Endocardite Bacteriana - Endocardite Infecciosa

P R O F .
S É R G I O B E D U S C H I F I L H O
E N D O CA R D I T E BAC T E R I A N A -
E N D O CA R D I T E I N F EC C I O SA
INFECTOLOGIA Prof. Sergio Beduschi Filho | Endocardite Bacteriana - Endocardite infecciosa 2
INTRODUÇÃO:
PROF. SÉRGIO
BEDUSCHI FILHO
Olá, Estrategista! Vamos conversar um pouco sobre
endocardite infecciosa? Esse assunto pode ser um pouco
intimidador. No entanto, usamos a engenharia reversa, que nos
ajuda a focar naquilo que realmente devemos saber para dominar
as questões de provas. Veja, abaixo, quais são os principais temas
cobrados sobre essa doença:
Tópico Frequência (%)
Agentes etiológicos 27%
Diagnóstico 24%
Tratamento
15%
antimicrobiano
Profilaxia 14%
Manifestações clínicas 13%
Fatores de risco 9%
Tratamento cirúrgico 7%
Complicações 5%
Tabela 1 - Distribuição de temas de acordo com a frequência em provas de

Residência Médica. Note que a soma é superior a 100%, já que uma questão
pode conter mais de um assunto.
@profsergioinfecto @estrategiamed
/estrategiamed Estratégia MED
Estratégia
MED
@estrategiamed t.me/estrategiamed
INFECTOLOGIA Endocardite Bacteriana - Endocardite infecciosa Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 ENDOCARDITE INFECCIOSA – CARACTERÍSTICAS GERAIS 4
1 .1 DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA 4
1 .2 FATORES DE RISCO 5
1.2.1 ALTERAÇÕES VALVARES 5
1.2.2 CONDIÇÕES QUE ELEVAM O RISCO DE BACTEREMIA 6
2.0 CLASSIFICAÇÃO E AGENTES ETIOLÓGICOS 7

2 .1 ENDOCARDITE DE VALVA NATIVA AGUDA OU SUBAGUDA 7
2 .2 ENDOCARDITE DE CÂMARA DIREITA E DE CÂMARA ESQUERDA 8
2 .3 ENDOCARDITE DE VALVA PROTÉTICA 9
2 .4 PISTAS DIAGNÓSTICAS 11
3.0 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 13

3 .1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS POR ÓRGÃOS E SISTEMAS 13
4.0 DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA 18

4 .1 HEMOCULTURA 18
4 .2 ECOCARDIOGRAMA 18
4 .3 CRITÉRIOS MODIFICADOS DE DUKE 19
5.0 TRATAMENTO 21
5 .1 TRATAMENTO ANTIMICROBIANO 21
5.1.1 TERAPIA ANTIMICROBIANA DIRIGIDA – VALVA NATIVA 21
5.1.2 TERAPIA ANTIMICROBIANA DIRIGIDA – PRÓTESE VALVAR 22
5.1.3 TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPÍRICA 23
5 .2 TRATAMENTO CIRÚRGICO 23
6.0 ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA 24

6 .1 CONDIÇÕES DE RISCO PARA ENDOCARDITE 24
6 .2 PROCEDIMENTOS DE ALTO RISCO 26
6 .3 ANTIMICROBIANOS INDICADOS PARA PROFILAXIA 27
7.0 LISTA DE QUESTÕES 28

8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 29
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 30
Prof. Sérgio Beduschi Filho | Resumo Estratégico | 2023 3

MED
CAPÍTULO
1.0 ENDOCARDITE INFECCIOSA – CARACTERÍSTICAS

GERAIS
1 .1 DEFINIÇÃO E FISIOPATOLOGIA
Endocardite infecciosa é uma infecção que acomete a membrana interna do coração (o endocárdio).
Essa infecção ocorre quando bactérias (ou fungos) circulantes na corrente sanguínea conseguem se estabelecer na superfície
endocárdica, sendo mais comum o comprometimento das valvas cardíacas do que do endocárdio atrial ou ventricular. Por isso é uma doença
que surge mais frequentemente quando ocorre bacteremia (circulação de bactérias no sangue) transitória em um indivíduo com alterações
valvares que facilitam a aderência bacteriana em sua superfície.
Figura 1 – Representação gráfica de endocardite em valva mitral.

MED
1 .2 FATORES DE RISCO
1.2.1 ALTERAÇÕES VALVARES
Alterações valvares são os principais fatores de risco para endocardite infecciosa, pois facilitam a colonização e infecção da valva. Veja
abaixo quais são as principais:
Prótese valvar
Doença valvar Mais cobradas em provas!

reumática
Doenças valvares
adquiridas ou
congênitas
Principais alterações valvares
com risco para
endocardite infecciosa
Cardiomiopatia
hipertrófica
Endocardite trombótica
não bacteriana
Prolapso de valva mitral

MED
1.2.2 CONDIÇÕES QUE ELEVAM O RISCO DE BACTEREMIA
A presença de bactérias circulantes na corrente sanguínea é uma condição necessária para a endocardite infecciosa. Veja, a seguir,
quais são as situações que aumentam o risco de bacteremia (e de endocardite).
Procedimentos
Procedimentos odontológicos
cirúrgicos são os de maior
risco
Causa lesão crônica

Uso de drogas
de valva tricúspide
injetáveis
e bacteremia
Condições Cateter venoso

relacionadas à profundo ou
assistência à saúde hemodiálise
Dentes em mau Lesões de mucosa

estado de oral e colonização
conservação bacteriana
Redução da
capacidade de
Imunodepressão combater bacteremia
(ex.: aids, diabetes
mellitus)

MED
CAPÍTULO
2.0 CLASSIFICAÇÃO E AGENTES ETIOLÓGICOS

Podemos categorizar as endocardites infecciosas de acordo com o tipo de valva acometida (nativa ou protética) e de acordo com o
tempo de acometimento.
2 .1 ENDOCARDITE DE VALVA NATIVA AGUDA OU SUBAGUDA
Endocardite de valva nativa é causada principalmente por cocos Gram-positivos, sendo mais frequentemente isolados em
hemocultura o Staphylococcus aureus e Streptococcus do grupo viridans. O terceiro lugar é ocupado por Enterococcus spp.
Mais raramente, a endocardite de valva nativa pode ser causada por outros patógenos, como: Staphylococcus coagulase-negativos,
outros Streptococcus spp., grupo HACEK e fungos.
Qual é a espécie que mais frequentemente causa endocardite de valva nativa? Há alguma discordância na literatura: algumas
fontes informam que é o S. aureus, enquanto outras afirmam que é o Streptococcus do grupo viridans. No entanto uma coisa é certa:
Staphylococcus aureus é o principal patógeno em endocardite aguda, e o Streptococcus do grupo viridans é o mais comum em
endocardite subaguda.
A endocardite de valva nativa pode ser classificada em aguda ou subaguda. Essa divisão reflete mais a agressividade da evolução da
infecção do que uma distribuição temporal em si.
Evolução rápida
Aguda
Micro-organismos
virulentos
(Staphylococcus aureus)
Endocardite infecciosa
de valva nativa
Evolução lenta
e progressiva
Subaguda
Streptococcus spp.
e Enterococcus

MED
2 .2 ENDOCARDITE DE CÂMARA DIREITA E DE CÂMARA ESQUERDA
Outra maneira de categorizar a endocardite de valva nativa refere-se ao lado do coração que é acometido. Veja a imagem abaixo para
relembrar a anatomia do coração:
Figura 2 – Anatomia do coração.
As valvas do lado esquerdo (mitral e atrial) são as mais acometidas. Endocardite de câmara direita é associada ao uso de drogas
injetáveis ou a cateteres venosos profundos e envolve principalmente a valva tricúspide.

MED
2 .3 ENDOCARDITE DE VALVA PROTÉTICA
A infecção de valva protética é classificada em precoce ou

tardia.
A infecção precoce ocorre por contaminação durante o ato

cirúrgico ou por bacteremia no pós-operatório e é geralmente
causada por micro-organismos virulentos. O principal patógeno
é o Staphylococcus aureus, mas também pode ser causada por
Staphylococcus coagulase-negativos, bacilos Gram-negativos
(como Pseudomonas aeruginosa) e fungos.
A infecção tardia comporta-se de forma que remete à infecção

de valva nativa. Isso ocorre devido ao processo de endotelização
da valva protética: com o passar do tempo, o endotélio cardíaco
Figura 3 – Imagem de cirurgia de troca de valva, com foco em prótese valvar.
envolve a superfície valvar.
Fonte: Shutterstock.
Estrategista, aqui você encontrará um problema: o ponto de corte temporal varia de

acordo com o autor. No entanto essa classificação temporal é uma ferramenta didática e
artificial. O mais importante é entender que a infecção precoce ocorre por contaminação da
valva no período perioperatório, e a tardia surge de forma semelhante à endocardite de valva
nativa.
Como regra geral, podemos respeitar a seguinte orientação: infecções que surgem em até dois meses após o procedimento de troca
valvar são classificadas como precoces, pois são relacionadas com o ato cirúrgico em si. Já as que ocorrem doze meses após a troca valvar
são consideradas tardias. E as que acontecem entre dois e doze meses após a cirurgia? Aqui estamos em uma zona de penumbra. Infecções
diagnosticadas nesse período de transição e causadas por Staphylococcus coagulase-negativos (exemplo: Staphylococcus epidermidis) são,
em sua maioria, manifestações tardias de uma infecção precoce. Isso pode ser explicado pelo fato de que Staphylococcus coagulase-negativos
são micro-organismos que frequentemente causam infecções relacionadas a cirurgias, mas são pouco virulentos, resultando, assim, infecções
que aparecem mais tardiamente.
Achou complicado? Veja o esquema a seguir para entender melhor:

MED
Troca 2 meses 12 meses

valvar
Precoce “Zona de transição” Tardia

- Infecção aguda e grave - Manifestação tardia de - Padrão semelhante ao da
- Complicação cirúrgica contaminação cirúrgica (baixa endocardite de valva nativa
- Micro-organismos virulência - Staphylococcus - Infecção secundária à bacteremia
virulentos coagulase-negativos); ou (não relacionada ao
- Infecção secundária à procedimento de troca
bacteremia valvar)
Figura 4 – Classificação da endocardite de prótese valvar. “Zona de transição” não é um termo oficial na literatura médica; foi aqui utilizado para ilustrar esse período
controverso dessa categorização.
Veja na tabela abaixo como algumas fontes importantes da literatura médica categorizam a endocardite de valva protética quanto ao
tempo após a cirurgia de troca valvar:
Endocardite de valva protética Endocardite de valva protética

precoce tardia
Referência bibliográfica Tempo após o procedimento de troca valvar
Harrison’s Manual of Medicine < 2 meses > 12 meses
Cecil Essentials of Medicine < 2 meses > 2 meses
European Society of Cardiology Guidelines for

the management of infective endocarditis – 2015
< 12 meses > 12 meses
(Consenso da Sociedade Europeia de Cardiologia
para o tratamento de endocardite infecciosa)
Tabela 2 – Classificação de endocardite de valva protética precoce e tardia.

MED
Evolução rápida
Aguda
Micro-organismos
virulentos
(Staphylococcus aureus)
Valva nativa
Subaguda Evolução lenta

e progressiva
Endocardite infecciosa Complicação cirúrgica
Precoce Adqurida em hospital
Prótese valvar Patógenos virulentos
Semelhante à
Tardia endocardite de
valva nativa
2 .4 PISTAS DIAGNÓSTICAS
Algumas condições específicas podem nos orientar quanto ao provável agente etiológico. Essas pistas diagnósticas são exploradas
pelas bancas organizadoras de provas de Residência Médica.

MED
Condições que sugerem o agente etiológico
Uso de drogas injetáveis Staphylococcus aureus
Streptococcus gallolyticus (previamente conhecido como

Neoplasia de cólon
Streptococcus bovis tipo I)
Cavidade oral Streptococcus do grupo viridans
Trato geniturinário Enterococcus spp.
Infecções cutâneas purulentas Staphylococcus aureus

Tabela 3 - Condições que sugerem o agente etiológico na endocardite infecciosa.
Todas as condições acima são importantes, mas você deve esforçar-se ao máximo para decorar duas associações: uso de drogas
injetáveis com Staphylococcus aureus e neoplasia de cólon com Streptococcus gallolyticus.
Endocardite de
câmara direita
Uso de drogas
injetáveis
Staphylococcus aureus
Dica: lembre-se de que, ao injetar a droga por via intravenosa, o Staphylococcus aureus vai DIRETO para
a câmara DIREITA
Associado à
bacteremia/endocardite
em pacientes com
neoplasia de cólon
Streptococcus
gallolyticus
(S. bovis do tipo I)
Recomenda-se a realização
de colonoscopia em
pacientes com endocardite
por essa bactéria

MED
CAPÍTULO
3.0 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Você sempre deve pensar em endocardite infecciosa em pacientes com quadro de febre e novo (ou alterado) sopro cardíaco.
A seguir, compare as principais diferenças entre o quadro clínico de endocardite aguda e subaguda.
ENDOCARDITE AGUDA ENDOCARDITE SUBAGUDA
• Evolução rápida e agressiva • Indolente
• Risco de quadro fulminante (lesão valvar • Febre e sintomas sistêmicos prolongados

aguda, embolização séptica) (mal-estar, sudorese, perda de peso, mialgia
ou artralgia)
• Febre alta e calafrios
3 .1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS POR ÓRGÃOS E SISTEMAS
Endocardite infecciosa é uma doença sistêmica, podendo causar alterações em diversos órgãos e sistemas. A embolização arterial de
fragmentos de vegetação valvar é uma das grandes responsáveis por lesões de órgãos-alvo.
Outro mecanismo fisiopatológico que deve ser lembrado é a deposição de complexos imunes circulantes. Esses complexos depositam-
se em órgãos-alvo, causando alterações específicas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS POR ÓRGÃOS E SISTEMAS
Sopro
Disfunção ou lesão valvar

Cardíacas Abscesso paravalavar; perfuração de folheto; bloqueio de condução; ruptura do septo
interventricular, das cordas tendíneas ou dos músculos papilares
Infarto agudo do miocárdio (embolização coronariana)
Embolização para o sistema nervoso central (risco de abscesso, aneurisma micótico ou sangramento)
Neurológicas
Meningite (asséptica ou purulenta)
Infarto renal ou abscesso renal (embolização)

Renais
Glomerulonefrite (deposição de complexos imunes na membrana basal)
Esplenomegalia
Esplênicas
Infarto ou abscesso esplênico

MED
Embolização proveniente de endocardite de câmara direita (nódulos difusos no parênquima

Pulmonares
pulmonar, com ou sem características de abscessos - cavitação e nível hidroaéreo)
Embolização de trombos sépticos (petéquias, infartos cutâneos e/ou hemorragias subungueais)
Cutâneas Nódulo de Osler (fenômeno imunológico)
Manchas de Janeway (fenômeno vascular)
Embolização séptica (coriorretinite ou endoftalmite)

Oculares
Manchas de Roth (fenômeno imunológico)
Tabela 4 – Manifestações clínicas sistêmicas da endocardite.
Figura 5 – Tomografia computadorizada de crânio com imagem sugestiva de abscesso cerebral (note o realce anelar pelo contraste indicado pela seta amarela). Fonte:
Shutterstock.
Figura 6 – À esquerda: representação gráfica de vários abscessos pulmonares, resultantes da disseminação de êmbolos sépticos. À direita: tomografia computadorizada
de tórax demonstrando abscesso pulmonar (Fonte: acervo pessoal do autor). Note a presença de nível hidroaéreo no interior dos abscessos.

MED
Figura 7 – Imagem de tomografia computadorizada demonstrando infarto esplênico em paciente com endocardite infecciosa. Fonte: acervo pessoal do autor.
Figura 8 – Hemorragia subungueal em paciente com endocardite infecciosa. Figura 9 – Lesões embólicas periféricas típicas de endocardite infecciosa. Fonte:
Fonte: Shutterstock. Shutterstock.

MED
Figura 10 – O nódulo de Osler consiste em um pequeno nódulo eritematoso e Figura 11 – Manchas de Janeway são máculas violáceas ou hemorrágicas, não
doloroso, podendo ter um centro opaco. Localiza-se distalmente nos membros, dolorosas, que também são encontradas em mãos e pés, mais frequentemente
mas principalmente em polpas digitais. em regiões tenares ou hipotenares.
Figura 12 – Manchas de Roth são um fenômeno imunológico da endocardite infecciosa. A área de palidez central surge devido ao acúmulo de leucócitos e/ou plaquetas
com fibrina.

MED
DICA PARA A PROVA
Questões com casos clínicos de endocardite fornecem pistas para o diagnóstico. É esperado que ao
menos dois dos sinais abaixo estejam presentes em uma questão sobre esse tema.
Febre
É um dos principais sintomas de endocardite infecciosa. É muito improvável que alguma questão
contemple um caso de endocardite sem incluir a febre. O que saber: pode ser prolongada, especialmente
em casos subagudos; frequentemente é acompanhada de calafrios.
Fator predisponente
Desconfie de endocardite sempre que a questão fornecer dados sobre um paciente com febre e fator de risco
predisponente para endocardite (lesão valvar ou uso de drogas injetáveis). Procure outros dados que possam confirmar
essa hipótese.
Hemoculturas positivas sem foco infeccioso definido
Pense em endocardite infecciosa quando houver mais de uma amostra de hemocultura positiva, especialmente
se o micro-organismo identificado for Staphylococcus spp., Streptococcus spp. ou Enterococcus spp. A ausência de foco
infeccioso definido fortalece a hipótese de endocardite.
Vegetação
Ecocardiograma com vegetação valvar ou exame físico demonstrando novo sopro são pistas importantíssimas para o
diagnóstico de endocardite infecciosa.
Embolização sistêmica
Sinais de embolização sistêmica para pele, sistema nervoso central, baço, rins ou pulmões são utilizados pelas bancas
organizadoras de provas para sugerir o diagnóstico de endocardite.

MED
CAPÍTULO
4.0 DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA

O diagnóstico é um dos temas mais quentes nas questões sobre endocardite infecciosa, representando praticamente um quarto do que
é cobrado sobre o tema. Ademais, as questões são repetitivas: mais da metade é sobre os critérios de Duke.
4 .1 HEMOCULTURA
Hemocultura é o principal exame para o diagnóstico etiológico em endocardites. Além de

identificar o patógeno, permite a definição do perfil de sensibilidade antimicrobiana. A coleta
deve ser realizada antes do início da terapia antimicrobiana, para que a terapia não interfira
no resultado.
4 .2 ECOCARDIOGRAMA
Todos os pacientes com suspeita de endocardite devem ser submetidos ao exame de ecocardiograma.
Há dois tipos de ecocardiograma: transtorácico (ETT) e transesofágico (ETE).
Compare as diferenças entre os dois métodos:
ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO

(ETT) (ETE)
• Menor sensibilidade (50 a 60%) • Maior sensibilidade (90%)
• Menos invasivo • Mais invasivo
• Melhor para detecção de complicações

paravalvares (abscesso, perfuração e fístula)
O ecocardiograma transesofágico é o melhor exame de imagem para diagnóstico de

endocardite infecciosa.

MED
Figura 13 – Imagem de ecocardiograma demonstrando vegetação em valva mitral. Fonte: acervo pessoal do autor.
4 .3 CRITÉRIOS MODIFICADOS DE DUKE
Esses critérios levam em consideração aspectos microbiológicos, ecocardiográficos e clínicos. Foram

atualizados no ano de 2000 e, por isso, são conhecidos como “critérios modificados de Duke”.
Os critérios modificados de Duke podem ser divididos em critérios maiores e menores. Segundo esses
critérios, podemos definir como diagnóstico definitivo de endocardite infecciosa um paciente que possua dois
critérios maiores, um critério maior e três menores ou cinco critérios menores.
Esse é um dos temas mais quentes sobre endocardite infecciosa! Preste muita atenção à figura abaixo!

MED

MED
CAPÍTULO
5.0 TRATAMENTO
5 .1 TRATAMENTO ANTIMICROBIANO
O tratamento antimicrobiano é habitualmente iniciado de forma empírica, pois a identificação do agente etiológico costuma levar
alguns dias para estar disponível. Após a identificação, a terapia deve ser ajustada conforme o micro-organismo identificado.
5.1.1 TERAPIA ANTIMICROBIANA DIRIGIDA – VALVA NATIVA
Estude a tabela abaixo para conhecer o tratamento das principais bactérias causadoras de endocardite infecciosa.
Terapia dirigida para endocardite de valva nativa
Duração
Micro-organismo Antimicrobianos Observação
(semanas)
Penicilina G ou
4
ceftriaxona Regime de 2 semanas com
gentamicina é recomendado
Penicilina G ou
Sensível à penicilina apenas para casos de
ceftriaxona
2 endocardite sem complicações e
+ sem disfunção renal
gentamicina
Streptococcus
Penicilina G ou 4 (penicilina ou
(grupo viridans Sensibilidade ceftriaxona ceftriaxona)
ou gallolyticus) intermediária à Dose elevada de penicilina
+ +
penicilina
gentamicina 2 (gentamicina)
Resistente à Penicilina G ou
penicilina (ou ceftriaxona
Abiotrophia, 4a6 Dose elevada de penicilina
+
Granulicatella ou
Gemella spp.) gentamicina
Staphylococcus Sensível à oxacilina Oxacilina 4a6 Cefazolina é opção alternativa

aureus ou
coagulase- Resistente à oxacilina Teicoplanina ou daptomicina são
negativos Vancomicina 4a6
(MRSA) opções alternativas

MED
Enterococcus Ampicilina + E. faecalis pode ser tratado com

4a6
spp. gentamicina ampicilina + ceftriaxona
Grupo HACEK Ceftriaxona 4
Doxiciclina +
Coxiella burnetii 18 a 24
hidroxicloroquina
Doxiciclina 4 (doxiciclina)
Bartonella spp. + + Tratamentos pouco cobrados em
gentamicina 2 (gentamicina) provas
Tabela 5 - Terapia dirigida para endocardite de valva nativa.
5.1.2 TERAPIA ANTIMICROBIANA DIRIGIDA – PRÓTESE VALVAR
O tratamento de endocardite de prótese valvar é mais difícil uma droga com boa ação contra biofilme. Para isso, recomenda-se a
do que o de prótese nativa, pois a erradicação do biofilme de prescrição de oxacilina (em caso de sensibilidade a esse antibiótico)
materiais exógenos implantados é mais difícil. O principal esquema ou vancomicina (quando há resistência à oxacilina). O tratamento
terapêutico que você precisa conhecer para endocardite de deve durar de 6 a 8 semanas. Além desses antibióticos, é indicado
prótese valvar é aquele direcionado para Staphylococcus spp. ainda o uso de gentamicina durante as 2 primeiras semanas de
Quando tratamos endocardite de prótese valvar causada por tratamento, para reduzir o risco de resistência bacteriana.
Staphylococcus spp., precisamos de terapia combinada, incluindo
TRATAMENTO DE ENDOCARDITE ESTAFILOCÓCICA – PRÓTESE VALVAR
6 a 8 semanas
Rifampicina 300mg 8/8h VO
6 a 8 semanas
Oxacilina 2g IV 4/4h (ou vancomicina 15mg/kg

12/12h)
2 semanas
Gentamicina 3mg/kg 1x/dia

MED
E as outras bactérias? O tratamento de endocardite em prótese valvar causada por outros micro-organismos deve ser realizado
com os mesmos antibióticos utilizados em prótese nativa. Muda apenas o tempo de tratamento: indica-se a duração de 6 semanas.
5.1.3 TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPÍRICA
Terapia empírica para endocardite de valva nativa ou protética tardia deve incluir cobertura para Staphylococcus spp., Streptococcus
spp. e Enterococcus spp. Já a endocardite de valva protética precoce deve ser tratada empiricamente com cobertura para Staphylococcus spp.
resistentes à meticilina, Enterococcus spp. e bacilos Gram-negativos. Não há uma padronização clara na literatura médica sobre esquemas
terapêuticos empíricos, mas veja a seguir dois exemplos possíveis:
Tipo de endocardite Patógenos prováveis Exemplo de esquema terapêutico

Valva nativa aguda ou protética Staphylococcus spp., Streptococcus spp. e
Ampicilina + oxacilina + gentamicina
tardia Enterococcus spp.
Staphylococcus spp. resistentes à meticilina, Vancomicina + gentamicina +
Valva protética aguda
Enterococcus spp. e bacilos Gram-negativos. rifampicina
Tabela 6 – Terapia empírica para endocardite infecciosa.
5 .2 TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico é necessário em duas situações: quando há falha do tratamento clínico (antimicrobiano) ou quando há lesão
valvar ou cardíaca secundária à infecção.
Tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa

Patógenos de difícil tratamento (fungos e multirresistentes)
Abscesso
Indicação por falha terapêutica
Persistência da infecção (cultura e febre > 7 dias)
Vegetação mitral ou aórtica > 10 mm e embolização
Insuficiência valvar aórtica ou mitral
Insuficiência cardíaca refratária
Indicação por lesão cardíaca secundária à Perfuração valvar

endocardite Fístula
Deiscência de prótese
Bloqueio de condução
Tabela 7 – Indicações para o tratamento cirúrgico da endocardite infecciosa.

MED
CAPÍTULO
6.0 ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ENDOCARDITE

INFECCIOSA
Essa medida consiste no uso de antimicrobiano com a intenção de reduzir o risco de endocardite infecciosa. Deve ser empregada para
pacientes de alto risco para essa infecção, pontualmente, antes de algum procedimento com risco elevado para bacteremia.
Antibioticoprofilaxia é um tema muito explorado em provas de Residência

Médica.
Para entender as indicações de profilaxia, você deve conhecer quais são as condições de alto risco para endocardite, assim como quais
são os procedimentos de risco elevado. Os dois principais órgãos que orientam sobre essa conduta são a American Heart Association (AHA) e
a European Society of Cardiology (ESC). As orientações de cada uma dessas instituições são parecidas, mas não são exatamente iguais.
Condição de alto risco Procedimento de alto

Profilaxia
para endocardite risco para bacteremia
6 .1 CONDIÇÕES DE RISCO PARA ENDOCARDITE
As condições abaixo são consideradas fatores de alto risco para endocardite tanto pela AHA quanto pela ESC:
1. Presença de qualquer tipo de prótese valvar.

2. Episódio prévio de endocardite infecciosa.
3. Cardiopatia congênita cianótica.
4. Cardiopatia congênita cianótica com reparo com material protético realizado até seis meses antes do procedimento cirúrgico
atual ou durante toda a vida, em caso de persistência de shunt ou insuficiência valvar.

MED
Fique atento às “pegadinhas”!
Como as questões de provas cobram as cardiopatias congênitas como fatores de

risco? O mais comum é encontrar alternativas com cardiopatias congênitas não cianóticas.
Por isso é importante que você saiba que não é indicada a profilaxia para portadores
de CIV ou CIA. Aparecem com certa frequência alternativas com pacientes que foram
submetidos à correção cirúrgica efetiva no passado distante: esses indivíduos também não
têm indicação de profilaxia.
A AHA também considera como portadores de risco elevado os receptores de transplante

cardíaco que desenvolvem valvopatia, embora isso não seja tema comum em provas de Residência
Médica.
AHA
ESC E AHA
Transplante
cardíaco
que Cardiopatia
desenvolve congênita
valvopatia Cardiopatia cianótica
Prótese valvar Endocardite congênita + reparo
prévia cianótica com prótese
(<6 meses ou
com shunt ou
insuf. valvar)
Figura 14 – Fatores de alto risco para endocardite infecciosa, segundo AHA e ESC.

MED
CARDIOPATIAS CIANÓTICAS CARDIOPATIAS NÃO CIANÓTICAS

(RISCO ELEVADO) (RISCO BAIXO A MODERADO)
• Tetralogia de Fallot • Comunicação interventricular (CIV)
• Transposição das grandes artérias • Comunicação interatrial (CIA)
• Atresia tricúspide • Persistência do canal arterial (PCA)
• Anomalia de Ebstein • Coarctação de aorta (CoAo)
• Defeitos do septo atrioventricular (DSAV)
Figura 15 – Cardiopatias cianóticas e não cianóticas.
6 .2 PROCEDIMENTOS DE ALTO RISCO
O maior risco para bacteremia e endocardite ocorre após Tanto AHA quanto ESC concordam com essa definição a
procedimentos dentários que envolvem manipulação de gengivas, respeito de procedimentos dentários. Só há uma discordância
manipulação periapical dos dentes ou perfuração das mucosas. entre as duas instituições: enquanto a ESC só orienta a profilaxia
Note que não é qualquer procedimento dentário que é considerado para procedimentos dentários, a AHA também considera como
como de alto risco. É necessário que seja um procedimento que alto risco os procedimentos em trato respiratório ou em tecidos
resulta em alguma lesão tecidual. infectados (pele, partes moles ou ossos).
AHA
ESC E AHA
Procedimentos
em trato
respiratório
ou em tecidos
infectados
(pele, partes
moles Procedimentos dentários que envolvem manipulação de
ou ossos). gengivas, manipulação periapical dos dentes ou perfuração
das mucosas.
Figura 16 – Procedimentos de alto risco para endocardite infecciosa, segundo AHA e ESC. Não há recomendação formal de antibioticoprofilaxia para procedimentos não
citados nesta figura.

MED
Os procedimentos dentários são os mais explorados em questões sobre antibioticoprofilaxia

para endocardite infecciosa.
Sempre que se deparar com uma questão sobre esse tema, faça as duas perguntas abaixo. Se ambas as respostas forem afirmativas,
deverá ser realizada a antibioticoprofilaxia.
O paciente possui O procedimento a ser

condição de alto risco Antibioticoprofilaxia
realizado é de alto
para endocardite? risco?
6 .3 ANTIMICROBIANOS INDICADOS PARA PROFILAXIA
1ª linha
Amoxicilina
2 g por via oral

(50 mg/kg para
crianças)
Antibioticoprofilaxia
(30 a 60 min antes
do procedimento)
Opção para alergia à
penicilina
Clindamicina
600 mg por vial oral

(20 mg/kg para
crianças)

MED
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MED
CAPÍTULO
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ZAMORANO JL et al. ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for
the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2015 Nov 21;36(44):3075-3128.
2. TAUBERT KA et al. American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on
Cardiovascular Disease in the Young, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Stroke Council.
Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare
Professionals From the American Heart Association. Circulation. 2015 Oct 13;132(15):1435-86.
3. FOWLER VG Jr et al. Infective endocarditis. Nat Rev Dis Primers. 2016 Sep 1;2:16059.
4. WING E, SCHIFFMAN F. Cecil Essentials of Medicine. 10ª ed. Filadélfia: Elsevier, 2021.
5. LOSCALZO J et al. Harrison’s Manual of Medicine. 20ª ed. Nova Iorque: McGraw Hill, 2020.
6. BAYER AS et al. Native-Valve Infective Endocarditis. N Engl J Med. 2020 Aug 6;383(6):567-576.
7. PRENDERGAST B et al. Antibiotic Prophylaxis of Infective Endocarditis. Curr Infect Dis Rep. 2017 Feb;19(2):9.
8. YAO JD. A Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2018 Update by the Infectious Diseases
Society of America and the American Society for Microbiology. Clin Infect Dis. 2018 Aug 31;67(6):e1-e94.

MED
CAPÍTULO
9.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Embora endocardite infecciosa seja um tema complexo, as questões cobradas em prova costumam focar nos tópicos abordados neste
resumo. Não deixe de resolver questões sobre esse assunto: praticar é a melhor forma de familiarizar-se com as questões!

Endocardite Bacteriana - Endocardite Infecciosa

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P R O F .

Tópico Frequência (%)

Agentes etiológicos 27%

Manifestações clínicas 13%

Tabela 1 - Distribuição de temas de acordo com a frequência em provas de

/estrategiamed Estratégia MED

2.0 CLASSIFICAÇÃO E AGENTES ETIOLÓGICOS 7

2 .2 ENDOCARDITE DE CÂMARA DIREITA E DE CÂMARA ESQUERDA 8

2 .3 ENDOCARDITE DE VALVA PROTÉTICA 9

3.0 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 13

4.0 DIAGNÓSTICO DE ENDOCARDITE INFECCIOSA 18

4 .3 CRITÉRIOS MODIFICADOS DE DUKE 19

6.0 ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA ENDOCARDITE INFECCIOSA 24

6 .2 PROCEDIMENTOS DE ALTO RISCO 26

6 .3 ANTIMICROBIANOS INDICADOS PARA PROFILAXIA 27

7.0 LISTA DE QUESTÕES 28

Prof. Sérgio Beduschi Filho | Resumo Estratégico | 2023 3

1.0 ENDOCARDITE INFECCIOSA – CARACTERÍSTICAS

Figura 1 – Representação gráfica de endocardite em valva mitral.

Prof. Sérgio Beduschi Filho | Resumo Estratégico | 2023 4

1.2.1 ALTERAÇÕES VALVARES

Doença valvar Mais cobradas em provas!

Prolapso de valva mitral

Prof. Sérgio Beduschi Filho | Resumo Estratégico | 2023 5

1.2.2 CONDIÇÕES QUE ELEVAM O RISCO DE BACTEREMIA

Causa lesão crônica

Condições Cateter venoso

Dentes em mau Lesões de mucosa

Prof. Sérgio Beduschi Filho | Resumo Estratégico | 2023 6

2.0 CLASSIFICAÇÃO E AGENTES ETIOLÓGICOS

2 .1 ENDOCARDITE DE VALVA NATIVA AGUDA OU SUBAGUDA

Prof. Sérgio Beduschi Filho | Resumo Estratégico | 2023 7

2 .2 ENDOCARDITE DE CÂMARA DIREITA E DE CÂMARA ESQUERDA

Figura 2 – Anatomia do coração.

Prof. Sérgio Beduschi Filho | Resumo Estratégico | 2023 8

2 .3 ENDOCARDITE DE VALVA PROTÉTICA

A infecção de valva protética é classificada em precoce ou

A infecção precoce ocorre por contaminação durante o ato

A infecção tardia comporta-se de forma que remete à infecção

Estrategista, aqui você encontrará um problema: o ponto de corte temporal varia de

Achou complicado? Veja o esquema a seguir para entender melhor:

Prof. Sérgio Beduschi Filho | Resumo Estratégico | 2023 9

Troca 2 meses 12 meses

Precoce “Zona de transição” Tardia

Endocardite de valva protética Endocardite de valva protética

Referência bibliográfica Tempo após o procedimento de troca valvar

Harrison’s Manual of Medicine < 2 meses > 12 meses

Cecil Essentials of Medicine < 2 meses > 2 meses

European Society of Cardiology Guidelines for

Prof. Sérgio Beduschi Filho | Resumo Estratégico | 2023 10

Subaguda Evolução lenta

Endocardite infecciosa Complicação cirúrgica

Precoce Adqurida em hospital

Prótese valvar Patógenos virulentos

Prof. Sérgio Beduschi Filho | Resumo Estratégico | 2023 11

Condições que sugerem o agente etiológico

Uso de drogas injetáveis Staphylococcus aureus

Streptococcus gallolyticus (previamente conhecido como

Cavidade oral Streptococcus do grupo viridans

Trato geniturinário Enterococcus spp.