1

Universidade Católica de Santos

Mestrado em Saúde Coletiva

Perfil profissional, formação e tecnologia leve no trabalho de

profissionais Médicos e Enfermeiros da Atenção Primária à Saúde

no município de Guarujá, S.P.

Josué Souza Gleriano

Santos

2014
 2

[Dados Internacionais de Catalogação]

Departamento de Bibliotecas da Universidade Católica de Santos

________________________________________________________________________________________

Gleriano, Josué Souza.

G558p Perfil profissional, formação e tecnologia leve no trabalho de profissionais
médicos e enfermeiros da atenção primária à saúde no município de Guarujá,
S.P.- / Josué Souza Gleriano; orientadora Dra. Lourdes Conceição Martins;
examinadores Prof. Dr. Alfésio Luiz Ferreira Braga, Profa. Dra. Ligia Maria
Castelo Branco da Fonseca . -- 2014.
209 f.; 30 cm

Dissertação (mestrado) – Universidade Católica de Santos, Programa de

Mestrado em Saúde Coletiva.

Bibliografia:

1. Dissertação. 2. Atenção Primária. 3. Médico. 4. Enfermeiro. I. Martins, Lourdes

conceição.
II. Braga, Alfésio Luiz Ferreira. III. Fonseca, Ligia Maria Castelo Branco da.
IV. Universidade Católica de Santos. V. Título.

CDU 1997 – 614(043.2)

________________________________________________________________________________________
 3

Universidade Católica de Santos

Mestrado em Saúde Coletiva

Perfil profissional, formação e tecnologia leve no trabalho de profissionais

Médicos e Enfermeiros da Atenção Primária à Saúde no município de Guarujá,

S.P.

Josué Souza Gleriano

Dissertação apresentada ao Programa de

Mestrado em Saúde Coletiva da Universidade
Católica de Santos como requisito parcial para
qualificação para obtenção do grau de Mestre
em Saúde Coletiva.

Área de concentração: Políticas e Práticas de

Saúde

Orientadora: Profa. Dra. Lourdes Conceição

Martins

Santos

2014
 4

“Não tenho medo de que meu tema possa, em exame mais

detalhado, parecer trivial. Receio apenas que eu possa

parecer presunçoso por ter levantando uma questão tão

vasta e tão importante”.

(CARR, 2002, p. 44)

 5

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho aos meus pais, Maria Aparecida Pereira de Souza

Gleriano e Rodolfo Gleriano, que durante todos esses anos me apoiaram e

incentivaram, vivenciaram a sublime conquista desta etapa, e que muitas vezes se

privaram de seus sonhos para a realização do meu. Presente nas horas difíceis e

alegres, grande foi à saudade nessa jornada, a preocupação com as minhas

escolhas, mas com a coragem de um guerreiro, que vocês me ensinaram, estou

conquistando o meu espaço, vencendo os obstáculos sem perder a essência que

sempre colocaram para a minha vida, “o estudo meu filho é a base de tudo, ele

ninguém te toma”.

Às minhas irmãs, Suzana Souza Gleriano e Alessandra Conceição Barbosa,

pela força que sempre me passaram e pela luz que vocês significam na minha vida.

A você, Alessandra, por ter sido essa estrela que pousou em nossa vida e

conquistou afeição e eterna gratidão.

À gestão em saúde do município de Guarujá e comuidade acadêmica para

o uso crítico do material explorado.

 6

AGRADECIMENTOS

Agradeço à minha orientadora, Profª. Drª Lourdes Conceição Martins , pela sua

paciente, escuta, compreensão, dedicação e força que direcionou para o término

deste trabalho. O aceite a menos de seis meses de uma nova pesquisa, mesmo

diante de todos os fatos abraçou a minha ideia e trouxe ao Núcleo de Tecnologia de

Educação em Saúde a pesquisa.

A banca de qualificação e defesa pela ampla contribuição no lapidar da

dissertação, pelo respeito profissional e compreensão do processo que passei.

Aos meus Professores do Programa de Pós Graduação - Mestrado em Saúde

Coletiva que durante essa jornada auxiliaram no conhecimento teórico para a

formação profissional.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

representada pela banca de seleção Profª. Drª. Denise Martin, Prof. Dr. Alfésio

Braga e Profª. Drª. Amélia Cohn por confiarem e atribuírem a responsabilidade de

bolsa de estudo.

Ao antigo grupo NEPEC - Núcleo de Estudos e Pesquisas em Condições

Sociais e Saúde Coletiva na representação da Profª. Dr.ª Rosa Maria Ferreira Pinto,

já não integra mais o programa, pela oportunidade de trabalho e contribuição em

pesquisa e construção de conhecimento.

À Profª. Drª. Amélia Cohn pela oportunidade de trabalhar um ano e seis meses

de intensa comunicação e produção científica, pela mão amiga na condução do

início dessa etapa de conhecimento, oportunidade de um ombro que acolheu as

ideias de uma nova pesquisa e mesclou áreas para conversão de um ponto em

 7

comum. Não foi o momento de término como planejávamos, mas, outros tempos

trarão novos ares distantes do constrangimento que nos causaram.

Às queridas Bárbara e Débora, que sempre me recebeu e escutou buscando o

mais rápido atendimento as minhas demandas.

A grande amiga Maria José Gomes de Aguiar percursora de incentivo e de

acolhimento na vinda para Santos, uma irmã que não mediu esforços para me

ajudar, envolvo em seu nome os agradecimentos a sua família aporte de grande

conquista.

A grande amiga Jacqueline Baraúna uma estrela que Deus guiou no dia de

prova de seleção. A preocupação, a atenção, o acolhimento em sua família estendo

eterna gratidão a você e sua família. Espaços que tranquilizaram os momentos

difíceis de adaptação.

A grande amiga Márcia Campos pelos momentos de pintura que relembramos

de São José do Rio Preto e pelo ombro de apoio aos dias queria desistir e retornar.

Aos meus pais, Rodolfo Gleriano e Maria Aparecida Pereira de Souza Gleriano,

e minhas irmãs, Suzana Souza Gleriano e Alessandra Conceição Barbosa, por

fazerem parte da minha vida e ser um exemplo a ser trilhado por mim. Sempre

apoiando e me incentivando, sem vocês e o exemplo de garra e determinação que

me ensinam sempre, não conseguiria alcançar meus objetivos.

A Universidade de Ribeirão Preto – UNAERP – Campus Guarujá pela

oportunidade de trabalho, experiência e incentivo na qualificação profissional. Aos

meus companheiros de trabalho, Claudia Périco, Mara Rúbia Ignácio, Rosely Kallil

pelo apoio e oportunidade nas trocas de experiências.

 8

A grande companheira de trabalho, uma mãe em terra santista, Profª. Ms.

Rachel Monteiro dos Santos que acolheu e não mediu esforços para que

conseguisse participar de eventos e cumprir com as atividades de nosso trabalho.

Em especial ao Sublime Pai Criador, DEUS, que proporcionou a minha vinda a

este mundo, sempre me amparando e sustentando, razão pela qual muitas das

vezes estive de pé frente aos tropeços.

 9

JOSUÉ SOUZA GLERIANO

PERFIL PROFISSIONAL, FORMAÇÃO E TECNOLOGIA LEVE NO TRABALHO

DE PROFISSIONAIS MÉDICOS E ENFERMEIROS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À

SAÚDE NO MUNICÍPIO DE GUARUJÁ, S.P.

Dissertação de Mestrado aprovado em ____/____/____.

Banca Examinadora:

_____________________________________________________________
Dra. Lourdes Conceição Martins
Orientadora

_____________________________________________________________
Prof. Dr. Alfésio Luiz Ferreira Braga

_____________________________________________________________
Profa. Dra. Ligia Maria Castelo Branco da Fonseca
 10

RESUMO

Introdução: A interseção entre saúde, educação e trabalho permeia a

institucionalização do SUS desde a sua proposta de construção. A educação
profissional em saúde conduz a formação permanente em saúde e a centralidade
das práticas e nas tecnologias do cuidado. O eixo formação para a prática e prática
para o serviço torna-se objeto desse estudo. Objetivo: Caracterizar o perfil de
médicos e enfermeiros que trabalham nas unidades de saúde pertencentes à
Atenção Primária do município de Guarujá S.P. Método: Tratou-se de uma pesquisa
aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa nº 452.727/CEP- UNAERP/2013
elaborada mediante a um estudo transversal. Participaram médicos e enfermeiros
das Unidades de Saúde que estavam com vínculo no nível de Atenção Primária a
Saúde, que não estavam de férias ou afastados por motivos de saúde, respondendo
um questionário estruturado auto-aplicado, desenvolvido pelo Telessaúde Brasil e
um complementar elaborado pelos Foi realizada a análise descritiva de todas as
variáveis do estudo. As variáveis qualitativa foram apresentadas em termos de seus
valores absolutos e relativos. As variáveis quantitativas em termos de seus valores
de tendência central e de dispersão. Para se avaliar a associação entre as
categorias de profissionais de saúde (médicos, enfermeiros) e as variáveis
qualitativas foi utilizado o teste de Qui-quadrado e o teste exato de Fisher. Para as
variáveis quantitativas a normalidade e homogeneidade das variâncias foram
avaliadas através de Kolmogorov-smirnov e Levene respectivamente. Como as
variáveis não apresentaram esses dois princípios satisfeitos, foi utilizado o teste não
paramétrico U Mann-Whitney. O nível de significância foi de 5 %. Pacote estatístico
utilizado foi SPSS for Windows 17.0. Resultados: Em relação aos sujeitos da
pesquisa exibe que os profissionais vinculados às unidades de saúde da família
tiveram maior aceite em participar. Em relação à faixa etária percebe-se que os
profissionais de saúde da família (USAFA) são mais novos que os das unidades
básicas de saúde (UBS) (p<0,05) sequência que também faz referência ao vínculo
de trabalho no município. Em relação ao vínculo de trabalho apresenta que a maior
prevalência na APS dar-se-á por CLT (p<0,05). A satisfação expressa pelos
profissionais de saúde quando analisadas em âmbito de maior prevalência é de um
nível bom, destacando apenas com relação ao sistema de serviço de saúde do
município que é avaliado como regular (p<0,05). Em relação às tecnologias leves
para o trabalho em análise geral sente-se capacitados em desempenhar a
abordagem familiar, comunitárias, o trabalho multiprofissional, as atividades de
grupo e visitas domiciliares (p<0,05). Conclusão: O conhecimento do perfil desses
profissionais integrantes do corpo de recursos humanos dos serviços de saúde
aponta necessidade de qualificação, primeiramente exposto no cenário de educação
continuada e pela falta de cursos introdutórios e de abordagens para o processo de
trabalho na APS. O cenário pode propor em relação às tecnologias de trabalho
então solicitadas na validação dos profissionais uma fragilidade no que se espera
para o nível de atenção. A estabilidade do vínculo empregatício deve ser trabalhada
com os profissionais principalmente em relação à supervisão do trabalho e da
produção para com a atenção, lembrando que os espaços de atendimento não são
apenas específicos de um olhar clínico patológico. A reflexão da clínica ampliada
deve ser tratada, em questão, como uma política de recursos humanos não somente
para a UBS.
Palavras-Chaves: Atenção Primária, Médicos, Enfermeiros.
 11

ABSTRACT

Introduction: The intersection between health, education and work permeates the
institutionalization of the NHS since its proposed construction. The professional
health education leads to permanent health education and the centrality of care
practices and technologies. The axis training to practice and practice to the service
becomes the object of this study. Objective: To characterize the profile of doctors
and nurses working in health units belonging to the Primary Care of Guarujá SP
Method: This was a study approved by the Ethics and Research Committee No. 452
727 / CEP UNAERP / 2013 prepared by A cross-sectional study. Participating
physicians and nurses in health centers were to link the level of Primary Health, who
were not on vacation or away for health reasons, answering a self-administered
structured questionnaire developed by Brazil Telehealth and was drafted by a
complementary conducted a descriptive analysis of all variables of the study. A
descriptive analysis of all variables of the study was conducted. Qualitative variables
were presented in terms of their absolute and relative values. Quantitative variables
in terms of their values of central tendency and dispersion. To evaluate the
association between categories of health professionals (doctors, nurses) and
qualitative variables the Chi-square and Fisher's exact test was used. For
quantitative variables, the normality and homogeneity of variances were assessed
using Kolmogorov-Smirnov and Levene tests, respectively. As these two variables
were not satisfied principles, the nonparametric Mann-Whitney U test was used. The
significance level was 5%. Statistical package used was SPSS for Windows 17.0.
Results: In relation to the research subjects shows that the professionals linked to
units of family health were more accepted to participate. Regarding age, one realizes
that professional family health (USAFA) are younger than those of basic health units
(BHU) (p <0.05) sequence that also references the type of employment in the city.
Regarding the type of employment shows that the higher prevalence in the APS will
occur by CLT (p <0.05). The satisfaction expressed by health professionals when
analyzed in the context of increased prevalence is a good level, highlighting only with
respect to the health service system of the municipality which is rated as fair (p
<0.05). Regarding the light for the job-analysis technologies in general feels
empowered to play a familiar approach, community, the multidisciplinary work group
activities and home visits (p <0.05). Conclusion: The knowledge of the profile of
professional members of the body of human resources in health services points need
qualification, first exposed in continuing education scenario and lack of introductory
courses and approaches to the labor process in APS. The scenario might propose in
relation to working technologies then requested the validation of professional a
weakness in what is expected for the level of attention. The stability of the
employment relationship must be worked with professionals especially in relation to
the supervision of labor and production for the attention, remembering that the
spaces of care are not just specific to a pathological clinical look. The reflection of the
expanded clinic should be treated, in question, as a human resources policy not only
to UBS.
Key Words: Primary Care Physicians, Nurses
 12

LISTA DE FIGURAS E TABELAS

Figura 1- Desafios para a construção de matrizes na formação de Recursos
Humanos em Saúde...................................................................................................20
Figura 2- Construção do recorte teórico realizado para formação da pesquisa........21
Figura 3- Representação dos marcos históricos na criação de centros de ensino para
o sistema de saúde brasileiro.....................................................................................30
Figura 4- Resumo de acontecimentos que impulsionaram o Estado a pensar no
modelo assistencial e suas propostas de formação de recursos humanos para a
saúde..........................................................................................................................33
Figura 5- Esquema estruturado a partir das reflexões da formação em saúde para o
exercício profissional..................................................................................................36
Figura 6- Apresentação da contextualização das transformações na mudança para a
formação de recursos humanos para a saúde e as críticas para o cenário atual......38
Figura 7- Dimensões do cuidado frente ao novo paradigma de estrutura enquanto
objeto de formação em enfermagem para os serviços de saúde..............................47
Figura 8- Recursos humanos em saúde..................................................................122
Figura 9- Diagrama dos fenômenos desvelados na experiência do trabalho em
equipe no Programa Saúde da Família....................................................................158
Tabela 1- Relação de Unidades de Saúde que aceitaram participar da pesquisa com
respectivos números de participantes de cada uma no município de Guarujá S.
P.................................................................................................................................60
Tabela 2- Distribuição de profissionais médicos e enfermeiros por tipo de unidade de
saúde no município de Guarujá, S.P..........................................................................63
Tabela 3- Distribuição por sexo, cor de pele, estado civil e vínculo empregatício por
profissão no município de Guarujá S.P......................................................................64
Tabela 4 – Distribuição por sexo, cor de pele, estado civil e vínculo empregatício por
profissão no município de Guarujá S.P......................................................................65
Tabela 5- Distribuição de profissionais por tipo profissão e instituição de formação no
município de Guarujá S. P..........................................................................................66
Tabela 6- Distribuição por nacionalidade médica e tipo de instituição de formação no
município de Guarujá S. P..........................................................................................66
Tabela 7- Distribuição em anos de formação dos profissionais no município de
Guarujá S.P................................................................................................................67
Tabela 8- Concentração entre as áreas de especialidades dos profissionais realizada
após a formação inicial...............................................................................................67
Tabela 9- Análise descritiva de dados biodemográficos para o médico estratificado
por tipo de unidade de saúde no município de Guarujá, 2014...................................69
 13

Tabela 10- Tabela Análise descritiva do tempo de formação de médicos estratificado

por tipo de unidade de saúde.....................................................................................70
Tabela11- Análise descritiva para os médicos das unidades de saúde no município
de Guarujá, 2014........................................................................................................71
Tabela 12- Distribuição em relação a satisfação de médicos pelo apoio restado pelo
coordenador da unidade, relacionamento entre os membros da equipe, comunidade
e seu serviço de saúde no município de Guarujá S.P................................................73
Tabela 13- Distribuição em relação a satisfação de médicos pelo trabalho na
unidade de saúde, salário, tipo de vínculo empregatício e sistema de serviço de
saúde do município de Guarujá S.P...........................................................................74
Tabela 14- Distribuição de bônus ou benefícios que médicos receberam por causa
da experiência profissional, qualificação na área e alcance de metas no município de
Guarujá S.P................................................................................................................75
Tabela 15- Análise descritiva para os médicos em relação a carga horária, locais de
trabalho, número médio de consultas e porcentagem de agendamento e tempo de
formação no município de Guarujá S.P......................................................................76
Tabela 16- Distribuição da carga horária semanal de trabalho dos profissionais
médicos nas unidades de saúde no município de Guarujá S.P.................................77
Tabela 17- Distribuição dos locais de trabalho fora da unidade de saúde dos
profissionais médicos no município de Guarujá S.P..................................................77
Tabela 18- Distribuição de horas trabalhadas por semana de médico com todos os
vínculos empregatícios no município de Guarujá S. P...............................................78
Tabela 19- Distribuição do número médio de consultas médicas por semana nas
unidades de saúde no município de Guarujá S.P......................................................78
Tabela 20- Distribuição por consultas médicas em relação a avaliação do número de
consultas agendadas e espontâneas nas unidades de saúde do município de
Guarujá S.P................................................................................................................79
Tabela 21- Relação das consultas médicas, por médicos, nas unidades de saúde do
município de Guarujá S.P...........................................................................................79
Tabela 22- Apresentação dos profissionais médicos quanto a capacidade de
desenvolvimento da abordagem familiar nas unidades de saúde no município de
Guarujá S.P................................................................................................................81
Tabela 23- Apresentação dos profissionais médicos quanto a capacidade de
desenvolver a abordagem comunitária nas unidades de saúde no município de
GuarujáS.P.................................................................................................................83
Tabela 24- Apresentação da capacidade dos profissionais médicos em desenvolver
o trabalho multidisciplinar nas unidades de saúde no município de Guarujá S.P.
....................................................................................................................................85
 14

Tabela 25- Apresentação da capacidade de profissionais médicos em desenvolver

as atividades de grupo nas unidades de saúde no município de Guarujá
S.P..............................................................................................................................87
Tabela 26- Apresentação da capacidade de profissionais médicos em desempenhar
a visita domiciliária nas unidades de saúde no município de Guarujá
S.P..............................................................................................................................88
Tabela 27- Análise descritiva de dados biodemográficos para o enfermeiro
estratificado por tipo de unidade de saúde no município de Guarujá, 2014..............90
Tabela 28- Intervalo de formação de profissionais enfermeiros das unidades de
saúde do município de Guarujá S. P..........................................................................91
Tabela 29- Análise descritiva para os profissionais enfermeiros em relação a idade,
tempo de experiência profissional no nível de atenção, tempo no município e de
formação profissional no município de Guarujá S.P. ................................................92
Tabela 30- Distribuição em relação à participação do treinamento introdutório e
coordenação de unidade de saúde de enfermeiros no município de Guarujá
S.P..............................................................................................................................93
Tabela 31- Distribuição por unidade de saúde de enfermeiros quanto à avaliação da
satisfação do apoio prestado pelo coordenador do serviço de saúde, quanto o
relacionamento entre membros da sua equipe e da comunidade com os serviço no
município de Guarujá S.P...........................................................................................94
Tabela 32- Distribuição por unidade de saúde de enfermeiros quanto a avaliação da
satisfação com o trabalho em sua unidade de saúde, com o salário, vínculo
empregatício e com o serviço de saúde do seu município em Guarujá
S.P..............................................................................................................................95
Tabela 33- Análise descritiva para as variáveis, carga horária semana de trabalho,
quantidade de locais que trabalha fora o vínculo com a unidade de saúde, hora de
trabalho de todos os vínculos, número médio de consultas por semana e
porcentagem de agendamentos de consultas e tempo de vínculo com a unidade de
saúde no município de Guarujá S.P...........................................................................95
Tabela 34- Distribuição da carga horária semanal na unidade de saúde dos
profissionais enfermeiros do município de Guarujá S.P.............................................98
Tabela 35- Distribuição da quantidade de locais de trabalho fora o vínculo com a
unidade de saúde dos profissionais enfermeiros no município de Guarujá
S.P..............................................................................................................................98
Tabela 36- Distribuição da quantidade de horas de trabalho semanal em todos os
vínculos dos profissionais enfermeiros das unidades de saúde do município de
Guarujá S.P................................................................................................................99
Tabela 37- Distribuição do número médio de consultas dos enfermeiros por semana
nas unidades de saúde do município de Guarujá S.P.............................................100
Tabela 38- Distribuição da porcentagem das consultas do enfermeiro agendadas nas
unidades de saúde no município de Guarujá S.P. ..................................................101
 15

Tabela 39- Distribuição da avaliação de enfermeiros quanto a relação do número de

consultas agendas por espontâneas no município de Guarujá
S.P............................................................................................................................101
Tabela 40- Distribuição da avaliação dos profissionais enfermeiros em relação sentir-
se capacitado para a abordagem familiar nas unidades de saúde do município de
Guarujá S.P..............................................................................................................103
Tabela 41- Distribuição da avaliação de sentir-se capacitado dos profissionais
enfermeiros referente à abordagem comunitária nas unidades de saúde do município
de Guarujá S.P.........................................................................................................105
Tabela 42- Apresenta a distribuição dos profissionais enfermeiros em relação a auto
avaliação de sentir-se capacitado para o desempenho do trabalho multiprofissional
nas unidades de saúde no município de Guarujá
S.P............................................................................................................................107
Tabela 43- Distribuição da auto avaliação dos profissionais enfermeiros em sentir-se
capacitado para a atividade de grupo no município de Guarujá
S.P............................................................................................................................109
Tabela 44- Distribuição da auto avaliação dos profissionais enfermeiros em relação a
sentir-se capacitado para a visita domiciliária nas unidades de saúde no município
de Guarujá S.P.........................................................................................................110
 16

LISTA DE ABREVIATIRAS

APS- Atenção Primária à Saúde

BIRD – Banco Internacional para Reconstrução e Desenvolvimento.

CIAEM – Comissão de avaliação do ensino médico

CNES – Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde

DAB- Departamento de Atenção Básica

DCN – Diretrizes Curriculares Nacionais

ESF – Estratégia Saúde da Família

GM- Gabinete Ministerial

MS- Ministério da Saúde

NOB/RH-SUS – Norma Operacional Básica sobre recursos humanos em saúde –

Sistema Único de Saúde.

OMS – Organização Mundial da Saúde

OPAS- Organização Pan- Americana da Saúde

PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PCAT - Primary Care Assessment Tool

PNAB- Política Nacional da Atenção Básica

PROESF – Projeto de Expansão e Consolidação Saúde da Família

PSF – Programa Saúde da Família

SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde

SUS- Sistema Único de Saúde

TECLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UNI – Projetos Uma Nova Iniciativa na Formação dos Profissionais de Saúde

WONCA – Organização dos Médicos de Família

USAFA – Unidade Saúde da Família

UBS – Unidade Básica de Saúde

 17

SUMÁRIO

1- INTRODUÇÃO .................................................................................................... 19

1.1 A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: CONCEITO HISTÓRICO PARA A

ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇOS BÁSICOS E A ESTRATÉGIA SAÚDE DA

FAMÍLIA. ................................................................................................................ 22

1.2 A EDUCAÇÃO SUPERIOR EM SAÚDE NO BRASIL: REFLEXÕES DO

PROCESSO HISTÓRICO ...................................................................................... 29

1.3 FORMAÇÃO EM SAÚDE PARA O EXERCÍCIO PROFISSIONAL. ............. 36

1.4 A MEDICINA E O TRABALHO NA SAÚDE COLETIVA. .............................. 41

1.5 A ENFERMAGEM: DEFINIÇÃO, TRABALHO NA SAÚDE COLETIVA........ 47

A FORMAÇÃO DAS EQUIPES NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA. ............. 50

1.6 AÇÕES TECNOLÓGICAS DO PROCESSO DE TRABALHO NAS

PRÁTICAS DE SAÚDE NA APS. ........................................................................... 55

2. OBJETIVO GERAL ............................................................................................... 59

2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ........................................................................... 59

3. MÉTODO DE PESQUISA ..................................................................................... 60

3.1 Tipo de Pesquisa ............................................................................................. 60

3.2 Local de Pesquisa ............................................................................................ 60

3.3 Sujeitos de Pesquisa ........................................................................................ 61

3.4 Coleta de Dados .............................................................................................. 61

3.5 Análise dos Dados ........................................................................................... 63

 18

4 RESULTADOS ....................................................................................................... 64

5 DISCUSSÃO ........................................................................................................ 112

6 CONCLUSÃO........................................................................................................174

7 REERENCIAL........................................................................................................177

ANEXO ................................................................................................................... 197

 19

1- INTRODUÇÃO

Na saúde, tanto no objeto processo saúde-doença como no campo

instrumental teórico-prático local, onde apoiam-se as práticas na organização da

produção em saúde, dada às transformações que estão ocorrendo, de maneira

significativa, leva esse setor, saúde, responder dentro de uma pluralidade de

necessidades – demandas no nível terciário nas complexidades tecnológicas e a

atuação no nível comunitário na promoção da saúde – trás para a reflexão que

somente a intervenção e recuperação do corpo biológico não têm respondido de

forma plena a essas necessidades (ROCHA, ALMEIDA, 2000; GIL, 2005).

Rocha, Almeida (2000) corroboram na análise da intensificação da

pluralidade, tentativa que do setor saúde responder as demandas por intervenções

tecnológicas de alta complexidade e especialidade presentes no nível terciário de

atenção, além de se fazer presente nos espaços cotidianos da vida das pessoas na

tentativa de proporcionar uma vida mais saudável. Remete pensarmos em uma

situação que vá além da demanda por atenção, na tocante à necessidade de

concepção da integralidade do ser humano, à qualidade de vida e à promoção da

saúde.

Desse argumento, um novo modelo assistencial vem se delineando,

compreendemos esse a partir do contexto de que, o processo mesmo que

estruturado, ocorre em sua implementação adequações para um determinado local e

sociedade, tendo por foco a família como uma unidade de cuidado entendendo,

essa, como resultado de três vínculos, conforme apontam Rocha, Almeida (2000), a

descendência, a consanguinidade e os de afinidade.

 20

A reforma sanitária em seu arcabouço teórico e jurídico conduz para a prática

na formação um ideário de “interseção” saúde, educação e trabalho para a

institucionalização do Sistema Único de Saúde (SUS). Pinheiro, Ceccim (2011)

apontam que para a educação profissional em saúde há necessidade de observar

dois pontos, esses contínuos. Um diz respeito ao “empreendimento ético-político de

pensar em formação como educação permanente em saúde” e o segundo à

“centralidade da integralidade em saúde como noção constitutiva e constituinte de

saberes e práticas”.

O primeiro conduz os cursos de formação à prática de um cotidiano de

trabalho frente às necessidades sociais e científicas justamente no momento em que

a integralidade torna-se potência para a transformação do modelo centralizador

fortemente ligado à doença como história natural.

Tomar o campo das relações de produção, essas ensino, serviço, gestão

setorial e controle social, desperta-se para a problematização como comenta

Ceccim, Feuerwerkr, (2004a) revolvendo esse despertar para a produção e não

conformação das práticas direcionadas para o quadrilátero apresentado. A figura 1

apresenta os desafios para o cenário de formação de recursos humanos em saúde

frente as demandas de custos, eficiência, eficácia na cobertura dos diversos

segmentos coletivos.

Rocha, Almeida (2000), Tomasi, et. al. (2008) comentam que os debates a

cerca dos “novos paradigmas e novos conhecimentos em busca de sistematização”

são responsáveis por conta dos impasses epistemológicos e metodológicos das

ciências da saúde quando está à frente de um objeto complexo de estudo, como é o

 21

processo saúde-doença, que remete o profissional ser capaz de fazer uma conexão

entre o processo técnico e as organizações sociais que sustentam a vida cotidiana.

Figura 1- Desafios para a construção de matrizes na formação de Recursos Humanos em Saúde

Por isso, a prática profissional deve ser repensada na esfera da relação com

a comunidade, proposta na Atenção Primária à Saúde, no constante ato

interdisciplinar quando possui como objeto o processo saúde-doença, norteador das

práticas de trabalho, sugerindo a re-construção do conhecimento na relação da

compreensão dada entre sujeito-sujeito que a epistemologia privilegia.

A década de 70, no Brasil, exprime na redefinição do campo de saberes e

práticas com o termo Saúde Coletiva, impulsionando profundas questões teóricas-

metodológicas e epistemológicas. Trata-se de uma ruptura com os modelos

cartesianos de investigação os quais reduziam as relações de causa e efeito, plano

biológico, que propunham a resolução dos problemas dentro do modelo clínico do

diagnóstico e terapia (ROCHA, ALMEIDA, 2000).

 22

A figura 2 apresenta o recorte inicial de pensamento elaborado para a

pesquisa enquanto construção teórica e para a posterior elaboração dos

instrumentos de pesquisa e análise.

Figura 2- Construção do recorte teórico realizado para formulação da pesquisa.

1.1 A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE: CONCEITO HISTÓRICO PARA A

ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇOS BÁSICOS E A ESTRATÉGIA SAÚDE DA

FAMÍLIA.

Uma imagem idealizada na sociedade, construída pela influência da medicina

hospitalar, ainda separa a proposta de anos de trabalho, na figura de um clínico

geral ou do médico de família.

Em duas concepções, a Atenção Primária em Saúde (APS), relaciona-se a

cuidados ambulatoriais na porta de entrada de um sistema de saúde ou a uma

 23

política de reorganização do modelo assistencial (CONILL, 2008). Em ensaio, Conill,

apresenta o aspecto político de reforma setorial, o que reforçamos nesse trabalho na

perspectiva de oferecer conjuntos de ponderações para facilitar ou elucidar reflexões

a cerca do tema.

A exclusão, relação entre pobreza, doença e vida urbana dada de uma

proposta de atenção mais próxima desse cenário ligado ao terreno e mais próximo

da moradia é encontrado nas propostas da “polícia médica”, na Alemanha, nos

Comitês da Revolução Francesa, Revolução Industrial Inglesa na criação de

dispensários que corroboram como complemento à ação dos hospitais. O mesmo

cenário é observado nos centros de saúde norte-americanos do início do século XX,

a disposição de serviços sociais e de saúde para a comunidade excluída,

referenciando esse atendimento a um espaço comum e delimitado de cobertura.

Atributos esses considerados essenciais para conceituar as características da

prática de atenção primária (CONILL, 2008; BAPTISTA, FAUSTO, CUNHA, 2009).

A ideia de regionalização e hierarquização dos cuidados é apresentada no

relatório Dawson, 1920, resultado de uma elaboração apresentado pelo Ministério de

Saúde do Reino Unido que ocasionou a difusão da noção do conceito de atenção

primária tão complexo que, Conill (2008), julga a necessidade longínqua de se

colocar em práticas todos os princípios, mesmo em países desenvolvidos, como o

próprio que o elaborou.

A expansão de serviços especializados, concomitante à crise gerada por

esses, conduziram na década de 70 um movimento a favor da medicina ou saúde

comunitária, nos Estados Unidos, com duas vertentes principais: os Departamentos

de Medicina Social e Preventiva ligados aos centros universitários e a “guerra à

 24

pobreza” liderada pelo Governo Federal, essa impulsionada pelo aumento de

periferias urbanas, recorrentes de outros problemas (CONILL, 2008).

A integração dos serviços locais num sistema nacional, participação,

necessidade de ações intersetoriais e a relação de saúde com desenvolvimento

econômico e social, são conceitos que a Organização Mundial da Saúde (OMS), em

1978, estava empenhada em difundir. Observam dois polos:

um tecnocrático propõe a incorporação de medidas inovadoras e de

racionalização das práticas (comunidade como fundamento das
necessidades de saúde, hierarquização, coordenação e integração
do cuidado), e de outro, participativo associado a uma maior
democratização de serviços (mudanças na divisão do saber com
ampliação da equipe, incorporação de agentes comunitários, acesso
e controle social). Três eixos principais identificam elementos que se
direcionam para: racionalização, legitimidade do Estado por meio de
políticas públicas ou uma maior democratização dos serviços
(CONILL, 1984 apud CONILL, 2008).

A ênfase na Atenção Primária e na interação dos serviços retoma o cenário

uma vez que esfria o discurso centrado no controle de custos, na competição e na
eficiência. Torna-se interessante analisar o contexto em que a intensificação da
proposta do modelo de atenção na reorganização do Sistema Único de Saúde (SUS)
resgata como estratégia de prática assistencial, ao situar elementos do contexto
internacional desde os projetos experimentais da década de 70 e a proximidade com
o movimento sanitário, até a emergência em 1994 do “Saúde da Família”, com
mudança posteriormente no status de programa para estratégia e a reorientação do
modelo proposto para a assistência (CONILL, 2008; BAPTISTA, FAUSTO, CUNHA,
2009).

Na diferença de organizar os serviços, da transferência dos cuidados

hospitalares para a esfera ambulatorial, a atenção primária adota os atributos
sugeridos por Starfield1, tais como o primeiro contato, longitudinalidade,
integralidade, coordenação, centralização na família, orientação para comunidade,

1
Recomenda-se o estudo de Starfield, B. Atenção Primária: Equilíbrio entre necessidade de saúde, serviços e
tecnologia. Brasília. Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura, Ministério da
Saúde. 2004.
 25

demostra quanto maior a orientação para esse nível de atenção menor o custo e o
desempenho na área materno-infantil. Essa concepção, orientação na atenção
primária, é incorporada no Brasil, segundo Conill (2008) por uma validação do
instrumento desenvolvido por Johns Hopkins University, o Primary Care Assessment
Tool (PCAT).

Práticas essas intensificadas a partir da década de 70, no Brasil, visando à

ampliação dos atendimentos em centros de saúde, que estivessem ligados ao
serviço público destinado a população pobre, desenhados na influência ideário do
acesso no discurso do movimento sanitário, o qual centrou as discussões nas
questões políticas e do direito à saúde.

Apesar do conhecimento acumulado com os modos de práticas e formação

de recursos Conill (2008) contribui na reflexão de que não encontrou um eco a esse
discurso no movimento, mesmo partindo de uma reforma dos sistemas
contemporâneos.

No cenário de crescimento e extensão de coberturas de cuidados primários

se aprende mais sobre a educação popular para a cidadania e se expandem as
bases universitárias de um movimento de reforma sanitária dando espaço às
populações de periferia urbana e rural nas grandes cidades e do interior.

Já não podia mais ser a simples extensão de cobertura; era preciso

alterar as relações sociais e cessar a geração de lucro empresarial
sobre a saúde das pessoas e das populações. A saúde comunitária,
então, habitava uma região hibrida entre “libertação” e “opressão”
social, contribuindo para a realização de importantes reformas
curriculares, desdobradas em muitos projetos de extensão
universitária e projetos extramuros, mas que não alteraram o modelo
de ensino, abrindo inclusive uma ova dissociação: a clínica é das
ações individuais e território de cura; as ações de promoção da
saúde, prevenção de doenças e produção da qualidade de vida são
de caráter populacional e pertencem à saúde pública (CECCIM,
CARVALHO, 2011 p. 82-3).

Uma crítica com posições inovadoras ecoa em 1980, reivindicando novas

experiências para a integração ensino-serviço deslocando o saber hospitalocêntrico

para as unidades básicas de saúde e incorporando medidas que recuperam os

 26

conteúdos das ciências humanas e sociais para as reformas curriculares (MERHY,

2002).

A experiência bem sucedida do Programa de Agentes Comunitários de Saúde

(PACS) no Nordeste, implantado em 1991, o vazio programático para a questão

assistencial no SUS e os atrativos políticos, emergem a explicação que o Programa

Saúde da Família, 1994, poderia representar mesmo para um governo neoliberal,

uma proposta para a experiência na APS, sugerindo assim que a contratação de

equipes estimularia o reordenamento do sistema de saúde e da própria atenção

básica, como uma medida de incentivo financeiro e operacional para essa reforma

(CONILL, 2008, GONÇALVES, et. al. 2009, BAPTISTA, FAUSTO, CUNHA, 2009).

Dado num primeiro momento a Saúde da Família compreendida como

programa, em documento ministerial de 1994, sequencialmente em referencial após

quatro anos passa a ser considerada para a reorientação do modelo assistencial

como estratégia nas mudanças da prática convencional de atendimento, que gerou

um preconceito em relação à tecnologia simplificada que o profissional usaria para a

sua atuação.

Acentua críticas a esses preconceitos o Banco Mundial2, ao divulga seu

relatório anual, propunha pacotes mínimos de serviços, afirmando que não era um

retrocesso de direitos o investimento na atenção primária. O mesmo, Banco Mundial,

apoia, posteriormente, o Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família

(PROESF), estruturado em três componentes, conforme Tomasi, et. al. (2008); Conill

(2008) cita: a expansão da estratégia em municípios de grande porte,

desenvolvimento de recursos humanos, monitoramento e avaliação.

2
Banco Mundial. Relatório sobre o desenvolvimento mundial, 1993: investindo em saúde. Washington DC:
Banco Mundial. 1993.
 27

Proposta essa que tinha por iniciativa fomentar a consolidação da Estratégia

Saúde da Família (ESF), na melhoria da qualidade dos processos de trabalho e

desempenho dos serviços de saúde do país, principalmente em municípios com

mais de 100 mil habitantes, dado apoio que o Banco Internacional para

Reconstrução e Desenvolvimento (BIRD) faz ao Ministério da Saúde, com o objetivo

de expandir o acesso aos serviços por meio de uma dinâmica de reorganização.

Para isso, promove investimentos na capacitação de recursos humanos na tentativa

de efetivação do desempenho profissional, incorporando ao processo o

planejamento, monitoramento e avaliação. Investimentos esses que contemplam a

área de estruturação para a organização dos serviços, principalmente por intermédio

de Sistemas de Informação e Avaliação (DAB, s/d).

A Portaria 2.488 GM/MS altera a 648 GM/MS aprova a Política Nacional de

Atenção Básica e propõe como fundamentos e diretrizes um caráter substitutivo nas

práticas convencionais de assistência por um novo processo de trabalho, centrado

na vigilância em saúde. Contudo torna-se necessário:

I - ter território adstrito sobre o mesmo, de forma a permitir o

planejamento, a programação descentralizada e o desenvolvimento
de ações setoriais e intersetoriais com impacto na situação, nos
condicionantes e determinantes da saúde das coletividades que
constituem aquele território sempre em consonância com o princípio
da equidade;
II - possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de
qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada
aberta e preferencial da rede de atenção, acolhendo os usuários e
promovendo a vinculação e corresponsabilização pela atenção às
suas necessidades de saúde; o estabelecimento de mecanismos que
assegurem acessibilidade e acolhimento pressupõe uma lógica de
organização e funcionamento do serviço de saúde, que parte do
princípio de que a unidade de saúde deva receber e ouvir todas as
pessoas que procuram os seus serviços, de modo universal e sem
diferenciações excludentes. O serviço de saúde deve se organizar
para assumir sua função central de acolher, escutar e oferecer uma
resposta positiva, capaz de resolver a grande maioria dos problemas
de saúde da população e/ou de minorar danos e sofrimentos desta,
ou ainda se responsabilizar pela resposta, ainda que esta seja
ofertada em outros pontos de atenção da rede. A proximidade e a
 28

capacidade de acolhimento, vinculação, responsabilização e

resolutividade são fundamentais para a efetivação da atenção básica
como contato e porta de entrada preferencial da rede de atenção;
III - adscrever os usuários e desenvolver relações de vínculo e
responsabilização entre as equipes e a população adscrita
garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade
do cuidado. A adscrição dos usuários é um processo de vinculação
de pessoas e/ou famílias e grupos a profissionais/equipes, com o
objetivo de ser referência para o seu cuidado. O vínculo, por sua vez,
consiste na construção de relações de afetividade e confiança entre
o usuário e o trabalhador da saúde, permitindo o aprofundamento do
processo de corresponsabilização pela saúde, construído ao longo
do tempo, além de carregar, em si, um potencial terapêutico. A
longitudinalidade do cuidado pressupõe a continuidade da relação
clínica, com construção de vínculo e responsabilização entre
profissionais e usuários ao longo do tempo e de modo permanente,
acompanhando os efeitos das intervenções em saúde e de outros
elementos na vida dos usuários, ajustando condutas quando
necessário, evitando a perda de referências e diminuindo os riscos
de iatrogênia decorrentes do desconhecimento das histórias de vida
e da coordenação do cuidado;
IV - Coordenar a integralidade em seus vários aspectos, a saber:
integração de ações programáticas e demanda espontânea;
articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos,
vigilância à saúde, tratamento e reabilitação e manejo das diversas
tecnologias de cuidado e de gestão necessárias a estes fins e à
ampliação da autonomia dos usuários e coletividades; trabalhando
de forma multiprofissional, interdisciplinar e em equipe; realizando a
gestão do cuidado integral do usuário e coordenando-o no conjunto
da rede de atenção. A presença de diferentes formações
profissionais assim como um alto grau de articulação entre os
profissionais é essencial, de forma que não só as ações sejam
compartilhadas, mas também tenha lugar um processo
interdisciplinar no qual progressivamente os núcleos de competência
profissionais específicos vão enriquecendo o campo comum de
competências ampliando assim a capacidade de cuidado de toda a
equipe. Essa organização pressupõe o deslocamento do processo de
trabalho centrado em procedimentos, profissionais para um processo
centrado no usuário, onde o cuidado do usuário é o imperativo ético-
político que organiza a intervenção técnico-científica; e
V - Estimular a participação dos usuários como forma de ampliar sua
autonomia e capacidade na construção do cuidado à sua saúde e
das pessoas e coletividades do território, no enfrentamento dos
determinantes e condicionantes de saúde, na organização e
orientação dos serviços de saúde a partir de lógicas mais centradas
no usuário e no exercício do controle social (PORTARIA, 2.488
GM/MS, 2011).

Fazer com que a ESF ganhe espaços nos territórios requer ação

administrativa e de investimentos capazes de dialogar principalmente em grandes

 29

centros urbanos com os modelos já existentes de atenção básica, que por muitos

anos se consolidaram como proposta de atenção (ELIAS, et. al. 2006).

O tênue diálogo de fortalecimento do Sistema Único de Saúde, a partir da

proposta de reorganização da atenção básica como “porta de entrada” para o

sistema na inversão do conceito fragmentado do ser humano, da prática focalizada

da atenção na “parte afetada do corpo” influencia não apenas a medicina, mas o

conjunto das profissões de saúde, à rever suas propostas de ensino na formação

inicial e continuada, observando novas teorias de embasamento nas determinações

sociais em saúde e na constante reafirmação prática e palpável dos princípios do

SUS (PINHEIRO, CECCIM, 2011).

A repercussão dos indicadores da APS no território fomenta a contratação de

equipes mínimas e um considerável número de profissionais inseridos nesse

mercado que devem dedicar-se a APS no Brasil. Essa relação é levantada por Conill

(2002), Gil (2005), Conill (2008), Anderson, Demarzo, Rodrigues (2007), Gonçalves,

et. al. (2009) afirmaram que diversos fatores, são elucidados por gestores e nas

pesquisas, como limitadores para que o modelo se consolide e reorganize tais como:

a formação inadequada, números reduzidos de médicos e falta de recursos além da

própria forma de fazer a gestão, muitas vezes ocupada por recursos humanos

desqualificados e distantes dos conceitos da APS.

1.2 A EDUCAÇÃO SUPERIOR EM SAÚDE NO BRASIL: REFLEXÕES DO

PROCESSO HISTÓRICO

A criação das duas primeiras escolas Médicas (Escolas de Anatomia,

Medicina e Cirurgia) no país deu-se por influência da vinda da família real

 30

portuguesa em 1808, quando são abertas por Carta Régia, no Rio de Janeiro e em

Salvador, subsequentemente em 1832 essas escolas culminam para o ensino na

formação farmacêutica desencadeando em 1839 a primeira Escola de Farmácia, em

Ouro Preto. Em 1979 a estruturação de uma escola de farmácia, um curso de

odontologia e um de obstetrícia junto as escolas médicas já existentes. Em 1890,

por decreto federal, é fundada a Escola Profissional de Enfermeiras, na cidade do

Rio de Janeiro, essa educação caminha a partir de 1920 com a educação superior e

técnica. Entre 1934 e 1939 foram criados os cursos de Biologia, Serviço Social,

Educação Física e Nutrição e na década de 1960 os de Psicologia, Fisioterapia,

Biomedicina e Terapia Ocupacional e em meados de 1970 os de fonoaudiologia

(CECCIM, CARVALHO, 2011).

A figura 3 apresenta a construção do processo histórico apresentado em

marcos históricos apontados pelos autores Ceccim, Carvalho (2011).

É no período da Primeira República que os autores marcam o despontar da

enfermagem, mas, somente nos últimos 40 anos, final do século passado, o país

observa o crescimento das profissões em saúde e à expansão da oferta desses

cursos, datados que a grande maioria desses nasceram e expandiram-se no Rio de

Janeiro e em seguida São Paulo, detendo a região sudeste a maior concentração de

ofertas de vagas no nível superior em saúde, acentuado com um crescimento

expressivo no período de 1991 e 2001.

 31

Figura 3- Representação dos marcos históricos na criação de centros de ensino para o sistema de
saúde brasileiro.

É na década de 1920 que a formação em saúde ganha o campo na saúde

pública, chamando para compreender que o acervo de conhecimento e

desenvolvimento de pesquisa em laboratórios deve ser repensado para a prática e

que altere positivamente a realidade de saúde (CECCIM, CARVALHO, 2011).

Nessa perspectiva é necessário que a formação estabeleça uma

compreensiva conversa com a situação real das necessidades locais de saúde e

que essas sejam orientadas por práticas que compreendam os padrões

epidemiológicos, por isso origina um conceito ainda enraizado na cultura de

higienização por profissionais na sociedade.

As mudanças ocorridas nas concepções de formação em saúde dão-se por

atuação da Organização Mundial da Saúde, 1946, e da Organização Pan-Americana

da Saúde junto as instituições formadoras, movimentando o ensino para a saúde

pública, denominado como um movimento preventivista (AROUCA, 2003).

 32

A mudança é chamada para dentro da academia, principalmente aos

formadores e as suas propostas de integração curricular do ensino na formação

profissional. Ceccim e Carvalho (2011) comentam que esse órgão, academia,

deveria mesclar a saúde pública – nos conhecimentos sobre a área social e de

humanidades a clínica que movimentava a ciência dos órgãos e a pesquisa

biológica.

As décadas de 1950 e 60 marcam esse movimento preventivista, que aponta

a formação como estratégia para a prática que então transformada atenderia a

demanda social do país (Arouca, 2003). Comentam Ceccim e Carvalho (2011) que

não houve um acompanhamento pelo sistema de educação para essas propostas de

mudança. Afirmam os autores que

as reformas universitárias levam muito mais em conta os aspectos

internos às instituições de ensino que a implicação da formação com
os movimentos de transformação no interior do sistema empregador
dos profissionais que se dirigem ao mundo do trabalho (CECCIM,
CARVALHO, 2011. p. 80)

Os autores corroboram que os projetos de aprendizagem em saúde

comunitária, década de 1970, alia-se aos projetos de direito a educação popular

como projeto de cidadania, marcados no período da ditadura militar, o que

impulsionou o pensamento para aplacar as más condições de vida, cabe aqui

ressaltar que no debate político não existia a chances de vida em outra organização

social. A visão era de que o corpo saudável era um corpo “examinado,

disciplinarizado e comportado”, dessa forma as intervenções sobre o corpo não

 33

pairam na arena de “negociação/pactuação” com aqueles que “sentem” momento

que impulsiona a saúde para uma reforma essa sanitária.

Uma rede de iniciativas na iteração ensino-serviço marcam a década de 1980

por posições inovadoras e de crítica aos modelos profissionais, assistenciais,

educacionais e de desenvolvimento juntamente com as propostas da Rede de

Interação Docente-Assistencial com projetos em toda a América Latina (Arouca,

2003). Período datado pelas ações integradas em saúde, da perspectiva histórica do

sistema de saúde, e da VIII Conferêrencia Nacional de Saúde, da Criação do SUDS

(Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde) e da Constituição Cidadã

importantes reformulações para a reforma sanitária que impulsiona o SUS,

posteriormente regulamentado em 1990.

Para os anos, 1990, as sequencias dos projetos de integração ensino-serviço

marcam por projetos, entre eles o UNI – Uma nova iniciativa da educação dos

profissionais de saúde: União com a comunidade que ganha a partir deste a

interação ensino-serviço-comunidade, espaço de escuta na construção de bases

locais de saúde destinadas as práticas, porém com outra lógica de atuação. Merece

destaque a Comissão de Avaliação do Ensino Médico (Ciaem) e seu projeto de

trabalho mesmo que não operacionalizado, quanto à reforma da educação nas

ciências da saúde na proposta de elaboração de uma nova teoria científica –

substituindo o relatório fexner3 em detrimento da incorporação das determinações da

reforma sanitária brasileira. Posteriormente, é em, 2004 que, a ação política

3
O modelo da biomedicina baseado no relatório do mesmo nome, período de 1910, orientou a organização
das escolas médicas no EUA e contribuiu para a estruturação de um modelo de organização, para o trabalho,
que distanciasse o médico do entendimento do seu objeto de trabalho como seres humanos que são
individualidades, biológica e subjetiva, mas também uma totalidade complexa. Esse modelo fragmenta o ser
humano, ao focalizar a atenção na “parte afetada do corpo”, e influência não apenas a medicina, mas o
conjunto das profissões de saúde, em maior ou menor grau, bem como a organização do trabalho coletivo
institucional. A forma de organização e gestão presentes em outras áreas da produção, bem como em outras
atividades do setor de serviços. Pires, D. E. Divisão Técnica do trabalho em saúde. In: Pereira, I. B., Lima, J. C. F.
Dicionário da educação profissional em saúde. 2 ed. Rio de Janeiro, EPSJV, 2008.
 34

materializada para a relação ensino-serviço-comunidade, ou ensino-trabalho-

cidadania e ganha espaço na aprovação do Conselho Nacional de Saúde

apresentada pelo Ministério da Saúde o AprenderSUS (CECCIM, CARVALHO,

2011).

A figura 4 exibe em períodos o resumo de acontecimentos apresentados

acima que impulsionaram o Estado a pensar no modelo assistencial e suas

propostas na formação de recursos humanos para a saúde.

Figura 4- Resumo de acontecimentos que impulsionaram o Estado a pensar no modelo assistencial e

suas propostas de formação de recursos humanos para a saúde.

Termos que se estruturam as intervenções em saúde surgem em olhares dos

estudos dirigidos desde o século XVIII e por todo o século XIX, na Europa, onde o

corpo – considerado como instrumento de produção – é observado a luz da ciência

 35

biológica dentro de uma noção da história natural, significando para esse momento a

“libertação” dado o conhecimento da causalidade das doenças, eixo que modifica o

conceito anterior de punição e das manifestações sagradas, entre outros (CECCIM,

CARVALHO, 2011).

Esse distanciamento do conhecimento anterior causa o afastamento dos

sentimentos e emoções e as formulações são elaboradas dentro do processo

mecânico de compreensão, máquina e organicistas. Dessa forma os autores citados

colocam o corpo como instrumento de diagnósticos, prevenção ou terapia e

estabelecem duas funções: “a de instrumento, na sua relação com o trabalho, e de

objeto como aquele no qual se intervém”.

Observam-se nos currículos dos cursos de formação em saúde que as

disciplinas biológicas são as primeiras a serem ofertadas, antes que o estudante

compreenda os sentidos e histórias da subjetividade, dos sintomas e sinais do

adoecimento. Esse paradigma biologista comenta Arouca (2003) determinou aos

hospitais o lugar da doença e da cura e, portanto, o melhor local para a formação na

assistência em saúde, fortemente marcados no século XIX e XX, para esse último a

maneira sistêmica dos modelos de educação superior, aliados à pesquisa

experimental emergente, conduz a razão médica e racionalidade médica.

O ensino para desapegar-se da biologia, como matéria da razão científica em

saúde, deveria estabelecer uma interlocução com as humanidades e com as

determinações socioeconômicas na orientação político-pedagógica, recuperando o

conceito da Organização Mundial da Saúde, formulado em 1946, que alerta para a

compreensão da saúde no campo do bem estar físico, mental e social (CECCIM,

CARVALHO, 2011).
 36

As estruturas dos currículos de escolas formadoras desde o relatório Flexner

tendem a ter o curativo individual como proposta metodológica e de formação

centrada no hospital, a partir das especialidades marcadas por um período da

ciências das doenças, o corpo torna-se território de enfermidades onde as doenças

evoluem e a prática clínica ganha espaço para sua experimentação, na busca da

estabilização da normalidade, fortalecendo a área especializada na formação e por

um abuso de alta tecnologia (MERHY, 2002).

1.3 FORMAÇÃO EM SAÚDE PARA O EXERCÍCIO PROFISSIONAL.

A transmissão de informações e o treinamento prático em procedimentos e

diagnósticos, marcado por um período histórico centrado nos conteúdos biomédicos,

compartimentado e fragmentado da transmissão de conteúdos contribuiu para a

dicotomização dos indivíduos pelas especialidades da clínica, onde o hospital,

centra as oportunidades de aprendizagem e os hospitais universitários padronizam a

acumulação de informações técnico-científicas, perpetuando em modelos de prática

tradicionais como ideal para as políticas de trabalho (PINHEIRO, CECCIM, 2011;

AROUCA, 2003).

A crítica estabelecida por Ceccim Feuerwerker (2004b) para esse ideal de

prática confere por causa da reprodução dos referencias técnico-científicos

acumulados pelos docentes em suas áreas específicas que muitas das vezes

sustentam a relação vertical professor-aluno e pelas dificuldades na ausências de

estratégias didático-pedagógicas ou modelos de ensinar problematizadores.

Problematizado, esse ideal de ensino, começou a tornar-se objeto de reflexão

crítica, o modelo hegemônico para o ensino em saúde, que se traduziu por “uma
 37

baixa capacidade de preparar as novas gerações profissionais para as políticas

contemporâneas do trabalho em saúde e pelo baixo impacto do exercício

profissional na alteração dos indicadores de saúde” (PINHEIRO, CECCIM, 2011).

O caso apresentado pelas autoras denota a reflexão de que “adoece-se e

morre-se” de agravos e doenças para os quais estudos já apontavam a prevenção e

a cura, intensificados pelo foco da prática clínica, os usuários insatisfeitos, com as

relações paciente-profissional, o excesso de consumo tecnológico, solicitações de

exames, encaminhamentos e procedimentos invasivos nos registros de práticas

iatrogênicas.

A figura 5 apresenta um esquema estruturado a partir das reflexões da

formação em saúde, exposto para o exercício profissional.

Figura 5- Esquema estruturado a partir das reflexões da formação em saúde para o exercício
profissional.

As mobilizações sociais para mudança na educação profissional de saúde

culminaram na definição das Diretrizes Curriculares Nacionais para a educação

superior, presente até o momento atual frente ao debate de como construir

 38

currículos generalistas capazes de atuar na clínica integral (PINHEIRO, CECCIM,

2011). Tomar cuidado para que não se torne uma “panacéia” como comenta Merhy

(2002, p. 117) ao situar o profissional como um milagreiro, desprezando-se a

complexidade do atuar em saúde e a necessária multi-referencialidade desse agir.

Se o lado formação expressava intensiva crítica, o Conselho Nacional de

Saúde apresenta a construção de uma Norma Operacional Básica sobre Recursos

Humanos em Saúde – NOB/RH-SUS direciona o ensino para as tecnologias, tanto

individual como coletiva, pressupondo a qualidade do trabalho em saúde como

comprometimento das instituições de ensino em todos os níveis e contextualiza nas

Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) as prioridades do perfil epidemiológico e

demográfico estruturada sempre na reflexão docente orientada para o SUS, já que

esse torna-se instrumento materializado de construir consensos, juntamente a uma

formação de gestores capazes de romper com os atuais paradigmas de gestão,

mediados na interlocução com o ensino, pesquisa e extensão (BRASIL, 2003).

É possível afirmar que a construção das DCN’s abriram caminhos de reflexão

que produzissem mudanças e flexibilização às regras para a organização dos

cursos, denotam as instituições maiores compromissos com o SUS na contrapartida

da interação ensino-serviço.

Como plano de fundo, a proposta de um esforço intelectual na tentativa de

romper o modelo biologista, medicalizante, hospitalocêntrico e procedimento-

centrado (PINHEIRO, CECIM, 2011).

“Escolas comprometidas com a construção do SUS, capazes de produzir

conhecimento relevante para a realidade de saúde em suas diferentes áreas, ativas

participantes do processo de educação permanente dos profissionais” (Ceccim,

Feuerwerker, 2004a) conduzem ao que se propõe nas diretrizes do SUS, como as

 39

Diretrizes Curriculares Nacionais e a intensificação dos movimentos por reforma na

educação profissional dentro da relevância social.

O cenário atual desdobra-se conforme expõe Pinheiro e Ceccim (2011) numa

orientação não integradora entre o ensino, trabalho e cidadania. De um lado a

orientação dada para a integração ensino-trabalho, gestão setorial, cidadania

fragmenta-se nos espaços de práticas cuidadoras e exercício da clínica, por outro o

planejamento, avaliação, auditoria e controle social não mesclam com as noções

fortes de produção de sentidos da formação definidas nas competências e

habilidades capaz de apoiar o usuário na capacidade de pensar no contexto social e

cultural, o que ampliaria a sua autonomia. Os autores chama a atenção que esse

entendimento retoma o conceito de quadrilátero da saúde: formação, atenção,

gestão e participação social.

Figura 6- Apresentação da contextualização das transformações na mudança para formação de

recursos humanos para a saúde e as críticas para o cenário atual.
 40

A figura 6 apresenta a contextualização das mobilizações sociais para a

mudança na formação de profissionais para trabalhar em serviços de saúde frente

as principais críticas para a atual formação espelhada nas transformações.

Essa formação em saúde nas diferentes profissões que integram esse campo

será em determinado tempo resultado de uma conformação tecnológica que

expresse, ou seja, capaz, na gestão dos processos de ensino as práticas

pedagógicas para o serviço de atenção e expressão da clínica associada à

participação do usuário na tomada de decisão.

Na saúde coletiva o desafio orientador, nas discussões que entravam a

reorganização dos processos de formação e transformação do processo de trabalho

em saúde, materializa-se na concreta articulação entre saberes e práticas,

emergidos dos velhos e novos conflitos e, portando o cuidado, prática orientada para

a condução do exercício da atenção à saúde, marca-se por agitações e contradições

as arenas política entre a cidadania e seu direito, a prática científica, profissional ou

setorial (PINHEIRO, CECCIM, 2011).

Essa fragilidade exposta anteriormente por problemas estruturais do modelo

biomédico aufere espaço quando, em detrimento do uso de tecnologias

dependentes, Merhy (2002), a escuta é substituída por intermediação de exames

visando o êxito técnico, diminuindo a participação do usuário e a sua capacidade de

percepção enquanto usuário. O autor vê no desenvolvimento de tecnologias e essas

leves a interação de prática, relacionamento, e pratica social um encontro do

acolher, respeitar e cuidar do outro, mediando-se pelo outro o que proporcionaria o

profissional a fazer uma “autopoiese de si” (desenvolvimento permanente do

ser/auto-organização).
 41

Vale ressaltar que para essa concentração de estudo, saúde coletiva, em

situações complexas e reais, tanto o exercício profissional, quanto a demanda na

construção coletiva do conhecimento permeia o campo dos determinantes e

condicionantes da saúde.

Resultado desse campo, situações complexas e reais, cabe aos estudantes o

exercício integrador dos conteúdos como eixo de aprendizagem, uma vez que as

diferentes disciplinas apresentam-se claramente separadas e descontextualizadas

de uma abordagem, usuário, cidadão e comunidade (PINHEIRO, CECCIM, 2011).

1.4 A MEDICINA E O TRABALHO NA SAÚDE COLETIVA.

Gonçalves et. al. (2009) apresentam dois momentos para a atuação médica,

uma no início do século XX, com práticas voltadas para a experiência pessoal e a

relação dada no patológico e na proposta de desenvolver proximidade e confiança, e

outra na metade desse século, marcado por um desenvolvimento tecnológico e de

técnicas que desencadeou um processo de fragmentação, impessoalidade e

valorização da prática através da técnica em detrimento da relação médico-paciente.

Arouca (1975) comenta que a compreensão da APS permeia-se nas

dimensões econômicas, políticas e culturais. No Brasil a raiz dessa atenção esta

relacionada ao movimento da medicina preventiva, que propõe uma atenção em que

o indivíduo sob a assistência médica deveria ser considerado a partir das interfaces

social, cultural e de sua realidade, aproximando o profissional médico do ambiente

sociocultural do seu objeto de assistência, propondo um respaldo melhor para a

intervenção na prevenção e controle do processo de adoecimento. Corrobora, o

 42

autor, com a informação que esse desencadeia com maior vigor a partir da reforma

do ensino médico norte-americano, nos anos 40.

Ibañez et. al. (2006) comentam que a APS surge de um movimento de

formação médica e, posteriormente, remete-se ao campo das competências dos

serviços de saúde locais e à própria organização de atenção. A então medicina

preventiva – medicina comunitária fundamentou-se na prática docente-assistencial,

consolidando a formação médica para a prática com a comunidade.

Os autores corroboram expondo que os anos 60 foram de intensas

disseminações do ideário da medicina preventiva e os anos 70 na consolidação e

institucionalização de programas que abordam esse ideário, ganhando a APS uma

atenção aos espaços das políticas na agenda governamental desencadeada pela

OMS, culmina na maior estratégia elaborada com outros organismos de cooperação

internacional, direciona assim na conferência de Alma-Ata.

Cabe salientar que o Ministério da Saúde não enviou delegados para essa

conferência, comentam Stralen, et. al. (2008) que mesmo assim o Brasil já estava

investindo na atenção primária por meio de programas de extensão e cobertura de

serviços de saúde, destacando-se o PIASS (Programa de Interiorização de Ações de

Saúde e Saneamento).

O período de 1978 data a Conferência de Alma-Ata4 e, o enfoque dado a APS

como estratégia de desenvolvimento de sistemas de saúde, sugere a medicina

comunitária em respostas ao cenário que o sistema de saúde ocupava, altos custos

4
A Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, reunida em Alma-Ata aos doze dias do mês
de setembro de mil novecentos e setenta e oito, expressando a necessidade de ação urgente de todos os
governos, de todos os que trabalham nos campos da saúde e do desenvolvimento e da comunidade mundial
para promover a saúde de todos os povos do mundo, formulou a declaração. Recomenda a leitura da carta em
http://bioeticaediplomacia.org/wp-content/uploads/2013/10/alma-ata.pdf.
 43

e inadequações ao acesso da comunidade em relação à cobertura de assistência,

aguilhoada pela OMS sugere a reformulação do modelo de prestação de assistência

à saúde as Nações, indicando a integração com serviços locais de saúde dentro de

um sistema nacional que faça a interlocução com a comunidade a partir de sua

participação executadas em ações intersetoriais e maior relação no conceito de

saúde com o desenvolvimento econômico e social.

Diante desse contexto, é possível indagar como refletir, aproximar e

contextualizar no cerne da academia, os currículos, matrizes e ementas capazes de

dialogar com a nova visão sociocêntrica do indivíduo na comunidade? Como esse

profissional formador de novos recursos será e se responsabilizará por essa

atualidade na sua formação?

Refaremos um contexto histórico de discursos que impulsionam a revisão de

algumas práticas, deixando claro que o esgotamento desse tema não se dá apenas

nessas reflexões apresentadas.

No início o uso da epidemiologia na contextualização dos casos complexos

aproximou a ação curricular na abordagem técnica visando responder às demandas

impulsionadas pela comunidade (GONÇALVES, et.al. 2009).

A construção de um novo paradigma que resulta da busca das necessidades

de mudança nas práticas médicas – a organização da assistência dentro do sistema

de saúde e a comunicação médico-indivíduo, família e comunidade – propuseram

reformas no ensino médico, na perspectiva de contemplar a formação para o

trabalho tanto na dimensão pública como privada.

Talvez essa dimensão de ensino, para o público ou privado, seja um dos

vieses que dificultam a conversa das matrizes nas diferentes escolas formadoras,
 44

haja vista que os interesses ainda se permeiam na relação existente, no sistema

capitalista, Estado e Mercado. Se pensarmos na compreensão de saúde alocada ao

desenvolvimento e economia, buscar um ponto tangível para o Estado no

fortalecimento de seu sistema é estimular um diálogo constante também no interior

das instituições formadoras, tanto públicas como privadas do ensino.

Gonçalves, et. al. (2009) expõem que o estimulo da necessidade de formar

profissionais adequados ao trabalho no sistema público e as políticas recentes do

Ministério da Saúde5, conduziram a implantação das Diretrizes Curriculares dos

Cursos de Graduação em Medicina6.

A disciplina de Medicina de Família e Comunidade expostas por Anderson,

Demarzo, Rodrigues (2007) atribui uma ressignificação das bases estruturais da

profissão nos paradigmas em saúde de forma integrada e integradora das práticas

propostas para a APS. Possui um potencial transformador por inspirar-se em bases

humanas e comunitárias além, de ser reconhecida internacionalmente como a

especialidade médica de excelência para a APS, por estrutrar-se para os Sistemas

Nacionais de Saúde, discutido frente à reforma sanitária.

Corroboram os autores que a mudança de foco “doença” para “pessoa” na

relação médico com o indivíduo, compreende o processo saúde-doença como um

fenômeno complexo, já expostos os motivos na contextualização desse trabalho.

Os autores, Anderson, Demarzo, Rodrigues (2007), citam Byrne et. al. (1977)

justificando sete razões principais para a incorporação dessa proposta de ensino nos

5
Cabe como exemplo o Promed, Aprender SUS, Pró-Saúde entre outros que favorecem as propostas de
intensificar os princípios do SUS.
6
É possível perceber nas competências, habilidades e atitudes específicas uma interlocução do cuidado a partir
da determinação social da saúde e processo saúde-doença. Sugere-se a leitura das Diretrizes Curriculares
Nacionais do Curso de Graduação em Medicina em <http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/Med.pdf>.
 45

cursos de graduação em medicina sendo destacado que os estudantes de medicina

devem vivenciar o cenário para quem irá prestar o serviço, na proposta integral e

integradora, compreendendo que a vivência se dá na pessoa e que sua intervenção

é nesse contexto e diminuindo quando não necessário o uso da tecnologia dura, e

mesmo aqueles que tendem a se especializar em áreas específicas e de alto uso de

tecnologia devem conhecer o sistema para trabalhar com a referência e

encaminhamento no tocante ao acompanhamento clínico de seu indivíduo, sabendo

que esse caminho abre novos campos de ensino, pesquisa e extensão à escola,

aumentando a responsabilidade da mesma, e tornando-se assim um espaço de

incentivo para a formação nessa área.

Os princípios da medicina de família e comunidade são formalizados pela

Organização dos Médicos de Família – WONCA e que objetiva:

· Atuar, prioritariamente, no âmbito da Atenção Primária à Saúde

(APS), a partir de uma abordagem biopsicossocial e existencial do
processo saúde-doença.
· Desenvolver ações integradas de promoção, proteção,
recuperação da saúde, no nível individual e coletivo.
· Priorizar a prática médica centrada na pessoa, na relação
médico paciente, com foco na família e orientada para comunidade,
privilegiando o acesso, o primeiro contato, o vínculo, a continuidade e
a integralidade do cuidado na atenção a saúde.
· Coordenar os cuidados de saúde prestados a determinado
individuo, família e comunidade, referenciando, sempre que
necessário, para outros especialistas ou outros níveis e setores do
sistema, mas sem perda do vínculo.
· Atender, com elevado grau de qualidade e resolutividade no
âmbito da Atenção Primária à Saúde, cerca de 85% dos problemas
de saúde relativos a uma população específica, sem diferenciação de
gênero ou faixa etária.
· Desenvolver, planejar, executar e avaliar, junto a equipe de
saúde, programas integrais de atenção, objetivando dar respostas
adequadas às necessidades de saúde de uma população adscrita,
tendo por base metodologias apropriadas de investigação, com
ênfase na utilização do método científico e epidemiológico.
· Estimular a resiliência, a participação e a autonomia dos
indivíduos, das famílias e da comunidade.
· Desenvolver habilidades no campo da metodologia pedagógica
e a capacidade de auto-aprendizagem e empoderamento dos
indivíduos.
 46

· Desenvolver capacidade de atuação médica humanizada,

relevando seus aspectos científicos, éticos e sociais (JUSTIN
ALLEN, 2002).

O potencial transformador dessa proposta tem sido apoiado tanto pela

WONCA, como também pela Organização Mundial da Saúde (OMS), o que tem

intensificado a incorporação desses conceitos em escolas de medicina em todo o

mundo e observado com a criação de Departamentos de Medicina de Família e

Comunidade, ou paralelas denominações, e muitas com incentivo fiscal de governos

(ANDERSON, DEMARZO, RODRIGUES, 2007).

Algumas tensões podem ser presenciadas se a proposta Estratégia Saúde da

Família (ESF) não conseguir rever a sua forma de propor o cuidado. Franco e Merhy

(1999) apontam a proposta da clínica ampliada na Medicina Comunitária e os

cuidados primários um risco de se traduzir o “Modelo Médico Hegenômico7”,

temendo que na prática as ESF fiquem para os territórios na competência coletiva e

a saúde individual destinar ao cuidado da corporação médica. Cabe aqui entender

que existem equipes que centram o cuidado no médico, outros no indivíduo e

existem aquelas que tentam vincular as duas na prática da clínica.

A forma de implementar o cuidado para Camargo et. al. (2008) deriva-se da

“grande diversidade na organização do processo de trabalho, diferentemente do que

se possa parecer, dada a regulamentação que normatiza sua organização e

funcionamento”.

7
Esse tipo de modelo é centrado no atendimento de doentes (demanda espontânea ou induzida pela oferta)
apresenta vários sérios limites para uma atenção comprometida com a efetividade, equidade e necessidade
prioritária em saúde, ainda que possa proporcionar uma assistência de qualidade em determinadas situações.
Recomenda-se ler o texto de Telma Terezinha Ribeiro da Silva. Modelos assistências em saúde. Disponível em
http://www.fef.unicamp.br/fef/qvaf/livros/livros_texto_ql_saude_cole_af/saude_coletiva/saude_coletiva_cap
6.pdf.
 47

1.5 A ENFERMAGEM: DEFINIÇÃO, TRABALHO NA SAÚDE COLETIVA.

O cuidado ao ser humano, individualmente, na família ou comunidade, reflete

a essência e especificidade da enfermagem. Descrita, a enfermagem, como um

processo que pode interagir a relação entre componentes indivíduo, família e

comunidade nas diferentes clientelas para os quais se propõe a prática e sua

assistência, permeia-se na construção da definição de saúde da tríade apresentada,

indivíduo, família e comunidade referindo-se como ciência no ambiente e seu

impacto no ser humano, receptor do cuidado. Há cerca de sessenta anos a

enfermagem vêm revisando o seu conhecimento e prática na reconstrução de suas

teorias e modelos de intervenção (ROCHA, ALMEIDA, 2000).

Em documento elaborado pela Organização Mundial da Saúde observa-se

que a qualificação do pessoal de enfermagem e a prática assistencial diferem

profundamente de um local para o outro, portanto a natureza e a prática são

influenciadas pela realidade que compreende a política, economia e a cultura,

objetos que se diferem de país para país, e de região para região assim

sucessivamente (WHO, 1997 apud Rocha, Almeida, 2000). A formação pessoal da

enfermagem no Brasil, e na maioria dos países foi organizada para atender,

inicialmente, hospitais civis e militares (OLIVEIRA, et. al. 2011).

Como força de trabalho em cuidado, a enfermagem constitui o maior

contingente profissional que se distribui em diversos papéis, funções e

responsabilidades dentro do prover o cuidado, aliado esse a promoção à saúde,

prevenção de doenças, tratamento a pacientes crônicos, agudos, reabilitação entre

outros. Para a prática, o cuidado se apresenta variável e dependente das relações

 48

dentro do processo de assistência mesmo dentro do significado dado de que, o

cuidar, é assistir o ser humano em suas necessidades básicas, o que torna essa

atividade bastante complexa (ROCHA, ALMEIDA, 2000).

Nas décadas de 1980 e 90, Rocha e Almeida (2010) comentam que

observam uma reorganização do setor saúde deslocando o cuidado também para a

esfera da APS, o que contribuiu para o deslocamento da enfermagem na

coordenação de programas direcionados aos cuidados prioritários que esse modelo

de atenção vem proporcionando, o domicilio e o ambulatório, nos espaços

comunitários, geridos a partir do controle dos custos da atenção à saúde.

A figura 6 apresenta o cuidado na dimensão do novo paradigma estruturado

para a formação em enfermagem organizando o objeto da enfermagem para a

prática em saúde.

Figura 7- Dimensões do cuidado frente ao novo paradigma de estrutura enquanto objeto de formação
em enfermagem para os serviços de saúde.

Essa mudança de paradigma decorre por conta dos Seminários Regionais e

Nacionais de Ensino Superior em Enfermagem: a assistência à doença desloca-se

 49

para o campo do cuidado, denota-se uma intensificação de publicações na

compreensão para a prática do cuidado humano, culminando no Movimento da

Educação em Enfermagem. A preconização que cruze o campo das competências

técnico-científica e política, voltando o currículo para as demandas de saúde da

população, articula-se os conceitos de cuidado, integralidade e da reforma sanitária

(CECCIM, CARVALHO, 2011).

A condução dentro das escolas de enfermagem frente à mudança do perfil

epidemiológico do processo saúde-doença, como a transição demográfica e

epidemiológica, impulsionou o estudo dos currículos, deixando bem claro que as

definições desse modelo não são capazes de apreender todo a complexidade do

cuidar (ROCHA, ALMEIDA, 2000).

Os autores citado a cima comentam que a enfermagem insere-se na esfera

pública no século XIX, juntamente com o pensamento “social” na saúde, no contexto

das práticas médicas e da mudança com a organização do setor saúde,

fundamentando no conhecimento científico com caráter tecnológico e de

racionalidade que domina a esfera produtiva da sociedade.

No entanto, o objeto da prática médica deixa de ser o corpo biológico e é

necessário compreender os corpos sociais para se analisar o processo saúde-

doença na relação dada entre as estruturas econômicas, política e ideológica da

sociedade. Esse ato não deixa de lado a sensibilidade da prática cotidiana, soma ao

respeito perante a sociedade nas relações de compreensão da necessidade

individuais e coletivas da sociedade.

Nomeando o SUS como objetivo na educação, a enfermagem, registra que a

formação do profissional “deve atender às necessidades sociais da saúde” e

 50

complementa que esse atendimento “deve ser assegurado pela integralidade da

atenção e pela qualidade e humanização do atendimento” (RESOLUÇÃO CNE/CES

Nº 3, DE 7 DE NOVEMBRO DE 2001).

Dado esse entendimento autores como Almeida, Rocha, (1986); Rocha, (1987);

Silva, (1986); Lima, (1995); Almeida, Rocha, (1997) passaram a estudar a

enfermagem enquanto uma prática social, uma parcela do trabalho em saúde que

estabelece relações sociais na produção de serviço.

A FORMAÇÃO DAS EQUIPES NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA.

Gil (2005) comenta que a ESF vai ao encontro do processo de mudança do

paradigma, isso se dá pelos atores e sujeitos sociais que comprometidos pelos

conceitos de promoção e proteção da saúde, prevenção de doenças e atenção

integral, trazem um impacto positivo na proposta de reorientação do modelo no

discurso acompanhado durante vários debates de se criar “um novo modo de fazer

saúde”.

A autora corrobora na afirmação de que, para o exercício dos conceitos

apresentados acima, de promoção e proteção da saúde, prevenção de doenças e

atenção integral, referencia os relatórios das Conferências Nacionais de Recursos

Humanos de 1986 e 1993, assim como a Norma Operacional Básica de Recursos

Humanos para o SUS (NOB/RH/SUS), esses recorrentes de um representativo

segmento e atores sociais engajados em torno desse objeto, de que o perfil

profissional que se forma para atuação nesse nível de atenção não é adequado o

suficientemente para a prática e a proposta de reorganização do modelo.

 51

Não é indissociável, mas torna-se complexo de fazer um estudo que tenha o –

modelo de atenção e os recursos humanos – como objeto, sobretudo quando se

avalia a importância em torno desse objeto para a construção do SUS.

De encontro a esse parecer observar e pensar nos recursos humanos que

estão já inseridos no sistema, na tendente proposta de minimizar os efeitos da

formação inadequada dos profissionais e afiançar que a sua prática atendam os

preceitos formulados no âmbito teórico-conceitual do modelo, requer da gestão

principalmente a local – município- por estar diretamente em contato com o recurso

uma atenção especial, levando em conta se discorrer no campo da administração

que pessoas8 são recursos importantes quando se pensa no processo de mudança

no interior do espaço da organização.

Comenta Merhy (2002) ao olhar para as organizações de saúde, que existem

pelo menos três campos de tensão, que devem ser observados pelo modo de se

operarem dentro das organizações, sendo:

• O território das práticas de saúde como um espaço de múltiplas

disputas e de constituição de políticas desenhado a partir da ação de
distintos atores, que, dependendo de seus interesses e capacidade
de agir, aliam-se ou confrontam-se na tentativa de afirmar uma certa
conformação da saúde que faça sentido. A única maneira de
enfrentar esse jogo de modo a fazer valer os interesses dos usuários
é por meio do controle social e da pactuação política.

• A produção de atos de saúde é um terreno do trabalho vivo (isto é,

um terreno no qual predominam as tecnologias leves – relacionais -
em detrimento das tecnologias duras – equipamentos e saberes
estruturados). Isso acontece porque a produção de atos de saúde
opera sempre com altos graus de incerteza e com grau não
desprezível de autonomia dos trabalhadores. É exatamente essa
característica que abre grandes possibilidades para estratégias que
possibilitem a construção de novos valores, compreensões e
relações, pois há espaço para a invenção.

8
Vergara, S. C. Gestão de Pessoas. São Paulo. Atlas. 2000.
 52

• O terreno das organizações de saúde, por ser um espaço de

intervenção de diferentes atores a partir de suas capacidades de
autogoverno, que disputam a orientação do dia- a-dia com as normas
e regras instituídas, está sempre tensionado pela polaridade entre
autonomia e controle. Este também é um espaço de possibilidades
para a construção de estratégias que levem os s trabalhadores a
utilizar seu espaço privado de ação em favor do interesse público
(dos usuários).

Num conjunto de profissionais que integram a saúde da família, estar apto

para compreender e agir no tocante modelo de reflexão do processo saúde-doença,

implica na flexibilização quando esse já o possui, de saberes novos incorporados a

partir da reflexão teórico-prática na quebra do modelo flexneriano, principalmente do

profissional médico.

O cerne de discussão, inclusive dentro da formação médica, coloca a saúde

da família em confronto com alguns obstáculos:

a tendência à superespecialização dos profissionais; a distribuição

geográfica, principalmente dos médicos (com destaque para a
continuidade dos problemas de interiorização destes profissionais); o
distanciamento entre as políticas de formação e a política de saúde
(com destaque para as dificuldades de definir o perfil profissional ao
término da graduação); a produção de inovações no âmbito das
instituições de ensino traduzidas em reformas curriculares mais
efetivas (limitações referentes aos docentes onde se observa que, na
grande maioria das vezes, eles reproduzem, no ensino, suas
condições de trabalho e não as dos serviços existentes e
necessários ao mercado, como a saúde da família, por exemplo); e a
reorganização de serviços, em especial, os da atenção básica, fato
observado com a expansão da saúde da família, entre outros (GIL,
2005).
 53

Em balanço e perspectivas elaboradas pelo Ministério da Saúde, Brasil

(2003), considera que a construção da Política de Recursos Humanos refere-se à

consideração de dois sistemas fundamentais: as questões relacionadas com o

sistema de produção de recursos humanos – a formação/preparação para o

trabalho, e as questões relativas ao sistema de utilização de Recursos Humanos – a

gestão do trabalho. Dado então transformado em duas concepções a: do mundo da

formação e a do mundo do trabalho.

Feuerwerker (2002) comenta que as análises realizadas sobre esse processo,

de formação e mundo de trabalho, informam que para o plano acadêmico, a lógica

que tem orientado os movimentos educacionais ainda está significativamente

deslocada, e analisando o processo de formação Schimidt (2008), corrobora com

Feuerwerker ao dialogarem que não é o que vem sendo privilegiado historicamente

nas instituições de ensino superior (públicas e privadas).

Argumenta Schimidt (2008) que para essa mudança, é necessário que essas

instituições, universidades, passem a favorecer a capacidade de reflexão e o espírito

crítico dos estudantes, tanto da realidade epidemiológica quanto dos propósitos

assistenciais encetados pelo SUS e na prática exerce significativa influência no

ordenamento futuro dos profissionais da saúde.

O que observa no cenário na relação de espaços de saúde, a dimensão de

privatização dos serviços públicos pode favorecer o deslocamento dos princípios

centrais do SUS. O olhar para essa questão não é tão novo, apresentado já no texto

da Constituição Brasileira, que, em seu Artigo 200, refere-se à ordenação da

formação de recursos humanos da área da saúde para o SUS (BRASIL, 1988), as

Conferências Nacionais de Saúde – CNS (BRASIL, 1993), o programa de Integração

 54

Docente Assistencial – IDA (BRASIL, 1981), o Programa União com a Comunidade

– UNI e o Programa de Incentivo a Mudanças Curriculares em Cursos de Medicina –

PROMED (BRASIL, 2002).

Entre novos e antigos problemas, os recursos humanos na saúde mesclam-se

a interesses múltiplos e diversificados. Na perspectiva do SUS, reconhece o avanço

dessa discussão principalmente pela ampliação que esse modelo oportuniza para o

aumento de vagas de trabalho desde os anos 80, na constante absorção de

recursos multiprofissionais, médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, agentes

comunitários de saúde, odontólogos e técnicos de higiene dental, administrativos

pelos órgãos municipais incentivados por uma política de expansão idealizada

através de metas de cobertura.

Não mais como um programa vertical, a saúde da família, incorporada na

atenção primária, reorganiza o sistema e um nível norteador para os municípios e

que não foi descartar em mudanças de exercício presidencial ocorrido em 2002, haja

vista, como já mencionado, o investimento dado pelo PROESF, e no impulso

Ministerial da criação do Departamento da Atenção Básica (DAB), projeto

dinamizador para fortalecimento da Saúde da Família através dos Pólos de

Capacitação, Formação e Educação Permanente em Saúde da Família na tentativa

de fortalecer através da orientação a relação ensino-serviço em torno

primordialmente de capacitação dos recursos humanos inseridos na equipe

multiprofissional no desenvolvimento de habilidades e competências na abordagem

integral.
 55

1.6 AÇÕES TECNOLÓGICAS DO PROCESSO DE TRABALHO NAS PRÁTICAS

DE SAÚDE NA APS.

A utilização do termo tecnologia, quando incorporadas nas práticas

cuidadoras, associadas essa a uma compreensão extrabiológica, capaz de definir

por meio do saber científico, o que é ou não legítimo enquanto normal e patológico,

desvela o olhar na “clínica do corpo de órgãos”, tocante afirmação dada por Merhy,

Feuerwerker (2009) ao conduzirem a problemática de que somente o saber

científico, não basta, para dar conta de produzir abordagens dos processos

singulares de produção de existências singulares e coletivas.

Por isso, revisitar o campo dos processos de trabalho sob um novo prisma, o

da tecnologia, vista essa, não como o aspecto trabalho- intervenção- produção e

máquina (Koerich, et. al. 2007), não é discutir equipamentos e nem o moderno e o

novo, mas como comentam os autores, discutir o proceder eficaz de determinados

saberes, capazes de, se materializar na construção de intervenções no processo da

saúde e da doença, capazes de produzir impactos desejáveis nas opções

tecnológicas a serviço do usuário, retirando a ideia de que tecnologia é sinônimo de

equipamento tecnológico (MERHY, 1997).

As inovações, o cotidiano e a prática nas ações tecnológicas de trabalho,

quando analisadas pela ótica da experiência, não devemos entender essa como

uma aquisição de conhecimento que materializa em saber com base nela. Por isso a

compreensão de Foucault (1986) em posicionar que a experiência acontece com a

experiência, com algo que deve tirar o sujeito de si, do lugar que está, capaz de

transformar o que era frente a transformação do ser e do estar. O autor ainda

 56

corrobora que, a experiência, não deve ser simplesmente repetida, mas deve se

apreender a partir do ato de migrar e potencializar as vivências como diferenças do

estar aberto a aceitar ativamente a criação, invenção e transformação.

Esse paradigma de transformação empreendido na inovação, exposta por

Boaventura de Souza Santos (1997) como tensão, ruptura e transição, expõe a uma

reconfiguração de saberes e poderes que conduz ao que afirmam Pinheiro, Luz

(2003) uma investigação dentro das subjetividades já que as formas estão

estabelecidas não num processo de formação para as formas, já possui uma

identidade e não uma identificação com o cenário, além do mais, os modelos ideais

estão fortemente marcados nas concepções hegemônicas e engessados na

conservação.

“A referência a um saber local e uma sabedoria prática realça a necessidade

permanente de contextualização dos saberes, que não podem apresentar como

verdades universais” (Acioli, 2001). Portando a prática não é somente o exercício do

conhecimento teórico, no sentido de ação, mas na configuração dos significados

reais e valores que se incorporam nas experiências cotidianas.

Compreende-se que os grupos sociais quanto integram a rede do cuidado

participam e interferem no ponto de modificar o “campo de ação” força dada pela

reconstrução dos caminhos, trajetórias e valores vivos de uma nova concepção dos

sentidos de saúde, adoecer e cuidado (PINHEIRO, CECCIM, 2011).

A dimensão da intervenção em saúde a partir do profissional advém na

perspectiva do cuidado e, como tal, conduz para a dimensão do corpo vivo. Nesse

caso, Ceccim e Carvalho (2011) atribuem a esse corpo uma interação socius e o

ambiente, esse corpo por processos de subjetivação.

 57

O conceito de organização tecnológica do trabalho em saúde reflete o interior

do processo de trabalho e os nexos formados nas práticas da atividade operante, os

objetos de trabalho e a finalidade. Expõe Mendes Gonçalves (1994) ao fazer esses

nexos que a tecnologia não possui significado operante se o conhecimento não for o

sentido mais amplo que conduz todo o processo. Contribui Merhy (2002)

classificando as tecnologias em saúde como dura, leve-dura e leve.

No trabalho em saúde, o acolhimento, a produção do vínculo, autonomização

e a gestão como uma forma de governar processos de trabalho assumem a

dimensão de uma tecnologia leve. Quando abordado a dimensão dos saberes

estruturados que operam o trabalho sem saúde, a exemplo da clínica médica, a

psicanalítica, a epidemiológica as tecnologias são leve-duras, e o acervo tecnológico

dos equipamentos relacionados a máquinas, normas e a estrutura organizacional

enquadram-se nas tecnologias duras.

Em muitos cursos de formação para a saúde, o corpo, entendido como meio

de aplicação das práticas e aplicação das tecnologias apresentadas, é tocado

somente nos finais dos cursos, quando o estudante vai para o estágio

supervisionado, internatos ou treinamentos clínicos (CECCIM, CARVALHO, 2011)

gerando um distanciamento das tecnologias leves e leve-duras que correspondem

como ferramentas para o cuidar no nível da atenção primária à saúde, onde a

intencionalidade na produção é de bens/produtos.

Levcovitiz e colaboradores (2003) comentam que as novas políticas

referenciam-se para a reorientação do modelo a partir da saúde da família na

necessidade de articulação de estudos sobre o crescimento desse programa e a

 58

forma como os atores, que representam essa política, compreendem e atuam na

prática.

Portanto, o estudo sobre os atores, médicos e enfermeiros, e suas práticas

que norteiam a premissa de sua assistência para o cuidado na atenção primária à

saúde conduz ao diálogo na saúde coletiva, campo intensificador de produção sobre

o conhecimento do território de atuação das práticas clínicas e a interação dos

ambientes ensino-serviço-comunidade, motiva a compreensão do perfil dos atores e

das produções empregadas, enquanto ferramenta de trabalho analisadas sobre a

ótica da formação, da operacionalidade da prática e sua interação com serviço e

comunidade.
 59

2. OBJETIVO GERAL

Caracterizar o perfil de médicos e enfermeiros que trabalham nas unidades de

saúde pertencentes à Atenção Primária, do município de Guarujá- SP.

2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Avaliar as associações do tipo de unidade com as características de

formação, perfil profissional e ferramentas de trabalho para a Atenção Primária à

Saúde.

Contextualizar o cenário de formação para o trabalho na Atenção Primária à

Saúde.

Apresentar o grau de satisfação dos profissionais médicos e enfermeiros no

município de Guarujá em relação ao trabalho na Atenção Primária à Saúde

Comparar as ferramentas de trabalho quanto à abordagem familiar,

abordagem comunitária, trabalho multidisciplinar, atividade de grupo e visita

domiciliaria a partir dos profissionais, médicos e enfermeiro, se referenciarem

capazes de desenvolver essas ferramentas para a prática.

 60

3. MÉTODO DE PESQUISA

3.1 Tipo de Pesquisa

Tratou-se de um estudo transversal, definido por Pereira (2005), Bonito (2010)

como um método que proporciona a análise dos dados que permite identificar os
grupos de interesse, de modo a investigar associação.

3.2 Local de Pesquisa

O estudo foi realizado no município de Guarujá, Estado de São Paulo, criado em

30/06/1934, situado a 88 km da capital e que possui uma população de 307.987

habitantes (Prefeitura Municipal Guarujá, 2013).

O município conta com 13 Unidades Básicas de Saúde e 10 Unidades Saúde da

Família (CNES-DATASUS, 2014). Percebe-se que a expansão da Estratégia Saúde

da Família é recente, tendo a adoção de transformar algumas unidades básicas em

estratégia, processo que percebe no transcorrer de um ano mais ou menos por

serviço de terceirização.

A pesquisa foi aplicada a todas as unidades de saúde percebendo ausência de

participação em 01 Unidade Saúde da Família e de 06 Unidades Básicas de Saúde.

A tabela 1 apresenta a relação de unidades participantes da pesquisa com os

respectivos números de sujeitos.

 61

Tabela 1- Relação de Unidades de Saúde que aceitaram participar da pesquisa com

respectivos números de participantes de cada uma no município de Guarujá S. P.
Tipo de Unidade N %
USAFA
Jardim dos Pássaros 8 16,0
Cidade Atlântica 5 10,0
Perequê 7 14,0
Santa Cruz dos Navegantes 2 4,0
Sítio Conceiçãozinha 5 10,0
Las Palmas 2 4,0
Jardim Progresso 9 18,0
Vila Áurea 5 10,0
Jardim Brasil 7 14,0
UBS
Santa Rosa 3 25.1
Vila Alice 1 8.3
Vila Baiana 2 16.6
Vila Edina 3 25.1
Jardim Boa Esperança 1 8.3
Pernambuco 1 8.3
Pae Cará 1 8.3

3.3 Sujeitos de Pesquisa

Foram elegíveis para este estudo os Médicos e enfermeiros das Unidades de

Saúde que estavam com vínculo no nível de Atenção Primária à Saúde, que não

estavam de férias ou afastados por motivos de saúde.

3.4 Coleta de Dados

Foi utilizado um questionário estruturado desenvolvido pelo Telessaúde Brasil

disponível no link http://www.tele.medicina.ufg.br/files/lb_acs.pdf, contendo

informações dos profissionais de saúde dividido em três etapas. A primeira trata-se

 62

das informações administrativas, relacionadas à caracterização das unidades de

trabalho dos profissionais e sua localização. O segundo aspecto direciona aos dados

de identificação profissional. A formação é o terceiro momento, sendo definida a

caracterização do profissional em relação à instituição de ensino, tempo de

formação e continuidade, dessa, para a prática profissional. Relaciona aos aspectos

de mensuração do perfil profissional relacionando com experiência de trabalho na

APS, vínculo de trabalho no município e horas de atuação nesse, o grau de

satisfação com a prática e o envolvimento da dimensão do cuidado na prática.

Na pesquisa incorporou-se um segundo questionário que teve como

investigação a avaliação pessoal do desenvolvimento de ferramentas importantes

para o trabalho na APS, tais como: a abordagem familiar, abordagem comunitária,

trabalho multidisciplinar, atividade de grupo e a visita domiciliaria sendo que foram

solicitados referirem a prática aos níveis de nunca, ocasionalmente, às vezes,

frequentemente e sempre de estarem preparado para executar as abordagens no

ambiente de trabalho.

Vale ressaltar que no último aspecto do questionário, foram destinados espaços

para que os participantes pudessem expor e fazer observações sobre o assunto.

Os questionários foram auto-aplicados, entregues aos profissionais da saúde

(Médicos e Enfermeiros) mediante visita presencial do pesquisador, onde foram

esclarecidos os objetivos do estudo e aos que concordaram em participar foi

entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Após assinarem o

TCLE foi entregue o questionário, o qual eles tinham dois dias para responder,

finalizado esse tempo o pesquisador recolheu os questionários.

 63

3.5 Análise dos Dados

Foi realizada a análise descritiva de todas as variáveis do estudo. As variáveis

qualitativas foram apresentadas em termos de seus valores absolutos e relativos. E

as variáveis quantitativas em termos de seus valores de tendência central e de

dispersão.

Para se avaliar a associação entre as categorias de profissionais de saúde

(médicos, enfermeiros) e as variáveis qualitativas foi utilizado o teste de Qui-

quadrado e o teste exato de Fisher.

Para as variáveis quantitativas a normalidade e homogeneidade das

variâncias foram avaliadas através de Kolmogorov-smirnov e Levene

respectivamente. Como as variáveis não apresentaram esses dois princípios

satisfeitos, foi utilizado o teste não paramétrico U Mann-Whitney.

O nível de significância foi de 5 %. Pacote estatístico utilizado foi SPSS for

Windows 17.0.

3.6 Aspectos Éticos

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa nº 452.727/CEP-

UNAERP/2013, em conformidade com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde

Nº 466, DE 12 DE DEZEMBRO DE 2012.

 64

4 RESULTADOS

A tabela 2 apresenta a distribuição dos profissionais que participaram da

pesquisa, nota-se uma maior frequência de profissionais enfermeiros, esses,

inseridos na Estratégia Saúde da Família. É possível perceber uma maior

participação dos profissionais médicos na distribuição no mesmo tipo de unidade, a

Saúde da Família.

Tabela 2- Distribuição de profissionais médicos e enfermeiros por tipo de unidade de

saúde no município de Guarujá, S.P.

Profissão Nível de
Médico Enfermeiro significância&
Unidade Saúde da Família 17 31
70,8 81,6
Unidade Básica de Saúde N 7 5
% 29,2 13,2 0,18
Unidade Mista: Saúde da - 2
Família + Pronto Atendimento
- 5,3
24 horas no mesmo local
Total N 24 38
% 100,0 100,0
&
: Teste de Qui-quadrado

Em relação à distribuição dos profissionais médicos a maior frequência é de

brasileiros 19 (79,2%), seguidos dos estrangeiros 5 (20,8%), a pesquisa buscou a

participação dos médicos estrangeiros que somaram-se nas equipes a partir da

política Mais Médicos (Ministério da Saúde), mesmo estarem vinculados a dois

meses nas unidades. Os brasileiros, 15 (78,9%) estão inseridos nas Unidades

Saúde da Família e 4 (21,1%) em Unidades Básicas de Saúde. Já os estrangeiros

apresentam maior frequência nas Unidades Básicas de Saúde 3 (60%).

A tabela 3 apresenta a análise descritiva para as variáveis unidade, sexo,

estado civil, cor da pele e vínculo empregatício dos profissionais, médicos e

 65

enfermeiros. Nota-se uma maior prevalência do sexo feminino, sendo a cor de pele

branca, estado cível casado com o vínculo CLT de trabalho. Pelo teste de Qui-

quadrado, observa-se que há uma associação entre sexo e grupo de profissionais,

sendo que há uma prevalência do sexo feminino na enfermagem.

Tabela 3- Distribuição por sexo, cor de pele, estado civil e vínculo empregatício
por profissão no município de Guarujá S.P.
Profissão Nível de
Médico Enfermeiro significância&
Sexo
Masculino N 13 3
% 54,2 7,9 <0,001
Feminino N 11 35
% 45,8 92,1
Cor de Pele
Negra N - 3
% - 7,9
Branca N 18 24
% 75,0 63,2
Amarela N 1 1 0,48
% 4,2 2,6
Parda N 5 10
% 20,8 26,3
Estado Civil
Solteiro N 12 12
% 50,0 31,6
casado/união estável N 10 24
% 41,7 63,2 0,25
Separado N 2 1
% 8,3 2,6
Viúvo N - 1
% - 2,6
Vínculo Empregatício
Estatutário N 4 5
% 16,7 13,2
CLT N 15 31 0,14
% 62,5 81,6
Contrato Temporário N 5 2
% 20,8 5,3
&
: Teste de Qui-quadrado
 66

Tabela 4 – Distribuição por sexo, cor de pele, estado civil e vínculo empregatício por
profissão no município de Guarujá S.P.

Nível de
Brasileiro Estrangeiro significância&
Sexo
Masculino N 12 1
% 63,2 20,0
Feminino N 7 4 0,11
% 36,8 80,0
Cor de Pele
Branco % 16 2
N 84,2 40,0
Amarelo % 0 1 0,05
N 0 20,0
Pardo % 3 2
N 15,8 40,0
Estado Civil
Solteiro N 8 4
% 42,1 80,0
casado/união estável N 10 0 0,09
% 52,6 0
Separado N 1 1
% 5,3 20,0
Vínculo empregatício
Estatutário N 4 0
% 21,1 0 <0,01
CLT N 15 0
% 78,9 0
Contrato Temporário N 0 5
% 0 100,0
&
: Teste de Qui-quadrado

A tabela 4 compara os profissionais médicos, brasileiro e estrangeiro, em

relação às variáveis sexo apresentando uma maior frequência masculino, ao

contrário quando observado os estrangeiros, a cor de pele é branca, e possui

distribuição entre estrangeiros iguais para branca e parda. O estado civil para

brasileiros são casados, enquanto estrangeiros solteiros. A relação contrato de

trabalho os brasileiros são regidos pela CLT, enquanto os estrangeiros estão com

contratos temporários.
 67

Quando questionados, os médicos estrangeiros, onde residiram antes de

estarem no Brasil, somente 4 (80%) responderam, sendo que passaram por Cuba,

Espanha, Venezuela. Ao questionar onde já trabalharam os 5 (100%) responderam

trabalhando em Venezuela seguido por África, Cuba e Honduras.

No eixo de instituição de formação a maior frequência no total dos 59 (95,1%)

que responderam, 49 (79%) em instituições privadas e 10 (16,1%) em pública. A

estratificamos por profissional é apresentada na Tabela 4 e 5.

Tabela 5- Distribuição de profissionais por tipo profissão e instituição de formação no

município de Guarujá S. P.
Tipo de Nível de
Instituição Significância &
Profissão Pública Privada
N % N %
Médico 8 80,0 13 26,5 <0,001
Enfermeiro 2 20,0 36 73,5
Total 10 100,0 49 100,0

Tabela 6- Distribuição por nacionalidade médica e tipo de instituição de formação no

município de Guarujá S. P.
Tipo de Instituição
Pública Privada
Médico Brasileiro 4 13
N 19,0 62,0
Médico 4 -
Estrangeiro % 19,0 -
Total N 8 13
% 38 62

Ao analisar o tempo de formação dos profissionais na tabela 6, percebemos

que o intervalo inicial possui a frequência.

.
 68

Tabela 7- Distribuição em anos de formação dos profissionais no município de

Guarujá S.P.
Intervalo de tempo em anos de formação N %
0I--------- 05 anos 21 33,9
05I------- 10 anos 20 32,2
10I------- 15 anos 05 8,1
15I------- 20 anos 01 1,7
20I------ 25 anos 04 6,4
25I------ 30 anos 04 6,4
>35 anos 07 11,3
Total 62 100,0

Tabela 8- Concentração entre as áreas de especialidades dos profissionais realizada

após a formação inicial.
Áreas de Especialização Profissão
Médico Enfermeiro
N (%) N (%)
Abordagem no Pré-Natal - - 3 6,8
Administração Hospitalar 1 4,5 - -
Cardiologia 1 4,5 1 2,3
Cirurgia 1 4,5 - -
Clínica Médica 3 13,6 - -
Dermatologia 1 4,5 - -
Docência Superior - - 4 9,0
Endocrinologia 1 4,5 - -
Enfermagem do Trabalho 7 15,9
Geriatria 1 4,5 - -
Gestão Pública - - 4 9,0
Medicina Desportiva 1 4,5 - -
Medicina do Trabalho 4 18.9 - -
Medicina Geral Integral 1 4,5 - -
Obstetrícia 2 9,0 1 2,3
Oftalmologia 1 4,5 - -
Pediatria 1 4,5 - -
Saúde Pública/ Saúde da Família - - 15 34,2
Urgência e Emergência 2 9,0 4 9,0
UTI 1 4,5 5 11,5
Total 22 100,0 44 100,0
 69

Ao abordar a especialização dos profissionais 37 (59,7%) possuem

especialização, 14(22,6%) não possuem e 10 (16,1%) estão cursando, sendo que

1(1,6) não respondeu.

A tabela 8 apresenta as áreas de especialização, após a formação inicial, dos

profissionais, enfermeiros e médicos. Observa-se que todos os profissionais

concentram-se no nível Latto Sensu, especialização. Pondera-se para análise da

tabela que houve mais de uma especialização por profissional, sendo que alguns

possuíam até três titulações em áreas diferentes.

Em relação às áreas de concentração das especializações, dos que as

possuem, a maior frequência na área médica concentram-se na Medicina do

Trabalho e Clínica Médica.

Quando observada a área de concentração dos enfermeiros, a maior

frequência dar-se-á na Saúde Pública/ Saúde da Família, seguida da Enfermagem

do Trabalho e Unidade de Terapia Intensiva. Observa-se um pequeno número de

profissionais na área de gestão pública que segue Urgência e Emergência e

Docência Superior. Ao estratificar por classe profissional o número que não

possuem pós-graduação, 24 (100,0%) são médicos, desses 09 (37,5) não possuem

especialização. Já para os enfermeiros que são 38 (100,0%), desses 06 (15,9%) não

possuem grau de titulação.

Nota-se que dos profissionais que possuem titulação no nível Stricto Sensu

são 3 (4,8%). Esses pertencem à categoria médica e são estrangeiros.

Apresentamos a análise das variáveis relacionadas primeiramente ao grupo

de médicos e após o grupo de enfermeiros, sendo comparados com as unidades de

saúde de atuação.
 70

A tabela 9 apresenta a análise descritiva para as variáveis sexo, cor da pele,

estado civil, filhos, vínculo empregatício

Tabela 9- Análise descritiva de dados biodemográficos para o médico estratificado

por tipo de unidade de saúde no município de Guarujá, 2014.

Nível de
USAFA UBS Significância&
N % N %

Sexo
Masculino 9 52,9 4 57,1 Fisher
Feminino 8 47,1 3 42,9 1,00
Cor da Pele
Branca 12 70,6 6 85,7
Amarela 1 5,9 - - 0,68
Parda 4 23,5 1 14,3
Estado Civil
Solteiro 9 52,9 3 42,9
casado/união
7 41,2 3 42,9
estável 0,77
Separado 1 5,9 1 14,3
Filhos
Sim 7 41,2 4 57,1 Fisher
Não 10 58,8 3 42,9 0,66
Vínculo Empregatício
Estatutário 0 - 4 57,1
CLT 15 88,2 0 - 0,001
contrato
2 11,8 3 42,9
temporário
&
: Teste de Qui-quadrado

Podemos observar na tabela 9 uma prevalência para o sexo masculino e cor

branca para ambas as comparações de unidade. Em relação ao estado civil solteiro

para os médicos que trabalham na USAFAs e variações equânimes para os que

 71

trabalham nas UBS distribuídos entre solteiro e casado/união estável. Quando

comparados a variável vínculo empregatício para os médicos atuantes na USAFA

expressam grande prevalência para o contrato na forma de CLT expressando na

análise uma associação para essa relação USAFA – vínculo CLT, já em relação aos

que atuam na UBS, esses, possuem vínculo de estatutários.

Ao observarmos o tempo de formação dos profissionais médicos,

apresentados na tabela 10, a prevalência dá-se entre o intervalo de 3,25 anos até 29

anos de formados, ao contrário dos que atuam na UBS que possuem tempo de

formação superior a 29 anos.

Tabela 10- Tabela Análise descritiva do tempo de formação de médicos estratificado

por tipo de unidade de saúde.

Nível de
USAFA UBS Significância&
N % N %

Faixa de Formação
0,16I------------3,25 7 41,0 1 14,0
3,25I------------8,25 4 24,0 1 14,0 0,30
8,25I------------29,0 4 24,0 2 29,0
>29,0 2 12,0 3 43,0
&
: Teste Qui-Quadrado.

A tabela 11 apresenta a distribuição da análise descritiva dos médicos em

relação à idade, expressa uma média superior para a idade, tempo de experiência

profissional, tempo de vínculo com o município e tempo de formação profissional na

unidade para os médicos que estão lotados na UBS.

Quando abordados sobre o curso de capacitação de treinamento introdutório,

para os profissionais médicos que atua nas USAFAs, a maior frequência afirma não
 72

terem realizado essa modalidade de ensino perfazendo o total de 10 (58,8%).

Demostra em análise que nenhum profissional médico assume a coordenação da

responsabilidade técnicas das unidades de saúde.

Tabela11- Análise descritiva para os médicos das unidades de saúde no município

de Guarujá, 2014.

Tempo de
experiência Tempo de
no nível de Tempo no formação
Idade atenção¥ município em anos
USAFA
Média 35,50 80,82 21,88 10,54
Mediana 32,00 36,00 12,00 6,75
Desvio Padrão 9,72 95,12 25,43 10,68
Mínimo 26,00 2,00 2,00 0,17
Máximo 60,00 350,00 96,00 33,33
Percentil 25 29,00 15,50 8,50 2,50
50 32,00 36,00 12,00 6,75
75 41,75 118,50 20,00 17,75

UBS
Média 49,00 320,67 145,17 23,37
Mediana 50,00 279,00 31,00 29,00
Desvio Padrão 14,98 185,05 213,70 15,14
Mínimo 28,00 160,00 3,00 2,25
Máximo 65,00 523,00 523,00 43,58
Percentil 25 31,00 160,00 3,75 4,25
50 50,00 279,00 31,00 29,00
75 65,00 523,00 340,00 32,25
Nível de significância& 0,065 0,012* 0,812 0,076
&
: Teste U Mann-Whitney; ¥ tempo de experiência no nível de atenção.
 73

Tabela 12- Distribuição em relação a satisfação de médicos pelo apoio prestado pelo
coordenador da unidade, relacionamento entre os membros da equipe, comunidade
e seu serviço de saúde no município de Guarujá S.P.

Nível de
USAFA UBS Significância&
Nº % Nº %
Satisfação com o apoio prestado pelo coordenador do serviço de saúde
Péssimo 1 5,9 - -
Ruim 3 17,6 - -
Regular 2 11,8 1 14,3 0,45
Bom 10 58,8 4 57,1
Excelente 1 5,9 2 28,6
Satisfação com o relacionamento entre membros da sua equipe de saúde
Regular 4 23,5 -
Bom 7 41,2 3 42,9 0,33
Excelente 6 35,3 4 57,1
Satisfação com o relacionamento entre a comunidade e seu serviço de saúde
Regular 2 11,8 - -
Bom 13 76,5 5 83,3 0,67
Excelente 2 11,8 1 16,7
&
: Teste Exato de Fisher

A tabela 12 apresenta o grau de satisfação dos profissionais médicos com o

apoio prestado pelo coordenador do serviço de saúde, o relacionamento entre os

membros da sua equipe e da comunidade com o serviço de saúde.

A primeira variável, apoio prestado pelo coordenador da unidade, e esse caso

fosse o coordenador orientado a responder sobre a coordenação da atenção básica

do município, nota a relação de nível bom para ambas às unidades, o mesmo

expressa na terceira variável que apresenta o relacionamento entre a comunidade e

seu serviço de saúde. Já quando expressa a segunda variável, a relação com os

 74

membros da equipe a maior prevalência se dá em bom para os que atuam na

USAFA e excelente para os que estão vinculados a UBS.

A tabela 13 aborda a análise para a satisfação quanto ao trabalho na unidade

de saúde, apresentando que para ambas a prevalência dar-se-á no nível de

julgamento bom. Em relação ao salário para a USAFA os médicos os consideram

regular e bom ao contrário da UBS, com maior prevalência, para o grau de

satisfação regular. Para o vínculo empregatício as análises apresentam maior

prevalência boa para ambas às unidades e regular para o sistema de serviço de

saúde do município.
 75

Tabela 13- Distribuição em relação a satisfação de médicos pelo trabalho na

unidade de saúde, salário, tipo de vínculo empregatício e sistema de serviço de
saúde do município de Guarujá S.P.

Nível de
USAFA UBS Significância&
Nº % Nº %
Satisfação com o trabalho na sua unidade de Saúde
Regular 3 17,6 2 33,3
Bom 12 70,6 3 50,0 0,65
Excelente 2 11,8 1 16,7

Satisfação com o Salário

Ruim 2 11,8 1 16,7
Regular 7 41,2 4 66,7
Bom 7 41,2 1 16,7 0,61
Excelente 1 5,9 - -

Satisfação com o tipo de vínculo empregatício

Ruim - - 1 16,7
Regular 5 29,4 1 16,7 0,18
Bom 8 47,1 4 66,7
Excelente 4 23,5 - -

Satisfação com o sistema de serviço de saúde do município

Péssimo 4 23,5 - -
Ruim 4 23,5 - -
Regular 8 47,1 5 83,3 0,22
Bom 1 5,9 1 16,7
&
: Teste Exato de Fisher

A distribuição de bônus e benefícios para a categoria médica pelo tempo de

experiência profissional, sua qualificação e alcance de metas, são apresentadas na

tabela 14. Nota-se que essa prática na maior prevalência não foi aplicada pela
 76

gestão. Cabe observar que uma menor prevalência dá-se pela qualificação

profissional a dois servidores de unidades da USAFA.

Tabela 14- Distribuição de bônus ou benefícios que médicos receberam por causa
da experiência profissional, qualificação na área e alcance de metas no município de
Guarujá S.P.

USAFA UBS Nível de

Nº % Nº % Significância&
Bônus ou benefício financeiro por causa de sua experiência profissional
Sim 1 5,9 - -
Não 15 88,2 7 100,0 0,64
não sei 1 5,9 - -

Bônus ou benefício por causa da sua qualificação profissional na área

Sim 2 11,8 0 0 1,00
Não 15 88,2 7 100,0

Bônus ou benefício financeiro como premiação por alcançar metas

não 17 100,0 7 100,0 -
&
: Teste Exato de Fisher

A Tabela 15 apresenta em sua análise descritiva uma média para a carga

horária semanal de trabalho, outros vínculos empregatícios, horas de trabalho para

os vínculos, número de consultas por semana e porcentagem de consultas agendas

nas unidades para os médicos das USAFA. Em relação ao tempo de vínculo com a

unidade os profissionais alocados nas UBS possuem maior média em relação ao

tempo expresso em anos.

 77

Tabela 15- Análise descritiva para os médicos em relação a carga horária, locais de
trabalho, número médio de consultas e porcentagem de agendamento e tempo de
formação no município de Guarujá S.P.
Nº médio
de
Locais consultas
que Hora de por Porcentagem Tempo de
trabalha trabalho semana de vínculo
Carga fora da semanal/ na agendamento com a
Horária Unidade todos os Unidade de consultas unidade
Semanal de Saúde vínculos de Saúde na Unidade. de saúde
USAFA
Média 37,94 1,12 52,82 109,59 76,07 18,24
Mediana 40,00 1,00 48,00 120,00 80,00 12,00
Desvio Padrão 5,32 1,05 19,96 26,63 15,00 18,67
Mínimo 20,00 0,00 30,00 50,00 50,00 2,00
Máximo 40,00 3,00 100,00 150,00 100,00 77,00
Percentil 25 40,00 0,00 40,00 92,50 70,00 8,00
50 40,00 1,00 48,00 120,00 80,00 12,00
75 40,00 2,00 52,00 124,00 90,00 19,50
UBS
Média 30,29 0,71 46,57 97,14 71,43 136,43
Mediana 32,00 0,00 40,00 80,00 85,00 22,00
Desvio Padrão 10,03 0,95 13,40 27,52 25,28 198,33
Mínimo 20,00 0,00 32,00 80,00 30,00 3,00
Máximo 40,00 2,00 70,00 150,00 90,00 523,00
Percentil 25 20,00 0,00 40,00 80,00 40,00 4,00
50 32,00 0,00 40,00 80,00 85,00 22,00
75 40,00 2,00 60,00 120,00 90,00 279,00
Nível de
0,099 0,418 0,494 0,187 0,891 0,383
Significância&
&
: Teste U de Mann-Whitney

Na tabela 16 podemos perceber que a carga horária dos médicos nas

unidades de saúde expressam em sua maior prevalência para as 40 horas, salvo

que apresenta trabalhos vinculados há 20 horas semanais para as duas unidades.

Demostrando na tabela 17 que a maioria dos profissionais médicos, não apresenta

 78

outros vínculos empregatícios. Ressalta a existência de uma maior distribuição de

outros vínculos aos profissionais das USAFAS, mesmo expressando em uma menor

quantidade. Ao abordar a quantidade de horas trabalhadas por semana, por esses

profissionais na tabela 18, a maior relação dar-se-á em 40 horas semanais. Ao

observar o que foge do regime de trabalho convencional para a prática nessas

unidades, a maior relevância apresenta para 52 horas semanais.

Tabela 16- Distribuição da carga horária semanal de trabalho dos profissionais

médicos nas unidades de saúde no município de Guarujá S.P.

Nível de
USAFA UBS Significância
&
Nº % Nº %
Carga horária semanal na unidade de saúde
20 1 5,9 3 42,9
30 1 5,9 0,08
32 - - 1 14,3
35 1 5,9
40 14 82,4 3 42,9
&
: Teste Exato de Fisher

Tabela 17- Distribuição dos locais de trabalho fora da unidade de saúde dos
profissionais médicos no município de Guarujá S.P.

Nível de
USAFA UBS Significância&
Nº % Nº %
0 6 35,3 4 57,1
1 5 29,4 1 14,3 0,59
2 4 23,5 2 28,6
3 2 11,8 - -
&
: Teste Exato de Fisher
 79

Tabela 18- Distribuição de horas trabalhadas por semana de médico com todos os
vínculos empregatícios no município de Guarujá S. P.

Nível de
USAFA UBS
Significância&
Nº % Nº %
30 1 5,9 - -
32 0 1 14,3
40 6 35,3 3 42,9
44 0 1 14,3 0,11
48 2 11,8 0 -
52 5 29,4 0 -
60 0 - 1 14,3
70 0 - 1 14,3
72 1 5,9 - -
100 2 11,8 - -
&
: Teste Exato de Fisher

Tabela 19- Distribuição do número médio de consultas médicas por semana nas
unidades de saúde no município de Guarujá S.P.

USAFA UBS Nível de

Nº % Nº % Significância&
50 1 5,9 - -
80 2 11,8 4 57,1
85 1 5,9 - -
90 - - 1 14,3
100 4 23,5 - - 0,25
120 5 29,4 1 14,3
128 1 5,9 - -
140 1 5,9 - -
150 2 11,8 1 14,3
&
: Teste Exato de Fisher
 80

Tabela 20- Distribuição por consultas médicas em relação a avaliação do número de

consultas agendadas e espontâneas nas unidades de saúde do município de
Guarujá S.P.

USAFA UBS Nível de

Nº % Nº % Significância&
30 - - 1 14,3
40 - - 1 14,3
50 2 13,3 - -
60 1 6,7 1 14,3
70 3 20,0 - -
75 1 6,7 - - 0,19
80 4 26,7 1 14,3
85 0 - 2 28,6
90 2 13,3 2 28,6
96 1 6,7 0 -
100 1 6,7 0 -
&
: Teste Exato de Fisher

Tabela 21- Relação das consultas médicas, por médicos, nas unidades de saúde do
município de Guarujá S.P.

USAFA UBS Nível de

Nº % Nº % Significância&
Muitas consultas agendadas para poucas espontâneas
5 29,4 4 57,1
Poucas consultas agendadas e muitas espontâneas
3 17,6 - - 0,48
Relação adequada entre consulta agendada e espontânea
5 29,4 2 28,6
Não Sei 4 23,5 1 14,3
&
: Teste Exato de Fisher

A análise para o número de consultas por semana na avaliação médica,

tabela 19, apresenta maior prevalência para a quantidade de 100 a 120 consultas

por semana nas USAFAs, já para as UBS as consultas demandam média de 80

 81

consultas por semana. Expressam, os médicos na tabela 20, que a maior

prevalência é de consultas agendas se comparadas ao número de consultas

realizadas na tabela 19, acompanha a afirmação de que a relação é adequada entre

consultas agendadas e espontâneas, conforme apresenta a tabela 21.

A última análise para os profissionais médicos apresenta algumas

ferramentas importantes para a prática profissional na atenção primária à saúde.

Solicitados, os médicos, a uma auto avaliação sobre a capacidade de desenvolver

cinco ferramentas: a abordagem familiar e comunitária, o trabalho multidisciplinar, as

atividades de grupo e a visita domiciliária. As tabelas 22, 23, 24, 25 e 26 apresentam

essas respectivas ferramentas.

A tabela 22 apresenta a comparação entre os profissionais médicos em

relação a sentir-se capacitado para realizar a abordagem familiar no modelo

proposto de atenção à saúde. Dividida em quatro variáveis de estudo, a capacidade

expressa de preparo para uma entrevista familiar, para uma consulta individual com

abordagem familiar é de sempre para os profissionais de ambas as unidades.

Ao abordar o genograma/familiograma os médicos das USAFA, em maior

prevalência frequentemente sentem-se capacitados, já os da UBS às vezes. Na

perspectiva de intervenções terapêuticas familiares os médicos das USAFA

abordam em maior predominância que frequentemente e sempre sentem-se

capacitados para a execução dessa prática. Ao observar os médicos vinculados as

UBS eles distribuem-se igualmente na capacidade de nunca, ocasionalmente, às

vezes e frequentemos para essa prática.

 82

Tabela 22- Apresentação dos profissionais médicos quanto a capacidade de

desenvolvimento da abordagem familiar nas unidades de saúde no município de
Guarujá S.P.

Sinto-me capacitado em Abordagem

Familiar quanto: USAFA UBS Nível de
Nº % Nº % Significância&
Nunca - - 1 16,7
as vezes 1 5,9 1 16,7
frequentemente 5 29,4 1 16,7 0,27
Entrevista Familiar Sempre 11 64,7 3 49.9
ocasionalmente 1 5,9 1 25,0
as vezes 1 5,9 - - 0,66
Consulta Individual com frequentemente 4 23,5 1 25,0
abordagem familiar Sempre 11 64,7 2 50,0
Nunca 2 11,8 1 25,0
ocasionalmente 1 5,9 - -
as vezes 2 11,8 2 50,0 0,31
frequentemente 5 29,4 1 25,0
Genograma/"Familiograma" sempre 7 41,2 - -
nunca 2 11,8 1 25,0
ocasionalmente 1 5,9 1 25,0
as vezes - - 1 25,0 0,09
Intervenções terapêuticas frequentemente 6 35,3 1 25,0
familiares sempre 8 47,1 - -
&
: Teste Exato de Fisher

Quando analisado a capacidade de realizar uma abordagem comunitária

pelos profissionais médicos, na tabela 23, percebe-se que a maior prevalência para

o desenvolvimento do diagnóstico de saúde da comunidade/indicadores de saúde

frequentemente e sempre para ambas as unidades, ressalta que um sujeito

expressa nunca, em relação à capacidade de trabalhar com essa prática.

 83

Ao atentar para o diagnóstico de demanda da unidade a maior prevalência

distribui-se para frequentemente e sempre, ambas as unidades. Sentir-se capacitado

para definição de prioridades, planejamento de intervenções, execução das ações

comunitárias e avaliação da implementação e do impacto das intervenções, na

abordagem comunitária, apresenta a capacidade de sempre estar preparado para

essas práticas em relação aos médicos da USAFA, já a capacidade de

frequentemente para os profissionais médicos da UBS em relação a maior

prevalência apresentada na tabela 23.

Na mesma tabela, 23, ao abordar a vigilância em saúde os médicos das

USAFA frequentemente sentem-se capacitados para desenvolve-la, diferentemente

dos, médicos, da UBS que às vezes sentem essa capacidade para a prática.
 84

Tabela 23- Apresentação dos profissionais médicos quanto a capacidade de desenvolver a

abordagem comunitária nas unidades de saúde no município de Guarujá S.P.

Sinto-me capacitado em Abordagem Nível de

Comunitária quanto ao: USAFA UBS
Significância&
Nº % Nº %
Diagnóstico de ocasionalmente 1 6,3 1 33,3
saúde da as vezes 1 6,3 - -
comunidade/ frequentemente 7 43,8 1 33,3 0,56
indicadores de
sempre 7 43,8 1 33,3
saúde
ocasionalmente - - 1 20,0
Diagnóstico de as vezes 2 12,5 - - 0,28
demanda da frequentemente 7 43,8 2 40,0
unidade sempre 7 43,8 2 40,0
nunca 1 6,3 - -
as vezes 2 12,5 -
Definição de frequentemente 5 31,3 2 66,7 0,67
prioridade sempre 8 50,0 1 33,3
ocasionalmente 1 6,3 - -
Planejamento das as vezes 2 12,5 1 33,3 0,36
Intervenções frequentemente 5 31,3 2 66,7
Comunitárias sempre 8 50,0 - -
ocasionalmente 1 6,3 1 33,3
Execução das as vezes 3 18,8 - -
ações frequentemente 5 31,3 2 66,7 0,21
comunitárias sempre 7 43,8 - -
nunca - - 1 33,3
Avaliação da ocasionalmente 1 6,3 - -
implementação e as vezes 4 25,0 - - 0,06
do impacto das frequentemente 4 25,0 2 66,7
intervenções sempre 7 43,8 - -
ocasionalmente 1 6,7 - -
as vezes 2 13,3 2 66,7 0,21
Vigilância em frequentemente 7 46,7 1 33,3
Saúde sempre 5 33,3 - -
&
: Teste Exato de Fisher
 85

A tabela 24 apresenta a capacidade dos profissionais médicos com o trabalho

multidisciplinar, em maior prevalência sentem-se capazes de trabalhar com médicos,

enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem e administrativo sempre. Quando

abordamos o trabalho com cirurgiões dentistas, técnico de higiene dental e auxiliares

de consultório dentário alterna-se em respostas de frequentemente e sempre para

os médicos das USAFA e às vezes par os da UBS. Quando abordamos a relação

dos Agentes Comunitários de Saúde a maior prevalência de sentirem-se

capacitados para esse trabalho é de sempre para os médicos da USAFA e de às

vezes e sempre para os da UBS.

 86

Tabela 24- Apresentação da capacidade dos profissionais médicos em desenvolver o

trabalho multidisciplinar nas unidades de saúde no município de Guarujá S.P.

Sinto-me capacitado no trabalho Nível de

multidisciplinar com: USAFA UBS Significância&
Nº % Nº %
ocasionalmente - - 1 14,3
as vezes - - 2 28,6
frequentemente 2 18,2 1 14,3 0,12
Médicos (as) Sempre 9 81,8 3 42,9
as vezes - - 1 14,3
frequentemente 2 18,2 2 28,6 0,34
Enfermeiros (as) Sempre 9 81,8 4 57,1
as vezes 1 9,1 1 14,3
Técnicos e Auxiliares frequentemente 2 18,2 2 28,6 0,79
de Enfermagem Sempre 8 72,7 4 57,1
ocasionalmente - - 1 14,3
as vezes - - 3 42,9 0,02*
frequentemente 5 45,5 - -
Cirurgiões Dentistas Sempre 6 54,5 3 42,9
ocasionalmente 1 9,1 - -
as vezes - 3 60,0 0,03*
Técnico de Higiene frequentemente 5 45,5 - -
dental Sempre 5 45,5 2 40,0
ocasionalmente 1 9,1 - -
as vezes - - 3 75,0 0,01*
Auxiliares de frequentemente 5 45,5 - -
Consultório Dentário Sempre 5 45,5 1 25,0
as vezes - - 2 50,0
Agentes Comunitários frequentemente 4 36,4 - - 0,03*
de Saúde Sempre 7 63,6 2 50,0
as vezes 1 9,1 2 33,3
frequentemente 4 36,4 1 16,7 0,40
Administrativo Sempre 6 54,5 3 50,0
&
: Teste Exato de Fisher
 87

Ao abordar a capacidade de elaborar as atividades de grupo, tabela 25, os

médicos da USAFA, em maior prevalência, sentem-se preparados sempre para a

execução dessa prática. Para os médicos da UBS quanto a metodologia, distribuem-

se em às vezes e frequentemente, para o planejamento, desenvolvimento e

avaliação as vezes e sempre.

A tabela 26 apresenta a capacidade de desenvolvimento da visita domiciliaria

para os médicos, em maior prevalência quanto ao planejamento, priorização,

consulta domiciliária e desenvolvimento do programa multidisciplinar de

acompanhamento domiciliar, os médicos da USAFA, sente-se sempre capazes para

a execução dessa prática.

 88

Tabela 25- Apresentação da capacidade de profissionais médicos em desenvolver as

atividades de grupo nas unidades de saúde no município de Guarujá S.P.

Sinto-me capacitado em atividades de Médico Nível de

grupo quanto: USAFA UBS Significância&
Nº % Nº %
Nunca 2 12,5 - -
Ocasionalmente 1 6,3 - -
As vezes 2 12,5 1 50,0 0,59
Frequentemente 5 31,3 1 50,0
Metodologia Sempre 6 37,5 - -
Nunca 1 6,3 - -
Ocasionalmente 1 6,3 - -
As vezes 2 12,5 1 50,0 0,69
Frequentemente 4 25,0 - -
Planejamento Sempre 8 50,0 1 50,0
Nunca 1 6,3 - -
Ocasionalmente 1 6,3 - ,0%
As vezes 2 12,5 1 50,0 0,66
Frequentemente 5 31,3 - -
Desenvolvimento Sempre 7 43,8 1 50,0
Nunca 1 6,3 - -
Ocasionalmente 2 12,5 - -
As vezes - - 1 50,0 0,05*
Frequentemente 6 37,5 - -
Avaliação Sempre 7 43,8 1 50,0
&
: Teste Exato de Fisher
 89

Tabela 26- Apresentação da capacidade de profissionais médicos em desempenhar

a visita domiciliária nas unidades de saúde no município de Guarujá S.P.

Sinto-me capacitado em Visita Nível de

Domiciliária quanto: USAFA UBS Significância&
Nº % Nº %
Ocasionalmente 1 6,3 - -
Às Vezes 1 6,3 - - 0,93
Frequentemente 3 18,8 - -
Planejamento Sempre 11 68,8 1 100
Frequentemente 3 18,8 - -
Priorização Sempre 13 81,3 1 100 1,00
Às Vezes 1 6,3 - -
Frequentemente 4 25,0 - - 0,80
Consulta Domiciliária Sempre 11 68,8 1 100
Desenvolvimento do Às Vezes 1 6,3 - -
Programa 4 25,0 -
Frequentemente - 0,80
multidisciplinar de
acompanhamento 11 68,8 1
domiciliar Sempre 100
&
: Teste Exato de Fisher
 90

A partir de agora discorreremos as análises para o grupo de enfermeiros

comparando com as unidades de saúde.

A tabela 27 apresenta a análise descritiva dos dados biodemográficos dos

profissionais enfermeiros por tipo de unidade de saúde. A maior prevalência para o

sexo é feminino e cor da pele amarela, para ambas as unidades. Quando analisado

o estado civil a maior prevalência são de casado/união estável para a USAFA e de

solteiro para UBS. Ao abordar a questão de filhos a proporção de ter ou não são

próximas para os profissionais enfermeiros das USAFA e igual para os da UBS. No

aspecto vínculo empregatício os enfermeiros das USAFA são na totalidade

contratados na modalidade CLT e na UBS são estatutários.

 91

Tabela 27- Análise descritiva de dados biodemográficos para o enfermeiro

estratificado por tipo de unidade de saúde no município de Guarujá, 2014.

Nível de
USAFA UBS Significância&
Nº % Nº %

Sexo
Masculino 3 9,1 - -
feminino 30 90,9 4 100,0 1,00

Cor da Pele
Branca 3 9,1 - -
amarela 20 60,6 4 100,0 0,29
Parda 10 30,3 - -

Estado Civil
Solteiro 9 27,3 3 75,0
casado/união estável 23 69,7 1 25,0 0,16
Separado 1 3,0 - -
Filhos
Sim 16 48,5 2 50,0
Não 17 51,5 2 50,0 0,95

Vínculo Empregatício
Estatutário - - 4 100,0 <0,001*
CLT 31 93,9 - -
Contrato temporário 2 6,1 - -
&
: Teste Exato de Fisher

Ao abordar o intervalo de formação, dos profissionais enfermeiros a tabela 28

apresenta prevalências iguais para o primeiro e terceiro intervalo para os

enfermeiros que atuam nas USAFA. Já os que atuam nas UBS todos possuem

formação superior a 8 anos.

 92

Tabela 28- Intervalo de formação de profissionais enfermeiros das unidades de

saúde do município de Guarujá S. P.

Nível de
USAFA UBS Significância&
N % N %
Faixa de Formação
0,67I---3,25 10 31,0 - -
3,25I---6,25 9 28,0 - - < 0,001
6,25I---8,25 10 31,0 -
>8,25 3 10,0 4 100,0
&
: Teste Exato de Fisher

A tabela 29 apresenta a análise descritiva desses profissionais para a idade,

tempo de experiência no nível de atenção, tempo no município e de formação

profissional, tendo que a média é maior para os que atuam nas UBS.

A tabela 30 apresenta a relação de capacitação do treinamento introdutório

para a estratégia saúde da família. Os enfermeiros dessas unidades afirmam em

maior prevalência que não tiveram esse curso inicial. Na relação de

responsabilidade técnica da unidade – a coordenação da unidade- percebe-se que a

responsabilidade das unidades está na administração dos enfermeiros sendo que

somente uma UBS esse não ocupa o cargo de coordenação.

A tabela 31 apresenta o grau de satisfação dos profissionais enfermeiros. Em

relação ao apoio prestado pelo coordenador do serviço, e caso esse fosse o

coordenador, foi solicitado que respondesse pensando na coordenação da atenção

básica do município. Para os que estão lotados nas USAFAS, a maior prevalência, é

classificada como bom, já para os que estão na UBS a avaliação é regular. Quando

abordado o relacionamento entre os membros da equipe de saúde e entre a

comunidade e o serviço de saúde, os profissionais em ambas as unidades,

apresentam maior prevalência na avalição de bom.

 93

Tabela 29- Análise descritiva para os profissionais enfermeiros em relação a idade,

tempo de experiência profissional no nível de atenção, tempo no município e de
formação profissional no município de Guarujá S.P.

Tempo de
experiência
profissiona Tempo no Tempo de
Idade l no nível município formação
(anos) de atenção (meses) (anos)
USAFA
Média 34,72 29,94 18,71 6,57
Mediana 33,00 21,00 17,00 6,25
Desvio Padrão 8,36 28,08 16,96 5,25
Mínimo 24,00 1,00 1,00 0,67
Máximo 53,00 123,00 90,00 24,25
Percentil 25 28,00 15,00 10,00 3,35
50 33,00 21,00 17,00 6,25
75 41,00 39,00 22,00 8,25
UBS
Média 39,50 148,67 174,50 18,75
Mediana 38,00 112,00 148,00 14,75
Desvio Padrão 8,70 125,10 79,05 11,27
Mínimo 31,00 46,00 114,00 10,25
Máximo 51,00 288,00 288,00 35,25
Percentil 25 32,00 46,00 117,50 11,00
50 38,00 112,00 148,00 14,75
75 48,50 288,00 258,00 30,50
Nível de Significância& 0,315 0,014 0,000 0,001

A tabela 32 continua a apresentação da satisfação profissional. A expor a

satisfação com o trabalho na sua unidade de saúde para os que estão lotados nas

USAFA, a maior prevalência, é de classificar como bom, para os que estão nas UBS

divide-se a amostra em regular e bom. Ao abordar o salário a avaliação de bom para

os profissionais de ambas as unidades. Para o vínculo empregatício a prevalência

 94

maior dar-se-á para os enfermeiros das USAFA como bom e para os da UBS

excelente. Numa avaliação do sistema de saúde de seu município a maior

prevalência de regular para os que trabalham nas USAFA e de distribuição igual

entre regular e bom para os enfermeiros lotados nas UBS.

Ao abordar os benefícios e bônus que a gestão e coordenação da atenção

básica poderiam oferecer aos profissionais quanto a sua experiência profissional,

qualificação profissional para o trabalho na área ou referente a premiação por

alcance de metas alcançadas todos afirmam não terem tido esse benefício ou

bônus. Apenas 2 (6,1%) profissionais pertencentes ao grupo da USAFA não

souberam informar.

Tabela 30- Distribuição em relação à participação do treinamento introdutório e

coordenação de unidade de saúde de enfermeiros no município de Guarujá S.P.

USAFA UBS Nível de

Significância&
Nº % Nº %
Treinamento Introdutório
SIM 11 33,3 - - 0,29
NÃO 22 66,7 4 100,0

Coordenador da Unidade
SIM 8 24,2 3 75,0
NÃO 25 75,8 1 25,0 0,04*
&
: Teste Exato de Fisher
 95

Tabela 31- Distribuição por unidade de saúde de enfermeiros quanto à avaliação da

satisfação do apoio prestado pelo coordenador do serviço de saúde, quanto o
relacionamento entre membros da sua equipe e da comunidade com os serviços no
município de Guarujá S.P.

Nível de
USAFA UBS Significância&
Nº % Nº %

Satisfação com o apoio prestado pelo coordenador do serviço de saúde

Ruim 1 3,0 - -
Regular 4 12,1 2 50,0 0,26
Bom 19 57,6 1 25,0
Excelente 9 27,3 1 25,0

Satisfação com o relacionamento entre membros da sua equipe de saúde

Regular 2 6,1 1 25,0
Bom 24 72,7 2 50,0 0,39
Excelente 7 21,2 1 25,0

Satisfação com o relacionamento entre a comunidade e seu serviço

Regular 4 12,1 1 25,0
Bom 21 63,6 3 75,0 0,48
Excelente 8 24,2 - -
&
: Teste Exato de Fisher
 96

Tabela 32- Distribuição por unidade de saúde de enfermeiros quanto a avaliação da

satisfação com o trabalho em sua unidade de saúde, com o salário, vínculo
empregatício e com o serviço de saúde do seu município em Guarujá S.P.

Nível de
USAFA UBS Significância&
Nº % Nº %

Satisfação com o trabalho na sua unidade de Saúde

ruim 1 3,1 - -
regular 4 12,5 2 50,0 0,25
bom 20 62,5 2 50,0
excelente 7 21,9 - -

Satisfação com o salário

ruim 3 9,1 - -
regular 13 39,4 1 25,0 0,76
bom 16 48,5 3 75,0
excelente 1 3,0 - -

Satisfação com o vínculo empregatício

ruim 1 3,0 - -
regular 11 33,3 - -
bom 15 45,5 1 33,3 0,25
excelente 6 18,2 2 66,7

Satisfação com o sistema de serviço de saúde do seu município

ruim 1 3,0 - -
regular 20 60,6 2 50,0 0,83
bom 12 36,4 2 50,0
&
: Teste Exato de Fisher

A tabela 33 apresenta a análise descritiva para as variáveis, carga horária

semana de trabalho que apresenta maior média para os enfermeiros vinculados a

USAFA. Para a quantidade de locais que trabalha fora o vínculo com a unidade de
 97

saúde percebe-se variação somente para os que estão lotados nas USAFAS e que

possuem também maior média para a hora de trabalho de todos os vínculos.

A tabela 34 apresenta ainda o número médio de consultas por semana sendo

que a USAFA possui maior média para essa variável, ao observar a mediana

concentra-se aos profissionais enfermeiros das UBS o maior número de consultas.

Quanto à porcentagem de agendamentos de consultas predomina-se a maior média

para as UBS trazendo também a informação de maior média para o tempo de

vínculo profissional com esse tipo de unidade de saúde.

 98

Tabela 33- Análise descritiva para as variáveis, carga horária semana de trabalho,
quantidade de locais que trabalha fora o vínculo com a unidade de saúde, hora de trabalho
de todos os vínculos, número médio de consultas por semana e porcentagem de
agendamentos de consultas e tempo de vínculo com a unidade de saúde no município de
Guarujá S.P.

Locais
que Número Tempo
trabalh médio de Porcentage de
a fora consultas m de vínculo
Carga da Hora de por agendamen com a
Horária Unidad trabalho semana na to de unidade
Semana e de semanal/todo Unidade consultas de
l Saúde s os vínculos de Saúde na Unidade. saúde.
USAFA
Média 40,00 0,27 47,63 128,61 63,96 14,13
Mediana 40,00 0,00 40,00 46,00 70,00 16,00
Desvio
0,00 0,52 15,29 371,16 24,99 9,09
Padrão
Máximo 40,00 0,00 40,00 12,00 12,00 1,00
Mínimo 40,00 2,00 88,00 2000,00 95,00 39,00
Percentil 25 40,00 0,00 40,00 30,00 40,00 4,00
50 40,00 0,00 40,00 46,00 70,00 16,00
75 40,00 0,50 40,00 68,75 85,00 21,00
UBS
Média 37,50 0,00 37,50 58,67 70,00 117,75
Mediana 40,00 0,00 40,00 80,00 80,00 80,00
Desvio
5,00 0,00 5,00 36,95 17,32 119,90
Padrão
Mínimo 30,00 0,00 30,00 16,00 50,00 23,00
Máximo 40,00 0,00 40,00 80,00 80,00 288,00
Percentil 25 32,50 0,00 32,50 16,00 50,00 28,75
50 40,00 0,00 40,00 80,00 80,00 80,00
75 40,00 0,00 40,00 80,00 80,00 244,50
Nível de
0,435 0,463 0,190 0,681 0,813 0,000
Significância&
 99

A tabela 34 apresenta a carga horária semanal de trabalho dos enfermeiros,

observa-se a prevalência total para a jornada de trabalho de 40 horas para os

enfermeiros das USAFAS e em relação a UBS a prevalência maior para esse

mesmo tipo de jornada com exceção de um sujeito que esta vinculado a carga

horária de 30 horas.

A tabela 35 apresenta a distribuição da quantidade de locais de trabalho fora

a unidade de saúde que está vinculado. Para os enfermeiros das UBS, em

totalidade, não possuem outros vínculos seguidos de maior prevalência na mesma

situação para os profissionais enfermeiros das USAFAS.

Tabela 34- Distribuição da carga horária semanal na unidade de saúde dos

profissionais enfermeiros do município de Guarujá S.P.

USAFA UBS Nível de

Nº % Nº % Significância&
30 - - 1 25,0 0,10
40 33 100,0 3 75,0
&
: Teste Exato de Fisher

Tabela 35- Distribuição da quantidade de locais de trabalho fora o vínculo com a

unidade de saúde dos profissionais enfermeiros no município de Guarujá S.P.

USAFA UBS
Nível de
Nº % Nº %
Significância&
0 25 75,8 4 100,0
1 7 21,2 - - 0,54
2 1 3,0 - -
&
: Teste Exato de Fisher

A tabela 36 aborda a quantidade de horas trabalhadas durante a semana em

relação a todos os vínculos. Predomina-se a jornada de trabalho de 40 horas

 100

semanais com exceção de três sujeitos vinculados a USAFA que alcançam a

jornada de 76 horas semanais.

Tabela 36- Distribuição da quantidade de horas de trabalho semanal em todos os

vínculos dos profissionais enfermeiros das unidades de saúde do município de
Guarujá S.P.

USAFA UBS
Nível de
Nº % Nº %
Significância&
30 - - 1 25,0
40 25 78,1 3 75,0
60 1 3,1 - - 0,18
64 1 3,1 - -
76 3 9,4 - -
84 1 3,1 - -
88 1 3,1 - -
&
: Teste Exato de Fisher

A tabela 37 apresenta o número médio de consultas dos profissionais

enfermeiros por semana na unidade de saúde, observa uma prevalência maior para

a realização média de 30 a 40 consultas aos profissionais vinculados às unidades

USAFA e uma média de 80 para os que se vinculam as UBS.

Corrobora a tabela 38 ao expor a porcentagem de consultas agendas nas

unidades de saúde que a prevalência maior destina-se nas USAFA para 40%, nas

UBS a margem chega a 80%.

Ao avaliar, os profissionais enfermeiros, a relação dada entre o número de

consultas agendas por espontâneas, na tabela 39 para as duas unidades

analisadas, os profissionais, afirmam que existe uma relação adequada entre

consultas agendas e espontâneas.

 101

Tabela 37- Distribuição do número médio de consultas dos enfermeiros por semana
nas unidades de saúde do município de Guarujá S.P.

USAFA UBS Nível de

Nº % Nº % Significância&
12 1 3,6 - -
16 - - 1 33,3
30 7 25,0 - -
37 1 3,6 - -
40 4 14,3 - -
42 1 3,6 - -
50 2 7,1 - -
55 1 3,6 - - 0,15
60 3 10,7 - -
65 1 3,6 - -
70 2 7,1 - -
80 2 7,1 2 66,7
110 1 3,6 - -
330 1 3,6 - -
2000 1 3,6 - -
&
: Teste Exato de Fisher
 102

Tabela 38- Distribuição da porcentagem das consultas do enfermeiro agendadas nas

unidades de saúde no município de Guarujá S.P.

USAFA UBS Nível de

Nº % Nº % Significância&
12 1 3,8 - -
16 1 3,8 - -
25 1 3,8 - -
40 5 19,2 - -
50 - - 1 33,3
60 3 11,5 - -
70 4 15,4 - - 0,14
75 1 3,8 - -
80 3 11,5 2 66,7
85 2 7,7 - -
90 2 7,7 - -
95 3 11,5 - -
&
: Teste Exato de Fisher

Tabela 39- Distribuição da avaliação de enfermeiros quanto a relação do número de

consultas agendas por espontâneas no município de Guarujá S.P.

USAFA UBS Nível de

Nº % Nº % Significância&
Muitas consultas agendadas
8 25,0 1 25,0
para poucas espontâneas

Poucas consultas agendadas 11 34,4

e muitas espontâneas - - 0,31

Relação adequada entre

13 40,6 3 75,0
consulta agendada e
espontânea
&
: Teste Exato de Fisher
 103

A última análise para os profissionais enfermeiros apresenta algumas

ferramentas importantes para a prática profissional na atenção primária à saúde.

Solicitados, os enfermeiros, a uma auto-avaliação sobre a capacidade de

desenvolver cinco ferramentas: a abordagem familiar e comunitária, o trabalho

multidisciplinar, as atividades de grupo e a visita domiciliária que estão expressas

nas tabelas 40, 41, 42, 43 e 44.

Na tabela 40 podemos observar a auto-avaliação de sentir-se capacitado

para o desenvolvimento da abordagem familiar. No aspecto de entrevista familiar

denota-se a maior prevalência para a avaliação, sempre seguindo essa prevalência

para a consulta individual com abordagem familiar e intervenções terapêuticas

familiares e, frequentemente, para a capacidade de trabalhar com o

genograma/familiograma, dados esses relacionados aos enfermeiros das USAFA.

Em relação aos que se vinculam à UBS a maior prevalência para todas as variáveis

estudadas são de avaliação frequentemente capacitados.

 104

Tabela 40- Distribuição da avaliação dos profissionais enfermeiros em relação sentir-

se capacitado para a abordagem familiar nas unidades de saúde do município de
Guarujá S.P.

Sinto-me capacitado em Nível de

Abordagem Familiar quanto a: USAFA UBS
Significância&
Nº % Nº %

Entrevista Familiar
Ocasionalmente 1 3,1 - -
as vezes 5 15,6 - -
Frequentente 8 25,0 2 100,0 0,16
Sempre 18 56,3 - -

Consulta Individual com Abordagem Familiar

as vezes 4 12,9 - -
Frequentente 6 19,4 2 66,7 0,32
Sempre 20 64,5 1 33,3

Genograma/ “Familiograma”
Nunca 4 12,5 - -
Ocasionalmente 3 9,4 - -
as vezes 7 21,9 - - 0,77
Frequentente 11 34,4 1 100,0
Sempre 7 21,9 - -

Intervenções Terapêuticas Familiares

Nunca 1 3,1 - -
Ocasionalmente 3 9,4 - -
as vezes 7 21,9 - - 0,72
Frequentente 10 31,3 1 100,0
Sempre 11 34,4 - -
&
: Teste Exato de Fisher
 105

A Tabela 41 apresenta a avaliação de sentir-se capacitado para a abordagem

comunitária. Na variável diagnóstico de saúde da comunidade/indicadores de saúde

a maior prevalência, para os profissionais da USAFA, segue a auto-avaliação de

frequentemente e sempre estão preparados para essa prática, acontecendo a

mesma distribuição para a variável execução das ações comunitárias. Nas mesmas

variáveis apresentadas o profissional das UBS afirma que frequentemente.

Em relação às variáveis diagnóstico de demanda da unidade, definição de

prioridade, planejamento das intervenções comunitárias e vigilância em saúde,

afirmam os profissionais das USAFA em maior prevalência que frequentemente

sentem-se capacitados para essas práticas, seguindo a mesma afirmação para os

da UBS. Em exceção à avaliação da implementação e do impacto das intervenções

que para os profissionais da USAFA, em maior prevalência encontram-se sempre

preparados, já os da UBS frequentemente.

 106

Tabela 41- Distribuição da avaliação de sentir-se capacitado dos profissionais

enfermeiros referente à abordagem comunitária nas unidades de saúde do município
de Guarujá S.P.

Sinto-me capacitado na Nível de

abordagem comunitária em: USAFA UBS Significância&
Nº % Nº %
Diagnóstico de saúde da comunidade/indicadores de saúde
Ocasionalmente 4 12,5 - -
as vezes 8 25,0 - - 0,56
Frequentente 10 31,3 1 100,0
Sempre 10 31,3 - -
Diagnóstico de demanda da unidade
Nunca 1 3,1 - -
as vezes 9 28,1 - -
Frequentente 13 40,6 1 100,0 0,71
Sempre 9 28,1 - -
Definição de prioridade
ocasionalmente 1 3,1 - - 0,50
as vezes 4 12,5 - -
frequentente 14 43,8 2 100,0
sempre 13 40,6 - -
Planejamento das intervenções comunitárias
ocasionalmente 1 3,1 - -
as vezes 8 25,0 - - 0,66
frequentente 12 37,5 1 100,0
sempre 11 34,4 - -
Execução das ações comunitárias
ocasionalmente 1 3,1 - -
as vezes 9 28,1 - - 0,61
frequentente 11 34,4 1 100,0
sempre 11 34,4 - -
Avaliação da Implementação e do impacto das intervenções
ocasionalmente 3 9,4 - -
as vezes 9 28,1 - -
frequentente 9 28,1 2 100,0 0,50
sempre 11 34,4 - -
Vigilância em Saúde
ocasionalmente 3 9,4 - -
as vezes 7 21,9 - -
frequentente 14 43,8 2 100,0 0,50
sempre 8 25,0 - -
&
: Teste Exato de Fisher
 107

A Tabela 42 apresenta a auto-avaliação dos profissionais enfermeiros em

relação sentir-se capacitado para o trabalho multiprofissional. Afirmam em maior

prevalência para os profissionais da USAFA que sempre sentem-se capacitados

para o trabalho multiprofissional para com médicos, enfermeiros, cirurgiões

dentistas, técnicos e auxiliares de enfermagem, técnicos e auxiliares de consultório

dentário, agentes comunitários de saúde e administrativo. Ao observar os

profissionais das UBS a maior prevalência se dá para com os médicos, cirurgiões

dentistas e auxiliares de consultório dentário, em relação às outras variáveis,

enfermeiro, técnicos e auxiliares de enfermagem, agentes comunitários e

administrativos, apresentam a distribuição igual de maior prevalência para as

variáveis frequentemente e sempre.

 108

Tabela 42- Apresenta a distribuição dos profissionais enfermeiros em relação a auto

avaliação de sentir-se capacitado para o desempenho do trabalho multiprofissional nas
unidades de saúde no município de Guarujá S.P.

Sinto-me capacitado em Nível de

Trabalho Multidisciplinar com: USAFA UBS Significância&
Nº % Nº %
com Médico
as vezes - - 1 25,0
frequentemente 9 33,3 2 50,0 0,01*
Sempre 18 66,7 1 25,0
com Enfermeiro
as vezes 1 3,4 - -
frequentemente 5 17,2 1 50,0 0,52
Sempre 23 79,3 1 50,0
com Técnicos e Auxiliares de Enfermagem
frequentemente 6 22,2 2 50,0
Sempre 21 77,8 2 50,0 0,26
com Cirurgiões Dentistas
as vezes 1 3,7 1 25,0
Frequentemente 7 25,9 2 50,0 0,12
Sempre 19 70,4 1 25,0
com Técnicos de higiene dental
Ocasionalmente 1 3,8 - -
as vezes 1 3,8 - - 0,90
frequentemente 7 26,9 1 50,0
Sempre 17 65,4 1 50,0
com Auxiliares de consultório dentário
Nunca 2 7,4 - -
as vezes 1 3,7 - - 0,42
frequentemente 6 22,2 2 66,7
Sempre 18 66,7 1 33,3
com Agentes Comunitários de Saúde
frequentemente 5 18,5 1 50,0
Sempre 22 81,5 1 50,0 0,38
com Administrativo
frequentemente 7 25,9 1 50,0 0,48
Sempre 20 74,1 1 50,0
&
: Teste Exato de Fisher

A Tabela 43 apresenta a auto avaliação dos enfermeiros em relação a sentir-

se capacitado para a elaboração de atividades de grupo. Aos que fazem parte da

 109

USAFA a maior prevalência para a variável metodologia é de frequentemente

sentirem-se capacitados, segue a auto avaliação para o planejamento,

desenvolvimento e avaliação de sempre estarem preparados.

Em relação aos profissionais das UBS a distribuição de maior prevalência é

igual para as variáveis planejamento, desenvolvimento e avaliação de às vezes e

frequentemente estarem capacitados para essa prática. Para a variável metodologia

a distribuição em maior prevalência é igual para ocasionalmente e frequentemente.

 110

Tabela 43- Distribuição da auto avaliação dos profissionais enfermeiros em sentir-se

capacitado para a atividade de grupo no município de Guarujá S.P.

Sinto-me capacitado na Nível de

Atividade de Grupo
Significância&
quanto: USAFA UBS
Nº % Nº %
Metodologia
ocasionalmente - - 1 50,0
as vezes 4 13,8 - - 0,001*
frequentemente 15 51,7 1 50,0
Sempre 10 34,5 - -

Planejamento
ocasionalmente 1 3,4 - -
as vezes 2 6,9 1 50,0 0,19
frequentemente 11 37,9 1 50,0
Sempre 15 51,7 - -
Desenvolvido
ocasionalmente 1 3,4 - -
as vezes 2 6,9 1 50,0
frequentemente 11 37,9 1 50,0 0,19
Sempre 15 51,7 - -
Avaliação
ocasionalmente 1 3,4 - -
as vezes 2 6,9 1 50,0 0,18
frequentemente 10 34,5 1 50,0
Sempre 16 55,2 - -
&
: Teste Exato de Fisher

A tabela 44 apresenta a auto avaliação dos profissionais enfermeiros em

relação a sentir-se capacitado para a visita domiciliária. Nota-se em relação as

variáveis analisadas quanto ao planejamento, priorização, consulta domiciliária e

desenvolvimento de programa multidisciplinar de acompanhamento domiciliar os

 111

profissionais sempre, em maior prevalência, afirmam sentir-se capacitados para

essas práticas.

Em relação aos profissionais da UBS somente obtivemos respostas quanto a

consulta domiciliária, participação de um sujeito que afirma sempre estar capacitado

para essa prática.

Tabela 44- Distribuição da auto avaliação dos profissionais enfermeiros em relação a

sentir-se capacitado para a visita domiciliária nas unidades de saúde no município
de Guarujá S.P.

Sinto-me capacitado na Enfermeiro Nível de

Visita Domiciliária quanto: USAFA UBS Significância&
Nº % Nº %
Planejamento
as vezes 3 10,0 - -
Frequentemente 3 10,0 - -
Sempre 24 80,0 - -
Priorização
Frequentemente 4 13,3 - -
Sempre 26 86,7 - -
Consulta Domiciliar
as vezes 1 3,3 - -
Frequentemente 6 20,0 - - 0,86
Sempre 23 76,7 1 100,0
Desenvolvimento de Programa multidisciplinar de acompanhamento domiciliar
Nunca 1 3,3 - -
as vezes 2 6,7 - -
Frequentemente 8 26,7 - -
Sempre 19 63,3 - -
&
: Teste Exato de Fisher
 112

5 DISCUSSÃO

5.1 CONCEITOS NO TERRITÓRIO DE UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE

(UBS) E UNIDADES SAÚDE DA FAMÍLIA (USAFA).

Vieira, et. al. (2004) comentma que no início da década de 1990, com a

implantação do SUS, a atenção básica tinha referência as UBS – Unidades Básicas

de Saúde. Essas formaram a nova estratégia de atenção primária, mesmo que não

estivessem estruturadas em relação aos recursos físicos, materiais e humanos. Nem

todos os profissionais estavam capacitados e a populaçã,o sem entender a nova

proposta de organização.

A Política Nacional de Atenção Básica aprovada e publicada, através da

Portaria nº 648/GM, de 28 de março de 2006, estabelece a revisão de normas e

diretrizes para a organização da Atenção Básica no Brasil, inclui em texto o

Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa de Agentes Comunitários de

Saúde (PACS) dando estrutura teórica para a condução do modelo de atenção e

reorganização das ações de saúde. Essa portaria, revogada pela Portaria 2.488/GM,

de 21 de Outubro de 2011, revisa as normas e diretrizes para a organização da

Atenção Básica e estabelece parâmetros de trabalho dentro da Estratégia Saúde da

Família (ESF), no lugar do PSF, explicando as atribuições profissionais e de

incentivando, a criação de redes de comunicação entre equipes multidisciplinares e

interdisciplinares. Equivale o termo Atenção Básica a Atenção Primária à Saúde,

eixo dialogado por muitos autores sobre as distinções dessa nomenclatura, citamos

Elias, et. al. (2006), Gil (2006), Melo (2009).

Nesse cenário, percebe-se que apesar das diretrizes dadas pela Política

Nacional de Atenção Básica, ainda coexistem a mistura de unidades no caso UBS

 113

com modelos tradicionais de trabalho e as ESF. O município estudado, Guarujá S.P.

possui a mescla de atenção à saúde no nível primário pelos dois tipos de unidades

para o mesmo território, as UBS, chamadas então de modelos tradicionais, e

Unidades Saúde da Família (USAFA), proposta elaborada nos princípios da

Estratégia Saúde da Família (ESF). Afirmam os autores Vieira, et. al. (2004) que a

população acaba recorrendo ao modelo de UBS nos momentos de urgência e para

fins medicamentosos exclusivamente, situação denominada demanda livre

reprimida.

No texto aparecerão as duas nomenclaturas para o nível de atenção

estudado, Atenção Básica e Atenção Primária, respeitando os critérios que os

autores comparados utilizaram em seus estudos. Para as unidades de saúde a

mesma situação para as Unidades Saúde da Família, que no território brasileiro

apresentam-se várias nomenclaturas, Unidade Estratégia Saúde da Família (UESF),

Estratégia Saúde da Família (ESF), Unidade Saúde da Família (USF), Unidade

Saúde da Família (USAFA) entre outros, porém, todas com os mesmos princípios da

APS.

A nova estratégia, a Saúde da Família, propõe práticas pautadas nos

princípios expostos por Starfield (2002), acesso, porta de entrada, vínculo,

integralidade, coordenação, enfoque familiar, orientações para a comunidade e a

formação profissional trabalhados nos textos de Almeida, et. al. (1995); Ibñez, et. al.

(2006). Vieira, et. al. (2004) apontam que uma das novas práticas são as visitas

domiciliárias, a responsabilização e vínculo para a co-responsabilidade da promoção

da saúde.
 114

Stralen et. al. (2008) comentam que estudos internacionais têm evidenciado

que a APS conduz impacto positivo para os indicadores de saúde, pela garantia da

qualidade global da atenção nas ações preventivas que impactam nos problemas

previsíveis e originam redução de gastos aos orçamentos públicos, além de

universalizar o acesso aos serviços e reduzir cuidados desnecessários de atenção

especializada, traduzindo um cuidado mais específico às necessidades do indivíduo,

família e comunidade.

Os autores corroboram falando do cenário do país Brasil. Pesquisas apontam

para a mesma direção dos cenários internacionais, sendo a Saúde da Família a

proposta para essa organização, como apontam os estudos iniciais de impacto de

Macinko, Guanis, Souza (2006); Bezerra (2006), Ibañez, et. al. (2006); Facchini, et.

al. (2006); Stralen, et. al. (2008), Rodrigues, Anderson (2011).

Cabe conceber que um modelo assistencial, Campos (1997), Paim (2002),

Pires, et. al. (2012), constitui de diálogos entre a parte técnica e política orientada

por diretrizes políticas e sanitárias. Peduzzi (1998) faz uma explanação a partir da

interface entre o trabalho e interação com a equipe profissional frente à transição de

modelos assistenciais em saúde. Pires, et. al. (2012) afirmam que esses dois

modelos assistenciais, UBS e ESF, traduzem inicialmente o modelo biomédico

(UBS) e a forma inovadora (ESF).

Compreende-se que um território que divide a atenção para esses dois modelos

assistenciais, pode se fragilizar no aspecto organizacional e no controle dos

indicadores. Há de se estruturar um diálogo principalmente do quadro de recursos

humanos dentro das unidades - a UBS por possuir determinadas especialidades

médicas, não encontradas na ESF por possuir um quadro médico generalista - pode
 115

gerar na comunidade uma satisfação na assistência da UBS por em ser atendido

com maior rapidez por um especialista, além de outros indicadores apontados por

Vieira, et. al. (2004).

Salientamos que a porta de entrada é uma das questões a serem discutiras,

as demandas de saúde na UBS estão abertas a todo o território, respeitando os

princípios do SUS e da APS, porém, mesmo que a ESF trabalhe com os princípios

os casos são resolvidos no processo de territorialização, conceito exposto no estudo

de Pereira, Barcellos (2006), salvo o caso de urgência ou emergência que deve ser

assistido em primeiro momento no que compete ao nível e após o encaminhamento

para locais destinados àquela necessidade.

A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) realizada em 2008

apontou que as UBS, postos ou centros de saúde, são procurados com maior

frequência por indicarem ter uma fonte regular de cuidados. Perpassa para a

organização do sistema de saúde do município a necessidade de gerar estratégias

capazes de acompanhar e minimizar os possíveis eventos e conflitos na estrutura

interna e externa do serviço e da comunidade.

Ronzani, Silva, (2008), Pires, Gõttems (2009) afirmam que desde a criação do

PSF, e transformação em ESF - já caracteriza uma ambivalência entre mudança e

conservadorismo, fruto histórico das políticas e modelos de atenção – esse, o PSF,

tem se estendido por todo o território nacional, em consequência de investimentos e

incentivos aos gestores dentro de uma política de descentralização no contexto

neoliberal. O acesso à saúde estendido a comunidade não implica, entretanto

necessariamente, numa alteração real das tradicionais formas de atenção a saúde.

 116

Uma das especificidades que chamam atenção se diz respeito à atuação dos

profissionais, que além da capacidade técnica necessitam como comenta Rozani,

Silva (2008) identificar o trabalho na APS como proposta de trabalho que, muita das

vezes, demanda criatividade, iniciativa e vocação para as demandas comunitárias e

de grupos.

Como citado anteriormente o município consta de dois tipos de estruturas

para atender a APS, a primeira a UBS é administrada diretamente pela Secretaria de

Saúde, através da coordenação de Atenção Básica, e a outra, a Saúde da Família

foi entregue a uma admiração indireta de equipamentos e serviços púbicos,

delegada à Organização Social de Saúde (OSS) através do Contrato de Gestão da

função administrativa.

Sobre esse modelo, admiração indireta de equipamentos e serviços púbicos,

Campos, Malik (2008) comentam que para o estado de São Paulo a Secretaria de

Estado de Saúde inicia essa modalidade em 1996 na forma de convênio com

entidades filantrópicas ligadas a prestação de serviços na área da saúde –

fundações e organizações sociais, na justificativa de que o gerenciamento nessa

modalidade possibilitaria maior agilidade gerencial e administrativa do programa.

Cabe salientar que durante esse processo, ano de 2001, ocorre um impulso

na municipalização do sistema de saúde, caminho esse no estado de São Paulo que

ganhou força para a privatização do setor público (CAMPOS, MALIK, 2008).

É diante desse cenário exposto, que a presente pesquisa visou à

caracterização dos profissionais que estão atuando nas unidades de saúde

pertencentes ao nível primário de atenção à saúde, Unidade Saúde da Família e

 117

Unidade Básica de Saúde, através de um questionário estruturado disponibilizado à

amostra de médicos e enfermeiros.

Em Guarujá, cada equipes das unidades é composta na Saúde da Família por

equipe multiprofissional, médico generalista, enfermeiro, técnico de enfermagem,

agente comunitário de saúde, administrativos, odontólogos e técnicos de higiene

bucal, farmacêuticos, já nas Unidades Básicas de Saúde distribuem-se em médicos

especialistas nas áreas de ginecologia/obstetrícia, pediatria e clínico geral,

enfermeiro, técnico de enfermagem, algumas unidades apresentam odontólogos e

equipe, administrativo. Consta conformidade com as diretrizes preconizadas pelo

Ministério da Saúde na Portaria Nº 2.488, de 21 de Outubro de 2011.

Ao comparar os profissionais médicos e enfermeiros à faixa etária média dos

profissionais médicos das USAFA foi de aproximadamente 35 anos, para os da UBS

a média foi de 49 anos. Em relação aos profissionais enfermeiros das USAFA a

média foi de aproximadamente 35 anos, para as UBS a média foi de

aproximadamente 40 anos. Predomina-se o sexo feminino entre os profissionais nos

dois tipos de unidade. Denominam-se em maior prevalência de cor branca para

ambas as unidades. Em relação ao estado civil prevalece solteiro para a categoria

médico e casado/união estável para os enfermeiros.

Em análise posterior comparou os profissionais médicos em seus respectivos

vínculos, USAFA e UBS. Tem-se nessa sequência que médicos possuem

prevalência do sexo masculino, branco, solteiro, não possuem filhos para as USAFA.

Na UBS destaca-se em maior prevalência médicos do sexo masculino, branco,

distribuídos de forma equânime para solteiro, casado/união estável e com filhos.

 118

Com relação aos enfermeiros da USAFA predomina o sexo feminino,

denominam-se de cor amarela, casado/união estável e com filhos. Nas UBS todas

são do sexo feminino, com maior prevalência para a denominação de cor amarela,

solteira, e distribuição igual para possuir filhos ou não.

Araújo, Oliveira (2009) afirmam que o quadro da enfermagem representa mais

de 80% do efetivo que atua nos programas assistência de saúde pública.

5.2 A FORMAÇÃO DE MÉDICOS E ENFERMEIROS ATUANTES NA APS NO

MUNICÍPIO DE GUARUJÁ.

Cotta, et. al. (2006) destaca que a formação e educação dos profissionais

devem conduzir para a abordagem ao processo saúde-doença. Corrobora Franco,

Merhy (2000), Nascimento, Oliveira (2010) que as condições necessárias para essa

proposta acontecer pautam-se descritas na Lei 9.394. de 20 de Dezembro de 1996 -

Lei de Diretrizes e Bases da Educação (LDB) do Ministério de Educação e Cultura

(MEC) e em atos normativos de pareceres dados pelo Conselho Nacional de

Educação (CNE).

A formação profissional pressupõe que a “atenção básica seja uma área de

especialização, que solicita formação específica. Requer que os profissionais de

saúde sejam capacitados para desempenhar suas funções segundo os princípios

desse nível de atenção” (IBAÑEZ, ET. AL. 2006. p. 688).

Na pesquisa realizada em Guarujá depara-se com médicos advindos em

maior prevalência de instituições públicas e enfermeiros de instituições privadas.

Cenário diferenciado por Moretti-Pires, Campos (2010) apresenta em sua pesquisa a

formação em instituições públicas para todos os profissionais, médicos e

enfermeiros.
 119

Os profissionais, médicos e enfermeiros, no município de Guarujá tiveram em

maior prevalência menor que cindo anos para o intervalo de formação quando

analisados juntos. Em análise dos médicos os profissionais da USAFA em maior

prevalência tiveram intervalo menor de quatro anos, e das UBS maiores de vinte e

nove anos. Para os enfermeiros da USAFA o intervalo de formação expressou

menor de quatro anos, já na UBS maiores de oito anos.

Em relação à área de especialização dos profissionais médicos predominam

estudos de educação continuada na área de Medicina do Trabalho e Clínica Médica,

enquanto enfermeiros distribuem em maior prevalência para a área de Saúde

Pública/Saúde da Família.

Cotta, et. al. (2006) ao estudar médicos da saúde da família, apresentam que

75% possuem especialidades, porém não todos com o enfoque especializado para o

trabalho na APS, em relação aos enfermeiros a distribuição acontece igualmente

para as áreas de Administração em Serviços de Saúde, Nutrição e Saúde e

Segurança do Trabalho.

Tomasi, et. al. (2008) apresentam que 37% dos seus profissionais possuíam

especialização, Campos, Malik (2008) relatam que 58,6% dos médicos possuíam

especialização e 36,8% possuíam residência médica, mas que grande parte da

educação continuada dos profissionais não abrangia à área saúde da família.

Contribui Oliveira, Albuquerque (2008) que 61,54% da amostra de profissionais

possuíam especialização ou residência médica, principalmente nas áreas de

Medicina Preventiva e Social, Saúde Coletiva e PSF, contudo os autores ressaltam

que a busca por cursos de pós-graduação deram-se após a entrada no programa.

 120

Lopes, Marcon (2012) expõem em pesquisa que somente 27,27% dos

profissionais médicos e enfermeiros possuíam especialização na área Saúde da

Família. Na pesquisa de Loch-Neckel, et. al. (2009) somente 20% não possuíam

especialização, demanda a mesma consideração, de Campos, Malik, de não

abrangerem a área da saúde da família.

O estudo no município de Guarujá apresentou uma distribuição de várias

especializações. Mesmo enfermeiros tendo proporcionado maior prevalência para a

área de Saúde Pública/Saúde da Família, se for somada as outras áreas de

especialização pontuadas, transcorrem fora de área comentada nessa pesquisa.

Fernandes, Soares, Silva (2008), Silva, Silva, Bousso (2010), Moretti-Pires,

Campos (2010) apontam uma crítica à formação de profissionais que não

expressam o perfil para o trabalho na área da saúde coletiva. Ronzani, Silva, et. al.

(2008). Matumoto, et. al. (2011) relatam que os profissionais em seu estudo, tiveram

a formação voltada essencialmente para a área hospitalar, alguns desses pensam

em cursar especializações, porém não com foco na saúde da família e sim nas

demais áreas especializadas. Corrobora Lopes, Marcon (2012) que a maioria referiu

não ter tido, durante a formação qualquer experiência no trabalho com família, tendo

maior contato com essa abordagem quando se vincularam como membros da

equipe ou em aulas isoladas, estágios e projetos de extensão.

Borges, Dohn (2006), Campos, Malik (2008), Fernandes, Soares, Silva

(2008), Demeneck (2008), Borges, Oliveira (2011), Almeida, Fausto, Giovanella

(2011) afirmam que a falta de médico para atuação nos programas se dá por conta

do perfil inadequado para atuação, corrobora Demeneck (2006), Gomes, et, al

(2011), Almeida, Fausto, Giovanella (2011) que o olhar ainda está associado à
 121

concepção biomédica, gerando dificuldades para implementação do modelo

centrado na família. Campos, Malik (2008) comentam que na pesquisa médicos

sentiram-se pouco capacitados para exercer suas funções. Sant’Ana (2000) justifica

o fato de que o profissional que atua na linha de frente está distante das

considerações teóricas, contribui Kakehashi, Silva (2001) a necessidade de uma

revisão de postura e inclusive reflexão sobre o conceito de conhecimento.

Harzheim, Vicente, Pitz (2009) explicam que somente em 2002 a Medicina de

Família e Comunidade foi reconhecida como especialização médica. Salientam que

se o país adotou a APS como forma de reorganização dos seus serviços, há

necessidade de forte regulação do gestor federal para a formação de profissionais

como visto no modelo europeu que se organizou em torno da APS e

consequentemente na gestão aumentou o número de residências nas unidades de

saúde pertencentes a esse nível e estruturou a formação profissional para essa

dimensão.

Loch-Neckel, et. al. (2009), Moretti-Pires, Campos (2010) fazem uma crítica

na graduação em saúde por não conduzirem com ênfase necessária os currículos

para uma abordagem interdisciplinar. O estudo de Moretti-Pires e Campos reforçam

em análise das falas dos profissionais critérios de formação ambivalente nos

currículos de medicina e enfermagem. Os autores expõem que no Brasil, a

crescente demanda por capacitação em saúde da família proporcionou para a área

de especialização a construção de caráter multiprofissional, atribui a esses cursos

“locus” de experiência importante para a prática interdisciplinar. Apontam o incentivo

do MS na abertura de espaços de qualificação para essa área, justamente pela

identificação da fragmentação profissional na formação.

 122

Salientamos que o monitoramento da expansão dessas qualificações deve

ser feita pelas organizações que representam a formação profissional para o

Sistema Único de Saúde, dado o impacto que essa proposta tende a fazer na

transformação da prática.

Fadel, et. al. (2008) admitem que um dos grandes entraves do PSF refere-se

à questão dos RHs, complementamos que esse cenário também diz respeito ao

próprio Sistema de Saúde como um todo. Os autores fazem o discurso que carece

com urgência de uma forte atuação no nível pessoal.

Cotta, et. al. (2006), Oliveira, Spiri (2006), Oliveira, Marcon (2007),Lopes,

Marcon (2012) apontam a falta de qualificação profissional, dificuldade de trabalhar

em equipe, dificuldades estruturais e falta de profissionais na equipe como entraves

para a concretização do modelo de atenção.

Nascimento, et al. (2011), Matumoto, et. al. (2011), Lopes, Marcon (2012)

expressam a grande dificuldade dos profissionais trabalharem com o atendimento à

família, enfatizando o atendimento individual. Facchini, et. al. (2006); Fadel, et. al.

(2008) apontam para o avanço do desempenho de trabalhadores nas unidades de

saúde do nível primário há necessidade de investimento para o desenvolvimento de

programas de capacitação profissional.

Pierantoni, Varella e França (2004) apresentam quatro grandes objetivos

analisando as agendas internacionais que diversificam os esforços a superar os

desafios de RH na área da saúde.

· Aumentar a cobertura e fixação das equipes profissionais para

assegurar a prestação de serviços de saúde de forma adequada equitativa;
· Garantir competência e habilidade chaves para a força de trabalho
em saúde;
 123

· Aumentar o desempenho da equipe de profissionais diante dos

objetivos definidos;
· Fortalecer a capacidade de planejamento e gerenciamento de RH no
setor saúde (PIERANTONI, VARELLA E FRANÇA, 2004. p.55).

Mercer, et. al. (2003) apresentam as inter-relações entre os diversos aspectos

envolvidos no espaço de recursos humanos em saúde. Assinalam a

intersetorialidade e a complexidade das ações como estratégias políticas de

recursos humanos para gestores raciocinarem na educação permanente em saúde.

Figura 8- Recursos humanos em saúde. Fonte: Mercer, et. al. (2003) apud Pierantoni, Varella e
França (2004)

Soluções propostas por Pierantoni, Varella e França (2004) envolvem

formulações de mecanismo de gestão na perspectiva da construção social de novos

pactos entre usuários, profissionais e gestores, dentro de uma política de

fortalecimento dos direitos sociais do profissional da saúde, tanto no setor público

como no privado, complementa Pierantoni, Varella e França (2004), Matumoto, et.

al. (2011) que uma reflexão do profissional para a clínica ampliada - ferramenta essa

que propõe o processo de trabalho voltado para a produção do cuidado na dimensão

 124

coletiva – amplia o objeto de atenção, os meios e as finalidades trazendo estratégias

de solução no âmbito da Educação Permanente em Saúde para a qualificação

reflexiva do processo de trabalho.

Campos, et. al (2001) proporciona eixos de orientação teórica, abordagem

pedagógica e cenário de práticas como desenho de caminhos para aproximar a

formação de profissionais de saúde das necessidades da Atenção Básica. Tamaki,

et. al. (2010) corrobora com a experiência de processos de ensino-aprendizagem-

trabalho a nível estadual do SUS. Nascimento, Oliveira (2010), Rodrigues, et. al

(2012) expõem a experiência das residências multiprofissional em saúde da família e

os processos de interação ensino, serviço e comunidade frente ao trabalho do PET-

Saúde. Exemplos trabalhados no estudo de Hubner, Franco (2010), Romanholi,

Cyrino (2011) investem a mudança na formação médica nos princípios da medicina

de família e comunidade narrado por Campos (2005), descontruindo imagens

estereotipadas de que a visita domiciliária médica e o campo da APS é coisa para

leigo, além da rica contextualização histórica que Souza, Hamann (2009) faz sobre a

política de capacitação, formação e educação permanente para o pessoal do PSF.

O cenário de investimento para a transformação das práticas em saúde na

APS não estão sendo escassos, mas, manifestam a necessidade e o incentivo do

Ministério da Saúde para a reorganização do sistema de saúde a partir dos recursos

humanos.

Diante de toda a discussão exposta e da reflexão dada na formação, o estudo

de Moretti-Pires (2009) salienta para uma crítica ainda na formação desses

profissionais, vale-se a pesquisa de alunos de graduação em medicina e

enfermagem. Em análise do discurso das falas dos sujeitos aponta-se ainda a

 125

focalização na equipe médica e o desconhecimento das práticas de interação de

equipe e processo de trabalho na APS.

Comentam Campos, Malik (2008) que países desenvolvidos têm recrutado

profissionais para atuar em serviços de saúde, oferecendo melhores condições de

trabalho e salários. No caso do Brasil, não sendo ainda um país desenvolvido, o ano

de 2013 foi marcado por uma política de abertura para recrutamento de profissionais

médicos. A Lei Nº 12.871, de 22 de outubro de 2013, institui o Programa Mais

Médicos, proposta de convocação de médicos para atuar na atenção básica

principalmente em município com maior grau de vulnerabilidade social e nos Distritos

Especiais Indígenas, na tentativa de garantir ao Brasil mais saúde e acesso aos

serviços.

Uma pequena amostra de profissionais médicos desse estudo no município

de Guarujá é representada por 5 (20,8%) que integram o Programa Mais Médicos.

Comentam Kline (2003), Bucham, Sochalski (2004), Campos, Mailik (2008) que

esses acelerados níveis de migração indicam, tanto para o país que cede seu

profissional quanto para o recebe, uma existência de problemas internos no

processo organizacional dos serviços de saúde.

Quando abordado os profissionais médicos sobre o curso de capacitação de

treinamento introdutório, no estudo de Guarujá, para os médicos que atuam nas

USAFA a maior frequência afirma não terem realizado essa modalidade de

treinamento, totalizando 10 (58,8%), nas UBS nenhum profissional passou por essa

capacitação. Para os enfermeiros, nas duas unidades analisadas a maior

prevalência para USAFA é de não participar desse módulo de capacitação e nas

UBS apresentam o cenário já exposto para o profissional médico.

 126

Fadel, et. al. (2008) comenta em pesquisa com profissionais de saúde da

família que a participação em cursos de treinamento introdutório para a prática

nesse nível mensurou 50% do universo envolvido. Na pesquisa de Campos, Malik

(2008) 84,6 % dos profissionais médicos tiveram capacitação básica para o trabalho.

Cotta, et. al. (2006), Moretti- Pires, Campos (2010) comentam que nenhum dos

profissionais, médicos e enfermeiros, receberam qualquer tipo de treinamento ou

capacitação. Lopes, Marcon (2012) apresentam que a maior parte dos profissionais

em seu estudo tiveram participação em cursos de atuação para área.

Oliveira, Spiri (2006), Lopes, Marcon (2012) obtêm uma reflexão de que o

curto espaço destinado para essa modalidade de treinamento pode ser pouco

suficiente para transformar a prática do profissional e transporta a responsabilidade

para o conceito de educação permanente nos serviços.

No estudo de Ronzani, Silva (2008) os gestores do sistema de saúde

consideram como uma de suas atribuições darem suporte para o oferecimento de

treinamentos às equipes. Corrobora Campos, Malik (2008) que o Ministério da

Saúde tem intensificado a partir da discussão da educação permanente dos

profissionais um diálogo próximo da gestão a fim de operacionalizar a práticas de

interação do ensino para o serviço. No mesmo estudo, Campos, Malik apontam que

quanto mais os profissionais se sentem capacitados para exercer suas atividades,

menor o grau de rotatividade, por conseguinte maior facilidade para a fixação prática

dos princípios da APS.

Almeida, Fausto, Giovanella (2011) comentam que a capacitação dos

profissionais é considera como um eixo estratégico para o aumento da

resolutividade e qualificação da APS. Explana Rico, Saltmam (2002) que o olhar

 127

para a formação e a criação de espaços para a capacitação contribuem para

aumentar o status e a reputação dos profissionais da APS.

Um dilema passar a existir quando o serviço é entregue à terceirização,

mesmo que por leis as organizações que exercem a função pública deva garantir os

princípios do Sistema Único de Saúde, as competências de cursos introdutórios e

capacitações gerais estão diretamente relacionadas aos departamentos de

educação das secretarias de estado e município por isso, a relação de proximidade

do acompanhamento da assistência prestada deve ser do órgão público contratante.

No município de Guarujá, em relação à coordenação e responsabilidade

técnica, a análise demonstra que nenhum profissional médico a assume. Os

enfermeiros assumem as unidades no âmbito da coordenação como apresenta a

tabela 30, sendo que somente um enfermeiro da UBS julga não ser responsável

técnico.

5.3 ATUAÇÃO DE MÉDICOS E ENFERMEIROS NA APS NO MUNICÍPIO DE

GUARUJÁ, TEMPO DE EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL COM O NÍVEL DE

ATENÇÃO E TEMPO DE TRABALHO NO MUNICÍPIO.

Para a análise do tempo de atuação no município os médicos das USAFA do

Guarujá atuam em média aproximadamente de dois anos, já os da UBS há doze

anos. Para os enfermeiros da USAFA a média é de aproximadamente um ano e

cinco meses, em relação aos da UBS perpassam aproximadamente em média

quatorze anos.

Para o grupo de médicos a média do tempo de experiência profissional com o

nível de atenção primária à Saúde na USAFA foi de aproximadamente sete anos, na

 128

UBS de aproximadamente vinte e sete anos. Para os enfermeiros a média foi de

aproximadamente dois anos para USAFA e doze anos para os das UBS.

Os dois indicadores trabalhados, tempo no município e tempo de experiência

profissional, apontam a expansão Saúde da Família no município como investimento

local recente na ampliação do acesso a partir da atenção primária. Revela uma

amostra para essas unidades, Saúde da Família, de profissionais novos que relatam

pouca experiência com o nível de atenção e vínculo com o município.

Fadel, et. al. (2008) ao analisar o tempo de vínculo dos profissionais na saúde

da família, relatam que 94,8% trabalhavam há mais de três anos, sendo que 67,9%

nunca haviam trabalhado anteriormente em serviços públicos. Loch-Neckel, et. al.

(2009) apresentam que 26,6% estavam a menos de seis meses na saúde da família,

46,8% há um a dois anos e 26,6% de três a cinco anos.

Na pesquisa de Moretti-Pires, Campos (2010) o cenário profissional configura

aproximadamente dois anos de vínculo. Lopes, Marcon (2012) em pesquisa expõem

que os profissionais em maior frequência possuem menos de cinco anos, já para os

trabalhadores que integram as UBS, esses, possuem vínculo há mais de dez anos.

Tomasi, et. al. (2008) expõe que a maioria dos trabalhadores estava vinculada às

UBS há mais de dois anos, sendo que o tempo de trabalho e experiência na UBS

perpassam uma média maior que no PSF.

Campos, Malik (2008) apresentam que em alguns panoramas brasileiros a

contratação de muitos médicos para esse nível se dá por recém-formados, que após

curto período saem para cursar residência, por desempregados ou aposentados,

esses com um perfil de difícil adaptação ao trabalho. Motivos que potencializam a

alta rotatividade e, consequentemente, ferir princípios que a APS propõe.

 129

Os autores citados acima exibem a necessidade de gestores municipais

tornarem o programa atraente para os profissionais médicos, o que causou para os

municípios estabelecer e fixar novos modelos de trabalho com diferencial de carga

horária, além de melhorias salariais e capacitação para os profissionais.

O tempo de experiência com a saúde da família e a pouca integração com a

organização do sistema local de saúde expresso pelo tempo de vínculo com o

município indicam um giro de profissionais entre outros municípios e a não fixação

deste em determinados territórios. (CAMPOS, MAILIK, 2008).

5.4 SATISFAÇÃO DE MÉDICOS E ENFERMEIROS EM RELAÇÃO AO APOIO

PRESTADO PELO COORDENADOR DO SERVIÇO DE SAÚDE, PELO
RELACIONAMENTO ENTRE MEMBROS DA SUA EQUIPE DE SAÚDE E O
RELACIONAMENTO ENTRE COMUNIDADE E O SERVIÇO DE SAÚDE.

Marx (1982) considera o processo de trabalho em três dimensões: a primeira

diz respeito à finalidade a que o trabalho é proposto, a segunda ao objeto que será

transformado e em última os instrumentos que auxiliaram nessa transformação.

Como o trabalho é um processo, já evidenciado por Marx, o ser humano através de

suas ações pode impulsionar, regular e controlar a troca de material com o meio,

dado do conceito que ele, Marx aborda de trabalho.

Um processo de que participa o homem e a natureza, processo em que o ser

humano com a sua própria ação, impulsiona, regula, controla seu intercambio

material com a natureza... Ele não transforma apenas o material sobre o qual opera;

ele imprime ao material o projeto que tinha conscientemente em mira, o qual

constitui a lei determinante do seu modo de operar e ao qual tem de subordinar sua

vontade (MARX, 1974, p.202).

 130

A finalidade do trabalho em saúde é a ação terapêutica de saúde tanto no

objeto de ação cuidar como de educar (PIRES, 2008, 2009) capazes de traduzir

orientações de condutas, maneiras de organização e de saberes para a realização

do trabalho.

Para Martinez, Paraguay (2003), Vieira, et. al. (2004) Gonçalves (2010) a

satisfação é um conceito complexo e subjetivo. Vieira, et. al. (2004) relaciona-a com

vários fatores, destacam-se a expectativa, valores, problemas encontrados, poder de

resolutividade, comprometimento e compromisso, salário, segurança no emprego

suscitando para a análise várias percepções.

Martinez, Paraguay (2003) abordam que a definição depende do referencial

teórico adotado, traduzidas desde os fatores externos (salário e condições de

trabalho) à concepção que contemplam a subjetividade do trabalhador.

Há possibilidades de estruturar pensamentos, suposições, para reflexões

posteriores a partir dos dados obtidos nessa pesquisa no Guarujá. Se pensarmos de

que modo esses dois modelos assistenciais influenciam na satisfação de

profissionais médicos e enfermeiros?

O caminho abordado de satisfação nessa pesquisa evidenciou a relação do

trabalho harmônica aos fatores externos, exposto por Martinez, Paraguay (2003). Os

autores abordam a satisfação na relação das condições de trabalho principalmente

no que diz respeito à comunicação na equipe de trabalho e com o sistema de saúde.

Sobre a abordagem de motivação e valorização profissional o reconhecimento

por parte de gestão expressadas na remuneração salarial e segurança com o

vínculo empregatício são capazes de apresentar um estado emocional de

 131

valorização, por conseguinte, satisfação desses profissionais como registrado nas

pesquisas de Carlotto, Câmara (2008), Melo, Barbosa, Souza (2011).

Para a análise de satisfação dos profissionais no Guarujá, em relação ao

apoio prestado pelo coordenador da unidade, e caso esse fosse o coordenador

necessitaria fazer menção à satisfação para com a coordenação de Atenção Básica,

os médicos das USAFAS em maior prevalência julgam o nível de satisfação em

bom, seguindo o mesmo para as UBS. Em relação aos enfermeiros das USAFA o

nível é bom, diferente dos que estão nas UBS que julgam regular.

Cabe expor para análise que os enfermeiros em sua maioria, na saúde da

família, possuem como coordenador os próprios enfermeiros que fazem parte da

equipe na unidade, estreita-se a relação de comunicação, diferente dos enfermeiros

das UBS que são únicos na unidade e são os responsáveis técnicos e esses

reportaram a gestão da atenção.

Facchini et. al. (2006) apresentam que as dificuldades de comunicação com a

coordenação da Atenção Básica e a coordenação das unidades nas unidades

inibem o funcionamento da rede de serviço. Borges, Dohn (2006) conduzem a

comunicação como denominador comum para o trabalho, necessário para que se

estabeleçam entre as peças chaves da organização padrões efetivos de interação.

David, et. al. (2009) demostram que a insatisfação com a coordenação chega

a 83,6%. Para Oliveira, Albuquerque (2008) a maior prevalência está na insatisfação

com os gestores do programa. No estudo de Oliveira, Albuquerque (2008), Ronzani,

Silva (2008) as justificativas dadas para a margem de insatisfação referem-se aos

problemas de gestão dos serviços de saúde, a cobrança da gestão por números de

 132

atendimentos além das promessas feitas de melhoria nas condições de trabalho que

não são concretizadas.

Em relação à satisfação com o relacionamento entre os membros de sua

equipe, médicos da USAFA e UBS apontam maior prevalência à excelência na

satisfação, para os enfermeiros das duas unidades em estudo, a maior prevalência

aloca-se como bom.

Colomé, Lima (2006) conceituam o processo de trabalho em equipe como

uma configuração coletiva nas iterações técnicas de distintas áreas propondo

múltiplas intervenções que se referem à forma como as articulações são realizadas

e como a interação acontece. Enfermeiros no seu estudo compraram esse trabalho

como uma engrenagem, corrente em que cada membro deve contribuir com

proposições para o planejamento de ações de saúde.

Colomé, Lima (2006), Araújo, Rocha (2007), Fadel, et. al. (2008) abordam que

para o alcance de um bom planejamento de ações em saúde deve-se ter objetivo

comum dentro de uma coesão mesmo diante de um processo dinâmico que é o

estudo com famílias.

Vieira, et. al. (2004), Colomé, Lima (2006), Araújo, Rocha (2007), Fadel, et. al.

(2008) corroboram considerando o trabalho em equipe como um importante

pressuposto para a organização resolutiva das práticas assistências. Há de buscar

uma profunda coesão que entrelace saberes para um resolutivo projeto de

intervenção respeitando cada profissional da equipe, discurso de Demeneck (2008),

no que se diz respeito às áreas do conhecimento das atribuições específicas de

cada profissional.
 133

Para os autores Araújo, Oliveira (2009) o trabalho na unidade de saúde tem

uma proposta com a similaridade da prática, o que resulta para nossas maiores

prevalências uma satisfação avaliada no critério bom.

Fadel, et. al. (2008) comentam que as causas colocadas por profissionais que

geram a insatisfação no serviço relacionam-se a falta de interação com os membros

da equipe além do suporte para o desenvolvimento das ações ligado muitas das

vezes ao apoio da coordenação da unidade ou da atenção básica.

Ao abeirar-se a satisfação entre os membros da equipe a relação dada por

Araújo, Oliveira (2009) é de uma categoria relacional, próxima variável analisada,

relacionamento entre comunidade e serviço de saúde. Para os autores a avalição de

uma boa relação dar-se-á pela troca de experiências possibilitando a discussão do

trabalho em equipe. David, et. al. (2009) demostra que a insatisfação no

relacionamento com os colegas alcança 76,6%, entre os profissionais enfermeiros.

Ronzani, Silva (2008) oferecem contribuições para a constituição de espaços para o

trabalho em equipe esses relacionam com consultas aos membros ou em reuniões

de equipe nos ambiente de tomada de decisão.

Ao estabelecer esses espaços de consulta aos membros, a comunidade

compreende a interação dos profissionais no processo de trabalho em equipe. Ao

despontar satisfação percebida perante o relacionamento entre a comunidade e seu

serviço, médicos em maior prevalência na USAFA e UBS apontam o nível bom de

satisfação, seguindo a mesma classificação para os enfermeiros.

Cotta, et. al. (2006) assinalam que a avaliação em relação a satisfação da

comunidade com os serviço de saúde em seu estudo chegou a 71,4% na visão dos
 134

profissionais, apontando-a como boa.

5.5 SATISFAÇÃO COM O TRABALHO NA UNIDADE DE SAÚDE, COM O

SALÁRIO, VÍNCULO EMPREGATÍCIO E SISTEMA DE SAÚDE DO MUNICÍPIO.

Manifestam os profissionais no Guarujá, em relação ao trabalho na unidade

de saúde para ambas as unidades, médicos em maior prevalência apontam para o

nível de satisfação bom. Para os enfermeiros os que estão vinculados às USAFA

marcam o nível bom, em relação aos das UBS, a distribuição de maior prevalência

são iguais para o nível regular e bom.

Vieira, et. al. (2004) distinguem que para os trabalhadores de UBS

acostumados com o modelo antigo assistencial ou aqueles que nunca trabalharam

com o modelo Saúde da Família possuem dificuldades de compreender a efetivação

da APS para o SUS e logo exprimem insatisfação na avaliação com o trabalho

prestado. No estudo de Ronzani, Silva (2008) os profissionais entrevistados avaliam

positivamente o trabalho desenvolvido pelas equipes para a comunidade.

Ao convidar para marcarem o nível de satisfação em relação ao salário,

médicos das USAFA e UBS julgam em maior prevalência regular e bom, para os

enfermeiros nas duas unidades elencam o nível bom de satisfação.

Em nossa pesquisa a satisfação salarial mencionada pelos profissionais

enfermeiros mostra o que Araújo, Oliveira (2009) expõem em sua maior prevalência

a avaliação de bom exprime uma real satisfação. No estudo de Cotta, et. al. (2006) a

satisfação com a remuneração tem-se que médicos a consideram razoável, em

 135

maior prevalência 67%, igualando em números com os enfermeiros que também a

considera razoável.

Machado, Oliveira, Moyses (2011) apresentam as tendências do mercado de

trabalho em saúde no Brasil, comentam da particularidade que é apregoada na área

da saúde devido à alta demanda de mão de obra consequentemente alta

incorporação para o mercado. Acrescenta que o novo modelo de organização do

sistema de saúde, saúde da família, contribui para o aumento da empregabilidade.

Friedrich, Pierantoni (2006), Facchini et. al. (2006) abordam em suas

pesquisas o ingresso de trabalhadores, médicos e enfermeiros, significativamente

maior no modelo de UBS por concurso público do que no PSF.

Salientam Fernandes, Soares, Silva (2008) que a não fixação de profissionais

gerados principalmente pela ausência de estabilidade, principalmente na estratégia

saúde da família, constitui um empecilho na integração do grupo,

consequentemente, à formação do trabalho em equipe e à efetivação do cuidado.

Um viés de discussão exposto pelos autores, Oliveira, Albuquerque (2008),

Araújo, Oliveira (2009) comentam sobre a isonomia salarial, abordada nessa

pesquisa na perspectiva da satisfação com o seu salário. Para os autores as

unidades Saúde da Família apresentam maior segurança e valorização salarial.

Colabora a pesquisa de Fadel, et. al (2008) sobre o remanejamento de cargos e de

empregabilidade nessa área pela satisfação financeira, Campos, Malik (2008)

comentam que os salários dos profissionais da saúde da família têm sido superior à

remuneração das demais especialidades médicas como observado por Tomasi, et.

al. (2008) ao falar das duas categorias profissionais trabalhadas nessa pesquisa,
 136

médicos e enfermeiros.

Estudos de Machado, (2002); Baldani, et. al. (2005); Oliveira, Saliba, (2005);

Fadel (2008), Tomasi (2008) destacam que a discrepância salarial existente entre os

profissionais chegam a valores de renda média até três vezes maior para os

médicos quando comparadas com os outros profissionais de nível superior, prática

colocada por Oliveira, Saliba (2005), de um modelo ainda arraigado aos serviços de

saúde pública focados na hegemonia da prática médica.

Em estudo no município de Guarujá que na relação médica os vínculos de

servidor público concentram-se na UBS, para as USAFA a contratação acontece por

CLT e Contrato Temporário. Para os enfermeiros, todos que estão lotados nas UBS

são servidores públicos, diferente dos que estão nas USAFA, que são vinculados

por CLT e Contrato Temporário.

Ao abordarmos a satisfação com o vínculo empregatício, médicos das duas

unidades em estudo o julgam bom em maior prevalência, para os enfermeiros da

USAFA seguem a avaliação de bom, porém para os da UBS, esses atribuem o grau

de excelente. Tomasi, et. al. (2008) comentam que dois terços dos profissionais de

saúde, médicos e enfermeiros, estavam satisfeito com o vínculo empregatício.

David, et.al. (2009) ao pesquisar a organização do trabalho de enfermagem

na Atenção Básica, evidenciam que a forma de contratação predomina na

terceirização e que os servidores concursados são em menor número. Na pesquisa

de Cotta, et. al. (2006) todos os enfermeiros e a maioria dos médicos foram

contratados por outros meios, convite ou simples ocupação de vaga disponível,

diferente da pesquisa de Fadel, et. al. (2008) onde os concursados chegam a ocupar
 137

47,4% dos cargos, mesmo assim existe a contratação por indicação política e por

contratos temporários, Nota-se no estudo de Tomasi, et. al. (2008) que a proporção

é maior para os cargos lotados por concurso público no modelo de UBS.

Denota que a contratação por terceirização torna-se um elemento chave para

a discussão dessa variável. A expansão dessa modalidade conforme apontam Cotta,

et. al. (2006), Friedrich, Pierantoni (2006), Campos, Malik, (2008), David, et. al

(2009) é decorrente do processo de flexibilização do trabalho. Machado, Oliveira,

Moyses (2011) apontam que desde a década de 90, principalmente na resposta

dada pela complementaridade do setor privado na esfera de atenção no SUS -

propagada pela abertura ao “terceiro setor” (Canabrava, et. al. 2007) destacam as

Organizações Sociais (OS), Serviço Social Autônomo, Organização da Sociedade

Civil de Interesse Público (OSCIP), Consórcios de direito privado e fundações de

apoio (Santos, 2012) - indicam em diversas pesquisas possibilidades de

irregularidade de vínculo de trabalho como expõe Dantas (2007).

Corroboram David, et. al. (2009) que essa expansão de mercado no trabalho

municipal em saúde - ampliação da capacidade instalada de atenção e

municipalização dos empregos - foi opção frente os limites impostos na Lei de

Responsabilidade Fiscal para a efetivação dos servidores públicos.

Giardini (2007) expõe em pesquisa financiada pelo Ministério da Saúde que

as modalidades de contratação de médicos correspondem 34,3% das equipes saúde

da família a contratos temporários, 15,5% de prestação de serviço e 18,1% as

formas mais precárias de vinculação profissional, tais como contrato verbal, informal,

bolsas e outros tipos de contratação, sobrando apenas 25,4% no país as

modalidades julgadas formais para contratação, respectivamente, 12,2% estatutários

 138

e 13,2% CLT.

Conjuntura definida por Machado, Oliveira, Moyses (2011) “precariedade do

trabalho” e citam como tentativa do Ministério da Saúde em desprecarizar Mesas de

Negociação Permanente no SUS com discursos de propiciar ambientes para revisão

dos processos de terceirização e precarização do trabalho em saúde.

Sustentam autores como exposto no trabalho de Canabrava, et. al. (2007),

Farah (2001) que as parcerias, novos arranjos institucionais com o terceiro setor,

proporcionariam complementar as políticas no nível local de governo estendendo a

políticas universais de caráter redistributivo e de desenvolvimento a fim de superar

desigualdades estruturais. Sustenta o discurso de terceirização o exposto por

Santos (2012, p.1) que define esse ato como parte de uma decisão estratégica que

devem ser consideradas as vantagens de “custos, de operação, de qualidade e/ou

as oportunidades de ampliação da oferta e da cobertura”.

Asseguram David, et. al. (2009) que esse modo de fazer a gestão pode

distanciar o gestor público das necessidades locais e de assumir a gerencia do

trabalho. Cotta, et. al. (2006) ao abordar esse tipo de contrato comenta que um dos

princípios fundamentais para a operacionalização da APS, o vínculo, sofrerá

consequências para o planejamento em saúde, afirma Melo, et. al. (2008) que a

segurança da fixação fragilizado pelo ação da rotatividade torna-se um ponto

problemático.

Santos (2012) questiona o cenário oportunista do mercado privado desde a

década de 1980 jus ao crescimento de despesas públicas a níveis insustentáveis,

capaz de indagar se o oportunismo esta na esfera pública ou privada, a ponto do

 139

Grupo Nacional de Direitos Humanos (GNDS) encaminhar, a Procuradoria Geral de

Justiça enunciados que abordam a terceirização das ações e serviços da Saúde

Pública.

Sinalizam Fadel, et. al. (2008) que deve ser considerado a melhor forma de

contratação de recursos humanos em saúde, e que o concurso público destaca

como a forma mais eficaz para a fixação dos RHs. Salienta que esse tipo de

inserção profissional propicia maior interação profissional com o usuário e abertura

para o desenvolvimento de vínculo. Fazem os autores uma crítica ao processo

burocrático para a inserção por concurso público, principalmente quando estudado

aos limites orçamentários de cada município.

Em relação aos locais de trabalho externos a unidade a maior prevalência é

de não possuir, tanto para médicos como para enfermeiros, nas duas unidades em

estudo. Se analisarmos os que possuem vínculo empregatício externo médicos das

USAFA possui em maior prevalência possuem um vínculo externo, os das UBS dois.

Em relação aos enfermeiros que possuem vínculo externo a maior prevalência é de

um.

Friedrich, Pierantoni (2006) evidenciam que alguns trabalhadores, devido a

remuneração, tendiam a buscar outras fontes de renda. Facchini et. al. (2006)

apresenta que as pessoas que estão vinculadas a outros vínculos empregatícios foi

significativamente maior nas UBS do que no PSF e isso independentemente da

região, já no caso de Friedrich, Pierantoni (2006) os trabalhadores que estão

vinculados aos PSF possuem maior prevalência de vínculos empregatícios externos.

Cotta, et. al. (2006) apresenta que 100% dos médicos e 67% dos enfermeiros
 140

acumulam outros locais de trabalho. Campos ao observar o cenário médico

apresenta que 56,8% declaram possuir dois ou mais vínculos. Ao obserar David et.

al. (2009) o número de vínculos para os profissionais enfermeiros metade de sua

amostra mostrou ter dois ou mais vínculos de trabalho.

Friedrich, Pierantoni (2006); David, et. al. (2009) comentam que na busca

desses profissionais, no caso enfermeiros, em complementar a renda, por não

possuir estabilidade financeira ou não ser valorizado salarialmente a jornada de

trabalho parece não terminar, pode esse ser um dos fatores que expõe o profissional

a diversos riscos, sobretudo tendo em vista que o profissional, então lotado nas

40horas semanais tende a abrir mão do horário noturno por meio de plantões.

Tomasi, et. al. (2008) apresenta que a proporção média de trabalhadores com

único vínculo empregatício é significativamente maior entre aqueles que estão

inseridos no PSF, com apresentado em nossa pesquisa. Mesmo assim, cabe um

olhar atento à forma de trabalho, pois os profissionais em número maior enquadram-

se a jornada de trabalho de 40 horas semanais, variação não observada

principalmente para a categoria médica no município de Guarujá.

Para os médicos, a distribuição de carga horária de trabalho nas unidades

apresenta variedade de frequência, sendo que em maior prevalência atuam 40 horas

semanais, para as duas unidades analisadas. Se atentarmos as especificidades da

tabela 16 há distribuição de 20, 30, 32 e 35 horas são presentes na forma de

contrato desses profissionais. Cabe salientar o previsto na Portaria 2.488 de 21 de

outubro de 2011 em relação às Especificidades da equipe saúde da família em

relação aos itens obrigatórios inciso IV e V e as especificidades da UBS nos incisos

de 1 a V.
 141

Com relação à jornada de trabalho os enfermeiros da USAFA e da UBS estão

lotados no regime de trabalho de 40 horas semanais com exceção de um que

encontra lotado na UBS em 30 horas semanais.

Cotta, et. al. (2006) dirigem que a jornada de trabalho de sua amostra em

relação a médicos e enfermeiros apenas 50 % dos trabalhadores cumpria a carga

horaria de 40 horas. Tomasi, et. al. (2008) explana que os contratos de 40 horas

semanais incluem mais de dois terços dos trabalhadores do PSF, enquanto nas UBS

alcançou menos da metade dos trabalhadores.

Ao analisar a quantidade de horas trabalhadas semanalmente em todos os

vínculos empregatícios inclui as horas das USAFA e UBS, médicos das USAFA e

UBS em maior prevalência matem às 40 horas semanais. Se olharmos a

especificidade de análise a segunda maior prevalência chega a 52 horas seguidas

de 100 horas semanais, em relação aos da UBS variam de 60 a 70 horas semanais.

Para os enfermeiros, tanto na USAFA como UBS, a maior prevalência esta no

total de 40 horas semanais, faz-se a mesma análise específica de cada situação,

tabela 36, possui em segunda maior prevalência o total de 76 horas semanais,

aproxima a um profissional o total de 88 horas.

Comentam os autores Araújo, Oliveira (2009), embasados em Machado

(1999), Araújo (2003), que a determinação da jornada de trabalho e salários

compatíveis com a prática profissional são pontos da agenda política pouco

esclarecidos e discutidos, gerando muitas das vezes insatisfação para essa prática

profissional.

Estratégias de gestão que não demandam sobre os pontos explorados de

 142

jornada de trabalho e salários indicam desajustes de desempenho profissional e

valorização pessoal.

Ao serem perguntados em relação bônus ou beneficio financeiro por causa de

sua experiência profissional somete um médico da USAFA relatou ter tido esse

benefício, porém expressa em questionário que foi em outro vinculo empregatício do

último município que trabalhou. Em relação à qualificação profissional dois médicos

da USAFA afirmam ter ganho esse benefício, em inclusão ao alcance de metas

estabelecidas pela gestão todos os profissionais médicos afirmam nunca terem tido

esse bônus ou benefício. Para os profissionais enfermeiros todos negaram terem

recebido alguma vez algum bônus ou benefício.

Em relação à satisfação com o sistema de serviço de saúde do município

médicos das USAFA e UBS julgam-no em maior prevalência regular, repetindo o

cenário de maior prevalência para os enfermeiros.

Ronzani, Silva (2008) comentam que quanto à organização dos serviços de

saúde os profissionais consideram razoável e ruim. Almeida, Fausto, Giovanella

(2011) apresentam outro panorama para a avaliação sendo que 80% dos

profissionais consideram satisfatório.

Ibañez et. al. (2006) expõem que a avaliação dos profissionais de saúde que

trabalham no PSF é melhor do que julgam aqueles que trabalham em UBS. Tomasi,

et. al. (2008) apresenta que os profissionais das UBS avaliam o serviço de saúde

como insuficiente.

5.6 CONSULTAS E DEMANDAS DAS UNIDADES DE SAÚDE.

 143

Na análise de consultas médicas foi solicitada a média semanal aos

profissionais. Para os médicos da USAFA as maiores prevalências deram-se na

média de 120 a 100 consultas, para médicos da UBS média de 80 consultas

semanais.

Em relação aos enfermeiros a média na USAFA é de 30 exibindo na UBS a

média de 80 consultas semanais. Percebe-se em análise específica a distribuição do

número médio de consultas para os enfermeiros em uma diferença expressiva para

as unidades. Cabe salientar em vivência prática e observação do pesquisador que o

exercício de acolhimento não pode ser considerado como uma consulta de

enfermagem, gerando dubiedade referente a esse dado.

Perguntados sobre uma o número de consultas agendadas nas unidades de

saúde, solicitados os profissionais que expressassem em porcentagem. Médicos das

USAFA em maior frequência apontam que 80% são agendadas, variável superada

na UBS que relaciona a frequência de 85 a 90%. Para os enfermeiros, apenas 40 %

são agendas em contrapartida a UBS apresenta 80% de agendamento.

Expomos, embasados no referencial teórico da APS, que a proposta de

reestruturação do modelo de atenção a partir da saúde da família e dos princípios

que devem ser incorporados para a prática, em análise dos dados das UBS

alegaram maior programa de consultas agendadas definidas e organizadas por

marcação pelo profissional ou paciente. Essa informação representa uma nova

configuração de prática para dar cumprimento ao sistema mediante o conceito de

que essa unidade não possui população adstrita e trabalha conceitualmente com o
 144

sistema de demanda espontânea.

Ao serem perguntados como você avalia a relação de consultas agendadas

para pouca espontânea, médicos da USAFA e da UBS em maior prevalência

relatam que existe muita consulta agendada para poucas espontâneas, cabe

expressar que quatro médicos, não souberam responder essa pergunta.

Para os enfermeiros da USAFA e UBS em maior prevalência a avaliação é

expressa na relação adequada entre consulta agendada e espontânea. Em análise

de segunda maior prevalência exprime o inverso afirmado de que a relação é de

pouca consulta agendada para muitas consultas espontâneas.

Para o Ministério da Saúde (Brasil, 2002) as relações de demandas

espontâneas com a entrada da saúde da família nos município, essas devem ser

reduzidas mediante a identificação dos problemas coletivos e da abordagem coletiva

colocada em prática nas atividades de grupo.

Friedrich, Pierantoni (2006), Ameida, Fausto, Giovanella (2011) abordam em

estudo a dimensão organizacional do processo produtivo nas unidades, exibe que as

consultas agendadas ainda não estão expressando essa dinâmica de prestação de

serviço recomendado pelo MS. Outro ponto salientado pelos autores é a

organização da agenda dos atendimentos, que são fragmentadas em programas

que acabam inibindo outras ações estratégicas como o levantamento de problemas

de saúde da localidade.

No estudo as autoras, Friedrich, Pierantoni (2006), apresentam que os

médicos realizam consultas de demanda a grupos específicos cabendo ao

 145

enfermeiro apenas atividades de demanda programada divididas em inúmeras

tarefas diárias que fragmentam pela intensa divisão do trabalho.

Almeida, Fausto, Giovanella (2011) comentam que o acolhimento é a

ferramenta de trabalho capaz de articular o atendimento à demanda espontânea e

às ações programadas, resultado desse processo o estudo mostrou que 80% dos

profissionais entrevistados concordam com a afirmativa de que a população procura

primeiro a Saúde da Família quando precisa de atendimento.

Em contrapartida os autores salientam que nas unidades com a Saúde da

Família o grau de tolerância para consultas não agendadas (função de pronto-

atendimento) foi avaliado como elemento que influencia no acesso as demandas da

unidade. Expõem que as dificuldades de marcar consultas são entraves para que o

sistema cresça e seja respeitado em diferentes regiões do país, cabe valer da

organização e planejamento da unidade no dimensionamento da agenda para os

problemas situacionais em relação a demanda.

Diante do material apresentado até esse momento, nota-se que médicos e

enfermeiros possuem frentes de trabalho e opiniões que convergem e divergem. Em

análise geral formulam estratégias e exprimem. Em comparação Fadel, et. al. (2008)

comenta que ao avaliar o grau de satisfação das classes profissionais os

enfermeiros apresentam maior grau de insatisfação, análise que pode estar

corroborando com algumas das variáveis apresentadas.

A abordagem profissional é essencial para o desencadeamento da prática e

o estabelecimento de processos iniciais de vínculo, mediadas essas por elementos

da formação e da experiência solicitamos aos profissionais uma auto avaliação

 146

sobre sentir-se capaz de desenvolver cinco ferramentas, a abordagem familiar,

comunitária, o trabalho multidisciplinar, atividades de grupo e visita domiciliária

classificadas nesse estudo como tecnologias leves para o processo de trabalho no

conceito teórico exposto por Merhy (2002).

5.7 ABORDAGEM FAMILIAR

Valente, Teixeira (2008), Azeredo, et. al. (2007), Pereira, et. al. (2009), Silva,

Silva, Bousso (2010), Lopes, Marcon (2012) expressam que um dos alicerces que

sustentam e influenciam a Atenção Primária à Saúde na estratégia saúde da família

é a atenção centrada na família. Ibañez et. al. (2006) expõe que o enfoque familiar

pressupõe:

A consideração do indivíduo em seu ambiente cotidiano, quando a

avaliação das necessidades de saúde deve considerar o contexto familiar e
a exposição a ameaças de saúde de qualquer ordem, além do
enfrentamento do desafio dos recursos familiares limitados. Resulta do
alcance da integralidade e da coordenação (IBÑEZ, ET. AL. 2006, p. 688).

Casanova (2006), Valente, Teixeira (2008) comentam que o homem é parte

indivíduo, parte de uma família, parte de um coletivo e, é no contexto familiar que

crescemos nos desenvolvemos e aprendemos, e, portanto a estratégia saúde da

família centra a família como objeto para a atenção. Quando abordamos um dos

princípios para a operacionalização da APS o vínculo (ou longitudinalidade) exposto

por Ibañez et. al. (2006) pressupõe a:

Existência de uma fonte regular de atenção e seu uso ao longo do tempo.

Assim a unidade de atenção primária deve ser capaz de identificar a
população adstrita, bem como os indivíduos dessa população, que deveriam
receber atendimento na unidade, exceto quando for necessário realizar
consulta especializada ou fazer um encaminhamento. Além disso, a
população com a unidade de saúde deveria estar refletido em fortes laços
interpessoais que refletissem a cooperação mútua entre as pessoas da
comunidade e os profissionais de saúde (IBAÑEZ, ET.AL. 2006, p. 687).
 147

Gomes, et. al. (2011) afirmam que o vínculo pressupõe uma forte relação de

interação entre profissional e usuário a partir da constante troca de conhecimento e

prática que sustentam no contexto social, histórico, cultural e econômico da

comunidade.

Os autores citados acima, comentam que sem o vínculo a relação profissional

pode restringir-se a ser puramente técnica e com grandes chances de não conseguir

a co-responsabilização que tanto se espera do usuário.

No município de Guarujá os profissionais médicos da USAFA ao avaliarem

sentirem-se capazes de desempenhar as atividades de abordagem familiar

apresentam que em relação à entrevista familiar, consulta individual com abordagem

familiar, genograma/familiograma, intervenções terapêuticas familiares sentem-se

sempre, em maior prevalência, capacitados para execução dessas atividades.

Observa que em relação aos da UBS a entrevista familiar e consulta individual com

abordagem familiar, em maior prevalência sentem-se sempre capacitados, para o

genograma/familiograma as vezes, e em relação as intervenções terapêuticas

familiares a distribuição expressa na sequência de nunca, ocasionalmente, as vezes,

sendo que nenhum considerou sempre estar capacitado para tal atividade.

Em relação aos enfermeiros da USAFA a maior prevalência segue para

sentir-se capacitado sempre para as variáveis trabalhadas, diferenciando das UBS

que assinalam frequentemente estarem capacitados para trabalhar nas demandas

de acordo com as variáveis expostas.

Tal distinção entre os enfermeiros e médicos da UBS está relacionada ao

modelo de processo de trabalho e orientação para a condução das práticas, ainda

 148

voltada para a singularidade da exposição de necessidade do indivíduo.

Para Ibañez et. al. (2006) o enfoque familiar e vínculo na avaliação dos

profissionais médicos e enfermeiros foram mais bem avaliados pelos profissionais

que atuam no PSF. Ocupa-se para esse tipo de abordagem a precisão profissional

para realizar a escuta qualificada, como comenta Guerreiro, et. al. (2013) a fim de

estreitar através do vínculo com o usuário o serviço de saúde a resolubilidade do

atendimento na adequação dos serviços as necessidades dos usuários, capaz de

cooperar para a formação de sujeitos autônomos como exposto por Schimidt, Lima

(2007), Monteiro, Figueiredo, Machado (2009).

Sant’Ana (2000) comenta que frequentemente profissionais do PSF queixam

de que só tardiamente atuam com os grupos ou visitas domiciliárias. A maioria

verbaliza que só sentem executar Saúde da Família quando executa estão fazendo

esse tipo de atividade. Há um contrassenso quando se perde na consulta individual

o enfoque familiar. Comenta a autora que o médico mesmo na sua sala em consulta

individual, precisa ter esse enfoque para direcionar o atendimento para a medicina

da família, e que não é somente em espaços coletivos que a saúde da família se

materializa.

A crítica alçada por Silva, Silva, Bousso (2010), ao exposto a cima, em

revisão integrativa da literatura sobre abordagem familiar estuda três documentos

norteadores do Ministério (BRASIL, 1997, 2000, 2001), esses apresentam diversas

recomendações, orientações e normatizações em relação à abordagem familiar,

porém os autores evidenciam que não encontram orientações sobre como conduzir

a ação profissional diante das dinâmicas familiares.

 149

No estudo de Gomes, et. al. (2001) percebe-se que o enfoque na família

11,6% - como núcleo de sentido para atuação profissional - representa uma baixa

atividade no PSF. Lopes, Marcon (2012) proporciona comentários de médicos que

salientam a necessidade e ter paciência e diálogo, características essas que estão

sendo negligenciadas por profissionais na prática. Aloca como entraves da

aproximação para a abordagem, principalmente no que refere à entrevista familiar e

consulta individual com abordagem familiar.

Tal cenário inspira Silva, Silva, Bousso (2010) ao expor fragilidades na

implementação da saúde da família ao afirmarem que a estratégia saúde da família

tem reiterado do modelo de atenção individualizada, presente nas UBS, centrado na

demanda espontânea, deixando o contexto social e familiar da pessoa.

A importância da abordagem familiar é tratada por Elsen (2006) como pontos

comuns entre os profissionais para a orientação. A autora elenca esses pontos em:

· a família pode ser reconhecida como uma instituição prestadora de

cuidados para seus membros, auxiliando na identificação de sinais e
queixas de mal-estar ou dor; buscando no recursos no sistema popular ou
particular; mostrando-se presente durante a hospitalização e mesmo
ocupando um papel importante no caso de reabilitação.
· A família e parte integrante de um ambiente sociocultural, que em seu
viver constrói um mundo de símbolos, significados, valores e prática.
· O cuidado é inter e intrageracional, acontece entre gerações; se dá
ao longo do processo de viver; é fortalecido pela rede de suporte social,
como vizinhos, amigos e parentes;
· É um processo, aprendido e construído pela família em sua trajetória
e a capacidade da família para cuidar de seus membros pode ser
comprometida, diminuída ou ausente em determinadas situações ou fases
da trajetória familiar.
· O cuidado da família se mostra como presença no saber ouvir, pelo
diálogo, pelo estar junto durante os momentos difíceis de dor e sofrimento
no acompanhar e envolver-se (ELSEN, 2006. p. 18).

Portanto é imprescindível um profissional com conhecimento sobre o universo

familiar capaz de ampliar a capacidade de entender e atender as necessidades nos

domínios do conceito de família, de saúde da família e interação familiar (Elsen,

 150

1994, Kakehashi, Silva, 2001, Lopes, Marcon, 2012), garantindo laços de confiança

e co-responsabilidade, exposto por Monteiro, Figueiredo, Machado (2009), no

trabalho dos profissionais junto aos usuários.

Há de considerar que “não é possível encarar qualquer relação terapêutica

como algo que esta começando exatamente ali no momento do primeiro encontro

(profissional/usuário)”, comenta Ayres, (2008, p.74-5), portanto a abordagem familiar

abre espaço para o discurso ao mesmo tempo livre.

Lopes, Marcon (2012) apresentam dois pontos facilitadores do impacto da

abordagem familiar no cuidado, o primeiro diz respeito ao conhecimento da

realidade familiar, que expande o vínculo família/profissional e o outro a

possibilidade de empoderamento do usuário e família para com o cuidado. Colabora

Moreno (2008) que volve a capacidade de ampliar as possibilidades de resolução

das necessidades evidenciadas.

O primeiro ponto exposto conceitua o conhecer a família melhor em sua

realidade, contribuição para o profissional planejar, priorizar e desenvolver

programas multidisciplinares de acompanhamento domiciliar, eixos que agrupam

nas outras abordagens trabalhadas nessa pesquisa.

Expõe Mello, et. al. (2005), Moimaz, et. al. (2011) para conhecer a família é

necessário um estudo do desenvolvimento humano no contexto cultural, social e

econômico, subsídios para o planejamento da abordagem obtido através de

múltiplos instrumentos de levantamento de dados, destaca-se o genograma e

ecomapa capaz de delinear a estrutura interna e externa da família.

O genograma permite uma visualização do processo de adoecer, facilita o

plano terapêutico à família, avaliza uma melhor compreensão sobre o

 151

desenvolvimento de suas doenças. Sugere a sua análise em pelo menos três

gerações para possibilitar uma visão holística das mudanças de ciclo familiar

(MELLO, et. al. 2005; ATHAYDE, GIL, 2005; MACHADO, et. al. 2005; PAVARINI, et.

al. 2008; DITTERICH, GABARDO, MOYSÉS, 2009; PEREIRA, et. al. 2009,

MOIMAZ, et. al. 2011).

O ecomapa retrata a ligação da família com o mundo no ambiente interno e

externo com seus vínculos de menor e maior intensidade, além dos ciclos de

conflito. Proporciona ao profissional a verificação de apoio e suportes sociais

capazes de interagir ou não para o planejamento de intervenções terapêuticas

(MELLO, et. al. 2005; ATHAYDE, GIL, 2005; PEREIRA, et. al. 2009).

Machado, et. al. (2005) expõem que essas ferramentas embora tenham o

foco familiar conduzem informações individuais para o profissional importantes para

o estudo a partir do processo saúde-doença como os pontos de vulnerabilidade,

fraquezas, traumatismos, fracassos, sentimentos, raiva, frustações e as forças

capazes de superar e resolver os problemas encontrados. Ditterich, Gabardo,

Moysés (2009) proporcionam outras ferramentas que os profissionais podem

empregar para ampliar a compreensão na análise da estrutura familiar.

Lopes, Marcon (2012) explanam que os profissionais que atuam nas UBS

possuem funções específicas capazes de assumir o diálogo de que a abordagem

familiar não pertence a essa dimensão de cuidar para essa unidade. Comentário

aliado para o nosso cenário em decorrência de verbalizarem que não são

competências para a sua prática tais variáveis. Nota-se que uma pequena

porcentagem desses profissionais responderam a segunda parte da pesquisa.

 152

5.8 ABORDAGEM COMUNITÁRIA

A orientação do profissional de saúde para a comunidade implica no

“reconhecimento de que todas as necessidades de saúde da população ocorrem

num contexto social determinado, que deve ser conhecido e tomado em

consideração” (IBAÑEZ, ET. AL. 2006. p.688)

Albuquerque, Stotz (2004) consideram que o ambiente favorável para o

desenvolvimento da abordagem comunitária é o espaço saúde da família, ponderam

que a educação popular em saúde tem uma ação importante para induzir novas

práticas nos serviços de saúde trazendo a valorização do saber popular e do usuário

dentro de um processo que é contínuo e participativo na compreensão do processo

saúde-doença.

Perante do exposto sentir-se capacitado para desempenhar a abordagem

comunitária, médicos e enfermeiros do Guarujá, referiram capacidade de execução

de prática em sete variáveis de análise.

A primeira diz respeito ao diagnóstico de saúde da comunidade/indicadores

de saúde em maior prevalência médicos das USAFA sente-se frequentemente e

sempre capacitados, das UBS a distribuição de frequência é ocasionalmente,

frequentemente e sempre. Para enfermeiros da USFA a prevalência de

frequentemente e sempre e em relação ao da UBS nota-se que apenas um

profissional respondeu e sente-se frequentemente capacitado para a ação.

A segunda variável diagnóstico de demanda da unidade em maior prevalência

médicos das USAFA sente-se frequentemente e sempre capacitados, das UBS

frequentemente e sempre. Para enfermeiros da USFA a prevalência de sempre e em

 153

relação ao da UBS nota-se que apenas um profissional respondeu e sente-se

frequentemente capacitado para a ação.

A terceira variável diz respeito à definição de prioridade em maior prevalência

médicos das USAFA sente-se sempre capacitados, das UBS frequentemente. Para

enfermeiros da USFA a prevalência de frequentemente e sempre e em relação ao

da UBS nota-se que apenas dois profissionais responderam narram que

frequentemente sentem-se capacitado para a ação.

A quarta variável envolve o planejamento das intervenções comunitárias, em

maior prevalência médicos das USAFA sente-se sempre capacitados, das UBS

frequentemente. Para enfermeiros da USFA a prevalência de frequentemente e em

relação ao da UBS nota-se que apenas um profissional respondeu e sente-se

frequentemente capacitado para a ação.

A quinta variável revela a execução das ações comunitárias. Em maior

prevalência médicos das USAFA sente-se sempre capacitados, das UBS a

frequentemente. Para enfermeiros da USFA a prevalência de frequentemente e

sempre e em relação ao da UBS nota-se que apenas um profissional respondeu e

sente-se frequentemente capacitado para a ação.

A penúltima variável analisada exibe a avaliação da implementação e do

impacto das intervenções. Em maior prevalência médicos das USAFA sente-se às

vezes e frequentemente capacitados, das UBS frequentemente. Para enfermeiros da

USFA a maior prevalência é de sempre, cabe expor que expressivo percentual

apresentou avalição de frequentemente e às vezes. Enfermeiros das UBS, ressalta

que apenas dois profissional responderam, sentem-se frequentemente capacitado

para a ação.
 154

A última análise revelar a vigilância em saúde. Em maior prevalência médicos

das USAFA sente-se frequentemente e sempre capacitados, das UBS às vezes.

Para enfermeiros da USFA a prevalência de sempre e em relação ao da UBS,

ressalva que apenas dois profissional responderam, sentem-se frequentemente

capacitado para a ação.

Souza, Hamann (2009) comentam que o diagnóstico da situação de saúde da

população permite a análise da situação de saúde do território gerando dados

capazes de orientar equipes e gestão para a definição de prioridades locais.

Preveem os autores Araújo, Oliveira (2009) que as competências dos

enfermeiros para integrar as equipes Saúde da Família, respalda-se pela

instrumentalização acadêmica trazendo a competência respaldada na Resolução do

Conselho Nacional de Educação CNE/CES nº 03/2001, mencionada expressamente

a Resolução do COFEN nº271/2002, revogada pela 317/2007 prevê a esse

profissional a prática para a capacidade de diagnosticar e solucionar os problemas

de saúde, uma inferência forte para as práticas da saúde na comunidade, e intervir

no processo saúde doença na perspectiva da integralidade da assistência e

interação para um equipe multiprofissional.

Em estudo Ronzani, Silva (2008) as atividades desenvolvidas por médicos

apontam essencialmente o trabalho clínico (consultas e visitas domiciliária) e quando

abordam a educação em saúde realizou atividades focadas para específicos grupos

de acompanhamento.

O autores Ronzani, Silva (2008) trabalham que a deficiência, ou até mesmo

ausência do planejamento das ações de equipe colabora para lacunas na

comunicação profissional- comunidade/usuário.

 155

Organização Pan-americana da Saúde (2004); Azeredo, et. al. (2007)

apresenta que é de competência das equipes de saúde da família identificar através

de diagnóstico de saúde da comunidade e indicares de saúde, tendo como

referencia o perfil epidemiológico, demográfico e social da população.

Levcovitiz e colaboradores (2003) comentam que as novas políticas

referenciam-se para a reorientação do modelo a parir da saúde da família na

necessidade de articulação de estudos sobre o crescimento desse programa a

discussão mais ampliada da vigilância em saúde

Guerrero, et. al. (2013) explana que pensar a ação a ser implementada, na

dimensão do planejamento, seu por que e como essa poderia ser mais efetiva, pode

garantir o aprendizado contínuo e o crescimento reflexivo pela revisão das práticas.

Gomes, et. al. (2001) apresenta o PSF como um programa que possibilitou a

inversão do modelo assistencial, trazendo benefícios para a saúde da comunidade

frente aos indicadores de saúde da população, transcendendo o primeiro passo para

a mudança que é o nível de cognição, porém em estudo os profissionais trazem a

vigilância em saúde como sentido prático para o PSF em apenas 11,6% dos

depoimentos. Em estudo Cezar-Vaz (2007) expõe que para o segmento

enfermeiros, média significantemente maior, o conhecimento das situações

ambientais do município decorre da análise dos riscos efetivos e potenciais à saúde,

para o segmento médico verificou uma atribuição inferior a esse quesito, tanto em

UBS quanto ESF.

Corroboram Almeida, Fausto, Giovanella (2011) que a articulação da

vigilância em saúde com a APS é de suma importância para a realização da Política

 156

Nacional de Promoção da Saúde, e cabe aos profissionais compreender a função da

vigilância em saúde na operacionalidade das informações do território.

Compete a vigilância um enfoque sistêmico, comenta Waldman (2002),

Cezar-Vaz (2007) composta por dois subsistemas, um que diz respeito às

informações para orientar as ações de controle nos locais de saúde e a outra como

fonte de inteligência epidemiológica capaz de elaborar bases técnicas dos

programas de controle. Portando o objetivo da vigilância em saúde para Waldmam

não esta fundamentado apenas na simples coleta de dados e análise destes, tem

como função a elaboração com fundamento científico as bases técnicas que guiarão

os serviços de saúde e conduzirão para a elaboração de programas de saúde que

melhores atendem as demandas sociais.

Albuquerque, Stotz (2004). Rodrigues, Anderson (2011) comentam que a

introdução das equipes multiprofissionais inserem um novo conjunto de ações que

buscam promover a interação da APS, saúde pública e serviços de atenção

comunitária, amplia-se o conceito trazendo a figura do médico generalista e sua

equipe a responsabilização do caminho terapêutico. Nível esse capaz de resolver a

maior parte dos problemas de saúde. Destaca-se a criação de Núcleos de Apoio a

Saúde da Família (NASF) alinhados aos objetivos de coordenação e

longitudinalidade para fortalecer, ampliar a resolutividade e otimizar dos serviços

com a rede de assistência.

 157

5.9 ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL

Para conceituar a abordagem multiprofissional faz-se a necessidade de refletir

primeiramente sobre o trabalho em equipe, núcleo de transformação das ações

coletadas no coletivo adequado para dirigir os projetos de intervenção na

comunicação usuário/equipe de saúde.

O trabalho em equipe multiprofissional é orientador para a reorganização do

processo de trabalho dos serviços de saúde, frente às transformações do agir sobre

os fatores que interferem no processo saúde-doença (Vieira, et. al. 2004; Oliveira,

Spiri, 2006; Costa, Enders, Menezes, 2008)

Vieira, et. al. (2004) expõe que a abordagem multiprofissional é vista como

um potencial sinérgico, onde os profissionais trabalham em função da comunidade.

Japiassu (1997) comenta que as etapas para a interação interdisciplinar,

conceituada no estudo de Staudt (2008) e, consequentemente, para atingir a

transdisciplinaridade – nível mais alto das relações sociais na qual se processa a

transformação social, acontecem na criação de equipes multiprofissionais e

multidisciplinares.

Oliveira, Spiri (2006), Araújo, Rocha (2007), Nascimento, Oliveira (2010)

apresentam que a abordagem multiprofissional permite a interação da comunicação

em equipe e garante a continuidade do acompanhamento e maior envolvimento com

os familiares, base para as ações integrais na saúde.

Na pesquisa do Guarujá, verifica em caráter geral uma capacidade referida

por parte dos profissionais de participação, interação e comunicação para o trabalho

em equipe. Sendo exposto o Trabalho Multiprofissional com cada integrante das

 158

unidades.

Com exposição ao trabalho multiprofissional médicos das USAFA afirmam

sentir-se capacitados sempre para com a sua categoria profissional, enfermeiros,

cirurgiões dentistas, técnicos e auxiliares de enfermagem, técnicos e auxiliares de

consultório dentário, agentes comunitários de saúde e administrativo.

Ao observar os profissionais das UBS, a maior prevalência se dá sempre para

com os médicos, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem e administrativo.

Em relação aos cirurgiões dentistas, às vezes e sempre, para com os auxiliares ou

técnicos higiene dental, às vezes, para os agentes comunitários de saúde, às vezes

e sempre.

Na exposição ao trabalho multiprofissional enfermeiros relatam sentir-se

sempre capacitados em maior prevalência nas USAFA aos profissionais médicos,

sua própria categoria, com sua equipe de enfermagem, cirurgiões dentistas, técnicos

e auxiliares de consultório dentário, agentes comunitários de saúde e administrativo.

Ao analisar em maior prevalência os profissionais das UBS, esses sentem-se

sempre capacitados em trabalho multiprofissional com enfermeiros, equipe de

enfermagem, técnicos e auxiliares de consultório dentário, agentes comunitários de

saúde e administrativo, frequentemente com médicos e auxiliares de consultório

dentário.

Oliveira, Spiri (2006) abordam que a enfermagem possui papel importante na

coordenação e integração, capaz esse profissional de motivar o ambiente

profissional dentro de uma perspectiva interdisciplinar. Salientam as autoras que a

comunidade valoriza a integração e a ratifica participando da assistência.

 159

Costa, Enders, Menezes (2008), Araújo, Oliveira (2009) comentam que

conflitos aparecem como empecilhos para o trabalho em equipe, principalmente

para alguns enfermeiros que, em decorrência de uma visão pragmática atribui o

cuidado somente a equipe médica, dificultando assim a assistência proposta do

modelo de atenção à saúde. Oliveira, Spiri (2006) ampliam a visão dos conflitos e

citam as variedades de opiniões e posturas, a competição ou falta de

responsabilidade e os diferentes estilos de gestão das esquipes de saúde. As

autoras Oliveira e Spiri apresentam o significado do trabalho em equipe a partir da

figura abaixo:

Figura 9: Disponível em Oliveira, Spiri (2006). Diagrama dos fenômenos desvelados na experiência
do trabalho em equipe no Programa Saúde da Família (PSF). Conchas, SP, 2004, p.732.

Comentam os autores Araujo, Oliveira (2009) que em Resolução nº 271/2002,

revogada pela 317/2007, já prevê a formação do profissional enfermeiro para o

trabalho com uma interação da enfermagem com ações que são multiprofissionais.

Estudo de Campos, Malik (2008) aborda que o nível de satisfação no

relacionamento do médico com os profissionais da unidade Saúde da Família chega

 160

a excelência. No estudo de Gomes, et. al. (2011), os sentidos de se trabalhar em

equipe multiprofissional demandaram apenas 11,6% das atividades do PSF. Costa,

Enders, Menezes (2008) corroboram com a informação de que trabalho em equipe é

prática tanto para UBS como PSF.

Colomé, Lima (2006) apresentam o cenário da dificuldade de comunicação do

enfermeiro com o Agente Comunitário de Saúde (ACS), atribuindo essa à falta de

capacitação frente as demandas solicitadas.

Silva, Trad (2004-2005) mencionam que para a saúde da família percebe-se

na operacionalização da prática, a existência de tensão entre a fragmentação e a

interação do processo de trabalho, colaborando para o risco dos profissionais se

isolarem em “núcleos de competência”, definindo uma fragmentação da equipe

profissional e a verticalização do modelo de atenção. Perpassa por essa análise

uma reflexão na prática das UBS, resultado desses núcleos de competência na falta

de incorporação dos princípios da APS.

Corroboram Loch-Neckel, G. et. al. (2009) que as equipes de PSF mostram

as competências e responsabilidades em falas de profissionais, que resultaram no

processo de segmentação entre grupos e subgrupos na equipe de saúde, muitas

das vezes porque a equipe não se considera um coletivo organizado.

Moretti-Pires, Campos (2010, p. 384) colaboram ao apresentar questões que

surgem diante desse processo de núcleos de competência: “o outro é meu

problema? O trabalho do outro é meu? Meu trabalho é do outro? Qual é meu

espaço? O espaço comum é espaço de ninguém ou de todo mundo?”

 161

Autores, Silva, Trad (2004-2005), Loch-Neckel, G. et. al. (2009), Gomes, et.

al. (2011) indicam que os programas de saúde coletiva colaboram para resolver

problemas importantes nesse território de organização dos serviços de saúde.

Explicita a fragmentação do termo trabalho multidisciplinar no estudo de

Moretti- Pires, Campos (2010) quando analisam o conteúdo imperativo das falas dos

profissionais que variam para enfermeiros na necessidade de ter um trabalho

integrado, porém nota-se em prática referente ao aspecto clínico sobreposição ao

ato do médico, e para os profissionais médicos a descrença na possibilidade de

integração.

Kell, Shimizu (2010) questionam se existe trabalho em equipe no programa

saúde da família e, ao concluir denotam que mesmo diante dos processos de

fragmentação congruentes como os já expostos na discussão, as representações de

trabalho em discursos dos profissionais operacionalizam espaços de troca de

experiências e discussão de casos, sinalizando passos iniciais para o processo de

trabalho multiprofissional.

Souza, Hamann (2009) cometam que necessariamente para as equipes da

APS a interdisciplinaridade, vinculação, competência cultural, intersetorialidade e

fortalecimento da gestão local, que deve ser participativa/democrática, convergem

para uma nova prática fazendo que os profissionais pensem na promoção,

prevenção, recuperação e reabilitação de doenças e agravos na comunidade,

cabendo evidentemente a interação entre os membros da equipe e de equipes.

5.10 ATIVIDADES DE GRUPO

Ao abordar a capacidade de elaborar as atividades de grupo os profissionais

do Guarujá, médicos da USAFA, em maior prevalência sentem-se preparados

 162

sempre para a execução dessa prática. Para os médicos da UBS, quanto à

metodologia, distribuem-se em às vezes e frequentemente, para o planejamento,

desenvolvimento e avaliação às vezes e sempre.

A análise dos enfermeiros em relação a sentir-se capacitado para a

elaboração de atividades de grupo, os fazem parte da USAFA a maior prevalência

para a variável metodologia é de frequentemente sentirem-se capacitados, segue a

auto avaliação para o planejamento, desenvolvimento e avaliação de sempre

estarem preparados.

Em relação aos profissionais das UBS, a distribuição de maior prevalência é

igual para as variáveis planejamento, desenvolvimento e avaliação de às vezes e

frequentemente estarem capacitados para essa prática. Para a variável metodologia

a distribuição em maior prevalência é igual para ocasionalmente e frequentemente.

Onocko-Campos, et. al. (2012) cometam que a atividade de grupo deve ser

direcionada pelo planejamento na interação entre pacientes e profissionais através

de suporte profissional, recomendações claras e simples, boa comunicação. Aponta

Berra (2011) melhores resultados na redução de morbi-mortalidade por doenças

cardiovasculares quando enfermeiros adotam a estratégia de atenção para

atividades de grupo complementam Torres, (2004), Soares, Ferraz (2007) em

estudos a redução de complicações, fisiológicas e psicológicas, quando o indivíduo

está vinculado a atividades de grupo.

Soares, Ferraz (2007) apontam que essa prática contribui para maior

otimização do trabalho com a redução das consultas individuais, participação ativa

do cliente no processo educativo, dado o envolvimento que a equipe tem na

 163

responsabilização de gerar espaços de vínculo com o usuário.

Fernandes, Soares, Silva (2008) complementam que primeiramente o foco

das atividades de grupo é a de indivíduos que estão em vulnerabilidade ou possuem

uma doença crônica, tem por objetivo fortalecer e encorajar os grupos a caminhada

na promoção da qualidade de vida na apropriação de atividades de vida diária afim

de desenvolve-las com menor desgaste de energia.

Frota, Albuquerque, Linard (2007) comentam sobre a capacidade que as

pessoas possuem de identificar forças de interação com o ambiente em que vivem,

na cultura e na participação a tal ponto de habilitarem alternativas que promovam a

transformação das suas condições de vida.

Fleury-Teixeira, et. al. (2008, p.2118) comenta que “a promoção da saúde

busca autonomia dos indivíduos e comunidades; esse é, a nosso ver o cerne da

proposição de empowerment individual e coletivo” categoria que assumi a função

norteadora da promoção da saúde a autonomia. Combinato et. al. (2010) comenta

que a contribuição dos profissionais nas ações de atividade de grupo contribuem

significativamente para o atendimento da população e autonomia do usuário.

Kahhale (2003) exprime três momentos para o processo de promoção da

saúde, esses interdependentes no contexto do indivíduo ou do coletivo. A

informação, primeiro passo, para assumir o controle e responsabilidade das ações

de saúde, seguida da reflexão e organização individual e dos diferentes grupos que

compõem a comunidade capaz de então efetivar ações que concretizem na prática

do indivíduo ou do coletivo. Combinato, et. al. (2010) explora que as práticas

profissionais para as atividades de grupo estão distribuídas em rodas, grupos de

 164

discussão e colegiados gestores, espaços que são apropriados para fomentar o

envolvimento do indivíduo e do coletivo na análise de estratégias para as

necessidades evidenciadas em seu território.

Combinato, et. al. (2010), Maffacciolli, Lopes (2011) salientam a necessidade

da equipe de profissionais abordarem diferentes tipos de comunicação para alcançar

os objetivos planejados para as atividades. Notou, Maffacciolli, Lopes (2011), em

estudo a necessidade de trabalhos manuais, confecções de cartaz, criação de

desenhos e figuras, certamente um espaço lúdico de compreensão de acordo com a

classificação da população alvo da atividade a ser direcionada. Corrobora afirmando,

Notou, Maffacciolli, Lopes (2011), que não é necessário o profissional ser o

responsável pelo projeto, o envolvimento da comunidade e dos grupos nas ações

conduzem ao empoderamento e autonomia nos espaços da educação, necessário

para a interação capaz de despertar nos componentes dos grupos

responsabilidades para o desenvolvimento dos encontros, tornando-os construtores

dos espaços coletivos mediados por profissionais.

Fernandes, Soares, Silva (2008) apresentam em seu estudo as limitações dos

profissionais para a prática de grupo. Destacam a dificuldade desses profissionais se

apropriar de um conjunto de habilidades técnicas e científicas que permitiriam fazer

uma leitura aprofundada do processo grupal, das dificuldade de lidar com os

sentimentos humanos e as interações que afloram no grupo além da situação de

falta de materiais, tecnologias educativas e de apoio logístico. Sinais esses,

limitadores, que cooperam para que as equipes caiam muita das vezes em

ambientes de improvisação capazes de gerar aversão, conflitos desnecessários e a

perda de interesse e motivação para o cuidado direcionado por essa atividade.

 165

Limita-se ao ponto de diminuir ou ausentar o processo de autonomia e

empoderamento.

Acioli (2008), Torres, et. al. (2010), Maffacciolli, Lopes (2011) comentam

sobre a construção compartilhada do conhecimento que está presente nas

atividades com grupos. Indica aspectos de natureza metodológica de abordagem

construtivista capazes de influenciar a qualidade de vida. As autoras, Fernandes,

Soares, Silva (2008) fazem uma crítica ao uso do conhecimento empírico comentam

que esse oportuniza uma frágil leitura pouco aprofundada do processo grupal, o que

não permite a percepção de determinadas situações peculiares que emergem no

grupo. Destacam as inciativas para a atividade em grupo Vasconcelos, Grillo,

Soares (2009) na construção de materiais de orientação pedagógica para a AB.

Corrobora Castilho (2004) sobre a necessidade de o profissional sentir-se

internamente bem preparado:

“...para compreender o que se passa com ele [usuário e grupo] e analisaras

relações desse fenômeno com sua condição e realidade pessoal. Criando
para si um nível de consciência exata de sua posição ou situação
existencial, dentro do contexto do grupo, ante o momento vivido. Em outras
palavras, que se tenha uma visão teórica e real do movimento do grupo”
(CASTILHO, 2004, p.1-2)

Percebe-se a precisão do envolvimento de toda a equipe no processo de

adequação da metodologia a ser utilizada, do planejamento para guiar o

desenvolvimento, mas como expõem Fernandes, Soares, Silva (2008), a

responsabilização de toda equipe pela organização e condução do grupo ainda é

pouco concreta na prática.

 166

5.11 VISITA DOMICILIÁRIA

Entendemos o domicílio como o próprio ambiente familiar. Nogueira, Fonseca

(1977) potencializam que é neste ambiente familiar que constroem “o conjunto das

mais poderosas forças” que irá influenciar a materialização dos objetivos da APS.

Mano (2009), ao lembrar a Casapueblo, do arquiteto e artista plástico uruguaiano,

chamando a obra de “Escultura para viver”, remete ao pensamento que é impossível

enxergar um domicílio como um espaço sem ritos e mitos. Esse é o maior desafio

para os profissionais de saúde da família, dentro de uma estrutura de exclusão

social que vivemos perpetrada a partir do limite de espaço.

O lar, empregado nesta pesquisa como domicílio, é objeto de muitos

pesquisadores, apresenta-se em várias dimensões para a prática profissional. Um

olhar no cinema e na literatura traz contribuições para o pensar nos ciclos de

abordagem familiar para os profissionais da saúde da família. Retrata um clássico

filme galego La casa de mi abuela, documentário em que o domicílio é uma

personagem e constitui-se um lar vivo, na literatura o livro Cien Años de Soledad ,

premio Nobel de Literatura em 1982, que sugeriu, para estudiosos da área,

construção de árvore genealógica para relacionar com histórias, previsões e

acontecimentos. Outro exemplo, o clássico Éramos Seis, de Maria José Dupré

(1983), as crônicas de Raquel de Queiroz, Um Alpendre, Uma Rede, Um Açude

(1947), Cemitério de Família (1948), a casa do Morro Branco (1999), as

contribuições de João Cabral de Melo Neto em Morte e Vida Severina (2000), o

clássico Casa-Grande e Senzala (1933), Sobrados e Mucambos (1936) de Gilberto

Freyre, além de lembrar os poemas e crônicas de Cora Coralina retratando o

domicílio e a velha ponte (MANO, 2009).

 167

Giacomozzi, Lacerda (2006), Teixeira (2009), Moimaz, et. al. (2011)

concebem os vários domicílio de abrangência de uma unidade de saúde como

peculiares às dinâmicas familiares. Tal contribuição expressa à necessidade do

profissional de entender o que Braga (2007) afirma “o espaço mais imediato ao

nosso redor é o domicílio, nossa matriz, que traduzida do grego significa útero”, que

com o passar dos anos a precariedade do espaço familiar fez com que a rua se

torna a extensão da casa e a vizinhança a extensão da família. Mano (2009) Lopes,

Marcon (2012), Santos, Morais (2011), Kebian, Acioli (2011), Andrade, et. al. (2014)

complementam que somente um profissional atento e sensível consegue entender a

complexidade “dinâmica familiar” dessa realidade, e que certamente só será

compreendida se for visitada, dada a necessidade de percorrer as ruas e as casas,

percebendo imagens não ditas.

Pereira, et. al. (2004), Santos, Morais (2011), Kebian, Acioli (2011), Moimaz,

et. al. (2011) comentam que o domicílio torna-se espaço que potencializa as práticas

de assistência e proporciona o profissional a oportunidade de rever as suas práticas

e conformações com sua terapêutica. Pereira, et. al. (2004), Matumoto, (2011)

apontam que é nesse espaço que há articulação de uma equipe multiprofissional e

interdisciplinar, possibilitando a construção de um projeto terapêutico compartilhado

,dando eficácia à assistência, fortalecendo o espaço de discussão da educação

permanente.

A abordagem domiciliar, então parâmetro para a execução da visita

domiciliária, é conceituada como um conjunto de ações dadas a partir de um

diagnóstico pela equipe, articula para a promoção, prevenção, tratamento e

reabilitação dentro de uma função e caráter interdisciplinar, capaz de agregar tanto o

processo de cuidar quanto o educar, conforme expõem Kerber, Kirchhof, Cesár-Vaz

 168

(2008) a necessidade gerada em cada momento da ação propriamente dita,

formando a prática de atenção domiciliária.

A análise de sentir-se capacitado em desenvolver a visita domiciliária para os

médicos, em maior prevalência quanto ao planejamento, priorização, consulta

domiciliária e desenvolvimento do programa multidisciplinar de acompanhamento

domiciliar, no Guarujá médicos da USAFA sente-se sempre capazes para a

execução dessa prática. Observa que somente um profissional participou da UBS

esse refere sempre na avaliação de capacidade para prática.

A análise dos profissionais enfermeiros em relação a sentir-se capacitado

para a visita domiciliária. Em relação às variáveis analisadas quanto ao

planejamento, priorização, consulta domiciliária e desenvolvimento de programa

multidisciplinar de acompanhamento domiciliar os profissionais sempre, em maior

prevalência, afirmam sentir-se capacitados para essas práticas. Em relação aos

profissionais da UBS, somente obtivemos respostas quanto à consulta domiciliária,

participação de um sujeito que afirma sempre estar capacitado para essa prática.

A visita domiciliária tem transmissão para o profissional da estrutura familiar,

formas de trabalho e de vida e como se socializam os padrões de interação da

estrutura e formas na solidariedade do processo de cuidar (Valente, Teixeira, 2008;

Kebian, Acioli, 2011, Nascimento, et al. 2011). Tal transmissão é argumentada por

Elsen (2004), Borges, Oliveira (2011), Lopes, Marcon (2012) como construção de

símbolos, significados, valores, saberes e práticas oriundas da família, intra e

extrafamiliar, acrescenta Azeredo, et. al. (2007), e do ambiente sociocultural.

Colabora Braz (2003, p.3) que o “cuidado prestado no domicílio não deve ser uma

atividade movida a improvisações e informalidades”, por isso, a preparação

 169

profissional para desvendar, como propõem Matumoto, et. al. (2011), os achados

das entrelinhas.

Valente, Teixeira (2008), Nascimento, et al. (2011), Santos, Morais (2011),

Guerrero, et. al. (2013) comentam que a promoção do vínculo com os usuários por

meio das práticas de acolhimento, visitas domiciliárias, agendamento por áreas de

abrangência, busca-ativa de casos consideram-se potencializadores para a

priorização das assistências da equipe de saúde, tentando fazer uma conexão da

família com os recursos da comunidade em que vive, como comenta Mano (2009).

Rehen, Trad (2005), Giacomozzi, Lacerda (2006), Demeneck (2008), Mano

(2009), Romanholi, Cyrino (2012), Andrade, et. al (2014) explanam que a visita

domiciliária é uma tecnologia leve para a intervenção no processo saúde-doença.

Valente, Teixeira (2008) abordam como uma das formas de acompanhamento da

equipe na monitorização da situação de saúde das famílias, podendo essas seguir

padrões estabelecidos epidemiologicamente ou de formas espontâneas. Corrobora a

afirmação a ampliação dada pela Organização Pan-americana de Saúde (2001)

quando evidencia que o conceito de saúde é entendido a partir do resultado do estilo

de vida, condições biológicas e acesso a bem e serviços que estão diretamente

relacionados aos determinantes sociais. Compreender então o ambiente que o

indivíduo e a sua família estão inseridos torna-se prática para os profissionais que

estão exercendo a atenção no nível primário, sugere-se a visita domiciliária como

instrumento para esse trabalho.

Albuquerque, Stotz (2004), Nascimento, et al. (2011) concebem a visita

domiciliaria como prática extramuros capaz de promover a saúde e melhorar a

qualidade de vida da população, diante do contexto da Política Nacional de

 170

Promoção da Saúde (PNPS), pensada com o objetivo complementar de fortalecer a

estratégia saúde da família, formando redes de compromisso e corresponsabilidade.

Há de se expressar o relado de Minuchim, Minuchim, Colapatino (1999) ao

relacionar a visita domiciliária como expansão do serviço.

“Quando um profissional entra na casa de um cliente, tudo na estrutura

sugere que o contexto é parte de intervenção. O bairro e os vizinhos são o
terreno do cliente, o ambiente maximiza a possibilidade de a família e de
outros membros importantes da rede poderem se unir. Além disso, o ato de
ir ate a casa do cliente sugere que o serviço esta se expandindo. A aura de
autoridade que caracteriza um ambiente oficial é silenciada enquanto a
realidade do ambiente em que a família vive é conhecida” (MINUCHIM,
MINUCHIM, COLAPATINO et. al. 1999, p.189).

A visita domiciliaria está prevista na Política Nacional da Atenção Básica

como atribuições a todos os profissionais das equipes, normatizado no inciso III do

item 4.3.1, do Anexo A. No estudo de Gomes, et. al. (2011) a visita domiciliária

representa, no sentido de importância para a prática dos profissionais da Saúde da

Família, apenas 10,7%. Lionello, et. al. (2012) comentam que em algumas unidades

básicas as ações de visita são dificultadas por falta de recursos.

Marasquin, et. al (2004), Rehem, Trad (2005), Giacomozzi, Lacerda (2006),

Valente, Teixeira (2008), Romanholi, Cyrino (2012), Andrade, et. al. (2014)

comentam a importância do planejamento prévio para subsidiar a elaboração de

ações sistematizadas antes e após o ato da visita. Complementam Alvarenga

(2005), caso contrário isso não aconteça ela deve ser considerada como apenas

uma mera ação social, Souza, Hamann (2009) expõem que o planejamento baseia-

se na realidade local que viabiliza a programação de atividades, orientada segundo

critérios. Souza, Hamann (2009), Lopes, Marcon (2012) complementam que na fase
 171

de planejamento do cuidado a participação da família, nessa etapa, sugere ao

profissional visitas instrumentalizadas para o desencadeamento da tomada de

decisão.

Giacomozzi, Lacerda (2006), Andrade, et. al. (2014) cometam que para a

sistematização da assistência domiciliária acontecer há necessidade de se

desenvolver programas multidisciplinares de acompanhamento domiciliar a partir de

realização periódica semanal nas reuniões entre equipes envolvidas para direcionar

a assistência.

Mano (2009) observa que o custo (tempo), a disponibilidade e a resistência

profissional são os maiores problemas para se colocar em prática a visita deixada

muitas das vezes em terceiro plano.

Corroborando o exposto por Mendes (2001), Mano, Rehen, Trad (2005)

estudam a atenção domiciliar como projeto de atenção básica. Giacomozzi, Lacerda

(2006) compreendem a atenção domiciliar como qualquer ato que constitui a

modalidade prestada no domicílio representa o atendimento, visita e a internação

domiciliar, distingue-se cada um com objetivos e características diferentes, mas, que

todos incorporam para a prática na atenção básica.

Abrir para esse diálogo tem-se a perspectiva de apresentar que o conceito

que a VD impacta em outros níveis de assistência. Cecílio (1997, p.12) “é possível e

necessário explorar as estratégias de desconcentração do atendimento hospitalar, a

partir de programas de internação hospitalar, de visita domiciliar ou do médico da

família”.

As autoras, Rehen, Trad (2005), Silva, et. al. (2010) apresentam que a

abordagem no contexto domiciliar tem por expressão a redução da demanda por

 172

atendimento hospitalar ou por redução de permanência no leito hospitalar, permeada

na prática de compreensão das necessidades e demandas próprias para o cuidado

em saúde. Ressalta Neto (2000) em documento do Ministério da Saúde, uma

configuração de proposta para a Assistência Domiciliar no âmbito da Atenção

Básica, portanto, uma interação domiciliar com a visita domiciliária possui a

vantagem, como expõe Gallego, et. al. (2002), na possibilidade de oferecer

assistência de qualidade com custos razoáveis gerando propostas de solução para

os problemas financeiros dos sistemas de saúde.

Cotta, et. al. (2001) colabora com a priorização de atenção dos profissionais

as demandas urgentes de prática aos grupos de usuários com processos crônicos

reagudizados, processo pós-cirúrgicos e em situações agudas, gerando um diálogo

mais próximo entre o nível terciário e primário, capaz de subsidiar a prática do

cuidado no nível primário. Tal priorização é tomada como crítica por Silva, Silva,

Bousso (2010) por manter um foco ainda curativista e individual.

Rehen, Trad (2005), Kerber, Kirchhof, Cesár-Vaz (2008) apresentam as

variedades de termos para o cuidado no domicílio, tais como: assistência domiciliar,

atenção médica domiciliária, atenção domiciliária, internação domiciliar,

hospitalização domiciliar e home care, serviços esses desenvolvidos no domicílio do

paciente por uma equipe multiprofissional frente à um diagnóstico, tratamento e

reabilitação que não obriga necessariamente a permanência no hospital,

determinando assim a periodicidade da visita de acordo com a necessidade e

complexidade requerida pelo paciente.

Então, a Estratégia Saúde da Família articularia com os demais

estabelecimentos de saúde para desenvolver de forma integrada o cuidado na

 173

expansão do diálogo com a assistência hospitalar, compondo uma alternativa para o

enfrentamento da crise no setor saúde, desenvolvida nos âmbitos públicos ou

privados. Feuerwerker, Merhy (2008), em pesquisa apresentam arranjos diferentes

em estados brasileiros sobre as contribuições da atenção domiciliar para a

configuração de redes substitutivas de saúde e de assistência, que não centralizam

somente o cuidado domiciliar familiar à saúde da família, sinaliza situações de

negociação explicita entre a equipe e o cuidador, e que deve ser minimizada na

transferência de tecnologias leves, principalmente incorporada por Andrade (2014)

na visita domiciliar, e leve-dura para a manutenção da terapêutica e intervenção

planejada.

Portanto há de colaborar o que Fadel, et. al. (2009) apresenta que ao

perguntar aos profissionais que atuam na saúde da família onde 79,5% relatam

sentir-se seguros para o desenvolvimento das ações. Campos, Malik (2008)

apresentam o grau de satisfação adequado dos profissionais médicos no uso de

habilidades e na confiança das relações de trabalho em equipe. Lopes, Marcon

(2012) comentam que os profissionais em seu estudo não se consideram

qualificados para assistir na dimensão da saúde da família, necessitando esse de

um perfil para o trabalho e por isso muitos não conseguem realizá-lo com eficácia.

Com isso a ênfase desloca-se de uma abordagem instrumental para uma

abordagem mais relacional, priorizando a materialidade e a substancialidade do

encontro (GUERRERO, et. al. 2013).

Matumoto, et. al. (2011) comentam que os profissionais ao desempenhar o

papel social para o cuidado, vivem tensões próprias da produção dos atos de saúde

relacionado essencialmente a produção de procedimentos frente a produção do

 174

cuidado, perpassando a dimensão procedimental, quando aplicado ao nível primário

de atenção.

O planejamento em saúde incorpora uma ferramenta importante para o

processo de trabalho e gestão nas unidades de saúde, tanto UBS como ESF, capaz

de contribuir com a formação de sujeitos reflexivos nas práticas e nas realidades

encontradas.
 175

6 - CONCLUSÃO

A pesquisa apresentou em análise a caracterização de profissionais médicos

e enfermeiros que trabalham nas unidades de saúde que pertencem ao nível

primário de atenção no município de Guarujá. Em relação aos sujeitos da pesquisa

exibe que os profissionais vinculados às unidades de saúde da família tiveram maior

aceite em participar. Durante a coleta de campo percebeu-se a resistência de

participação de profissionais que estavam vinculados às unidades de saúde básica,

principalmente médicos. Muitas das justificativas foram dadas em relação ao tempo

e o vínculo que o profissional possui, eles chegam, atendem a demanda e vão

embora.

A satisfação expressa pelos profissionais de saúde, quando analisadas em

âmbito de maior prevalência, é de um nível bom, destacando apenas com relação ao

sistema de serviço de saúde do município que é avaliado como regular. Tal

expressão torna-se um indicador de pesquisa para a gestão, no intuito de

reconhecer quais são as demandas profissionais que os representes e executores

da política planejada da gestão enxergam para os caminhos da administração.

Integrar profissionais no planejamento, principalmente quando esses avaliam

o serviço em regular, pode apontar caminhos de aproximação principalmente da

gestão dos problemas reais tanto organizacionais como de compreensão da prática

de trabalho.

As características pessoais, humanas e interdisciplinares de formação dos

profissionais que atuam na área de saúde são importantes de se considerar para

obter uma informação mais ampla e melhor sobre a comunidade. Portanto, exige

uma mudança estrutural na formação e nas práticas dos profissionais de saúde, que
 176

deve começar no centros formadores e ampliar na interação dos serviços com

centros formadores.

O conhecimento do perfil desses profissionais integrantes do corpo de

recursos humanos dos serviços de saúde, consequentemente, aponta necessidade

à qualificação, primeiramente exposto no cenário de educação continuada e pela

falta de cursos introdutórios e de abordagens para a APS.

O julgamento de sentir-se capaz para as abordagens familiar, comunitária,

trabalho multidisciplinar, atividade de grupo e visita domiciliária pode indicar uma

capacidade frágil na perspectiva das dimensões trabalhadas, principalmente os

conceitos que abrangem a materialização dessas na assistência. Justifica-se a

explanação na relação investigada da formação recente para a maior prevalência

profissional além do vínculo com o município e com o trabalho na APS. Relação que

poderia ser minimizada caso tivessem ao inserirem na prática capacitações

reflexivas da importância da clínica ampliada para o cenário de atenção.

O cenário pode propor em relação às tecnologias de trabalho então

solicitadas na validação dos profissionais uma fragilidade no que se espera para o

nível de atenção. A estabilidade do vínculo empregatício deve ser trabalhada com os

profissionais principalmente em relação a supervisão do trabalho e da produção para

com a atenção, lembrando que os espaços de atendimento não são apenas

específicos de um olhar clínico patológico. A reflexão da clínica ampliada deve ser

tratada, em questão, como uma política de recursos humanos não somente para a

UBS.

Percebe-se que a Saúde da Família é uma estratégia em construção,

carecendo de melhor definição em seus aspectos conceituais e operacionais no que

 177

tange à forma de organizar os sentidos de demanda no atendimento, já que as

unidades tradicionais refletem maior trabalho de organização na agenda de

demanda e por possuírem seus profissionais um menor tempo de vínculo, formação

e treinamentos para a atuação na APS.

Sugere-se conhecer e analisar o trabalho prático dos profissionais em

métodos de observação e análise de produção em saúde, verificando as

contribuições específicas das tecnologias leves de cuidado ao indivíduo e grupos na

unidade o no domicílio como métodos de compartilhar conhecimentos e informações

para a gestão.

A pesquisa aponta possíveis fragilidades na dimensão de estrutura de

organização no atendimento e princípios da APS, ao expor uma divisão na

coordenação e no modelo de atenção territorial entre Unidade Básica de Saúde e

Unidade Saúde da Família. Sugestiona a análise que ambas as unidades devem

fazer o uso das tecnologias e equipamentos que permitam a resolução de problemas

de saúde da comunidade, tanto para a prevenção, como para a promoção.

A não participação efetiva de todos os profissionais lotados nas unidades de

saúde implicou em um baixo poder para os testes de significância estatística

aplicados a análise, em outras palavras, a não detecção de diferenças estatísticas

pode apenas refletir o pequeno tamanho da amostra. Mesmo diante desse

panorama a pesquisa revela caminhos para a gestão em saúde e coordenação da

Atenção Básica refletirem enquanto educação permanente no serviço de saúde.

 178

6 - REFERENCIAL

ACIOLI S. Os sentidos das práticas voltadas para a saúde e doença: maneiras de

fazer de grupos de sociedades civis. In: Pinheiro, R; Mattos, RA. Os sentidos da
integralidade: na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro (RJ):
IMS/ABRASCO; 2001.

ACIOLI, S. A prática educativa como expressão do cuidado em saúde pública. Rev.

Bras de Enferm. Brasília, v.61, n. 1. 2008. p.117-21. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672008000100019&script=sci_arttext>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

ALBUQUERQUE, P. C. STOTZ, E. N. Popular education in primary care: in search of

compreensive health care. Interface- Comunic. Saúde. Educ., Març/Ago. v.8, n.15.
2004. p.259-74. Disponível em <
http://www.scielosp.org/pdf/icse/v8n15/a06v8n15.pdf> Acesso em 20 Setembro
2014.

ALMEIDA, C. M. As reformas sanitárias nos anos 80: crise ou transição. [Tese]. Rio
de Janeiro: ENSP/FIOCRUZ; 1995.

ALMEIDA, M.C.P.; ROCHA, J.S.Y. O saber de enfermagem e sua dimensão prática.

São Paulo: Cortez, 1986.

ALMEIDA, M.C.P.; ROCHA, S.M.M. (org.). O trabalho de enfermagem. São Paulo:

Cortez, 1997.

ALMEIDA, P. F., FAUSTO, M. R. C. GIOVANELLA, L. Fortalecimento da atenção

primária à saúde: estratégia para potencializar a coordenação dos cuidados. Rev.
Panam. Salud Publica. v.29, n.2.,2011. p. 84-95. Disponível em <
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1020-
49892011000200003> Acesso em 20 de Setembro de 2014.

ALVARENGA, R. E. Cuidados paliativos domiciliar: percepções do paciente

oncológico e de seu cuidador. Porto Alegre: Moriá: 2005.

ANDERSON, M. I. P., DERMAZO, M. M. P., RODRIGUES, R. D. A medicina de

família e comunidade, a Atenção Primária à Saúde e o ensino de graduação:
recomendações e potencialidades. Rev. Bras. Med. Fam. e Com. Rio de Janeiro, v.3
n 11, out-dez 2007. p. 157-72. Disponível em <
http://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/334> acesso em 12 de março 2014.

ARAÚJO, M. B. S., ROCHA, P. M. Trabalho em equipe: um desafio para a

consolidação da estratégia de saúde da família. Ciência e Saúde Coletiva. v.12, n.2,
2007. p.455-64. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232007000200022>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

ARAÚJO, M. de F. S. OLIVEIRA, F. M. C. A atuação do enfermeiro na equipe de

Saúde da Família e as satisfação profissional. CAOS n14, Set. 2009, p. 03-14.
Disponível em <
 179

http://www.cchla.ufpb.br/caos/n14/DOSSIE%20SA%C3%9ADE_TEXTO%20I_ATUA
%C3%87%C3%83O%20DO%20ENFERMEIRO.pdf> Acesso em 20 de Setembro de
2014.

AROUCA, S. O dilema preventivista. Contribuições para a compreensão e crítica da

medicina preventiva. São Paulo: UNESP, 2003.

ATHAYDE, E. S., GIL, C. R. R. Possibilidades do uso do genograma no trabalho

cotidiano dos médicos das equipes de saúde da família de Londrina. Rev. Espaço
para a Saúde. Londrina. V.6, n.2, 2005. p.13-22. Disponível em <
http://www.ccs.uel.br/espacoparasaude/v6n2/genograma.pdf > Acesso em 20 de
Setembro de 2014.

AZEREDO, C. M. et. al. Avaliação das condições de habitação e saneamento: a

importância da visita domiciliar no contexto do Programa de Saúde da Família.
Ciência e Saúde Coletiva. v.12., n.3. 2007. p.743-53. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232007000300025&script=sci_arttext >
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

BALDANI, M. H. FADEL, C. B. POSSAMAI, T. QUEIROZ, M. G. S. A inclusão da

odontologia no Programa Saúde da Família no estado do Paraná. Brasil.Cad. Saúde
Pública, 21 (4). 2005. p. 1026-35. Disponível em <
http://www.scielo.br/pdf/csp/v21n4/05.pdf > Acesso em 20 de Setembro de 2014.

BAPTISTA, T. W. de F., FAUSTO, M. C. R., CUNHA, M. S. Análise da produção

bibliográfica sobre atenção primária à saúde no Brasil em quatro periódicos
selecionados. Physis vol.19, n.4, p. 1007-28. 2009. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312009000400006>
acesso em 20 de abril de 2014.

BERRA, K. Does nurse case management improve implementation of guidelines for

cardiovascular disease risk reduction? J Cardiovasc Nurs. Mar/Apr. v.26, n.2. 2011.
p.145-67 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21076315

BEZERRA, R. C. R. Evalution of the impacto f a national primary healt care polycy on

infant health outcomes fron 1999-2002. [Tese de Doutorado] Tucson: Mel, Enid
Zuckermann College of Public Health, Univsersity of Arizona; 2006.

BONITA, R. Epidemiologia básica. 2.ed. - São Paulo, Santos. 2010.

BORGES, R. DOHN, M. O trabalho de equipe interdisciplinar. In: CUTOLO, L. R. A.

Manual de Terapêutica: assistência à família. Florianópolis: Associação Catarinense
de Medicina, 2006. p. 129-46

BORGES, R., D’OLIVEIRA, A. F. P. L. The medical home visit a spece for

interaction and communication in Florianópolis – SC. Interface- Comunic. Saúde,
Educ., v. 15, n. 37, abr/jun, 2011. p.461-72. Disponível em <
http://www.scielo.br/pdf/csp/v21n4/05.pdf > Acesso em 20 de Setembro de 2014.

BRASIL, PORTARIA Nº 2.488, DE 21 DE OUTUBRO DE 2011. Aprova a Política

Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a
 180

organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o

Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)., Ministério da Saúde, 2011.

BRASIL, Portaria nº. 648 de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de

Atenção Básica. Brasília, Ministério da Saúde, 2006.

BRASIL, Saúde da Família: uma estratégia para a reorientação do modelo

assistencial. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência a Saúde. Coordenação
de Saúde da Comunidade. Brasília, 1997. Disponível em <
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd09_16.pdf> Acesso em 20 de
Setembro de 2014.

BRASIL, Treinamento Introdutório. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de

Saúde. Departamento de Atenção Básica. Brasília. 2000. Disponível em <
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cad02_treinamento.pdf> Acesso em 20
de Setembro de 2014.

BRASIL. Guia prático do programa saúde da família. Ministério da Saúde. Secretaria

de Políticas Públicas. Brasília, 2001. Disponível em <
http://dab.saude.gov.br/docs/geral/guia_psf.pdf> Acesso em 20 de Setembro de
2014.

BRASIL. Ministério da Educação. RESOLUÇÃO CNE/CES Nº 3, DE 7 DE

NOVEMBRO DE 2001. Disponível em <
http://portal.mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CES03.pdf> Acesso em 14 de maio 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Portaria Interministerial No.

610, de 26 de março de 2002. Institui o Programa Nacional de Incentivo às
Mudanças Curriculares para as Escolas Médicas. Disponível
em<http://www.redeunida.org.br/promed/portaria.asp> Acesso em 23 abril 2014.

BRASIL. Ministério da Saúde. PORTARIA Nº 2.488, DE 21 DE OUTUBRO DE 2011.

Disponível em < http://brasilsus.com.br/legislacoes/gm/110154-2488.html> Acesso
em 23 de abril 2014.

BRASIL. Política de Recursos Humanos para o SUS: balanço e perspectivas.

Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Coordenação-GeraI da
Politica de Recursos Humanos. - Brasília: Ministério da Saúde, 2003. Disponível
em< http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cd03_16.pdf> Acesso em 23 de abril
2014.

BRASIL. Princípios e Diretrizes para NOB/RH-SUS. 2. ed., rev. e atual., 2ª

reimpressão. Brasília: Ministério da Saúde, 2003. Disponível em <
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/principios_diretrizes.pdf > acesso em 12
de maio 2014.

BRASIL. Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família – Proesf.

Departamento de Atenção Básica – DAB. Disponível em
<http://dab2.saude.gov.br/sistemas/proesf/ > acesso em 12 de maio 2014

BUCHAM, J., SOCHALSKI, J. The migration of nursing: trends and policies. Bulletin
of the World Health Organization, n. 82, 2004. p. 587-94. Disponível em
 181

http://www.intlnursemigration.org/sections/research/publications.shtml> Acesso em
20 de Setembro de 2014.

CAMARGO, Jr. K. R. et. al. Avaliação da atenção básica pela ótica político-
institucional e da organização da atenção com ênfase na integralidade. Cad. Saúde
Pública, Rio de Janeiro, 24 Supl. 1. p. 58-68, 2008. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2008001300011 >
Acesso em 14 de maio de 2014.

CAMPOS, C. E. A. Os princípios da medicina de família e comunidade. Revista APS,

Jul/Dez. v.8, n.2. 2005. p.181-90. Disponível em <
http://www.ufjf.br/nates/files/2009/12/principios.pdf > Acesso em 20 de Setembro de
2014.

CAMPOS, C. V. A., MALIK, A. M. Satisfação no trabalho e rotatividade dos médios

do Programa Saúde da Família. Rev. de Adm. Pública, Rio de Janeiro, Mar/Abr, 42
(2), 2008. p. 347-68. Disponível em <
http://www.spell.org.br/documentos/ver/2289/satisfacao-no-trabalho-e-rotatividade-
dos-medicos-do-programa-de-saude-da-familia > Acesso em 20 de Setembro de
2014.

CAMPOS, C.J.G., Método de Análise de Conteúdo: ferramenta para a análise de

dados qualitativos no campo da saúde, Rev Bras Enferm, v. 57, n.5, p. 611-614,
set/out 2004. Disponível em < http://www.scielo.br/pdf/reben/v57n5/a19v57n5.pdf >
Acesso em 12 de maio de 2014.

CAMPOS, F. C. C. FARIA, H. P. SANTOS, M. A. Planejamento e avaliação das

ações em saúde. NESCON/UFMG – Curso de Especialização em Atenção Básica
em Saúde da Família. 2.ed. Belo Horizonte. 2010. 110p. Disponível em
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/3901.pdf. Acesso em 20 de
Setembro de 2014.

CAMPOS, F. E. et. al. Caminhos para aproximar a formação de profissionais de

saúde das necessidades da atenção básica. Rev. Bras. Educação Médica. Rio de
Janeiro. v.35, n .2. Mai/Ago. 2001. Disponível em
http://www.abenfisio.com.br/biblioteca/biblioteca/Artigos/formacao_profissionais.pdf>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

CAMPOS, G. W. S. Subjetividade e administração de pessoal: considerações sobre

modos de gerenciar o trabalho em equipes de saúde. In: Merhy, E. E. Onocko, R.
(Org.). Agir em Saúde: um desafio para o público. São Paulo: Hucitec, 1997.

CANABRAVA, C. M., et. al. Sistema Único de Saúde e o terceiro setor:

caracterização de entidades, não hospitalares, que possuem serviços em atenção
básica de saúde em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Caderno de Saúde
Pública, Rio de Janeiro, Jan. v. 23, n.1. p.115-26. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2007000100013&script=sci_arttext >
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

CARLOTTO, M. S., CÂMARA, S. G. Propriedades psicométricas do questionário de

satisfação no trabalho. Psico USF, Bragança Paulista, v.13, n. 2. 2008. p.203-10.
 182

Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-

82712008000200007> Acesso em 20 de Setembro de 2014.

CASANOVA, F. Abordagem Familiar. In: CUTOLO, L. R. A. Manual de Terapêutica:

assistência à família. Florianópolis: Associação Catarinense de Medicina, 2006. p.
32-43

CASTILHO, A. Dinâmica do trabalho de grupo. 3º ed. Rio de Janeiro. Qualitymarck,

2004.

CECCIM, R. B., FEUERWERKER, L. C. Mudanças na graduação das profissões de

saúde sobre o eixo da integralidade. Cadernos de Saúde Pública, v 20. n. 5. set-out.
p. 1400-10. 2004b. Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-
311X2004000500036&script=sci_arttext> Acesso em 12 de maio 2014.

CECCIM, R. B., FEUERWERKER, L. C. O quadrilátero da formação para a área da

saúde sob o eixo da integralidade: Ensino, Gestão, Atenção e Controle Socia.
Physis, v.14, v. 1, p 41-65, 2004a. Disponível em <
http://www.scielo.br/pdf/physis/v14n1/v14n1a04.pdf> Acesso em 12 de maio 2014.

CECÍLIO, L. C. O. Modelos tecno-assistênciais em saúde: da pirâmide ao círculo,

uma possibilidade explorada. Cad. Saúde Pública. v.13. 1997. p. 469-78. Disponível
em < http://www.scielo.br/pdf/csp/v13n3/0171.pdf > Acesso em 20 de Setembro de
2014.

CEZAR-VAZ, M. R. et. al. Estudo com enfermeiros e médicos da atenção básica à

saúde: uma abordagem socioambiental. Texto e Contexto Enferm. Florianópolis,
Out/Dez. v.16. n.4. 2007 p.654-53. Disponível em <
http://www.scielo.br/pdf/tce/v16n4/a08v16n4 > Acesso em 20 de Setembro de 2014.

COLOMÉ, I. C. S., LIMA, M. A. D. S. Desafios do trabalho em equipe para

enfermeiras que atuam no Programa Saúde da Família. Rev. Gaúcha de
Enfermagem, Porto Alegre, Dez. v.27, n. 4. 2006. p. 548-56. Disponível em <
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:Bn8k2MkRo18J:www.seer.
ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfermagem/article/download/4640/2556+&cd=1&hl=pt-
BR&ct=clnk&gl=br> Acesso em 20 de Setembro de 2014.

COMBINATO, D. S. et. al. Grupos de conversa: Saúde da pessoa idosa na

estratégia saúde da família. Psicologia e Sociedade. v.22, n.2. 2010. p.558-68.
Disponível em < http://www.scielo.br/pdf/psoc/v22n3/v22n3a16.pdf> Acesso em 20
de Setembro de 2014.

CONÇALVES, R. J. et. al. Ser médico no PSF: formação acadêmica, perspectivas e

trabalho cotidiano. Rev. Bras. de Educação Médica. v. 33 n 3, 2009. p. 382-92.
Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-
55022009000300009&script=sci_arttext> Acesso em 14 de maio de 2014.

CONILL, E. M. Ensaio histórico-conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde:

desafios para a organização de serviços básicos e da Estratégia Saúde da Família
em centros urbanos no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Supl. 1. P 7-
16, 2008. Disponível em < http://www.scielo.br/pdf/csp/v24s1/02.pdf> Acesso 14 de
maio de 2014.
 183

CONILL, E. M. Políticas de Atenção Primária e Reforma Sanitária: discutindo a

avaliação a partir da análise do Programa de Saúde da Família em Florianópolis,
Brasil, 1994-2000. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18 Supl. 1. P. 191-202,
2002. Disponível em < http://www.scielo.br/pdf/csp/v18s0/13805.pdf> Acesso em 14
de maio 2014.

COSTA, R. K. S., ENDERS, B. C., MENEZES, R. M. P. Trabalho em equipe de

saúde: uma análise conceitual. Cienc. Cuid. Saúde, Out/Dez. v.4, n.7, 2006. p.530-
36. Disponível em <
http://repositorio.ufrn.br:8080/jspui/bitstream/1/3102/1/2008ART_Trabalhoemequipe_
BerthaCruzEnders.pdf?origin=publication_detail> Acesso em 20 de Setembro de
2014.

COTTA, R. M. M. et. al. Organização do Trabalho e perfil dos profissionais do

Programa Saúde da Família: um desafio na reconstrução da atenção básica em
saúde. Epidemiologia e Serviço de Saúde, v. 15, n.3. 2006. p. 7-18. Disponível em <
http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-
49742006000300002 > Acesso em 20 de Setembro de 2014.

COTTA, R. M. M., et. al. La hospitalización domiciliaria: antecedentes, situación

actual y perspectivas. Rev. Panam. Saúde Públic. v.10, n. 1. 2001. p. 54-55,
Disponível em < http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S1020-
49892001000700007&script=sci_arttext> Acesso em 20 de Setembro de 2014.

DANTAS, A. M. A terceirização do Programa Saúde da Família: prática ilegal. Jus

Navigandi, Teresina, ano 12, n. 1399, 1 maio 2007. Disponível
em: <http://jus.com.br/artigos/9825>. Acesso em: 20 out. 2014.

DAVID, H. M. S. L. Organização do trabalho de enfermagem na atenção básica: uma

questão para a saúde do trabalhador. Texto e Contexto Enfermagem, Florianópolis
Abr-Jun. 18 (2). 2009. p. 206-14. Disponível em <
http://www.scielo.br/pdf/tce/v18n2/02.pdf > Acesso em 20 de Setembro de 2014.

DEMENECK, K. A. Características da Atenção Primária à Saúde. Arquivos

Catarinenses de Medicina v. 37. N. 01. 2008. p. 84-90. Disponível em <
http://www.acm.org.br/revista/pdf/artigos/541.pdf> Acesso em 20 de Setembro de
2014.

DITTERICH, R. G., GABARTO, M. C. L., MOYSÉS, S. J. As ferramentas de trabalho

com famílias utilizadas pelas equipes de saúde da família de Curitiba, PR. Saúde e
Sociedade. São Paulo, v.18, n.3, 2009. p.515-24. Disponível em <
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:wSV0BbR30zQJ:www.revi
stas.usp.br/sausoc/article/download/29620/31488+&cd=1&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br >
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

ELIAS, et. al. Atenção Básica em Saúde: comparação entre PSF e UBS por estrato
de exclusão social no município de São Paulo. Ciência e Saúde Coletiva, v.11, n.3,
2006. p.633-41. Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/csc/v11n3/30979.pdf>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.
 184

ELIAS, P. E. et. al. Atenção Básica em Saúde: comparação entre PSF e UBS por
estrato de exclusão social no município de São Paulo. Ciência & Saúde Coletiva.
v.11 n. 3. 2006. p. 633-41. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232006000300012&lng=en&nrm=iso&tlng=pt> Acesso em 14 de maio 2014.

ELSEN, I. Cuidado Familial: uma proposta inicial de sistematização inicial. In: Elsen,
I, Marcon, S. S. Silva, M. R. S. (Org). O viver em família e sua interface com a saúde
e doença. Maringá: Eduen. 2004. p. 11-24

ELSEN, I. Cuidado Familiar: uma proposta inicial de sistematização conceitual. In:

ELSEN, I. (Org). O viver em família e sua interface com a saúde e a doença. Eduem,
Maringá, 2002. P. 11-24

ELSEN, I. Desafios da enfermagem no cuidado da família. In: BUB, LIR (Org).

Marcos para a prática de enfermagem com famílias. Florianópolis. UFSC. 1994. p.
61-77

FACCHINI, L. A. et. al. Desempenho do PSF no sul e no nordeste do Brasil:

avaliação institucional e epidemiológica da Atenção à Saúde. Ciência e Saúde
Coletiva n.11 3 2006 p. 669-81 2005. p. 231-42. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s1413-81232006000300015&script=sci_arttext >
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

FADAEL, C. B. et. al. Interesse e satisfação profissional de quem atua em equipes

do programa saúde da família no noroeste paulista. Rev. Mim. Enferm. Jan-Marc. 12
(11). 2008. p. 74-70. Disponível em <
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/3272.pdf > Acesso em 20
de Setembro de 2014.

FERNANDES, M. T. O.; SOARES, S. M.; SILVA, L. B. Limitações e possibilidades no

desenvolvimento do trabalho com grupos na estratégia saúde de família. Rev. Mim.
Enferm. Jul/Set. v.12, n.3. 2008. p.335-41. Disponível em <
http://reme.org.br/artigo/detalhes/274 > Acesso em 20 de Setembro de 2014.

FEUERWERKER, L. Além do discurso de mudança na educação médica –

processos e resultados. São Paulo: Hucitec, 2002.

FEUERWERKER, L. C. M., MERHY, E. E. A construção da atenção domiciliar para a

configuração de redes substitutivas de saúde: desisntitucionalização e
transformação de prática. Rev. Panam Salud Publica. 24 (3), 2008. p.180-8.
Disponível em <http://www.scielosp.org/pdf/rpsp/v24n3/a04v24n3.pdf> Acesso em
20 de Setembro de 2014.

FLEURY-TEIXEIRA, P. et. al. Autonomia como categoria central no conceito de

promoção da saúde. Ciência e Saúde Coletiva. 13 (Supl.) 2008. p.2215-22.
Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232008000900016> Acesso em 20 de Setembro de 2014.

FOUCAULT, M. Arqueologia do saber. 2 ed. Rio de Janeiro, Forence, 1986.

 185

Franco TB, Merhy EE. PSF: contradições e novos desafios. In: Conferência Nacional
de Saúde. Tribuna Livre 2000. Disponível em
<http://www.datasus.gov.br/cns/temas/tribuna.htm> Acesso em 20 de Setembro de
2014.

FRANCO, T., MERHY, E. PSF: contradições e novos desafios. Conferência Nacional

de Saúde On-line. Tribuna Livre. [site da Internet]. Disponível
em: <file:///C:/Users/Admin/Documents/Mestrado%20Saude%20Coletiva/Novo%20P
rojeto/psf%20desafios%20e%20contradi%C3%A7oes.pdf> Acesso em 14 de maio
2014.

FRIEDRICH, D. B. C., PIERANTONI, C. R. O trabalho das equipes da saúde família:

um olhar sobre as dimensões organizativa do processo produtivo, político-ideológica
e econômica em Juiz de Fora. Physis: Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.16,
n.1, 2006. p.83-97. Disponível em
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312006000100006
> Acesso em 20 de Setembro de 2014.

GALLEGO, C. F. et. al. Visita domiciliar programada de enfermeira a personas

mayores de 65 años. Madrid (ES): Instituto de Salud Carlos III; 2002. Disponível em:
<http://bvs.isciii.es/mono/pdf/INVESTEN_02.pdf> Acesso em 20 de Setembro de
2014.

GIACOMOZZI, C. M. LACERDA, M. R. A prática da assistência domiciliar dos

profissionais da estratégia saúde da família. Texto e Contexto Enferm. Florianópolis.
Out/Dez. v4., n.15, 2006. p.645-53. Disponível em <
http://www.scielo.br/pdf/tce/v15n4/v15n4a13.pdf > Acesso em 20 de Setembro de
2014.

GIL, C. R. R. Formação de recursos humanos em saúde da família: paradoxos e

perspectivas. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 21 n. 2, marc-abr, 2005. p. 490-
98. Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
311X2005000200015> Acesso em 14 de maio de 2014.

GIL, C. R. R. Atenção primária, atenção básica e saúde da família: sinergias e

singularidades do contexto brasileiro. Cad. Saúde Pública, v.22, n.6, 2006 p 1171-
81. Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-
311X2006000600006&script=sci_arttext > Acesso em 20 de Setembro de 2014.

GIRARDI, S. N. et. al. Precarização e qualidade do emprego no Programa Saúde da

Família. Relatório de Pesquisa – Universidade Federal de Minas Gerais , Faculdade
de Medicina, Núcleo de Educação em Saúde Coletiva, Estação de Pesquisa de
Sinais de Mercado. Belo Horizonte, 2007. 208p. Disponível em <
https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/imagem/2430.pdf > Acesso em 20
de Setembro de 2014.

GOMES, et. al. Atenção Primária à Saúde – a “menina dos olhos” do SUS: sobre as
representações sociais dos protagonistas do Sistema Único de Saúde. Ciência e
Saúde Coletiva, 18 Sup. 2011. p. 881-92. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011000700020 >
Acesso em 20 de Setembro de 2014.
 186

GONÇALVES, A. S. R. Prazer e sofrimento no trabalho de docentes da saúde em

Universidade Pública da Região Amazônica. [Tese]. Programa de Pós Graduação
em Enfermagem da UFSC. Florianópolis. 2007. Disponível em <
http://repositorio.ufsc.br/handle/123456789/94119> Acesso em 20 e Setembro de
2014.

HARZHEIM, E., VICENTE, V. C., PITZ, P. B. La formación de profesionales de salud

para la APS y Salud Familiar y Comunitaria en América Latina y Europa. Disponível
em
<http://www.msal.gov.ar/observatorio/images/stories/documentos_formacion/acerca_
de/HARZHEIM.CASADOVICENTE-Formacion_profesional_para_la_APS.pdf>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

HUBNER, L. C. M., FRANCO, T. B. O programa médico de Família de Niterói como

estratégia de implementação de um modelo de atenção que complete os princípios e
diretrizes do SUS. PHYSIS. Rev. Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v.17, n.1. 2007.
p.173-91. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312007000100010>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

IBAÑEZ, N. et. al. Avaliação do desempenho da atenção básica no Estado de São

Paulo. Ciência e Saúde Coletiva v.11, n.3. 2006. Disponível em <
http://www.scielo.br/pdf/csc/v11n3/30983.pdf > Acesso em 20 de Setembro de 2014.

JAPIASSU H. Interdisciplinar e patologia do saber. Rio de Janeiro: Editora Imago;

1997.

JUSTIN ALLEN, et. al. Definição Europeia de Clínica Geral e Medicina Familiar. [s.l.]
WONCA, Europa, 2002. Disponível em <
http://www.woncaeurope.org/sites/default/files/documents/European%20Definition%2
0in%20Portuguese.pdf > Acesso em 14 de maio 2014.

KAHHALE, E. M. P. Psicologia na saúde: em busca de uma leitura crítica e de uma

atuação compromissada. In: Bock. A. M. B. (Org.). A perspectiva sócio-histórica na
formação em psicologia. Petrópolis, Rj. 2003. p.161-91

KAKEHASHI, T. V., SILVA, C. V. O cuidado da criança e da família: das reflexões

teóricas a sua aplicação na prática profissional do cotidiano. Rev. Família, Saúde e
Desenvolvimento. v. 3, n. 1. 2001. p. 15-20. Disponível em <
http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs/index.php/refased/article/view/4950> Acesso em 20 de
Setembro de 2014.

KELL, M. C. G., SHIMIZU, H. E. Existe trabalho em equipe no Programa Saúde da

Família? Ciência e Saúde Coletiva. 15 (Supl.) 2010. p.1533-41. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232010000700065&script=sci_arttext>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

KLINE, D. S. Push and pull factores in international nurse migration. Jornal of

Nursing Schoularship, v 35, n 2, June 2003, p. 107-17. Disponível em
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12854289 > Acesso em 20 de Setembro de
2014.
 187

KOERICH M. S., et al. Tecnologias de cuidado em saúde e enfermagem e suas

perspectivas filosóficas. Texto Contexto Enferm, Florianópolis, vol. 15 (Esp). p. 178-
85. 2006. Disponível em <http://www.scielo.br/pdf/tce/v15nspe/v15nspea22> Acesso
em 14 de maio.

LIMA, R.A.G. A enfermagem na assistência à criança com câncer. Goiânia: AB,

1995.

LIONELLO, C. D. L. et. al. O fazer das enfermeiras da estratégia saúde da família na

atenção domiciliaria. Revista Gaúcha de Enfermagem, Porto Alegre, v.33, n.4, 2012.
p. 103-10. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1983-14472012000400013>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

LOCH-NECKEL, G. et. al. Desafios para a ação interdisciplinar na atenção básica:

implicações relativas à composição das equipes de saúde da família. Ciência e
Saúde Coletiva, 14 Supl.2009. p.1463-72. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232009000800019&script=sci_arttext>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

LOPES, M. C. L. L., MARCON, S. S. Assistência à família na atenção básica:

facilidades e dificuldades enfrentadas pelos profissionais de saúde. Acta Scientarum.
Maringá, v. 4, n 1, Jan/Jun, 2012. p.85-93. Disponível em <
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:L4J3P8x_NBAJ:periodicos.
uem.br/ojs/index.php/ActaSciHealthSci/article/download/7624/pdf+&cd=1&hl=pt-
BR&ct=clnk&gl=br > Acesso em 20 de Setembro de 2014.

MACHADO, H. B. et. al. Identificação de riscos na família a partir do genograma.

Farm. Desenv. Curitiba, Mai/Ago. v.7, n.2, 2005. p. 149-57. Disponível em
<http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs/index.php/refased/article/viewFile/8042/5665>Acesso em
20 de Setembro de 2014.

MACHADO, M. H. Programa de Saúde da Família no Brasil, algumas considerações

sobre o perfil de médicos e enfermeiros, In: Souza, M. F. Organizador. Os sinais
vermelhos do PSF. São Paulo. Editora Hucitec,; 2002. p. 125-32

MACHADO, M. H., OLIVEIRA, E. S., MOYSES, N. M. N. Tendências do mercado de

trabalho em saúde no Brasil. In: Pierantoni, C. DAL POZ, M. R. FRANÇA, T. (Org). O
trabalho em Saúde: abordagens quantitativas e qualitativas. 1 ed. Rio de Janeiro.
CEPESC, UERJ. p.103-116

MACINKO, J. GUANAIS, F. C., SOUZA, M. F. M. Evaluation of the impacto f the

Family Healt Program on infant mortality in Brazil, 1990-2002. J. Epidemiol Comunity
Health n.60. 2006. p.13-30. Disponível em <
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16361449> Acesso em 20 de Setembro de
2014.

MAFFACCIOLLI, R., LOPES, M. J. M. Os grupos na atenção básica de saúde de

Porto Alegre: usos e modos de intervenção terapêutica. Ciência e Saúde Coletiva.
16 (Supl.). 2011. p. 973-82. Disponível em <
 188

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011000700029 >
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

MANO, M. A. M. Casa de Família - Uma reflexão poética sobre visita domiciliar e a

produção de conhecimento. Rev. APS, v.12, n.4. Out/Dez, 2009. p.459-67.
Disponível em < http://bases.bireme.br/cgi-
bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p
&nextAction=lnk&exprSearch=555337&indexSearch=ID> Acesso em 20 de
Setembro de 2014.

MARASQUIM, H. G., et, al. Visita Domiciliar: O olhar da comunidade da quadra 603
Norte, Palmas (TO). Rev. UFG, Vol. 6, No. Especial, dez 2004. Disponível em <
http://www.proec.ufg.br/revista_ufg/familia/H_visita.html >Acesso em 20 de
Setembro de 2014.

MARTINEZ, M. C., PARAGUAY, A. I. B. B. Satisfação e saúde no trabalho –

aspectos conceptuais e metodológicos. Cadernos de Psicologia Social do Trabalho,
v.6, 2003. p. 59-78. Disponível em < http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1516-
37172003000200005&script=sci_arttext > Acesso em 20 de Setembro de 2014.

MARX, K. O capital. 7 ed. Sarl, Coimbra, 1974.

MATUMOTO, S. et. al. A prática clínica do enfermeiro na atenção básica: um

processo em construção. Rev. Latino-Am. Enfermagem. jan/fev, v.1 n.19. 2011.
Disponível em < http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n1/pt_17.pdf> Acesso em 20 de
Setembro de 2014.

MELLO, D. F. et. al. Genograma e Ecomapa: possibilidades de utilização na

estratégia saúde da família. Rev. Bras. Cresc. Desenv. Hum. v.15, n.1. 2005. p.78-
89. Disponível em <http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S0104-
12822005000100009&script=sci_abstract> Acesso em 20 de Setembro de 2014.

MELO, E. M. A organização da Atenção Básica em município integrantes do Projeto

de Expansão e Consolidação do Saúde da Família em Mato Grosso, Brasil. Cad.
Saúde Pública, 24 Sup. 2008. p. 529-41. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2008001300009>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

MELO, M. B., BARBOSA, M. A., SOUZA, P. R. Satisfação no trabalho da equipe de

enfermagem: revisão integrativa. Rev. Latino Americana de Enf. Ribeirão Preto,
Jul/Ago, v. 19, n.4, 2011. Disponível em <
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v19n4/pt_26.pdf> Acesso em 20 de Setembro de 2014.

MELO, R. J. Atenção Primária à Saúde e Atenção Básica: os discursos ideo-políticos

do Ministério da Saúde. [Dissertação] Universidade Federal do Espirito Santo. 2009.
Disponível em
<http://web3.ufes.br/ppgps/sites/web3.ufes.br.ppgps/files/Rutineia%20J.%20de%20
Melo.pdf> Acesso em 20 de Setembro de 2014.

MENDES GONÇALVES, R.B. Tecnologia e organização social das práticas de

saúde: características tecnológicas do processo de trabalho na rede estadual de
Centros de Saúde de São Paulo. São Paulo: Hucitec/Abrasco, 1994.
 189

MENDES, E. V. O. Dilema fragmentado ou interação dos sistemas de saúde: por

sistemas integrados de serviço de saúde: os grandes dilemas do SUS. Casa da
Qualidade, Salvador, 2001.

MERCER, H. et. al. Humam resourses for health: developing policy for chances. In:
Ferrinho, P. Dalpoz, M. (Org.). Towards a global health workforce strategy. Genève:
OMS, 2003. p.451-82

MERHY E. E. Em busca da qualidade dos serviços de saúde: os serviços de porta

aberta para a saúde e o modelo tecno-assistencial em defesa da vida (ou como
aproveitar os ruídos do cotidiano dos serviços de saúde e colegiadamente
reorganizar o processo de trabalho na busca da qualidade das ações de saúde). In:
Cecílio LCO, organizador. Inventando a mudança na saúde. 2a ed. São Paulo:
Hucitec; 1997. p.117-25

MERHY, E. E. Saúde, a cartografia do trabalho vivo. São Paulo. Hucitec. 2002.

MERHY, E.E.; FEUERWERKER, L.C.M. Novo olhar sobre as tecnologias de saúde:

uma necessidade contemporânea. In: MANDARINO, A.C.S.; GOMBERG, E. (org.)
Leituras de novas tecnologias e saúde. São Cristóvão: Editora UFS, 2009. 285 p.

MINUCHUM, S., MINUCHIM, P., COLAPATINO, J. Trabalhando com famílias

pobres. Porto Alegre: Artes Médicas, 1999. 230p.

MOIMAZ, S. A. S. et. al. Saúde da família: o desafio de uma atenção coletiva.

Ciência e Saúde Coletiva, 16 (Supl.) 2011. p.965-72. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232011000700028>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

MORENO, V. Enfermeiras de unidades básicas de saúde: visão sobre a família. Rev.

de Enfermagem da Rede Nordeste, v. 9, n.1. 2008. p.9-18. Disponível em <
http://www.revistarene.ufc.br/revista/index.php/revista/article/view/511> Acesso em
20 de Setembro de 2014.

MORETTI-PIRES, R. O. Complexity in Family Healthcare and the training of future

health care professionals. Interface - Comunic., Saúde, Educ., Jul./Set., v.13, n.30,
2009.p.153-66. Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-
32832009000300013&script=sci_arttext > Acesso 20 de Setembro de 2014.

MORETTI-PIRES, R., CAMPOS, D. A. Equipe multiprofissional em saúde da família:

do documental ao empírico no interior da Amazônia. Rev. Bras. de Educação
Médica. Rio de Janeiro Jul/Sep. v.34, n.3 . 2010. p. 379-389. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0100-55022010000300007&script=sci_arttext >
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

NASCIMENTO, D. D. G., OLIVEIRA, M. A. C. Competências profissionais e o

processo de formação na residência multiprofissional em saúde da família. Saúde e
Sociedade. v.19, n. 4. 2010. p.814-27. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-12902010000400009&script=sci_arttext>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.
 190

NASCIMENTO, J. S. et. al. Visitas domiciliares como estratégias de promoção da

saúde pela enfermagem. Rev. Bras. Promoc. Saúde, Fortaleza. v.26, n.4, Out/Dez.
2013. p.513-22. Disponível em <
http://ojs.unifor.br/index.php/RBPS/article/view/3116> Acesso em 20 de Setembro de
2014.

NETO, M. M. C. A implantação da Unidade de Saúde da Família. Ministério da

Saúde, Departamento de Atenção Básica, Brasília. 2000. Disponível em <
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica_n1_p1.pdf >
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

NOGUEIRA, M. J., FONSECA, R. M. G. S. A visita domiciliar como método de

assistência em enfermagem da família. Revista da Escola de Enfermagem da USP,
São Paulo, v.11, n1, 1997. p. 28-50.

OLIVEIRA, E. M., SPIRI, W. C. Programa Saúde da Família: a experiência de equipe

multiprofissional. Rev. Saúde Pública. v.4, n.40. 2006. p.732-33. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102006000500025>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

OLIVEIRA, E. M., SPIRI, W. C. Programa Saúde da Família: a experiência da equipe

multiprofissional. Rev. de Saúde Pública. v. 40, n. 4, 2006. p. 723-33. Disponível em
< http://www.scielo.br/pdf/rsp/v40n4/25.pdf> Acesso em 20 de Setembro de 2014.

OLIVEIRA, J. L. C. SALIBA, N. A. Atenção odontológica no Programa Saúde da

Família de Campos de Goytacazes. Ciência e Saúde Coletiva, 17 (3) 2004. p. 297-
302. Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232005000500030 > Acesso em 20 de Setembro de 2014.

OLIVEIRA, M. M. et. al. O profissional enfermeiro e a atuação na atenção primária à

saúde. Rev. Enfermagem. Saúde, Pelotas, v.1 n.1. p. 184-189, jan-mar, 2011.
Disponível em <
http://periodicos.ufpel.edu.br/ojs2/index.php/enfermagem/article/viewFile/3422/2813>
Acesso em 14 de maio 2014.

OLIVEIRA, R. G., MARCON, S. S. Trabalhar com famílias no Programa Saúde da

Família: a prática do Enfermeiro em Maringá – PR. Rev. Escola de Enfermagem da
USP. v. 41, n. 4, 2006. p. 65-72. Disponível em <
http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/304.pdf> Acesso em 20 de Setembro de
2014.

OLIVEIRA, S. F., ALBUQUERQUE, F. J. B. Programa de saúde da família: uma

análise a partir das crenças dos seus prestadores. Psicologia e Sociedade. v.20, n.2.
2008. p. 237-46. Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-
71822008000200011&script=sci_arttext > Acesso em 20 de Setembro de 2014.

ONOCKO-CAMPOS, R. T. et. al. Avaliação de estratégias inovadoras na

organização da Atenção Primária à Saúde. Rev. Saúde Pública. v.46, n. 1. 2012.
p.43-50. Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-
89102012000100006&script=sci_arttext> Acesso em 20 de Setembro de 2014.
 191

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE. Desempenho em equipes de saúde

– Manual. Rio de Janeiro. Ministério da Saúde. 2001.

ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE. Projeto de desenvolvimento de

sistema e serviços de saúde: experiências e desafios da atenção básica e saúde
familiar: caso Brasil. Ministério da Saúde/OPAS. Brasília, 2004. Disponível em <
file:///C:/Users/Admin/Downloads/projeto-de-desenvolvimento-de-sistemas-e-
servicos-de-saude-serie-tecnica-n-08-[443-090212-SES-MT].pdf> Acesso em 20 de
Setembro de 2014.

PAIM, J. S. Modelos assistenciais: reformulando o pensamento e incorporando a

proteção e a promoção da saúde. In: Paim, J. S. Saúde: política e reforma sanitária.
Salvador: Cooptec. 2002.

PAVARINI, S. C. I. et. al. Genograma: avaliando a estrutura familiar de idosos de

uma unidade de saúde da família. Rev. Eletrônica de Enfer. v.1, n.10. 2008. p.39-50.
Disponível em < http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n1/v10n1a04.htm> Acesso em 20
de Setembro de 2014.

PEDUZZI, M. Equipe multiprofissional em saúde: a interface entre o trabalhador e

interação. [Tese]. Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de
Campinas, Campinas, 1998. Disponível em <
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:ID8DVMqP82sJ:www.ee.u
sp.br/graduacao/eno335/doc/TRABALHO%2520EM%2520EQUIPE.doc+&cd=1&hl=
pt-BR&ct=clnk&gl=br > Acesso em 20 de Setembro de 2014.

PEREIRA, A. P. S. et. al. O genograma e ecomapa no cuidado de enfermagem em

saúde da família. Rev. Bras. Enfermagem. Mai/Jun. v.62., n.3, 2009. p.407-16.
Disponível em < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
71672009000300012> Acesso em 20 de Setembro de 2014.

PEREIRA, et. al. Assistência domiciliar-instrumento para potencializar processos de

trabalho na assistência e na formação. In: Observatório de Recursos Humanos em
Saúde no Brasil. Estudos e Análise. BARROS, A. F. R. et. al. (Org.), Brasília,
Ministério da Saúde. 2004

PEREIRA, M. P. B., BARCELLOS, C. O território no programa saúde da família.

HYGEIA. v.2, n.2. Jun. 2006. p.47-55. Disponível em <
http://www.seer.ufu.br/index.php/hygeia/article/view/16847 > Acesso em 20 de
Setembro de 2014.

PEREIRA, MG. Epidemiologia. Teoria e prática. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,

2005.

PIERANTONI, C. R., VARELLA, T. C. FRANÇA, T. Recursos Humanos e gestão do

trabalho em saúde: da teoria para a prática. In: Observatório de Recursos Humanos
em Saúde no Brasil. Estudos e Análise. BARROS, A. F. R. et. al. (Org.), Brasília,
Ministério da Saúde. 2004

PINHEIRO, R. CECCIM, R. B. Experienciação, formação, cuidado e conhecimento

em saúde: articulando concepções, percepções e sensações para efetuar o ensino
da integralidade. In: PINHEIRO, R., CECCIM, R. B. MATTOS, R. A. (org). Ensinar
 192

saúde: integralidade e o SUS nos cursos de graduação na área da saúde. Rio de

Janeiro, CEPESC: IMS/UERJ: ABRASCO, 2011.p. 13-35.

PINHEIRO, R.; LUZ, M. T. Práticas eficazes x modelos ideais: ação e pensamento

na construção da integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs).
Construção da integralidade: cotidiano, saberes e práticas em saúde. Rio de Janeiro.
IMS/UERJ. 2003. P. 7-34.

PIRES, D. E. P. A enfermagem enquanto disciplina, profissão e trabalho. Rev. Bras.

Enfer. Brasília,Set/Out. v.62, n. 5, 2009. p.739-44. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-71672009000500015&script=sci_arttext>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

PIRES, D. E. P. Inovações tecnológicas no setor de saúde e aumento das cargas de

trabalho. Tempus Actas Saúde Coletiva, Brasília, v.6., n. 2. 2012. p.45-59.
Disponível em <http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:wi-
zCbNCgIkJ:www.tempusactas.unb.br/index.php/tempus/article/view/1113/1026+&cd
=2&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br> Acesso em 20 de Setembro de 2014.

PIRES, D. E. P. Reestruturação produtiva e trabalho em saúde no Brasil. 2 ed.

Annablume, São Paulo, 2008.

PIRES, M. R. G. M., GÕTTEMS, L. B. D. Análise da gestão do cuidado no Programa

Saúde da Família: referencial teórico-metodológico. Rev. Bras de Enfer. Brasília.
Mar/Abr. v.2, n.62. 2009. p. 294-9. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-71672009000200020 >
Acesso em 20 de Setembro de 2014. B

REHEM, T. C. M. S. B. TRAD, L. A. B. Assistência domiciliar em saúde: subsídios

para um projeto de atenção básica brasileira. Ciência e Saúde Coletiva, 10 Sup.,
2005. Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-
81232005000500024&script=sci_arttext> Acesso em 20 de Setembro de 2014.

RICO, A., SALTMAN, R. Un mayor protagonismo para la atención primaria?

Reformas organizativas de la atención primaria de salud em Europa. Rev. Admin.
Sanit. v.21, n.6.2002. p.39-67. Disponível em <
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0212656707709162 > Acesso em
20 de Setembro de 2014.

ROCHA, S.M.M. Puericultura e enfermagem. São Paulo: Cortez, 1987.

ROCHA, S.M.M.; ALMEIDA, M.C.P.de. O processo de trabalho de enfermagem em

saúde coletiva e a interdisciplinaridade. Rev. Latino-am.enfermagem, Ribeirão Preto,
v.8, n. 6, p 96-101, dezembro 2000. Disponível em <
http://www.scielo.br/pdf/rlae/v8n6/12354.pdf > Acesso 14 de maio 2014.

RODRIGUES, et. al. Processo de Interação ensino, serviço e comunidade: a

experiência de um PET- Saúde. Rev. Bras. de Educação Médica. (1 Supl.) 2012.
p.184-92. Disponível em < http://www.scielo.br/pdf/rbem/v36n1s2/a27v36n1s2.pdf>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.
 193

ROMANCHOLI, R. M. Z. CYRINO, E. G. Home visits in doctors’ training: from

conception to the challenge of practice. Interface – Comunic., Saúde, Educ., v.16,
n.42, Jul/Set. 2012. p.693-705. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414-32832012000300009&script=sci_arttext>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

RONZANI, T. M. SILVA, C. de M. O programa Saúde da Família segundo os

profissionais de saúde, gestores e usuários. Ciência e Saúde Coletiva 13 (1). 2008.
p. 23-34. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232008000100007 >
Acesso em 2014.

SANT´ANA, A. M. A propósito da Medicina de Família. Revista Brasileira de

Medicina da Família e Comunidade, São Paulo, v. 1, n.1, p. 24-28, jun.2000.
Disponível em < http://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/6 > Acesso em 20 de
Setembro de 2014.

SANTOS, Boaventura de Sousa. Por uma concepção multicultural de direitos

humanos, Revista Crítica de Ciências Sociais, n. 48, p. 11-32. 1997. Disponível
em<http://www.boaventuradesousasantos.pt/media/pdfs/Concepcao_multicultural_di
reitos_humanos_RCCS48.PDF>, acesso em 12 de abril 2014.

SANTOS, E. M., MORAIS, S. H. G. A visita domiciliar na estratégia saúde da família:

percepções de enfermeiros. Cogitare Enferm. v.16. n.3. Jul/Set. 2011. p.492-7.
Disponível em < http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs/index.php/cogitare/article/view/21761>
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

SANTOS, M. A. B. Terceirização da prestação de serviços de saúde no SUS: o caso

das análises clínicas. [Tese] Escola Nacional de Saúde Pública, FIOCURUZ, 2012.
Disponível em <
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:FJ2ZriKVJbMJ:bvssp.icict.f
iocruz.br/lildbi/docsonline/get.php%3Fid%3D3022+&cd=1&hl=pt-BR&ct=clnk&gl=br >
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

SCHMIDT, Sandra Marcia Soares O processo de formação dos cursos de graduação

em enfermagem, medicina e odontologia, nos serviços de atenção básica. [tese] /
Florianópolis (SC): UFSC/PEN, 2008. Disponível em <
https://repositorio.ufsc.br/xmlui/bitstream/handle/123456789/92159/261373.pdf?sequ
ence=1> Acesso em 12 de abril 2014.

SECO, G. B. A satisfação na atividade docente. Coimbra. Universidade de Coimbra,

2000.

SILVA, G. B. Enfermagem profissional: análise crítica. São Paulo: Cortez, 1986.

SILVA, I. Z. Q. J.; TRAD, L. A. B. Team work in the PSF: investigating the technical
articulation and interaction among professionals, Interface - Comunic., Saúde, Educ.,
v.9, n.16, set.2004/fev. 2005. p.25-38. , v.2. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-32832005000100003 >
Acesso em 20 de Setembro de 2014.
 194

SILVA, K. L., et. al. Atenção Domiciliar como mudança do modelo tecnoassistencial.
Rev. Saúde Pública. v.44, n.1. 2010. p.166-76. Disponível em <
http://www.scielo.br/pdf/rsp/v44n1/18.pdf> Acesso em 20 de Setembro de 2014.

SILVA, M. C. L. S. R., SILVA, L. BOUSSO, R. S. A abordagem à família na

estratégia saúde da família: uma revisão integrativa da literatura. Rev. Esc. Enfer.
USP. v.5, n.45. 2011. p.1250-5. Disponível em <
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0080-62342011000500031&script=sci_arttext >
Acesso em 20 de Setembro de 2014.

SILVA, R. F. TANAKA, O. Y. Técnica Delphi: identificando as competências gerais

do médico e do enfermeiro que atuam em atenção primária de saúde. Rev. Esc. Enf.
USP. V.33 n.3, ste, 1999. p. 207-16. Disponível em <
http://www.ee.usp.br/reeusp/upload/pdf/685.pdf > Acesso em 12 de maio 2014.

TOMASI, E. FACCHINI, L. A. PICCINNI, R. X. Perfil sócio-demográfico e

epidemiológico dos trabalhadores da atenção básica à saúde nas regiões Sul e
Nordeste do Brasil. Cad. Saúde Pública. vol.24, supl.1, p.193-201. 2008. Disponível
em<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102311X2008001300023&script=sci_artte
xt> Acesso em 14 de abril de 2014.

SOARES, S. M., FERRAZ, A. F. Grupos operativos de aprendizagem nos serviços

de saúde: sistematização de fundamentos e metodologia. Esc. Anna Nery Rev. de
Enferm. Março, v.12, n.1. 2007. p.52-7

SOUZA, M. F., HAMANN, E. M. Programa Saúde da Família no Brasil: uma agenda

incompleta. Ciência e Saúde Coletiva. 14 (Supl.). 2009. p.1325-35

STAUDT, D. T. A interdisciplinaridade em atenção básica à saúde. Boletim da

Saúde. Porto Alegre. Jan/Jun, v.22, n.1.2008. p.75-84

STRALEN, C. J. V. et. al. Percepções dos usuários e profissionais de saúde sobre

atenção básica: comparação entre unidades com e sem saúde da família na região
Centro-Oeste do Brasil. Cad. Saúde Pública. Rio de Janeiro. 24 (Supl.), 2008. p.
148-58

TAMAKI, E. M. et. al. A incorporação da avaliação da atenção básica no nível

estadual do Sistema Único de Saúde através de processos participativos de ensino-
aprendizagem-trabalho. Rev. Bras. Matern. Infant., Recife, 10 (Supl.), Nov. 2010.
p.201-08

TEIXEIRA, C. P. Visita domiciliar: um instrumento de intervenção. Sociedade em

debate, Pelotas, v. 15, n. 1., Jan/Jun. 2009. p.165-78. Disponível em <
http://revistas.ucpel.tche.br/index.php/rsd/article/view/365 > Aceso em 20 de
Setembro de 2014.

TERRES, H. C. Avaliação de um programa educativo em diabetes mellitus com

indivíduos portadores de diabetes tipo 2 em Belo Horizonte – MG. [Tese] Escola
Nacional de Saúde Pública, Rio de Janeiro. 2004.
 195

TOMASI, et. al. Perfil sócio-demográfico e epidemiológico dos trabalhadores da

atenção básica à saúde nas regiões Sul e Nordeste do Brasil. Cad. Saúde Pública,
Rio de Janeiro 24 Sup. 2008. p. 193-201.

TORRES, H. C. et. al. Capacitação de profissionais da atenção primária à saúde

para educação em Diabetes Mellitus. Acta Paul Enferm. v.23, n.6. 2010. p.751-6.

VALENTE, S. H., TEIXEIRA, M. B. Estudo fenomenológico sobre a visita domiciliária

do enfermeiro à família no processo de terminalidade. Rev. Enferm. USP. 43(3),
2009. p. 655-61

VASCONCELOS, M., GRILLO, M. J. C., SOARES, S. M. Práticas pedagógicas em

Atenção Básica. NESCON/UFMG – Curso de Especialização em Atenção Básica em
Saúde da Família. 2.ed. Belo Horizonte. 2009. 74p

WALDMANN, E. A. Vigilância em Saúde Pública. v.7 São Paulo: Faculdade de

Saúde Pública da Universidade de São Paulo, Saúde & Cidadania, 2002.
 196

ANEXOS
 197

ANEXO 1- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(Obrigatório para Pesquisas Científicas em Seres Humanos – Resolução nº196/96-CNS)

Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário, da pesquisa Perfil
de Médicos e Enfermeiros referente à Atenção Primária à Saúde no município
do Guarujá. Após ser esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de
aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está em duas
vias, uma delas é sua e a outra é do pesquisador responsável. Em caso de recusa
você não terá nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a
instituição que recebe assistência. Em caso de dúvida você pode procurar o Comitê
de Ética em Pesquisa da Universidade de Ribeirão Preto (16) 36037000. O objetivo
desse estudo é Identificar o perfil de médicos e enfermeiros que trabalham nas
unidades de saúde pertencentes à Atenção Primária, do município de Guarujá-
SP. Sua participação nesta pesquisa consistirá em responder as perguntas de um
questionário com questões de alternativa e abertas referentes à sua formação e
atuação profissional na Estratégia da Saúde da Família. Na pesquisa não há riscos
somente um possível desconforto que você possa apresentar ao responder as
perguntas pelo tempo dispendido ao preenchimento. Os benefícios para você
enquanto participante da pesquisa, é de contribuir para um estudo no qual visualiza
a atuação do profissional nessa área. Caso você não queira participar da pesquisa e
apresentar a garantia expressa de liberdade de retirar o consentimento não há
prejuízo da continuidade dessa pesquisa. Os dados referentes à sua pessoa serão
confidenciais e garantimos o sigilo de sua participação durante toda pesquisa,
inclusive na divulgação da mesma. Os dados não serão divulgados de forma a
possibilitar sua identificação. Você receberá uma cópia desse termo onde tem o
nome, telefone e endereço do pesquisador responsável, para que você possa
localizá-lo a qualquer tempo. Seu nome é Josué Souza Gleriano, telefones (inclusive
ligações a cobrar): (13) 81383077, e-mail: josue_gleriano@hotmail.com
Considerando os dados acima, CONFIRMO estar sendo informado por escrito e
verbalmente dos objetivos desta pesquisa.
Eu.................................................................................................................,
idade:........... sexo:...............Naturalidade:................portador(a) do documento RG
Nº:.................................................declaro que entendi os objetivos, riscos e
benefícios de minha participação na pesquisa e concordo em participar.
Assinatura do participante ou responsável: _________________________________
Assinatura do pesquisador principal:______________________________________
Assinatura do pesquisador principal:______________________________________
Testemunha:
___________________________________________________________________
Data (Cidade/dia mês e ano) _____________ de____ ______________de 20____.
 198

ANEXO 2- INSTUMENTO DE PESQUISA

Enfermeiros e Médicos.
Caro Colega,
Estamos convidando o senhor(a) a participar da Pesquisa Perfil de Médicos e Enfermeiros na
Atenção Primária a Saúde.
Visando a caracterização dos profissionais que estão atuando nas unidades de saúde,
solicitamos sua colaboração, respondendo as informações abaixo e em anexo.
Esta será utilizada na pesquisa acadêmica, desde que haja consentimento mediante a assinatura
de termo especifico e aprovação em Comitê de Ética em Pesquisa. Desejamos que esse projeto
contribua e auxilie para a sua prática e sua formação profissional continuada.

Equipe Pesquisadora.
 199

1- INFORMAÇÃO ADMINISTRATIVA
1.1 Data do preenchimento do questionário: ____/______/____________.
1.2 Unidade de Federação: (UF)_____________
1.3 Município:______________________________________________________
1.4 Unidade de Saúde: Nome do PSF_____________________________________.
1.5 Em que tipo de unidade de Saúde da Família você trabalha?
( ) Unidade Saúde da Família
( ) Unidade Básica Tradicional: (Unidade Sanitária SEM Estratégia de Saúde da
Família )
( ) Unidade Mista: Saúde da Família + Unidade Básica Tradicional no mesmo
local.
( ) Unidade Mista: Saúde da Família localizada em Hospital
( ) Unidade Mista: Saúde da Família + Pronto Atendimento 24 horas no mesmo
local
( ) Não sei/ não se aplica

Localização: ( ) Zona Rural ( ) Zona Urbana ( ) Ambas

2- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

2.1 Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino

2.2 Qual você diria que é a cor da sua pele?
( ) Negra ( ) Branca ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena
2.3 Idade_____________.
2.4 Estado civil ____________.
2.5 Filhos ( ) sim ( ) não
2.6 Que tipo de vinculo empregatício você possui neste serviço?
( ) Estatutário
( ) CLT
( ) Cooperativa
( ) Contrato Temporário.
( ) Outros.
Qual?____________________________________________________________________
3- FORMAÇÃO
3.1Profissão (marque apenas a que exerce no momento)
( ) Médico (a) ( ) Enfermeiro (a)
3.2 Conselho Profissional _________________________________________.
3.2 Instituição de Formação_________________________________________________.
( ) Instituição Pública ( ) Instituição Particular

3.4 Ano de Conclusão da Graduação- curso superior:_____________________________.

 200

3.5 Especialização(ões) /pós-graduação(ões):

( ) Não (pule para 4.1)
( ) Sim
( ) Em andamento, ainda não concluída.

3.6 Qual(ais)? Quando concluiu (ou ano previsto para conclusão)?

Curso de Especialização. Qual(is)? Ano de Conclusão
1- _________________________________________________ ____________
2- _________________________________________________ ____________
3- _________________________________________________ ____________

Mestrado. Qual área?

1- ______________________________________________ ____________

Doutorado. Qual área?

1- ______________________________________________ ____________

Residência Médica. Qual(ais)?

( )Medicina de Família e Comunidade/ Geral comunitária _____________

( ) Ginecologia e Obstetrícia _____________
( ) Geriatria _____________
( ) Medicina Interna _____________
( ) Pediatria _____________
( ) Outras. Quais?
1- ________________________________________________ ____________
2- ________________________________________________ ____________

Titulo de Especialista da Associação Medica Brasileira. Qual (ais)?

1- __________________________________________________ ___________
2- __________________________________________________ ___________

Residência em outra área da saúde? Qual?

1-__________________________________________________ ___________

Residência Multiprofissional? Qual?

1- __________________________________________________ __________

4 - PERFIL PROFISSIONAL
4.1- Mês/Ano que ingressou pela primeira vez na Atenção Primária à Saúde independente
do município ou unidade em que trabalha atualmente:
 201

(mm/aaaa) _______/___________.

4.2- Na atual função profissional no atual município. (mm/aaaa)

_______/_______.

4.3- Na atual função profissional na atual unidade. (mm/aaaa)

_______/_______.

4.4- Recebeu treinamento introdutório? ( ) Não ( ) Sim

4.5- Você é o coordenador da sua unidade? ( ) Não ( ) Sim

4.6- Qual o grau de satisfação com o apoio prestado a você pelo coordenador desde serviço
de saúde? (Se for o coordenador da unidade, responda em relação ao apoio pelo
coordenador da Saúde da Família do municipal).

( ) Excelente ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssimo

4.7- Qual o grau de satisfação com o relacionamento entre membros da sua equipe de
saúde?

( ) Excelente ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssimo

4.8- Qual o grau de satisfação com o relacionamento entre a comunidade e seu serviço de
saúde?

( ) Excelente ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssimo

4.9- Qual o grau de satisfação com seu trabalho na sua unidade de saúde?

( ) Excelente ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssimo

4.10 Por quê? (referente à questão 4.9 – texto livre)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4.11- Qual o grau de satisfação com o sistema de serviços de saúde do seu município?

( ) Excelente ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssimo

4.12- Você recebe algum bônus ou financiamento dependendo de sua experiência

 202

profissional previa de trabalho na Estratégia Saúde da Família (plano de carreira ou

assemelhado)?

( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

4.13- Você recebe algum bônus ou beneficio financeiro por causa da sua qualificação
profissional na área da Saúde da Família ( Residência ou Especialização na área de
Medicina da Família e Comunidade ou da Saúde da Família)?

( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

4.14- Você recebe algum bônus ou beneficio financeiro como premiação por alcançar
determinadas metas?

( ) Não ( ) Sim ( ) Não sei

4.15- Qual o seu grau de satisfação com o seu salário na Estratégia Saúde da Família?

( ) Excelente ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssimo

4.17- Qual seu grau de satisfação com o tipo de vinculo empregatício que você possui na
Estratégia Saúde da Família?

( ) Excelente ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim ( ) Péssimo

4.19- Qual a sua carga horária semanal na Unidade de Saúde? ____horas/semanal

4.20- Em quantos locais você trabalha fora da Unidade de Saúde? ____________ locais.

4.21- Quantas horas você trabalha por semana, levando em consideração todos os seus
locais de trabalho? _______________________________ horas/semana.

4.22- Qual o numero médio de consultas por semana que você atende na Unidade de
Saúde: __________________________________ consultas/semana

4.23- Qual a porcentagem das consultas na unidade são agendadas? ( consultas planejadas
com antecedência pelo profissional ou paciente, com hora marcada; não incluir consultas
espontâneas, marcadas no mesmo dia ou “fichas” previstas para distribuição no dia).
___________________ % das consultas são agendadas.

4.25- Como você avalia a relação entre consultas agendadas para poucas espontâneas:
 203

( ) Muitas consultas agendadas para poucas espontâneas.

( ) Poucas consultas agendadas e muitas espontâneas
( ) Relação adequada entre consultas agendadas e espontâneas
( ) Não sei.

7.13- Para desenvolver de forma adequada o trabalho nas Unidades de Saúde, algumas
ferramentas são importantes. Avalie sua capacidade Marcando com um X
classificando o grau de concordância com a frase “Sinto me capacitado nesta
atividade”.

ABORDAGEM FAMILIAR
“Sinto-me capacitado Sempre Frequentemente As vezes Ocasionalmente Nunca
nesse assunto”
Entrevista Familiar
Consulta individual
com Abordagem
Familiar
Genograma/
“Familiograma”
Intervenções
terapêuticas familiares
Comentários:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

ABORDAGEM COMUNITÁRIA
“Sinto-me capacitado Sempre Frequentemente As vezes Ocasionalmente Nunca
nesse assunto”
Diagnostico de saúde
da comunidade/
indicadores de saúde.
Diagnostico de
demanda da unidade.
Definição de
prioridade
Planejamento das
intervenções
 204

comunitárias.
Execução das ações
comunitárias
Avaliação da
implementação e do
impacto das
intervenções
Vigilância em Saúde
Observações:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
TRABALHO MULTIDISCIPLINAR
Utilizar “Não se aplica” quando não há profissional que a linha indica (Exemplo: “com
enfermeiros” se preenchido por enfermeiro quando não há outros enfermeiros na unidade
ou “ com técnicas de higiene dental” quando não há equipe de saúde bucal na unidade.
Quando há mais de uma equipe na mesma unidade as respostas podem ser marcadas para
colegas da mesma profissão)
“Sinto-me Sempre Frequentemente Às vezes Ocasionalmente Nunca
capacitado nesse
assunto”
Com Médicos
(as)
Com Enfermeiros
(as)
Com técnicos e
Auxiliares de
Enfermagem
Com cirurgiões-
dentistas
Com técnicos de
higiene dental
Com auxiliares de
consultório
dentário
Com agentes
comunitários de
saúde
 205

Com
administrativo
Observações:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

ATIVIDADES DE GRUPO
“Sinto-me capacitado Sempre Frequentemente As vezes Ocasionalmente Nunca
nesse assunto”
Metodologia
Planejamento
Desenvolvimento
Avaliação
Observações:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
VISITA DOMICILIAR
“Sinto-me capacitado Sempre Frequentemente As vezes Ocasionalmente Nunca
nesse assunto”
Planejamento
Priorização
Consulta Domiciliar
Desenvolvimento de
Programa multidisciplinar
de acompanhamento
domiciliar
Observações:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Muito Obrigado.

Suas respostas ajudarão no desenvolvimento dessa pesquisa. Abaixo você pode acrescentar algumas
sugestões, comentários ou dúvida.
Atenciosamente,

Pesquisador Josué Souza Gleriano

206
207
208
209