população em geral.

Prof. Bruno Souza| Curso Extensivo | 2023 9

Acervo pessoal Acervo pessoal Acervo pessoal

B) a presença de lesões palmoplantares pode ser observada nessa faixa etária.

C) o tratamento da mãe poderá ser dispensado em decorrência da amamentação.

D) a epidemiologia não é um dado importante para o diagnóstico nessa faixa etária.

face, couro cabeludo e região palmoplantar.

Essas regiões são, tipicamente, poupadas em adultos e crianças maiores.

lactentes podemos ver vesículas nessa topografia. Não é comum em adultos.

Prof. Bruno Souza| Curso Extensivo | 2023 10

Streptococcus pode levar à glomerulonefrite pós-estreptocócica!!

Prof. Bruno Souza| Curso Extensivo | 2023 11

Escabiose clássica = poucos ácaros.

mais abordada nas provas de Residência Médica!! Portanto, 5% em loção ou creme.

Prof. Bruno Souza| Curso Extensivo | 2023 12

estão amamentando e crianças menores de 2 meses!

Prof. Bruno Souza| Curso Extensivo | 2023 13

COMPARAÇÃO ENTRE AS DROGAS PARA TRATAMENTO DA ESCABIOSE

Não deve ser utilizada em

Administrada por via oral e Não deve ser utilizada em

Atualmente, está em desuso

1.1.9 TRATAMENTO DOS CONTATOS E DO

Para que haja êxito no tratamento da escabiose, não basta tratar

seu paciente!! É necessário que seja realizado tratamento de todos os

pessoas podem ser carreadoras assintomáticas do Sarcoptes scabiei e