Research, Society and Development, v. 9, n.

11, e94791110567, 2020

(CC BY 4.0) | ISSN 2525-3409 | DOI: http://dx.doi.org/10.33448/rsd-v9i11.10567

Uso de antibióticos na insuficiência renal: necessidade de ajustes posológicos e doses

individualizadas
Use of antibiotics in renal failure: need for dose adjustments and individualized doses
Uso de antibióticos en insuficiencia renal: necesidad de ajustes de dosis y dosis
individualizadas

Recebido: 24/11/2020 | Revisado: 25/11/2020 | Aceito: 06/12/2020 | Publicado: 09/12/2020

Fabiana Espindola Marques

ORCID: http://orcid.org/0000-0003-2052-7902
Faculdade Maurício de Nassau, Brasil
E-mail: spindolafabiana25@gmail.com
Olívia Raquel Pereira de Souza
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7509-5142
Faculdade Maurício de Nassau, Brasil
E-mail: oliviasouza8216@gmail.com
Jeamile Lima Bezerra
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-6416-8772
Faculdade Maurício de Nassau, Brasil
E-mail: jeamile@gmail.com
Jailson Carmo de Sousa
ORCID: http://orcid.org/0000.0002.0196.0295
Faculdade Maurício de Nassau, Brasil
E-mail: jailson51462@gmail.com
Sâmia Moreira de Andrade
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2310-2515
Centro Universitário Santo Agostinho, Brasil
E-mail: samia.andrade27@hotmail.com
Maurício Almeida Cunha
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9752-5035
Faculdade Pitágoras, Brasil
E-mail: mauriciocferraz@hotmail.com

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José Arimatéa de Oliveira Nery Neto
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-8239-1548
Universidade Federal do Piauí, Brasil
E-mail: arineto@outlook.com
Rodrigo Luís Taminato
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-9685-557X
Universidade Federal do Goiás, Brasil
E-mail: rodrigo.luis.japa@gmail.com
Evaldo Hipólito de Oliveira
ORCID: http://orcid.org/0000-0003-4180-012X
Universidade Federal do Piauí, Brasil
E-mail: evaldohipolito@gmail.com

Resumo
A alteração farmacocinética e farmacodinâmica de medicamentos, em virtude de
comprometimento da função renal, é frequentemente observada. Segundo a Organização
Mundial da Saúde - OMS (2015), é possível perder até 90% da função renal antes de
manifestar qualquer sintoma. O objetivo deste trabalho foi confeccionar uma tabela prática
para consulta de antibióticos que necessitam de ajustes em pacientes com insuficiência renal.
Realizou-se um estudo documental, descritivo e analítico com abordagem qualitativa a partir
da análise da farmacocinética dos antibióticos padronizados do Hospital Universitário do
Piauí buscando identificar a necessidade de ajustes de doses e frequências de uso conforme a
função renal do paciente. Para a execução do estudo foram consultadas referências descritas
em bulas para profissionais da saúde, sendo as informações comparadas às referências
descritas em guias farmacoterapêuticos dos principais hospitais de excelência do Brasil
segundo o Ministério da Saúde, e o guia Standford, além de revisões de literatura. Os
antimicrobianos foram organizados por classe farmacológica, descrevendo o ajuste da dose,
a depender do clearence de creatina, e dose suplementar após hemodiálise. Apesar das
orientações a respeito do ajuste posológico em pacientes com insuficiência renal, permanecem
ainda dúvidas, pois existem outros fatores que influenciam nessa correção como o método
dialítico empregado na hemodiálise que compreende: intermitente ou convencional,
ultrafiltração, diálise de baixa eficiência. O presente trabalho gerou uma tabela de consulta
rápida com finalidade de esclarecer dúvidas na prescrição ou dispensação dos

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antimicrobianos padronizados no hospital, promovendo assim terapêutica antimicrobiana
mais segura e eficiente.
Palavras chave: Insuficiência renal; Hemodiálise; Antibióticos.

Abstract
Pharmacokinetic and pharmacodynamic changes in medicinal products due to impaired renal
function are frequently observed. According to the World Health Organization -WHO
(2015), it is possible to lose up to 90% of renal function before manifesting any symptoms.
The aim of this study was to create a practical table for consultation of antibiotics that need
adjustment in patients with renal failure. A documentary, descriptive and analytical study
with a qualitative approach was performed based on the pharmacokinetic analysis of
standardized antibiotics at the University Hospital of Piaui, seeking to identify the need for
dose adjustments and frequency of use according to the renal function of the patient. For the
execution of the study, references described in package inserts for health professionals were
consulted, and the information compared to references described in pharmacotherapeutic
guides of the main excellence hospitals in Brazil and the Standford guide, as well as literature
reviews. Antimicrobials were organized by pharmacological class, describing dose
adjustment depending on creatine clearance and supplemental dose after hemodialysis.
Despite the guidelines regarding dosage adjustment in patients with renal failure, there are
still doubts, as there are other factors that influence this correction such as the dialysis
method used in hemodialysis that includes: intermittent or conventional, ultrafiltration, low
efficiency dialysis. The present study generated a quick consultation table to clarify doubts in
the prescription or dispensation of standardized antimicrobials in the hospital, thus promoting
safer and more efficient antimicrobial therapy.
Keywords: Renal failure; Hemodialysis; Antibiotics.

Resumen
Con frecuencia se observan los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos de los
fármacos, debido a la función renal alterada. Según la Organización Mundial de la Salud -
OMS (2015), es posible perder hasta el 90% de la función renal antes de manifestar algún
síntoma. El objetivo de este trabajo fue crear una mesa práctica de consulta de antibióticos
que necesiten ajustes en pacientes con insuficiencia renal. Se realizó un estudio documental,
descriptivo y analítico con enfoque cualitativo basado en el análisis de la farmacocinética de
antibióticos estándar en el Hospital Universitario do Piaui, buscando identificar la necesidad

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de ajustes en las dosis y frecuencia de uso de acuerdo con la función renal del paciente. Para
la ejecución del estudio se consultaron las referencias descritas en los prospectos para los
profesionales de la salud, comparándose la información con las referencias descritas en las
guías farmacoterapéuticas de los principales hospitales de excelencia de Brasil según el
Ministerio de Salud, y la guía Standford, además de las revisiones de la literatura. Los
antimicrobianos se organizaron por clase farmacológica, describiendo el ajuste de la dosis,
según el aclaramiento de creatina, y la dosis suplementaria después de la hemodiálisis. A
pesar de las pautas de ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal, quedan dudas, ya
que existen otros factores que influyen en esta corrección, como el método de diálisis
utilizado en hemodiálisis, que comprende: intermitente o convencional, ultrafiltración, diálisis
de baja eficacia. El presente trabajo generó una mesa de consulta rápida con el fin de aclarar
dudas en la prescripción o dispensación de antimicrobianos estandarizados en el hospital,
promoviendo así una terapia antimicrobiana más segura y eficiente.
Palabras clave: Insuficiencia renal; Hemodiálisis; Antibióticos.

1. Introdução

A alteração farmacocinética e farmacodinâmica de medicamentos pela função renal é

causa constante em milhões de pacientes em todo o mundo. Segundo a Organização Mundial
da Saúde - OMS (2015), é possível perder até 90% da função renal antes de manifestar
qualquer sintoma. Pessoas com doença renal crônica (DRC) em estágio avançado podem
apresentar inchaço nos tornozelos, dificuldades de concentração, diminuição do apetite,
sangue na urina ou urina turva. O funcionamento dos rins de um indivíduo pode ser afetado
por múltiplos fatores, como: sua idade, seu estado de saúde, o uso irracional de
medicamentos.
A função renal de uma pessoa pode ser comprometida com a idade avançada pois seu
metabolismo se torna mais lento, há uma perda de parte da massa muscular, o volume de água
corporal diminui, consequentemente prejudica a eliminação de metabólitos em decorrência do
acúmulo de substâncias tóxicas (Lutz et al., 2017).
A insuficiência renal é considerada um problema de saúde pública que acomete grande
parte da população, principalmente se esses indivíduos se encontram hospitalizados, onde o
risco aumenta devido às enfermidades e a baixa imunidade, além do elevado uso de
antibióticos administrados (Melo et al., 2014).
Problemas relacionados a saúde podem ocasionar alteração de função renal, como

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diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica, atualmente são as doenças crônicas mais
comuns, que, se não tratadas e monitoradas permanentemente, podem trazer como
consequências Insuficiência renal aguda ou evoluir para cronicidade (Benichel, 2017).
Os sinais e sintomas da uma insuficiência renal são silenciosos levando muitas vezes a
um diagnóstico tardio e de difícil controle. No estágio crítico da doença, o paciente precisa de
internação hospitalar e, dependendo da gravidade, é encaminhado à uma UTI. Na maioria dos
casos, quando se encontra nessa situação, a melhor alternativa é iniciar o processo de
hemodiálise que se define pela filtração glomerular, onde são eliminadas substâncias tóxicas
dos pelos rins (Rudnicki, 2014).
Inúmeros medicamentos sofrem alteração na concentração plasmática em virtude da
alteração da função renal e com a terapia hemodialítica e, dentre esses, destacam-se os
antimicrobianos. Complicações como a nefrotoxicidade, alteração na excreção renal e reações
adversas relacionados à dose podem ocorrer, levando a uma piora do quadro do indivíduo.
Nesse momento é necessário exames rotineiros para uma melhor avaliação da função renal
desse paciente e para um possível ajuste de medicamentos, principalmente se internado em
uma UTI onde sua situação é mais crítica e instável (Echeverri et al., 2018).
O Clearence de Creatinina é um dos exames mais realizados para avaliar a função dos
rins e identificar disfunções renais. É realizado através da dosagem da creatinina no sangue e
os níveis dessa substância na urina. Ela serve também para auxiliar no ajuste de doses da
terapêutica antimicrobiana, contribuindo assim para uma redução da nefrotoxicidade no
organismo do paciente (Sodré et a.l, 2014).
A maioria dos pacientes hospitalizados fazem uso de diversos tipos de antibióticos e
geralmente por um longo período, isso pode levar a uma sobrecarga renal. Um dos eventos
adversos mais comuns associados ao uso de antibióticos chama-se injuria renal que é a
toxicidade que os rins sofrem durante o tratamento à base de antimicrobianos (Lima et al.,
2015).
Segundo os argumentos mencionados, a base desse estudo foi desenvolvida a partir de
antibióticos que são alterados pela função renal do paciente, bem como o ajuste de doses dos
antibióticos, contribuindo assim para uma antibioticoterapia segura e eficaz.
O objetivo deste trabalho foi confeccionar um guia prático de consulta de antibióticos
que necessitam de ajustes em pacientes com insuficiência renal, tomando como base o ajuste
posológico conforme o Clearence de creatinina e dose suplementar pós hemodiálise quando
necessário.

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2. Metodologia

Realizou-se um estudo documental, descritivo e analítico com abordagem qualitativa

a partir da análise da farmacocinética dos antibióticos padronizados do Hospital
Universitário do Piauí (HUPI) (Pereira et al., 2018), buscando identificar a necessidade de
ajustes de doses e frequências de uso conforme a função renal do paciente. Ao todo foram
analisados 31 antimicrobianos, nas formas injetáveis, comprimidos, cápsula e suspensão.
Foram excluídos os antifúngicos e os antiparasitários.
Para a execução do estudo foram consultadas referências descritas em bulas para
profissionais da saúde publicadas no site da Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA), dos
fármacos padronizados adquiridos pelo Hospital Universitário e comparados às referências
descritas em guias farmacoterapêuticos dos principais hospitais de excelência do Brasil
segundo o Ministério da Saúde, (Albert Einstein, Sirio Libanês e Hospital Alemão Oswaldo
Cruz), guia Standford e revisões de literatura sobre a temática. As informações coletadas
foram: ajuste posológico em paciente nefropata conservador e não conservador (em
hemodiálise).
Esses dados foram então analisados e confrontados para construção de uma tabela
com o intuito de auxiliar a equipe de saúde, sobre a utilização de antimicrobianos em
pacientes renais. Na análise dos dados, observou-se algumas divergências entre as bulas e
guias dos hospitais, mas como existem diversos tipos de fabricantes, interferências podem
existir em virtude principalmente de excipientes usados na fabricação dos medicamentos.

3. Resultados e Discussão

Após a pesquisa, os antimicrobianos padronizados do Hospital Universitário do Piauí

foram organizados em uma tabela por classe: aminoglicosídeos, carbapenêmicos,
cefalosporinas, glicilciclinas, glicopeptídeos, lincosamidas, macrolídeos, nitroimidazólicos,
oxazolidinonas, penicilinas, polimixinas, quinolonas e sulfonamidas. Foram identificados os
que não necessitam de ajuste posológico independente da função renal, os que não
necessitam de ajuste mas que possuem algumas recomendações, medicamentos que precisam
de ajuste conforme o Clearence de creatinina e dose pós hemodiálise, comparando-os com os
principais guias dos hospitais (Albert Einstein, Oswaldo Cruz e Sírio Libanês).
Primeiramente os que não necessitam de ajuste independente da função renal fazem
parte a cefalexina, ceftriaxona, tigeciclina, clindamicina, polimixina e as penicilinas

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(oxacilina e penicilina G). O metronidazol e linezolida não precisam de ajuste posológico,
porém suas administrações devem ser feitas após hemodiálise, visto que o primeiro
rapidamente é eliminado e sua meia-vida diminuída para 2 horas e 30 minutos, o segundo
tem uma eliminação de 30% em uma sessão de diálise.
Na classe dos macrolídeos a azitromicina não necessita de ajuste, e se o Clearence de
creatinina for <10ml/min administrar com cautela. A eritromicina que também é um
macrolídeo não necessita de dose pós diálise pois seus níveis séricos não são alterados
significativamente.
Em relação aos glicopeptídeos a teicoplanina até o 4° dia de tratamento não necessita
de ajuste posológico, esse antibiótico não é dialisável.
Na análise foram encontrados antibióticos que não precisam de dose suplementar pós
hemodiálise, como é o caso da cefalotina, cefazolina, vancomicina, polimixina. O Guia
(Gilbert, 2016) recomenda no caso da vancomicina que se o Clcr for de 15-30ml/min e nos
dias que antecedem a hemodiálise fazer 15mg/kg se anteceder 1 dia, 25mg/kg se anteceder 2
dias e 25mg/kg se anteceder 3 dias. Já na polimixina, nos dias sem diálise administrar 75mg
dividido em 12 horas e nos dias que houver hemodiálise administrar 112,5mg. Dessa forma
haverá uma cobertura contínua do antibiótico sem a necessidade de doses extras e
diminuição da nefrotoxicidade. A seguir o Quadro 1 com o ajuste posológico para pacientes
com insuficiência renal e em hemodiálise.

Quadro 1. Ajuste posológico na insuficiência renal e após hemodiálise

Aminoglicosídeos
Amicacina
Dose/função renal normal Clearence Ajuste posológico Hemodiálise

de creatinina

a dose diária total em única dose não é

aconselhável
<50ml/min

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Doses normais
em intervalos
prolongado
7,5mg/kg a cada 18 horas administrar após hemodiálise: 5-
creatinina
7,5mg/kg a cada 48-72 horas - 2g
15mg/kg/dia dividida em 2 sérica de
cada 12-24 horas, de acordo com o
ou 3x/dia 2mg/100ml
nível sérico.
Doses dose de ataque 7,5mg/kg Manutenção a
Reduzidas a cada 12 horas: deve-se reduzir a
Intervalos
dose de ataque proporcionalmente à
Fixos entre as redução do clearance
doses

Gentamicina

Dose/função Clearence de Ajuste posológico pacientes acima de 60kg (dose habitual Hemodiálise
renal normal com intervalo prolongado)
creatinina

.>70 80mg(2ml) a cada 8 horas

35-70 80mg(2ml) a cada 12 horas

24-34 80mg(2ml) a cada 18 horas

16-23 80mg(2ml) a cada 24 horas

3mg/kg/dia No final de cada sessão
administrar 1 a 1,7mg/kg
a cada 8 horas 10-15 80mg(2ml) a cada 26 horas
ou a ou dependendo da
gravidade da infeção
cada 12 horas
5-9 80mg(2ml) a cada 48 horas
ou em

uma única dose

diária

60mg (1,5ml) pacientes com menos de 60kg

Ajuste posológico (redução da dose em intervalos de 8 horas

após a doseinicial habitual)

Porcentagem da dose habitual

≥100 100%

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6,7-8,0 80%

55-70 65%

45-55 55%

40-45 50%

35-40 40%

30-35 35%

25-30 30%

20-25 25%

15-20 20%

10-15 15%

<10 10%

Carbapenêmicos

Imipenem+cilastatina

Dose/função renal Dose diária total Clearence de creatinina Ajuste posológico Hemodiálise
normal

41-70 21-40 6-20

1g/dia 250mg a cada 8h 250mg a cada 12h 250mg a cada 12h

1,5/dia 250mg a cada 6h 250mg a cada 8h 250mg a cada 12h

2g/dia 500mg a cada 8h 250mg a cada 6h 250mg a cada 12h

3g/dia 500mg a cada 6h 500mg a cada 8h 500mg a cada 12h Administrar após
a hemodiálise e
1g a 2g 4g/dia 700mg a cada 8h 500mg a cada 6h 500mg a cada 12h
administradas em 3 a cada 12 horas a
≤ 5ml/min não
ou 4 doses diárias partir do final da
devem receber a
sessão de
menos que seja
hemodiálise.
instituída
hemodiálise.

Meropenem

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Dose/função renal normal Clearence de creatinina Ajuste posológico dose (baseada Hemodiálise
na faixa de unidade de dose de 500
mg a 2,0 g a cada 8 horas)

>50ml/min Não necessita de ajuste

500 mg a 1g por administração a Administrar dosagem

cada 8 horas 26-50ml/min 1 unidade de dose a cada 12 horas adequada baseada no
tipo e gravidade da
10-25ml/min 1/2 unidade de dose a cada 12 infecção

horas

<10ml/min 1/2 unidade de dose a cada 24

horas

Cefalosporinas

Antibióticos Dose/função renal Clearence de Ajuste posológico Hemodiálise

normal creatinina

50 – 80 Até 2g a cada 6 horas

25 – 50 Até 1,5g a cada 6 horas

Cefalotina 500mg a cada 6 horas

Dose máxima até 12g 10 – 25 Até 1g a cada 6 horas

diários

20 – 10 Até 500mg a cada 6 horas

<2 Até500ng a cada 8 horas

>55 Dose usual

35 - 54 Dose usual a cada 8 ou 12 horas

1g a cada 12 horas.

Cefazolina Dose máxima ate 6g Metade da dose usual a cada 12

diários. 11 - 34 horas

Metade da dose usual a cada 18

<10 ou 24 horas

1g a cada 6 a 8 horas 50 – 30 1 a 2g a cada 8 - 12 horas

Cefoxitina IV. Limite de dose: 12g

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por dia. Limite de dose 29 – 10 1 a 2g a cada 12 - 24 horas Administrar uma
dose

para idosos com mais adicional de 1 a 2g

de 75 anos de idade: 2 9–5 500mg a 1g a cada 12 - 24 horas após cada sessão de

g a cada 8 horas. <5 500mg a 1g a cada 24 - 48 horas hemodiálise

Cefalosporinas

Antibióticos Dose/função Clearence de creatinina Ajuste posologico Hemodiálise

renal normal

Reduzir a dose em 50% deve ser

administrada após
Cefotaxima 1 a 2g a cada 12 <10ml/min
a
horas
sessão de diálise.

Dose não deve ser superior a 2g/dia

Ceftriaxona 1 a 2g/dia a cada <10ml/min Não necessita de ajuste desde que a função
24h ou até 4g/dia hepática esteja preservada

50 1g em 12 horas

50 a 31 1g em 24 horas A dose de
manutenção
1g de 8 em 8
apropriada, deverá
horas ou 2g IV ou
Ceftazidime 30 a 16 1g em 24 horas
ser repetida após
IM de 12 em 12
cada sessão.
horas
15 a 6 0,5 em 24 horas

<5 0,5 em 48 horas

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Clearence de Ajuste posológico
creatinina

>50
2g/8h 2g/12h 2g/8h 1g/24h 500mg/12h
30-50 500mg/24h
Cefepime 1g a cada 12 2g/24h 1g/24h administr
horas ar após a
diálise

11-29 2g/24h 1g/24h 500mg/24h 500mg/24h

≤ 10 1g/24h 500mg/24h 250mg/24h 500mg/24h

Hemodiálise 500mg/24h 500mg/24h 500mg/24h 500mg/24h

Glicilciclina
Tigeciclina

Dose/função renal Clearence de creatinina Ajuste posológico Hemodiálise

normal

100mg dose inicial Não necessita de

50mg a cada 12horas ajuste

Glicopeptídeos
Antibióticos Dose/função renal Clearence de creatinina Ajuste posológico Hemodiálise
normal
Dose de ataque: 3 doses de Até o 4°dia tratamento não é necessário ajuste
400mg IV a cada 12 horas

A partir do 5° dia Diminuir a dose inicial

Dose de manutenção:400mg em 50% ou 100% a
IV ou IM uma vez ao dia
cada 2 dias
40 a 60mlmin

Teicoplanina
Administrar 1/3 da dose
<40ml/min e em
inicial ou 100% a cada 3
hemodiálise
dias
>80 500mg/6h ou 1g/12h

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50 – 80 1g a cada 1-3 dias
500mg a cada 6 horas 10 – 50 1g a cada 3-7 dias
ou 1g a cada 12 horas <10 1g a cada 7-14 dias
Diminuição acentuada 250mg a 1g/dia
Vancomicina Anuria 1g a cada 7-10 dias

Lincosamida
Clindamicina
Dose/função renal normal Clearence de creatinina Ajuste posológico Hemodiálise

2400 - 2700mg em 2, 3 ou 4 Não necessita de ajuste

doses iguais

Macrolideos
Antibiótico Dose/função renal normal Clearence de creatinina Ajuste posológico Hemodiálise

10-80ml/min Não é necessário ajuste

Administrar com cautela

Azitromicina IV 500mg EV/dia durante 1 a

2 dias
<10ml/min
10-80ml/min Não é necessário ajuste
Administrar com cautela
Azitromicina Via oral 1 comprimido de
500mg/dia durante 3 dias
<10ml/min
ou1g-2g dose única
1 g ao dia IV dividido em <30ml/min Reduzir a dose em 50%
duas doses iguais
Claritromicina Administrar dose
pós diálise
10-50ml/min Reduzir a dose em 75%
2g de eritromicina
corresponde a
Creatinina sérica acima 3g de eritromicina1000
1-2 g divididas em1-4 de 180 µmol/l ou 2,0 mg por dia. Esta dose
Eritromicina doses individuais mg/dl ou anúria diária não deve ser
ultrapassada.

Nitroimidazólico
Metronidazol
Dose/função Clearence de creatinina Ajuste posológico Hemodiálise

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renal normal

Rapidamente eliminado e a meia-

vida de eliminação reduzida a 2
500mg IV a cada 8 horas ou Não necessita de ajuste
1500mg em dose única horas e 30 minutos

Oxazolidinona
Linezolida
Dose/função Clearence de creatinina Ajuste posológico Hemodiálise
renal normal

600mg IV a cada 12 horas Não é necessário ajuste Administrar preferencialmente

após diálise

Penicilinas
Antibiótico Dose/função renal Clearence de creatinina Ajuste posológico Hemodiálise
normal
>30 mL/min Sem mudanças de
posologia

1,2 g (1 g + 200 mg) IV

10-30 mL/min dose adicional de 600
seguido de 600 mg (500 mg (500 mg + 100
Ampicilina+clavulonato 1,2 g (1 g + 200 mg) IV
mg + 100 mg) IV de 12 mg) IV pode ser
de 8 em 8 horas em 12 horas necessária durante e
no final da diálise

<10ml/min 1,2 g (1 g + 200 mg) IV

seguido de 600 mg (500
mg + 100 mg) IV a cada
24 horas
>50 250-2g/6 em 6h

Ampicilina 500mg a cada 6 horas 10-50 250 - 2g em 6/6 ou Administrar 1 a 2g a

12/12 cada 12-24 horas
250 - 2g12/12 ou 24/24
<10
1,5 g a 12 g por dia em 15-29ml/min Administrar a cada 12h diálise intermitente,
doses divididas a cada administrar após
Ampicilina+sulbactan
diálise:
6 ou 8 horas até a dose

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máxima diária de 4 g 5-14ml/min Administrar a cada 24h 1,5-3g a cada 12-24
horas

1,2-2,4 UI, dose única 10-50ml/min administrar 75% da

Benzilpenicilina dose usual
benzatina
10ml/min administrar 20-50% da
dose usual
Oxacilina 250mg a 2g,a cada 6 Não necessita de ajuste
horas.
Administrar a primeira
dose completa. As doses
seguintes devem
<10ml/min corresponder a metade da Administrar primeira
dose a cada 8-10h. dose completa. As
1.000.000 a
doses seguintes
5.000.000UI diárias,
Penicilina G cristalina devem ser reduzidas
divididas em 4 em 25- 50%
intervalos de 2 a 6 horas administradas a cada
Administrar a primeira
4-6h.
dose completa. As doses
seguintes devem
10-50ml/min corresponder a metade da
dose a cada 4-5h.
>40 Não necessita de ajuste
20 – 40 12g/1,5/g dia em doses
divididas
Piperacilina + tazobactan 12g de piperacilina+1,5 Dose adicional de
de tazobactan IV a cada 4g/500mg a cada 8 horas 2g/250mg após cada
6 ou 8 horas sessão -
<20 8g/1g/dia em doses
divididas
4g/500mg a cada 12
horas

Polimixinas
Polimixina
Dose/função renal normal Clearence de creatinina Ajuste posológico Hemodiálise
Normal ou >80% do normal 2,5mg/kg/dia
1,5mg/Kg/dia a 2,5mg/kg/dia <80% a >30% do normal 1°dia 2,5mg/kg/dia
IV a cada 12h
Após 1° dia:1,0 – 1,5mg/kg/dia
Não exceder dose diária de
2,5mg/kg/dia
<25% do normal 1° dia 2,5mg/kg/dia

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A cada 2 – 3 dias após o início:
1,0 – 1,5 mg/kg/dia

Anúria
Primeiro dia: 2,5 mg/kg/dia
A cada 5 – 7 dias após o início:
1,0 mg/kg/dia

Quinolonas
Antibióticos Dose/função renal Clearence de creatinina Ajuste posológico Hemodiálise
normal

30-50 800mg dose máxima uma Dose máxima diária

vez ao dia de 400mg/dia após
Ciprofloxacino 200mg a 400mg IV duas
o procedimento em
vezes ao dia
pacientes com
400mg dose máxima uma clearence
<30
vez ao dia <30mi/min
50 a 80 mL/min 500mg inicial 250mg/24h
após
500mg dose inicial
250mg a cada 48h
Levofloxacino 250 mg, 500 mg ou 750 20 a 49 mL/min 500mg inicial 250mg/48h
dose subsequente
mg IV após
10 a 19 mL/min 500mg inicial 250mg/48h
após
Infecção de pele e tecido subcutâneo/pneumonia/sinusite
Clearence de creatinina Ajuste posológico Hemodiálise
Clrc de 20 a 49ml/min 750mg inicial 750mg/48h após
750mg inicial
500mg a cada 48h dose subsequente
Clrc de 10 a 19ml/min 750mg inicial 500mg/48h após
Infecção complicada do trato urinário/pielonefrite aguda Levofloxacino

Clearence de creatinina Ajuste posológico Hemodiálise

Clrc de 20ml/min Clrc de 10 a Não é necessario ajuste de dose 250mg
a19ml/min inicial 250mg/48h após
Infecção não complicada do trato Não é necessário ajuste de dose
urinário

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Sulfonamidas
Sulfametoxazol+trimetropina
Dose/função renal normal Clearence de creatinina Ajuste posológico Hemodiálise

15 a 30ml/min 50% da dose

Dose usual: 8 a 20mg/kg/dia

de trimetoprima, EV,
fracionados a cada 6 a 12
horas. <15ml/min Não é recomendado -
administrar nesse tipo de
paciente

Legenda: 1 Bula do medicamento; 2 Guia Hospital Albert Einstein;3 Guia Hospital Alemão Oswaldo Cruz;4
Guia Hospital Sírio Libanês.
Fonte: Autores.

O presente trabalho teve como objetivo avaliar a necessidade de ajuste de doses de

antimicrobianos para pacientes com insuficiência renal e assim confeccionar tabela para
orientação de prescritores e demais profissionais de saúde do Hospital Universitário do
Piauí-HUPI. A importância dessa avaliação denota na falta ou falha de informação sobre os
antimicrobianos. Muitos antibióticos prescritos são depurados do organismo por meio da
eliminação renal, incluindo beta-lactâmicos, aminoglicosídeos e vancomicina. Assim, no
caso de pacientes com insuficiência renal, pode ocorrer aumento da concentração
plasmática, em consequência de menor depuração de drogas excretadas por essa via.
O tratamento de um paciente renal deve ser avaliado sob dois aspectos: o paciente
conservador, que apresenta insuficiência renal, porém, consegue controlar o quadro
adotando medidas como: o controle da pressão arterial, glicemia, medicamentos, hábitos
alimentares saudáveis, dessa forma retardando a piora renal. E o tratamento dialítico, no qual
o paciente se encontra em um estado avançado da insuficiência renal necessitando de
hemodiálise. (Souza & Oliveira, 2017).
Uma terapia antimicrobiana em indivíduos nesse estado requer muita cautela, pois
o primeiro precisa de uma análise do Clearence de creatinina para um ajuste posológico
correto desses medicamentos, enquanto no segundo caso, deve ser avaliado sob o aspecto da
hemodiálise, ou seja, conhecer quais medicamentos são passiveis de ser excretados durante
uma sessão de diálise e, se necessário, a adição de uma possível dose suplementar. Nesse
caso aprazar o antimicrobiano para ser administrado após hemodiálise é a medida mais
sensata. (Magalhães, 2014)

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O ajuste posológico dos antibióticos por si só não garante um tratamento totalmente
eficaz ao paciente. É necessário conhecimento da farmacologia desses medicamentos afim
de garantir efetividade no tratamento da infecção, contribuindo assim para que não ocorra
uma resistência bacteriana. Um exemplo disso é a Linezolida pertencente a classe das
oxazolidinonas, antibiótico de largo espectro, de alto custo, utilizado em último recurso ao
combate de Staphylococcus aureus resistentes à vancomicina, que se for administrado antes
de uma sessão de hemodiálise, 30% é excretado, comprometendo o esquema posológico.
(Pereira, et al., 2018)
Apesar das orientações a respeito de ajuste posológico e dose pós hemodiálise em
pacientes com insuficiência renal, permanecem ainda muitas dúvidas em relação a correta
dose a ser administrada, pelo qual existem fatores que influenciam no Clearence de
Creatinina, como o método dialítico empregado que compreende, hemodiálise intermitente
ou convencional, ultrafiltração, diálise de baixa eficiência. O tipo de dialisador que se for de
alto fluxo removerá moléculas maiores e com isso uma maior quantidade de fármaco será
eliminado, a característica do próprio fármaco pois se for hidrossolúvel e de baixo peso
molecular será excretado mais facilmente. (Oliveira, 2017). Assim, a terapia de substituição
renal contínua ou intermitente realizada em pacientes com insuficiência renal aguda
confunde a dosagem de antibióticos. A farmacocinética desses fármacos é altamente variável
e regimes de dosagem relevantes para a prática institucional devem ser estabelecidos.
Um estudo realizado por Freitas, (2018), identificou nos pacientes avaliados, baixas
concentrações de vancomicina ao final da sessão de diálise, o que pode levar a uma maior
mortalidade em consequência de uma provável resistência bacteriana. Em relação a
hemodiálise o guia Gilbert, (2016) recomenda que no dia que anteceder a diálise
administrar 15mg/kg; se anteceder 2 dias administrar 25mg/kg e se anteceder 3 dias
administrar 35mg/kg, ou seja, não haverá dose suplementar após diálise e sim ajustes
posológicos antes das sessões de hemodiálise. Observa-se que os guias são confusos em
relação a doses que devem ser implementadas em pacientes com vancomicina, sendo que
alguns recomendam adotar protocolos de vancocinemia para melhor avaliar a
farmacocinética clínica do fármaco e assim realizar possíveis ajustes na dose.
Dentre os aminoglicosídeos pesquisados, não é recomendada a administração da
amicacina em dose diária total em uma única tomada se o Clcr for <50ml/min. Essa
orientação é contrária aos estudos de Gilbert, (2016) e Frederico et al. (2017) que afirmam
melhoria na eficácia e segurança no uso de amicacina quando administrada uma vez ao dia,
inclusive com menor incidência para as reações adversas comuns: ototoxicidade,

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nefrotoxicidade e neurotoxicidade. A amicacina tem ação antimicrobiana concentração-
dependente, ou seja, a capacidade bactericida é mais eficaz quando são utilizadas
concentrações mais elevadas, principalmente em infecções com alta carga bacteriana. Na
prática hospitalar, observa-se comumente a prescrição de aminoglicosídeos em dose única
diária, visto essa melhoria na relação Cmax/CIM (Frederico et al., 2017).
Ao realizar a análise da Polimixina B, os guias Albert Einstein, Alemão Oswaldo
Cruz e na bula, recomenda ajuste de dose na insuficiência renal, fato que não foi orientado
no guia do hospital Sírio Libanês. Somente o hospital Albert Einstein recomenda dose
suplementar a hemodiálise. No guia Sanfor, orienta administração, nos dias de hemodiálise,
112,5mg/kg dividido em 12 horas e nos dias sem diálise, 75mg/kg em 12 horas.
Rojas (2018) relatou que a Polimixina B é encontrada em baixos níveis na urina,
devido sofrer reabsorção nos túbulos renais, em consequência disso, sua eliminação não
acontece pelos rins, fato este que pode esclarecer a não administração de dose suplementar
pós diálise (Rojas, 2018). Frederico et al. (2017) reporta que algumas drogas não
necessitam de suplementação de dose após o procedimento de hemodiálise, como a
polimixina B e a levofloxacino
Os beta-lactâmicos são antimicrobianos que possuem reações adversas importantes
e são um dos mais utilizados na clínica médica, por essa razão merecem uma atenção
especial no seu uso, pois podem provocar convulsões se administrado em doses altas,
distúrbios renais como a hipocalemia, hepatotoxicidade. Em contra partida esses
antibióticos em doses reduzidas podem provocar uma resistência bacteriana. Por tudo isso
um ajuste posológico, principalmente em pacientes com lesão renal, bem realizado garante
uma ampla cobertura do antibiótico, sem causar excessos do medicamento ao organismo do
indivíduo (Azevedo, 2014).
A ceftriaxona não necessita de ajuste em pacientes com disfunção renal desde que a
função hepática esteja preservada, pois essa cefalosporina é eliminada concomitantemente
pelo rim e pelo fígado que na falta de um órgão de excreção há aumento na compensação da
eliminação do medicamento pelo outro órgão de excreção Dessa forma não necessitando de
dose suplementar pós hemodiálise. (Frederico et. Al., 2017). Em uma depuração de
creatinina
<10ml/min a dose de ceftriaxona não deve exceder 2g/dia. Na insuficiência renal aguda o
tempo de meia-vida desse betalactâmico é de 5,8 a 8,7 para 11 horas e na insuficiência grave
em 15 horas, valores esses considerados pouco significantes segundo (Pires & Fernandes,
2018).

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Há de se considerar dentro da clínica do paciente, aqueles que tiverem insuficiência
renal aguda ocasionado por sepse, pois nesse caso, além da diminuição da filtração
glomerular, ocorre a diminuição da secreção tubular e reabsorção. O resultado será uma
menor diminuição da depuração de drogas hidrofílicas, como antibióticos β-lactâmicos,
aminoglicosídeos e glicopeptídeos, prolongando a meia vida e o potencial de toxicidade
devido a elevada concentração plasmática. Nesse caso, os fármacos podem ter necessidade
de ajuste de dose especiais. Na IRA induzida por sepse não está associada apenas à
diminuição da filtração glomerular, mas também a secreção tubular e a reabsorção.
Portanto, resultará em uma diminuição da depuração de antibióticos hidrofílicos,
prolongamento da meia-vida e potencial toxicidade a partir de concentração plasmáticas
elevadas de antibióticos e acumulações de metabólitos. Paciente que necessitarem de uma
terapia de reposição renal ou quando a IRA estiver presente, há uma necessidade de terapia
individualizada e ajuste de doses para refletir essas alterações (Pereira et al., 2018).
A relevância desse trabalho foi a confecção de um guia prático de ajuste posológico
de antibióticos em pacientes com insuficiência renal, baseada em evidencias cientificas,
contribuindo assim nos cuidados de diferentes profissionais para com o paciente renal,
garantindo uma segurança na qualidade da assistência da instituição.

4. Considerações Finais

Os antibióticos alterados diante de uma disfunção renal, pode ter consequência

negativas na clínica em virtude de subdoses, diminuindo a eficácia terapêutica e até mesmo
podendo levar a uma resistência bacteriana, assim como pela superdosagem, que pode levar
ao aparecimento de reações adversas medicamentosas, principalmente nefrotoxicidade.
O presente trabalho gerou uma tabela de consulta rápida que tem por finalidade
esclarecer as possíveis dúvidas que possam surgir na prescrição ou dispensação dos
antimicrobianos padronizados no hospital. Ressalta-se também que as informações serão
mais objetivas, promovendo melhoria no conhecimento dos profissionais de saúde
envolvidos, o que poderá trazer maior segurança na administração de doses, já que os
técnicos de a enfermagem é uma das últimas barreiras para evitar o erro de medicação no
hospital.
Contudo faz-se necessário que exista uma boa comunicação entre a equipe, no que
diz respeito aos horários da administração dos antibióticos e sessões de hemodiálise, pois se
ocorrer uma mudança de conduta ao paciente, e não houver comunicação entre a equipe, o

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tratamento do paciente poderá ficar comprometido. Nessa tabela, contemplou-se as doses
usadas em pacientes com função renal preservada, assim como de pacientes em hemodiálise.
É importante ressaltar que o presente estudo foi limitado em relação a dose
suplementar pós hemodiálise de alguns antibióticos, que em algumas fontes pesquisadas
sugere-se que se faça a dosagem sérica desses medicamentos após uma sessão de diálise
para uma melhor abordagem posológica, apesar dessa recomendação não ser prática na
instituição.
Como perspectivas de trabalhos futuros, temos uma complementação e confecção de
novos tabelas sobre outros medicamentos que serão bem aceitos, como também avaliar as
dosagens bioquímicas de ureia e creatinina dos pacientes em avaliação no Hospital.

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3, p. 17-31, set./dez.

Porcentagem de contribuição de cada autor no manuscrito

Fabiana Epindola Marques – 15%
Olívia Raquel Pereira de Souza – 15%
Jeamile Lima Bezerra – 10%
Jailson Carmo de Sousa – 10%
Sâmia Moreira de Andrade – 10%
Maurício Almeida Cunha – 10%
José Arimatéa de Oliveira Nery Neto – 10%
Rodrigo Luís Taminato – 10%
Evaldo Hipólito de Oliveira – 10%

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