Ders 2
Ders 2
Ders 2
FACULDADE DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
MESTRADO EM PSICOLOGIA
Porto Alegre
Novembro, 2016
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
MESTRADO EM PSICOLOGIA
ORIENTADOR:
Prof.ª Dr.ª Margareth da Silva Oliveira
Porto Alegre
Novembro, 2016
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE PSICOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
MESTRADO EM PSICOLOGIA
COMISSÃO EXAMINADORA:
Prof.ª Dr.ª Janaína Thaís Barbosa Pacheco
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA)
Prof.ª Dr.ª Nazaré Maria de Albuquerque Hayasida
Universidade Federal do Amazonas (UFAM)
Prof.ª Dr.ª Paula Cristina Castilho Freitas
Universidade de Coimbra (UC)
Porto Alegre
Novembro, 2016
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos aqueles que fizeram este trabalho possível, iniciando pela equipe
maravilhosa que me acompanhou e ajudou a tornar este estudo realidade: Ronald Liboni,
Simone Barros, Victória Pesenti, Tahis Garrido, Andréia Podolano e Pablo Moura. Um
agradecimento especial ao Lucas Schuster de Souza, que acreditou no projeto e deu
andamento a pesquisa de follow-up. Ao Wagner de Lara Machado, pelo estímulo e preciosas
contribuições estatísticas.
À minha orientadora, Profa. Dra. Margareth da Silva Oliveira, por ter acreditado em
mim e me incentivado a entrar no mestrado. Agradeço também pelo seu suporte e apoio
constante e pela convivência cheia de desafios e aprendizado. A Tatiana Quarti Irigaray pelas
contribuições no projeto, disponibilidade e dedicação.
Agradeço aos participantes do estudo por seu tempo, interesse e dedicação. Foram
inspiradores para continuar desenvolvendo estudos que visam ao cuidado com as pessoas e
para dar sentido a todo trabalho que realizamos.
Aos queridos colegas de mestrado e aos colegas de grupo de pesquisa que dividiram
momentos difíceis do processo e momentos de convivência e alegria.
Over the past 30 years, the prevalence of obesity in the world has doubled, and according to
national surveys, about 18% of Brazilians are obese. Obesity is associated with risks to
physical and psychological health and a great share of prevention and modification of this
multifactorial condition relies on behavior changes. However, some psychological aspects
may be barriers to successful treatments, especially when eating is associated with regulation
of aversive emotional states. The Dialectical Behavior Therapy (DBT) is an approach that
conceptualize problem behaviors as effective attempts to regulate emotions in the short term,
but not effective in the long-term. Therefore, it is a central goal in DBT that individuals learn
a new repertoire of skills that help to deal with emotions. Section 1 of this study analyzes the
effects of a 10 session intervention based on DBT Skills Training on emotion regulation,
psychiatric symptoms and dysfunctional and adaptive eating behaviors in obese adults who
were randomly assigned to intervention group or to a waiting list comparison condition. This
study had measures at pre and posttest, and was quasi experimental. Inclusion criteria were
(a) BMI equal to or over 30, (b) adults aged 18 to 59 and (c) at least 8 years of formal study.
Participants were excluded if they presented (a) psychotic symptoms, (b) active suicidal
ideation or attempted suicide over the last year, (c) the use disorders substances and (d) that
had already received any treatment with DBT components. The scales used in the pretest and
posttest were Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS), Binge Eating Scale (BES),
Emotional Eating Scale (EES), Intuitive Eating Scale (IES-2), Mindful Eating Questionnaire
(MEQ) and Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS-21). The sample consisted of 31
obese subjects divided into intervention group (n = 14) and waiting list (n = 17). Based on
the large effects sizes, the results show that the intervention based on DBT skills training
might be effective in reducing the severity of binge eating, improving depressive symptoms
and increasing adaptive eating behaviors such as intuitive eating, that is, eating more
connected with physiological signals of hunger and satiety. However, the study lacks
statistical power to support strong conclusions. These results are therefore preliminary and
require replications with larger samples. Section 2 aimed to analyze the semantic equivalence
of the DERS for Brazilian Portuguese. For that, it was utilized a five-step adaptation process:
(1) translation; (2) back translation; (3) correction and semantic adaptation with the author
of the original instrument; (4) content validation by expert judges (n = 10) and; (5) assessment
by the general population through a numeric verbal scale (n = 28). The results show that the
final version had satisfactory semantic equivalence, with good comprehensibility by expert
judges and general population and final approval of the author of the original instrument.
Key-words: Dialectical Behavior Therapy; obesity; emotion regulation; binge eating;
Difficulties in Emotion Regulation Scale.
Área conforme classificação CNPq: 7.07.00.00-1 - Psychology
Sub-área conforme classificação CNPq: 70710015 - Therapeutic Intervention
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS ........................................................................................................................ 5
RESUMO ............................................................................................................................................ 6
ABSTRACT ........................................................................................................................................ 7
SUMÁRIO .................................................................................................................................. 8
RELAÇÃO DE TABELAS ................................................................................................................. 9
RELAÇÃO DE FIGURAS................................................................................................................ 10
1. APRESENTAÇÃO ..................................................................................................................... 11
1.1 Temática da Dissertação...................................................................................................... 11
1.2 Justificativa.......................................................................................................................... 28
1.3 Objetivos ............................................................................................................................. 29
1.4 Problema/Hipóteses e Questões da Pesquisa....................................................................... 30
1.5 Contexto/Campo da Pesquisa .............................................................................................. 31
1.6 Delineamento de Pesquisa ............................................................................................. 32
1.6.1 Estudo 1 - Intervenção em Grupo baseada no Treinamento de Habilidades da Terapia
Comportamental Dialética em Obesos ...................................................................................... 32
1.6.2 Estudo 2: Equivalência semântica da versão em português (Brasil) da Difficulties in
Emotion Regulation Scale – DERS ........................................................................................... 38
Referências ................................................................................................................................ 41
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................................ 49
4. ANEXOS....................................................................................................................................... 51
ANEXO A - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA DA PUCRS ...................................... 51
ANEXO B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO GRUPO
INTERVENÇÃO ...................................................................................................................... 55
ANEXO C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO GRUPO
CONTROLE ............................................................................................................................. 56
ANEXO D – FICHA DE DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS................................................ 57
ANEXO E – ESCALA TRANSVERSAL DE SINTOMAS DE NÍVEL 1 AUTOAPLICÁVEL
DO DSM-5 – ADULTO ............................................................................................................ 58
ANEXO F – EMOTIONAL EATING SCALE (EES) .............................................................. 60
ANEXO G – ESCALA DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA (ECAP) ................. 61
ANEXO H – INTUITIVE EATING SCALE (IES-2)............................................................... 63
ANEXO I – MINDFUL EATING QUESTIONNAIRE (MEQ) ............................................... 64
ANEXO J – DEPRESSION, ANXIETY AND STRESS SCALE (DASS-21) ......................... 66
ANEXO K – DIFFICULTIES IN EMOTION REGULATION SCALE (DERS) .................... 67
ANEXO L – COMPROVANTE DE SUBMISSÃO DE ARTIGO........................................... 69
RELAÇÃO DE TABELAS
1. APRESENTAÇÃO
1. APRESENTAÇÃO
A “Terceira Onda” das Terapias Cognitivo Comportamentais foi proposta por Hayes
(2004) para abarcar novas abordagens que estavam surgindo e que compartilhavam metas,
hipóteses e métodos que organizavam uma nova forma de prática clínica. A Terceira Onda
inclui um heterogêneo grupo de abordagens tais como a Terapia de Aceitação e Compromisso
(Hayes, 2004), Ativação Comportamental (Jacobson et al, 1996), Terapia Comportamental
Dialética (Linehan, 1993a), Terapia Cognitiva baseada na Atenção Plena (Segal, Williams,
& Teasdale, 2002; Williams, Russell & Russell, 2008), entre outras. Estas intervenções são
reconhecidas por sua base empírica e após Ensaios Clínicos Randomizados realizados nos
últimos 10 anos, as terapias citadas foram consideradas eficazes (Kahl, Winter, & Schweiger,
2012).
O comer emocional está relacionado ao uso da comida para alterar emoções. Assim
como a regulação emocional, o comer emocional é encontrado em populações clínicas e não
clínicas, e o contexto, intensidade e frequência da resposta de comer determinarão a
disfuncionalidade do comportamento (Macht & Simons, 2011). O princípio do comer
emocional opera através de duas vias de aprendizagem: a experiência da emoção negativa
elicia respostas de condicionamento clássico, causando vontade intensa de consumir o
alimento, o que é seguido por uma resposta operante de comer que reforça negativamente o
comportamento, pois diminui a intensidade da emoção negativa (Davis & Carter, 2009).
Os mecanismos por trás do comportamento de comer emocional podem estar
relacionados a vários fatores. Componentes genéticos, envolvendo sensibilidade no paladar,
poderiam deixar o indivíduo mais vulnerável para utilizar-se da alimentação para além da
função de nutrição (Miller & Reedy, 1990). A combinação da ampliação da oferta de
alimentos ricos em carboidratos e açúcares, com o aumento do estresse da vida, também é
uma hipótese do que pode estar influenciando o aumento do comer emocional nas sociedades
desenvolvidas (Thayer, 2001). Pela via fisiológica, os nutrientes presentes nos alimentos
afetam o metabolismo de energia e alteram níveis de hormônios e neurotransmissores, o que
poderia alterar o estado emocional, e influenciar a tendência de utilizar-se dessa alteração de
modo sistemático (Macht & Simons, 2011).
O comer emocional pode ter pelo menos três níveis (Macht & Simons, 2011). O
primeiro está relacionado ao uso do alimento para regular-se emocionalmente, motivado pela
busca de sensações prazerosas, que pode ocorrer de maneira ocasional. O segundo nível
refere-se a um consumo habitual de refeições inteiras para regular a emoção. Neste caso, os
níveis de energia também sobem, e a tensão e cansaço diminuem, provocando reforço
negativo (Macht & Dettmer, 2006). O terceiro nível refere-se a um comer emocional
compulsivo e crônico, em que grande quantidade de comida rica em açúcares e carboidratos
seria consumida e acabaria por gerar alterações neuroquímicas (Colantuoni et al., 2002),
sendo fator de risco para desenvolver obesidade (Volkow & O’Brien, 2007).
Embora tanto o comer por prazer quanto o comer para aliviar estados negativos
dividam o mesmo princípio do uso do alimento para alterar emoções, em formas mais graves
do comer emocional, o ato de comer perde as características prazerosas. O indivíduo termina
por comer de forma rápida e descontrolada, sem prestar atenção nas características do
alimento e, com frequência, sozinho. O comedor emocional mais grave sente-se estressado,
tenso, fisicamente desconfortável e com sentimento de culpa e raiva. Para que a ajuda a estes
indivíduos seja efetiva, é necessário ensinar estratégias de regulação emocional que
aumentem os sentimentos de bem-estar e prazer em relação ao alimento e ao ato de comer
(Macht & Simons, 2011).
Percebe-se o paralelo do comer emocional com o comportamento de comer
compulsivo. O comer compulsivo é definido como um episódio de ingesta de alimentos de
forma rápida e excessiva, acompanhado por uma sensação subjetiva de perda de controle e
sentimentos negativos subsequentes (APA, 2013). Um indivíduo em um episódio de comer
compulsivo pode ainda comer sozinho devido ao sentimento de vergonha, comer até se sentir
desconfortavelmente cheio e sem sentir-se fisiologicamente com fome. O DSM 5 define a
ocorrência de um Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) quando episódios
de comer compulsivo ocorrem de maneira recorrente causando sofrimento significativo e
prejuízos associados (APA, 2013).
Estudos relacionam o comer emocional e comer compulsivo à adição de substâncias,
reforçando a hipótese do condicionamento clássico (Volkow & O’Brien, 2007).
Comportamentos correspondentes ao Transtorno por Uso de Substâncias que também seriam
encontrados no comer emocional e no comer compulsivo envolveriam desenvolvimento de
tolerância, em que o indivíduo sente necessidade de consumir quantidades cada vez maiores
de comida. O indivíduo também pode apresentar estresse e disforia quando em restrição
alimentar, consumir maior quantidade de alimento que o pretendido, e possuir tentativas
fracassadas de comer menos. Além disso, demonstrar desejo intenso por comidas específicas
e importantes atividades sociais, de lazer ou ocupacionais serem prejudicadas por medo da
rejeição devido ao excesso de peso ou devido ao gasto de grande parte do tempo comendo.
Finalmente, os comportamentos se mantêm apesar do conhecimento das consequências
negativas causadas pelo consumo excessivo de comida (Davis & Carter, 2009; Volkow &
O’Brien, 2007).
De maneira similar a outras adições, a exposição prolongada a determinados
alimentos em indivíduos vulneráveis, em especial os ricos em carboidrato e açúcares, pode
resultar em consumo compulsivo, controle inibitório prejudicado e condicionamento a
estímulos relacionados à comida (Volkow & O’Brien, 2007). Estudos apontam que alimentos
ricos em açúcares liberam dopamina no núcleo accumbens (Rada, Avena, & Hoebel, 2005),
causando dependência opióide endógena, caracterizada por sintomas de abstinência na
retirada do açúcar (Colantuoni et al., 2002). Evidências sugerem que comidas calóricas e
saborosas ao paladar, como os doces, podem ser ainda mais efetivas para aliviar estados
emocionais negativos, especialmente em mulheres (Levitan & Davis, 2010).
Dentre os instrumentos utilizados para avaliação das dificuldades de regulação
emocional, destaca-se a Difficulties in Emotion Regulation Scale (DERS; Gratz & Roemer,
2004), um instrumento que se demonstrou confiável para medir mudanças na regulação
emocional ao longo do tempo (Gratz & Gunderson, 2006; Neacsiu, Eberle, Kramer,
Wiesmann, & Linehan, 2014). Estudos que utilizaram a DERS, encontraram associações
significativas entre dificuldades na regulação emocional e comportamentos de comer
compulsivo em homens e mulheres, independente da presença sintomas depressivos (Gianini,
White, & Masheb, 2013; Whiteside et al, 2007). Porém, estudos também apontam diferenças
entre os sexos, sendo que mulheres obesas apresentaram maiores déficits na consciência
emocional em comparação com controles, e a falta de consciência emocional foi relacionada
com o uso da comida como estratégia de regulação (Rommel et al., 2012). Já a maior
dificuldade na identificação e descrição de emoções foi associada ao comportamento de
comer emocional em homens obesos (Larsen, Van Strien, Eisinga, & Engels, 2006).
O comer emocional vem sendo apontado como um comportamento de risco para o
desenvolvimento de obesidade e transtornos alimentares (Crockett, Myhre, & Rokke, 2015).
O TCAP não é preditor de obesidade, mas a presença de IMCs elevados é frequente em
indivíduos com o transtorno, além disso, o TCAP piora o prognóstico da obesidade (APA,
2013). Para indivíduos obesos com comer emocional ou compulsivo, o tratamento padrão de
dieta associado a exercícios físicos pode não ser efetivo, desencadeando o efeito oposto, pois
a restrição de comida aumenta a tendência de se alimentar motivado por emoções (Match,
2008; Volkow & O’Brien, 2007). Além disso, a quebra nos padrões da dieta pode gerar
estresse, que pode ser regulado novamente através do comer emocional, criando um ciclo
vicioso (Match & Simons, 2011).
De fato, o comer emocional não seria apenas uma tentativa de regulação emocional,
mas também seria influenciado pela inabilidade do indivíduo de se regular emocionalmente
através de outras estratégias. Essa hipótese é sustentada por diversos estudos que encontraram
associações positivas entre as dificuldades na regulação emocional e o comportamento de
comer emocional (Crockett et al., 2015; Michopoulos et al., 2015; Gianini et al., 2013;
Rommel et al., 2012; Vandewalle, Moens, & Braet, 2014). Dificuldades na regulação
emocional foram preditoras de comportamentos de comer em resposta a emoções negativas,
como o tédio (Crockett et al., 2015). Devido a estas associações, estudos sugerem que intervir
nas dificuldades de regulação emocional poderia ser uma tentativa viável para a melhora do
comer emocional em obesos (Michopoulos et al., 2015).
Nesta linha, um estudo desenvolvido por Roosen e colaboradores (2012) ofereceu
uma intervenção grupal baseada no Treinamento de Habilidades da Terapia Comportamental
Dialética para um grupo de obesos com comportamento de comer emocional, mas sem
critérios para TCAP. Os resultados mostraram que o comportamento de comer emocional
diminuiu no pós-teste e se manteve menor no follow-up. Em adição a isto, o Índice de Massa
Corporal (IMC) dos participantes e os sintomas depressivos também apresentaram
diminuição significativa, mesmo que o estudo não tenha focado na perda de peso. O estudo
foi um piloto e teve como limitação a ausência de grupo controle (Roosen, et al., 2012).
Por todas as razões expostas, o comportamento alimentar relacionado a regulação de
estados emocionais negativos ou indução de estados emocionais positivos vem sendo
apontado como uma questão importante para o tratamento efetivo de perda e manutenção de
peso (Levitan & Davis, 2010). A obesidade resulta de um excesso de energia consumida em
relação à energia gasta. A medida mais utilizada para definir sobrepeso e obesidade é o IMC,
que é o resultado da equação do peso divido pela altura ao quadrado. O sobrepeso é definido
por um IMC igual ou maior que 25, e a obesidade é definida por um IMC igual ou maior do
que 30 (WHO, 2015). Entretanto, as razões para o excessivo consumo e pouco gasto de
energia podem estar relacionadas a componentes genéticos, fisiológicos, comportamentais e
ambientais, sendo a obesidade uma condição multicausal (APA, 2013). Desta forma, a
obesidade não depende exclusivamente de fatores psicológicos e não está descrita como um
transtorno no DSM-5, embora pesquisadores tenham defendido sua inclusão como um
transtorno mental devido à semelhança do comer compulsivo com o uso de substâncias
psicoativas (Volkow & O’Brien, 2007).
A obesidade é considerada pela Organização Mundial da Saúde como uma epidemia
global, e estima-se que 39% dos adultos estavam com sobrepeso e 13% com obesidade no
ano de 2014 (WHO, 2015). Em um levantamento realizado em todo o território brasileiro
com 40.853 entrevistados em 2014, foi identificado que 52,5% dos brasileiros estavam acima
do peso e 17,9% da população estava obesa, estando Porto Alegre como a quarta colocada
entre as capitais em relação ao percentual da população com excesso de peso (Malta et al.,
2014). A alta prevalência da obesidade é alarmante pois indivíduos obesos têm maior
probabilidade de desenvolver outras doenças crônicas, como hipertensão, diabetes, doenças
cardiovasculares e câncer, condições responsáveis por até 72% dos óbitos no Brasil (Malta
et al., 2014).
A relação entre a obesidade e problemas psicológicos é complexa. Evidências
apontam que tanto a obesidade poderia levar a distúrbios emocionais quanto à presença
prévia de transtornos mentais poderia levar à obesidade (Gatineau, 2011; Kivimäki et al.,
2009). Dentre esses transtornos mentais, estudos apontam os transtornos depressivos (Petry,
Barry, Pietrzak, & Wagner, 2008; Luppino et al., 2010; Scott, McGee, Wells, & Oakley
Browne, 2008) e transtornos ansiosos (Petry et al., 2008; Scott et al., 2008) como os mais
associados a obesidade. A depressão se relaciona com a obesidade de maneira positiva, sendo
que a presença de uma aumentaria o risco para o desenvolvimento da outra (Luppino et al.,
2010).
Estudos apontam que a obesidade pode levar ao desenvolvimento de transtornos
mentais devido a fatores como padrões de dieta e comer compulsivo, presença de doenças
crônicas, dores, problemas de sono, concentrações anormais de hormônios e falta de
atividade física. Fatores psicológicos, como baixa autoestima e distorções da imagem
corporal, além do estigma social que a obesidade traz também seriam contribuintes para o
desenvolvimento de distúrbios emocionais. Por outro lado, a presença prévia de transtornos
mentais pode estar relacionada a estilos de vida pouco saudáveis, redes de apoio deficientes
e também uso da comida como uma forma de regulação emocional. Esses fatores somados
ao efeito colateral das medicações psiquiátricas podem levar a um quadro de sobrepeso ou
de obesidade (Gatineau, 2011; Markowitz, Friedman, & Arent, 2008).
Um estudo internacional mostrou que o IMC elevado tem sido associado a Transtorno
de Personalidade Antissocial, Evitativa, Esquizoide, Paranoide e Obsessivo-compulsiva
(Petry et al., 2008). No Brasil, encontrou-se um resultado semelhante em relação à ansiedade
e depressão em obesos, porém este estudo foi realizado com uma amostra pequena (Verdolin
et al., 2012). Estudos indicam que Transtornos de Personalidade com características
impulsivas, como o Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) podem estar associados
a transtornos alimentares de caráter impulsivo, como o TCAP (Sansone & Sansone, 2013).
Estudos com indivíduos obesos mostram que comorbidades com o TPB variam de 2,2 a
94,1%, e a literatura aponta que existem razões para acreditar que uma parcela significativa
de obesos podem ter TPB comórbido (Sansone & Sansone, 2013).
Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética da Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul (CEP-PUCRS), reconhecido pelo Conselho Nacional de
Saúde (CNS) estando registrado com o número de CAEE 50096515.0.0000.5336.
1.6.1.1 Delineamento
Longitudinal e quase-experimental, grupo controle do tipo lista de espera.
A pesquisa foi realizada em dois tempos: pré-teste (T1) e pós-teste (T2).
1.6.1.2 Participantes
Configuraram a análise do presente estudo 31 indivíduos com obesidade, randomizados e
alocados no Grupo Intervenção (n = 14) e Lista de Espera (n = 17).
1.6.1.6 Instrumentos
a) Ficha de Dados Sociodemográficos
A ficha de dados sociodemográficos incluiu as seguintes variáveis: idade, sexo, estado civil,
escolaridade, renda, situação de moradia, ocupação atual, atividade física realizada, uso de
medicação, realização prévia de tratamentos psiquiátricos, psicológicos ou de controle de
peso.
b) Difficulties in Emotion Regulation Scale – DERS (Gratz & Roemer, 2004)
É um questionário autoaplicável que acessa elementos envolvidos nas dificuldades de
regulação emocional e é destinado à população adulta. Tem seis subescalas: Não Aceitação
da Resposta Emocional, Falta de Clareza Emocional, Acesso Limitado a Estratégias de
Regulação Emocional, Dificuldade em Controlar Impulsos, Dificuldade em manter
Comportamento Dirigido a Objetivos e Falta de Consciência Emocional. A soma dos escores
das subescalas gera um escore total, e escores altos indicam maior dificuldade na Regulação
Emocional. A versão original demonstrou alta consistência interna (α = .93). Foi adaptada
uma versão da escala em português para utilização neste estudo, descrita na Seção Empírica
II e no anexo K.
c) Escala de Compulsão Alimentar Periódica – ECAP (Freitas, Lopes, Coutinho, &
Appolinário, 2001)
É uma escala composta por três ou quatro opções que aumentam em termos de severidade de
comportamentos e cognições relacionadas a alimentação. A ECAP provê classificação da
severidade de compulsão alimentar baseada no escore dos participantes conforme os
seguintes pontos de corte: Leve/Sem Compulsão Alimentar (0-17), Compulsão Alimentar
Moderada (18-26) e Compulsão Alimentar Severa (27-46). A diferença entre a compulsão
considerada moderada ou severa é o grau e frequência de perda de controle sobre a
alimentação e a gravidade das consequências emocionais advindas do comer compulsivo. A
ECAP demonstrou alta consistência interna no estudo original (α = .85; Gormally, Black,
Daston, & Rardin, 1982).
d) Emotional Eating Scale – EES (Arnow, Kenardy, & Agras, 1995)
É um instrumento de 25 itens desenvolvido para acessar quanto o ato de comer foi motivado
por emoções negativas. Apresenta-se em uma escala likert autoaplicável, com três
subescalas: Raiva, Ansiedade e Depressão. Os respondentes avaliam o quanto sentem
vontade de comer sob emoções específicas, variando em cinco pontos desde “nenhuma
vontade de comer” até “vontade de comer irresistível”. A EES possui boa consistência interna
(α = .81) demonstrando confiabilidade na avaliação do construto (Arnow, Kenardy, & Agras,
1995; Schneider, 2012). A versão da EES em português que foi utilizada neste estudo está
em processo de adaptação por Lucena-Santos, Oliveira e e Pinto-Gouveia e está descrita no
anexo F.
e) Intuitive Eating Scale-2 (IES-2; Tylka & Kroon Van Diest, 2013)
É uma escala de auto-relato de 23 itens referentes ao comer intuitivo. Os itens são pontuados
em uma escala likert de 5 pontos que varia entre 1 (discordo fortemente) até 5 (concordo
fortemente). Altos escores indicam melhores níveis de comer intuitivo. A IES-2 demonstrou
alta confiabilidade α = .87 (Tylka & Van Diest, 2013). A versão da IES-2 em português que
foi utilizada neste estudo está em processo de adaptação por Lucena-Santos, Oliveira e Pinto-
Gouveia e está descrita no anexo H.
f) Mindful Eating Questionnaire (MEQ; Framson, et al., 2009)
É um questionário de auto-relato de 28 itens que avalia 5 domínios: Desinibição, Estímulos
Externos, Consciência, Resposta Emocional e Distração. Apresenta-se em uma escala likert
de 4 pontos que varia entre “nunca/raramente” e “quase sempre/sempre”. O questionário
original tem consistência interna de α = .64 (Framson, 2009). A versão da MEQ em português
que foi utilizada neste estudo está em processo de adaptação por Lucena-Santos, Oliveira e
Pinto-Gouveia e está descrita no anexo I.
g) Depression Anxiety Stress Scales (DASS-21; Vignola & Tucci, 2014)
É uma escala de 21 itens que avalia a severidade de sintomas de depressão, ansiedade e
estresse na última semana. Os itens são marcados em uma escala likert de 4 pontos variando
de 0 (não se aplicou de maneira alguma) até 3 (aplicou-se muito, ou na maioria do tempo).
A versão da DASS-21 utilizada neste estudo foi adaptada por Vignola e Tucci (2014) e possui
alta confiabilidade (α = .95).
h) Escala Transversal de Sintomas de Nível I Autoaplicável do DSM-5 - Adulto (APA,
2013)
É uma escala autoaplicável para avaliar 13 domínios psiquiátricos, incluindo depressão,
raiva, mania, ansiedade, sintomas somáticos, ideação suicida, psicose, distúrbio do sono,
memória, pensamentos e comportamentos repetitivos, dissociação, funcionamento da
personalidade e uso de substâncias. É composta de 23 perguntas, para cada domínio são feitas
de 1 a 3 perguntas, que variam a intensidade e frequência do comportamento apresentado (0=
nada ou de modo algum até 4= grave ou quase todos os dias). A avaliação consiste em
levantar os escores de cada domínio. A escala apresenta boa confiabilidade em estudos
conduzidos em amostras clínicas, demonstrando ser uma boa ferramenta para acompanhar
mudanças de sintomas ao longo do tempo (APA, 2013). Foi utilizada neste estudo somente
como auxílio para rastreio de transtornos psiquiátricos na triagem.
Quanto ao andamento da intervenção, cada sessão teve duração de 2h, que consistiu
em torno de 40 minutos de revisão das tarefas de casa, intervalo de 5 minutos e 1h15 de
introdução de novo material, seguindo as mesmas orientações para condução do protocolo
original. Durante a intervenção, a líder ficou responsável pela condução da sessão, ensino
das habilidades e revisão de tarefas de casa. O Colíder ajudou a controlar o tempo, garantir
que os participantes tenham material adequado e manter o grupo no foco de trabalho.
Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética da Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul (CEP-PUCRS), reconhecido pelo Conselho Nacional de
Saúde (CNS) estando registrado com o número de CAEE 50096515.0.0000.5336.
1.6.2.1 Delineamento
a) Tradução
Elaboração de duas versões traduzidas para o português, por dois tradutores independentes –
psicóloga bilíngue (T1) e tradutora profissional com especialização em inglês (T2) - a partir
da escala original em inglês.
b) Tradução Reversa
Realização de síntese das duas versões traduzidas, originando a versão T3. Esta foi retro
traduzida (back translation) para a língua inglesa por tradutor independente de área não
relacionada à temática da escala, originando a versão R1.
A versão R1 foi submetida à autora da escala original, para que a mesma verificasse a
equivalência semântica do conteúdo gerado. Foram identificados ajustes vinculados ao
conteúdo que, depois de realizados, foram adicionados à versão T3 da escala, gerando a
versão final do instrumento.
a) Participantes
b) Procedimento de Coleta
A participação dos juízes teve como objetivo avaliar o nível de entendimento dos itens do
instrumento, através de uma escala verbal numérica, respondida na plataforma online
Qualtrics. Os juízes foram instruídos a indicar em uma escala likert o grau de compreensão
das perguntas realizadas. Além disso foram disponibilizados campos para a justificativa das
respostas ou sugestão de modificações e alterações. A escala likert contou com itens de: 0 -
não entendi nada; 1 - entendi só um pouco; 2 - entendi mais ou menos; 3 - entendi quase tudo,
mas tive algumas dúvidas; 4 - Entendi quase tudo; 5 - entendi perfeitamente e não tenho
dúvidas.
a) Participantes
b) Procedimento
Utilizou-se uma escala verbal numérica, respondida na plataforma online Qualtrics. A escala
likert contou com itens de: 0 - não entendi nada; 1 - entendi só um pouco; 2 - entendi mais
ou menos; 3 - entendi quase tudo, mas tive algumas dúvidas; 4 - Entendi quase tudo; 5 -
entendi perfeitamente e não tenho dúvidas. Além disso foram disponibilizados campos para
a justificativa das respostas ou sugestão de modificações e alterações.
a) Dados Quantitativos
Os dados quantitativos, relacionados as análises de compreensão dos itens, foram analisados
segundo determinação das médias de escores de entendimentos atribuídos a cada questão,
em ambos os grupos. Calcularam-se intervalos de confiança de 95% para as médias em cada
elemento. Para geração dos intervalos adotou-se o método bootstrap com correção de vício
acelerada (BCa) para que os intervalos de confiança gerados considerem a assimetria da
distribuição. Os cálculos estatísticos foram realizados com o software SPSS versão 23.
b) Dados Qualitativos
Katterman, S. N., Kleinman, B. M., Hood, M. M., Nackers, L. M., & Corsica, J. A. (2014).
Mindfulness meditation as an intervention for binge eating, emotional eating, and
weight loss: A systematic review. Eating Behaviors, 15(2), 197–204.
http://doi.org/10.1016/j.eatbeh.2014.01.005
Feldman Barrett, L., Gross, J. J., Conner Christensen, T., & Benvenuto, M. (2001). Knowing
what you're feeling and knowing what to do about it: Mapping the relation between
emotion differentiation and emotion regulation. Cognition and Emotion, 15( 6), 713-724.
Ferguson, E. D. (2000). Motivation: A biossocial and cognitive integration of motivation and
emotion. New York: Oxford University Press.
Framson, C., Kristal, A. R., Schenk, J. M., Littman, A. J., Zeliadt, S., & Benitez, D. (2009).
Development and Validation of the Mindful Eating Questionnaire. Journal of the
American Dietetic Association, 109(8), 1439–1444.
http://doi.org/10.1016/j.jada.2009.05.006
Freitas, S., Lopes, C.S., Coutinho, W., & Appolinario, J.C. (2001). Tradução e adaptação
para o português da Escala de Compulsão Alimentar Periódica. Revista Brasileira de
Psiquiatria, 23(4), 215-220. https://dx.doi.org/10.1590/S1516-44462001000400008
Frijda, N. H. (1986). The emotions. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
Gast, J., Campbell Nielson, A., Hunt, A., & Leiker, J. J. (2015). Intuitive eating: associations
with physical activity motivation and BMI. American Journal of Health Promotion,
29(3), e91-e99. doi: 10.4278/ajhp.130305-QUAN-97
Gatineau, M., & Dent, M. (2011). Obesity and Mental Health. Oxford: National Obesity
Observatory.
Gianini, L. M., White, M. A., & Masheb, R. M. (2013). Eating Pathology, Emotion
Regulation, and Emotional Overeating in Obese Adults with Binge Eating
Disorder. Eating Behaviors, 14(3), 309–313. doi:10.1016/j.eatbeh.2013.05.008
Gormally, J., Black, S., Daston, S., & Rardin, D. (1982). The assessment of binge eating
severity among obese persons. Addictive behaviors, 7(1), 47-55. doi:10.1016/0306-
4603(82)90024-7
Gratz K.L., & Gunderson J.G. (2006). Preliminary data on an acceptance-based emotion
regulation group intervention for deliberate self-harm among women with borderline
personality disorder. Behavior Therapy, 37(1), 25-35.
Gratz, K. L., & Roemer, L. (2004). Multidimensional assessment of emotion regulation and
dysregulation: Development, factor structure, and initial validation of the Difficulties in
Emotion Regulation Scale. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 36,
41-54.
Gross, J. J. (1998a) The emerging field of emotion regulation: An integrative review. Review
of General Psychology. Special Issue: New directions in research on emotion, 2(3), 271–
299.
Gross J.J. (1998b) Antecedent- and response-focused emotion regulation: divergent
consequences for experience, expression, and physiology. Journal of Personality and
Social Psychology.;74(1):224–237.
Gross, J. J., & Barrett, L. F. (2011). Emotion Generation and Emotion Regulation: One or
Two Depends on Your Point of View. Emotion Review, 3(1), 8–16.
doi:10.1177/1754073910380974
Gross, J. J., Richards, J. M. & John, O. P. (2006). Emotion Regulation in everyday life. In
Snyder, D. K., Simpson, J.A., & Hughes, J. N. (Eds.), Emotion Regulation in couples
and families: Pathways to dysfunction and health (pp.13-35). Washington DC: American
Psychological Association.
Gross, J. J. & Thompson R.A. (2007). Emotion Regulation: Conceptual Foundations. In
Gross, J. J.(Editor), Handbook of Emotion Regulation (pp. 3-24). New York: Guilford
Press.
Gyurak, A., Gross, J. J., & Etkin, A. (2011). Explicit and Implicit Emotion Regulation: A
Dual-Process Framework. Cognition & Emotion, 25(3), 400–412.
doi:10.1080/02699931.2010.544160
Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory, and the
third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior therapy, 35(4), 639-665.
Hruby, A., & Hu, F. B. (2015). The Epidemiology of Obesity: A Big Picture.
PharmacoEconomics, 33(7), 673–689. http://doi.org/10.1007/s40273-014-0243-x
Kahl, K. G., Winter, L., & Schweiger, U. (2012). The third wave of cognitive behavioural
therapies: what is new and what is effective?. Current opinion in psychiatry, 25(6), 522-
528.
Kivimäki, M., Jokela, M., Hamer, M., Geddes, J., Ebmeier, K., Kumari, & M. Batty, G. D.
(2011). Examining Overweight and Obesity as Risk Factors for Common Mental
Disorders Using Fat Mass and Obesity-Associated (FTO) Genotype-Instrumented
Analysis: The Whitehall II Study, 1985–2004. American Journal of
Epidemiology, 173(4), 421–429. doi:10.1093/aje/kwq444
Kring, A. M., & Werner, K. H. (2004). Emotion regulation and psychopathology. In
Philippot, P. & Feldman, R. S. (Eds.), The regulation of emotion (pp. 359-385). Hove,
UK: Psychology Press.
Larsen J. K., van Strien T., Eisinga R., & Engels R. C.. (2006) Gender differences in the
association between alexithymia and emotional eating in obese individuals. Journal of
Psychosomatic Research, 60(3), 237-243.
Leehr, E. J., Krohmer, K., Schag, K., Dresler, T., Zipfel, S., & Giel, K. E. (2015). Emotion regulation
model in binge eating disorder and obesity--a systematic review. Neuroscience and
Lenz, A. S., Taylor, R., Fleming, M., & Serman, N. (2014). Effectiveness of dialectical behavior
therapy for treating eating disorders. Journal of Counseling & Development, 92(1), 26-35. DOI:
10.1002/j.1556-6676.2014.00127.x
Levitan, R. D., & Davis, C. (2010). Emotions and eating behavior: Implications for the
current obesity epidemic. University of Toronto Quarterly, 79(2), 783-799.
Linehan, M. M. (1993a). Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality
Disorder. New York: Guilford.
Linehan, M. M. (1993b). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality
Disorder. New York: Guilford.
Linehan, M. M., Bohus, M., & Lynch, T. R.(2007). Dialectical behavior therapy for pervasive
emotion dysregulation: Theoretical and practical underpinnings. In: Gross, J. J.
(Editor), Handbook of emotion regulation (pp.581–605). New York: Guilford Press.
Linehan, M. M. & Dimeff, L. (2001). Dialectical Behavior Therapy in a nutshell. The
California Psychologist, 34, 10-13.
Linehan, M. M., & Wilks, C. R. (2015). The course and evolution of dialectical behavior
therapy. American journal of psychotherapy, 69(2), 97-110.
Luppino F.S., de Wit L.M., Bouvy P.F., Stijnen T., Cuijpers P., Penninx B.W., & Zitman
F.G. (2010). Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis
of longitudinal studies. Archives General Psychiatry, 67(3), 220-229. doi:
10.1001/archgenpsychiatry.2010.2.
Macht, M. (2008). How emotions affect eating: A five-way model. Appetite. 50, 1-11.
Macht, M., & Dettmer, D. (2006). Everyday mood and emotions after eating a chocolate bar
or an apple. Appetite. 46, 332-336.
Macht, M., & Simons, G. (2011). Emotional eating. In Nyklícek, I., Vingerhoets, A.,
Zeelenberg, M. (Editors), Emotion Regulation and Well-Being (pp.281–295). New York:
Springer.
Malta, D. C., Stopa, S. R.izzato, Iser, B. P. M., Bernal, R. T. I., Claro, R. M., Nardi, A. C. F.,
Reis, A. A. C., & Monteiro, C, A, (2015). Fatores de risco e proteção para doenças
crônicas por inquérito telefônico nas capitais brasileiras, Vigitel 2014. Revista Brasileira
de Epidemiologia, 18(Suppl. 2), 238-255. https://dx.doi.org/10.1590/1980-
5497201500060021
McMain, S., Korman, L. M., & Dimeff, L. (2001), Dialectical behavior therapy and the
treatment of emotion dysregulation. Journal Clinical Psychology, 57, 183–196.
doi: 10.1002/1097-4679(200102)57:2<183::AID-JCLP5>3.0.CO;2-Y
Markowitz, S., Friedman, M. A., & Arent, S. M. (2008). Understanding the Relation Between
Obesity and Depression: Causal Mechanisms and Implications for Treatment. Clinical
Psychology: Science and Practice, 15, 1–20. doi: 10.1111/j.1468-2850.2008.00106.x
Michopoulos, V., Powers, A., Moore, C., Villarreal, S., Ressler, K. J., & Bradley, B. (2015).
The mediating role of emotion dysregulation and depression on the relationship between
childhood trauma exposure and emotional eating. Appetite. 1, 91, 129-36. doi:
10.1016/j.appet.2015.03.036.
Miller, I. J. Jr., & Reedy, F. E. Jr.(1990). Variations in human taste bud density and taste
intensity perception. Physiology Behavior, 47(6), 1213-1219.
Moor, K. R., Scott, A. J., & McIntosh, W. D. (2013). Mindful eating and its relationship to
body mass index and physical activity among university students. Mindfulness, 4(3),
269-274. DOI: 10.1007/s12671-012-0124-3
Neacsiu, A. D., Eberle, J. W., Kramer, R., Wiesmann T, & Linehan M. M. (2014). Dialectical
behavior therapy skills for transdiagnostic emotion dysregulation: a pilot randomized
controlled trial. Behavioral Research Therapy, 59, 40-51. doi:
10.1016/j.brat.2014.05.005.
Petry, N. M., Barry, D., Pietrzak, R. H., & Wagner J. A.(2008). Overweight and obesity are
associated with psychiatric disorders: results from the National Epidemiologic Survey
on Alcohol and Related Conditions. Psychosomatic Medicine, 70(3), 288-97. doi:
10.1097/PSY.0b013e3181651651.
Rada, P, Avena NM, & Hoebel, B. G. (2005). Daily bingeing on sugar repeatedly releases
dopamine in the accumbens shell. Neuroscience, 134(3), 737-744.
Reichenheim, M. E., & Moraes, C. L. (2007). Operacionalização de adaptação transcultural
de instrumentos de aferição usados em epidemiologia. Revista de Saúde Pública, 41(4),
665-673.
Rommel, D, Nandrino, J. L., Ducro, C., Andrieux, S., Delecourt, F, & Antoine, P. (2012)
Impact of emotional awareness and parental bonding on emotional eating in obese
women. Appetite, 59(1), 21-26. doi: 10.1016/j.appet.2012.03.006.
Roosen, M. A., Safer, D., Adler, S., Cebolla, A., & van Strien, T. (2012). Group dialectical
behavior therapy adapted for obese emotional eaters; a pilot study. Nutricion
Hospitalaria,27(4):1141-1147. doi: 10.3305/nh.2012.27.4.5843.
Safer, D. L., Robinson, A. H., & Jo, B. (2010). Outcome From a Randomized Controlled
Trial of Group Therapy for Binge Eating Disorder: Comparing Dialectical Behavior
Therapy Adapted for Binge Eating to an Active Comparison Group Therapy. Behavior
Therapy, 41(1), 106–120. doi:10.1016/j.beth.2009.01.006
Safer, D. L., Telch, C. F., & Agras, W. S. (2001), Dialectical behavior therapy adapted for
bulimia: A case report. International Journal Eating Disorders, 30, 101–106.
doi: 10.1002/eat.1059
Sansone, R. A., & Sansone, L. A. (2013). The relationship between borderline personality
and obesity. Innovation in Clinical Neuroscience, 10(4), 36-40.
Schneider, K. L., Panza, E., Appelhans, B. M., Whited, M. C., Oleski, J. L., & Pagoto, S. L.
(2012). The Emotional Eating Scale: Can a self-report measure predict observed
emotional eating? Appetite, 58(2), 563–566. doi:10.1016/j.appet.2012.01.012
Scott, K. M., McGee M. A., Wells, J. E., & Oakley Browne M. A. Obesity and mental
disorder in the adult general population. Journal Psychosomatic Research, 64(1), 97-
105.
Segal Z. V., Williams J. M. G., & Teasdale J. D. (2002). Mindfulness-based cognitive therapy
for depression: A new approach to preventing relapse. New York: Guilford.
Telch, C. F., Agras, W. S., & Linehan, M. M. (2000). Group dialectical behavior therapy for
binge eating disorder: A preliminary, uncontrolled trial. Behavior Therapy, 31, 569–582.
Thayer, R. E. (2001). Calm energy: how people regulate mood with food and exercise.
Oxford University Press, Oxford
Tribole, E., & Resch, E. (1995). Intuitive eating: a recovery book for the chronic dieter:
rediscover the pleasures of eating and rebuild your body image. St Martins Pr.
Tylka, T. L. (2006). Development and psychometric evaluation of a measure of intuitive
eating. Journal of Counseling Psychology, 53(2), 226. doi: 10.1037/a0030893
Tylka, T. L., & Kroon Van Diest, A. M. (2013). The Intuitive Eating Scale–2: Item
refinement and psychometric evaluation with college women and men. Journal of
Werner, K., & Gross, J. J. (2009). Emotion Regulation and Psychopathology: A Conceptual
Framework. In Kring, A. M., & Sloan, D. M. (Editors), Emotion Regulation and
Psychopathology: A Transdiagnostic Approach to Etiology and Treatment (pp.13-38).
New York: Guilford Press.
Whiteside, U., Chen, E., Neighbors, C., Hunter, D., Lo, T., & Larimer, M. (2007). Difficulties
regulating emotions: Do binge eaters have fewer strategies to modulate and tolerate
negative affect? Eating Behavior, 8(2), 162-169.
Williams, J. M. G., Russell, I., & Russell, D. (2008). Mindfulness-Based Cognitive Therapy:
Further Issues in Current Evidence and Future Research. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 76(3), 524–529. http://doi.org/10.1037/0022-006X.76.3.524
World Health Organization (2015). Obesity and overweight. Retirado de:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
Van Dyke, N., & Drinkwater, E. J. (2014). Review article relationships between intuitive
eating and health indicators: literature review. Public health nutrition, 17(08), 1757-
1766. http://dx.doi.org/10.1017/S1368980013002139
Vandewalle, J., Moens, E., & Braet, C. (2014). Comprehending emotional eating in obese
youngsters: the role of parental rejection and emotion regulation. International Journal
of Obesety, 38(4), 525-530. doi: 10.1038/ijo.2013.233.
Verdolin, L. D., Borner, A. R. S., Guedes Junior, R. O., Silva, T. F. C., & Belmonte, T. S. A.
(2012). Comparação entre a prevalência de transtornos mentais em pacientes obesos e
com sobrepeso. Science medicine, 22(1), 15-22.
Vignola, R. C. B., & Tucci, A. M. (2014). Adaptation and validation of the depression, anxiety and
stress scale (DASS) to Brazilian Portuguese. Journal of Affective Disorders, 155, 104–109.
http://doi.org/10.1016/j.jad.2013.10.031
Volkow, N. D., & O'Brien, C, P. Issues for DSM-V: should obesity be included as a brain
disorder? American Journal Psychiatry, 164(5), 708-710.
Zeeck, A., Stelzer, N., Linster, H. W., Joos, A., & Hartmann, A. (2011). Emotion and eating
in binge eating disorder and obesity. Eur. Eat. Disorders Rev., 19(5), 426-437. DOI:
10.1002/erv.1066
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Além disso, a intervenção também pode ser efetiva para a melhora de sintomas
psiquiátricos associados a obesidade, como a depressão. Os dados encontrados também
sugerem que a intervenção pode ajudar na construção de repertórios de comportamento
alimentar mais adaptativos e conectados com sinais fisiológicos de fome e saciedade.
Entretanto, estes resultados devem ser interpretados com cautela. Embora os tamanhos de
efeito indiquem diferenças expressivas, houve uma falha em rejeitar a hipótese nula. A
falta de poder estatístico é um entrave para afirmações mais robustas. Por isso, estes
resultados são preliminares e podem ajudar a apontar direções para investigações mais
aprofundadas e com amostras maiores.