Eduarda Machado P7 2020.

1 MEDICINA UNIT/AL

HISTOLOGIA: AULA 1: UC19: OSTEOARTRITE E ARTRITE REUMATÓIDE

OSTEOARTRITE

Também chamada de doença articular degenerativa, é o tipo de doença articular mais comum. É frequente, se não evitável,
parte do envelhecimento e importante causa de incapacidade física em pessoas idosas.

Sua principal característica é a degeneração da cartilagem articular com secundárias alterações no tecido ósseo. Por mais que
seu nome leve a pensar em uma doença inflamatória, é uma doença principalmente degenerativa da cartilagem articular na
qual os condrócitos respondem a estresses biomecânicos e biológicos de maneira que resulta em fragmentação da matriz.

Na maior parte dos casos, a doença aparece de modo insidioso com a idade e sem causa iniciadora aparente, onde costuma ser
oligoarticular, com articulações da mão, joelhos, quadris e da coluna vertebral mais comumente afetados. De forma incomum
(menos de 5%), a osteoartite ataca na juventude geralmente com alguma condição predisponente, como um trauma prévio.

O sexo tem alguma influência; joelhos e mãos são mais comumente afetados em mulheres, enquanto que quadris são mais
comumente afetados em homens.

MORFOLOGIA
As alterações iniciais incluem alterações na composição e estrutura da matriz. Os condrócitos tem capacidade limitada de
proliferação. Subsequentemente, a fibrilação e a formação de rachaduras na matriz nos dois sentidos ocorrem a medida que as
camadas superficiais são degradadas.

O exame macroscópico revela uma superfície de cartilagem articular de aspecto granular macio, condição conhecida como
condromalácia. Finalmente, porções de espessura total da cartilagem são perdidas, a placa de tecido ósseo subcondral é
exposta e tornada lisa e polida, com aparência de marfim polido (eburnação óssea). Pequenas fraturas podem deslocar pedaços
de cartilagem e do tecido ósseo subcondral para dentro da articulação, formando corpos soltos (artrófitos). Osteófitos em
formato de cogumelo se desenvolvem nas margens da superfície articular.

Na doença severa, um pannus sinovial fibroso cobre as porções periféricas da superfície articular.

PATOGENIA
A cartilagem articular sofre o impacto maior das alterações degenerativas na osteoartrite. Normalmente, a cartilagem articular
desempenha duas funções: proporciona movimento virtualmente junto com o liquido sinovial e, em articulações que suportam
peso, distribui a carga através da superfície articular de maneira que permitam que os ossos subjacentes absorvam choque e o
peso. Essas funções requerem que a cartilagem possua propriedades elásticas e tenha alta força tênsil, atributos fornecidos por
proteoglicanos e colágeno tipo II, ambos produzidos pelos condrócitos.

A função dos condrócitos é afetada por uma variedade de influências. Embora a osteoartrite não seja exclusivamente um
fenômeno de desgaste, os estresses mecânicos e o envelhecimento atuam não obstante de forma proeminente. Fatores
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genéticos, incluindo polimorfismos e mutações em genes que codificam componentes da matriz e moléculas de sinalização,
contribuem para a suscetibilidade à osteoartrite. O risco de osteoartrite também é aumentado com a crescente densidade
óssea, além de níveis de estrógenos mantidos altos.

A osteoartrite inicial é marcada pela cartilagem contendo mais água e menos proteoglicanos. A rede de fibrilas de colágeno do
tipo II também se apresenta diminuída, presumivelmente como resultado de uma síntese local diminuída e colapso aumentado;
a apoptose dos condrócitos está aumentada. De modo geral, a força tênsil e a resiliência da cartilagem estão comprometidas.
Em resposta a essas alterações degenerativas, os condrócitos proliferam e tentam “reparar” a lesão através da síntese de novo
colágeno e novos proteoglicanos. Embora essas alterações reparativas inicialmente sejam capazes de acompanhar o ritmo, as
alterações na matriz e a perda de condrócitos finalmente predominam.

CLÍNICA
É uma doença insidiosa, afetando pacientes de 50-60 anos, na maioria dos casos. Sinais e sintomas incluem profunda dor
exacerbada pelo uso, rigidez pela manhã, crepitação e limitação no alcance do movimento. O impacto de osteófitos sobre
forames espinais pode causar compressão em raízes nervosas, com dor radicular, espasmos musculares, atrofia muscular e
deficiências neurológicas.

Nodos de Heberden dos dedos das mãos, são característicos de mulheres. Além da inatividade completa, não há modo previsto
para prevenir ou suspender a progressão de uma osteoartrite primária.

O tratamento usual é baseado nos sintomas, com substituição de articulações em casos severos.

ARTRITE REUMATÓIDE

Doença autoimune inflamatória crônica sistêmica que afeta muitos tecidos, mas principalmente as articulações. Causa sinovite
proliferativa não purulenta que frequentemente progride para destruir a cartilagem articular e o tecido ósseo subjacente, com
resultante artrite incapacitante. Quando um envolvimento extra-articular se desenvolve, a AR pode se assemelhar a um lúpus
ou escleroderma.

É uma doença relativamente comum com prevalência de 1%, sendo 3,5 vezes mais comum em mulheres. O pico de incidência é
entre a terceira e quarta décadas de vida.

MORFOLOGIA
A AR tipicamente se manifesta como uma artrite simétrica, afetando principalmente as pequenas articulações das mãos, pés,
tornozelos, joelhos, punho, cotovelos e ombros. Ao exame histológico, as articulações afetadas apresentam sinovite papilar
crônica, caracterizada por (1) hiperplasia e proliferação de células sinoviais, (2) densos infiltrados perivasculares de células
inflamatórias na sinovial, composto por células TCD4, plasmócitos e macrófagos, (3) vascularização aumentada devido a
angiogênese, (4) neutrófilos e agregados de fibrina em organização sobre a superfície sinovial e no espaço articular e (5)
atividade aumentada dos osteoclastos no tecido ósseo subjacente.

A aparência clássica é de um pannus, formado pela proliferação das células de revestimento sinovial misturadas as células
inflamatórias, tecido de granulação e tecido conjuntivo fibroso. Com o envolvimento articular inflamatório maduro, um edema
de tecidos moles periarticulares se desenvolve, manifestando classicamente primeiro pelo inchaço fusiforme das articulações
interfalângicas proximais. Com a progressão da doença, a cartilagem articular subjacente ao pannus é erodida e, com o tempo,
virtualmente destruída. O tecido ósseo subarticular também pode ser atacado e erodido. Finalmente, o pannus preenche o espaço
articular, e subsequentes fibrose e ossificação pode causar anquilose permanente.

As características radiográficas mais marcantes são efusões articulares e osteopenia justa-articular com erosões e estreitamento do
espaço articular, e perda da cartilagem articular.

Nódulos subcutâneos reumatoides se desenvolvem em cerca de ¼ dos pacientes. São massas firmes e insensíveis, de formato oval ou
arredondado, com cerca e 2cm de diâmetro. Caracterizados microscopicamente por um foco central de necrose fibrinoide circundado
por um paliçada de macrófagos, a qual por sua vez é delimitada por tecido de granulação e linfócitos.

Pacientes com doença erosiva severa, nódulos reumatoides e altas titulações de fator reumatoide estão em risco de desenvolver
síndromes vasculíticas: a vasculite necrosante aguda pode envolver pequenas ou grandes artérias. O envolvimento das serosas pode
se manifestar com pleurite ou pericardite fibrinosa, ou ambas.
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PATOGENIA

A AR é uma doença autoimune que envolve interações complexas e ainda mal compreendidas, entre fatores de risco genéticos,
o ambiente e o sistema imunológico. As alterações patológicas são causadas principalmente por inflamação mediada por
citocinas, com células T CD4 sendo a principal fonte de citocinas. Muitos pacientes também produzem anticorpos contra
peptídeos citrulinados cíclicos (PCC), os quais podem contribuir para lesões articulares. Na AR, anticorpos contra
fibrinogênio, colágeno do tipo ii, a-enolase e vimentina citrulinados são os mais importantes e podem
formar imunocomplexos que se depositam nas articulações. Os mesmos são usados como marcadores
diagnósticos da doença.
 Fatores genéticos: Estima-se que 50% do risco de desenvolvimento da AR estejam relacionados a fatores genéticos. A
suscetibilidade à artrite reumatoide está ligada ao lócus HLA-DRBI. Há forte associação com um polimorfismo no gene
PTPN22, o qual codifica uma tirosina-fosfatase que é postulada como inibindo a ativação das células T.
 Fatores ambientais: Muitos agentes infecciosos candidatos — cujos antígenos podem ativar células T ou B — têm sido
considerados, mas nenhum foi implicado de forma conclusiva. Conforme mencionado, em pelo menos 70% dos
pacientes o sangue contém anticorpos anti-PCC, os quais podem ser produzidos durante a inflamação. Insultos
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inflamatórios e ambientais, como tabagismo e infecções, podem induzir a citrulinação de algumas proteínas do
próprio corpo, criando novos epitopos que deflagram reações autoimunológicas.

Células TH1 e TH17 CD4 + , linfócitos B ativados, plasmócitos e macrófagos, além de outras células inflamatórias, são
encontrados na sinóvia inflamada e, em casos severos, folículos linfoides com centros germinativos bem formados podem estar
presentes. Numerosas citocinas, incluindo IL-1, IL-8, TNF, IL-6, IL-17 e interferon g, foram de tectadas no líquido sinovial. As
citocinas produzidas pelas células T ativadas recrutam leucócitos e macrófagos, cujos produtos causam injúria tecidual, e
também ativam células sinoviais residentes para produzir enzimas proteolíticas, como colagenases, que medeiam a destruição
da cartilagem, de ligamentos e dos tendões das articulações. A atividade aumentada dos osteo clastos nas articulações
contribui para a destruição óssea na artrite reumatoide; isso pode ser causado pela produção do ligante RANK, da família de
citocinas do TNF, através de células T ativadas.

Cerca de 80% dos pacientes apresentam autoanticorpos séricos do tipo imunoglobulina M (igm) (e, menos frequentemente,
iga) que se ligam às porções Fc de sua própria igg. Esses autoanticorpos são chamados de fator reumatoide. Eles podem
formar imunocomplexos com a igg própria que se deposita em articulações e em outros tecidos, levando à inflamação e à lesão
tecidual. Entretanto, o papel do fator reumatoide na patogenia da articulação ou de lesões extra-articulares não foi es-
tabelecido. Parece haver duas variantes da AR: uma caracterizada pela presença de anti-pccs e do fator reumatoide, e outra na
qual esses anticorpos estão ausentes.
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CLÍNICA
Embora a AR seja basicamente uma artrite poliarticular simétrica, pode haver também sintomas constitucionais, com fraqueza,
mal estar e febre baixa. Muitas das manifestações sistêmicas são resultado da ação dos mesmos mediadores que causam
inflamação articular. A artrite aparece primeiramente de forma insidiosa, com dor e rigidez das articulações, particularmente
pela manhã. Conforme a doença avança, as articulações se tornam aumentadas, o movimento se torna limitado e, com o
tempo, pode aparecer completa anquilose. O envolvimento vasculítico dos membros pode dar origem ao fenômeno de
Raynaud e a úlceras crônicas das pernas.

Para a realização do correto diagnóstico, são úteis (1) achados radiográficos característicos; (2) líquido sinovial estéril e turvo,
com viscosidade decrescente, formação pobre de coágulos de mucina e neutrófilos contendo inclusões; e (3) anti-PCCs e fator
reumatoide (80% dos pacientes).

O curso clínico é variável; Em uma minoria de pacientes, a doença pode estabilizar ou até mesmo regredir; na maioria dos
pacientes, entretanto, ela segue um curso crônico, de natureza remitente-recorrente. Sob o ponto de vista histórico, a história
natural da doença tem sido de destruição progressiva das articulações, levando à incapacidade após 10-15 anos. O prognóstico
tem sido drasticamente melhorado através de avanços recentes na terapia, incluindo tratamento agressivo da AR precoce e a
introdução de agentes biológicos altamente eficazes que antagonizam o TNF.

COMPARAÇÃO