CURSO DE BACHARELADO EM NUTRIÇÃO

CASO CLÍNICO 02
 BELÉM – PA
2021

CASO CLÍNICO 02
 Resolução de caso clínico como
requisito avaliativo, do curso de
Bacharelado em Nutrição do Centro
Universitário FIBRA, durante o estágio de :
Atuação em Clínica na Avaliação de
Terapia Nutricional no Ambiente Hospitalar.
Sob supervisão da preceptora,
Nutricionista Caroline Raposo.

BELÉM – PA
2021
 SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................ 3
1.1 CANCER DO COLO DO UTERO......................................................... 3
1.2 INSUFICIENCIA RENAL............................................................. 4
2 ATENDIMENTO NUTRICIONAL .................................................................... 5
2.1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE ............................................................. 5
DADOS CLÍNICOS ......................................................................................... 5
3.1 QUEIXA PRINCIPAL................................................................................. 5
3.2 DIAGNÓSTICO OU IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA................................... 5
4 EVOLUÇÕES.................................................................................................. 6
4.1 EXAMES FÍSICOS.................................................................................... 7
4.1.1 SINTOMAS GASTROINTESTINAIS ...................................................... 7
4.1.2 SINAIS CLÍNICOS DE EDEMA.............................................................. 7
4.1.3 CARACTERÍSTICAS OBSERVADAS NO EXAME FÍSICO ................... 8
4.2 DADOS ANTROPOMÉTRICOS.............................................................. 9
4.3 PARAMETROS BIOQUÍMICOS.............................................................. 10
4.4 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG) ............................................. 11
5 INTERAÇÃO FÁRMACO-NUTRIENTE ....................................................... 13
6 DIAGNÓTICO NUTRICIONAL...................................................................... 14
7 RECORDATÓRIO 24H ................................................................................. 15
8 PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA ................................................................ 16
9 CONDUTA NUTRICIONAL........................................................................... 17
REFERÊNCIAS....................................................................................................
 3

1 INTRODUÇÃO

1.1 CÂNCER DO COLO DO ÚTERO

O Câncer do Colo de Útero é causado pela infecção por vírus do Papilomavírus

Humano (HPV). O câncer cervical, como é chamado, pode ser descoberto
através do exame preventivo chamado papanicolau (NAKAGAWA, 2010).

Nesse sentido, caso detectado na sua fase inicial, preventiva, a maioria dos
casos possui cura.

Dessa forma, uma das formas mais eficazes de prevenção, é o exame preventivo
papanicolau, oferecido pelo Sistema Único de Saúde e em redes particulares.
Além do exame, há a vacinação contra o HPV e o uso de preservativos (PINHO,
2003).

1.2 INSUFICIÊNCIA RENAL

A Insuficiência Renal é a condição na qual os rins perdem a capacidade de

realizar as funções correspondentes no organismo. Nesse sentido, existem dois
tipos de insuficiência renal, sendo elas aguda (IRA) e crônica (IRC) (DA COSTA,
2003).

Assim, os rins possuem a função de excretar resíduos e líquidos do organismo,

regular a quantidade de minerais e outros micronutrientes como sódio, potássio,
fósforo e cálcio.

Dessa forma, a Insuficiência Renal Aguda acontece de forma rápida,

ocasionando na rápida perda da funcionalidade renal. Todavia, a Insuficiência
Renal Crônica acontece de forma lenta (NUNES, 2010).
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2 ATENDIMENTO NUTRICIONAL

2.1 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Paciente L.R.A., estando locada no leito 19 da enfermaria C.C.P.O. 2, no

Hospital Ophir Loyola (HOL), do sexo feminino, contendo 36 anos de idade e
com data de internação no dia 16/09/21.
3 DADOS CLÍNICOS

3.1 QUEIXA PRINCIPAL

21/09/21: Sem dor. 22/09/21: vômito.

3.2 DIAGNÓSTICO OU IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA

Câncer do colo do útero; paciente renal fazendo tratamento.

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4 EVOLUÇÕES

Data: 15/09/2021 – Nutrição Clínica

Paciente L.R.A., 36 anos, do sexo feminino, consciente e orientada, com

capacidade funcional física abaixo do normal,com C.A. de Colo do Útero e
fazendo tratamento para paciente renal, funções de excreção presentes e
normais.

Paciente alimentando-se via oral, de dieta branda para paciente renal.

Relata não estar conseguindo se alimentar direito, pois apresenta vômitos
frequentes, devido a medicação de antibióticos. Paciente solicita alteração na
dieta, que retire o peixe e suspenda o chop. Nega outros desconfortos. Manter
dieta branda para paciente renal. Não necessita de suplementação.
A paciente encontra-se com sobrepeso segundo a avaliação
antropométrica, apresentando IMC = 27,7 kg/m² (sobrepeso).

Classificada na categoria bem nutrido segundo a avaliação subjetiva

global, apresentando resultado < 17 pontos.

- Conduta Nutricional: mantenho a dieta.

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4.1 EXAMES FÍSICOS

4.1.1 SINTOMAS GASTROINTESTINAIS

Data: 21/09/21 P A

Náuseas X

Vômitos X

Diarreia X

Constipação X

Distensão Abdominal X

Anorexia X

Disfagia X

Odinofagia X
Legenda: P (presente); A (ausente)

4.1.2 SINAIS CLÍNICOS DE EDEMA

Data: 13/09/21 P A

Edema de membros X
inferiores

Edema de membros X
superiores

Ascite X

Anasarca X

Legenda: P (presente); A (ausente)

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4.1.3 CARACTERÍSTICAS OBSERVADAS NO EXAME FÍSICO

Data 13/09/2021

Pele

Olhos e Conjutiva

Cabelo

Unhas

Sinal da “asa quebrada”

Bola de Gordura de Bichat:

Abdome

Umbigo

Lábios

Musculatura paravertebral

Musculatura de pinçamento do polegar

Mãos

Musculatura das regiões supra

e infraclaviculares e fúrcula
esternal

Musculatura Temporal

Dentes

Musculatura Estriado

Desidratação

Diagnóstico do Exame (Bem nutrido,

Desnutrição leve ou moderada ou
grave)
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4.2 DADOS ANTROPOMÉTRICOS

Altura: 1.55 cm
CB:
Peso Atual: 64kg
Peso Ideal:
Cálculos antropométricos
✓ Índice de massa corporal (IMC)
IMC = Peso/Altura²
IMC = 64/1,52²
IMC = 27,7Kg/m² (Sobrepeso)

✓ % de perda de peso
Perda de peso = (peso usual – peso atual) x 100 / Peso usual
Perda de peso = (63 – 64) x 100 / 63
Perda de peso = -1,58 % (sem perda)
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4.3 PARÂMETROS BIOQUÍMICOS

Exames do dia 13/09/2021 Valores de referência

CTL: 365,60 mm3 >2000 mm3

HEMÁCIAS: 3,23 M/mm3 4,2 a 5,4 M/mm3

HEMOGLOBINA: 9,40 g/dL 12,1 a 15,1 g/dL

HEMATÓCRITO: 29,60% 36,1 a 44,3%

VCM1: 91,64 82 a 98 fL2

HCM3: 29,10 27 a 34 pg4

RDW: 17,30% 11 e 14,5 ou 15%

LEUCOCITOS: 9.140.00/mm3 8.000/mm3

URÉIA: 51 mg/dL 13 a 48 mg/dL

CREATININA: 2,39 mg/dL 0,5 a 1,1 mg/dL

K: 3,80 mEq/L 3,5 a 5,1 mEq/L

Interpretação dos exames:

CTL: Os níveis encontram-se abaixo do normal, de acordo com os

parâmetros de referência.
Hemácias, hemoglobinas e hematócritos: Encontram-se abaixo do valor
de referência, o que pode indicar anemia.
VCM, HCM, CHCM: Encontram-se em níveis adequados, de acordo com
os valores de referência.
RDW: Encontram-se adequados aos valores de referência, podendo
indicar anemia.
Leucócitos: Encontram-se acima dos valores de referência.
 .
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4.4 AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (ASG)

A) ANAMNESE
1 – Peso Corpóreo
(1) Mudou nos últimos 6 meses
(X ) Sim ( ) Não
(2) Continua perdendo () Sim (x)
Não
Peso Atual 64 Kg
Peso Habitual 63 Kg
Perda de Peso (PP) -1,58%
se >10% (2) ( )
se <10% (1) (x)
Total Parcial de Pontos 4

2 – Dieta
(1) Mudança de dieta ( ) Sim (x) Não
Mudança foi para:
(1) ( ) Dieta Hipocalórica
(2) ( ) Dieta Pastosa Hipocalórica
(2) ( ) Líquida > 15 dias ou solução
de infusão intravenosa > 5 dias
(3) ( ) jejum > 5 dias
(2) ( ) Mudança persistente > 30
dias
Total Parcial de Pontos 0

3 – Sintomas Gastrointestinais
(persistem por mais que duas
semanas)
(1) ( ) disfagia e/ ou odinofagia
(1) ( ) náuseas

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(1) ( ) vômitos
(1) ( ) diarréia
(2) ( ) anorexia, distensão
Total Parcial de Pontos 0
4 – Capacidade Funcional Física
(por mais de duas semanas)
(1) (x) abaixo do normal
(2) ( ) acamado
Total Parcial de Pontos 1
5 – Diagnóstico
(1) ( ) baixo estresse
(2) (x) moderado estresse
(3) ( ) alto estresse
Total Parcial de Pontos 2
B) EXAME FÍSICO
(0) Normal
(+1) Leve ou Moderado
(+2) Gravemente Depletado
( ) Perda de Gordura Subcutânea
(tríceps, tórax)
( ) Músculo Estriado
( ) Edema Sacral
( ) Ascite
( ) Edema Tornozelo
Total Parcial de Pontos 0
Somatório do Total Parcial de
Pontos 4
C) CATEGORIAS DA ANSG
(x) Bem Nutrido: <17 pontos
( ) Desnutrido Moderado: 17 a 22
pontos
( ) Desnutrido Grave: > 22 pontos
Fonte: Detsky A. S. e col., 1984
Gravel M. e col.,1988 (modificado)
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5 INTERAÇÃO FÁRMACO-NUTRIENTE

MEDICAMENTOS FUNÇÃO INTERAÇÃO

COM
NUTRIENTES

Ceftriaxona A ceftriaxona é um Vitamina K e Vitamina

antibiótico injetável de B 12
amplo espectro que é
utilizado para eliminar o
excesso de bactérias no
organismo, podendo, por
isso, ser usado no
tratamento de vários tipos
de infecção, desde
infecções sexualmente
transmissíveis, até
infecções na pele,
pneumonia e, até,
meningite.

Metronidazol Não possui

Remédio
antimicrobiano
indicado para o
tratamento da
giardíase, amebíase,
tricomoníase, vaginite
causada por
Gardnerella vaginalis
e outras infecções
causadas por
bactérias e
protozoários sensíveis
a esta substância

Dipirona: A dipirona é um anti-inflamatório não-esteroidal com ação analgésica e

antitérmica.
Interação fármaco-nutriente: não possuí

Tramal: Tramadol é um opioide que é usado principalmente como analgésico de ação

central que alivia a dor atuando sobre células nervosas específicas da medula espinhal e
do cérebro. O tramadol se combina com os receptores opioides do cérebro e bloqueia a
transmissão de estímulos de dor.
Interação fármaco-nutriente: não possuí.

Nausedron: Controle de náuseas e vômitos que são provocados por alguns tratamentos,
como quimioterapia ou radioterapia, evitando assim que você se sinta mal, enjoado ou
vomite após estes tratamentos.
Interação fármaco-nutriente: não possuí, mas tem interação medicamentosa com a
substância tramadol, presente no remédio tramal.
Nifepidina: nifedipina é um fármaco bloqueador dos canais de cálcio utilizado como
hipotensor, vasodilatador e tocolítico. É indicado na hipertensão arterial sistêmica e
pulmonar, angina de peito estável e na prevenção de parto prematuro.
Interação fármaco-nutriente: suco de toranja (grapefruit).

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6 DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Sobrepeso, sem risco nutricional de acordo com o exame físico, exames

bioquímicos apresentam-se alterados, risco de anemia.
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7 RECORDATÓRIO 24H

100% 75% 50% 25% 0%

Desjejum Pão

Colação

Almoço Frango
Lanche Suco com
pão de
queijo

Jantar Peixe

Ceia Mingau

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8 PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA
g/Kg PA/dia g/dia kcal % VET

Carboidratos 5,25 186 747,01 55

Proteínas 1,3 67,91 271,64 20

Lipídios 0,97 37,72 339,55 25

CÁLCULO DO VALOR ENERGÉTICO TOTAL (VET) E DISTRIBUIÇÃO

MACRONUTRIENTES
VET = 1.358,2 Kcal/dia
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9 CONDUTA NUTRICIONAL

Dieta via oral de consistência branda com restrição para paciente com IR
e CA, a paciente não está se alimentando direito, devido aos vomitos
provocados pelos remédios. Manter dieta.
REFERÊNCIAS

DA COSTA, José Abrão Cardeal; VIEIRA-NETO, Osvaldo Merege;

NETO, Miguel Moysés. Insuficiência renal aguda. Medicina (Ribeirão
Preto), v. 36, n. 2/4, p. 307-324, 2003.

NAKAGAWA, Janete Tamani Tomiyoshi; SCHIRMER, Janine;

BARBIERI, Márcia. Vírus HPV e câncer de colo de útero. Revista
Brasileira de Enfermagem, v. 63, p. 307-311, 2010.

NUNES, Tiago Ferolla et al. Insuficiência renal aguda. Biblioteca

Escolar em Revista, v. 43, n. 3, p. 272-282, 2010.

PINHO, Adriana de Araujo; FRANÇA-JUNIOR, Ivan. Prevenção do

câncer de colo do útero: um modelo teórico para analisar o acesso e a
utilização do teste de Papanicolaou. Revista Brasileira de Saúde
Materno Infantil, v. 3, p. 95-112, 2003.