ASMA GRAVE EM ADULTOS

INTRODUÇÃO ETIOPATOGENIA

A asma é uma doença heterogênea, caracterizada por inflama- Doença multifacetada com etiologia multifatorial. Diferentes fa-
ção crônica das vias aéreas e limitação variável ao fluxo expiratório, tores de risco e interações ambientais são fundamentais para seu sur-
reversível espontaneamente ou com tratamento. gimento. Os fatores que influenciam a asma podem ser divididos em:
Manifesta-se clinicamente por sintomas respiratórios intermi- » Fatores ligados ao hospedeiro: associados ao desenvolvimento
tentes e recorrentes, incluindo sibilância, dispneia, aperto no peito e da doença. Predisposição genética (ex., genes ligados à atopia), idade,
tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade. obesidade.
» Fatores ligados ao ambiente: associados ao desencadeamento
EPIDEMIOLOGIA de sintomas ("gatilhos"). Sensibilizantes ocupacionais, alérgenos, fumaça
de cigarro, poluição ambiental, medicamentos, exercícios, alterações cli-
A asma é uma das doenças respiratórias crônicas mais preva- máticas.
lentes e afeta cerca de 1 a 18% da população mundial. O Brasil está
entre os países com maior prevalência de sintomas de asma, com esti- A alteração elementar na asma é a infla-
mativa de aproximadamente 20 milhões de habitantes vivendo com a mação crônica das vias aéreas caracteri-
doença. Apesar de todos os avanços no conhecimento da fisiopatologia zada pela presença de diferentes células,
da doença e da tendência temporal de redução da mortalidade em todo como eosinófilos, basófilos, mastócitos,
o mundo, a doença ainda está associada à elevada morbimortalidade e linfócitos, macrófagos e neutrófilos, e de
causa importante sobrecarga social e pessoal. citocinas produzidas por elas.
É uma doença de apresentação mais comumente em crianças e
adultos jovens, porém o início dos sintomas pode ocorrer em qualquer
A resposta imunológica na asma é do tipo Th2, a mesma obser-
década da vida, não sendo infrequente o surgimento dos sintomas na
vada na rinite, no eczema e, também, nas infecções helmínticas. Isso é
vida adulta. No sexo masculino, predomina na infância e, no feminino, a
importante porque guarda relação direta com os endótipos da asma.
partir da adolescência.
Uma vez iniciado esse processo, desencadeia-se uma resposta bronco-
constritora exagerada a estímulos normalmente não nocivos, determi-
nando os episódios de sintomas da doença, reversíveis espontaneamente
ou com tratamento. O estreitamento brônquico é resultante não apenas
da contração do músculo liso, mas, também, do edema da mucosa e da
hipersecreção de muco.
 Caso esse processo inflamatório não seja controlado e se perpe-
tue, estabelece-se um ciclo vicioso de agressão e reparo, que pode
desencadear o remodelamento das vias respiratórias (irreversível) com
depósito intersticial de colágeno na membrana basal. Por isso, podemos
encontrar a persistência de anormalidades clínicas e funcionais, como
sintomas, limitação ao fluxo de ar e broncoconstrição, mesmo na au-
sência de gatilho desencadeador.
O paciente vítima de uma exacerbação fatal de asma apresenta
como mecanismo desencadeador do óbito a hipoxemia grave e refratá-
ria, resultante da presença de tampões de muco nas vias aéreas que
impedem o fluxo de ar, compostos, principalmente, de eosinófilos e
células epiteliais mucosas descamadas em grande número.
Os elementos característicos vistos na necropsia desses pacientes
incluem os cristais de Charcot-Leyden (coalescência de grânulos eosi-
nófilos livres), corpúsculos de Creola (aglomerados de células epiteliais
mucosas) e espirais de Curschmann (moldes bronquiolares de muco).
Ocorre ainda edema de mucosa e submucosa, com presença de infil-
trado inflamatório local. Diferentemente dos fenótipos, os endótipos agrupam características
fisiopatológicas consistentes, como vias metabólicas, inflamatórias, imuno-
lógicas e de remodelação, envolvidas na patogênese da doença.

FENÓTIPOS E ENDÓTIPOS

Um fenótipo de uma doença descreve as características comuns

clinicamente observáveis, sem que haja, necessariamente, uma relação
direta com a fisiopatologia subjacente.
A classificação em fenótipos tem como objetivo facilitar o enten-
dimento das manifestações clínicas, do desencadeamento de crises, dos
gatilhos e da resposta ao tratamento.
 QUADRO CLÍNICO PRINCIPAIS FATORES DESENCADEANTES DE SINTOMAS NA ASMA
• Alérgenos ambientais ou ocupacionais: pólens, fungos, ácaros, pelos
A asma manifesta-se, classicamente, com episódios recorrentes de de animais, fibras de tecidos;
sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, principalmente, no período • Exposição a irritantes: fumo, poluição do ar, aerossóis;
noturno ou pela manhã, ao despertar, sendo sua gravidade variável ao • Drogas: aspirina, anti-inflamatórios não hormonais, betabloqueado-
longo do dia e do tempo (semanas, meses, anos). res;
A maioria dos pacientes asmáticos tem outras manifestações atópi- • Alterações climáticas, exposição ao ar frio, alterações emocionais
cas, sobretudo rinite alérgica. Um marco importante é a melhora dos sin- e exercícios.
tomas, espontaneamente ou pelo uso de medicações específicas, como
broncodilatadores e/ou corticoides inalatórios ou sistêmicos. As exacerbações da asma são episódios caracterizados por uma
Além disso, durante o período intercrítico, o paciente geralmente piora dos sintomas, tais como dispneia, tosse, sibilância, opressão torácica
permanece assintomático ou oligossintomático, embora, nas formas graves e piora progressiva da função pulmonar.
e/ou prolongadas da doença, os sintomas possam ser contínuos. Por isso, Normalmente, ocorrem em resposta à exposição a algum agente
devemos sempre caracterizar a frequência, a intensidade e o horário de (infecção viral do trato respiratório, pólen ou poluição) e/ou má adesão
surgimento dos sintomas (diário, semanal, noturno provocando despertar, terapêutica às medicações de controle. No entanto, uma parcela dos
ao fazer exercícios). pacientes pode cursar com exacerbações sem exposição deflagrada.
É importante avaliar, também, fatores precipitantes ou agravantes,
uso de medicações para alívio dos sintomas, medicações de controle da
doença, tratamentos anteriores, exacerbações prévias e tratamentos re-
EXAMES COMPLEMENTARES
quisitados, presença de comorbidades e história familiar.
A presença, ou não, de alterações ao exame físico está diretamente Classicamente, apresenta-se como um distúrbio ventilatório obs-
relacionada à existência de obstrução ao fluxo aéreo, ou seja, se o paci- trutivo (DVO), caracterizado pela redução dos fluxos e volumes expira-
ente está no período intercrítico – em geral, assintomático – ou em exa- tórios forçados (VEF1/CVF < 0,70 ou abaixo do limite inferior da norma-
cerbação, por exemplo. O principal achado são os sibilos, que variam con- lidade) e relacionado ao aumento da resistência das vias aéreas.
forme a gravidade da obstrução. Inicialmente, são audíveis somente na Além disso, outra característica marcante da doença é a presença
expiração forçada; posteriormente, são audíveis na expiração não forçada; de reversibilidade, total ou parcial, da limitação ao fluxo aéreo, que se
e, por fim, nos pacientes mais graves, podem ser audíveis na inspiração e identifica, na espirometria, por meio da resposta broncodilatadora posi-
na expiração. Lembre-se de que, em obstruções extremas, os sibilos de- tiva, com aumento em VEF1 de 200 mL (absoluto) e 12% (porcentagem
saparecem em conjunto com o som vesicular, caracterizando o “tórax do basal) quando se comparam os valores pré-broncodilatador e pós-
silencioso”. Outras alterações ao exame físico incluem taquipneia, prolon- broncodilatador.
gamento do tempo expiratório e presença de tiragens, conforme a gravi- Classicamente, a asma comporta-se como um distúrbio ventilatório
dade da apresentação clínica. obstrutivo (DVO) com resposta broncodilatadora positiva.
 No protocolo de broncoprovocação induzida por exercício, a de-
monstração de queda do VEF1 de pelo menos 10 a 15% após também é
compatível com teste positivo. É importante ressaltar que o teste po-
sitivo confirma a presença de hiper-responsividade das vias respirató-
rias (HRVR) e, isoladamente, não necessariamente de asma.

ACHADOS NA ESPIROMETRIA CLÁSSICA DO PACIENTE COM ASMA ACHADOS DE EXAMES COMPLEMENTARES COMPATÍVEIS COM ASMA
1. Limitação do fluxo de ar das vias respiratórias: relação VEF1/CVF <0,7. 1. Variabilidade diurna >20% e/ou aumento de, pelo menos, 15% no PFE
2. Presença de resposta broncodilatadora positiva: aumento de VEF1 ≥200 após inalação de broncodilatador ou curso oral de corticoide.
mL e ≥ 12%. 2. Redução de pelo menos 20% no VEF1 basal no teste de broncopro-
vocação.
» Espirometria normal não exclui o diagnóstico de asma.
Pensando no fenótipo alérgico, a identificação de atopia por meio
A medida seriada do pico de fluxo expiratório (PFE) pode ser uma de dosagem de IgE sérica total ou específica (RAST) ou por testes
alternativa na ausência da espirometria ou na espirometria normal, ainda cutâneos com aeroalérgenos (prick test) é útil. A medida, direta ou
que menos acurada. indireta, de inflamação eosinofílica em vias aéreas também faz parte
O teste é realizado por intermédio de um aparelho – o peak flow– do arsenal investigativo da asma.
e é considerado positivo e indicativo de asma quando apresenta uma vari-
abilidade diurna exagerada (> 20%), considerando-se medidas matinais e DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
vespertinas obtidas durante, pelo menos, 2 semanas (com, pelo menos, três
medidas de cada vez). Apesar de a história clássica de asma ser de fácil identificação,
Também é indicativo de asma o aumento de, pelo menos, 15% no nem todos os pacientes manifestam o quadro clínico típico, ou não com-
PFE após inalação de broncodilatador ou curso oral de corticoide. preendem a variação de sintomas, fatores desencadeantes ou agravantes
Outro exame complementar capaz de auxiliar-nos diante de uma e fatores atenuantes, dificultando o diagnóstico clínico da doença.
espirometria normal, ou mesmo na ausência de resposta broncodilatadora, Lembre-se de que nem tudo que sibila é asma e de que, aproxi-
é o teste de broncoprovocação. Ele pode ser realizado pela inalação de madamente, 20% dos pacientes com DPOC podem apresentar hiperreati-
agentes broncoconstritores, como a metacolina e a histamina, ou por meio vidade brônquica, tornando a diferenciação ainda mais difícil.
de estímulos, como exercício, inalação de ar frio, solução salina hipertô-
nica, entre outros.
O teste consiste na inalação de doses crescentes desses fármacos,
seguida da medida da resposta broncoconstritora (redução de pelo menos
20% no VEF1 basal – CP20).
 Diante de uma exacerbação de asma, outros diagnósticos a
serem considerados são edema agudo de pulmão, tromboembolismo pul- Mesmo que os sintomas estejam controlados, a asma deve ser
monar agudo, corpo estranho e disfunção de prega vocal. considerada não controlada se houver história de exacerbação nas úl-
timas 4 semanas.
Alguns dos principais fatores de risco para as exacerbações são:
TRATAMENTO asma não controlada, uso inadequado ou não prescrição de corticoide
inalatório, VEF1 <60% do predito, uso frequente de broncodilatador de
resgate, gestação, tabagismo ou exposição ocupacional, intubação prévia
MANEJO DA ASMA BRÔNQUICA
ou admissão em UTI e, pelo menos, uma exacerbação grave nos últimos
O principal objetivo do manejo do paciente com asma é a ob- 12 meses.
tenção e manutenção do controle da doença, que compreende o con- Já a gravidade da asma refere-se à quantidade mínima de tra-
trole dos sintomas atuais e a prevenção ou minimização de preditores tamento necessário para manter o controle da doença e só pode ser
de desfechos desfavoráveis da doença, inflamação das vias respirató- realizada de maneira retrospectiva, geralmente, após 12 meses de tra-
rias e, possivelmente, piora da qualidade de vida. tamento/seguimento do paciente, e após a exclusão de causas impor-
Com relação ao manejo não farmacológico, devemos orientar tantes de descontrole, tais como comorbidades não tratadas, uso incor-
medidas específicas de controle ambiental para reduzir a exposição reto do dispositivo inalatório e não adesão ao tratamento.
domiciliar e ocupacional a gatilhos desencadeadores de sintomas da
asma. Além disso, os pacientes devem ser educados quanto à natureza
e evolução da doença, ao reconhecimento precoce das exacerbações e
à utilização adequada e correta dos dispositivos inalatórios prescritos
no tratamento.
A escala da GINA, por ser mais simplificada, é a mais utilizada
atualmente. Classifica a doença em três níveis – asma controlada,
asma parcialmente controlada e asma não controlada – avaliados em
relação às últimas quatro semanas.
 Os fármacos disponíveis para o tratamento de longo prazo da
asma podem ser divididos em três categorias: medicações de controle,
medicação de alívio ou resgate e medicações adicionais para o manejo da
asma grave.

FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO DA ASMA

1. Medicações de controle: corticosteroides inalatórios (CI) associados a
beta2-agonistas de longa duração ou long-acting beta2-agonist (LABA),
como formoterol, montelucaste, tiotrópio e teofilina (cada vez menos
utilizada).
2. Medicações de alívio ou resgate: CI + formoterol sob demanda, beta2-
agonista de curta ação ou short-acting beta2-agonist (SABA), como sal-
butamol e fenoterol.
3. Medicações adicionais: omalizumabe (anticorpo monoclonal anti-IgE
indicado para asma alérgica grave), mepolizumabe (anticorpo monoclonal
anti-IL-5 indicado na asma grave eosinofílica), corticoide oral em baixas
doses e azitromicina (controverso).

O tratamento medicamentoso da asma é dividido em cinco etapas

(ou steps), sendo o paciente alocado em uma dessas etapas de acordo
com o tratamento atual e o seu nível de controle. A etapa de tratamento
da asma em que o paciente se encontra deve ser avaliada em toda con-
sulta e ajustada conforme as mudanças que vão ocorrendo de forma
dinâmica (step-up ou step-down).
Apesar de, muitas vezes, iniciarmos o tratamento da doença de
acordo com critérios de gravidade (utilizados previamente, mas já em
desuso), é importante ressaltar que a manutenção deve ser baseada fun-
damentalmente no estado de controle da doença e que os corticoides
inalatórios (CI) são os fármacos de primeira escolha para o tratamento
da asma em todas as etapas do tratamento da doença.
O pilar do tratamento da asma brônquica é o corticoide inalatório,
por isso essa medicação deve ser iniciada precocemente logo após o di-
agnóstico. Vale a pena destacar que, atualmente, a preferência é por
esquemas que envolvam CI e formoterol, já que seu uso reduz o risco de
exacerbações quando comparado aos SABAs.
 Na etapa 1, dose baixa de CI e formoterol estão sob demanda. O objetivo do tratamento é a rápida melhora da obstrução ao
Com relação às doses dos CIs, vale a pena lembrar que a dose baixa fluxo aéreo e da hipoxemia, controlando, assim, a via inflamatória fisio-
de budesonida é de 200 a 400 mcg. patológica e prevenindo recaídas.
Na etapa 2, mantém-se a orientação da etapa 1 e, como alter-
nativa, surge o uso diário de CI em dose baixa com SABA sob demanda.
Na etapa 3 temos a terapia MART (Maintenance and Reliever
Therapy) com CI em baixa dose e formoterol como medicações de ma-
nutenção e resgate. Como alternativa, pode-se também associar o CI
ao LABA e deixar um SABA por demanda.
Na etapa 4, devemos utilizar a terapia MART com o plus do CI
em dose média (> 400 e 800 mcg). A opção seria o CI em dose média
associado a LABA com SABA de resgate.
Por fim, na etapa 5, devemos associar um antagonista muscarínico Por isso, após uma adequada estratificação de risco, a principal
de longa duração ou long-acting muscarinic antagonista (LAMA), sendo terapia inicial consiste em administrações de repetidas doses de SABA,
o tiotrópio a droga de escolha. Além disso, devemos encaminhar para introdução precoce de corticoterapia sistêmica e controle da oxigenote-
um centro de referência para fenotipar a asma. A alternativa seria o rapia suplementar, caso o paciente tenha indicação.
uso de CI (> 800 mcg) e formoterol em altas doses. Para exacerbação leve e moderada, devemos administrar repeti-
O montelucaste, que reduz a inflamação, os sintomas e a frequên- damente SABA inalatório (4-10 puffs a cada 20 minutos na primeira
cia de exacerbações, não foi citado anteriormente nos esquemas pre- hora). Após a primeira hora, a dose varia de 4-10 puffs a cada 3-4 horas
ferenciais, mas surge como opção nas etapas 2 a 4. até 6-10 puffs a cada 1-2 horas. O antagonista muscarínico de curta
Curso curto de corticoide oral pode ser necessário na etapa 5 duração ou SAMA (short-acting muscarinic antagonist), em especial o
caso o paciente mantenha a doença sem controle adequado, não esque- brometo de ipratrópio, tem o potencial de reduzir exacerbações em pa-
cendo de seus eventos adversos. cientes com exacerbações moderadas.
Corticoterapia sistêmica deve ser iniciada e a droga de escolha é
a prednisolona 1 mg/kg dia ou dose equivalente a 50 mg/dia por 5 a 7
MANEJO DA EXACERBAÇÃO dias. Para pacientes com falência ao tratamento inicial e hipoxemia per-
sistente, o sulfato de magnésio pode ser administrado.
Pode ser tratada em três níveis de assistência:
O pilar do tratamento farmacológico da exacerbação da asma
• Pelo próprio paciente ou com a ajuda de cuidadores, em ambiente
brônquica é o broncodilatado.
domiciliar, o que requer engajamento e instrução;
• Em âmbito ambulatorial e/ou na atenção primária à saúde;
• No departamento de urgência e emergência, no contexto intra-
hospitalar.
 SITUAÇÕES ESPECIAIS

GESTANTES

As exacerbações da asma são comuns, especialmente durante o

segundo trimestre. CI, beta-agonistas, montelucaste e teofilina não estão
associados a um aumento na incidência de malformação fetal, por isso
podem ser utilizados. Em linhas gerais, as principais orientações para esse
período da vida das pacientes são:
• evitar o step-down durante a gestação;
• não interromper CI;
• evitar corticoterapia sistêmica – no entanto, como as exacerbações
respiratórias podem cursar com hipoxemia fetal, ela deve ser ado-
tada se necessário.

COVID-19

Aparentemente, os asmáticos não apresentam risco aumentado de

infectar-se. Revisões sistemáticas mostraram que pacientes portadores
de asma leve a moderada, com adequado controle da doença, não apre-
sentam risco de desenvolver formas mais graves da doença.
Além disso, pacientes com asma bem controlada não apresentam
maior mortalidade. No entanto, a mortalidade é maior em pacientes que
necessitaram recentemente de corticoterapia oral. Por isso, os pacientes
devem utilizar suas medicações regularmente, especialmente os CIs. A
terapia biológica também deve ser mantida.

~ EUDIANE ZANCHET ~