REVISÃO DE LITERATURA

Manejo anestésico e analgésico no paciente crítico

Analgesic and anesthetic approach in the emergent patient
Juliana de Castro Bandeira - M.V - Médica Veterinária; Residente em Anestesiologia Veterinária - Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária - Universidade
de Brasília. julianacastro90@gmail.com
Ricardo Miyasaka de Almeida - PhD., Esp. CBCAV Doutor em Cirurgia Veterinária, Especialista em Anestesiologia Veterinária pelo CBCAV; Professor Adjunto de
Anestesiologia Veterinária - Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária - Universidade de Brasília. ricardoalmeida@unb.br

Bandeira JC; Almeida RM. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação; 15(47); (2018);
74-83.

Resumo
Pacientes críticos apresentam uma condição fisiológica complicada que pode ser agravada se associada
à dor tratada inadequadamente. Devido ao desequilíbrio sistêmico, alterações na metabolização e de-
puração dos fármacos e aspectos inerentes à doença, o uso de analgésicos deve ser cauteloso, mas não
negligenciado. O animal que sente dor pode apresentar anorexia, balanço energético negativo e outros
efeitos deletérios. Além disso, problemas secundários podem aparecer como automutilação e desen-
volvimento de dor crônica. A sedação e a anestesia podem ser necessárias em pacientes graves para
realização de procedimentos diagnósticos ou emergenciais. Assim, a escolha de protocolos seguros, a
titulação das doses e a monitoração constante são essenciais para promover o bem-estar e recuperação
precoce. A terapia multimodal e a infusão contínua de alguns fármacos são indicadas para controle da
dor em pacientes internados. Assim, baixas doses de morfina e a infusão contínua de lidocaína, fentanil
ou fármacos adjuvantes, como a cetamina, são recomendadas para uso intra-hospitalar. A implementa-
ção de terapia adjuvante, no intuito de diminuir a ansiedade e o estresse, promove amplo benefício ao
tratamento. O objetivo desta revisão é evidenciar a conduta terapêutica, com ênfase no manejo da dor
do paciente crítico.

Palavras-chave: analgesia, cães, dor, emergências.

Abstract
Critical patients have a complicated physiological condition that may be aggravated if associated with
inadequate pain control. Due to the systemic alterations, changes in metabolism and excretion of drugs,
and aspects inherent to the disease, the use of analgesics must be controlled, but not neglected. Animals
that feel pain can present anorexia, negative energy balance and other deleterious effects. In addition,
secondary problems can appear as self-mutilation and development of chronic pain. Sedation and anes-
thesia may be required in severe patients for diagnostic or emergency procedures. Thus, the choice of
secure anesthetic protocols, dose titration, and constant monitoring are essential to promote animal
welfare and early hospital discharge. Multimodal therapy and intravenous infusion of some drugs are
indicated for pain control. Therefore, low doses of morphine and infusion of lidocaine, fentanyl, or adju-
vants drugs, as ketamine, are recommended for hospitalized patients. The implementation of adjuvant
therapy, in order to reduce anxiety and stress, promotes benefit to the treatment. The aim of this review
is to highlight the therapeutic conduct, with emphasis on critical patient’s pain management.
Keywords: analgesia, emergencies, dogs, pain.

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Introdução examinados ou manuseados de forma segura sem

algum tipo de contenção química. Para prevenir o
Experiências contínuas de dor em qualquer ani- risco de acidentes, a utilização de sedativos ou in-
mal são prejudiciais ao processo de recuperação de dutores anestésicos se faz necessária para realiza-
enfermidades e resultam em maior tempo de hos- ção de procedimentos diagnósticos e terapêuticos.
pitalização, o que aumenta o risco de complicações A estabilização pré-anestésica é ideal, pois o risco
secundárias (1). Pacientes críticos apresentam uma da anestesia em um paciente instável aumenta o
condição fisiológica complicada, que frequente- risco de complicações posteriores (4).
mente está associada à dor. Além disso, síndromes A utilização de fármacos analgésicos e anestési-
de dor crônica podem coexistir com a dor aguda, cos em pacientes emergenciais e na rotina dos cen-
dificultando a avaliação e o tratamento da doença tros de terapia intensiva não deve ser negligencia-
preexistente. Animais hospitalizados sofrem ainda da, porém, esta deve ser realizada com precaução e
com procedimentos invasivos que geram descon- seriedade, levando em consideração as alterações fi-
forto e dor, como colocação de cateteres, drenos e siológicas associadas à doença primária, bem como
sondas nasais e cuidados de enfermagem, como as- o grau de dor de cada paciente. O objetivo desta
piração de vias aéreas, fisioterapia e trocas de cura- revisão é evidenciar a conduta terapêutica, com
tivos (2). ênfase no manejo analgésico do paciente crítico,
Frequentemente, o uso de analgésicos é evitado avaliando os prós e contras das principais classes
em pacientes críticos devido ao preceito de que es- farmacológicas empregadas no controle da dor.
tes mascaram os indicadores fisiológicos do desen-
volvimento da doença, como frequências cardíaca
e respiratória. No entanto, evidências da medicina
Revisão de literatura
e observações em pacientes veterinários revelaram Analgesia
que pacientes tratados com analgésicos, mesmo em A dor é definida pela Associação Internacional
infusões com altas doses de opioides, mantêm as para o Estudo da Dor (IASP) como “uma experiên-
respostas cardíacas à hipotensão, hipóxia, hipo- cia sensorial e emocional desagradável associada
volemia ou hipercapnia. Assim, o controle da dor a um dano tecidual real ou potencial”. Em Medi-
não impede a avaliação do clínico às mudanças cina Veterinária, o controle da dor é muitas vezes
fisiológicas induzidas pela doença (3). A dor tra- negligenciado por desconhecimento do médico a
tada de forma indevida pode contribuir para sono respeito dos seus sinais ou por sua descrença em
inadequado e agitação. Isto também provoca uma relação aos benefícios de se conferir analgesia ao
resposta ao estresse caracterizada por taquicardia, paciente. É importante lembrar que um doente
aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, que sente dor tende a apresentar anorexia, balanço
hipercoagubilidade, imunossupressão e catabolis- energético negativo, disfunção urinária e gastroin-
mo persistente. Outro fator a ser considerado é de testinal, catabolismo tecidual, fadiga, alteração no
que se a dor aguda não for bem controlada, esta ciclo do sono, aumento no tempo de recuperação e
pode se desenvolver e promover o aparecimento de outros efeitos deletérios (5). Além disso, problemas
dor crônica (1,2). secundários podem aparecer como automutilação e
Uma vez instituído o tratamento antiálgico de desenvolvimento de dor crônica (6). Dessa forma, a
um paciente em estado grave, algumas considera- terapia antiálgica é fundamental desde o momen-
ções devem ser estabelecidas. Os pacientes críticos to do diagnóstico até recuperação total do animal,
têm fisiologia alterada e diminuição das reservas devendo ser empregada criteriosamente, tendo em
corporais, o que vai afetar o comportamento farma- vista o quadro emergencial do paciente e suas alte-
cocinético e farmacodinâmico dos medicamentos. rações hemodinâmicas (7,8,9,10).
Disfunção de órgãos e instabilidade hemodinâmi- A avaliação satisfatória da dor é um ponto va-
ca, comuns nestes animais, devem ser consideradas riável no tratamento de um paciente crítico, pois
para evitar a administração de doses excessivas e depende exclusivamente da conduta médica, da ex-
efeito cumulativo de medicamentos (3). periência do veterinário com aquela espécie animal
Em decorrência da dor, medo ou temperamento e da correta aplicação da escala de dor escolhida.
associado à doença, alguns animais não podem ser É difícil quantificar a percepção dolorosa nos ani-

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mais por seu caráter subjetivo e a não verbalização ta dor ou apresente comportamento irascível. Bu-
do paciente, dessa forma, as reações comportamen- torfanol ou petidina podem ser usados como MPA
tais dos pacientes auxiliam o médico veterinário no ou sedativos leves, e se houver necessidade de um
reconhecimento precoce da dor. Ainda que os pa- opioide mais potente, este pode ser administrado
cientes críticos possam não demonstrar sinais clás- após a indução e estabilização do animal (16).
sicos de dor em razão de seu estado de debilidade, Por estarem letárgicos ou deprimidos, esses pa-
descompensação hemodinâmica e presença de es- cientes requerem menor quantidade de anestésico
tupor, o uso de analgésicos deve ser procedimento na indução, assim, esta deve ser lenta e titulada,
padrão, e não uma opção no tratamento (4,11). Des- com a quantidade mínima necessária para proce-
sa forma, a terapia analgésica deve ser instituída der a intubação. Pode ser feita com a combinação
antes que o animal esboce alterações graves no seu de opioides e diazepam ou midazolam, com a adi-
comportamento (5). Nesse contexto, uma maneira ção de cetamina ou propofol (4). Agentes indutores
de confirmar se o animal sente dor, é tratá-lo com de curta duração são indicados para uma indução
analgesia apropriada para a provável intensidade rápida, portanto, a combinação de 1:1 de propofol e
do incômodo, lembrando-se que alguns analgésicos tiopental (solução de 17,5 mg/mL após bolus de 1,5
provocam sedação sem eliminar toda experiência mg/Kg) foi descrita como alternativa que reduz a
dolorosa (6). dose individual dos dois fármacos e favorece a re-
cuperação anestésica (11).
Anestesia A infusão contínua (IC) de lidocaína associada
A sedação ou a anestesia de pacientes emergen- à cetamina e a um opioide (morfina ou fentanil) di-
ciais deve ser realizada com precaução e seriedade minui o requerimento de agentes inalatórios e é in-
(11). Os pacientes críticos apresentam importantes dicada em pacientes pouco tolerantes à hipotensão,
alterações na farmacologia dos analgésicos, assim podendo ser realizada no período pós-operatório
sendo, condições associadas à sepse, como hipo- (4,15). A anestesia do paciente emergencial exi-
tensão arterial e hipoxemia, reduzem o fluxo san- ge monitoração constante, pois este apresenta um
guíneo hepático e a depuração dos 2 fármacos. comportamento dinâmico e seu estado hemodinâ-
A eliminação pode estar retardada por disfunção mico pode alterar bruscamente em poucos minu-
múltipla de órgãos, insuficiência renal e choque, e tos. Por fim, o manejo da via aérea é crucial durante
o desenvolvimento de hipoproteinemia e acidemia o procedimento, pois otimizar a entrega de oxigê-
ainda acarreta maior toxicidade, em decorrência da nio é especialmente importante nesses animais (11).
maior quantidade de fármacos livres (12).
A avaliação pré-anestésica do paciente crítico Terapias analgésica e anestésica
deve incluir investigação diagnóstica, como hemo- A terapia multimodal refere-se à prática de
grama completo, com a avaliação microscópica de combinar múltiplas classes de fármacos e técnicas
um esfregaço de sangue para diferenciação celular, analgésicas que irão agir em diferentes fases do
morfologia celular e estimativa de plaquetas; con- processo nociceptivo, e é indicada por promover a
tagem de eletrólitos; análise dos gases sanguíneos potencialização da analgesia pelo efeito sinérgico
(venoso ou arterial), testes de coagulação, perfil bio- dos fármacos. Ainda, ocorre a redução das doses
químico completo, eletrocardiograma e urinálise individuais dos agentes, o que diminui o risco de
(13,14). A preparação pré-operatória inclui fluidote- desenvolvimento de efeitos indesejáveis (17). Neste
rapia intravenosa agressiva para reverter a hipovo- contexto, a infusão contínua de fármacos analgési-
lemia e estabilizar o sistema cardiovascular, coloi- cos é conveniente e ainda mais efetiva que a admi-
des para reverter a hipoproteinemia, cateterização nistração intermitente, pois é facilmente controlada
de múltiplos acessos intravenosos para administra- e causa diminuição global nas doses dos fármacos
ção rápida e simultânea de fluidos, cateter venoso (2,18). A reavaliação deve ser contínua e as taxas
central e, se possível, cateterização arterial para alteradas de acordo com a resposta do animal, as-
maior precisão na mensuração da pressão arterial sim, a monitoração inclui aferição da temperatura,
durante o procedimento cirúrgico (15,4). pulso, frequências cardíaca e respiratória, pressão
A medicação pré-anestésica (MPA) pode não ser arterial, atividade, comportamento e capacidade
necessária, a não ser que o paciente esteja com mui- de movimentação (18). Se a sedação com qualquer

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agente é excessiva, deve-se interromper a infusão cária e prurido no local da injeção (21). Agitação e
por algumas horas e reiniciá-la a uma taxa mais euforia têm sido associadas ao uso de opioides em
baixa ou com menor concentração dos fármacos cães e gatos, dessa forma, as manifestações clínicas
(19). devem ser diferenciadas de vocalização por dor ou
por ansiedade. Para descartar essas possibilidades,
1 - Opioides faz-se a reavaliação da terapia analgésica ou o uso
de um tranquilizante, como a acepromazina (22). O
De maneira geral, os opioides são os agentes pre- uso de opioides em gatos foi historicamente evita-
feridos para o uso em pacientes críticos, em virtu- do, devido ao receio da apresentação de efeitos ad-
de de seus efeitos mínimos sobre o débito cardíaco, versos por esses animais. Além da midríase e da
pressão sanguínea sistêmica e perfusão tecidual. disforia, outro efeito colateral comumente relatado,
Além disso, fornecem analgesia, sedação eficiente mesmo a doses convencionais, é a hipertermia (23).
e possuem agentes reversores, que conferem maior Assim, em gatos que apresentem elevação da tem-
segurança ao seu uso (4). O tratamento deve ser ini- peratura corpórea ou midríase acompanhada por
ciado com metade da dose recomendada, com rea- sinais de disforia, recomenda-se a interrupção da
justes conforme a necessidade. Se o uso isolado do infusão do opioide por uma a seis horas e o uso
opioide não for efetivo, este pode ser fornecido em posterior de taxas mais baixas (19). A reversão titu-
conjunto com outros agentes analgésicos (4). lada parcial com butorfanol (0,05 a 0,1 mg/kg, IV)
Os efeitos colaterais dos opioides, apesar de bem ou total com naloxona (1,0 a 2,0 mg/kg, IV) pode
descritos em animais saudáveis, são incomuns em ser realizada, no entanto, o efeito analgésico é com-
animais debilitados ou com dor, e não aparecem até prometido. O uso de doses mais altas para induzir
que a dose exceda a necessidade do paciente (19). a sedação em cães é relatado, mas pode piorar a agi-
Gastroparesia e íleo são complicações associadas tação (24).
ao uso parenteral, bem como retenção urinária e
atonia da vesícula urinária após injeção pela via Morfina
epidural. Constipação é a complicação mais co- É uma ótima escolha para uso intra-hospitalar
mum em humanos e geralmente não é um achado por períodos curtos ou longos. Nos gatos, doses de
significante em animais que recebem esses agentes 0,1 a 0,2 mg/kg são efetivas e não costumam cau-
por poucos dias. No entanto, a acumulação de flui- sar excitação (23). Em pacientes normovolêmicos, a
do gástrico pode provocar vômitos, regurgitação e morfina intravenosa é bem tolerada e deve ser ti-
possível aspiração pulmonar em pacientes fracos, tulada conforme efeito. Hansen (20) sugeriu admi-
deprimidos ou sedados. Nesses casos, portanto, nistração da dose de 0,1 mg/kg a cada três minutos
descompressões gástricas intermitentes por tubo para escolha da dose efetiva no paciente e, então,
nasogástrico, orogástrico ou esofagostomia são in- quando esta for determinada, deverá ser fornecida
dicadas (20). Náuseas e vômitos estão relacionados por infusão contínua (diluída em soluções cristaloi-
com a estimulação da zona deflagradora do vômito, des) em quatro horas ou mais, se necessário. Se o
no SNC, possivelmente pela liberação de dopami- paciente requer altas taxas (> 0,3 mg/kg/h), a in-
na (2). Assim, apesar do butorfanol possuir poder fusão deve ser reduzida em 50% dentro de oito a
analgésico limitado e não ser indicado em casos de doze horas, pois com o passar do tempo, a morfina
dor severa, suas propriedades antieméticas o tor- tende a aumentar os efeitos colaterais e a sedação
nam opioide de escolha em pacientes com êmese (23). Caso a taxa de infusão esteja maior do que a
(4). Em pacientes que apresentem vômito logo após necessária, a saturação na eliminação do fármaco
administração do opioide, a terapêutica pode ser e o acúmulo de metabólitos ativos pode provocar
alterada para infusão contínua, de modo a evitar efeito mais pronunciado, causando sedação desne-
altas concentrações plasmáticas provocadas por in- cessária, portanto, a dose deve ser ajustada e cons-
jeções intermitentes (20). tantemente avaliada para promover analgesia ade-
Liberação significante de histamina está relacio- quada sem provocar alto grau de sedação (21).
nada com a administração intravascular rápida de
morfina e petidina, e efeitos secundários incluem
profunda vasodilatação, broncoconstrição, urti-

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Tramadol 2 - Anti-inflamatórios não

É um analgésico sintético análogo à codeína,
recomendado para o controle da dor aguda e crô- esteroidais (AINES)
nica, de moderada à intensa. Possui curto período As vantagens associadas ao uso de AINES em
de ação, por isso, pode ser fornecido por via oral na pacientes críticos se devem aos seus efeitos anti-
dose de 1,0 a 5,0 mg/kg, até quatro vezes ao dia, em -inflamatórios e antipiréticos (24), no entanto, seu
cães. A dose em felinos é mais conservativa do que potencial analgésico é limitado, pois a bradicinina
em cães e a frequência de administração é menor, e inúmeras outras substâncias com capacidade de
de 1,0 a 2,0 mg/kg, a cada 12 ou 24 horas (16,17). sensibilizar os nociceptores continuam sendo pro-
duzidas, mesmo com a supressão da via da COX
Fentanil (17). O uso de AINES deve ser evitado até que se
O fentanil é um opioide sintético, agonista total, considere que os estados renal, cardiovascular e vo-
lipofílico, de início rápido e curta duração, aproxi- lêmico estejam normais. Seu uso é contraindicado
madamente 100 vezes mais potente que a morfina. em casos de insuficiência renal aguda, insuficiên-
A eficácia, o mínimo risco de excitação e a seguran- cia hepática, desidratação, hipotensão, coagulopa-
ça cardiovascular conferida tornam este opioide o tias, evidências de desordens gastrointestinais, uso
mais recomendado para uso em infusão contínua, concorrente com esteroides, pacientes em choque,
especialmente em gatos (25,26). Em pacientes acor- trauma ou evidências de hemorragia (27). Como
dados ou em recuperação, indica-se as taxas de 2,0 os pacientes críticos podem apresentar doença re-
a 5,0 μg/kg/h e, em casos de condições extremas de nal, coagulopatias ou desordens gastrointestinais,
dor, acima de 10 μg/kg/h (3). os AINES são mais recomendados para pacientes
saudáveis com dor crônica do que para pacientes
Outros opioides graves com dor aguda (2).
O butorfanol é um agonista-κ antagonista-μ ca-
racterizado por apresentar efeito teto analgésico
e provocar depressão respiratória. É considerado
3 - Anestésicos locais
uma escolha inferior no manejo da dor severa em São usados de forma rotineira nas técnicas de
decorrência de seu curto período de ação, seus efei- bloqueio no intuito de impedir a condução nervosa
tos reversores sobre a morfina e por não promover e a consequente percepção da dor, além de ainda
analgesia satisfatória (16). Todavia, quando usado serem administrados por via intravenosa, com o
em associação à medetomidina, promove boa anal- objetivo de inibir a nocicepção (1). A lidocaína ad-
gesia e sedação (24). O remifentanil é um opioide ministrada por infusão contínua é uma ótima in-
sintético, agonista-total, de ultracurta duração, que dicação para pacientes críticos, em virtude da sua
deve ser administrado por infusão intravenosa habilidade de eliminação de radicais livres, seus
contínua. Sua biotransformação ocorre por estera- efeitos analgésicos e propriedades antiarrítmicas.
ses plasmáticas, sendo recomendado em pacientes Estudos em humanos revelaram que a infusão
hepatopatas ou nefropatas (4). A metadona, um po- contínua de lidocaína está associada à melhora na
tente opioide sintético, possui propriedades simi- função gastrointestinal, redução da dor pós-opera-
lares à morfina, além de apresentar afinidade com tória e do consumo de opioides, menor tempo de
os receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e exce- permanência hospitalar e reabilitação antecipada
lente absorção após administração oral, com doses de pacientes submetidos à cirurgia (28). Seu uso
preconizadas de 0,1 a 0,4 mg/kg (17). A petidina pode minimizar os efeitos de comprometimento de
(meperidina/dolatina) é um agonista total com órgãos, danos de reperfusão ou arritmias ventricu-
efeito mediano, de curta duração, que causa pouca lares, mas não é recomendado em gatos devido ao
náusea e mínima depressão respiratória. Dessa for- risco de depressão cardiovascular, comum nessa
ma, e por ser facilmente revertida, pode ser usada espécie (19,17,4).
em pacientes agressivos e irascíveis, em doses entre Pacientes em sepse não devem receber bloqueio
3,0 a 10 mg/kg (3). Utilizada também como MPA ou epidural, pois além do risco de ocorrer bloqueio
para sedação leve, reduz o estresse, a dor e a dose simpático e hipotensão, existe a chance da introdu-
dos fármacos de indução (24). ção da infecção no canal espinhal. Além disso, du-

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rante a inserção da agulha, é possível penetrar ou mente seletivo agonista α-2, eficaz em felinos, que
lacerar um dos inúmeros vasos localizados no es- pode ser usado pelas vias IM e IV, e pela modalida-
paço epidural, o que em animais com problemas de de de infusão contínua, sendo que seus efeitos co-
coagulação implica em hematomas que causam au- laterais incluem vômito, vasoconstrição periférica,
mento da pressão no canal espinhal e compressão hipertensão e bradicardia reflexa (4).
do tecido nervoso, paresia e até paralisia (18,29). As Em virtude de seu efeito ansiolítico, os benzo-
possíveis complicações associadas à punção lombar diazepínicos são muito utilizados nas unidades de
se sobrepõem aos efeitos benéficos da analgesia e, terapia intensiva humana. Em animais críticos, o
portanto, a técnica deve ser evitada (30). diazepam e o midazolam podem ser associados a
outros sedativos, com a vantagem de provocarem
4 - Fármacos adjuvantes efeitos cardiovasculares mínimos. Quando utiliza-
dos juntamente com opioides, promovem sedação
Fármacos adjuvantes não são a primeira escolha mais efetiva e segura (11,24,4).
no tratamento da dor, pois em sua maioria, quando A gabapentina é um análogo do ácido gama-
usados isoladamente, não provocam ou promovem -aminobutírico (GABA), com ação anticonvulsivan-
fraca analgesia. No entanto, quando administrados te, empregada como adjuvante no tratamento da
em combinação com analgésicos, reduzem a dose dor crônica e aguda em pequenos animais. Evidên-
destes e auxiliam no tratamento da dor severa (1). cias sugerem que ela age nos canais voltagem-de-
A cetamina é um potente antagonista não com- pendentes de Ca2+, nos neurônios do corno dorsal
petitivo dos receptores NMDA que são responsá- da medula espinhal, bloqueando a liberação pré-si-
veis pela modulação e intensificação da dor. Doses náptica de neurotransmissores, como a substância
subanestésicas (até 0,6 mg/kg/h), em infusões con- P (19,17). O intervalo entre as doses da gabapentina
tínuas, resultam em analgesia sem efeitos dissocia- é alto, sendo que o limite da quantidade adminis-
tivos ou prejuízos cardiovasculares e reduzem a ne- trada é dependente da profundidade da sedação,
cessidade de opioides. Se a sedação não é desejada, assim, sinais de sobredose incluem atividade redu-
taxas ainda mais baixas (< 0,2 mg/kg/h) possuem zida e sono excessivo. Os efeitos colaterais são mais
ação analgésica sem efeitos adversos centrais (19). pronunciados em pacientes com doença renal, em
Estudos revelaram que os efeitos analgésicos da ce- razão da sua eliminação prolongada nestes ani-
tamina, no período pós-cirúrgico, persistiram por mais. Reduzir a dose gradativamente é importante,
tempo maior do que o esperado em pacientes que pois a interrupção abrupta pode retomar o estado
sofreram intervenções abdominais (31). A cetamina de dor severa (1,16).
é excretada pelos rins e biotransformada no fígado,
assim, é importante verificar o bom funcionamento
desses órgãos antes da sua administração (1).
5 - Terapia adjuvante da dor
Os agonistas α-2 adrenérgicos são agentes usa- Além da farmacoterapia analgésica, é importan-
dos para o tratamento de pacientes com condição te considerar outros aspectos que contribuem para
hemodinâmica estável e livre de doenças cardía- o controle eficaz da dor, pois ansiedade, estresse e
cas, em que os cuidados de enfermagem não são ambiente desconfortável exercem impacto direto
suficientes para reduzir o estresse. Agitação, inca- na capacidade de lidar com a dor (1). Ações sim-
pacidade de dormir e outras manifestações com- ples podem ser realizadas a fim de gerar o míni-
portamentais de angústia são melhor tratadas com mo de estresse e reduzir a ansiedade em pacientes
conforto físico e sedação. Os agonistas α-2 adrenér- internados. Cuidados de enfermagem como manu-
gicos raramente são suficientes como terapia anal- tenção da higiene e prevenção da sede e da fome,
gésica única, mas podem intensificar a analgesia e assim como evitar o posicionamento desagradável
a sedação obtidas por outros agentes (24,19,17). A e decúbito prolongado, favorecem os processos
medetomidina pode ser usada seguramente em metabólicos necessários para manter o animal sau-
pacientes hospitalizados e, quando em associação dável (19). Controlar a temperatura, luz e ruídos,
com opioides, as doses de 0,5 a 2,0 µg/kg, adminis- internar animais mais sensíveis em locais isolados
tradas lentamente, promovem sedação satisfatória e silenciosos e manter a cama limpa e confortável
(20,24,19). A dexmedetomidina é um potente e alta- também são atitudes relatadas como benéficas à

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recuperação dos pacientes (1). O paciente deve ser mais severas, assim como tem sido reportado em
manipulado de maneira suave, minimizando ao humanos. Visitas de familiares ao hospital mantêm
máximo o estresse (5). Dyson (1) relatou que pala- o vínculo do animal com sua casa (19).
vras de conforto, carinho, afago e brincadeiras con- O quadro 1 apresenta diversos fármacos e suas
tribuem significativamente no manejo da dor leve e doses, indicados para o tratamento da dor em pa-
suplementa o tratamento farmacológico para dores cientes críticos.

FÁRMACO PROTOCOLO OBSERVAÇÕES FONTE

Cães: 0,05 a 0,2 mg/Kg/h [IV] Cães – reduzir em 50% após 12 horas Hansen (24)
Gatos: 0,025 a 0,1 mg/Kg/h [IV] Gatos – reduzir dose se aparecer
midríase ou agitação

Cães: 1 mg/Kg Doses para dores severas a Dyson (1)

Gatos: 0,2 mg/Kg excruciantes. Aumentar a dose se
[IV (lento) ou IM] necessário
IC: ½ ou ¼ da dose efetiva em uma horan

Morna 0,2 a 2,0 mg/Kg [IM, SC] Quandt (4)

IC: 0,1 a 0,3 mg/Kg/h

0,5 a 2,0 mg/Kg [IV] Glowaski (2)

IC: 0,1 a 0,15 mg/kg/h

0,2 a 1 mg/Kg [IM ou SC] Usar doses menores em gatos Campbell (11)

Bolus de 0,3 mg/Kg [IV] seguido de Aplicação intravenosa lenta para

IC: 0,1 mg/Kg/h evitar liberação de histamina

Cães: 2 a 10 µg/Kg/h [IV] Hansen (24)

Gatos: 2 a 10 µg/Kg/h

1 a 10 µg/Kg [IV] Dyson (1)

Taxa de infusão contínua com a mesma
dose que foi efetiva para aliviar a dor

Fentanil: 45 µg/Kg/h Infusão intraoperatória para ser

+ utilizada em casos críticos com
Midazolam: 0,45 mg/Kg/h mínima vaporização de isouorano

Fentanil 0,005 a 0,08 mg/Kg [IM, IV, SC] Recomenda-se administrar Quandt (4)
Cães: anticolinérgico antes da IC, caso o
- Bolus 5 a 10 µg/Kg paciente apresente bradicardia
- IC de 0,7 a 1,0 µg/Kg/min
Gatos:
- Bolus de 5 µg/Kg
- IC de 0,3 a 0,4 µg/Kg/min

Bolus: 0,005–0,02 mg/Kg [IV] Glowaski (2)

IC: 0.01–0.06 mg/Kg/h

Cães 2 a 6 µg/Kg/h [IV] Hansen (19)

Gatos 2 a 4 µg/Kg/h [IV]

Tramadol Cães: 1 a 5 mg/Kg, TID ou QID [PO] Dowing (14)

Gatos: 1 a 2 mg/Kg a cada 12 ou 24h [PO}

Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais

80 e Animais de Estimação (2018);15(47); 74-83.
 Manejo anestésico e analgésico no paciente crítico

FÁRMACO PROTOCOLO OBSERVAÇÕES FONTE

Cães: 0,1 a 1,0 mg/Kg/h [IV] Hansen (24)

Gatos: 0,1 a 0,5 mg/Kg/h [IV]

0,4 mg/Kg – a cada 2 ou 3 horas; Dyson (1)

Ou 1/3 da dose efetiva em IC

Butorfanol 0,1 a 0,8 mg/Kg [IM, IV, SC] Quandt (35)

Bolus: 0,1 a 0,2 mg/Kg [IV] seguido de
0,1 a 0,2 mg/Kg/h

0,1 a 0,4 mg/Kg [IV] Glowaski (2)

- 0,2 a 0,4 mg/Kg [IV, IM, ou SC] IC é uma excelente opção em gatos Campbell (11)
- IC: 0,1 a 0,2 mg/Kg/h

3 a 10 mg/Kg [IM] Doses baixas para raças gigantes e Mathews e Dyson (27)
Petidina doses altas para gatos e cães miniatura

2 a 11 mg/Kg [IM, SC] Quandt (4)

- Gatos: 0,1 a 0,2 mg/Kg [IM, SC] e Mathews e Dyson (27)

Cães: 0,5 a 1,0 mg/Kg [IM, SC]
- Para dose IV: metade da menor dose,
Metadona titulada a cada 3-5 minutos

Cães e Gatos: Dyson (1)

0,1 a 0,5 mg/Kg [IV, IM, SC]

IC: 1a 3 mg/Kg/h Hansen (24)

Bolus: 1 mg/Kg [IV] seguido de Bennett (3)

IC: 0,025 a 0,05 mg/Kg/min

Cães: Mathews e Dyson (27

- Bolus: 2 a 4 mg/Kg [IV]
- IC: 2 a 4 mg/Kg/h
Gatos:
- Bolus: 0,25 a 1,0 mg/Kg [IV]
- IC: 0,5 a 2 mg/Kg/h

Lidocaína Bolus: 1 a 2 mg/Kg [IV] seguido de Não recomendado para gatos Quandt (4)
IC: 1 a 3 mg/Kg/h

2 a 4 mg/Kg/h Hansen (19)

Cães: Para dor aguda, de severa a Dyson (15)

- Bolus: 2 a 4 mg/Kg [IV] excruciante
- IC: 2 a 4 mg/Kg/h
Gatos:
- Bolus: 0,25 a 1,0 mg/Kg [IV]
- IC: 0,5 a 2 mg/Kg/h

IC: 20 a 30 µg/Kg/min Campbell (11)

Cetamina Cães e Gatos Reduzir a dose se aparecer Hansen (24)

IC: 0,05 a 2 mg/Kg/h midríase ou ataxia

Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais

e Animais de Estimação (2018);15(47); 74-83. 81
 Manejo anestésico e analgésico no paciente crítico

FÁRMACO PROTOCOLO OBSERVAÇÕES FONTE

Bolus: 0,5 mg/Kg [IV] seguido de Bennet (3)

IC: 0,01 mg/Kg/min

Bolus: 4 mg/Kg + um opioide [IV] Mathews e Dyson (27)

seguido de IC: 0,2 a 4 mg/Kg/h

IC: 0,1 a 0,6 mg/Kg/h Lamont (26)

Cães: Em pacientes com nível de dor Dyson (1)

Cetamina IC: maior que 4 mg/Kg/h excruciante. Promove um nível de
+ fentanil ou morna conforto semelhante à anestesia,
facilitando o sono

Bolus: 0,5 mg/Kg [IV], seguido de Não recomendado em pacientes com Quandt (4)
IC: 0,1 a 1,2 mg/Kg/h trauma crânio-encefálico pois
aumenta as pressões intracraniana e
intraocular

Bolus de 0,1 mg/Kg [IV] seguido de Campbell (11)

IC: 0,002 mg/Kg/min

Cães 1 a 3 µg/Kg/h Hansen (19)

Medetomidina Gatos: 0,5 a 2 µg/Kg/h

1 a 10 µg/Kg [IV, IM ou SC] Só usar se for necessário Campbell (11)

3 a 40 µg/Kg [IM, IV] Quandt (4)

Dexmedetomidina Bolus: 1 µg/Kg [IV] seguido de
IC: 1 a 3 µg/Kg/h

2 a 5 mg/Kg BID Aumentar a dose conforme Hansen (19)

necessário. Diminuir a dose se
houver sedação ou ataxia

Gatos: > 50 mg/Kg [PO] Steagall e

Gabapentina Moreiro- Steagall (26)

2,5 a 10 mg/Kg [PO], BID ou TID Dowing (16)

As doses podem ser até > Limitar a dose se apresentar

50 mg/Kg [PO] TID sedação profunda

Quadro 1 - Fármacos e protocolos indicados para analgesia de cães e gatos críticos.

Considerações finais mais. Os protocolos anestésicos devem levar em

consideração o quadro emergencial do paciente, as
O paciente crítico deve ter o controle analgési- alterações homeostáticas causadas pela doença e o
co como um dos pilares no seu tratamento, desde alto grau de dor que pode estar associado à con-
o primeiro atendimento até a alta hospitalar. A dição do animal. Ademais, é necessário avaliar a
dor pode dificultar a manipulação e a realização variação individual da resposta à dor e ajustar as
de exames diagnósticos, sendo que muitas vezes é doses dos analgésicos de forma a se obter o máximo
preciso promover a contenção química nesses ani- de conforto sem efeitos colaterais deletérios, como

Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais

82 e Animais de Estimação (2018);15(47); 74-83.
 Manejo anestésico e analgésico no paciente crítico

12. Sakata RK Analgesia e Sedação em Unidade de Terapia Intensiva. Rev

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Infusões contínuas são ótimas opções para man- . Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013; 43:899-914.

ter o paciente confortável e livre da dor no período 14. Posner LP Pre-anaesthetic assessment. In: Seymour T, Duke-Novako-
vski T, editors. British small animal veterinary association manual of
de internação e são mais eficazes que as injeções in- canine and feline anaesthesia and analgesia. 2nd ed. Quedgeley, GL:
Bsava; 2007. p.6-11.
termitentes, pois evitam os picos na concentração
plasmática dos fármacos, além de serem facilmente 15. Bennett RC Gastrointestinal and hepatic disease. In: Seymour T,
Duke-Novakovski T, editors. British small animal veterinary associa-
manejadas de acordo com o grau de dor presente. tion manual of canine and feline anaesthesia and analgesia. 2nd ed.
Quedgeley, GL: Bsava; 2007. p.244-256.
Dentre os fármacos mais utilizados na Medicina
16. Downing R Pain management for veterinary palliative care and hospi-
Veterinária para conceder analgesia estão a lidocaí- ce patients. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2011; 41:531-550.
na, a cetamina e os opioides. Os benzodiazepínicos 17. Lamont LA Adjunctive analgesic therapy in veterinary medicine. Vet
e os agonistas α-2 adrenérgicos podem ser associa- Clin North Am Small Anim Pract 2008; 38:1187-1203.

dos à terapia para conferir sedação e potencializar 18. Shaffran N Pain management: The veterinary technician’s perspecti-
ve. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2008; 38:1415-1428.
os efeitos analgésicos dos fármacos citados. Em pa-
19. Hansen BD Analgesia for the critically ill dog or cat: an update. Vet
cientes críticos, o uso combinado desses agentes, Clin North Am Small Anim Pract 2008; 38:1353-1363.
assim como a aplicação de medidas adjuvantes à 20. Hansen BD Acute pain management. Vet Clin North Am Small Anim
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se, têm revelado eficiência. 21. Górniak SL Hipnoanalgésicos e Neuroleptoanalgesia. In: Spinosa HS,
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genciais são a titulação e a monitoração constante. 22. Hofmeister EH, Herrington JL, Mazzaferro EM Opioid dysphoria in
As doses nestes animais tendem a ser mais baixas three dogs. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2006; 16(1):44-49.

do que nos pacientes hígidos, portanto, a aplicação 23. Robertson SA Managing pain in feline patients. Vet Clin North Am
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deve ser lenta e o aumento da dose, gradual. A re-
24. Hansen BD Analgesia and sedation in the critically ill. Vet Clin North
avaliação frequente, verificando o grau de dor e a Am Small Anim Pract 2005; 15(4):285-294.
profundidade da sedação, é essencial para promo- 25. Columbano N, Secci F, Careddu GM, Sotgiu G, Rossi G, Driessen B
ver uma terapia antiálgica apropriada e eficiente. Effects of lidocaine constant rate infusion on sevoflurane require-
ment, autonomic responses, and postoperative analgesia in dogs un-
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