DOI: 10.1590/1413-81232020254.

31512019 1327

Política Nacional de Atenção Básica de 2017: análise da composição

Artigo Article
das equipes e cobertura nacional da Saúde da Família

National Primary Care Policy 2017: analysis of teams composition

and national coverage of Family Health

Clarice Brito e Souza Gomes (https://orcid.org/0000-0001-7707-9050) 1

Adriana Coser Gutiérrez (https://orcid.org/0000-0002-7305-5841) 1
Daniel Soranz (https://orcid.org/0000-0002-7224-5854) 1

Abstract The Family Health Strategy is the main Resumo A Estratégia Saúde da Família é a prin-
form of organization of the Brazilian health sys- cipal forma de organização do sistema de saúde
tem. However, the third edition of the National brasileiro. Contudo, a terceira edição da Política
Primary Health Care Policy (PNAB) recognized Nacional de Atenção Básica (PNAB) passou a
other types of teams financially. A time series stu- reconhecer financeiramente outros tipos de equi-
dy was conducted from 2007 to 2019 using data pes. Para analisar os efeitos da PNAB de 2017 na
from the National Register of Health Facilities composição das equipes, foi realizado um estudo
(CNES) of jobs, teams and national coverage of de série temporal de 2007 a 2019 utilizando da-
Family Health to analyze the effects of the 2017 dos do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
National Primary Health Care Policy (PNAB) Saúde (CNES) de postos de trabalho e de equipes e
on team composition. We observed the concen- a cobertura nacional da Saúde da Família. Obser-
tration of doctors in the Southeast and Northeast vou-se a concentração de médicos nas regiões Su-
and variation of this professional category before deste e Nordeste e oscilação dessa categoria profis-
the events of the “Mais Médicos” (More Doctors) sional ante os acontecimentos do Programa Mais
Program. The number of nurses increased 5% Médicos. Houve acréscimo de 5% de enfermeiros
and Community Health Workers (ACS) dropped e redução de 0,3% dos ACS no país. A despeito
0.3% in the country. Despite the authorization da autorização e financiamento para implantação
and funding for the implementation of “Primary de equipes de “Atenção Básica” (eAB), elas corres-
Care” teams (eAB), they correspond to less than pondem a menos de 1% do total de equipes. Vale
1% of the total teams. It is noteworthy that the ressaltar que a modalidade preferencial dos gesto-
municipal managers’ preferred mode is the tradi- res municipais se mantem pela Equipes de Saúde
tional Family Health Teams, equivalent to 75% of da Família, correspondendo a 75% do total de
the total and growing. While the questionings and equipes e em crescimento. Apesar dos questiona-
expectations generated by the 2017 PNAB in the mentos e expectativas gerados pela PNAB de 2017
context of Primary Health Care, we can conclude no contexto da Atenção Primária à Saúde, con-
that, regarding the teams and their compositions, clui-se que, em relação às equipes e suas compo-
no significant change was identified two years into sições, não houve mudança significativa após dois
1
Escola Nacional de
Saúde Pública, Fiocruz. R. its coming into force. anos de sua vigência.
Leopoldo Bulhões 1480, Key words National primary health care policy, Palavras-chave Política nacional de atenção bá-
Manguinhos. 21041-210 Primary health care, Family health strategy sica, Atenção primária à saúde, Estratégia de saú-
Rio de Janeiro RJ Brasil.
britoclarice@yahoo.com.br de da família
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Gomes CBS et al.

Introdução de adequação aos novos serviços, aliada também

à demanda do Conselho Nacional de Secretários
O Programa Saúde da Família (PSF), implanta- Municipais de Saúde24, a PNAB passou por duas
do em 1994 e aprimorado nos anos subsequen- revisões, em 2011 e 2017. Observa-se que as suas
tes como Estratégia de Saúde da Família (ESF), três edições ocorreram em governos distintos,
constitui o principal mecanismo utilizado para caracterizados por contextos socioeconômicos
induzir a expansão da cobertura da Atenção Pri- diferentes, além de os vários programas que atra-
mária a Saúde (APS) no Brasil1-3. vessaram o seu período de vigência terem sido in-
Até 2006, a APS era regulada por inúmeras corporados nas edições subsequentes (Figura 1).
portarias e normas publicadas pelo Ministério da A edição de 2011, embora tenha reafirmado
Saúde (MS) para apoiar o processo de descentra- as diretrizes da edição anterior, flexibilizou a car-
lização do sistema por meio de incentivos finan- ga horária da categoria médica, com a possibili-
ceiros aos municípios e estados brasileiros. dade de trabalho por 20 ou 30 horas semanais,
Dentre estes normativos, destaca-se a publi- visando suprir o déficit destes profissionais nas
cação pelo Ministério da Saúde (MS), em 1996, equipes25.
da Norma Operacional Básica (NOB/SUS/96)4, Há o reconhecimento de que a ESF para a po-
iniciativa determinante para a implantação das pulação ribeirinha e fluvial, a equipe de Consul-
equipes do PSF, que modificava completamen- tório na Rua, o Núcleo de Apoio a Saúde da Fa-
te a lógica de financiamento e permitia a maior mília (Nasf), o Programa Saúde na Escola (PSE)
mudança do modelo assistencial vista até então5. e a Academia da Saúde foram inclusões impor-
Assim, com a implantação do Piso de Atenção tantes desse processo de revisão da política para a
Básica (PAB fixo e dos incentivos), o PSF passou ampliação do acesso e o fomento à resolutividade
a ter orçamento próprio de modo a viabilizar sua da atenção em saúde26-30.
expansão no país6. É válido recordar que houve propostas poste-
Em 2006, o governo federal publicou a pri- riormente à segunda edição da PNAB, tais como
meira Política Nacional de Atenção Básica o Instrumento de Avaliação da APS (PCATool),
(PNAB) com o objetivo de estabelecer diretrizes o Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade
organizacionais, tomando em conta os princípios (PMAQ-AB), o Requalifica UBS, o Programa de
propostos pelos Pactos pela Vida, em Defesa do Valorização do Profissional da Atenção Básica
SUS e de Gestão e a expansão nacional da ESF, (PROVAB) e o Programa Mais Médicos (PMM),
ratificando este modelo como prioritário na con- com a finalidade de avaliação de serviço, qualifi-
dução da APS7. cação da estrutura física e do processo de traba-
Construída mediante a utilização de sóli- lho através de ofertas educacionais, provimento
da base científica, a PNAB de 2006 deu início à e fixação de profissional, aliado ao apoio institu-
importante discussão da organicidade institu- cional do MS ao conjunto dos estados e municí-
cional do sistema em redes de atenção, ao trazer pios30-33. Compreende-se que a somatória destas
recomendações norteadoras para os serviços de iniciativas representa o que se denomina ‘catali-
saúde, para o processo de trabalho, para a com- sadores na implementação da PNAB’.
posição das equipes, para as atribuições das ca- Em 2015 iniciou-se o processo de revisão da
tegorias profissionais e para o financiamento do nova PNAB, que, como já apontado por Almeida
sistema, dentre outros8. et al.34, foi fortemente marcado por disputas téc-
Além disso, o seu texto incorporou e difun- nico-políticas entre o MS e as instâncias repre-
diu no país os atributos da APS definidos por sentativas de secretarias municipais e estaduais
Starfield9, tais como: primeiro contato; longitu- de saúde, período este caracterizado pelo impe-
dinalidade; integralidade; coordenação; orienta- achment da então Presidente da República Dil-
ção para a comunidade; centralidade na família e ma Rousseff, em maio de 2016, e a consequente
competência cultural. alteração na composição dos dirigentes do MS,
Desde sua implantação, muitos estudos de- agregado à acentuação da crise financeira do país
mostraram, de diversas formas, os benefícios e aos significativos cortes orçamentários na saú-
da Saúde da Família à população brasileira10-23, de, tais como a Emenda Constitucional (EC 95).
corroborando a literatura internacional, que já No entanto, o campo da saúde coletiva pro-
apontava em 1920 este caminho aos principais tagonizou, por um lado, uma infinidade de ma-
sistemas de saúde universais. nifestações nas redes sociais em contestação ao
Como parte inerente ao processo de formula- modo e à finalidade para a qual a PNAB estava
ção de políticas públicas e a partir da necessidade sendo revista. Foi possível observar um posicio-
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Ciência & Saúde Coletiva, 25(4):1327-1337, 2020

Governo Lula Governo Dilma Governo Temer Governo Bolsonaro

2003 2006 2007 2008 2010 2011 2013 mai/2016 2017 2018 2019

Interrupção da
PSE PCATool PMM
participação
E-SUS
dos Médicos
PMAQ Cubanos
Requalifica UBS Saúde na Hora
Melhor em casa Médicos pelo
NASF Telessaúde Brasil
PROVAB PNAB 2017
ADAPS
Reconhece/Financia e AB
Equipes de
PNAB 2006 PNAB 2011 Integra Vigilânca/AB
Atenção
Pacto pela Vida em Defesa Consultório na Rua Novas atribuições ACS
Primária (eAP)
do SUS e de Gestão NASF Número ACS/eSF
Academia da Saúde Gerente
Transporte

Figura 1. Linha do tempo.

Fonte: elaboração própria.

namento contrário às propostas em virtude da Na sequência, a interrupção do convênio com

insuficiência do debate mediante a análise de o governo de Cuba, principal parceiro do PMM,
parte destas publicações em sites, tais como: As- gerou preocupação em parte da sociedade no que
sociação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), se refere à permanência do acesso e ao aumento
Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes), necessário da cobertura da APS41. Frente a este
Conselho Nacional de Saúde (CNS), Confedera- cenário e após as eleições presidenciais, o MS
ção de Agentes Comunitários de Saúde e Agentes divulgou novo edital para a ocupação das vagas.
de Combates a Endemias (Conacs), Conselho Fe- Vinte e cinco anos após a institucionalização
deral de Enfermagem (Cofen) e Conselho Fede- da SF no Brasil, o MS alterou o organograma e
ral de Medicina (CFM). Por outro lado, o Conass criou a Secretaria Nacional de Atenção Primária
(Conselho Nacional de Secretários de Saúde) e à Saúde (SAPS), o Departamento de Saúde da Fa-
o Conasems (Conselho Nacional de Secretários mília (DESF) e o novo Departamento de Promo-
Municipais de Saúde) reafirmavam a necessidade ção da Saúde (DAPS)42.
de reformulação da PNAB para adequá-la à situ- Outra mudança em curso foi o Programa
ação de saúde das realidades regionais24,35-39. Saúde na Hora Brasil, que dá incentivo financei-
É provável que os questionamentos à terceira ro à ampliação de horário de funcionamento das
edição da PNAB tenham decorrido também do unidades de SF, visando ao aumento do acesso
teor das suas mudanças, as quais vão de encontro nos municípios de médio e grande porte43.
às diretrizes vigentes, como o reconhecimento Também em 2019 foi publicada a medi-
por meio de incentivo financeiro das equipes de da Provisória que institui o Programa Médicos
Atenção Básica (eAB), o aumento das atribui- pelo Brasil no âmbito da APS, no SUS, e autori-
ções dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) za o Poder Executivo Federal a instituir serviço
e a alteração no seu quantitativo (diminuição) na social autônomo, denominado Agência para o
equipes de SF (eSF), além de sua integração com Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde
o ACE (Agente de Combate a Endemias) e de pa- (ADAPS)44,45.
drões diferenciados para as ações e os serviços de Finalmente, em setembro de 2019, o MS pu-
saúde40. blicou a portaria que extinguiu as eAB e criou as
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Gomes CBS et al.

equipes de Atenção Primária (eAP), que deverão mação da Atenção Básica (SIAB) e do Sistema de In-
ser compostas minimamente por médicos, prefe- formação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB).
rencialmente especialistas em Medicina de Famí- Durante o levantamento dos tipos de equipes
lia e Comunidade (MFC), e enfermeiros, prefe- no CNES, verificou-se que há diversas classifica-
rencialmente especialistas em SF, além de vedar a ções e codificações que os subdividem. Como cri-
substituição de eSF por eAP, sob pena de suspen- térios de inclusão, foram selecionadas as equipes
são da transferência dos incentivos financeiros46. que poderiam sofrer prováveis alterações diante
Embora as recentes propostas venham com das mudanças da PNAB de 2017 e foram excluí-
a promessa de ampliar o acesso às unidades de das da análise as equipes de Consultório na Rua
SF, bem como de mudar o modelo de financia- (eCR), Nasf-AB, eSF transitórias, fluviais (eSFF)
mento, do provimento e da formação de médicos e ribeirinhas (eSFR), além de equipes de Atenção
para áreas remotas, de fortalecer o trabalho em Básica do sistema prisional (eABP).
equipe, além da proposição de nova carteira de Dessa forma, pretendeu-se relacionar as mu-
serviços, a Abrasco47 sinaliza para a possível alte- danças ocorridas na última edição da política
ração de alguns pilares que vinham favorecendo ao comportamento da APS no país, referente à
a estabilidade institucional e o alcance de bons composição das equipes, na prática assistencial
resultados sanitários no país. em âmbito nacional.
Entretanto, diante das sucessivas mudanças Em relação ao Sistema de Informação em
mencionadas, resta ao novo governo a discussão Saúde, reconhece-se que, apesar do CNES ser a
dos efeitos da PNAB de 2017 e a necessidade ou principal fonte de dados oficiais para extrair as
não de sua revisão. Fica a pergunta: de fato, o de- informações que o estudo propõe, pode haver in-
sejo de alguns secretários em criar outros tipos consistência quanto à alimentação e à atualização
de equipes foi aplicado? E, o quanto esta opção das informações na plataforma.
gerou alterações na composição das equipes?
O objetivo deste artigo é apresentar os efei-
tos práticos da PNAB de 2017 na composição das Resultados
equipes (eSF,eAB e EACS) e seus efeitos no qua-
dro de profissionais que as compõem. A seguir, os resultados são apresentados de forma
a traçar um panorama capaz de contemplar as
principais variáveis que caracterizam a compo-
Métodos sição das equipes de APS, correlacionando-as à
Linha do Tempo (Figura 1) apresentada na In-
Trata-se de um estudo de série temporal – 2007 trodução.
a 2019 –, de abrangência nacional, utilizando Na Tabela 1, ao analisar os dados, pode-se sa-
dados do Cadastro Nacional de Estabelecimen- lientar a disparidade inter-regional na distribui-
tos de Saúde (CNES) das seguintes variáveis: Re- ção dos ‘Médicos de Família’ e ‘Família e Comu-
cursos Humanos (médicos, enfermeiros e ACS), nidade’, em vista de sua maior concentração nas
Rede Assistencial (eSF, EACS eAB) e Cobertura regiões Sudeste e Nordeste do país.
nacional da SF. Em 2007, ano base, verificam-se 16.739 ca-
Na análise do CNES/MS, que disponibiliza dastros médicos no total Brasil, número que se
informações dos “postos de trabalho” a partir manteve até 2012. Em 2013, um acréscimo de
da Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), 4.000 é atribuído provavelmente às mudanças na
utilizou-se dezembro como mês de competência PNAB de 2011, que flexibilizou a carga horária
no período de 2007 a 2018 e, no ano de 2019, o dessa categoria profissional para enfrentar o seu
mês de agosto, última competência disponível até déficit nas eSF.
o fechamento deste artigo. Em 2014, observa-se novo acréscimo, o mais
Realizou-se a tabulação dos dados com auxí- importante do período, de quase 7.000, decor-
lio do software Microsoft Office Excel. O cálculo rente do Programa Mais Médicos (PMM), insti-
da cobertura de usuários cadastrados considerou tuído em outubro de 2013, elevando o número
a média de 3.450 usuários por eSF implantada, de cadastros médicos de ‘Família e Comunidade’
mesma referência utilizada pelo MS, e a popula- para 27.484 no SUS.
ção estimada nas projeções anuais do IBGE como Surpreendentemente, nos anos seguintes,
base de cálculo para o presente estudo. constatam-se incrementos em torno de 1.000
Para o cálculo da cobertura cadastrada foram médicos por ano, chegando a 30.181 em 2017,
utilizados os dados de cadastro do Sistema de Infor- maior número registrado até então na história.
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Ciência & Saúde Coletiva, 25(4):1327-1337, 2020

Tabela 1. Distribuição de Médicos por Região (2007-2019) segundo CBO 2002 – Brasil.
PNAB PMM Saída dos Médicos Cubanos
Região 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Norte 1.325 1.238 1.253 1.300 1.220 1.191 1.733 2.473 2.570 2.655 2.677 2.324 2.408
Nordeste 6.449 6.096 6.017 6.100 5.778 5.851 7.703 9.328 9.609 9.552 9.855 8.458 8.865
Sudeste 5.604 5.533 5.645 5.895 5.882 6.193 7.105 9.589 10.004 10.471 10.871 10.035 9.646
Sul 2.304 2.120 2.157 2.227 2.255 2.312 2.897 4.258 4.403 4.400 4.655 4.227 4.286
C. Oeste 1.057 1.023 1.031 1.118 1.075 1.228 1.337 1.836 1.896 1.941 2.123 2.073 2.087
Total 16.739 16.010 16.103 16.640 16.210 16.775 20.775 27.484 28.482 29.019 30.181 27.117 27.292
Fonte: Ministério da Saúde – CNES.
Nota(1): mês de competência dezembro (2007-2018) e agosto(2019). Nota(2): médicos (Médico de Família, Médico de família e
Comunidade).

Em 2018, com a interrupção da participação comparadas ao total de equipes, assim como se

de Cuba no PMM, é perceptível a redução de nota não ter havido evolução das eAB após a
3.000 vínculos de contratação na Estratégia de PNAB de 2017.
Saúde da Família. Quase um ano após a saída do Observa-se crescimento, em números abso-
principal parceiro do PMM, ou seja, em agosto lutos, das equipes (eSF, EACS, eAB) no país ao
de 2019, esse número equivale praticamente ao longo do período estudado, porém, entre 2017 e
mesmo valor observado em 2014. 2019, nota-se aumento de 2,9% eSF; 14,2% EACS
Ainda em relação à composição das equipes, e diminuição de 1,7% de eAB.
verifica-se na Tabela 2 a evolução do número de Este crecimento se reflete também no au-
ACS cadastrados no Brasil e a maior concentra- mento da cobertura estimada de Saúde da Fa-
ção dessa força de trabalho na região Nordeste, mília de 1,2%, mas atenuada pelas estimativas
seguida do Sudeste. de crescimento da população. Apesar da cober-
Nota-se em 2007 que os ACS estavam entre tura estimada ser de 69,9% em agosto de 2019,
as principais categorias profissionais de traba- é marcante o contrassenso de somente 42,6% da
lho atuantes no SUS, chegando a 240.220 mil. população estar cadastrada nos sistemas de in-
Em 2012, já haviam crescido em torno de 17%, formação da Atenção Básica no mesmo período.
chegando a 280 mil, número que praticamente se Além disso, vale ressaltar a interrupção da série
manteve até agosto de 2019. histórica diante da mudança do SIAB (Sistema
Quanto à PNAB de 2017, houve mudanças de Informação da Atençao Básica) para o SISAB
significativas relacionadas a esses profissionais, (Sistema de Informação em Saúde para a Aten-
que tiveram a sua participação suprimida para, ção Básica).
no mínimo, 1 ACS/ eSF.
No entanto, os dados referentes ao período de
2017 a 2019 apresentam redução de 780 agentes Discussão
comunitários no total Brasil. A análise por região
mostra retração de 3% dos ACS no Sul, 0,4% no Conforme os resultados apresentados neste ar-
Nordeste e 1% no Centro-Oeste; já nas regiões tigo, que demonstram o expressivo aumento de
Sudeste e Norte houve aumento de 0,8%. profissionais dedicados à APS ao longo dos anos,
Pode-se comparar ainda na Tabela 2 a evolu- pode-se afirmar, por um lado, que esse é um im-
ção de três categorias profissionais que compõem portante facilitador do acesso e da utilização dos
a força de trabalho das eSF. Observa-se discre- serviços de saúde. Este fator corrobora os achados
pância principalmente entre médicos/enfermei- de Macinko e Mendonça48, os quais observaram
ros por equipe. Comparando agosto de 2019 com que a APS no Brasil reduziu a mortalidade infantil
dezembro de 2017, houve acréscimo de 5% em e a adulta para algumas condições de saúde sensí-
relação aos enfermeiros, redução de 10% dos mé- veis à atenção primária, melhorou a equidade do
dicos e 0,3% de ACS no total do Brasil. acesso e reduziu hospitalizações desnecessárias.
Na Tabela 2 verifica-se que as equipes de Por outro lado, existem várias barreiras ine-
Atenção Básica correspondem a 1%, quando rentes ao sistema, relativas ao financiamento, à
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1332

Tabela 2. Série histórica com a distribuição de profissionais e equipes, 2007-2019 – Brasil.

(Variação %
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
2019-2017)
Distribuição de ACS por Região - segundo CBO 2002
Norte 29.173 32.020 31.969 32.408 32.448 33.308 33.289 33.789 33.277 33.193 32.445 32.602 32.715 0,8
Nordeste 93.785 98.481 100.650 103.880 104.642 106.306 106.726 106.878 106.276 106.202 106.353 105.974 105.926 -0,4
Sudeste 67.636 71.715 73.533 77.532 81.124 85.323 85.106 87.703 87.186 87.755 87.758 88.935 88.447 0,8
Sul 31.438 32.779 33.434 33.779 33.807 34.949 35.095 35.922 36.247 36.264 35.289 34.798 34.169 -3,3
Centro-Oeste 18.188 18.698 18.979 20.163 20.462 20.613 20.763 20.648 20.001 20.134 20.134 20.272 19.942 -1,0
Total 240.220 253.693 258.565 267.762 272.483 280.499 280.979 284.940 282.987 283.548 281.979 282.581 281.199 -0,3
Recursos Humanos Brasil -ocupações
Enfermeiro 28.406 29.996 31.764 32.949 33.567 34.266 35.360 37.492 38.624 39.328 40.571 42.062 42.737 5,1
Médico 16.739 16.010 16.103 16.640 16.210 16.775 20.775 27.484 28.482 29.019 30.181 27.117 27.292 -10,6
ACS 240.220 253.693 258.565 267.762 272.483 280.499 280.979 284.940 282.987 283.548 281.979 282.581 281.199 -0,3
Total 285.365 299.699 333.432 317.351 322.260 331.540 337.114 349.916 350.093 351.895 352.731 351.760 351.228 -0,4
Tipos de equipes de Saúde - Brasil
eSF 28.306 29.914 31.153 32.523 33.445 32.346 36.342 39.886 41.349 41.871 41.362 44.216 42.605 2,9
EACS 3.272 3.518 3.738 4.045 4.332 4.457 3.745 2.961 2.873 3.116 2.627 3.053 3.062 14,2
eAB 71 64 251 314 502 479 531 499 522 -9,0
Subtotal 31.578 33.432 34.891 36.568 37.848 36.867 40.338 43.161 44.724 45.466 44.520 47.768 46.189 3,6
Outros 167 669 1.322 1.745 2.115 4.909 4.228 5.731 6.497 6.699 9.685 8.195 10.406 6,9
Total 31.745 34.101 36.213 38.313 39.963 41.776 44.566 48.892 51.221 52.165 54.205 55.963 56.695 4,4
Cobertura de Saúde da Família- Brasil (Diferença
2019-2017)
Cob. da Pop. Cadastrada eSF 59,7 59,5 60,5 64,8 59,6 62,2 60,1 57,5 44,7 SI 32,8 38,4 42,6 9,8
Cob. Da Pop. Estimada eSF 53,1 54,4 56,1 58,8 60,0 57,5 62,4 67,9 69,8 70,1 68,7 73,2 69,9 1,2
Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil - CNES
Nota(1): Subtotal (eSF e eAB tipo I,II,III,IV com e sem Saúde Bucal; EACS com e sem SB). Nota(2):Outros (eSF transitórias, fluviais e ribeirinhas, eAB prisional, Nasf e eCR). Nota(3): mês de competência dezembro 2007-
2018 e agosto para 2019. Nota(4): Enfermeiro (ESF e SF); Médico (MFC, Médico de Família). Nota(5): Cobertura da população cadastrada a partir do cadastro informado no SIAB e no SISAB (Sem informação para o ano
de 2016). Nota(6): Cobertura Estimada para eSF 3.450 e Pro. Censo IBGE 2010.
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estrutura, à gestão e aos recursos humanos no enfrentamento do déficit e da distribuição desi-
âmbito do SUS, diante das diversidades dos mais gual de médicos nos serviços da Atenção Básica
de 5.500 municípios brasileiros, vindo pratica- no SUS.
mente a estacionar a expansão de cobertura e o Esta iniciativa indutora, entre as duas últimas
número de equipes no País nos últimos anos49. edições da PNAB, configurou um crescimento
Outro aspecto importante, já mencionado na exponencial no quantitativo de médicos no país e
introdução, refere-se à PNAB adquirir maior re- ampliou a cobertura da SF para municípios mais
levância organizacional quando acompanhada de pobres e de pequeno porte. Contudo, conforme
programas que se comportam como uma espécie a Tabela 1, no final de 2018, com a interrupção
de catalisadores de mudança. Tasca e Pego50 reco- dos cubanos no PMM, houve decréscimo (10%)
nhecem que a capacidade do gestor de usar a ener- comparado a 2017, com potencial ameaça à com-
gia proporcionada pelos programas é determi- posição das equipes. Nota-se que, até agosto de
nante para o fortalecimento do sistema de saúde. 2019, o quantitativo desses profissionais não foi
No que tange à PNAB de 2017, mesmo com recomposto, mesmo diante das recentes medidas
todas as evidências científicas contrárias e ao po- do governo atual visando tal fim.
sicionamento divergente do departamento na- Em que pese os inúmeros questionamentos
cional de atenção básica, a correlação de forças e expectativas gerados pela PNAB de 2017 no
em 2017 favoreceu a implementação de outros contexto da APS, pode-se concluir que não se re-
modelos diferentes do SF e a redução dos ACS, gistrou mudança significativa após dois anos de
como relatam Almeida et al.34. Entretanto, na sua publicação em relação às equipes (eSF, EACS,
prática, verifica-se que a autorização para a im- eAB). Houve pequena redução no quantitativo
plantação de novas eAB não se efetivou (Tabela de ACS, que representa menos de 1% no total
2), demostrando que não houve adesão por parte Brasil e oscilação no quantitativo de Médicos
da maioria dos gestores municipais de saúde. diante dos últimos acontecimentos do PMM.
Tal constatação apoia-se também na observa- Apesar dos importantes avanços de 19941 a
ção de Cecílio e Reis51, de que o reconhecimento 2017, quando se analisa a Cobertura Estimada
(leia-se financiamento) do modelo tradicional de da Saúde da Família no período de 2017 a 2019,
atenção básica é a antiga reivindicação dos gesto- verificam-se poucas mudanças, o que pode ser
res dos municípios de médio e grande porte das atribuído ao cenário econômico de austeridade54,
regiões Sul e Sudeste, as quais contam com baixa e também à falta de prioridade nos investimentos
cobertura da ESF e resistem à conversão do mo- em saúde e na APS55.
delo tradicional de atenção básica para ESF. Por fim, vale registrar a discrepância entre a
Contudo, observa-se na Tabela 2 uma pe- Estimativa de Cobertura populacional de SF e a
quena redução no quantitativo de ACS no país, Real Cobertura da população devidamente ca-
o que, aliada à evolução das eSF no mesmo pe- dastrada em uma lista atribuída a um profissio-
ríodo, sinaliza para um possível efeito da política nal ou a uma equipe.
estudada, a qual propôs o fim da obrigatoriedade Em 2015, o Ministério da Saúde interrompeu
de cobertura dos mesmos para 100% da popula- a apresentação das informações públicas de ca-
ção, a supressão de 4 para 1 ACS/eSF, além da não dastro da população, o que evidencia a desconti-
obrigatoriedade desse profissional nas eAB. nuidade dos registros e da organização das listas
Nos últimos dois anos, a mudança mais in- historicamente alcançados pelo SIAB no seu pri-
cisiva observada, que interfere na qualidade e no meiro manual56.
acesso à saúde, está relacionada ao PMM e não Verifica-se ainda que, no período de vigência
à PNAB. É certo que a dificuldade na provisão do SIAB com os cadastros da “Ficha A”, a cober-
de médicos com formação profissional voltada tura estimada e o número de pessoas cadastradas
para as necessidades de saúde da população e a estavam próximas; entretanto, com a criação de
sua distribuição no território nacional sempre foi outro formato de ficha para a coleta de dados
um desafio na trajetória da APS brasileira52, situ- no Sistema de Informação, as informações an-
ação que permanece até os dias atuais53. teriores se perderam. Tal medida impactou no
A OPAS3 reconhece o PMM como política aumento da discrepância entre as duas formas
pública exitosa, que incidiu na governança do de cálculo da Cobertura de Saúde da Família. Ou
país para os temas de educação e trabalho em seja, pela série histórica, a Tabela 2 mostra, em
Saúde, na ampliação do acesso aos serviços e no 2019, 42,6% da cobertura da população brasilei-
processo de transformação da educação, além de ra cadastrada pelas eSF, enquanto que, em 2010,
ter significado uma retomada estratégica para o chegamos a 64,8%.
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Gomes CBS et al.

Considerações finais tivas do executivo federal, as referidas políticas

públicas mostraram comportamentos bastante
Em razão do exposto é possível conceber que, diferentes na prática, o que pode ser atribuído
apesar de a PNAB ser reconhecida como instru- ao atendimento ou não das reais necessidades de
mento legal e relevante na organização da APS saúde da população.
brasileira, sua terceira edição, isoladamente, pou- Dessa forma, é questionável se as proposições
co influenciou na composição das equipes e no da PNAB de 2017 foram realmente adequadas
crescimento de equipes diversas de SF no Brasil. aos principais problemas públicos que atingiam
Tal constatação mostra-se inusitada, ao lem- a APS e se os interesses que motivaram a sua re-
brar a tensão ocorrida no período de reformu- formulação eram legítimos para a maioria dos
lação desta política, quando o campo da saúde municípios, ou se apenas se prestaram à deman-
pública contestou a insuficiência do debate e as da específica de determinada região.
propostas expressas em seu texto. Naquela épo- Entende-se que este artigo corrobora a ex-
ca, as principais instituições representativas do pectativa de Almeida et al.34, de que os interes-
sistema de saúde alertavam, por meio de notas ses corporativos, políticos e econômicos possam
oficiais, para o desmonte do SUS e para as pos- confluir no sentido da efetivação de uma APS
síveis ameaças às conquistas até então alcançadas acessível e resolutiva, fortalecendo o SUS como
no âmbito da APS no país. um todo, o que depende substancialmente da
Analisando a PNAB de 2017, a partir da defi- participação e do protagonismo da sociedade na
nição de política fornecida pelos autores Viana e luta pelo direito à saúde no Brasil.
Baptista57, como ação governamental para um se- Idealmente, espera-se que necessidades so-
tor – o que envolve recursos, atores, arena, ideias ciais e pesquisas científicas embasadas em evi-
e negociação –, conclui-se que a sua implemen- dências sejam os principais instrumentos mo-
tação não depende exclusivamente das propostas tivadores das políticas públicas em nosso país.
governamentais. Ou seja, considerando que toda Dessa forma, as ações tenderão a promover
política traz intencionalidades, se “o processo avanços e resultados que impactem diretamente
ocorrer mediante a negociação entre os entes fe- a saúde das pessoas, honrando os preceitos cons-
derativos, os municípios são os protagonistas da titucionais do SUS5.
execução das políticas”58. Para concluir, vale destacar o problema que
Deve-se ter em conta, ainda, de um lado, que é calcular a Cobertura de Saúde da Família por
o reflexo das políticas públicas por vezes deman- estimativa. Enquanto a maioria dos países do
da tempo e, no caso da PNAB, sua última edição mundo e a OCDE utilizam o número de pessoas
é recente para que se avalie exaustivamente os cadastradas e atribuídas a um médico de família
seus reais efeitos. ou a uma eSF (fazendo gestão de cadastros dupli-
Por outro lado, quando se analisam ou- cados), no Brasil, desde 1999, insistimos em cal-
tros programas ministeriais, como o PMM, por cular uma “cobertura potencial” multiplicando o
exemplo, percebe-se a variação imediata na sua número de equipes por 3.450 pessoas e dividin-
implementação, com o aumento quantitativo no do-se pela população estimada para o meio do
CNES refletindo já no próprio ano de início. Isso ano pelo IBGE.
comprova que o PMM respondeu a uma deman- Os desafios atuais residem centralmente na
da real da APS. vontade política de resgatar os principos de Al-
Levando-se em conta o acima exposto, ao se ma-Ata e os atributos da Atenção Primária, tor-
comparar os efeitos oriundos da PNAB de 2017 e nando real o acesso e a Cobertura do “Saúde da
do PMM, apesar de ambos constituírem inicia- Família” para toda a população brasileira.
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