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    TCE Roberta Roepke MasterClassAMIB

    Enviado por

    Giancarlo Maruri Munaretto
    [1] O documento discute epidemiologia, classificação de gravidade clínica e principais lesões do traumatismo cranioencefálico (TCE). [2] TCE ocorre com mais frequência em jovens devido a acidentes de trânsito e quedas, e em idosos por quedas de baixa energia. [3] A escala Glasgow é usada para classificar a gravidade clínica do TCE em leve, moderado ou grave.

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    Giancarlo Maruri Munaretto
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    [1] O documento discute epidemiologia, classificação de gravidade clínica e principais lesões do traumatismo cranioencefálico (TCE). [2] TCE ocorre com mais frequência em jovens devido a acidentes de trânsito e quedas, e em idosos por quedas de baixa energia. [3] A escala Glasgow é usada para classificar a gravidade clínica do TCE em leve, moderado ou grave.

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    [1] O documento discute epidemiologia, classificação de gravidade clínica e principais lesões do traumatismo cranioencefálico (TCE). [2] TCE ocorre com mais frequência em jovens devido a acidentes de trânsito e quedas, e em idosos por quedas de baixa energia. [3] A escala Glasgow é usada para classificar a gravidade clínica do TCE em leve, moderado ou grave.

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    Giancarlo Maruri Munaretto
    [1] O documento discute epidemiologia, classificação de gravidade clínica e principais lesões do traumatismo cranioencefálico (TCE). [2] TCE ocorre com mais frequência em jovens devido a acidentes de trânsito e quedas, e em idosos por quedas de baixa energia. [3] A escala Glasgow é usada para classificar a gravidade clínica do TCE em leve, moderado ou grave.

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    Traumatismo

    Cranioencefálico
    Epidemiologia
    Distribuição bimodal

    Jovens: trauma de alta energia → acidentes de transito, quedas de alta


    energia e agressões

    Idosos: trauma de baixa energia → quedas de baixa energia


    Epidemiologia
    Global Burden of Disease
    27 milhões de TCE por ano no mundo
    Classificação de Gravidade Clínica

    Marcar NT onde não for possível


    avaliar

    Anotar componentes de
    maneira separada

    https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/acidente-vascular-cerebral-%28AVC%29-no-adulto/glasgow
    Reatividade pupilar e atualização do GCS
    O escore será subtraído:

    - 2 pontos = nenhuma pupila reativa


    - 1 ponto = 1 pupila reativa
    - 0 ponto = ambas pupilas reativas

    GCS-P de 1 a 15
    Classificação de Gravidade Clínica de acordo com GCS
    LEVE = 13-15
    MODERADO = 9-12
    GRAVE = <=8

    Avaliação ideal após medidas de ressuscitação inicial: corrigir confundidores

    GCS → Simples, reprodutível, valor prognóstico, subgrupos com evolução clínica específica,
    componente motor tem o maior valor prognóstico
    TCE: Principais lesões
    em TC crânio
    Hematoma subdural agudo

    Lesão de veias-ponte

    Contido pela foice → não expande para o hemisfério contralateral

    Associado à contusão
    Hematoma subdural crônico

    Subagudo e Cronico
    Hematoma epidural

    Artéria meníngea média

    Associado a fraturas
    Limitado pelas suturas

    Maioria parietal e temporal

    Formato lenticular
    Hemorragia subaracnóidea traumática

    Não produz efeito de massa

    Associado a pior prognóstico

    Não tem o mesmo comportamento clínico da etiologia aneurismática


    Contusão

    Expansíveis

    Produz efeito de massa

    Maioria frontal e temporal


    Lesão Axonal Difusa (LAD)

    Não produz efeito de massa

    Associado a pior prognóstico

    Não tem o mesmo comportamento clínico da etiologia aneurismática


    Desvio de linha média

    Como medir:
    Edema cerebral difuso

    Perda de diferenciação substância branca-cinzenta

    Associado a lesões secundárias


    Classificação tomográfica
    Escalas de Marshall e Rotterdam
    Critérios para realização de TC
    crânio no TCE leve

    Quando repetir TC de crânio?


    Em 6-12h se GCS <15 ou TC anormal
    Monitorização da PIC
    VANTAGENS
    Monitorização contínua
    Exame clínico pouco sensível e
    específico
    Previne tratamento desnecessário da
    HIC
    Intraventricular = drenagem de LCR

    DESVANTAGENS
    Infecção
    Hematomas
    Obstrução/mau funcionamento
    Não reflete variações regionais da PIC
    Indicação de monitorização da PIC

    Monitorização da PIC em pacientes salváveis:

    • GCS 3-8 + TC alterada

    • GCS 3-8 + TC normal + 2 de 3:


    • > 40 anos
    • Postura motora anormal
    • PAS < 90 mmHg
    P1

    P2

    P3
    BEST TRIP
    RCT tratamento guiado para PIC <20mmHg
    x guiado por exame clínico e radiológico

    PIC
    Exame clínico e TC seriados
    (0h, 48h, 5-7d)

    Sem diferença desfecho combinado morte e


    funcional
    Maior intensidade de tratamento no grupo
    clinico/radiológico
    Monitorização multimodal

    EEG contínuo

    Monitorização da oximetria cerebral (PBtO2)

    Microdiálise cerebral

    US e Doppler transcraniano (Neuro-POCUS)


    Medidas básicas
    Cabeceira elevada e centrada
    Evitar hipotensão
    PAS >100, PAM >65
    Se PIC, PPC 60-70
    SatO2 >94%
    Sedoanalgesia para RASS 0/-2
    Normocapnia PCO2 35-45 mmHg
    Normonatremia Na 135-145 mEq/L
    Normotermia 36-37,9oC
    Euglicemia 140-180 mg/dL
    Hb >7g/dL
    Profilaxia de Crise epiléptica
    Fatores de Risco clássicos → profilaxia

    GCS <10
    Contusão cortical
    Hematoma epidural, subdural, intraparenquimatoso
    Fratura com afundamento
    Trauma penetrante
    Crise sintomática nas primeiras 24h

    Pelo BTF: TCE grave

    Fenitoína por até 7 dias: ataque 15-20mg/Kg IV + manutenção 100mg IV 8/8h por 7 dias
    Opção: Levetiracetam pelo perfil, mas sem estudos suficientes

    Uso prolongado: efeitos cognitivos negativos


    Corticóides

    Contraindicados!

    CRASH Trial:
    RCT 10008 pacientes com TCE GCS <15, uso de
    metilprednisolona 2g + 0,4g/h em 48h

    Aumento de mortalidade em 2 semanas


    Profilaxia de TEV
    Alto risco de TEV x Alto risco de expansão de hematomas intracranianos

    Considerar também fatores extra-neuro

    Indicada profilaxia química após 48-72h com hematomas estáveis há >24h

    Alternativa: profilaxia mecânica


    - Compressor pneumático intermitente euquanto sem HNF/enoxaparina
    Antibioticoprofilaxia
    Na passagem de PIC: não indicados

    No trauma penetrante e fístula liquórica com baixa evidência


    Na fratura exposta de calota craniana: extrapolando de fraturas de extremidades

    Opcões

    - Ceftriaxone 2g 12/12h + clindamicina 600mg 6/6h por24-48h


    - Cefuroxima 750mg 8/8h por 3-5 dias
    Nutrição e controle glicêmico
    Alto gasto energético

    Recomendação de início de dieta enteral em até 48h

    Controle glicêmico: até 180mg/dL


    Inflamação x Disautomia x Infecção
    Resposta inflamatória pós TCE
    • Pode levar à disfunção orgânica

    Está relacionada ao risco de infecções


    • Pneumonia

    Intensidade do tratamento/suporte também


    influencia este risco

    Frequentemente difícil diferenciar


    Tratamento de HSP
    Evitar gatilhos

    Opióides: morfina
    Beta bloqueadores: propranolol
    Clonidina, dexmedetomedina
    Gabapentina
    Baclofeno
    Bromocriptina
    Principal escala de desfecho em TCE
    Glasgow Outcome Scale Extended
    Neuroprognosticação “No head injury is too
    severe to despair of, nor too trivial to ignore”
    Hipócrates

    Fatores prognósticos:
    Clínicos: idade (>40 anos), GCS pós ressuscitação, pupila, hipóxia, hipotensão, natureza
    da lesão, PIC, comorbidades, país

    Radiológicos: TC : obliteração de cisterna da base, desvio de linha média, hemorragias


    petequiais, HSA, lesão não evacuada, lesão de tronco / RM : lesão corpo caloso, corona
    radiata, dorsolateral tronco

    Experimentais: biomarcadores

    http://www.tbi-impact.org/
    http://www.crash.lshtm.ac.uk/Risk%20calculator/
    Obrigado(a) !!

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