INTRODUÇÃO

Nutrição é um processo biológico em que os organismos (animais, fungos,

vegetais e micro-organismos), utilizando-se de alimentos, assimilam nutrientes para a
realização de suas funções vitais.
Na saúde, a nutrição tem o ojetivo, por meio dos alimentos, de promover o bem
estar e saúde através da alimentação.
A terapia nutricional é a oferta de nutrientes pelas vias oral, enteral e/ou
parenteral, de acordo com o as condições clínicas de cada paciente, tendo em vista à
oferta terapêutica de proteínas, energia, minerais, vitaminas e água, adequadas aos
pacientes, que, por algum motivo, não possam receber suas necessidades pela via
oral, convencional.

CONCEITO

Nutrição Parenteral (NP): solução ou emulsão, composta basicamente de

carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica,
acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração
intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou
domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
(PORTARIA Nº 272, DE 8 DE ABRIL DE 1998).

TIPOS DE NUTRIÇÃO PARENTERAL

 Nutrição Parenteral Manipulada: Elaborada em centros comerciais de

preparo a partir de componentes nutricionais necessários (aminoácidos,
glicose, lipídios, eletrólitos, elementos-traço e vitaminas). Recomendado para
todas as faixas etárias pois pode ser individualizada

* Os elementos-traço são requeridos em pequenas concentrações como componentes

essenciais nos processos biológicos. Esses elementos (ferro, iodo, flúor, cobre,
manganês, zinco, cobalto, crômio, selênio, molibdênio, estanho, vanádio, níquel etc.)
constituem em média 0,01% da composição total do sangue.

 Nutrição Parenteral Industrializada: São bolsas com os principais

componentes compartimentados, homogeneizados no momento da instalação.
Esse sistema permite que formulações padronizadas sejam armazenadas em
prazo maior e prontamente disponíveis em temperatura ambiente. Necessitam
de adição de vitaminas, oligoelementos e glutamina em outro acesso.
Recomendada para pacientes acima de 2 anos.

* Os oligoelementos, também denominados de microelementos, ou elementos traços,

são elementos de baixo peso molecular, podendo ser definidos como os catalisadores no
metabolismo das reações enzimáticas dos seres vivo.

VIAS DE ACESSO

o Acesso periférico: O cateter deve ser introduzido nas veias periféricas dos
membros superiores. Deve ser de curto prazo não ultrapassando duas
 semanas ou quando as necessidades calórico-protéicas não forem elevadas. E
vantegem de ganho ponderal baixo muito eficiente. E as soluções utilizadas por
essa via contêm concentrações de glicose entre 10% e 12%.

o Acesso central: o cateter deve ser introduzido na veia subclávia, jugular ou

femoral. Suporta uma alta concentração de nutrientes, usada em terapia de
longo período, e permite a administração de soluções hiperosmolares.

Estipulada a via de administração, a solução pode ser instalada, respeitando

sempre as condições estabelecidas quanto ao volume e as calorias, situação esta
controlada através da velocidade do gotejamento. As soluções base são hipertônicas,
logo necessitam ser infundidas em veia central, há ainda o acréscimo de eletrólitos e
polivitamínicos (em função das quantidades insuficientes de ácido fólico e vitamina B12
nos polivitaminicos, há necessidade de aplicação intramuscular dos mesmos). Já as
gorduras são fornecidas sob forma de emulsão por meio da via periférica, não havendo
risco de flebite. Outra vantagem da emulsão é o seu elevado aporte energético em
volumes reduzidos, além de fornecer os ácidos graxos essenciais.

INDICAÇÕES

A NP está indicada, na maioria das vezes, para indivíduos desnutridos ou em

risco de desenvolvimento de denutrição que não possuem a função estrutal ou
absortiva adequada do trato gastrointestinal, ou na incapacidade de atingir as
necessidades nutricionais por via digestiva, em geral, quando é possível utilizar o trato
gastrointestinal em condições que requerem repouso intestinal, obstrução mecânica do
TGI, refluxo gastroesofágico intenso, íleo paralítico, hemorragia gastrointestinal severa,
vômitos e diarreia severa, fístula do TGI de alto débito e quando não há absoção
completa dos nutrientes por consequência de algum distúbio cirúrgico ou inflamatório.

Exemplos:

 Fístulas Enterocutâneas: Ocorre quando há complicações cirúrgicas

digestivas e a desnutrição é uma das maiores causas de mortalidade em
pacientes com esta patologia. A Nutrição Parenteral nesses casos tem
objetivo de recuperar o estado nutricional desses pacientes. Estudos
apontam que o tratamento convencional de fístula associada à Nutrição
Parenteral tem promovido recuperação e fechamento precoces.

 Insuficiência Hepática: é uma grave deterioração da função hepática.

A insuficiência hepática é causada por um distúrbio ou substância que
lesiona o fígado. Todos os nutrientes têm seus metabolismos alterados,
principalmente as proteínas. A competição entre aminoácidos ramificados
e aromáticos é favorável já que há síntese de proteínas no músculo (ideal
para reparação hepática) e reduzem o catabolismo (consequente diminui
produção de amônia), logo aos pacientes com tal patologia são fornecidas
altas concentrações de aminoácidos ramificados e baixa concentração de
aromáticos.

 Insuficiência Renal Aguda: Condição em que os rins deixam

repentinamente de filtrar os resíduos do sangue. É mais comum em
 pessoas que estão gravemente doentes e hospitalizadas e caracteriza-se
pela retenção nitrogenada e hiperosmolar. Apesar disso, a oferta de
proteínas deve ser normal, com intuito de evitar desnutrição energético-
protéica. A solução protéica fornece aproximadamente 15g de
aminoácidos, mantendo assim o equilíbrio metabólico com os
carboidratos.

 Pancreatite Aguda: Pode ser causada pela formação de pequenos

cálculos biliares que obstruem a porção terminal do colédoco, duto que
transporta a bile, interrompendo o fluxo das secreções pancreáticas. A
Nutrição Parenteral, objetiva nesse caso, o repouso pancreático,
fundamental para recuperação das funções e evitar hemorragias/necrose
tecidual. Nestes casos, a emulsão lipídica deve ser utilizada com cuidado
e as soluções devem ser hiperglicídicas e hiperproteicas para fortalecer
aporte calórico.

 Enteropatias Inflamatórias: São doenças crônicas que inflamam os

intestinos em intensidades variadas. As principais são Doença de
Crohn, Retocolite Ulcerativa e Colites Indeterminadas. Nessas patologias
há necessidade de repouso, redução de secreção e motilidade intestinal,
porém a desnutrição deve ser controlada para que os resultados da
cirurgia sejam satisfatórios.

 Sepse: A resposta metabólica do paciente gravemente enfermo, como no

caso da sepse, é caracteristicamente acelerada, logo a única terapia
capaz de suprir tais necessidades é a parenteral. Isto é possível através
do fornecimento de emulsões lipídicas que apresentam alto teor calórico.

 Anorexia nervosa: Distúrbio alimentar que leva a pessoa a uma

obsessão pelo seu peso e por aquilo que come. Com isso a demanda de
nutrientes por via oral é insuficiente levando o organismo a sofrer
desconpensações nutricionais podendo agravar o estado desse paciente.
A Nutrição parenteral nesses casos objetiva a nutrição adequada
ofertando macro e micro nutrientes suficientes para que possa haver a
nutrição adequada e o ganho ponderal suficiente.

CONTRAINDICAÇÕES

A Nutrição Parenteral está contraindicada nos casos de:

 Pacientes terminais: a utilização rotineira dessa terapia dever ser

contraindicada quando se pode definir claramente o objetivo da terapia
ou com o objeitvo de prolongar a vida de pacientes em estado terminal
de vida;

 Pacientes hemodinamicamente instáveis: por poderem apresentar

hipovolemia, choque cardiogênico e ou septicemia.

 Edema Agudo de Pulmão: Pois como a terapia é intravenosa, o

paciente poderá apresentar caso de retenção de sódio e água, podendo
ocasionar o edema pulmonar eou outras injúrias cardíacas.
  Disturbios eletrolíticos: dá-se pelos seguintes mecanismos: ingestão
excessiva ou redução na eliminação de um eletrólito, ou redução
diminuída ou eliminação excessiva do mesmo. A causa mais comum de
distúrbio eletrolítico é a insuficiência renal.

 Correspondência maior do que 60% da absorção nutricional: A

nutrição parenteral não está bem indicada quando os pacientes podem
ingerir e absorver quantidades de nutrientes suficientes por via oral ou
enteral, suprindo até 60% das necessidades calóricas em pacientes
cirúrgico, exceto quando não for possível chegar a 60% por via enteral, a
dieta enteral dever ser complementada pela nutrição parenteral.

COMPLICAÇÕES

É comum o surgimento de complicações nesse tipo de terapia nutricional, porém

seguindo protocolos estabelecidos em diretrizes como a ASPEM e a Portaria n° 272,
de 08 de abril de 1998, o número dessas complicações podem ser reduzidas.
Porém é comum ocorrer complicações como:

 Trombose venosa: trombose associado a inflamação de uma veia.

Porém a trombose venosa como a chamamos comumente, acomete as
veias profundas. Aquela trombose das veias que estão localizadas nos
planos mais profundos, nos planos musculares. Que é um coágulo de
sangue que se forma e impede o fluxo normal da circulação sanguínea,
podendo se deslocar e comprometer o funcionamento de órgãos
importantes; pode estar relacionada à veia, à cânula ou à solução
infundida ou à colocação do cateter.

 Flebites: que é uma inflamação da veia, podendo ser ocasionada pela

administração de medicamentos; podem também estar relacionadas à
solução infundida ou à colocação por via periférica.

 Embolia Pulmonar: acontece quando uma ou mais artérias do pulmão

estão obstruídas por um coágulo de sangue impedindo a passagem de
sangue provocando a morte progressiva da região. No caso da Terapia
Nutricional Parenteral, o embolo pode ser devido à nutrição por conter
uma osmoloridade maior do que as veias suportam.

 Pneumotórax: a presença de ar livre na cavidade pleural, é uma

condição freqüente na prática clínica. Ocorre devido alguma falha na
inserção do cateter em alguma veia na região torácica durante o
procedimento.

 Hiperglicemia: É a elevação da glicose no sangue, em geral

acompanha-se também de altos níveis de açúcar na urina, causando
excesso de urina e vontade frequente de urinar e por consequência,
aumento da sede. É a complicação mais comum da NP e pode estar
associada ao estresse metabólico do paciente crítico. Deve ser feito o
 controle do mesmo para que não possa haver outra complicação como o
coma hiperglicêmico.

 Hipoglicemia: ao contrário da hiperglicemia, é a diminuição da glicose

no sangue, podendo ser ocasionada, no caso da NP, por suspensão
súbita da infusão de glicose hipertônica e circulação de insulina elevada.
Também deve ser monitorado para que não possa haver outras
possíveis complicações como perda de consciência, coma é até mesmo
a morte.

 Quilotórax: definido como acúmulo de linfa (líquido orgânico originado

do sangue, composto de proteínas e lipídios, que circula nos vasos
linfáticos e transporta glóbulos brancos, especialmente linfócitos T) no
espaço pleural. É uma causa pouco freqüente, mas importante de
derrame pleural, com diagnóstico usualmente difícil. O termo quilo
refere-se à aparência leitosa da linfa, devida ao seu conteúdo rico em
gordura. O quilotórax resulta tanto da obstrução, ou dificuldade de
escoamento do quilo, quanto da laceração do ducto torácico, sendo suas
causas mais comuns as neoplasias, traumas, causas congênitas,
infecções e trombose venosa do sistema da veia cava superior.

 Oclusão do cateter: é a dificuldade de infundir ou retirar líquido das vias

utilizadas para injetar soluções por via venosa e assim que
diagnosticada deve-se infundir dose de alteplase conforme o volume da
luz do cateter, para que posa haver a dissolução do coágulo formado na
extremidade do cateter, melhorando o fluxo da infusão.

 Extravasamento do sistema: é o escape do agente infundido do

interior do vaso sanguíneo para o tecido circunvizinho por vazamento ou
pela injeção involuntária da droga no tecido. Podendo ocasionar edemas
e hematomas no local da inserção do cateter.

 Infecções: está relacionado com fatores intrínsecos ao paciente como

seu estado imunológico, e com o acesso vascular: tipo de cateter,
localização, manipulação e cuidados com o cateter, tempo de
permanência e tipo de solução infundida.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

 Pesar o paciente: antes e depois para ser feito controle do peso do

mesmo.

 Higienização das mãos: para que possam ser minimizados ao máximo o

risco de contaminação dos equipos e das bolsas da NP;

 Utilizar EPI’s e técnica asséptica: para garantir maior cuidado e menor

risco de ocorrer infecções;
  Solicitar bolsa de NP 2h antes: para que a NP possa ser infundida em
temperatura ambiente propiciando melhor conforto ao paciente em uso de
tal terapia;

 Conferir:
 Integridade, homogeneidade, presença de partículas,
precipitações, alteração de cor; para que possa ser
realizada a troca da bolsa e assim evitar o risco de
complicações venosas como tromboembolismo;
 Evitar alterar a velocidade da bomba de infusão, pois a NP precisa ser
infundida de maneira precisa e assim manter o equilíbrio hemodinâmico
e diminuir o risco de disturbios eletrolíticos;

 Trocar o equipo da bomba junto com a bolsa a cada 24h; pois assim
evita-se de usar o mesmo equipo e reduz o risco de infecção;

 Evitar interrupções e desconexões da bomba durante a infusão; pois o

mesmo além de poder causar riscos de infecção e embolias também
pode provocar distúrbio eletrlítico;

 Observar sinais de hipo ou hiperglicemia: o controle glicêmico seja ele

baixo ou alto deve ser mantido e observado rigorosamente, pois podem
haver complicações severas e irreversíveis,

 Observar e anotar reações adversas e intercorrências: reações como a

rejeição da diete Parenteral devido a algum erro de cálculo da formula,
hiper ou hipoglicemia, intercorrências relacionadas à infusão para que a
equipe médica e o serviço de farmácia sejam comunicados e corrigidos
eventuais erros para minimizar os danos ao paciente.

 Observar sinais de flebite, para que a NP não possa ser infundida fora
da corrente sanguínea e provocar edemas e hematomas;

 Manter via exclusiva para Nutrição Enteral Periférica: para que não haja
manipulação excessiva da via e possa ocasionar flebites, e infecções.

 Manter controle preciso da solução através da bomba de infusão: para

que se possa manter o estado hemodinâmico e evitar desequilíbrios do
mesmo dificultando a terapia e o fornecimento de nutriente por meio do
mesmo.

CONCLUSÃO

A Nutrição Parenteral revolucionou de forma significativa os cuidados

nutricionais de pacientes que demadam de tal terapia. Apesar de ainda precisar de
estudos ainda mais profundos, e de ser complexa a sua execução, a NP oferece meios
de nutrir o paciente tanto quanto a NE.
Ao Técnico de Enfermagem cabe o aprendizado e o cuidado da utilização de tal
terapia para melhor evolução do quadro clínico e recuperação do paciente.