DA TONTURA À VERTIGEM: UMA PROPOSTA PARA O MANEJO DO PACIENTE VERTIGINOSO NA

ATENÇÃO PRIMÁRIA

From dizziness to vertigo: a proposal for the management of the vertiginous patient in Primary Care

Eduardo Bertol1; Carlos Arteaga Rodríguez2

RESUMO ABSTRACT

A vertigem é a ilusão de girar em torno do ambiente ou Vertigo is the illusion of the environment spinning around
vice-versa. É comum e geralmente avaliada pelo médico da oneself or vice versa. It is common and generally evaluated
atenção primária (MAP). Alguns MAP a subestimam, daí by the primary care physician (PCP). Some PCPs underrate
esta proposta. Realizou-se um levantamento bibliográfico it; therefore this offering. A bibliographical survey was per-
no PubMed, LILACS, SciELO, Cochrane, e bibliotecas da formed in PubMed, LILACS, SciELO, Cochrane, and the
Universidade Federal do Paraná e Pontifícia Universidade libraries of Federal University of Paraná and the Pontifical
Católica do Paraná. É fundamental o conhecimento do Catholic University. One must understand the vestibular
aparelho vestibular, dividido em periférico (aparelho e apparatus, divided into a peripheral segment (vestibular
nervo vestibular) e central (núcleos, vias e centros corticais apparatus and nerve) and a central segment (vestibular
vestibulares). A propedêutica permite diferenciar a vertigem nuclei, paths and cortical centers). Propedeutics allows the
da síncope, desequilíbrio e sensações cefálicas variadas, além differentiation of vertigo from syncope, disequilibrium and
da vertigem periférica (VP) e central (VC). A VP pode estar various cephalic sensations in addition to peripheral vertigo
associada à tinnitus, hipoacusia, vertigem intensa, prostra- (PV) and central vertigo (CV). PV can be associated with
ção, sudorese e palidez. O nistagmo é esgotável, horizontal, tinnitus, hypoacusis, intense vertigo, prostration, profuse
rotatório ou misto e desaparece ao fixar o olhar. A VC carac- sweating and pallor. Nystagmus is exhaustible, horizontal,
teriza-se pela latência e tolerabilidade da vertigem e não está rotatory or mixed and disappears when fixing the gaze. CV
acompanhada de hipoacusia ou tinnitus. Pode associar-se à is characterized by latency and tolerability of vertigo and is
ataxia, disartria, diplopia, alterações sensitivas, motoras ou not accompanied of hypoacusis or tinnitus. It may be as-
de pares cranianos. O nistagmo é inesgotável, de direção sociated with ataxia, dysarthria, diplopia or sensory, motor
diferente em cada olho e abalos em qualquer direção que or cranial nerves alterations. Nystagmus is inexhaustible,
não a horizontal. Os exames complementares são desne- with a different direction in each eye and beating in any
cessários, exceto nos casos de VC e doença de Ménière. O direction less than horizontal. Complementary evaluation is
tratamento é direcionado à causa, devendo-se tranqüilizar unnecessary except in cases of CV and Ménière´s disease.
o paciente sobre o caráter, na maioria das vezes, benigno Treatment is directed to the cause, reassuring the patient
e limitado. Os fármacos sintomáticos devem ser usados about its character which, most of the time, is benign and
racionalmente e pelo menor tempo possível. Destaca-se limited. Drugs for symptoms must be used rationally and
a necessidade de pesquisas de campo na atenção primária for the least time possible. Emphasized is the need for
que nos permitiria estabelecer estratégias e protocolos no fieldwork in primary care that should permit us to devise
manejo da vertigem. strategies and protocols for the management of vertigo..

Palavras-chave: Vertigem; Tontura; Atenção Pri- Key-words: Vertigo; Dizziness; Primary Health
mária à Saúde. Care.

1
Especialista em Medicina de Família e Comunidade pela Pontifica Universidade Católica do Paraná (PUC-PR) Rua Moysés Marcondes, 81, apto. 402-B, Juvevê,
CEP 80030-410, Curitiba-PR. E-mail: edbertol@yahoo.com.br. Tel.: 041-3019-6802
2
Especialista em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica. Especialista em Neurologia pela Associação Médica Brasileira e Academia Brasi-
leira de Neurologia. Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia. Mestre em Educação pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Preceptor de
Clínica Médica da Residência de Medicina de Família e Comunidade da PUC-PR.

62 Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008

 DA TONTURA À VERTIGEM: UMA PROPOSTA PARA O MANEJO DO PACIENTE VERTIGINOSO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

INTRODUÇÃO das vezes, a queixa de tontura como sinônimo de vertigem,

diagnosticada como “labirintite” e tratada com flunarizina
A vertigem é um sintoma descrito desde a época de ou cinarizina, a despeito de seus efeitos adversos. Isto pode
Hipócrates, porém encontram-se poucos relatos referentes ser explicado pela deficiência no ensino da neurologia nas
à sua evolução histórica. Em 1861, Ménière descreveu a escolas médicas, porque os médicos generalistas consideram
doença à qual Charcot, em 1874, deu o nome de Doença de este sintoma banal ou da competência do especialista e
Ménière (DM). Na época, Ménière baseou-se nos estudos porque os artigos e textos estão dirigidos mais aos médi-
que Flourens realizou em 1823, nos quais a destruição de cos especialistas não-generalistas (CHARLES et al., 1999;
um ou mais canais semicirculares de um dos aparelhos vesti- HANLEY et al., 2001).
bulares de pombos levava ao aparecimento de desequilíbrio Consideramos necessário esclarecer o termo “labirin-
e rotação cefálica no animal, demonstrando que as vertigens tite”, tão usado por leigos e médicos ao referir-se como a
eram originadas do acometimento do labirinto. Hallpike principal causa de tontura ou vertigem. O termo labirin-
e Caims, em 1934, através de estudos histopatológicos tite pressupõe um componente inflamatório no aparelho
definiriam como causa da DM a hidropisia endolinfática vestibular e compreende: labirintite bacteriana, expressada
(ALBERNAZ, 1998; BOAGLIO et al., 2003). Segundo por sinais flogísticos na orelha média, sinais toxêmicos e
Pereira e Scaff (2001), em 1921, Bárány fez a descrição do comprometimento do estado geral; e labirintite viral (fa-
quadro clínico da vertigem posicional paroxística benigna lência vestibular súbita ou neuronite vestibular) em que
(VPPB), termo cunhado em 1952 por Dix e Hallpike. Já prevalece uma infecção viral do nervo vestibular levando a
em 1939, Schuknecht propõe a teoria da cupulolitíase, um quadro vertiginoso auto-limitado. Como veremos mais
que mais tarde foi derrubada pela teoria da canalolitíase adiante, nem uma nem outra costumam ser a causa mais
(PEREIRA; SCAFF, 2001). freqüente de vertigem (FERNANDES, 2004; SWARTZ;
A vertigem é a sensação que o paciente tem de estar LONGWELL, 2005).
girando em torno do ambiente ou vice-versa. Mais rara- É compreensível que o leigo use o termo. Entretanto, é
mente, há a sensação de movimento em báscula no plano surpreendente o uso por uma boa parte dos médicos que
horizontal, de movimento ascendente e descendente ou aceitam a priori o termo labirintite sem um questionamen-
ilusão de rotação horária ou anti-horária no plano fron- to ou esclarecimento da queixa e, ainda assim, é tratada
tal. Na maioria das vezes, decorre de lesão ou disfunção de forma indiscriminada. Tais observações nos levam a
unilateral do aparelho vestibular ou da porção vestibular pressupor que estes médicos não possuem conhecimento
do VIII nervo craniano (FERNANDES, 2004; MELO- acerca do tema.
SOUZA, 1997; MUKHERJEE et al., 2003). A vertigem Estas questões nos fizeram refletir sobre a necessidade
é um sintoma comum em pacientes de todas as idades de uma atualização da vertigem com uma visão generalista,
(CHAWLA; OLSHAKER, 2006; LEWIS, 1996). Jonsson uma vez que não encontramos artigos em nosso meio com
et al. (2004), numa população urbana de 70 a 90 anos na estes objetivos, com o propósito de apresentar ao MAP
Suécia, encontraram uma prevalência de 2-17% de sintomas uma proposta para o manejo da vertigem e alertá-lo sobre
do tipo rotatório. Neuhauser et al. (2005), na sua casuística a importância deste sintoma. Daí a fundamentação e moti-
de 4869 pessoas, na Alemanha, reportaram uma prevalência vação que nos levou a fazer esta pesquisa que, esperamos,
de 7,8% de vertigem, concluindo que este sintoma é comum possa contribuir no atendimento de qualidade que merece
na população geral, afetando mais de 5% da população nossa comunidade e que nós, médicos de atenção primária,
adulta em 1 ano. Para Hanley et al. (2001), na maioria das estamos no dever, ético e profissional, de oferecer.
vezes, é o médico da atenção primária (MAP) quem avalia
os pacientes com vertigem. METODOLOGIA
Em contraposição a estes fatos, temos observado que: 1)
existe uma subvalorização, por parte de alguns MAP, desta Visando caracterizar o manejo da vertigem para o MAP,
queixa tão freqüente, cujas possíveis causas vão desde uma realizou-se uma pesquisa teórico-reflexiva baseada na ar-
VPPB que, como seu nome indica, é benigna, até um tumor gumentação e interpretação pessoal (SEVERINO, 2000).
de ângulo ponto-cerebelar potencialmente fatal quando não Fez-se um levantamento bibliográfico parcial nos bancos
diagnosticado oportunamente (FORTINI, 2003; HANLEY de dados do PubMed, LILACS, SciELO e Cochrane,
et al., 2001; SWARTZ; LONGWELL, 2005); 2) seu manejo além das bibliotecas da Universidade Federal do Paraná e
é feito de maneira inadequada, considerando-se, na maioria Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Usaram-se as

Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008 63

Eduardo Bertol; Carlos Arteaga Rodríguez

seguintes palavras-chave: “vertigo”; “diagnosis vertigo”;

“dizziness prevalence”; “neurology education student”;
”parkinson-like flunarizine”; “parkinsonism cinnarizine”;
“diagnosis of vertigo”; “general practice vertigo”; “causes
of vertigo”; “epidemiology vertigo”; “management of
vertigo”; “pitfalls vertigo”; “vertigem história”; “vertigo
history”; “Epley manouver”.
Encontramos 63 artigos em 43 periódicos, 34 escritos
em língua inglesa, 15 em Português, 12 em Espanhol, um
em Francês e um em Hebraico. Destes, só seis estavam
dirigidos à atenção primária. Selecionaram-se 29 artigos
com os quais trabalhamos, além dos 9 livros-texto consul-
tados. Este contexto permitiu a fundamentação histórica
e problemática da vertigem na atenção primária, e daí Figura 1 - Labirinto ósseo, contendo em seu interior o
a apresentação desta proposta. O artigo é apresentado labirinto membranáceo.
nas seguintes seções: anatomia e fisiologia do aparelho
vestibular, avaliação clínica, causas de vertigem, exames O VIII par, ou nervo vestibulococlear, tem fibras dis-
complementares e encaminhamento ao especialista, trata- tintas para a parte coclear e vestibular, apesar de ambos os
mento e conclusão. nervos terem um trajeto comum. A parte vestibular con-
tém neurônios bipolares localizados no gânglio vestibu-
ANATOMIA E FISIOLOGIA DO APARELHO lococlear. Um de seus ramos está dirigido para a periferia
VESTIBULAR e termina nos receptores vestibulares. A movimentação
da endolinfa estimula as células ciliadas presentes nas
São comuns as dificuldades, por parte dos médicos, com cristas dos canais semicirculares e na mácula do utrículo
o conhecimento da anátomo-fisiologia, em especial a do e do sáculo, sendo então estes estímulos captados pelos
sistema nervoso central (SNC). Entretanto, é necessário ter receptores vestibulares. O estímulo é conduzido até o
este conhecimento para compreender os quadros clínicos, gânglio vestibulococlear, do qual parte outro ramo, que
os resultados dos exames complementares e o tratamento atravessa o ângulo pontocerebelar e termina nos quatro
para qualquer doença, válido também no que se refere à núcleos vestibulares localizados na ponte, no assoalho
vertigem. Daí o interesse em apresentar um resumo da do quarto ventrículo. Dos neurônios dos núcleos vesti-
anátomo-fisiologia do aparelho vestibulococlear (BALOH, bulares, partem vários axônios que se comunicam com
2005; GOULART, 1999; LATARJET; LIARD, 1996). o cerebelo, medula espinhal, tálamo, núcleos dos nervos
O aparelho vestibulococlear localiza-se na orelha in- cranianos e córtex.
terna. É composto por um conjunto de cavidades ósseas A vascularização se dá principalmente pela artéria
escavadas na parte petrosa do osso temporal, chamadas labiríntica (ramo da artéria cerebelar ântero-inferior),
labirinto ósseo e dividido em aparelho coclear e vestibular. que se divide em um ramo coclear e outro vestibular.
O aparelho coclear é responsável pelos estímulos acústicos Há também artérias acessórias provenientes das artérias
e o vestibular pela percepção do equilíbrio (Figura 1). meníngeas, da artéria estilomastóidea e das arteríolas
O labirinto ósseo vestibular está formado por três canais da parede medial da cavidade timpânica. O fato de o
semicirculares e o vestíbulo. Dentro do labirinto ósseo, aparelho vestibular ser irrigado por ramos da carótida
existe um labirinto membranáceo que possui três canais externa e da artéria vertebral explica o porquê de um
semicirculares, encarregados do equilíbrio dinâmico, além acidente vascular cerebral raramente se manifestar
do utrículo e o sáculo, responsáveis pelo equilíbrio estático apenas por um quadro vertiginoso. A drenagem veno-
(Figura 1). No espaço entre o labirinto ósseo e o membra- sa é feita pela veia labiríntica, que desemboca no seio
náceo, circula a perilinfa, enquanto, dentro do labirinto petroso inferior, pela veia do aqueduto do vestíbulo,
membranáceo, circula a endolinfa. No utrículo e sáculo, há que desemboca no seio petroso superior, e pela veia
a participação de cristais de carbonato de cálcio chamados do aqueduto da cóclea, que drena para a veia jugular
otólitos, responsáveis pela fisiopatologia da VPPB, como interna. Não há comunicação da orelha interna com
veremos adiante. vasos linfáticos ou linfonodos.

64 Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008

 DA TONTURA À VERTIGEM: UMA PROPOSTA PARA O MANEJO DO PACIENTE VERTIGINOSO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

AVALIAÇÃO CLÍNICA a hemorragia, muitas vezes diagnosticada erroneamente

como “vertigem”. Além destas, outras causas importantes
A maioria dos pacientes com vertigem queixa-se de são as arritmias cardíacas, como as associadas à síndrome
tontura e, para muitos médicos, o termo tontura é sinônimo de pré-excitação ventricular nos jovens e bloqueio átrio-
de vertigem. Os pacientes utilizam o termo “tontura” para ventricular nos idosos, e nos casos de síncope aos esforços
referir-se a várias experiências sensoriais como rodopio, deve-se pensar em estenose mitral ou aórtica (MILLER;
rotação, desmaio, escurecimento visual, irrealidade, insta- KRUSE, 2005).
bilidade, desbalanço, desorientação, flutuações, entre outras O desequilíbrio manifesta-se apenas durante a marcha,
(FORTINI, 2003). Daí que o primeiro passo é esclarecer cessando quando o paciente encontra-se parado, sentado
o que o paciente entende por tontura. ou deitado. Pode ter como etiologias a neuropatia periférica,
O equilíbrio é dado por três sistemas: vestibular, visual mielopatia, espasticidade, rigidez parkinsoniana e ataxia
e propioceptivo (DIETERICH, 2004). Com base nisto, cerebelar. Quando o desequilíbrio se associa a déficits sensi-
a maioria dos autores reconhecem quatro tipos de ton- tivo-sensoriais múltiplos, como alterações visuais, auditivas
tura: síncope, desequilíbrio, sensações cefálicas variadas ou diminuição da sensibilidade nos membros inferiores, é
e vertigem (LABUGUEN, 2006; MELO-SOUZA, 1997; denominado déficit sensorial múltiplo, comum nos idosos
MUKHERJEE et al., 2003). Ao se tentar classificar a tontura (MELO-SOUZA, 1997).
do paciente, é importante indagar sobre o tempo e o padrão A expressão “sensações cefálicas variadas” é usada
de evolução do sintoma, horários mais freqüentes em que para descrever uma série de sintomas vagos, que muitas
o sintoma aparece, fatores de melhora ou piora, duração vezes são definidos pelos pacientes como uma sensação de
das crises, sintomas associados, uso de medicações, quadros cabeça vazia. Podem ser provocados por hiperventilação,
que antecederam os episódios de tontura e tratamentos hipoglicemia, sintomas somáticos de depressão, ansiedade
anteriores (Figura 2). e esquizofrenia (MELO-SOUZA, 1997).
A vertigem é provocada por disfunção do aparelho
vestibular e se manifesta como uma ilusão de movimento,
geralmente do tipo rotatório, podendo ser acompanhada
de outros sintomas, como náuseas, vômitos, tinnitus e
hipoacusia. É diferenciada dos demais tipos de tontura
perguntando-se ao paciente se ele tem a sensação de que os
objetos ou o ambiente estão girando ao seu redor (vertigem
objetiva), ou se tem a sensação de a cabeça estar girando
(vertigem subjetiva) (HUNGRIA, 1997; LABUGUEN,
2006). Também é útil perguntar ao paciente se ocorre
lateralização da marcha, e para que lado.
Uma vez reconhecida a queixa de tontura como sendo
Figura 2 - Diagnóstico diferencial das tonturas. vertigem, o passo seguinte seria fazer o diagnóstico topo-
gráfico, ou seja, esclarecer se é uma vertigem periférica
A síncope é uma perda breve da consciência, secundária ou central. Na vertigem periférica, a lesão se encontra
a uma isquemia global cerebral transitória por diminuição no labirinto e/ou nervo vestibular, até sua entrada no
do débito cardíaco. A maior parte das crises (crises vasova- núcleo vestibular. Na vertigem central, a lesão se encontra
gais ou síncope vasodepressiva) ocorre quando o indivíduo no núcleo vestibular ou nas demais projeções superiores
está em pé, é acompanhada por queda da pressão arterial e (MELO-SOUZA, 1997; SWARTZ; LONGWELL, 2005).
precipitada por stress emocional, visões de sangue ou odo- Esta diferenciação tem valor diagnóstico e prognóstico
res. Geralmente é precedida por sintomas como fraqueza, e pode ser feita clinicamente (SWARTZ; LONGWELL,
palidez e sudorese, com sensação de desmaio iminente e 2005). Para isto, devem-se esclarecer as características da
não rotatória. Quando a perda da consciência é apenas vertigem, do nistagmo e as alterações do equilíbrio estático
parcial, denomina-se lipotímia (PORTO; RASSI, 1997). Sua e dinâmico.
recuperação é rápida, geralmente espontânea e não deixa A vertigem periférica pode estar associada a tinnitus e
sintomas residuais. Outra causa importante de síncope hipoacusia, e o corpo costuma pender para o lado da lesão
é a hipotensão ortostática por anemia aguda secundária vestibular durante a queda, com uma instabilidade que não

Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008 65

Eduardo Bertol; Carlos Arteaga Rodríguez

chega a comprometer a marcha, mas com vertigem intensa, do provocado pela manobra de Nylen-Bárány, apresenta-se
podendo ser acompanhada de prostração, sudorese, palidez, sem período de latência, acompanhado de vertigem leve e
até perda breve da consciência. Na vertigem central, não há costuma durar mais do que 1 minuto; além disso, tende a
presença de hipoacusia ou tinnitus, porém pode estar asso- se repetir com a mesma intensidade a cada vez que o teste
ciada a outros sintomas neurológicos, como ataxia, disartria, é repetido, e não apresenta diminuição após executada a
diplopia, perda de consciência, déficits focais sensitivos ou manobra (nistagmo inesgotável) (FERNANDES, 2004;
motores ou dos nervos cranianos, entre outros. A marcha SWARTZ; LONGWELL, 2005). O nistagmo sem vertigem
está comprometida, sendo mais comum ocorrer retropul- pode ser considerado central (FERNANDES, 2004).
são, apesar de a vertigem ser mais branda (FERNANDES, As alterações de equilíbrio estático e dinâmico consti-
2004; SWARTZ; LONGWELL, 2005). tuem o terceiro sintoma integrante da síndrome vestibular
Com relação ao nistagmo, nas lesões periféricas, costu- e se manifesta pela alteração da marcha e outros sinais
ma ser horizontal, rotatório ou misto, é fatigável, ou seja, que descreveremos. Durante a exploração da marcha, o
costuma diminuir com o tempo, desaparece ao se fixar o paciente pode experimentar oscilações em zigue-zague
olhar, não há mudança na direção do movimento durante que aumentam ao fechar os olhos. Além disto, na mano-
a observação e o componente lento aponta o lado em que bra índex-índex, pode-se encontrar desvio do dedo índex
se encontra a lesão. Se ausente no momento da consulta, do paciente no sentido oposto ao componente rápido do
ele pode ser provocado pela manobra de Nylen-Bárány nistagmo. Por último, o sinal de Romberg será positivo
(Figura 3), que consiste em primeiro manter o paciente nas lesões das vias vestibulares, e consiste no desvio do
sentado na maca, com a cabeça voltada para o lado a ser corpo e queda do paciente quando na posição ereta, na
pesquisado e, em seguida, fazê-lo adotar a posição de de- qual lhe solicitamos que feche os olhos (PEDRO-PONS,
cúbito com a cabeça ligeiramente inclinada para baixo. O 1952). Deve-se lembrar que o Romberg positivo não ocorre
nistagmo provocado nesta situação, além das características apenas nas vestibulopatias, mas também nas lesões dos
mencionadas anteriormente, possui um período de latência cordões posteriores da medula como na tabes dorsalis e na
de alguns segundos antes do surgimento dos movimentos degeneração combinada subaguda, além da polineuropatia
oculares, é menos intenso ao se repetir o teste (habituação) periférica (FERNANDES, 2004; MELO-SOUZA, 1997).
e dura menos do que 1 minuto (nistagmo esgotável). É De forma paradoxal, nas lesões cerebelares, o Romberg é
importante sempre alertar ao paciente que a manobra de negativo.
Nylen-Bárány pode desencadear vertigem (FERNANDES, Devem-se avaliar também os pares cranianos e a função
2004; SWARTZ; LONGWELL, 2005). cerebelar (disdiadococinesia, dismetria e tremor intencio-
nal), cujas alterações sugerem uma vertigem central e repre-
sentam sinais de alerta. No manejo da vertigem, procura-se
na otoscopia comprometimento local do conduto auditivo
e membrana timpânica, como a presença de cerúmen
impactado, corpos estranhos, colesteatoma, abaulamento
ou perfuração da membrana timpânica, entre outras, e a
presença ou não de hipoacusia através da prova de Weber e
de Rinne (BALOH, 2005; FERNANDES, 2004; SWARTZ;
LONGWELL, 2005).

CAUSAS DE VERTIGEM

As causas mais comuns de vertigem costumam ser as

Figura 3 - Teste de Nylen-Bárány.
periféricas. Entretanto, é importante sempre afastar as
O nistagmo de origem central pode ser sugerido pela causas centrais por serem comumente mais graves através
persistência do sinal por mais de três semanas, mudança na da anamnese e exame físico, como vimos anteriormente.
direção dos abalos (componente rápido) com o tempo e O diagnóstico, na maioria das vezes, pode ser feito através
conforme a mudança na direção do olhar, nistagmo de di- da clínica e é possível encontrar no consultório várias
reção diferente em cada olho (atáxico) e abalos em qualquer características que ajudam a diferenciar entre as principais
direção que não a horizontal (FERNANDES, 2004). Quan- causas de vertigem (Tabela 1).

66 Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008

 DA TONTURA À VERTIGEM: UMA PROPOSTA PARA O MANEJO DO PACIENTE VERTIGINOSO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

CAUSAS PERIFÉRICAS recorrência, e mesmo cronificação em pacientes idosos

(FERNANDES, 2004).
Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) O diagnóstico é feito pela história clínica e pelo teste
de Nylen-Bárány (Figura 3), o qual tem um valor preditivo
A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é positivo de 83% e preditivo negativo de 52% para o diag-
citada em vários estudos e revisões como a causa mais nóstico da VPPB, sendo um erro comum deixar de executá-
freqüente de vertigem (KANASHIRO et al., 2005; LOPEZ- los (GORDON et al., 2000; LABUGUEN, 2006).
ESCAMEZ et al., 2000; LÓPEZ-GENTILI et al., 2003;
PEREIRA; SCAFF, 2001). É caracterizada por episódios Vertigem Postural Fóbica (VPF)
breves de vertigem, com duração de uns poucos segundos,
provocados por mudanças na posição da cabeça (virar-se A vertigem postural fóbica (VPF) é a segunda causa de
na cama, olhar para cima, deitar ou levantar, curvar-se) vertigem na maioria das pesquisas etiológicas da síndrome
e não associados a surdez ou zumbidos. Ataques mais vestibular. Caracteriza-se por uma combinação de sintomas
intensos podem levar a uma sensação mais persistente de subjetivos como vertigem oscilatória, instabilidade postural
desequilíbrio, podendo durar horas e provocar até quedas e desequilíbrio que ocorrem em ataques breves, desencade-
(BALOH, 2005; FERNANDES, 2004). ados por situações específicas, como locais movimentados,
Segundo a teoria da canalolitíase, este distúrbio é pro- cheio de pessoa ou multidões, associada a medo de sair de
vocado pelo desprendimento de otólitos, que são cristais casa ou cair, ansiedade, depressão, pânico e agorafobia. Sua
minerais oriundos das células ciliares do utrículo, que então associação com sintomas psiquiátricos e as circunstâncias
flutuam livremente nos canais semicirculares, sendo, na em que a vertigem aparece justificam o fato de que seja
maioria das vezes, afetado o canal semicircular posterior considerada, por alguns autores, como uma síndrome soma-
(BALOH, 2005; PEREIRA; SCAFF, 2001; SWARTZ; toforme. A VPF pode ser primária, quando não está asso-
LONGWELL, 2005). Quando o paciente faz movimentos ciada a outros distúrbios vestibulares orgânicos (periféricos
rápidos com a cabeça, isto leva a uma movimentação dos ou centrais) ou secundárias, quando associada a distúrbios
cálculos com aceleração anormal da endolinfa e conse- vestibulares orgânicos (BELTRÁN-MATEOS et. al., 2007;
qüente deflecção anormal da cúpula. Pode ser secundária BRANDT, 1996; CIRÍACO et. al., 2004; KANASHIRO et.
a traumas, infecções virais ou alterações isquêmicas ou al., 2005; KAPFHAMMER et. al., 1997).
degenerativas, mas o mais comum é que não se encontre Existem critérios para seu diagnóstico conforme
causa específica. Geralmente é auto-limitada, resolvendo- Brandt et. al. (1996): 1) A vertigem e a sensação subjetiva
se espontaneamente em semanas ou meses, conforme de desequilíbrio, presentes durante a posição ortostática
os otólitos se dissolvam na endolinfa, porém pode haver ou na marcha, não estão associados a alterações nos tes-

Causas Periféricas
Vertigem Posicional Paroxística Benigna Crises breves, com menos de 1 minuto de duração, não associadas
a sintomas auditivos, resolve espontaneamente em semanas ou meses.
Doença de Ménière Ataques recorrentes de vertigem intensa, hipoacusia flutuante e tinnitus, podendo
durar várias horas, associada à deterioração progressiva da audição.
Vertigem Medicamentosa Provocada por exposição a agentes químicos e fármacos específicos,
costuma resolver com a retirada do agente.
Labirintite Bacteriana Infecção prévia em ouvido médio, meninges ou mastóide, levando a vertigem,
náuseas, vômitos, hipoacusia e sinais toxêmicos.
Falência Vestibular Súbita Vertigem súbita e persistente, prostração intensa, náuseas e vômitos,
mais comum como episódio único. Não costuma estar associada a sintomas auditivos,
melhora em dias ou semanas.
Vertigem por Trauma Craniano Vertigem secundária a concussão labiríntica, melhora espontânea
em semanas ou meses.
Neurinoma do Acústico/ Início com hipoacusia e/ou tinnitus unilateral, progredindo com vertigem e
Tumor de Ângulo Pontocerebelar nistagmo, hipoestesia da hemiface, diminuição do reflexo corneano, paralisia facial
homolaterais e ataxia ipsilateral dos membros.

Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008 67

Eduardo Bertol; Carlos Arteaga Rodríguez

tes de equilíbrio; 2) A vertigem postural é descrita como devido a um desequilíbrio entre síntese e reabsorção (SA-
instabilidade ou flutuação, freqüentemente em forma de ENZ, 2000; SWARTZ; LONGWELL, 2005). Sua origem
ataques com duração de segundos a minutos ou, às vezes, é idiopática, porém pode haver hidropisia secundária à
como impressão momentânea e ilusória de perturbação doença de Paget, sífilis ou trauma. É mais comum entre
do próprio corpo; 3) Os ataques de vertigem podem ser os 30 e 60 anos, sendo na maioria das vezes unilateral. A
espontâneos ou estar associados a alguns estímulos como bilateralidade ocorre em 20% a 30% dos casos (FERNAN-
andar em pontes, escadas, locais amplos, ruas ou dirigindo DES, 2004; SAENZ, 2000).
um veículo. Ainda podem ser desencadeados por situações
específicas como estar em lojas, restaurantes, cinema, Vertigem medicamentosa
concertos, reuniões e recepções, das quais o paciente
pode sentir dificuldade em se retirar, com tendência para Dentre os fármacos que podem ser responsáveis por
desenvolver condicionamento, generalização e compor- quadros vertiginosos estão os aminoglicosídeos, anti-
tamento de esquiva; 4) Ansiedade e sintomas vegetativos convulsivantes (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina),
freqüentemente acompanham os ataques de vertigem; 5) furosemida, antidepressivos, anti-hipertensivos, quimio-
Tipicamente o paciente apresenta traços de personalidade terápicos e metais pesados (CAMPOS, 1998; FERNAN-
obsessivo-compulsiva, labilidade afetiva e depressão leve; DES, 2004).
6) Freqüentemente, a vertigem fóbica se inicia após evento O diagnóstico é sugerido quando os episódios ocor-
emocional estressante, doença grave ou distúrbio vestibular rem logo após ou durante a exposição ao agente. Nestes
orgânico. casos, a retirada da droga costuma resolver o problema,
Resulta de interesse destacar que a VPF, apesar de entretanto a lesão pode ser irreversível em alguns casos
sua alta prevalência, é subdiagnosticada, no entanto seu (CAMPOS, 1998).
reconhecimento seja importante, pois os pacientes, em
geral, respondem muito bem a tratamento adequado com Labirintite bacteriana
antidepressivos, benzodiazepínicos e psicoterapia, que deve
incluir explicações ao paciente acerca da natureza de sua Deve-se a uma extensão de um processo infeccioso
vertigem, o qual evita recorrência e incapacidade (BEL- prévio no ouvido médio, meninges ou mastóide, e o quadro
TRÁN-MATEOS et. al., 2007; CIRÍACO et al., 2004). clínico consiste em vertigem intensa, náuseas, vômitos e
hipoacusia importante, além de cefaléia, dor local, hiperter-
Doença de Ménière mia, secreção purulenta e quadro tóxico-infeccioso grave
(MELO-SOUZA, 1997).
A história da DM se caracteriza por episódios recorren-
tes e intensos de vertigem, acompanhados de hipoacusia, Falência vestibular súbita
tinnitus, prostração, náuseas e vômitos, com duração va-
riando de 10 minutos a várias horas. A descrição da tríade Também denominada neuronite vestibular, ocorre
hipoacusia flutuante, tinnitus e vertigem recorrente é clássi- supostamente por uma infecção viral do nervo vestibular.
ca e integra a síndrome de Ménière que, quando idiopática, Trata-se da perda abrupta da função de um dos labirintos,
reconhece-se como DM (BALOH, 2005; LABUGUEN, levando a um quadro de vertigem súbita e persistente,
2006; SAENZ, 2000; SWARTZ; LONGWELL, 2005). Fre- prostração intensa, náuseas e vômitos, sendo mais co-
qüentemente os sintomas são precedidos por uma sensação mum ocorrer como um episódio único. Não costuma
de pressão no ouvido, zumbido progressivo ou piora na estar associada a zumbidos ou surdez. Costuma piorar
audição, que é do tipo neurossensorial. A hipoacusia me- com os movimentos da cabeça, levando o paciente a
lhora nas remissões, porém há uma deterioração progressiva ficar imóvel e, em geral, existe uma história prévia de
da audição com o passar do tempo. Este déficit auditivo infecção respiratória alta aguda e a melhora ocorre em
progressivo somado às crises repetidas de vertigem tem dias ou semanas. Outras causas de falência vestibular
um grande impacto na vida dos pacientes, mesmo naqueles súbita são o trauma craniano, a neuropatia diabética, a
tratados, e não é incomum o aparecimento concomitante obstrução da artéria terminal labiríntica e a encefalite
de sintomas ansiosos (SAENZ, 2000). do tronco cerebral (BALOH, 2005; CAMPOS, 1998;
É provocada por um aumento no volume circulante de LABUGUEN, 2006; MELO-SOUZA, 1997; SWARTZ;
endolinfa (hidropisia) dentro do labirinto membranoso, LONGWELL, 2005).

68 Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008

 DA TONTURA À VERTIGEM: UMA PROPOSTA PARA O MANEJO DO PACIENTE VERTIGINOSO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

Vertigem por trauma craniano perda flutuante da audição, diplopia, paresias ou parestesias
bilaterais, às vezes podendo ser acompanhada de diminui-
Decorre da concussão do labirinto, com desapare- ção do nível de consciência. A vertigem isolada não deve ser
cimento dos sintomas dentro de dias ou semanas. Pode considerada como isquemia cerebral. Na aura enxaquecosa,
cronificar, manifestando-se então como uma vertigem a vertigem costuma ser seguida de cefaléia.
posicional episódica (FERNANDES, 2004). Nestes ca- Os ataques isquêmicos transitórios do território
sos, deve-se afastar lesão do SNC com exame clínico e de vertebrobasilar podem, por vezes, ter a vertigem como
imagem adequados. único sintoma, porém episódios repetidos de vertigem
não associada a outros sintomas sugerem outro diagnós-
Neurinoma do acústico e tumor de ângulo pontoce- tico (BALOH, 2005). A vertigem também pode aparecer
rebelar em acidentes vasculares isquêmicos ou hemorrágicos
de cerebelo ou tronco, mas, nestes casos, costuma estar
O neurinoma do acústico surge, na maioria das vezes, associada a outros sintomas de déficit neurológico. En-
na porção vestibular do VIII par e, de início, manifesta- tretanto, no infarto cerebelar, a vertigem e a perda severa
se como hipoacusia e/ou tinnitus unilateral. Conforme do equilíbrio podem ser as únicas manifestações iniciais
há progressão do quadro, começam a surgir vertigem e (BALOH, 1998).
nistagmo; pode também comprometer o V e o VII pares, Nos pacientes com espondilose cervical, os osteófitos
levando a hipoestesia da hemiface, diminuição do reflexo podem levar a uma compressão dos forames transversos
corneano e paralisia facial homolaterais. Quando ocorre durante a extensão ou rotação forçada do pescoço, levando
também ataxia ipsilateral dos membros como consequência a uma compressão da artéria vertebral que produz episódios
do acometimento cerebelar, recebe o nome de tumor de transitórios de vertigem e nistagmo, podendo se associar a
ângulo pontocerebelar (FERNANDES, 2004). estes sintomas outros sinais de comprometimento isquêmi-
Pacientes com hipoacusia neurossensorial unilateral co do tronco cerebral, tais como diplopia, disartria, disfagia,
devem ser encaminhados a um especialista para a exclusão parestesia ou déficits motores, estes últimos geralmente
de um neurinoma do acústico (CAMPOS, 1998). Assina- bilaterais (FERNANDES, 2004).
la-se que o neurinoma do acústico pode ser considerado Outras causas centrais são as neoplasias, esclerose múl-
como causa de vertigem central, pela sua sintomatologia tipla (EM) e epilepsia vestibular (FERNANDES, 2004).
e possível compressão do tronco cerebral com sinais de Nas neoplasias irão predominar os sintomas deficitários
hipertensão intracraniana. e irritativos, além de hipertensão intracraniana expressada
como cefaléia, diminuição da acuidade visual e vômitos
CAUSAS CENTRAIS que podem ser em jato. Já na EM, além dos sintomas
vestibulares, existirão manifestações multifocais, como
Dentre as causas centrais, as mais comuns são a isquemia debilidade ou paralisia motora, alterações sensitivas, visu-
vertebrobasilar e a aura da enxaqueca basilar. Nestes casos, ais e cerebelares. A vertigem por causa epiléptica é rara,
a vertigem costuma vir acompanhada de outros sintomas sendo considerada quando se apresenta por crises breves
de disfunção do tronco cerebral, como disartria, zumbido, e recorrentes, não associada a outros sintomas. Quando

Causas Centrais
Enxaqueca Basilar Aura caracterizada por vertigem, disartria, zumbido, perda flutuante da audição,
diplopia, fraqueza bilateral e parestesias bilaterais.
Isquemia Vertebrobasilar Episódios transitórios de vertigem e nistagmo, diplopia, disartria, disfagia,
parestesia e déficits motores.
Acidente Vascular de Cerebelo ou Tronco Vertigem associada a outros sintomas de déficit neurológico.
Neoplasias Vertigem associada a sintomas como cefaléia, diminuição da acuidade visual e
vômitos em jato.
Esclerose Múltipla Associação com manifestações multifocais, como debilidade ou paralisia motora,
alterações sensitivas, visuais e cerebelares.
Crises Epilépticas Vestibulares Crises breves e recorrentes de vertigem isolada, seguidas por vezes de convulsões
tônico-clônicas generalizadas.

Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008 69

Eduardo Bertol; Carlos Arteaga Rodríguez

seguidas de generalização secundária (crises tônico-clôni- agudo limitante, o paciente pode ser encaminhado a um
cas generalizadas), não há dúvida de que estamos diante pronto atendimento. Os quadros de DM e hidróps endo-
da vertigem epiléptica. linfático devem ser encaminhados à otorrinolaringologia,
os de vertigem central, ao neurologista e os casos em que
CAUSAS FISIOLÓGICAS o diagnóstico seja incerto ao otorrinolaringologista ou
ao neurologista, de acordo com as características do caso
A cinetose é a vertigem que ocorre em meios de (LABUGUEN, 2006).
transporte como carro, trem, navio ou avião, apresen- Pacientes com sinais de comprometimento agudo do
tando-se com náusea e mal-estar. Caracteriza-se por uma SNC devem ser levados a um serviço de emergência e
discrepância na sensação de aceleração corporal que não pacientes com quadros de labirintite bacteriana devem ser
é confirmada pelos demais sistemas de equilíbrio e é mais encaminhados para avaliação otorrinolaringológica imediata
comum em crianças. A vertigem das alturas é uma sensa- devido à possibilidade de surgirem seqüelas auditivas per-
ção subjetiva de instabilidade postural que afeta algumas manentes ou progressão do processo infeccioso.
pessoas em lugares altos, associada a medo de uma queda
e alterações vegetativas. A vertigem fisiológica também TRATAMENTO
pode ser provocada por posições da cabeça não habituais
como, por exemplo, um indivíduo que estende exagerada- O tratamento está embasado no tratamento etiológi-
mente o pescoço ao trocar uma lâmpada, (BALOH, 2005; co, reabilitação vestibular e tratamento sintomático com
FERNANDES, 2004; GANANÇA; GANANÇA, 1998; antivertiginosos.
SWARTZ; LONGWELL, 2005). Para se ter êxito no tratamento, é fundamental o diag-
nóstico correto da vertigem e, em particular, do reconheci-
EXAMES COMPLEMENTARES E ENCAMI- mento da causa subjacente. Deve-se frisar ao paciente que
NHAMENTO AO ESPECIALISTA a vertigem é, na maioria das vezes, um problema benigno
e auto limitado, uma vez que este sintoma pode ser assus-
Sabemos que um dos motivos de se encaminhar o pa- tador e limitante. Nada melhor para este início da terapia
ciente da atenção primária ao especialista é, freqüentemente, que uma boa escuta e exame físico, assim como mostrar
a impossibilidade de solicitar alguns exames. Daí a necessi- respeito e interesse diante do paciente. O tratamento, para
dade destas recomendações, para evitar encaminhamentos fins didáticos, será abordado como não-farmacológico e
desnecessários e inconvenientes ao paciente. farmacológico.
Os exames complementares são geralmente de pouca
valia, podendo o diagnóstico ser feito, na maioria das Tratamento não-farmacológico
vezes, clinicamente (HANLEY; O´DOWD, 2002; LO-
PEZ-ESCAMEZ et al., 2000; SWARTZ; LONGWELL, Em pacientes com quadros agudos, pode-se orientar
2005). Entretanto, é mandatório que se solicitem exames repouso, especialmente nos idosos, a fim de evitar quedas.
de imagem em pacientes com sinais de comprometimento Nos quadros acompanhados de vômitos, é salutar orientar
neurológico ou vertigem do tipo central. Nestes casos, e se uma alimentação leve, conforme a tolerância do paciente.
houver disponibilidade, é preferível a avaliação através de Na DM, é importante orientar uma dieta hipossódica (1 a
ressonância nuclear magnética (RMN) à tomografia com- 2 g de sal por dia) (SWARTZ; LONGWELL, 2005).
putadorizada, pela melhor visualização da fossa posterior A reabilitação vestibular é uma importante ferramenta
pela RMN (LABUGUEN, 2006). terapêutica em pacientes com vertigem, podendo ser indi-
Nos pacientes com sinais de otosclerose ou com quei- cada em diversos casos como vertigem postural, cinetose,
xas de hipoacusia, deve-se solicitar uma audiometria, que vertigens crônicas e no déficit sensorial múltiplo em idosos.
também pode ajudar no diagnóstico da DM (LABUGUEN, Estes exercícios costumam ser individualizados para cada
2006). Nos casos suspeitos de hidróps endolinfático, é paciente e o uso concomitante de medicamentos sintomá-
conveniente solicitar o VDRL e uma dosagem de fosfatase ticos pode diminuir sua eficácia, atrasando o processo de
alcalina para afastar possíveis causas secundárias de DM. compensação (SWARTZ; LONGWELL, 2005).
A maioria dos quadros de vertigem periférica pode ser A VPPB pode ser tratada no consultório através da ma-
manejada nos ambulatórios de atenção primária (SWARTZ; nobra de Epley (Figura 4), cujo objetivo é reposicionar os
LONGWELL, 2005), entretanto, na vigência de um quadro otólitos que se encontram no canal semicircular posterior

70 Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008

 DA TONTURA À VERTIGEM: UMA PROPOSTA PARA O MANEJO DO PACIENTE VERTIGINOSO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

novamente no utrículo. Executa-se a manobra com o pacien- especialmente em quadros vertiginosos durando mais do
te , inicialmente, sentado, com a cabeça voltada para a direita que alguns dias, e deve ser retirado gradualmente dentro
em um ângulo de 45°. Em seguida, deve-se fazê-lo adotar a de poucos dias. Quadros vertiginosos que duram mais do
posição de decúbito, ainda com a cabeça voltada para a direita que alguns dias são sugestivos de dano vestibular perma-
em 45°, depois com a cabeça para a esquerda com o mesmo nente, sendo necessário interromper as medicações a fim
ângulo de inclinação. A seguir, adota-se o decúbito lateral de favorecer a compensação por parte do SNC (HANLEY
esquerdo, com a cabeça ainda voltada 45° para a esquerda et al., 2001; SWARTZ; LONGWELL, 2005).
e, a seguir, o paciente é colocado sentado. Cada uma destas Entre os bloqueadores de canal de cálcio, pode-se utilizar
posições deve ser mantida por 30 segundos. a flunarizina na dose de 5 a 10 mg à noite, a cinarizina na
dose de 12,5 mg a 25 mg três vezes ao dia (GANANÇA et
al., 2005) ou comprimidos de cinarizina de 75 mg como dose
única à noite. Em um artigo recente, Ganança et al. (2007)
concluem que o uso dos bloqueadores de canal de cálcio na
doença de Ménière e algumas vestibulopatias periféricas é
mais eficaz do que o não uso da medicação. Ainda assim,
recomendamos evitar o uso indiscriminado e, quando indi-
cado, usá-lo pelo menor período possível, especialmente em
pacientes idosos, pelo risco de indução de parkinsonismo
(DI ROSA et al., 1987; FABIANI et al., 2004; NEGROTTI;
CALZETTI, 1999). Nestes casos, prefere-se o dimenidrato
na dose de 50 mg, duas a quatro vezes ao dia (GANANÇA
Figura 4 - Manobra de Epley. et al., 2005; SWARTZ; LONGWELL, 2005).
Os benzodiazepínicos como o alprazolam (0,25 a 0,5
Há vários estudos que demonstram sua eficácia e segu- mg, duas a três vezes ao dia), o clonazepam (0,5 mg à noite
rança e é executada apenas uma vez no consultório, com ou duas vezes ao dia), o cloxazolam (1 a 2 mg à noite ou
taxas de cura descritas de 87% a 100% (PEREIRA; SCAFF, duas vezes ao dia) e o diazepam (2 a 10 mg por dia) podem
2001; PROKOPAKIS et al., 2005; WHITE et al., 2005). ser empregados. Seu uso deve ser cauteloso, evitado nos
Porém, em uma metanálise publicada recentemente, Hilton idosos pelo maior risco de depressão do SNC, e por curtos
e Pinder (2004) concluíram que, apesar de ter sua eficácia períodos, pois podem alterar o processo de compensação
suportada por três estudos de amostragem pequena, não central do quadro vertiginoso de forma mais acentuada,
há evidências sobre os resultados a longo prazo, nem há além da conhecida dependência farmacológica (GANAN-
comparação consistente com outras modalidades terapêu- ÇA et al., 2005; SWARTZ; LONGWELL, 2005).
ticas (HILTON; PINDER, 2004). Estes autores terminam Também pode-se optar pelo uso da betaistina, uma
por concluir que se fazem necessários novos estudos para droga vasoativa, na dose de 16 mg. Se não houver controle
avaliar a eficácia da manobra de Epley. dos sintomas, devem-se associar medicações de classes dife-
Na cinetose, deve-se orientar o paciente a tentar ampliar rentes, jamais da mesma classe, evitando-se a polifarmácia.
o campo de visão, olhando para o horizonte (SWARTZ; É importante lembrar que o uso abusivo de antivertiginosos
LONGWELL, 2005). Na vertigem das alturas, o paciente pode, por si só, levar ao agravamento do sintoma (GA-
deve ser orientado a evitar situações desencadeantes. NANÇA et al., 2005; SWARTZ; LONGWELL, 2005).
Em alguns pacientes com quadros vertiginosos crôni- Para o controle de náuseas e vômitos, existem, como
cos ou recorrentes, apresentando insegurança e sintomas opções, a domperidona (10 mg 3 a 4 vezes ao dia), o dife-
ansiosos, a psicoterapia pode ser indicada. nidol (25 mg a cada 4 a 6 horas), a ondansetrona (4 e 8 mg
a cada 8 horas) e o dimenidrato (100 mg a cada 6 horas),
Tratamento farmacológico (GANANÇA et al., 2005; SWARTZ; LONGWELL, 2005).
Na cinetose, é recomendado o uso de 50 mg de dimeni-
O tratamento farmacológico com sintomáticos é des- drato, 30 minutos antes da viagem.
necessário na VPPB devido ao curto tempo que duram Na DM, o uso de hidroclorotiazida na dose de 50-100
as crises. Ele deve ser usado com parcimônia e por um mg por dia, em dose única, costuma melhorar a vertigem,
breve período de tempo devido à sua interferência com a mas não tem efeito sobre o tinnitus e a perda auditiva
compensação que ocorre naturalmente por parte do SNC, (SWARTZ; LONGWELL, 2005).

Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008 71

Eduardo Bertol; Carlos Arteaga Rodríguez

CONCLUSÃO BRANDT, T. Phobic postural vertigo. Neurology, v. 46,

n. 6, p.1515-1519, june 1996.
A tontura é uma queixa freqüente na atenção primária. CAMPOS, C.A.H. Principais quadros clínicos no adulto e
Daí que o MAP tem que estar preparado para identificar no idoso. In: GANANÇA, M.M. Vertigem tem cura? O
suas possíveis causas e orientar um tratamento correto. É que aprendemos nestes últimos 30 anos. 1. ed. São Paulo:
mister diante da queixa de tontura, tão inespecífica, o médi- Lemos, 1998. p.49-57.
co diferenciar se está diante de uma síncope, desequilíbrio,
sensações cefálicas variadas ou vertigem. CHARLES, P.D. et al. How much neurology should a
Uma vez reconhecida a queixa como vertigem, com- medical student learn? a position statement of the AAN
preende-se que sua complexidade diagnóstica é simpli- Undergraduate Education Subcommittee. Academic me-
ficada partindo do conhecimento anátomo-fisiológico dicine, v. 74, n. 1, p.23-26, jan. 1999.
das vias vestibulares, da identificação da vertigem como CHAWLA, N.; OLSHAKER, J.S. Diagnosis and manage-
periférica ou central como premissa da identificação ment of dizziness and vertigo. The Medical clinics of
etiológica e, portanto, do tratamento. Ressalta-se que o North America, v. 90, n. 2, p.291-304, mar. 2006.
diagnóstico recai, na maioria dos pacientes, na anamnese
e exame físico, recursos acessíveis ao MAP. Seguindo-se CIRÍACO, J.G.M. et al. Vertigem postural fóbica: aspectos
estas recomendações, resultará difícil errar no manejo. clínicos e evolutivos. Arquivos de neuropsiquiatria, v.
Desta maneira, além de o paciente receber um bom 62, n. 3A, p.669-673, set. 2004.
atendimento, logra-se evitar encaminhamentos e exames DIETERICH, M. Dizziness. The neurologist, v. 10, n. 3,
complementares desnecessários, otimizando-se os recur- p.154-164, may. 2004.
sos terapêuticos e diagnósticos.
DI ROSA, A.E. et al. Parkinson-like side effects during pro-
Por último, destaca-se a necessidade de pesquisas
longed treatment with flunarizina. Functional neurology,
de campo na atenção primária em nosso meio, o que nos
v. 2, n. 1, p.47-50, jan.-mar. 1987.
permitiria estabelecer estratégias e protocolos no manejo
da vertigem. FABIANI, G. et al. Parkinsonismo e outros distúrbios do
movimento em pacientes ambulatoriais sob uso crônico de
REFERÊNCIAS cinarizina ou flunarizina. Arquivos de neuro-psiquiatria,
v. 62, n. 3B, p.784-788, set. 2004.
ALBERNAZ, P.L.M. Causas das vertigens e sintomas as- FERNANDES, J.G. Vertigens e Tonturas. In: DUNCAN,
sociados. In: GANANÇA, M.M. Vertigem tem cura? O B.B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção
que aprendemos nestes últimos 30 anos. 1. ed. São Paulo: primária baseadas em evidências. 3. ed. Porto Alegre: Art-
Lemos, 1998. p.27-35. med, 2004. p.1174-1180.

BALOH, R.W. Audição e equilíbrio. In: GOLDMAN, L.; FORTINI, I. Urgências Neurológicas: Síndromes Ver-
AUSIELLO, D. Cecil, tratado de medicina interna. 22. tiginosas Agudas. In: NITRINI, R.; BACHESCHI, L.A.
ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. v. 2, cap. 470, p.2847- A neurologia que todo médico deve saber. 2. ed. São
2855. Paulo: Atheneu, 2003. p.376-378.
GANANÇA, F.F.; GANANÇA, C.F. Vertigem na infância
BALOH, R.W. Differentiating between peripheral and e na adolescência. In: GANANÇA, M.M. Vertigem tem
central causes of vertigo. Otolaryngology and head and cura? O que aprendemos nestes últimos 30 anos. 1. ed.
neck surgery, v. 119, n. 1, p.55-59, july 1998. São Paulo: Lemos, 1998, p.37-47.
GANANÇA, M.M. et al. Vertigem de Origem Periférica. In:
BELTRÁN-MATEOS, L.D. et al. Phobic orthostatic inse-
BORGES, D.R.; ROTHSCHILD, H.A. Atualização tera-
curity. Acta otorrinolaringológica española, v. 58, n. 9,
pêutica 2005: manual prático de diagnóstico e tratamento.
p.393-400, nov. 2007.
22ª ed. São Paulo: Artes Médicas, 2005, p.1335-1336.
BOAGLIO, M. et al. Doença de Ménière e vertigem pos- GANANÇA, M.M. et al. Otimizando o componente farma-
tural. Revista brasileira de otorrinolaringologia, v. 69, cológico da terapia integrada da vertigem. Revista brasileira
n. 1, p.69-72, jan.-fev. 2003. de otorrinolaringologia, v. 73, n. 1, p.12-18, jan.fev. 2007.

72 Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008

 DA TONTURA À VERTIGEM: UMA PROPOSTA PARA O MANEJO DO PACIENTE VERTIGINOSO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

GORDON, C.R. et al. Pitfalls in the diagnosis of benign MELO-SOUZA, S.E. Sistema nervoso: exame clínico. In:
paroxysmal positional vertigo. Harefuah, v. 138, n. 12, PORTO, C.C. Semiologia médica. 3. ed. Rio de Janeiro:
p.1024-1027, jun. 2000. Guanabara Koogan, 1997. p.942-968.
GOULART, C.A.P. Nervos Cranianos. In: MENESES, MILLER, T.H.; KRUSE, J.E. Evaluation of syncope.
M.S. Neuroanatomia aplicada. 1. ed. Rio de Janeiro: American family physician, v. 72, n. 8, p.1492-1500,
Guanabara Koogan, 1999. p.131-159. out. 2005.
HANLEY, K.; O’DOWD, T. Symptoms of vertigo in MUKHERJEE, A. et al. Vertigo and dizziness - a clinical
general practice: a prospective study of diagnosis. British approach. Journal of the Association of Physicians of
journal of general practice, v. 52, n. 10, p.809-812, out. India, v. 51, p.1095-1101, nov. 2003.
2002.
NEGROTTI, A.; CALZETTI, S. A long-term follow-up
HANLEY, K. et al. A systematic review of vertigo in pri- study of cinnarizine- and flunarizine-induced parkinsonism.
mary care. British journal of general practice, v. 51, n. Movement disorders, v. 14, n. 3, p.534-535, may 1999.
8, p.666-671, ago. 2001.
NEUHAUSER, H.K. et al. Epidemiology of vestibular
HILTON, M.; PINDER, D. The Epley (canalith repo- vertigo: a neurotologic survey of the general population.
sitioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional Neurology, v. 65, n. 6, p.898-904, set. 2005.
vertigo. Cochrane database of systematic reviews, 2004.
PEDRO-PONS, A. Sindrome Vestibular. In: PEDRO-
Disponível em: <http://www.cochrane.org/>. Acesso em:
PONS, A. Tratado de Patología y Clínica Medica.
13 set. 2006.
Enfermedades del Sistema Nervioso. Neurosis. Medicina
HUNGRIA, H. Ouvidos: Exame clínico. In: PORTO, C.C. Psicosomática. Enfermedades Mentales. 1. ed. Barcelona:
Semiologia médica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Salvat, 1952. Tomo 4, p.103-112.
Koogan, 1997. p.177-179.
PEREIRA, C.B.; SCAFF, M. Vertigem de Posicionamento
JONSSON, R. et al. Prevalence of dizziness and vertigo Paroxística Benigna. Arquivos de neuro-psiquiatria, v. 59,
in an urban elderly population. Journal of vestibular n. 2B, p.466-470, june 2001.
research, v. 14, n. 1, p.47-52, 2004.
PORTO, C.C.; RASSI, S. Coração: Exame clínico. In:
KANASHIRO, A.M.K. et al. Diagnóstico e tratamento das PORTO, C.C. Semiologia médica. 3. ed. Rio de Janeiro:
principais síndromes vestibulares. Arquivos de neuro- Guanabara Koogan, 1997. p.302-337.
psiquiatria, v. 63, n. 1, p.140-144, mar. 2005.
PROKOPAKIS, E.P. et al. Benign paroxysmal positional
KAPFHAMMER, H.P. et al. Course of illness in phobic vertigo: 10-year experience in treating 592 patients with
postural vertigo. Acta neurologica Scandinavica, v. 95, canalith repositioning procedure. Laryngoscope, v. 115,
n. 1, p.23-28, jan. 1997. n. 9, p.1667-1671, set. 2005.
LABUGUEN, R.H. Initial evaluation of vertigo. American SAENZ, A.M. Enfermedad de Ménière. Revista de otor-
family physician, v. 73, n. 2, p.244-251, jan. 2006. rinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, v. 62, n.
3, p.289-298, 2000.
LATARJET, M.; LIARD, A.R. Anatomia Humana. Tradu-
ção da 2. ed. São Paulo: Panamericana, 1996. p.490-502. SEVERINO, A.J. Metodologia do trabalho científico.
São Paulo: Cortez, 2000. 279p.
LEWIS, R.F. Vertigo: some uncommon causes of a com-
mon problem. Seminars in neurology, v. 16, n. 1, p.55-62, SWARTZ, R.; LONGWELL, P.. Treatment of vertigo.
mar. 1996. American family physician, v. 71, n. 6, p.1115-1122,
mar. 2005.
LOPEZ-ESCAMEZ, J.A. et al. Diagnosis of common
causes of vertigo using a structured clinical history. Acta WHITE, J. et al. Canalith repositioning for benign paro-
otorrinolaringológica española, v. 51, n. 1, p.25-30, xysmal positional vertigo. Otology & neurotology, v. 26,
jan.-fev. 2000. n. 4, p.704-710, jul. 2005.
LÓPEZ-GENTILI, L.I. et al. Análisis estadístico de 1.300
Submissão: setembro de 2007
pacientes con mareo-vértigo. Causas más frecuentes. Re-
Aprovação: dezembro de 2007
vista de neurologia, v. 36, n. 5, p.417-420, mar. 2003.

Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008 73