ROTEIRO DE ENTREVISTA

ANMNESE

I- IDENFICAÇÃO:

Nome:
iData de Nascimento _/_/___ Idade: _____ anos e _____ meses

Endereço: ____________________________________________________________________

Bairro: _________________Cidade:_____________________ CEP:_______________________

Escola: ________________________________ Série que cursa: ________________________

Fone: _______________________________________________________________________

Email: ________________________________________________________________________

Religião: ______________________________________________________________________

Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? ____________ Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N

Nome da Mãe :___________________________________________ Idade:______________

Profissão:_____________________________________________________________________

Nome do Pai :___________________________________________ Idade:_______________

Profissão:_____________________________________________________________________

Situação do paciente na constelação familiar ( idade e sexo dos irmãos se houver):

_____________________________________________________________________________

Indicado por: __________________________________________________________________

II- QUEIXA OU MOTIVO DO ENCAMINHAMENTO

______________________________________________________________________

Idade em que foi contatado o problema: ______________________________________

Desenvolvimento do problema: _____________________________________________

Agravação do problema: __________________________________________________

Atitude dos pais: ________________________________________________________

III – ANTECEDENTES PESSOAIS

Quanto tempo de namoro? _________________________________________________

Casaram com que idade? __________________________________________________

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São pais separados? ______________________________________________________

Quanto tempo de separação?_______________________________________________

Sente que prejudicou em relação a criança? ___________________________________

O pai visita a criança, e como a criança reage às visitas do pai? ____________________

Como foi estipulada as visitas? _____________________________________________

- CONCEPÇÃO:

Quanto tempo após o casamento? ___________________________________________

A criança foi desejada (o)? _______________________________________________

Foi acidental? ( ) sim ( )não

Como a mãe reagiu à noticia da gravidez? (explorar sensações psicológicas).

______________________________________________________________________

Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )não

______________________________________________________________________

Teve ameaça de aborto? ( abortos anteriores , espontâneos ou provocados e em que

época)? ________________________________________________________________

Desejo em relação ao sexo do bebê? _________________________________________

Nome do bebê, quem escolheu e o que significa? _______________________________

– GESTAÇÃO

Fez exame de sangue ou urina? ____________________________________________

Tirou radiografia? ______________________________________________________

Fez tratamento pré-natal? ________________________________________________

Tomou algum remédio? __________________________________________________

Teve enjoo durante a gestação? _________ Quanto tempo? ______________________

2
Quais eram as fantasias que teve durante a gestação?

Teve doenças durante a gestação? ___________________________________________

Quais?_________________________________________________________________

Vomitou?_____________ Quanto tempo?____________________________________

Teve inchaços? _________ Quando? ________________________________________

Hemorragias? __________ Quando? ________________________________________

Doenças?______________ Quais e quando? __________________________________

Como foi a alimentação da mãe? ___________________________________________.

Quando o bebê mexeu como você reagiu e quais foram as fantasias? _______________

Conseguia falar com o bebê, cantar músicas etc? _______________________________

O pai falava com o bebê na barriga?

______________________________________________________________________

- NASCIMENTO

Parto:_________________________________________________________________

A Termo____________________(meses)____________________________________

Hospital ( ) Casa ( ) Com médico ( ) Parteira ( )

O parto foi normal ( ) fórceps ( ) cesariana( )

Por quê? ______________________________________________________________

Tipo de anestesia: geral ( ) raquidiana ( ) peridural ( ) nenhuma ( )

Descrição do Parto. (duração): _____________________________________________

Posição do bebê: cabeça ( ) face ( ) mãos ( ) pés ( ) nádegas ( ) Outra ( )

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Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões). _____________________

Chorou logo? __________________________________________________________

Qual o peso e tamanho?

______________________________________________________________________

Ficou junto do bebê após o nascimento? _____________________________________

Teve icterícia? _________ Quando e quanto tempo? __________________________

Como foi tratado? ______________________________________________________

- RELAÇÃO MÃE E BEBÊ

Ficou com o bebê após o nascimento? _______________________________________

Era quarto conjunto? _____________________________________________________

Conseguia falar com o bebê? ______________________________________________

Conseguia olhar no olho do bebê e era correspondido? __________________________

Pai conseguia falar com o bebê? ____________________________________________

Lembra se sentia tristeza após o quarto dia e foi ate quando? _____________________

IV- DESENVOLVIMENTO

- ALIMENTAÇÃO:

Como foi o aleitamento? ( seio ou mamadeira) .________________________________

Boa sucção e deglutição? _________________________________________________

Conseguiu amamentar quanto tempo? _______________________________________

Sentia dor na mama, teve alguma complicação na amamentação? _________________

Amamentação foi exclusiva quanto tempo? ___________________________________

O bebê mamava rápido? __________________________________________________

Coloca para arrotar? _____________________________________________________

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Como foi a passagem do peito para a mamadeira? ___________________________________

Desmame foi abrupto ou progressivo ( materno e mamadeira)? ___________________

Aceitou bem os alimentos sólidos? __________________________________________

E para a papinha? Come vendo TV ( )sim ( )não.

______________________________________________________________________

Teve ou tem problema para mastigar e/ou engolir? _____________________________

______________________________________________________________________

Apresentou ou apresenta perturbações digestivas? ( diarreia, prisão de ventre,

aerofagias, etc.) _________________________________________________________

Hábitos alimentares da criança (quantas refeições por dia, o que come, o que prefere,
come muito, come pouco, foi ou é forçado a comer, rejeitou )?

Quando comeu sem ajuda? _______________________________________________

Tem hora para comer? __________________________________________________

Toma as refeições com os familiares ou separadamente? _________________________

Atitude familiar em relação aos problemas de alimentação? ______________________

V- SONO

1. Como é o sono? Calmo ( ) sua quando dorme ( ) sonambulismo( ) agitado ( )

fala dormindo ( ) range os dentes ( ) baba quando dorme( ) _______________________

2. A que horas costuma dormir a noite?_______________________________________

3. Apresenta problemas quando deve ir dormir?________________________________

4. Dorme durante o dia? E quantas horas?_____________________________________

5. Dorme em quarto só seu? Divide com quem?________________________________

6. Dorme em cama separada?______________________________________________

7. Tem rituais para adormecer? ( chupeta , paninho, etc) _________________________

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8. Quando acorda vai para cama dos pais? Desde quando? _______________________

9. Quando o pai viaja dorme com a mãe? _____________________________________

10. Atitude familiar em relação ao sono? _____________________________________

11. Os pais tem problemas de sono? _________________________________________

## Conseguiu fazer uma rotina diária? _______________________________________

VI - DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR:

Idade em que sustentou a cabeça?

______________________________________________________________________

Quando sentou sozinha?__________________________________________________

Engatinhou?_____ Que tipo?__________________Quando?____________________

Quando andou?______________________________ Anda adequadamente?________

Caia com frequência? ____________________________________________________

Era uma bebê mole ou firme? ______________________________________________

Quando controlou os esfíncteres?___________________________________________

Anal: diurno___________________________________ noturno_________________

Vesical: diurno_________________________________ noturno__________________

Houve dificuldade na educação da limpeza? __________________________________

Atitude familiar em relação e estes problemas: _________________________________

Mão que começou a usar frequentemente? ____________________________________

Foi ensinado o uso de uma das mãos? ________________________________________

È canhoto? ________

Tem habilidade para lidar com objetos pequenos?______________________________

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Esbarra nas coisas, deixa cair às coisas das mãos? È desajeitado? __________________

È ágil, ( bicicleta, corridas, escaladas,muros, escadas, etc)? ______________________

Tem bom ritmo? ________________________________________________________

VII- DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM:

1. Quando apareceu o gorgeio?_____________________________________________

2. Quando apareceu o balbuciou? ( silabação: Tá, Pá, Má) ________________________

3. Quando repetiu as primeiras silabas. ( Tata, Papa )? ___________________________

4. Quando apareceram as palavras com significados?( au,au, dá)___________________

5. Quando apareceu a justaposição de palavras? ( mamãe, água, nenê, dandá) ________

6. Quando apareceu frases completas? _______________________________________

7. Compreendido pela mãe? ( quando)_______________________________________

8. Compreendido por todos? ( quando) _______________________________________

9. Apresentou ou apresenta algum problema de linguagem?_______________________

10. Apresentou ou apresenta gagueira?_______________________________________

11. A criança foi estimulada a falar? _________________________________________

12. Quem conversava mais com a criança? ____________________________________

13. Contava historias? ____________________________________________________

14. Pedia para repetir, varias vezes? ( qual) ___________________________________

15. Teve acesso a livrinhos? _______________________________________________

16. Quando a criança falava errado, qual a reação dos pais?_______________________

17. Alguém da família apresenta dificuldade de linguagem?_______________________

18. Gosta de ler? ________________________________________________________

7
19. Apresenta troca de letra? _______________________________________________

VIII- ESCOLARIDADE:

Histórico escolar

1.Frequentou escola maternal?_________Jardim_______________ Pré_____________

com que idade? _________________________________________________________
onde? _________________________________________________________________
Teve dificuldades nesses períodos? __________________________________________
Atitudes tomadas?_______________________________________________________

2.Com que idade entrou no ensino fundamental? ______________________________

3. Mudanças de escolas? ( motivo)___________________________________________

4. Gosta de estudar?________________________ Gosta da Professora? ____________

5. Tem tempo para fazer as tarefas de casa? ___________________________________

6- Tem dificuldade em fazer tarefa?__________________________________________

______________________________________________________________________

7. Quem ajuda-o nas tarefas ? ______________________________________________

8. O que a família faz quando a criança não vai bem na escola? ___________________

9. Tem dificuldade em que matéria? _________________________________________

10. Quais são os problemas que prejudicam o rendimento escolar ( indisciplina, faltas,
doenças, conversas, agitado, falante. etc) ? ____________________________________

11. Faz ligações espontaneamente? __________________________________________

12. Demora a entender as coisas? ___________________________________________

13. Tem boa memória? ___________________________________________________

14. A criança organiza frases? ______________________________________________

15. Consegue arrumar o material escolar? _____________________________________

16.Reclama de ir para a escola?_____________________________________________

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IX- SOCIABILIDADE:

1.Quando sorriu na presença de familiares? ___________________________________

2. Foi criança sociável?___________________________________________________

3. Hoje é sociável?_______________________________________________________

4.Consegue manter esses contatos? Tem facilidade? ____________________________

5. Tem preferências por sexo, idade ou determinada criança? _____________________

6. Com quem brinca? ( vizinhos,colegas de escolas, filhos de amigos?)______________

7. Prefere brincar sozinha ou acompanhada? __________________________________

8. É retraído ou extrovertido? ______________________________________________

9. Nas brigas como reage? ( chora,é agressivo, se retrae,etc.) _____________________

10. Demonstra ciúme em relação a algum amigo? ______________________________

11. Que tipo de brincadeiras prefere? ________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

12. Organiza seus brinquedos?______________________________________________

13. Brinca de faz de conta? ________________________________________________

14. Como reage as frustrações? _____________________________________________

15. Veste-se sozinha? ____________________________________________________

16. Toma banho, lava as mãos, penteia-se sozinha? _____________________________

______________________________________________________________________

X- SEXUALIDADE:

1. Já demonstrou curiosidade sexual? ________________________________________

2. Teve orientação, quem deu e como?_______________________________________

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3. Masturbação? _________Em que idade? _______ Freqüência? _________________
_e se masturba em que situação?____________________________________________

4. Faz brincadeiras sexuais com outras crianças? _______________________________

5. Atitude da família? ____________________________________________________

XI- MANIPULAÇÃO E TIQUE:

1.Usou chupeta ate quando e como foi tirada? _________________________________

2. Roe unhas?______________ Deste quando? ________________________________

4. Apresentou ou apresenta tiques?__________________________________________

5. Atitudes dos familiares? ________________________________________________

XII- MEDOS, BIRRAS, FANTASIAS E MENTIRAS:

1. Apresentou ou apresenta medos?__________________________________________

2. Atitudes dos familiares?_________________________________________________

3.Teve ou tem amiguinho imaginário? _______________________________________

4. Inventa fatos não ocorridos? _____________________________________________

5.Mente , em que situações? _______________________________________________

6. Atitudes dos familiares?_________________________________________________

XIII- DOENÇAS:

1-Que tipos de doenças já teve? ____________________________________________

2. A criança teve convulsões? ( tipo , duração,e frequência)_______________________

______________________________________________________________________
desmaios? ( tipo , duração,e frequência)______________________________________

3. Crises de perda de fôlego?_____________ Em que condições? __________________

4. A criança febre? ( tipo , duração,e frequência)________________________________

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5. Dores de cabeça frequentes?______________________________________________

6. Dores abdominais frequentes?____________________________________________

7. Distúrbios psicossomáticos?_____________________________________________

8. Asma, Alergia?________________________________________________________

XIV- DISTÚRBIOS SENSORIAS:

1.VISÃO: Enxerga bem?__________________________________________________

Usa óculos?_____________________________________________________________

2. AUDIÇÃO: Tem problemas de audição?__________________________________

Em qual dos ouvidos?_____________________________________________________

XV- ROTINA DE VIDA ATUALMENTE:

1.Tem horários regulares para refeições e sono?________________________________

2. Respeita espontaneamente estes horários? __________________________________

3.É independente na realização do hábitos de rotina ( vestir, lavar, escovar os

dentes,etc)______________________________________________________________

4.Qual o seu horário escolar?_______________________________________________

5.Tem atividades extraescolares e como se distribuem? _________________________

6.Tem tempo para brincar?_________________________________________________

XVI –AMBIENTE: INTERRELACIONAMENTO FAMILIAR

1.Relacionamento com a mãe?_____________________________________________

2.Relacionamento com o pai?_____________________________________________

3.Relacionamento com os irmãos?__________________________________________

4.Relacionamento com os outros familiares?___________________________________

5.Relacionamento entre os pais?____________________________________________

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6. Com quem fica quando os pais saem? ______________________________________

7.A criança é rejeitada? _______________________Por quem ? __________________

8. A criança é protegida por quem?__________________________________________

9. Quem conversa mais com a criança? _______________________________________

10. A criança mostra-se dependente de alguém da família? _______________________

Quem?_________________________________________________________________

11. É comparado com algum irmão ou parente? ________________________________

12. Existe outro parente vivendo na casa? _____________ Quem? ________________

Como é o relacionamento deles?____________________________________________

13. Os pais realizam alguma atividade juntamente com a criança (brincar, criar,
trabalhar, assistir tv, etc.)?_________________________________________________

14. A criança é responsável por atividade em casa/ O que faz? ___________________

15. Prefere estar em grupos ou isolada? ______________________________________

16. Ao realizar uma tarefa com certo grau de dificuldade tenta evita-la? Desviando a
atenção para seus próprios pensamentos? ( Na hora da lição quer tomar lanche , etc)___
______________________________________________________________________

XVII. ANTECEDENTES FAMILIARES: (relativos aos familiares até avós e tios-

avós):

1. Deficiência Física: _____________________________________________________

2. Deficiência Mental:____________________________________________________

3. Alguém nervoso na família? ___________________________ Quem? ______Qual a

reação quando nervoso?___________________________________________________

4.Alcoolismo?___________________________________________________________

5.Há pessoas com Asma, Sintomas Alérgicos ou outros sintomas psicossomáticos?

( grau de parentesco) _____________________________________________________

6.Há pessoas com Convulsão, Tiques, Psicoses,Viciado em Jogo,Presos, Toxicomas e

Problemas Sexuais? _____________________________________________________

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7. Tentativas de Suicídio ou Suicídio?________________________________________

8. Morte não elaborada pela criança?_________________________________________

ENTREVISTADOR:

NOME:________________________________________________________________

DATA _____________/______________/______________

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