UE II 2 Bimestre - Completo ..

● Pulsos periféricos bons e simétricos; edema
em MMII +/4+ com Homans negativo e sem

empastamento de panturrilhas
A crise hipertensiva, é caracterizada por situações Tabela de pressão arterial:

clínicas diversas que cursam com elevação da PA,
sendo PAS > 180mmHg ou PAD > 120 mmHg e que
resultam ou não em lesão a órgão alvo (LOA). Pode
ser classificada de duas formas distintas: urgência
hipertensiva e emergência hipertensiva
Vamo começar a aula com um caso clínico:

JP, 56 anos, tabagista, obeso, hipertenso, da entrada
na Unidade de Pronto Atendimento com queixa de dor
nas costas e cansaço. Na triagem pela Enfermagem:
PA: 220/120 mmHg FC: 95 bpm regular FR: 18 ipm Dano a órgão alvo e risco iminente de alvo: não
SpO2: 92% em ar ambiente Dextro: 140 mg/dL Temp: tem em urgência hipertensiva, mas na emergência
36ºC, Dor grau 8. Você, médico de plantão, é hipertesniva tem.
chamado para atender o paciente
CRISE HIPERTENSIVA:
Como você iniciaria o atendimento?? Fazendo Urgências hipertensivas (UH) são situações clínicas
uma anamnese e exame físico direcionados: sintomáticas em que há elevação acentuada da
JP relata que veio a UPA, pois a dor nas costas em pressão arterial (PA) (definida arbitrariamente como
região torácica, que tem há meses, piorou muito hoje PA sistólica (PAS ≥ 180 mmHg ou PAD ≥ 120 mmHg)
e começou a irradiar para o pescoço. Faz uso irregular sem lesão aguda e progressiva em órgãos-alvo (LOA)
de Enalapril e Hidroclorotiazida e não lembra as doses e sem risco iminente de morte
, mas sua PA geralmente fica entre 130/90 a 150/90 Podem ocorrer em pacientes hipertensos que param
mmHg – diz “medir” toda semana no “postinho”. Nega de tomar as medicações, com lesões crônicas (angina
outras doenças ou alergias conhecidas. Nega uso de estável, doença renal crônica ou AVE prévio).
álcool ou drogas ilícitas.Tem feito uso de Diclofenaco. O tratamento consiste na redução da PA para o basal
Anda estressado por medo da COVID-19 e perdeu o do paciente ou 140/90, o que for menor, em 24 a 72
emprego de porteiro de um condomínio há dois horas. Portanto, pode ser realizado com medicações
meses. Pai falecido por IAM aos 62 anos e mãe 78 por via oral. A dose inicial deve ser administrada no
anos diabética viva Pronto-Socorro (PS) e o ajuste dos anti-hipertensivos
de uso contínuo deve ser feito em consulta
Nesse caso clínico, você perguntaria algo a mais? ambulatorial precoce (em até 7 dias,
Perguntar sobre alergia, se ele estava fazendo algo preferencialmente).
antes de piorar a dor,
Emergências hipertensivas (EH) são situações
Após toda a anamnese, o perguntar fazer um bom clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada
exame físico direcionado: da PA (definida arbitrariamente como PAS ≥ 180
● PA: 230/120 mmHg braço direito e 225/120 mmHg ou PAD ≥ 120 mmHg com LOA aguda e
mmHg braço esquerdo progressiva, com risco iminente de morte
● BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, Diversas situações clínicas estão relacionadas às
eupneico em repouso emergências hipertensivas, sendo as mais comuns
● Consciente e orientado; sem alterações de AVE isquêmico e edema agudo de pulmão. Entre as
pares cranianos, sem rigidez de nuca, sem lesões agudas mais comuns, estão insuficiência renal,
alterações motoras ou sensitivas focais retinopatia hipertensiva graus III e IV e anemia
aparentes hemolítica microangiopática.
● AP: MV + bil s/ RA pouco diminuído em bases A encefalopatia hipertensiva é uma condição clí- nica
FR: 12 ipm SpO2: 94% em ar ambiente definida por sintomas neurológicos não localizatórios
● AC: BRNF 2T s/ SS (cefaleia, náuseas, vômitos, agitação ou confusão
● ABD: Globoso, protuso, normotenso, RHA mental, convulsões, rebaixamento e coma/torpor)
presentes e normais, indolor à palpação associados a níveis elevados de PA (geralmente
estágio 3) e retinopatia hipertensiva graus III e IV.
KERENNY MARIANE T4A

É tratada com Nitroprussiato de sódio VE. - Investigação complementar a critério clínico:
Os principais vasodilatadores endovenosos utilizados urina I; creatinina; ureia; Na+; K+; cloro;
na prática clínica são o nitroprussiato de sódio e a gasometria.
nitroglicerina. 4. Fundo de olho:
O nitroprussiato é mais potente como vasodila- tador - Papiledema; hemorragias; exsudatos.
(devido ao efeito arterial e venoso), porém usos - Alterações nos vasos como espasmos,
prolongados podem causar intoxicação por cianeto cruzamentos arteriovenosos patológicos,
(quadro caracterizado por rebaixamento do nível de espessamento na parede arterial e aspecto
consciência, insuficiência respiratória por limitação ao em fio de prata ou cobre.
metabolismo aeróbio e acidose lática) e seu uso deve
ser evitado nas Síndromes Coronarianas Agudas
(SCA) e na eclâmpsia, pelo risco de roubo de fluxo
(vasodilatação generalizada de artérias coronarianas e
sistêmicas, que desvia o fluxo sanguíneo do território
da isquemia ou da placenta). O nitroprussiato de sódio
também tem como possíveis efeitos adversos o
aumento da pressão intracraniana e a redução de
perfusão cerebral.
Desequilíbrio da auto regulação vascular:

diminuição da pressão de perfusão, que diminui o
fluxo sanguíneo e aumenta a resistência vascular,
isso gera um estresse mecânico e lesão endotelial.
Ocorre ativação do SRAA, que aumenta
vasoconstrição, aumenta a lesão endotelial, gerando
Lesões a órgão alvo: fazer Investigação
necrose fibrinóide de arteríolas, gerando isquemia e
clínico-complementar de acordo com as LOAs das EH
estado pró-trombótico.
(principais lesões nas EH):
Pressão anormalmente elevada pode levar a lesão
1. Cardiovasculares:
aguda ou crônica em cérebro, artérias, coração, veias,
- Sintomas: dor ou desconforto no tórax,
rins, fígado e pulmão. Sendo que pulmão, coração e
abdome ou dorso, dispneia, fadiga, tosse.
cérebro são os principais.
- Exame físico: FC, ritmo, alteração de pulso,
galope, estase jugular, congestão pulmonar,
abdominal e periférica; sopros cardíacos e
vasculares; palpação de pulsos nos quatro
membros. - Investigação complementar a
critério clínico: ECG, saturação de O2,
radiografia de tórax, marcadores de necrose
miocárdica, BNP, desidrogenase láctica; ECO;
angiotomografia, TC de tórax e RM de tórax.
2. Neurológicas:
- Sintomas: tontura; cefaleia; visão, audição ou
fala alterada.
- Exame físico: nível de consciência ou coma;
agitação, delírio ou confusão; convulsão; Como conduziria o caso no início da aula?
déficits focais; rigidez de nuca. Não mandar pra casa, precisa baixar essa pressão
- Investigação complementar a critério clínico: (com medicamentos), pedir eletrocardiograma, medir a
TC e RM de crânio. pressão em dois braços para descartar outras causas
3. Renais: de aumento da pressão e dor torácica como dissecção
- Sintomas: alteração no volume e na de aorta (já sabemos que no caso estava igual em
frequência miccional. ambos os braços), raio-x de tórax, troponina, função
- Exame físico: edema ou desidratação; renal (uréia e creatinina), sódio e potássio (pois ele
alterações no aspecto da urina (hematúria); toma diclofenaco), gasometria (não seria a essencial
massas e sopros abdominais. aqui, mas poderia pedir também)
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E essa dor?? Essa dor dele não é uma dor típica de - Faz consumo abusivo de álcool ou
algum diagnóstico, então a princípio não vejo lesão de substâncias tóxicas?
órgão alvo muito claro. Essa dor (cefaleia) pode ter - Fez interrupção abrupta de inibidores
ocorrido devido a elevação da PA ou a PA pode ter adrenérgicos?
levado a dor. - Tem comorbidades associadas?
- História e exame físico direcionado pela
Avaliação clínica complementar: presença de LOA
● Fazer coisas básicas: ir conversando com o
paciente, uma anamnese direcionada, O que fazer então??
acalmar e tranquilizar o paciente, tirar ele ali - Monitorar o paciente, dar oxigênio se
na área de pronto socorro, fazer medição nos necessário e fazer acesso venoso: MOV
dois braços, ver se o manguito está certo e do - Controle da dor com medicação
tamanho correto. - Pedir exames laboratoriais
● Realizar diagnóstico diferencial entre UH e - Exames de imagem
EH. História e exame físico ajudam a definir o
quadro do pct, em 70% dos casos. Como o caso do início da aula foi abordado:
● Medicação para dor. Direcionar terapia JP foi medicado com dipirona EV, tramadol EV e
adequada. captopril VO. Ficou em Repouso, monitorização e
● UH é tratada VO, não sendo necessária com “soro de manutenção”. ECG e RX de Tórax
administração de medicamento EV. Depois de realizados. 60 minutos após teve melhora importante
7 dias, o paciente deve ser reavaliado. Dar da dor (de 8 para 2). Está sentado no leito, inquieto e
Captopril OU Nifedipina OU Clonidina queixa-se de tosse e falta de ar. PA 200/110 mmHg
● EH é tratada com medicação EV. Se for FC: 103 bpm FR: 25 ipm SpO2: 88% em ar ambiente
possível, o paciente deve ser internado
diretamente na UTI. É preciso saber quais as Sobre a abordagem do caso: está correto?
principais LOAs para que o tratamento e - Não adianta dar só dipirona e tramadol
conduta adequados sejam definidos. Dar (tramadol é opióide fraco)
Nitroprussiato de sódio
● Exames complementares mínimos para todos
os casos: ECG, radiografia de tórax,
marcadores de necrose miocárdica,
hemograma com plaquetas, creatinina, urina I
e potássio.
Passos sugeridos no manejo:

- Pesquisar fatores desencadeantes: fez algum
esforço, ocorre algo?
- Tem sintomas que simulam uma crise
hipertensiva: ex uma crise de pânico, de No eletro: não tem supra (descarta IAM), tem strain
ansiedade, álcool de VE, pode ter sinais de bloqueio.
- Fez uso de substâncias tóxicas: se a a pessoa
fez uso de cocaína não pode dar beta
bloqueador, então precisa saber essa
informação
- Já teve episódio similar anterior??
- Já tem histórico de HÁS? Se sim, há quanto
tempo? Faz uso de medicação? Tomou hoje?
Toma regular?
- Remédios que aumentam a pressão:
Venvanse, Diclofenaco, Antidepressivo,
Sibutramina, AAS (na dose de profilaxia não
No raio-x: cardiomegalia , sinais de congestão (hilo
causa, mas na dose de anti-inflamatório sim,
ingurgitado , cefalização de trama), não tem
mas hoje em dia não se usa mais AAS na
alargamento de mediastino
dose de anti-inflmamatório),
descongestionante nasal (neosoro)
● Hipótese diagnóstica com esses dados até
agora: Edema agudo de pulmão (isso mostra
KERENNY MARIANE T4A
lesão a órgão alvo, que muda a bordagem do
caso).
Incidência de lesão a órgão alvo: Edema agudo de

pulmão, AVCi, encefalopatia hipertensiva
Em uma pessoa normal, o fluxo sanguíneo cerebral se

mantém entre PAM de 60 a 100. No paciente com
HAS tônica, isso muda. Por isso, em crise
hipertensiva não se deve baixar muito rápido a sua
pressão. A queda súbita da PA pode provocar
hipertensão craniana e, consequentemente, maiores
complicações e lesões. Metas gerais na redução da PA:
Claro que isso depende da lesão de órgão que estará
Tenho lesão a órgão alvo, o que fazer então?? envolvida. Mas o geral é:
● Internar na UTI ● Diminuição da PAM ≤ 25% na 1a hora
● Dar nitroprussiato\Furosemida para baixar ● Diminuição da PA 160/100 mmHg 2 a 6h
essa pressão. Precisa fazer a redução dessa ● PA 135/85 mmHg 24 a 48h
PA por causa da lesão a órgão alvo, precisa
impedir que essa lesão se progrida e atinja Para finalizar o caso:
outros órgãos. NÃO FAZER JP foi medicado com Nitroprussiato EV, Metoprolol EV
ANTI-HIPERTENSIVO SUBLINGUAL, em e Furosemida EV (diurético de alça) e encaminhado
nenhuma situação! O uso de medicamento à UTI. Recebeu ventilação Não Invasiva. Na, K, U, Cr,
sublingual pode abaixar a PA de forma muito Troponina estão no limite da normalidade. No
rápida + imprevisibilidade da resposta + ecocardiograma foi visto aumento de AE e hipertrofia
dificuldade de se reverter rapidamente o efeito de VE. Teve melhora clínica progressiva com alta da
da droga. UTI após 24h
● Diurético de alça
● Ventilação não invasiva com pressão positiva Adendos da aula:
● Evitar hipotensão - Hidroclorotiazida - 25mg
● Medicamentos endovenosos de monitorização - Diclofenaco - 50mg
contínua - Potássio: faixa de normalidade é de 3,5 a 5
- Gasometria e teste de gravidez em mulher
fértil: sempre pedir em pronto socorro - dica
do professor Breno
- Aminoxiodil: começou a ser usado para HÁS,
mas como seu efeito colateral fazia aumentar
pelo, pensou em usar ele para ceder ser pelo
e cabelo
TEP é definido como uma obstrução da artéria

pulmonar por um trombo que se origina em outro lugar
do organismo (em sistema venoso - esse trombo tem
origem na veia), sendo mais frequente em membros
inferiores. Esse trombo se solta, passando a ser
chamado de êmbolo e acaba indo para vários lugares
do corpo, nesse caso aqui, acaba indo parar na artéria
pulmonar, ou em algum de seus ramos.
KERENNY MARIANE T4A

Epidemiologia: é a forma mais comum de - Dor torácica do tipo pleurítica = dor ventilatório
tromboembolismo venoso. Sua incidência é muito dependente (dói quando respira
discutida porque o diagnóstico requer uma suspeita profundamente)
clínica forte sendo muito subdiagnosticado (a maioria - Tosse seca ou com escarros hemoptoicos
ocorre após morte, na necropsia). Mais comum em - Cansaço demasiado a esforços (ex não
homens e o risco depende muito da idade (risco dobra consigo andar de bicicleta como antes, me
a partir de 40 anos, e vai dobrando a cada 10 anos) sinto cansado)
O que chama a atenção??

É uma doença que a pessoa não precisava morrer,
pois existe o tratamento, que quando aplicado, reduz a
mortalidade. O problema, é que não são
diagnosticados, mas deveriam. É uma morte evitável,
mas que na maioria das vezes, não é evitável devido
essa falta do diagnóstico. Cerca de 60% dos casos A maioria dos pacientes nao vai ter todos esses
diagnosticados são apenas diagnosticados após sintomas, por isso é tão difícil o diagnóstico
morte, cerca de 20 a 25% de todos os casos
diagnosticados tem morte súbita (pelo diagnóstico Paciente hospitalizado: se ele ficar mais que 40% do
tardio) e 10 a 30% morrem em até 30 dias. tempo deitado em repouso, precisa fazer profilaxia,
pois o risco de ele ter um evento tromboembólico
Fisiopatologia: aumenta muito. Ou seja, paciente não precisa operar
TRÍADE DE VIRCHOW: hipercoagulabilidade + estase para ter profilaxia de tromboembolismo, só de ficar
venosa + lesão endotelial muito tempo deitado, já faço a profilaxia, melhor evitar
Riscos para essa tríade: mulher, tabagista,
anticoncepcional, trauma de MMII, viagens longas de Triagem apropriada para investigação diagnóstica:
avião ESCORE DE ALERTA: levanta a possibilidade de
riscos e um indivíduo morrer se tiver determinada
ODDS RATIO: condição. Então precisa excluir ou confirmar o
Mostra a chance de um indivíduo ter certa condição se diagnóstico. No TEP usa-se o escore de Wells.
ele apresenta um fator predisponente. Abaixo mostra
esse fatores que podem ser de alto risco, moderado Gasometria arterial: só serve para definir grau de
risco e baixo risco. hipóxia. Não serve para diagnóstico. TEP maciço
- Cirurgias ortopédicas e de joelhos tem muito (grave) pode ser que dê tudo normal. Então aquela
eventos tromboembólicos. Pois o repouso historia que a gasometria normal exclui TEP é
exige que fique muito tempo sentado. Precisa MENTIRA. Na maioria dos pacientes com TEP a
fazer profilaxia, pois tem 10X mais chance de gasometria será normal. Então isso não deve ser
ter trombose e TEP do que as demais usado como parâmetro para afastar o diagnóstico. No
pessoas máximo serve para avaliar gravidade de hipoxemia.
Cerca de 25 a 50% dos pacientes que têm o primeiro HEMODINÂMICA:

episódio não têm fator de risco. Mas então porque tem Paciente com TEP não morre de falta de ar, ou seja,
a doença?? Devido herança genética, trombofilias, de hipóxia.
SAAF, etc O que é o TEP?? Obstrução de um ramo da artéria
pulmonar. Quem manda sangue na a. Pulmonar? O
ventrículo direito (VD). O VD não faz força, ele não é
treinado para vencer resistência (diferente do
ventrículo esquerdo). Quando tem um evento e obstrui
o fluxo sanguíneo e isso gera um aumento abrupto da
pressão, então o VD dilata (pois ele não vence a pós
carga), a cada sístole do ventrículo, o volume que fica
ali dentro é muito alta, então ele dilata e vai indo para
o lado, diminuindo a cavidade ventricular esquerda.
Como não está chegando sangue no VE, ele bate
“seco” e é nisso que o paciente morre. Então o
Quadro clínico: paciente morre devido cor pulmonale agudo , que
- Dispnéia ocorre devido desvio do septo interventricular para o
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lado esquerdo, que diminui a cavidade do VE e como O objetivo disso é evitar fazer TC com contraste para
o sangue não está chegando ali, a cavidade que já todos mundo que aparecer ali com dor pleurítica.
está pequena bate sem nada e nisso o VE falha. ESCORE DE WELLS: é esse critério que usamos
para ver o risco . Não precisa decorar, pois tem no
hospital para consultar. Soma-se os pontos conforme
os achados. Quanto maior a nota, maior a
probabilidade do paciente morrer se tiver TEP.
- Escore alto, obrigatoriamente, preciso excluir
TEP.
- Se for moderado, obrigatoriamente, preciso
excluir TEP.
- Quando score for baixo, não preciso excluir
TEP
Qual a situação em que indico trombólise? Nos casos
de instabilidade hemodinâmica.
E o que indica instabilidade no TEP? 3 coisas.
- Parada cardiaca: então faz trombólise
durante a ressuscitação
- Choque obstrutivo: cor pulmonale aguda
- Hipotensão persistente: é aquela hipotensão
(PA<90) sustentada, ou seja, por 15 minutos.
É claro, após excluir outras causas que
também geram hipotensão sustentada, como
sepse, hipovolemia. Então pede pra correr
volume, pois se for hipovolemia, já dá pra O que mais eu posso usar??
excluir ESCORE DE GENEBRA: É um escore que tem uma
Isso é importante para saber se dou ou não acurácia igual à do WELLS, mas ele é mais extenso.
trombolítico.
Choque obstrutivo:
- Hipotensão + sinais de hipoperfusão tecidual.
- Variável pressórica faz parte da definição,
diferente dos outros choques
- Sinais de hipoperfusão orgânica: lactato alto,
acidose metabólica, pele fria, pele úmida e
pegajosa
Classificação da TEP:
Caiu um pouco em desuso, mas algumas literaturas NÓS na aula vamos escolher o WELLS
ainda usam.
- Maciço: instabilidade hemodinâmica Dosagem do D-DÍMERO:
- Submaciço: nao tem instabilidade, mas tem É um produto da degradação da fibrina. Se ele for
marcadores de gravidade, como sinais de acima de 500, significa que tem trombo no organismo
sobrecarga de VD no ecocardiograma, e que está sendo degradado pelo nosso próprio
troponina elevada, pró BNP elevado sistema. Então se tem trombo, o organismo tenta
- Leve: maioria dos casos, TEP sem dissolver esse trombo e o D-DÍMERO aumenta, ele é
repercussão hemodinâmica importante um produto disso. Mas D-DÍMERO não significa que
tem trombo no pulmão, significa APENAS que tem
trombo no corpo. Então ele é sensível, mas não é
específico para TEP.
D-DÍMERO normal significa probabilidade baixa de ter
TEP, mas não quer dizer que não tenha. Quando
pede D-dímero para TEP, é para ver se é negativo.
Pois se for negativo, a probabilidade de ter é muito
baixíssima.
Predição de risco:
KERENNY MARIANE T4A

Então como conduzir?
1. Fazer escore de WELLS.
2. Se deu baixo o escore de Wells, pede
D-Dímero.
3. Se o D-dimero vier normal: posso ficar
tranquilo, pois a chance de TEP é bem
pequena.
OU
1. Fazer o Escore de WEELS
2. Se der moderado ou alto, não preciso pedir
D-Dímero, pois mesmo que ele vier normal,
não vou estar tranquilo, pois o escore deu
alto.
3. Pede angiotomografia.
4. Se confirmar TEP com a angiotomografia: dar
anticoagulante se estável e dar antifibrinolítico Diagnóstico:
se instável. ANAMNESE + EXAME FÍSICO + IMAGEM.
GUARDAR: Para confirmar, preciso de imagens!!
- D-dímero só deve ser solicitado para paciente ● Exames laboratoriais que deve pedir:
com baixo risco no escore de WELLS Hemograma, coagulograma, uréia, creatinina,
BNP \ NT - pro-BNP e Troponina (esses
últimos mostram sofrimento de músculo do
ventrículo - isso já me mostra gravidade)
● Eletrocardiograma: Vejo aqui taquicardia
sinusal na maioria das vezes, sinais de
sobrecarga cardíaca direita, desvio do eixo
para direita. Esses sinais no
eletrocardiograma são vistos pelo padrão
clássico S1Q3T3. Onda S negativa na
derivação DI, onda Q negativa na derivação
DIII e onda T negativa na derivação DIII.
Paciente instável: não perde tempo aplicando escore

de Wells. Preciso gastar meu tempo e recurso para
avisar sua gravidade e definir o diagnóstico.
● Paciente instável não tem como levar para
tomografia.
● Se tiver ecocardiograma beira leito, devo
fazer. Se detectar que o VD está em situação
de sobrecarga, fecha diagnóstico e então faz
trombólise direto. ● Raio-X: pede também para excluir choque
● Mas se o VD estiver normal, preciso procurar obstrutivo por pneumotórax hipertensivo.
outra hipótese que explique isso. Normalmente não tem achados radiográficos
● Se tiver condições de fazer uma tomografia, na TEP, o raio - X vem normal. Só tem sinais
faço. Mas caso não tenha, só o de TEP quando ela é crônica, ou seja, após
ecocardiograma já confirma. uns 5 a 6 dias de TEP. Esses sinais crônicos
são: Sinal de Westermark (região de redução
da trama vascular – por conta da obstrução
mesmo ) e sinal de Palla (dilatação da artéria
pulmonar descendente à direita) e Corcova
de Hampton(área periférica de isquemia que
se assemelha a uma consolidação).
KERENNY MARIANE T4A

● TC: na imagem abaixo, ve-se uma área de
infarto pulmonar. Na seta, dá para ver um
ramo da artéria dilatado (o normal seria não
ver essa dilatação - é um sinal indireto)
● Angiotomografia: o trombo fica preto. Onde
não contrasta, tem trombo. Famoso trombo a
cavaleira, que evolui para TEP com
instabilidade hemodinâmica ou TEP maciço.
Nas flechas, dá para ver os trombos. São
● USG\ DOPPLER MMII: e usado em paciente achados que o radiologista procura quando
instável hemodinamicamente, tenho suspeita vai fazer o laudo da TC.
clínica, se vier positivo, nem precisa fazer
tomografia. Faz em paciente grave, internado
em UTI que não tem condições de transporte
para levar para o TC. Se der positivo, já
confirmo TEP. Mas se der negativo, não
exclui. Precisa continuar a investigação.
● Cintilografia de ventilação e perfusão:

usa-se quando a pessoas não está instável e
precisa de indicações. aqui não usa contraste
e sim radioisótopos. É um método de lei aos
para quem não pode receber contraste, como
grávidas, pessoas com alergia a contraste
● Ecocardiograma beira-leito: precisa

aprender a fazer as janelas de 4 câmeras,
onde tem uma visão global do coração. Tudo
que eu olhar direito, é esquerdo. Tudo que eu
olhar esquerdo, é direito. Precisa treinar. VE é
maior que o VD = isso é o normal. Se tiver
alterado, significa que tenho sinal de SVD
(sobrecarga de ventrículo direito). Ventrículo ● Arteriografia: é o padrão ouro!! Mas nao se
direito maior do que o esquerdo, é sinal que usa muito pois demora para conseguir fazer
tem pressão ali dentro. Sinal de
McCONNEL’S = sinal de hipertensão
pulmonar. Sinal do D: O ventrículo tão
grande que faz o D, é sinal de colapso , não
tem nada na cavidade.
>>>> Sempre preferir o que é mais rápido, fácil e tem

em todo hospital = angiotomografia de tórax
KERENNY MARIANE T4A

Trombose venosa profunda:
TVP proximal é a maioria dos casos que evolui para
TEP, envolvendo as veias femorais e poplíteas . TEP
Distal é bem menos frequente, envolvendo as veias
profundas infrapatelares. Precisa avaliar o grau da
extensão, ver se é trombose extensa e o grau de
obstrução da luz: se é total ou parcial.
Estratificação de risco - riscos de morte:

Se tiver um paciente que está estável mas não está
bem, nem sempre compensa dar trombólise. Então
preciso usar outro escore, o ESCORE DE SABER:
GRAVIDADE, que é usado para quem já tem TEP com instabilidade: trombólise
diagnóstico de TEP, para saber o que devo fazer, TEP com comorbidades e muitos fatores de risco:
trombolisar ou não. fazer troponina, BNP, ecocardiograma, precisa
Não precisa decorar. Saber o que é e para que serve pesquisar. Dar anticoagulante não definiu trombólise.
e o que fazer de acordo com os pontos. Se definiu, trombólise
● 4 - 5: risco alto. PRECISA fazer trombólise
● 3-4: moderado. Vou pensar se faz ou não, Tratamento:
preciso pedir ajuda pra decidir. Pedir - Anticoagulação: para evitar novos trombos.
marcadores também. Heparina não fracionada, Heparina de baixo
● 1-2: baixo risco. NÃO precisa fazer peso molecular e Fondaparinux
trombólise Heparina Não fracionada: faz em bomba de infusão.
Precisa ficar colhendo TTPA para fazer ajuste da
bomba de infusão
HBPM: é subcutâneo. Fazer 2 doses ao dia. É mais
fácil de fazer
- Trombolíticos: Paciente instável precisa
fazer trombólise.
Estreptoquinase, alteplase e uroquinase são os
mais usados. Contraindicação: ver na listinha abaixo.
Lembrar das manifestações que faz você pensar em
paciente instável: Parada cardíaca, choque obstrutivo
e hipotensão persistente.
Só se faz trombolíticos em pacientes estáveis quando:
Tiver disfunção grave de VD ou piora progressiva,
presença de coágulos grandes e extensos, coágulo
flutuante em AD ou trombo intraventricular e PCR
devido TEP.
Nas primeiras 48h tem melhor resposta. Em alguns
casos, até 14 dias ainda tem beneficio.
RESUMO disso:
- Cirurgia: a aberta nem existe mais, nem se

faz. Faz-se a cirurgia endovascular, onde
pega um catéter, introduz até chegar na
artéria principal e mecanicamente aspira o
trombo.
KERENNY MARIANE T4A
- Filtro de veia cava inferior: é como um maior órgão do corpo humano, que participa da nossa
guarda-chuva. Usa em paciente que tem homeostase. Na perda da integridade cutânea, há
contra indicação para anticoagulante, exposição dos tecidos profundos a microorganismos,
pacientes com episódios graves de maior perda de calor e de água. Perde água e
hemorragia durante a fase aguda e quando temperatura. Isto leva à liberação de fatores
tem recorrência de TEP mesmo tomando a inflamatórios com efeitos locais e sistêmicos.
anticoagulação adequada. Esse filtro impede Efeitos locais: edema, vermelhidão, calor e dor.
que novos trombos subam e vão para o Efeitos sistêmicos: febre, trombose, hipotermia,
pulmão. Complicação: Esse filtro pode se distúrbios eletrolíticos, hiperglicemia, choque
desprender e ficar solto na cava, então hipovolêmico
precisa ser pescado.
3 zonas importantes:
- Zonas de hiperemia: processo inflamatório e
vasodilatação
- Zona de estase: edema e baixo fluxo de
sangue que evolui para necrose. Isso ocorre
em queimaduras de 2 grau mais profundo e 3
Resumão - SABER!!! grau
- Zona de coagulação: necrose celular por
História clínica: anamnese + exame físico = suspeita clínica
desnaturação proteica. Um exemplo é ovo
Escore pré-tese: WELLS = ver probabilidade de TEP frito, quando frita o ovo, são proteínas, que
Probabilidade baixa= pedir D-DÍMERO pelo calor do olho quente, sofre desnaturação,
muda consistência e vira ali o ovo frito que
Probabilidade alta ou moderada = pedir angiotomografia de tórax
você come.
TEP confirmado sem instabilidade = anticoagulação
TEP confirmado com instabilidade = trombólise
PRINCÍPIOS DE ABORDAGEM DAS LESÕES

TÉRMICAS
1. Manter a suspeita de comprometimento da via
aérea.
A queimadura é um trauma por destruição tissular que
2. Identificar e abordar as lesões mecânicas
acomete a pele, tecidos, músculos e até os ossos, em
associadas.
graus, extensão e profundidade variáveis. A gravidade
3. Manter a normalidade hemodinâmica fazendo
está relacionada ao agente (é diferente queimadura de
reposição de volume .
fritura por queimadura de piche), tempo de exposição,
4. Controlar a temperatura .
contato, capacidade térmica do agente, taxa de
5. Remover o paciente do ambiente hostil.
transferência de calor da fonte para a pele.
6. Prevenir e tratar potenciais complicações.
Causas mais frequentes:
Tratamento geral:
● Térmica
● Avaliação primária (ABCDE)
● Elétrica
● Avaliação secundária (AMPLE):
● Química
● Estimar extensão e profundidade da
● Por radiação
queimadura
● Por fricção e atrito
● Calcular expansão volêmica
● Biológicas: lagartas, taturanas, águas vivas,
● Lesão inalatória:rever necessidade de
plantas como urtiga.
IOT/ventilação protetora
● Queimadura circunferencial: avaliar
Fisiopatologia:
necessidade de escarotomia
A pele é uma barreira de proteção que exerce
Avaliação inicial e reanimação:
isolamento térmico e evita perda de fluidos, sendo o
- Interromper o processo de queimadura
KERENNY MARIANE T4A
- Garantir a vai aérea e ventilação Assegure ventilação mecânica:
- Estabelecer o acesso intravenoso Um nível de carboxihemoglobina superior a 10% em
um doente que estava envolvido em um incêndio
Interromper o processo de queimadura: também sugere lesão por inalação pode dar
Remover a roupa do paciente, a roupa aderida nao intoxicação por monóxido de carbono. Deve-se
deve ser arrancada, tecidos sintéticos podem inflamar oferecer máscara não reinalante de O2 a 100%. Não
e queimar, evitar hipotermia neste paciente (a sala adianta dar catéter, não vai resolver!!!
para esse paciente tem que estar climatizada, não Fazer transferência para um centro de queimados está
pode estar muito gelada), cuidado com paciente que indicada para doentes com suspeita de lesão por
rolou no chão, se molhou, pois isso contamina a área inalação; no entanto, se o tempo de transporte for
queimada. Cuidado ao remover roupas contaminadas prolongado , intube o doente antes. Ele deve ser
com produtos químicos. transferido com segurança.
Quando for pó químico, precisa retirar a seco esse pó, Queimaduras circunferenciais do pescoço podem
ou seja, escovar, tomar muito cuidado para não se levar a inchaço dos tecidos ao redor da via aérea =
contaminar. Após retirar o pó, fazer irrigação INTUBE JÁ
abundante com SF morno ou água morna.
Cobrir o doente com lençol quente, limpo e seco. Preocupações com ventilação estão associadas a
três situações: hipóxia, intoxicação por monóxido de
Providenciar controle da via aérea: carbono e lesão por inalação de fumaça.
A via aérea pode ficar obstruída não só da lesão - A hipóxia pode estar relacionada à lesão
direta, mas também por edema maciço por inalatória, ventilação inadequada por
queimadura. Precisa procurar por edemas não sutiãs queimaduras circunferenciais no tórax ou
no início, que são edemas que estão em formação. lesões traumáticas torácicas não relacionadas
Procurar por saliva escura, gengiva inchada, edema à queimadura. Deve-se administrar oxigênio
de língua, glossomegalia, não consegue ver a faringe suplementar com ou sem intubação.
da pessoa = intubar o paciente. - Queimados em ambientes fechados =
Sempre que queimar face e cabeça, precisa exposição ao monóxido de carbono.
desconfiar de edema e que precise intubar. Diagnóstico da intoxicação por monóxido de carbono é
Lesão por inalação: perguntar sobre o cenário e pela feita primariamente pela história de exposição e a
avaliação. medida direta da carboxiemoglobina (HBCO).
Edema maciço por queimadura pode ocorrer, precisa Doentes com níveis de monóxido de carbono a 20%
fazer crico ou traqueo não costumam apresentar sinais e sintomas. Níveis
elevados de monóxido de carbono podem dar
Quando intubar - indicações: sintomas como:
1. Extensão e profundidade da queimadura - Cefaleia e náusea (20% A 30%)
(SCQ >40%) - Confusão (30% A 40%)
2. Queimaduras de face e cabeça extensas e - Coma (40% A 60%)
profundas - Morte (> 60%)
3. Lesão inalatória - Coloração vermelho-cereja da pele é rara, e
4. Trauma associado ocorre no moribundo mais frequentemente.
5. Queimaduras no interior da boca
6. Dificuldade para deglutir Como avaliar o estado pulmonar:
7. Sinais de comprometimento - Fazer raio-x de tórax e gasometria arterial
8. Edema significativo ou risco de edema de - Paciente com alta probabilidade de lesão por
orofaringe inalação de fumaça + queimadura
significativa AD >20% SCQ e Cr > 10% SCQ
Lesões em ambiente fechados (superfície corporal queimada) ou maiores que
Manifestações clínicas da lesão por inalação podem 50 anos devem ser intubados
ser sutis e não aparecem com frequência nas - Após exclusão de trauma cervical deve-se
primeiras 24 horas, porém o edema progride e piora elevar a cabeça e elevar o tórax a 30 graus
em até 24 horas. É melhor intubar do que precisar via para reduzir edema da parede do pescoço e
aérea cirúrgica após o edema, então use sempre a tórax.
faringoscopia simples buscando edema de mucosa , - Queimadura torácica com restrição de
lesões de mucosa, presença de fuligem, edema de movimento na parede do tórax, sem
faringe. comprometimento circunferencial deve-se
fazer escarotomia e fasciotomia
KERENNY MARIANE T4A
- Crianças muito pequenas (ou seja, < 30 kg),
Tratamento da circulação com reanimação de devem receber os fluidos de manutenção de
choque: glicose (glicose 5% em Ringer lactato), além
Reanimação volêmica para substituir as perdas do fluido de reanimação de queimadura
líquidas contínuas por extravasamento capilar devido apresenta as taxas de fluido ajustadas ao
a inflamação e providenciar acessos venosos com débito urinário esperado de acordo com o tipo
cateter de grande calibre mínimo 16G em veia de queimadura.
periférica ( mesmo em pele queimada). Esse acesso - Além de uma história clínica detalhada
venoso é preferível em membros superiores. Se não (AMPLA), estimar o tamanho da área de
for possível acesso periférico fazer acesso venoso superfície corporal queimada e a profundidade
central e infusão intraósseo. A veia braquial é bem da lesão causada pela queimadura
utilizada. - Explosões podem arremessar o doente e
O líquido mais utilizado não é o SF (soro fisiológico), provocar fraturas ou lesões internas, como
e sim o RL (ranger lactato) , pois se assemelha aos lesões do SNC, miocárdicas, pulmonares e
nossos líquidos extracelulares, devido sua abdominais.
composição. A composição do ringer lactato é cloreto - A história clínica, obtida através do doente ou
de sódio, cloreto de cálcio, cloreto de potássio e da família, deve incluir um breve interrogatório
lactato de sódio. Criança com <30 kg faz infusão de sobre doenças pré existentes: diabetes,
glicose junto. hipertensão arterial, doença cardíaca,
Precisa fazer sonda vesical (cateter urinário) para ver pulmonar e/ou renal e uso de medicamentos.
se está evoluindo com a hidratação. Vou analisar isso - A existência prévia de alergia ou de
vendo a diurese, se diurese eficiente, a hidratação hipersensibilidade também é importante.
está sendo eficiente. Colocar cateter mais longo em - Alguns doentes podem tentar o suicídio por
paciente com queimaduras maiores queimaduras e o médico deve estar atento à
Se diurese estiver ruim: aumentar a oferta de volume essa possibilidade.
Não faz antibiótico na emergência - Além disso a história do doente deve ser
condizente com o padrão de queimadura. Se
Fórmula de Parkland tradicional. a história for "suspeita" o médico assistente
As diretrizes do consenso atual orientam : deve se preocupar com a possibilidade de
—->Fluidos com 2 ML DE RINGER LACTATO X PESO maus tratos.
DO CORPO EM KG × % ASCQ - Também deve ser investigado o estado de
Em queimaduras de segundo e terceiro graus. imunização do doente contra o tétano.
—Ex: homem de 100 Kg com 80% de área de
superfície corporal total queimada precisa de 2 x 80 x Regra dos 9: o número que predomina é 9%
100 = 16.000 mL. em 24 h. Regra prática e útil para determinar a extensão da
Metade do volume calculado infundir nas primeiras 8 queimadura. O corpo do adulto é dividido em regiões
horas= 1.000 A 2.000 ML /hora o restante nas 16 anatômicas que = 9% ou múltiplos de 9 da superfície
horas seguintes. Nisso, totaliza-se 24horas. corporal total. A área de superfície corporal (ASC) da
—->A fórmula de reposição = estimativa de reposição. criança é diferente da do adulto. Na criança, a cabeça
—->Após a reposição volêmica inicial deve ser corresponde a uma porcentagem maior e os membros
infundida e baseada no inferiores a uma porcentagem menor do que no
—->Débito urinário = 0,5ML/KG/H (adultos) E 1 adulto. A porcentagem da superfície corporal total que
ML/KG/H (crianças < 30 KG). corresponde à cabeça de uma criança é duas vezes
maior que a do adulto normal. A palma da mão do
DICAS: doente (incluindo os dedos) representa
- Queimaduras maiores e mais profundas aproximadamente 1% de sua superfície corporal.
exigem mais volume.
- Lesão por inalação também aumenta a
quantidade de volume necessária.
- Se a taxa de infusão inicial de fluidos falhar
em produzir um débito urinário adequado,
aumente a reposição até que a meta de
produção de urina seja alcançada.
- Débito urinário baixo é melhor tratado com
infusão de mais volume.
KERENNY MARIANE T4A

cicatrização costuma durar aproximadamente três
semanas.
ESPESSURA PARCIAL PROFUNDA: mais

secas(pois queimou mais), menos dolorosas, com
bolhas, avermelhadas ou manchadas na aparência e
menos dolorosas ao toque. As queimaduras de
Profundidade da queimadura:
segundo grau profundas acometem a epiderme e a
A profundidade da queimadura é importante para
derme profunda (até sua camada reticular). A pele
avaliar sua gravidade, para planejar o tratamento da
tende a ficar mais seca, mais pálida e eventualmente
ferida e para prever os resultados funcionais e
mosqueada. Lembre-se: sempre teremos a presença
cosméticos finais.
de bolhas. A cicatrização é mais longa, durando entre
Queimaduras de primeiro grau ou 3 e 9 semanas, e apresenta um pior resultado
superficiais estético, com risco de cicatrização hipertrófica. Por
Um grande exemplo é a queimadura solar. É uma esse motivo, a enxertia cirúrgica se faz necessária.
queimadura que tem eritema, dor moderada e NÃO
tem bolhas. Não determinam risco de vida e não
necessitam de fluidos por reposição endovenosa.
O tratamento é simples e não requer cuidados
especiais, somente limpeza, analgesia e hidratação
oral. As queimaduras de 1o grau têm excelente
Essa dói bem menos do que a de primeiro grau.
resultado estético e não precisam de abordagem ou
Quanto mais profunda foi a queimadura, menos dói,
seguimento.
pois queima as raízes nervosas.
Tratamento para queimaduras de segundo grau
superficial é limpeza e curativo, enquanto o
tratamento para queimaduras de segundo grau
profundo é limpeza, curativo, ATB tópico (alguns
casos) e enxertia cutânea.
Queimaduras de terceiro grau:
São escuras e com aparência de couro (o famoso
branco nacarado). A pele pode ser translúcida ou com
aspecto de cera. Superfície indolor é geralmente seca
e pode ser vermelha e não mudar de cor à
compressão. Geralmente são endurecidas. Há pouco
edema no tecido com queimadura de espessura total.
Queimaduras de segundo grau: A área ao redor da queimadura apresenta edema
Aparência vermelha ou mosqueada com edema e significativo.
bolhas. De espessura parcial superficial ou espessura Aqui, é uma queimadura INDOLOR. Mas tome
parcial profunda. cuidado com isso, pois, na prática, ninguém tem
ESPESSURA PARCIAL SUPERFICIAIS: úmidas (pois somente queimaduras de 3o grau. Ao lado, sempre
queimou menos), dolorosamente hipersensíveis com temos queimaduras de 1o ou 2o grau, portanto o
aparência rósea e dolorosas ao toque. As paciente sentirá dor (ele não terá dor em locais
queimaduras de segundo grau superficiais acometem específicos – os de queimaduras de 3o grau).
da epiderme até porções superficiais da derme Tratamento: Nas queimaduras de 2o grau profundas e
(camada papilar). São muito dolorosas, apresentam de 3o grau, existe a necessidade de enxertia de pele,
bolhas e têm uma superfície rosada e úmida. pois essa pele não regenera. A cicatrização se dará à
Geralmente apresentam resultados estéticos bons e custa da contração da ferida e da fibrose. O
não requerem tratamento cirúrgico, pois não tratamento consiste em limpeza e desbridamento
cicatrizam (elas regeneram), diferentemente das extenso da área queimada, com enxertia de pele
queimaduras de 2o grau profundas ou de 3o grau. A retirada de áreas doadoras do próprio paciente.
KERENNY MARIANE T4A

● Queimadura de extensão menor do que 20%
em pacientes com comorbidades
preexistentes ou extremos de idade (< 10
anos ou > 40 anos) a depender da evolução
clínica
● Queimadura associada a trauma
● Utilização de ventilação mecânica, droga
Queimaduras de quarto grau: vasoativa e necessidade de monitorização
Tem comprometimento da epiderme, derme e
estruturas profundo, indo até o osso. Exames complementares:
Hemograma, gasometria arterial e lactato,
coagulograma e tipagem sanguínea, função renal e
eletrólitos, creatinofosfoquinase (CPK), Raio X de
tórax, se mulher em idade fértil pedir solicitar
beta-HCG, se trauma elétrico: pedir ECG 12
derivações e enzima cardíaca (altas chances de ter
arritmia) . Se suspeita de lesão inalatória fazer
broncoscopia, dosagem de carboxi- hemoglobina
Avaliação secundária e medidas auxiliares:

Exame físico, documentação, exames básicos como
laboratoriais e radiografias, manter a circulação
periférica em queimaduras circunferenciais de
extremidades e sondagem gástrica.
Dar medicamentos como: narcóticos, analgésicos e
sedativos (não precisa dar Dioazepna, dar máscaras
nao reinalante a 100% de O2 e hidratação). Ter
cuidados com a ferida, antibióticos e imunização
antitetânica.
Documentação:
Após admitir o doente na emergência, iniciar o
preenchimento de uma “FOLHA DE REGISTRO”,
Importante: descrevendo o “tratamento que lhe foi ministrado”,
A queimadura de primeiro grau, como já visto, não faz incluindo a “quantidade de fluidos administrados” e um
bolha. PORÉM, na mão, é o único lugar onde a “diagrama mostrando a área e a profundidade das
queimadura de primeiro lugar faz bolha (mas não fica queimaduras”. Esta folha de registro deve
cicatriz depois, diferente da de segundo grau). acompanhar o doente na transferência para uma
unidade de queimados.
Definicao de grande queimado:
● ≥ 25% SCQ Exames básicos para doentes com queimaduras
● ≥ 20% SCQ em crianças < 10 anos e adultos importantes:
> 40 ano Hemograma, tipagem sanguínea, provas cruzadas,
● ≥ 10% SCQ de 3° grau HbCO (carboxihemoglobina), glicemia, eletrólitos,
● Queimaduras envolvendo face, mãos, pés, teste de gravidez em todas as mulheres em idade
genitália, períneo ou articulações principais fértil, gasometria arterial, dosagem de HbCO e
● Trauma elétrico radiografia de tórax nos doentes intubados ou com
● Queimadura associada a lesão inalatória ou suspeita de trauma
trauma
● Queimadura em paciente com risco Manutenção da circulação periférica:
socialSCO: superfície corpórea queimada. Avaliar a circulação periférica é excluir a síndrome
compartimental. A síndrome compartimental é
Critérios para internação em UTI causada por aumento da pressão dentro do
● Queimaduras > 20% SCQ compartimento muscular, o que interfere na perfusão
● Trauma elétrico das estruturas dentro este. Resulta da combinação da
● Lesão inalatória diminuição de elasticidade da pele e do aumento do
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edema dos tecidos moles. Apesar da necessidade de comprometimento neurológico, como
uma pressão compartimental maior que a pressão parestesia e dor em tecidos profundos.
arterial sistólica para que haja ausência de pulso distal - A avaliação de pulsos periféricos em doentes
à queimadura, uma pressão compartimentar ›30 queimados é realizada com maior segurança
MMHG pode causar necrose do músculo. A partir do por ultra-som Doppler.
momento que o pulso está ausente pode ser tarde
demais para salvar o músculo. Sondagem gástrica:
Sinais de síndrome compartimental: A sonda deve ser colocada e mantida aberta se o
● Dor maior que a esperada e desproporcional doente apresentar náusea, vômitos, distensão
ao estímulo ou lesão. abdominal, ou se a queimadura envolver mais de 20%
● Dor ao estiramento passivo do músculo ASCQ. Em tais doentes, é essencial que a sonda
afetado. gástrica seja colocada e esteja funcionando antes de
● Inchaço tenso do compartimento afetado. uma eventua transferência.
● Parestesias ou alteração da sensibilidade
distal no compartimento afetado. Narcóticos, analgésicos e sedativos:
● Diferença na medição do oxímetro nos dois O grande queimado vem ansioso e agitado pela
membros hipoxemia ou à hipovolemia mais do que pela dor.
Responde melhor ao O2 ou à administração de
Escarotomias: líquidos, do que a analgésicos, narcóticos ou
Tem um tecido de pele morta, rígido, causado por sedativos que mascaram os sinais de hipoxemia ou
queimaduras de espessura parcial e total hipovolemia. Os narcóticos, os analgésicos e os
(anteriormente de segundo e terceiro graus). A escara sedativos devem ser administrados em doses
circunferencial em um membro restringe a circulação pequenas e frequentes e apenas por via intravenosa.
distal e a escara no tórax restringe a respiração. Lembre-se que o simples ato de cobrir a queimadura
Escarotomia é a incisão cirúrgica através da escara já alivia a dor.
para liberar a constrição, restaurando assim a
circulação distal e possibilitando ventilação adequada. Tratamento da Dor
Uso da via intravenosa.
Adultos:
● Dipirona - 500 mg a 01 grama EV
● Morfina- 1ml (10mg) diluída em 9 ml SF 0,9%
Solução 1ml=1mg, dar até 01mg para cada
10kg de peso.
Crianças:
● Dipirona – 15 – 25 mg/kg EV
● Morfina= 0,1mg/kg/dose (solução diluída).
Cuidados com a ferida:

Queimaduras de espessura parcial (segundo grau)
são dolorosas quando o ar passa sobre a superfície
queimada. A cobertura da área com pano limpo
aplicado delicadamente impede o contato com o ar
corrente e alivia a dor. Nunca romper as bolhas ou
aplicar agentes antissépticos nesta fase. Qualquer
substância aplicada previamente deve ser removida
antes que possam ser usados agentes antibacterianos
tópicos apropriados.
● Posicionamento:
Para manter a circulação periférica em doentes ● Cabeceira elevada;
com queimaduras circunferências de ● Pescoço em hiperextensão;
extremidades ● Membros superiores elevados e abduzidos, se
- Remover todas as joias e placas de lesão em pilares axilares.
identificação ● Administração da profilaxia do Tétano
- Avaliar a circulação distal, observando se há (Toxóide tetânico),
cianose, se o enchimento capilar é lento, ou ● Da úlcera do stress (bloqueador receptor H2)
se existem sinais progressivos de do tromboembolismo (heparina SC).
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● Limpeza da ferida com água e clorexidine 2%. Queimaduras por álcalis são mais graves do que por
● Na falta deste, água e sabão neutro. ácido, porque o álcali penetra mais profundamente
● Usar antimicrobiano tópico (Sulfadiazina de devido à necrose de liquefação do tecido. É
Prata 1%) essencial remover rapidamente o produto químico
● Curativo exposto na face, períneo. e cuidar imediatamente da ferida.
● Curativo exposto na face, períneo; e oclusivo As queimaduras químicas são influenciadas pela
em quatro camadas (antibiótico tópico no duração do contato, pela concentração e pela
raion ou morin, gaze absorvente, algodão e quantidade do agente químico.
atadura de crepe) nas demais partes do Produto químico em pó seco e ainda estiver
corpo. depositado na pele, deve-se remover antes de iniciar a
● Não usar antibiótico sistêmico profilático em irrigação com água. Logo após, irrigue imediatamente
queimaduras. o local com grandes quantidades de água aquecida,
● Não usar corticosteróides por pelo menos 20 a 30 minutos, utilizando uma ducha
● Queimaduras circunferenciais em tórax podem ou mangueira
necessitar escarotomia para melhorar ● Queimaduras por ÁLCALIS = precisa de
expansão. irrigação mais prolongada.
● Incisão em linha axilar anterior unida à linha ● Agentes neutralizantes não têm vantagem
abaixo dos últimos arcos costais. sobre a lavagem com água
● Incisão medial e lateral em membros sup. e ● Lesões oculares por álcalis exigem irrigação
inf. contínua durante 8 horas após a queimadura,
● Não necessitam habitualmente de anestesia com cânula de pequeno calibre no sulco
para tal. palpebral.
● Cuidadores devem tomar cuidado para se
Antibióticos proteger da exposição inadvertida.
Os Antibióticos profiláticos não estão indicados na
fase inicial logo após as queimaduras. Os antibióticos Queimaduras elétricas:
devem ser reservados para o tratamento de infecções. Ocorre Por contato de uma fonte de energia elétrica
Pacientes vítimas de queimadura são considerados com o corpo do doente e o corpo serviu como
imunossuprimidos por dois grandes motivos: a perda condutor da energia elétrica e o calor gerado resulta
da principal barreira mecânica ( a pele) e a extensa em lesão térmica dos tecidos. Diferentes velocidades
resposta metabólica e humoral ao trauma, com de perda de calor por parte de tecidos superficiais e
disfunção na resposta imune de origem celular. profundos são responsáveis pela coexistência de pele
Sabemos que muitos pacientes grandes queimados aparentemente normal com necrose muscular
graves vão evoluir com infecção (de pele, pneumonia, profunda. São mais graves do que parecem à
ITU etc.). É exatamente por esse motivo que não inspeção externa, e as extremidades, especialmente
devemos lhes dar antibiótico: para não gerar os dedos, estão particularmente propensos à lesão. A
resistência antimicrobiana. corrente elétrica passa por vasos sanguíneos e nervos
e pode causar trombose local e lesão nervosa. Graves
Imunização anti-tétano: ferimentos elétricos geralmente resultam em
É muito importante a determinação do estado de contratura da extremidade afetada. Uma mão
imunização do doente. contraída com um pequeno orifício de entrada elétrica
deve alertar o médico atendente que uma lesão de
Lesões especificas por queimadura: tecidos moles profundos é muito mais extensa do que
Embora a maioria dos ferimentos sejam por visível a olho nu. Doentes com queimaduras elétricas
queimadura térmica, existem outras causas de frequentemente necessitam de fasciotomias devendo
queimaduras que merecem especial consideração, ser transferidos precocemente para centro de
incluindo as queimaduras químicas, elétricas e as queimados.
causadas pelo piche quente.
A rabdomiólise decorrente da propagação elétrica
Queimaduras químicas: através do músculo provoca liberação de mioglobina
Resultam da exposição a ácidos, álcalis ou derivados que pode causar insuficiência renal aguda. Nestas
do petróleo. circunstâncias, não cabe esperar a confirmação
Queimaduras ácidas causam necrose de laboratorial antes de instituir a terapia para
coagulação do tecido circundante, o que impede a mioglobinúria. Se a urina estiver escura, deve-se
penetração do ácido em certa medida. considerar a presença de hemocromógenos.
KERENNY MARIANE T4A

Fórmula para iniciar a reanimação por ferimentos prolongada. Em razão destes critérios serem
de queimaduras elétricas é: tão abrangentes, o médico atendente pode
● 4 mL / kg /% ASCQ para produção urinária de optar por consultar um centro de queimados e
100 mL/h em adultos e 1-1,5 mL/kg/h em determinar um plano de tratamento adequado
crianças com menos de 30 kg. que evite a transferência.
● Uma vez que a urina se torna clara de Por exemplo, no caso de um doente com queimadura
pigmentação, deve-se diminuir a infusão de de espessura parcial em mão ou rosto, que tenha um
fluidos IV para garantir um débito urinário controle álgico adequado com medicação via oral e
padrão de 0.5mL/kg/h. possa ter suas queimaduras tratadas à nível
● Consultar uma unidade de queimados do local ambulatorial, pode evitar os custos de transferência
antes de iniciar infusão de bicarbonato ou imediata para um centro de queimados.
manitol.
O QUE FAZER COM QUEIMADURAS SIMPLES NO PS?
Queimadura por piche quente:
Em ambientes industriais, indivíduos podem sofrer —Retire anéis, joias, pulseiras e roupas que estejam em contato
com a área afetada.
lesões secundárias por piche quente ou asfalto. A —Irrigue a lesão com água corrente em temperatura ambiente ou
temperatura do piche derretido pode ser muito alta — soro fisiológico. Essa medida tem um poder analgésico
importante. Não aplique gelo ou água muito gelada.
até 232°C — quando retirado do caldeirão. —Lave a área queimada com sabonete neutro e água corrente.
Um fator complicador é a adesão do piche quente à Pode-se utilizar clorexidina degermante (não utilize clorexidina
em solução alcoólica).
pele e infiltração das roupas, resultando em contínua —Retire debris, peles necróticas/descamadas e suji- dades.
transferência de calor. Tratamento inclui refrigeração Remanescentes de bolhas já rotas devem ser retiradas. Nunca
aspire bolhas íntegras para retirar o líquido em seu interior, visto
rápida do piche e cuidado para evitar trauma adicional que, dessa forma, há um risco aumentado de infecção. A ruptura
ao remover o piche. Vários métodos são descritos na de bolhas íntegras é um tema controverso, mas grandes centros
literatura; o mais simples é o uso de óleo mineral para de queimados preferem realizar a ressecção das bolhas e o
debridamento de pele necrótica (após analgesia potente EV!).
dissolver o piche. O óleo é inerte, seguro na pele —Diversos agentes tópicos podem ser utilizados: neo- micina,
lesada e disponível em grandes quantidades. bacitracina, sulfadiazina de prata + nitrato de cério. Não existe
consenso sobre qual agente tópico e qual tipo de curativo é mais
eficaz.
Critériios para transferência: —Pode-se utilizar curativos antiaderentes, como Adaptic®, rayon
vaselinado ou gazes vaselinadas. Placas de hidrocoloide
Os seguintes tipos de queimaduras geralmente também podem ser utilizadas. Os curativos devem ser trocados
necessitam transferência para um centro de diariamente ou todas as vezes que estiverem muito sujos e/ou
queimados: úmidos.
—Após a reepitelização da ferida, deve-se utilizar um agente
1. Queimaduras de espessura parcial tópico hidratante (ex.: vaselina, óleo mineral, óleos à base de
comprometendo mais que 10% ASCQ. ácidos graxos essenciais (AGE), como ® Dersani ).
2. Queimaduras envolvendo a face, mãos, pés,
genitália, períneo, ou comprometendo a pele
sobre as principais articulações.
3. Queimaduras de terceiro grau em qualquer
grupo etário.
4. Queimaduras elétricas, incluindo lesões por
raios. O objetivo da aula é classificar as cefaleias e fazer
5. Queimaduras químicas. atendimento de urgência das cefaleias, identificar
6. Lesões por inalação. sinais de gravidade e estabelecer um atendimento
7. Queimaduras em doentes com doenças sistematizado.
prévias que podem complicar o atendimento,
prolongar a recuperação, ou elevar a A ocorrência de cefaleia configura-se em um problema
mortalidade (por exemplo, diabetes, com características potencialmente limitantes, uma
insuficiência renal). vez que influenciam negativamente no bem-estar, na
8. Qualquer doente queimado com trauma qualidade de vida dos sujeitos e trazem consigo
concomitante (por exemplo, fraturas na qual a prejuízos econômicos e sociais.
queimadura aumenta o risco de morbidade ou
mortalidade. A cefaleia é uma queixa muito frequente em pronto
9. Crianças com queimaduras atendidas em socorro. Cerca de 70% das pessoas tiveram cefaleia
hospitais sem pessoal qualificado no último ano, ao longo da vida, 97% das mulheres vai
10. Queimaduras em doentes que irão necessitar ter pelo menos 1 episódio de cefaleia.
de suporte especial, tanto do ponto de vista O que chamam atenção, é que se tem um número
social como emocional, ou de reabilitação alto de atendimento, vê-se muitos casos de cefaleia, e
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para todos eles, deve ser tomada uma conduta (aliviar disfasia. Cefaleia: é de forte intensidade,
a dor, orientação e voltar para casa e orientar procurar latejante/pulsátil, piorando com as atividades
um neurologista para identificar a causa). Porém, há do dia a dia. A duração da fase de dor é de 4
uma pequena porcentagem (cerca de 2%), que a a 72 horas. A dor costuma ser unilateral e
natureza da cefaleia não é benigna, sendo muda de lado de uma crise para outra.
ameaçadora da vida das pessoas e se isso passar Sintomas associados: náuseas e/ou
batido, vai ter morte. vômitos, foto e fonofobia. Fase de
recuperação: fase de exaustão; alguns pcts
Tudo que está fora dos 2% são cefaleias secundárias, precisam de repouso para seu completo
que tem causa, cuja patologia cefaleia não é uma restabelecimento.
doença por si só, tem outra doença cuja manifestação CEFALEIA DO TIPO TENSIONAL (CTT):
é a cefaléia. CTT episódica é a mais frequente das
cefaleias primárias. Sua crise é de fraca ou
Deve-se colher uma boa história clínica e um bom moderada intensidade, com sensação de
exame físico. Não é sair pedindo o RM ou TC logo de aperto ou pressão e, na maioria das vezes, é
cara. bilateral. Pode ser frontal, occipital ou
holocraniana. A dor pode melhorar com
Sinais e sintomas que denotam por si só a atividades físicas. Surge, em geral, no final da
gravidade e te fazem pensar em gravidade: tarde, relaciona-se com estresse físico,
- Intensidade da dor muscular ou emocional. Pode haver
- Velocidade de progressão da dor hiperestesia e hipertonia da musculatura
- Quantos episódios tem por mês pericraniana, percebida com palpação
- Ela vem piorando ou está diferente do que cuidadosa.
normalmente é a dor de cabeça CEFALEIA EM SALVAS: a cefaleia
- fator desencadeante: cefaleia que tem como trigêmino-autonômica mais frequente. Evolui
gatilho o exercício físico tem tudo para ser em surtos de um a três meses de duração
maligna (salvas), quando o paciente experimenta de
- Pior dor que já sentiu na vida: fazer TC na uma a oito crises por dia e frequentemente é
hora, pois pode ser hemorragia despertado à noite pela crise. As crises têm
subaracnóidea. duração limitada, de 15 a 180 minutos, QC
típico com dor excruciante, unilateral e
Presença de dor de início súbito, escore >7 e alterações autonômicas (hiperemia conjuntival
rapidamente progressiva: chama-se de cefaleia em e/ou lacrimejamento, congestão ocular e
trovoada = precisa excluir hemorragia subaracnóidea nasal, rinorreia, edema palpebral, rubor facial,
miose e/ou ptose ipsilaterais) associados a
CEFALÉIA PRIMÁRIA: sensação de inquietude e agitação. Após
É a própria cefaleia, sendo a causa de si mesmo. Tem episódio de salvas pode haver período de
a cefaleia tensional, em salvas, migrânea. São meses ou anos sem crises.
cefaleias que incomodam, irritam, desabilitam, mas
não matam. São doenças cujo sintoma principal, mas
não único; episódios recorrentes de dor de cabeça;
sintoma principal da patologia é a cefaléia; cefaleia é a
doença.
MIGRÂNEA: crises recorrentes de cefaleia
constituídas por até cinco fases (nem sempre
estão todas presentes). Sintomas
premonitórios: precedem a cefaleia por
horas ou até dias; irritabilidade, raciocínio e
memorização mais lentos, desânimo e avidez
por alguns tipos de alimentos. Aura: sintomas CEFALÉIA SECUNDÁRIA:
neurológicos que se desenvolvem É um sintoma, e não a doença em si. É um sintoma de
gradualmente; duração de 5 a 60 minutos. A uma doença sistêmica ou neurológica subjacente. A
aura típica é um distúrbio visual constituído causa da cefaleia secundária habitualmente deve ser
por pontos fosfenos, perda ou distorção de um investigada por meio de exames subsidiários. Alguns
dos hemicampos visuais ou parte deles. Às critérios são necessários para que uma cefaleia possa
vezes associam-se parestesia unilateral e/ou ser considerada secundária, sendo eles: condição em
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questão sabidamente é capaz de causar cefaléia; fazer primeiro uma TC, pois se tiver sinais de HIC não
cefaleia desenvolveu-se em relação temporal com a faria a coleta de líquor
condição subjacente. Pode ter baixa letalidade
(dengue) ou alta letalidade (tumor crescendo e Critérios para pedir exame de imagem antes de
hemorragia subaracnóidea e cefaleia pós Covid) líquor:
- Déficit focal
Principais causas de cefaleia secundária: - Sinais de HIC: paio edema por exemplo
1. Hemorragia: HSA (hemorragia subaracnóidea) - Déficit visual
é a mais comum. É bem intensa, bem rápida, - exame neurológico alterado
dá náusea e vômito e perda de consciência - Idade: > 60 anos
2. Meningite viral ou bacteriana: cefaleia menos - Crise convulsiva
intensa, porém tem outros sinais e sintomas - Paciente imunossuprimido (HIV+)
que ajudam a direcionar, como rigidez na - Paciente toma corticoide em dose alta
nuca, vômito, náusea e febre e fácies - Paciente faz uso de imunobiológicos
toxemiada e lesões pelo corpo
3. Tumor RED FLAGS: sinais de alerta
4. Infecção e inflamação São aqueles 2%
- Sintomas sistêmicos
No exame físico: - Fatores de risco para cefaleia secundária
- Ver se tem papiledema (câncer, HIV, imunossuprimidos)
- Idade: pacientes acima de 50 anos, tem - Sinais neurológicos ou sinais localizatórios
probabilidade maior do que indivíduos mais - Modificação no padrão ou na intensidade
jovens de ter como casa da cefala uma - Idade (> 50 anos)
doença subjacente. E essa probabilidade vai - Componente posicional (aumenta quando
aumentando com a idade deita por exemplo)
- Na cefaleia, paciente que não está em - Desencadeada por atividade física, tose,
situação emergencial, pode fazer RM primeiro atividade sexual
ao invés da TC, pois ela dá mais detalhes Resumindo sinais de alarme: sintomas sistêmicos
- Não realizar de rotina, exames de imagem na (investigar causa; taquicardia, perfusão ruim, alteração
cefaleia primária. do nível sensórico, perda de peso, rash etc), fatores
de risco para cefaleia secundária, sintomas
Características de cefaleia secundária: neurológicos ou sinais localizatórios (edema de papila,
convulsão, déficit neurológico focal), modificação do
padrão de cefaleia habitual (comum em pcts com
cefaleia crônica) ou cefaleia refratária, início após os
50 anos de idade (maior incidência de doenças),
componente posicional, fatores desencadeantes,
primeira cefaleia ou cefaleia subita.
Se tem RED FLEGS precisa pedir exames
Principais indicações de TC:

Quando suspeito de causa secundária!!!
Seja hemorragia, seja meningite, seja tumor, causas
vasculares (aí pede angioressonância)
Coleta de líquor:
Pedir se suspeita de hemorragia e meningite. Mas não
se faz sem antes ter feito exame de imagem, pois se
paciente tiver HIC, fazer coleta de líquor, o paciente
faz hérnia Ucal e morre. Então por isso, seria melhor
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SNOOP:
S (systemic)
N (neurologic)
O (oldes)
O (onset)
P (pattern)
SNNOPPPPPPPPPP: é o menmonico que se usa

atualmente!!chamado de SNOOP10, pois tem 10P’s. - Se tem cefaleia secundária: preciso perguntar
A probabilidade de deixar passar batido a cefaleia se é intensa? Se o Escore > 7? Se a piora é
secundária se eu fizer esse score, anamnese rica e progressiva? Se tiver tudo isso, sei que é uma
bom exame físico, é baixíssima. Por isso, ele que é cefaleia em trovoada. Esse paciente deve ir
usado. imediatamente para avaliação especializada
com método de imagem . Se não for essa, é
importante pesquisar sobre processo
infeccioso associado: febre, alteração de rash
cutâneo. Se tiver algum sinal de infecção,
deve-se fazer o liquor e dar antibiótico (o
antibiótico deve ser dado imediatamente, pois
o resultado do líquor demora pra sair, não
precisa esperar sair pra dar)
- Quando pedir o TC antes de liquor: depende
do exame físico e idade (já foi falado no
resumo)
- Se nao tem sinal infeccioso: pode ser cefaleia
por inalação de monóxido de carbono, então
pesquisar
- Paciente tem sintoma ocular(Escotoma, perda
de tempo visual, lacrimejamento) Se sim ,
direcionar para doenças inflamatórias,
RISADA PEGA: Mnemônico brasileiro. O problema arterites, AVC, hemorragias. Glaucoma de
desse é que não é validado em todos os locais ângulo fechado agudo.
- Fazer exame neurológico completo: déficit
motor, alteração no exame neurológico. Se
tiver alguma dessas alterações neurológicas,
pode ser isquemia, sangue e tumor (fazer TC)
- Síndrome de Horner: dá ptose e midríase
- Se não for nada dos anteriores, pesquisar por
gravidez, ver se é mulher em idade fértil, útero
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO: visível a exame clínico. Se está grávida,
- Chega o paciente: primeiro de tudo vejo se perguntar a idade gestacional, pois pode ser
tem sinais de alerta. Se tiver sinais de alarme, pré-eclâmpsia.
penso em secundária, se não tiver sinais de - Apresenta critérios de sinais de alerta? Se
alarme, penso em primária. . Faço anamnese sim, chamar o neuro . Se não, pode liberar o
e exame físico. paciente. Dar analgesia, sintomáticos, AINES
e depois orientar a procurar especialista
ambulatorialmente.
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A intoxicação exógena pode ser definida como um
conjunto de efeitos nocivos ao organismo produzidos
pela interação de um ou mais agentes tóxicos com o
sistema biológico, representados por manifestações
clínicas ou laboratoriais que revelam desequilíbrio
orgânico.
A gravidade das intoxicações é determinada por
diversos fatores, dentre eles, o grau de toxicidade do
agente, a quantidade de substância a que o paciente
foi exposto, o tempo decorrido entre o acidente e a
intervenção médica, além de fatores do próprio
indivíduo, como idade e competência imunológica.
● Tóxico: agente tóxico ou toxicante é a
Conduta das cefaleias primárias:
substância química capaz de causar dano a
um sistema biológico (ex: medicamentos).
● Veneno: agente tóxico proveniente de animais
que os usam em sua autodefesa ou predação
(ex: veneno de cobra).
● Intoxicação exógena: conjunto de efeitos
nocivos ao organismo produzidos pela
interação de um ou mais agentes tóxicos com
o sistema biológico. Representados por
manifestações clínicas ou laboratoriais que
revelam desequilíbrio orgânico. Será visto em
outra aula.
Considerações iniciais:
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- Fazer ABCD - independente da causa da Na anamnese:
intoxicação, o ABCD deve ser feito antes Precisa questionar o paciente sobre:
mesmo de descobrir a causa. ● Agente tóxico;
- Identificar causa; ● Via de exposição;
- Manter VA aberta; ● Dose de exposição;
- Ligar para CCI; ● Tempo decorrido desde a exposição até o
- Dar líquido ou quelante somente se a vítima atendimento;
estiver consciente; - Cuidados com aspiração; ● História de exposições anteriores (tentativa de
- Nunca induzir o vômito, a menos que suicídio, exposição ocupacional).
recomendado pelo CCI.
Principais situações de urgência:
Primeiros Socorros: ● Respiratórios -> hipóxia, broncoespasmo, IRA
- Identificar a causa; ● Cardiovasculares -> Hiper e hipotensão
- Remoção da cena; arterial, taquicardia e arritmias
- Manter VAs abertas; ● Neurológicos -> RNC, convulsões.
- Suporte básico de vida (SBV/BLS – RCP nos
pcts com PCR); - Ligar para o CCI;
- Ligar 193 quando existir inalação de fumaça. Classificações:
1. Quanto a via: ingestão (oral), inalação
(respiratório), absorção (pele e mucosas) e
injeção (corrente circulatória).
2. Quanto aos sintomas: alguns tóxicos levam
ao desenvolvimento de síndromes
características; síndromes anticolinérgica,
colinérgica, extrapiramidal, depressão do
SNC, simpatomimética, metemoglobinemia.
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● Verificar e corrigir distúrbios hidroeletrolíticos
(risco aumentado de arritmia);
● Manter o paciente em observação por 72
horas ou quando ainda apresentar alterações
no ECG.
Lavagem gástrica: realizar lavagem em paciente que
tem intoxicação por via oral. Consiste na infusão de
SF a 0,9% através de sonda nasogástrica ou
orogástrica seguida de aspiração, com o intuito de
retirar a substância ingerida. Sempre avaliar
criteriosamente a relação risco-benefício antes de
iniciar o procedimento porque há grande risco de
aspiração. É contraindicada na ingestão de cáusticos,
solventes e quando há risco de perfuração e
sangramentos. Se o paciente estiver inconsciente,
preferir intubação nasotraqueal.
Anamnese: sempre fazer a estratégia dos 5 Ws para - Posição do paciente: decúbito lateral
obter os dados do pct (Who/quem? What/o quê/qual esquerdo, cabeça e tronco em nível mais
substância? When/quando/horário de exposição? baixo do que os pés(trendelemburg) - isso
Where/onde ocorreu? Why/por quê houve facilita o retorno do conteúdo gástrico e evita a
exposição?). aspiração brônquica.
- Posição da sonda: confirmar sua presença
Características do paciente: sinais evidentes de que no estômago antes da infusão de líquido.
a vítima tenha engolido, aspirado, mastigado ou - Aspiração do líquido: aspirar o conteúdo
estado em contato com substâncias tóxicas (o hálito gástrico (30ml) e reservar para análise
com odor estranho é o primeiro sinal a ser percebido). toxicológica. Infundir e retirar 250 ml de SF ou
Modificação na coloração dos lábios e interior da boca água em adultos e 10ml\kg em crianças
pode acontecer, dependendo do fator causal. (aquecido). O volume retornado deve ser
Quais sinais? próximo ao volume ofertado. Deve-se
● Salivação, aumento ou diminuição das considerar o uso de carvão ativado.
pupilas dos olhos, sudorese excessiva, - Contraindicações: ingestão de álcali ou
respiração alterada, inconsciência, dor, ácidos fortes, ingestão de materiais sólidos
sensação de queimação na boca, garganta ou com pontas, ingestão de pacotes contendo
estômago, sonolência, confusão mental, drogas, hemorragia digestiva, varizes
torpor ou outras alterações de consciência, esofágica, pacientes com diminuição da
náuseas e vômitos, diarreia, lesões cutâneas, consciência (exceto se forem intimados)
queimaduras intensas com limites bem Carvão ativado: o carvão ativa é um pó obtido da
definidos ou bolhas. pirólise de material orgânico, com partículas porosas e
que possui alto poder adsorvente (impede a absorção)
do agente tóxico, prevenindo a absorção de tal agente
Intoxicação por ingestão - Abordagem
pelo organismo. Costuma ser utilizado depois da
inicial do paciente grave: lavagem gástrica, mas pode ser usado como medida
● Chamar ajuda → colocar o paciente na maca única de descontaminação do TGI (nesses casos,
→ iniciar monitorização do paciente + oxigênio VO). Geralmente, é administrado em dose única, mas
+ veia; examinar VA; examinar paciente; pode ser administrado em doses múltiplas como
estabilizar o paciente; colher história. medida de eliminação, em exposições a substancias
● Monitorar sinais vitais (MOV); de alta toxicidade bem, agentes de ação prolongada
● Iniciar monitorização por ECG nos casos de ou com circulação enterohepática (fernobital,
arritmia; carbamazepina, dapsona, clorpropramida).
● Obter acesso venoso calibroso e coletar
amostras biológicas para exames de rotina e
toxicológico;
● Desobstruir VAs e administrar oxigênio
suplementar e IOT, S/N; - Promover
hidratação adequada;
● Avaliar estado mental e neurológico;
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● O diagnóstico depende sobretudo de forte
suspeita clínica, associado, se possível, com a
mensuração dos níveis de
carboxi-hemoglobina, não podendo ser
realizado exclusivamente através da
gasometria arterial convencional, pois esta
não tem a capacidade de diferenciar a
carboxi-hemoglobina da oxi-hemoglobina.
Tratamento
● A remoção do monóxido de carbono ocorre
quase que exclusivamente pela circulação
pulmonar, por competição com o oxigênio. A
meia-vida da carboxi-hemoglobina, conforme
- Dose única para adultos e crianças: 1-2g\kg comentado, é de 250 a 320 minutos e diminui
de peso corporal ou 10g para cada 1g de para menos de 90 minutos com o uso de
agente tóxico ingerido. oxigênio em alto fluxo.
- Dose múltipla: 0,5-1g\kg de peso corporal ● O manejo inicial de qualquer paciente com
com intervalo de 1-4h, máximo 4 doses intoxicação por monóxido de carbono não é
diárias. diferente do manejo de outros pacientes
- Contraindicações: Está contraindicado para críticos intoxicados; assim, são indicadas a
RN, gestantes, pacientes muito debilitados, monitorização cardiorrespiratória e a
cirurgia abdominal recente, administração de ressuscitação para pacientes
antídotos por VO, ingestão de cáusticos ou hemodinamicamente instáveis.
solventes + obstrução intestinal, intoxicação ● Aos indivíduos com forte suspeita de
com substâncias que não são efetivamente intoxicação por monóxido de carbono com
adsorvidas pelo carvão (ácidos, álcalis, base na história, deve ser oferecido de
álcoois, cianeto, lítio, ferro), TGI nao intacto imediato oxigênio suplementar nas maiores
anatomicamente, pacientes com risco de concentrações disponíveis.
aspiração e vias aéreas desprotegidas. ● Os pacientes com rebaixamento significativo
- Procedimento: decúbito dorsal em 45-60 do nível de consciência devem ser intubados
graus (para evitar aspiração), preparar sem espera; inicialmente, são ventilados com
suspensão para uso oral, misturar por pelo fração inspiratória de oxigênio de 100%;
menos 1 min para formar uma suspensão deve-se, ainda, considerar sempre a
estável. Acrescentar catárticos à mistura se o possibilidade de intoxicação associada por
CA for administrado em doses múltiplas. cianeto, que pode piorar ainda mais a
- Efeitos indesejados: vômitos, aspiração utilização de oxigênio e hipóxia intracelular.
brônquica, impregnação da mucosa GTI, ● Em pacientes que mantêm nível de
constipação e obstrução intestinal. consciência apropriado, o oxigênio pode ser
realizado com máscara facial de O2 a 100%
Inalação (non-rebreathing).
Intoxicação inalatória é a intoxicação devido a
aspiração de substância tóxica, como CO, ácido Compostos organofosforados e carbamatos levam
cianídrico e inseticidas. ao desenvolvimento de SD colinérgica. Os compostos
Sintomas de inalação por CO: e os carbamatos são inibidores da colinesterase,
● comum em queimados, trabalhadores de impedindo a inativação da acetilcolina, permitindo a
túneis e que estão em constante contato com ação mais intensa e prolongada do mediador químicos
veículos e tentativa de suicídio nas sinapses colinérgicas, a nível de membrana
● Causa tontura, angina, desmaio, pós-sináptica. Atropina deve ser utilizada na
inconsciência, dor de cabeça latejante, perda intoxicação por organofosforados ou carbamatos.
de memória e de visão, irritação confusão Oximas podem ser utilizados na intoxicação por
mental, perda do discernimento, falta de ar, organofosforados, mas é contraindicada para
dificuldade respiratória, aumento da FR e da intoxicação por carbamatos.
FC, crise convulsiva, dispneia, náusea, Sintomas:
palidez e cianos, cefaléia, nao tem força. ● Síndrome colinérgica
Diagnóstico: ● Sialorréia
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● Lacrimejamento Depressão do SNC
● Miose Depressão do centro respiratório pode ocorrer com
● Roncos – broncorreia vários agentes, sobretudo opióides e
● Bradicardia e hipotensão hipnótico-sedativos. É muito importante avaliar
● BAV e aumento do QT periodicamente a adequação da ventilação e da
capacidade de proteger as vias aéreas.
Absorção Agentes depressores: álcool, calmantes ou
Os organofosforados e carbamatos são inibidores da sedativos (barbitúricos), codeína, inalantes ou
colinesterase, impedindo a inativação da acetilcolina, solventes, opiáceos ou narcóticos (mofina,
permitindo a ação mais intensa e prolongada do heroína), soníferos ou hipnóticos
mediador químico nas sinapses colinérgicas, a nível tranquilizantes ansiolíticos
de membrana pós-sináptica. (benzodiazepínicos).
Abordagem inicial do paciente: Agentes estimulantes: anfetaminas,
- Monitorar sinais vitais (MOV); anorexígenos, cafeína, cocaína, nicotina.
- Iniciar monitorização por ECG nos casos de
Agentes perturbadores: mescalina,
arritmia;
maconha, psilocibina, lírio, LSD, ecstasy,
- Obter acesso venoso calibroso e coletar
anticolinérgico.
Abordagem inicial do paciente:
toxicológico;
- Monitorar sinais vitais (MOV);
- Desobstruir VAs e administrar oxigênio
- Iniciar monitorização por ECG nos casos de
suplementar e IOT (se tiver rebaixamento do
arritmia;
nível de consciência e INR), S/N; - Promover
- Obter acesso venoso calibroso e coletar
- Avaliar estado mental e neurológico;
toxicológico;
- Verificar e corrigir distúrbios hidroeletrolíticos
- Desobstruir VAs e administrar oxigênio
suplementar e IOT, S/N; - Promover
- Manter o pct em observação por 72 horas ou
quando ainda apresentar alterações no ECG;
- Avaliar estado mental e neurológico;
- Lavagem corporal exsudativa, em casos de
- Verificar e corrigir distúrbios hidroeletrolíticos
contaminação dérmica.
- Evitar: bradicardia, hipotensão, convulsões,
- Manter o paciente em observação por 72
lavagem gástrica não é indicada e fazer
horas ou quando ainda apresentar alterações
carvão ativado em até 1h
no ECG.
Atropinização: administrar atropina, solução injetável
Flumazenil: uso reservado para situações envolvendo
de sulfato de atropina a 0,25 mg (1 mL), 0,5 mg (1 mL)
sedações iatrogênicas ou intoxicações graves com
e 1 mg (1 mL).
depressão respiratória – é um antagonista de
- Em crianças: 0,015 a 0,05 mg/kg/dose, de 10
benzodiazepínico. Por ter meia-vida curta (1 a 2
em 10 minutos ou de 15 em 15 minutos.
horas), pode ser necessária infusão contínua do
- Em adultos: 1 a 4 mg/dose, de 10 em 10
medicamento (0,1 a 1 mg/hora).
minutos ou de 15 em 15 minutos. O parâmetro
- Dose inicial: 0,1 a 0,2 mg IV em 15 a 30
né ir vendo roncos pulmonares
segundos e repetida conforme a necessidade
- Depois da estabilização do paciente, pode-se
até a quantidade máxima de 1 mg.
utilizar infusão contínua na dose de 20 a 25
microg/kg/hora em criança e 1 mg/hora em
adultos.
Abuso de substâncias
Oximas: antídotos verdadeiros, reativadores de Indicadores de emergência relacionados a álcool
colinesterase. Deve ser iniciado precocemente, nas ou drogas: inconsciência, dificuldade respiratória,
primeiras 24 horas da intoxicação, podendo ser elevação de temperatura corporal, FC irregular, baixa
prolongado por até 22 dias. Uso contraindicado nas ou alta, vômito em estado parcial ou total de
intoxicações por carbamatos. Alguns locais utilizam inconsciência, crises convulsivas.
oximas somente em casos de intoxicação por paration
etílico (pesticida organofosforado de ação fulminante) Abuso de substâncias pode ser por:
em associação com atropina. Deve-se fazer uso até 1. Estimulantes: excitação, taquicardia,
plena recuperação do pct (geralmente acontece dentro taquipneia, boca seca, fala rápida, midríase,
de 2 a 4 dias); dose máxima de 2 g/dia. insônia, diaforese. A overdose de cocaína
mata por IAM, arritmias ou emergências
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hipertensivas como o AVC. Contraindicado ● Body-packers: lavagem intestinal, carvão
uso de betabloqueador em uso de crack e ativado e cirurgia para retirada → se sintomas
cocaína, pois paciente faz hipertensão rebote. ● Se tiver síndrome coronariana, fazer manejo
Trata-se com benzodiazepínico. A arritmia usual de SCA. Mas a intervenção coronária
trata-se de acordo com o Tratamento de percutânea precoce, quando feita por
arritmia. IAM trata-se com protocolo de infarto. profissionais treinados, é preferível sobre o
Quais substâncias? Anfetamina, cocaína, uso de fibrinolíticos em IAM com elevação ST,
dextroanfetamina, metilfenidato (Ritalina), principalmente quando associado ao uso de
3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA), ecstasy, cocaína.
crack.
2. Depressores: lentidão, sonolência, fala Maaconha e canabinóides:
ebriosa, bradicardia, bradipneia. Mistura de flores e folhas de Cannabis sp. Usada via
Quais substâncias? Barbituratos (Barbital, Seconal), fumo ou oral. É uma droga perturbadora do SNC
hidrato de cloral (Benzedrina), metaqualona (Mandrix), Manifestações:
sedativos não barbitúricos (diazepínicos), álcool. ● Hiperemia conjuntival, boca seca, aumento do
3. Narcóticos: relaxamento, sonolência, miose, apetite, fala pastosa, exacerbação de asma,
diaforese, bradicardia, bradipneia, hipotermia. exacerbação de quadro
Quais substâncias? Codeína, morfina, ópio, Manejo
meperidina (Demerol), elixir paregórico (ópio), heroína, ● Controle de sintomas
metadona. ● Se agitação → benzodiazepínicos
4. Alucinógenos: taquicardia, midríase, rubor ● Sintomas psicóticos → antipsicóticos
facial, alucinações, ansiedade, depressão. ● Manejo da asma se necessário
Quais substâncias? Maconha (THC), LSD, mescalina,
psilocibina, haxixe (THC), ayahuasca (Santo Daime). Etanol:
5. Químicos voláteis: perda de contato com a Droga mais comum no mundo e que faz
realidade, edema de mucosas, torpor, coma. potencialização de receptores GABA (efeito inibitório).
Quais substâncias? Cola, acetona, solventes e Inibe gliconeogênse (hipoglicemia)
materiais de limpeza derivados do petróleo, Manifestações clínicas
lança-perfume. ● Diminuição de reflexos, visão borrada,
verborragia, excitação, ataxia, confusão,
DROGAS DE ABUSO: hipoglicemia, incordenação motora, torpor,
Cocaína e crack: um dos mais comuns utilizados no convulsões, coma, falência respiratória, óbito
Brasil. Alcalóide extraído de folhas de coca usado via Manejo
nasal, oral, injetável e fumo. Tem ação ● Avaliação de vias aéreas, expansão volêmica,
simpatomimética indireta e faz bloqueio da receptação correção de hipoglicemia
de catecolaminas ● Se convulsão → diazepam 5 a 10 mg EV
Manifestação clínica ● Profilaxia de encefalopatia de Wernicke –
● Agitação, midríase não fotorreagente, tiamina EV
sudorese, taquicardia, hipertensão, arritmias,
emergências hipertensivas. Opióides:
Manejo: Receptores opióides (mu, kapa, delta) que agem no
● Suporte, expansão volêmica SNC causando depressão respiratória
● enzodiazepínico → diazepam 5 a 10 mg Manifestações
● B-bloqueadores → CONTRAINDICADOS. O ● Sonolência, rebaixamento do nível de
uso precoce de beta-bloqueadores reduz a consciência, miose, depressão respiratória
mortalidade no IAM não relacionado à Tratamento
cocaína, mas é contra-indicado nos pacientes ● Suporte de oxigênio e ventilatório, reversão
em uso da droga. A administração de com naloxona (0,4 mg EV/2 mg em bolus na
beta-bloqueadores deixa os efeitos alfa sem PCR) e lavagem gástrica e carvão ativado →
antagonismo em usuários de cocaína, o que alto risco de aspiração
leva ao aumento paradoxal da pressão arterial
sistêmica e ao aumento da demanda de LSD:
oxigênio miocárdico, além de exacerbar a O LSD causa alterações na atividade do córtex visual
vasoconstrição coronariana, culminando com e aumenta a comunicação desta região do cérebro
aumento da área de isquemia miocárdica. com outra área conhecida como parahipocampo. A
dilatação das pupilas é uma das reações físicas ao
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LSD. Os efeitos variam de acordo com a psique da ● Intoxicação alta: ataxia, nistagmo, aumento
pessoa, pode gerar efeitos físicos, espirituais, ter de acuidade para cores, alucinação visual e
flashback e até psicose. dormência.
Sua latência é de 30 minutos a 3 horas. ● Intoxicação de super dosagem: arritmias,
Pode gerar no paciente: hipertermia, rabdomiólise, taquicardia,
- Frio ou calor, dor de cabeça ou completa hipertensão arterial, danos renais e hepáticos,
analgesia, agitação mental ou relaxamento, neurotoxicidade serotoninérgica, morte.
insônia e, necessariamente, dilatação da
pupila. SÍNDROME DA ABSTINÊNCIA:
- Languidez, fraqueza, necessidade de Ocorre quando se faz a suspensão do uso de alguma
descanso e de redução de estímulos droga. Gera distúrbios físicos e mentais e todos os
sensoriais. tipos de alteração de humor, percepção e cognição.
- Sensações de extrema alegria e felicidade, ou Pode ser caracterizado por:
de muito medo e angústia. - Disforia, irritabilidade, confusão mental,
- Alterações temporais, espaciais, visuais, fadiga, fissura, anedótica, distúrbio de sono,
táteis, gustativas, olfativas e auditivas. hiperfagia, depressão.
Complicações devido o uso:
- Desenvolvimento de quadros psicóticos, CURIOSIDADES:
depressão e aumento do quadro psicológico.
Pode levar ao suicidio enquanto estiver sob
efeito da droga.
- Pode ocorrer overdose. Supõe-se que a dose
letal (LD50) do LSD varie de 200 µg/kg a mais
de 1 mg/kg de massa corporal humana,
embora a maioria das fontes relatem que não
há casos conhecidos de humanos com uma
overdose dessa quantia.
Anfetaminas e ecstase:
ANFETAMINA:
● Gera energia, inquietação, estado de euforia,
bem estar, alegria, auto-estima, confiança e
melhor desempenho.
● Intoxicação aguda: inquietação, irritabilidade,
tremor, delírio, confusão, ansiedade,
depressão, insônia.
● Intoxicação crônica: psicose, anorexia,
psicose anfetamínica - tem alucinações táteis,
higiene debilitada, esquizofrenia paranóide.
ECSTASE:
● Faz reabsorção de serotonina, dopamina e
noradrenalina. Inibe a MAO. É estimulante e
desinibidor. Gera empatia, sentimento de
proximidade, sensações emotivas e sensuais,
euforia, elevação da auto-estima e alteração
da percepção visual.
● Gera hipertermia (pois age no hipotálamo),
gera boa disposição, empatia e confiança FÁRMACOS:
(pois age na amígdala), memória e raciocínio Antidepressivos: Principais drogas → amitriptilina,
(pois age no hipocampo), controle motor- imipramina, nortriptilina, bupropiona (tricíclicos são os
rigidez nas maxilares (pois age nos núcleos mais comuns).
da base) e efeitos residuais como insônia, Tem Limiar terapêutico/tóxico.
fadiga e tonturas. Quadro clínico (variável a depender da quantidade)
● Intoxicação baixa: taquicardia, hipertensão, ● Depressão miocárdica, prolongamento do
diminuição de apetite, tremor, bruxismo, QRS
náusea, insônia, cefaléia e sudorese
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● Midríase, taquiarritmias graves, hipotensão, RESUMINDO AS SÍNDROMES:
sedação, coma
Manejo:
● ECG, IOT → pacientes rebaixados, droga
produz vômitos, lavagem gástrica → apenas
intoxicações graves , carvão ativado →
ingesta em 1 ou 2h, bicarbonato de sódio (pH
7,45 – 7,55), se convulsão →
benzodiazepínico
Benzodiazepínico:
Faz ativação GABA no SNC. Tem efeito sedativo,
ansiolítico e anticonvulsivante e alto potencial
terapêutico → dose tóxica muito superior à terapêutica
Manifestações clínicas
● Rebaixamento do nível de consciência,
depressão respiratória, sem alteração de
sinais vitais
Manejo
● Monitorização, suporte de oxigênio, não
postergar IOT se rebaixamento importante,
lavagem gástrica e carvão ativado, flumazenil,
não deve ser rotina, fazer redução do limiar
convulsivo
● Síndrome de abstinência → usuários crônicos
● Indicações de flumazenil: reversão de
sedação para procedimento e PCR atribuída à
benzo
O acesso venoso periférico (AVP) se dá pela

introdução de um cateter de tamanho curto na
circulação venosa periférica, como o nome sugere.
Essa inserção permite uma via capaz de prover a
infusão de grandes volumes ao paciente diretamente
na corrente sanguínea. Além da infusão de drogas de
efeitos diversos com a obtenção de rápida resposta.
Acesso venoso periférico é feito para coleta de sangue

ou administração de medicamentos. Quando falamos
em acesso periférico é pegar uma veia periférica.
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SÍTIOS DE INSERÇÃO:
É importante ter uma noção mínima de rede venosa.
- Em adultos deve-se evitar puncionar MMII,
devido trombose
- Em crianças, deve-se evitar fossa antecubital,
porque a criança mexe muito o braço e acaba
perdendo o acesso.
RECOMENDAÇÕES:
- Fazer o garrote antes da punção.
- Higiene das mãos
- Pode puncionar artéria para dar medicação??
- Seleção de catéter e sítio d e inserção: o local
NÃO. Só puncionar a artéria para coleta de
que vai escolher para o acesso, precisa
sangue (gasometria arterial) ou situações para
pensar também em infecção (por isso é
verificar pressão arterial invasiva.
melhor fazer na subclávia e jugular, do que a
femoral, devido sua localização, ali perto da
INDICAÇÕES: Na maioria das vezes, o acesso
fralda de um paciente acamado por exemplo)
venoso periférico é obtido para fornecer terapias que
- Preparo da ele
não podem ser administradas ou são menos eficazes
- Estabilização
se administradas por vias alternativas. Como
- Coberturas: no geral, se faz com micropore,
exemplos, podemos citar a hidratação intravenosa.
evitar fazer com esparadrapo. O ideal seria
Certos medicamentos são mais eficazes quando
fazer com filme transparente.
administrados por via intravenosa devido ao início
- Flushing e manutenção do cateter periférico
rápido ou aumento da biodisponibilidade. Algumas
- Cuidados com o sítio de inserção: precisa
situações clínicas, como parada cardíaca, requerem
observar esse sítio, ver se está aparecendo
tratamento com medicações intravenosas. Assim
secreção, hiperemia, sinais logísticos.
como o uso de hemoderivados também utilizam essa
- Remoção do catéter
via de administração como preferencial. Esses
cateteres podem permanecer por mais tempo quando
Abocath - cateter sobre agulha (JELCO)
os medicamentos são administrados de forma
É o que mais usado.
intermitente (por exemplo, analgesia no contexto
É sempre usado em número par (14,16,18,20,22,24).
hospitalar) ou no caso de uma emergência potencial.
DICA: quanto maior o número, menos é o cateter.
A decisão de obter acesso venoso periférico em vez
Quanto menor o número, maior é o cateter
de central depende das circunstâncias clínicas. Em
- No geral, o 24 é usado em criança.
geral, cateteres periféricos são preferidos quando o
- Adultos, se for internação comum para soro o
acesso IV é necessário por períodos mais curtos.
antibiótico: 20 ou 22
Quando o acesso direto à circulação central é
- Situação de urgências em adultos: faz 2
desnecessário e quando cateteres de calibre menor
acessos calibrosos de 18 ou 16, mas em
são suficientes. O acesso periférico é geralmente
geral, usa-se o 16.
mais seguro, fácil de obter e menos doloroso do que o
COR: a cor é padrão. A cor fica para fora, então pela
central. Além de requer menos materiais para sua
cor consigo saber o número do cateter do paciente.
inserção. Em pacientes em uso de anticoagulantes, o
Então guardar as cores!!!
acesso periférico permite a compressão direta dos
locais de punção e menos complicações relacionadas
ao hematoma em comparação com os locais usados
para cateteres venosos centrais.
CONTRAINDICAÇÕES: A única contraindicação

absoluta é quando a terapia apropriada pode ser
fornecida por uma via menos invasiva (por exemplo,
Polifix ou multivia e Torneirinha 3 vias ou three-way: oral). De acordo com dados observacionais, os fatores
associados à dificuldade de colocar um acesso
venoso periférico em um adulto incluem obesidade,
baixo peso e inexperiência do médico. Se a
dificuldade for prevista ou aparente quando for
necessário obter o acesso, as abordagens alternativas
incluem: Inserção de cateteres intraósseos e,
possivelmente, cateteres venosos centrais e nserção
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de cateter periférico sob orientação de recursos
auxiliares.
Tanto acessos periféricos como centrais podem utilizar
da ultrassonografia como método guia para inserção
do cateter, mas isso depende das circunstâncias
clínicas e da disponibilidade dos equipamentos
necessários.
As contraindicações para o uso de uma extremidade
específica em detrimento de outra incluem:
● Presença de uma fístula arteriovenosa (o
cateter pode alterar o fluxo sanguíneo venoso
ou danificar a fístula);
● História de mastectomia ou dissecção de
linfonodo (o cateter pode exacerbar a
drenagem linfática prejudicada);
● Entre outros.
PUNÇÃO INTRAÓSSEA:
Consiste na introdução de uma agulha na cavidade de
medula óssea. É um procedimento emergencial que
permite a administração da maioria dos medicamentos Complicações:
utilizados em emergências quando não se consegue
um acesso venoso periférico, principalmente em casos
de hemorragia e em situações de trauma. Portanto, é
uma via alternativa!!!
E deve ser mantida por curto período (devido infecção
- pode ter uma osteomielite). A punção intraóssea não
pode permanecer mais de 24 horas em cada ponto de
acesso, sendo substituída por um cateter venoso
central.
O acesso intraósseo é obtido no espaço trabecular do
ACESSO VENOSO CENTRAL:
osso.
O acesso venoso central é um procedimento que
● O acesso intraósseo pode ser obtido em
permite a inserção de cateter em vasos centrais, e a
qualquer osso grande, e os dispositivos atuais
partir disso possibilita diferentes intervenções no
permitem vários pontos específicos para
paciente, desde a administração de soro fisiológico até
realizar o acesso, incluindo o esterno.
a colocação de filtros de veia cava. O local e o tipo de
● Como os ossos não são compressíveis, o
acesso dependem tanto da anatomia do paciente
espaço intraósseo vai ficar patente, permitindo
quanto ao tipo de intervenção a ser realizada.
a obtenção de uma via prontamente
- O acesso venoso central usado em UTI ou em
disponível para infusão em casos de
pronto socorro, antigamente era chamado de
emergência.
Intracath, mas hoje é chamado de cateter
● Indicações: choque fisiológico, hipotermia,
venoso central monolumen, duplolumen (dois
múltiplos acessos intravenosos prévios, uso
lúmen que nao se comunicam) ou triplolúmen
de drogas intravenosas.
(três lúmenn) . O lúmen é o espaço.
● Contraindicações: membro fraturado, trauma
- Faz o acesso na veia jugular interna D e E (na
ósseo no local o proximal ao local de acesso,
veia jugular externa é acesso venoso
queimaduras no local, punções anteriores no
periférico) e veia subclávia D e E e veia
mesmo local, osteoporose, infecção sobre o
femoral D e E.
ponto de inserção.
- É importante fazer um acesso guiado por
USG. Com a difusão do ultrassom,
procedimentos como o acesso venoso central
tornaram-se mais seguros e eficazes, visto
que com o aparelho de ultrassom o médico
que está realizando essa tarefa consegue por
exemplo visualizar a veia em tempo real e
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guiar a inserção com maior precisão, situação o procedimento não deve ser realizado até
reduzindo significativamente os riscos. que a infecção seja resolvida. Via de regra as demais
- Triângulo de sedillot contraindicações são relativas e devem ser
individualizadas caso a caso. Duas situações em
especial merecem mais atenção, dentre elas nos
casos de coagulopatias ou trombocitopenia, a outra
situação ainda nos casos de pacientes
imunossuprimidos visto que o acesso venoso central
aumenta a chance de contaminação. Caso o local
apresente alguma injúria vascular, deve-se avaliar a
real necessidade daquele sítio e cogitar outra área.
Locais contaminados são contraindicados para a
realização do procedimento, mas locais
potencialmente contaminados devem ser avaliados
quanto ao risco inerente e a partir disso realizar ou
não o procedimento.
SARA ou SDRA é a sigla para Síndrome do

desconforto respiratório agudo, que antigamente
era chamada de síndrome da angústia respiratória
aguda (por isso SARA).
O que é importante saber dessa aula??

INDICAÇÕES:
Conceitos e definições, quadro clínico, fisiopatologia,
As principais indicações incluem:
diagnóstico e suporte inicial na urgência.
1. Acesso venoso periférico inadequado:
2. Acesso periférico incompatível com infusão:
O QUE CAUSA A SARA?
algumas medicações como vasopressores,
Um processo inflamatório que vai provocar uma
soluções hiperosmolares e agentes químicos
lesão\ quebra na barreira alvéolo capilar com
precisam ser administradas em veias centrais
alteração da permeabilidade vascular, levando ao
porque quando administrados em acessos
extravasamento de líquido proteico, gerando edema
periféricos podem causar flebite.
intersticial e alveolar com repercussões funcionais.
3. Monitoramento hemodinâmico: um cateter por
acesso central permite mensurar a pressão
venosa central, a saturação venosa de
oxihemoglobina e parâmetros cardíacos, que
podem ser mensurados a partir de cateter na
artéria pulmonar
4. Terapias extracorpóreas: Algumas terapias
requerem um acesso venoso mais calibroso
para que suporte um alto volume e fluxo,
como por exemplo as plasmaferises, ECMO,
terapias de hemodiálise e de hemofiltração
por exemplo.
5. Acessos para a inserção de dispositivos como
filtro de veia cava; colocação de stent venoso,
angioplastia venosa e terapia trombolítico
venosa; colocação de cateter na artéria
pulmonar e colocação de marca-passo. Uma das repercussões funcionais, é a disfunção na
CONTRAINDICAÇÕES: respiração, que é provocada por essa quebra de
A principal contraindicação absoluta é caso haja barreira decorrente d e um processo inflamatório (que
infecção local na área de inserção do cateter, nessa pode ser local como pneumonia ou sistêmico a sepse,
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pancreatite, grandes queimados). Esse processo tem lesão nessa estrutura, perde-se a capacidade do
inflamatório, faz ter ativação da cascata anti e alvéolo se distender. Mas isso não ocorre de maneira
pró-inflamatória e como todo processo inflamatório, global, e sim localizada. Então tem áreas perfundidas
cursa com produção a de água. O problema é que adequadamente com complacência alveolar normal e
essa água, não é água pura e sim plasma e no plasma tem áreas mal ventiladas e perfundidas normalmente
tem água, proteína e lipídio. com complacência alveolar diminuídas no mesmo
pulmão.
No capilar, vai ter alteração da permeabilidade Essa complacência pulmonar diminuída dificulta as
(aumenta a permeabilidade), tendo influxo de plasma estratégias d e ventilação mecânica, pois se tentar
para dentro do alvéolo, e então esse alvéolo fica ventilar esse paciente, eu ventilo as áreas que não
inundado de água, proteína e lipídio. É devido a isso, estão doentes , porém ventila de maneira inadequada
não ocorre troca gasosa as áreas que estão com problema e isso pode gerar
problemas.
Esse processo não acontece de uma hora para outra.
Ele é um processo progressivo. Precisa ter um evento A SARA é uma das causas de alteração de
causador, que pode ser um processo infeccioso ou complacência, mas existem várias outras. Todo
não infeccioso. Esse processo inflamatório vai sendo processo cicatricial \ fibrótico dificulta a ventilação
progressivo e geralmente nas primeiras 48h após seu mecânica
início, é o momento de agir. Depois de 48h começam
a ter outro processo inflamatório, que é a cicatrização, COMO DEFINO UM PACIENTE COM SARA?
a fibrose e depois que isso se instala, não há mais É baseado em critérios de diagnóstico.
reversão, não dá mais para fazer nada para a Hoje veremos os critérios usados desde 2012, porém
preservar o pulmão. Dentro dessas 48h pode-se tratar é importante saber que isso está sendo revisto e pode
a causa e dar o suporte inicial. ser que mude até ano que vem. Pois no COVID
CRITÉRIOS DE BERLIM:
Englobam 3 variáveis: tempo, imagem e origem.
● Momento: Início dentro de 7 dias após um
insulto clínico conhecido ou novo, ou piora dos
sintomas respiratórios. Quer dizer que o
paciente que vai evoluir com hipóxia e
necessidade de intubação , precisa ter
ocorrido dentro de 7 dias o evento que causou
isso.
HIPOXEMIA NA SDRA:
● Imagem de tórax (raio-x ou TC): presença
Um paciente com SDRA precisa ter uma troca gasosa
de opacidades bilaterais consistentes com
inadequada. Precisa ter uma hipóxia, e essa hipóxia é
edema pulmonar ou opacidades não
refratária a oferta de O2 e ventilação mecânica.
explicadas completamente por derrames,
É precisa ter relação PaO2 / FiO2 ≤ 300mmHg
atelectasias, colapso ou nódulos pulmonares.
Qualquer edema líquido no raio-x é visto como
PORQUE ESSE PACIENTE TEM HIPÓXIA?
consolidação (imagem branca, mais
Por não conseguir fazer a troca gasosa, ou seja, a
transparente). Na SARA não basta ter edema
hematose. E não faz essa hematose porque dentro do
de um lado só, precisa ser dos dois lados,
alvéolo tem água, e esse líquido dificulta a troca
então essas alterações (opacidades) precisam
gasosa e isso é chamado de shunt pulmonar. Então
ser bilaterais. Precisa descartar que seja
essa hipóxia na SARA ocorre devido ao shunt
congestão pulmonar por ICC ou outra causa
pulmonar.
congênita.
A PaO2 vai caindo progressivamente e o CO2 sobe,
● Origem do edema: Insuficiência respiratória
tendo hipercapnia, e para esse CO2 subir , a área de
não completamente explicada por insuficiência
shunt (grau de acometimento do pulmão) tem que ser
cardíaca ou sobrecarga de fluidos. Avaliação
maior, precisa ter um shunt maior que 50%.
objetiva necessária (ex. Ecocardiograma) para
excluir edema hidrostático, caso não haja
O QUE ESSE LÍQUIDO FAZ NO ALVÉOLO?
nenhum fator de risco presente.
Além de dificultar a troca gasosa, esse líquido lesa a
parede do alvéolo. Tem uma substância que deixa o
Após dar o diagnóstico de SARA, precisa estratificar a
alvéolo com paridade maior de distender e contrair
gravidade do caso.
facilmente, que é chamada de surfactante. Quando
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CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE:
Quanto menor a relação, maia grave vai ser.
● Leve: 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 com PEEP ou
CPAP ≥ 5 cmH2O
● Moderada: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 com
PEEP ≥ 5 cmH2O
● Grave: PaO2/FiO2 ≤ 100 com PEEP ≥ 5
cmH2O
Paciente precisa de PEEP (pressão expiratório final TC de paciente com SARA: veja que tem pulmão saio
positiva) de pelo menos 5!!! e pulmão doente junto, não é uma coisa homogênea
Para dar o diagnóstico de SARA o paciente precisa

estar intubado!!!!
FATORES DE RISCO:
CAUSAS DIRETAS: CAUSAS INDIRETAS:
Pneumonia Sepse (foco não pulmonar)
Aspiração de conteúdo Trauma não torácico / choque DIAGNÓSTICO:
gástrico hemorrágico ● Anamnese e Exame Físico
Contusão pulmonar Pancreatite
Lesão inalatória Queimaduras graves ● Critérios de Berlim
Quase afogamento Overdose ● Excluir edema pulmonar cardiogênico
Transfusão de hemoderivados
Edema de reperfusão
(Ecocardiograma, Cateter de Swan-Ganz)
(transplante/embolectomia)
Por ser uma síndrome, não há testes específicos para
QUADRO CLÍNICO: diagnóstico. Mas a gasometria revela hipoxemia com
Início entre 6 a 72h após o insulto inicial aumento do gradiente alvéolo arterial e piora da
O primeiro sintoma é o desconforto respiratório e relação PaO2/FiO2, que possui valor diagnóstico e
sinais de hipoxemia e sua piora é rápida prognóstico.
● Cianose (hipoxemia)
● Taquipnéia, taquicardia, uso de musculatura DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
acessória Excluir todas as doenças crônicas
● Crepitações pulmonares difusas: estertores ● Insuficiência cardíaca congestiva(ICC)
crepitantes ● Doençapulmonarintersticial
● Tosse ● Hemorragia alveolar difusa
● Dortorácica ● Doença do tecido conectivo
● Doença pulmonar induzida por drogas
Raio-x de paciente com SARA: presença de ● Neoplasias
opacidade. Veja que é difuso, distribuído ● Tuberculose endobrionquial
TRATAMENTO:
O tratamento de SDRA envolve cuidados de suporte
intensivo: uso adequado de sedativos e bloqueio
neuromuscular, posição prona, manejo hemodinâ-
mico, suporte nutricional, controle dos níveis de
glicemia, manejo adequado de possíveis infecções
associadas, profilaxia de trombose venosa profunda e
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de sangramento do trato gastrintestinal. Um manejo maior. Ao invés de gerar um gradiente pressórico de
volêmico adequado, com restrição hídrica, é almejado. 30, gera um gradiente pressórico de 15. E com isso,
Além disso, o fator desencadeante deve ser tratado de os pacientes evoluem melhor.
forma otimizada.
● Garantir nutrição adequada LESÕES OCASIONADAS PELA VENTILAÇÃO
● Controle adequado da glicemia: 140 a 180 é o MECÂNICA:
objetivo
● Profilaxia da TEV e úlcera relacionada ao
estresse e pressão
● Suporte ventilatório
● Suporte hemodinâmico: PA, volemia. Se der
muito líquido e muito volume, esse pulmão
piora, pois ele já tem edema. E se der pouco,
o rim piora. Então precisa dar a quantidade
ideal, necessária. EVITA-SE balanço hídrico
positivo, faz-se balanço hídrico zerado.
● Prevenção da PAV VENTILAÇÃO MECÂNICA DA SARA: estratégia
Tratamento específico: protetora
● Identificar e tratar causas de base ● Modos controlados (primeiras 48 a 72h)
● Suporte Ventilatório (Estratégia ventilatória ● Volume Corrente: 4 a 6 mL/Kg de peso
protetora) predito(ao invés de ser de 6 a 8, que é o que
● Restaurar e manter a função hemodinâmica se usa normalmente).
(Estratégia conservadora versus restritiva para ● Fração inspirada de oxigênio (FiO2) para
o uso de fluidos). manter SpO2 > 92%
● Manter pressão de platô ≤ 30cmH2O
DIFERENÇA DAS VENTILAÇÕES: ● Driving Pressure (Pplatô - PEEP) ≤ 15cmH2O
● FR: iniciar com 20rpm - até 35rpm (objetivo
PaCO2 < 80mmHg) e ph>7,2
● PEEP entre 5 a 10cmH2O - titular
SUPORTE VENTILATÓRIO:
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR:
● Paciente completamente sedado.
● Deve ser considerado → porém, não
obrigatório. Deve-se evitar, só fazer quando
necessário mesmo.
A ventilação mecânica protetora (VMP) é o melhor ● SDRA com PaO2/FiO2 < 150 sob sedação
tratamento para diminuição da mortalidade na SDRA. profunda
Essa estratégia de ventilação mecânica com baixos ● Pode ser feita intermitente e se não for eficaz
volu-mes correntes e baixas pressões de platô foi fazer em BIC
fortemente validada pela primeira vez em um estudo ● Cisatracúrio, Rocurônio, Pancurônio.
do ano de 2000, denominado ARMA6. E desde então ÓXIDO NÍTRICO:
se configurou como um dos trabalhos da literatura ● NÃO SE USA MAIS!!!
básica da medicina intensiva moderna, sendo a base ● Era usado em hipertensão pulmonar aguda
para o tratamento e diminuição de mortalidade dessa com disfunção de VD e em hipoxemia
síndrome tão grave. refratária na SARA
MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR:
A técnica ventilatória normal, causava maior lesão na ● Na prática não funciona muito bem, por isso
parede do alvéolo, produzindo mais inflamação ali. não é feito mais. Isso aumenta a mortalidade
Então a ventilação invasiva, que força o ar entrar, não do paciente.
ajuda se causar mais lesões ainda mais a parede.
Então começou-se a usar um volume corrente menor, Posição prona: é ventilar o paciente de bruços,
que gera uma pressão menor e então lesa menos a chamado de posição do nadador.
parede do alvéolo. O delta pressórico precisa ser ● SDRA com PaO2/FiO2 < 150 e FiO2 ≥ 60%
menor. E é isso que se faz na ventilação protetora. Em ● Precoce (até 48h)
vez de usar volume corrente maior, usa-se PEEP
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SOBREVIVENTES FICAM COM MORBIDADES:
● Alterações cognitivas (30 a 50%)
● Doenças psiquiátricas
● Declínio da capacidade física
● Disfunção pulmonar
● Complicações relacionadas a EOT
O objetivo dessa aula é identificar o paciente com

Se mesmo após posição de prona, quando volta para emergência hiperglicemia, reconhecer as suas causas
supino, piora, o que fazer? Ou quando faz posição de e saber estabilizar o paciente e fazer a reversão do
prona, esse paciente instabiliza? distúrbio.
Significa que o paciente está tão acometido, que não
tem mais alvéolo saudável. INTRODUÇÃO:
Nesses casos, fazer ECMO - A oxigenação por As principais causas de admissão em unidade de
membrana extracorpórea (ECMO) pode ser terapia intensiva (UTI) do paciente com
empregada para os casos de hipoxemia refratária descompensação de diabetes mellitus (DM) são a
(relação PaO2/FIO2 ≤ 60-80 ou acidose respiratória cetoacidose diabética (CAD) e o estado
grave por hipercapnia, com pH < 7,20 e PaCO2 acima hiperosmolar hiperglicêmico não cetótico (EHH).
de 80 mmHg), após adotadas as demais medidas Já a hiperglicemia, sem as características da CAD e
otimizadas. do EHH, pode, de uma maneira geral, ser manejada
A principal vantagem da ECMO, é a máquina de em ambiente de enfermaria.
hemodiálise para o rim. É uma modalidade
Veno-Venosa FISIOPATOLOGIA:
● Hipoxemia refratária definida por PaO2/FiO2 <
80 com FiO2 > 80% após realização de
manobras adjuvantes e de resgate para SDRA
grave
● Considerar caso a caso
Esse paciente precisa ficar anticoagulado!! E isso
geram muitas complicações, como hemorragias.
Então para indicar ECMO precisa valer a pena,
precisa que os benefícios superem os riscos.
É importante notar que essa medida demanda sua
realização em centros de referência e com experiência
em seu manejo.
S
COMPLICAÇÕES;
● Delirium
● Infecçõesnosocomiais DEFINIÇÃO:
● Trombose Venosa Profunda (TVP) A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação
● Sangramento digestivo aguda que ocorre tipicamente no diabetes tipo 1
● Desnutrição (DM1), embora também possa ocorrer em pacientes
● Perda de massa e função muscular
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com DM tipo 2 (DM2). É definida pela presença de
hiperglicemia, acidose metabólica e cetose.
A Cetoacidose Diabética (CAD) é caracterizada

pela tríade:
- Glicemia >250 mg/dL (embora raramente, em
pacientes em jejum prolongado podem ocorrer
euglicemia e até hipoglicemia)
- Cetonemia positiva (≥3,0 mmol/L) ou cetonúria
significativa (≥2+).
- Acidose metabólica (pH ≤7,3 e/ou bicarbonato
sérico ≤18 mEq/L) - excluídas outras causas
de acidose
CLÍNICA:
Diagnóstico de cetoacidose diabética A CAD tem instalação abrupta, enquanto no EHH as
euglucémica: manifestações são mais insidiosas.
- Presença de glicemia <200mg\dL, com ph < Os sintomas mais comuns são:
7,3, bicarbonato <18 mEq\L anion gap 10-12 ● Visão borrada
mEq/L e concentrações elevadas de ● Poliúria, polidipsia e perda de peso (os
cetonemia. famosos “Ps” da descompensação do DM —
pode faltar a polifagia pelo efeito dos
O Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico (EHH ou cetoácidos na inibição do apetite).
EHO) é definido por: ● Taquicardia e graus variados de desidratação
● Glicemia >600 mg/dL. (sinais físicos, como mucosa bucal seca, olho
● Hiperosmolalidade sérica (>320 mOsm/kg) fundo, redução do turgor da pele)
—> medida ou calculada ● Fadiga, astenia, prostração, sonolência, torpor
● Ausência de cetoacidose ou cetoacidose leve. e coma (mais comum no EHH).
Além desses, a CAD apresenta manifestações
Cetonúria: deve ser realizado logo após a coleta de relacionadas à presença dos cetoácidos: hálito
urina, tendo em vista o fato de que as cetonas são cetônico, cefaléia, náuseas, dor abdominal e a
substâncias voláteis. Além disso, esse exame Respiração de Kussmaul.
baseia-se na reação do nitroprussiato e mede apenas
o acetoacetato, não avaliando, assim, a presença de O que mata? Hiperglicemia ou hipoglicemia?
beta-hidroxibutirato, que é o mais produzido durante HIPOGLICEMIA!
as situações de CAD.
LEMBRANDO:
Osmolaridade plasmática (mOsm/L) = 2x [Na+] +
[glicemia (mg/dL)/18] + [ureia (mg/dL)/6]- valor de
referência- 275-290 mmol/kg (valores > 320 mosm/kg
indicam hiperosmolaridade)
Correção do Sódio devido a Hiperglicemia:
- Utiliza-se o fator de correção de redução de
1,6 meq/L na concentração sérica de sódio
para cada aumento de 100 mg/dL na
concentração plasmática de glicose.
- Na+ corrigido = (Na aferido) + 1,6 x [(glicose
em mg/dL– 100)/100]
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
● Cetose de jejum
● Cetoacidose alcoólica
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● Acidose com ânion Gap Aumentado; [AG=
Na– (HCO3 + Cl)]—> Valor normal até 12
● Acidose láctica EXAMES:
● Toxidade por AAS; Metanol; Etilenoglicol, ● Gasometria arterial e depois venosa (repetir a
Acetaminofeno (Paracetamol) cada 4 h)
● Uremia ● DEXTRO: ver glicemia e posteriormente
glicemia capilar (de preferência de 1\1 hora)
Mnemônico: Acidose metabólica para AG Aumentado ● Hemograma completo
Pode-se usar qualquer um dos abaixo, use o que for ● Potássio, sódio, fósforo, cloro e outros
mais fácil para você guardar!!! eletrólitos (dosagem sérica de K + ,
● CLITÓRIS: aprendemos esse na aula de inicialmente a cada 2 horas. Os outros a cada
nefro, então quem ja guardou, é mais fácil 12 horas)
usar esse. ● Urina tipo 1
● Cetonemia ou cetonúria: preferencialmente
dosar o beta-hidroxibutirato, pois cerca de
80% da produção de corpos cetônicos é na
forma de beta hidroxibutirato, mas as fitas
reagentes de urina só avaliam o ácido
acetoacético.
● Eletrocardiograma.
● Radiografia de tórax (procura de foco
infeccioso associado).
● KUSMALE ( Cetose; Uremia; Salicilato;
● Outros exames solicitados conforme suspeita
Metanol; Para-aldeido; lactato; etilenoglicol )
clínica.
● GOLDMARK (Glicóis (Etileno e Propileno);
Oxoproline (também chamado de Ácido
TRATAMENTO:
Piroglutâmico);L-lactato;D-lactato; Metanol;
SALA DE EMERGÊNCIA:
Aspirina; Renal (insuficiência); Ketoacidose
- MOVED: monitor + oxigênio + veia + ECG +
(cetoacidose)
Dextro
● MUD PILES, representing Methanol, Uraemia,
Diabetes, Paraldehyde, Iron (and Isoniazid),
O tratamento baseia-se em 3 pilares “VIP”:
Lactate, Ethylene glycol, and Salicylate.
● Volume, Insulina e Potássio (VIP).
● GOLD MARK. Glycols (ethylene and
No entanto, as doses e a infusão de cada um desses
propylene), Oxoproline, L-lactate, D-lactate,
componentes devem ser ajustadas criteriosamente,
Methanol, Aspirin, Renal failure, and
pois, se fizer insulina com potássio baixo, vai induzir a
Ketoacidosis.
ARRITMIAS que MATAM o paciente. Do mesmo
modo, se fizer muito volume e/ou muito bicarbonato,
FATORES PRECIPITANTES:
pode ocasionar EDEMA CEREBRAL e levar à MORTE
do paciente.
HIDRATAÇÃO:
Independentemente do resultado dos exames para
confirmar o diagnóstico, a primeira etapa será a
expansão volêmica com soro fisiológico 0,9%,
● 1000 a 1500 mL (SF 0,9%) EV aberta na
primeira hora. Seguido de 10 a 20 mL/kg por
hora (ou 1L/h) , até estabilidade
hemodinâmica. Caso estiver hipotenso ou
tiver choque repetir 1000ml ou 1500ml
Após sair do choque, na segunda hora , manter
hidratação para restaurar a volemia, deve-se levar em
consideração o sódio o paciente:
- NaCl 0,45% (misturar SF 0,9 + água destilada,
meio a meio) 250 a 500 mL/h: se o sódio
corrigido (normal ou aumentado) ≥135
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mEq/L, pelo risco de acidose hiperclorêmica); com insulina SC conforme glicemia capilar a cada 4/4
ou horas. Idealmente, o melhor momento para fazer essa
- SF 0,9% 250 a 500 mL/h : se o sódio <135 transição é logo após uma refeição.
mEq/L).
Pode-se usar solução de cristalóides balanceadas Calcula-se a dose de insulina de longa duração
como: Ringer lactato ou plasmalyte. verificando as doses de insulina nas últimas 24 horas
Quando glicemia 250mg/dl (CAD) ou 300 mg/dl (EHH) e utilizando dois terços dessa dose total ou 0,6 U/kg
→ adicionar SG5% a NaCl 0,45% ou SF0,9% (a de insulina NPH, outra forma de longa duração.
depender do valor de Sódio) - 150 a 250ml/h.
POTÁSSIO:
INSULINOTERAPIA: Deve-se iniciar a reposição de potássio sempre que K
A insulinoterapia, além de corrigir a hipoglicemia, inibe <5,3 mEq/L, desde que paciente não esteja
lipólise, cetogênese e secreção de glucagon, apresentando uma forma oligúrica de insuficiência
melhorando a cetoacidose. renal (débito urinário <50 mL/hora):
Checar sempre o potássio antes de iniciar a Insulina. - Caso o potássio inicial <3,3 mEq/L: não
A insulina terapia é realizada concomitantemente com iniciar insulina ou suspendê-la; fazer
a hidratação venosa, exceto quando o paciente reposição em 1 hora com 20 a 40 mEq de
apresenta hipocalcemia (K>3,3 mEq\L) e hipotensão potássio (1 ampola de KCl 19,1%:25 mEq).
arterial, caso em que se deve aguardar a hidratação e - Para pacientes com níveis séricos de
reposição de potássio para iniciar o uso da insulina. potássio entre 3,3 e 5,2 mEq/L, a adição de
A insulina só deve ser administrada se o nível sérico 20 a 30 mEq de potássio a cada litro de
de potássio for ≥3,3 mEq/L. SEMPRE checar o solução de hidratação dosar K a cada 2 ou 4
potássio antes de introduzir a insulina. horas
Para iniciar infusão endovenosa de insulina regular, - Em caso de hipercalemia (K ≥5,3 mEq/L):
consideramos os seguintes esquemas: iniciar insulina sem necessidade de associar
>>>bolus de 0,1 UI/kg, seguida de bomba de infusão infusão de potássio.
contínua de 0,1 UI/Kg/h. Só se inicia a insulinoterapia após níveis de K > 3,3
OU mEq/L.
>>>infusão de 0,14 UI/Kg/h sem bolus inicial
BICARBONATO:
- Fazer diluição SF 0,9% 100ml + Insulina
Não há evidências que sustentem a prescrição de
Regular 50UI BIC- ( concentração 1ml- 0,5
bicarbonato para pacientes com CAD e pH >6,9. Além
unidade de insulina )
de não se ter demonstrado qualquer benefício, pode
- Fazer diluição SF 0,9% 100ml + Insulina
aumentar o risco de hipocalemia e edema cerebral.
Regular 100UI BIC- ( concentração 1ml- 1
A reposição de bicarbonato e fósforo é uma conduta
unidade de insulina )
de exceção nas emergências hiperglicêmicas, sendo
Quando a glicemia atingir 200-250 mg/dL (CAD) ou
reservada para situações de risco aumentado de
250-300 mg/dL (EHH), a infusão deve ser reduzida
depressão miocárdica e arritmias.
pela metade, e deve-se associar soro glicosado.
Só se faz bicarbonato, em casos de pH ≤6,9, sendo
prescrito:
A glicemia capilar deve ser mensurada de 1 em 1
- fazer 100 mmol de HCO3 (100 mL de
horas, esperando-se uma queda de 50-70 mg\dL\hora.
bicarbonato de sódio 8,4%) em 400 mL de
● Caso a glicemia caia em níveis menores que
água e 20 mEq de potássio, EV, em 2 horas,
50 mg\dL\hora é recomendável dobrar a taxa
repetir até que o pH esteja >7,0.
de infusão;
Durante a infusão de bicarbonato, deve-se monitorar o
● Se ocorrer redução maior que 70 mg/dL,
pH sérico a cada 2 horas até que pH> 7,0. Ressalta-se
recomenda-se
que o principal tratamento da acidose na CAD é a
diminuir a taxa de infusão pela metade.
administração de insulina+ realizar hidratação
adequada. Nos casos em que não ocorrer correção da
A bomba de infusão pode ser desligada quando
acidose, deve-se avaliar se a infusão de insulina está
pelo menos dois dos três critérios estão presentes:
adequada, se o paciente não está hipovolêmico e se a
● pH > 7,3.
causa de descompensação está sendo tratada (p. ex.,
● Ânion-gap ≤12.
uma infecção concomitante).
● Bicarbonato ≥15.
Para desligar a bomba de infusão contínua deve-se
FÓSFORO:
esperar pelo menos 1 hora da ação da primeira dose
de insulina regular SC, e posteriormente prosseguir
KERENNY MARIANE T4A
A reposição de fósforo só é indicada em pacientes Glicemia ≤200 mg/dL e mais 2 dos seguintes critérios:
com as seguintes condições: - Anion Gap <12;
● Disfunção cardíaca grave e arritmias. - HCO3 ≥15 mEq/L;
● Fraqueza muscular - pH>7,3.
● Insuficiência respiratória Resolução do EHH:
● Rabdomiólise e anemia significativa - glicemia <300mg/dL;
● Concentração sérica < 1,0 mEq/L. - osmolalidade sérica <315 mOsm/kg;
Como repor: - recuperação de nível de consciência.
- Quando indicada, a reposição é realizada com
25 mEq de fosfato de potássio, que repõe K NÃO ESQUECER!!
além de fósforo, substituindo a solução de A primeira coisa a fazer é hidratação e ver potássio.
cloreto de potássio (KCl) + Diluído em SF ou Se jogar insulina sem ver potássio, o potássio pode
SG; abaixar mais e o paciente ter arritmia e sentir
fraqueza.
CRITÉRIOS DE RESOLUÇÃO:
Resolução da CAD:
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● Pulsos periféricos bons e simétricos; edema

em MMII +/4+ com Homans negativo e sem

A crise hipertensiva, é caracterizada por situações Tabela de pressão arterial:

Vamo começar a aula com um caso clínico:

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Desequilíbrio da auto regulação vascular:

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Passos sugeridos no manejo:

Incidência de lesão a órgão alvo: Edema agudo de

Em uma pessoa normal, o fluxo sanguíneo cerebral se

TEP é definido como uma obstrução da artéria

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O que chama a atenção??

Cerca de 25 a 50% dos pacientes que têm o primeiro HEMODINÂMICA:

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Paciente instável: não perde tempo aplicando escore

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● Cintilografia de ventilação e perfusão:

● Ecocardiograma beira-leito: precisa

>>>> Sempre preferir o que é mais rápido, fácil e tem

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Estratificação de risco - riscos de morte:

- Cirurgia: a aberta nem existe mais, nem se

TEP confirmado com instabilidade = trombólise

PRINCÍPIOS DE ABORDAGEM DAS LESÕES

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ESPESSURA PARCIAL PROFUNDA: mais

KERENNY MARIANE T4A

Avaliação secundária e medidas auxiliares:

Cuidados com a ferida:

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Principais indicações de TC:

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SNNOPPPPPPPPPP: é o menmonico que se usa

KERENNY MARIANE T4A

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O acesso venoso periférico (AVP) se dá pela

Acesso venoso periférico é feito para coleta de sangue

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CONTRAINDICAÇÕES: A única contraindicação

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SARA ou SDRA é a sigla para Síndrome do

O que é importante saber dessa aula??

Para dar o diagnóstico de SARA o paciente precisa

O objetivo dessa aula é identificar o paciente com

A Cetoacidose Diabética (CAD) é caracterizada

KERENNY MARIANE T4A

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