Resumo 3

m
co
s.
♥
eo
P R O F . M O N A L I S A C A R V A L H O
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
I N F E R T I L I DA D E
Có
CONJUGAL
me
GINECOLOGIA Prof. Monalisa Carvalho | Infertilidade Conjugal 2
INTRODUÇÃO:
PROF. MONALISA
CARVALHO
m
INFERTILIDADE CONJUGAL
co
Estrategista, conceituamos infertilidade como a
impossibilidade em estabelecer uma gravidez clínica. O tema
corresponde a quase 4% de todas as questões, o que o coloca
muito próximo do “Top 10” da Ginecologia. O que as bancas
s.
mais costumam cobrar sobre ele?
1. Definir se o casal é infértil ou não;
2. Propedêutica do casal infértil;
3. Definir o tratamento baseado no fator responsável pela
♥
eo
infertilidade;
o
ub
4. Normas éticas para Reprodução Assistida (RA) no Brasil.

ro
id
é
o
nã
Estratégia MED @dra.monalisacarvalho

a
dv
pi
@estrategiamed t.me/estrategiamed
Có
@estrategiamed /estrategiamed
me
Estratégia
MED
GINECOLOGIA Infertilidade Conjugal Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 CONCEITOS INICIAIS 4

2.0 ETIOLOGIAS 5
2.1 FATOR FEMININO 5
2.1.1 FATOR OVULATÓRIO 6
2.1.2 FATOR TUBOPERITONEAL 7
2.1.3 FATOR UTERINO 7
2.1.4 FATOR CERVICAL 8
2.1.5 FATOR MASCULINO 8
m
3.0 PROPEDÊUTICA DO CASAL INFÉRTIL 10
co
3.1 EXAMES COMPLEMENTARES 10
3.1.1 PROPEDÊUTICA FEMININA 11
3.1.1.1 RESERVA OVARIANA (RO) 11
3.1.1.2 AVALIAÇÃO DA OVULAÇÃO 12
s.
3.1.1.3 FATOR UTERINO 13
3.1.1.4 FATOR TUBOPERITONEAL 14
3.1.1.5 FATOR CERVICAL 14
3.1.1.6 OUTROS EXAMES 14
♥
eo
3.1.2 PROPEDÊUTICA MASCULINA 15

o
4.0 TRATAMENTO 17
ub
4.1 MEDIDAS GERAIS 17

ro
4.2 OPÇÕES TERAPÊUTICAS 17

id
é
4.2.1 INDUÇÃO DE OVULAÇÃO 17

o
4.2.2 CIRURGIA TUBÁRIA 17

nã
4.2.3 TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA 18

a
5.0 TRATAMENTO PARA INFERTILIDADE FEMININA 19

dv
pi
5.1 FATOR OVULATÓRIO 19

Có
5.2 FATOR TUBOPERITONEAL 19

5.3 FATOR UTERINO 20
me
5.4 FATOR CERVICAL 20

6.0 TRATAMENTO DA INFERTILIDADE MASCULINA 20
7.0 NORMAS ÉTICAS PARA UTILIZAÇÃO DE TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO
ASSISTIDA (RA) 22
8.0 LISTA DE QUESTÕES 24
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 25
Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 3

MED
CAPÍTULO
1.0 CONCEITOS INICIAIS

A tabela abaixo traz os principais conceitos que serão utilizados neste resumo. É importante que você saiba diferenciá-los, pois muitas
vezes são cobrados em provas.
CONCEITOS EM FERTILIDADE/INFERTILIDADE
TERMO DEFINIÇÃO
FERTILIDADE Capacidade de estabelecer uma gravidez clínica
m
FECUNDIDADE Capacidade de ter um filho vivo
co
Probabilidade de gravidez com nascido vivo em um ciclo menstrual sem contracepção
FECUNDABILIDADE
Em torno de 20-25%
Incapacidade em estabelecer uma gravidez clínica após 12 meses de relações sexuais regulares e
s.
desprotegidas
INFERTILIDADE
As intervenções de fertilidade podem ser iniciadas antes desse período (veremos detalhes
adiante)
♥
eo
SUBFERTILIDADE Esse termo não deve mais ser utilizado. Atualmente, corresponde à infertilidade
o
ub
ro
ESTERILIDADE Estado permanente de infertilidade

id
é
Casal que preenche os critérios de infertilidade e nunca teve diagnóstico de gestação clínica
INFERTILIDADE PRIMÁRIA
o
nã
anterior
a
Casal que preenche os critérios de infertilidade, mas que já teve diagnóstico de gestação clínica
dv
pi
anterior
Có
INFERTILIDADE
Obs.: como se trata de uma patologia do casal, o diagnóstico de gestação anterior vale tanto
SECUNDÁRIA
para o homem quanto para a mulher
Exemplo: casal que preenche os critérios de infertilidade, mas o homem já tem filhos
me
TEMPO PARA GRAVIDEZ Tempo para o estabelecimento de uma gravidez, em meses ou em ciclos menstruais
INFERTILIDADE INEXPLICADA
OU INFERTILIDADE SEM CAUSA Infertilidade em casais com frequência coital adequada e toda investigação normal
APARENTE (ISCA)
Termo usado para indicar o número e/ou a qualidade de oócitos, refletindo a habilidade em
RESERVA OVARIANA
reproduzir

MED
CAPÍTULO
2.0 ETIOLOGIAS
A infertilidade pode estar relacionada à mulher (fator feminino), ao homem (fator masculino), ao casal, ou, em alguns casos, não ter
causa (ISCA). De forma geral, atribui-se 35% das causas a fatores femininos, 35% a fatores masculinos, 20% ao casal e 10% à infertilidade sem
causa aparente (ISCA). Dentro do fator feminino, ainda podemos subdividir as causas em fator ovulatório, fator tuboperitoneal, fator uterino
e fator cervical. O gráfico abaixo resume todas as porcentagens (é importante que você as guarde, pois elas já foram cobradas em provas!):
A seguir, veremos sumariamente cada um dos fatores:
m
CAUSAS DE CAUSAS DE
co
INFERTILIDADE CONJUGAL INFERTILIDADE FEMININA
10% 3% 10%
s.
7%
35%
20% 40%
Fator ovulatório
Fator feminino
♥
eo
Fator tuboperitoneal
Fator masculino
Fator uterino
o
35% 40%
Casal
ub
Fator cervical
ISCA
ISCA
ro
id
é
o
nã
a
dv
2.1 FATOR FEMININO

pi
Có
A tabela abaixo mostra as principais patologias relacionadas à infertilidade feminina. Como muitas dessas patologias têm livro digital
específico, o objetivo deste resumo, ao abordá-las, é que você saiba como diagnosticar a patologia e o mecanismo pelo qual ela acarreta
me
infertilidade.

MED
INFERTILIDADE FEMININA
FATOR ETIOLOGIAS
Relacionada à idade
Síndrome dos ovários policísticos (SOP)
OVULATÓRIO
Hipotalâmica/hipofisária/hiperprolactinemia
Falência ovariana prematura
Doença inflamatória pélvica/hidrossalpinge

Tuberculose pélvica
TUBOPERITONEAL Apendicite
m
Cirurgia pélvica
Endometriose
UTERINO
ANATÔMICAS
Malformações uterinas
Miomas
co RECEPTIVIDADE ENDOMETRIAL
Adenomiose
Endometriose
s.
Pólipos Hidrossalpinge
Sinéquias (síndrome de Asherman) Endometrite crônica
♥
Causas anatômicas (septos e procedimentos cirúrgicos)

eo
CERVICAL
o
Causas funcionais (alteração da produção de muco cervical)

ub
ro
Em cada tópico, falaremos apenas das principais etiologias:

id
é
o
nã
2.1.1 FATOR OVULATÓRIO

A oligo/anovulação causa infertilidade, uma vez que o oócito não está disponível todos os meses para a fertilização. Aqui, existirão
a
dv
pi
diversas causas e, para entender o motivo da anovulação, você deve saber conceitos relacionados ao ciclo menstrual, os quais já discutimos
Có
no livro digital específico.

1. Idade - é uma importante causa de infertilidade feminina, pois, quanto maior a idade, menor a quantidade e
a qualidade dos oócitos, ou seja, menor a reserva ovariana. Além disso, mesmo que a paciente esteja ovulando
me
normalmente, como os folículos estão “envelhecidos” (lembre-se de que a mulher não produz mais folículos ao
longo da vida), há o aumento das taxas de aneuploidia, o que reduz a fecundabilidade e aumenta os índices de
abortamento espontâneo.
2. Síndrome dos ovários policísticos (SOP) - o desarranjo do desenvolvimento folicular causa oligo/anovulação;
3. Disfunções hipotalâmicas e hipofisárias e falência ovariana prematura - são causas de hipogonadismo e, portanto,
levam à anovulação.

MED
2.1.2 FATOR TUBOPERITONEAL

É responsável por 40% dos casos de infertilidade feminina. Aqui, estão as patologias que comprometem a função e a permeabilidade
tubária.
1. Doença inflamatória pélvica (DIP) - é a principal causa de infertilidade por comprometimento tuboperitoneal. A DIP provoca infertilidade,
já que é capaz de aglutinar as fímbrias, provocar hidrossalpinge, obstrução tubária, nodulações na musculatura da porção ístmica da tuba
uterina e aderências que comprometem a relação tubo-ovariana.
2. Endometriose - caro aluno, a endometriose não leva à infertilidade apenas pelo fator tuboperitoneal, mas por vários
mecanismos que estão envolvidos:
A) Formação de aderências, o que ocasiona distorções anatômicas;
B) Redução de reserva ovariana devido à presença de endometriomas;
m
C) Produção de citocinas inflamatórias que têm efeitos adversos sobre os gametas;
D) Mutações genéticas que alteram a receptividade do endométrio ao embrião.
2.1.3 FATOR UTERINO
co
As anormalidades uterinas estão relacionadas tanto à infertilidade, por dificultar a implantação, quanto a abortamentos de repetição
s.
e ao mau desfecho obstétrico (ex.: ruptura prematura de membranas e parto prematuro).
♥
eo
DICA PARA A PROVA

o
Na propedêutica do casal infértil, qualquer anormalidade no interior da cavidade uterina deve ser corrigida!
ub
ro
id
1. Miomas uterinos - os mecanismos que causam infertilidade são muitos: deslocamento do colo do útero (dificulta a espermomigração),
é
deformidade da cavidade e aumento da contratilidade uterina (alteram a espermomigração e a implantação) e obstrução da porção proximal
o
nã
das tubas uterinas.

a
dv
pi
Có
DICA PARA A PROVA

Os miomas que necessitam de tratamento na propedêutica do casal infértil são aqueles que provocam
abaulamento na cavidade uterina!
me
E QUEM SÃO?
→ Todos os miomas submucosos;
→ Os miomas intramurais maiores que 5 cm.
2. Hidrossalpinge (dilatação das tubas uterinas com acúmulo de líquido) - prejudica tanto a gravidez espontânea quanto a fertilização
in vitro (FIV) devido ao efeito tuboperitoneal, o qual dificulta a migração espermática. Além disso, o líquido da hidrossalpinge prejudica a
implantação do embrião (Figura 1).

MED
m
co
s.
Figura 1: hidrossalpinge.
♥
GUARDE ESTA INFORMAÇÃO PARA A PROVA

eo
Caso a paciente tenha hidrossalpinge e vá submeter-se à FIV, para melhorar as taxas de sucesso, a hidrossalpinge precisa ser
o
ub
removida através de salpingectomia!

ro
id
é
o
nã
2.1.4 FATOR CERVICAL

a
Entram aqui as patologias que podem reduzir a produção de muco cervical (ex.: malformações congênitas, procedimentos cirúrgicos)
dv
pi
e má interação entre o muco cervical e o espermatozoide.

Có
me
2.1.5 FATOR MASCULINO
Responsável por 35% dos casos de infertilidade conjugal. O grande foco das provas em relação ao fator masculino é a avaliação do
espermograma (veremos com detalhes adiante), e não as etiologias. Por isso, traremos apenas a tabela abaixo com as etiologias:

MED
INFERTILIDADE MASCULINA
CATEGORIAS CAUSAS
CONGÊNITAS: síndrome de Kallmann, Síndrome de Prader-Willi, síndrome de

DOENÇAS ENDÓCRINAS E Laurence-Moon-Biedl, ataxia cerebelar familiar
SISTÊMICAS QUE CURSAM ADQUIRIDAS: tumores hipotalâmicos e hipofisários, doenças infiltrativas, trauma,
COM HIPOGONADISMO radiação, cirurgia, hiperprolactinemia, excesso de cortisol/androgênios/estrogênios,
HIPOGONADOTRÓFICO opioides e psicotrópicos
DOENÇAS SISTÊMICAS: deficiências nutricionais, obesidade mórbida
m
co
CONGÊNITOS: síndrome de Klinefelter e suas variantes, criptorquidia, síndrome de
Morris, deficiência de 5-alfa-redutase
ADQUIRIDOS: varicocele, orquites (arbovírus, tuberculose, gonorreia, clamídia,
brucelose, etc.), drogas (agentes alquilantes, maconha, cocaína, antiandrogênicos,
s.
DEFEITOS NA
ESPERMATOGÊNESE cetoconazol, espironolactona, etc.), radiação ionizante, toxinas ambientais, trauma,
torção testicular
DOENÇAS SISTÊMICAS: insuficiência renal crônica, cirrose hepática, câncer,
♥
amiloidose, doença celíaca, disespermatogênese idiopática

eo
o
ub
Disfunção epididimal (drogas, infecção)

ro
Defeitos nos ductos deferentes (ausência congênita, infecção, vasectomia)

id
DEFEITOS DE TRANSPORTE
é
Desordens ejaculatórias
DO ESPERMATOZOIDE
o
Disfunções sexuais (intercurso vaginal infrequente, disfunção erétil, ejaculação

nã
precoce)
a
dv
pi
Có
INFERTILIDADE IDIOPÁTICA -
me

MED
CAPÍTULO
3.0 PROPEDÊUTICA DO CASAL INFÉRTIL

Estrategista, este é o principal tópico deste resumo! Saber se o casal deve ser investigado e quais exames solicitar são a chave para
responder a maioria das questões sobre infertilidade conjugal. A tabela abaixo traz os critérios para investigação do casal infértil:
CRITÉRIOS PARA INVESTIGAÇÃO DO CASAL INFÉRTIL
QUANDO REFERENCIAR CARACTERÍSTICAS DOS CASAIS
m
APÓS 12 MESES DE ATIVIDADE SEXUAL FREQUENTE
Mulheres < 35 anos sem fatores de risco para infertilidade
E DESPROTEGIDA
APÓS 6 MESES DE ATIVIDADE SEXUAL FREQUENTE E

DESPROTEGIDA
co Mulheres entre 35 a 40 anos
s.
Mulheres > 40 anos
Mulheres com oligo/amenorreia
Mulheres com fatores de risco para insuficiência ovariana
♥
eo
(histórico de quimioterapia, radioterapia, cirurgia ovariana

o
extensa anterior, doença autoimune) ou endometriose

ub
avançada
ro
IMEDIATAMENTE Mulheres com histórico de quimioterapia, radioterapia ou

id
endometriose em estágio avançado

é
Mulheres com doença uterina/tubária conhecida ou

o
nã
suspeita
Homens com histórico de cirurgia na virilha ou testicular,
a
dv
caxumba adulta, impotência ou outra disfunção sexual,

pi
quimioterapia e/ou radioterapia

Có
me
3.1 EXAMES COMPLEMENTARES
Apesar de haver divergências entre a literatura, proporemos uma rotina básica de investigação para o
casal. Fique atento aos exames básicos e os que são considerados padrão-ouro, pois esses são detalhes muito
cobrados!
Lembre-se de que a infertilidade é do casal, logo, homem e mulher sempre necessitam de investigação!

MED
3.1.1 PROPEDÊUTICA FEMININA
3.1.1.1 RESERVA OVARIANA (RO)

Existem diversos testes disponíveis no mercado, mas nenhum deles é considerado ideal e, até hoje, o melhor preditor de reserva
ovariana é a idade da paciente!
A tabela abaixo resume as indicações para esses testes:
INDICAÇÕES DOS TESTES DE RESERVA OVARIANA
> 35 anos
m
História familiar de menopausa precoce
co
Presença de ovário único
Cirurgia ovariana prévia

s.
Quimioterapia e radioterapia prévia
♥
ISCA
eo
o
ub
Baixa resposta à estimulação com gonadotrofinas exógenas

ro
id
é
Pacientes que vão se submeter a técnicas de reprodução assistida

o
nã
a
dv
Geralmente, nas provas, como todas as pacientes terão algum desses fatores, você sempre terá que escolher um teste para
pi
Có
avaliar RO.
me
A tabela a seguir traz os principais testes e alguns detalhes sobre eles:

MED
AVALIAÇÃO DE RESERVA OVARIANA
TESTE DESCRIÇÃO
- Dosar na fase folicular precoce (3° - 5° dia do ciclo);

FSH - Marcador utilizado há mais tempo e o mais barato;
>15 mUI/mL = reserva ovariana diminuída.
- Glicoproteína dimérica produzida pelas células da granulosa de

folículos de até 8 mm;
HAM/AMH (hormônio
- Marcador mais confiável de estimativa de reserva ovariana;
antimülleriano)
m
- Não sofre variações entre fases do ciclo menstrual;
< 1,0 ng/mL = reserva ovariana diminuída.
co
- Consiste na soma de todos os folículos visualizados em ambos os
ovários ao exame de ultrassonografia transvaginal realizado entre
·Contagem de folículos antrais (CFA) o segundo e o quinto dia do ciclo menstrual (fase folicular inicial);
- Folículo antral: entre 2 - 10 mm;
s.
< 5 folículos = reserva ovariana diminuída.
- Consiste na soma de todos os folículos visualizados em ambos os

ovários ao exame de ultrassonografia transvaginal realizado entre
♥
eo
Teste de Clomifeno o segundo e o quinto dia do ciclo menstrual (fase folicular inicial);
o
- Folículo antral: entre 2 - 10 mm;

ub
< 5 folículos = reserva ovariana diminuída.

ro
id
é
- Primeiro sinal de queda de reserva ovariana;

o
- Em desuso devido à menor acurácia em relação aos demais

nã
Inibina B
marcadores, além de muitos resultados falso-positivos;
a
< 45 pg/mL = reserva ovariana diminuída.

dv
pi
Có
me
3.1.1.2 AVALIAÇÃO DA OVULAÇÃO
As pacientes que referem à presença de ciclos menstruais regulares, fluxo normal e sintomas pré-menstruais (sensibilidade mamária,
cólica, inchaço) não necessitam de avaliação da ovulação, pois essas características sugerem que são ovulatórias. Nas mulheres que não
descrevem os ciclos dessa forma, os testes devem ser realizados.
A tabela abaixo mostra os principais testes para avaliação da ovulação e suas características:

MED
AVALIAÇÃO DA OVULAÇÃO
TESTE DESCRIÇÃO
- Teste mais utilizado;

- Dosagem no 21º - 23° dia do ciclo;
DOSAGEM SÉRICA DE PROGESTERONA
- Progesterona sérica (21° dia do ciclo) ≥ 3 ng/mL = ovulação
recente.
- Baseado na hipertermia do Sistema Nervoso Central (SNC)

causada pela progesterona;
m
CURVA DE TEMPERATURA BASAL
- Curva de padrão bifásico diagnostica ovulação, mas a ausência
desse padrão não diagnostica um ciclo anovulatório.
BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO
co
- Realizar biópsia de endométrio entre 21º - 23° dia do ciclo;
- Endométrio secretor nessa fase indica que a paciente ovulou;
- Não é mais indicado para avaliação de ovulação.
s.
- Padrão-ouro para o diagnóstico de ovulação;
ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL SERIADA
- Método indireto, operador dependente e de maior custo.
♥
eo
o
ub
ro
3.1.1.3 FATOR UTERINO

id
é
Apesar de corresponder a uma menor porcentagem das

o
causas de infertilidade, as patologias uterinas também devem ser

nã
excluídas. O primeiro exame a ser solicitado é a ultrassonografia

a
transvaginal, pois é de fácil acesso e de bom custo-benefício. Caso

dv
pi
haja suspeita de patologias intracavitárias, deve ser solicitada a

Có
histeroscopia diagnóstica (Figura 2), o qual é o exame padrão-

ouro para avaliação da cavidade uterina, uma vez que permite a
visualização direta da cavidade e a realização de biópsias dirigidas.
me
Figura 2: pólipos endometriais vistos à histeroscopia diagnóstica.

MED
3.1.1.4 FATOR TUBOPERITONEAL
Todas as pacientes devem ter avaliação tubária na rotina O objetivo principal do exame é avaliar a permeabilidade
básica de infertilidade, pois metade das pacientes com fator tubário tubária (Figura 3). Esse teste tem o nome de Prova de Cotte.
não têm achados na anamnese suspeitos para essas patologias. As Quando as tubas uterinas (ou trompas de Falópio) estão
principais técnicas utilizadas para a avaliação tubária são: pérvias, o contraste reflui para a cavidade abdominal. Fique
1. Histerossalpingografia: exame inicial para investigação. atento, pois a prova de Cotte é comum nas provas!
m
Prova de Cotte POSITIVA -> trompas pérvias.
Prova de Cotte NEGATIVA (uni ou bilateralmente) ->
co
obstrução tubária.
2. Videolaparoscopia com cromotubagem: permite a visualização

s.
direta da cavidade peritoneal, enquanto a cromotubagem permite
a avaliação da permeabilidade tubária. É o exame padrão-ouro na
avaliação do fator tuboperitoneal, mas não deve ser solicitado de
rotina para pacientes inférteis.
♥
eo
o
ub
ro
Figura 3: histerossalpingografia normal. Observe o contraste saindo

id
das trompas e indo para a cavidade abdominal.

é
o
nã
3.1.1.5 FATOR CERVICAL

a
dv
pi
Sua avaliação deve ser feita por meio do teste pós-coito ou teste de Sims-Huhner. Consiste em obter uma amostra do muco cervical
Có
pré-ovulatório após a relação sexual (até 6-8 horas após) e analisar a presença de espermatozoides móveis no microscópio. Por ser um teste
subjetivo, inconveniente para a paciente e não alterar a conduta clínica, não é indicado na propedêutica básica do casal infértil.
me
3.1.1.6 OUTROS EXAMES
1. TSH e prolactina: sempre devem ser solicitados, já que são causas importantes de oligo/anovulação.
2. Dosagem de androgênios e 17-OH-progesterona: devem ser solicitados nas pacientes com suspeita de síndrome dos ovários policísticos
(SOP).

MED
3.1.2 PROPEDÊUTICA MASCULINA
O principal exame da avaliação masculina é o espermograma. Fique atento aos valores considerados normais pela OMS, pois são
cobrados em prova!
A amostra de sêmen deve ser coletada após dois a sete dias de abstinência sexual. Diante de um resultado de espermograma
anormal, recomenda-se a repetição do exame com intervalo de 12 semanas. Os parâmetros de normalidade do exame foram definidos pela
Organização Mundial de Saúde (última atualização em 2010) e estão descritos na tabela abaixo:
ESPERMOGRAMA NORMAL (OMS, 2010)
PARÂMETRO VALOR
m
VOLUME ≥1,5 mL
co
pH 7,2 - 8
CONCENTRAÇÃO (milhões/mL) ≥ 15 milhões/mL

s.
NÚMERO TOTAL DE ESPERMATOZOIDES ≥ 39 milhões/ejaculado
♥
eo
MOTILIDADE TOTAL (A + B + C/ PROGRESSIVOS + NÃO PROGRESSIVOS) ≥ 40%

o
ub
MOTILIDADE (A+B / ESPERMATOZOIDES PROGRESSIVOS) ≥ 32%

ro
id
é
MORFOLOGIA (OMS) ≥ 30% de formas ovais

o
nã
MORFOLOGIA ESTRITA DE KRUGER ≥4%

a
dv
pi
VITALIDADE ≥ 58%
Có
Obs.: Os espermatozoides são classificados quanto à motilidade em A, B, C e D (é importante que você saiba o significado, pois muitas
me
vezes só vem a classificação em ABCD na prova):
A: móveis com progressão rápida;

B: móveis com progressão lenta;
C: móveis sem progressão;
D: imóveis.

MED
Agora que você já viu os principais exames, resumiremos a propedêutica do casal infértil:
COMO INVESTIGAR?
BÁSICO PADRÃO-OURO
RESERVA OVARIANA FSH NO 3º DIA DO AMH

CICLO
PROGESTERONA NO
OVULAÇÃO USTV SERIADA
m
21º DIA DO CICLO
FEMININO
co
FATOR UTERINO USTV HISTEROSCOPIA
FATOR HISTEROSSALPINGOGRAFIA LAPAROSCOPIA

TUBOPERITONEAL
s.
OUTROS TSH, PROLACTINA -
♥
eo
MASCULINO ESPERMOGRAMA -
o
ub
ro
Legenda: FSH- hormônio folículo estimulante/ AMH- hormônio antimulleriano/ USTV- ultrassonografia transvaginal/ TSH- hormônio tireoestimulante.
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
CAPÍTULO
4.0 TRATAMENTO
O tratamento do casal infértil envolve medidas gerais para aumentar a fertilidade e medidas voltadas para a causa da infertilidade.
4.1 MEDIDAS GERAIS
O casal deve ajustar a frequência sexual e ter atividade sexual a cada 1 ou 2 dias próximo à época esperada para a ovulação. Medidas
como perder peso, cessar tabagismo e reduzir a exposição às toxinas são importantes. Além disso, a parceira deve evitar dieta rigorosa,
estresse excessivo e exercícios físicos extenuantes, ademais deve abster-se de álcool e reduzir o consumo de cafeína.
m
4.2 OPÇÕES TERAPÊUTICAS
co
Aqui, sumarizaremos as principais opções terapêuticas disponíveis para, quando formos falar do tratamento de cada um dos fatores
causais, você já saiba como funcionam os procedimentos. s.
4.2.1 INDUÇÃO DE OVULAÇÃO
Como o próprio nome sugere, são utilizados fármacos ou procedimentos para restabelecer a ovulação. Neste tópico, você deve saber
como agem os principais fármacos indutores de ovulação:
♥
eo
o
1. Citrato de clomifeno (CC): é o fármaco mais utilizado no mundo para a indução de ovulação. Liga-se aos receptores de
ub
estrogênio do sistema reprodutivo e causa sua depleção por mecanismo de down-regulation, resultando em queda das
ro
concentrações estrogênicas e, consequentemente, em aumento da secreção pulsátil de GnRH, bem como em liberação
id
é
de gonadotrofinas hipofisárias.
o
2. Inibidores de aromatase: ao inibir a enzima aromatase (enzima que transforma androgênios em estrogênios), esses
nã
fármacos reduzem a concentração de estrogênios que, por mecanismo de retrocontrole, aumentam a secreção de FSH.
a
3. Gonadotrofinas: as gonadotrofinas estimulam a ovulação por ação ovariana direta. São utilizadas em casos de pacientes que falham
dv
pi
em responder ao CC ou não engravidaram após 3 a 6 ciclos dessa medicação.

Có
me
4.2.2 CIRURGIA TUBÁRIA
As cirurgias de reconstrução tubária não são primeira linha de tratamento em casos de obstrução tubária bilateral de pacientes
mais velhas (> 35 anos), de doença grave (hidrossalpinge extensa e aderências densas) e de obstrução proximal. Nesses casos, a
fertilização in vitro (FIV) promove melhores respostas.
Nos demais casos e nas pacientes que não querem ou não podem realizar FIV (devido ao custo, por exemplo), essas cirurgias
estão indicadas.
Para a prova, a maioria das questões de fator tubário tem como resposta a FIV.

MED
4.2.3 TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA
Caro aluno, você não deve saber todos os detalhes das técnicas a seguir, apenas no que elas consistem e em que situações elas estão
indicadas.
1. COITO PROGRAMADO (CP): consiste na indução de ovulação combinada com um cronograma de relações sexuais no período fértil.
Para isso, a paciente deve ter permeabilidade tubária e o parceiro deve ter espermograma normal.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DO COITO PROGRAMADO

ISCA (primeira opção)
Casais com baixa frequência sexual
m
SOP (primeira opção juntamente às mudanças de estilo de vida)
co
2. INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA (IIU): uma amostra de
sêmen é colocada na porção superior do útero (Figura 4). Para a
realização dessa técnica, são necessárias tubas uterinas pérvias e,
no mínimo, 5 milhões de espermatozoides do tipo A.
s.
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DO COITO PROGRAMADO
♥
eo
Fator cervical
o
ub
ISCA
ro
Endometriose leve
id
é
Fator masculino leve

o
nã
Distúrbios ejaculatórios
a
dv
pi
Necessidade de uso de sêmen de doador

Có
Figura 4: inseminação intrauterina. Fonte: Shutterstock

me
3. FERTILIZAÇÃO IN VITRO (FIV): na FIV, os oócitos e os A forma convencional é deixar os espermatozoides em contato
espermatozoides são manipulados fora do aparelho genital com o óvulo em uma incubadora para que a fertilização
feminino. Seguem as etapas do processo: ocorra de forma espontânea. Já na injeção intracitoplasmática
A) Estimulação ovariana; de espermatozoides (ICSI), cada ovócito é injetado em um
B) Coleta dos oócitos; espermatozoide. Esta última é indicada, principalmente,
C) Coleta do sêmen (por masturbação ou por punção/biópsia em casos nos quais a infertilidade também envolve o fator
testicular) e capacitação dos espermatozoides (seleção masculino.
daqueles com maior capacidade de fertilização); E) Transferência do embrião.
D) Inseminação: esse processo pode ser realizado de duas formas.

MED
CAPÍTULO
5.0 TRATAMENTO PARA INFERTILIDADE FEMININA
5.1 FATOR OVULATÓRIO
Para o tratamento do fator ovulatório, precisamos, inicialmente, saber qual é a causa da anovulação (ex.: SOP, amenorreia funcional,
hiperprolactinemia, etc.) para, posteriormente, decidir o melhor tratamento. Para isso, podemos dividir as pacientes em 4 grupos:
GRUPO DESCRIÇÃO TRATAMENTO
m
Hipogonadismo hipogonadotrófico Correção do fator causal
GRUPO 1 FSH baixo Indução de ovulação com
co
Amenorreia funcional e hipopituitarismo gonadotrofinas
Primeira linha: mudanças de estilo de
vida
s.
Segunda linha: indução de ovulação (1°
GRUPO 2 Normogonadotrófico
clomifeno/ 2° clomifeno + metformina/
Principal: SOP FSH normal
3° gonadotrofinas)
Terceira linha: técnicas de reprodução
♥
eo
assistida
o
Hipogonadismo hipergonadotrófico
ub
Indução de ovulação com

FSH elevado
ro
GRUPO 3 gonadotrofinas ou fertilização in vitro

Casos de falência ovariana prematura e ovários
Falência ovariana prematura com doação de oócitos
id
é
resistentes à ação das gonadotrofinas

o
nã
Correção da causa de
GRUPO 4 Hiperprolactinemia hiperprolactinemia + uso de agentes
a
dv
antidopaminérgicos
pi
Có
5.2 FATOR TUBOPERITONEAL

me
Como vimos acima, nos casos de obstrução tubária bilateral (proximal ou distal), doença tubária severa
(hidrossalpinge bilateral, aderências densas, oclusão tubária proximal e distal) e pacientes mais velhas (> 35 anos), a
primeira linha de tratamento é a FIV.
Não se esqueça de que, na presença de hidrossalpinge, mesmo que a paciente vá se submeter à FIV, é necessário
salpingectomia para melhora dos resultados desse procedimento!

MED
Quando a obstrução é proximal unilateral, caso a paciente não engravide com ajustes de frequência sexual e de coito programado (CP),
pode ser feito apenas tratamento clínico com indução de ovulação e inseminação intrauterina (IIU), sem necessitar de tratamento cirúrgico.
Nos casos de obstrução unilateral distal nas pacientes que não engravidaram com ajustes de atividade sexual e de CP e em pacientes
que tenham as indicações de FIV acima, mas não querem ou não podem realizar a FIV, a opção é a cirurgia corretiva laparoscópica.
5.3 FATOR UTERINO
A regra básica aqui é: tudo que provoca abaulamento no endométrio deve ser corrigido nas pacientes inférteis! Sendo assim, pólipos
endometriais, miomas submucosos, sinéquias uterinas e septos devem ser corrigidos se relacionados à falha de concepção e à perda
gestacional recorrente.
m
5.4 FATOR CERVICAL
co
A primeira linha de tratamento para pacientes com fator cervical é a Inseminação Intrauterina (IIU). Caso o casal não tenha sucesso com
a IIU, o próximo passo é a realização de FIV.
s.
♥
eo
o
CAPÍTULO
ub
6.0 TRATAMENTO DA INFERTILIDADE MASCULINA

ro
id
é
Os casos em que o fator masculino é a razão da infertilidade podem ser divididos em três principais grupos:
o
nã
GRUPO DESCRIÇÃO TRATAMENTO

a
dv
pi
Ajuste de frequência sexual

Có
GRUPO 1 Disfunções sexuais Disfunção erétil: psicoterapia +

fármacos
me
Indução da espermatogênese com

GRUPO 2 Hipogonadismo hipogonadotrófico
gonadotrofinas
Fertilização in vitro com

GRUPO 3 Defeitos de espermatogênese injeção intracitoplasmática de
espermatozoides
Agora que já discutimos os principais tratamentos para infertilidade, resumiremos o tratamento de cada um dos fatores:

MED
TRATAMENTO
FATOR FEMININO FATOR MASCULINO ISCA
Ovulatório
Desordens sexuais 1º: Ajuste de frequência
sexual + CP
Funcionais SOP FOP

1º: Ajuste de
2º: IIU
frequência sexual
1º: Correção do 1º: Mudanças de Indução da ovulação
fator precipitante estilo de vida com gonadotrofinas
2º: IIU 3º: FIV
2º: Indução da 2º: Indução da FIV com ovodoação
m
ovulação com ovulação (preferível)
gonadotrofinas
3º: FIV
co
Hipogonadismo
hipogonadotrófico
Tuboperitoneal
Indução com
gonadotrofinas
s.
Obstrução tubária Endometriose
bilateral e/ou >35
anos e/ou doença
grave
Apenas fator Múltiplos fatores + Defeitos de
tuboperitoneal idade avançada espermatogênese
FIV
♥
eo
Cirurgia FIV FIV com ICSI

o
ub
ro
id
Uterino
é
o
nã
Miomas submucosos Septo, pólipos e Fator

e/ou intramurais > 5 cm sinéquias uterina uterino grave
a
dv
pi
Miomectomia Ressecção histeroscópica Útero

de substituição
Có
Cervical
me
1º: Ajuste de frequência

sexual
2º: IIU

MED
CAPÍTULO
7.0 NORMAS ÉTICAS PARA UTILIZAÇÃO DE TÉCNICAS

DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA (RA)
O Conselho Federal de Medicina (CFM) publica resoluções com todas as normas éticas que devem ser seguidas por
pacientes, médicos e clínicas. A última resolução foi publicada em 2021 (Resolução CFM n° 2294/2021).
As questões desse tema abordam sempre pequenos detalhes, como limites de idade, número de embriões que podem
ser utilizados em cada faixa etária etc. Então, não há outro jeito: tem que memorizar!
A tabela abaixo traz os principais detalhes da Resolução:
m
GRUPO DESCRIÇÃO
co
Idade máxima para as
candidatas à gestação por 50 anos e exceções serão aceitas se fundamentadas pelo médico responsável
técnicas de RA
s.
Preservação social (congelar
os gametas para reprodução Permitida
futura)
♥
eo
Seleção de sexo Não permitida, exceto se para evitar doenças no próprio descendente
o
ub
Depende da idade da mulher:

ro
Até 37 anos: até 2 embriões

id
é
Acima de 37 anos: até 3 embriões

Número de embriões a serem
o
Em caso de embriões euploides ao diagnóstico genético: até 2 (dois) embriões,

nã
transferidos
independentemente da idade;
Nas situações de doação de oócitos, considera-se a idade da doadora no momento de
a
dv
pi
sua coleta.
Có
Redução embrionária Não permitido

me
RA em casais homoafetivos,
Permitida
transgêneros e pessoas solteiras
Gestação compartilhada em
Permitida
união homoafetiva feminina
Doação de gametas entre Permitida ( parentesco de até quarto grau de um dos receptores,desde que não
parentes incorra em consanguinidade)

MED
Idade limite para doação de Mulher: 37 anos

gametas Homem: 45 anos
Criopreservação de gametas ou
Permitido
embriões
Número máximo de embriões

Até oito
produzidos em laboratório
Descarte de gametas ou
Após 3 anos, com autorização judicial
m
embriões
co
Permitida, sem caráter lucrativo
Cessão temporária de útero
Cedente deve ter pelo menos um filho vivo e parentesco consanguíneo de até quarto
(“barriga de aluguel”)
grau com algum dos parceiros
s.
Reprodução assistida “post-
Permitida, desde que haja permissão prévia do falecido(a)
mortem”
♥
eo
o
ub
ro
id
é
o
nã
a
dv
pi
Có
me

MED
Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
Resolva questões pelo computador
m
Copie o link abaixo e cole no seu navegador
para acessar o site
co
s. https://estr.at/3dayQC9
♥
eo
o
ub
ro
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Resolva questões pelo app

o
nã
Aponte a câmera do seu celular para

o QR Code abaixo e acesse o app
a
dv
pi
Có
me
Baixe na Google Play Baixe na App Store
Baixe o app Estratégia MED

Aponte a câmera do seu celular para o
QR Code ou busque na sua loja de apps.

MED
CAPÍTULO
9.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ANAWALT, BRADLEY, PAGE, STEPHANIE. Treatments for male infertility. Uptodate.com. Disponível em: <https://www.uptodate.
com/contents/treatments-for-male-infertility?search=INFERTILIDADE%20masculina&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_
type=default&display_rank=3#H2295239941>. Acesso em: 18 jun. 2020.
2. ANAWALT, BRADLEY, PAGE, STHEPANIE. Causes of male infertility. Uptodate.com. Disponível em: <https://www.uptodate.com/con-
tents/causes-of-male-infertility?source=related_link>. Acesso em: 18 jun. 2020.
3. BRASIL. Lei nº 11.105, de 24 de março de 2005. Brasília. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2005/
Lei/L11105.htm. Acesso em: 19 jun. 2020.
4. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2168, de 10 de novembro de 2017. Brasília. Disponível em: https://sistemas.
m
cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2017/2168. Acesso em: 17 jun. 2020.
5. FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Manual de Orientação Reprodução Humana. [s.l.]:
co
FEBRASGO, 2011.
6. KUOGUNG, WENDY, HORNSTEIN, MARK. Evaluation of female infertility. Uptodate.com. Disponível em: <https://www.uptodate. com/
contents/evaluation-of-female-infertility?search=INFERTILIDADE&topicRef=3279&source=related_link>. Acesso em: 18 jun. 2020.
s.
7. KUOHUNG, WENDY, HORNSTEIN, MARK. Causes of female infertility. Uptodate.com. Disponível em: <https://www.uptodate.com/
contents/causes-of-female-infertility?source=related_link>. Acesso em: 18 jun. 2020.
8. KUOHUNG, WENDY, HORNSTEIN, MARK. Treatments for female infertility. Uptodate.com. Disponível em: <https://www.upto-
date. com/contents/treatments-for-female-infertility?search=INFERTILIDADE&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_ type=de-
♥
eo
fault&display_rank=5>. Acesso em: 18 jun. 2020.

o
ub
9. Tratado de Ginecologia Febrasgo. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

10. TULANDI, TOGAS. Reproductive surgery for female infertility. Uptodate.com. Disponível em: <https://www.uptodate.com/con-
ro
tents/reproductive-surgery-for-female-infertility?sectionName=TREATMENT%20OF%20DISTAL%20TUBAL%20OCCLUSION&search=INFERTI-
id
é
LIDADE&topicRef=5448&anchor=H7&source=see_link#H7>. Acesso em: 18 jun. 2020.

o
11.. WHO. WHO laboratory manual for the examination and processing of human sêmen. Geneva: [fifth ed.], 2018.
nã
a
dv
pi
Có
me
CAPÍTULO
10.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

São muitos detalhes, não é mesmo? Mas, não se preocupe! Nosso dever é trazer o material mais completo possível. Como seu acesso
é ilimitado, você pode revê-lo quantas vezes desejar.
Abraços,
Profa. Monalisa Carvalho.

MED
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co
s.
♥
eo
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ub
ro
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é
o
nã
a
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Có
me

Resumo 3

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Resumo 3

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m

4. Normas éticas para Reprodução Assistida (RA) no Brasil.

Estratégia MED @dra.monalisacarvalho

1.0 CONCEITOS INICIAIS 4

3.1.2 PROPEDÊUTICA MASCULINA 15

4.1 MEDIDAS GERAIS 17

4.2 OPÇÕES TERAPÊUTICAS 17

4.2.1 INDUÇÃO DE OVULAÇÃO 17

4.2.2 CIRURGIA TUBÁRIA 17

4.2.3 TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA 18

5.0 TRATAMENTO PARA INFERTILIDADE FEMININA 19

5.1 FATOR OVULATÓRIO 19

5.2 FATOR TUBOPERITONEAL 19

5.4 FATOR CERVICAL 20

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 3

1.0 CONCEITOS INICIAIS

FERTILIDADE Capacidade de estabelecer uma gravidez clínica

ESTERILIDADE Estado permanente de infertilidade

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 4

2.1 FATOR FEMININO

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 5

Doença inflamatória pélvica/hidrossalpinge

Causas anatômicas (septos e procedimentos cirúrgicos)

Causas funcionais (alteração da produção de muco cervical)

Em cada tópico, falaremos apenas das principais etiologias:

2.1.1 FATOR OVULATÓRIO

no livro digital específico.

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 6

2.1.2 FATOR TUBOPERITONEAL

2.1.3 FATOR UTERINO

DICA PARA A PROVA

das tubas uterinas.

DICA PARA A PROVA

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 7

GUARDE ESTA INFORMAÇÃO PARA A PROVA

removida através de salpingectomia!

2.1.4 FATOR CERVICAL

e má interação entre o muco cervical e o espermatozoide.

2.1.5 FATOR MASCULINO

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 8

CONGÊNITAS: síndrome de Kallmann, Síndrome de Prader-Willi, síndrome de

amiloidose, doença celíaca, disespermatogênese idiopática

Disfunção epididimal (drogas, infecção)

Defeitos nos ductos deferentes (ausência congênita, infecção, vasectomia)

Disfunções sexuais (intercurso vaginal infrequente, disfunção erétil, ejaculação

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 9

3.0 PROPEDÊUTICA DO CASAL INFÉRTIL

CRITÉRIOS PARA INVESTIGAÇÃO DO CASAL INFÉRTIL

QUANDO REFERENCIAR CARACTERÍSTICAS DOS CASAIS

APÓS 6 MESES DE ATIVIDADE SEXUAL FREQUENTE E

(histórico de quimioterapia, radioterapia, cirurgia ovariana

extensa anterior, doença autoimune) ou endometriose

IMEDIATAMENTE Mulheres com histórico de quimioterapia, radioterapia ou

endometriose em estágio avançado

Mulheres com doença uterina/tubária conhecida ou

caxumba adulta, impotência ou outra disfunção sexual,

quimioterapia e/ou radioterapia

3.1 EXAMES COMPLEMENTARES

Prof. Monalisa Carvalho | Resumo Estratégico | 2023 10