Antidepressivos

Mecanismo de ação dos antidepressivo no geral

A maioria dos antidepressivos exerce ações importantes sobre o metabolismo dos
neurotransmissores monoaminas e seus receptores, em particular a norepinefrina e a
serotonina(Buckley e Waddington,2000; Owens et al., 1997)

Existem várias classes de antidepressivos que foram sendo desenvolvidos a partir do final da década
de 50. Veremos cada uma delas separadamente e depois será abordado as principais formas de
tratar depressões refratárias ao uso individual do antidepressivo com combinação entre depressivos.

Eficiência e taxa de remissão dos antidepressivo no geral

Os ensaios com antidepressivos “no mundo real” testados em contextos de prática clínica que
envolvem pacientes normalmente excluídos dos ensaios de comercialização, como o STAR*D
(Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), recentemente forneceram resultados
moderados. Apenas um terço desses pacientes obtém remissão em seu primeiro tratamento
antidepressivo. Até mesmo após 1 ano de tratamento com uma sequência de quatro antidepressivos
diferentes administrados, cada um deles por 12 semanas, somente cerca de dois terços dos pacientes
deprimidos apresentam remissão dos sintomas (Figura 7.4)

Classes e tipos de antidepressivos

Existem diversas classes de antidepressivos, Para ficar mais fácil de decorar, dividirei em subgrupos,
que estarão na ordem de uso hoje.

● Inibidores seletivos da recaptação de serotonina(ISRS)

● Inibidores seletivos da recaptação ao de noradrenalina
● Inibidores de ação dupla (seroto-nora, anta alfa 2, antago 5HT2Ae ISRS)
● Inibidores noradrenalina e dopamina
● Antidepressivos antigos pouco usados hoje em dia- > IMAO e tricíclicos.

Inibidor seletivo da recaptação de serotonina

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina têm uma ação POTENTE dos receptores de
serotonina quando comparados aos tricíclicos que as IMAO, mas também tem ação em outros
receptores e vias de maneira menos intensa.

Uma das principais vantagens dessa droga é a segurança. Não apresentam perigo em superdosagens
quando comparados aos antidepressivos antigos

Essa classe é a primeira linha de escolha hoje para depressão e transtorno de ansiedade devido aos
efeitos semelhantes a outras drogas, porém com menos tolerância,mais segurança e menos efeitos
colaterais do que inibidores não seletivos mais antigos. Além disso,Poucos efeitos colaterais
cardiovasculares e colinérgicos são um dos principais diferenciais dessa classe.
Tempo para fazer efeito

Pq o antidepressivo ISRS demora 3-8 semanas pra fazer resultado?

Os inibidores da recaptação da serotonina, inicialmente atuam nos receptores 5HT1 pré sináptico
aumentando a serotonina nesses receptores. Com o tempo, esses receptores são dessensibilizados.
Esses receptores são responsáveis por inibir a liberação de serotonina nas sinapses no pós sináptico.
Com essa inibição dos receptores inibitórios, é liberado grandes quantidades de serotonina. Esse
mecanismo leva de 3 a 8 semanas.

O aumento da disponibilidade sináptica de serotonina estimula grande número de tipos de

receptores 5-HT pós-sinápticos (Azmitia e Whitaker-Azmitia, 1995: ver Cap. 11).

Drogas dessa classe e suas diferenças

As principais drogas desta classe são:

● Fluoxetina
● Paroxetina
● Citalopram
● Escitalopram
● Sertralina.

Apesar dessas drogas serem das mesma classe, podem possuir efeitos colaterais diferentes. Isso
ocorre porque cada um delas possui também afinidade com receptores distintos.

Embora compartilhem o principal mecanismo de ação, os ISRS são estruturalmente distintos com
marcadas diferenças no perfil farmacodinâmico e farmacocinético. A potência da inibição de
recaptação da serotonina é variada, assim como a seletividade por noradrenalina e dopamina.

Resumidamente, a fluoxetina tem ação de aumento da noradrenalina,sendo útil para fadiga,falta de

atenção e apatia, mas demora mais tempo para fazer efeito, pode cursar com efeitos colaterais
psiquiátricos de ansiedade,pânico e agitação, reações dermatológicas e disfunção seuxal. Por outro
lado,a sertralina é a que tem maior potência de ação serotonérgica, possui ação dopaminérgica,
aumenta o efeito com a dose(Diferentemente dos outros,gera uma redução de peso, porém, pode
cursar com diarreia. O citalopram é o mais seletivo da classe, possuindo poucos efeitos colaterais,
com exceção de um discreto aumento do peso, e a paroxetina tem ação e efeitos colaterais
relacionados a anticolinérgico.

Vale ressaltar,também, que algumas pessoas se adaptam melhor a um de outra classe com o de
outra classe.

Fluoxetina
A fluoxetina atua através de um metabólito produzido por ela. Por esse motivo tem ação prolongada
demorando para começar o seu efeito em relação às outras ISRS e demorando para parar o efeito
pós medicação.
Essa meia-vida longa é vantajosa, pois parece reduzir as reações de retirada características da
suspensão súbita de alguns ISRS, porém também significa que é necessário um tempo prolongado
para a depuração do fármaco e de seu metabólito ativo após a interrupção da fluoxetina

Além disso, diferentemente da sertralina e do citalopram, sua dose não varia com a concentração
plasmática.

Dentre as IRSR é a que gera a maior perda de peso após o início do tratamento.
Além de atuar inibindo a recaptação de serotonina, ela também:
● auta nos receptores como antagonistas 5HT2A E C na rafé até o córtex límbico.
● inibição dos recaptação de noradrenalina

A inibição da recaptação da adrenalina e o efeito antagonista sobre 5HT2C pode melhorar sintomas
relacionados a noradrenalina como: apatia,fadiga, dificuldade de atenção,afeto positivo,hipersonia
Além disso, podem apresentar: alteração motora,ansiedade e indução de pânico. Não deve ser
usado na mania.

A boa nova sobre o antagonismo de 5HT2C pode ser que ele seja geralmente ativador. Assim, muitos
pacientes, mesmo com a primeira dose, percebem que a fluoxetina produz um efeito energizante e
de redução da fadiga, havendo também melhora na concentração e na atenção. Esse mecanismo
talvez seja mais apropriado para pacientes deprimidos que apresentam redução do afeto positivo,
hipersonia, retardo psicomotor, apatia e fadiga

Outras drogas que possuem afinidade antagonica por esse receptor 5HT2C são: a mirtazapina e a
agomelatina, antidepressivos e Vários antipsicóticos atípicos, como a quetiapina, com propriedades
antidepressivas comprovadas, além da olanzapina, da asenapina e da clozapina, também exercem
potentes ações antagonistas de 5HT2C.

O antagonismo de 5HT2C também contribui para o efeito antibulimia de doses mais altas de
fluoxetina, o único ISRS aprovado para o tratamento desse transtorno alimentar.

Alguns inibidores da recaptação de serotonina e talvez a fluoxetina em particular tern sido

associados a agitação e inquietação. lembrando a acatisia (ver Cap. 20; Hamilton e Opler. 1992).
Suspeita-se de que a estimulação dos receptores 5-HT-» possa contribuir para os efeitos adversos
comuns característicos dessa classe de fármacos, incluindo efeitos gastrintestinais (náuseas,
vômitos) e sexuais (demora ou comprometimento do orgasmo). Além disso, a estimulação dos
receptores 5-HT2C pode contribuir para o risco de agitação ou inquietação algumas vezes induzidas
por inibidores da recaptação de serotonina.

A fluoxetina é mais relacionadas com efeitos psiqauitricos devido a sua atuação no receptores
5HT2A e C na rafe mesencéfala

Efeitos psiquiátricos: a fluoxetina parece estar mais relacionada ao aparecimento de efeitos

colaterais como agitação, insônia, ansiedade, ciclagem para a mania e nervosismo. Entretanto, os
outros ISRSs podem apresentar os mesmos efeitos com o emprego de doses mais elevadas.Pode
fazer também reação dermatológica.

Reações dermatológicas: mais freqüentes com a fluoxetina. Freqüentemente aparecem na forma de

urticária, que pode estar acompanhada por febre, artralgia e eosinofilia

Fluoxetina: prozac – 20mg (primeiro Inibidores seletivos da

recaptação de serotonina);

Sertralina

A sertralina é o mais potente dos inibidores da recaptação de serotonina.Além dessa ação, também
inibe a recaptação de dopamina.
Sertralina e paroxetina são os mais potentes inibidores de recaptação. A potência relativa da
sertralina em inibir a recaptação de dopamina a diferencia farmacologicamente dos outros ISRS.

As ações inibitórias sobre o DAT são controversas, pois são mais fracas do que as ações inibitórias
sobre o SERT. Por isso, alguns especialistas sugerem que a ocupação do DAT pela sertralina não é
suficiente para ser clinicamente relevante

Sua concentração aumenta em 30% se ingerido com a alimentação.

Faz discreta perda de peso após o início do tratamento.

incidência de diarréia com a sertralina em relação à fluoxetina, e citalopram.

As concentrações plasmáticas de sertralina e citalopram são proporcionais às doses administradas

(farmacocinética linear), o que não ocorre com fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina, cuja
farmacocinética não é linear.

Uma combinação favorita de alguns médicos para pacientes deprimidos consiste em

acrescentar bupropiona à sertralina (i. e., Wellbutrin ® ao Zoloft ® ), somando as
propriedades inibitórias fracas de cada agente sobre o receptor de dopamina.

Os clínicos também têm observado a ativação excessiva de alguns pacientes com

transtorno do pânico pela sertralina, o que exige titulação mais lenta da dose em
determinados pacientes com sintomas de ansiedade. Todas essas ações da sertralina são
compatíveis com suas ações inibitórias fracas sobre o DAT, o que contribui para o seu perfil
clínico de ações
As ações σ1 da sertralina não estão bem elucidadas, mas podem contribuir para seus
efeitos ansiolíticos e, em particular, para seus efeitos na depressão psicótica e na
depressão delirante, nas quais a sertralina pode ter efeitos terapêuticos vantajosos, em
comparação com alguns outros ISRS. Essas ações σ1 contribuiriam tanto para as ações
ansiolíticas quanto para as ações antipsicóticas, conforme discutido de modo mais
pormenorizado na seção sobre fluvoxamina, mais adiante

Sertralina: zoloft – 50mg- 100mg;

Citalopram

É o mais seletivo dos ISRS possuindo menos efeitos colaterais. É o unico dos ISRS que não tem na
rede publica. Um efeito colateral é o ganho de peso.

● Citalopram: cipramil – 20mg;

Paroxetina

A paroxetina tende a ser mais tranquilizante e, até mesmo, sedativa no início do tratamento, em
comparação com as ações mais ativadoras da fluoxetina e da sertralina discutidas anteriormente.

Este ISRS é utilizado por muitos clínicos em pacientes com sintomas de ansiedade.
A paroxetina possui efeito anticolinérgico associado. Por isso pode cursar com sintomas colaterais
relacionados como : ganho de peso e disfunção sexual

Oos efeitos anticolinérgicos da paroxetina podem levar a maior incidência de obstipação intestinal
em detrimento de diarréia

Disfunção sexual: o uso de ISRSs foi associado principalmente a retardo ejaculatório em homens e
anorgasmia em mulheres; a paroxetina está associada a uma maior incidência desses efeitos
colaterais, o que poderia ser explicado por sua potência na inibição da recaptação de serotonina e
sua mínima atividade dopaminérgica.
 ● Paroxetina: aropax – 20mg;

Síndrome de retirada

Os antidepressivos não podem ser descontinuados de maneira brusca. A síndrome de retirada pode
ocorrer de 1 a 10 dias após a cessação do uso. E o paciente pode cursar com
tontura,vertigem,ataxia,náuseas,vômitos, alteração do sono, irritabilidade, agitação e ansiedade.

A principal droga da classe que cursa com essa síndrome é a paroxetina.

Estatística da eficácia e prognóstico das ISRS no tratamento da depressão

Cada paciente responde de uma forma aos ISRS. Existem três tipos de resposta possível.

1. Pacientes que não respondem aos ISRS.

2. Paciente que obtém uma resposta sem remissão. Resposta consiste em redução de 50% dos
sinais e sintomas da doença.
3. pacientes que obtêm remissão com o uso da droga. - > Remissão consiste na ausencia de
sinais e sintomas da doença.

Estatisticamente, 50 a 66% dos pacientes respondem a qualquer antidepressivo em até 8 semanas.

90% dos pacientes respondem quando se tenta diversos antidepressivos e associação diversas entre
eles.

Quando o paciente atinge resposta, mas não remissão, aumenta o risco de recaida. Por isso o foco
do tratamento hoje é a remissão. Os principais sintomas que melhoram na resposta são: melhora do
humor,diminuição de ideações suicidas e diminuição do retardo motor. Os sintomas que geralmente
se mantém são diminuição da atenção,apatia e insônia.

Quanto à remissão, 50% dos pacientes que respondem nunca conseguem atingir a remissão total da
doença. Na prática, o paciente apático, pode ter um ganho de energia, porém continua com baixo
prazer para realizar as atividades. Ou o paciente depressivo ansioso, melhora o humor depressivo,
porém continua com os sintomas ansiosos de preocupação excessiva, insônia e sintomas somáticos.

Uma das explicações para esse elevado número de respostas sem remissão é um transtorno de
personalidade de base.Porém, é insuficiente como justificativa geral.

Os pacientes que respondem mas não remitem, têm mais chances de cronificar a doença,de terem
recaídas e estão associados a taxas elevadas de suicidio. Entretanto, a notícia boa, é que hoje,
utiliza-se sinergismo da combinação entre diferentes classes de antidepressivos para tratar esses
pacientes, como veremos mais adiante no resumo.
Após o primeiro episódio depressivo, o risco de recorrência é de menos de 50%. Porém, após o
segundo episódio, já aumenta para 75%. E após o terceiro mais que 90% de chance de ter um novo
episódio.

Após a resposta, a retirada dos antidepressivos gera uma recaída em 50% dos pacientes. Porém, se a
droga é mantida após a resposta por até um ano, essa estatística cai para 10%.

O grande problema no tratamento da depressão é o abandono do tratamento. Em média, acredita-

se que a média de abandono é de 78 dias após o início.Sendo que o tratamento deveria durar de 6 a
12 meses.

Interação medicamentosa do IRS

A associação com tramadol,IMAO,meperidina pode causar síndrome da serotonina que cursa com
hipotermia, tremores e colapso cardiovascular.Além disso, deve-se estar atento com as seguintes
interações: antagonistas de beta adrenérgico,cafeína,antipsicóticos, barbitúricos,e
benzodiazepínicos.

Inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina

A principal droga dessa classe é a : Reboxetina e atomoxetina
A importância da noradrenalina na depressão se deve teoricamente aos sintomas relacionados a
falta de noradrenalina que podem ocorrer na depressão:
● Apatia , falta de energia e fadiga
● Retardo psicomotor
● Capacidade de concentração/fixação da atenção
● Lentificação do processo de informação e lentificação do pensamento.

Essa droga está indicada em associação com os ISRS quando não se pode atingir a remissão da
doença apenas com as ISRS , como primeiro tratamento adjunto na depressão grave e tem estudos
para a utilização no déficit de atenção.

Por outro lado, a via serotonérgica, atua sobre:

● regulação do sono
● do apetite
● humor
● pânico e ansiedade ( 5HT2A)
● Ejaculação e ereção
● Nauseas e vomitos

Logo em pacientes depressivos que têm mais sintomas adrenérgicos, também podem ser
beneficiados com o uso dos bloqueadores adrenérgicos como primeira linha de tratamento.

Os efeitos colaterais são causados pela super ativação desses receptores em áreas determinadas no
cérebro
 ● Tremor nos receptores beta 1 do cerebelo
● cardiovascular -> aumentar a PA e FA
● Anticolinérgico > constipação e retenção urinária, e boca seca

A atomoxetina nunca foi desenvolvida como antidepressivo, porém comercializada para o

tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) nos EUA e em outros países.
Os tratamentos para o TDAH.

Inibidores de ação dupla na depressão

Existem três classes de drogas que possuem ação dupla na depressão
● Inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina

São classes novas de antidepressivos, que atuam tanto na via da serotonina quanto na via
adrenérgica, e possuem portanto, ação mais potente na depressão.

Porém, diferentemente dos triciclos,as drogas dessa classe não tem ação sobre outros
receptores(histamínicos,colinérgicos,alfa 1), isto é, são mais seletivos, possuindo menos efeitos
colaterais.

Inibidores de dupla ação-> inibição da recaptação de

serotonina e noradrenalina
As principais drogas são a venlafaxina e a duloxetina.

Essa classe age de maneira dupla na depressão pois agem tanto na serotonina
(humor,sono,apetite,pânico,ansiedade) quanto nas vias da adrenalina (apatia,falta de energia,fadiga
e atenção).

Venlafaxina
Em doses mais baixas, a venlafaxina atua mais sobre os receptores serotonérgicos apenas. Em doses
moderadas também atua nos receptores da noradrenalina. E em doses mais altas, também atua nos
receptores dopaminérgicos. O tramadol, opióide, também está nessa classe, apesar de não ser
usado como antidepressivo,pois também inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina.

Pesquisas em pacientes que utilizam esses antidepressivos comparados aos ISRS se mostraram mais
eficaz para remitir transtornos depressivos maiores, o que levou a teoria de que a ação dupla é mais
eficaz que a ação isolada nos receptores da serotonina.

Atualmente, clínicos e especialistas discutem se as taxas de remissão são mais altas com IRSN em
comparação com os ISRS, ou se os IRSN são mais úteis do que outras opções em pacientes
deprimidos que não respondem aos ISRS

Outra evidência que mostrou a alta eficácia da venlafaxina foi que, o efeito aumenta com o aumento
da dose,enquanto os ISRS não possuem esse efeito, pouco importando a dose utilizada.Além da
depressão, a venlafaxina possui ótimos resultados transtorno de ansiedade generalizada e na
depressão ansiosa, tratando tanto a depressão quanto a ansiedade.Os resultados dessa droga
estimularam os psiquiatras a utilizar mais o sinergismo entre drogas diferentes no tratamento de
depressões que não remetem ao uso solitario dos ISRS.
A venlafaxina também está aprovada e é bastante usada no tratamento de vários transtornos de
ansiedade.

Os efeitos colaterais mais freqüentemente relatados com o uso da venlafaxina são: náuseas,
tonturas, sonolência; com doses acima de 225 mg/dia podem aparecer sintomas como hipertensão,
sudorese abundante, tremores. A magnitude do aumento nos níveis da pressão arterial é de 2
mm/Hg com doses de 225 mg/dia e de 7,5 mm/Hg com doses de 375 mg/dia. O tratamento da
hipertensão, quando necessário, inclui o uso de drogas antidepressivas. Os efeitos colaterais na
esfera sexual aparentam ser dose-dependentes e parece não haver desenvolvimento de tolerância.
Podem ser relatados diminuição da libido, anorgasmia, retardo ejaculatório e impotência.

Deve ser ter cuidado com a administração em pacientes com hipertensão arterial. Pacientes renais
crônicos devem receber de 25 a 50% da dose. Não possui efeito teratogênico.

A venlafaxina está disponível como formulação de liberação prolongada (venlafaxina XR), que não
apenas possibilita sua administração 1 vez/dia como também reduz significativamente os efeitos
colaterais, em especial as náuseas.

Duloxetina
Utilizadas para depressão associadas a dores físicas

Estudos realizados com a duloxetina mudaram todos esses conceitos. Não apenas este IRSN alivia a
depressão na ausência de dor como também alivia a dor na ausência de depressão. Todos os tipos de
dor melhoram com a duloxetina, desde a dor da neuropatia periférica no diabético até a fibromialgia
e a dor musculoesquelética crônica, como aquela associada à osteoartrite e a problemas lombares.A
duloxetina pode apresentar menor incidência de hipertensão e reações de descontinuação mais leves
do que a venlafaxina
Inibidores de dupla ação - bloqueio da recaptação de
serotonina e antagonismo 5HT2A ( ASIR)
As principais drogas dessa classe são : Nefazodona(não é mais utilizada pela hepatotoxicidade) e a
Trazodona.

A trazodona em doses baixas é utilizada como hipnótico e em doses altas utiliazda como
antidepressivos.Em pacientes depressivos, pode-se associar essa droga para ajudar na insônia que o
tratamento com ISRS pode gerar, aumentando a eficácia dos antidepressivos.

Em doses baixas a trazodona são utilizadas para tratemtanteo de insonia pois tem ação antagonistas
sobre os receptores 5HT2A e ação antagonista H1 E alfa 1.,
 o bloqueio do sistema de ativação do cérebro pelo antagonismo de H1 e α1 pode causar sedação ou
sono, e, junto com as propriedades agonistas de 5HT2A, isso pode explicar o mecanismo pelo qual a
trazodona emdoses baixas atua como hipnótico

Em doses moderadas a altas, As ações combinadas de antagonismo de 5HT2A/5HT2C com inibição

do SERT. Porém, é pouco usada para depressao hoje devido a altas taxas de hipnoses em altas
elevadas.

Como a insônia é um dos sintomas residuais mais frequentes da depressão após o tratamento com
ISRS (já discutida neste capítulo e ilustrada na Figura 7.5), costuma ser necessário usar um hipnótico
nos pacientes que apresentam episódio depressivo maior. O hipnótico não apenas pode aliviar a
própria insônia, mas o tratamento da insônia empacientes com depressão maior também pode
aumentar as taxas de remissão, devido à melhora de outros sintomas, como perda de energia e
humor deprimido. Isso pode ser o caso não apenas da trazodona em doses baixas, mas também da
combinação de antidepressivos com hipnóticos sedativos (como a eszopiclona e outros) em geral,
contanto que a insônia seja aliviada. Assim, a capacidade de a trazodona em doses baixas melhorar
o sono de pacientes deprimidos pode constituir um importante mecanismo para aumentar a eficácia
de outros antidepressivos

Os receptores 5HT2A esão presentes na rafe mesencéfala até o córtex e quando ativados geram
ansiedade,irritação, podem induzir o panico e agitação, e na medula podem fazer disfunção seuxal
Além disso, esses receptores quando ativados inibem os receptores 5HT1. Dessa forma,a inibição
dos 5HT2A o impede de inibir os receptores 5HT1A, que na rafe mesencefálica, possuem ação
antidepressiva.

Devido sua ação agonista nos receptores alfa 1.

Os efeitos colaterais de relevância clínica mais freqüentemente relatados são: cefaléia, boca seca,
sonolência, náuseas, obstipação intestinal e ataxia; também foram relatados turvação de visão,
dispepsia, fraqueza e “rash” cutâneo.

Um efeito colateral raro dessa droga é o priapismo que consiste em ereções prolongadas e
dolorosas, que são tratadas com injeção de agonistas alfa adrenérgico no penis.

Inibidores de dupla ação na serotonina - antagonismo alfa 2

Por fim, a terceira classe com ação dupla é a que possui antagonismo alfa 2 adrenérgico. Os
receptores alfa 2 bloqueiam a liberação de adrenalina e serotonina. Logo, o antagonismo deles,
aumenta a quantidade desses neuroreceptores. Isso é feito a partir de uma dupla ação que faz dessa
droga altamente eficaz.

Além disso, a mirtazapina também bloqueia os receptores 5HT2A, que deixa de inibidor o receptor
responsável pelo efeito antidepressivo nas vias serotonérgicas( 5HT1A), 5HT2C , 5HT3 E
Histaminico.)
O receptor 5HT3 aumenta a liberação dos neurotransmissores NA,DA e serotonina, além de ter ação
pró cognitiva. O receptor 5HT1A aumenta a liberação de serotonina, o histamínico dá sono e ganho
de peso e o receptor 5HT2C, faz ganho de peso e problemas metabólicos, mas tem ação
antidepressiva, anti ansiolítica e antipsicótica.

o bloqueio do transporte de monoaminas e o antagonismo α2 , são sinérgicos, de modo que seu

bloqueio simultâneo proporciona um sinal de desinibição muito mais potente para esses dois
neurotransmissores do que o bloqueio de apenas um mecanismo. Por esse motivo, a mirtazapina,
um antagonista α2 , costuma ser combinada com um IRSN para o tratamento de casos que não
respondem a um IRSN isolado. Essa combinação é denominada “combustível para foguetes da
Califórnia”, devido à ação antidepressiva poderosa que faz o paciente sair das profundezas da
depressão

Além disso, a mirtazapina também tem ação antagonistas sobre os receptores 5HT2C e histamínico
1, o que gera seu poder ansiolíticos, sedação e pode fazer ganho de peso.

Devido a esses efeitos, a mirtazapina também pode ser util em transtorno do pânico e TAG.

Além disso, a mirtazapina também bloqueia os receptores 5HT3 QUE DIMINUEM OS VÔMITOS E
NÁUSEAS que são efeitos colaterais do estímulo serotoninérgico.

Os receptores 5HT3 estão localizados na zona de gatilho quimiorreceptora do tronco encefálico,

onde medeiam náuseas e vômitos, bem como no trato gastrintestinal, onde medeiam náuseas,
vômitos, diarreia e motilidade intestinal, quando estimulados. Assim, o bloqueio desses receptores
pode proteger o paciente dos efeitos colaterais gastrintestinais induzidos pela serotonina, que
frequentemente acompanham os fármacos que aumentam a liberação de 5HT

Inibidores seletivos de noradrenalina e dopamina

A principal droga dessa classe é a bupropiona. A ação tanto na inibição da recaptação da nora
quanto da dopa são fracas.
As indicações são: Depressão para paciente que não toleram os efeitos colaterais(disfunção
sexual,agitação,ansiedade) dos ISRS e quando essa droga não é responsiva, e como tratamento da
abstinência de tabaco.

Em geral, a bupropiona é ativadora ou, até mesmo, estimulante. É interessante assinalar que a
bupropiona não parece causar a incômoda disfunção sexual que frequentemente ocorre com o uso
dos antidepressivos que atuam por meio da inibição do SERT, provavelmente pelo fato de que a
bupropiona carece de componente serotoninérgico significativo em seu mecanismo de ação. Por isso,
a bupropiona demonstrou ser um antidepressivo útil não apenas para pacientes que não
conseguemtolerar os efeitos colaterais serotoninérgicos dos ISRS, mas também para aqueles cuja
depressão não responde à estimulação serotoninérgica pelos ISRS

Antidepressivos pouco usados->IMAO ,tricíclicos e

antagonistas da melatonina(novo)
Agonistas da melatonina → Aglometina
A agomelatina é o primeiro fármaco antidepressivo que apresenta um mecanismo de ação
totalmente novo; possui uma ação agonista sobre os receptores de melatonina (MT1/MT2) e uma
ação antagonista sobre os receptores de serotonina (5-HT2C). Além disso, destaca-se por seus
efeitos sobre o sistema circadiano tratando a doença por meio da regulação dos ritmos biológicos.

A agomelatina, ao estimular os receptores de melatonina no NSQ e ao bloquear simultaneamente os

receptores 5HT2C nessa mesma região, parece ressincronizar os ritmos circadianos, reverter a
defasagem de fase observada na depressão e, portanto, exercer o efeito antidepressivo (Figura
7.42D)
A ação agonista nos receptores da melatonina regula o sono,que por efeito
melhoram o humor do paciente

A principal função da melatonina está relacionada com a regulação do sono, mas também influencia
a regulação de outros ritmos biológicos como a temperatura corporal, a pressão arterial e aspectos
imunológicos relacionados com a idade (GUARDIOLA, 2005). Esse hormônio é também um potente
antioxidante que protege as células do organismo, incluindo os neurônios. Diversos estados
biológicos, até mesmo o humor, podem ser influenciados pela melatonina, dessa forma a depressão
parece ser uma das consequências do declínio deste hormônio.

O estresse característico da depressão pode diminuir a produção de melatonina e ser uma causa da
depressão, pois a baixa quantidade de melatonina alteram o humor e o descanso.

O estresse estimula a produção de adrenalina e cortisol, que induzem a formação da enzima

triptofano pirolase, a qual é capaz de destruir o triptofano e impedir a formação de melatonina.

Com base nessa teoria, utiliza-se agonistas de melatonina como um tratamento novo para
depressão

A agomelatina é um análogo da melatonina com maior meia vida e ação mais completa.

A utilização da melatonina em pacientes depressivos, apesar de melhorar significativamente o

estado do sono, não é muito eficiente na melhora dos demais sintomas da depressão. Isso ocorre
porque a melatonina apresenta uma baixa biodisponibilidade por via oral, devido a sua rápida
metabolização e um curto tempo de meia vida (20-30 minutos), o que acaba resultando em uma
grande variação da resposta terapêutica (GUARDIOLA, 2005; SINGH, 2011; DALTON, 2000).
Considerando a importância deste novo mecanismo de ação para o tratamento da depressão existe
um grande interesse na busca por análogos da melatonina. A agomelatina (S-20098) foi o primeiro
análogo sintético a comprovar sua atividade seletiva sobre os receptores de melatonina, bem como a
sua eficácia terapêutica no tratamento dos transtornos depressivos através deste novo mecanismo
de ação.

Por outro lado, a ação antagonista nos receptores serotonérgicos 5HT2C auxilia na
melhora da cognição, redução dos sintomas de ansiedade,aumento do sono de
ondas lentas

A segunda característica farmacológica da agomelatina está relacionada à sua capacidade de

bloquear os receptores de serotonina 5-HT2C localizados no córtex pré-frontal, hipocampo, amídalas
e gânglios basais. Estas regiões estão associadas com o déficit cognitivo, efetivo e motor presentes
na depressão, e os receptores 5-HT2C apresentam um aumento da sua sensibilidade em pacientes
depressivos. O efeito específico deste bloqueio é a eliminação do freio serotoninérgico, o que permite
modificar as taxas de noradrenalina e dopamina porque facilita a sua liberação no córtex pré-
frontal. A ação antagonista deste fármaco sobre os receptores 5-HT2C também pode estar associada
ao seu perfil ansiolítico, contribuindo para a melhora nos sintomas da ansiedade. O antagonismo
seletivo destes receptores parece evitar os efeitos inibitórios dos sinais luminosos sobre a produção
de melatonina, e aumenta o sono de ondas lentas (estágio mais profundo do sono), que está
diminuído na depressão.

O perfil de ação antagonista sobre os receptores de serotonina 5-HT2C confere a agomelatina

propriedades ansiolíticas, uma vez que, a melatonina não atua nestes receptores e não possui essa
propriedade. Em estudos realizados com ratos geneticamente modificados e que não expressam os
receptores 5-HT2C a manifestação da ansiedade foi menor pela administração da agomelatina. Além
disso, os agonistas destes receptores se comportam como ansiogênicos (ÁLAMO, 2010).

A agomelatina possui poucos efeitos colaterais quando comparados a

antidepressivos mais antigos.

Essa droga tem a vantagem de apresentar menos efeitos colaterais uma vez que, a agomelatina não
possui nenhuma afinidade sobre os receptores adrenérgicos, muscarínicos, dopaminérgicos,
colinérgicos e histaminérgicos.
 A maioria dos fármacos das outras classes de antidepressivos que atuam em receptores
serotoninérgicos modifica a densidade dos receptores 5-HT1A, o que acaba resultando em efeitos
adversos como os gastrointestinais, transtornos do sono e disfunção sexual. Todavia, a agomelatina
não demonstrou atuação nos receptores 5-HT1A como acontece em outras classes (ÁLAMO, 2010;
HOWLAND, 2011)

Menores efeitos sobre a função sexual quando comparado a IRS

Um sintoma bastante prevalente em pacientes depressivos é a alteração da função sexual, todavia,

este sintoma também pode ser induzido pelo próprio tratamento utilizado e constitui um fator
importante para a interrupção do tratamento. Sabe-se que alguns fármacos disponíveis, como a
paroxetina (ISRS) e venlafaxina (ISRN), podem ocasionar alterações no desejo/excitação e no
orgasmo. Um estudo de 12 semanas, randomizado, duplo-cego envolvendo 276 pacientes com
depressão (ambos os sexos, 18-60 anos de idade) comparou os efeitos da agomelatina (50 mg/ dia) e
da venlafaxina (75-150 mg/ dia) sobre a função sexual e constataram uma melhor função sexual
naqueles que foram tratados com agomelatina. Um estudo de 8 semanas com 92 indivíduos
saudáveis (18-30 anos de idade) compararam os efeitos da agomelatina em relação à paroxetina (20
mg/dia) e constataram uma menor porcentagem de indivíduos que utilizaram agomelatina com
disfunção sexual induzida pelo fármaco

Indicação para depressão pós AVC devido aos efeitos colaterais limitados

A depressão pode atingir 70% ou mais dos pacientes em fase de recuperação pós-AVC, contudo, o
seu diagnóstico em alguns casos é bastante difícil, devido aos sintomas como fraqueza, inibição
psicomotora, insônia e ansiedade poderem resultar tanto de acidente vascular cerebral, quanto da
depressão. Os antidepressivos utilizados para o tratamento destes pacientes devem ter um bom
perfil de tolerância e eficácia, mas sem afetar as funções cognitivas. Através de um estudo para
avaliar a eficácia terapêutica da agomelatina no tratamento da depressão pós-AVC, constatou-se
que este fármaco produziu um melhora significativa no estado emocional, no sono e na atividade
motora destes pacientes, além de mínimos efeitos adversos
A agomelatina tem início de ação mais rápido que outros Antidepre

Foram realizados estudos para avaliar a rapidez do início de ação da agomelatina na fase aguda da
doença, em comparação com outros fármacos. A resposta da agomelatina (25-50 mg) apresentou
maior rapidez, com o início da eficácia terapêutica a partir da segunda semana.

Contra indicações da agolumetina - Insuficiencia hepática,cirrose,alcólatras.

A contraindicação da agomelatina foi estabelecida para pacientes com cirrose ou doença hepática
ativa devido à insuficiência hepática provocar um aumento significativo (70-140 vezes) na
biodisponibilidade do fármaco. Além disso, deve ser administrada com cautela em pacientes que
consomem álcool ou que são tratados com medicamentos associados a risco de lesão hepática. Por
outro lado, o tabagismo reduz as concentrações plasmáticas (3-4 vezes) da agomelatina devido à
indução do citocromo P450 e isoenzima 1A2, principais responsáveis pela sua metabolização. Os ISRS
inibem ambas as vias metabólicas, resultando no aumento da concentração máxima de agomelatina
(WILLIANS, 2010)
Pesquisa de campo para avaliar a eficácia da agomelatina em ratos

Um teste muito utilizado para a avaliação de antidepressivos de diferentes classes é o Teste de

Porsolt, onde roedores são submetidos à natação forçada em um ambiente fechado e sem
possibilidade de escapar. Após algum tempo eles permanecem flutuando passivamente e os
fármacos são avaliados quanto á capacidade de reduzir este tempo de imobilidade do animal. A
agomelatina foi testada em roedores submetidos a este modelo com uma dose de 4 a 64 mg/ kg e
demonstrou eficácia dependente de dose (BOURIN, 2004).

Em modelos animais de escuridão forçada, a agomelatina foi administrada meia hora antes da fase
de escuridão e constatou-se a eficácia na restauração do ritmo de atividade noturna dos ratos
(ÁLAMO, 2010; MARTINET, 1996)

Antidepressivos tricíclicos
Os principais NT tricíclicos são:

(amitriptilina, tryptanol®, imipramina, tofranil®, clomipramina, anafranil®)

A imipramina, e amitriptilina e seus derivados bem como outros compostos semelhantes foram os
primeiros antidepressivos bem-sucedidos, que passaram a ser amplamente utilizados no tratamento
da depressão maior desde o início da década de 1960.
Mecanismo de ação
Inibe a recaptação de serotonina e noradrenalina, além de aumentar a atividade dopaminérgica de
forma indireta.

Os antidepressivos tricíclicos mais antigos com cadeia lateral de amina terciária (incluindo
amitriptilina, doxepina c imipramina) bloqueiam a captação
neuronal da serotonina e da norepinefrina, sendo a clomipramina relativamente seletiva contra
serotonina

O aumento da atividade dopaminérgica também contribui para a elevação do humor e da

atividade comportamental principalmente pelas vias mesolímbica e mesocortical.Essas drogas não
elevam o humor em indivíduos normais. Em reprimidos aumentam o humor e a atividade.

Efeitos colaterais dos tricíclicos

Além disso da ação nas vias da serotonina,nora e dopaminérgica, os tricíclicos têm ação sobre outras
vias que são responsáveis pelos múltiplos efeitos colaterais.:
● Bloqueio colinérgico muscarínico - > Constipação,retenção urinária e boca seca
● Bloqueio histamínico H1 -> Sonolência e ganho de peso
 ● Bloqueio receptor alfa 1 - > tontura e hipotensão
● Bloqueio dos canais de sódio no coração e cérebro -> arritmia e convulsões

O ganho de peso constitui um efeito colateral comum da maioria dos antidepressivos, menos
provável com os inibidores da recaptação de serotonina é raro com a bupropiona . A sudorese
excessiva também é comum, porém sua fisiopatologia ainda não é conhecida.

Interações com outras drogas

● A interação com MÃO pode ser perigosa para o indivíduo.

● Pode favorecer crises convulsivas em epiléticos
● Aumentam o efeito em hipoglicemiantes orais pela dessensibilização dos receptores beta e
alfa adrenérgicos
● Aumenta a potência de 2 a 3 vezes de adrenalina exógena.Sabendo q o paciente toma
tricíclicos deve-se entrar com mais adrenalina em choques e hipotensões.

Contraindicações

Após infarto agudo do miocárdio

Deve-se evitar o uso de antidepressivos tricíclicos após infarto agudo do miocárdio, na presença de
efeitos na condução do ramo ou quando estão sendo administrados outros depressores cardíacos.

Dependência física com o uso de tricíclicos

Tem alto potencial de dependência física. Logo a interrupção deve ser feita de modo gradual

Em certas ocasiões, alguns pacientes exibem dependência física dos antidepressivos tricíclicos, com
mal-estar, calafrios, coriza,mialgias e distúrbios do sono após interrupção abrupta do fármaco,
particularmente em doses altas (Shatan. 1966). Ocorrem também
reações semelhantes. juntamente com sintomas gastrintestinais
e sensoriais (parestesias) e irritabilidade, com a interrupção abrupta
de inibidores da recaptação de serotonina, sobretudo agentes de
ação curta. incluindo paroxetina e venlafaxina

Tratamento de intoxicação por antidepressivos tricíclicos

O paciente intoxicado por antidepressivo tricíclico deve ser tratado precocemente numa unidade de
tratamento intensivo, algumas vezes, a lavagem gástrica com carvão ativado é útil.
conquanto a diálise e a diurese são ineficazes. O coma desaparece gradualmente
no decorrer de 1 a 3 dias. A seguir, o delírio é límpico.
Os glicosídeos cardíacos e os antiarrítmicos como a quinidina ou a procainamida
estão contra-indicados, porém a fenitoína tern sido administrada com segurança
c também pode suprimir o risco de convulsões, assim como o diazepam.
Além disso. os antagonistas dos receptores beta adrenérgicos e a lidocaín têm sido recomendados.
Inibidor de MAO- Monoamina oxidase
Foram os primeiros antidepressivos sintetizados,mais especificamente no final da década de 50.
Porém, podiam induzir mania e tinham alto risco de toxicidade e perigos na interação com diversas
outras drogas. Poucos anos após seu surgimento, já foi sintetizado os antidepressivos tricíclicos que
foram, de fato, os primeiros antidepressivos que tiveram sucesso.

Os primeiros inibidores da MAO pareciam ter sua eficácia limitada nas doses empregadas e
apresentavam riscos tóxicos e interações potencialmente perigosas
com outros agentes, limitando assim sua aceitação em favor dos

As principais drogas inibidores da MAO são :

Tranilcipromina,moclobemida,fenelzina,isocarboxazida

: (Tranilcipromina, parnate®; Moclobemida, aurorix®; Fenelzina, nardil®; Isocarboxazida, marplan®)

História da MAO
Em 1951, a isoniazida e seu derivado isopropílico, a iproniazida, foram desenvolvidas para o
tratamento da tuberculose. A iproniazida demonstrou ter efeitos de elevação do humor em pacientes
com tuberculose. Em 1952. Zeller e colaboradores constataram que a iproniazida, em contraste com
a isoniazida, era capaz de inibir a enzima MAO. Após investigações realizadas por Kline e por Crane
em meados da década de 1950, a iproniazida passou a ser utilizada para o tratamento de pacientes
deprimidos. Historicamente. trata-se do primeiro antidepressivo moderno clinicamente bem-
sucedido (Healy, 1997).

Mecanismo de ação da MAO

O mecanismo de ação da MAO consiste em inibir a oxidação dos neurotransmissores captados pelo
neurônio pré sináptico da fenda sináptica. Com isso, na próxima liberação de NT, existem mais
neurotransmissores no neurônio pré sináptico para ser liberado, aumentando assim, a atividade
neuronal.Como a depressão reduz a atividade cerebral, um aumento da ação dos NT, restabelece o
equilíbrio no SNC.

Porém, essa droga não é seletiva. Pois a MAO oxida diversos NT em diversas áreas do SNC. Logo,
aumenta-se a atividade de dopamina,serotonina e noradrenalina, gerando assim, mais efeitos
colaterais.

(maior afinidade pela Serotonina > Noradrenalina > Dopamina).

Por aumentar os níveis de noradrenalina, ativam as funções do simpático e aumentam as chances de

eventos como AVC e acidentes cardiovasculares em pacientes predispostos.Por exemplo, sabe-se
que o efeito simpático excessivo sobre os receptores beta do miocárdio induz a apoptose, podendo
gerar IC.
Agentes multimodais

Vortioxetina

A vortioxetina possui ação

● Inibição da recaptação de serotonina
● Agonista parcial de 5HT1A-> Faz liberação de dopa no estriado e aumneta liberação de
serotonina
● Antagonista 5HT3 - > AUMENTA liberação de serotonina,nora,dopa e atua como agente pró
cognição.
● Antagonista 5HT7 - Regulação do ritmo circardiano sono e humor
● agonista colinérgica
● Agonista histamina

Suas principais vantagens como antidepressivo é sua ação em dupla vias(nora serotonina),além de
ser um agente pró cognitivo devido a ação em 5HT3(mirtazapina e alguns antipsicóticos atipicos
também atuam) sem causar disfunção sexual, nem sedação nem ganho de peso..

Cetamina
Inibidor dos receptores de glutamato. Ainda está em fase clinica.

Efeitos da superdosagem

Superdosagens dos inibidores de MAO podem causar estados hipertensivos elevados, alucinações e
coma.Além disso, é importante ter Cuidado para associar com outras drogas que também liberam
catecolaminas, pois pode ter um efeito DUPLO. Drogas como
● vasoconstritor nasal,
● arritmogênicos
● antidepressivos tricíclicos
● alimentos que contem tiramina(ver slide)
● L'DOPA(parkinson`)
Hoje em dia, essa classe de antidepressivo está em desuso por haver classes com mesmos efeitos e
mais seguras e com menos efeitos colaterais.Portanto, a indicação de quando o paciente já usou
todas as outras classes em doses máximas e seguras não obtiveram resultado.

Princípios do uso
A eficácia da ação dos antidepressivos leva um tempo e o médico precisa avisar o paciente e
recomendar paciência ao paciente.
A eficácia clínica dos tratamentos com antidepressivos geralmente deve considerar a fase aguda
(primeiras 6-8 semanas), a fase de continuação (até os seis meses) e a fase de manutenção (após os
seis meses). Em cada uma dessas fases o objetivo terapêutico é distinto, por isso, é importante
avaliar, não apenas a resposta dos fármacos, mas também a remissão e a influência na prevenção de
recaídas dos pacientes (KASPER, 2010).

Após a primeira dose, o paciente já pode sentir os efeitos colaterais, que com o tempo,na maior
parte dos casos, diminuem até cessar.O efeito do antidepressivo demora em geral de 3 a 8 semanas
para ocorrer. Após 6 meses, se dá a fase de manutenção do farmaco

Combinação entre antidepressivos

Quando o paciente apresenta muitos efeitos colaterais do anti depressivo ou quando não há
resposta,a preferência é MUDAR o antidepressivo.

Porém, quando o paciente responde mas não reemite, pode ser combinar mais de um
antidepressivo ou associar outra droga que potencialize os antidepressivos.

Assim, existe preferência por mudar quando o primeiro tratamento tem efeitos colaterais
intoleráveis, ou quando não há resposta, enquanto a preferência é potencializar o primeiro
tratamento com um segundo quando se obtém resposta parcial ao primeiro. Além dessa orientação,
existem poucas evidências consistentes de que uma opção de tratamento seja melhor do que outra.
Todos os tratamentos subsequentes ao primeiro parecem ter um declínio nos ganhos em termos de
probabilidade de se alcançar remissão (Figura 7.4) ou de permanecer em remissão (Figura 7.6).

Porém,antes de iniciar essa associação é importante ter convicção da tentativa de pelo menos por 8
semanas em dose máxima de um tratamento anterior.
A monoterapia inicial pode ser feita com drogas que atuam seletivamente em um receptor entre
seroto e nora)
● ISRS(fluoxetina,sertralina,citalopram e paroxetina)
● IRN - Reboxetina( inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina)
● IRNP - > Bupropiona(nora e dopa)

Ou em drogas que atuam em múltiplos de receptores

● IRSN venlafaxina( nora e seroto)

● mirtazapina (antagonista alfa 2)
● ASIR - >trafezodona -> inibição da recaptação e antagonista 5ht2A e c)

As drogas de primeira alinha acima, quando não respondem, podem ser associadas trÊs drogas que
as potencializa.
● Lítio ( associação clássica)
 ● Hormônio tireoidiano
● Buspirona

O lítio é potencializador clássico em depressão unipolar resistente ao tratamento de primeiro linha,

o lítio potencializa as ações antidepressivas pela atuação sinérgica nos segundo mensageiros.Por
outro lado,A buspirona é um agonista parcial dos receptores 5HT1, e pode ser usada no tratamento
para TAG e como potencializador na depressão resistente pela potencialização com os ISRS.

Além disso, em casos específicos podem ser utilizadas outras duas classes de potencializadores, que
são considerados potencializadores de segunda linha.
● Estrógeno( mulheres na menopausa principalmente)
● Benzo/zolpidem ( se o remédio de primeira linha, atrapalhar ainda mais a insônia ou ter
muita agitação durante o dia.

Após essa tentativa, o próximo passo são monoterapias de segunda linha, que atuam em diversas
vias(seroto,dopa,nora) como:
● IMAO
● tricíclicos

Por fim, pode-se associar dois tipos diferentes de antidepressivos, em duas abordagens diferentes.
Abordagens mais leves e abordagens heróicas(última opção antes da eletroconvulsoterapia.

As possibilidade do uso de dois antidepressivos associados são:

● Sinergismo em uma via
● Associação entre 2 vias complementares
● Redução de efeito colateral

Nos sinergismos em uma via, as associações serotoninérgicas são as mais utilizadas.

● ISRS+ TRADOZONA OU NEFAZODONA
● Venlafaxina em doses baixas e nefazodona
● Venlafaxina ou ISRS + antipsicóticos atípicos
● ISRS+ MIRTAZAPINA

Os sinergismos serotoninérgicos se mostraram úteis na depressão refratária, no TOC e em

transtornos ansiosos porque os antagonistas de 5HT2A( nefazodona e trazodona) melhoram os
efeitos colaterais de insônia e agitação associado aos ISRS.

Uma outra opção dos sinergismos em uma via é o sinergismo noradrenérgico

● BUPROPIONA + ESTIMULANTES
● BUPROPIONA OU REBOXETINA mais agonistas dopaminérgico
● REBOXETINA + ANFETAMINA

O sinergismo noradrenérgico é útil para depressão que são refratários e respondem com
fadiga,apatia e lentificação cognitiva.

Deve-se ressaltar também as associações heróicas em pacientes bem refratários. As associação

heróicas são as que potencializam tanto a via serotoninérgica quanto a noradrenérgica.
 ● Venlafaxina em altas doses mirtazapina( anta alfa 2) ou bupropiona ou reboxetina ou
estimulantes ou nefazodona
● mirtazapina ISRS OU REBOXETINA OU BUPROPIONA
● ISRS + ESTIMULANTE OU REBOXETINA OU BUPROPIONA OU ESTIMULANTE OU
NEFAZODONA

Tratamento da depressão baseado nos sintomas

predominantes

O tratamento da depressão
também pode ser baseado de acordo com os sintomas secundários predominantes e a realização de
um tratamento com a via respectiva.
Por exemplo, se a fadiga e a baixa concentração forem os principais sintomas,pode se optar por
inibidores de nora e copa.

Caso seja a desregulação do sono e do apetite,pode-se optar pela via serotoninérgica

Além dos sintomas do DSM, a depressão gera efeitos de acordo com esses sintomas, que também
podemos tratar de acordo com a incidencia.
● Dor - > Gabapentina e Venlafaxina
 ● Ansiedade Sertralina mais venlafaxina > considerar benzo, mirtazapina e A
atipico(olamzapina)
● Sonolencia
● Disfunção sexual
● Vasomotores

De acordo com as reperscussões mais importantes, pode-se optar por um ou outro antidepressivo.

Se a repercussão for sonolência ou hipersonia, estimular dopa,nora e agonista histamínico

● estimulante
● interromper anti histamínico
● bloqueador alta 1
Se a repercussão principal for a ansiedade, o foco são os GABA e serotoninérgico.
● ISRS ou IRSN(venlafaxina)
● + antipsicótico atipico ou antagonista alfa 2(devido ao antagonismo 5HT2C) ou benzo
Se a repercussão principal for a dor e vasomeotores -> venlafaxina
● IRSR(venlafaxina)+ alfa 2 gabapentina
Se o foco principal for a disfunção sexual, deve- se aumentar a dopamina e diminuir a ação
serotoninérgica então pode se tratar com:
● IRND - > Bupropiona
● anta alfa 2- > mirtazapina
● IMAO
● Suspender os ISRS e IRSN