Fisioterapia Aplicada à Cardiologia – Módulo Renal

Profª Dra. Patrícia Érika

Time Cardio: Thierry Pedrosa – Fisio 103
Aula 1 – Sistema Renal e suas alterações na Insuficiência Renal

O mau funcionamento dos rins conduz a uma série de formando o corpúsculo renal;
repercussões, portanto, a estrutura do rim é envolvida 2. A estrutura percorre através dos túbulos proximais;
por uma cápsula (cápsula de Bowman), constituído por 3. Da alça de Henle;
um córtex e uma medula, possui aferências e eferências 4. E finaliza nos túbulos distais, que irá se somar a
de artérias e veias e a pelve renal (onde se concentra o outras unidades funcionais, e a partir daí constituir o
ureter e o conjunto dos vasos). ducto coletor.
A função dos rins consiste em:
1. Excreção de produtos finais dos diversos Ao fim destas estruturas o material será excretado, desde
metabolismos do organismo, logo, tudo que que não sirva mais ao organismo. O que for possível ser
passa pela corrente sanguínea será filtrada pelos absorvido será reabsorvido e o excesso será eliminado
rins; pela urina.
2. Possui uma atividade hormonal – produção de
hormônios; ESTRUTURA DO GLOMÉRULO:
3. Responsável pelo equilíbrio hidroeletrolítico,
do metabolismo acidobásico e pelo controle da
pressão arterial.
✔ Os rins são órgãos muito importantes para a
manutenção da homeostase do organismo.

Mede cerca de 11 a 13cm, 5 a 7,5 cm de largura e 2,5 a

3cm de espessura;
Peso varia entre 125 a 170g no homem e 115 a 155g na
mulher (no processo de envelhecimento seu peso se
reduz.
✔ A importância da função renal é no sentido de Formado por um enovelado de arteríolas, estas arteríolas
manter a homeostase do meio interno através são supridas pelas artérias aferentes e devolvidas ao fluxo
dos processos de excretar substâncias tóxicas. sanguíneo pelas artérias eferentes e possui como
finalidade, exatamente, promover o processo de
O rim possui uma unidade funcional – o néfron. filtração que irá dar prosseguimento ao longo dos
túbulos – proximal, distal, alça de henle – onde todo o
processo de filtração, absorção e secreção é realizado
para a manutenção da homeostase.
Portanto:
✔ O glomérulo é a porção do néfron responsável
pela produção do ultrafiltrado;
✔ Formado por uma rede de capilares especializados
nutridos pela arteríola aferente e drenados pela
arteríola eferente, envolvido pela cápsula de
Browman.

FORMAÇÃO DA URINA:
A urina resulta da depuração do sangue, sendo um
produto de excreção de composição variável. O processo
acontece a nível das unidades funcionais – os néfrons – e
ocorrem três processos: filtração, reabsorção e secreção.
A formação da urina inicia com a entrada do sangue, a
alta pressão, na cápsula de Bowman através da arteríola
aferente que se ramifica em vários capilares originando o
Cada rim tem cerca de 700.000 – 1,2 milhões de
glomérulo. A maioria do plasma sanguíneo passa dos
néfrons, nele é realizado o processo de filtração e
capilares para a cápsula – denominado processo de
depuração de substâncias para a manutenção da
filtração – e do qual resulta o filtrado glomerular (água,
homeostase.
glicose, aminoácidos, sais minerais, ureia, ácido úrico e
● Estrutura mínima do néfron: creatinina). O filtrado prossegue com seu trajeto através
1. Possui o glomérulo renal (enovelado de do túbulo proximal, alça de Henle e o túbulo distal, ao
arteríolas) encapsulado pela cápsula de Browman – longo dessas estruturas esse filtrado vai alterando sua
composição devido aos processos de reabsorção e  O tratamento varia de acordo com a causa da
secreção. Na reabsorção, em específico, grande parte do insuficiência renal. Entre os tratamentos comuns
filtrado é reabsorvido para os capilares sanguíneos (cerca estão a mudança nos hábitos alimentares,
de 98% da água e outras substâncias, como a glicose, diminuição no consumo de sal e potássio e até
aminoácidos, vitaminas e sais minerais). Os produtos a mesmo de proteínas, para reduzir a produção de
serem excretados (como a ureia, ácido úrico, um pouco toxinas que são eliminadas pelos rins. Em alguns
de água e sais minerais) permanecem no filtrado para outros casos são usados anti-hipertensivos,
poder ocorrer a secreção. Este produto final consiste na diuréticos e outros medicamentos para controle
urina (água, produtos do metabolismo, íons e creatinina), da diabetes.
que conduz seu trajeto ao ducto coletor, onde ainda pode  Nos casos avançados, é recomendada a diálise,
ocorrer reabsorção de água, a depender da necessidade onde o sangue é filtrado através de uma máquina
do organismo, determinando a quantidade de urina a ser que realiza o trabalho pelos rins. Atenção aos
eliminada. tabagistas, hipertensos (HAS) e diabéticos (DM).

Artigo: doença renal crônica (DRC): frequente e

grave, mas também prevenível e tratável.
Porque a FFR (falência da função renal) está
aumentando nos últimos anos?
R - Mudanças nos hábitos de vida, prevalência de
doenças crônicas entre a população como a HAS e a
DM.
Quais são as medidas preventivas para evitar a DRC?
R - Controle dos fatores de risco predisponentes como
hipertensão e diabetes, e as medidas preventivas
modificáveis como: evitar a ingestão excessiva de sal ou
açúcar, manter um habito de exercício físico regular,
manter o controle do peso corporal, etc.

Atenção as medidas preventivas modificáveis, a atenção

✔ Num estado de normalidade renal, tudo que passa primária e a educação em saúde. É irreversível a partir
pelo sangue e pelas arteríolas aferentes e desemboca do momento em que as unidades funcionais renais são
nos glomérulos, irá sofrer os três processos da lesadas. Quando uma unidade funcional é desregulada,
formação da urina. Grande parte será reabsorvida, as demais semelhantes, numa tentativa de manter a
uma parte será secretada e o que não servir mais ao homeostase, vão tender a aumentar o ritmo de filtração
organismo será excretado. Este processo de glomerular, para dar conta da demanda, ao fim, mais
depuração, como mencionado, tende a manter a unidades funcionais vão sendo perdidas devido a estas
homeostasia interna. sobrecargas.
Mas o que acontece quando os rins não funcionam
bem? Porque a doença não é diagnosticada e sim sub
Acúmulo de substâncias que em níveis altos diagnosticada?
ocasionam a toxicidade do organismo. E do ponto de R - Por ser uma doença de caráter progressivo e seus
vista crônico, há mais de três meses, irá resultar ao sinais e sintomas não se apresentarem de um dia para o
paciente em longo prazo este acúmulo de toxinas, outro, mas se debilitar no decorrer do tempo.
disfunção na reabsorção das substâncias e
consequentemente uma deficiência de nutrientes ao
organismo necessário para a homeostase. NO BRASIL:
✔ A doença renal crônica (DRC) é considerada um
INSUFICIÊNCIA RENAL problema de saúde pública, demonstrado no
É o processo no qual os rins não estão conseguindo aumento do número de pacientes por milhão de
filtrar adequadamente os resíduos, levando a um pessoas (pmp) ao longo do tempo, de acordo
acúmulo de sais e líquidos no sangue. Estes resíduos com o Censo Brasileiro de Diálise e também em
não filtrados afetam a composição do sangue, países europeus.
provocando vários sintomas como: OBS: DRCT (doença renal crônica terminal)
✔ Diminuição da produção de urina; consiste na fase/estágio terminal da doença renal e
✔ Retenção de líquidos, causando inchaços nas necessita da Terapia Renal Substitutiva, e não está
pernas, tornozelos ou pés; relacionada diretamente a fatalidade do paciente.
✔ Sonolência, falta de apetite, falta de ar, fadiga,
confusão, dor no estômago, náusea e vômitos. FATORES DE RISCO PARA A DRC:
✔ Em casos graves, ocasiona convulsões, coma e morte.  Pessoas com diabetes (quer seja do tipo 1 ou
tipo 2); - pessoa hipertensa, definida como
 Portanto, insuficiência renal, seja aguda ou valores da PA acima de 140/90 mmhg em duas
crônica, pode ser fatal, necessitando de atenção medidas com um intervalo de 1 a 2 semanas;
imediata.  Idosos;
 O diagnóstico é feito através do exame de  Portadores de obesidade (IMC > 30 Kg/m2).
sangue, de urina e de imagem ou biópsia dos
rins. PORQUE A DIABETES CAUSA A DRC?
R - Existem estudos demonstrando a via de formação e Quem são as pessoas com mais chances de
desenvolvimento da DRC mais em portadores da desenvolver a DRC?
diabetes do tipo 1 em comparação ao tipo 2. Numa fase ✔ Aquelas que apresentam histórico de doenças do
inicial do comprometimento renal causado pela diabetes aparelho circulatório (como insuficiência
é observada uma hiperperfusão, hipertensão e coronariana, AVC, insuficiência vascular
hiperfiltração glomerular (se acredita que não seja periférica, insuficiência cardíaca, hipertensão
causado apenas pelos níveis glicêmicos), estes eventos arterial);
vasculares citados fazem com que os poros presentes ✔ Antecedentes de DRC na família, maior risco de
nos glomérulos aumentem seu tamanho, desenvolver;
consequentemente haverá vazamento, para o interior dos ✔ Tabagistas (a nicotina altera a estrutura vascular,
glomérulos, de macroproteínas que, normalmente, não localizado e sistêmico);
estariam presentes no processo de filtração, mas que ✔ Uso de agentes nefrotóxicos (uso de
pela distensão dos poros elas conseguem transpassar, medicamentos, de forma contínua, como anti-
como o caso da albumina. Esse arranjo levará a um inflamatórios, antibióticos, anti-hipertensivos,
remodelamento da estrutura glomerular fazendo com imunossupressores, pois pode levar a lesão do
que haja um espessamento da camada basal do parênquima renal).
glomérulo, hipertrofia, expansão mesangial, lesão
podocitária e glomerulosclerose. Quais são os fatores de predição de progressão uma
● Clinicamente, há presença de albuminúria e vez instalada a DRC?
diminuição da taxa de filtração glomerular R - Quanto maior a quantidade de albumina na urina do
(TFG) – diminuição do débito urinário – paciente, pior é o estadiamento dele e o seu prognóstico
determinados pelo avanço dos quatro estágios para perda de função.
nos glomérulos ao longo do tempo, descritos
abaixo. Como se avalia a função renal?
R - Medidas objetivas para avaliar o marcador da função
Estágios do acometimento pela DM: auxiliam na renal, sendo este marcador a substância creatinina.
definição do estadiamento da doença renal. Taxa de filtração glomerular (TFG) corresponde aos
Estágio 01: hiperfiltração: observa-se aumento do ritmo níveis da creatinina encontrados, ou seja, é a medida
de filtração glomerular (elevação do clearence da indireta da depuração desta substância filtrada pelos
creatinina), entretanto os níveis da albumina ainda glomérulos, mas que não sofre secreção nem reabsorção
permanecem normais (normoalbuminúria); tubular (da forma que entra no glomérulo ela sai), por
isso é usada como medida padrão da avaliação da função
Estágio 02: microalbuminúria ou nefropatia incipiente: renal.
uma pequena quantidade de albumina começa a passar Existe uma estimativa, por meio de fórmulas – ajustadas
para a urina e isto se situa entre 30-300 mg/24h; pela idade, gênero, superfície corpórea e etnia –, para se
calcular esta taxa de filtração, através dos níveis de
Estágio 03: proteinúria ou nefropatia clínica: a creatinina encontrados.
quantidade de proteína/albumina excretada pela urina
supera a quantidade de 300 mg/24h; Obs.: o diagnóstico da doença é feito através da
estimativa deste marcador renal (creatinina), mesmo
Estágio 04: nefropatia terminal: estabelecimento de um este sendo o principal, conjuntamente com a medida
quadro de insuficiência renal crônica (IRC) e a da albuminúria. Portanto não se deve estadiar o
necessidade de o paciente iniciar a terapia da paciente apenas através da TFG.
hemodiálise ou diálise peritoneal.
ACHADOS:
Além da nefropatia, a albuminúria vai levar à disfunção ✔ TFG alterada – quando o paciente com DRC
endotelial sistêmica, daí a associação com doenças apresentar, independentemente da causa da
cardiovasculares. Uma das principais complicações da doença, uma TFG < 60ml/min/1,73m2(metros
DRC é a doença cardiovascular, o paciente fica por área de superfície corporal), por mais de três
susceptível a uma alta taxa de mortalidade por este meses;
comprometimento. É difícil separar causa e efeito entre ✔ TFG normal ou próxima do normal, porém com
estes dois processos, pois ocorrem concomitantemente. evidência de dano renal parenquimatoso ou
Isso se dá devido a formação de espécies reativas e alteração no exame de imagem;
estresse oxidativo constante sobre as células, levando a ✔ Quando a TFG do paciente está abaixo dos
sua toxicidade. O risco cardiovascular também aumenta 60ml/min/m2 o diagnóstico de DRC é
com a perda da TFG, de forma proporcional e confirmado.
independente. Portanto os riscos de doença
cardiovascular na DRC são muito elevados,
Fórmulas para calcular estimativa:
principalmente para os portadores de diabetes.
 Equação de Cockcroft-Gaut superestima a TFG
por não considerar a secreção tubular da
Lesão vascular direta por hipertensão ou hiperglicemia creatinina, o aumento do peso em pessoas
rigidez vascular disfunção endotelial inflamação obesas e a sobrecarga de fluídos;
crônica dislipidemia estresse oxidativo deficiência de  Modification of diet in renal disease (MDRD)
vitamina D, etc. surgimento de doenças estima melhor a TFG em idosos;
cardiovasculares associadas.  Chronic kidney disease epidemiology
collaboration (CKD-EPI) é considerada pela
 comunidade de nefrologia o melhor padrão para
estimar a função renal.

Marcadores de dano renal parenquimatoso:

Lembrando que não apenas a TFG irá indicar a
presença da doença renal, sendo a presença da
albumina também muito necessária, além de exames de
imagem.

 Presença de Albuminúria > 30mg/24 horas

(micro-albuminúria) ou presença da relação
Albuminúria Creatininúria (RAC) > 30mg/g
implicam em dano parenquimatoso renal; A coluna à esquerda (G1, G2, G3a, G3b, G4, G5)
 Presença de Hematúria de origem glomerular correspondem ao estadiamento da doença e tem relação com
dano parenquimatoso renal; a taxa de filtração glomerular, ou seja, os níveis de
creatinina.
 Alterações eletrolíticas ou outras anormalidades
tubulares;
A coluna a direta superior corresponde a presença de
 Alterações histopatológicas, através da biópsia
albumina na urina e possui três estadiamentos (A1, A2 E
renal (como algumas doenças sistêmicas, ex: A3).
Lúpus);
 Acima de 90ml, nível G1, é considerado normal e
 Alterações em qualquer exame de imagem, com A1 presença normal de albumina ou levemente
como o Raio-X, ultrassonografia ou tomografia aumentado com < 30 mg;
apresentando dismorfismos renais.
 Se o paciente se encontra no G2 e com presença
FINALMENTE, O QUE É DOENÇA RENAL CRÔNICA?
moderada de albumina entre 30 e 300 mg, ele entra
na faixa amarela, portanto uma DRC moderada;
É definida por uma lesão presente por um período igual  Quando a presença de albumina é superior a 300 mg
ou superior a três meses, definida por anormalidades o paciente entra na faixa laranja, mesmo estando no
estruturais ou funcionais dos rins, com ou sem redução estágio G1 ou G2. (a leitura desse quadro é parecida
da taxa de filtração glomerular (TFG) – por isso esta com aquela tabela de multiplicação que a gente
taxa não deve ser pega isoladamente para definição do usava quando era criança).
diagnóstico – manifestadas por alterações
histopatológicas ou de marcadores de lesão renal, Portanto, é baseado nesta tabela que os médicos irão
incluindo alterações sanguíneas ou urinárias, ou ainda de estadiar o doente por DRC. É necessário associar sempre a
imagens. TFG concomitantemente com a presença da albumina. À
medida que a taxa de filtração glomerular vai caindo,
A insuficiência renal crônica é definida pela redução chegando ao estágio G5 (<15) considera-se a falência
da TFG (> 60ml/min/1,73m2) por três meses ou mais, renal, ou seja, o paciente irá precisar de terapia renal
apresentando ou não apresentando lesão renal. substitutiva ou transplante renal, ou hemodiálise ou diálise
peritoneal.
QUAL É A DEFINIÇÃO ATUAL DA DRC?
Observa-se, também, que quanto mais baixa a TFG, maior
Baseia-se em três componentes: é a concentração da albumina, simultaneamente.
 Alteração anatômica ou estrutural (definida
pelos marcadores da função renal – proteinúria, Bom saber os estágios para nortear na hora da prova e nos
hematúria, imagens ultrassonográficas anormais atendimentos ambulatoriais e na enfermaria de nefrologia.
ou alterações histopatológicas);
 O componente funcional (que é a TFG); TRATAMENTO DA DRC:
 O tempo da doença (componente temporal). ✔ Mudanças no estilo de vida: evitar ou controlar a
progressão da doença.
Estágios da doença renal crônica: Current chronic  Interromper o tabagismo;
kidney disease (CKD) nomenclature used by KDIGO.  Adequar o peso corporal;
 Reduzir ou interromper o consumo de álcool;
 Praticar exercícios físicos diariamente;

 Controlar a ingestão de sal;

  Por vezes, reduzir o consumo de proteínas.

o melhor tratamento da doença renal é a prevenção!!!